Dysfunkce pánevního dna

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu Dysfunkce pánevního dna Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: doc. Ing Monika Šorfová, Ph.D. Vypracoval: Bc. Kamila Divišová Praha, 2018

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou (diplomovou) práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis diplomanta

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Ráda bych tímto poděkovala své vedoucí práce doc. Ing. Monice Šorfové, Ph.D., a dále Mgr. Miroslavě Tancošové za jejich cenné rady, trpělivost a ochotu mi s čímkoli poradit a pomoci a také za poskytnutí místa a pacientek k realizaci výzkumu diplomové práce. Také děkuji svým probandům za aktivní účast na výzkumu. Poděkování patří i mé rodině za podporu a trpělivost během studia.

5 Abstrakt Název: Dysfunkce pánevního dna Cíle: Cílem práce je zjistit, jaký vliv má fyzioterapie vycházející z metodiky Ludmily Mojžíšové u pacientů, u nichž se projevily některé příznaky poruch pánevního dna. Srovnat klinický obraz pacientů a porovnat ho s typickým nálezem dle Mojžíšové. Posoudit, který z anamnestických údajů měl pravděpodobně největší vliv na vznik dysfunkce. Metody: Pro zhodnocení účinku terapie na zlepšení stavu pacienta jsem využila hodnocení bolesti pomocí vizuální analogické škály (VAS), která byla zaznamenána na začátku a na konci terapie. Pro porovnání klinického obrazu jsem využila aspekční vyšetření, se zaměřením na odchylky v postuře a vyšetření spasmů a blokád dle Mojžíšové. To jsem dále doplnila test napínacích manévrů a hlubokého a povrchového čití. K určení příčiny vzniku potíží u konkrétního pacienta jsem využila anamnézu. Výsledky: Diplomová práce potvrdila přínos terapie dle metody Mojžíšové ve smyslu snížení bolesti a zlepšení funkčního stavu probandů. Dále byla potvrzena shoda v klinickém obrazu účastníků studie. Jako nejpravděpodobnější možná příčina vzniku dysfunkce pánevního dna, vycházející z anamnestických údajů, se ukázal porod. Klíčová slova: dysfunkce, pánevní dno, fyzioterapie, metoda Ludmily Mojžíšové, kostrč

6 Abstract Title: Pelvic floor dysfunctions Objectives: The aim of this thesis is to determine the effect of physiotherapy based on the methodology of Ludmila Mojzisova on patients that were showing pelvic floor dysfunction symptoms. The objective is to take the clinical picture of the patients and compare it to the typical findings of Mojzisova. Also to determine which one of the clinical history events had most likely the biggest impact on the development of the dysfunction. Methodology: For the assessment of the effectiveness of the therapy on the patient, I used the pain scale called visual analogic scale (VAS), that was recorded at the beginning and at the end of the therapy. For the comparison of the clinical picture, I used the aspection while focusing on the divergence from the posture and assessment of spasms and blockades according to Mojzisova. This was completed with a test of stretching maneuvers and deep and superficial sensation. In order to determine the root cause of the problem of each patient, I used their clinical history. Findings: This diploma thesis confirmed the benefit of the Mojzisova method therapy in lowering the pain levels and improving the functional state of probands. This was further confirmed by the clinical picture of the study subjects. The most probable root cause of the pelvic floor dysfunction was determined to be birth as shown by the clinical history of the study subjects. Key word: dysfunction, pelvic floor, physiotherapy, methodology of Ludmila Mojzisova, coccy

7 Obsah Seznam použitých zkratek Úvod Teoretická část Anatomie pánve Kostra pánve Spojení na pánvi Svaly pánve Pánev jako celek Funkce pánevního dna Dysfunkce pánevního dna Etiologie dysfunkcí pánevního dna Inkontinence moči Syndrom hyperaktivního měchýře Fekální inkontinence Prolaps pánevních orgánů Kostrčový syndrom Funkční sterilita Vliv těhotenství a porodu na pánevní dno Porodnické operace Fyziologické změny mateřského organismu Problematika poporodních dysfunkcí pánevního dna Metody vyšetření pánevního dna Fyzioterapie pánevního dna Ošetření pánevního dna Aleandrova technika Feldenkraisova metoda Kegelovy cviky Metoda Ludmily Mojžíšové Biofeedback a elektrostimulace

