Diskuze, zahraniční doporučení, citovaná literatura a dostupná evidence. MUDr. Daniel Dražan 1, MUDr. Tomáš Nečas 2, MUDr.

Transkript

1 Komentář k Příspěvku k problematice pravidelného očkování nedonošených dětí v České republice a ke Stanovisku České neonatologické společnosti k očkování nedonošených dětí MUDr. Daniel Dražan 1, MUDr. Tomáš Nečas 2, MUDr. Miroslav Toms 3 1 PLDD, Jindřichův Hradec 2 Dětské oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a. s. 3 Dětský lékař specialista, Jindřichův Hradec V minulém vydání Pediatrie pro praxi byl publikován článek (1) obhajující stanovisko České neonatologické společnosti (ČNeoS) k očkování nedonošených dětí. V článku i stanovisku samotném je řada nepřesných a zavádějících informací, které si dle našeho názoru zasluhují další komentář. Diskuze, zahraniční doporučení, citovaná literatura a dostupná evidence Stanovisko přiznává, že všude na světě se nedonošené děti očkují podle chronologického věku, ale vzápětí toto doporučení bez uvedení relevantní argumentace rozporuje. Je citováno doporučení amerického Poradního sboru pro imunizační postupy (ACIP, CDC) z roku 2003 (2) a je poukazováno na navazující diskuzi. Podobná doporučení (3, 4) však byla v USA publikována již od počátku 80. let minulého století a jejich hlavní myšlenka očkovat děti dle chronologického věku, je v nich neměnně uváděna až do současnosti. Kromě USA platí velmi podobná doporučení například ve Velké Británii (5), Německu (6), Rakousku (7), Itálii (8), Francii (9), Kanadě (10) nebo Austrálii (11). A nikde na světě (kromě České republiky) není v žádné odborné diskuzi zpochybňováno. Diskuze se vede pouze na téma intervalů mezi dávkami, počtu dávek s možností dodatečné dávky v zemích se schématem a potřeby včasného podání booster dávek. Autoři textu citují 23 literárních odkazů, z nichž ani jeden nedospěl ke stejným závěrům jako oni. Naopak všechny zdůrazňují potřebu včasného očkování nedonošených dětí ve standardním nebo akcelerovaném schématu. Je poukazováno na nedostatek publikací týkajících se imunitního systému nedonošených dětí s uvedením malého procentuálního zastoupení ze všech publikací týkajících se lidského imunitního systému; v absolutním množství se podle citované literatury jedná o publikací (12). Řada autory uváděných prací popisuje studie očkování dětí i nejnižších hmotnostních a gestačních kategorií. ČNeoS navíc jednoznačně nedoporučuje ani řádnou ochranu dětí gestačního stáří nad 32 týdnů nebo porodní hmotnosti nad g; i pro ně považuje postup vedoucí k jejich ochraně pouze jako přijatelný. Je třeba zdůraznit, že v žádném zahraničním doporučení a v žádném z textů citovaných autory se s ohledem na vakcinaci nedonošené děti nedělí hranicí gestačního věku 32 týdnů nebo porodní hmotnosti g. Vakcinologická literatura nezná termín přiměřená tělesná hmotnost a nikde na světě se nedoporučuje odklad očkování na věk 4 6 měsíců, protože to nemá žádný přínos a prodlužuje se okno, ve kterém je dítě vystaveno riziku infekce. Stanovisko de facto institucionalizuje u nás již historicky zavedené postupy, které jsou nebezpečné a vystavují děti zcela zbytečnému riziku preventabilních infekčních onemocnění, jejich komplikací a v krajním případě i úmrtí. Stanovisko se opírá o názor autorů čímž popírá skutečnost, že expertní názor má s ohledem na váhu evidence nejnižší hodnotu a používá se při tvorbě doporučení pouze v případech, kdy jiná evidence není k dispozici. Bohužel v České republice v současné době není k dispozici jiné odborné stanovisko. Oficiální stanoviska České vakcinologické společnosti, České pediatrické