Univerzita Karlova v Praze

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu Diplomová práce 2008 Andrea Syrovátková

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Boutonnier deformita palce a její vliv na úchopové funkce u Revmatické ruky Diplomová práce Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Eva Kohlíková CSc. Zpracovala: Andrea Syrovátková Leden 2008

3 Abstrakt Název práce: Boutonnier deformita palce a její vliv na úchopové funkce u Revmatické ruky Cíle práce: Vytvořit materiál, který by byl komplexním popisem problematiky léčby revmatické ruky se zaměřením na Boutonnier deformitu palce. Cílem bylo změřit a vyhodnotit úchopové funkce ruky na počátku komplexní terapie, a tato měření opakovat v přesně určených časových intervalech 6 týdnů, 3 měsíců, 6 měsíců, 9 měsíců, 12 měsíců. Průzkumu bylo podrobeno 12 probandů, z toho 7 mužů a 3 ženy, u kterých byla diagnostikována revmatoidní artritida s výskytem Boutonnier deformity palce. Snahou bylo objektivizovat a statisticky vyhodnotit komplexní přístup v léčbě revmatické ruky při výskytu Boutonnier deformity palce a její vliv na úchopové funkce ruky. Předpokládala jsem, že komprehenzivní přístup v terapii revmatické ruky prokáže pozitivní výsledky v úchopových funkcích revmaticky postižené ruky. Tento materiál by měl být na takové odborné úrovni, aby posloužil zejména fyzioterapeutům, kteří se touto problematikou zabývají. Metoda: Práce je strukturována do dvou částí, kdy první část je literární rešerší a druhá část je experimentálním výzkumem 12 probandů. Prvním krokem bylo seznámení se s danou problematikou, studiem dostupné literatury a teoretickým vymezením problému. Bylo nutné se seznámit s metodikou sběru potřebných dat. Následovalo vytvoření vyšetřovacích archů a tabulek. Po konzultaci s vedoucím diplomové práce jsem přistoupila ke sběru potřebných dat a to formou měření a testování jednotlivých funkcí ruky. Výsledky byly zaneseny do tabulek a vyšetřovacích archů. Získaná data byla statisticky vyhodnocena a přenesena do grafů. V závěru experimentálního výzkumu jsem formou diskuse zhodnotila jednotlivé výsledky a stanovila závěr.

4 Výsledky: Byl vytvořen komplexně pojatý materiál spojující informace z různých medicínských oborů zabývajících se diagnostikou a léčbou revmatické ruky při zaměření na Boutonnier deformitu palce. Součástí práce je experimentální výzkum 12 probandů u kterých byla diagnostikována Boutonnier deformita palce, demonstrující názorně nutnost multidisciplinárního přístupu v léčbě Boutonnier deformity palce a jejího pozitivního vlivu na úchopové funkce ruky. Klíčová slova: revmatoidní artritida, revmatická ruka, multidisciplinární přístup, Boutonnier deformita

5 Touto cestou bych chtěla poděkovat Doc. MUDr. Evě Kohlíkové, CSc. za odborné vedení práce, za praktické rady a za možnost využít její zkušenosti v této problematice. Bez cenných rad a času, který mi věnovala, by tato práce nemohla vzniknout. Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně, a že jsem použila pouze literaturu uvedenou v seznamu bibliografických citací Andrea Syrovátková

6 Svoluji k zapůjčení své diplomové práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí pramen převzaté literatury řádně citovat. Jméno a příjmení: Číslo obč. průkazu: Datum vypůjčení: Poznámka:

7 Boutonnier deformita palce a její vliv na úchopové funkce u Revmatické ruky Obsah.. 6 Seznam zkratek.. 10 Úvod 11 Cíle...13 Hypotéza Revmatoidní artritida Definice Patologickoanatomický obraz Synoviální tkáň Kloubní chrupavka Kloubní pouzdro Synoviální tekutina Mimokloubní léze Výskyt revmatoidní artritidy Faktory ovlivňující vznik a průběh RA Klima a roční období Endokrinní faktory Psychogenní faktory... 19

8 1.5 Klinický obraz Průběh nemoci Diagnostika Postup diagnostiky Kritéria pro diagnózu RA z r Terapie Anatomické repetitorium ruky Kineziologie ruky Kostra záprstí Články prstů Flexorový aparát Flexory palce Fyziologie flexorových šlach Šlachová pochva flexorů Schéma poutek flexorových šlach Uspořádání poutek na palci Fyziologie pohybu flexorových šlach Extenzorový aparát Extenzory palce Fyziologie pohybu extenzorového aparátu 34 3 Revmatoidní artritida palce Patologicko-anatomický obraz Labutí šíje palce- Swan neck deformita Knoflíkový prst u palce Boutonnier deformita Terapie Boutonnier deformity Farmakoterapie Revmatochirurgie.37

9 Operační léčba u zavřené akutní Boutonniérovy deformity Operační léčba u chronické Boutonniérovy deformity Fyzioterapie Vyšetřovací metody Léčebné tělesná výchova Fyzikální terapie Psychoterapie Ergoterapie Protetika Statické dlahování Dynamické dlahování.49 4 Metody práce Charakteristika souboru Výběr skupiny pacientů Zajištění anonymity Metodika Předběžný plán a způsob realizace Předpokládaný průběh průzkumu Náklady na spotřební materiál Použitá měřidla a testy Metodika měření Anamnéza Fyzikální vyšetření ST svalový test Goniometrie rozsah kloubní hybnosti Vyšetření čití bolest, teplo,chlad, dotek Kapanjiho úchopový test Metodika rehabilitační terapie Způsob statistického zpracování.59

10 5 Grafické a statistické zpracování výsledků Přehled dat pro jednotlivé pacienty Průměrné změny výsledků testů Testy statistické významnosti Diagnostika.. 7 Závěr.. Seznam použité literatury Seznam obrázků Přílohy

11 Seznam zkratek C.P.M Constant Passive Motion CRP DIP FW IP LE c-reaktivní protein distální interphalangeální kloub sedimentace interfalangeální kloub leukocyty LTV léčebná tělesná výchova MCP metakarpofalangeální kloub MTP metatarzofalangeální kloub PIP RF proximální interfalangeální kloub revmatický faktor RTG rentgenové vyšetření TC tarzální kloub