8 3 Praktická část Cíl práce Úkoly práce Výzkumné hypotézy Metodologie výzkumu Charakteristika výzkumného vzorku Použité metody Sběr dat Výsledky Kazuistiky probandů Celkové výsledky Závěr Seznam použité literatury Seznam obrázků, tabulek a grafů Přílohy

9 Seznam použitých zkratek 2D 2-dimenzionální 3D 3-dimenzionální 4D 4-dimenzionální AA alergologická anamnéza AC akromio-clavikulární AB astma bronchiale ASK artroskopie ATB antibiotika ATLA arcus tendineus m. levatoris ani AO atlanto-okcipitální Bilat. bilaterálně BMI body mass inde Ca - carcinom CB cerviko-brachiální CMP cévní mozková příhoda Cp cervikální páteř C/Th cerviko/thorakální DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM diabetes melitus DMO dětská mozková obrna DNS dynamická neuromuskulární stabilizace EKG elektrokardiografie 9 EMG elektromyografie EP evokovaný potenciál FA farmakologická anamnéza Fct. fraktura GA gynekologická anamnéza HA hormonální antikoncepce HSS hluboký stabilizační systém IM infarkt myokardu L levý LCA ligamentum cruciatum anterius Lig. ligamentum Lp lumbální páteř m. musculus mm. musculi MOB mobilizace m. SCM musculus sternocleidomastoideus MŠ mateřská škola n. nervus NO nynější onemocnění NS nespecifický OA osobní anamnéza OAB overactive bladder OP operace

10 P pravý PA pracovní anamnéza PD pánevní dno PFD pelvic floor disorders PIR postizometrická relaace POP Pelvic organ prolapse PV paravertebrální RA rodinná anamnéza RHB rehabilitace RS roztroušená skleróza SC sterno-clavikulární SD starobní důchod SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posterior superior St.p. status post SUI stress urinary incontinence Thp thorakální páteř TMT techniky měkkých tkání TrPs trigger points tt. týden UA urologická anamnéza VAS vizuální analogická škála, vertebrogenní algický syndrom WHO World Health Organization 10

11 1 Úvod Jako téma své diplomové práce jsem si zvolila dysfunkce pánevního dna a jejich ovlivnění pomocí fyzioterapie, vycházející z metody Ludmily Mojžíšové. Problematika dysfunkcí pánevního dna je dle mého názoru ve fyzioterapii stále upozaděna, přitom je toto téma v populaci velice aktuální a bylo by zapotřebí ho více rozšířit jak do povědomí laické veřejnosti, tak i odborníků. Na začátku roku 2017 jsem absolvovala kurz metody Ludmily Mojžíšové, který mě nadchl a velmi ráda ho ve své prai využívám. Tato metoda je první volbou v léčbě funkční sterility, ale s úspěšností se využívá i například v řešení bolestí zad, urologických obtíží, či problémů s menstruačním cyklem. Nejprve v diplomové práci rozebírám problematiku dysfunkcí pánevního dna. Teoretická část se dále skládá z anatomické orientace, vymezení jednotlivých dysfunkcí pánevního dna, jejich etiologie a jednotlivého popisu. Následně jsou představeny metody vyšetření pánevního dna a koncepty, které se využívají k jejich léčbě. Druhá část práce obsahuje výzkumné hypotézy, popis metodologie výzkumu a především samotné výsledky a jejich zhodnocení. Je zaměřená na praktické porovnání klinického obrazu probandů a typických výskytů spasmů, blokád a změn v postuře dle Mojžíšové. Ve výsledcích jsou zařazeny kazuistiky 12 probandů, kteří podstoupili léčbu dysfunkce pánevního dna pomocí fyzioterapie, vycházející z konceptu Ludmily Mojžíšové, průběh terapií a zhodnocení jejich efektu. Na závěr potvrdím, nebo vyvrátím stanovené výzkumné hypotézy. V diplomové práci si beru za cíl zhodnotit přínos metody Ludmily Mojžíšové v terapii u dysfunkcí pánevního dna v prai a na vyšetřovaném vzorku stanovit nejčastější pravděpodobné příčiny, vzniku těchto dysfunkcí, vycházející z anamnestických údajů. Od výsledků výzkumu očekávám také přínos do své profesní prae. 11

