Způsoby zhotovování částečných snímatelných náhrad. Absolventská práce. Kristýna Zrostlíková

Transkript

1 Způsoby zhotovování částečných snímatelných náhrad Absolventská práce Kristýna Zrostlíková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: 19. března 2013 Datum obhajoby: 18. června 2013 Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. března 2013 Podpis

3 Děkuji MUDr. Jaroslavu Gabrielovi, za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také paní Ivaně Fejtlové, za cenné rady a získání praktických zkušeností, při zhotovení částečných snímatelných náhrad technologií Deflex.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Zrostlíková Kristýna Způsoby zhotovování částečných snímatelných náhrad Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 60 stran Svou absolventskou práci jsem rozdělila do dvou kapitol. První kapitola je zaměřená na indikaci částečných snímatelných náhrad, jejich funkci a konstrukční prvky, ze kterých se skládají. Částečné snímatelné náhrady jsou snímatelné konstrukce, které nahrazují ztracený chrup a jsou zakotveny na zubech zbývajících. Řeší defekty chrupu I., II., i III. třídy dle Voldřicha. Konstrukční prvky jsou rozděleny do čtyř skupin a to tělo náhrady, kotevní prvky, spojovací prvky a stabilizační prvky. Pro zhotovení částečné snímatelné náhrady je důležitý paralelometr. Pomocí něj určujeme paralelitu, osu nasazení a linii maximální konvexity, které potřebujeme pro správnou funkci kotevních prvků. Druhá část absolventské práce se zabývá zhotovením částečných snímatelných náhrad bez kovových prvků technologií Deflex, se kterou jsem měla možnost se prakticky seznámit během odborné praxe, a zhotovením skeletové náhrady. Technologie Deflex zpracovává pryskyřičný materiál na bázi polyamidů injektážní technikou pod tlakem. Konstrukční prvky náhrady z tohoto materiálu jsou pružné, pevné, lehké a prakticky nerozbitné, což představuje nové možnosti pro stomatologickou protetiku i pacienta. Tato nová technologie nepředstavuje riziko poškozování skloviny a paradontu kotevních zubů, vlivem nasazování a snímání náhrady, což je u náhrad s kovovými kotevními prvky časté. Cílem této práce je porovnat pracovní postupy, vlastnosti obou náhrad, estetiku a zjistit jejich výhody a nevýhody. Klíčová slova: částečné snímatelné náhrady; konstrukční prvky; paralelometr; technologie Deflex; zhotovení náhrady.

6 ABSTRAKT Zrostlíková Kristýna Způsoby zhotovování částečných snímatelných náhrad Method s of Makking Partial Dentures Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 60 stran This thesis is divided into two parts: In the first part the question is discussed when removable partial dentures (RPD) should be used, their function and parts they consist of removable partial dentures are removable prosthetic devices which replace missing teeth and are bonded or clasped onto teeth. They are used to deal with teeth defects of Classes I, II and III according to Voldřich. The components of RPDs are mainly four types: the base of the RPD, connectors, clasps, and retainers. The parallelometer is an important device for making an RPD by means of it parallelism, the alignment and axis of attachment and the line of the maximum convexity are determined, which is necessary for the proper function of connectors. The second part of the thesis deals with RPD without metallic parts by means of Deflex technology, with which I worked during my training, and with making of skeleton dentures. The Deflex technology uses resin polyamide material which is injected under pressure. The construction elements made of this material are elastic, firm, light and practically unbreakable, which brings new possibilities for both the patient and producers of prostheses. The new technology does not damage the enamel of the tooth which is used for the attachment and support of RPDs. However, RPDs with metallic parts often damage the teeth mainly when they are put on and taken off. This work compares the techniques used for both types of RPDs, their properties, aesthetics and their advantages and disadvantages. Key words: Removable Partial Dentures; Components of RPDs; Parallelometer; Deflex Technology; Making of an RPD.

7 OBSAH Úvod Částečné snímatelné náhrady Defekty chrupu dle Voldřicha Funkce částečných snímatelných náhrad Konstrukční prvky částečných snímatelných náhrad Tělo protézy Kotevní prvky Spony Zásuvné spoje (attachmenty) Spojovací prvky Třmeny Stabilizační prvky Výhody a nevýhody částečných snímatelných náhrad Praktická část DEFLEX Zhotovení částečné snímatelné náhrady na horní čelist z termoplastické pryskyřice Deflex Nejčastější chyby při zpracování Deflexu Zhotovení skeletové náhrady na horní čelist Poznatky z praktické části Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury a zdrojů informaci Seznam příloh Příloha Příloha Příloha Příloha Příloha

8 Úvod Historie stomatologické protetiky, pokud ji lze v nejstarších dobách tak nazývat, je velmi pozoruhodná. Vývoj protetiky byl dlouhý a trval více než 3000 let. Snad vůbec nejstaršími protézami jsou etruské práce z 10. století př. n. l. Úroveň takto konstruovaných náhrad byla na svou dobu překvapivě vysoká, jak z hlediska technologického, tak i biologického, neboť náhrady byly zhotoveny podle současných pravidel a plošného zakotvení. Přesto je zřejmé, že hlavním účelem pro konstrukci takových náhrad byly estetické požadavky. Jako první se zmiňuje o částečné snímatelné protéze Lorenz Heister na počátku 18. století. Kolem roku 1796 se začínají užívat spony jako kotevní prvky snímatelných protéz. V roce 1936 byla použita první metylmetakrylátová plastická hmota Paladon firmy Kulzer na baze snímatelných protéz ve vulkanizačním kotli při teplotě 140 C. Metylmetakrylátové pryskyřice jsou do dnes velice využívaným materiálem. Začátek 20. století je charakterizován objevem licí techniky, která přinese později zásadní obrat v konstrukci fixních a snímatelných náhrad. Počátkem 50. let se snímatelné chromkobaltové protézy začínají šířit po celém světě. (2) V současné době dochází k velkému vývoji u bazálních plastických, zejména polyamidů, které se zpracovávají injekčním litím. Používají se u pacientů přecitlivělých na akrylát, zhotovují se z nich částečné snímatelné náhrady, vč. spon i spojovacích prvků. Cílem této práce je seznámení s technologií Deflex, se kterou jsem se měla možnost na odborné praxi prakticky seznámit. Tato technologie umožňuje zhotovení částečných snímatelných náhrad z materiálu na bázi polyamidu Deflex, bez použití kovových prvků, což vzhledem ke své křehkosti metylmetakrylátové pryskyřice neumožňují. Zjištění výhod a nevýhod této technologie oproti částečným snímatelným náhradám, které obsahují litou kovovou konstrukci a kovové retenční prvky. 8

9 1 Částečné snímatelné náhrady Částečná snímatelná zubní náhrada nahrazuje extrahované zuby a je určena pro I., II i III třídu dle Voldřicha. Musí být zakotvena na zbývajících přirozených zubech nebo protézním loži, tak aby si je mohl sám uživatel bez námahy, kdykoliv sejmout a znovu nasadit, přitom musí být v klidu i při funkci dostatečně stabilní. (3) 1.1 Defekty chrupu dle Voldřicha I. třída dle Voldřicha zhotovujeme náhradu s dentálním přenosem žvýkacího tlaku Chrup s mezerami: - malá mezera ztráta jednoho až dvou zubů; - velká mezera ztráta tří až čtyř zubů. II. třída dle Voldřicha - zhotovujeme náhradu s dentomukózním přenosem žvýkacího tlaku Zkrácený zubní oblouk: - jednostranně zkrácený bez mezer; - oboustranně zkrácený bez mezer; - jednostranně zkrácený s mezerami; - oboustranně zkrácený s mezerami. III. třída dle Voldřicha zhotovujeme náhradu s dentálním nebo dentomukózním přenosem žvýkacího tlaku - rozsáhlé ztráty zubů IV. třída dle Voldřicha zhotovujeme celkovou náhradu mukózním přenosem žvýkacího tlaku - úplná ztráta chrupu (3) 9

10 1.2 Funkce částečných snímatelných náhrad biomechanická rekonstrukce žvýkací funkce a biostatiky léčebná zastavení destrukce chrupu, obnovení estetiky profylaktická zabránění další patologické destrukce (3) 1.3 Konstrukční prvky částečných snímatelných náhrad tělo protézy kotevní prvky spojovací prvky stabilizační prvky Tělo protézy Tělo náhrady nahrazuje atrofovaný alveolární výběžek, nese umělé zuby, vytváří oporu pro tváře a jazyk, napodobuje původní anatomické poměry. Podílí se na přenosu žvýkacího tlaku. (6) Umělé zuby Umělé zuby se používají továrně zhotovené (konfekční) z metakrylové pryskyřice, tvarově a barevně přizpůsobené zubům přirozeným. Obnovují žvýkací funkci chrupu. Baze Baze náhrady, která má bezprostřední kontakt se sliznicí je konstruována podle možností. Extenze je vymezena pohyblivými částmi sliznice. Možnostmi jsou: - Pryskyřičné, skeletové a kombinované; - Deskové, nebo třmenové se sedly. 10

