Eclipse Fotokompozitní pryskyřice

Transkript

1 Eclipse Fotokompozitní pryskyřice Absolventská práce Michaela Fialová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis 9

3 Děkuji MUDr. Jaroslavu Gabrielovi za odborné vedení absolventské práce. Dále děkuji Petře Vršecké a Luboši Knížkovi za podklady a cenné rady při zpracování této práce. 10

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis 11

5 ABSTRAKT Fialová Michaela Eclipse fotokompozitní pryskyřice Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 48 stran Absolventská práce na téma Eclipse fotokompozitní pryskyřice se zabývá použitím této pryskyřice na baze snímatelných náhrad. Účelem práce je poukázat na nevýhody použití teplem tuhnoucí pryskyřice při klasické lisovací metodě a nashromáždit informace k danému tématu. Cílem práce je definovat snímatelné náhrady a materiál Eclipse a jeho použití při zhotovení náhrad. Dalším cílem je popis ordinačních a laboratorních fází výroby náhrady. Při výrobě náhrady není použita technika ztraceného vosku, jako je tomu během zhotovení náhrady lisovací technikou. Protéza se modeluje přímo na model. Eclipse má tři vrstvy: bazální, hmotu pro stavění zubů a konturovací materiál. Pryskyřice polymeruje ve světelné peci a při zvýšené teplotě. Materiál se skládá z uretanoligomeneru a stearyl akrylátu. Neobsahuje metylmetakrylát ani benzoylperoxid. Není uveden jako karcinogen (na seznamu organizací OSHA, IARC, NTP, ACGIH ani ve směrnicích EU). Materiál může být použit na: celkové snímatelné náhrady, částečné snímatelné náhrady, hybridní náhrady, zaváděcí šablony, implantologické protézy, nákusné dlahy, provizoria. Je biokompatibilní, vyhověl toxikologickým testům, nevyvolává podrážděnost. Pryskyřice je estetická, barevně stabilní a odolná vůči plaku. Materiál je pevný a stabilní. Registrace mezičelistních vztahů pomocí dobře sedící baze. Zkouška přesnosti a sacího efektu pozdější náhrady již při zkoušce šablony. Snadná zkouška na základě vysoké stability postavených zubů. Zkouška se může provádět delší dobu, než je tomu při zkoušce ve vosku. Nehrozí změknutí teplem ani případné deformace či posun zubů. V teoretické části jsou popsány částečné snímatelné náhrady a totální náhrady. V praktické části je popsán pracovní postup při výrobě částečné snímatelné náhrady, totální náhrady a oprava náhrady. Klíčová slova: Eclipse, fotokompozitní bazální pryskyřice, snímatelné náhrady, postup zhotovení, výhody a nevýhody, problematika při kyvetování 12

6 ABSTRAKT Fialová Michaela Eclipse fotokompozitní pryskyřice Eclipse Light Curing Prosthetic Resin Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 48 stran The topic of my thesis is about Eclipse Light Curing Prosthetic Resin. The thesis deals with utilization of this resin on bases of removable dentures. The purpose of this work is to point out the disadvantages of using heat-curing resins with classical pressure method and gather information about this resin. The aim of this work is to define removable dentures and the use of Eclipse material to manufacture dentures. The next aim is to describe all phases of denture manufacture. The lost wax is no longer used and no need for manufacturing dentures unlike pressure molding techniques. This resin is used directly onto the plaster cast model. Instead of using wax, dentures are made up of three layers of Eclipse resin: Base plate, Set-up and Contour Resin. Resin polymerizes in an oven and higher temperature. The material is not composed of MMA. Resin is used for partial, full, hybrid dentures. This material is biocompatible, and neither poisonous nor causes irritation (approved by OSHA, IARC, NTP, ACGIH organizations and EU regulations). The resin provides esthetic, stain resistance, color stability, plaque resistance. Material is strong and stable. Denture has flexural properties and strength. The theoretical part describes partial and full removable dentures and the practical part describes working procedure how to manufacture dentures. Key words: Eclipse, Polymerization Basal Resin, Removable Dentures, Working Procedure, Benefits, Disadvantages of Heat-curing Resins 13

7 Obsah Úvod Současné technologické postupy O materiálu Eclipse Charakteristika Chemické složení Indikační spektrum Dělení a použití Odstíny Vlastnosti Další vlastnosti uváděné výrobcem Výhody Výhody pro pacienta Výhody pro lékaře Nevýhody Částečná snímatelná náhrada Definice Indikace a kontraindikace pro ČSN Dělení ČSN Konstrukční prvky ČSN Tělo náhrady Kotevní prvky Spojovací prvky Stabilizační prvky Zhotovení náhrady Celková náhrada Definice Zhotovení totální náhrady Zhotovení individuální otiskovací lžíce Vlastní provedení funkčního otisku Pracovní model Modelace těla protézy Zhotovení šablony Oprava celkové náhrady Oprava zlomené protézy Přidání vypadlého zubu Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Přílohy

8 Úvod S materiálem Eclipse jsem se setkala v prvním ročníku odborné praxe. Pryskyřice mě zaujala, jelikož jsem ji do té doby neznala a pracovní postup výroby náhrady mě příjemně překvapil. Fáze výroby snímatelné náhrady touto pryskyřicí se v ordinační fázi vcelku neliší v porovnání s klasickou lisovací metodou. V laboratorní fázi jsou rozdíly patrné. Registrace mezičelistních vztahů se provádí do šablony, která má vytvrzenou bazi. Baze má konečnou podobu a lze na ni zkontrolovat stabilitu a sací efekt budoucí náhrady. Šablona se skládá z klasické voskové podkovy a toto je jediná fáze, kdy se vosk používá. Po registraci mezičelistních vztahů a zastavění modelů do artikulátoru se vosk důkladně odstraní a stavění zubů se provádí do pryskyřice. V tomto kroku vidím výhodu, jelikož odpadá práce s kyvetováním, vyplavováním vosku a cpaním pryskyřičného těsta do kyvety a následná dekyvetace, při které je možno náhradu poškodit. Stavění zubů a konečná modelace se provádí přímo v pryskyřici a náhrada se vytvrzuje ve světelné peci. Dále je také třeba zmínit, že celkové chování materiálu je jiné než u vosku a technikovi chvíli trvá, než se s materiálem naučí pracovat. Předností této pryskyřice je její výborná estetika a také, že neobsahuje metylmetakrylát. Jedná se o materiál poměrně nový, takže až čas a celkové opotřebení náhrady během používání ukáží v budoucnosti na její nevýhody. V praktické části práce vycházím z poznámek, postupů a fotek, které jsem získala během odborné praxe. 8

9 1 Současné technologické postupy V současné době patří mezi stále rozšířené postupy při zhotovování snímatelných náhrad klasická metoda lisování v kyvetě. Tato technika má v porovnání s Eclipse pryskyřicí velmi dlouhou dobu polymerace. Dále je zatížena mnoha chybami, které mohou během její výroby nastat. Jednou z nich je nedostatečné zavření kyvety a dále pokud se lisuje bez třmenu, kdy při uvolnění tlaku lisu a přenosu do třmenu dochází ke zpětnému pootevření kyvety. Celé zhotovení záleží na namíchání pryskyřičného těsta. To má vliv na porozitu materiálu. Pokud je stanoven nesprávný poměr při míchání pryskyřičného těsta a těsto je suché a tuhé, může dojít k protlačení zubů do sádry. Vliv má také sádra namíchaná pro kyvetování, pokud je příliš řídká, může voda nebo vzduch proniknout do pryskyřičného těsta nebo sádra v kyvetě může popraskat. Také nevhodným zavíráním kyvety, velkým tlakem a tuhým těstem lze posunout zuby. Vliv má také doba míchání pryskyřičného těsta. Problém představují i velké objemové změny, především v oblasti zadní hráze a které mají vliv na retenci náhrady. K ontrakční tah může ovlivnit postavení jednotlivých zubů. Další nevýhodou je vznik porozity materiálu, která je plynná a kontrakční. Plynná porozita vzniká rychlou kontrakcí a přehřátím pryskyřičného těsta. Jejím projevem jsou sférické bublinky v centru baze náhrady, kde je teplota nejvyšší. Kontrakční porozita vzniká jako objemová změna při polymeraci. V optimálním případě z hlediska objemu je to 7% a lineárně 2% a zvýšení množství monomeru ji zvyšuje. Bublinky jsou nerovnoměrně v bazi náhrady a na množství má vliv tloušťka jednotlivých částí náhrady. Tzv. granulární porozita vzniká naopak nedostatkem monomeru, který způsobý oschnutí těsta na vzduchu a monomer se z povrchu odpaří a vznikne matný, nerovnoměrně zabarvený povrch. I při sebedokonalejším namíchání těsta a dlouhém polymeračním procesu v náhradě zůstává zbytkový monomer, kerý může působit jako alergen a toxin. U teplempolymerujících pryskyřic je jeho obsah od 0,1 do 0,3 % a u pryskyřic tuhnoucích chemickou reakcí je to 1 až 3 %. V koncentraci nad 1% může sliznice u senzitivních pacientů vyvolávat zánět a nepříjemné pocity, jako je pálení. Vyšší obsah zbytkového monomeru má vliv na pevnost náhrady, kterou snižuje. 9

10 2 O materiálu Eclipse 2.1 Charakteristika Eclipse je protetický bazální plast, který slouží k výrobě snímatelných zubních náhrad. Jedná se o materiál fotokompozitní - světlem tuhnoucí. Materiál polymeruje ve světelné peci a při zvýšené teplotě. 2.2 Chemické složení Materiál se skládá z uretanoligomeneru a stearyl akrylátu. Neobsahuje metylmetakrylát ani benzoylperoxid. (Přesné složení je výrobním tajemstvím.) 2.3 Indikační spektrum Materiál lze použít na celkové snímatelné náhrady, částečné snímatelné náhrady, hybridní náhrady, zaváděcí šablony, implantologické protézy, nákusné dlahy, provizoria. 2.4 Dělení a použití Eclipse pryskyřice se skládá ze tří druhů, kdy každý druh má jiné vlastnosti a použití. Liší se také od jiných druhů pryskyřic, kde se míchá prášek s tekutinou tím, že je dodávána od výrobce již připravená k přímému použití. Prvním druhem je Baseplate, jedná se o snadno modelovatelnou, translucentní hmotu, ze které se vytváří baze náhrady. Je dodávána v neprůhledném plastovém obalu, chráněná před paprsky, které by způsobily samovolnou polymeraci. Po vyjmutí z obalu je nutné ji propracovat prsty. Druhým typem je Set up materiál, což je pevná, opákní, růžová pryskyřice. Tato hmota nahrazuje vosk a staví se do ní továrně zhotovené zuby do protéz. Je dodávána ve stejném balení jako Baseplate. Má zvláštní vlastnosti, kdy po vyjmutí z obalu je velmi tvrdá a lze ji zlomit, ale po propracování mezi prsty, kdy se ohřeje tělesným teplem, se stává tvárnou a lze ji použít dle potřeby. Třetím typem je Contour materiál. Jedná se o hmotu podobnou vosku, je opákní. Tato hmota se rozehřívá v termostatickém zásobníku a nanáší se za pomoci elektrického nože. Používá se na zakapávání zubů a na dotvoření estetické modelace gingivy a kořenů snímatelné náhrady. 2.5 Odstíny Baseplate je varáběna v pěti barvách: originál, světle růžová (light pink), světle červenorůžová (light reddish pink) a tmavě růžová (dark pink) a průhledná. Set up materiál má pouze jeden odstín a to růžový. Contour konturovací materiál má čtyři odstíny: originál, světle růžová, světle červeno-růžová a tmavě růžová. 10