12 Úvod Šlachový a kloubní aparát ruky se vyvíjel po miliony let. Zvládá ty nejjemnější pohyby jemné motoriky ruky, a právě těmito schopnostmi se člověk stává jedincem, odlišeným od ostatních primátů. Jakýkoliv zásah do tohoto mechanismu, ať už úrazem či nemocí, způsobí omezení, které podstatně ovlivňuje společenské i pracovní postavení dané persony. Jednou z těchto nemocí je právě revmatoidní artritida jedná se o chronické zánětlivé onemocnění postihující nejen klouby a šlachový aparát ruky, ale i řadu jiných kloubů, tkání a orgánů. V patogenezi této nemoci hraje významnou roli imunitní proces vyúsťující v destrukci chrupavek postižených kloubů s následnou fibrózní reparativní reakcí. Jako fyzioterapeut jsem se s problematikou revmatoidní artritidy setkala především v souvislosti s postižením kloubů ruky, kde toto chronické zánětlivé onemocnění vytváří obraz tzv. revmatické ruky. Tato skutečnost přispěla nemalou měrou k tomu, že jsem se rozhodla touto problematikou zabývat podrobněji a toto téma se stalo náplní mé diplomové práce. Pojem revmatická ruka zahrnuje komplex typických deformit vytvořených revmatoidní artritidou. V oblasti zápěstí jsou to tenosynovitida, synovitida, ruptury šlach, caput ulnae syndrom, subluxace, luxace a destrukce karpu. Na ruce jsou to synovitida metakarpofalangeálních kloubů, synovitida proximálních interfalangeálních kloubů, ulnární deviace prstů, deformity typu labutí šíje, Boutonnier deformita, kladívkový prst, luxace a destrukce metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů. Diagnóza revmatická ruka dnes vyžaduje diagnostický a léčebný zásah mnoha medicínských oborů mluvíme o multioborové spolupráci revmatologa, revmatochirurga, fyzioterapeuta, ergoterapeuta a protetika. Jak již vyplývá z chronicity onemocnění, jedná se o spolupráci dlouhodobou, která představuje zátěž jak pro lékařský tým, tak i pro samotného pacienta. Jak bylo výše uvedeno pojem revmatická ruka je komplexem mnoha deformit. V diplomové práci se zaměřuji pouze na jeden typ deformity a tou je Boutonnier deformita palce a její vliv na úchopové funkce ruky. Na začátku diplomové práce se nachází rozbor literárních pramenů, který se snaží objasnit problematiku revmatoidní artritidy jako nemoci obecně.tato část také

13 zahrnuje anatomické repetitorium ruky, se zaměřením na svalový aparát, který je u Boutonnier deformity postižen. Nedílnou součástí je i teoretické objasnění pojmu Boutonnier deformity a její terapie. Poznatky, zabývající se daným problémem se v současné době v odborných publikacích vyskytují pouze odděleně, proto se je pokusím shrnout a vytvořit tak ucelený přehled o dané problematice, který se stane základem pro experimentální výzkum. V druhé části diplomové práce je popisován experimentální výzkum 12 probandů s diagnózou revmatoidní artritida s výskytem Boutonnier deformity palce. Experiment je zaměřen na skutečnost, že multidisciplinární přístupu v léčbě Boutonnier deformity palce přináší zlepšení stavu nemocného a má pozitivní vliv na úchopové funkce ruky. U jednotlivých probandů provedu vstupní vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření se zaměřením na ST, goniometrická měření, vyšetření čití a Kapanjiho úchopový test), která bude opakováno v předem určených intervalech ( 6 týdnů, 3 měsíců, 6 měsíců, 9 měsíců,12 měsíců). Vstupní vyšetření bude provedeno před chirurgickým zásahem, po kterém bezprostředně započne rehabilitační terapie. Ta byla aplikována po dobu 12 měsíců a následně bude provedeno závěrečné kontrolní měření. Součástí práce je též vyhodnocení a statistické zpracování získaných dat

14 Cíle práce 1) Cílem práce je analyzovat problematiku revmatické ruky z literárních pramenů a vysvětlit pojem Boutonnier deformity palce. 2) Cílem práce je objektivizace účinku operační léčby a následné rehabilitační terapie na úchopové funkce ruky při výskytu Boutonnier deformity palce. 3) Cílem práce je formou kazuistik 12 probandů s výskytem Boutonnier deformity palce vyhodnotit vliv komprehenzivní léčby na úchopové funkce ruky

15 Hypotézy H1. Komprehenzivní přístup v léčbě revmatické ruky při výskytu Boutonnier deformity palce bude mít pozitivní vliv na zlepšení úchopových funkcí ruky. H2. Vhodně zvolené rehabilitační metodiky v pooperativní léčbě Boutonnier deformity palce pozitivně působí na zmírnění potíží v operované oblasti

16 1 Revmatoidní artritida 1.1 Definice Revmatoidní artritida (RA) ja autoimunní zánětlivé chronické onemocnění postihující především synoviální klouby, ale mnohdy i jiné tkáně a systémy. samotný. Revmatoidní znamená, že se jedná o revmatickou chorobu odlišnou od revmatické horečky, která byla mimo dny, jedinou známou chorobou kloubů v 19. století. Poprvé použil názvu revmatoidní anglický lékař Garrod v r V ČR se tato choroba označuje též jako chronická progresivní polyartritida, což vyjadřuje její chronický, dlouholetý průběh a progredující, postupující charakter. Polyartritida znamená současný zánět více kloubů. 1.2 Patologickoanatomický obraz Podstatou revmatoidní artritidy je scestný imunitní proces (autoimunitní děj), kdy organismus reaguje na (dosud) neznámou noxu tvorbou protilátek a aktivací autoagresivních imunokempetentních buněk, které napadají a ničí struktury vlastního organismu. Cílem této agrese je v případě RA synoviální tkáň, ale nezřídka i jiné tkáně. Postižení tkáně má formu sterilního (aseptického) zánětu s výraznou proliferační složkou, která vede k hyperplazii synovialis, která pak agresivně destruuje kloubní chrupavku i subchondrální kost. Genová účast určující vlastnosti imunitních procesů je v patogeneze tohoto onemocnění výrazná. Kloubní léze rozsah poškození kloubu kolísá podle stáří, trvání choroby a stupně kloubní aktivity a může být modifikován léčbou, zejména kortikoidy Synoviální tkáň Časná akutní artritida je charakterizována ztluštěním synoviální membrány a vytvářením vilózní hyperplazie. Synoviální tkáň je hyperemická a edematózní s proliferací, a toto vede ke tvorbě klků, které vyplňují kloubní dutinu. V místech spojení s kloubní chrupavkou se šíří panus (granulační tkáň) na chrupavku Kloubní chrupavka V časných stádiích může chrupavka vypadat makroskopicky normální, i když mikroskopický panus proniká do její substance. Později dochází ke zhrubění, ztenčení a

17 ložiskovým nekrózám, toto je podmíněno erozemi, které jsou vyvolány enzymy z panu, z buněk synoviální tekutiny a také z chrupavky samotné. Radiologický nález bývá v této době ještě normální. Jako první objevujeme změny v základní hmotě na úbytku proteoglykanů (ztráta metachromazie), poté dojde k rozpadu kolagenů. Na rozdíl od osteoporózy dochází nejprve k postižení nezatěžovaných částí. Připojují se sekundárně hypertrofické změny. Postupně dochází k erozi a tvorbě cystických útvarů v subchondrální kosti. Destrukce chrupavky a paraartikulárních struktur vyvolává kloubní instabilitu a dojde k druhotným degenerativním změnám. Klky a panus se šíří po celém kloubu, podléhají fibróze a v těžkých případech může vzniknout kloubní ankyloza Kloubní pouzdro Je ztluštělé kloubním edémem a v pozdních stádiích se mění na fibrózní tkáň. Osteoporoza se objevuje na kostech, které přiléhají k postiženému kloubu. Mikroskopicky pozorujeme ztenčení lamel a rozšíření dřeňových prostorů. Dojde k ztenčení subchondrální ploténky, případně může i vymizet. Granulační tkáň, tvořená v dřeňových kostních prostorech a později fibrózní tkáň, která se šíří do kloubu, se spojí s organizujícím panem a vytvoří fibrózní ankylózu Synoviální tekutina Za normálních okolností je synoviální tekutina čirá, buněčně chudá, viskózní a přítomna jen v malém množství. V kloubu postiženém RA se mnohonásobně zmnožuje, je zkalená a její viskozita se snižuje, protože se do kloubní tekutiny uvolňují lysozomální enzymy, které štěpí hyaluronát. Zvyšuje se obsah bílkovin, hladina komplementu a glukózy se snižuje. Ve stručnosti můžeme kloubní změny při RA charakterizovat: Pro začínající RA je charakteristická periartikulární osteoporoza a zduření měkkých tkání, podmíněno synovitidou, výpotkem a ztluštěním pouzdra. Pro již vytvořenou RA je typická forma panu a jeho eroze chrupavky. Pokročilé chronické onemocnění se projeví erozemi chrupavky, kloubními destrukcemi, a subluxacemi