11 1.3.2 Kotevní prvky Kotevní a opěrné prvky zajišťují retenční a opěrnou funkci zubní náhrady na zbývajícím chrupu. Prvotní je dentální přenos sil a opření částečné náhrady o pilířové zuby, aby se nezatěžovali bezzubé oblasti sliznice a aby došlo k rovnoměrnému rozdělení sil. (6) Spony Spony jsou kotevním zařízením, které je indikováno v různých formách u všech částečných snímatelných náhrad. Spony splňují většinou tři funkce. Zajišťují retenci náhrady, stabilizují ji proti nežádoucím horizontálním složkám žvýkacího tlaku a přenášejí žvýkací tlak na sponový zub. (5) Kovové lité spony Litina je ve stejném průřezu materiálu křehčí než drát. Litou sponu je tedy nutno modelovat podstatně silnější, než bývá spona drátěná. Narůstající silou materiálu se zmenšuje u jeho pružnost, to znamená, že to znamená, že litá spona je i méně pružná než spona drátěná. (5) Bonyhardova spona (viz Příloha 1) Tato spona má dlouhé rameno a může být považována za konstrukci tlumící tlak. Používáme jí na frontální zuby, protože se opírá o krček a je sotva viditelná. Její ramena vychází z vestibulárního okraje zadní části protézy, z orální strany základní desky a opírají se 1-2 cm v průběhu po bukálním a vestibulárním povrchu gingivy o krčkovou třetinu zubu. (6) Roachovy (trnové) spony (viz Příloha 1) Trnové spony jsou lité spony, které vycházejí z těla náhrady nebo ze spojovacích prvků, překlenují gingivu a opírají se o podsekřivou část zubu pod linií maximální konventy (jsou to spony s nízkým odstupem). Svým tvarem připomíná písmena C, I, L, T, V. (3) Dvojspona dle Bonwilla (viz Příloha 1) Vzniká spojením dvou Tříramenných spon. Spona má vysokou stabilizační a retenční hodnotu, její nevýhodou však je, že pokrývá velkou část 11

12 zubních ploch. Je určená hlavně pro unilaterální kotvení v nepřerušené zubní řadě u jednostranného postranního defektu. (9) Swensonova spona (viz Příloha 1) Je poměrně často používanou sponou na špičák. Opěrný trn se umisťuje na meziální hraně špičáku a retenční rameno přechází přes distální infisní hranu špičáku na plochu vestibulární. Její výhodou je dobrá funkce a nízká náchylnost k fraktuře. Nevýhodou je většinou její nápadnost. (9) Vidličková spona Spona pro frontální úsek. Svými rameny svírá zub z mediální i distální strany. Tím, že nezasahuje příliš na vestibulární plochu, může být i esteticky přijatelnou alternativou spony Swensonovi. (9) Neyův systém spon Uspořádání litých spon a návrh jejich použití u jednotlivých zubů s ohledem na jejich tvar, polohu a průběh dělící linie se nazývá Neyův systém. (9) - Neyova spona č. 1. Spona s vysokým odstupem (viz Příloha 1) Nejčastěji indikovaná. Tvarem připomíná písmeno E. Má dvě ramena, která plní kombinovanou funkci stabilizačně-retenční (části uložené nad linií maximální konventy stabilizují, části zasahující pod linii zajišťují retenci). Třetí rameno (opěrný trn) naléhá na okluzi zubu ze strany přivrácené k defektu. Spona je vhodná pro dentální přenos žvýkacího tlaku na premoláry a moláry. (9) - Neyova spona č. 2. Spona s nízkým odstupem (viz Příloha 1) Má dvě ramena ukončená měsíčkovitým obloučkem. Jeden hrot tohoto obloučku se nachází nad linií maximální konventy, druhý je pod ní, tj. v podsekřivém prostoru. Opěrný trn nasedá na okluzi ze strany přivrácené k defektu. Spona je určena pro premoláry a moláry, zvláště takové, které jsou skloněné do mezery. (9) - Neyova spona č. 3. Spona kombinovaná (viz Příloha 1) Vychází z kombinace spon č. 1 a 2. Má dvě stabilizačně-retenční ramena. Jedno rameno odstupuje vysoko, druhé nízko. Retenční pole nachází rameno s nízkým odstupem na straně přivrácené k defektu, rameno s vysokým odstupem na straně od defektu odvrácené. O tom, z které strany bude rameno s nízkým či vysokým odstupem 12

13 umístěno, rozhoduje sklon zubu. Okluzní trn je na okluzní ploše ze strany přivrácené k defektu. Spona je určena pro skloněné moláry a premoláry. (9) - Neyova spona č. 4. Spona zpětná (viz Příloha 1) Začátek spony vychází ze spojovacího prvku (třmenu) orálně a k zubu přistupuje z mediální pozice. Prakticky jediné rameno pak obkružuje zub nad linií maximální konventy směrem distálním a končí v podsekřivém prostoru na vestibulární ploše. Z ramene vybíhá jeden opěrný trn na okluzi zubu z distální strany, t.j. strany obrácené k defektu. Spona je určena zvláště pro premoláry a vhodná pro zakotvení náhrad II. třídy defektů. (9) - Neyova spona č. 5. Spona obrácená zpětná Tvarově je zcela shodná se zpětnou sponou, ale k zubu přistupuje z meziobukální strany a retenční pole nachází v podsekřivém prostoru plochy orální. (9) - Neyova spona č. 6. Spona molárová (viz Příloha 1) Obkružuje zub téměř cirkulárně jedním dlouhým ramenem. S ohledem na mechanickou námahu, které je v molárovém úseku spona vystavena, musí být toto rameno zdvojeno. Typické pro tuto sponu je rovněž zdvojení okluzních trnů. Nacházejí se jak na straně přivrácené k defektu, tak i na straně odvrácené. Zdvojením okluzního trnu se docílí příznivějšího přenosu žvýkacího tlaku. Retenční pole se nalézá buď na orální, nebo vestibulární straně zubu, podle toho jak je zub skloněn. Spona je určena výhradně pro moláry. (9) Drátěné spony Jsou nejjednoduššími typy, které kromě retence mají i funkci stabilizační. V úvahu přicházejí u náhrad s mukáním přenosem žvýkacího tlaku, u deskových náhrad nebo v kombinaci s litými elementy u obou dalších tříd. Pro sponu je vhodný nerezavějící ocelový drát o průměru 0,6-0,9 mm. (5) Jednoramenná spona (s nízkým odstupem, s předřazenou kličkou); (viz Příloha 2) Jednoramenná spona je nejjednodušším tvarem této skupiny. Jednoduché drátěné rameno 13

14 vychází z těla náhrady (desky), obloukovitě obemkne zub, překlene linii největšího zakřivení a končí na protilehlé podsekřivé zóně. Chceme li zvýšit elasticitu drátěného ramene, předřazujeme v jejím průběhu kličku. Musíme si být vědomi velkých nedostatků, které tato spona má, a proto ji používáme pouze při provizorních náhradách poextračních, kde po zhojení ran zhotovujeme náhradu definitivní. (5) Kombinované spony (viz Příloha 3) Spony kombinované mají dobrý stabilizační účinek při velmi dobré retenci. Stabilizační rameno zhotovujeme vždy z rigidní litiny a retenční rameno z drátu. Výhodou kombinované spony je její pružnost, možnost napružení unaveného ramene a lepší estetický vzhled. (5) Plastové spony (viz Příloha 4) Plastové spony jsou lité z pryskyřice a jsou součástí base náhrady, ze které vychází. Díky možnosti tenkého provedení Deflex pryskyřice a její translucenci dochází k přirozenému vzhledu a umožňuje, aby se náhrada perfektně přizpůsobila, splynula s dásňovou tkání a byla tak prakticky nepostřehnutelná. (1) Konstrukční zásady spon: 1) Oklusní výběžek převádí veškerý žvýkací tlak na sponový zub a je konstruován tak, aby zamezil cervikálnímu posunu spony. 2) Funkční síla každého retenčního ramene musí být blokována. Proti této síle reciproční stabilizační rameno (nebo jej nahrazující element), které musí být natolik rigidní, aby těmto silám mohlo dokonale odolat. 3) U spon na obou stranách zubního oblouku vyžadujeme reciproční účinek retenčních ramen. Obě retenční ramena mají být umístěna buď bukálně, nebo obě orálně. Další spona, např. při jednostranně zkráceném oblouku s mezerou, může mít retenční rameno uloženo buď bukálně nebo orálně, nebo obě ramena mohou být retenční. 4) Směr optimálního sejmutí jednotlivých retenčních ramen spony není totožný se směrem nasazování náhrady; pružná část spony se při sejmutí náhrady přechodně deformuje. 14

