VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s Crohnovou chorobou podstupující biologickou léčbu

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s Crohnovou chorobou podstupující biologickou léčbu Bakalářská práce Autor: Veronika Horáková Vedoucí práce: Mgr. Lada Razimová Jihlava 2017

2

3 Abstrakt Tématem bakalářské práce je Ošetřovatelská péče o pacienty s Crohnovou chorobou podstupující biologickou léčbu. Má práce se zaměří na problematiku Crohnovy choroby, která se řadí mezi idiopatické střevní záněty, jejichž etiologie je neznámá, a dále na biologickou léčbu, která je jednou z alternativ léčby a využívá se při selhání jiné formy léčby či těžkém průběhu nemoci. Cílem práce je zjistit specifika péče o pacienty podstupující biologickou léčbu a specifika při jejím poskytování. Metodika šetření bude probíhat pomocí kvalitativního výzkumu. Získané výsledky poskytnou přehled o důležitostech v ošetřovatelské péči, které by mohly přispět ke zkvalitnění péče. Klíčová slova Crohnova choroba Biologická léčba Ošetřovatelská péče Zdravotní sestra

4 Abstract The theme of the Bachelor thesis is the Nursing care of patients with Crohn's disease undergoing biological treatment. My work will focus on the issue of Crohn's disease, which is one of the idiopathic inflammatory bowel diseases whose etiology is unknown and further biological treatment, which is one of the alternatives of treatment and is, used when other forms of treatment fail or a heavy course of the disease. The aim is to find out the specifics of the care of patients undergoing biological treatment and the specifics of its provision. The investigation will be carried out using the methodology of qualitative research. The results obtained provide an overview of the důležitostech in nursing care, which could contribute to improving the quality of care. Keywords Crohn's disease Biological treatment Nursing care Nurse

5 Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí mé práce paní Mgr. Ladě Razimové za její ochotu, rady, trpělivost, pečlivost a čas věnovaný během zpracovávání mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat paní náměstkyni ošetřovatelské péče nemocnice Jihlava Mgr. Jarmile Cmuntové a paní náměstkyni z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Mgr. Janě Zvěřinové za umožnění výzkumu a současně i oběma gastroenterologickým pracovištím za ochotu, čas a poskytnutí široké škály nových informací a zkušeností během výzkumného šetření.

6 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

7 Obsah 1 Současný stav Crohnova choroba Historie Crohnovy choroby Etiologie Crohnovy choroby Projevy Crohnovy choroby Komplikace Diagnostika Crohnovy choroby Anamnéza a fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Zobrazovací vyšetření Ošetřovatelská péče Léčba Crohnovy choroby Biologická léčba Definice biologické léčby Historie biologické léčby Indikace k biologické léčbě Kontraindikace Výhody biologické léčby Nežádoucí účinky Ošetřovatelská péče v poskytování biologické terapie Výzkumná část Cíle výzkumu Výzkumné otázky Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného šetření Průběh výzkumu Výsledky výzkumu Respondenti z nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Respondenti z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Názorná analýza výsledků Diskuze Doporučení pro praxi Závěr

8 4 Seznam použité literatury Seznam zkratek

9 Úvod Bakalářská práce je zaměřena na Crohnovu chorobu, etiologii, průběh, léčbu a komplikace tohoto onemocnění. V léčbě Crohnovy choroby jsem se zaměřila na biologickou léčbu, která má v léčbě významný potenciál. Crohnova choroba neboli Morbus Crohn se řadí do skupiny idiopatických střevních zánětů, která bývá označována také pod zkratkou IBD (Inflammatory Bowel Diseases). Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, kde nemoc může postihnout jakoukoliv část trávicího traktu. Ze zmíněného slova idiopatický vyplývá, že etiologie této choroby je nejasná. Příčinou zánětu bývá jako důsledek uváděna změna životního stylu. Crohnova choroba se projevuje širokou škálou symptomů, a to jak střevních, tak i mimostřevních. Přítomné je tu však i široké spektrum komplikací, které onemocnění doprovází. Pečlivý výběr správné léčby a nejvhodnějších postupů tu proto hraje důležitou roli. Onemocnění má veliký dopad na kvalitu života nemocného a vstup biologické terapie mezi léčebné metody idiopatických střevních zánětů znamenal významný zlom v gastroenterologii. Až u 80 % pacientů je léčebná odpověď spojena se slizničním zlepšením, u necelých 40 % dochází ke kompletní remisi a stejně tak i k úplnému slizničnímu hojení, redukci hospitalizací a komplikací. Hojení perianálních píštělí dosahuje 45 % efektivity. Uplatnění našla biologická léčba, ale i v revmatologii a dermatologii. Uvádí se, že gastroenterologie má k dispozici podstatně menší spektrum účinných látek. Velkou výhodou biologické léčby oproti starší farmakoterapii je, že ji předchází pečlivě prováděné studie. K výběru tématu mě přiměl stále vyšší nárůst tohoto onemocnění v populaci, a to i u poměrně mladé generace. Nespecifické střevní záněty jsou stále aktuálnější a diskutovanější. Problematika Crohnovy choroby a biologické léčby je pro mě velmi zajímavým tématem, které skrývá spoustu nových poznatků a informací. V bakalářské práci bych se chtěla zaměřit na zjištění specifik ošetřovatelské péče u biologické léčby aplikované jak nitrožilním podáním, tak subkutánní injekcí a jejich rozdíly. 9

10 1 Současný stav Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel diseases, IBD) jsou chronická zánětlivá onemocnění zprostředkovaná na základně imunity a řadí se mezi tzv. civilizační choroby. Nespecifické střevní záněty jsou popisovány jako idiopatické, chronické, recidivující a zánětlivě probíhající poruchy trávicího traktu (Whayman, Duncan, O'Connor, 2011). Oba dva typy onemocnění se objevují převážně u mladých osob a v České republice je incidence nespecifických střevních zánětů přirovnávána ke geografické poloze našeho území, konkrétně někde uprostřed mezi vysokou incidencí v západní části Evropy a nižší ve východních částech kontinentu. Incidence na našem území se pohybuje kolem 6 nových případů na obyvatel. Souhrn prevalence u obou chorob v ekonomicky vyspělých zemích Evropy ukazuje na pacientů na obyvatel. Nejvyšší incidence IBD je zaznamenávána ve Skandinávii (Pavelka a kol., 2014). 1.1 Crohnova choroba Crohnova choroba (CD Crohn s Disease) je zánětlivé onemocnění, které se vyskytuje nejčastěji v oblasti tenkého či tlustého střeva nebo konečníku, může však postihovat kteroukoliv část trávicí trubice i mimostřevní orgány. (Kohout, Pavlíčková, 2006, s. 3) Umístění v jícnu a ústech je velmi vzácné a je popsáno jen u několika málo případů na světě. Pro Crohnovu chorobu je typické, že vždy postihuje určitý úsek tenkého či tlustého střeva, kde úseky mezi jednotlivými segmenty mohou být zcela zdravé. Typické je i postižení střeva zánětem postihující střevo do hloubky a v celé šířce jeho stěny, z toho důvodu dochází k tvorbě píštělí a abscesů. Po léčbě má sklon k jizvení, kde poté dochází k zúžení průsvitu střeva a následně k neprůchodnosti (Kohout, Pavlíčková, 2006). Choroba probíhá chronicky a to se střídajícími se zhoršeními (relapsy) a zklidněními (remisemi) zánětu a je medikamentózně a chirurgicky zcela nevyléčitelná (Pavelka a kol., 2014). 1.2 Historie Crohnovy choroby Crohnova choroba byla poprvé popsána v oblasti, kde se tenké střevo napojuje na střevo tlusté (ileocekální oblast), tedy na konci tenkého střeva nazývaného terminální ileum, 10

11 na základě kterého byly první případy Oppenheinem, Crohnem a Ginzbergem popsány v roce 1932 jako ileitis terminalis (Kohout, Pavlíčková, 2006). Označení nese po americkém lékaři Burillu B. Crohnovi, který ji v roce 1932 poprvé popsal a odlišil od střevní tuberkulózy (Sdružení pacientů pro idiopatické střevní záněty, 2011). 1.3 Etiologie Crohnovy choroby Příčiny, které by jednoznačně vedly ke vzniku onemocnění, nejsou známy. Nejčastější představou, která je přijímána jako důsledek vzniku, je nepřiměřená reakce imunitního systému, kde jsou chybně rozpoznávány fyziologické mikroorganismy střeva a jsou brány jako patogeny (Pavelka a kol., 2014). V literatuře se také uvádí působení genetických vlivů, infekční agens, kde se uvažuje o infekci virem spalniček, pomalými viry a vlivem bakteriálních či virových toxinů (Kohout, Pavlíčková, 2006). V současné době je dále poukazováno na důsledek vzniku střevních zánětů změnou životního stylu, uchovávání a přípravy jídel, užívání antibiotik a nadměrný stres. Vliv dědičnosti lze vyjádřit asi tak na % (Sdružení pacientů pro idiopatické střevní záněty, 2011). Červenková (2009) uvádí, že idiopatické střevní záněty jsou civilizační choroby vznikající na podkladě prudkých změn, kterým se náš imunitní systém zatím nestačil přizpůsobit. 1.4 Projevy Crohnovy choroby Prvním makroskopickým, tedy na pohled jasným projevem onemocnění je lokalizovaný erytém, afty a drobné vřídky. Typickým charakteristickým znakem je střevní sliznice připomínající vzhled dlažební kostky. Onemocnění je chronické, relabující a rekurující (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Projevy Crohnovy choroby jsou velmi rozdílné a liší se podle toho, jaká část trávicí trubice a v jaké míře je zánětem postižena. Spojení tenkého a tlustého střeva je nejtypičtějším umístěním Crohnovi nemoci, vyskytuje se až u 40 % pacientů a projevuje se třemi hlavními příznaky zahrnující bolesti břicha, průjmy a hubnutí. Bolesti jsou křečovitého charakteru přicházející především po jídle, nejčastěji do 30 až 60 minut, a stálá bolest v pravém podbřišku může být signálem již existujících komplikací. 11

12 Průjmy doprovázející bolesti břicha jsou pravidlem a úzce souvisí s jídlem. Hubnutí je následek nižšího příjmu potravy a zánětlivé aktivity choroby. Je-li zasaženo tlusté střevo, jsou přítomny bolesti břicha a průjmy, které mohou být doprovázeny krvavými, hnisavými projevy kolem konečníku a často i mimostřevními projevy jako záněty kloubů, rohovky či duhovky a různé kožní změny. (například erytém). Postižení tenkého střeva provází bolesti břicha, neprospívání, hubnutí a chudokrevnost. Průjmy a mimostřevní projevy chybí, ale naopak hrozí opakovaná neprůchodnost střeva. V oblasti konečníku a řitního kanálu jsou jistotou hnisavé projevy v místě konečníku, opakované abscesy, píštěle u konečníku, vřed v řitním kanále a bolestivé výrůstky v konečníku (Červenková, 2009). V posledních letech bylo potvrzeno, že v průběhu života se lokalizace Crohnovy choroby příliš nemění a od počínajícího onemocnění zůstává stejná. Zásadně se mění chování choroby a u většiny nemocných se Crohnova nemoc začne projevovat jako zánětlivá forma a během několika let přechází do stenózující anebo perforující formy. Tyto formy většinou vyžadují chirurgickou léčbu (Pavelka a kol., 2014). 1.5 Komplikace Střevní záněty mohou doprovázet jak komplikace střevní, tak i mimostřevní. V průběhu onemocnění se mohou objevit rozlišné komplikace. Viníkem těchto komplikací může být těžký zánět střeva, imunitní reakce anebo narušené vstřebávání některých živin či žlučových kyselin (Červenková, 2009; Kohout, Pavlíčková, 2006). K lokálním střevním komplikacím u Crohnovy choroby patří stenóza, což znamená zúžení průsvitu střeva. Výrazné zúžení lumen (průsvitu) vyústí v poruchu střevní neprůchodnosti projevující se křečovitými bolestmi břicha, zvracením a také nápadnými střevními zvuky. Relativně častou komplikací Crohnovi nemoci je perforace (proděravění), která se rozvíjí většinou postupně v průběhu silně probíhajícího zánětu, kdy vznikne hluboký vředovitý defekt, který pronikne celou stěnou střeva a konečným výsledkem bývá vznik píštěle nebo abscesu, uloženého mimo stěnu střeva. Perianální absces a píštěl jsou typickými komplikacemi postihující tlusté střevo. Mohou vést ke vzniku flegmóny ohraničeného hnisavého zánětu v oblasti hráze a tím způsobit poškození funkce análních svěračů, a proto jsou pro pacienta nebezpečné. Další komplikací je septický průběh střevního zánětu, charakterizovaný horečnatým průběhem a celkovou zchváceností. Vzácnou komplikací je masivní krvácení způsobené 12

