Představujeme publikaci Maligní kožní nádory Účelem tohoto průvodce diagnostikou a léčbou nemelanomových kožních nádorů i melanomu je seznámit odborno

Transkript

1 Postgraduální medicína O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E Postgraduální Postgraduální medicína JE OFICIÁLNÍM TITULEM akademie CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ Kontroverze v JE OFICIÁLNÍM PARTNEREM CELOŽIVOTNÍHO LÉKAŘŮ ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY Kontroverze v onkologii Z obsahu Kontroverze v onkologii Kontroverze v n Rostoucí nádorová v onkologii prevalence: výzva Kontroverze v onkologii pro onkology a praktiky Kontroverze v onkologii Kontroverze v onkologii n IVF je z hlediska vzniku karcinomu prsu skutečně neškodná? Kontroverze v onko Kontroverze Kontroverze v onkologii Kontroverze v onk Kontroverze v onkologii v Kontroverze v onkologii n Kontroverze při současné radioterapii high-grade gliomů Kontroverze v onkologii Kontroverze v o Kontroverze v onkologii Anesteziologie a intenzí Kontroverze v onkologii 2/2017 ROČNÍK KČ v onkologii Kontroverze v on Kontroverze v onkologii Kontroverze v onkologii

2 Představujeme publikaci Maligní kožní nádory Účelem tohoto průvodce diagnostikou a léčbou nemelanomových kožních nádorů i melanomu je seznámit odbornou veřejnost se základní problematikou etiologie kožních nádorů, jejich diagnostikou, prevencí i možnostmi léčby. Incidence všech typů kožních nádorů se enormně zvyšuje a nejúčinnější léčbou je včasná diagnóza a včasné chirurgické odstranění. Kniha je určena pro dermatology, ale také praktické lékaře, chirurgy a další lékaře, kteří se ve své praxi setkávají s kožními nádory. Hlavním cílem publikace je zlepšit klinickou diagnostiku kožních nádorů, lépe porozumět jejich biologické podstatě, upozornit na možnosti a účinnost primární i sekundární prevence i nové metody léčby. Autor: Ivana Krajsová et al. Doporučená cena 650 Kč Při objednání na sleva 10 % Největší vydavatelství zdravotnických titulů v ČR a pořadatel kongresů, konferencí a sympozií Mladá fronta a. s. Mezi Vodami 1952/9, Praha 4-Modřany,

3 Inzerce A Vážené kolegyně, vážení kolegové, dostává se k Vám další číslo časopisu Postgraduální medicína, tentokrát zaměřené na novinky či kontroverzní témata v onkologii. Na přípravě tohoto Focusu se podíleli představitelé klinické i radiační onkologie. Otázku, jak odpovědět na stoupající nádorovou incidenci a především prevalenci řeší ředitel Masarykova onkologického ústavu profesor Žaloudík. Zlepšení časného záchytu a terapie onkologických onemocnění vedlo ke zvýšení počtu vyléčených a následně i nádorových duplicit a triplicit. Dispenzární péče o nemocné po léčbě a snaha o časný záchyt dalších nádorů naráží na řadu problémů. Autor je rozebírá z obecného pohledu i na základě zkušeností z vlastního pracoviště. Profesor Fínek ve svém sdělení analyzuje problémy spojené s přístupem komplexních onkologických center k novým inovativním léčebným postupům, a to zvláště v oblasti farmakoterapie. Uvádí problémy spojené s nákladnou léčbou a představuje návrh zajištění přístupu k novým léčebným postupům. Paní docentka Tesařová komplexně pojala téma neoadjuvantní léčby karcinomu prsu jak u triple negativního, tak i HER2 pozitivního onemocnění. Naprosto zásadní v rozhodnutí o indikaci neoadjuvantní léčby je správné posouzení rozsahu onemocnění včetně možností operační léčby v rámci multioborového týmu. U pacientek s klinicky negativními axilárními uzlinami je možné provést v první době biopsii sentinelové uzliny. Tento postup podporuje metaanalýza z roku Při podezření na metastatické postižení lymfatické uzliny je vhodné zvážit zavedení klipu do této oblasti pro podrobné vyšetření uzliny po ukončení neoadjuvantní léčby. Problematikou ozáření prsu po chirurgickém výkonu technikou akcelerovaného částečného ozáření prsu (APBI) se zabývá profesor Petera z Fakultní nemocnice Hradec Králové. Ve své práci hodnotí techniky, které jsou v literatuře uváděny, a uvádí vlastní zkušenosti s perioperační intersticiální brachyterapií, získané ze souboru 76 pacientek léčených touto technikou. Předběžné výsledky jsou velmi povzbudivé, léčba podstatně zkracuje délku radioterapie, je spojena s minimálním počtem komplikací a malými akutními nežádoucími účinky. Pro vybrané nemocné představuje APBI perspektivní metodu pooperační radioterapie. V práci pana doktora Tomáše Svobody se čtenáři seznamují s potenciálním rizikem in vitro fertilizace. Tato metoda, dovolující řešit problémy mnoha neplodných párů, je spojena s hormonálními manipulacemi, které by mohly přispět, zvláště u rizikových nemocných, ke vzniku karcinomu prsu. Nedostatek dat, jež by mohla potvrdit nebo vyloučit vztah ke vzniku onkologického onemocnění, doporučuje autor řešit zavedením registru žen, které tuto léčbu podstoupily a jejich sledováním. Docent Büchler se věnuje revolučnímu přístupu v léčbě metastatického karcinomu prostaty, tedy časné kombinaci chemoterapie a hormonální léčby. Autor ve svém článku podrobně seznamuje s výsledky klinických studií, které u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty již v kastračně senzitivní fázi testovaly přidání docetaxelu k androgen-deprivační terapii. Tato kombinovaná léčba přináší prospěch a lze ji považovat za nový standard léčby především u nemocných s rozsáhlým metastatickým kastračně senzitivním onemocněním. Tento standard přijaly Evropská urologická asociace (EAU), Evropská společnost klinické onkologie (ESMO), Americká doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i Česká onkologická společnost (ČOS), nicméně zatím mezi nimi není úplná shoda ve smyslu přesné selekce nemocných. Zajímavou historií i rychle se měnící a někdy i kontroverzní současností léčby karcinomu prostaty se ve své práci zabývá pan docent Vaňásek, který nás seznamuje s prvními krůčky v léčbě tohoto onemocnění, jehož historie spadá až do poloviny 19. století. Naprosto zásadní v léčbě karcinomu prostaty jsou hormonální manipulace, což podtrhuje i skutečnost, že v roce 1966 byl Charles Huggins za tento objev oceněn Nobelovou cenou. Radioterapie karcinomu prostaty zaznamenala v posledních letech obrovský rozvoj, kdy se v současné době uplatňují nejmodernější ozařovací techniky, využívající modulovanou intenzitu svazku s cílem dosáhnout co nejvyšší konformity distribuce dávky záření a široce využívající techniku radioterapie řízené obrazem. Hodnocení kvality léčby karcinomu prostaty představuje jednu z nejaktuálnějších otázek současné onkologie. Kromě léčebných výsledků, které jsou při použití různých metod srovnatelné, je zásadním parametrem kvality léčby výskyt nežádoucích