11 2.6 Vlastnosti Materiál je pevný v ohybu. Pevnost v ohybu značí odpor materiálu, který je vystaven ohybu, a je zatížený až po zlomení. Eclipse pryskyřice se vyznačuje vyšší stabilitou a pevností než klasické za studena a tepla tvrdnoucí pryskyřice. Vykazuje také lepší vlastnosti v rázové pevnosti, která je měřítkem schopnosti materiálu absorbovat energii nárazu a úderu, aniž by se zlomila. Dále vykazuje o 50% menší úbytek než teplem polymerující pryskyřice. 2.7 Další vlastnosti uváděné výrobcem Materiál je stabilní. Materiál může samovolně polymerovat, pokud je vystaven vysokým teplotám nebo přímému slunečnímu záření. Neslučitelnost s jinými materiály: vyhnout se kontaktu s oxidačními prostředky, iniciátorům volných radikálů a prostředí bez kyslíku. Dále se vyvarovat vysokým teplotám, ohni a slunečnímu záření. Nebezpečný rozklad produktů na štiplavé výpary, oxid dusičitý a oxid uhličitý. Není uveden jako karcinogen (na seznamu organizací OSHA, IARC, NTP, ACGIH ani ve směrnicích EU). Mezi potencionální zdravotní problémy může patřit podráždění a slzení očí, podráždění pokožky, dermatitidy a alergické reakce (senzibilizace). Při pozření materiálu je to gastrointestinální podráždění a nevolnost. Podráždění při inhalaci materiálu není za normálních podmínek použití předpokládána. Individuální obtíže: při již existujících kožních problémech může zvýšit riziko výskytu. Skladuje se v pevně zavřených obalech, na suchém, chladném, dobře větraném místě. Dál od nekompatibilních materiálů. Nesmí se uskladňovat v blízkosti vysokých teplot a zdrojů zapálení a dále předcházet kontaktu s vlhkostí. 2.8 Výhody Materiál vyhověl toxikologickým testům a testům biokompatibility zahrnující cytotoxicitu, genotoxicitu nevyvolává mutace, podrážděnost a byl hodnocen i z hlediska toxicity pro samotnou dutinu ústní. Pryskyřice je barevně stabilní barva samotné pryskyřice se časem nemění a je odolná i proti pigmentům z jídla a nápojů. Je také odolná vůči plaku, kde klinické studie odhalili, že odolnost je stejná i lepší jako je tomu u akrylátových náhrad. 11

12 2.8.1 Výhody pro pacienta Vnímání faktu, že je protéza lehčí než protéza zhotovená konvenční metodou. Dále větší komfort - okraj náhrady může být upraven přímo lékařem v ordinaci, aby eliminoval otlačení sliznice. Estetika - průhledná baze náhrady umožňuje vidět skrz na vlastní tkáň pacienta. Lepší sebevědomí - náhrada z eclipse má schopnost poukázat na problém se špatným dosedem náhrady a předcházet tak špatné retenci snímatelné náhrady. U průhledné baze - lepší adaptace na náhradu jako důsledek toho, že lze vidět skrz materiál na tkáně Výhody pro lékaře Skrz průhledné patro lékař zkontroluje, zda nejsou stlačením zbledlé tkáně, nebo zda je špatně stanoven okraj náhrady a zkouška je efektivní, kvůli vizualizaci tkání. Snadná modifikace - náhradu lze opravit. Zvýšená účinnost - možnost vidět intraorální struktury umožňuje precizní a rychlé nasazení a méně návštěv pacienta za účelem úprav špatně sedící náhrady. Bezproblémová registrace mezičelistních vztahů pomocí stabilní, dobře sající a sedící baze. Zkouška přesnosti a sacího efektu pozdější náhrady již při zkoušce šablony. Snadná zkouška na základě vysoké stability postavených zubů. Zkouška se může provádět delší dobu, než je tomu při zkoušce ve vosku, a nehrozí změknutí teplem ani případné deformace či posun zubů. 2.9 Nevýhody Jako každý materiál má i Eclipse své nevýhody. Jednou z nich je poměrně špatná retence továrně zhotovených metakrylátových zubů do protéz s Eclipse materiálem. Důvodem je špatná chemická vazba obou materiálů a o to větší nároky na vazbu mechanickou. Proto je nutné provést dokonalou artikulaci zubů, aby se předešlo vytvoření artikulační překážky, která by mohla způsobit vylomení zubu z protézy. 12

13 3 Částečná snímatelná náhrada 3.1 Definice ČSN představuje univerzálně použitelnou alternativu náhrady ztracených zubů. Můžeme jí doplnit narušený zubní oblouk prakticky při všech typech defektů a stavech zubů, kdy aspoň jeden zub v oblouku chybí, nebo naopak, kdy alespoň jeden zub v čelisti zbývá. Zbývajících zubů se využívá k zajištění retence a stability náhrady, v některých případech i k přenosu žvýkacího tlaku. ČSN je od zbývajícího chrupu volně odlučitelná, pacient si může náhradu podle potřeby libovolně sejmout a opět nasadit. 3.2 Indikace a kontraindikace pro ČSN Velká variabilita defektů zubních oblouků nabízí širokou škálu variant v technickém provedení náhrad. Konstrukce musí respektovat řadu faktorů odrážející celkový zdravotní stav pacienta a aktuální stav stomatognátního systému. Nejde přitom jen o počet nahrazovaných zubů a jejich prostorové rozložení, velikost vzniklých mezer a zakřivení zubních oblouků, ale i o biologický faktor zbývajícího chrupu, o kvalitu budoucího protézního lože v bezzubých úsecích a o zvolený způsob přenosu žvýkacího tlaku. Rozhoduje i řada okolností dalších, jako např. nároky na estetiku, úroveň hygienické péče, možnosti časové, ekonomické aj. ČSN svojí konstrukční variabilitou právě takovýmto rozmanitým požadavkům zvláště vyhovuje. S ohledem na individuálně proměnlivé podmínky se proto může stát, že u různých pacientů mohou být použity konstrukčně odlišné typy náhrad, i když u nich zdánlivě jedná o stejný typ defektu. Indikace pro ČSN jsou ve všech třídách defektů chrupu. Mezi nejčastější patří náhrady defektů II. a III. třídy (dle Voldřicha). V I. Třídě defektů se ČSN uplatní jen tam, kde řešení náhradou fixní není účelné, či z nejrůznějších důvodů možné. Kontraindikace ošetření ČSN jsou velmi zřídka, především tam, kde lze předpokládat velmi obtížné začlenění náhrady (psychická bariéra pacienta, věk). Duševní choroby a stavy, kde nelze předpokládat adekvátní míru péče a spolupráce ze strany pacienta. Dále choroby a stavy, kde by byla manipulace spojená s užíváním náhrady pro pacienta obtížná či nemožná (parézy, třesy). A alergie na používaný materiál. " (5) 13

14 3.3 Dělení ČSN Dělit ČSN je možno z nejrůznějších hledisek, např. z hlediska použitého materiálu, z hlediska časového, podle způsobu zakotvení aj. za nejpodstatnější je však možno považovat rozdělení podle způsobu přenosu žvýkacího tlaku z náhrady na skelet čelistí. Toto členění náhrad se totiž v jejich konstrukci odrazí nejvýrazněji a má pro praxi význam zcela zásadní. Přenos žvýkacího tlaku: a) dentální cestou (přes závěsný aparát zbývajících zubů) b) mukozní cestou (přes mukoperiost alveolárních výběžků a tvrdého patra) c) dentomukozní cestou (kombinace obou předchozích způsobů) ad a) dentální způsob přenosu žvýkacího tlaku z náhrady na skelet čelistí využívá fyziologické cesty prostřednictvím zbývajících zubů a jejich závěsného aparátu. V případech, kdy tělo náhrady musí překlenout velké mezery a vlastních kotevních zubů je méně než zubů nahrazovaných, mohou tak být na závěsný aparát zbývajících zubů kladeny značné nároky. Dentální přenos žvýkacího tlaku je však možný jen za určitých podmínek. Musí jít o defekt typu ohraničená mezera (tj.i.tř.) a v konstrukci musí být použito kotevních prvků umožňujících dentální přenos. Tomuto požadavku vyhovují: opěrné spony, kotevní třmeny, zásuvné spoje s dorazem, teleskopické korunky. ad b) mukozní přenos žvýkacího tlaku na skelet čelistí je zprostředkován tkáněmi protézního lože, na něž se tlak přenáší přímo z baze desky či sedla náhrady. Náhrady s mukozním přenosem žvýkacího tlaku využívají zbývající zuby pouze k zajištění retence a stability, nikoliv k přenosu žvýkacího tlaku. Nejčastěji se používá ke kotvení náhrad s mukozním přenosem žvýkacího tlaku jednoduchých retenčních jednoramenných drátěných spon. Náhrada, jejíž vertikální stabilita není zajištěna, může při poklesu ohrozit parodont sponových zubů jak páčivým účinkem spony, tak i v důsledku přímého mechanického dráždění v oblasti marginální gingivy. Náhrady tohoto typu jsou proto vhodné jen pro dočasné, krátkodobé použití (jako je tomu u imediátních náhrad), či pro občasné používání (např. u rezervních náhrad po dobu oprav) a vyžadují trvalou kontrolu. 14

15 ad c) u defektu typu zkrácený zubní oblouk (t.j. II. tř. defektů), kde nelze použít čistě dentálního přenosu se používá dentomukozního (smíšeného) přenosu žvýkacího tlaku. Žvýkací tlak se pak přenáší z části jak přes zbývající zuby, tak z části přes mukozu bezzubých úseků alveolu, příp. přes tvrdé patro (v horní čelisti). Rozložení tlaku přenášeného na tkáně protézního lože je poněkud odlišné u náhrad čistě mukozních v porovnání s náhradami dentomukozními. Zatímco u mukozních náhrad je protézní lože při zatížení náhrady zatěžováno rovnoměrně, u náhrad dentomukozních tomu tak není. Nejméně jsou zde zatíženy úseky bezprostředně související s kotevními zuby (ty zachytí podstatnou část žvýkacího tlaku), úseky vzdálenější jsou pak úměrně vzdálenosti zatěžovány postupně více. Pro úseky s dentálním přenosem platí, že musí být voleny takové kotevní prvky, jež umožňují přenos žvýkacího tlaku a zajistí vertikální stabilitu kotevních prvků vůči zbývajícím zubům. Rozložení kotevních prvků a jejich uspořádání musí vyloučit přetěžování a páčení zubů. " (5) 3.4 Konstrukční prvky ČSN Základními konstrukčními prvky jsou: 1. tělo 2. kotevní prvky 3. stabilizační prvky 4. spojovací prvky Základem ČSN je tělo náhrady, které je nositelem všech základních funkcí, pro které náhradu vlastně užíváme. Zbývající konstrukční prvky (kotevní, stabilizační a spojovací) jsou v podstatě nutné pro zajištění funkce těla Tělo náhrady Tělo nese nahrazované zuby a doplňuje ztracenou část alveolárního výběžku čelisti. Na alveolární výběžek naléhá bazí. Se stoupajícím nárůstem očekávaného podílu přenosu žvýkacího tlaku mukozní cestou se úměrně zvětšuje i rozsah těla. Tělo náhrady se skládá z vlastního těla, baze těla a z umělých zubů. 15