18 1.2.5 Mimokloubní léze Revmatoidní uzly Vyskytují se u 20% - 30% případů. Jsou různé velikosti, mohou se spojovat, být přisedlé ke kosti nebo volně pohyblivé. Jejich výskyt spojujeme se séropozitivitou. Složení revmatoidních uzlů fibrózní tkáň, která obsahuje ložiska s charakteristickým histologickým uspořádáním. Staré uzly mohou zcela podlehnout nekróze, likvefakci, tvorbě dutin (exulcelace). Revmatoidní uzly mohou vyvolat periostitidu přilehlé kosti, vzácně i skutečnou kostní erozi, někdy však mohou spontánně vymizet. Mohou se také vyskytovat mimo podkoží (myokard, epikard, plíce, meningy, plexus choroideus, sklera a další). Ve většině nemoci, vzácně nemoci předcházejí. Svalové léze případů vznikají revmatoidní uzly po dlouhodobém průběhu Jsou pro onemocnění revmatoidní artritidou obvyklé a nelze je připisovat pouze omezenému používání nebo imobilizaci kloubu. Dochází většinou ke třem typům svalových lézí: lymfocytové uzlíky, svalové léze v důsledku artritidy, myopatie. Nervové léze O těchto problémech u revmatoidní artritidy svědčí anestézie, neuritické bolesti, trofické kožní a nehtové poruchy, symetrické postižení kloubů a vazomotorické poruchy. Šlachové léze Tendinitidy a tendosynovitidy jsou velmi častým projevem RA. Zánětlivé změny šlach a šlachových pochev na dorzální straně zápěstí patří mezi nejčastější projevy onemocnění. Dochází k ztluštění, fibrinoidní degeneraci a fibróza šlach může mít za následek lupavé prsty, které bývají podmíněny adhezemi mezi šlachami dlouhého ohybače prstů a jeho pochvami. Pokud dochází k posunu degenerované šlachy např. přes styloideus ulnae, může dojít k prodření a k následné ruptuře šlachy. Burzy Stěny burz zduřují, dochází k proliferaci zánětlivých buněk a změny se podobají změnám synoviální membrány

19 1.3 Výskyt revmatoidní artritidy V populaci se uvádí 1%, dvojnásobnou až trojnásobnou převahu mají ženy. Onemocnění může vzniknout v každém věku, nejčastější výskyt je však mezi rokem, pokud jsou postiženy děti mladší věku 16 let, hovoříme o juvenilní artritidě, vznikne-li u jedinců starších 65 let, označujeme ji jako artritidu vyššího věku. 1.4 Faktory ovlivňující vznik a průběh RA Vznik a průběh revmatoidní artritidy je ovlivňován mnoha faktory, které mohu být jednou z příčin nástupu nemoci Klima a roční období Udává se větší prevalence RA v mírném klimatu a nižší výskyt v podnebí tropickém a u Eskymáků, některé práce však menší výskyt v tropických krajích popírají. Podle některých zpráv jsou muži v Africe postiženi častěji než v Evropě. Také roční období má pravděpodobně vliv na vznik onemocnění, nejčastěji začíná na jaře, nejméně často v létě. Příčina této okolnosti není dosud známá Endokrinní faktory Nejsou zjištěny žádné zvláštní endokrinní abnormality, ale je několik důležitých faktorů, které mluví ve prospěch účasti endokrinních faktorů na vzniku této choroby. Je to především vyšší incidence u žen, což by mohlo poukazovat na určitou úlohu estrogenů (onemocnění většinou začíná po porodu a v těhotenství jsou obvyklé remise 75%), také je známý poměrně častý vznik v době menopauzy. Není však zjištěna žádná konstantní abnormalita adrenokortikální aktivity u RA (měřená vylučováním hydrokortikoidu a 17-oxosteroidů močí). Jsou též známy poruchy osy hypofýzy gonády u mužů s RA a o zvýšeném výskytu sexuálních dysfunkcí Psychogenní faktory Mnohdy je počátek onemocnění spojen s mentálním traumatem (úmrtí v rodině, rozvod, konflikty na pracovišti, stres apod.). Již bylo mnoho napsáno o psychologickém typu a mentálním stavu pacientů s RA, ale nejsou zjištěny žádné konstantní projevy. Pacienti mívají sníženou schopnost vyjadřování emocí, reagují defenzívně, mohou být

20 depresivní. Je také třeba uvést, že hodnocení spouštěcích faktorů je velmi obtížné a vždy je nutno uvažovat o možnosti náhodné incidence různých exogenních a endogenních faktorů na začátek RA. 1.5 Klinický obraz Je nutné rozlišovat časné stádium (nástup a časný rozvoj) nemoci a obraz vyvinuté chronické nemoci. Nutno si uvědomit, že klinický obraz v obou fázích nemoci může jevit variace a atypie. Nástup nemoci může být náhlý nebo plíživý, může se projevovat od začátku postižením kloubů, ale také může začínat povšechnými obecnými příznaky zánětu (teploty, animizace, hubnutí, leukocytoza, uzlinový syndrom). Zánět kloubu (artritida) se jeví jako zvětšení objemu kloubu (zduření). Spontánní i palpační bolest, zvýšení lokální teploty a porucha hybnosti. Zduření kloubu je podmíněno periartikulárním otokem, hydropsem kloubu nebo obojím. Postižené klouby u RA nejsou zarudlé. Samotná bolest v kloubu (atralgie) bez dalších projevů zánětu není projevem artritidy, toto je nutné pečlivě rozlišovat. Současné postižení burz a šlach je možné. Výrazným rysem RA (i když nespecifickým) je tzv. ranní ztuhlost kloubů, zejména ručních, trvající desítky minut až několik hodin. Typicky je RA polyartritidou s tendencí k postižení stejných kloubů nebo skupin kloubů na pravé i na levé straně (symetrická polyartritis). Zpočátku nemoci však může být postižen jen jeden, nebo několik málo kloubů (mono a oligoartritis), s vývojem nemoci přibývají další. Časná fáze nemoci může trvat různě dlouhou dobu, je možné i spontánní zklidnění na různě dlouhou dobu nebo plynulý přechod do vyvinutého stádia nemoci. Polyartikulární začátek se uvádí asi v 75% případů, přičemž jsou malé klouby rukou a nohou postiženy asi v 60%, velké klouby v 30%, obojí v 5%. Při počátku monoartikulárním 25% jsou nejčastěji postiženy klouby kolenní 50%, poté kloub ramenní, zápěstní a kyčelní asi 40%, kloub hlezenní a loketní 10% a sternoklavikulární 5%. Počáteční monoartritidy v malých kloubech jsou vzácné. Většinou jsou tedy postiženy ruce, PIP klouby v 85%, MCP v 70%, DIP ve 30% a zápěstní klouby v 80%. Dále také často klouby kolenní a hlezenní v 70%, ramenní v 60%, MTP v 60%, a loketní v 50%, krční páteř v 50% a klouby kyčelní v 40%. Temporomandibulární klouby jsou postiženy alespoň přechodně v 50%. Největší progrese destrukčních změn je na drobných kloubech rukou a zápěstích