12 2 Teoretická část 2.1 Anatomie pánve Kostra pánve Os coae (kost pánevní) tvoří jedinou kost pletence dolní končetiny, dorzálně je skloubena s kostí křížovou a ventrálně je s druhou pánevní kostí spojená ve sponě stydké. Tímto vzniká uzavřený útvar pánve. Os coae má vývojově základ ve třech kostech, os ilium (kost kyčelní), os ischii (kost sedací) a os pubis (kost stydká). (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Na os ilium (kost kyčelní) se nalézají důležité anatomické struktury pro začátky několika svalů. Crista iliaca pro připojení tři vrstev svalů břišní stěny, 4 trny spina iliaca anterior superior (začíná zde m. tensor fasciae latae, m sartorius a lig. inguinale), spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior a spina iliaca posterior inferior (začíná zde část m. rectus femoris a lig. iliofemorale). Na zevní ploše os ilium jsou tři okrsky pro začátky jednotlivých hýžďových svalů, na vnitřní ploše se nachází prostor pro začátek m. iliacus. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Na os ischii (kost sedací) popisujeme hrbol sedací tuber ischiadicum, na kterém začínají m. gemmelus inferior, m. quadratus femoris a svaly zadní skupiny stehna. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Na os pubis (kost stydká) rozlišujeme corpus ossis pubis, širší část zakončena facies symphysialis, na níž je připojena symphysis pubica (spona stydká), spojující levou a pravou pánevní kost. Kraniálně corpus vybíhá v ramus superior et inferior. Na os pubis dále popisujeme pecten ossis pubis, na kterém začíná m. pectineus a tuberculum pubicum se začátkem pro lig. inguinale. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Os sacrum (kost křížová), tvořena pěti srostlými křížovými obratli, je jednak považována za součást páteře, ale díky svému spojení s pánevními kostmi tvoří součást pánve. Přední okraj horní plochy obratle S1 basis ossis sacri spolu s intervertebrálním diskem a dolním okrajem obratle L5 tvoří úhel, který se vyklenuje vpřed a nazývá se promontorium. Tento bod tvoří hranici mezi malou a velkou pánví. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) 12

13 obratlů. Os coccygis (kost kostrční) byla vytvořena spojením čtyř až pěti těl kostrčních Obrázek 1 - Kostra pánve Zdroj: Spojení na pánvi Articulatio sacroiliaca (kloub křížokyčelní) je kloubem, jehož spojení se nazývá amphiatrosis, neboli kloub tuhý, s kloubními plochami facies auricularis ossis sacri a facies auricularis ossis ilii. Kloubní pouzdro je zde tuhé a krátké a nachází se zde čtyři vazy, které ho ještě více zesilují. Ligamentum sacroiliacum anterius na přední ploše, ligamentum sacroiliacum posterius na zadní ploše, ligamentum sacroiliacum interosseum vzadu za kloubem uvnitř vazivového pouzdra a ligamentum iliolumbale, které se rozbíhá od zadního okraje crista iliaca na processi costales obratlů L4 a L5. Pohyby v tomto kloubu jsou omezeného rozsahu, ale přesto jsou velice významné pro optimální pozici pánve vůči páteři a pro její správný sklon. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Symphysis pubica (spona stydká) je spojnice mezi kostmi stydkými pravé a levé strany. Artikulujícími plochami jsou zde facies symphysiales obou stran a chrupavčitá destička discus interpubicus, vysoký 45 mm (u ženy) až 50 mm (u muže). Z ní v horní třetině vybíhá dozadu eminentia retropubica, která je u ženy hmatná při 13

14 vyšetření per vaginam. Tento kloub doplňují vazy ligamentum pubicum superius et inferius (lig. Arcuatum pubis). (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Dále je pánev doplněna dalšími ligamenty. Ligamentum inguinale, rozepjaté mezi tuberculum pubicum a spina iliaca anterior superior, ligamentum sacrospinale se táhne od boku distální části kosti křížové a od kosti kostrční na spina ischiadica. Ligamentum sacrotuberale jde z tuber ischiadicum mediokraniálně na okraj kosti křížové a kostrční. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) Obrázek 2 - Vazy pánve Zdroj: Svaly pánve Diaphragma pelvis, neboli pánevní dno je soubor svalů a fascií, které zdola uzavírají pánevní dutinu. Má tvar mělké nálevky odstupující od stěny pelvis minor. Skládá se z několika útvarů. M. levator ani je párový sval, který společně tvoří přední a boční část dna pánevního a který se dále dělí na úseky podle jeho polohy. V literatuře se můžeme setkat s více, než 16 termíny, které rozdělení svalů popisují v různém kontetu a proto je občas orientace v této problematice poněkud složitější. (Otčenášek, 2017) Pro účely práce využiji rozdělení, které publikoval Čihák v učebnici anatomie. Pars pubica m. pubococcygeus začíná na dorsální ploše os pubis a úpíná se dvěma částmi do protilehlého svalu mezi uretrou a rektem a do lig. anococcygeum. Mezi pravým a levým svalem je ventrálně otvor hiatus urogenitalis pro průchod uretry a vaginy u ženy. 14

