Organizovaný KARIM FN Ostrava ve spolupráci s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity leden 2018, Ostrava SBORNÍK PŘÍSPĚVKŮ

Transkript

1 Organizovaný KARIM FN Ostrava ve spolupráci s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity leden 2018, Ostrava SBORNÍK PŘÍSPĚVKŮ

2 ISBN:

3 PROGRAM Zánětlivé parametry pro diagnózu sepse Mgr. Z. Kučerová (Ostrava) Použití filtru Cytosorb jako součást léčby septického šoku z pohledu sestry M. Tilscher (Baden, Rakousko) Těžký SIRS u pacienta s AIHA V. Hryzáková, DiS., M.Bukovecká (Brno) Úloha sestry v prevencii vzniku pneumónie u detí na umelej pľúcnej ventilácii hospitalizovaných na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny PhDr. M. Laurinc, Ph.D., H. Gondárová Vyhničková, A.Bratová, D. Zrubcová (Bratislava) Odběry vzorků u pacientů s podezřením na infekci krevního řečiště Mgr. E. Krejčí, Ph.D. (Ostrava) Je dítě s farmakorezistentní epilepsií ohroženo sepsí? V. Nečasová, Z. Foralová (Brno) Bazální stimulace kriticky nemocných PhDr. K. Maloň Friedlová (Frýdek-Místek) Bazální stimulace v praxi Mgr. E. Lapčíková, H.Boďová (Ostrava) Začlenění rehabilitace kognitivních funkcí v intenzivní péči L. Válková, R., Kouřilová, Dis. (Těchonín) Můžeme provádět kognitivní rehabilitaci i na intenzivní péči? Bc. K. Prčíková, Mgr. M. Kočí (Ostrava) Fyzioterapie u pacientů na oddělení ARO G. Zadražilová (Praha) 1

4 Mobilizace pacientů během přístrojové podpory B. Leoni (Baden, Rakousko) Problematika a prevence PTSD Bc. J. Filipová, PhDr. J. Haluzíková, Ph.D. (Ostrava) Jak se ke mně dostala? Mgr. J. Flajšingrová, Bc. S. Černá, DiS., G. Gottwaldová, Využití podtlakové terapie v chirurgii Mgr. Š. Mesiariková (Karviná) Léčba kritických popálenin v dětském věku Bc. O. Rýznarová, Bc. K. Kubečková (Ostrava) Břišní katastrofa Mgr. Z. Rautová, V. Jandorová (Ostrava) Možnosti léčby dekubitů na resuscitačním oddělení PhDr. J. Hocková (Praha) Nutriční postupy při hojení ran Bc. M. Zemanová, Mgr. J. Povýšilová (Praha) Ventilator associated pneumonia, the importance of the prevention C. Raats, K. Ruts, (Antwerpen, Belgie) Screening poruch polykání Mgr. B. Moravčík, Bc. V. Svoboda (Brno) Mýty a fakta k dezinfekci prostředí a pomůcek jako jeden z faktorů prevence infekcí v intenzivní péči Mgr. J. Čáp (Praha) 2

5 Vliv techniky ošetřování okolí místa zavedení centrálního žilního katétru na výskyt infekce Mgr. K. Hašová, PhDr. R. Zoubková, PhDr. A. Vilímková, K. Horáková (Ostrava) Pomáhá indikátor kvality CŽK? Mgr. P. Švec, Mgr., J. Nogolová, PhDr. D. Streitová, doc. MUDr. M. Májek, CSc. (Ostrava, Bratislava) Zkušenosti z Belgie Bc. A. Václavíková, Bc. J. Nábělková, Bc. L. Rychlá, Bc. V. Ryplová (Ostrava) WORKSHOPY Rescue postupy u pacienta s ARDS intervence sestry a fyzioterapeuta PhDr. R. Zoubková, Mgr. T.Glac, Mgr. K. Rusková, Mgr. M. Kočí, M. Tilschner, Mgr. I. Chwalková (Ostrava, Baden) Ošetřovatelská praxe u pacienta SW počínajícím septickým stavem Mgr. T. Glac, Bc. T. Kovrzek a kol. (Pracovní skupina Bezpečnost personálu AESCULAP AKADEMIE) Souhra týmů PhDr. S. Psennerová, PhD., B. Skulinová (Ostrava) Intervenční a PEER služba ve FNO Bc. J. Růžičková, M. Vzorková, Mgr. E. Lapčíková (Ostrava) POSTEROVÁ SEKCE Działania pielęgniarskie wpływające na redukcję zakażeń w oddziale IT PhDr. S. Krzemińska, Mgr. A. Borodzicz, Mgr. M. Arendarczyk (Wroclav, Polsko) Pielęgnacja dziecka z ECMO Mgr. A. Borodzicz, Dr. S. Krzemińska, Mgr. M. Arendarczyk (Wroclav, Polsko) 3

6 Airway management a dificult airway Mgr. A. Vylíčilová (Ostrava) Využití motomedu pro obnovu svalové síly u pacientů s umělou plicní ventilací PhDr. R. Zoubková, Mgr. I. Chwalková, PhDr. Z. Rybárová, Ph.D., Doc. MUDr. M. Májek, CSc. (Ostrava, Bratislava) Využitie kašlového asistenta u kriticky chorých detí. S. Lukačovská, PhDr. E. Kučerová, MUDr. V. Zoľák, Ph.D., Doc. MUDr. S. Nosáľ, Ph.D., (Martin) Midline projekt - cévní tým sester Mgr. K. Hašová, K. Horáková, M. Michalíková, DiS., M. Huserová, PhDr. A. Vilímková (Ostrava) Úlohy sestry v prevencii sepsy u pacienta na ECMO podpore s ponechaným otvoreným hrudníkom - kazuistika Dipl.S. L. Al Jundi, Mgr. Ľ. Škrabková (Bratislava) Operační sál místo s častým výskytem bodného poranění PhDr. D. Streitová, PhDr. Z. Rybárová, Ph.D., PhDr. R. Zoubková, Doc. MUDr. M., Májek, CSc. (Ostrava, Bratislava) Plazmaferéza u dieťaťa s hemolyticko uremickým syndrómom Mgr. J. Stanová, Mgr. M. Mikulová (Banská Bystrica) Octenidine dihydrochloride Aplikačné možnosti antiseptika v klinickej praxi Mgr. S. Šurín, Ph.D., (Schulke) Neurologický výstup u pacientů po fibrilační zástavě oběhu Mgr. P.Tůmová, Doc. MUDr. Hromádka M., PhD., MUDr. Sirotek O., Doc. MUDr.Mlíková- Seidlerová J., Prof. MUDr. Rokyta R., PhD. (Plzeň) Implementácia opatrení zameraná na zamedzenie prenosu enterobaktérií produkujúce karbapenemázy kazuistika. PhDr. Matošová M., Mgr. Straková E., MUDr. Kvasníková Z. (Bánská Bystrica) Výsledky provádění prevence VAP za rok 2017 Mgr. M. Kočí, PhDr. R.Zoubková (Ostrava) 4

7 PREVENTÍVNE OPATRENIA VZNIKU PNEUMÓNIE U DETÍ NA UMELEJ PĽÚCNEJ VENTILÁCII HOSPITALIZOVANÝCH NA ODDELENÍ ANESTÉZIOLÓGIE A INTENZÍVNEJ MEDICÍNY PhDr. Milan Laurinc, PhD., dipl. s. 1, 2, PhDr. Helena Gondárová Vyhničková, dipl. s. 2,3, PhDr. Andrea Bratová, PhD. 2,4, PhDr. Dana Zrubcová, PhD. 5 NÚSCH a. s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava 1 Sekcia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti, SK SaPA, Bratislava 2 Ústredná vojenská nemocnica SNP, Fakultná nemocnica, KAIM, Ružomberok 3 Ústav ošetřovatelství, 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol, Praha 4 Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštatína Filozofa, Nitra 5 milan.laurinc@gmail.com ABSTRAKT Druhou najčastejšou infekciou získanou počas hospitalizácie na pracoviskách intenzívnej medicíny vyskytujúcou sa u detí je pneumónia. Jej najčastejším faktorom vzniku je umelá pľúcna ventilácia, ktorá predlžuje pobyt dieťaťa v nemocnici, zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť pacienta a v neposlednom rade výrazne zvyšuje náklady na zdravotnú starostlivosť. Sestry pracujúce na pracoviskách intenzívnej starostlivosti zohrávajú veľmi dôležitú úlohu pri identifikácii rizikových faktorov a pri prevencii pneumónie spojenej s umelou pľúcnou ventiláciou. Poznanie patofyziológie a etiológie ochorenia a zavedenie preventívnych opatrení do praxe sa odzrkadlí na kvalite poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. Vzhľadom na nedostatok publikovaných informácii o pneumónii súvisiacej s umelou pľúcnou ventiláciou u detí sme sa rozhodli našim príspevkom priblížiť preventívne opatrenia tohto ochorenia z pohľadu sestry pracujúcej na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detského kardiocentra v Bratislave. V príspevku popisujeme definíciu ochorenia, etiológiu, rizikové faktory a diagnostiku ventilátorovej pneumónie so zameraním na detského pacienta. Porovnávame preventívne stratégie u dospelých a vysvetľujú dôvody ich používania u detí. Ďalej poskytujeme odporúčania pre zavedenie protokolu na prevenciu ventilátorovej pneumónie na pracoviskách intenzívnej starostlivosti o deti na základe vytvoreného štandardu. Kľúčové slová: Ventilátorová pneumónia. Štandard. Protokol. Preventívne opatrenia. Ošetrovateľská starostlivosť. 5

8 1. ÚVOD Infekcia získaná v nemocnici (HAI), pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou (VAP) je jednou z najčastejších komplikácií u deti a novorodencov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Napriek množstvu publikovaných informácií o VAP u dospelých je rozsah výskumu VAP u detí obmedzený. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti musia byť oboznámení s rizikom vzniku VAP u detí a novorodencov a mali by mať dostatočné vedomosti a zručnosti pri aplikácii preventívnych opatrení na pracoviskách intenzívnej starostlivosti. Na základe praktických skúseností mnohí autori zaviedli do praxe preventívne opatrenia ktoré sa týkajú problematiky VAP u dospelých, pričom len malé percento autorov popisuje starostlivosť o deti, na umelej pľúcnej ventilácii (UPV) v kontexte s preventívnymi opatreniami VAP. [BONSAL, 2013] Cieľom nášho príspevku je prezentovať skúsenosti s implementáciou protokolu a postupov v prevencii VAP na Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) Detského kardiocentra v Bratislave, na základe procesuálneho štandardu výkonu a analýza výsledkov zavedenia preventívnych opatrení po 11 mesiacoch. 2. METÓDY Protokol prevencie VAP na OAIM, Detského kardiocentra v Bratislave, bol zavedený do praxe 1. januára V úvode jeho aplikácie boli sestry poučené o spôsobe jeho vedenia, ako aj o samotných preventívnych opatrenia vzniku VAP. Na základe spätnej väzby od ošetrovateľského personálu, po mesiaci realizácie tohto projektu, VAP protokol prešiel revíziou. Súčasťou implementácie preventívnych opatrení VAP bolo aj vytvorenie procesuálneho štandardu Prevencia ventilátorovej pneumónie. 3. VÝSLEDKY V mesiacoch január november 2017 bol na OAIM, implementovaný VAP protokol u 141 detí na UPV (80 chlapcov, 61 dievčat). Priemerný počet hodín strávených na UPV: 144 hod. Priemerná hodnota zápalových parametrov počas prvých 72 hod. po intubácii bola: CRP 76,19 a PCT 3,16. Následne zápalové parametre mali klesajúci charakter, pričom priemerná hodnota CRP bola 42,2 a hodnota PCT 1,23. Hodnoty zápalových parametrov mohol ovplyvňovať aj celkový zdravotný stav detí, vzhľadom na to, že išlo o pooperačné stavy a vo veľkej miere imunodeficientných pacientov. 4. DISKUSIA Infekcie získané v nemocnici sa vyskytujú u približne 12% pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti a 18% - 26% týchto infekcií tvoria pneumónie. VAP je definovaná ako pneumónia získaná v nemocnici, ktorá sa vyvíja u pacientov na UPV počas 48 hodín, alebo dlhšie a u pacientov ktorí nemali žiadne známky alebo príznaky infekcie dolných dýchacích ciest (DDC) predtým, než boli zaintubovaní a nasadení na UPV. Podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) je riziko vzniku VAP vyššie, keď baktérie kolonizujú pľúcny parenchým, alebo DDC pacienta na UPV. [BONSAL, 2013] Predpokladá sa, že VAP je spôsobená mikroaspirovaním orofaryngeálnych sekrétov obsahujúcich baktérie do dolných dýchacích ciest pacienta. Táto bakteriálna invázia do respiračného traktu v kombinácii s oslabeným imunitným systémom kriticky chorých pacientov podporuje rozvoj VAP. [CHULAY, 2017] Rizikové faktory vzniku VAP u detí v súčasnosti zahŕňajú: používanie opiátov na sedáciu, trvalá neuromuskulárna blokáda, aplikácia enterálnej výživy, predchádzajúca antibiotická terapia, spôsob odsávania dýchacích ciest, reintubácia, výmena 6

9 ventilačného okruhu, gastroezofageálny reflux, subglotická alebo tracheálna stenóza, nízky vek dieťaťa, alebo vek starší ako 10 rokov a trauma alebo chirurgické problémy. Mladšie alebo predčasne narodené deti sú náchylnejšie na vznik infekcie, než staršie deti alebo dospelí, pretože u nich často dochádza k oslabeniu imunity. [BONSAL, 2013] Riziko vzniku VAP je najväčšie počas prvých piatich dní UPV (3%), pričom priemerný časový interval medzi intubáciou a vývojom VAP je 3,3 dňa. Toto riziko klesá na 2%/deň v období od 5 10 dní na UPV a následne na 1%/deň. [KALANURIA, 2014] 5. ZÁVER Záverom by sme chceli upozorniť na to, že prevencia VAP skracuje dobu UPV, znižuje úmrtnosť a finančné zaťaženie zdravotníckych zariadení. Preventívne opatrenia, na ktorých sa vo veľkej miere zúčastňujú aj sestry pracujúce v intenzívnej starostlivosti napomáhajú skorej rekonvalescencii pacienta. 6. ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK CDC Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb CRP C-reaktívny proteín DDC dolné dýchacie cesty HAI hospital-aquired infection JIS jednotka intenzívnej starostlivosti OAIM oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny PCT prokalcitonín VAP ventilator associated pneumonia UPV umelá pľúcna ventilácia 7. POUŽITÉ ZDROJE BONSAL COOPER, V., HAUT, C Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in Children: An Evidence- Based Protocol. In American Association of Critical-Care Nurses, Vol 33, No. 3. ISSN CHULAY, M. VAP is a common and potentially fatal complication of ventilator care.following the latest CDC recommendations is the best defense you can offer your patients. [online] [citované 10. decembra 2017]. Dostupné na: s/vap_is_common.pdf JOHNSTONE, L, SPENCE, D., KOZIOL- McCLAIN, J Oral hygiene care in the pediatric intensive care unit: practice recommendations. Pediatr Nurs. 2010; 36(2): KALANURIA, A., A Ventilatorassociated pneumonia in the ICU. In Critical-Care, ISSN: KORMANÍKOVÁ, V. PČOLKOVÁ, M Odvykanie pacienta od ventilátora kazuistika. Prednáška: II. Kongres Profesní odborové únie zdravotníckych pracovníků, Brno, Česká republika

10 ODBĚRY VZORKŮ U PACIENTŮ S PODEZŘENÍM NA INFEKCI KREVNÍHO ŘEČIŠTĚ Eva Krejčí 1, 2 1 Antibiotické středisko, Centrum klinických laboratoří, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě 2 Lékařská fakulta Ostravské univerzity Antibiotické středisko, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Partyzánské nám. 7, , eva.krejci@zuova.cz ABSTRAKT Při odběrech vzorků u pacientů s podezřením na bakteriální infekci krevního řečiště je vždy nutné zvážit, co je pravděpodobným zdrojem infekce. Může se jednat o infekční endokarditidu, septickou tromboflebitidu nebo o sekundární infekci krevního řečiště. Podle možného zdroje infekce se liší i podmínky pro správné provedení odběrů. Klíčová slova: hemokultura, odběr vzorků, infekce krevního řečiště ABSTRACT It is always necessary to consider what is the likely source of infection, when we take the samples from patients with suspected bloodstream infection. It may be infective endocarditis, septic thrombophlebitis or secondary bloodstream infection. Depending on the possible source of the infection, the conditions for the proper taking of the samples are different. Keywords: blood culture, taking samples, bloodstreem infection 1. ÚVOD Základem úspěšné léčby onemocnění vyvolaných bakteriemi je adekvátní antibiotická terapie. Úspěšná antibiotická terapie je zaručena pouze tehdy, pokud známe vyvolavatele infekce. 2. METODY ODBĚRU A DISKUSE Pro zjištění vyvolavatele infekce je odběr validního materiálu na bakteriologické vyšetření zásadní. Při podezření na bakteriální infekci je vždy nutné zvážit, co je pravděpodobným zdrojem infekce v krevním řečišti se mohou bakterie objevovat z různých důvodů. Může se jednat o infekční endokarditidu či septickou tromboflebitidu nebo o sekundární infekci krevního řečiště (stav při probíhající pneumonii, pyelonefritidě, ranné infekci). U pacientů v intenzivní péči uvažujeme také o katetrové infekci krevního řečiště (Jindrák a kol., 2014, Kapounová, 2007). Kromě odběrů na bakteriologickou kultivaci z možných zdrojů infekce (sputa, moče, stěru z rány) je vhodné při podezření na infekci krevního řečiště zaslat i krev odebranou přímo do hemokultivačních médií (hemokultur). Existují hemokultivační lahvičky pro aerobní a anaerobní kultivaci; pokud je to možné, odebíráme krev vždy do obou kultivačních médií. Správný odběr hemokultur se odvíjí podle toho, jaký je pravděpodobný zdroj infekce. 8