21 Stádium vyvinuté nemoci se jeví jako symetrická polyartritida s různě vysokou aktivitou zánětlivých projevů v kloubech a s různě rychlou progresí. Někdy je progrese minimální až nulová, kdy destrukce nenastanou ani po letech trvání nemoci, zatímco rychle progredující formy RA vedou k destrukcím a deformitám kloubů již po několika měsících nebo málo letech. Vysoká zánětlivá aktivita (bolesti, otoky, vysoké laboratorní parametry) však nemusí nutně znamenat vysokou destruktivitu. Jak už bylo procentuelně vyjádřeno, nejčastěji jsou postiženy klouby ruky. RA nezasahuje páteř s výjimkou krční páteře. Může způsobit destrukci atlantoaxiálního kloubu a subluxaci atlasu s nebezpečím komprese míchy (cervikální myelopatie). Vedle postižení kloubů se nemoc může projevovat i extraartikulárně. Tento problém však není náplní této práce, proto se k tomuto tématu vyjádřím pouze okrajově. K mimokloubním projevům patří např. revmatoidní uzly podkoží nebo ve vnitřních orgánech, anémie, oční projevy (skleritidy, episkleritidy, suchá keratokonjuktivis), exudastivní perikarditis, intersticiální plicní fibróza, neuritidy, vaskulitidy. Může se vyvinout generalizovaná sekundární amyloidóza a osteoporóza. Snížená imunitní rezistence může vést ke sklonu k různým infektům a sekundární infekci postižených kloubů (původní RA se komplikuje septickou složkou). 1.6 Průběh nemoci Jde o nemoc chronickou, obvykle celoživotní. Může být dosaženo stabilizace s minimálními potížemi nebo i remise, na druhé straně nemoc může zdevastovat pacienta až k úplné bezmocnosti (deformity kloubů a končetin, omezení hybnosti a funkčnosti, vznik ankylóz, těžkých kontraktur). Pokud se týká mimokloubního postižení (cervikální myelopatie, těžké extraartikulární postižení, plicní fibróza, amyloidáza atd.). Průběh RA je velmi rozmanitý a nepředvídatelný. 1.7 Diagnostika Ve fázi nástupu nemoci může být diagnostika velmi nesnadným úkolem, protože klinický obraz se obyčejně vyvíjí postupně a to často v dlouhém časovém úseku. Na kritéria RA (tab. 1), nelze v této fázi příliš spoléhat, protože jednotlivé projevy s příznaky v začátku nemoci teprve nabíhají. Diagnóza se obvykle buduje po nějakou dobu, někdy velmi dlouhou

22 1.7.1 Postup diagnostiky Anamnéza se zaměřením na revmatickou symptomatologii. Fyzikální interní vyšetření s pečlivým vyšetřením kloubů. Laboratorní vyšetření jednak všeobecné ( krevní obraz, sedimentace červených krvinek), jednak se specifickým zaměřením, FW, CRP, hemogram, RF (revmatoidní faktor-latexovým fixačním testem nebo jinou metodikou), synoviální tekutina buňky LE. Radiologické vyšetření Je velmi důležitou součástí vyšetření pacienta s RA, RTG kloubů na samém počátku jsou často normální. Drobné změny se často přehlédnou, i když mohou mít důležitou diagnostickou cenu.radiologické změny je možno rozdělovat na časné i pozdní. Časné změny: periartikuární osteoporóza, periostitida, periostální reakce na falangách prstů přilehlých k aktivnímu kloubu se může objevit v časných stádiích a později se může resorbovat eroze (jsou dvojího typu) povrchové - při kloubních okrajích subartikulární cysty - eroze jsou nejlépe viditelné právě na RTG rukou zúžení kloubních štěrbin, které je podmíněno destrukcí chrupavky Pozdní změny: výrazná nepravidelnost kloubních povrchů a těžké erozivní změny kloubní subluxace a deformity kostní destrukce generalizovaná osteoporóza, sekundární degenerativní změny kostní ankylóza cytologické, mikrobiologické a imunologické (na přítomnost RF a dalších autoprotilátek), vyšetření kloubního punktátu (je-li dostupný). Typickým laboratorním vzorcem aktivní nemoci je zvýšená až velmi vysoká sedimentace, zvýšený až vysoký titir CRP, trombocytóza, anémie, pozitivní RF (jen asi u 80% pacientů, negativní RF nevylučuje RA, ale i naopak, samotná přítomnost RF nezakládá diagnózu RA). Kloubní výpotek je sterilní se zmnoženými polynukleáry a

23 mononukleáry (tisíce až desetitisíce buněk v cm). V průběhu nemoci mohou spontánně, a i jako odezva na terapii, uvedené parametry varírovat, RTG obraz kloubů v časné fázi může ukázat otok měkkých tkání, exsudát v kloubu, později periertikulární osteoporózu, ještě později zúžení kloubních štěrbin, destrukci kloubní chrupavky a posléze deformity (deviace, desaxace, subluxace, osteonekróza atd.). 1.8 Kritéria pro diagnózu RA z r Kritérium Definice 1. Ranní ztuhlost Ranní ztuhlost v kloubu a kolem kloubu trvající alespoň 1 hodinu 2. Artritida tří nebo více kloubů Otok měkkých tkání kolem kloubů nebo kloubních oblastí současně nebo tekutina v kloubech pozorované lékařem u tří nebo více kloubních skupin ze 14- PIP, MCP, zápěstí, lokty, kolena, TC, MTP (vpravo, vlevo). 3. Artritida ručních kloubů Postižení alespoň jedné kloubní oblasti na rukou (zápěstí, MCP, PIP). 4. Symetrická artritida Současná postižení stejných koubních oblastí na obou stranách těla. 5. Revmatoidní uzly Podkožní uzly nad extenzory nebo v juxtaartikulární oblasti pozorované lékařem. 6. Revmatoidní faktory Průkaz revmatoidních faktorů. 7. Rentgenové změny RTG změny typické pro RA na předozadním snímku rukou a zápěstí, které musí zahrnovat eroze. K diagnóze RA je nutné, aby byla splněna 4 z uvedených kritérií (kritéria 1-4 musí být přítomna aspoň 6 týdnů). 22