15 Vzhledem k této poloze je zřejmé, že je tento sval velmi důležitý jako podpůrný systém pro polohu dělohy a dalších pánevních orgánů a má klíčovou roli pro udržování kontinence. M. pubococcygeus se dále rozděluje na další úseky nejmediálnější vlákna v těsné blízkosti hiatus urognitalis obepínající prostatu nebo vaginu se označují jako m. levator prostatae (u muže) a m. pubovaginalis (u ženy). Vlákna více laterálně, které dosahují až k rektu, se značí jako m. puborectalis. K tomuto svalu se kaudálně od perinea připojuje m. sphincter ani eternus a společně plně uzávěrovou funkci rekta. Pars iliaca m. iliococcygeus tvoří laterální část pánevního dna. Tento sval začíná na arcus tendineus m. levatoris ani (ATLA), což je vazivový pruh ve fascii vnitřního obturátu od os pubis dorzálně ke spina ischiadica, a upíná se do lig. anococcygeum a okraj kostrče. Poslední částí diafragmy je m. coccygeus, jehož svalová vlákna jsou přiložena k pánevní ploše lig. sacrospinale. (Čihák, 2011, Dylevský, 2009) K diaphragma pelvis se kaudálně připojují svaly hráze mm. perinei. Ty se rozdělují na dvě skupiny: diaphragma urogenitale a svaly uložené povrchově od diaphragma urogenitale. Diaphragma urogenitale má tvar trojúhelníku, který se nachází mezi rami ossis ischii a rami inferiores ossis pubis. V této struktuře jsou markantní pohlavní rozdíly. U muže je její hlavní složkou m. transversus perinei profundus, u ženy je diaphragma pouze vazivová ploténka v kombinaci s vlákny hladké svaloviny, která je důležité pro podporu orgánů. M. transversus perineni superficialis je variabilní ve velikosti a zpravidla u žen chybí. Běží po povrchové vrstvě zadního okraje diaphragma urogenitale. Tento sval odstupuje od centrum perineale k tuber ischiadicum. Do svalů, uložených povrchově od diaphragma urogenitale patří: m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus, které se uplatňují především při pohlavním vzrušení. M. sphincter urethrovaginalis a m. compressor urethrae jsou vytvořeny jen u ženy, uplatňují se při mikci a mají významnou roli při održování kontinence moči. M. sphincter ani eternus je soubor příčně pruhovaných svěračů konečníku, který je přiložen zespodu k diaphragma pelvis. V centrum perineale je pojí s mm. perinei a část vláken v sebe přechází. (Čihák, 2013, Otčenášek, 2017) 15

16 Obrázek 3 - Svaly pánevního dna Zdroj: Pánev jako celek Lidská pánev se skládá z kostěné pánve, pánevní dutiny, pánevního dna a perinea. Pánev má mnoho funkcí, přičemž primární funkce zahrnuje strukturální podporu a stabilitu pro pohyb, včetně stoje, chůze, nebo například běh. Různé struktury pánve jí umožňují různé funkce, proto je důležité porozumět každé ze struktur, abychom pochopili funkci pánve jako celku. (Chaudhry, 2018) Pánev dělíme na pelvis major velkou pánev, ohraničenou allae ossis ilii obou stran a pelvis minor malou, neboli porodnickou pánev, ta je definována od promontoria po linea arcuata a po kraniálním okraji os pubis až po kraniální okraj symfýzy. Dá se tedy říci, že pelvis minor je část pánve mezi sacrem, os coccygis, os ischii a os pubis s membránou obturatorií a symfýzou. (Čihák, 2011) 16