společnosti ani Odborné společnosti praktických dětských lékařů k této problematice neexistují. Kromě neonatologické společnosti vnesla v roce 2014 jediný příspěvek (13) do diskuze Česká společnost alergologie a klinické imunologie pod názvem Stanovisko k problematice očkování dětí s nízkou porodní hmotností (pod g). Stanovisko se jako první v České republice přihlásilo k postupům standardně prováděným KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Daniel Dražan, daniel@danieldrazan.cz PLDD, Jindřichův Hradec Ruských legií 352/III, Jindřichův Hradec Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2016; 17(5): PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2016; 17(5): /

2 ve vyspělých zemích. Hned v následujícím roce se však společnost podepsala pod výše zmíněné stanovisko ČNeoS, a tím se od svého předchozího stanoviska, bez jakéhokoli bližšího vysvětlení distancovala. Stanovisko odmítající řádné očkování nedonošených dětí je dále založeno na argumentech o imunologické nezralosti, komorbiditách nedonošených dětí, nedostatečné imunogenitě vakcín, nežádoucích účincích vakcín, fungujícím systému očkování a příznivé epidemiologické situaci. Imunologická nezralost a komorbidity Odchylky imunitního systému nedonošených dětí od imunitního systému novorozenců narozených v termínu jsou jasně popsané v literatuře citované autory (14, 15) a řada jejich komorbidit v oblasti jiných systémů je také nezpochybnitelná. Jak imunologické faktory, tak i následky nezralosti a její léčby jsou všemi autory včetně autory citovaných prací považovány za rizikové faktory pro získání a komplikace preventabilních infekčních onemocnění. Riziko je přímo úměrné stupni nedonošenosti a neopodstatněný odklad vakcinace jej ještě dále zbytečně zvyšuje. Pokud je nedonošené dítě schopné propuštění z novorozenecké JIP, tak je jeho stav natolik kompenzován, že je možné jej řádně očkovat a tak chránit proti potenciálně životohrožujícím onemocněním. Imunogenita vakcín U většiny nedonošenců je postvakcinační imunita dostatečná, srovnatelná s odpovědí dětí donošených (16). Většina nedonošených dětí dosahuje protektivních titrů pro většinu vakcinačních antigenů, i když pro některé může být procento o něco nižší a střední geometrické titry protilátek mohou být pro některé antigeny také o něco nižší. Tato potenciálně o něco nižší imunogenita není a nemůže být důvodem pro neposkytnutí protekce, ale podle některých prací může být důvodem pro aplikace dodatečné dávky (v zemích se schématem 2 + 1) a zajisté je důvodem k včasné aplikaci booster dávek v nejbližším možném termínu. Za zmínku stojí autory popisovaná omezená imunitní reakce na polysacharidové antigeny. Z tohoto důvodu jsou invazivní onemocnění způsobená opouzdřenými bakteriemi nejčastější v nejútlejším věku a z tohoto důvodu se také polysacharidové vakcíny v kojeneckém věku nepoužívají (a nikde na světě nedoporučují). Tedy ani toto nemůže být argumentem ke změně očkovacího schématu. Nežádoucí účinky vakcinace Některé práce uvádí nižší riziko nežádoucích účinků vakcín u nedonošených dětí (ve srovnání s dětmi donošenými), jiné naopak poukazují na zvýšený výskyt. Podle literatury citované autory mají nedonošené děti po DTwP méně febrilních reakcí, akutních behaviorálních změn a lokálních reakcí, naopak o něco vyšší výskyt lokálních reakcí po konjugované pneumokokové vakcíně. Jedná se o běžné nežádoucí účinky, a zda je jich ve srovnání s termínovými dětmi o něco více nebo o něco méně nemůže být podstatným argumentem pro změnu očkovacího schématu. Specifickou nežádoucí příhodou pro nezralé děti