24 Stádia RA (podle Steinbrockera) Stádium I. změny pouze v měkkých částech, může být periartikulární osteoporóza, žádné destrukce Stádium II. mírné známky destrukce, žádné deformity, osteoporóza, fakultativně revmatoidní uzly, tendovaginitidy, svalové atrofie Stádium III. destruktivní změny chrupavky a kosti, deformity, svalové atrofie, mimokloubní postižení Stádium IV. změny předcházejících stádií + fibrózní nebo kostěná ankylóza Třídy funkční zdatnosti při RA Třída a plná zdatnosti, schopnost vykonávat všechny normální činnosti v běžném životě Třída b schopnost vykonávat běžné činnosti, ale s určitými obtížemi Třída c schopnost vykonávat běžné činnosti je omezena (bolestí, sníženou pohyblivostí) Třída d velmi omezena je i schopnost postarat se sám o sebe, potřeba pomoci druhé osoby Kritéria úplné klinické remise 1. Ranní ztuhlost nepřesahuje 15 minut 2. Není únavnost 3. Nejsou artralgie 4. Není palpační bolestivost ani bolestivost při pasivním pohybu 5. Není nikde periartikulární zduření ani zduření šlachových pochev 6. Sedimentace erytrocytů nižší než 30/h u žen, nižší než 20/h u mužů 7. Remise vylučuje přítomnost aktivní vaskulitidy, perikarditidy, myozitidy, přítomnost teplot a hubnutí. Prognostické ukazatele nepříznivého vývoje RA 1. Přetrvávající neovladatelná polyartritida 2. Pozitivita revmatoidních faktorů, přítomnost cirkulujících imunokomplexů 3. Mimokloubní projevy 4. Systémové příznaky 5. Trvalé vysoké hodnoty reaktantů akutní fáze

25 6. Rychlý pokles funkčních schopností 7. Rychle vznikající eroze 8. Nízký stupeň vzdělání, psychosociální problémy 1.9 Terapie Léčba RA je nesnadným úkolem pro všechny zúčastněné a musí být vždy komplexní multidisciplinární. Podílí se na ní : Farmakoterapie (medikamentózní) revmatolog Revmatochirurgie plastický chirurg, ortoped Fyzioterapie fyzioterapeut Psychoterapie psycholog Ergoterapie ergoterapeut Protetika protetik Farmakoterapie Používá se zde tří kategorií léků: nesteroidní antirevmatika, tzv. léky modifikující nemoc (DMARD s disease modifying drungs) a kortikoidů. V poslední době se rozvíjí nový typ terapie tzv. biologická léčba. Nesteroidní antirevmatika (NSA) mají účinek protizánětlivý, tj. tlumí zánětlivou aktivitu v místě zánětu (potlačení tvorby cyklooxygenázy jednoho z klíčových enzymů na cestě ke vzniku lokálních mediátorů zánětu) a jednak mají analgetický účinek. Mají řadu nežádoucích účinků, nejčastější je gastrotoxicita (vzniká nebezpečí vzniku erozí až vředů v git, tzv. NSA- gastropatie). DMARD s, také tzv. léky bazální, jsou chemicky i farmakologicky různorodou skupinou, která způsobem v mnohém nejasným příznivě modifikuje projevy a průběh nemoci. Do této skupiny léků patří antimalarika (Plaguenil, Delagil), soli zlata (Tauredon), sulfasalazin (Sulfasalazin, Salazopyrin), metotrexat (Methotrexate), penicilamin (Metalcaptase), azothioprin (Azamun, Imuran), cyklofosfamid (Cyclophosphamid), nověji cyklosporina (Consupren, Sandimmun-Neoral)

26 Účinek těchto léků nastupuje s určitým zpožděním, několik týdnů až měsíců po jejich vysazení může přetrvávat. I tyto léky mají své nežádoucí účinky, hlavně hepatotoxické, hematotoxické a imunosupresivní. Kortikoidy i u RA jsou schopny uplatnit svůj účinek protizánětlivý a imunosupresivní. Jejich účinek bývá rychlý a vydatný, ale jen dočasný na symptomy nemoci. Kromě klasického perorálního podávání se v revmatologii užívá i intravenózní podávání velkých dávek kortikoidů ( mg metylprednisonu ) - tzv. pulzní léčba. Lokální parenterální aplikace kortikoidů do kloubu nebo do měkkých tkání, se užívá ke zklidnění lokálního procesu, s představou, že případné nežádoucí účinky zůstanou omezeny na malou oblast. Nežádoucí účinky kortikoidů jsou všeobecně známy, proto by měla být snaha používat jich co nejméně a co nejkratší dobu. Bohužel jsou situace, kdy při léčbě RA se bez kortikoidů neobejdeme i po dlouhou dobu, v takových případech je nutné, pokud je to možné, jejich nežádoucí účinky paralyzovat příslušným opatřením např. preventivní léčbou osteoporózy. Tzv. biologická léčba je v začátku, ale první preparáty se již objevují na trhu a v blízké budoucnosti budou k dostání i u nás. Jde o látky, které zasahují na klíčová místa imunitních reakcí např. proti cytokinům. Působí na principu monoklonálních protilátek nebo antagonistů receptorů pro tyto cytokininy. Rehabilitace, fyzikální terapie a ergoterapie jsou integrální součástí léčby RA, v některých fázích nemoci mohou mít větší význam než farmakoterapie. Je nutné, aby pomocí těchto metod byl paralyzován vliv nemoci na pohybovou schopnost pacienta (zabráněno svalovým atrofiím, kontrakturám, ankylózám), popřípadě aby bylo dosaženo reparace nebo kompenzace poškozených funkcí. V počátečních stádiích nemoci je pohybová terapie především preventivní, v pokročilých stádiích je nutné se zaměřit na funkční výcvik a na nácvik náhradních pohybů. Omezení pohybu je zpočátku funkční a s progresí choroby se toto omezení fixuje a končí ankylózou. U kloubů, kde nelze ankylóze zabránit, usilujeme o udržení optimální polohy, která umožní nejvýhodnější funkční využití ankylotického kloubu (např. poloha zápěstí do 30 stupňů extenze)

27 Pro uvolnění kloubní pohyblivosti využíváme pasivní cvičení, jehož základem je trakce v podélné ose. Pasivní cvičení provádíme velmi jemně. Tahem inhibujeme bolestivou ferenci. Na každé pasivní cvičení musí navazovat aktivní pohyb. Další vhodnou metodou je postizometrická relaxace, která uvolňuje sníženou hybnost způsobenou svalovým omezením. Nejdůležitější zásadou při provádění pohybové terapie u pacientů s diagnózou RA, je, že horní končetiny vycvičujeme pro jejich funkci, dolní končetiny pak pro lokomoci. Z toho vyplývá kladení důrazu na používané metody cvičení a na zvolené cviky. Pohybová terapie uplatňovaná u nemocných s diagnózou RA musí být používaná podle klinických stadií této choroby u konkrétního pacienta. Počáteční stadium: pohybová terapie má preventivní charakter udržování rozsahu pohybu ve všech kloubech důsledný výcvik drobných ručních a nožních kloubů svalový výcvik je zaměřen především na extenzory je vhodné skupinové cvičení V tomto stadiu není ještě pohyblivost a svalová síla výrazně změněna. Příznakem choroby jsou pouze atrofie. Pokročilé stadium: výrazné pohybové omezení svalová atrofie vznik deformit pohybová i psychická pasivita nemocných Pohybová terapie v tomto stadiu vyžaduje oboustrannou trpělivost a značnou ohleduplnost terapeuta. Zaměřujeme se na udržení pohyblivosti dosud nepostižených kloubů. Systematickým výcvikem bráníme omezování hybnosti a progresi deformit. Cvičení vždy začínáme v polohách, které bolest snižují. Během cvičení polohy zvolna měníme a přizpůsobujeme danému stavu každého kloubu. Ovlivnění bolesti medikací před zahájením cvičení nikdy nesmí utlumit bolest zcela, neboť její regulační význam je