účinků, respektive kvalita života pacientů. Práce ostravských autorů se zabývá hodnocením kvality života nemocných léčených stereotaktickou radioterapií. Jde o soubor 261, resp. 243 pacientů s nízce nebo středně rizikovým karcinomem prostaty, hodnocení bylo provedeno dotazníkovým šetřením pomocí standardizovaného dotazníku EPIC (Expanded Prostate Index Composite). Kontroverzní otázky týkající se radioterapie u karcinomu žaludku jsou předmětem práce docentky Soumarové. Zatím neuspokojivé výsledky léčby karcinomu žaludku jsou impulsem pro hledání nových léčebných postupů. Jednou z možností je použití pooperační chemoradioterapie, která zlepšuje přežití bez nemoci u vybraných nemocných. Jednoznačné stanovení úlohy této léčby je však dosud nejasné a roli chemoradioterapie je třeba dále upřesnit. Velmi důležité pro toto hledání je použití moderních technik radioterapie, dovolující redukovat nežádoucí účinky léčby. Autorka podtrhuje nutnost zajištění kvality radioterapie a standardizace léčebných postupů. Pro radioterapeuty, ale i klinické onkology, neurochirurgy a neurology je velmi instruktivní článek doktora Kazdy a spolupracovníků z Masarykova onkologického ústavu, zaměřený na kontroverze při radioterapii high-grade gliomů. Publikace stručně a přehledně hodnotí současné pohledy na radioterapii tohoto onemocnění, kriticky hodnotí současné možnosti léčby a představuje pohled autorů na provádění léčby zářením. Primář Vošmik a spolupracovníci z Fakultní nemocnice Hradec Králové se zabývají tumory hlavy a krku, jejichž vznik je spojen s infekcí lidským papilomavirem (HPV). Tyto nádory postihující hlavně tonzily a kořen jazyka tvoří stále větší podíl tumorů hlavy a krku. Tvoří svéráznou klinickou jednotku a z hlediska prognózy představují skupinu s lepšími terapeutickými výsledky. Autoři ve svém přehledném článku uvádějí otázky epidemiologie, etiopatogeneze i diagnostiky, dále pak klinické charakteristiky tohoto onemocnění a diskutují prognostický a případný prediktivní význam HPV pozitivity. Vědecké pokroky nevznikají snadno, nerodí se jednoduše, ale přinášejí kontroverze. Proto jsme volili témata, která jsou v současné době předmětem diskusí. Stále je před námi mnoho práce. Řada otázek zůstává nevyřešena v oblasti vzniku nádoru, jeho šíření, a především v hledání nejlepších léčebných postupů. V tomto čísle máte možnost seznámit se s pokroky a kontroverzemi v léčbě nádorů. Věřím, že budete inspirování stejně jako já novinkami, které onkologie udělala v minulých letech, a doufám, že tyto pokroky otevírají cestu k nové éře léčby maligních onemocnění. Iveta Kolářová EDITORIAL

4 obsah Focus Kontroverze v onkologii/controversy in oncology (editor MUDr. Iveta Kolářová, Ph.D.) Žaloudík, J. Rostoucí nádorová prevalence: výzva pro onkology a praktiky Tesařová, P. Neoadjuvantní léčba karcinomu prsu Petera, J., Sirák, I., Jandík, P., Kašaová, L., Motyčka, P., Asqar, A., Paluska, P., Ninger, V., Kopecký, V. Akcelerovaná parciální radioterapie karcinomu prsu Kolářová, I., Vaňásek, J. Pohled na léčbu mozkových metastáz u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu Svoboda, T. IVF je z hlediska vzniku karcinomu prsu skutečně neškodná? Büchler, T. Chemoterapie pro hormonálně podmíněný karcinom prostaty Vaňásek, J., Kolářová, Y., Odrážka, K., Doležel, M., Hlávka, A. Historie léčby karcinomu prostaty Jelenová, T., Tomášková, H., Feltl, D., Skácelíková, E. Kvalita života pacientů léčených stereotaktickou radioterapií pro karcinom prostaty Linke, Z. Metastatický kolorektální karcinom Kislanová, A., Kohoutek, M., Melichar, B. Maligní melanom a novinky v léčbě Soumarová, R. Kontroverze radioterapie u karcinomu žaludku Kazda, T., Pospíšil, P., Šlampa, P. Kontroverze při současné radioterapii high-grade gliomů Vošmik, M., Klozar, J., Laco, J., Mužík, J., Chrobok, V. Lidské papilomaviry a nádory hlavy a krku Tomášek, J. Hodnocení léčebné odpovědi na protinádorovou terapii v běžné praxi. RECIST na každý den? Fínek, J., Kmínek, A. Risk-sharing neboli Řízený vstup léčivých přípravků ( Managed Entry Scheme ) Aktualita Dzivjaková, M. Vitamín D, význam v etiopatogenezi chorob, možné využití v prevenci a léčbě v onkologii Oftalmologie Štrofová, H. Ptóza horního víčka Test Zaloudik, J. Growing cancer prevalence: a challenge for oncologists and general practitioners Tesarova, P. Neoadjuvant treatment of breast cancer Petera, J., Sirak, I., Jandik, P., Kasaova, L., Motycka, P., Asqar, A., Paluska, P., Ninger, V., Kopecky, V. Accelerated partial breast irradiation Kolářová, I., Vaňásek, J., Hlávka. A., Štuk, J. An overview of treatment of brain metastases in patients with HER2-positive breast carcinoma Svoboda, T. IVF is in terms of breast cancer actually harmless? Büchler, T. Chemotherapy for hormonally sensitive prostate carcinoma Vanasek, J., Kolarova, Y., Odrazka, K., Dolezel, M., Hlavka, A History of prostate cancer treatment Jelenova, T., Tomaskova, H., Feltl, D., Skacelikova, E. Quality of life treated with stereotactic radiotherapy for cancer prostate Linke, Z. Metastatic colorectal cancer Kislanova, A., Kohoutek, M., Melichar, B. Malignant melanoma and new therapeutic options Soumarová, R. The controversy with ratiotherapy in treatment of stomach carcinoma Kazda, T., Pospisil, P., Slampa, P. Controversy while radiotherapy high-grade gliomas Vosmik, M., Klozar, J., Laco, J., Muzik, J., Chrobok, V. Human papillomaviruses and head and neck cancer Tomasek, J. Evaluating the effectiveness of anticancer therapy in normal practise. RECIST every day? Fínek, J., Kmínek, A. Risk-sharing or Controlled Entry medicines ( Managed Entry Scheme ) in oncology Actuality Dzivjakova, M. Vitamin D, its role in aetiopathogenesis of diseases, possible uses for prevention and treatment in oncology Ophthalmology Strofova. H. Ptosis of the upper eyelid Test GENERÁLNÍ ŘEDITEL Ing. David Hurta DISTRIBUCE Předplatné pro ČR vyřizuje: A.L.L. production s. r. o., P. O. BOX 732, Praha 1 tel , mladafronta@predplatne.cz, POSTGRADUÁLNÍ MEDICÍNA číslo 2/2017 ŠÉFREDAKTORKA MUDr. Michaela Lízlerová EDITORKA PhDr. Edita Vitoušová PRODUKČNÍ REDAKCE Jana Schrammová REDAKČNÍ RADA Předseda: prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Členové: prof. MUDr. František Antoš, CSc., prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., doc. MUDr. Alexander Čelko, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc., MUDr. Otto Herber, doc. MUDr. Jaroslav Hinšt, CSc., prof. MUDr. Jiří Horák, CSc., prof. MUDr. Václav Monhart, CSc., prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc., prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D., prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. GRAFICKÁ ÚPRAVA Jan Borovka INZERCE DIVIZE MEDICAL SERVICES Kristýna Kupcová tel , kupcova@mf.cz ŘEDITEL MEDICAL SERVICES Karel Novotný, MBA DTP retuš Miloslav Pařík (vedoucí), Milan Kubička, Petr Novák, Martin Šprunk MARKETING A DISTRIBUCE ŘEDITEL MARKETINGU A DISTRIBUCE: David Švanda BRAND MANAGER Petra Trojanová MANAŽERKA VÝROBY A DISTRIBUCE: Lucie Bittnerová VYDÁVÁ Mladá fronta a. s. ADRESA REDAKCE: Postgraduální medicína, Mezi Vodami 1952/ Praha 4, tel , sekretariát: , fax lizlerova@mf.cz, vitousova@mf.cz, pm@mf.cz OBJEDNÁVKY DO ZAHRANIČÍ: Mediaservis s. r. o., Zákaznické centrum Vídeňská 995/63, Brno tel , export@mediaservis.cz OBJEDNÁVKY DO SR: Mediaprint Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, P. O. Box 183, Vajnorská 137, Bratislava 3, tel. 02/ , 16, fax 02/ , predplatne@abompkapa.sk Vydavatel a redakční rada nenesou odpovědnost za obsah inzerátů ani jiných materiálů komerční povahy. Smluvní vztah mezi vydavatelem a předplatitelem se řídí všeobecnými obchodními podmínkami pro předplatitele. Předplatné se automaticky prodlužuje. Časopis je indexován v Bibliographia medica Čechoslovaca. Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice. Tisk EUROPRINT a. s. Časopis vychází číslo 2/2017, ročník 19 MK ČR E 15723, ISSN Přetisk a jakékoli šíření povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Inzerce A Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 2

5 Představujeme publikaci Geriatrická paliativní péče Prakticky zaměřená publikace shrnující autorovy zkušenosti z péče o křehké geriatrické pacienty, nemocné vyššího věku se syndromem geriatrické deteriorace nebo s demencí v pokročilém stadiu či o nemocné v závěrečných stadiích interních, neurologických, pneumologických a dalších chronických onemocnění. Publikace se věnuje převážně onemocněním mimo onkologii, principy paliativní péče se ovšem v základních bodech zásadně neliší. Klade si za cíl informovat, vést, motivovat k péči o nevyléčitelně nemocné vyššího věku, ukázat možné styčné body kurativní a paliativní péče, navést k eticky i medicínsky korektnímu rozhodování a snižovat obavy či bariéry v péči o nevyléčitelně nemocné. Autor: Ladislav Kabelka Doporučená cena 590 Kč Při objednání na sleva 10 % Největší vydavatelství zdravotnických titulů v ČR a pořadatel kongresů, konferencí a sympozií 135 Postgraduální medicína 2016, ročník 18, č. 1 Mladá fronta a. s. Mezi Vodami 1952/9, Praha 4-Modřany,

6 FOCUS Rostoucí nádorová prevalence: výzva pro onkology a praktiky Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykův onkologický ústav, Brno SOUHRN Nádorová incidence vzrostla v České republice za dekádu o 26 %, avšak prevalence za stejnou dobu o 53 %. Svědčí to o pokroku v onkologii, na němž se podílí jak časnější záchyt některých nádorů, tak i účinnější léčba. Rostoucí prevalence s více než půl miliónem případů však přináší vyšší nároky na rozsah i organizaci dispenzární péči, a to nejen pokud jde o včasný záchyt rekurencí původního nádorového onemocnění, ale také nádorových duplicit a triplicit. Patnáct až dvacet procent nejčastějších nádorových diagnóz je již druhým nebo třetím nádorovým onemocněním. Poměry časných a pokročilých stadií jsou u duplicit a triplicit podobné jako u prvních nádorů, což ukazuje, že systém sledování onkologicky nemocných je deficitní a izolovaně zaměřen jen na onu primární diagnózu. Je nezbytné kvantitativně i kvalitativně řešit nový koncept dispenzarizace, který lze nazvat 3 v 1, jejíž součástí je však také cílevědomá primární a sekundární prevence zaměřená na všechny nejčastější nádory a nikoli pouze na onen již léčený, pro který je onkologicky rizikový pacient sledován. Bude třeba hledat spíše lokální než centralizovaná řešení ve spolupráci onkologů s praktiky. KLÍČOVÁ SLOVA nádorová prevalence nádorové multiplicity terciární prevence koncepce dispenzarizace 3 v 1 SUMMARY Zaloudik, J. Growing cancer prevalence: a challenge for oncologists and general practitioners In the Czech Republic cancer incidence has been rising over the last decade by 26%, but prevalence by 53%. This is surely a positive trend in Czech oncology caused by earlier detection and more efficient cancer treatment. However, this rising volume of more than half million cases requires better system of follow-up, which must include not only timely detection of recurrences, but also effective primary and secondary cancer prevention in general % of the most frequent malignat tumors are reported as already second or third cancer diagnoses. Because the ratio of earlier and more advanced stages does not differ between secondary and primary cancer diagnoses, clearly the current follow-up system is somewhat deficient and restricted only to original cancer diagnosis. It is necessary to offer a new scheme of cancer follow-up, so called three in one, which includes in addition to the first already treated malignacy also a purposeful secondary and primary prevention of all frequent tumors. Local solutions need to be found in cooperation with the general practitiones. KEY WORDS cancer prevalence tumor multiplicity tertiary prevention three in one follow-up scheme ROSTOUCÍ PREVALENCE JAKO ÚSPĚCH I PROBLÉM Incidence zhoubných novotvarů v ČR setrvale narůstá, za posledních deset let o 26 %. Naopak mortalita na tato onemocnění mírně klesá o více než 6 % za deset let. Setrvale roste počet osob, které mají nebo v minulosti měly toto onemocnění, čili prevalence, a to o 53 % za posledních deset let (Obr. 1). (1, 2) Hovoříme již o více než půlmiliónu občanů České republiky, kteří žijí po léčbě některého ze zhoubných nádorových onemocnění nebo jsou právě pro takové onemocnění léčeni. Tato zdravotně významná skupina naší společnosti se každoročně zvětšuje. Rostoucí nádorová prevalence je na jedné straně důsledkem relativní úspěšnosti časnější diagnostiky i účinnější léčby zhoubných nádorů, na druhé straně se však stává stále větší dispenzární zátěží specializovaných provozů a zásadní organizační výzvou pro onkologii i celou praktickou medicínu. Vyrovnat se s touto výzvou znamená klást větší důraz na preventivní přístup k onkologické péči a nově nastavit účinnější organizaci dispenzarizace onkologicky nemocných nejen pro včasný záchyt rekurencí onemocnění, ale také dalších duplicitních, případně triplicitních nádorů po vyléčení prvního onemocnění, protože tito pacienti jsou nepochybně skupinou s vyšším a již projeveným rizikem vzniku malignity (Obr. 2). Až příliš časté jsou případy pozdního zachycení recidiv nádorů ve fázi již hůře léčitelné nebo neléčitelné. Nijak vzácné nejsou ani případy, kdy při vzorné dispenzarizaci