16 3.4.2 Kotevní prvky Kotevní prvky zajišťují pozici náhrady vertikálně i horizontálně. Vertikálně jak ve směru od protézního lože (funkce retenční), tak v některých případech i směrem k protéznímu loži (funkce opěrná). Kotevních prvků se používá celá řada. O použití toho kterého prvku rozhodují různé okolnosti (typ náhrady, možnosti laboratoře, dostupnost, aspekty ekonomické, estetické apod.). Nejčastěji jsou používány spony, zásuvné spoje, kotevní třmeny, konusové a teleskopické korunky. Spony představují klasický, a v naší zemi stále nejrozšířenější, kotevní prvek ČSN. Existují různá hlediska, podle kterých lze spony třídit dle materiálu, tvaru, počtu ramen, odstupu ramen vzhledem k linii maximální konvexity, autorů. V praxi se dělí podle jejich funkčních vlastností. Podle toho, jestli je spona vhodná pouze k retenci nebo navíc i přenášet žvýkací tlak se rozlišují retenční a opěrné. Retenční spony mají jednoduché drátěné rameno fixované do pryskyřičného těla náhrady. Aby nedošlo jeho tlakem k páčení zubu, musí být zajištěno reciproční působení proti směru jeho účinku. Pružné retenční rameno je umístěno vždy pod linií maximální konvexity - v retenčním prostoru. Velkou výhodou těchto spon je jejich snadná výroba, možnost dodatečného tvarování a opakované napružení drátěného ramene. Výhodou je i možnost regulace retenční síly napružením a univerzální použití pro všechny úseky chrupu. Hlavním nedostatkem těchto spon je, že nepřenášejí žvýkací tlak. Mezi nevýhody těchto spon patří riziko páčení zubu a hrozící poškození marginální gingivy. Spony s čistě retenční funkcí jsou proto vhodné jen pro dočasné použití a vyžadují častou kontrolu. Retenční hodnota drátěné spony je určena průměrem drátu, mechanickými vlastnostmi materiálu, délkou a průběhem retenčního ramene, pozicí vzhledem k linii max. konvexity a stupněm napružení. Retenční spony se nejčastěji zhotovují z nerezavějícího ocelového drátu o průměru 0,6-0,8 mm. Rameno může být tvarováno do různých tvarů (smyčky, kličky). Rozlišují se spony s vysokým a nízkým odstupem. Spona s vysokým odstupem probíhá třemi kvadranty zubní plochy (vhodná pro distální zuby) a spona s nízkým odstupem pouze dvěma. Drátěné retenční rameno je možné použít i v kombinaci s litou sponou. Opěrné spony jsou tříramenný prvek. Celá spona je dokonale rigidní. Vyrábí se licí technikou na modelu po stanovení směru nasazení náhrady a po vyhodnocení hloubky podsekřivého prostoru. Spony se odlévají vcelku se všemi ostatními kovovými konstrukčními prvky budoucí náhrady a modelaci usnadňují voskové přetvary. Vyrábí se především z chromkobaltových slitin, které jsou mechanicky odolné a také odolávají korozi. Skládá se z ramene stabilizačního, retenčního a opěrného (opěrný či okluzní trn). Stabilizační rameno leží vždy nad linií maximální konvexity sponového zubu. Je naprosto rigidní, nikdy nesmí pružit. 16

17 Funkce opěrných spon je, že jsou atraumatické, dále mají nepáčivé nasazení a sejmutí spony ze zubu, požadované obchvácení obvodu zubu sponou ze 3/4 (270 stupňů), zajišťuje terminální pozici náhrady, stabilizuje náhradu v horizontálním směru, stabilizační a dlahovací účinek. Retenční rameno je jedinou částí spony, od které je vyžadována pružnost. Profil retenčního ramene je půlkulatý, postupně se zužuje směrem ke konci. Retenční efekt spony je z fyzikálního hlediska důsledkem smykového tření mezi retenčním ramenem a povrchem zubu. V terminální pozici náhrady lité rameno nepůsobí na povrch zubu žádnou silou. Opěrné rameno zajišťuje vertikální stabilitu spony a přenáší žvýkací tlak na zub. Je modelováno tak, aby nevytvářelo okluzní či artikulační překážku. Pro zajištění vhodného tvaru bývá nutná úprava zubu - zábrus. Opěrný trn lze umístit i na incizní hrany a tubercula frontálních zubů. Zábrusy se provádějí pouze v rozsahu skloviny zubu, diamantovými brousky kulovitého profilu do hloubky přibližně 1-1,5mm. Šířka okluzní kavity tvoří u premolárů cca 1/2 a u molárů 1/3 šířky okluzní plochy zubu. Kavity musí mít vždy miskovitý profil se zaoblenými okraji a vodorovnou plochou dna nebo mírně se svažující směrem k dlouhé ose zubu. Spojení mezi tělem spony a zbývajícími konstrukčními částmi náhrady zajišťuje třmínek. Jedná se o prvek spojovací. Spona se díky němu připojuje k tělu náhrady přímo nebo nepřímo. Přímé (direktní), používané u dentálního a dentomukozního přenosu žvýkacího tlaku, třmínek spony je umístěn na ploše sponového zubu k defektu přivrácené a přímo přechází v tělo náhrady. Nepřímé (indirektní), u dentomukozního přenosu žvýkacího tlaku, třmínek je umístěn na odvrácené straně defektu a do těla náhrady se napojuje nepřímo prostřednictvím jiného prvku (spojovacího třmenu). Nejpoužívanějším je Neyův sponový systém, který se skládá se z 5 typů spon. Spona Ney 1 je s vysokým odstupem, má tvar písmena E. Má dvě ramena a opěrný trn. Je vhodná pro dentální přenos žvýkacího tlaku na premoláry i moláry. Má široké spektrum indikace. Spona Ney 2 je s nízkým odstupem. Má dvě ramena ukončená měsíčkovitým obloučkem. Je určená pro premoláry a moláry, zejména ty, které jsou skloněny do mezery. Spona Ney 3 je spona kombinovaná jedná se o kombinaci Ney č. 1 a 2. Má dvě stabilizačně - retenční ramena. Spona je určena pro rotované a skloněné premoláry a moláry. Spona Ney 4 je zpětná. Začátek spony vychází ze spojovacího prvku (třmenu) orálně k zubu a přistupuje z meziální pozice. Skládá se z jednoho ramene a opěrného trnu vybíhajícího na okluzi z distální strany (strany obrácené k defektu). Spona je vhodná pro premoláry a moláry II. třídy defektů dle Voldřicha. Spona Ney 5 je obrácená spona zpětná, ta obkružuje zub jedním dlouhým ramenem, které může být i zdvojeno. Dva jsou zde také okluzní trny. Spona se užívá výhradně na moláry. 17

18 Dolpňkové spony pro laterární úsek jsou E spona dle Akerse, což je morfologicky shodná se sponou Ney 1. Liší se jen funkcí sponových ramen. Jedno rameno je rigidní a druhé je pouze retenční. Je vhodná pro premoláry i moláry. Dále Bonwillova spona, která vzniká spojením dvou spon tvaru E. Spona má vysokou stabilizační a retenční schopnost. Ve frontálním úseku spony představují problém z hlediska estetiky. Pokud není možno dosáhnout uspokojivého řešení, je možné použít jiný kotevní prvek např. zásuvný spoj. Swensonova spona na špičák Je poměrně často užívaná. Opěrný trn se umisťuje na mediální hranu špičáku a retenční rameno přechází přes distální incizní hranu špičáku na plochu vestibulární. Dále Roachova spona, která je dělená. Zásuvné spoje Attachementy jsou kotevní prvky, které se skládají z matrice a patrice. Matrice představuje dutý negativ, do nehož přesně zapadá patrice. Retenční schopnost záleží na tření jednotlivých dílů styčných ploch mezi matricí a patricí. Zásuvné spoje se zhotovují továrně k přímému použití. Dodávají se jako hotový kovový či plastový prvek. Dělení zásuvných spojů je na intrakoronální - vnitřní, kdy v korunce je matrice, extrakoronální - vnější, ke korunce je připojena patrice a axiální - v kořeni zubu v jeho ose. Dále se rozlišuje pevné spojení - rigidní spojení - dentální přenos žvýkacího tlaku, pružné spojení - rezidenční - dentomukozní přenos žvýkacího tlaku a volné spojení. Mezi výhody zásuvných spojů patří univerzálnost použití pro různé typy přenosu žvýkacího tlaku, dokonalý estetický vzhled a dobrá funkce. Nevýhody zásuvných spojů jsou nutnost preparace zubů, vyšší náklady na zhotovení náhrady, dobrá spolupráce ze strany pacienta, speciální postup laboratoře (práce s paralelometrem, frézovací technika apod.) U nás jsou nejvíce rozšířené systémy firem Alphadent (Preci Line, CEKA) a Bredent. CEKA je univerzální spoj. Patrici tvoří na čtyři části rozdělená hlavice, která pruží a dá se i vyměnit, matrici tvoří kovový kroužek. Preci Line se skládá z certikálního extrakoronálního zásuvného spoje Preci Line-vertix a horizontálního kotevního třmene Preci Line-horix. Výhodou je cenová dostupnost a snadné zhotovení. Bredent zahrnuje typy extrakoronární (kulovitá, válcovitá patrice), axiální a také třmeny. Matrice je z plastu a je uložena v retenčním kovovém kroužku v těle náhrady a dá se vyměnit. 18

19 Kotevní třmeny tvoří horizontální kovovou spojku mezi kořenovými inlayemi radixů nebo plášťovými korunkami. Třmen je uložen co nejníže, dolní okraj kopíruje slizniční povrch. Třmen vytváří patrici, na kterou těsně naléhá matrice zvaná jezdec. Výhodou je jejich dlahovací účinek kotevních zubů. Podle tvaru se dělí na na Dolderův třmen, který má zaoblený profil. Používá se pro kotvení náhrad s dentálním a dentomukozním přenosem žvýkacího tlaku. Je možný vzájemný pohyb mezi jezdcem a třmenem. Gilmorův třmen má hranatý profil. Je vhodný jen pro dentální přenos žvýkacího tlaku. Hranatý profil neumožňuje vzájemný pohyb mezi jezdcem a třmenem. Teleskopické korunky jsou dvouplášťové korunky. Vnitřní cylindrický plášť je pevně nacementován na zubním pahýlu (dentální část-patrice), vnější plášť ve tvaru anatomické korunky je pevnou součástí náhrady (protézní část-matrice). Zhotovují se individuálně a je nutná vysoká přesnost výroby. Retence je zajištěna jen mechanickým třením. Korunky musí mít konusový tvar Spojovací prvky Jejich úkolem je spojení jednotlivých konstrukčních částí těla. Rozlišují se velké třmeny, v dolní čelisti se používá podjazykový třmen. V horní čelisti přední, střední a zadní patrový třmen. U obou čelistí se v potranním úseku používá postranní třmen. A dále malé sponové třmínky, které spojují kotevní prvky s tělem náhrady nebo s velkým spojovacím třmenem. Napojení těla náhrady na kotevní prvek může být dvojího způsobu přímé (co nejkratší cestou) a nepřímé (vzdálené) Stabilizační prvky Úkolem stabilizačních prvků je neutralizovat páčivé síly. Tyto prvky působí na principu dvojzvratné páky. Aby byly stabilizační prvky co nejúčinnější, musí být jejich ramena co nejdelší. Jedná se o prodloužení stabilizačního ramene lité tříramenné spony na jeden či více zubů - vzniká prodloužená spona. Spojením spojovacího prvku a prvku stabilizačního vzniká tzv. stabilizačně-spojovací ploténka. 19

