KANYLÁCIA CENTRÁL. ŽÍL NA KAIM (lôžká) TIPY A TRIKY PRI ZAVÁDZANÍ CENTRÁLNEHO ŽILOVÉHO KATÉTRA DÔVOD PRE KONTROLU POLOHY CŽK

Transkript

1 TIPY A TRIKY PRI ZAVÁDZANÍ CENTRÁLNEHO ŽILOVÉHO KATÉTRA MUDr. Jozef, PhD. MUDr. Robert Jevický, MUDr. Boris Bočev I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UPJŠ a FNsP Košice Sympózium B.Braun, Piešťany CŽK TIPY & TRIKY KANYLÁCIA CENTRÁL. ŽÍL NA KAIM (lôžká) rok počet pac. oš. dni max. dní Výskyt PNO r x = 1,5% 2 CŽK TIPY & TRIKY TIPY PRE KANYLÁCIU Poloha pacienta (mierne dole hlavou) Miesto punkcie (fossa clavipectoralis) Špičkou po stene kľúčnej kosti Smer ihly (horný okraj fossa jugularis) Step-by-step 5 mm, mierny podtlak v striekačke Vzťah k UVP pri expíriu Vodič stočený v púzdre alebo pridržať malíčkom Katéter voľný koniec pridržať malíčkom Hĺbka zavedenia podľa intrakardiálneho ekg (v. subcl dx 13 cm, sin 16 cm, v. jug 12 cm) Aspirácia vzduchu z katétra a krvi zo všetkých lúmenov! Opakovať max 3 vpichy, potom zmeniť prístup alebo lekára 3 CŽK TIPY & TRIKY DÔVOD PRE KONTROLU POLOHY CŽK Veľmi hlboko zavedená špička katétra Poruchy srdcového rytmu Nesprávne nameraný CVP Zavedenie do malej vény Dráždenie endotelu Perforácia ciev, predsiene alebo komory 4

2 CŽK TIPY & TRIKY MOŽNOSTI URČENIA POLOHY CŽK Rtg Meranie krvného tlaku cez katéter Intrakardiálne ekg Sonograficky 5 CŽK TIPY & TRIKY PROBLÉM Bežne sa poloha katétra odhadne naslepo Následne sa podľa potreby povytiahne na základe rtg snímky NEVÝHODY Strata času opakovaním procedúry Transport pacienta na rtg Ožarovanie Náklady na rtg... Riziko kontaminácie Menšie možnosti upravenia polohy 6 VERIFIKÁCIA POLOHY CŽK POMOCOU INTRAKARDIÁLNEHO EKG Hellerstein 1949 prvý popísal túto metódu Tehnicke vykonanie pomocou soľného alebo kovového mostíka Charakteristické zmeny P vlny pri snímaní z pravej predsiene PLOHA KATÉTRA - TVAR P VLNY 7 8

3 SOĽNÝ MOSTÍK KOVOVÝ MOSTÍK 9 10 INTRAKARDIÁLNA ELEKTRÓDA plast katétra kovový vodič pri Seldingerovej technike = = elektróda Jednoduchosť VÝHODY Evidentnosť určenia správnej plohy Rýchlosť, okamžité využívanie Lepšie ekg z vodiča než zo soľného mostíka Nie je nutná rtg kontrola Lepšia výpovednosť než jednorozmerné rtg 11 12

4 POSTUP 1. Nasunúť katéter na Seldingerov drôt po značku 2. Napojiť adaptér svorkou medzi pacienta a ekg na značku na drôte 3. Na adaptéri prepnúť režim intrakardiálneho ekg 4. Posúvaním katétra spoločne s drôtom nájsť prechod medzi predsieňou a HDŽ pomocou zmien P vlny 5. Z uvedeného miesta povytiahnúť katéter 1-3 cm = správna poloha konca katétra

5 Všimnúť si jasne vyššiu 17 Všimnúť si jasne vyššiu 18 Všimnúť si jasne vyššiu 19 Všimnúť si jasne vyššiu 20

6 Stop! Vyťahovať, kým sa P-vlna nezmení na normálnu Potom ešte povytiahnúť (1-3 cm)

7 PREČO SA NIEKEDY P-VLNA NEZVYŠUJE? Koniec katétra nedosiahol dutinu pravej predsiene Katéter je v nesprávnej polohe Stočenie sa katétra Fibrilácia predsiení? VÝHODY POUŽITIA TEJTO TECHNIKY Nesprávna poloha katétra sa rozpozná okamžite Správne zapolohovanie katétra sa robí súčasne počas jeho zavádzania Všetky zmeny polohy sa robia na vodiči v katétri PRAKTICKÝ DÔSLEDOK Ak zmeny P-vlny boli evidentné (>2x zvýšenie) Ak neboli ťažkosti pri punkcii - NIE JE NUTNÉ KONTROLNÉ RTG HRUDNÍKA Corsten 1994, Dionisio 1995, Michaelis 1997, Hansen 1997, Felleiter 1999 JE LEGISLATÍVNE NUTNÁ RTG KONTROLA? NIE Diagnostické a liečebné úkony sa potvrdzujú zápisom do dokumentácie pacienta a podpisom lekára

8 Podobá sa to skiaskopickému nálezu, operačnému nálezu alebo záznamu po zavedení epidurálneho katétra. Lekár sa zaručuje svojim renomé. V prípade, že máme možnosť vytlačenia ekg záznamu, je to ďalšia možnosť dokumentácie ĎALŠIE PROBLÉMY Diagnostika PNO sa robí mäkkou rtg technikou Poloha CŽK tvrdou technikou Identifikácia polohy katétra môže byť preto problematická JE MOŽNÉ VERIFIKOVAŤ PNO BEZPROSTREDNE PO KANYLÁCII V. SUBCLAVIA? Nie vždy! Tento spôsob je problematický, pretože sa PNO často manifestuje až po hodinách a bezprostredne po kanylácii urobené rtg ho neodhalí. Pomocou intrakardiálneho ekg okamžite zistíme správnu polohu špičky katétra Ak je to potrebné, podozrenie na PNO je možné vykonať podľa klinického nálezu, a neskôr potvrdiť pomocou rtg