dokumentovanou mnoha studiemi jsou kardiorespirační epizody (apnoe, bradykardie) (16). Všechny tyto studie byly provedeny u dětí, které byly při aplikaci 1. dávky vakcíny stále hospitalizované. Podle jedné z nich došlo ke všem příhodám u dětí, kterým bylo méně než 70 dní. Evidence k podobným příhodám u dětí, které byly při prvním očkování natolik zdravé, že mohly být propuštěny a byly tedy očkovány po propuštění, není dostatečná. Tyto kardiorespirační epizody nejsou podle žádné z prací citovaných autory ani podle žádného oficiálního doporučení důvodem k odkladu vakcinace. Všichni autoři prací sledujících kardiorespirační epizody se shodují na potřebnosti řádného očkování nedonošených dětí. Pokud je dítě očkováno prvními dávkami ještě před propuštěním z nemocnice, což je považováno za žádoucí, mělo by být monitorované hodin po aplikaci vakcíny. Pokud je dítě v natolik dobrém stavu, že už mohlo být propuštěno do domácí péče, monitorování po vakcinaci není požadováno. Klinický význam těchto postvakcinačních kardiorespiračních příhod je minimální (17). Epidemiologie a korelující imunogenita jednotlivých antigenů, fungující očkovací systém Příznivá epidemiologická situace a fungující systém očkování v České republice je dle autorů dalším argumentem k odmítnutí zavedených standardních postupů běžných ve vyspělých zemích; i těch s epidemiologickou situací srovnatelnou či nesrovnatelně lepší než u nás. Difterie a tetanus Epidemiologická situace s ohledem na difterii a tetanus je v České republice velmi příznivá. Poslední případ difterie byl zaznamenán v roce 1995, tetanu v roce 2002 (18). Lze souhlasit s tvrzením, že z pohledu těchto 2 onemocnění máme velmi dobře fungující systém očkování, podobně jako většina vyspělých zemí světa. Očkování je v České republice povinné a proočkovanost vysoká. V ochraně před oběma onemocněními se využívají toxoidy, bez jakéhokoli vlivu na kolektivní imunitu. Očkuje se tedy pouze s cílem individuální ochrany každého jednotlivce. Imunogenita obou toxoidů je vysoká, 100 % extrémně nedonošených dětí dosahuje protektivních titrů a neliší se od hodnot dosahovaných u donošených, což dokládá i literatura citovaná autory. Nedonošené děti nemají snížené riziko ani jednoho z těchto onemocnění. Epidemiologická situace, fungující systém očkování ani imunogenita nemohou být tedy důvodem k neposkytnutí ochrany nedonošeným dětem. Přesvědčivé imunologické údaje a všechna zahraniční doporučení, včetně literatury citované autory, jsou důvody k řádné a včasné imunizaci všech nedonošených dětí. Pertuse V roce 2014 bylo v České republice hlášeno případů pertuse (19). Skutečný počet je pravděpodobně mnohonásobně vyšší. Ve stejném roce bylo hlášeno 79 případů pertuse v kojeneckém věku. Kojenci do 6 měsíců věku mají excesivní mortalitu a morbiditu; kojenci mladší 2 měsíců mají nejvyšší riziko hospitalizace (82 %), pneumonie (25 %), křečí (4 %), encefalopatie (1 %) a úmrtí (1 %) (20). Riziko pertuse je u nedonošených dětí zvýšené. K převážné většině úmrtí dětí na pertusi dochází ve věku, kdy ještě nejsou očkované. Ochrana novorozenců před pertusí cocoon strategií je málo účinná, ekonomicky neefektivní, logisticky v našich podmínkách neproveditelná, není v České republice doporučována a také se neprovádí. Ochrana očkováním těhotných žen je sice od prosince 2015 oficiálně doporučena Národní imunizační komisí, ale v praxi není vůbec používána a pro nezralé / Pediatr. praxi. 2016; 17(5): / PEDIATRIE PRO PRAXI 331