11 Indikaci odběru hemokultur provádí vždy lékař. Pokud jsou febrilie kontinuální (podezření na infekční endokarditidu, septickou tromboflebitidu apod.), lze provést odběr kdykoliv - bakteriémie v krvi je stálá (Jindrák a kol., 2014). Doporučeny jsou minimálně 3 odběry venepunkcí periferní žíly z jiného místa v odstupu 30 až 60 minut. Pokud jsou febrilie intermitentní, může se jednat o sekundární infekci krevního řečiště. Pak provádíme první odběr venepunkcí vždy na začátku klinických příznaků (vzestup tělesné teploty nad 38 C, zimnice, třesavky), poté další jeden až dva odběry venepunkcí v odstupu 20 až 30 minut v průběhu vzestupu tělesné teploty v závislosti na dynamice klinických příznaků. Pokud je suspektní katetrová infekce krevního řečiště, provádíme první odběr venepunkcí na začátku klinických příznaků (vzestup tělesné teploty nad 38 C nebo pokles pod 36 C, zimnice, třesavky, hypotenze). Následuje odběr z podezřelého cévního katetru (nebo ze všech zavedených cévních vstupů), poté provádíme druhý odběr venepunkcí obvykle za 20 až 30 minut po prvním odběru (Kapounová, 2007). 3. ZÁVĚR Odběr krve na bakteriologické vyšetření provádíme vždy před začátkem případně změnou antibiotické terapie. Při správně prováděných odběrech krve je výtěžnost bakteriologického vyšetření vysoká. Zajištění dostatečného množství hemokultur významně přispívá k objasnění infekce krevního řečiště a tím i k úspěšné léčbě pacienta. 4. POUŽITÉ ZDROJE Jindrák V. a kol.: Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici, Mladá fronta, 2014 Kapounová G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči, Grada,

12 JE DÍTĚ S FARMAKOREZISTENTNÍ EPILEPSIÍ OHROŽENO SEPSÍ? Autor Věra Nečasová Larissa Kozlíková Workplace FN Brno, Jihlavská 20, KDAR tel: , verka.necasova@centrum.cz ABSTRACT Key words: FIRES/NORSE, sepse, diagnostika 1. ÚVOD Základem úspěšné léčby onemocnění vyvolaných bakteriemi je adekvátní antibiotická terapie. Úspěšná antibiotická terapie je zaručena pouze tehdy, pokud známe vyvolavatele infekce. 2. METODY ODBĚRU A DISKUSE Pro zjištění vyvolavatele infekce je odběr validního materiálu na bakteriologické vyšetření zásadní. Při podezření na bakteriální infekci je vždy nutné zvážit, co je pravděpodobným zdrojem infekce v krevním řečišti se mohou bakterie objevovat z různých důvodů. Může se jednat o infekční endokarditidu či septickou tromboflebitidu nebo o sekundární infekci krevního řečiště (stav při probíhající pneumonii, pyelonefritidě, ranné infekci). U pacientů v intenzivní péči uvažujeme také o katetrové infekci krevního řečiště (Jindrák a kol., 2014, Kapounová, 2007). Kromě odběrů na bakteriologickou kultivaci z možných zdrojů infekce (sputa, moče, stěru z rány) je vhodné při podezření na infekci krevního řečiště zaslat i krev odebranou přímo do hemokultivačních médií (hemokultur). Existují hemokultivační lahvičky pro aerobní a anaerobní kultivaci; pokud je to možné, odebíráme krev vždy do obou kultivačních médií. Správný odběr hemokultur se odvíjí podle toho, jaký je pravděpodobný zdroj infekce. Indikaci odběru hemokultur provádí vždy lékař. Pokud jsou febrilie kontinuální (podezření na infekční endokarditidu, septickou tromboflebitidu apod.), lze provést odběr kdykoliv - bakteriémie v krvi je stálá (Jindrák a kol., 2014). Doporučeny jsou minimálně 3 odběry venepunkcí periferní žíly z jiného místa v odstupu 30 až 60 minut. Pokud jsou febrilie intermitentní, může se jednat o sekundární infekci krevního řečiště. Pak provádíme první odběr venepunkcí vždy na začátku klinických příznaků (vzestup tělesné teploty nad 38 C, zimnice, třesavky), poté další jeden až dva odběry venepunkcí v odstupu 20 až 30 minut v průběhu vzestupu tělesné teploty v závislosti na dynamice klinických příznaků. Pokud je suspektní katetrová infekce krevního řečiště, provádíme první odběr venepunkcí na začátku klinických příznaků (vzestup tělesné teploty nad 38 C nebo pokles pod 36 C, zimnice, třesavky, hypotenze). Následuje odběr z podezřelého cévního katetru (nebo ze všech zavedených cévních vstupů), poté provádíme druhý odběr venepunkcí obvykle za 20 až 30 minut po prvním odběru (Kapounová, 2007). 10

13 3. ZÁVĚR Odběr krve na bakteriologické vyšetření provádíme vždy před začátkem případně změnou antibiotické terapie. Při správně prováděných odběrech krve je výtěžnost bakteriologického vyšetření vysoká. Zajištění dostatečného množství hemokultur významně přispívá k objasnění infekce krevního řečiště a tím i k úspěšné léčbě pacienta. 4. POUŽITÉ ZDROJE Jindrák V. a kol.: Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici, Mladá fronta, 2014 Kapounová G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči, Grada,

14 BAZÁLNÍ STIMULACE KRITICKY NEMOCNÝCH PhDr. Karolína Maloň Friedlová INSTITUT Bazální stimulace, Frýdek-Místek ABSTRAKT Keywords: koncept, Bazální stimulace, supervize, kompetence, technika, postoj, Evidence, based, Nursin 1. ÚVOD Koncept Bazální stimulace se v České republice uplatňuje v ošetřovatelské péči na jednotkách intenzivní péče od roku 2003, ve Slovenské republice od roku Od roku 2003 bylo v České a Slovenské republice proškoleno 409 zařízení poskytujících zdravotní péči nebo sociální služby. Z nich je 121 zařízení certifikováným pracovištěm konceptu Bazální stimulace. Certifikaci získalo po úspěšném čtyřfázovém odborném auditu. V procesu auditu - odborné supervize- je základem odbornost poskytovatele péče, tedy jeho kompetence. Dalším předmětem supervize v kontextu evidence based nursing (EBN) je evaluace reakcí a změn stavu pacientů v oblasti vnímání, lokomoce a komunikace. Analyzují se také reakce personálu a jeho postoj. Kompetence získá personál absolvováním mezinárodně certifikovaného kurzu Bazální stimulace akreditovaného Ministerstvy zdravotnictví České i Slovenské republiky. Supervize certifikovaných pracovišť prezentují Evidence based nursing. Registr INSTITUTu Bazální stimulace uchovává údaje ze supervidovaných pracovišť, protokoly supervizora, statistické výstupy získané analýzou dotazníků vyplněných zaměstnanci supervidovaných pracovišť a kazuistiky pacientů doplněné z důvodu EBN o videonahrávky a fotografie. 2. METODY Supervize proškolených pracovišť jsou zdrojem poznatků pro empirický výzkum problému, kterým je uplatnění základních a nástavbových prvků konceptu Bazální stimulace. Při supervizi je supervizorem používána metoda explorativní, jež využívá možnosti dotazníku, rozhovoru,besedy a analýzy videoanáhravek. 3. VÝSLEDKY Dotazníkové šetření probíhalo v první fází supervize. Graf č. 1 prezentuje aplikované techniky somatické stimulace na supervidovaných jednotkách dětské intenzivní péče. Odpovídalo 85 zdarvotnických pracovníků ze 3 jednotek dětské intenzivní péče. 12

15 Graf č. 1: Aplikované techniky Somatické stimulace na jednotkách dětské intenzivní péče Graf č. 2 prezentuje aplikované techniky somatické stimulace na supervidovaných jednotkách intenzivní péče o dospělé. Odpovídalo 116 zdravotnických pracovníků ze 7 jednotek intenzivní péče o dospělé. 4. DISKUSE Nejčastěji aplikovanou technikou v dětské intenzivní péči je masáž stimulující dýchání, polohování hnízdo a zklidňující koupele. V intenzivní péči o dospělé jsou také tyto techniky nejčastěji uplatňovanými. 5. ZÁVĚR Odborné supervize konceptu Bazální stimulace na jednotkách intenzivní péče prokázaly, že Bazální stimulace není jen neuromusculárním stimulačním konceptem, ale podporuje u pacientů v intenzivní péči také jejich komunikační a sociální kompetence. Jde o významný faktor v holistickém pojetí ošetřovatelství, neboť strategie Evidence based nursing se v poslední době intenzivně zaměřuje na sociální potřeby pacienta. 6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK EBN - Evidence - based Nursing Graf č. 2: Aplikované techniky Somatické stimulace na jednotkách intenzivní péče o dospělé 7. POUŽITÉ ZDROJE [Registr INSTITUTu Bazální stimulace ] registr INSTITUTu Bazální stimulace, 2017 [BEHRENS, LANGER,2010] Behrens, J., Langer, G. Handbuch Evidence-based Nursing. externe Evidence für die Pflegepraxis. Verlag Hans Huber, Bern ISBN