28 velmi důležitý pro terapeutický postup. Neúměrnou intensitou cvičení může dojít k zánětlivé aktivaci v kloubech. Konečné stadium: u kloubů s pokročilými destrukcemi a deformitami nacvičujeme náhradní pohyby k umožnění sebeobsluhy nedovolujeme při odpočinku pokládat ruce na hrudník (vznik flekčních deformit zápěstí) při postižení krční páteře podkládáme malým polštářkem krční lordózu nedovolujeme u ležících pacientů podkládání kolenních kloubů Ve vysoké fázi aktivity je ordinován nemocným klid na lůžku a základem cvičení je izometrická aktivace břišních a gluteálních svalů, dechové cvičení a izometrická aktivace quatricepsu. Pro udržení funkčních rozsahů kloubů využíváme korekční snímatelné dlahy. Edukace pacienta a psychoterapie musí být přirozenou součástí terapie. Efekt terapie u poučeného a spolupracujícího pacienta je objektivně mnohonásobně větší než u pacienta nepoučeného a nespolupracujícího. Revmatochirurgie podstaně zvýšila efektivitu léčby u RA. Náhrada poničených kloubů endoprotézami je metodou odstraňující zdroj bolesti a vracející pohyb zničenému kloubu. Prognóza nemoci je nejistá. Průběh bývá různorodý, remise může být výsledkem terapie, ale může nastat i spontánně, na druhé straně existují trvale aktivní a progredující formy RA, nereagující na jakoukoli terapii

29 2 Anatomické repetitorium ruky 2.1 Kineziologie ruky Kostra ruky, ossa manus má tři oddíly: zápěstí, carpus; záprstí, metacarpus a články prstů, phalanges. Funkce: pro pohyb má tvar, klenutí a rozsah, kloubních ploch sedmi karpálních kostí, značný význam (bezvýznamná je v tomto směru pouze os pisiforme ve šlaše m. flexor carpi ulnaris, která se pohybu karpu nijak neúčastní). Z anatomického hlediska jsou kloubní spoje mezi karpy, metakapry atd. velmi četné, a proto je i anatomický popis jednotlivých kloubů dost komplikovaný Kostra záprstí Záprstí představuje dvě šestiny a prsty zbývající tři šestiny délky ruky. Kostru záprstí tvoří pět metakarpů a kostru prstů jednotlivé falangy.záprstní kosti, ossa metacarpalia mají jednotnou stavbu a podobný tvar. Metakarpy se kloubně spojují s karpy (artt. carpometacarpales), a s proximálními články prstů. Spojení s karpy je s výjimkou palcového metakarpu, funkčně méně významné. Spojení sama jsou prakticky nepohyblivá, a pohyb se realizuje v zápěstních kloubech. Art. carpometacarpalis pollicis je specifický případ sedlovitého kloubu, který dělá z palce nejpohyblivější prst ruky. Funkce: Pohyby v karpometakarpálním kloubu jsou: abdukce (do 50 stupňů) addukce (do 10 stupňů) opozice a repozice palce. Abdukci palce zajišťuje: m. abductor pollicis longus (inervace: n. radialis) a m. abductor pollicis brevis (inervace: n. medianus). Pomocným svalem je m. extensor pollicis brevis. Addukci palce zajišťuje: m. adduktor pollicis (inervace: n. ulnaris). Pomocnými svaly jsou: m. flexor pollicis longus, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. extensor pollicis longus a m. interosseus dorsalis I

30 Opozici palce, tj. schopnost palce postavit se proti každému prstu zajišťuje: m. opponens pollicis (inervace: n. medianus). Pomocnými svaly jsou abduktory, flexory a adduktory palce. Repozici palce, tj. zpětný pohyb oponovaného palce, zajišťuje m. abduktor pollicis longus et brevis. Artt. metacarpophalangeales jsou kulovité klouby mezi hlavicemi metakarpů a bázemi proximálních prstových článků. Funkce: Pohyby v metakarpophalangeálním kloubu jsou: flexe (do 90 stupňů); extenze (do 10 stupňů) abdukce a addukce (pouze při extenzi prstů). Flexi prstů v metakarpophalangových kloubech zajišťují: mm. lumbricales (inervace: n. medianus a n. ulnaris), mm. interossei palmares (inervace n. ulnaris) a mm. interossei dorsales (inervace: n. ulnaris). Pomocnými svaly jsou m. flexor digitorum superficialis et profundus a m. flexor digiti minimi brevis. Extenzi prstů v metakarpophalangových kloubech zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor indicis et m. extensor digiti minimi. Abdukci prstů (rozevření vějíře prstů) zajišťují mm. interossei dorsales a m. abductor digiti minimi (inervace: n. ulnaris). Pomocnými svaly jsou první dva lumbrikální svaly Články prstů Články prstů, phalanges mají široké báze, štíhlá těla a kladkovité hlavice. Jednotlivé články jsou spojeny interfalangovými klouby. Artt. interphalangeales jsou kladkové až válcové klouby. Funkce: Pohyby v interfalangových kloubech jsou: flexe (do 90 stupňů) extenze Flexi proximálních interfalangových kloubů zajišťuje m. flexor superficialis Poznámka: sval ohýbá tříčlánkové prsty a je pomocným flexorem v loketním kloubu. Flexi distálních interfalangových kloubů zajišťuje m. flexor digitorum profundus. Od šlach hlubokého flexoru prstů začínají ve dlani mm. lumbricales. Sval flektuje ve