v rámci jedné odbornosti roste další nádor v jiném orgánu bez dohledu odbornosti jiné. Nezřídka se projeví už jako pokročilý, protože pacient unikal komplexnímu vyšetření, neboť přece již svoji onkologickou diagnózu měl, ale byl sledován jen příslušným specialistou. Navíc u nás neexistuje jednotný systém odpovědnosti za dispenzarizaci, prevenci a edukaci pro tuto půlmiliónovou prevalenční skupinu onkologicky rizikových občanů, která se dále rozrůstá. Budou-li však všichni pacienti po úspěšné léčbě dlouhodobě sledováni pouze u onkologických specialistů, budou tyto provozy zahlceny pouze dispenzárními kontrolami a budou blokovat kapacity pro aktivní péči o aktuálně nemocné. Pokud budou přesouváni k praktikům či různým ambulantním specialistům bez jasných pravidel, může být přístup nadále nekomplexní či nahodilý a mnohé může být zanedbáno i z hlediska záchytu duplicit a triplicit. Víme totiž, že jejich pokročilost se u dispenzarizovaných dosud nijak neliší od primárních záchytů, což je nepochybně deficitem dispenzární péče. Máme tak před sebou sice staronové, ale stále závažnější téma uspořádání racionální a dlouhodobě udržitelné dispenzarizace pacientů po onkologické léčbě v etapě dramaticky rostoucí prevalence a s predikcí jejího dalšího růstu i v následujících letech a desetiletích. PROBLÉM DUPLICITNÍCH A TRIPLICITNÍCH NÁDORŮ S nárůstem počtu vyléčených onkologických pacientů a prodlužující se délkou jejich života úzce souvisí také zvyšující se 136 Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 2

7 Obr. 1 Růst nádorové prevalence v ČR v letech Za dekádu narostla prevalence o 52,6 %. diagnózám vůbec hlásí. Umíme jistě z praxe uvést spektrum příkladů od dokonalé koordinace až po naprostý zmatek v konání i myslích všech zúčastněných včetně pacienta. Přehled o provedených výkonech a zapojených poskytovatelích by mohla mít pacientova zdravotní pojišťovna, ta je však z procesního hlediska neanalyzuje a nerozpoznává. Ostatně v rámci našeho liberálního práva volby lékaře se plátci fenoménem, který pracovně označuji termínem ekoturistika, prakticky nezabývají. Patrně také v ochraně před nutnými harmonizačními nebo restriktivními aktivitami, které by je získané poznání nutilo vyvíjet a přidávalo jim tak starosti nad rámec distribuce plateb, případně i nevoli článků chaotického řetězce označených jako zbytné nebo dysfunkční. Ona onkoturistika má jistě své hájitelné stránky, ovšem i řadu záludností s neblahými důsledky pro kvalitu nebo efektivitu péče. Takto vedený systém je vlastně terra ignota k onkoturistice přímo vybízející. FOCUS podíl případů, u nichž se během let sledování vyskytne další nový nádor bez přímé souvislosti s oním primárním. Jde tedy o duplicity, triplicity, raritně pak i více nádorových diagnóz u již dříve onkologicky léčeného jedince. Podíl duplicitních nádorů je značný. Z roční incidence všech nádorů močového měchýře a ledvin se jich až 20 % vyskytne už jako další onkologická diagnóza, u nádorů kolorekta je to 18 %, u pankreatu a bronchogenního karcinomu kolem 17 %, u nádorů prsu, ovaria a prostaty asi 15 %, u karcinomu endometria 12 %. Každý pátý až osmý případ nového onkologického onemocnění tedy přichází jako duplicita, případně triplicita. Je však alarmující, že rozložení klinických stadií u těchto duplicit se nijak neliší od rozložení u prvních nádorových diagnóz, ačkoli již jde o pacienty dispenzarizované, u nichž by se právem očekával záchyt dalšího nádoru v časnějších stadiích. Protože další nádory jsou zpravidla řešeny v rámci odlišných odborností, které sjednocuje až potřeba kombinované léčby v pokročilejších stadiích nebo při progresi, chybí často v běžné medicínské praxi samotné povědomí o tomto problému i mezioborová provázanost dispenzární a onkopreventivní péče. Zdálo by se, že různé metachronní nádory v čase sjednocuje právě osoba onoho jednoho pacienta. Ten však má v praxi možnost vyhledat různá pracoviště, své dva nádory často hodnotí jako odlišné události a systémem často jen bloudí podle vlastních představ nebo náhodných doporučení. Navigovat by ho mohl snad praktik, pokud ho však pacient vůbec navštěvuje a pokud se praktik k jeho onkologickým ZÁKLADEM ÚSPĚCHU ONKOLOGIE JE PREVENTIVNÍ MYŠLENÍ Pro úspěšný boj s rakovinou je asi nejdůležitější učit preventivnímu myšlení. Nejen laickou veřejnost, ale také lékaře a zdravotníky. Preventivní myšlení na téma zdraví má několik rovin a mělo by prostupovat už laické úsilí o zdravější životní styl, zejména však celou medicínu a tedy i její jednotlivé obory zúčastněné třeba na řešení onkologické problematiky. Zahrnuje také fáze rehabilitace a návratů do plné aktivity po léčbě, ale také sociálně-zdravotní a terminální péči. Hovoří-li se o prevenci v onkologii příliš obecně, může splývat, že jde v praxi o čtyři fázově i kvalitativně odlišné okruhy. Prevenci primární, sekundární, terciární i kvartérní. A jejich kombinace, neboť v rámci terciární prevence jednoho nádorového onemocnění je celkový počet nově diagnostikovaných ZN diagnostikovaný ZN je prvním zjištěným novotvarem u pacienta diagnostikovaný ZN je dalším zjištěným novotvarem u pacienta ZN zhoubný nádor Obr. 2 Růst incidence všech nádorů, z toho prvně diagnostikovaných, a podíl dalších jako metachronních duplicit a triplicit v letech v ČR Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č

8 FOCUS třeba myslet i na prevenci primární či sekundární z hlediska možného vývoje jiných dalších nádorů, duplicit nebo triplicit. V preventivním myšlení má celá medicína, tedy i onkologie, dosud velké rezervy. Cílem primární prevence je, aby nádor nevznikl. Jde o předcházení samotnému vzniku invazívního nádoru, pokud to vůbec umíme. Možností zatím nemáme mnoho. Můžeme se vyhýbat zjevným kancerogenním vlivům. Známá jsou opatření k redukci kouření, v nichž je právě Česká republika na chvostu dění. Patří sem také opatření radiační hygieny na všech úrovních pro minimalizaci kancerogenních účinků přirozené, diagnostické nebo léčebné iradiace. Můžeme také aktivně a včas odstraňovat prekancerózy, jako jsou dysplastické polypy střeva, intraepiteliální dysplazie cervixu nebo intradermální névy kůže, řešit včas příčiny rizikových chronických zánětů, jako jsou refluxní ezofagitida nebo antrumgastritida při infekci Helicobacter pylori. Pokusy o chemoprevenci nádorů se ukázaly v obsáhlých studiích jako málo účinné a jsou ostatně pro redukci celoživotního rizika málo reálné. Onkopreventivní aktivní imunizace očkováním je zatím omezena jen na vakcíny proti virům asociovaným s nádory. V praxi jde jenom o očkování proti papilomaviru v prevenci rakoviny hrdla děložního nebo proti viru hepatitidy B, které