17 Inclinatio pelvis normalis je normální sklon pánve, při němž vchod malé pánve (tj. rovina proložená promontoriem, linea terminalis a horním okrajem symfýzy) svírá a vodorovnou rovinou úhel 60 (Čihák, 2011) Mezi pánví muže a ženy, jsou četné morfologické odchylky a obecně lze říci, že všechny příčné rozměry dosahují u žen vyšších hodnot, protože kromě pohybové funkce je zde pánev i porodní cestou. Jako hlavní znaky pro rozlišení pánve se například uvádí: Promontorium u muže více vybíhá vpřed a tímto je tvar vstupu do malé pánve srdčitý, oproti příčně oválnému u ženy. Symphysis pubica u ženy je nižší, dosahuje přibližně 45 mm, u muže 50 mm. Ramus inferior ossis pubis u ženy rovnoměrně zakřivené a užší, u muže se zakřivení náhle mění Rami inferiores ossis pubis svírají jiný úhel, u mužů je ostřejší (angulus pubicus), u žen tupější (arcus pubicus) Os coccygis u ženy a kratší a pohyblivější (důležité kvůli odklonu vzad při prostupu dítěte porodním kanálem) Funkce pánevního dna Pánevní dno patří k nejvýznamnějším částem lidského těla. Zastává několik důležitých funkcí. Tvoří oporu pro orgány, nalézající se v pánvi a břišní dutině a je klíčovou složkou pro udržení inkontinence (sfinkterová funkce). Její funkce se také dále vyvíjela fylogeneticky, při změně stylu lokomoce z kvadrupedální na bipedální. V této době začalo pánevní dno zastávat i posturální funkci a společně s bránicí, m. transversus abdominis a autochtonními svaly zpěvňují páteř a tvoří tak hluboký stabilizační systém (HSS). (Jiránková, 2013) Dle Koláře HSS vytváří takovou souhru svalů, která vytváří stabilizaci a tím zpevňuje páteř při veškerých pohybech. (Kolář, 2005) Pro správný vývoj a funkci páteře je nutná spolupráce anteriorních a posteriorních svalových skupin. Při inspiriu se bránice kaudálně oplošťuje, břišní dutina se zmenšuje a vytváří se tak zvýšení intraabdominálního tlaku. Pánevní dno na toto reaguje a obstarává tak posturální stabilitu. Pánevní dno, bránice, horní hrudní apertura a dno ústní dutiny představují v lidském těle vodorovně stojící přepážky, které spolu úzce souvisí. Pokud je tato souhra porušena, jsou utvořeny podmínky pro vznik svalové dysbalance, 17

18 provejevující se jako low-back pain, poruchy postury, či dechového stereotypu s následkem bolestí pohybového aparátu. 2.2 Dysfunkce pánevního dna Poruchy pánevního o dna postihují ženy všech věkových kategorií a jsou s nimi spojeny významné ekonomické zatížení a špatná kvalita života. Do poruch pánevního dna řadíme stresovou močovou inkontinenci a inkontinenci stolice, hyperaktivní močový měchýř, prolaps pánevních orgánů a dále kostrčový syndrom, poruchy menstruačního cyklu, či funkční sterilitu. V USA tyto poruchy postihují až 24% žen Etiologie dysfunkcí pánevního dna Etiopatogeneze dysfunkcí pánevního dna je velice různorodá a roli zde může hrát hned několik struktur a mechanismů, při kterých dochází k jejich poškození. K přímému poškození může dojít při traumatizaci svalů pánevního dna při porodu (protrahovaná 2. doba porodní, využití některé z operačních technik), pádu na hýždě, gynekologických zákrocích, či nesprávně provedeném gynekologickém vyšetření. Svou roli zde hraje také ischemizace při sedavém zaměstnání, nebo zálibě v jízdě na kole. (Kobilková et al, 2005) K afekci pánevního dna může dojít také při zánětech okolních orgánů malé pánve a střev, který se postupně šíří a má za následek zvýšenou tuhost vaziva. (Štěpánová, 2015) Při blokádách SI kloubu dochází ke změně vzájemné polohy některé z kostí, tvořící pánev jako celek (pánevní kost, kost křížová, kostrč) a tím se spustí kaskáda řetězení funkčních poruch, přenášejících se na svaly pánevního dna. (Štěpánová, 2015, Hagovská, 2011) V souvislosti se stárnutím a změnou hormonálního profilu po menopauze (úbytek estrogenu) dochází k atrofii podpůrného děložního aparátu, čímž dochází k postupnému descenzu pánevních orgánů a poševní stěny. V USA 39% žen ve věku let a 50% žen ve věku 80 let, nebo starších, trpí alespoň jednou z poruch pánevního dna (Memon at al, 2012) 18