31 všech kloubech nad kterými probíhá, ale jeho hlavní funkcí je flexe v distálních intefalangových kloubech. Extenzi v proximálním i distálním intefalangovém kloubu zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor indicis a m. extensor digiti minimi. Pomocnými svaly jsou mm. lumbricales a mm. interossei Flexorový aparát Flexory palce M. flexor pollicis brevis - je krátký flexor palce začínající na retinaculum flexorum a úpínající se na radiální stranu palce. Inervace m. pollicis brevis je n. ulnaris a cévní zásobení z a. ulnaris. Jeho hlavní funkcí je flexe MP kloubu. M. flexor pollicis longus - je dlouhým flexorem palce začínajícím na střední čtvrtině volární plochy rádia, úpon je na konečném článku palce. Inervace n. medianus. Základním pohybem tohoto svalu je flexe konečného článku palce a pomáhá flektovat MP palce. M. abduktor pollicis brevis - odtahuje palec za současné mírné opozice, jeho funkcí je flexe IP kloubu. Je uložen na laterální straně palcového svalu. Začíná na šlaše m. abd. poll.longus a retinaculum flexorum. Inervován je z n. medianus. M. opponens pollicis - má tvar trojúhelníkové ploténky a je pod m. abduktor pollicis breevis. Upíná se podél vnějšího okraje palcového metakarpu. Inervován je z n. medianu. Fce je opozice palce. M. adduktor pollicis - je nejhlubším svalem tenaru. Má dvě hlavy - obligum (os capitis + II a III metecarp) a - transverzum (II a III metacarp). Upíná se na proximální článek palce, na ulnární sezamskou kůstku a pouzdro kloubu palce. Inervace m. adduktor pollicis je z n. ulnaris. Jeho hlavní funkcí je flexe v MP kloubu a přitahovat palec Fyziologie flexorových šlach Každý prst má kromě palce dvě flexorové šlachy. Povrchový flexor inzeruje na střední část druhého článku, hluboký na distálním falangu. Délka šlach koresponduje s délkou prstů. Základními jednotkami šlach jsou šlachová vlákna, jež jsou stočena do šroubovice, vlákna se seskupují do svazků a na příčných řezech šlachou nacházíme svazky různé velikosti. Pro zajímavost lze uvést, že na příčném řezu je masa obou šlach

32 největší v oblasti metakarpophalangeálních kloubů (10,55 mm 2 ). Obě šlachy ztrácejí na svém objemu směrem k inzercím Šlachová pochva flexorů Flexorová synoviální pochva představuje dvojitou dutou tubu těsně uzavřenou na obou koncích. Začíná v distální dlaňové rýze, a její distální konec se nachází na úrovni distálního interphalangeálního kloubu. Série prstencových a zkřížených poutek o délce od 2 do 20 mm a tloušťce 0,1-0,75 mm je přiložena k pochvě. Prstová pochva je tvořena prostorem krytým synovií. Všechny anatomické struktury ruky vstupují do tohoto prostoru (arterie, vény, šlachy) a jsou obaleny synoviální viscerální vrstvou. Epitenonium kryjící flexorové šlachy se skládá ze zeslabené viscerální synovialis s tenkou vrstvou vrstveného kolagenu. Rozdíly strukturální můžeme najít pouze v počtu synoviálních buněk a v tloušťce membrán Schéma poutek flexorových šlach Kanálek, respektive jeho fibrozní část, zahrnuje 5 prstencových poutek. Prstencová poutka jsou důležité struktury fixující šlachovou pochvu ke kostěnému skeletu, kdy při destrukci některého z těchto poutek vzniká různý stupeň tětivy flexorových šlach. Dále je nezbytné uvést, že mezi prstencovým, anulárním poutkem a nad ním ležícím kloubem nalézáme zkřížené poutko, které je membranózní a flexibilní tak, že je roztahováno a kontrahováno s pohybem. Spodina růstového kanálu je tvořena volární částí falanga volární destičkou metakarpophalangeálního kloubu a interphalangeálních kloubů Uspořádání poutek na palci Zde začíná flexorová synoviální pochva 20 mm proximálně od processus styloideus radii a končí distálně od IP kloubu. Tři konstantní a dvě anulární poutka, jedno šikmé jsou přiložena těsně k pochvě. A1 - první anulární poutko je lokalizované nad MP kloubem, je 7-9 mm široké a 0,5 mm tlusté. Šikmé poutko probíhá proximálně z ulnární strany šikmo radiálně a je ve střední části 9-11 mm široké. A2 - druhé anulární poutko se nachází v blízkosti inzerce m.flexor pollicis longus, je 8-10 mm široké, ale je velmi tenké

33 Mezi riziková místa se řadí ty části, kde dochází ke křížení zdrojů cévního zásobení. Cévní zásobení palce je též segmentální, oblast svalově-šlachového spojení až po bazi palce zásobují arterie vyživující i n. medianus. Přídatné zásobení této oblasti je zajištěno z mezetonia Fyziologie pohybu flexorových šlach Pro kvalitu pohybu při sevření ruky v pěst je velmi důležitá neporušenost systému poutek, skluznost flexorových šlach v prstovém kanálu, neporušenost šlachové pochvy. Velikost exkurzí povrchového i hlubokého flexoru při pohybu na předloktí, v zápěstí i v rovině prstů určil Verdan (1960). McGrouther et al. (1991) zjistili, že průměrný posun o 1 mm v DIP kloubu znamená 10 stupňů flexe. V oblasti PIP kloubu pak 10 stupňů flexe u obou šlach znamená posun o 1,3 mm. Při současné flexi zápěstí a prstu současně dojde k exkurzi flexorové šlachy o 9 cm. Při stabilizované poloze zápěstí a neutrální pozici dojde při plné flexi prstu k posunu šlachy jen o 2,5 cm (Strikland 1995). Odlišný je také posun hlubokého a povrchového flexoru. Pro příklad - nad distální částí rádia je exkurze povrchového flexoru 88 mm a hlubokého 85 mm. V podstatě až nad základním článkem je exkurze hlubokého flexoru větší (+7 mm) než u povrchového (16 mm). Jak již bylo uvedeno, pro dokonalou flexi prstů jsou nejdůležitější kritická poutka A2 a A4, přičemž ztráta poutka A4, je lépe tolerována než ztráta poutka A2. Při poruše poutka A2 je vždy nutná rekonstrukce. Idler (1985) poukázal na zastupitelnost poutka A3. Vysvětluje tuto ztrátu tím, že poutko A3 vychází z volární destičky PIP kloubu a jak se kloub ohýbá, posune se i poutko dále od osy rotace, zatímco poutka A2 a A4 se přibližují jedno k druhému a zabranují tětivě. Hunter (1980) zdůrazňuje problémy spojené se ztrátou poutek a ukazuje, že s tětivou souvisí snížení pohybu, flekční kontraktura u přilehlého kloubu, šlachové adheze, a zvýšené riziko ruptury poutka

34 2.3 Extenzorový aparát Extenzory palce M. extenzor pollicis brevis - jde o krátký extenzor palce, který začíná na dorzální ploše rádia (distálně od m. abduktor longus), upíná se na bazi konečného článku. Je inervován z n. radialis. M. extenzor pollicis longus - dlouhý extenzor palce, jehož začátek je na sřední 1/3 dorzální plochy ulny a upíná se na bazi konečného článku palce. Inervace z n. radialis Fyziologie pohybu extenzorového aparátu Mm. lumbricales - se hlavně podílí na flexy v metakarpophalangových kloubech. Pokud je flexe prstů prováděna fázovaně, tak je zahájena právě lumbrikálními svaly, poté je aktivován m. flexor digitorum superficialis, který flektuje první intrfalangový kloub a poslední se zapíná m. flexor digitorum profundus, který provede flexi v distálním interfalangovém kloubu. Lumbrikální svaly jsou čistými flexory v metakarpophalangových kloubech pouze jsou-li prsty v mezičlánkových kloubech extendovány. Lumbrikální svaly extendují spolu s interosseálními svaly prsty v interfalangových kloubech. Nejde však o silovou extenzi, ale o fixaci již dosažené extenze. Mm. interosei dorzales accesorii - tvoří svalovou skupinu na hřbetu ruky, tyto svaly bývají často opomíjeny. Jsou to útlé, ploché svaly, které pokud jsou diferencovány - začínají od distální řady karpálních kostí a upínají se společně se šlachami mm. interossei dorzsales do prstové aponeurozy. U všech těchto uvedených svalů byl prokázán stejný inervační zdroj - n. profundus a n. ulnaris (vyjímka u mm. lumbrikales u II a III prstu - inervace n. medianus)