16 INTEGRACE REHABILITACE KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ DO OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Lenka Válková Regina Kouřilová, Dis., MUDr. Rudolf Beňo Agentura vojenského zdravotnictví, Vojenský zdravotní ústav v Praze, Odbor biologické ochrany Těchonín kontakt : lenka.valkova87@centrum.cz telefon : Abstrakt Integrace rehabilitace kognitivních funkcí do ošetřovatelského procesu má za cíl poskytnout zdravotnickému personálu nádstavbový koncept pro maximální možnou ošetřovatelskou péči u pacientů postižených kognitivním deficitem neurologického typu, deteriorací a možnosti využití rehabilitace jako prevence rizika vzniku delirantních stavů. V úvodu se zabývá tématikou rizikových skupin pacientů, otevírá téma rizika kognitivního deficitu vlivem anestetik, rizika pooperační kognitivní dysfunkce. Následující část přednášky se věnuje přínosu rehabilitace kognitivních funkcí v praxi, obsahuje sdělení o způsobech testování neurokognitivních poruch, o možných způsobech vykonávání rehabilitace v rámci rehabilitačního ošetřování během pracovní doby na pracovištích intenzivní a resuscitační péče a nárocích na personál včetně časového fondu. Seznamuje účastníky se specifiky vykonávání této činnosti, doporučeními jak s pacienty jednat a maximalizovat pozitivní výsledky poskytované péče na základě stanovení reálných cílů s poukázáním na individualitu každého z nás. Použité zdroje : Válková 2015, Válková Lenka, Rehabilitace kognitivních funkcí v ošetřovatelské praxi, ISBN Pooperační kognitvní dysfunkce Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases. Page 5. 1Anesthesiology Jan;108(1): Page 6. emergence delirium delirium. POCD demence volně podle Anesthesiology Mar;106(3): hodiny dny týdny? Page 7. emergence delirium delirium. POCD demence 14

17 MŮŽEME PROVÁDĚT KOGNITIVNÍ REHABILITACI I NA INTENZIVNÍ PÉČI? Kristýna Prčíková, DiS., Mgr. Markéta Kočí KARIM FNO kristyna.tedy@seznam.cz, market.k@seznam.cz ABSTRAKT Klíčová slova: kognitivní rehabilitace, kognitivní funkce, mozek ABSTRACT Keywords: cognitive rehabilitation, cognitive function, brain 1. ÚVOD Kognitivní funkce jsou všechny myšlenkové procesy, které nám umožňují rozpoznávat, pamatovat si, učit se a přizpůsobovat se měnícím se podmínkám prostředí. Mezi ně patří paměť, koncentrace, pozornost, rychlost myšlení a porozumění informacím. Na JIP či ARO se můžeme nejčastěji setkat s poruchou kognitivních funkcí u postižení mozku vlivem onemocnění, traumatem, hypoxií nebo anestezií. Včasné zahájení kognitivní rehabilitace již na lůžkách intenzivní péče zvyšuje šanci na zlepšení postižených kognitivních funkcí. Ve FNO se nachází Kognitivní centrum při Neurologické klinice. Toto centrum je zaměřené na pacienty, doporučováni ze standartních oddělení nebo od praktického lékaře. V současné době se pracuje na založení pracovní skupiny, která bude složena ze zdravotních sester z JIP a ARO a bude se zaměřovat na kognitivní rehabilitaci u pacientů na JIP a ARO. 2. ZÁVĚR Cíle přednášky je seznámit posluchače s pojmem kognitivní rehabilitace. Výběr vhodného pacienta a ukázat jednoduché možnosti a nenásilné formy kognitivní rehabilitace na JIP a ARO. Věnování chvilky navíc pacientovi dokáže ve výsledku velké věci. 3. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK JIP jednotka intenzivní péče ARO anesteziologicko resuscitační oddělení FNO Fakultní nemocnice Ostrava 4.POUŽITÉ ZDROJE Poranenimozku.cz. [online]. /cit. 1.prosince 2017]. Dostupné na Vzpominkovi. [online]. / cit. 1. prosince 2017]. Dostupné na 15

18 VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE NA CHIRURGII Mgr. Mesiariková Šárka Chirurgické oddělení, NsP Karviná Ráj ABSTRAKT Klíčová slova: podtlaková terapie, neinvazivní metoda léčby ran, kazuistika ABSTRACT Keywords: vacuum therapy, non-invasive wound healing method, case report 1.ÚVOD Podtlaková terapie je neinvazivní procedura, která podporuje a urychluje hojení ran. Původně byla navržena plastickými chirurgy pro terapii dekubitů, komplikovaných ran a rozsáhlých ztrátových poranění. Za pomocí speciálního přístroje se vytvoří na místě rány podtlak, který pomáhá stimulovat tvorbu granulace. Jedná se o soubor několika mechanismu účinků. Tato metoda má své jasné indikace, absolutní kontraindikace, a pak je tady soubor relativních kontraindikací, kde se hranice použití díky získaným zkušenostem a rozvoji metody posouvají. Na našem pracovišti se aktivně věnujeme problematice hojení ran. Podtlaková terapie se stala standardní metodou léčby komplikovaných a infikovaných ran. Naše zkušenosti s krátkodobou i dlouhodobou podtlakovou terapii jsou doloženy kazuistikami pacientů z chirurgického oddělení. 2. ZÁVĚR Podtlaková terapie je založena na principu odložené sutury rány. Podtlakový systém aktivně uzavírá ránu a odvádí z ní infekční materiál. V současné době patří k nejmodernějším metodám hojení ran a stala se běžným postupem v tomto procesu. Její výhodou je rychlejší hojení ran, snížení komplikací, snížení nákladů na léčbu a zlepšení kvality života pacientů. 3. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 4. POUŽITÉ ZDROJE 16

19 Abstracts V. Postgraduate Course Nurses in intensive Care , Colours of Sepsis 2018 LÉČBA KRITICKÝCH POPÁLENIN V DĚTSKÉM VĚKU Bc. Rýznarová Olga, Bc. Kubečková Kateřina KDL, OPRIP ol.ne@seznam.cz, katerina.kubeckova@ .cz ABSTRAKT Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče úzce spolupracuje s Klinikou popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie v péči o kriticky popálené děti. Léčba popáleninového traumatu je velice zdlouhavá a vysoce specifická, vyžaduje důslednou rehabilitaci a časté korektivní a kosmetické operace během somatického vývoje dítěte. Dítě je ohroženo mnoha život ohrožujícími komplikacemi nejen bezprostředně po úraze, ale také v důsledku nezbytných rekonstrukčních výkonů. Problémem je tachyfylaxe při dlouhodobé analgosedaci, riziko infekce a obtížná spolupráce s malým pacientem. ABSTRACT The Department of Pediatric Resuscitation and Intensive Care works closely with the Clinic of Burning Medicine and Reconstructive Surgery in the Care of Critically Burned Children. Treatment of burn trauma is very lengthy and highly specific, requiring consistent rehabilitation and frequent corrective and cosmetic surgery during the child's somatic development. The child is at risk of many life-threatening complications not just after the accident but also due to the necessary reconstruction work. The problem is tachyphylaxis with long-term analgosedation, risk of infection and difficult co-operation with a small patient. Klíčová slova: popáleniny, rekonstrukce, korektivní výkon, tachyfylaxe, infekce 1. ÚVOD Úkolem prezentace je seznámit vás s problematikou léčby kriticky popáleného dítěte, nejen v jeho akutním stavu bezprostředně po úraze, ale také následně při časné rehospitalizaci po rekonstrukční operaci v oblasti krku, kdy byl stav komplikován rozvojem sepse a ventilačního selhání vyžadující nekonvenční ventilaci. 2. METODA Metodou sdělení byla zvolena kasuistika. K jejímu zpracování byla použita data s chorobopisu pacienta, fotodokumentace OPRIP i Kliniky popálenin a osobní poznatky získané při péči o pacienta. 3. VÝSLEDKY Na OPRIP byl přijat devítiletý chlapec, který utrpěl popáleniny na 40% tělesného povrchu. Jednalo se o popáleniny II až III stupně v oblasti obličeje, oční rohovky, ušních boltců, krku, přední strany hrudníku, obou paží, na stehnech. Po primárním ošetření na popáleninovém centru pokračuje na OPRIP objemová resuscitace, analgosedace, UPV s časným vyvedením TCHS, ATB terapie, enterální a parenterální výživa, opakované 17

20 Abstracts V. Postgraduate Course Nurses in intensive Care , Colours of Sepsis 2018 nekrektomie a autotransplantace. Přes potíže s přechodnou elevací pankreatických enzymů a zvládnutí syndromu s odnětí je chlapec po 43 dnech ve stabilizovaném stavu přeložen na popáleninové centrum. Po 66 dnech se vrací na OPRIP po plánovaném chirurgickém řešení jizevnaté kontraktury v oblasti krku, která vznikla nedůslednou rehabilitací. Je nezbytná dlouhodobá analgosedace s UPV Péči komplikuje očekávaná tachyfylaxe podávané analgosedace, dochází k rozvoji těžké kvasinkové pneumonie s nutností nekonvenční ventilace, rozvoj sepse a výrazného syndromu z odnětí. 4. DISKUZE Nezbytnou součástí léčby závažných popálenin je rehabilitace a péče o zjizvenou kůži ve smyslu tlakových masáží a používání potřebných korektivních pomůcek. V případě dítěte tato zodpovědnost leží na bedrech rodičů. Je nezbytná přesná a opakovaná edukace. 5. ZÁVĚR V případě nespolupráce a nedůslednosti rodičů v následné léčbě popálených dětí a zanedbání prevence kontraktur pak musí být pacient vystaven další velmi náročné léčbě. 6. LITERATURA KONIGOVÁ, R. a spolupracovníci. Komplexní léčba popálenin. Praha. Grada Publishing, spol. s r.o., s. ISBN