3 komentář k příspěvku k problematice pravidelného očkování nedonošených dětí v české republice Graf 1. Pertuse, ČR, , děti do jednoho roku, incidence na obyvatel, trend. Zdroj: SZÚ děti je neúčinná (21). Epidemiologickou situaci pertuse nelze označit za příznivou. Dětská proočkovanost pertusovými vakcínami je sice vysoká, ale vzhledem k jejich nízké účinnosti neposkytující kolektivní imunitu současný systém očkování nelze označit za dobře fungující. Imunogenita acelulárních pertusových vakcín může být u extrémně nedonošených dětí nižší ve srovnání s termínovými, ale všeobecně je považována za dostatečnou a protektivní (16). Jediná možnost ochrany nedonošeného dítěte vůči pertusi je jeho včasné očkování. Neodůvodněné odložení vakcinace vede ke zbytečnému riziku infekce pro nedonošené děti především v případě pertuse. Polio Diskuze v oblasti polia má pouze akademický charakter, protože riziko získání polia je pro nedonošené dítě prakticky nulové (stejně jako pro děti donošené). Případná nižší imunogenita IPV může znamenat, že určité procento extrémně nedonošených dětí nebude mít ochranu vůči všem třem typům polioviru. V celkové populaci půjde o zanedbatelné číslo a z epidemiologického pohledu nebude mít žádný význam. Možná snížená imunogenita nemůže být důvodem pro změnu očkovacího schématu a pro žádnou z autory citovaných prací důvodem ke změně očkovacího schématu není. Haemophilus influenzae typ B V České republice je od zavedení plošného povinného očkování proti Hib invazivním onemocněním velmi příznivá epidemiologická situace. Imunogenita Hib konjugovaných vakcín může být u nedonošených dětí v porovnání s termínovými snížená (16). Jedna z prací, citovaná autory, uvádí možnost podání 1 dodatečné dávky Hib vakcíny ke zvýšení imunogenity, nicméně jedná se o práci zabývající se schématem Neposkytnutí žádné protekce ale nedává smysl a změna očkovacího schématu z důvodu nižší imunogenity konjugovaných Hib vakcín není zmiňována v žádné z prací citovaných autory ani není nikde doporučována. Nedonošení novorozenci mají riziko invazivního hemofilového onemocnění minimálně stejně vysoké jako děti donošené a není důvod jim neposkytnout stejnou ochranu. Hepatitida B Nedonošené děti mají sníženou imunogenitu vakcíny proti hepatitidě B při aplikaci 1. dávky bezprostředně po narození (schéma používané v řadě zemí) (16). Při podaní vakcíny v postneonatálním věku je imunogenita srovnatelná s termínovými. Nedonošené děti nemají ve srovnání s termínovými snížené riziko získání hepatitidy B a neexistuje tedy důvod k neposkytnutí adekvátní protekce. Nezralost může být důvodem ke změně očkovacího schématu pro děti HBsAg negativních matek pouze v zemích, kde se aplikuje první dávka v novorozeneckém věku. V žádné z prací citovaných autory ani v žádném oficiálním doporučení není uvedena změna očkovacího schématu proti hepatitidě B u nedonošených dětí (kromě odkladu první dávky na postneonatální věk u dětí HBsAg negativních matek). Záměna rutinní vakcíny Infanrix Hexa za vakcínu Infanrix Hib Tento návrh nemá obdobu v literatuře a není opřen o žádná data. V České republice se očkuje hexavalentní vakcínou a očkování nedonošených dětí vakcínou Infanrix Hib nedává smysl. Vakcína Infanrix Hib již není v České republice ani jinde dostupná, protože pro ni již není žádná indikace. Infanrix Hib nemá (nebo spíše neměl) méně nežádoucích účinků v porovnání s hexavakcínou. Nedonošené dítě nemá proti donošenému snížené riziko získání hepatitidy B a hexavalentní vakcína je dostatečně imunogenní. Séroprotekce je pro hexavakcínu u donošených dětí v 95 %, u nedonošených v 93 % procentech. 