35 3 Revmatoidní artritida palce Deformity palce se vyskytují u více než 50 procent rukou postižených revmatoidní arthritidou. Řada variant deformit, které se zde mohou vyskytovat, může být zařazena do dvou základních typů knoflíkového prstu a labutí šíje. 3.1 Patologicko-anatomický obraz Revmatoidní artritida vytváří na palci dvě typické deformity- Swan neck deformity palce a Boutonnier deformitu palce Labutí šíje palce- Swan neck deformita Hyperextenze MP a flexe IP kloubů karpometakarpální kolaps Tato léze začíná v oblasti trapezometakarpálního kloubu addukcí prvního metakarpu, dislokací baze prvního metakarpu, tím dojde ke kontraktuře prvního meziprstního prostoru, jsou zde uvolněny volární podpůrné struktury a MP kloub je v hyperextenzi, je nestabilní. Obr. 3.1 Labutí šíje palce Knoflíkový prst u palce Boutonnier deformita Zóna 3 - nad proximálním PIP kloubem. Revmatickou artritidou zde vzniká zavřené poranění s typickým klinickým obrazem zvané Knoflíkový prst, Butonnierova deformita, Knopflochdeformita,. Lésion en Boutonniére, dito od asole, lesion en ojal. Flexe v MP kloubu a hyperextenze v IP kloubu. Počáteční lézí je synovitida MP kloubu, dále dochází k destrukci extenzorového aparátu základního článku, volárnímu posunu ext. pollicis longus a krátkých svalů, dojde k volární subluxaci proximální

36 falangy, cyklus vitiosus vytvořený vlivem flexe posunutého extenzoru a krátkých svalů a následuje hyperextenze v IP kloubu Na vývoji deformity se mimo přerušení středního pruhu inzerujícího na bazi středního článku uplaňuje též roztržení triangulárního ligamentas a vazivových spojení mezi středním pruhem laterálními pruhy společným již enkoordinovaným tahem povrchového flexoru a za extenzor. Následně dochází k posunu laterálních pruhů k ose rotací DIP kloubu, vznikne flekční kotraktura DIP kloubu. Vývoj deformity pokračuje vznikem hyperextenze distálního článku vlivem tahu laterálních pruhů. Nakonec Boutonniérovu deformitu zafixuje kontraktura šikmého retinakulárního ligamenta.. Obr. 3.2 Boutonniérova deformita Tubiana klasifikuje Boutonniérovu deformitu do 4 fází: 1. s minimální poruchou extenze 2. s proximální kontrakturou středního extenzorového pruhu 3. s kontrakturou retinakulárního ligamenta 4. s fixovanou kontrakturou PIP kloubu 3.2 Terapie Boutonnier deformity Terapie zahrnuje-farmakoterapii,revmatochirurgie,fyzioterapii,psychoterapii,protetiku Farmakoterapie (medikamentózní) revmatolog Tato problematika byla podrobně popsána v kapitole, Jak již bylo uvedeno revmatoidní artritida je celkové chronické onemocnění, proto nasazení farmak u specifické deformity je shodné s farmakoterapií u revmatoidní artritidy

37 3.2.2 Revmatochirurgie plastický chirurg, ortoped Synovectomie IP, MCP a CMC kloubu Měkotkáňová rekonstrukce MCP kloubu Arthroplastika resekce trapezia Arthrodesa IP, MCP nebo CMC kloubu Náhrada CMC hemiarthroplastica Operační léčba u zavřené akutní Boutonniérovy deformity Provádí se sutura středního pruhu k bazi středního článku. Kloub se zafixuje na 10 dní K drátem s následným dlahováním Operační léčba u chronické Boutonniérovy deformity Typy operací: Tenolýza laterálních pruhů a jejich elevace (Curtis, 1964) Tenatomie laterálních pruhů šikmo distálně k centrální šlachové inzerci (Dolphin, 1965) Dorzální transpozice a sutura laterálních pruhů (Littler, 1967) Transpozice laterálních pruhů k centrální šlaše a protějším laterálním pruhům (Matev) Pro každý z těchto typů ( klasifikace dle Tubiana viz.výše) existují specifická kritéria pro indikaci. Nejvíce se používají: Littlerova rekonstrukce Boutennierovi deformity - tento typ je vhodné použít, jestliže laterální pruhy jsou tak zkrácené a tak projizvené, že signifikantně přispívají k vývoji fixované flekční kontraktury v PIP kloubu. Fowlerova rekonstrukce pomocí šlachového transplantátu - je indikována pro případy, kdy je deficit středního pruhu, či je maximálně zeslaben. Použije se transplantát palmaris longus, nebo extenzor digiti minimi, či extenzor DK. Matevova rekonstrukce s přesunem laterálních pruhů - je jednou z metod, které používají přesun laterálního pruhu jako alternativního způsobu k Littlerově operaci se šlachovým transplantátem

38 3.2.3 Fyzioterapie fyzioterapeut Fyzioterapeut v rámci rehabilitační terapie musí provést základní vyšetření (vstupní, kontrolní) Vyšetřovací metody Aspekcí hodnotíme deformity, deviace, mimokloubní zduření, stav kůže, trofika nehtů atrofie interoseálních svalů. Palpačně hodnotíme typ zduření, palpační citlivost, pohyblivost drobných kloubů ruky. Anamnéza příznaky lokální kloubní bolest, intenzita bolesti, kauzalgie, omezení hybnosti kloubu, kloubní otok, ranní ztuhlost příznaky mimokloubní kožní erupce charakter jejich trvání, anulární krytém, výsev petechií, motýlovitý exantém v obličeji, psoritické erupce, karoderma na ploskách nohou, balanitida, sklerodermické změny kůže, eryterma migrant aj. celkové příznaky slabost, malátnost, únavnost, potivost, ztrátu hmotnosti, subfebrilie Fyzikální vyšetření kloubní otok prosáknutí kloubního pouzdra kloubní zhrubnutí vyšetřujeme aspekcí či palpačně zvukové fenomény hovoříme o krepitu, bývá u zánětlivých změn jemný kloubní deformity hodnotíme kloubní subluxace, flekční a extenční kontraktury, deviace a desexace, ankylózy palpační a pohybová citlivost kloubu palpací lokalizujeme citlivost kloubu kloubní rozsah měření kloubní pohyblivosti patří k základním vyšetřovacím metodám pohybového aparátu. Při goniometrickém měření zjišťujeme buď úhel, ve kterém je kloub (při ankylóze apod. ) nebo úhel, kterého lze v kloubu dosáhnout, ať při pohybu aktivním nebo pasivním