21 Abstracts V. Postgraduate Course Nurses in intensive Care , Colours of Sepsis 2018 BŘIŠNÍ KATASTROFA Zuzana Rautová, Vladislava Jandorová FNO, OPRIP B Reinok@seznam.cz, gvozdikovavladislava@seznam.cz ABSTRAKT Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče spolupracuje s mnoha klinikami, v tomto konkrétním případě s Chirurgickou klinikou. Akutní stavy vyžadují často i opakované chirurgické řešení spojené s opakovanými anesteziemi a analgosedacemi. Dlouhodobě kritický stav u dítěte je náročný nejen pro pacienta, ale i pro jeho rodinu a v neposlední řadě i pro zdravotnický personál, obzvláště u hospitalizací trvající delší dobu. I z běžného chirurgického výkonu se může stát dlouhodobě závažný stav, který poznamená dítě i rodinu na celý život. ABSTRACT Department of Pediatric Resuscitation and Intensive Care cooperates with many clinics, in this particular case with the Surgical Clinic. Acute conditions require frequent and repeated surgical procedures associated with repeated anesthesia and analgesia. The long-term critical condition of a child is challenging not only for the patient, but also for his family and, last but not least, for healthcare professionals, especially for longer-term hospitalizations. Even from normal surgery, it can become a long-term serious condition that reminds the child and the family for life. Key words: stomie, břišní operace, open abdomen, hospitalizace dítěte 1. ÚVOD V této prezentaci představíme kazuistiku ročního dítěte hospitalizovaného na našem oddělení s přijímací diagnózou St.p. Zanoření stomie. 2. METODIKA Metodikou sdělení bude kazuistika získaná studiem chorobopisu a dlouhodobé péče o toto dítě. 3. VÝSLEDKY Roční dítě po subtotální resekci tlustého střeva v novorozeneckém věku pro Nekrotizující kolitidu s vyvedenou stomií bylo přijato na naše oddélení po zanoření stomie. Po nekomplikovaném pooperačním období se stav rapidně zhoršuje a po následné revizi byl stav chirurgem hodnocen jako BŘIŠNÍ KATASTROFA. Pacient byl v kritickém stavu s open abdomen, které chirurg denně na oddělení převazoval. Po několika operacích byla chirurgem navrhnuta bazalizace léčby. Přes nepříznivé 19

22 Abstracts V. Postgraduate Course Nurses in intensive Care , Colours of Sepsis 2018 prognózy se stav postupně zlepšoval až do fáze možného enterálního příjmu potravy. Pacient byl po pěti měsících pobytu na našem oddělení přeložen do spádového zdravotnického zařízení. V tuto chvíli je domácí péče vyloučena z důvodu závislosti na parenterální výživě. 4. DISKUZE Nedílnou součástí léčby závažného stavu u dítěte je multidisciplinární spolupráce. To ale nevylučuje spolupráci s rodinou, která u takto malých dětí je nezbytnou součástí týmu. Rodina v tomto případě svou roli neplnila a veškerou péči o vývoj a nejen psychický stav přebral ošetřovatelský personál. 5. ZÁVĚR Hospitalizace dítěte probíhá vzhledem k opakovaným sepsím a nutnosti dlouhodobé náročné ošetřovatelské péče a spornému zájmu rodiny ve spádovém zdravotnickém zařízení. 6. LITERATURA Chorobopis pacienta 20

23 MOŽNOSTI LÉČBY DEKUBITŮ NA RESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ Jana Hocková KARIM 2. LF UK FN v Motole jana.hockova@fnmotol.cz ABSTRAKT Dekubitus (proleženina) je poškození kůže následkem lokálního působení tlaku, který stlačuje drobné cévy a v důsledku toho nemůže být postižená část těla v dostatečné míře prokrvována a zásobena kyslíkem. Na resuscitačním oddělení jsou hospitalizováni nemocní, u kterých došlo k selhání základních životních funkcí, a jsou v přímém ohrožení života. Komplexní ošetřovatelská péče o nemocného na resuscitačním oddělení je zaměřena mimo jiné i na prevenci dekubitů. Léčba dekubitů je komplikovaná a ovlivňuje i aktuální zdravotní stav nemocného. Využívají se všechny dostupné možnosti léčby Klíčová slova: dekubitus, resuscitační oddělení ABSTRACT Decubitus (bedsore) is a skin damage caused by local pressure, which compresses tiny vessels and as a result, the affected area of the body can t be adequately perfused with blood and supplied with oxygen. In resuscitation department, there are patients who failure vital functions happened and who are in life-threatening condition. Complex nursing care is aimed, among other things, at preventing the pressure ulcer development. The decubitus treatment is complicated and it affects current patient s health condition. All available treatment possibilities are used. Keywords: dekubitus, resuscitation department 1. ÚVOD Pacienti hospitalizovaní na resuscitačním oddělení jsou převážně v kritickém stavu. Přes všechna preventivní opatření, jako jsou polohovatelná lůžka s antidekubitní matrací, molitanové podložky a pravidelné polohování dochází u těchto nemocných ke vzniku dekubitu na predilekčních místech. V rámci léčby vzniklých dekubitů, se využívají všechny dostupné možnosti léčby, jako jsou moderní obvazové materiály typu antiseptických materiálů, materiály s aktivním uhlím, hydrokoloidy, hydrogely, algináty a filmová krytí. Součástí léčby mohou být i další méně využívané možnosti jako je například použití larev Lucilia sericata. Další z možností je i plastika postiženého místa, kdy rozsáhlý defekt je potřeba řešit chirurgicky. Pokud již dekubitus vznikne je potřeba správně ránu zhodnotit a zvolit optimální způsob léčby. Prezentovaná kazuistika formou hlavně obrazové dokumentace přibližuje možnosti léčby vzniklého dekubitu na resuscitačním oddělení. 2. POUŽITÉ ZDROJE KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, ISBN POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN

24 NUTRIČNÍ POSTUPY PŘI HOJENÍ RAN Bc. Markéta Zemanová, DiS Mgr Jana Povýšilová Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Oddělení léčebné výživy ABSTRAKT Výživa je nedílnou součástí péče při hojení ran. Důraz je kladen na zvýšené nutriční potřeby pacientů, a to zejména v malnutrici. Vždy je s výhodou vytvoření individuálního nutričního plánu pacienta s přihlédnutím k aktuálním nutričním potřebám. V neposlední řadě je třeba zabývat se i jednotlivými formami výživy a jejich kombinacemi. Přístup k pacientovi je vždy multidisciplinární. Klíčová slova: výživa, rány, nutriční potřeba, nutriční plán ABSTRACT Nutritional care is an inherent part of wound therapy. Focus lies on meeting increased nutritional requirements especially of malnourished patients. It is worthwhile to summarize these requirements in the form of a nutritional plan. This plan should take into account different modes of administration separate or in combination. In each case nutrition should be a part of a multidisciplinary approach towards wound management. Key words: nutrition wounds, nutritional needs, nutritional plan 1. ÚVOD Jednou z klíčových součástí péče o pacienty s ránami je i správná výživa. Základem je rozdělení nutričních postupů podle typu ran, zda se jedná o chronické rány, akutní a dále i pozornost je třeba věnovat předoperační péči. 2. METODY V první fázi je nutné zjistit výživový stav pacienta. Nejjednodušší metodou jsou nutriční screeningy, které pomohou odhalit pacienty primárně malnutriční. Zároveň je nutno odlišit typy malnutrice. Poté je důležité provést rozbor nutričního stavu pacienta pomocí antropometrických metod, laboratorních metod a nutriční anamnézy. Z nejběžnějších laboratorních metod se používá stanovaní hladiny albuminu, prealbuminu, celkové bílkoviny, c- reaktivního proteinu, lipidové spektrum a dále i hladiny glykemie. Na základě zjištěných údajů je třeba stanovit výživové potřeby pacienta, což lze provést buď indirektivní kalorimetrií a pokud není k dispozici, je nutné použít výpočtové vzorce pro konkrétní typ pacienta a typ stavu. Dále je nutné stanovit potřeby jednotlivých makronutrientů. Pro hojení ran je velmi důležitý dostatečný přívod zejména bílkovin. V případě hojení ran je přívod bílkovin zvýšený nad normální potřeby, a to například u popálených pacientů až na 2 g/kg /den. 22

25 Z mikronutrientů je třeba dodávat zejména adekvátní množství vitamínu C, vitamínu A, vitamíny skupiny B a vitamín D. Ze stopových prvků je důležitý přívod selenu zinku a mědi (Herndon, 2012). Zvláštní důraz je kladen na předoperační péči, neboť dobrý výživový stav před operačním výkonem zkracuje dobu hospitalizace a zároveň snižuje počet pooperačních komplikací (Weimann, 2017). Pro pacienta je vhodné vytvořit individuální nutriční plán, který zahrnuje nejen aktuální nutriční potřeby, ale i konkrétní formy výživy. Přednost se dává perorální stravě, pokud je pacient schopen přijímat per os. Dále se přechází na enterální výživu a pokud není možné tyto formy využít přechází se na výživu parenterální. Velmi časté jsou u pacientů s ránami kombinace různých typů výživ. V neposlední řadě je nutná pravidelná revize nutričních plánů a jejich přizpůsobení například i následným chirurgickým výkonům. 3. ZÁVĚR Úspěšné hojení chronických, ale i operačních ran vyžaduje kromě dokonalého ošetřování také komplexní multidisciplinární přístup k pacientovi. Vzhledem k tomu, že až 30 % chronicky léčených nemocných je malnutričních, je otázka prevence a terapie malnutrice i v těchto případech velmi důležitou součástí komplexní léčby. 4. POUŽITÉ ZDROJE HERNDON, David N., Total burn care. 4th ed. New York: Saunders Elsevier. ISBN WEIMANN, Arved, Marco BRAGA, Franco CARLI et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition [online]. 36(3), [cit ]. DOI: /j.clnu ISSN Dostupné z: 23