15 5) Velikost retence má být uchována na fysiologických mezích, aby při snímání náhrady nedocházelo k poškození sponových zubů. 6) Spony náhrad defektu II. třídy mají být konstruovány tak, aby nepřeváděli výkyvy sedel na sponové zuby. Spona má fungovat jako tlumič těchto sil. 7) Reciproční stabilizační rameno má být uloženo co nejníže cervikálně. Nikdy však pod linií maximální konventy. 8) Opěrné elementy mají být rozmístěny tak, aby jejich spojnice v zubním oblouku uzavírala plochu (pravidlo plošného zakotvení). 9) Tato plocha má být co největší, proto navrhujeme opěrné spony vždy co nejperiferněji. 10) Konstrukční prvky spon mají obemykat obvod zubu v rozsahu větším než 180. (5) Zásuvné spoje (attachmenty) Zásuvné spoje jsou kotevní prvky zanořené většinou v těle protézy a tudíž esteticky dokonalejší než spony. Vyžadují však opatření kotevních zubů korunkovou náhradou. Skládají se ze dvou základních částí matrice a patrice. Matrice je většinou pružná a zabudována v částečné náhrada. Patrice je část rigidní, pomocí plášťové korunky nebo kořenové inleje s čepičkou, která je připevněna k zubu a nasazováním se zasouvá se do matrice. (3) Teleskopické korunky (viz Příloha 5) Nejstarší a poměrně jednoduché zásuvné spoje. Jsou to v podstatě dvouplášťové korunky: vnitřní cylindrický plášť z kovu je nacementován na zubní pahýl (patrice). Vnější plášť anatomického tvaru zubu korunky je připojena spojovacím prvkem k tělu protézy (matrice). (3) Zásuvky (viz Příloha 5) Zásuvky se montují k plášťovým korunkám. Prefabrikovaná kovová patrice připojená spojovacím třmenem ke konstrukci protézy, se zasune volně na doraz do kovové matrice připojené jako prefabrikát k plášťové korunce, nebo do ní vyfrézované jako drážka. Známé jsou modifikace kuličková, válečková a rybinová. (3) Západky Západky se montují rovněž k plášťovým korunkám. Patrice je kovová kulička vystupující částečně z kovového pouzdra a podložena elastickou kovovou spirálou. Matrice je pak jamka vytvořená aproximálně v kovovém plášti umělé korunky. (3) 15

16 Stiskací knoflíky (viz Příloha 5) Stiskací knoflíky připomínají principem šatové patentky. Funkčně jsou velmi efektní. Patrice představuje kovový výstupek tvaru tupého vřetene, který je připojen ke kořenové inleji s čepičkou, nebo k plášťové korunce. Matrice představuje zvonek celý z elastické plastické hmoty a montuje se až do hotového těla protézy. (3) Kotevní třmeny (viz Příloha 5) Kotevní třmeny mají omezené použití, protože se hodí pouze pro kotvení protézy na zubech ohraničujících větší mezeru, a to minimálně na dvou. Jde většinou o prefabrikované kovové třmeny (patrice), na které nasedají jezdci z plechu, nebo plastické hmoty (matrice), zapuštěné do těla protézy. (3) Spojovací prvky Třmeny Úkolem třmenů je spojovat růžné konstrukční části snímatelných náhrad. Jde o základ protézy, o jakousi kostru, z níž vycházejí další elementy, popřípadě do níž jiné konstrukční prvky ústí. Hlavním požadavkem, který klademe na spojovací prvky, je pevnost a rigidita. Pouze dokonalou rigiditou třmenů lze dosáhnout stejnoměrného rozložení sil na všechny konstrukční prvky. Umístění třmenů má být taková, aby co nejméně vadilo při polykání a fonaci, a aby nebránilo jiným tkáním ve funkci. Tvar třmenu nesmí překážet při nasazování a snímání náhrady. Překlenuje-li třmen úseky se slabší vrstvou podslizničního vaziva, popřípadě přechází-li přes kostní výstupky, musíme jej v těchto místech odlehčit. Třmen nesmí traumatizovat marginální gingivu. (5) Třmeny v dolní čelisti Podjazykový třmen (sublingvální) Je podkovovitého tvaru a v průřezu má hruškovitý tvar. Toto profilované zesílení sublingválního třmenu je velice důležité, protože v dolní čelisti bývá dosti dlouhý a slabě modelovaný třmen by mohl vykazovat nežádoucí pružnost. Rigiditu podjazykového třmenu můžeme zdůraznit připojením průběžné spony. Sublingvální třmen používáme u náhrad defektů I. a II. třídy dle Voldřicha. (5) 16

17 Redukovaná deska Redukovaná deska je spojovací prvek, který svým horním okrajem překrývá orální plochu frontálních zubů, probíhá arkádovitě, opírá se o tuberculum dentale a končí těsně nad ním. Dolní okraj ukládáme různě hluboko v podjazykovém prostoru, vždy však jej náležitě kapkovitě zesilujeme. Překlenuté úseky marginální gingivy nesmí být traumatizovány, proto je důkladně odlehčíme. Redukovaná deska je indikována v dolní čelisti, méně v horní čelisti u defektů I. a II. třídy dle Voldřicha. (5) Třmeny v horní čelisti Přední palatinální třmen Přední palatinální třmen se umístí v dostatečné vzdálenosti od frontálních zubů, aby nedocházelo k poruchám krevního zásobení přilehlých měkkých tkání. Optimální vzdálenost předního okraje třmenu od marginálního okraje gingivy bývá 6mm i více. Modelujeme jej v úseku rugae palatinae tak, aby její nerovnosti doplnil a vyrovnal. Je spíše plochého tvaru a širší, aby funkčně nerušil. Šestimilimetrový odstup předního okraje třmenu od zubních krčků pokládáme za minimum. Tento okraj může být v indikovaných případech (důvody fonetické) posunut i distálněji. (5) Zadní palatinální třmen V horní čelisti doplňuje rigiditu spojovacích prvků zadní palatinální třmen. Ve spojení s předním palatinálním třmenem vyztužuje celou náhradu natolik, že může převádět vzniklé transverzální síly jedné strany na stranu opačnou. Pro tuto důležitou vyztužující funkci zadní třmen nikdy nevynecháváme. Průřez třmenu je plochý, polooválný se zaoblenými hranami. Umísťujeme jej co nejdistálněji, aby nepřekáželi při funkci jazyka. Bývá uložen na tvrdém patře nejčastěji paralelně s distálním koncem tvrdého patra. (5) Redukovaná deska Redukovaná deska, používaná často v dolní čelisti, je méně indikovaná v horní čelisti. Vynecháním zadního palatinálního třmene vznikne relativně dlouhá podkovovitá konstrukce, která, je-li modelovaná slabě, právě v nejvíce namáhaných místech (moláry) pruží. Spojovací prvek, který nevykazuje dostatečnou rigiditu, je nežádoucím elementem, protože vede k traumatizaci a k poškození protézního lože. Jsme-li nuceni použít této konstrukce (silně vyvinutý torus palatinus, dávivý reflex pacienta), pak ji modelujeme v dostatečné tloušťce i šířce, aby nedocházelo ke zmíněnému pružení. Silné podkovovité překlenutí předního úseku patra značně obtěžuje pacienta při žvýkacím aktu a při fonaci, 17