2% rozdíl není možné považovat za významné snížení imunogenity. Stejně tak proti všem 3 typům poliovirů je hexavakcína dobře imunogenní (22). Nevyužití hexavakcíny znamená pro dítě, které je i bez očkování vystaveno mnoha nepříjemným procedurám, 6 zcela zbytečných injekcí navíc. Pneumokoky V roce 2015 zemřely v České republice 2 malé děti (z toho jeden kojenec) na invazivní pneumokoková onemocnění. Ani jedno z nich nebylo očkované a oba případy byly způsobeny vakcinačními sérotypy. Epidemiologickou situaci v České republice není možné označit jako příznivou ani systém očkování jako fungující. Riziko IPO je pro nedonošené děti zvýšené. Dle práce, citované autory, je imunogenita i účinnost konjugovaných pneumokokových vakcín pro nedonošené děti 100%. Jedinou možností, jak nedonošené děti chránit před invazivními pneumokokovými onemocněními, je jejich řádné a včasné očkování. To je dané i vyhláškou 537/2006 Sb. (Indikace očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou u dětí: Děti s porodní hmotností pod g). Ve stanovisku ČNeoS je doporučen odklad od kombinované vakcíny o nejméně 2 týdny. Toto doporučení není založeno na důkazech a nemá oporu v literatuře. Současná aplikace kombinovaných a pneumokokových vakcín je ve vyspělých zemích rutinní záležitostí (23). Meningokokové vakcíny Epidemiologická situace je v České republice (bez jakéhokoli vlivu očkování) příznivá (24); incidence invazivních meningokokových onemocnění (IMO) je nejnižší za celou historii sledování. Vrchol incidence IMO je v prvním půlroce života a převážná většina IMO kojeneckého věku je způsobena séroskupinou B. V roce 332 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2016; 17(5): /

4 2015 došlo v České republice k 11 případům MenB invazivních onemocnění v kojeneckém věku. Riziko IMO je u nedonošených dětí proti termínovým zvýšené. Ani extrémní nezralost není důvodem ke změně očkovacího schématu pro 4CMenB vakcínu (25). Jedinou zemí, která zavedla 4CMenB vakcínu do národního imunizačního programu pro kojenecký věk je Velká Británie. První dávka vakcíny se podává ve 2 měsících věku u všech kojenců, včetně extrémně nedonošených, s cílem poskytnutí ochrany v nejrizikovějším věku (26). Konjugované menigokok C vakcíny jsou vysoce imunogenní i pro extrémně nedonošené děti a používají se pro ně ve stejném očkovacím schématu jako pro děti donošené. V České republice se vzhledem k nízké incidenci non-menb infekcí v kojeneckém věku všeobecně tyto vakcíny nepovažují za indikované. Literatura citovaná autory ani žádná oficiální doporučení nezmiňují změnu očkovacího schématu meningokokových vakcín pro nedonošené děti. Rotaviry Každoročně jsou v České republice tisíce dětí hospitalizovány pro rotavirovou gastroenteritidu (RVGE). Kumulativní incidence hospitalizace pro RVGE u dětí do 5 let je 1 : 20. Epidemiologická situace příznivá není a systém očkování nelze označit za fungující. Proočkovanost rotavirovými vakcínami je u nás na úrovni rozvojových zemí. Pro nedonošené děti je riziko RVGE zvýšené. Toto riziko platí i pro děti narozené před 32 týdny gestačního věku a není žádný důvod jim upírat ochranu. Z každého tisíce novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností narozených ročně je nejméně 50 ve svém dětském věku hospitalizováno pro RVGE. Jedinou možností, jak chránit tyto vysoce ohrožené děti, je jejich řádné a včasné očkování. Obě rotavirové vakcíny jsou pro nedonošené děti bezpečné, imunogenní a účinné. Ani jeden ze zdrojů citovaných autory ani žádná národní či nadnárodní autorita nedoporučuje změnu očkovacího schématu pro nedonošené děti. Diskuze se vede pouze o tom, zda-li vzhledem k epidemiologickým opatřením předčasně narozené děti