má snížit výskyt chronické virové hepatitidy, s níž je asociován vyšší výskyt hepatocelulárního karcinomu. A to je zhruba vše, co zatím na poli primární onkoprevence dokážeme. Je nepochybné, že na primární prevenci by měl být kladen daleko větší důraz u jedinců, kterým již bylo v minulosti jedno onkologické onemocnění vyléčeno a prodělali spolu s léčbou už také etapu imunosuprese je zde tedy vyšší inherentní riziko genetické i epigenetické. Za těžiště aktivit preventivní onkologie je pokládána sekundární prevence, jejímž cílem je zachytit nádor, jemuž neumíme předejít, včas a ve vyléčitelném stadiu. Jde tedy o cílené preventivní vyšetřování, které však nelze zužovat jenom na účast ve screeningových programech, jak to někdy mylně chápou média i veřejnost. Vždyť mamografický, cervikální a kolorektální screeening, jakkoli u nás již úspěšně zavedené, postihují u žen pouze tři onkologické diagnózy a u mužů pouze jedinou z mnoha desítek možných. Nejčastějších onkologických diagnóz s tisícovou roční incidencí (main killers) je u nás celkem kolem patnácti. Většinu z nich může pokrýt komplexnější preventivní onkologická prohlídka, jak je již vyhláškově ukotvena, lépe však ještě v podobě rozšířené aspoň o ultrazvukové vyšetření břicha, PSA u mužů a rentgenový snímek plic, aspoň u kuřáků. Samostatnou skupinou vyžadující intenzívnější a nálezům přizpůsobená periodická preventivní vyšetřování jsou jedinci s dědičně zvýšeným rizikem vzniku nádoru, ať již pro signifikantně vyšší výskyt zhoubných nádorů u příbuzných v anamnéze nebo s prokazatelným onkogenetickým defektem (syndromy Li-Fraumeni, Lynchův, MEN I/II, mutace genů BRCA1/2 apod.). Terciární prevence čili dispenzarizace byla dosud vnímána pouze jako sledování pacienta po léčbě s danou onkologickou diagnózou s cílem zachytit případnou recidivu nádoru včas a v dosud léčitelné fázi. Je však zřejmé, že toto izolované pojetí nenaplňuje celý onkopreventivní rámec komplexní péče. Onkologicky sledovaným jedincům je třeba věnovat pozornost také pro vyšší riziko vzniku dalších zhoubných nádorů a zajistit primární i sekundární prevenci stejně jako u osob dosud zdravých, a to ještě důsledněji, protože schopnost vyvinout v organismu zhoubný nádor už tito jedinci prokázali a riziko kancerogeneze je u nich obecně vyšší. (3, 4, 5) Jde o všeobecné přijetí jakéhosi konceptu 3 v 1, tedy zajištění nejen cílené prevence terciární, ale zároveň i obecné primární a sekundární onkoprevence. Jakkoli je to logické, tento přístup dosud běžný není. Jednotliví lékaři-specialisté o něm mnohdy neuvažují, vzájemně na něm nespolupracují a sledovaní pacienti o něm zpravidla ani nevědí. S každým dalším nárůstem prevalence však koncept 3 v 1 nabývá násobně na významu i potřebnosti. Dalším argumentem je také prodlužování délky života, což též generuje další zvyšování rizika vícečetných malignit. Pro úplnost rámce preventivního myšlení je třeba uvést ještě kvartérní prevenci, která však nastupuje až tam, kde již nádorové onemocnění vyléčit zjevně nedokážeme. Stále však můžeme i v této fázi předjímat vývoj a předcházet komplikacím a problémům, které přináší progrese nádoru a snažit se zachovat co nejlepší kvalitu života. Jde třeba o včasné derivační výkony stentováním, stabilizaci skeletu postiženého metastázami, profylaxi poruch hybnosti, účinnou léčbu bolesti, ovšem také o psychosociální podporu v pravý čas a potřebným způsobem. Lze říci, že výše zmíněným přístupem 3 v 1 chceme dosáhnout stavu, abychom postupy z kvartérní prevence museli používat co nejméně. ZKUŠENOST MASARYKOVA ONKOLOGICKÉHO ÚSTAVU Z praxe specializovaného Masarykova onkologického ústavu vyplývají v poslední dekádě poměrně alarmující skutečnosti, které ohrožují samotné hlavní poslání technologicky vybaveného pracoviště, které má věnovat kapacity hlavně kombinované léčbě aktuálně onkologicky nemocných. Je to velmi vysoký a stále rostoucí podíl pacientů, kteří docházejí do ústavu jen k dispenzárním kontrolám, a to po mnoho let od úspěšné léčby. Jejich převedení do dispenzární péče jinam není často nijak snadné. Zpravidla sami nechtějí a cítí k ústavu důvěru, které si sice ústav váží, ale může být u dlouhodobě vyléčených či banálnějších případů také provozně zničující. Někdy pacientovi v okolí jeho bydliště zázemí pro dispenzarizaci jakoby chybělo, někdy je možná neumíme kontaktovat nebo odhalit. Daří se to jen zčásti a stejně jsou pak k mnohým zobrazovacím či speciálním vyšetřením pacienti odkazováni zase do ústavu zpět. Někdy i s banalitami různých interkurencí a se zdůvodněním, že jsou přece dřívějšími onkologickými pacienty. Budovat spolehlivý dispenzární systém v regionu není snadné pro různorodé zájmy i přepočítávání součinnosti na péči více a méně lukrativní. Už více než deset let provozujeme samostatné oddělení preventivní onkologie, které se však zabývá komplexními onkoproventivními prohlídkami asymptomatických jedinců a je rovněž přetíženo. K dispozici je také onkogenetická poradna pro případy hereditárního rizika. Nicméně až třetina návštěv ústavu, a u některých diagnóz více než polovina, přichází jen ke kontrolám po dřívější úspěšné léčbě, a to po mnoho let a každým rokem tyto počty stoupají. Jsme nuceni odhodlat se k novým opatřením nikoli z prosté akademické úvahy, ale pod silným provozním tlakem. Jistěže část řešení je v důsledné kategorizaci rizik a délky dispenzární péče v ústavu, ale skutečný problém je v absenci či neurčení dispenzární sítě, pokud nehovoříme jen o komunitě praktických lékařů, kteří však také upozorňují na přeplněnost jejich kapacit. Bylo by krásné, kdyby dispenzární a preventivní péči uměla svým pojištěncům nabídnout i racionálně zajistit jejich pojišťovna, ale realita tak krásná není, mnohdy je prázdná. BEZ DAT A ANALÝZ NENÍ POZNÁNÍ V celé této souvislosti třeba zmínit, že máme v České republice více štěstí než v jiných zemích, kde si celoplošné onkologické 138 Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 2