18 proto použijeme toto řešení pouze jako východisko z nouze. Přední okraj redukované desky musí probíhat buď v dostatečné vzdálenosti od marginální gingivy, nebo zasahuje až na zuby, popřípadě končí na vhodně upravených ploškách frontálních zubů, které získáme zábrusem. (5) Patrová deska Spojovacím prvkem je i patrová deska náhrady defektu III. třídy. Zhotovuje se z kovu nebo pryskyřice, spojuje obě těla náhrady, vycházejí z ní kotevní i stabilizační prvky a současně převádí i žvýkací tlak na tu část patra, kterou překrývá. (5) - Kovová Kovovou patrovou desku zhotovujeme zásadně litou, protože její výhody převyšují vlastnosti desky ražené. Vlastnosti kovových deskových náhrad jsou především v tom, že samotná deska je tenká, přenáší termické popudy, kresba připomíná anatomii patra a umožňuje dokonalou hygienu. Váha kovové desky v horní čelisti je určitou nevýhodou tohoto řešení, ale přesnost náhrady dosažená licí technikou zvyšuje adhesi poměrně velké plochy, a tím se uvedená nevýhoda kompensuje. Další nevýhodou kovové patrové desky je omezená možnost dodatečných úprav. Proto je indikace kovových desek omezena na ty případy, kdy již nepočítáme s rozsáhlými změnami postextrakčními. (5) - Kombinovaná Kompromisním řešením může být kombinovaná deska, u které z kovu zhotovujeme pouze patrovou část, zatímco sedla zhotovená z pryskyřice, kovem jenom vyztužujeme. Takové kovové vyztužení provádíme téměř u všech pryskyřičných náhrad III. třídy. Tímto řešením předcházíme praskání náhrad a vyhneme se jinak tak častým opravám. (5) Stabilizační prvky Stabilizačním prvkem každé snímatelné náhrady je takové zařízení, které se opírá o vhodnou zubní plošku, vzdáleně od osy otáčení, a brání rotaci náhrady kolem této osy. Osou otáčení nazýváme spojnici dvou protilehlých oklusních výběžků u oboustranné sedlové náhrady. (5) 18

19 Stabilizační rameno spony Nejjednodušším stabilizačním prvkem, který brání pohybu náhrady je konec stabilizačního ramene spony. Je to páka uložená na opačné straně, než je působící tah a je různé délky. Malý stabilizační efekt tohoto ramene vyplývá z toho, že tato páka je relativně krátká, a že se neopírá o vhodnou zubní plošku. (5) Oklusní výběžek Podstatně lepšího stabilizačního efektu dosáhneme přidáním oklusním výběžkem ne témž zubu, nebo na zubu různě vzdáleném. Druhý a další oklusní výběžek, zejména je-li dostatečně vzdálen od osy otáčení, výrazně brání nežádoucím rotačním silám a stabilizuje náhradu. Navíc přenáší i část žvýkacího tlaku na zub, o který se opírá. (5) Pákový stabilizátor Je to výběžek, který vychází z těla nebo spojovacího prvku náhrady, překlene určitou část patra (je indikována hlavně v horní čelisti) a svým meziálním koncem se opírá o některý z pevných zubů frontálního úseku. Stabilizační efekt těchto patrových elementů je velmi dobrý, ale jejich délka a poloha značně ruší pacienta. (5) Průběžná spona Lze jí charakterizovat jako konstrukční prvek oboustranně vycházející z opěrné spony prodloužením a splynutím stabilizačního ramene. Orální spona průběžná (Kennedyho modifikace) je kovová lišta polooválného průřezu, která arkádovitě probíhá po orální ploše zubů frontálního úseku. Její funkcí je především stabilizovat náhradu proti silám, které by oddalovali distální konce sedla od protézního lože. Průběžná spona je kromě toho i výborným dýhovacím prvkem, protože podepírá celý frontální úsek proti silám, které na něj při žvýkací funkci působí. (5) 19

20 Prodloužená spona Je to spona skupinová, jejíž stabilizační rameno přechází i na sousední zub, a tím se rameno spony (páky) značně prodlouží. (5) 1.4 Výhody a nevýhody částečných snímatelných náhrad Výhody lepší hygiena, kterou nám umožňuje čištění náhrady mimo ústa pacienta snadná a rychlá oprava minimální úprava a broušení zbývajících zubů nízká cena Nevýhody horší estetika náhrady delší doba návyku pacienta na zubní náhradu fonace horší dlahující účinek nižší funkční zdatnost 20

21 2 Praktická část Na odborné praxi jsem měla možnost zhotovit pro pacienta s defektem II. třídy dle Voldřicha skeletovou náhradu a zároveň i náhradu z termoplastické pryskyřice Deflex. V praktické části jsem se zaměřila na termoplastickou pryskyřici Deflex, rozdílný způsob zhotovení náhrady a porovnání způsobů zhotovení. 2.1 DEFLEX - Jedná se o termoplastickou pryskyřici ve formě kapslí, zpracovávanou presovací technikou. - Transparentní polyamid patří do skupiny amorfní, homo a CO polyamidy (vylepšené polymery). - Zpracovávaný termoplastickými metodami. (4) Složení: - 99,6% polyamid, 0,4% povolené pigmenty - neobsahuje nebezpečné složky (4) Chemické složení: - amorfní a termoplastický polyamid založený na alifatických a cykloalifatických materiálech - neobsahuje změkčovací přísady (4) Použití: - částečné snímatelné náhrady - nahrazuje lité a drátěné spony - totální náhrady - mezerníky - částečné hybridní náhrady v kombinaci se zásuvnými spoji (4) 21

22 Vlastnosti: - estetika náhrady jsou bez kovových spon a díky přirozené průsvitnosti, náhrada splývá s dásňovou tkání a zuby - funkčnost optimální rovnováha mezi pružností a pevností - odolnost v běžných podmínkách používání odolné proti pádům a nárazům - hypoalergení neobsahuje volný monomer - lehkost a komfort specificky nízká hmotnost materiálu - možnost zhotovit náhradu velmi tenkou což umožňuje pacientům správnou fonetiku (4) Barva: - světle růžová- Soft Pink - sytě růžová- Intense Pink - tmavě růžová- Dark Pink - transparentní (4) Velikost kapslí (průměr 22mm): - malá 55 mm na opravy - střední - 85 mm na částečné náhrady - velká mm na celkové nebo rozsáhlé částečné náhrady (4) 2.2 Zhotovení částečné snímatelné náhrady na horní čelist z termoplastické pryskyřice Deflex Charakteristika - chybějící zuby: 16., 17., 24., 25., 26., defekt II. Třídy dle Voldřicha oboustranně zkrácený zubní oblouk - přenos zubního tlaku- mukozní 22

23 - zhotovujeme částečnou snímatelnou náhradu z termoplastické pryskyřice Deflex - tělo protézy: redukovaná patrová deska, pryskyřičné zuby - stabilizační prvky: pryskyřičné spony Ordinační a laboratorní fáze Ordinace 1. anamnéza, vyšetření, situační otisky v konfekčních lžících Laboratoř 1. studijní modely, zhotovení individuálních lžic 2. otiskování v individuálních lžících 2. pracovní modely, skusové šablony 3. registrace a rekonstrukce mezičelistních vztahů 3. vyhodnocení modelů paralelometrem, dublování, zastavění modelů do okludoru, stavění zubů a modelace baze 4. zkouška náhrady ve vosku 4. kyvetování, injektace, opracování 5. odevzdání náhrady Anamnéza Lékař se zajímá o pacienta jako o osobnost (věk, profese, motivace k ošetření, jeho přání a očekávání spojené s ošetřením). Dále zvažujeme možnosti časové, technické, ekonomické a předpoklady spolupráce ze strany pacienta. Z psychologických důvodů je zvláště v těchto případech vhodné seznámíme-li pacienta s možnými dalšími alternativami ošetření, objasníme jejich přednostmi a nedostatky, a zdůrazníme, že nejvhodnější alternativu spolu s ním vybereme až na základě výsledků podrobného vyšetření. Důležitý je jeho zdravotní stav, výskyt chorob, které by mohly mít z hlediska uvažovaného ošetření význam: nemoci metabolismu (diabetes mellitus), neurologické (epilepsie), alergické projevy, nemoci a stavy, kde lze očekávat náhlé změny váhy (redukční diety, plánované operace). (9) Vyšetření Vyšetřením pacienta musíme získat objektivní aktuální představu o stavu tkání a orgánů, které bezprostředně mohou ošetření jakkoliv modifikovat. Vyšetřujeme obecně 23