očkovat již na novorozenecké JIP či až těsně po propuštění (27). Chřipka Podobně nepříznivá je epidemiologická situace i v případě chřipky. Chřipku každoročně získá zhruba 20 % dětské populace a nedonošenost patří k nejrizikovějším faktorům pro rozvoj komplikací. Proočkovanost chřipkovými vakcínami je také na úrovni rozvojových zemí. Systém očkování tedy ani v tomto případě není možné označit za fungující. V našem očkovacím systému se nevyužívá nepřímá ochrana kojenců očkováním jejich blízkých kontaktů, neočkují se těhotné ženy, i když je to oficiálně doporučeno a i kdyby se očkovaly, tak je to pro nedonošené děti neúčinné. Proočkovanost zdravotnického personálu (se kterým mají nedonošené děti intenzivní kontakt) je zanedbatelná. Náš systém očkování proti chřipce není možné označit jako fungující. Jedinou možnou ochranou nedonošených dětí je včasné očkování co nejdříve po dosažení 6 měsíců věku. Vzhledem k riziku chřipky pro nedonošené děti je jejich očkování nezbytné. Zarděnky, spalničky, příušnice (MMR) a varicela (VAR) Stanovisko ze zcela nejasných důvodů doporučuje očkovat živé očkovací látky ve věku měsíců. MMR a VAR vakcíny se podávají od 12 měsíců věku, protože v nižším věku by mohlo dojít k interferenci mateřských protilátek snižujících účinnost vakcinace. Nedonošené děti žádné mateřské transplacentárně přenesené protilátky nemají a teoreticky by mohly být očkované dříve, ne později. Nedonošené děti nemají nijak snížené riziko získání spalniček, zarděnek, příušnic ani varicely. Navíc odklad vakcín s morbilovou složkou vede ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků (febrilních křečí) (28). Oddálení ochrany za současného zvýšení rizika febrilních křečí nemůže být ničím odůvodnitelné. V této souvislosti stojí za zmínku dlouhodobě probíhající epidemie spalniček v Evropě, díky nimž v USA platí doporučení pro děti cestující do Evropy očkovat MMR vakcínou od 6 měsíců věku (nedonošené děti nevyjímaje) (29). Odsun opačným směrem, ze 12 měsíců na měsíců postrádá jakoukoli logiku a je kontraproduktivní, protože oddaluje potřebnou ochranu a snižuje bezpečnost vakcinace. Kolektivní imunita jako důvod k očkování nedonošených dětí dle chronologického věku? Argumentace o potřebě zajištění kolektivní imunity jako jediném motivu řádného očkování nedonošených dětí je velmi kontroverzní. Očkování 1% věkové kohorty má na kolektivní imunitu zanedbatelný vliv; ochrana malého počtu jedinců nemá z pohledu epidemiologického žádný význam. Při tvorbě doporučení k očkování se vždy (i v zahraničí) upřednostňuje prospěch očkovaného jednotlivce před společenským prospěchem. Povýšení zájmu společnosti nad zájem jednotlivce je považováno za neetické a ve vyspělých zemích nemůže být důvodem pro očkování pouze snaha o dosažení kolektivní imunity. Pokud by očkováním nebylo dosaženo prospěchu pro očkovaného jedince, jedná se o kontraindikaci bez ohledu na ovlivnění kolektivní imunity. Včasná a řádná ochrana nedonošenců má největší význam právě z důvodu individuální ochrany jedinců, kteří vytváří sice jen malou část populace, ale právě část nejvíce ohroženou. V závěrech obou článků, na které se autoři Příspěvku odvolávají, je zdůrazňována nutnost včasného očkování nedonošených dětí a jako důvod k chybným odkladům je popsána neznalost bezpečnosti a účinnosti vakcinace nedonošených dětí mezi zdravotníky a rodiči (16, 30). Opoždění očkování v jiných zemích Řada studií prokazuje (30 33), že i v jiných vyspělých zemích jsou nedonošené děti v porovnání s termínovými očkovány o něco později (i když zdaleka na tak pozdě, jak doporučuje neonatologická