13 narušením stěny větší cévy vředovitým zánětem a nádorové onemocnění tlustého střeva bývá rizikem spíše pro pacienty s ulcerózní kolitidou (Červenková, 2009). Obě nemoci mohou provázet také příznaky mimostřevní, které se liší tím, že nejsou závislé na prudkosti zánětu, ale na imunitní reakci organismu. Patří mezi ně projevy vzdálené, zahrnující symptomy kožní, kde u Crohnovy nemoci dochází ke vzniku erythema nodosum neboli bolestivé zduřenině v podkoží a na kůži, umístěné obvykle na bércích. Kloubní příznaky odnášejí střevní záněty nejčastěji. Patří mezi ně enteropatická artritida akutní zánět nitrokloubní jámy vedoucí ke vzniku výpotku, následnému zarudnutí, bolesti kloubů, a sakroileitida, která se naopak objevuje nezávisle na aktivitě zánětu a zánětlivě postihuje křížokyčelní skloubení. Mezi jaterní komplikace patří chronický zánět žlučových cest neboli primární sklerozující cholangitida. Jedná se o autoimunitní zánětlivé onemocnění nitrojaterních a mimojaterních žlučovodů a choroba je bohužel spojena se zvýšenou dispozicí vzniku nádorového onemocnění střeva a jater. Mezi mimostřevní komplikace řadíme i tzv. metabolické komplikace. Tyto komplikace vyplývají z porušeného vstřebávání živin nebo z nežádoucích účinků léčiv, především kortikoidů. Přítomna může být tedy osteoporóza neboli řídnutí kostní stěny. Anémie je u nemocných s IBD nejčastěji zapříčiněna nedostatkem železa, odborně je nazývána sideropenickou anémií. Příčinou vzniku této chudokrevnosti u Crohnovy choroby je zhoršená schopnost vstřebávání železa a druhou příčinou zvláště u nemocných se střevními záněty bývá špatné vstřebávání vitamínu B12, nejčastěji po resekci střeva. Další komplikací může být i nedostatek zinku a selenu z důvodu porušeného vstřebávání těchto stopových prvků signalizující kožní změny na pokožce obličeje. Posledními možnými komplikacemi, které nejsou u pacientů s IBD výjimkou, jsou žlučové a ledvinové kameny (Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, 2011; Červenková, 2009). 1.6 Diagnostika Crohnovy choroby Jak uvádí Lata et al. (2010) diagnostika CD musí být komplexní a je nezbytné vycházet z důkladných amnestických údajů, v nichž se zaměřujeme nejen na příznaky střevní, ale i mimostřevní, nejasné febrilie, anémie a náhlý váhový úbytek. V diagnostice Crohnovy choroby má dále zásadní význam stanovení rozsahu postižení trávicí trubice prostřednictvím například endoskopického vyšetření či ultrazvukového vyšetření. 13

14 Nápomocné může být i sledování laboratorních markerů zánětlivé aktivity a histologické vyšetření při endoskopii Anamnéza a fyzikální vyšetření Každé vyšetření by mělo začínat pečlivou analýzou pacientových obtíží a fyzikálním vyšetřením lékařem zahrnující vyšetření pohledem, pohmatem, poslechem a poklepem. V žádném případě by se nemělo zapomínat na vyšetření per rectum (vyšetření konečníku) i přesto, že negativní nález na konečníku neznamená vyloučení idiopatického střevního zánětu. Postižení může poukazovat na těžkou podvýživu s přítomností otoků, infiltráty či bolestivý pohmat/poklep břicha, dále může být pozitivní nález v konečníku a píštěle v jeho okolí (Kohout, Pavelková, 2006). V dutině ústní se mohou objevit afty a vyhlazený jazyk. Dále také paličkovité prsty, artritidy drobných kloubů a oční projevy. Velmi důležité je aktivní pátrání po mimostřevních projevech jako například erythema nodosum. Hmatnou rezistenci v oblasti pravého podbřišku, ztužování střevních kliček či usilovnou peristaltiku je možné často zjistit vyšetřením břicha (Bureš, Horáček, Malý, 2014) Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření je v diagnostice Crohnovy nemoci označováno jako podpůrné a nikoliv diagnostické. V průběhu sledování pacienta, jehož diagnóza byla již stanovena, jsou výsledky laboratorních vyšetření dobrým ukazatelem v aktivitě nemoci a úspěšnosti aplikované terapie. Laboratorní vyšetření jsou používány i v případě nežádoucích účinků a komplikací léčby. Hematologické vyšetření slouží ke zhodnocení aktivity onemocnění. Hlavními ukazateli jsou leukocytóza, anemie, trombocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů. Druhým důležitým vyšetřením je biochemické vyšetření, které je dobrým ukazatelem aktivity elevace C-reaktivního proteinu a snížená hladina sérového železa. U malabsorpce bývá snížená hladina celkové bílkoviny, albuminu a prealbuminu (Keil a kol., 2012). 14

15 1.6.3 Zobrazovací vyšetření Endoskopická vyšetření, jsou pro diagnostiku Crohnovy nemoci rozhodující. Mezi tato vyšetření patří jednoznačně koloskopie s kontrolou i terminálního ilea a dle potřeby gastroskopie nebo hluboká enteroskopie s následným odběrem biopsie k histologickému vyšetření u všech metod. Při koloskopii jsou typické segmenty nepostiženého střeva s úseky postiženými. Segmenty mají vymizelou cévní kresbu, erytém, afty, povrch připomínající dlažební kostky a možnost přítomnosti vředů dlouhých i několik centimetrů. Histologický obraz je typický pro zánět procházející celou střevní stěnou s přítomností granulomů ohraničujících ložiska zánětu (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Náplň práce sestry při kolonoskopii spočívá v přípravě pacienta na vyšetření, která většinou probíhá dva dny před vyšetřením, a to tak, že pacient dodržuje tekutou dietu a den předem vypije projímadlo, aby došlo k odstranění všech zbytků potravy. Pacient by měl po požití projímadla vypít 4 litry tekutin, a to během 4 hodin. Dále sem patří edukace pacienta v oblasti podstaty vyšetření, významu a průběhu vyšetření s následnými požadavky na spolupráci pacienta při vyšetření. Sestra také zajistí případné krevní odběry, sleduje pacienta během vyšetření, asistuje lékaři a vede dokumentaci k vyšetření (Červenková 2009; Mikšová a kol., 2006). Další skupinou jsou Ultrasonografická vyšetření. Abdominální ultrasonografie je vhodná k posouzení nejen střevního postižení (zesílení stěny, ztráty vrstevnatosti, dilatace střevních kliček), ale i jater v případě steatózy, žlučníku v případě cholecystolitiázy nebo ledvin z důvodu nefrolitiázy (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Rentgenová a zobrazovací vyšetření jsou důležitá pro zobrazení tenkého střeva a mezi tyto důležitá vyšetření patří CT enteroklýza nebo MR enterografie, která zhodnotí nejen postižené úseky střeva, zánětlivé stenózy nebo vazivové struktury, ale i zánětlivou reakci v místě přilehlého tuku, dále je schopna nalézt peritoneum, uzliny, přítomné píštěle či absces (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Enteroklýza se provádí nalačno. Někteří pacienti jsou připravováni den před vyšetřením, a to tak, že den před tím vypijí projímavý roztok, který střeva pročistí a zároveň zajistí jejich přehlednost. Vyšetření se provádí dvojkontrastní náplní střeva plynem a báriem. Počítačová tomografie je bezbolestná a provádí se jako náhrada za klasické rentgenové vyšetření. Výhodou je kombinace spolu s enteroklýzou, kdy je umožněn prostorový obraz dutiny břišní a navíc na něm lze podrobněji prohlédnout 15

16 sliznici a celou střenu střeva. Magnetická rezonance je pro nemocné, kterým zánět zasáhl konečník či řitní kanál, a způsobil jim hnisavé komplikace v podobě abscesů a píštělí (Červenková, 2009). 1.7 Ošetřovatelská péče Jednou ze součástí ošetřovatelské péče je u střevních zánětů dodržování určitých dietních opatření. V případě fulminantní ataky onemocnění je podávána pouze parenterální výživa a naopak akutní vzplanutí nemoci vyžaduje pouze úpravu dietního režimu pacienta. Strava by měla obsahovat spíše kysané mléčné výrobky, jako jsou jogurty, tvaroh nebo sýry a omezit by se mělo mléko a mléčné kaše. Pro pacienty je vhodná bezezbytková dieta s dostatkem bílkovin, která sníží rychlost vyprazdňování, a dojde tak k prodloužení vstřebávání živin. V případě komplexního nahrazení živin, vitamínů a stopových prvků se využívá tekutá enterální výživa ve formě sippingu nebo pomocí NGS či NJS. Důležitou roli hraje doplnění vitamínů a minerálů, především magnesia, vápníku a draslíku, a také obsah vlákniny v potravě. (Holubová, Novotná, Marečková, 2013). Další důležitou rolí v ošetřovatelské péči u nemocných s Crohnovou chorobou je navodit normální vyprazdňování pacienta, kde se sestra zaměří na vyprazdňování stolice, počet stolic a jejich charakter. Stejně tak významné je i odstranění bolesti pacienta, sledování výskytu jeho bolestí, intenzity, lokalizace apod. spolu s celkovým sledováním bolesti, poruch trávení a případně opakujících se průjmů. Navození spolupráce s rodinou na uzdravení pacienta a přizpůsobení se jeho změněným potřebám hraje také důležitou roli v ošetřovatelské péči stejně jako důležitá důkladná edukace pacienta o jeho nemoci. Pacient je neustále dispenzarizován na základě pravidelných kontrol u lékaře (Šafránková, Nejedlá, 2006). 16

17 1.8 Léčba Crohnovy choroby Na základě současných znalostí etiologie idiopatických střevních zánětů jejich léčba nedovoluje kauzální terapii, a tak léčba zůstává symptomatická. Úkolem symptomatické léčby je navození remise onemocnění neboli období klidu, jeho co nejdelší udržení a léčba v případě přítomnosti komplikací (Zbořil, 2016). Léčba je dělena na chirurgickou a nechirurgickou, tedy konzervativní, která zahrnuje jak medikamentózní léčbu, tak i výživu a některé endoskopické zákroky (Červenková, 2009). Medikamentózní léčba bývá první volbou. Mezi základní skupiny farmakoterapie, které jsou v léčbě využívány, jsou zařazeny aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresiva a biologická terapie. Doplňující léčbou mohou být používaná antibiotika nebo probiotika a specifické postavení tu má i enterální a parenterální výživa (Zbořil, 2016). Cílem medikamentózní léčby je zklidnit aktivní zánět a navodit remisi onemocnění tak, aby pacienta netrápily příznaky nemoci. Na začátku léčby tedy lékař předepíše co nejvyšší dávky léků a obvykle více typů najednou, aby k remisi došlo. Po navození remise, kdy bude mít nemocný alespoň relativně klid od každodenních potíží, přijde léčba udržovací, jejíž snahou je udržet zmírněné příznaky co nejdéle (Červenková, 2009). Ve farmakologické léčbě jsou u nově diagnostikované Crohnovy nemoci uplatňovány dva přístupy. Prvním z nich je postupné zintenzivňování nemoci tzv. step up, kdy se při nedostatečném účinku přidávají v dalších krocích silnější léčiva. Druhým přístupem je tzv. step down, kdy naopak dochází k zahájení léčby těmi nejsilnějšími léky a následuje pokus o jejich postupné snižování. K indukci remise mírně až středně aktivní Crohnovy nemoci jsou využívány 5 aminosalicyláty (nejčastěji Mesalazin), dále glukokortikoidy nebo budesonid, který nese označení topický kortikoid, tedy glukokortikoid s velmi malým systémovým účinkem. V případě terminální ileitidy se podávají dlouhodobě antibiotika, nejčastěji Ciprofloxacin a Metronidazol. V udržovací léčbě, tedy po navození remise, jsou indikovány imunosupresiva v přípravku Azathioprin nebo Metotrexát (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Léčba umělou výživou a dieta má velmi důležitou roli v terapii Crohnovi nemoci a jejím zástupcem je buď totální parenterální anebo enterální výživa. Jedná se o primární léčbu, která je založena na stejném účinku jako systémové glukokortikoidy 17

18 (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Enterální výživa je terapeutickým postupem u pacientů s dlouhodobou nebo vysokou aktivitou nemoci, která neuspokojivě reaguje na léčbu farmakologickou (Keil a kol., 2012). Po celou dobu zavedení sondy sestra sleduje celkový stav nemocného, kontroluje polohu sondy a plynulý odtok žaludečního obsahu do sáčku. Každé tři hodiny by měla sondu proplachovat fyziologickým roztokem. Sestra dbá také na to, aby si nemocný pravidelně vyplachoval dutinu ústní a pravidelně měnil polohu sondy, aby nedošlo ke slizničnímu dekubitu (Rozsypalová a kol., 2010). Parenterální výživa je indikována hospitalizovaným pacientům s vysoce aktivní nebo fulminantní chorobou, kdy je podávána úplná parenterální výživa s kompletním přerušením perorálního příjmu, což je označováno jako bowel rest (Keil a kol., 2012). Parenterální výživa spočívá v podávání výživných roztoků, minerálů, stopových prvků a vitamínů přímo do krve. Aplikují se živiny ve formě cukrů (sacharidů), tuků (lipidové emulze) a bílkovin ve formě aminokyselin. V dnešní době je nejčastěji aplikována tzv. systémem vše smíchané v jedno (all in one), kde jsou všechny živiny, minerály a stopové prvky s vitamíny smíchané na jeden den. Parenterální výživa je vedena do periferní nebo centrální žíly. Je také využívána například při podvýživě, nedostatečném příjmu do zažívacího ústrojí, po rozsáhlém odnětí střeva při syndromu krátkého střeva a uplatňuje se také u rozsáhlého postižení střeva při vzniku píštělí nebo u mnohočetných zúžení střeva. Naopak tomu enterální výživa je charakterizována jako komplexní výživa a podává se tak dlouho, jak je z hlediska léčebného účinku nutné. Několikatýdenní aplikace enterální výživy může u pacientů se střevními záněty vést k remisi onemocnění (Sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, 2011). Chirurgická léčba je jedna z dalších variant řešení Crohnovy choroby. Část nemocných ji musí podstoupit z důvodu vzniku stenóz, píštělí, abscesů nebo v případě akutních komplikací jako krvácení, perforace nebo ileus. U těžkých případů Crohnovy nemoci, s vysokou aktivitou, píštělemi, nereagující na předchozí obvyklou terapii je indikována léčba biologická (Bureš, Horáček, Malý, 2014). 18