20 3.5 Zhotovení náhrady Koncepční návrh na zhotovení náhrady provádí vždy lékař (určí např. zásadní způsob přenosu tlaku, rozsah, typy kotevních prvků, materiál apod.). Laboratoři je ponechána volnost v technické realizaci návrhu. " (5) Ordinační fáze Dokonalý model situace, odpovídající realitě lze získat jenom na základě kvalitního otisku. Poměr rozsahu úseků ozubených k neozubeným určí, zda je třeba jen otiskem v konfekční lžíci, nebo je-li nutno otiskování dvoufázově s využitím i lžíce individuální. U dvoufázového postupu se nejdříve zhotovuje otisk v konfekční lžíci. Jeho vylitím se získá model, který slouží pro zhotovení individuální lžíce a jako studijní model. Ve druhé fázi se pak provádí definitivní otisk v individuální lžíci. Odlitím tohoto otisku se získá model pro zhotovení licího modelu, pro kontrolu odlité konstrukce a pracovní pro zhotovení pryskyřičných částí. Individuální lžíce umožňuje přesněji zachytit pacientovy individuální poměry. Provádí se tzv. rámování. Jeho smyslem je individuální tvarování okraje lžíce probíhajícího v oblasti vestibulárního fornixu a respektujícího individuální specifika. Před vlastním rámováním se okraj lžíce upravuje tak, aby veškeré proměnlivé útvary byly zcela volné. Poté se na okraj nanáší rámovací materiál v plastickém stavu. Po zavedení lžíce do úst je možno ještě provést funkční pohyby (pasivně, aktivně), kterými se vymezí akční radius pohyblivých struktur. Orámovanou lžicí se pak provede definitivní otisk. Ten by měl už zachytit celé protézní lože s přirozenou, nedeformovanou a nenásilnou pozicí tvarově proměnlivých struktur. Protože se otiskuje vždy čelist i se zbytky zubů, musí se použít otiskovací hmota, která je po ztuhnutí elastická. Je-li použito alginátů je nutno zajistit co nejrychlejší vylití otisků. Individuální lžíce by měla zajišťovat dostatečný prostor pro otiskovací materiál. Lžíce musí být zhotovena tak, aby mezi stěnou lžíce a otiskovaným objektem byl dostatečný a pokud možno rovnoměrný prostor. Otiskovací hmota musí na lžíci zcela bezpečně ulpívat (perforace, adhezivní prostředky). Samotná lžíce pak musí být i dostatečně rigidní, aby při otisku nedošlo k její elastické deformaci. Tomuto požadavku vyhovují spíše lžíce zhotovené z moderních materiálů (samopolymerující či světlem vytvrzované pryskyřice) než z klasických šelakových desek. " (2) 20

21 Studijní model Pomocí studijního modelu se provádí koncepční rozvaha o technickém provedení náhrady z hlediska rozložení jednotlivých konstrukčních prvků. Situaci na modelech lze posoudit z různých úhlů pohledu, případně na modelu přímo zakreslit požadovaný rozsah těla, rozmístění kotevních prvků, uložení opěrných trnů, stabilizačních ramen, průběh spojovacích prvků apod. Takto upravené modely se vyhodnotí v laboratoři pomocí sponorysu. Předběžná analýza modelu pomocí sponorysu potvrdí, zda je navrhovaný konstrukční záměr za stávajících podmínek vůbec realizovatelný. Nejčastějším požadavkem bývá korekce nevhodného tvaru sponového zubu s ohledem na umístění retenčního a stabilizačního ramene. Stanovení mezičelistní relace Jsou-li zachovány dostatečně kvalitní opěrné zóny, provádí se registrace mezičelistního vztahu, při ztrátě opěrných zón je třeba provést už jeho rekonstrukci. Registraci čelistních vztahů se provádím u malých defektů pomocí okluzního otisku, u defektů rozsáhlejších pomocí registračních (nákusných) voskových šablon. Tam, kde je nutno rekonstruovat, používají se vždy voskové šablony. Laboratorní fáze ČSN s litými kovovými prvky Náhrada se zhotovuje v laboratoři nepřímým způsobem, na podkladě dokonalé modelové reprodukce orální situace. Podle náročnosti rekonstrukce a možností laboratoře se modely zamontují do příslušného artikulačního přístroje po registraci či rekonstrukci mezičelistního vztahu. Výroba vlastní náhrady se rozděluje do dvou fází: 1) zhotovení kovové části (konstrukce) 2) zhotovení pryskyřičných částí 1) Zhotovení kovové konstrukce Kovová konstrukce vytváří skelet náhrady, jehož nedílnou součástí jsou i lité kotevní prvky. Konstrukci se zhotovuje metodou ztraceného vosku. Modelace voskového modelu se provádí vždy na základě analýzy modelu. Ta klasifikuje paralelitu ploch ve zvoleném směru nasazování náhrady a určí v tomto směru i linii maximální konvexity. Tato linie vymezí (ve zvoleném směru) nadsekřivý a podsekřivý prostor na sponovém zubu. Rozlišení je důležité pro umístění jednotlivých konstrukčních částí kotevních prvků (spon). 21

22 Voskový předtvar budoucí konstrukce se nesnímá, ale spolu s modelem se zatmelí a na modelu se také odleje. Pro tento účel je však třeba připravit licí model. Ten se získá dublováním pracovního modelu. Výroba kovové konstrukce probíhá v těchto fázích: - Analýza modelu - Dublování pracovního modelu - Modelace - Zatmelení a odlití Analýza modelu Při návrhu náhrad kotvených litými sponami je třeba vzít v úvahu, že celá náhrada (včetně spon) tvoří jediný, mechanicky spojený celek. Nelze proto konstruovat jednotlivé součásti nahodile a izolovaně bez ohledu na zbývající. Aby náhrada vytvářela harmonický celek i z hlediska funkčního tj.,aby se dala bez obtíží sejmout a nasadit, a aby jednotlivé spony byly funkční, je bezpodmínečně nutné nejdříve na modelech provést analýzu. Vyhodnotí se paralelita příslušných ploch ve zvoleném směru nasazení, zjištění průběhu linie maximální konvexity a hodnot podsekřivosti u jednotlivých sponových zubů. Analýza se provádí pomocí paralelometru a teprve na jejím základě lze navrhnout konstrukci, která budoucí náhradě zajistí vertikální stabilitu při zatížení, dostatečnou retenci a dovolit jen jeden směr pohybu, totiž nasazení a sejmutí bez páčení sponových zubů. Analýza probíhá ve třech fázích. Nejdříve se určí směr nasazení náhrady, poté se vyhledá linie maximální konvexity sponových zubů a dále se vyhledájí potřebné hloubky podsekřiviny. K určení směru nasazení se v praxi používá dvou metod. Metoda půlených úhlů představuje postup, při kterém je vyhledán směr nasazení náhrady na základě jeho ztotožnění s průměrným sklonem os všech sponových zubů. Průměr sklonu os sponových zubů se získává postupně na základě jejich porovnávání. Metoda aproximativní, při které je nejdříve pravděpodobný optimální směr nasazování náhrady stanoven přibližně na základě subjektivního odhadu. Pak je v takto zvoleném směru provedena objektivní analýza modelu pomocí paralelometru. Po korekci se opět analyzuje a případně opět koriguje až do okamžiku, kdy je nalezen směr optimální. U frontálních zubů spolurozhoduje i estetické hledisko. Výsledný směr nasazování bývá tedy zpravidla kompromisem mezi funkční stránkou a estetickým řešením náhrady. 22

23 Vyhledání linie maximální horizontální konvexity se provádí až po definitivním rozhodnutí o směru nasazování náhrady. Touto linií je pak jednoznačně určena část povrchu zubu nacházející se v nadsekřivém a část ležící v podsekřivém prostoru. Vyhledání potřebné hloubky podsekřiviny se vytvoří zakreslením linie maximální horizontální konvexity, na sponovém zubu jsme pro daný směr, kde se která část musí nacházet. Opěrné a stabilizační rameno bude nad touto linií, retenční rameno musí naopak zabíhat pod linii. Jak daleko má retenční rameno pod linii právě zasahovat, rozhoduje hodnota podsekřivosti prostoru pod linií a požadovaná retence. Přesné místo, kde má retenční rameno končit vymezuje tzv. měrný bod. Určení pozice měrného bodu tj. konce retenčního ramene spony v podsekřivém prostoru (a tím určení jeho retenční hodnoty) se provede na základě analýzy modelu pomocí paralelometru. Postupně se pracuje nejdřív s analyzační tyčinkou (k určení směru nasazení), poté s tyčinkou značící (k zakreslení linie maximální horizontální konvexity) a končí se měrným terčíkem (k určení měrného bodu). Systém vyvinutý Neyem pro jeho sponový systém umožňuje pomocí tří měrných terčíků určit hloubku podsekřiviny a tím tak docílit i požadovanou retenci. Měrný bod je v tomto případě určen bodem kontaktu příslušného měrného terčíku s povrchem zubu v podsekřivém prostoru. Podle použitého terčíku je možno vyhledat hloubku podsekřiviny buď 0,25mm, 0,50mm, nebo 0,75mm. Místo dotyku je třeba označit tužkou. Kovová konstrukce snímatelné náhrady představuje většinou velmi členitou a gracilní konstrukci, která navíc částmi svých retenčních ramen zasahuje i do podsekřivých míst. Nelze ji proto po její modelaci z vosku z modelu sejmout bez rizika deformace. K tomuto účelu je však potřeba připravit speciální tzv. licí model. Ten musí být připraven tak, aby umožnil modelaci konstrukce už v požadované definitivní podobě a z takového materiálu, který náročným tepelným podmínkám lití vyhoví. Licí model požadovaných vlastností se získá dublováním. Dublováním upraveného pracovního modelu se získá jeho kopie. Pracovní postup spočívá v pořízení negativu (otisku) pracovního modelu v dublovací kyvetě pomocí dublovacího materiálu. Před vlastním otiskem se však musí pracovní model upravit. Je třeba před vlastním dublováním vykrýt pomocí vosku všechna podsekřivá místa (jak na alveolech, tak i zubech), aby nedošlo při vyjímání modelu k poškození negativu. Kovová konstrukce nesmí bezprostředně naléhat na alveol (je třeba vymezit prostor pro pryskyřici baze těla). Proto je třeba tato místa rovněž pokrýt voskem (cca 1,5mm). Označí se místa vymezující pozici stabilizačních a retenčních spon: pomocí vosku se na sponových zubech vytvoří v místech vymezených předchozí analýzou jemný schůdek, který ohraničuje dolní okraj sponových ramen. 23