společnost). Všechny práce citované autory a všechna oficiální doporučení označují tento jev za velmi nežádoucí a pokoušejí se ho odstranit. Česká republika je jedinou zemí, která se tento v praxi již bohužel zavedený postup snaží institucionalizovat doporučením odborných autorit. Závěr V článku diskutované doporučení stran očkování předčasně narozených dětí v České republice neodpovídá současným poznatkům medicíny založené na důkazech a vystavuje tuto vysoce zranitelnou skupinu riziku závažných infekčních onemocnění. Je třeba vytvořit oficiální doporučení, které by odpovídalo současným poznatkům medicíny založené na důkazech a bylo ve shodě s doporučeními ostatních vyspělých zemí a toto prosazovat v praxi. / Pediatr. praxi. 2016; 17(5): / PEDIATRIE PRO PRAXI 333

5 LITERATURA 1. Zoban P, Dort J, Horáková V, Škovránková J. Příspěvek k problematice pravidelného očkování nedonošených dětí v České republice. Pediatr. praxi. 2016; 17(4): Saari T. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics (online). 2003; 112(1) Pt 1: ISSN Získáno z: nih.gov/pubmed/ CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC). General recommendations on immunization. MMWR. Morbidity and mortality weekly report (online). 1989; 38(13): , ISSN Získáno z: gov/pubmed/ AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Report of the committee on infectious diseases, 19 th ed PUBLIC HEALTH ENGLAND. Immunisation of individuals with underlying medical conditions. In: The Green Book. 2013: ROBERT KOCH-INSTITUT, Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung. Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute/Effective: August Epidemiologisches Bulletin (online). 2015; 34: Získáno z: doi: /epibull BMG BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT. Impfplan Österreich 2016 (online) ISBN Získáno z: CH1100/CMS /impfplan.pdf. 8. Bartolozzi G, Rappuoli R. Regione DEL VENETO, Assessorato ALLE a Politiche SANITARIE. Raccomandazioni generali sulla pratica vaccinale (online). 2003; 9(1). Získáno z: vaccini-itdel Veneto.pdf. 9. HAUT CONSEIL DE LA SANTÉ PUBLIQUE. Relatif à la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche acellulaire, la poliomyélite, les infections à Haemophilus influenzae b, et l hépatite B des prématurés (online). 2015: 1 5. Získáno z: GOVERNMENT OF CANADA. Immunization of Infants Born Prematurely. Canadian Immunization Guide Part 3 - Vaccination of Specific Populations (online) Získáno z: -vie-saine/3-canadian-immunization-guide-canadien-immunisation/index-eng.php?page= COMMONWEALTH OF AUSTRALIA. Vaccination of women who are planning pregnancy, pregnant or breastfeeding, and preterm infants. The Australian Immunisation Handbook 10 th Edition (online) Získáno z: th.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/hand- book10-home~handbook10part3~handbook10 3 3# Sharma AA, Jen R, Butler A, Lavoie PM. The developing human preterm neonatal immune system: A case for more research in this area. Clinical Immunology (online). 2012; 145(1): ISSN Získáno z: doi: /j. clim ČESKÁ SPOLEČNOST ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNO- LOGIE. Stanovisko k problematice očkování dětí s nízkou porodní hmotností. Alergie (online). 2014; 2: Získáno z: 14.pdf. 14. Baxter D. Vaccine responsiveness in premature infants. Human vaccines (online). 2010; 6(6): ISSN Získáno z: doi: /hv D Angio CT. Active immunization of premature and low birth-weight infants: a review of immunogenicity, efficacy, and tolerability. Paediatric drugs (online). 2007; 9(1): ISSN Získáno z: doi: / Gagneur A, Pinquier D, Quach C. Immunization of preterm infants. Human Vaccines and Immunotherapeutics (online). 