24 praktikovanými způsoby (inspekce, palpace, perkuse, auskultace kloub), doplněními o testy vitality zubů, rentgenologické vyšetření a vyšetření na modelech. Součástí vyšetření je i posouzení dosud užívaných náhrad z hlediska jejich stavu, úrovně hygienické péče a reakce tkání. (9) Lékař otiskne čelisti do konfekčních lžic, vybere barvu a tvar zubů Modely Hlavní otisk a protiskus z alginátové otiskovací hmoty odlijeme sádrou typu III. Po ztuhnutí upravíme sádrové modely na diamantové brusce, horní čelist do tvaru sedmihranu a dolní čelist do tvaru šestihranu. Individuální otiskovací lžíce na ozubenou čelist Při zhotovovaní částečné snímatelné náhrady z Deflexu je nutné vždy zhotovit perforovanou individuální otiskovací lžičku na ozubenou čelist. Na výrobu lžíce použijeme světlempolymerujicí pryskyřičné destičky. Na modelu vykryjeme podsekřivá místa, odlehčíme ozubený úsek a tím vytvoříme prostor pro otiskovací hmotu. Model namočíme, přiadaptujeme pryskyřičné destičky, po překrytí modelu ořízneme okraje, v horní čelisti 1 2mm pod nejvyšší klenbou přechodní řasy. Vyhýbáme se svalovým úponům, retní uzdičce a tvářovým řasám. Držátko zhotovíme z odřezků pryskyřičné destičky a připojíme k bazi. Tvar držátka musí umožnit ošetřujícímu lékaři, snadnou manipulaci v ústech pacienta. Model se lžící vložíme do světelné pícky, kde nám lžíce polymeruje. Zpolymerovanou lžíci sejmeme z modelu, frézou zaoblíme okraje a uvolníme svalové úpony a uzdičky. V ozubeném úseku vytvoříme tenkou frézou perforace. Lžička nesmí mít ostré okraje a měla by jít snadno sundat z modelu. 24

25 Lékař otiskne čelist do individuelně zhotovené otiskovací lžíce Model Otisk v individuelně zhotovené lžíci odlijeme sádrou typu III. Po ztuhnutí upravíme sádrový model na diamantové brusce, horní čelist do tvaru sedmihranu (Obrázek 1). Obrázek 1 Model horní čelisti Zdroj: vlastní Šablony Modely navlhčíme vodou, tím zajistíme izolaci mezi sádrou a voskem. Nahřátý plátek růžového vosku Ceradent adaptujeme na model. Přebytky ořízneme nahřátým nožem, vyhýbáme se svalovým úponům a uzdičkám. V ozubeném úseku vedeme okraj baze asi 1mm nad úrovní obrysové linie zubů. Voskovou bazi zesilujeme, horní čelist nahřátým kouskem šelaku, dolní čelist ocelovým drátem. Rozsah baze musí zajišťovat stabilitu horizontální a vytvářet podklad pro voskový val. Na zhotovení skusových valů použijeme voskové prefabrikáty, kterými vyplníme mezery v zubním oblouku. Délku a zakřivení přizpůsobíme délce a průběhu alveolu. Výška by u ozubené čelisti měla být 2 3mm nad okluzní rovinnou zbývajících zubů. Šířka v laterálním úseku je 8 10mm. Valy mají v tomto případě začínat těsně za zuby a končit seříznutím v místě prvního moláru. Takto připravené voskové valy přikapeme k bazi a vytvoříme plynulý přechod (Obrázek 2). 25

26 Obrázek 2 Šablona horní čelisti Zdroj: vlastní Lékař provede registraci čelistních vztahů pomocí skusových šablon. Vyhodnocení modelů paralelometrem, příprava modelu na dublování Paralelometr je nezbytnou pomůckou při výrobě částečných náhrad. Model upevníme do stolečku v paralelometru a pomocí analyzační tyčinky zvolíme směr nasazení budoucí náhrady. Model v této poloze zafixujeme. Analyzační tyčinku vyměníme za tuhu a na zubech, kde budou spony, zakreslíme linii maximální konventy. Linie maximální konventy dělí pilířový zub na dvě základní oblasti a to na nadsekřivý a podsekřivý prostor. Podsekřivý prostor vykryjeme voskem, v oblasti hrotu konce spony vosk seškrábneme, přibližně 2 mm pod linii maximální konventy. Tím vytvoříme retenční oblast, kde nám bude hotová spona naléhat přímo na zub. Z orální strany zakapeme podsekřivé prostory u krčků zubů (Obrázek 3). 26

27 Obrázek 3 Příprava modelu na dublování Zdroj: vlastní Dublování Takto připravená model vložíme na 10 minut do studené vody. Oboustrannou lepicí pásku přilepíme na obvod podstavce modelu. Pomocí plastové folie, kterou přilepíme na pásku, vytvoříme dublovací kyvetu (Obrázek 4). Na horní okraj kyvety připevníme dublovací pásku, tak aby svou retenční částí pro silikon zasahovala 1cm nad zuby (Obrázek 5). Formu přelijeme dublovacím silikonem Interduplicast, rozmíchaném v poměru 1:1. Retenční část by měla být celá ponořená. Obrázek 4 Příprava dublovací formy Zdroj: vlastní 27

28 Obrázek 5 Dublovací kyveta Zdroj: vlastní Ze ztuhlé formy odšroubujeme vrtulku, otočíme jí a vyjmeme sádrový model. Ve vakuu rozmícháme speciální tvrdou sádru Shera Plaster ( 100g : 30ml ), která je určená pro kyvetovací modely a kyvetování Deflexu. Na vibrátoru formu přelijeme a necháme ztuhnout v tlakovém hrnci pod tlakem 2,5Pa (Obrázek 6). Obrázek 6 Silikonová forma Zdroj: vlastní 28

29 Zastavění modelů do okludoru Spojené šablony přikapeme k modelům, aby se nám při sádrování nepohnuly. Modely navlhčíme a okludorovací sádrou zaokludujeme modely, tak aby byla incizní a okluzní rovina rovnoběžná s podkladem na kterém sádrujeme. Po ztuhnutí utáhneme uzávěr pro registraci výšky a můžeme vyjmout šablony. Stavění zubů a modelace baze Model si namočíme a bazi si vytvoříme ze světlem polymerujících pryskyřičných destiček, nebo můžeme použít šelak. Destičku naadaptujeme na model a ořízneme do tvaru redukované patrové desky. V ozubené části nám zasahuje 1mm nad krček zuby a na alveolech je zakončena na hřebenově linii zářezy, které slouží jako retence pro vosk. Model s bazí vložíme do světelné pícky, kde nám lžíce polymeruje. Poté frézou zaoblíme okraje. Nahřejem si modelovací vosk Ceradent a naadaptujeme na model jako model hřebene alveolárního výběžku. Šířka baze mezi pryskyřičnými zuby a alveolem by měla být minimálně 2 mm. Vybereme zuby příslušného odstínu i velikosti. Pryskyřice Deflex se chemicky nespojí s prefabrikovanými zuby, proto je nutné udělat dostatečnou mechanickou retenci, aby zuby z hotové náhrady nevypadli. K vytvoření mechanické retence použijeme dvě frézy. Širší frézou vytvoříme vertikální zářez a užší frézou provrtáme zub z aproximálních stran kolmo k vertikálnímu zářezu. Zářezy by se měli propojit a vytvořit dutinu ve tvaru písmene T. Při stavění zubů se řídíme statickými pravidly a postavením zbývajících zubů (Obrázek 7). Zkontrolujeme artikulaci a okluzi a domodelujeme gingivu (Obrázek 8). 29

30 Obrázek 7 Stavění zubů Zdroj: vlastní Obrázek 8 Modelace baze Zdroj: vlastní 30

31 Zkouška zubů ve vosku Kyvetování Bazi přikapeme k modelu. Vymodelujeme spony, jejichž rozsah nám určuje vykrytí. Spona zasahuje na linii maximální konvexity, pokračuje k retenční oblasti až do aproximálního prostoru. Síla v retenční oblasti je 0,7 mm. Překrývá krček zubu a končí 2-3 mm pod ním (Obrázek 9). Obrázek 9 Modelace spon Zdroj: vlastní Frézou na sádru odbrousíme okluzní plošky sádrových zubů. Připravíme si kyvetu, kterou vymažeme izolantem. Rozmícháme speciální tvrdou sádru Shera Plaster ( 100g : 30ml ), která je určená pro kyvetovací modely a kyvetování Deflexu, vyplníme spodní díl kyvety a do středu, frontální mi zuby na opačnou stranu, než je licí otvor vložíme model. Sádrou překryjeme vybroušené nesponové zuby, abychom vykryli podsekřivá místa. Tuhnoucí sádru uhladíme vodou. Vytvoříme licí soustavu, která se skládá z jednoho centrálního čepu a dvou laterálních čepů, ke zhotovení použijeme pratvary o síle 6 mm. Centrální čep ústí z licího otvoru, po povrchu sádry přímo k bazi. Laterální čepy připevníme po stranách centrálního v oblasti licího otvoru 31