26 DEZINFEKCE PROSTŘEDÍ A POMŮCEK JAKO JEDEN Z FAKTORŮ PREVENCE INFEKCÍ V INTENZIVNÍ PÉČI MÝTY A FAKTA Mgr. Jiří Čáp Institut klinické a experimentální medicíny Praha, Transplantcentrum, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče jiri.cap@ikem.cz ABSTRAKT V rámci prevence nozokomiálních a profesionálních nákaz ve zdravotnických zařízeních je nutné provádět sanitaci včetně úklidu, dezinfekce a sterilizace. Dezinfekce prostředí a pomůcek určených k opakovanému použití po propuštění nemocného má svá úskalí. V zahraniční literatuře je označována jako bezdotyková dezinfekce. Testovali jsme přístroje na principu sprayování uzavřených prostorů přípravky s různými koncentracemi peroxidu vodíku, aplikace UV-C a zařízení generující vysoké koncentrace ozonu. Všechny způsoby prostorové dekontaminace při správném výběru technologie jsou účinné, ale s ohledem na ochranu personálu a materiálové snášenlivosti musí být prováděny zcela precizně. Klíčová slova: dekontaminace prostřední, dezinfekce, ultrafialové záření, prostorová dezinfekce aerosolem peroxidu vodíku, fogování, dezinfekce ozonem Keywords: decontamination, disinfection, ultraviolet radiation, space disinfection with hydrogen peroxide aerosol, fogging, ozone disinfection 1. ÚVOD V rámci prevence a šíření nozokomiálních nákaz jsou na trhu nabízeny přístroje pro dekontaminaci prostředí pomocí výparů nebo spray peroxidu vodíku v kombinaci nebo bez iontů stříbra. Mezi laickou veřejností jsou často nabízeny různě výkonné generátory ozónu jako možnosti eliminace zápachu, Obvykle využíváme ozařování pokojů nemocných i pomůcek ultrafialovým zářením. Máme však velmi malou možnost zjistit, jaká je skutečná účinnost těchto zařízení. Důvodem jsou vysoké standardy při provádění úklidu spojeného s dekontaminací a stěry z prostředí vyšetřené na mikrobiologických odděleních jsou většinou negativní. Cílem našeho experimentu bylo standardizované bakteriálni kmeny vystavit účinkům suchého aerosolu peroxidu vodíku, germicidnímu záření a ozonu v reálných podmínkách lůžkových oddělení. 2. METODY Abychom mohli validně posoudit účinnost jednotlivých postupů, byly na mikrobiologickém pracovišti IKEM připraveny plotny s chromogenním agarem (UTI výrobce OXOID) se sbírkovými kmeny pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonie a enterococcus faecium. Uvedené kmeny na vybraném kultivačním mediu rostou v charakteristických barevných koloniích, které lze snadno vizuálně identifikovat. Otevřené naočkované Petriho misky jsme vystavili účinkům aerosolu 12% a 19 % peroxidu vodíku (s i bez iontů stříbra) 24

27 v doporučených koncentracích a expozičních časech a porovnali jejich účinnost. Vždy jedna naočkovaná miska byla kultivována bez vlivu dezinfekčního procesu jako pozitivní kontrola. Kultivace všech misek byla provedena při teplotě 35 C v aerobním prostředí s odečtem výsledků po 24 a 48 hodinách vždy s fotodokumentací. Shodně byl proveden pokus posouzení účinnosti ultrafialového záření s vlnovou délkou 254 nm (germicidní záření, UV-C) v různých vzdálenostech od zdroje záření ve shodě s doporučení výrobců UV-C generujících přímé ozáření. Účinnost ozonu byla testována jak v laboratorních podmínkách plastový box naplněný ozonem, tak lůžkový pokoj. 3. VÝSLEDKY Po aplikaci aerosolu 12% roztoku peroxidu vodíku s 40ppm koloidního stříbra v litru roztoku v dávce 1ml/1m3 a 60 minutách expozice došlo k potlačení růstu testovaných bakterií o 2-3 řády nebylo zcela úspěšné. V dávce 3ml/1m3 stejného roztoku a expozicí 90 minut došlo k úplnému potlačení růstu snížení populace testovaných bakterií o 6 řádů. U aerosolu 19% roztoku peroxidu vodíku se stříbrem v koncentraci 40ppm v dávce 2,5ml/m3 došlo po 90 minutové expozici k snížení testovaných mikroorganismů o 6 řádů. UV-C záření emitované germicidními lampami má velmi dobrý a rychlý efekt pokud je aplikováno do max. vzdálenosti 0,5 m při výkonu 15 W. V našem případě byl růst testovaných mikroorganismů zcela potlačen již po 15 minutách, při použití 11W zářivky a vzdálenosti naočkovaných misek 20 cm. Při vzdálenosti 2-3 m od zdroje při výkonu zářivek 2X30W se musí doba působení výrazně zvyšovat, a to na nejméně 6 hodin v závislost na typu, výkonu a ploše ošetřené UV-C. Ozón byl vyroben generátorem ozónu přístrojem s kapacitou 7g/h. Ozón aplikovaný do plastového boxu (30 l), kdy získaná koncentrace ozónu, byla při vlhkosti vzduchu 40 % do ppm (20-50mg/l), vykazoval plnou baktericidní účinnost (potlačení růstu bakterií o 6 řádů) na testované bakterie po 30 minutách. V případě aplikace do místnosti o objemu cca m3 je tato koncentrace dosažitelná jen za předpokladu utěsnění oken, dveří a vypnutí klimatizace. 4. DISKUSE Aplikace suchého aerosolu peroxidu vodíku v různých koncentracích za splnění podmínek utěsnění místnosti a zajištění odpojení klimatizačních zařízení je velmi spolehlivá metoda. V zahraničí jsou již dostupné průmyslově vyráběné biologické indikátory obsahující enterococcus faecium (k potvrzení účinnosti proti bakteriálním kmenům výsledky testů po kultivaci při 37 C v doporučeném kultivačním médiu potvrzují baktericidní, fungicidní a mykobaktericidní účinky) a geobacilus stearotemophilus (Diospore-controller) (potvrzení sporicidního účinku) včeské republice prozatím bohužel nejsou, a v zahraničí jsou velmi nákladné. Zajímavým zjištěním pro mne je, že koloidní stříbro v koncentracích 40 ppm/l roztoku nemá v reálném čase žádný vliv na účinnost dezinfekčního procesu pokus byl opakován i s roztoky připravenými jako magistraliter v ústavní lékárně s nulovou koncentrací stříbra, se shodným výše popsaným účinkem. Jsou publikovány práce, kde má stříbro mít protektivní vliv na vznik biofilmu a riziku opakovaní kolonizace prostředí. Účinky germicidního záření jsou popsány velmi podrobně dlouhou řadu let. V posledních letech útlumu používání pro sporné výsledky přichází celosvětová renesance, a to díky propracovaným vysoce výkonným systémům, které i díky často 25

28 zabudovaným optickým senzorům nejen vypočítají a aplikují ideální dávku záření UV-C, ale také pracují jako robot, který by neměl být zatížen chybovostí lidského faktoru. Navíc vysokými dávkami germicidního záření výrazně zkracují i nutnou expoziční dobu. Otázkou však je materiálová snášenlivost z plastů vyrobeného mobiliáře pokoje, který samozřejmě degraduje rychleji. Výhoda tohoto systému však není zatížena odstavením klimatizačních jednotek. Životnost dnes vyráběných germicidních lamp je 8000 provozních hodin a tak použití počítadla a nejen zápisu v deníku je dle mého názoru nezbytné, stejně jako pravidelná kontrola emitované dávky pomocí detekčního optického zařízení. Ozón je velmi dobře materiálově snášený, spontánně se velmi rychle rozkládá. Údaje ze zahraničí uvádí, že je používán v potravinářství, farmacii a k dekontaminaci čistých výrobních a laboratorních prostor. Existují již i sterilizátory v kombinaci s vaporizovaným 30 % peroxidem vodíku, který nahrazuje sterilizaci studeným plasmatem H2O2. Stejně tak i přístroje k dekontaminaci a bezdotykové dezinfekci například vozidel záchranné služby. Problematická je především jeho toxicita pro personál. Proto přístroje, například výše uvedené k dekontaminaci prostředí a pomůcek ve vozidlech RZP, mají filtry, ve kterých díky katalytické reakci, dojde po doporučené expozici k rozkladu plynného ozónu na kyslík mnohem rychleji a bezpečněji, než je v běžných podmínkách normální. Poluce ozónu a kontakt s ním ve vyšších, než doporučených maximálních koncentracích může vézt u personálu až k edému plic. Proto se doporučuje, aby byl prostor dobře odvětrán a personál optimálně vstoupil do dezinfikovaného prostoru po naměření bezpečných koncentrací. 5. ZÁVĚR Cílem mého sdělení bylo popsat možnosti dekontaminace prostření zasaženého nebo kontaminovaného běžnými, nebo i neobvyklými rizikovými patogeny, se kterými se lékaři i nelékaři setkávají při poskytování péče. Likvidace ohniska nákazy a dezinfekce pomůcek určených k opakovanému použití, které nejsou určeny ke sterilizaci je možno provádět mnoha způsoby, ale dle nabídky trhu v České republice je dnes možné využít i jiné než obvyklé způsoby. Ve výše uvedeném textu je popsán způsob testování v reálném provozu na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM, kde jsem dokázal, že všechny způsoby prostorové dekontaminace při správném výběru technologie jsou účinné, ale s ohledem na ochranu personálu a materiálovou snášenlivost. Je velmi důležité, aby tyto postupy byly prováděny zcela precizně. 6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK IKEM Institut kliniceké a experimentální medicíny C stupně Celsia cm centimetr nm nano metry W waty g/h gram za hodinu mg/l miligram na litr m3 metr krychlový ppm parts per million RZP rychlá zdravotnická pomoc H2O2 - peroxid vodíku 7. POUŽITÉ ZDROJE: 26