24 Vykrývání modelu před dublováním V některých případech se na modelu provádí i radýrování, např. předního a zadního okraje redukované desky, či třmenu, nebo naopak vykrývání míst, jež vyžadují odlehčení. Teprve takto upravený model se dubluje. Dublováním se získá licí model, který se od pracovního modelu odlišuje ve zmíněných úpravách a odlišnost je i v materiálu. Vzhledem k tomu, že licí model bude vystaven velmi vysokým teplotám, nemůže být použito sádry, která nemá pro tento postup vhodné vlastnosti, ale musí být zhotoven z materiálnu tepelně stabilního. Pro běžně používané (chrom-nikl-kobaltové) slitiny se pro tyto účely používají formovací hmoty. Modelace, zatmelení, odlití Modelace budoucí kovové náhrady se provádí individuálně pomocí modelovacího vosku na licím modelu z formovací hmoty. Modelaci usnadňují prefabrikáty standardních konstrukčních částí (sponová ramena, třmeny, retenční mřížky pro pryskyřici apod.). Voskový model budoucí kovové konstrukce se z modelu nesnímá, ale spolu s modelem se zatmelí. Pro zatmelení se používá stejná hmota, ze které je zhotoven licí model. Pro tavení a odlévání snímatelných náhrad se v dnešní době používá výhradně poloautomatických tavicích a licích přístrojů. Slitina je v nich roztavena indukčním teplem generovaným účinkem vysokofrekvenčního proudu. K automaticky navazujícímu odlití se pak využívá odstředivé síly. Přístroje umožňují v případě potřeby i tavení kovu v ochranné atmosféře netečného plynu (argon). Po odlití je kovový odlitek opracován mechanicky, opískován a elektrolyticky leštěn. Kovová konstrukce může být po dokonalém opracování vyzkoušena v ústech pacienta." (4) (Obrázek 17) Zhotovení šablony Kovová část skeletu, která bude později vpolymerována, se podbarví světlem tuhnoucí hmotou. Vrstva podbarvovací hmoty by měla být stejnoměrná, jinak dojde ke vzniku trhlin. Na sedla se smí používat pouze mřížková nebo kroužková retence, aby světelné paprsky pronikly i pod retenci. Po podbarvení se pracovní model natře pomocí štětce jednou vrstvou izolačního prostředku Al Cote a vloží se do vyhřáté předehřívací pece při teplotě 55 C přibližně na 30 minut. Po vyndání nahřátého a vysušeného modelu z pece, se nanese bazální hmota Base Plate. (Obrázek 18)Tato hmota se předtím jemně propracuje mezi prsty a vytvoří se placička hmoty silná podle potřeby. Materiál se položí na model v místě sedel a nechá se mírně prohřát na teplém modelu. Poté se domodeluje. Skelet se mírně prohřeje pomocí horkovzdušného fénu, nahřeje se i bazální hmota z horní strany. Skelet se zanoří do bazální 24

25 hmoty a vzniklé nerovnosti se uhladí prsty. (Obrázek 19) Skelet i hmota se musí velmi důkladně nahřát, aby se předešlo vzniku bublinek v hmotě. Po zahlazení materiálu se nanese jedna rovnoměrná vrstva ochranného ABC gelu. Poté se vloží do polymerační pece na program č. 3. Po polymeraci se nechá vše zchladnout pozvolna při pokojové teplotě. Pak se model i s náhradou vloží do vlažné vody na 15 minut. Náhrada se opatrně sejme z modelu a okraje se opracují brousky do požadovaného tvaru. Povrch baze se mírně zdrsní. Z voskového přetvaru nebo z ploténky růžového vosku se vytvoří váleček, který se naadaptuje v místě hřebenové linie a zahladí se teplým nožem. V místě šestek je seříznut šikmo k alveolu. Takto upravená náhrada se zašle do ordinace na registraci mezičelistního vztahu. Ordinační fáze Seříznutí vosku tak, aby se mohl sledovat průběh okluzní roviny, Šablony se postupně seřezávají dle výšky skusu. Vybere se vhodný tvar, velikost, barva zubů. Laboratorní fáze Po stanovení mezičelistních vztahů se model i s protikusem zastavějí podle stanovených hodnot do artikulátoru. Vosk se z baze dokonale očistí a opáruje. Umělé zuby do protéz se zbaví všech nečistot a mastnoty. Spodní část zubů se zdrsní a brousky se vytvoří zářezy ve tvaru V, na molárech ve tvaru N. Také se provede zářez po celém obvodu zubu u krčku. Ze Set Up materiálu se zhotoví val, který kopíruje hřebenovou linii. Provede se postavení předem připravených umělých zubů podle estetických a statických pravidel. (Obrázek 20) Nejdříve je vždy nutné zakapat malým množstvím rozehřátého Set Up materiálu všechny retenční zářezy v zubu. Set Up materiál se odstraní studeným nožem nejdříve z vestibulární strany. Je nutné odstranit ho co nejvíce, jelikož je po polymeraci opákní a mohl by tak kazit estetický dojem náhrady. Mezitím se v termostatickém zásobníku rozpustit konturovací materiál na požadovanou teplotu (maximálně 87 C). Materiál je nutno občas mírně promíchat. Na tělo náhrady se postupně nanáší konturovací materiál pomocí teplého elektrického nože a pečlivě se prohřívá i s materiálem SET UP, aby došlo k dokonalému propojení. Domodelují se papily a alveol. Za pomoci horkovzdušného fénu se modelace zahladí, ale pozor na moc vysokou teplotu, která by modelaci a postavení zubů spíše zničila. Ten samý postup se provede i z orální strany. Přebytečný SET UP materiál se odstraní studeným a čistým nožem, nanese se konturovací materiál, modelace papil, alveolu, pečlivě se prohřívá SET UP materiál a konturovacím materiálem. Konturovací materiál se nanese na všechna potřebná místa v požadovaném množství včetně mezizubních prostor. Na modelaci se používá čistý, tvrdý a 25

26 ostrý modelovací nástroj. Pro lepší práci s materiálem při modelaci je možno protézu vychladit (např. dát na 10 minut do ledničky), ale záleží na teplotě okolního prostředí. Vymodelovaná náhrada se pošle v neprůhledné krabičce na zkoušku do ordinace. (Obrázek 21) Ordinační fáze Zkouška, provede se artikulace a pohyby čelistí. Je nutné pro artikulace používat červený artikulační papírek, ne modrý. Mohlo by dojít k obarvení pryskyřice a červená barva je přijatelnější než modrá. Laboratorní fáze Po zkoušce je nutné náhradu dezinfikovat. Zkontrolování baze i z vnitřní strany, doplnění těsta, pokud je třeba. Při potřebné úpravě, např. postavení zubu, je možno zub vylomit, opět zaplnit všechny retenční zářezy a zub postavit do správné pozice. Po konečných úpravách se protéza, připravená k polymeraci potře štětečkem stejnoměrnou vrstvou ABC gelu a vloží se do předehřívací pece na 1 hodinu. Poté se okraje protézy natřou MRA a následně se zafixují Eclipse Gelem, které má funkci lepidla a zabrání tím zvednutí protézy z modelu. Polymerace Protéza se i s modelem vloží do polymerační pece na podstavec. Dochází zde k prosvěcování paprsky za stálého otáčení modelu na podstavci. Polymerace probíhá i za zvýšené teploty. Teplota se postupně zvyšuje na 50 C, 5 minut je teplota konstantní a poté se zvolna zvyšuje na 60 C. Při poslední minutě dojde k maximální teplotě 64 C, potom nastává chlazení 3 minuty. Teplotní křivka není stálá, ale neustále kolísá, roste pozvolna a poté rychle klesá. (Obrázek 22) Opracování náhrady Po polymeraci se nechá protéza vychladnout na pokojovou teplotu a později se vloží model i s náhradou na minut do vlažné vody. Provede se opracování tvrdokovovými frézami dle potřeby. Protéza se také musí důkladně vygumovat, a vyleští se pomocí pemzy a plavené křídy. Odevzdává se v sáčku naplněným vodou. (Obrázek 23) 26

27 4 Celková náhrada 4.1 Definice Celková zubní protéza nahrazuje všechny zuby v čelisti (kromě třetích molárů). V klasifikaci dle Voldřicha se jedná o zvláštní skupinu s mukózním zatížením a přenosem žvýkacího tlaku. Tato náhrada rehabilituje pacienta jak funkčně, tak i esteticky. Při její výrobě jsou důležité faktory jako zajištění stabilní polohy na bezzubých čelistech, stanovení správných čelistních vztahů vzhledem k funkci temporomandibulárního kloubu, žvýkacího a mimického svalstva. Dále postavení umělého chrupu tak, aby se zajistila fonace a rozmělnění potravy bez destabilizace náhrady. Retence zajisťuje kotvení celkové náhrady v dutině ústní. Využívá fyzikální, myofunkční a mechanické principy kotvení, které brání dislokace náhrady v klidu i při funkčním zatížení. Retence náhrady má několik složek. První z nich je adheze. Ta je definována jako přilnavost mezi dvěma plochami. Základem vazby mezi bazí náhrady a sliznicí je přilnavost. Je zajištěna velikostí i tvarem adhezních ploch, přesností reprodukce slizničnímu reliéfu bazí a šířkou štěrbiny mezi oběma plochami. Adheze se může uplatnit v případě, pokud je štěrbina minimální (podle Greveho až 0,07 mm). Velikost adhezních ploch je dána anatomickým tvarem protézního lože a rozsahem náhrady. Zásadní význam má tvar alveolárního výběžku, který by měl být vysoký, měl by sahat nad úroveň svalových úponů a měl by být pokryt pevnou nepohyblivou sliznicí. Nízký nebo jen z části zachovaný výběžek destabilizuje náhradu. Půdorys alveolárního výběžku má být oválný se zaoblenými hranami. Trojúhelníkovitý nebo hranatý tvar zhoršuje retenci a destabilizuje náhradu. Celková náhrada má reprodukovat původní výšku skusu a nesouvisí se stupněm resorpce alveolu. Snížení výšky skusu vede ke špatné tonizaci svalů a opět tím snižuje retenci náhrady. Adheze se může uplatnit pouze, když je štěrbina minimální, prostor se vyplní slinou a zvýší svým odporem retenci náhrady. Přisávání náhrady pomocí podtlaku vychází z principu, kdy při zatížení náhrady při její funkci se zvětšuje štěrbina mezi kontaktní plochou baze náhrady a sliznicí jejího protézního lože. Tak vzniká podtlak, který zvyšuje retenci náhrady. Stabilizace pomocí funkčních svalů - myofunkční faktor zachycuje stav v dutině ústní, kdy je celková náhrada situována mezi měkkými tkáněmi, a nesmí tak rušit jejich funkci - pohyb jazyka, rtů, tváří. Náhrada musí být konstruována tak, aby svalové skupiny mohli protézu držet reflexně a rovnoměrným tlakem ji fixovat k protéznímu loži. Zakotvení do podsekřivých částí protézního lože - retence se může zvýšit zakotvením v podsekřivé oblasti např. tuberu 27