32 a obloukovitě pokračuje do oblasti tuberů za posledními moláry. Tvar čep v průřezu by měl být kulatý, nebo půlkulatý, nikdy plochý. Měli by se zbíhat těsně před licím otvorem do kyvety, tvořit jeden čep o síle 1 cm. Spoj musí mít stejnou šířku, neměl by být konvexní nebo konkávní. Palatinální část a vtoková soustava musí být vodorovná s licím otvorem kyvety. Z vestibulární strany baze v ozubené části vytvoříme odvzdušňovací kanálky silné 3,5 mm, které vedou až k okraji kyvety (Obrázek 10). Obrázek 10 Kyvetování Zdroj: vlastní Dolní díl kyvety naizolujeme izolačním přípravkem na sádru Futura Sep Plus a necháme uschnout. Rozmícháme speciální tvrdou sádru Shera Plaster ( 100g : 30ml ) a přetřeme krčky zubů. Uzavřeme kyvetu a utáhneme šrouby, poté otvorem v horním dílu kyvety dolijeme zbytek sádry a necháme ztuhnout. Kyvetu vložíme na osm minut do horké vody a saponátu, poté kyvetu otevřeme a vyplavíme vosk. Frézou na sádru zabrousíme všechny ostré okraje a důkladně vyfoukáme vzduchem. Zchladlé díly kyvety naizolujeme dvěma až třemi vrstvami izolačního prostředku na sádru Futura Sep Plus (Obrázek 11). Zaschlou naizolovanou kyvetu uzavřeme a důkladně utáhneme šrouby. 32

33 Obrázek 11 Vyplavení kyvety Zdroj: vlastní Injektace Kapsli s plastickou hmotou vyjmeme z vakuového obalu a zasuneme do injektoru, poté vložíme kyvetu a zafixujeme ji šroubem (Obrázek 12). Spustíme program pro zvolený materiál dle požadované náhrady, v tomto případě ohřev 15 minut na 280 C. Přístroj za 15 minut automaticky vstříkne kapsli tlakem 7 barů, po 30 sekundách dojde k dostříknutí kapsle a následuje 1 minutu chlazení. Ihned po dokončení chlazení, kyvetu odšroubujeme a vložíme na 15 minut do studené vody. Poté dekyvetujeme náhradu a 15 minut jí vaříme (Obrázek 13). Obrázek 12 Kapsle Deflexu 33

34 Zdroj: vlastní Obrázek 13 Odlitek náhrady Zdroj: vlastní Opracování Separačním diskem odřízneme licí soustavu. Opracuje náhradu frézami, očistíme hrubým kartáčkem, vygumujeme hrubou gumou, uhladíme hrubým a jemným smirkovým papírem. Vše na nízkou rychlost, protože pryskyřice má tendenci se pálit. K leštění použijeme speciální pemzu Sherabimspaste a leštící pastu Pasta para Brillo určené pro Deflex. Správně zhotovená náhrada z Deflexu, při nasazení na model cvakne, což je velmi důležité pro správnou funkci náhrady (Obrázek 14). 34

35 Obrázek 14 Hotová náhrada Zdroj: vlastní Odevzdání a poučení pacienta Pacienta je třeba připravit na očekávané počáteční obtíže obvykle související s užíváním nové náhrady. Může jít o obtíže při žvýkání, tvorbu dekubitů, nebo o fonaci. Důležitá je hygiena jak náhrady, tak zbývajícího chrupu. Pro čistění jsou nejvhodnější speciální kartáčky určené pro snímatelné náhrady, ale můžeme použít i běžný zubní kartáček. Čistění si můžeme usnadnit chemickými prostředky určenými pro čištění náhrad, nebo ultrazvukovým čistícím přístrojem. Pacienta zároveň poučíme, aby při jakémkoliv poškození náhrady konzultoval s lékařem, aby se předešlo následným škodám. (9) 2.3 Nejčastější chyby při zpracování Deflexu Zvednutý skus Špatné uzavření kyvety způsobené nedostatečným utažením šroubů, nebo nečistota mezi díly kyvety. 35

36 Pryskyřičný materiál je křehký a snadno se láme Nedodržení postupu po injektáži, vložení kyvety na 15 minut do studené vody a následovná dekyvetace, vložení náhrady do horké vody a 15 minut vařit. Uvolnění nebo vypadnutí zubu Nebyla vytvořena dostatečná retence v prefabrikovaných zubech. Nedolití náhrady Příčinou mohou být nedostatečná sílá licích čepu, nebo jejich špatné umístění. Nedostatečná velikost patrony, nebo nedostatečný tlak při injektáži (méně než 7 barů). Zvolení špatného programu, což způsobí nedostatečné roztavení nebo přepálení materiálu. Nenaizolovaná forma zpomalí injektaci materiálu a dojde k nedolití. Vytváření povlaku a zbarvování povrchu protézy Povrchová porozita může být výsledkem nedodržení pracovního postupu, tím může dojít k ulpívání povlaku na povrchu. Špatně namíchaná sádra při kyvetování. Nenaizolovaná kyveta, nebo nezaschnutá izolace, před uzavřením kyvety. Nedostatečně opracovaný a vygumovaný povrch náhrady před leštěním. Špatná péče pacienta o náhradu. Usazování nečistot kolem krčků zubů Hluboce promodelovaná gingivální část. Během izolace modelu, mohlo dojít k potření zubů, čímž vznikne mikroskopický prostor mezi povrchem zubu a termoplastickou pryskyřicí. Dutina mezi bazí a licím čepem Nedostatečná velikost patrony, nebo nedostatečný tlak při injektaci. Nedodržení 1 minutového chlazení kyvety v injektátoru. 36

37 Nepřesnost protézy, která se projeví při nasazení Nekvalitní otisk nebo chyba při dublování. Objemové změny otiskovacího materiálu, sádry, agarových dublovacích hmot. Protéza nepřiléhá správně a pacient si stěžuje na častý tlak Nedostatečné vyznačení funkčních okrajů v otisku. Nesprávné odlehčení gingivální oblasti a podsekřivých oblastí voskem. Strana protézy naléhající na sliznici je drsná a porézní Nedostatečné naizilování před injektáží nebo použití nevhodného izolantu. Vznik pórovitosti na povrchu modelu nesprávným dublováním. Zhotovení licího modelu z nesprávné sádry, což se projeví tím, že se Deflex při injektáži vlisuje do povrchu modelu. Při opracování je povrch drsný a nerovný, vyhlazení je pracné a zabírá mnoho času Použití nesprávné izolace před injektáží. Předčasné vyplavování vosku, kdy sádra ještě nebyla dostatečně ztuhlá. Nesprávné vyhlazení voskové modelace. Na bazi protézy je viditelný směr spojujícího místa dvou vtokových kanálů Použití nesprávného materiálu k izolaci, který spojnici při injektáži izoloval. Nedokonalé vyplavení vosku, který pak znečistil spojnici dvouvtokových kanálků. 2.4 Zhotovení skeletové náhrady na horní čelist Charakteristika - chybějící zuby: 16., 17., 24., 25., 26.,

38 - defekt II. Třídy dle Voldřicha oboustranně zkrácený zubní oblouk - přenos zubního tlaku- mukozní - zhotovujeme skeletovou náhradu - tělo protézy: střední patrový třmen, pryskyřičná sedla se zuby - stabilizační prvky: kombinované tříramenné spony Anamnéza, vyšetření, lékař otiskne čelisti do konfekčních lžic, vybere barvu a tvar zubů Modely Hlavní otisk a protiskus z alginátové otiskovací hmoty odlijeme sádrou typu III. Po ztuhnutí, upravíme sádrové modely na diamantové brusce, horní čelist do tvaru sedmihranu a dolní čelist do tvaru šestihranu. (viz obrázek 1) Šablony Modely navlhčíme vodou, tím zajistíme izolaci mezi sádrou a voskem. Nahřátý plátek růžového vosku Ceradent adaptujeme na model. Přebytky ořízneme nahřátým nožem, vyhýbáme se svalovým úponům a uzdičkám. V ozubeném úseku vedeme okraj baze asi 1mm nad úrovní obrysové linie zubů. Voskovou bazi zesilujeme, horní čelist nahřátým kouskem šelaku, dolní čelist ocelovým drátem. Rozsah baze musí zajišťovat stabilitu horizontální a vytvářet podklad pro voskový val. Na zhotovení skusových valů použijeme voskové prefabrikáty, kterými vyplníme mezery v zubním oblouku. Délku a zakřivení přizpůsobíme délce a průběhu alveolu. Výška by u ozubené čelisti měla být 2 3mm nad okluzní rovinnou zbývajících zubů. Šířka v laterálním úseku je 8 10mm. Valy mají v tomto případě začínat těsně za zuby a končit seříznutím v místě prvního moláru. Takto připravené voskové valy přikapeme k bazi a vytvoříme plynulý přechod. (viz obrázek 2) 38