9 registry rozbili, neudrželi nebo je dosud ještě ani nevystavěli. Je to však štěstí, na němž se muselo po léta usilovně pracovat, a to mnohdy navzdory podpoře některých ministrů. Zkrátka Národní onkologický registr (NOR) jsme udrželi v provozu od roku 1977 dodnes a vypiplali ho do elektronické podoby odborně i veřejně využitelné a legislativně ukotvené. Snad ho už nikdo nezruší, jak dříve občas někoho napadalo. Zásadní proměna NOR do použitelné a nyní už běžně využívané podoby však proběhla zásluhou akademické instituce. Od konce 90. let kultivovala prezentaci dat NOR shromažďovaných v ÚZIS skupina biostatistiků a analytiků při Masarykově univerzitě v Brně. Nejprve pod znělou zkratkou CIA Centrum informatiky a analýz, později pod svobodnější a upřesňující zkratkou CBA Centrum biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty MU. Nyní je tato skupina známa jako svébytný univerzitní Institut biostatistiky a analýz (IBA). Jeho původce, ředitel a protagonista doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., se v roce 2014 stal také ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví ČR, čímž se snaha o kompetentní zvládnutí práce s daty z oblasti onkologie sice pozitivně završila, ale také zkomplikovala pro přemíru jiných a rozsáhlejších neonkologických úkolů. Česká onkologie může být každopádně na své datové zázemí, ač jistě neukončené a nedokonalé, právem pyšná. NOR je plně funkční už čtyřicet let, je kontrolován proti histopatologickým nálezům, hlášením o úmrtí, je průběžně validován a jeho část je k dispozici i veřejnosti v Systému pro vizualizaci onkologických dat na webu (viz v jazyce českém i anglickém. Nemocnice mají pod vlastním kódem přístup ke svým datům a výsledkům, pokud je však vůbec chtějí vidět a analyzovat. Dále jsou u nás vedeny ještě speciální registry pro screeningové programy mamografický, cervikální i kolorektální, případně specifické databáze jako myelomová a další. Průběžně jsou prováděny prediktivní studie incidence i prevalence nádorů. Je to zajisté dobrý podklad pro jakékoli strategické úvahy v české onkologii a měl by zajímat také plátce onkologické péče. Nové obohacení analýz očekáváme s novelou zákona 372/2011 z května 2016, která přináší nové možnosti vznikem registru hrazené zdravotní péče, zpřístupněním dat zdravotních pojišťoven a možnostmi dalších fúzí s NOR i farmakoekonomickými databázemi. V době deklarovaného trendu k nákladné personalizované medicíně potřeba relevantních dat a analýz dále stoupá. (6) Neustále platí bonmot data, nebo vata? a postulát, že relevantně jednat o výsledcích nebo prognózování onkologické péče a její nákladové efektivity lze pouze nad kvalitně analyzovanou tuzemskou datovou základnou. Aspoň základ pro tuto oblast jsme v rámci možností v onkologii nezanedbali, často i navzdory podpoře shora. ČÍ JE ODPOVĚDNOST? V liberální společnosti nelze odpovědnost za vlastní zdraví upřít především pacientovi pokud mu však někdo situaci popsal a dal doporučení, aby se mohl racionálně chovat a vnímat možnosti pro svoji volbu. Zavedený, kritizovaný, ale pacienty i velmi přijímaný lékařský paternalismus nejčastěji postup určí či dokonce vnutí. Také proto, že není pacientovi a mnohdy ani lékaři jasno o jiných alternativách. Budete chodit na kontroly k nám velí někdy interní onkolog, někdy onkolog radiační, často oba, k tomu rád občas zkontrolují výsledek svého díla operatér, chirurg, urolog, gynekolog, ovšem také endoskopista. Dojem péče je tak pro nevědomého pacienta dokonalý, jenže nezřídka jsou takto dokonale kontrolovány jen střevo, prostata, gynekologická oblast, problematika mamární nebo plicní, a to ostatní zůstává stranou zájmu, snad určeno pro praktika, a možná ani to ne. Jakýsi plán nebo popis rozumného dispenzárního a onkopreventivního režimu obvykle chybí. JAK JE TO VE SVĚTĚ? Asi velmi různě, od individuální péče o majetné a dbalé přes dílčí snahy o nastavení nějakého veřejného systému v návaznosti na region nebo pojišťovnu až po naprosté nerozpoznání problému, o němž zde hovoříme. Nahlédneme-li do současné literatury k tomuto tématu, o řešení narůstající prevalence z pohledu jednotné organizace terciární prevence rekurencí a návazné sekundární i primární prevence duplicit a triplicit v této nepochybně rizikové skupině jedinců, u nichž už jeden nádor vznikl, nenalézáme žádnou integrující koncepci ani významnější parametrické zmínky nebo návrhy řešení. (7) Zčásti se této problematiky dotýkají práce odkazující na rostoucí roli zdravotních sester jako dispečerek péče a poradkyň, jinde se odkazují na sledování těch či oněch parametrů spíše pro sledování této onkologicky zatížené populace, případně na psychosociální péči o přežívající. (8) Relevantní guidelines či aspoň pathways však ani ve vyspělém světě nenalézáme. Zjevně jsou i v rozvinutých zemích také problémy s ekvitou kvalitní péče. (9,10) Je tedy docela možné, že v ČR předbíháme vývoj a uvažujeme o čemsi, co je teprve v plenkách. Přitom nádorová prevalence narůstá a dále narůstat bude ve všech civilizovaných zemích a bude s ní nadále spojena významná zátěž zdravotního systému jako celku. Ohrožena je také efektivita systému, pokud budeme jeden nádor léčit úspěšně i nákladně a recidiva nebo duplicita nám pak již unikne natolik, že se s ní setkáme až jako s nevyléčitelnou, zpravidla jen dočasně léčitelnou za cenu maximálního úsilí i nákladů. ORGANIZAČNÍ (NE)ŘEŠENÍ Nemáme. Snad jen zatím. Myslím, že zatím chybí rozpoznání problému mnohými i vůle problém řešit. Možná převáží i tendence neřešit, co akutně nepálí. Jen pod tlakem provozních problémů docházívá k posunům priorit a k řešením spíše zdola, jak už se stalo v medicíně pravidlem. Ministerstvo zdravotnictví už léta metodickou roli neplní a ani k ní nesměřuje. Osud a lid mu přiřkli shánění peněz, jimiž však nedisponuje, takže je mediálně vyhledávaným otloukánkem ve změti různých názorů a jak se právě namane. Zdravotní pojišťovny žádnou programotvornou roli ještě ani plnit nezačaly. Za čtvrtstoletí nijak nezasáhly do struktury péče a na ekonomické nástroje v kapitalismu zjevně nevěří. Rozpoznání problému v regionálním zdravotnictví řízeném stále se střídajícími laiky není a ani být nemůže. Pacienti žádné úpravy nevyžadují, takže uspět může jen lokální provozní tlak na specializovaná onkologická centra, pokud jsou tak vnímána a své role se ujímají nad rámec prostoru onkologické kliniky nebo oddělení. Zájem mohou indukovat vícečetné forenzní případy promeškaných rekurencí a neodhalených nových nádorů během dispenzarizace. Je také otázka zda za současných podmínek sedmihlavého zdravotnictví (státního, krajského, městského, obrany, církví, soukromých řetězců a drobných soukromníků) vůbec umíme vytvářet jakýkoli a tím spíše nový systém. Nebo prostě jen konstatujeme, že náš systém má rysy lokálního řádu a obecného chaosu s instrukcí chyť jak umíš. V zahuštěném až přehuštěném zdravotním systému se dostupnost péče zajisté neřeší, k zamyšlení pro ochotné myslet je její kvalita, efektivita a výsledky. Zdravotní systém ostatně jaksi FOCUS Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č