28 či frontální oblasti alveolu. Stabilizace vhodným uspořádáním umělých zubů, využití žvýkacího tlaku - uspořádáním ploch umělých zubů se náhrada stabilizuje při žvýkání i fonaci. Zuby se staví podle pravidla hřebenové linie, horní a dolní zuby dle interalveolární osy. U celkových náhrad vyžaduje artikulace volný balanční pohyb v rozsahu 2 mm. Zhotovení celkové náhrady má 5 etap: - zhotovení předběžného otisku, - zhotovení individuální lžičky, - registrace mezičelistních vztahů - zkouška postavených zubů - polymerace náhrady" (2) 28

29 4.2 Zhotovení totální náhrady Předběžný otisk se provádí v perforované tovární lžíci vhodné velikosti pomocí alginátových otiskovacích hmot. Otiskovací lžíce se centruje tak, aby se současně tvaroval funkční uzávěr čelisti, poloha zadní hráze a horní čelisti a polohu jazyka při otiskování v dolní čelisti. Po ztuhnutí alginátového otisku se lžíce vyjme z úst pacienta a vydezinfikuje. Otisk z alginátových otiskovacích hmot by se měl zpracovat do 25 minut, jinak hrozí vysychání nebo deformace otisku. Řešením je zabalení do vlhké buničiny a uzavřít v krabičce." (2) V laboratoři se zhotoví předběžný sádrový model z alabastrové, případně směsi alabastrové a kamenné nebo jen kamenné sádry. Sádra se rozmíchá v kelímku plastovou nebo kovovou špachtlí podle poměru prášku a tekutiny udané výrobcem. Otisk se vyplní na vibrátoru rozmíchanou sádrou, čímž dojde k odstranění bublinek. Sádra se naklade v přebytku a po mírném ztuhnutí se přetočí na pracovní plochu a tím vznikne podstavec. Sádra se nechá ztuhnout. Model se zbrousí na vodní brusce v horní čelisti do tvaru pětiúhelníku a dolní rovnoramenného lichoběžníku Zhotovení individuální otiskovací lžíce Individuální lžička se vyrábí z důvodu upřesnění rozsahu budoucí náhrady a zajistit rovnoměrnou vrstvu otiskovacího materiálu. Rozsah horní náhrady je dán anatomicky a skládá se z retního úseku v oblasti mezi špičáky, kde je horní frenulum. Poloha papilla incisiva určuje polohu horních středních řezáků a první ruggae palatinae určují polohu špičáků. Poloha raphe palatina určuje průběh sagitální roviny a zároveň se jedná o oblast, která není vůbec pohyblivá, tudíž u ní může docházet k otlakům a musí se dobře vykrývat. V tvářovém úseku tuber maxillae jsou úpony tvářových řas a snopce mimických svalů. V alveolárním úseku tuberu mohou být podsekřivá místa a bez vyblokování může dojít k poškození funkčního uzávěru. Poslední je oblast zadní hráze, která určuje délku horní náhrady. Lékař stanoví distální zakončení tvrdého patra - Hauptmayerovu linii. Hranice měkkého patra se určí při otevřených ústech, vyslovením hlásky A. Rozhraní mezi nepohyblivou a pohyblivou sliznicí představuje konec budoucí protézy, kde by se její okraj měl zanořovat. Pokud by došlo ke špatnému stanovení hranice, může u citlivějších pacientů dojít k dráždění - pocity nausei. Rozsah dolní lžičky opět určují anatomické poměry, ale jsou odlišné než v horní čelisti. V retním úseku je přítomno dolní frenulum. V tvářovém úseku musculus buccinator, který má významnou úlohu pro retenci a stabilitu náhrady a musculus masseter, který může vysunovat náhradu směrem dopředu. Zásadní význam má distální uzávěr a jeho spojitost s fossa 29

30 retromolaris. Poslední molár by neměl přesáhnout trigonum retro molare. Na jeho distálním vrcholu je sliznice vyzdvižena v tuberculum retromolare podmíněné žlázou glandula retromolaris a anatomicky dané cruz laterale a mediale crista tempovalis dolní čelisti. Průběh okluzní roviny by měl zasahovat do tohoto prostoru. Pokud probíhá výše, zuby nejdou při úsměvu vidět a pokud je níže, zuby horní náhrady vyčnívají neesteticky pod linií úsměvu. Dalšími úseky jsou horizontální část lingválního okraje a střední podjazyková oblast. Při kontrole se sleduje rozsah a zdvihání náhrady uzdičky jazyka. Přesný rozsah budoucí náhrady určuje individuální lžička. Správně zhotovená individuální otiskovací lžíce by měla obsahovat asi 2 mm prostor pro rovnoměrnou vrstvu otiskovací hmoty. " (2) Nejdříve se vyblokují voskem všechna podsekřivá místa, která by jinak bránila v sundání lžičky z modelu a odlehčení voskovou ploténkou. Do té se mohou vytvořit zářezy na alveolu, které později při otiskování budou sloužit jako nárazník. Individuální lžíce lze zhotovit z několika materiálů. Nejvhodnějším je fotokompozitní materiál. Materiál nemá termickou reakci a lze s ním tudíž pracovat dlouho. Další výhodou je, že jej výrobce dodává už připravené, v dokonalé stejnoměrné tloušťce. Ploténku stačí pouze prsty naadaptovat na model, okraje oříznout nožem a vytvořit držátko. Lžíce se i s modelem vloží do fotopolymeračního přístroje a lžička je za pár minut hotová z vrchní strany. Po sejmutí z modelu se vloží zpolymerovat také z druhé strany. Potom se lžíce sejme z modelu a její okraje se dohladka obrousí, aby svými okraji nezranila pacienta. Lžíce lze zhotovit také samopolymerující pryskyřicí typu Duracrol nebo ze šelakových destiček. (Obrázek 1) Pro bezzubou čelist je vhodným otiskovacím materiálnem zinkoxideugenolová otiskovací hmota, která je po namíchání tekutá, a volně vytéká ze lžičky. Míchá se bíla pasta s hnědou v poměru 1:1 a v ústech tuhne 3-4 minuty. Při zavádění se musí dávat pozor, aby hmota nezatekla nebo se neodlomila a mohlo by dojít k vdechnutí nebo polknutí úlomku. Rámování individuální lžíce se provádí buď silikonovou, nebo termoplastickou rámovací hmotou. " (2) Vlastní provedení funkčního otisku Zkontroluje se rozsah a lžička se orámuje. Rámovací materiál se nanáší v malém množství na okraj lžíce tak, aby zasahoval na vnitřní okraj lžičky a hranu. Materiál se nanáší postupně po jednotlivých úsecích a postupně se tvaruje okrajový uzávěr. Po provedení žvýkacích a mimických pohybů se hmota schladí a nanese se další segment. Pacient provádí různé funkční pohyby, kdy se zapojuje napětí slizničních řas, mimických a žvýkacích svalů, otevírání, 30

31 zavírání úst, špulení rtů, polykání, úsměv. Vyslovením hlásky "a" se vyznačí přechod tvrdého a měkkého patra. Po vyjmutí z úst pacienta se provede dezinfekce otisku. " (2) Pracovní model Model je odlitý z kamenné sádry. Sádra s vodou se smíchají ve výrobcem stanoveným poměrem míchání - ručně v kelímku nebo ve vakuové míchačce pro lepší kvalitu a sádra se do otisku navibruje. Opět se navrství v mírném přebytku a z malého množství sádry se na pracovní ploše zhotoví podstavec, na který se po mírném zatuhnutí položí otisk. Po ztuhnutí sádry se model z otisku vyjme a seřízne se na vodní brusce do tvaru sedmihranu v horní čelisti, šestihranu v dolní čelisti. Na modelu musí být skalpelem zaradýrovaná linie mezi H a A linií. Na modelu jsou vybroušeny tři zářezy na hraně modelu za H a A linií. Model by měl být hladký, celistvý, pokud jsou někde nerovnosti lze je odstranit ostrým nožem. Model se vloží na minut do předehřívací pece, aby vyschnul a mírně se nahřál. (Obrázek 2) Model se naizoluje jednou vrstvou speciálního izolačního materiálu - Al Cote separating gel. Gel se nechá zaschnout a model mírně zchladnout Modelace těla protézy Vhodné množství hmoty na bazi se promne mezi prsty, váleček těsta se položí na přední stranu alveolu a prsty se zahřívá a zahlazuje směrem přes hřebenovou linii orálně. (Obrázek 3) Pokud se zhotovuje náhrada s průhledným patrem, potom se pomocí průhledné hmoty vytvoří placička, která se položí na patrovou část, pomocí horkovzdušného fénu se docílí propojení obou hmot a prsty se zahladí průhledná hmota s růžovou. Zevní plocha náhrad svým tvarem přispívá k zlepšení retence a stability protézy. Všechny postranní plochy, tj. vestibulární u horní náhrady a vestibulární u dolní protézy, mají konkávní tvar. Nejširší je okraj baze. Od okraje je pak celá zevní prohloubena až k umělým zubům, kde je vytvořen gingivální okraj. Prohloubením zevních ploch se vytvoří prostor pro svaly rtů, tváří a jazyka a tím se napomůže retenci a stabilitě protézy. Síla patrové plochy horní protézy nemá překročit 1,5 mm. " (4) Dokonale domodelovaná baze se potře štětečkem vrstvou ABC gelu (Air Barrier Coating). V peci se vytvrdí na příslušný program. Po polymeraci se model i s bazí vloží vychladit do kelímku se studenou vodou Zhotovení šablony Šablona se skládá z baze a nákusného valu. Na zhotovenou bazi se vytvoří šablona pomocí voskového přetvaru nebo klasickou metodou. (Obrázek 4) Ploténka růžového vosku je nahřáta a srolována do tvaru podkovy. Val sleduje vrchol alveolárního výběžku čelisti, pouze ve 31