39 Lékař provede registraci čelistních vztahů pomocí skusových šablon. Návrh skeletu a příprava na dublování Na model si zakreslíme střední patrový třmen, retenci pro sedla a stabilizační spony. Okraje třmenu lehce zaradýrujeme. Alveoly odlehčíme foliovým voskem v rozsahu retence. Mezi okrajem retence a třmenem musí být ostrá hrana. Růžovým voskem zpevníme ozubený úsek z vestibulární strany, aby se nám při vyjímání dublovací model nezlomil. Z orální strany jen lehce zakápneme zuby u krčků. Vykryjeme podsekřivá místa (Obrázek 15). Obrázek 15 Příprava na dublování Zdroj: vlastní Dublování Takto připravená model vložíme na 10 minut do studené vody. Oboustrannou lepicí pásku přilepíme na obvod podstavce modelu. Pomocí plastové folie, kterou přilepíme na pásku, vytvoříme dublovací kyvetu. Na horní okraj kyvety připevníme dublovací pásku, tak aby svou retenční částí pro silikon zasahovala 1cm nad zuby. Formu přelijeme dublovacím silikonem Interduplicast, rozmíchaném v poměru 1:1. Retenční část by měla být celá ponořená. Ze ztuhlé formy odšroubujeme vrtulku, otočíme jí a vyjmeme sádrový model. Ve vakuu rozmícháme formovací hmotu, na vibrátoru formu přelijeme a necháme ztuhnout v tlakovém 39

40 hrnci pod tlakem 2,5Pa. Ztuhlý licí model opatrně vyjmeme z formy a vložíme na 15min do vysoušecí pece předehřáté na 200 C. Vysušený model ještě teplý potřeme vytvrzující tekutinou. Po vychladnutí je licí model připravený pro modelaci. (viz obrázek 4,5) Zastavění modelů do okludoru Spojené šablony přikapeme k modelům, aby se nám při sádrování nepohnuly (Obrázek 16). Modely navlhčíme a okludorovací sádrou zaokludujeme modely tak, aby byla incizní a okluzní rovina rovnoběžná s podkladem na kterém sádrujeme. Po ztuhnutí utáhneme uzávěr pro registraci výšky a můžeme vyjmout šablony. Obrázek 16 Zastavění modelů do okludoru Zdroj: vlastní Modelace konstrukce Na dublovací model si překreslíme návrh konstrukce. Zaradýrovaný okraj nám určuje rozsah třmenu. Tvar třmenu si zakapeme slabou vrstvou modelovacího vosku, pokračujeme retencí pro sedla, na kterou použijeme voskový předtvar mřížky. Proužek mřížky přiadaptujeme na alveol a ořízneme podle tvaru odlehčení. Schůdek mezi mřížkou a třmenem zakapeme a vytvoříme plynulý přechod. Voskovou nití si vytvoříme ohraničení mezi třmenem a budoucí pryskyřicí. Nit zakapeme palatinálním směrem do ztracena. Vymodeluje stabilizační ramena 40

41 s okluzním trnem. Na zakapaný třmen přiložíme rastrovaný foliový vosk a podle nákresu ho ořízneme. Přední a zadní okraj třmenu prokápnem a tím jej i zesílíme. Vytvoříme plynulý přechod třmenu na spony (Obrázek 17). Obrázek 17 Modelace konstrukce Zdroj: vlastní Model ořízneme na suché brusce, tak aby se nám vešel do silikonového kroužku. Vytvoříme licí soustavu (Obrázek 18). Použijeme tři ploché vtokové kanálky 0,8cm, které vedou po povrchu modelu paprsčitě ke třmenu a zajišťují jeho odlití. Pro zajištění odlití spon použijeme dva voskové čepy 0,3cm, které vedeme klenutě do spoje třmenu a spony. Voskovou modelaci potřeme snižovačem povrchového pnutí. 41

42 Obrázek 18 Připojení licí soustavy Zdroj: vlastní Zatmelení a odlití Model vložíme do silikonového licího kroužku tak, aby lící soustava nasedala na licí prohlubeň a přikapeme. Ve vakuu rozmícháme formovací hmotu, stejnou, ze které jsme zhotovovali licí model. Tenkým proudem kroužek na vibrátoru zalijeme. Necháme ztuhnout v tlakovém hrnci. Poté vyjmeme licí formu ze silikonového kroužku a vložím do vypalovací pece na 900 C. Vyhřátou formu odlijeme z chromkobaltové slitiny elektromagnetickou indukcí. Z vychladlé formy dekyvetujeme odlitek konstrukce a důkladně opískujeme veškerou formovací hmotu. Opracování Očištěný odlitek vložíme do elektogalvanické leštičky. Odřízneme vtokovou soustavu a pomocí Okluspreje konstrukci dosadíme na model. Stranu, která dosedá na sliznici, pouze zahladíme tvrdokovovou frézou. Stabilizační spony ztenčíme a okluzní trny prohloubíme. Zkontrolujeme, jestli nám kotevní prvky nevadí při okluzi a artikulaci. Orální stranu třmenu upravujeme pouze tvrdokovovou kuličkou, abychom uhladili, ale neporušili rastrovaný povrch. Retenci neopracováváme, pouze zostříme hranku mezi třmenem a retencí pro pryskyřičná sedla. Přední a zadní hranu třmenu ztenčíme, přechod na model by měl být plynulý. Celou konstrukci vygumujeme nejprve hrubší, poté měkčí gumou. Hrany třmenu 42

43 nesmí být ostré. Celou konstrukci vyleštíme do vysokého lesku speciální leštící pastou na kov (Obrázek 19). Obrázek 19 Opracovaná konstrukce Zdroj: vlastní Zkouška konstrukce v ústech pacienta Stavění zubů Tužkovým pískovačem opískujeme retenci, opárujem, osušíme a podbarvíme Conalorem. Z ocelového drátu 0,8mm naohýbáme retenční sponu. Spona kopíruje tvar zubu v podsekřívé části, přibližně 1-2mm nad gingivou. Tvar kličky je s gingiválním odstupem. Konec spony, který přiléhá na zub, zaoblíme gumou. Na konci, který bude kotven v pryskyřičném sedle, vytvoříme očko. Na alveoly přiadaptujeme růžový vosk Ceradent a nasazením nahřáté konstrukce na model, zanoříme retenci do vosku. Stejným způsobem přiadaptujeme i retenční spony a naneseme další vrstvu vosku, jako model hřebene alveolárního výběžku. Vybereme zuby příslušného odstínu i velikosti a vybrousíme do nich podsekřivé otvory, abychom zvýšili mechanickou retenci. Při stavění zubů se řídíme statickými pravidly a postavením zbývajících zubů 43

44 (Obrázek 20). Zkontrolujeme artikulaci a okluzi, a domodelujeme gingivu (Obrázek 21). Ostrá hrana mezi retencí a třmenem nám určuje rozhraní mezi voskovými sedly a třmenem. Obrázek 20 Stavění zubů Zdroj: vlastní Obrázek 21 Modelace baze Zdroj: vlastní 44

45 Zkouška zubů ve vosku Zhotovení pryskyřičných sedel Zuby a sedla překryjeme silikonem a vytvoříme si přelitek. Po zatuhnutí silikonu vosk vyplavíme pomocí horké vody a odmašťujícího přípravku. Sádrový model naizolujeme třemi vrstvami Isodentu. Zuby vložíme do vyplavovací mřížky a důkladně opárujeme, aby byly důkladně odmaštěné. Malým množstvím lepidla zuby a retenční spony připevníme zpět do indexu, dáváme pozor, abychom zuby nepřeházeli a natřeme je monomerem, čímž zvýšíme chemickou retenci. Přelitky nasadíme zpět na model, v oblasti tuberů vyřízneme licí kanálky o průměru 1cm a přikapeme je k modelu (Obrázek 22). Obrázek 22 Zhotovení přelitku baze Zdroj: vlastní Rozmícháme si pryskyřici Interacryl Cast v poměru 1,5g polymeru:1ml monomeru. Dvacet vteřin mícháme a lijeme. Po zalití vložíme sedla polymerovat do hydropneumatického polymerátoru do vody teplé 50 C a polymerujeme 30 minut pod tlakem 2,5 baru. Po zpolymerování sejmeme přelitky, odřízneme licí kanálky, sedla opracujeme jemnými frézami a vyleštíme do vysokého lesku (Obrázek 23). Náhradu opárujeme a vložíme do nádobky s vodou. 45