19 1.8.1 Biologická léčba Idiopatické střevní záněty (IBD), Crohnova nemoc (CN) a ulcerózní kolitida (UC) jsou vedle malignit trávicího ústrojí druhým nejdiskutovanějším tématem současné gastroenterologie. (Fusek, 2012, s. 90) Narůstající výskyt, rozmanitý klinický obraz a v každém případě nevyléčitelnost utváří z těchto onemocnění atraktivní cíl klinického výzkumu a farmaceutického průmyslu. Poslední desetiletí díky tomuto pohledu přineslo zásadní změnu označovanou jako dekáda biologické léčby IBD. Biologická terapie jako všechny ostatní léčebné metody sebou nese i své nesporné a rozhodující přínosy, ale má také svá omezení. Existuje řada nezodpovězených otázek týkajících se účinnost a bezpečnosti biologické terapie (Fusek, 2012). Biologická léčba je hitem současné medicíny a časem se promění ve stálici léčby u obou typů idiopatických střevních zánětů. Určena je pro ty pacienty, jejichž předchozí léčba kortikosteroidy a imunosupresivy selhala nebo měla pouze nízkou odezvu, a nemoc tak dále probíhá velmi agresivně. Na rozdíl od farmakologické léčby využívá léčba biologická výhradně přírodní produkty. Cílem biologické léčby je odstranit závažné zdravotní obtíže, které provází agresivní zánět, omezit nutnost hospitalizace, snížit rizika chirurgické léčby, uzavřít píštěle nebo zhojit vředy, a tím zabránit trvalým změnám na trávicí trubici a celkově zlepšit kvalitu života pacienta (Červenková, 2009). V léčbě IBD se v zemích Evropské unie užívají přípravky Infliximab a Adalimumab. Obě bílkovinné molekuly působí cíleně proti TNF alfa ( tumor necrosis factor alfa ). V USA a Švýcarsku je schválen i Certolizumab, který má stejný mechanismus účinku proti TNF alfa jako dva předchozí léky dostupné i v ČR. Ve formě klinických studií je v posledních letech po světě testována i desítka dalších přípravků biologické léčby, většina z nich má jiný mechanismus účinku a řada z těchto léků je ve formě experimentů podávána i nemocným v České republice. Ve formě subkutánní aplikace je s indikací léčby u ulcerózní kolitidy využíván i Golimumab. (Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, 2012). Jedná se o látky biologické povahy, které jsou připravované metodami genetického inženýrství a které jsou podávány většinou parenterálně. Nejvýznamnější z nich je Infliximab (Špičák, 2008). 19

20 Z nových cílů výzkumu je tu snaha o to, aby se u nemocného dokázalo ihned při stanovení diagnózy odhadnout budoucí průběh nemoci. Výzkum se věnuje tedy i tomu, aby v budoucnosti byla každému jednotlivci poskytnuta terapie přesně na míru. V ČR, je v současné době 27 center poskytující biologickou léčbu. Centra jsou umístěna tak, že v každém kraji se nachází alespoň jedno. I na řadě gastroenterologických pracovišť je léčba možná formou klinických studií (Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, 2011) Definice biologické léčby Pojmem biologická léčba je v posledních letech označována cílená terapie, kdy známe přesný mechanismus účinku podávaného léku. Za biologickou terapii jsou obecně označovány látky přirozené povahy nebo molekuly odvozené od látek nám přirozených (Občanské sdružení pacientů s idiopatickými střevními záněty, 2011). Podstatou biologické léčby je cílený regulační zásah do biologických procesů probíhajících v poškozeném nebo nemocném organismu, které uskutečňují právě látky biologické povahy shodné či velmi podobné s látkami produkovanými samotným organismem (Zbořil, 2016). Podle FDA (Food and drug administration) je biologická terapie definována jako podání látek různého složení a mechanismu jejich účinků zasahujících do imunitních a zánětlivých dějů, které doprovázejí vznik a vývoj idiopatických střevních zánětů. Mezi látky patří terapeutická séra, toxiny, antitoxiny a produkty živých nebo usmrcených mikroorganismů (Dítě at al., 2011). V léčbě idiopatických střevních zánětů se uplatňují především látky blokující TNF alfa a inhibitory adhezivních molekul. TNF alfa je jedním z hlavních protizánětlivých cytokinů, jejichž vysoké koncentrace byly u Crohnovy choroby nalezeny v séru a sliznici nemocných, a právě z důvodu jejich vysokých hodnot dochází k nepříznivému průběhu onemocnění (Zbořil, 2016). TNF slouží k tomu, aby tělo co nejrychleji a nejúčinněji potlačilo infekci. U pacientů trpících střevními záněty bylo ale prokázáno, že jejich imunitní systém reaguje nepřiměřeně a neregulovaně dokonce i na normální bakteriální osídlení střeva (Červenková, 2009). 20

21 1.8.3 Historie biologické léčby Stanovit počátek biologické terapie není snadné. Nicméně za něj může být považován rok 1970, ve kterém se na základě prací Milsteina a spol. uvádí první použití antithymocytárního globulinu k zabránění rejekce transplantované ledviny u pokusných zvířat, kdy Milsteinova skupina k vytvoření hybridních buněk secernující různé protilátky použila transformované myelomové B-buňky. Roku 1973, použil Kohler Milsteinův hybridní systém z B-buněk k detekování specifických protilátek. Důkazem, že usmrcené B-buňky produkují specifické protilátky, vznikl termín monoklonální protilátky, který razili Milstein a Kohler. Oba autoři i s Jernem v roce 1984 obdrželi Nobelovu cenu za objev principů těchto protilátek (Zbořil, 2016) Indikace k biologické léčbě U každého pacienta s IBD při výběru léčby rozhoduje několik parametrů. Využívána je klinická manifestace a závažnost zánětlivé aktivity, vyjádřené pomocí například endoskopie, zobrazovací metody jako je CT nebo MR, biologické markery zánětlivé aktivity a také intenzita subjektivních příznaků nemoci. Dále se musí zvážit předcházející průběh nemoci, stanovit se pravděpodobná prognóza pacienta s výhledem chirurgické léčby a následně zhodnotit výhody a omezení v podobě vedlejších účinků uvažované léčby (Pavelka a kol., 2014). V současné době existují čtyři základní indikační skupiny zahrnující střední až vysokou aktivitu Crohnovy nemoci u pacientů, u kterých nedošlo k léčebné odpovědi na kortikosteroidy nebo imunosupresiva anebo došlo k rozvoji nežádoucích účinků této terapie, které brání k jejímu pokračování. Perianální píštěle nereagující na antibiotickou nebo imunosupresivní terapii, kdy v případě chirurgické intervence nesmí být v léčebné lokalizaci přítomen absces nebo musí být ošetřen chirurgicky či radiologickou intervencí. Mezi další indikační skupinu patří biologická terapie indikována při kortikodependenci u Crohnovy choroby, kde je za cíl eliminovat nebo maximálně snížit dávku kortikosteroidů. Poslední základní indikací pro biologickou terapii u Crohnovy nemoci jsou mimostřevní manifestace (Zbořil, 2016). Pro léčbu Crohnovy choroby jsou v České republice jako plně rovnocenné varianty považována léčiva Infliximab a Adalimumab (Dítě et al., 2011). Jednoznačnou indikací k zavedení léčby Infliximabem je Crohnova nemoc nereagující na předchozí 21

22 terapii kortikoidy, imunosupresivy a antibiotiky. Dále jsou do skupiny bezprostředně zařazeni nemocní s jakoukoliv lokalizací Crohnovy choroby a také pacienti s mimostřevními komplikacemi, které jsou spojené s aktivitou střevního zánětu. Méně vhodná je terapie Infliximabem u nemocných s nitrobřišními píštělemi (abdominální), s píštělemi v oblasti konečníku, pochvy, vagíny (rektovaginální) a u pacientů s píštělemi v oblasti mezi střevní kličkou a kůží (enterokutánní) (Špičák, 2008). Infliximab je monoklonální látka obsahující 75 % složek lidských a 25 % tvoří bílkoviny myší. Její schopností je cíleně se navázat na TNF a působit jako protilátka. Infliximab má účinnost u 70 až 80 % dospělých pacientů. Na rozdíl od kortikoidů dokáže zhojit střevní sliznici a zlepšuje tak klinický stav pacientů, snižuje nutnost chirurgického zásahu a tím zvyšuje kvalitu života. Infliximab se aplikuje opakovaně (i ambulantně) ve formě infuzí po dobu dvou hodin. Léčba má dvě fáze. První fáze je počáteční (iniciační) a zahrnuje tři infuze. Druhá léčba následuje za dva týdny po první léčbě a třetí léčba za dalších šest týdnů. Ve druhé fázi terapie probíhá léčba udržovací, kde se lék aplikuje každých 8 týdnů. V případě, že se zdravotní stav do tří měsíců zásadně nezlepší, musí lékaři zvážit, jak velký smysl má pokračování v biologické terapii Infliximabem. Aplikace by měla být současně spojena s imunosupresivní léčbou z důvodu minimalizace vedlejších účinků (Červenková, 2009; Špičák, 2008). Zavedení Adalimumabu do klinické praxe předcházely klinické studie, které potvrdily účinnost a bezpečnost látky u středně až vysoce aktivní Crohnovy nemoci (Pavelka a kol, 2014). Na rozdíl od Infliximabu je Adalimumab protilátka kompletně lidská a do těla se aplikuje podkožní injekcí jednou za dva týdny. Účinky obou biologických léčiv jsou srovnatelné a i terapie Adalimumabem je zahájena léčbou indukční tzv. útočnou, kterou při příznivé reakci vystřídá fáze udržovací. Indukční léčba se liší dávkou, kdy je v první dávce aplikováno 160 mg léčiva, za dva týdny 80 mg a v udržovací fázi 40 mg ve formě subkutánní injekce aplikované jednou za dva týdny, případně jednou týdně. Před zahájením biologické terapie je třeba vyloučit latentní infekce, jako jsou tuberkulóza a virová hepatitida B. U fistulujícího typu Crohnovy nemoci musí být vyloučena přítomnost abscesu z důvodu rozvoje nezvládnutelné sepse. (Bureš, Horáček, Malý, 2014). Gastroenterologové se v současné době snaží vybrat nejvhodnější skupiny nemocných, které by biologická léčba postavila na nohy a to zároveň s co nejmenšími vedlejšími účinky. (Pavelka a kol., 2014; Červenková, 2009). 22

23 1.8.5 Kontraindikace Absolutní kontraindikací biologické terapie je sepse, přítomnost abscesu, demyelinizační choroby, tuberkulózní infekce, autoimunní choroby a rakovinové onemocnění. Při zahájení terapie je velkým rizikem vzplanutí chronické hepatitidy a je tedy nezbytnou součástí u pacientů provést serologická vyšetření, kde dojde ke kvantitativnímu zhodnocení viremie a funkčního stavu jater. Další nezbytně nutnou součástí je screening pro vyloučení tuberkulózy z důvodu zvýšeného rizika vzniku intracelulárních infekcí (Zbořil, 2016). Těžká alergická reakce nebo anafylaktický šok vede k okamžitému ukončení terapie daným biologickým preparátem. Autoimunní nemoci jako jsou například vaskulitidy nebo systémový lupus erythematodes mají vysoké riziko aktivizace. Demyelinizační onemocnění jako roztroušená skleróza jsou považovány za kontraindikaci z důvodu hrozícího vzplanutí onemocnění a mezi kontraindikace biologické terapie je v každém případě řazeno i pokročilé srdeční selhávání, a proto je před zahájením léčby vhodná konzultace s kardiologem. Maligní onemocnění jsou z důvodu recidivy nádorového procesu při potlačení imunitní reaktivity též považovány za kontraindikaci a tady je vhodná konzultace s onkologem. (Pavelka a kol., 2014) Výhody biologické léčby Biologická léčba se stala jednou z nejúčinnějších léčebných metod v terapii IBD poměrně velmi rychle. Účinek Infliximabu a Adalimumabu nastupuje během několika desítek hodin a jejich indikací je především selhávání konvenční terapie, tedy glukokortikoidů a imunosupresiv. Infliximab přinesl zásadní změnu v léčbě perianálních píštělí. Biologická léčba je dnes hlavním prostředkem pro terapii kortikodependentních pacientů a v současné době představuje velikou naději a možná i jediný typ léčby s tzv. chorobou modifikujícím účinkem. Jestliže se v budoucnu potvrdí zásadní přínos biologické léčby, dojde tak k dalšímu posunu u aplikací v časnějších stádiích střevních zánětů (Fusek, 2012). 23

24 1.8.7 Nežádoucí účinky I přesto, že jsou studie i zkušenosti s biologickou terapií pod pečlivým dohledem, chybí dlouhodobé zkušenosti s výsledky této terapie a jednoznačné standarty pro její zahájení, sledování a ukončení. Měli bychom se tedy zamyslet nejen nad výhodami biologické terapie, ale také nad možnými nežádoucími účinky (Špičák, 2008). Prvními a nejčastějšími z nich mohou být infuzní reakce. Jedná se o časné reakce, které přichází v průběhu aplikace nebo do dvou hodin po ukončení infuze. Jsou charakterizovány třesavkou, horečkami, bolestmi hlavy, nauzeou, pocitem dušnosti a zarudnutím kůže především v obličeji. Tyto nežádoucí účinky se spojují s přítomností protilátek proti Infliximabu. Alergické reakce opožděného typu se v těchto případech projeví 3. až 12. den po aplikaci a nejdříve za 24 hodin projevující se zvýšenou teplotou nebo horečkou, bolestmi hlavy, únavou, bolestmi kloubů, vyrážkou, otoky obličeje a končetin a někdy se může dostavit i kopřivka (Špičák, 2008). Při vzniku časných reakcí je doporučováno zpomalit až zastavit infuzi a současně aplikovat Dithiaden. V případě, že reakce odezní, je za postupného zvyšování dávky možné pokusit se infuzi dokončit. V opačném případě je doporučeno podat Hydrokortizon a infuzi dokončit podle okolností. U reakcí opožděného typu podáváme Prednison dva dny před aplikací a 5 7 dní po ní. Při léčbě Adalimumabem je možná kožní reakce v místě vpichu projevující se zarudnutím, edémem nebo bolestivostí. Mezi nežádoucí účinky se řadí i vážné infekce. V klinických studiích se převážně vyskytují infekce virové, cytomegaloviry, viry varicella zoster nebo herpes simplex. Bakteriálně závažné infekce jsou zapříčiněny například streptococcus pneumoniae, legionella pneumophilla nebo listeria monocytogenes. S infekčními komplikacemi souvisí problematika očkování, kde by se mělo očkovat především proti virům varicella zoster, lidskému papilomaviru, pneumokokům, hepatitidě B a 1x ročně proti chřipce. U neživých vakcín není žádné časové omezení z hlediska léčby. Živé nebo živě oslabené vakcíny by se ale měly aplikovat alespoň 3 týdny před zahájením imunomodulační terapie anebo nejdříve za tři měsíce po ukončení terapie. U obou anti TNF alfa byly popsány těžké až fulminantní reaktivace chronické hepatitidy B především při terapii Infliximabem, a proto je nutné provést serologická vyšetření markerů. Pozornost by měla být také věnována latentní tuberkulóze, její manifestaci a závažnosti, která je dnes důvodem pro vstupní plicní vyšetření a pravidelné kontroly během biologické terapie. Kardiovaskulární a neurologické komplikace se projevují nejčastěji návaly, hypertenzí (26 %), méně 24