32 frontálním úseku probíhá mírně před ním, kvůli koncentrické resorpci alveolárního výběžku čelisti. V místě šestek je val seříznut šikmo k alveolu a přechod mezi valem a bazí se zahladí teplým nožem. Nákusný val má výšku mm, šířku 4-6 mm ve frontálním úseku a 8-10 mm v laterárním úseku." (4) (Obrázek 5) Ordinační fáze Pokud pacient ztratil opěrné zóny žvýkání, tedy zóny premolárů a molárů (Eichnerovy zóny), je třeba provést jejich rekonstrukci. Mezičelistní vztahy se rekonstruují v rovině horizontální a vertikální. Vertikální stanovení mezičelistních vztahů by mělo zjistit vzdálenost, která odpovídala původní výšce skusu. Nezbytná je vzpřímená poloha pacienta, která je nezbytná pro správné stanovení čelistních vztahů. Nejsnazší je rekonstrukce, která vychází z vlastního chrupu pacienta (např. analýza chrupu na modelu před extrakcemi), nebo z dosud vyhovující používané náhrady. Stanovení se provádí podle vyznačení dvou bodů na obličeji - nejvíce prominujícího bodu na bradě a špičky nosu, které se potom změří posuvným měřítkem nebo se použije tvrdý papír. Vzdálenost se poté sníží o klidovou skusovou mezeru, která se má průměrnou hodnotu 2-3 mm. Úprava šablony Voskové šablony se vloží do úst pacienta a seříznou se tak, aby se mohl sledovat průběh okluzní roviny, která je ve frontálním úseku rovnoběžná s linií bipupilární a v postranním úseku s liníí protetickou. Šablony se postupně seřezávají většinou z klidové polohy mandibuly do centrální okluze, aby se dosáhlo vertikálního postavení čelistí v centrální okluzi. Šablony se poté spojí vertikálně - slepením a spojením sponkami. Poté se vyznačí řezákový, špičákový bod a linie úsměvu. Při určování horizontální čelistních vztahů se užívají metody uvolnění žvýkacího a mimického svalstva při opakovaném otevírání a zavírání úst. Další metodou je kontrola symetrie obličeje a polohy horního a dolního frenula dále také metoda šípového hrotu nebo gotického oblouku. "(1) (Obrázek 6) Laboratorní fáze Provede se zastavění modelů do artikulátoru za pomoci šablony. Modely se k artikulátoru připojí malým množstvím alabastrové sádry. (Obrázek 7) Na přístroji se vyhledají dvě značky nebo zářezy na sloupcích a řezákový trn se spojí gumičkou, která určuje okluzní rovinu. Vosk se z baze dokonale odstraní. 32

33 Stavění zubů Baze se mírně obrousí jemným brouskem v místech hřebenové linie. Zdrsněním materiálu se docílí lepší adheze mezi bazí a hmotou na stavění zubů. Váleček hmoty Set up, (Obrázek 8) do které se staví zuby se naadaptuje na hřebenovou linii a začne stavění zubů. Zuby do protéz se upraví zářezem z palatinální strany ve tvaru V a moláry N a cervikálně z orální strany. Povrch zubů se jemně zbrousí, jen ta část, která bude v bazi. Takto připravené zuby se pro přehlednost vloží do krabičky. (Obrázek 9) Retenční zářezy se vyplní rozpuštěnou hmotou. Je třeba vytvořit harmonický soulad mezi obnovením funkce (ukousávání, žvýkání, fonace) a co nejvěrněji napodobením původního postavení zubů. Frontální úsek (Obrázek 10) S ohledem na stabilitu protézy se frontální zuby staví mírně před hřebenovou linii. Vytvoří se tím překus horních řezáků a ze statických důvodů i předkus. Vertikálně je poloha frontálních zubů dána jejich vztahem k rovině okluze. Horní střední řezáky stojí svými řezacími hranami přímo na ni, dolní vzhledem k překusu sahají řezacími hranami nad ni. Průběh a vertikální umístění byly dány šablonami a je třeba je respektovat. Postavení velkých horních řezáků je v celém frontálním úseku nejdůležitější. Jejich poloha je dána řezákovým bodem, vyznačeným na skusové šabloně. A vertikálně jsou umístěny tak, že svou řezací hranou stojí přímo na rovině okluze, symetricky po obou stranách střední čáry. Vzhledem k okluzní rovině jsou viditelné incizní hrany korunek v rozsahu 1-2 mm. Horizontální umístění musí odpovídat labiální ploše horního nákusného valu. Labiální plochy horních středních řezáků mají stát 8-10 mm před řezákovou papilou (papilla incisiva). Stejný odstup od hřebene zachovávají i další frontální zuby a sledují při tom labiální zakřivení. Dlouhé osy jsou rovnoběžné se střední čárou nebo se jen mírně vychylují krčky distálně. Také krčky mohou být zasunuty mírně palatinálně. Celková orientace labiální plošky by měla odpovídat profilu pacienta. Horní malé řezáky stojí svou hranou nad okluzní rovinou. Korunky jsou krčkovou částí výrazněji uchýleny palatinálně a distálně. Pokud by nedošlo k tomuto postavení, došlo by k vytvoření nápadného a nevzhledného bloku řezáků. Často také bývají rotovány distálně. Horní špičáky stojí svými hroty na šablonou určeném místě - špičákovém bodu. Jejich dlouhá osa se může od vertikály mírně sklánět v úhlu 10, takže krček je mírně vysunut vestibulárně a někdy i distálně. Poloha špičáků je i v umělém chrupu velmi důležitá. Sklovinová lišta na jejich labiální plošce tvoří hranici mezi frontálním a distálním úsekem chrupu. Meziální část plošky je pokračováním frontálního oblouku a distální polovina musí být orientována již do laterárního úseku. 33

34 Pro lepší estetický dojem, v závislosti na věku pacienta, je také možno na umělých zubech vytvořit mírným zábrusem známky abraze. Takto se mohou upravit řezací hrany a hrot špičáku. Navíc se mohou naznačit drobné nerovnosti na jednotlivých hranách, který lze zejména u starších pacientů předpokládat. Těmito jemnými úpravami se předejde vzniku jednolitého bloku řezáku a zuby tak budou vypadat přirozeněji. Pokud měl pacient ve stálém chrupu nějaké anomálie například: mezery, rotace, sklon i posun zubů, tak je v určité míře možno je napodobit i v chrupu umělém. Opět se tím přispěje k věrnějšímu napodobení původního postavení zubů pacienta. Postavení dolních frontálních zubů je opět určeno dvěma hlavními faktory. Vertikálně přesahují přes rovinu okluze danou překusem a horizontálně jsou umístěny za horními řezáky o hodnotu předkusu. Stojí před alveolem, většinou těsně před hřebenovou linií. Nejdříve se začíná s postavením horních středních řezáků a jejich dolní antagonisty - orientují se podle roviny okluze a střední čárou. Následuje postavení postranních řezáků, nejprve horních, potom dolních a ve stejném pořadí postavení špičáků. Provede se postavení správného postavení při lateropulzi a při propulzi do postavení hrana na hranu, kdy by měly být všichni antagonisté v kontaktu. Střední řezáky stojí paralelně po obou stranách střední čáry. Krčky jsou zasunuty mírně orálně. Postranní řezáky mají labiální plochu orientovanou svisle, ale při pohledu zepředu je krček posunut mírně distálně. Velmi často je zde také mírná distorotace celé korunky. Řezací hrany všech dolních řezáků dosahují stejné výšky. Labiální plošky sledují zakřivení alveolu. Dolní špičák sahá svým hrotem do stejné výšky jako řezáky, nesmí je převyšovat. Krček je vykloněn vestibulárně a je nakloněn distálně. Korunka je tak skloněna směrem do úst a dopředu. Stejně jako u horního špičáku je labiální plocha svou meziální částí pokračováním frontálního úseku a distální částí začátkem laterárního úseku. Dolní špičák musí dokonale okludovat s horním špičákem a nesmí tvořit artikulační překážku a ohrožovat tím stabilitu protézy. Hrot horního špičáku má vždy zasahovat do mezery mezi dolním špičákem a prvním dolním molárem. Hrot dolního špičáku směřuje mezi horní malý řezák a špičák. Pro zlepšení estetického dojmu různými úpravami, zábrusy apod. platí stejná pravidla, jako u horních frontálních zubů. Zabroušení však nikdy nesmí být takového rozsahu, aby zničilo vztah s horními řezáky - předkus a překus. Při stavění dolních frontálních rubů se také musí dávat pozor na stabilitu protézy. Příliš velké vysunutí frontálních zubů by vedlo k porušení stability protézy napětím dolního rtu. Naopak při zasunutí zubů směrem orálně by se zmenšil prostor pro jazyk, který při pohybech také narušuje její stabilitu. 34

35 Obecnou zásadou pro celý frontální úsek je, že v rámci individuálních odchylek se může změnit postavení jednotlivých zubů, ale nikdy se nesmí změnit celkové zakřivení oblouku dané zakřivením alveolu. Pokud by tomu tak nebylo, chrup by nepůsobil přirozeně. Pokud se alveolární hřeben dolní čelisti promítá před horní, není možno vytvořit standardní předkus a překus, jelikož by to vedlo k statickému a estetickému neúspěchu. Zuby se musí stavět podle pravidel pro stavění zubů při progénii. Laterární úsek (Obrázek 11) Ve frontálním úseku se postavení řídí spíše estetickými požadavky, v laterárním se přísně dodržují pravidla statická. Jejich porušení by vedlo k ohrožení stability protézy. Začíná se stavěním v dolní čelisti, jelikož se zde dá lépe reprodukovat zakřivení alveolu. Nejdříve se postaví oba dolní premoláry a po nich první a druhý horní premolár. Po postavení každého z horních premolárů se ihned kontroluje okluzní vztah a artikulační pohyby do postavení bukálních hrbolků proti sobě. Postavení se kontroluje zrakem a navíc artikulačním papírkem. Po postavení premolárů na jedné straně se provede postavení ve stejném pořadí i na druhé straně. Při stavění molárů se začíná prvními dolními moláry, následují horní první moláry a celý úsek se dokončí druhými moláry ve stejném pořadí. Za posledním molárem musí vždy zůstat volný konec baze v rozsahu mm. Tam, kde je dolní hřeben krátký nebo silně atrofický a zvedá se je možno vynechat druhý molár. Někdy se doporučuje vynechat jeden premolár a postavit dva moláry. Provede se kontrola postavení a případné přestavení. Kontroluje se i okluze v lateropulzi. Na ploše mezi okrajem protézy a umělými zuby je esteticky vhodné naznačit lokalizaci kořenů původních pacientových zubů. Pečlivě se vyhladí i přechody k okraji protézy a ke gingiválnímu okraji. Přechod k zubním krčkům je také hladký, podobně jako na lingvální ploše dolní desky. Hlavním pravidlem pro stavění zubů v laterárním úseku je pravidlo interalveolární osy. Tím je zaručen přenos žvýkacího tlaku přímo na alveolární hřeben, pokud k ní budou orientovány dlouhé osy korunek a žvýkací plošky směřovat kolmo. Zuby se staví tak, že v interalveolární ose stojí podélné mezihrbolkové rýhy horních zubů a bukální hrbolky dolních zubů. Postavením laterárních zubů podle interalveolární osy se dosáhne staticky i dynamicky výhodného příčného zakřivení. Druhým hlavním statickým pravidlem je vytvoření podélné křivky okluze. I v podélném směru je třeba zajistit přenos žvýkacích sil kolmo na alveolární hřeben pro zvýšení stability především dolní protézy. Při podélné orientaci žvýkacích ploch umělých zubů se sleduje zakřivení dolního alveolárního hřebene. Dbá se na celkový charakter průběhu alveolárního hřebene a nekopírují se malé nepravidelnosti, které se na něm mohou 35