10 FOCUS funguje a problémy jsou zdánlivě pouze s financováním. Do boje s entropií za vyšší uspořádanost systému se chce málokomu. Je pohodlnější předčítat marketingové práce výrobců nových léků a přednášet o nastupující revoluci v biologické léčbě, imunoterapii či nanotechnologiích. Mechanismy i další osudy revolucí naštěstí už známe, stejně jako pravidla halasu z opojení převratnými léky následovaná kocovinou při vystřízlivění. Spoléhal bych možná jen na aktivaci lidského genu pro byznys a nápad zakládat dispenzárně-preventivní střediska plnící nový prostoru pro zdravotnické podnikání. Pokud však poptávka po těchto službách vznikne, pokud si jejich potřebnost a racionalitu úspěšně léčení onkologicky nemocní uvědomí a nahlédnou svoji rizikovou budoucnost hrozící nádorovou recidivou brzy po léčbě nebo duplicitami i dlouho po ní. Lhostejno, zda se nové role úspěšné zhostí podniky velké či malé, veřejné nebo soukromé a v uspořádání centralizovaném nebo síťovém. Čekají nás tedy reálně nová opatření a nové náhledy, nejspíše však až s novou generací. Jde každopádně o příležitost ke zlepšení a má smysl o ní aspoň psát. FUN JAKO ZÁVĚR Zjevně budeme nuceni ve svých regionech a v dosahu své onkologické působnosti pracovat na efektivnějším a inovovaném uspořádání dispenzarizace, nejlépe v režimu 3 v 1. Tedy vytvářet prostor k dlouhodobé dispenzarizaci, která nezanedbává ani obecnou primární, ani sekundární prevenci. Potřebujeme v onkologii, vyjádřeno anglickým akronymem, FUN, čili Follow Up Network. Je to taková hravá slovní hříčka, protože anglický výraz fun znamená zábavu. Lékaře má práce bavit, aby ji dělal s chutí a dobře a náplň pro zábavu v době rostoucí nádorové prevalence nepochybně máme. Potřeby nového uspořádání dispenzárně-preventivní péče budou narůstat z každodenního provozního tlaku. Důvody pro FUN in oncology nepochybně pochopí jednou zdravotní pojišťovny a bude je přijímat také mezinárodní odborná komunita, především ta evropská, pokud si zachová schopnost mít veřejné zdravotnictví za veřejné prostředky pod kontrolou. Poděkování patří doc. RNDr. Ladislavu Duškovi, Ph.D., a IBA MU za zpracování uvedených údajů a grafů z dat Národního onkologického registru. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů. Literatura. 1. DUŠEK, L., PAVLÍK, T., MAJEK, O., et al. Estimating cancer incidence, prevalence, and the number of cancer patients treated with antitumor therapy in 2015 and 2020 analysis of the Czech National Cancer Registry. Klin Onkol, 2015, 28, 1, p DUSEK, L., MUZIK, J., MALUSKOVA, D., et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol, 2014, 27, 6, p DUŠEK, L., MÁJEK, O., MUŽÍK, J., et al. Objective need for cancer prevention in the Czech Republic and Europe, and the state there of. Klin Onkol, 2014, 27(suppl. 2), p LEWIS-PATTERSON, P., PALOS, GR., DAINS, J., et al. Cancer Prevention in the Survivorship Setting. Semin Oncol Nurs, 2016, 32, p READ, C. Revolutionising post-treatment care. Nurs Times, 2016, 112, p BRABEC, P., DUSEK, L. Clinical registries as a necessary support for personalized medicine. Cesk Patol, 2011, 47, 4, p EVANS, JM., GRUDNIEWICZ, A., BAKER, GR., WODCHIS, WP. Organizational Capabilities for Integrating Care: A Review of Measurement Tools. Eval Health Prof, 2016, 39, p SISLER, J., CHAPUT, G., SUSSMAN, J., OZOKWELU, E. Follow-up after treatment for breast cancer: Practical guide to survivorship care for family physicians. Can Fam Physician, 2016, 62, p WIND, A., ROELING, MP., HEERINK, J., et al. Piloting a generic cancer consumer quality index in six European countries. BMC Cancer, 2016, 16, p SINGH, R., GOEBEL, LJ. Rural Disparities in Cancer Care: A Review of Its Implications and Possible Interventions. W V Med J, 2016, 112, p zaloudik@mou.cz 140 Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 2

11 Neoadjuvantní léčba karcinomu prsu FOCUS Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika SOUHRN Podle randomizovaných studií vykazuje neoadjuvantní systémová léčba stejný dopad na mortalitu nemocných jako léčba adjuvantní. Předoperační systémová léčba má především zmenšit nádor v prsu nebo uzlinách a zlepšit jeho operabilitu. Stejně jako adjuvantní systémová léčba ovlivňuje minimální reziduální nemoc a má dopad na prodloužení života. KLÍČOVÁ SLOVA typ nádoru adjuvantní léčba neoadjuvantní léčba sentinelová lymfatická uzlina chemoterapeutické režimy SUMMARY Tesarova, P. Neoadjuvant treatment of breast cancer According to randomised studies, neoadjuvant systemic treatment has the same impact on patient mortality as adjuvant treatment. Preoperative systemic treatment is primarily meant to decrease the size of a tumour in breast or lymphatic nodes and improve it operability. Just like adjuvant treatment, systemic treatment affects minimally residual disease and has an impact on survival. KEY WORDS tumour type adjuvant treatment neoadjuvant treatment sentinel lymphatic node chemotherapeutic regimens Neoadjuvantní léčba (NAT) je systémová terapie předřazená před chirurgický výkon makroskopicky odstraňující karcinom prsu. Cílem systémové předoperační léčby je podobně jako u léčby zajišťovací, adjuvantní, snížit pravděpodobnost vzdálené rekurence. Unikátním dopadem neoadjuvance je ale zmenšení nádoru s možným dosažením tzv. patologické kompletní remise (pcr) (ypt0/is ypn0), tedy dosažení nepřítomnosti invazívního nádoru v histologickém vyšetření operovaného prsu. Výhodou neoadjuvantní léčby je možnost průběžného hodnocení úspěšnosti léčby. Patologická kompletní remise je zástupným léčebným cílem. Přítomnost nebo nepřítomnost reziduálního invazívního nádoru po ukončení neoadjuvantní léčby je zvláště u triple negativního a HER2 pozitivního nádoru významným prognostickým faktorem rizika návratu choroby. (1) Neoadjuvantní systémová léčba vykazuje podle randomizovaných studií stejný dopad na mortalitu nemocných jako léčba adjuvantní. (2) Vhodnými kandidátkami pro neoadjuvantní léčbu jsou především nemocné s lokálně pokročilým karcinomem prsu (st. IIB IIIC). Předoperační léčbu je možné také indikovat u nemocných s operabilním karcinomem prsu, které by ale nebyly indikovány k prs šetřícímu výkonu. Zmenšení nádoru (down-sizing) neoadjuvancí může znamenat dosažení lepšího kosmetického výsledku. U nemocných s časným karcinomem prsu triple negativním nebo HER2 pozitivním je vysoká naděje na dosažení pcr. (3) Také u pacientek s infiltrací uzlin je neoadjuvantní léčba výhodou, protože je může ušetřit exenterace axily, neboť vyšetření sentinelové lymfatické uzliny (SNL) v rámci operace s následnou radioterapií nevyžaduje provedení exenterace axily, která je spojená s vyšším výskytem lymfedému. Dalším případem vhodného zařazení neadjuvantní léčby je situace, kdy nemocná nemůže být nejprve operovaná, například v těhotenství. PODMÍNKY INDIKACE NEOADJUVANTNÍ LÉČBY Před zahájením léčby je nutné znát typ nádoru, jeho