25 častá je hypotenze, dále synkopy, bradykardie, palpitace, vazospasmy a vznik petechií a hematomů. U pacientů léčených Infliximabem byly vypozorovány vedlejší účinky jako cefalea a vertigo, vzácně amence, somnolence, amnézie, apatie a deprese. Autoimunitní reakce byly ve výjimečných případech vypozorovány výskyty motýlového exantému, lupus-like-syndromu, pleuroperikarditidy a hemolytické anémie autoimunního typu. Lupus-like-syndrom je vzácnou, ale velmi závažnou komplikací s projevy bolestivosti menších kloubů ruky s ranní ztuhlostí. Autoimunitní choroby sebou nesou vysoké riziko vzplanutí, a z toho důvodu je u těchto pacientů biologická terapie relativně kontraindikována (Zbořil, 2016). Za jeden z dalších nežádoucích účinků jsou považována i nádorová onemocnění. Riziko, které sebou biologická terapie nese, jsou lymfoproliferativní nemoci, pro která ale v současné době prozatím neexistují přesná data ani prospektivní zkouška, která by potvrdila a posoudila vznik lymfomů. Imunosupresivní léčba, ať už je jakákoliv, je spojena s vyšším rizikem vzniku lymfoproliferativních onemocnění, konkrétně lymfomů nehodgkinského typu spojených s infekcí EBV. Druhým rizikem je vznik hepatosplenotického T-buněčného lymfomu, který je ale velmi vzácný a riziko jeho vzniku je velmi malé. Jedná se o velmi agresivní nádor, který se vyskytuje především u mladých mužů s kombinovanou terapií imunosupresivy a biologickými preparáty. Popsán byl i výskyt nemelanomových kožních nádorů. U těchto pacientů je doporučováno před zahájením léčby podstoupit vyšetření, která by se měla opakovat jedenkrát ročně i během terapie (Pavelka a kol., 2014) Efektivita biologické léčby a její hodnocení Problematika hodnocení efektivity léčby idiopatických střevních zánětů a její pochopení je považována za nezbytnou součást léčebné strategie (Zbořil, 2016). Hodnocení efektivity je odpovědí na léčebné cíle, které jsme si stanovili. Vzhledem ke skutečnosti, že veškerá současná terapie idiopatických střevních zánětů je symptomatická, může se jednat pouze o dočasné cíle. Výsledky studií biologické terapie nás přesvědčují o následujících možných reálných cílech terapie idiopatických střevních zánětů: 1. Navození remise, 2. Navození léčebné odpovědi, 3. snížení kortikoidní dependence, 4. Snížení počtu hospitalizací, 5. Hojení perianálních píštělí, 6. Redukce komplikací. (Zbořil, 2016, s ) 25

26 Hodnocení účinnosti BL se většinou provádí po ukončení indukční fáze, tedy mezi 8. a 12. týdnem od počátku terapie. V klinické praxi jsou používána určitá kritéria, mezi která se řadí bolesti břicha, tělesná hmotnost, počet stolic, krvácení z konečníku, teploty, výskyt mimostřevních problémů a celkový stav pacienta, kdy pacient sám zhodnotí, jak se cítí, a to i v osobním a pracovním životě. Druhou složkou jsou tzv. biologické (objektivní) parametry, které zahrnují u Crohnovy nemoci především hodnotu CRP. Třetí nezbytnou součástí je hodnocení endoskopického, případně MR - enterografického nálezu s nálezem na počátku terapie. V případě, že došlo k významnému zlepšení, je stav klasifikován jako příznivá odpověď na léčbu a úprava všech předchozích parametrů značí remisi choroby (Pavelka a kol., 2014). 1.9 Ošetřovatelská péče v poskytování biologické terapie Zásadní význam v poskytování biologické terapie mají tzv. IBD sestry. Jedná se o sestry, které jsou k aplikaci biologické léčby speciálně vyškoleny, a to i se znalostmi a dovednostmi v případech řešení náhlých situací, jako jsou infuzní alergické reakce. U nás v ČR se jedná o speciálně vyškolené sestry, které pracují v centrech biologické léčby a mají znalosti nejen v oblasti vlastního poskytování biologické terapie, ale i v oblasti znalostí o IBD. Tento personál působí již při prvním styku s pacienty s IBD a správné posouzení a zhodnocení stavu pacienta je často rozhodující, zdali bude potřeba konzultace s lékařem specialistou, zda bude pacientovi aplikována biologická léčba nebo zda jsou jeho obtíže projevem aktivity onemocnění či projevem selhávání účinku terapie. Důležitou zásadou IBD sestry je schopnost posoudit, zda by se mohlo jednat například o počáteční závažnou komplikaci. Tento personál se stal silou při léčbě a monitorování těchto pacientů a z toho důvodu je nezbytnou součástí trvalé vzdělávání středního zdravotnického personálu v této oblasti. Konají se pravidelné kurzy, a to jak lokální, tak i celostátní a jsou jimi nejen kurzy edukační organizované farmaceutickými společnostmi, ale i semináře pořádané Českou gastroenterologickou společností ČLS JEP ve spolupráci s pracovní skupinou pro zánětlivá onemocnění střev (Pavelka a kol., 2014). Především u ambulantních pacientů s idiopatickým střevními záněty změnila biologická terapie způsob vedení léčby, kdy se dostala na první místo především spolupráce týmu jak v rovině horizontální, tak v rovině vertikální. Biologické preparáty a jejich aplikace vyžaduje pečlivé monitorování účinnosti terapie a nezbytné sledování pacientů 26

27 z důvodu nežádoucích účinků, které biologická terapie nese. Řešení těchto problémů spočívá právě na základě týmové spolupráce u sledovaných pacientů a při řešení komplikací, které mohou vzniknout. Již zmiňovaná horizontální úroveň týmové spolupráce představuje nejen spolupráci mezi indikujícím gastroenterology, ale také především komunikaci i s ostatními odborníky jako jsou pneumologové, specialisté na intenzivní péči a spoustu dalších. Vertikální úroveň představuje velký význam ve spolupráci středních zdravotnických pracovníků zahrnující nevyhnutelné, již zmiňované kontinuální vzdělávání a získávání zkušeností. Koncepce tzv. IBD sester je důležitým prvkem pro týmovou spolupráci a zvládnutí biologické léčby u pacientů a zdravotní sestry aplikující biologickou terapii by měly být informovány o podstatě léčby, léčebné strategii, možných nežádoucích účincích a také o závažnosti klinických příznaků z důvodu častého rozhodování o jejich závažnosti. Musí umět řešit alergické reakce v průběhu aplikace a být aktivně nápomocné (Fusek, 2012). Intravenózní infuze by měly být aplikovány ve speciálních místnostech a k aplikaci určených místnostech, kde jsou k dispozici přístrojová a medikamentózní vybavení z důvodů možných nežádoucích reakcí. Aplikaci infuzí provádí buď lékař anebo speciálně proškolený střední zdravotnický personál (IBD sestry). V případě subkutánní aplikace u Adalimumabu je při náležitém zaškolení pacienta možná aplikace v domácím prostředí. V každém centru pro biologickou terapii je doporučováno vedení databáze o pacientech podstupující biologickou léčbu z důvodu možnosti průběžného monitorování účinnosti léčby a vyskytujích se nežádoucích účinků (Bortlík a kol., 2016). Role sestry jako specialisty IBD je ve vývoji gastroenterologie poměrně nová a náplň práce IBD sestry zahrnuje širokou škálu provádějících úkolů v ošetřovatelské péči závislých na místních potřebách pacientů. Specializované zdravotní sestry by měly mít především nadšení a motivaci pro práci. Důležitá je citlivost a empatie k potřebám pacientů, sebeuvědomění, flexibilita, pečlivost, kulturní porozumění a také vynikající interpersonální dovednosti. Významnou roli hraje v ošetřovatelské péče též podpora a poskytování komplexní péče pacientům ze strany IBD sester, úsilí o zlepšení kvality péče o IBD pacienty, důležitost podpory zdraví, profesionální působení a důkladné poskytování informací pacientům (RCN guidance, 2007). 27

28 2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu 1. Zjistit specifika intravenózní aplikace biologik a subkutánní aplikace biologik 2. Zjistit specifika ošetřovatelské péče během poskytování biologické terapie 2.2 Výzkumné otázky 1. Jaké zásady je nutné dodržovat během aplikace biologické terapie? 2. Jakou specifickou ošetřovatelskou péči zdravotní sestry pacientům poskytují? 3. Jaké znalosti mají zdravotní sestry v oblasti biologické terapie? 2.3 Metodika výzkumu V mé bakalářské práci jsem zvolila kvalitativní metodu výzkumu. Výzkumné šetření probíhalo prostřednictvím rozhovorů s jednotlivými zdravotními sestrami, kdy jsem pokládala předem utvořené a schválené otázky, pomocí kterých se mi podařilo zjistit potřebné informace týkající se mého tématu. 2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného šetření Respondenty mého výzkumného šetření se staly zdravotní sestry. Výzkum jsem prováděla ve dvou nemocničních zařízeních na gastroenterologickém oddělení. Hlavním cílem bylo získat informace ze dvou nemocnic a porovnat rozdíly v ošetřovatelské péči a poznat pravidla pro poskytování biologické terapie na daném oddělení. První výzkumné šetření probíhalo na gastroenterologickém oddělení v Nemocnici Jihlava, kde jsem měla k dispozici 5 respondentek a druhé na gastroenterologii ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, kde se průzkumu zúčastnily 3 respondentky. 2.5 Průběh výzkumu Výzkumné šetření v Nemocnici Jihlava proběhlo v měsíci únoru 2017 po schválení žádosti náměstkyní ošetřovatelské péče paní Mgr. Cmuntové. 28

29 Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně byl průzkum prováděn v měsíci lednu roku 2017 po schválení žádosti náměstkyní ošetřovatelské péče paní Mgr. Zvěřinové. 2.6 Zpracování výzkumu Pro zpracování výzkumu jsem použila Microsoft Office Word Výsledky výzkumu Respondenti z nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Respondent 1 Na základě položených otázek respondentka uvádí, že nejčastějšími využívanými preparáty na jejich pracovišti jsou Remsima, Remicade, Humira a dále aplikovaný preparát Simpony, který se využívá pro léčbu ulcerózní kolitidy. Nově schváleným přípravkem v biologické terapii je přípravek Entyvio, se kterým, i když jen výjimečně pracoviště také pracuje a který je využíván zatím jen u dvou jejich pacientů, kterým selhala léčba Humirou i Remicade. Dále dotazovaná uvedla: Co se týče manipulace a úschovy biologických léčiv, přípravky uchováváme v lednici a vyndáváme je těsně před jejich aplikací, tedy až lékař naordinuje dávku a kdy poté léčivo okamžitě naředíme a aplikujeme pacientovi. V žádném případě je nepoužíváme po uplynutí doby jeho spotřeby a u přípravku Remicade by měla být infuze podána nejpozději do 3 hodin od jeho naředění. Na našem oddělení se snažíme manipulovat s přípravky šetrně a zachovat při jejich přípravě aseptický přístup. Než dojde k samotnému zahájení léčby, provádíme u pacienta veškerá vyšetření, mezi, která patří vyšetření krve, plicní vyšetření, rentgen srdce a plic, MANTOUX test neboli kožní tuberkulinový test, kdy se pacientovi do kůže podá upravený původce tuberkulózy a čeká se na reakci okolí místa vpichu. Pro kontrolu nálezu před započetím terapie podstoupí pacient i endoskopické vyšetření, tedy kolonoskopii. Součástí naší péče během biologické terapie je i informovanost pacientů, jak důležité je pravidelně docházet do poradny za lékařem, který jim vždy po předchozí domluvě u poslední návštěvy provede klinické vyšetření, než dojde k aplikaci léčiva. Velmi důležitá je pro ně plicní kontrola, o které jsem se již zmínila a jejíž součástí je i odběr na takzvaný QUANTIFERON, který se vyšetřuje pro kontrolu případně 29