2015; 11(11): ISSN X. Získáno z: doi: / AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Immunization in Preterm and Low Birth Weight Infants. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30 th ed. 2015: Lexová P, Částková J, Kynčl J, Kříž B. Výskyt infekčních nemocí preventabilních očkováním v České republice v roce The incidence of vaccine-preventable infectious diseases in the Czech Republic in ; 1945: Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H, Beneš Č, Kříž B. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2014 rozbor epidemiologické situace. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (online). 2015; 24(5): Získáno z: Long S. Pertussis (Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis). In: Nelson Textbook of Pediatrics, 20 th Edition NÁRODNÍ IMUNIZAČNÍ KOMISE. Doporučení pro očkování těhotných žen proti pertusi v České republice (online) Získáno z: doporuceni-narodni-imunizacni-komisenikopro-ockovani- -tehotnych-zen-proti-per_11107_1985_5.html 22. Omenaca F. Response of Preterm Newborns to Immunization With a Hexavalent Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis-Hepatitis B Virus-Inactivated Polio and Haemophilus influenzae Type b Vaccine: First Experiences and Solutions to a Serious and Sensitive Issue. Pediatrics (online). 2005; 116(6): ISSN Získáno z: doi: / peds AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Scheduling Immunizations. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30 th ed. 2015: Křížová P, Musílek M, Vacková Z, Jandová Z, Kozáková J, Šebestová H. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (online). 2016; 25(3): Získáno z: medvik.cz/link/bmc GSK. SPC. Bexsero Meningococcal Group B vaccine for injection in pre-filled syringe (online). Získáno z: medicines.org.uk/emc/medicine/ NHS. A quick guide to childhood immunisations for the parents of premature babies (online) Získáno z: attachment_data/file/522123/phe_9809_premature_quickguide_2016_02_web.pdf. 27. Kilich E, Sadarangani M. Use of rotavirus vaccines in preterm babies on the neonatal unit. Expert Review of Vaccines (online). 2016; 584, č. July, s ISSN Získáno z: doi: / Hambidge SJ, Newcomer SR, Narwaney KJ, Glanz JM, et al. Timely Versus Delayed Early Childhood Vaccination and Seizures. PEDIATRICS (online). 2014; 133(6): e1492 e1499. ISSN Získáno z: doi: /peds CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC). Measles (Rubeola) For Travelers (online) Získáno z: gov/measles/travelers.html. 30. Tozzi AE, Piga S, Corchia C, Di Lallo D, et al. Timeliness of routine immunization in a population-based Italian cohort of very preterm infants: Results of the ACTION follow-up project. Vaccine (online). 2014; 32(7): ISSN X. Získáno z: doi: /j.vaccine Langkamp DL, Hoshaw-Woodard S, Boye ME, Lemeshow S. Delays in receipt of immunizations in low-birth-weight children: a nationally representative sample. Archives of pediatrics & adolescent medicine (online). 2001; 155(2): ISSN Získáno z: pubmed/ Batra JS, Eriksen EM, Zangwill KM, Lee M, Marcy SM, Ward JI. Evaluation of vaccine coverage for low birth weight infants during the first year of life in a large managed care population. Pediatrics (online). 2009; 123(3): ISSN Získáno z: doi: /peds Ochoa TJ, Zea-Vera A, Bautista R, Davila C, Salazar JA, et al. Vaccine schedule compliance among very low birth weight infants in Lima, Peru. Vaccine (online). 2015; 33(2): ISSN X. Získáno z: doi: /j.vaccine PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2016; 17(5): /