imunohistochemické charakteristiky, především přítomnost hormonálních receptorů a overexpresi HER2. Pokud existuje naděje na takové zmenšení nádoru, které umožní prs šetřící výkon, pak je vhodné nádor označit klipem. Pro rozhodnutí o indikaci k neoadjuvantní léčbě je zásadní informace o infiltraci axilárních spádových uzlin. Pokud má nemocná ve stejnostranné axile uzliny hmatné nebo bylo vysloveno podezření na jejich infiltraci na ultrazvuku, doporučuje se biopsie uzlin k vyloučení jejich falešné pozitivity a označení verifikovaných uzlin klipem, aby bylo možné provádět po neoadjuvanci vyšetření sentinelové uzliny i dalších označených uzlin. Odebrání sentinelové uzliny před zahájením neoadjuvantní systémové léčby je v současné době považováno spíše za nadbytečnou proceduru. Pacienti s klinicky negativními uzlinami absolvují odběr sentinelové uzliny před zahájení neoadjuvance; pokud je negativní, už se po ukončení léčby neprovádí v axile žádný zákrok, pokud pozitivní, po neodjuvantní léčbě následuje exenterace nebo radioterapie, podle preferencí pacienta a celkové situaci po operaci. K ablaci je lépe doplnit exenteraci, k prs šetřícímu výkonu záření. (4) PŘÍNOSY NEOADJUVANTNÍ TERAPIE Neoadjuvantní chemoterapie (NACT) je spojená s vysokým procentem klinických odpovědí a vyšší pravděpodobností dosažení konzervativního výkonu, který nebyl možný před léčbou. Nicméně NACT nezlepšuje DFS (disease-free survival) ani OS (overall survival) ve srovnání s adjuvantní chemoterapií. (5) Výsledky NACT dokládá metaanalýza z roku 2007, která zahrnovala data od 5500 žen zařazených do klinických studií s NACT v letech (6) Ve srovnání s adjuvantní chemoterapií NACT snižuje počet radikálních mastektomií ([HR] 0,71, 95% CI 0,67 0,75). Poskytuje nemocným stejné DFS (HR 0,97, 95% CI 0,89 1,07) a OS (HR 0,98, 95% CI 0,87 1,09) a lehce zvyšuje riziko lokoregionální rekurence (HR 1,21, 95% CI 1,02 1,43), což je pravděpodobně důsledek většího počtu prs šetřících výkonů po NACT, naštěstí bez dopadu na OS a DFS. Patologická kompletní remise (pcr), dosažená po NACT, má prognostický význam (Obr. 1). (7) Tyto nemocné mají signifikantně lepší DFS (HR 0,48, 95% CI 0,37 0,63) i OS (HR 0,48, 95% CI 0,33 0,69). Tato nesporná výhoda je vyjádřena především u nemocných s vysoce proliferativními typy Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č

12 FOCUS % Obr. 1 pcr vs. no-pcr HR 0,33 p < roky Podle Wolmark, N. Presented at: National Cancer Institute State of the Science Conference on Preoperative Therapy in Invasive Breast Cancer. Maryland : Bethesda, 2007, March Obr. 2 pcr jako zástupný marker účinku NAT pcr nádorů, triple negativním karcinomem (TNBC); (event-free survival [EFS] HR 0.24) a HER2+ karcinomem prsu (EFS HR 0,39 for pcr) (Obr. 2). (7) Prognostický význam pcr u pacientek s hormonálně dependentním nádorem je stejně jako pravděpodobnost jejího dosažení NACT menší grade 1 2 grade 3 no-tras ano-tra no-tras ano-tras no-pcr HE+ HER2+ HR+ HER2+ HE+ triple negat. Podle CORTAZAR, P., et al. Cancer Res, 2012, 72(Suppl):S1 11. Rozdíl v dosažení pcr u různých molekulárněbiologických subtypů karcinomu prsu VOLBA REŽIMU Chemoterapeutické režimy, které používáme v adjuvantní léčbě, využíváme také v neoadjuvanci, jsou to především kombinace založené na antracyklinech a taxanech (AC-T, AC-D) nebo výjimečně neantracyklinové režimy u pacientek s kontraindikací antracyklinů. Pacientky s hormonálně dependentním nádorem mohou profitovat z neoadjuvantní hormonoterapie. To se týká především pomenopauzálních nemocných, s nádory s nízkou růstovou aktivitou a vysokou expresí hormonálních receptorů, nebo těch nemocných, které nejsou schopné absolvovat chemoterapii. U nemocných s HER2+ nádorem vždy zařazujeme do neoadjuvantní léčby kromě chemoterapie také anti HER2 terapii. V rámci klinických studií je testována řada experimentálních postupů, například zařazení anti-vegf léčby, použití PARP (poly ADP- -ribóza polymeráza) inhibitorů a neobvyklých chemoterapeutických režimů. U pacientek s triple negativním karcinomem a paralelní BRCA1/2 pozitivitou je možné využít vysokou chemosenzitivitu nádorů a zvláštní citlivost k platinovým derivátům a zařadit do neoadjuvantní léčby karbo- nebo cisplatinu s vysokou pravděpodobností dosažení pcr, ale bez konzistentního dopadu na vzdálené cíle, jako jsou OS a DFS. V GBG GeparQuattro studii s kapecitabinem přidaným ke standardnímu režimu s antracykliny a taxany bylo 1421 žen randomizováno k terapii EC-D nebo EC-DC. Přidání kapecitabinu ale nezvyšovalo procento pcr. (8) Také studie NSABP-40 nepotvrdila přínos přidání gemcitabinu nebo kapecitabinu k docetaxelu. (9) Zařazení antiangiogenních preparátů do neoadjuvance zkoumala řada klinických studií, nicméně přesto, že některé prokázaly dosažení vyššího procenta pcr, má terapie také významně vyšší rizika. Například v německé studii GeparQuinto zvyšovalo přidání bevacizumabu k chemoterapii procento pcr u hormonálně negativních nemocných. (10) Naopak ve studii NSABP B-40 ke zvýšení počtu pcr u HR (hormonální receptor) negativních pacientů nedošlo, ale větší počet pcr zaznamenala skupina HR+ nemocných. (11) Ve studii Cancer and Leukemia Group B (CALGB) došlo po přidání bevacizumabu k zvýšení počtu pcr v prsu, ale nikoliv v prsu a axile. (12) Přidání bevacizumabu nesnižuje riziko rekurence. (13) Ve všech studiích ale bevacizumab zvyšuje procento nežádoucích účinků stupně 3 a 4, jako například febrilní neutropenie, hypertenze a mukozitidy. U pacientů byly zaznamenány i chirurgické komplikace, horší hojení ran, krvácení a tromboembolické příhody. Dalším možným přístupem je takzvaná, podle odpovědi upravená sekvenční léčba, která vychází z individuálního optimálního terapeutického schématu podle reakce nádoru na léčbu podle frekventních zobrazovacích kontrol. (14) Ale na základě dostupných informací zatím nelze tento přístup paušálně doporučit. V německé studii Gepar Trio dostávalo 2090 pacientek dva cykly TAC (docetaxel, doxorubicin, cyklofosfamid) po třech týdnech; ty, které neodpověděly, byly randomizovány k pokračování v terapii 4krát TAC nebo léčbě čtyřmi cykly vinorelbin + kapecitabin. Jestliže odpověděly, byly randomizovány k dalším čtyřem cyklům nebo šesti cyklům TAC. Třicet procent nemocných po dvou cyklech nesplnilo kritéria odpovědi. Oba pokračující režimy (TAC vs. NX) dosahovaly stejné sonografické odpovědi (51 %), pcr (6 vs. 5 %) i konzervativních výkonů (60 vs. 57 %). Ty pacientky, které pokračovaly v osmi cyklech TAC vs. šest cyklů TAC, dosahovaly pcr s vyšší pravděpodobností (24 vs. 21 %) a měly delší DFS (HR 0,78). (14) 142 Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 2