46 Obrázek 23 Hotová skeletová náhrada Zdroj: vlastní Odevzdání a poučení pacienta 46

47 3 Poznatky z praktické části Během zhotovování částečné snímatelné náhrady z presovací pryskyřice Deflex a zhotovování skeletové náhrady, jsem měla možnost pozorovat a porovnat oba pracovní postupy a hotové náhrady. Porovnala jsem výhody a nevýhody obou pracovních postupů a sepsala své poznatky v závěrečném shrnutí. Zpracování Deflex Zpracování Deflexu je časové zdlouhavější a má svá pravidla, která musíme dodržet k dosažení vlastností tohoto materiálu. Kvůli přesnosti je nutné vždy zhotovit individuelní otiskovací lžičku na ozubenou čelist. Prefabrikované zuby drží v náhradě z tohoto materiálu pouze mechanickou retencí, proto je důležité vytvořit dva zářezy vertikální a aproximální, které by se měli propojit a vytvořit dutinu ve tvaru písmene T. Ke kyvetaci se používá speciální šroubovací kyveta, se kterou je složitější manipulování. Od běžného kyvetování se odlišuje tím, že musíme vytvořit licí soustavu, skládající se z jednoho centrálního čepu, dvou laterálních čepů a dvou odvzdušňovacích kanálků. Opracováváme frézkami, gumami a smirkovým papírem. Vše na nízkou rychlost, protože pryskyřice má tendenci se pálit a nabalovat se na frézu. Skeletová náhrada Pryskyřičná sedla zhotovujeme za pomocí přelitku, nebo z volné ruky, čímž odpadá fáze kyvetování a ušetříme čas a práci. Retenční prvky (Obrázek 24) Deflex Velikou výhodou pryskyřičných spon je pružnost a pevnost, spony jsou vysoce odolné vůči zlomení, ale materiál není tvrdý a tudíž nepoškozuje zub. Další výhodou je estetika, spony jsou transparentní a v ústech téměř k nepovšimnutí. Skeletová náhrada Spony mohou být drátěně nebo lité, což je z estetické stránky nevýhodou pro pacienta. Další nevýhodou je tvrdost materiálu, kdy může dojít k poškození zubu 47

48 nasazováním a vyjímáním náhrady. Retenční funkci drátěných spon lze znovu aktivovat napružením drátku. Obrázek 24 Porovnání kovové spony a spony z Deflexu Zdroj: (8) Volný monomer Deflex Tento materiál je hypoalergení, neobsahuje žádný zbytkový monomer. Je vhodný pro pacienty s alergiemi a citlivou sliznicí dutiny ústní. Skeletová náhrada Na zhotovení pryskyřičných sedel se používají nejčastěji pryskyřice polymerující teplem a tlakem, které mají zbytkového monomeru 2,2 % a samopolymerující pryskyřice určené na opravy s volným monomerem až 4,5 %. Tyto materiály mohou být zcela nevhodné pro pacienty s alergiemi a citlivou sliznicí dutiny ústní. Opravy Deflex- Pro přidání zubu do náhrady a jakékoliv jiné opravy je nutná opětovná kyvetace a dále postupovat jako u výroby nové náhrady. Opravu nelze provézt z volné ruky, musí se použít 48

49 nová kapsle s plastickou hmotou, proto je oprava náročná na zpracování, čas a finance. Pružností toho materiálu se předchází zlomení a prasknutí náhrady. Skeletová náhrada Opravy pryskyřičných sedel, přidání zubů nebo drátěných spon lze provést z volné ruky, což je časově nenáročné a považováno za výhodu. Na opravu spojovacích kovových prvků lze použít laser, retenční prvky můžeme spojit laserem, nahradit novými, nebo drátěnými a vytvořit kombinovanou sponu. Rebaze Deflex Nelze provést přímou rebazi v ústech pacienta, ale pouze nepřímou. Musíme nový model opět odublovat, následně vymodelovanou rebazi náhrady zakyvetovat a opětovně odlít. Skeletová náhrada Rebazi lze provést přímo v ústech pacienta, nebo nepřímo v laboratoři na pracovním modelu. 49

50 Závěr Technologie Deflex přináší nové možnosti pro pacienty i stomatologickou protetiku. Výhodou částečných snímatelných náhrad bez kovové konstrukce je pro pacienta vysoká estetika, funkčnost, odolnost a lehkost oproti skeletovým náhradám. Pro laboratoř se může zdát nevýhodou náročnější zpracování. Skeletové náhrady budou mít nadále své místo ve stomatologické protetice, protože anatomické poměry pacienta v dutině ústní nemusí splňovat podmínky pro zhotovení bezkovové částečné snímatelné náhrady (sponové zuby se špatným biologickým faktorem, jejich nevhodně postavení a sklon, rozsáhlé atrofie). K vývoji dochází i u zhotovování skeletových konstrukcí, například možnost laserového sintrování CoCr prášku, frézování z CoCr bloku metodou CAD/CAM, nebo vývoj stomatologických slitin a to například Titanu. 50

51 Seznam obrázků Obrázek 1 Model horní čelisti Obrázek 2 Šablona horní čelisti Obrázek 3 Příprava modelu na dublování Obrázek 4 Příprava dublovací formy Obrázek 5 Dublovací kyveta Obrázek 6 Silikonová forma Obrázek 7 Stavění zubů Obrázek 8 Modelace baze Obrázek 9 Modelace spon Obrázek 10 Kyvetování Obrázek 11 Vyplavení kyvety Obrázek 12 Kapsle Deflexu Obrázek 13 Odlitek náhrady Obrázek 14 Hotová náhrada Obrázek 15 Příprava na dublování Obrázek 16 Zastavění modelů do okludoru Obrázek 17 Modelace konstrukce Obrázek 18 Připojení licí soustavy Obrázek 19 Opracovaná konstrukce Obrázek 20 Stavění zubů Obrázek 21 Modelace baze Obrázek 22 Zhotovení přelitku baze Obrázek 23 Hotová skeletová náhrada Obrázek 24 Porovnání kovové spony a spony z Deflexu

52 Seznam použité literatury a zdrojů informaci 1) BARAN, MAREK. Snímací protetika. [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < 2) BITTNER, JIŘÍ., VACEK, MOJMÍR., NOVÁK, JOSEF. Stomatologické protézy I. Praha: Avicenum, ISBN ) BITTNER, JIŘÍ., VACEK, MOJMÍR., NOVÁK, JOSEF. Stomatologické protézy II. Praha: Avicenum, ISBN ) DEFLEX prospekt firmy 5) DOMBRADY, LADISLAV., BITTNER, JIŘÍ., RUS, ROBERT., VACEK, MOJMÍR. Stomatologická protetika. Praha: Avicenum, ISBN ) HOHMANN, ARNOLD., HIELSCHER, WERNER. Konstrukce částečných snímatelých náhrad ve stomatologii. Praha: Grada, ISBN ) MOLNÁR, LÁSZLÓ. Zubná protetika. Bratislava: Nakladateľstvo Slovenskej akadémie vied a umení, ISBN ) POKORNÝ, JAN. Základní problematika paralelometrů a jejich využití v protetické stomatologii. Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN ) ZICHA, ANTONÍN. Částečné snímatelné náhrady. Praha: Karolium, ISBN

53 Seznam příloh Příloha 1 Kovové lité spony Příloha 2 Drátěné spony Příloha 3 Kombinované spony Příloha 4 Plastové spony Příloha 5 Zásuvné spoje

54 Příloha 1 Kovové lité spony Roachovy (trnové) spony Zdroj: (2) Dvojspona dle Bonwilla Zdroj: (2) Swensonova spona Zdroj: (2) 54

55 Neyova spona č. 1 Zdroj: (4) Neyova spona č. 2 Zdroj: (4) Neyova spona č. 3 Zdroj: (4) Neyova spona č. 4 Zdroj: (4) Neyova spona č. 6 Zdroj: (4) 55

56 Příloha 2 Drátěné spony Jednoramenná spona Zdroj: (2) 56

57 Příloha 3 Kombinované spony Kombinová spona Zdroj: (2) 57

58 Příloha 4 Plastové spony Plastová spona Zdroj: (8) 58

59 Příloha 5 Zásuvné spoje Teleskopické korunky Zdroj: (2) Zásuvky Zdroj: (2) Stiskací knoflíky Zdroj: (2) 59

60 Kotevní třmeny Zdroj: (2) 60