30 probíhající skryté tuberkulózy. Všechna tato vyšetření jsou velmi důležitá a před terapií nutná, jak z důvodu pacientovi prevence a jistoty, že je vše v pořádku, tak jistoty naší, že pacientovi můžeme bezpečně léčbu aplikovat. Biologické přípravky jsou aplikovány subkutánně nebo intravenózně. Intravenózní aplikaci většinou podáváme prostřednictvím infuzní pumpy a subkutánní přípravky u nás aplikujeme nejčastěji používanými předplněnými pery nebo předplněnými injekcemi do pacientova podkoží. Přípravky se mezi sebou samozřejmě liší a u každého z nich je důležité dodržovat zásady. Aplikace Infliximabu obnáší pečlivé sledování pacienta před a v průběhu aplikace zahrnující měření fyziologických funkcí tlaku a pulsu a nezbytné zvážení pacienta s následným zaznamenáním všech údajů. Lékař provede klinické vyšetření a současně naordinuje krevní odběry, které zpracujeme též před zahájením terapie. Dále zavedeme periferní žilní kanylu a dávku aplikujeme intravenózně. Důležité je, aby pacient neměl na přípravek Remicade alergii, netrpěl tuberkulózou nebo například závažným srdečním selháváním či srdeční poruchou. Má-li pacient jakoukoliv probíhající infekci nebo jen mírný náznak onemocnění, nahlásíme jeho stav lékaři předtím, než je přípravek aplikován. Pacienty, ale v problematice pečlivě edukujeme a pakliže onemocní, zavolají nám, nahlásí svoji nemoc a aplikace se přesune na jiný termín. Přípravek Humira je naopak aplikován subkutánně do oblasti břicha, stehna nebo paže a zásady jeho aplikace se od Infliximabu dost liší. Dle soběstačnosti je možné, aby si přípravek pacienti aplikovali doma sami, ale jestliže pacient aplikace z jakéhokoliv důvodu není schopen, přichází k nám ambulantně. U domácí aplikace je důležité, abychom pacienta poučily o správné aplikaci přípravku, kdy první aplikace proběhnou názorně v naší ambulanci, kde se jim postupně pacient naučí. Po každé již domácí aplikaci nám zavolá, ohlásí ji a sestra ji vykóduje. Všechny aplikace jsou zapisovány do ambulantní karty. Humira je aplikována po 14 dnech a u zvýšeného režimu po 1 týdnu. Žádné biologické léčivo nesmí být aplikováno při jakékoliv infekci a z toho důvodu pacient musí zavolat k nám a nemoc nahlásit. Rozdíl mezi přípravky je v aplikaci, kdy se Infliximab aplikuje, jak jsem zmiňovala intravenózně a Adalimumab subkutánně, každá je to jinak účinná látka a také záleží na diagnostice, jestli se jedná o Crohnovu chorobu nebo ulcerózní kolitidu. Součástí biologické terapie je i ošetřovatelská péče, kterou se na našem pracovišti snažíme pacientům poskytovat co nejlepší. Péče, která je našim pacientům během aplikace biologických léčiv poskytována vyžaduje po celou dobu sledování pacienta 30

31 z důvodu možné alergické reakce, měření fyziologických funkcí, a nezbytně nutné zvážení pacienta před každou aplikací, na kterou k nám přichází. Důležitou roli hraje také dobrá spolupráce a komunikace s pacientem a na místě je i aseptický postup, když přípravek pro pacienta připravujeme. Když zjistíme jakýkoliv nežádoucí účinek během aplikace, ihned ho nahlásíme lékaři. Dále je velmi důležité správně podat a vypočítat přesnou dávku pro daného pacienta. Co se týče indikace, je biologická terapie pacientům indikována až po selhání veškeré další léčby. Pacienti s Crohnovou chorobou bývají prvně léčeni jinými léky, a pokud na léky nijak nereagují, přichází v úvahu biologická terapie, kterou musí schválit pojišťovna. Biologická terapie funguje na základě TNF alfa látky a i tato terapie má své nežádoucí účinky, kterými bývá zvýšené riziko infekcí, alergické reakce v podobě otoků v obličeji, kožní vyrážka nebo kopřivka. Objevit se může i dušnost, chřipkové příznaky, průjem, úbytek na váze a spoustu dalších. Terapie bývá ukončena například právě z důvodu nežádoucích účinků, které nelze nijak odstranit nebo v případě nereagování pacienta na léčbu. Pokud je účinná, dochází na ni pacient celý život a její délka léčby je tedy individuální. V posledních otázkách týkajících se mého vzdělání a zkušeností s účinností biologické terapie musím nejprve zmínit endoskopický kurz, který jsem podstoupila v Brně. Podle mě je důležité a zásadní, aby zdravotní sestra, která pracuje na gastroenterologii a setkává se denně i s endoskopickými metodami, které jsou u pacientů s idiopatickými záněty také prováděny, se uměla orientovat v problematice. Nové informace dále získáváme na kurzech pro sestry, které se konají 2x ročně a který je vždy absolvován jednou z našich sester. Na dotaz zaměřený na účinnost biologické léčby je třeba na základě mých pracovních zkušeností na gastroenterologii, kde k nám dochází na biologickou terapii velké množství pacientů, uvést úspěšnost až u 80 % z nich, kterým léčba zabírá velmi dobře. Jediné mínus, které musím zmínit je velmi vysoká cena terapie. Respondent 2 V první otázce respondentka sdělila, že v biologické léčbě používají preparáty Infliximab neboli Remicade a Remsima, Adalimumab pod názvem Humira a přípravky Simpony a Entyvio. 31

32 Dále odpovídá: U manipulace a uchovávání biologických léčiv je nutná speciální úschova a proto uchováváme léčiva v lednici při teplotě asi 5 7 stupňů, kde by teplota neměla přesáhnout uvedené hodnoty, a kterou tedy každý den zapisujeme. Ještě před tím, než dojde k samotné terapii, musí být u pacienta provedena důkladná vyšetření zahrnující rentgen srdce a plic z důvodu skryté tuberkulózy, dále děláme odběry krve dle ordinace lékaře, kde se vyšetřuje i QUANTIFERON, plicní vyšetření MANTA a než pacient nastoupí na léčbu, podstupuje kolonoskopii, která se po třech zahajujících dávkách léčby pro kontrolu opakuje. Aplikace léčiv je možná subkutánní nebo intravenózní a každá z nic má svá specifika. U Remicade nebo Remsimy vážíme pacienty z důvodu dávkování léku a z důvodu častého kolísání jejich váhy. Někdy se stává, většinou při účinnosti terapie, že dojde k výraznému nadbytku hmotnosti a v takovém případě je třeba dávku pacientovi navýšit a proto je nezbytné naše pacienty vážit před opravdu každou aplikací Infliximabu, na kterou k nám přicházejí. Podává se dávka 5mg/kg. U Infliximabu před aplikací dále odebíráme jeho hladiny, které jsou v krvi prokazatelné za 8 týdnů po odběru a v době, kdy pacient nastoupí na další dávku. Hladiny určí, jestli má tělo látky dostatek, velké nebo malé množství. Během aplikace sledujeme fyziologické funkce, které si zapisujeme a každý pacient má i svoji kartičku, kde se po skončení aplikace zapisují dávky a datum, kdy na terapii byl. Specifika aplikace Humiry nevyžadují pacientovu váhu ani sledování a pacienty tedy nevážíme ani u nich nesledujeme jejich fyziologické funkce, jelikož dle soběstačnosti si lze přípravek aplikovat v domácím prostředí ve formě subkutánní aplikace pomocí pera nebo injekce. Aplikace Humiry se provádí po 14 dnech. Rozdíl mezi Humirou a Remicade je v aplikaci, ale také v jejich obsahu. Infliximab (Remicade) je chimérická, tedy napůl lidská a myší protilátka a Adalimumab (Humira) je čistě lidská protilátka. V oblasti ošetřovatelské péči je nutno dodržovat, aby pacient byl před každou aplikací zvážen, a dle ordinace lékaře mu byly provedeny odběry krve, kde se, ale většinou před každou aplikací odebírá krev na zmiňovaný QUANTIFERON jako prevence pacienta. Zásadní je, dohlédnout, aby byl pacient zcela zdráv a po dobu infuze, což jsou 1 až 2 hodiny, byl pacient pečlivě sledován z důvodu možných komplikací, které se mohou dostavit kdykoliv. Roztoky ředíme vždy před aplikací, tak jak je předepsáno a u aplikace biologických přípravků je také důležité, aby byly před aplikací uchovávány 32

33 ve stále teplotě, byly aplikovány do 24 hodin od otevření, a v případě uplynutí této doby se musí přípravky znehodnotit. Hospitalizace u biologické terapie nutná není. Zásadní indikací biologické terapie je selhání standardní léčby, kdy pacient nemůže být z nějakého důvodu například léčen kortikoidy nebo imunosupresivy. Dále na indikaci může záviset schválení pojišťovny nebo endoskopický nález. V biologické terapii dochází ke složitým chemickým řetězcům, jejichž cílem je potlačit imunitní reakci vlastního těla. Nejčastějším nežádoucím účinkem v léčbě je alergická reakce. V takovém případě infuzi okamžitě zastavíme, podáváme kortikoidy nebo protialergické léky, sledujeme pacienta a poté ve zpomaleném režimu zkoušíme infuzi znovu aplikovat. U příští aplikace dostane pacient léky již předem, jako prevenci vzniku další alergické reakce a jestliže protialergické léky nezabírají, je podáván jiný preparát. Co se týče ukončení terapie, konkrétní indikace není, jedině při absolutním selhání terapie nebo po úspěšném operativním řešení, kdy je pacientovi například odebráno střevo. Pokud je, ale léčba pacientovi indikována a je účinná, dochází na ni, dá se říct po zbytek života. Na dotaz směřovaný na vzdělávání sester v dané problematice musím sdělit, že abychom měly neustálý přehled a zdokonalovaly naše znalosti v biologické léčbě, podstupujeme dvakrát do roka školení, kde se dozvídáme nejnovější novinky v terapii a kam je vždy vyslána jedna z našich sester. Jsou to IBD kurzy kurzy informující o idiopatických střevních zánětech, jejich problematice a novinkách v léčbě pořádané výrobci preparátů a konají se v ISCARE, což je klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty. Na závěr rozhovoru týkajícího se osobních zkušeností s biologickou léčbou v gastroenterologii musím zmínit mé dobré zkušenosti s terapií. Setkala jsem se s většinou pacientů, u kterých nastoupila okamžitá úleva již po první infuzi. Respondent 3 Má třetí respondentka odpověděla, že jejich nejčastěji používanými preparáty v biologické terapii jsou Remicade, Remsima (Infliximab) a Humira. Dále Simpony a méně častý přípravek Entyvio z důvodu jeho poměrně vysokých finančních nákladů. K úschově a manipulaci biologických léčiv vyjádřila, že biologika je nutné uchovávat v lednici a vyndat je těsně před aplikací, aby nedošlo ke snížení jejich účinnosti. Před úplným spuštěním biologické léčby je nezbytné, aby pacient podstoupit vyšetření krevních testů, TRN vyšetření, tedy vyšetření tuberkulózy a respiračních onemocnění 33

34 a MANTOUX test, kolonoskopii a především je důležité, aby byl pacient v pořádku po imunitní stránce. Biologickou léčbu lze dle jejího vyjádřená aplikovat intravenózně nebo subkutánně a každá aplikace nese svá pravidla a zásady. Respondentka uvedla: Před aplikací Infliximabu, který aplikujeme intravenózně, provedeme vyšetření krevních testů a lékař, ke kterému pacient dochází, provede klinickou kontrolu, jejímž účelem je zkontrolovat průběh nebo výsledky léčby. Naše náplň práce poté spočívá v zavedení periferní žilní kanyly pacientovi, monitoraci fyziologických funkcí pacienta před a v průběhu aplikace, ale také sledování celkového stavu pacienta z důvodu možné alergické reakce. Intravenózní infuze kape většinou dvě hodiny prostřednictvím infuzní pumpy a první léčba je zahájena v 0. týdnu, druhá následující léčba je aplikována za 2 týdny po podání první léčby a třetí léčba za 6 týdnů po podání první léčby. Další dávky jsou potom aplikovány každých 6 až 8 týdnů v závislosti na závažnosti pacientova onemocnění a stavu. Obvyklá dávka léčiva je 5 mg na kg tělesné hmotnosti. Humira je aplikována naopak subkutánně a pouze počáteční aplikace probíhá na našem pracovišti, poněvadž pokud pacienti chtějí a lékař aplikaci v domácí péči povolí, mohou si ji pacienti aplikovat sami. V takovém případě musíme tedy pacienty velmi pečlivě edukovat o daném přípravku, nežádoucích účincích a naučit je správnou aplikaci subkutánní injekce. Na přepravu přípravků do domácího prostředí jsou pacienti vybaveni speciální přenosnou chladící taškou udržující jejich stálou teplotu. Aplikují-li si pacienti injekci doma, musí každou aplikaci telefonicky nahlásit a každá aplikace musí být přísně evidována kvůli pojišťovně. Rozdíl v přípravcích Infliximabu a Adalimumabu je v aplikaci, ale hlavně v jiné účinné látce, kterou každý z nich obsahuje. V oblasti pro správnou péči o pacienty podstupující biologickou terapii je nutná i spolupráce s pacienty zahrnující pravidelnou návštěvu gastroenterologa dle objednání, kontroly krevních testů a klinické kontroly. Pacienti by se měli vyvarovat infekcím i jiným onemocněním a jakékoliv zdravotní komplikace pacienta by se měly ihned hlásit lékaři. K samotným specifikům aplikace biologických léčiv existují doporučení od pracovní skupiny pro IBD ČGS (Česká gastroenterologická společnost - dobrovolné sdružení lékařů a dalších pracovníků z oblasti gastroenterologie) k podání biologické léčby u nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, která vychází z posledních poznatků v tomto oboru. 34

35 K indikaci biologické terapie existují kritéria, která pacienti musí splnit, hlavním důvodem pro volbu biologické léčby je selhání veškeré dosavadní léčby. Samotná biologická terapie je druh medikamentózní léčby, která se zaměřuje přímo na konkrétní buňky. Jedná se o protilátky proti jednotlivým buněčným strukturám, které způsobují zánět. Tím dochází k potlačení zánětlivé odpovědi a zklidnění projevů nemoci. I biologické léčba se potýká s možnými nežádoucími účinky, jimiž bývá zvýšené riziko infekcí, možné alergické reakce, vyrážka, otok nebo zarudnutí. K ukončení terapie dochází tehdy, jestliže pacientovi léčba nezabírá a její délka bývá různá. V mezidobí se pacienti pravidelně kontrolují pomocí kolonoskopie. Na otázku vztahující se ke vzdělávání sester v problematice IBD zastávám názor, že zdravotní sestra, která pracuje s léčivy a pacienty s IBD by měla podstoupit speciální kurz, který probíhá 2x ročně v Praze ve školícím centru pro IBD pacienty v ISCARE. Nové informace získáváme právě prostřednictvím IBD kurzů nebo od našich lékařů gastroenterologů, kteří se také pravidelně školí a vzdělávají. Vlastní zkušenosti s terapií na našem pracovišti jsou velmi dobré. V současnosti k nám dochází okolo 80 pacientů. Setkali jsme se však i s alergickou reakcí či selháním terapie. Respondent 4 Čtvrtá respondentka uvedla, že na jejich oddělení konkrétně využívají přípravků Remsima a Remicade, což je Infliximab, dále přípravky Humira neboli Adalimumab, která se aplikuje subkutánně a stejně tak podávaný Simpony, který se však užívá v léčbě ulcerózní kolitidy. U manipulace a úschovy biologických léčiv dodržujeme skladování biologických přípravků v lednici při teplotě asi 5 stupňů. Přípravek se vyndá těsně před aplikací, naředí se do 250 ml fyziologického roztoku, kdy by se během ředění nemělo s přípravkem nijak třepat a po jeho naředění je nutno jej okamžitě aplikovat. Než dojde k započetí biologické terapie, je nezbytné na základě pacientova zdravotního stavu získat schválení od jeho zdravotní pojišťovny. Dojde-li k souhlasu s léčbou, pacient podstoupí kompletní krevní odběry, kde je nejdůležitější vyšetření na TBC, je to jedno z onemocnění, které by biologická léčba mohla zkomplikovat a jeden z nežádoucích účinků léčby. Dále proběhne vyšetření srdce a plic a součástí je i endoskopické vyšetření, tedy kolonoskopie pro kontrolu nálezu před započetím terapie. Těsně před aplikací samotného přípravku je důležité i klinické vyšetření pacienta lékařem, kde je nejdůležitější celkový stav nemocného po imunitní stránce 35