29 VLIV TECHNIKY OŠETŘOVÁNÍ MÍSTA ZAVEDENÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU NA VÝSKYT INFEKCE Kateřina Hašová 1, Kateřina Horáková 1, Andrea Vilímková 1, Renáta Zoubková 2 1 Klinika hematoonkologie, FN Ostrava 2 KARIM FN Ostrava Katerina.hasova@fno.cz ABSTRAKT Cílem projektu je hodnocení techniky ošetřování místa zavedení CŽK s využitím přípravku hydrofilního metakrylátového gelu a 2% Chlorhexidinu na frekvenci vzniku zánětlivých komplikací při ošetřování okolí centrálního žilního katétru. V dubnu 2016 tým získal institucionální podporu MZ ČR - RVO-FNOs/2016. Studie prokázala projektivní charakter transparentní fólie s chlorhexidin glukonátem. Klíčová slova: projekt, centrální žilní katétr, hydrofilní metakrylátový gel ABSTRACT The aim of the project is to evaluate the technique of treatment of the place of introduction of CVC using the hydrophilic methacrylate gel formulation and 2% Chlorhexidine on the frequency of inflammatory complications in the treatment of the vicinity of the central venous catheter. In April 2016, the team received institutional support from the Czech Republic - RVO-FNOs / The study demonstrated the projective character of the transparent film with chlorhexidine gluconate. Keywords: project, central venous catheter, hydrophilic methacrylate gel 1. ÚVOD Péče o centrální žilní katétr (CŽK) patří mezi vysoce specializované a technicky náročné činnosti v ošetřovatelské péči. 2. METODY Prospektivní randomizovaná studie je prováděna v průběhu 35 měsíců (únor 2016 prosinec 2018) na lůžkovém oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny (KARIM) FN Ostrava a na jednotce intenzivní péče Kliniky hematoonkologie (KHO) FN Ostrava. Do 27

30 projektu je zařazen každý pacient, u kterého bude zaveden CŽK. Randomizace je realizována obálkovou metodou. Postup randomizace na KARIM při zavedení CŽK pacientovi na stanici ORIM 1, všeobecná sestra losuje ze zalepených obálek (5 obálek 1. skupina, 5 obálek 2.skupina, při vyčerpání 10 bude doplněno o dalších 5 a 5) 1. skupina - 2% Chlorhexidin k dezinfekci kůže, hydrofilní metakrylátový gel a transparentní folie 2. skupina - 2% Chlorhexidin k dezinfekci kůže, a transparentní antimikrobiálního krytí s obsahem chlorhexidin glukonátu (CHG) Postup randomizace na KHO primárně 2 ramena, 1. rameno pacienti s neutropenií 2. rameno pacienti s normálním počtem neutrofilních granulocytů, při zavedení CŽK pacientovi na JIP KHO, kde bude všeobecná sestra losovat podle typu ramena ze zalepených obálek (5 obálek 1. skupina, 5 obálek 2.skupina, při vyčerpání 10 bude doplněno o dalších 5 a 5). 1. skupina - 2% Chlorhexidin k dezinfekci kůže, hydrofilní metakrylátový gel a transparentní folie 2. skupina - 2% Chlorhexidin k dezinfekci kůže, transparentní antimikrobiální krytí s obsahem chlorhexidin glukonátu (CHG). Všem pacientům bude po zavedení CŽK a po vytažení katétru proveden stěr z okolí CŽK. Studie nenaruší běžnou klinickou praxi ani režim pacienta. Převazy budou prováděny podle standartu FN Ostrava. Bude také hodnocen vznik lokálních známek zánětu v okolí CŽK v závislosti na použití typu ošetřování, vlivu místa inzerce katétru, vliv tíže onemocnění dle APACHE II skóre na vznik lokálních známek zánětu a dle neutropenie versus normální počet neutrofilních granulocytů u pacientů na JIP KHO. 3. VÝSLEDKY Celkový soubor představovalo 221 respondentů, z toho z JIP KHO 113 a z KARIM 108. V souboru bylo zařazeno 147 mužů a 74 žen. Pacientů ošetřených hydrofilním metakrylátovým gelem představovalo 124, pacientů ošetřených transparentní fólií s obsahem CHG bylo celkem 97. Ve skupině pacientů z Kliniky hematoonkologie (113) bylo 92 pacientů, kteří měli normální hodnoty neutrofilních granulocytů a 21 pacientů, kteří byli neutropeničtí. Lokální známky zánětu jsme hodnotili na základě změny vizuálního skóre lokálních známek zánětu-skóre 0-5. Věk pacientů byl v rozmezí let, průměr byl 59 let. Ve sledované skupině s hydrofilním metakrylátovým gelem ( KHO a KARIM) bylo 124 pacientů (100%), z toho 28 pacientů mělo během sledování skóre 1 a vyšší (23%). V kontrolní skupině s transparentní fólií s chlorhexidin glukonátem (KHO a KARIM) bylo 97 pacientů (100%), z toho mělo 13 pacientů (13%) skóre 1 a vyšší během sledování. Nejednalo se o statisticky významný rozdíl, p=0,084. Na Klinice hematoonkologie ve sledované skupině s hydrofilním metakrylátovým gelem bylo 60 pacientů (100%), ke změně skóre na 1 a vyšší došlo u 25 pacientů (42%). V kontrolní skupině s CHG bylo 53 pacientů (100%). Ke změně skóre na 1 a vyšší došlo u 10 pacientů (19 %). Na Klinice hematoonkologie byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi sledovanou s skupinou hydrofilním metakrylátovým gelem a kontrolní skupinou s CHG, p= 0,009. Na KARIM ve sledované skupině s hydrofilním metakrylátovým gelem bylo 64 pacientů (100%), ke změně skóre na 1 a vyšší došlo u 3 pacientů (5%). V kontrolní skupině s CHG bylo 44 pacientů (100%), ke změně skóre na 1 a vyšší došlo u 3 pacientů (7%). Na KARIM nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi sledovanou skupinou 28

31 s hydrofilním metakrylátovým gelem a kontrolní skupinou s CHG, p=0,686. U transparentní fólie s CHG se míra incidence pohyboval na 13,0 příznaků zánětu na 1000 paciento-dnů, u hydrofilního metakrylátového gelu to bylo 26,8 příznaků zánětů na 1000 paciento-dnů. IRR = 0,486 (95 % CI 0,231-0,969) vyjadřuje, že výskyt příznaků zánětu je přibližně u transparentní fólie s CHG poloviční proti hydrofilnímu metakrylátovému gelu a jedná se o statisticky významný vztah (p = 0,0282) a také interval spolehlivosti je posunut pod hodnotu ZÁVĚR Technika ošetřování místa zavedení centrálního žilního katétru pomocí hydrofilního metakrylátového gelu se neosvědčila. U pacientů z Kliniky hematoonkologie docházelo k významnému nárůstu lokálních známek zánětu v okolí místa zavedení centrálního žilního katétru. Při ošetřování centrálních žilních katétrů pacientů KHO musela být prováděna výměna podstatně častěji než u ošetřování s transparentním antimikrobiálním krytím s obsahem chlorhexidin glukonátu. Pro ošetřující personál bylo použití hydrofilního metakrylátového gelu podstatně náročnější, zvláště při odstraňování zbytků gelu z katétru a okolí při převazech. Byl prokázán projektivní charakter transparentní fólie s chlorhexidin glukonátem. APACHE II Acute Physiology & Chronic Health Evaluation 6. POUŽITÉ ZDROJE 1. JIROUŠ, Jaroslav. Prevence infekcí cévního řečiště spojených s intravaskulární katetrizací [online]. : 10 [cit ]. Dostupné z: f 2. MILLER, Donald a Naomi O GRADY. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology for Venous Catheter Placement and Maintenance. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2012, 23(8): DOI: /j.jvir GLAC, Tomáš. Využití chlorhexidinu v prevenci infekce v okolí místa zavedení centrálního žilního katétru. OSTRAVSKÁ UNIVERZITA V OSTRAVĚ Lékařská fakulta, Diplomová práce. Ostravská univerzita. Vedoucí práce PhDr. Renáta Zoubková. 5. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CŽK centrální žilní katétr KARIM Klinika anestézie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Fakultní nemocnice ORIM Oddělení resuscitace a intenzivní medicíny KHO Klinika hematoonkologie JIP Jednotka intenzivní péče CHG chlorhexidin glukonát 29