36 vyskytovat. Vytváří se tak vlastní kompenzační křivka podobná balančním artikulačním teoriím. Ignorování tohoto pravidla někdy vede k poruchám retence dolní celkové náhrady. Pro stabilitu v podélném směru je nejdůležitější první dolní molár, který by měl stát na nejnižším bodu alveolárního hřebene. Je známo, že horní čelist se atrofií zužuje (atrofuje koncentricky) a dolní čelist se naopak rozšiřuje (atrofuje excentricky). Tím se automaticky interalveolární osa automaticky sklání k středové rovině pod určitým úhlem. Za příznivý stav se považují takové, kdy sklon osy ke středové rovině není větší než 20. Tehdy se zuby mohou stavět do normálního okluzního vztahu, při němž horní bukální hrbolky stojí zevně od dolních, a dodržet při tom 90 úhel roviny žvýkací plošky k interalveolární ose. K správnému sestavení laterárních i frontálních zubů patří dokonalá znalost vzájemných vztahů všech antagonistů. Dosažení interkuspidace všech laterárních zubů není jednoduché a každá nedokonalost zhoršuje účinek náhrady a stabilitu. " (4) Náhrada se zašle na zkoušku do ordinace. (Obrázek 13) Ordinační fáze Při zkoušce v ústech pacienta se zkontroluje postavení zubů v rovině vertikální a horizontální, dále se posoudí průběh okluzní roviny, zda je symetrická s rovinou bipupilární a dále předkus a překus 1-2 mm. Zhodnotí se i středová linie zubů vzhledem k celkové symetrii obličeje. Řezáky mají být viditelné při pohledu zepředu a špičáky při pohledu zpředu a ze strany zubů v rovině předozadní i příčné by měly probíhat po křivce. Dále se za pomoci artikulačního papírku posoudí četnost a kvalita okluzních kontaktů se zaměřením na oboustranné vybalancování náhrady a zkontroluje se, zda nevznikly artikulační překážky. Zkontroluje se stabilita náhrady, dále zda úpon řas a svalů nedislokuje náhradu (zejména v dolní čelisti). Estetika se zaměřuje na tvar, velikost a barvu postavených zubů, které hodnotí lékař i pacient. Zkouška může probíhat delší dobu, než je tomu u zkoušky zubů ve vosku. Laboratorní fáze Po zkoušce v ústech pacienta musí být náhrada dezinfikována a případně očištěna jemným kartáčkem. Celá náhrada se prohřeje fénem. (Obrázek 14) Hmota Set up musí být pouze pod zuby, zbytek se domodeluje rozpuštěnou konturovací hmotou z termostatického zásobníku a teplým elektrickým nožem. (Obrázek 12) Pokud je hmota rozehřátá, je dobře zatékavá. Po zchladnutí se domodeluje nahřátým lekronem a ostrým skalpelem. Pro zahlazení materiálu se používá horkovzdušný fén. Po konečné modelaci se celá baze natře ochrannou vrstvou ABC 36

37 gelu. Model se i s náhradou vloží na 1 hodinu do předehřívací pece. Okraje protézy se zafixují k modelu Eclipse Gelem, aby se zabránilo zvednutí protézy při konečné modelaci. Model se po předehřátí vloží do polymerační pece na program č. 2. Dochází zde k prosvěcování paprsky za stálého otáčení modelu na podstavci. Polymerace probíhá i za zvýšené teploty. Teplota se postupně zvyšuje na 50 C, 5 minut je teplota konstantní a poté se zvolna zvyšuje na 60 C. Při poslední minutě dojde k maximální teplotě 64 C, potom nastává chlazení 3 minuty. (Obrázek 15)Teplotní křivka není stálá, ale neustále kolísá, roste pozvolna a poté rychle klesá. Po polymeraci se nechá zchladnout na pokojovou teplotu a poté se model i s protézou ponoří do vlažné vody. Po sejmutí z modelu se protéza klasicky gumuje a leští na leštičce pemzou a plavenou křídou. Po dokonalém očištění leštících prostředků opárováním nebo kartáčkem a vodou, se protéza do ordinace odevzdává zatavená v plastovém sáčku nebo v krabičce, která je naplněna vodou. Následuje odevzdání do ordinace. (Obrázek 16) 37

38 5 Oprava celkové náhrady 5.1 Oprava zlomené protézy (Obrázek 24) Zlomené protéza se v místě zlomeniny spojí lepícím voskem. Vytvoří se sádrový podlitek z tvrdé sádry nebo ze směsi tvrdé a alabastrové sádry. Model (podlitek) se vysuší a nahřeje přibližně na 30 minut v předehřívací peci. Lepicí vosk se odstraní párováním. V místě zlomeniny protézy a v jeho okolí se povrch zdrsní a obrousí se na tzv. rybinu. Přechod by však měl být pozvolný, ne ostře pravoúhlý jako u klasické metody opravy zlomené náhrady. Odbrousí se i prostor pod zuby.(obrázek 25,26,27) Model se naizoluje tenkou vrstvou vazelíny. Těsto se naměkčí a mírně zahřeje mezi prsty a vytvoří se z něj tenký váleček. Ten se natlačí do vybroušené mezery a zahladí se prsty. Dbá se na to, aby baze byla všude stejně silná, jinak by došlo k pnutí a protéza by měla tendenci prasknout. Těsto se nahřívá horkovzdušným fénem, aby dokonale zateklo do všech vybroušených prostor a nedošlo ke vzniku bublinek. Nožem se začistí okolí zubů. (Obrázek 28) Po domodelování se protéza přilepí k modelu po stranách na dvou místech Eclipse Gelem. (Obrázek 29) Protéza se celá natře vrstvou ABC Gelu a dá se polymerovat na program Full BP repair po dobu 6 minut. Na opravy menšího rozsahu je dostačující kratší program - 4 minuty. Dochází k prosvěcování, a teplota pozvolna stoupá na 47 C, později se teplota zvýší na 50 a v poslední minutě polymerace je teplota 54 C a poté teplota klesá. Po polymeraci se protéza nechá vychladnout na pokojovou teplotu a později se i s modelem vloží na 15 minut do kelímku s vlažnou vodou. Protéza se opatrně sejme z modelu, provede se kontrola, zda těsto vyplnilo mezeru. Protéza se opracuje tvrdokovovými brousky a vygumuje. Leští se pemzou a plavenou křídou nebo pastou na vysoké otáčky. Musí se dát pozor, aby se nesleštily zuby, které jsou z methylmerakrylátu a jsou tím pádem méně odolné než baze protézy. 5.2 Přidání vypadlého zubu Vytvoří se sádrový podlitek z tvrdé sádry nebo ze směsi tvrdé a alabastrové sádry. Vybere se pryskyřičný zub, který vyhovuje jak barvou, tak tvarem a velikostí nebo se použije zub původní. Brouskem se do něj vytvoří retenční zábrus. Mezera v bazi se vybrousí dohladka a očistí se opárováním. (Obrázek 30) Vybroušená mezera se nahřeje horkovzdušným fénem a nakapává se konturovací materiál. Poté se retenční zábrus vyplní těstem a zub se natlačí do mezery vyplněné těstem do vhodné pozice a okolí zubu se domodeluje. (Obrázek 31) Protéza se celá natře vrstvou ABC Gel. (Obrázek 32) Následuje polymerace na příslušný program. Po polymeraci se protéza opracuje a vyleští. 38

39 Závěr Pryskyřice podle mého mínění přináší množství výhod, jak pro lékaře, který jistě ocení zkoušku náhrady na finální bazi. Tak pro zubního technika, kterému absence kyvetování a následného dekyvetování ušetří čas a práci s tím spojenou. I když první setkání s materiálem představuje spíše nevýhodu. Setkala jsem se s tím, že i pro zkušeného zubního technika, který působí v oboru už několik desetiletí, představuje novou techniku modelace po dosavadní práci s voskem. Ale naučit se s tímto materiálem pracovat vyžaduje jen čas a praxi. Pak nelze zapomenou hlavně na pacienta, který představuje nejdůležitější osobu celého procesu a ten ocení biokompatibilitu náhrady. Materiál představuje řešení pro pacienty s přecitlivostí a v době, kdy je v populaci hodně alergiků je i tato vlastnost výhodou. Dále bych zmínila estetickou vlastnost, kterou někteří pacienti vyvyšují nad vlastní funkčnost náhrady. Pryskyřice vytvoří velmi reálný efekt tkání a pacientům se materiál líbí. A pokud je i po funkční stránce dokonale vyrobena, pacienti ji budou nosit rádi. Pryskyřice Eclipse zatím není v protetické praxi moc rozšířená, což je možná záležitostí neinformovanosti veřejnosti. Ale až čas tento materiál prověří a rozhodne o jeho budoucnosti. 39

40 Seznam použité literatury a zdrojů informací (1) DOSTÁLOVÁ, Taťjana. Fixní a snímatelná protetika. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 220 s., barev. obr. ISBN (2) DOSTÁLOVÁ, Taťjana. Snímací protetika - moderní klinické postupy: pracovní postupy pro praktické zubní lékaře. 1. vyd.. Praha: Quintessenz, 1999, 119 s. ISBN (3) BITTNER, Jiří, VACEK, Mojmír, NOVÁK, Josef. Technologie pro zubní laboranty. 1. vyd. Praha: Avicentrum, 1979, 276 s. (4) BITTNER, Jiří, VACEK, Mojmír, NOVÁK, Josef. Stomatologické protézy II. 1.vyd. Praha: Avicentrum, 1980, 212 s. (5) ZICHA, Antonín. Částečně snímatelné náhrady. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998, 53 s., il. ISBN (6) LAMB, David J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. [1. vyd.]. Překlad Taťjana Dostálová. Praha: Quintessenz, 1995, 160 s. ISBN (7) ZICHA, Antonín. Kompletní náhrada chrupu. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998, 49 s. ISBN [online].[cit ]. Dostupné z: [online].[cit ]. Dostupné z: [online].[cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: / [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: 19%20Eclipse%20Technical%20Data.pdf [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: 40

41 Přílohy Obrázek 1 Otisk v individuální otiskovací lžíci Obrázek 2 Model ze sádry se zábrusy Obrázek 3 Nanášení bazální hmoty Obrázek 4 Baze náhrady připravené na nanášení vosku 41

42 Obrázek 5 Šablony Obrázek 6 Šablony po registraci v ústech pacienta Obrázek 7 Zastavěné modely v okludoru Obrázek 8 Set up materiál 42

43 Obrázek 9 Obroušené a připravené zuby Obrázek 10 Stavění frontálního úseku Obrázek 11 Postavené zuby v Set up materiálu Obrázek 12 Modelace konturovacího materiálu 43

44 Obrázek 13 Vymodelovaná náhrada připravená ke zkoušce Obrázek 14 Prohřátí náhrady horkovzdušným fénem Obrázek 15 Polymerace Obrázek 16 Náhrada připravená k odevzdání 44

45 Obrázek 17 Připravený skelet náhrady Obrázek 18 Nanesení bazální hmoty Obrázek 19 Zanoření skeletu Obrázek 20 Postavené zuby 45

46 Obrázek 21 Postavené zuby Obrázek 22 Polymerace náhrady Obrázek 23 Hotová náhrada Obrázek 24 Prasklá protéza 46

47 Obrázek 25 Vybroušení praskliny Obrázek 26 Vybroušení praskliny Obrázek 27 Vybroušení praskliny z orální strany Obrázek 28 Doplnění pryskyřicí Obrázek 29 Oprava náhrady připravená k polymeraci 47

48 Obrázek 30 Protéza připravená k opravě Obrázek 31 Nanášení pryskyřice Obrázek 32 Potření ABC Gelem před polymerací Zdroj obrázků: vlastní 48