36 z důvodu snížené imunity, která pacienty s IBD doprovází a kterou biologická terapie také snižuje. Pacienti by tedy neměli trpět jakoukoliv infekcí, lehkých onemocněním ani nachlazením. Co se týče aplikace biologických preparátů, mohou být přípravky aplikovány buď subkutánně do podkoží nebo intravenózně do žíly a specifika v aplikaci jednotlivých přípravků se liší. Infliximab, u nás Remicade a Remsima se aplikují intravenózně. Před každou aplikací Infliximabu pacienta zvážíme, zavedeme periferní žilní kanylu a provedeme případné krevní odběry. Připravíme si množství léku, které naordinuje lékař a naředíme jej do 250 ml fyziologického roztoku. Aplikace Remicade nebo Remsimy je vedena přes infuzní pumpu a přípravek je dle režimu aplikován buď hodinu, hodinu a půl nebo dvě hodiny. U Infliximabu se také provádí odběry na jeho hladiny z důvodu zjištění, zdali si, za dalších 8 týdnů, kdy pacient k aplikaci přichází, a než dojde k aplikaci dalšího přípravku, vytvořilo tělo hladiny. Humira je na rozdíl od Remicade/Remsimy aplikována ve formě subkutánní injekce a přípravek nevyžaduje váhu pacienta před každou aplikací ani monitoraci fyziologických funkcí během aplikace. Dle soběstačnosti je totiž možné, aby si Humiru pacienti aplikovali sami v jejich domácím prostředí. V tomto případě je na místě důkladná edukace a nejen ohledně aplikace. Než si pacient Humiru začne aplikovat sám, probíhají první aplikace přípravku ambulantně, kde ho naučíme, jak lék správně aplikovat a sdělíme mu veškeré informace týkající se přípravku. Po každé již domácí aplikaci by měl pacient okamžitě zavolat a ohlásit ji na oddělení, kde ji sestra zaznamená a vykóduje kvůli pojišťovně, která přípravky hradí. Humira je aplikována většinou ve formě pera, které pacientům vydáváme. Pacient si pro přípravky přichází k nám na oddělení, my vypočítáme množství, které bude pacient potřebovat na dané období, a vše důkladně zapíšeme. Přípravky si pacient odnáší ve speciální ochlazované tašce z důvodu teploty uchovávání přípravku. U aplikace přípravku Humira musím na závěr zmínit také krevní odběry i odběry na jeho hladiny, které jsou důležité i u subkutánní aplikace. Léčiva Infliximab a Adalimumab jsou mezi sebou rozdílné hlavně v aplikaci kde je Infliximab aplikovaný intravenózně a Adalimumab subkutánně. Dále pak v účinných látkách, každý obsahuje jiný druh. V otázce zaměřené na specifika ošetřovatelské péče se respondentka zaměřila na několik opatření, která jsou v péči důležitá. Uvádí, že na prvním místě je nezbytná hmotnost pacienta, která při tomto onemocnění a léčbě velmi kolísá. Nemocný může buď přibrat, nebo zhubnout a od toho se odvíjí naordinovaná dávka léku. Další na řadě 36

37 jsou krevní odběry, které naordinuje lékař a také klinické vyšetření, kdy si lékař pacienta prohlédne a zhodnotí jeho celkový stav. My poté pacienta uložíme na lůžko, kde zavedeme periferní žilní kanylu, uděláme potřebné krevní odběry a nachystáme přesné množství léku, který je následně aplikován pomocí infuzní pumpy. Před spuštěním intravenózní infuze je důležité změřit fyziologické funkce pacienta, zaznamenat je a pacienta sledovat i během celé aplikace z důvodů možných nežádoucích účinků. Co se týče specifik samotné aplikace biologických přípravků, měla by se biologika před jejich podáním uchovávat v lednici a vyndat bychom je měly těsně před jejich aplikací. U přípravku Humira je důležité nechat lék alespoň chvíli při pokojové teplotě, poněvadž aplikace studeného přípravku by mohla být pro pacienta nepříjemná. Léčiva nijak neprotřepáváme, neděláme s nimi prudké pohyby a dbáme na podání přesné, naordinované dávky, která závisí na pacientově tělesné hmotnosti. Biologická terapie a její indikace nastává tehdy, dojde-li k selhání pacientovy veškeré předchozí možné terapie. Dále může indikace záležet na věku pacienta, závažnosti onemocnění a možných vedlejších komplikací, které onemocnění přináší. Samotná biologická terapie je zaměřena na konkrétní buňky v těle, kde poté provádí svoji účinnost. Po podání se může dostavit alergická reakce a v takové případě je nutno ihned infuzi zastavit, podat antihistaminika léky proti alergii a poté infuzi znovu pomalu spustit. Pokud alergická reakce neustoupí, aplikace se přeruší a zkouší se jiný preparát. Důvodem k ukončení léčby je samozřejmě její selhání. Pokud, ale léčba pacientovi vyhovuje, plní svoji účinnosti a nejsou žádné nežádoucí účinky, dochází pacient na biologickou terapii celý život. Vzdělávání v problematice IBD pacientů a biologické terapii, která neustále přináší nové posuny a poznatky v léčbě je dle mého názoru velice důležité. Na našem oddělení gastroenterologie jsme všechny zdravotní sestry podstoupily endoskopický kurz, který je výhodou z důvodu prováděných endoskopických vyšetření u střevních zánětů. Sestra je kompetentní rozpoznat, zda došlo k nějakým výrazným změnám oproti poslednímu vyšetření. Zúčastňujeme se pravidelně IBD kurzů v Praze pořádané pro IBD sestry. Nové zkušenosti a vědomosti u nás jezdí získávat nejen zdravotní sestry, ale i lékaři a nové informace tedy čerpáme jak ze školení a kurzů, které probíhají pravidelně, tak i od našich gastroenterologů. Za dobu mé pracovní činnosti na gastroenterologickém oddělení jsou mé zkušenosti s biologickou léčbou především dobré. Denně k nám 37

38 přicházejí desítky pacientů, často i poměrně mladých, ale samozřejmě se mezi nimi vyskytují i pacienti, kterým biologická terapie nevyhovovala. Respondent 5 Respondentka uvádí, že gastroenterologické oddělení využívá preparáty Infliximab, tedy Remicade nebo Remsima, Adalimumab neboli Humira a přípravek Simpony, který se používá v léčbě pacientů s ulcerózní kolitidou a který je aplikován stejně jako Humira, tedy subkutánně. Nově byl v České republice schválen také Vedolizumab pod názvem Entyvio, který ale aplikujeme jen při selhání Remicade nebo Humiry, a který se z důvodu vysoké ceny přípravku, aplikuje pouze v takovém případě. Preparát Entyvio se ředit nemusí, jelikož je již naředěný a na našem pracovišti jej mají naordinovaný zatím asi jen dva pacienti. V další otázce zabývající se manipulací a úschovou biologických preparátů musím uvést, že manipulace se všemi preparáty by měla být aseptická, s přípravky by se při ředění neměly provádět žádné prudké pohyby ani by se s nimi nemělo třepat, poněvadž se látka rozpustí. Co se týče úschovy, tak by měly být přípravky uchovávány v lednici, vytáhnout by se měly těsně před aplikací a aplikace by měla proběhnout nejpozději do 3 hodin od jejich přípravy. Před prvotním zahájením biologické léčby je povinné, aby pacient podstoupil odborné plicní vyšetření z důvodů skryté aktivní tuberkulózy a důležité je také vyšetření srdce z důvodů nějaké srdeční poruchy. Pacienti by neměli trpět žádným infekčním onemocněním, měli by pravidelně navštěvovat svého lékaře a podstupovat kontroly jejich zdravotního stavu, které jsou důležité jak pro pacienta, tak pro každou bezpečnou aplikaci. Biologika můžeme aplikovat dvěma způsoby, buď intravenózně, nebo subkutánně a každý přípravek má svá specifika, která v podávání dodržujeme. U Infliximabu neboli Remicade, Remsima je aplikace prováděna intravenózně pomocí infuzní pumpy a přesná dávka léčiva je naordinována v závislosti na jeho tělesné hmotnosti. Naordinovaná dávka léku je naředěna do 250 ml fyziologického roztoku a většinou je podáváno 5mg léčiva na kg pacienta. Dle ordinace lékaře se ještě před spuštěním aplikace dělají i krevní odběry. Infliximab se většinou podává ve třech infuzích v týdnech 0, 2 a 6 a poté každých 8 týdnů. Dle stavu pacienta je však možné buď dávku zvýšit a podávat ji každých 8 týdnů anebo snížit a podávat ji každých 6 týdnů. Remicade je většinou aplikován pomalou infuzí a po nějaké době podávání přípravku může lékař naordinovat dobu infuze kratší. Humiru naopak aplikujeme subkutánně 38

39 a v první fázi léčby jsou většinou podávány čtyři injekce, dále dvě injekce každé dva týdny a poté jedna injekce každé dva týdny. V případě Humiry je možné, aby si ji pacienti aplikovali doma sami a velmi důležitá je tedy správná edukace pacienta a prvotní zkouška aplikací probíhajících v naší ambulanci. Aplikace v domácím prostředí také závisí na soběstačnosti pacienta, ale ambulantně pacienti docházejí opravdu jen výjimečně. Při každé aplikované dávce doma, musí okamžitě zavolat k nám na oddělení a nahlásit, že si lék doma aplikovali, abychom mohly provést přísnou evidenci z důvodu pojišťovny. Každá dávka léku se odepisuje a zapisuje. Pacienti si přípravky Humiry vyzvedávají u nás na oddělení, kde k nim obdrží speciální tašky s chlazením, aby byly přípravky uchovávány ve stále teplotě, ve které být mají. Rozdíl mezi dvěma biologiky je v aplikaci, kde se Infliximab aplikuje do žíly a Adalimumab do podkoží. Dále je rozdíl v účinnosti přípravku a v jeho složení jelikož Infliximab je na půl lidská a na půl myší protilátka a Humira je čistě lidského původu. V otázce řešící specifika ošetřovatelské péče je velice důležité uvést podání přesné dávky léku, která je naordinována lékařem na základě pacientovi váhy a proto je nutností před každou aplikací pacienty zvážit. K aplikaci biologických léčiv máme pro pacienty speciální místnost, kde jsou pacienti uloženi po celou dobu aplikace. Pacientovi je před intravenózní aplikací zavedena periferní žilní kanyla a dle ordinace lékaře jsou provedeny krevní odběry. Před zahájením aplikace změříme fyziologické funkce a pacient je po celou dobu sledován. Součástí terapie jsou i pravidelné kontroly a klinická vyšetření před aplikací biologické terapie, na které pacienti docházejí z důvodu jejich dobrého stavu, který je před aplikací důležitý. Neměli by trpět žádným infekčním ani lehkým onemocněním. Samotná aplikace biologických přípravků vyžaduje přesné dávkování, dobrý zdravotní stav pacienta, po celou dobu aplikace je nutné sledování a v případě nežádoucí reakce okamžitý zásah a oznámení dané situace lékaři. Při aplikaci biologických léčiv je velmi přísná evidence, kdy se vydávané léky pacientům musí odepisovat kolik se přesně vydalo, kolik zbývá množství a to nejen u přípravků, které mohou být aplikovány doma. Objednáváme určité množství přípravků na pacienta a je nezbytné kontrolovat, zdali pacient na léčbu dochází a každou domácí aplikaci musí pacient hlásit. Co se týče indikace biologické terapie, přichází léčba na řadu až v případě, jestliže pacient nereaguje na veškerou předchozí vyzkoušenou léčbu. Záleží také na zdravotním stavu pacienta a stavu vážnosti jeho onemocnění. Podstatou biologické terapie je zásah 39