32 ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST AIRWAY MANAGEMENT A DIFFICULT AIRWAY Mgr. Andrea Vylíčilová Fakultní nemocnice Ostrava Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny andrea.vylicilova@fno.cz ABSTRAKT Difficult airway management vyžaduje jeden nejjednodušší personálem zvládnutý DAM (Difficult Airway Management)algoritmus). Nejjednodušší pomůcky ihned dostupné, trénovaný personál- modely, simulace, elektivní využívání pomůcek na zvládání DAM v prostředí operačního sálu. Klíčová slova: intubace, obtížná intubace, crash intubace ÚVOD Celková anestezie umožňuje pacientům podstupovat různé operační výkony. Bezpečné zajištění dýchacích cest během operace je základním kamenem anesteziologické péče. Tracheální intubace je nejčastější a nejbezpečnější způsob zajištění dýchacích cest u velké části operačních výkonů a je jedním ze základních terapeutických postupů resuscitační péče. Právě selhání tracheální intubace a následná neadekvátní ventilace mohou vést k závažnému poškození zdraví pacienta. Je to hypoxie, která může způsobit poškození mozku na různé úrovni, a tím i trvalé následky nebo vést až ke smrti pacienta. Možnosti zajištění dýchacích cest Cílem zajištění dýchacích cest je udržení průchodnosti horních dýchacích cest a zajištění dobré oxygenace organismu. Manuální postupy bez pomůcek K manuálním postupům patří záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti (Esmarchův hmat) a otevření úst. Zajištění dýchacích cest s extraglotickými pomůckami Ventilace obličejovou maskou se používá v úvodu do celkové anestezie, než plně nastoupí efekt svalové relaxace a je možno zajistit dýchací cesty bezpečnějšími pomůckami, při resuscitaci, do doby zajištění dýchacích cest endotracheální rourkou. Pomocí obličejové masky lze udržet dobrou oxygenaci po dobu trvání kratších operačních výkonů, které nevyžadují tracheální intubaci (např. revize dutiny děložní, repozice kostí, převazy). U pacientů se zachovanou dostatečnou spontánní dechovou aktivitou lze k oddálení kořene jazyka od zadní stěny faryngu využít nosní nebo ústní vzduchovod. Vzduchovody s nafukovací obturační manžetou COPA (v anesteziologické praxi nedoznal většího využití.) Laryngeální masky jsou extraglotické pomůcky, které se zavádí do dýchacích cest naslepo, po zavedení naléhá jejich manžeta na vchod do hrtanu, aniž by traumatizovala jeho stěnu. Laryngeální maska umožňuje i umělou plicní ventilaci přerušovaným přetlakem do 20 cm H2O, u některých typů laryngálních masek do 30 cm H2O. Intubační laryngální maska je speciálně konstruovaná laryngeální maska(fastrach), která umožňuje při selhání tracheální intubace, intubaci příslušnou tracheální rourkou naslepo přes tělo laryngální masky do trachey. 30

33 Kombirourka je biluminální rourka, která se zavádí naslepo a její umístění se ověřuje poslechem. Kombirourka má dva vstupní kanály a proximální a distální lumen. Přibližně v 20 % případů se daří rourku naslepo umístit do trachey, pacient se pak ventiluje distálním koncem rourky. Asi v 80 % případů je rourka zavedena do jícnu, v tomto případě je pacient ventilován proximálním luminem rourky. Extraglotické pomůcky nezajišťují dobrou ochranu před aspirací žaludečního obsahu do trachey. Zajištění dýchacích cest subgloticky Orotracheální intubace Intubace ústy je standardním postupem u velké části anestezií a u stavů dechové nedostatečnosti. Spolu s ventilací obličejovou maskou je základní metodou, kterou musí lékař, začínající v oboru zvládnout. Pomocí laryngoskopu si nastaví do osvětleného zorného pole hlasovou štěrbinu a pod zrakovou kontrolou zavede ústy rourku mezi hlasovými vazy do trachey. Nasotracheální intubace Intubace nosem je obtížnější než ústy. Používá se ve specifických indikacích zejména v otorhinolaryngochirurgii a stomatochirugii. Je též alternativní, nikoliv rutinní, možností zajištění dýchacích cest, nedaří-li se orotracheální intubace. Rourka se zavádí naslepo nosním průduchem do orofaryngu. Dále pod zrakovou kontrolou pomocí laryngoskopu a často i s pomocí dvakrát zahnutých Magillových kleští se rourka posouvá mezi hlasové vazy.tracheální rourky jsou vyráběny v různých velikostech a provedeních a tvarech bez nebo s obturačním balónkem, který po nafouknutí zabraňuje zatékání sekretů dolů do trachey. Chirurgické přístupy do dýchacích cest Koniotomie, koniopunkce V situaci nelze ventilovat, nelze intubovat, je ligamentum conicum (membrána cricothyroidea) použito jako ultima ratio pro chirurgický přístup do dýchacích cest. Koniotomie je indikována v případě, že všechny ostatní postupy zajištění dýchacích cest selhaly a jen tak může být pacient zachráněn od smrti udušením. Přístup do trachey se provádí buď incizí skalpelem, nebo punkcí kanylou. Tracheostomie Tracheostomie je postup, který má jasné indikace. Jedná se o operační výkon, při kterém se trachea se otevírá ve výši 2. a 3. prstence incizí nebo punkcí a dilatací. Do vzniklého otvoru se zavádí tracheostomická kanyla. Tracheostomie se ve většině případů provádí jako plánovaný operační výkon. Retrográdní intubace Zřídka užívaný postup. Provede se punkce subglotického prostoru kanylou, pak se nasouká směrem do dutiny ústní zavaděč a po něm katetr, který poslouží jako vodič k zasunutí tracheální rourky do trachey. Crash intubace Crash intubace tzv. blesková intubace, je metoda užívaná v situacích, kdy existuje riziko aspirace např. akutní výkon u pacienta, který není lačný s náhlou příhodou břišní, pacient s krvácením do zažívacího traktu, trauma ohrožující pacienta na životě. Absolutně spolehlivá metoda prevence aspirace nebo regurgitace žaludečního obsahu neexistuje. Doporučuje se tento soubor opatření: Zavedení žaludeční sondy k odčerpání obsahu žaludku a snížení intragastrického tlaku. Před vlastním úvodem do anestezie zvážit vytažení žaludeční sondy, která může fungovat jako vodič = porušení funkčnosti svěrače kardie. Variantou je žaludeční sonda Aspisafe vybavená balónkem, který po nafouknutí obturuje distální konec kardie. Poloha pacienta: anti Trendelenburgova (polohovatelný operační stůl umožňuje v případě potřeby rychle sklopit pacienta do Trendelenburgovy polohy). Preoxygenace při spontánní ventilaci, po nástupu svalové relaxace neprodýchávat!!! Úvod do anestezie farmaky s rychlým nástupem účinku. Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku směrem k přední ploše krčních obratlů. U dospělých má tlak odpovídat 4-5kg, u dětí 1-2kg. Modifikace dle Salema tlak dorzálním směrem je doplněn tlakem na prstencovou chrupavku kraniálně. Intubace a okamžité nafouknutí těsnící manžety tracheální rourky teprve poté zrušení tlaku na prstencovou chrupavku. 31

34 V dosahu musí být vybavení pro neočekávanou obtížnou intubaci, jehož součástí jsou: Laryngeální masky Jsou preferovány typy, které jsou opatřeny i drenážním kanálem pro zavedení nazogastrické sondy a odčerpání žaludečního obsahu, lze použít k ventilaci pacienta pozitivním přetlakem až 30 cm H2O. Přesto je třeba si vždy uvědomit, že laryngální maska nechrání dokonale vstup do dýchacích cest a může dojít k aspiraci. Intubační laryngeální maska, která umožňuje po zavedení a správném usazení intubaci skrze tělo laryngeální masky speciální armovanou tracheální rourkou. Tento postup vyžaduje zručnost, zkušenost a trénink na nekomplikovaných pacientech. Intubační bougie Tenký dlouhý zavaděč s měkkým zakončením, který se zavádí naslepo opatrně do trachey. Anesteziolog se orientuje pouze podle palpačního vjemu na konci bužie (jícen měkký, trachea prstence chrupavek). Po nasondování trachey se tracheální rourka stáhne po bužii jako po vodiči do trachey. Laryngoskop pro obtížnou intubaci, flexibilní laryngoskop, videolaryngoskop či flexibilní bronchoskop. Pro obtížné zajištění dýchacích cest byly konstruovány různé typy laryngoskopů např. s pohyblivou (Mc Coyův) nebo speciálně tvarovanou lžící (Bullardův). Videolaryngoskop se zavádí do dutiny ústní podobně jako laryngoskop, ale obraz v dutině ústní a faryngu sleduje anesteziolog na obrazovce. Speciálně tvarovaná lžíce umožňuje lepší přehled v oblasti faryngu a laryngu než přímá laryngoskopie. Flexibilní bronchoskop umožní pod zrakovou kontrolou zavést optiku přístroje přímo pod epiglottis a následně po něm stáhnout tracheální rourku do dýchacích cest. Set pro provedení koniopunkce Použití setu pro koniopunkci musí anesteziolog bezpečně znát, pokud je součástí vybavení pro obtížnou intubaci daného pracoviště. Protože set může v kritické situaci selhat, je potřeba znát techniku incize skalpelem, dilataci a zavedení rourky. Každý anesteziolog a anesteziologická sestra musí být se všemi možnostmi svého pracoviště obeznámeni, musí je umět použít a perfektně znát postup při neočekávané obtížné intubaci. 32