40 do imunitního systému tumor alfa nekrotizujícím faktorem, který je pro náš organismus důležitý, ale při idiopatických střevních zánětech dochází k jeho navýšení a následnému zhoršování průběhu onemocnění, a látky biologických léčiv by měly tento faktor blokovat. I v biologické terapii může dojít k nástupu nežádoucích účinků, kterými nejčastěji bývá zvýšené riziko vzniku infekcí, alergické reakce a mohou se dostavit i změny na kůži. V případě nežádoucích účinků se léčba přeruší a zkouší se najít možné řešení, jak tyto nežádoucí účinky odstranit nebo je zmírnit například tím, že pacient změní přípravek. U alergické reakce se infuze okamžitě zastaví, pacientovi se podají protialergické léky a po chvíli se infuze opět zkouší pomalu spustit. Jestliže protialergické léky pacientovi účinkují, podávají se preventivně před každou aplikací. Délka celé biologické terapie není nějak určena, závisí na efektu léčby a pacientově toleranci na ní. K ukončení terapie může dojít z důvodu ztráty nebo nedostatečného účinku na pacienta nebo z důvodu nežádoucích účinků, které není možné odstranit. Na závěr, který se vztahuje ke vzdělávání zdravotních sester v problematice IBD a biologické terapie, musím uvést, že všechny naše zdravotní sestry jezdí na školení pro IBD sestry a i nové informace získáváme právě z odborného školení podstupujícího 2x ročně ve školícím centru v Praze v ISCARE. Mé vlastní zkušenosti s biologickou terapií musím vyjádřit převážně pozitivní, byly tu už i případy nežádoucích reakcí na léčbu, ale u většiny pacientů dochází k úlevě Respondenti z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Respondent 1 První respondentka uvedla, že na oddělení, kde pracuje, používají konkrétně preparáty Remicade, Remsima a Humira, a dále uvádí, že v České republice byly schváleny i další přípravky, které prozatím na jejich gastroenterologickém oddělení k dispozici bohužel nemají. Co se týče manipulace a úschovy biologických preparátů, tak u biologických léčiv není potřeba žádného speciálního uchovávání s výjimkou Humiry, která by měla být uložena v lednici, avšak přípravky Remicade a Remsima mohou být uchovávány i v pokojové teplotě. My samotné biologické přípravky na oddělení nemáme, k dispozici je má naše lékárna, kde si každý pacient dané přípravky těsně před aplikací vyzvedne a přinese sebou na terapii, a kde přípravky uchovávají v lednici. Je také velice důležité, dodržovat správnou aplikaci a přípravu léčiv, které by se měly aplikovat 40

41 nejpozději do 3 hodin od naředění, a do každého přípravku by mělo přijít 10 ml fyziologického roztoku. Před úplně první započínající terapií by se mělo u každého pacienta provést kompletní plicní vyšetření z důvodu možné tuberkulózy, měly by se provést základní krevní odběry včetně odběrů na TBC konkrétně tedy odběry na QUANTIFERON, který nám může v diagnostice případně probíhající tuberkulózy pomoct, a součástí krevních odběrů je i vyšetření na hepatitidy. Dále jsou důležitá i imunologická vyšetření z důvodu rizika infekce u pacientů se střevními záněty, které jsou doprovázeny sníženou imunitou, kterou by mohla biologická léčba ještě více utlumit. Jestliže hovoříme o aplikaci, biologickou terapii lze aplikovat intravenózně, tedy podáním léku do žíly, a subkutánně neboli podkožně. Když se zaměřím na konkrétní specifika aplikace u jednotlivých přípravků, je Infliximab aplikován intravenózně ve formě intravenózní infuze a po celou dobu aplikace je nezbytné pacienta pečlivě a zodpovědně sledovat, měřit jeho fyziologické funkce a dle ordinace lékaře udělat před podáním přípravku krevní odběry. Před aplikací Infliximabu je také velice důležitá pacientova tělesná hmotnost, a proto si pacienty před každou aplikací vážíme. Vážení probíhá z důvodu odlišné hmotnosti každého pacienta, na základě, které se ordinuje dávka léčiva, a každý pacient má tedy množství léku naordinované individuálně. Přípravek Humira je naopak aplikován subkutánně a jeho aplikace nevyžaduje zjistit váhu pacienta, jelikož dávka není závislá na pacientově váze a nevyžaduje ani sledování fyziologických funkcí. První aplikace Humiry zahrnuje čtyři injekce a jejich aplikace probíhá u nás na pracovišti. V případě, že se pacient dále rozhodne pro aplikaci v domácím prostředí, která je u Humiry možná z důvodu subkutánního podání, může si ji aplikovat sám. Než se tak stane, jedna z našich zdravotních sester vykáže pacientovi dvě již předplněná pera (ne injekce), pacient si aplikaci 2-3x zkusí na našem pracovišti a pak si již dochází pouze na kontroly u lékaře. Ještě předtím, než si začne přípravky pacient aplikovat v domácím prostředí, je také velice důležité provést pečlivou edukaci každého pacienta. Humira se aplikuje každé dva týdny a každá aplikace přípravku se pečlivě zapisuje a je evidována, proto po každé provedené domácí aplikaci přípravku nám pacient vždy zavolá a ohlásí ji na oddělení. Rozdíl mezi léčivem Infliximab a Adalimumab je v aplikaci léčiva a v účinnosti látky. Humira například zabírá rychleji, ale účinnost také rychleji vymizí. U Remicade naopak nastupuje účinek až po 3. dávce, avšak vydrží v těle déle. 41

42 Co se týče specifik ošetřovatelské péče o pacienty, i v biologické terapii je taková péče nezbytná a velice důležitá především u intravenózní aplikace biologických preparátů. U intravenózního podání je velice důležité a potřebné před každou aplikací pacienta zvážit, aby lékař mohl naordinovat přesnou dávku léčiva, následně pacientovi zavést periferní žilní kanylu a infuzi aplikovat pomocí infuzní pumpy, kterou na našem oddělení využíváme. Naše pracoviště gastroenterologie má pro aplikaci biologické terapie pro pacienty speciální pokoj, kde je po celou dobu jejich aplikace přítomna sestra. Po ruce má k dispozici Ambuvak v případě nutnosti resuscitace a pacient je velmi pečlivě monitorován, kdy jsou sledovány nejen jeho fyziologické funkce, ale i jeho celkový stav a to, jak se cítí. Po ukončení intravenózní aplikace u nás pacienti pobývají ještě určitý časový interval, který naordinuje lékař na stacionáři, kde jsou dále pacienti monitorováni z důvodu nástupu nežádoucích účinků, které se mohou dostavit až po aplikaci. Součástí ošetřovatelské péče je i příprava biologického léčiva, které se vždy u intravenózního podání ředí do 250 ml fyziologického roztoku, kdy se do každého přípravku dává 10 ml fyziologického roztoku na zředění. Přípravky by se měly podávat nejpozději do tří hodin od jejich naředění a významný je i aseptický přístup při ředění přípravku a také přesné dodržování naordinované dávky. U subkutánní aplikace Humiry je velice důležitá edukace pacienta, která je nezbytnou součástí péče. V případě domácí aplikace je také velmi důležité vydání přesného množství přípravku pro daného pacienta na určitou dobu. Z důvodu účinnosti léčby a zjištění, zda na pacienta léčba působí, provádíme u obou přípravků krevní odběry na hladiny léků a protilátek v krvi, kde se podle odběrů určuje interval podání a dávka léčiva. K indikaci biologické terapie dochází v případě neúčinnosti jiné možné léčby, tedy především léčby medikamenty, které byly doposud používány. Může však záležet i na příznacích a průběhu onemocnění. U dětí bývá biologická léčba na rozdíl od dospělých pacientů první volbou. Biologická terapie působí blokování účinku bílkoviny zvané tumor nekrotizující alfa faktor. TNF alfa se podílí na zánětlivých procesech a jeho blokování zánět snižuje. Stejně jako ostatní možnosti léčby, i biologická terapie sebou nese nežádoucí účinky a může jich být celá řada. Mohou jimi být záněty močového měchýře, rizika infekcí, záněty mozku, tuberkulóza, oční infekce a alergické reakce, se kterou zatím zkušenosti nemáme. Alergická reakce nastupuje především po výkonu a z toho důvodu u nás pacient zůstává alespoň 30 minut na lůžku, 42

43 kde je dále pečlivě sledován. Reakce bývají spíše u intravenózní aplikace. V případě, že léčba selže anebo nastane nežádoucí reakce, která je neřešitelná, dochází k ukončení terapie. Léčba může být ukončena i ve 4. měsíci těhotenství, ale jinak probíhá celý život a délka je tedy individuální a nedá se přesně určit. Zdravotní sestry z našeho oddělení se jezdí vzdělávat do Prahy, kde se dvakrát ročně konají školení pro IBD sestry, konkrétně IBD kurzy, kde sestry nabývají nové vědomosti a vzdělávají se, ale nařízenou povinností to není. Je, ale samozřejmé, že sestra by měla o daném tématu něco vědět, například získává informace z odborné literatury nebo od lékařů. U nás všechny zdravotní sestry IBD kurz nemají, těm, které kurz neabsolvovaly, jsou informace předávány sestrami, které školení absolvovaly. Co se týče vlastních zkušeností, naše nemocnice s biologickou léčbou začíná a provádí ji teprve rok, takže zkušenosti s biologickou terapií nejsou velké. Na biologickou léčbu máme asi 10 pacientů, kterým ji aplikujeme. Respondent 2 Na úvod respondentka uvádí, že jejich oddělení pracuje s přípravky Humira neboli Adalimumab a Infliximab neboli Remicade, Remsima. Respondentka dále uvedla i další schválené přípravky- Golimumab pro léčbu ulcerózní kolitidy a nově schválený Vedolizumab, které však zatím povoleny používat nemají. Co se týče otázky k úschově a manipulaci, tak přípravek Humira by měl být uchováván v lednici, po jeho vytáhnutí by se mělo chvíli počkat, než se přípravek zahřeje a s přípravkem Infliximab by se u jeho přípravy neměly provádět žádné prudké pohyby. Odborná vyšetření pacienta jsou nezbytnou součástí každé terapie. Každému pacientovi, který na léčbu nastoupí, by mělo být ještě před počátkem celé biologické terapie provedeno endoskopické vyšetření pro zhlédnutí postiženého místa a nálezu. Dále se provádí kompletní laboratorní vyšetření krve, bakteriologické vyšetření stolice a plicní vyšetření, kterého je součástí i krevní odběr na QUANTIFERON z důvodu možné skryté tuberkulózy, kterou by mohla biologická terapie ještě zhoršit. Pacientům je následně proveden i rentgen srdce a plic z důvodu kontraindikace biologické léčby pacientům s poruchami srdce. Provádí se také serologické vyšetření na všechny hepatitidy a infekční onemocnění. Samotná aplikace biologik je možná intravenózně a subkutánně. Mezi přípravky aplikované intravenózně, tedy nitrožilně, se řadí Infliximab neboli Remicade 43

44 a Remsima, který je podáván pomalou infuzí asi po dobu 2 hodin. Jeho přesnou dávku ordinuje lékař a dávka je závislá na pacientově tělesné hmotnosti, proto je u Infliximabu nezbytné pacienta zvážit před každou aplikací. Po naředění a rozpuštění léčiva by se mělo nejpozději do tří hodin aplikovat, žádné zbytky přípravku by se neměly uchovávat a používat opakovaně a přípravek by neměl být podáván po dobu kratší než je dána. Přípravky Infliximabu, jak jsem již zmínila, nejsou nijak předchystané a je nutné je naředit tak, že do každého léčiva přijde 10 ml fyziologické roztoku a celá dávka do 250 ml fyziologického roztoku. Aplikace probíhá vždy ambulantně na našem oddělení gastroenterologie. Adalimumab pod názvem Humira je aplikován do podkoží, tedy subkutánně pomocí již hotového přípravku v předplněné stříkačce po 40 mg a přípravky je nutné uchovávat v lednici. Léčivo se aplikuje do oblasti břicha nebo stehen a účinek se dostaví asi za pět dní po aplikaci. Subkutánní aplikace Humiry nevyžaduje ambulantní podání a je možné, aby si ji pacienti aplikovali doma, což dělá většina pacientů. Přípravky si vyzvedávají v lékárně a odnáší si je ve speciální termotašce, aby se uchovala doporučená teplota preparátu. Rozdíl mezi těmito dvěma preparáty je v aplikaci, Infliximab se aplikuje intravenózně a Adalimumab subkutánně. Dále je rozdíl v účinnosti látky, jelikož každá účinkuje jinak. V ošetřovatelské péči o pacienta podstupující biologickou terapii je důležitá ochrana před infekcí a bariérový přístup při ošetřování pacienta, což znamená i dodržování hygienických zásad. V případě, že u pacienta probíhá nějaká infekce nebo je jakkoliv nemocný, je nutné biologickou terapii odložit z důvodu jejího snižování imunity. Pro pacienty přicházející na aplikaci biologického léčiva ve formě intravenózní infuze tu máme přichystán pokoj, kde jsou uloženi po celou dobu aplikace přípravku a ve kterém je po celou dobu přítomna jedna z našich sestřiček, která pacienta neustále sleduje a hlídá. Monitoraci fyziologických funkcí a dobu jejich častosti určí lékař. Před aplikací je pacienta nutno zvážit z důvodu naordinovaného množství dávky, dále je podstatné zavést periferní žilní kanylu a dle ordinace lékaře provést odběry krve. Specifika v samotné aplikaci záleží na konkrétním preparátu. Infliximab neboli Remicade vyžaduje během aplikace pobyt na našem oddělení po dobu celé aplikace, která se provádí jedině ambulantně, pacient je po ní i během pečlivě sledován a po ukončení aplikace zůstává dále na stacionáři z důvodu pozdních nežádoucích účinků. Humira je naopak aplikována subkutánně, je možné si ji aplikovat i doma pomocí předplněného pera a dávka nezávisí na váze pacienta. 44

45 Kritéria k doporučení biologické terapie jsou různá. Pacient musí splnit podmínky pro schválení biologické terapie od zdravotní pojišťovny a nejčastější indikací k terapii bývá selhání předchozí možné terapie, ale také forma onemocnění, kdy se biologická léčba podává při těžce probíhajícím zánětu. Biologická terapie blokuje anti TNF faktor, který je při střevním zánětu zvýšený, a zhoršuje průběh onemocnění. I biologickou terapii mohou doprovázet nežádoucí účinky, které bývají různé a mohou být až život ohrožující. Nejčastější nežádoucí reakcí je alergická reakce a nastoupit mohou i různé infekce z důvodů pacientovy snížené imunity. Pokud pacientovi nastoupí alergická reakce a nezabírá jiný přípravek ani protialergické léky, dojde k neúčinnosti léčby anebo pacient nesouhlasí s pokračováním, je terapie ukončena. K důležitosti vzdělávání v problematice idiopatických střevních zánětů a biologické terapie bych dodala, že sestra pracující s biologickými léčivy a pacienty s idiopatickými střevními záněty by měla být zaškolena a měla by mít vhodný kurz - IBD kurz neboli kurz, kde nás informují o posunech a změnách v terapii u pacientů se střevními záněty. Pořádají se různé kongresy, stáže a odborná zasedání. Sestry na našem oddělení hledají odborné informace i v literatuře a předávají si nové informace vzájemně. Vlastní zkušenosti s účinností biologické léčby u našich pacientů mohu vyjádřit asi 30%, jelikož naše nemocnice poskytuje biologickou terapii teprve jeden rok a zatím na pracovišti nemáme dostatečné množství pacientů. Zkušenosti jsou jak dobré, tak i špatné. Máme tu jednu pacientku, u které došlo po aplikaci biologické terapie k roztroušené skleróze. Respondent 3 Poslední respondentka v rozhovoru vypověděla, že biologická léčba využívá přípravky anti-tnf (přípravky blokující TNF faktor, který zhoršuje průběh onemocnění z důvodu jeho vysokých hodnot u střevních zánětů), konkrétně tedy Infliximab, Adalimumab, Godulimumab, a současně uvedla přípravky používané na jejich pracovišti, kterými jsou Infliximab pod názvem Remicade a Adalimumab pod názvem Humira. Jedná-li se o úschovu a manipulaci biologických přípravků, je nutné dodržovat určitá opatření. Léky aplikované subkutánně se uchovávají v lednici a v případě domácí aplikace, kdy jsou pacientovi léky vydávány domů, musí být přenášeny ve speciální termotašce, kterou od nás pacient dostane. U intravenózní aplikace Infliximabu by se nemělo při ředění s přípravky nijak třepat. Než k nám začne pacient docházet na pravidelnou aplikaci biologik, je velmi podstatné provést u pacienta endoskopické vyšetření závisející na nálezu a dále také kardiologické 45

46 a plicní vyšetření, které je důležité z důvodu srdečních poruch, které jsou jednou z kontraindikací biologické terapie. Provádějí se odběry stolice na přítomnost calprotectinu, který se vlivem zánětu do stolice uvolňuje, a jehož hladiny jsou u idiopatických střevních zánětů vysoké. Již v úvodu diagnostiky se provádí i imunologické vyšetření a někdy i vyšetření gynekologické, jelikož hormonální antikoncepce zhoršuje průběh Crohnovy nemoci. Dalším významným vyšetřením je rentgen srdce a plic, kompletní laboratorní vyšetření krve zahrnující biochemické, hematologické, koagulační vyšetření, odběry na moč + sediment a vzorky stolice na bakteriologické vyšetření. Pacienti podstupují také serologické vyšetření na EBV, mezi které se řadí například infekční mononukleóza a vyšetření na všechny hepatitidy. Biologická léčiva mohou být podávána intravenózně do žíly formou intravenózní infuze nebo subkutánně do podkoží speciálním perem. Specifika u aplikace Infliximabu vyžadují ambulantní podání, neustálou monitoraci pacienta během infuze a po ukončení aplikace, kdy na našem oddělení pacient zůstává dalších 30 minut až hodinu z důvodu možných nežádoucích pozdních reakcí. Před intravenózní aplikací je důležité pacienta zvážit, zhodnotit jeho celkový stav a dle ordinace lékaře udělat krevní odběry. První léčba biologického léčiva Infliximab probíhá v 0. týdnu, druhá za 2 týdny po podání první léčby a třetí za 6 týdnů po podání druhé. Po ukončení počáteční léčby pacienti přichází k aplikaci již každých 6 až 8 týdnů. Infliximab se podává intravenózně a při přípravě a manipulaci s jeho přípravky by měl být dodržován aseptický přístup, opatrná manipulace a při ředění by se léčivo nemělo nijak protřepávat. Specifika aplikace Adalimumabu umožňují aplikaci léčiva v domácím prostředí a přípravek je aplikován subkutánně buď do břišní oblasti, nebo do oblasti stehna. Váha pacienta, monitorace fyziologických funkcí a pobyt po aplikaci přípravku nejsou u subkutánní aplikace Humiry nutné z důvodu možné aplikace přípravku doma samotným pacientem. Jestliže k domácí aplikaci pacient přistoupí, obdrží od nás přesné a důležité informace týkající se přípravku a jeho aplikace je mu pečlivě ukázána. K dispozici máme naučnou pomůcku již vyhotoveného pera, ale bez jehly, na které si pacient ambulantně aplikaci vyzkouší. Rozdíl mezi přípravkem Infliximab a Adalimumab je v aplikaci, účinnosti látky a efektu. Infliximab se aplikuje ambulantně a Humiru je možné aplikovat i doma pomocí pera. V ošetřovatelské péči při biologické léčbě hraje významnou roli především naše péče o pacienta během intravenózního podání. Po celou dobu aplikace je u nás pacient 46

47 pečlivě monitorován a po celou dobu je přítomna sestra, která sedí ve speciálním pokoji, kde je pacient uložen po dobu infuze, a kde sestra sleduje jeho fyziologické funkce a celkový stav. Jakmile infuze skončí, odvádíme pacienta na náš stacionář, kde ho většinou půl hodiny až hodinu dále sledujeme z důvodu opožděné reakce. Velice podstatný je i zdravotní stav pacienta před aplikací biologického léčiva, pacient musí být zcela zdráv, aby u něj aplikace mohla proběhnout, a jestliže není, terapie se musí odložit na jiný termín. Co se týče zásad aplikace, je samozřejmě důležité podat správný lék, správnou dávku tomu správnému pacientovi a také dávat pozor při přípravě preparátu. Všechny aplikované dávky jsou zapisovány a každý pacient má svoji kartu. Aplikace vyžaduje neustálou monitoraci a pravidelné kontroly u lékaře, kontrolní endoskopická vyšetření ke zjištění účinnosti a stavu postiženého místa a také se provádí pravidelné odběry krve. U Humiry je důležitá edukace pacienta před tím, než si začne přípravek aplikovat sám. Základním kritériem k započetí biologické léčby je aktivita zánětu, na základě které se poté odvíjí pravděpodobný efekt terapie. Dále je indikována pacientům s Crohnovou chorobou, kteří trpí píštělemi, jejich průběh onemocnění doprovází komplikace a při neúčinnosti jiné možné vyzkoušené léčby. Samotná biologická léčba není konkrétně cílená k vyléčení nemoci, ale jejím cílem je pouze potlačit a blokovat účinek anti TNF faktoru. Nejčastější nežádoucí reakcí léčby je alergická reakce, kdy je nutná okamžitá změna preparátu nebo ukončení terapie. Mohou se také dostavit opožděné následky léčby, infekce z důvodu utlumeného imunitního systému nebo neurologické postižení, u kterého máme zkušenost s roztroušenou sklerózou. Jedny z vzácnějších nežádoucích účinků bývají i tumory, se kterými ale zkušenost nemáme. Délku celé terapie nelze přesně určit. Závisí na účinnosti léčby na pacienta, nežádoucích účincích na léčbu, které nejdou nijak zmírnit ani nemají žádné jiné řešení než léčbu ukončit. Ukončit biologickou terapii, ale lze i v případě, jestliže je léčba velice úspěšná a dojde k remisi onemocnění. V případě, že pacientovi léčba pomáhá a zmírňuje závažný průběh onemocnění, pacienti na ni dochází po celý svůj život. V předposlední otázce vztahující se ke vzdělávání sester v dané problematice respondentka odpověděla, že speciální vzdělání a zaměření na obor nutné není, ale je velice důležité se v problematice alespoň nějakým způsobem orientovat a zmínila IBD kurzy pro IBD sestry, kde si i sestry z jejich gastroenterologického pracoviště prohlubují své vědomosti a získávají nové informace o léčbě. Jezdí na školící kurzy, 47

48 IBD kurzy a existuje i pracovní skupina pro pacienty s IBD, která poskytuje neustále ty nejnovější novinky v biologické terapii a informace týkající se idiopatických střevních zánětů. Pracovní skupina vydává příspěvky asi každé dva měsíce. Osobní zkušenosti s biologickou léčbou, které mám uvést na závěr, jsou dobré i špatné, řekla bych tak půl na půl. Biologická terapie se u nás provádí teprve rok a tak k nám dochází asi jen 13 pacientů a z toho 10 jich pokračuje. 48

49 2.7.3 Názorná analýza výsledků Na základě výzkumných otázek bylo zpracováno schéma, které vychází z odpovědí respondentek. Schéma č. 1 Důležitá vyšetření před započetím biologické léčby 1. Laboratorní vyšetření BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE Odpověděly 2 respondentky BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ MOČE Odpověděla 1 respondentka BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KRVE Odpovědělo 8 respondentek 2. Plicní vyšetření Odpovědělo 8 respondentek HEMAMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KRVE HEMOKOAGULAČNÍ VYŠETŘENÍ KRVE Odpovědělo 8 respondentek 3. Kardiologické vyšetření (konzultace s kardiologem) Odpovědělo 5 respondentek Serologické vyšetření Odpověděly 4 respondentky Imunologické vyšetření Odpovědělo 5 respondentek 4. Endoskopické vyšetření Odpovědělo 8 respondentek 49

50 Schéma č. 2 Zásady intravenózní aplikace biologického léčiva Infliximab Zásady aplikace Infliximabu Infliximab je aplikován vždy ambulantně ve formě intravenózní infuze. Odpovědělo 8 respondentek PŘED aplikací intravenózní infuze: VÁHA pacienta Odpovědělo 7 respondentek KREVNÍ ODBĚRY + KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Odpovědělo 8 respondentek Infliximab je aplikován ve třech infuzích v 0., 2. a 6. týdnu. Dále je léčivo aplikováno každých 8 týdnů. Odpovědělo 5 respondentek MONITORING PACIENTA v průběhu a po intravenózní aplikaci. Odpovědělo 5 respondentek Schéma č. 3 Zásady subkutánní aplikace biologického léčiva Adalimumab Zásady aplikace Adalimumabu Adalimumab je ve většině případů aplikován pacientem v domácím prostředí ve formě subkutánní injekce. Odpovědělo 8 respondentek EDUKACE pacienta Správná aplikace přípravku Typ biologika, které bude aplikováno Způsob aplikace, délka aplikace Nežádoucí účinky Odpovědělo 6 respondentek Adalimumab je aplikován v časovém intervalu každých 14 dní. Odpověděly 4 respondentky Aplikace do oblasti břicha, stehna nebo paže. Odpověděly 3 respondentky KREVNÍ ODBĚRY Odpověděla 1 respondentka 50

51 Schéma č. 4 Zásady uchovávání biologických léčiv Adalimumab Infliximab Biologické léčivo vyžaduje úschovu v lednici. Odpovědělo 8 respondentek Biologické přípravky uchováváme v lednici (Odpovědělo 7 respondentek) i při pokojové teplotě (Odpověděly 3 respondentky) Schéma č. 5 Zásady přípravy a manipulace s biologickými léčivy Adalimumab Infliximab Dávka přípravku je předchystána v již vyhotoveném předplněném peru či injekci a nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Odpovědělo 6 respondentek Přeprava biologických přípravků v termotašce s udržovanou potřebnou teplotou. Odpověděly 3 respondentky Dávku přípravků je třeba připravit do množství 250 ml fyziologické roztoku a z toho 10 ml roztoku na zředění přípravku. Odpověděly 4 respondentky ASEPITICKÝ PŘÍSTUP Odpověděly 4 respondentky ŠETŘNÁ MANIPULACE Odpovědělo 5 respondentek 51

52 Schéma č. 6 Specifika ošetřovatelské péče poskytované během biologické terapie Adalimumab Infliximab EDUKACE PACIENTA Odpovědělo 6 respondentek MONITORACE FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ SLEDOVÁNÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTA Odpovědělo 7 respondentek NÁZORNÁ UKÁZKA SUBKUTÁNNÍ APLIKACE Odpovědělo 6 respondentek VÁŽENÍ PACIENTA ZAVEDENÍ PERIFERNÍ ŽILNÍ KANYLY Odpovědělo 7 respondentek PŘÍSNÁ EVIDENCE PŘÍPRAVKŮ Odpověděly 3 respondentky PÉČE O PACIENTOVO ZDRAVÍ Odpovědělo 6 respondentek KONTROLY KREVNÍCH TESTŮ Odpovědělo 8 respondentek PRAVIDELNÁ NÁVŠTĚVA GASTROENTEROLOGA Odpovědělo 6 respondentek PEČLIVOST A ODPOVĚDNOST PŘÍPRAVY LÉČIVA Odpověděly 4 respondentky KOMUNIKACE A TÝMOVÁ SPOLUPRÁCE Odpověděly 3 respondentky 52

53 Schéma č. 7 Všeobecné znalosti zdravotních sester v oblasti problematiky idiopatických střevních zánětů a biologické terapie Nežádoucí účinky biologické terapie ALERGICKÁ REAKCE Odpovědělo 8 respondentek RIZIKO INFEKCÍ Odpovědělo 5 respondentek KOŽNÍ POTÍŽE Odpověděly 3 respondentky ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ Odpověděly 2 respondentky Podstata fungování biologické terapie Během biologické terapie dochází k blokaci tumor alfa nekrotizujícího faktoru mající u pacientů s IBD za následek zhoršený průběh onemocnění. Odpovědělo 8 respondentek Indikace biologické terapie SELHÁNÍ PŘEDCHOZÍ TERAPIE Odpovědělo 8 respondentek VĚK PACIENTA Odpověděla 1 respondentka AKTIVITA ZÁNĚTU Odpověděly 3 respondentky PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ Odpovědělo 6 respondentek 53

54 Schéma č. 8 Vzdělávání IBD sester v problematice idiopatických střevních zánětů a biologické terapie Vzdělávání v problematice IBD INFORMACE POSKYTOVANÉ GASTROENTEROLOGY Odpověděly 3 respondentky IBD KURZY pro IBD SESTRY konající se 2x ročně v centru ISCARE v Praze Odpovědělo 8 respondentek EDUKAČNÍ KURZY ODBORÉ SEMINÁŘE Odpověděly 2 respondentky ODBORNÁ LITERATURA Odpověděly 2 respondentky 54