19 Samostatnou kapitolou je vznik poruch pánevního dna, jako důsledek těhotenství a porodu. Jejich vznik a závažnost je ovlivněna několika faktory, především typem a počtem porodů. Více o této problematice pojednává dále kapitola 2.3. Nesporným faktem je také propojenost pánevního dna s funkcí nohy. Chodidlo je významné místo pro vnímání propriocepce a je tak úzce spjato s posturálními funkcemi těla. Problémy s klenbou nožní se dále řetězí cestou Chopartova kloubu, spasmem m. biceps femoris na kyčelní kloub, čímž může dojít k poruše statiky pánve a tím k její dysfunkci. (Maršáková, Pavlů, 2012, Skalka, 2002) Inkontinence moči Inkontinence moči má velký dopad na život pacientky. Znamená pro ni problémy po psychické, fyzické, ale i sociální stránce. Stresová močová inkontinence (SUI stress urinary incontinence) je definována jako uniknutí moči při situacích, vyžadujících vzrůst intraabdominálního tlaku, jako je například kašel a kýchání, vyšší fyzická aktivita, zvedání, či v nejhorších případech i změna polohy. Prevalence tohoto onemocnění je variabilní a různí se od 5% po 45% v jiných koutech Země. (Gorbachinsky et al, 2011). Na zadržování moči se podílí několik mechanismů. Intrinsic urethral factor (vnitřní faktor) - Ucpávka vytvořená trofikou sliznice s náplní podslizničních venózních pletení společně s kontrakcí m. sphincter urethrae internus et eternus. Etrinsic factor (zevní faktor) na udržování polohy močové trubice se podílí závěsná vazivový aparát a svaly pánevního dna. Pokud dojde ke vzrůstu intraabdominálního tlaku, právě tyto struktury uretru stlačí. Pokud je ale některý z těchto komponentů porušen (vrozená slabost, poporodní trhliny, přetížení), schopnost kontinence je ohrožena. Výhodou je schopnost kompenzace porušeného oddílu druhým, dobře fungujícím. (Otčenášek, 2017) Syndrom hyperaktivního měchýře Syndrom hyperaktivního měchyře (OAB overactive bladder syndrome) je onemocnění s vysokou incidencí, která ve vyspělých zemí dokonce převažuje výskyt civilizačních onemocnění, jako je diabetes a deprese. Příčina tohoto syndromu není jednoznačně známa, ale teorií jeho vzniku je více. Jako jedna z nich se uvádí předčasná nekontrolovatelná kontrakce m. detrusor, kdy dojde k přepnutí jímací fáze močového měchýře do fáze mikční a ten se vyprázdní. Další možnou příčinou je přítomnost 19

20 neurologického onemocnění (Parkinsonova choroba, CMP, míšní léze, roztroušená skleróza, spina bifida aj.). Jako další se uvádí vysoká citlivost aferentních vláken na změny vnitřního prostředí buňky (nízké ph, zvýšená osmolarita, změna hladiny kaliových iontů), obstrukce močových cest, nebo přítomnost diabetu. (Zachoval et al, 2009) Incidence také roste se zvyšujícím se věkem. Tento syndrom se vyznačuje triádou projevů. Patří sem častě nucení na močení (polakisurie), silné, náhle nucení na močení, které se špatně oddaluje (urgence) a močení v noci (nykturie). (Kim, 2005) Fekální inkontinence Fekální inkontinencí trpí dle vyjádření Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol z roku 2013 až 15% populace, přičemž je její incidence prudce závislá na výšce věku. Inkontinence stolice se definuje jako nekontrolovatelný únik střevního obsahu, nebo úplná ztráta nad kontrolou vyprazdňování stolice, která trvá alespoň jeden měsíc a jedinec, který jí trpí, musí být starší tří let. Aby byla udržena kontinence stolice, je nutná nervosvalová spolupráce anu, rekta a pánevního dna. Na uzavření anu se podílí tonická aktivita m. sphincter ani internus, která je vědomě podpořena kontrakcí m. sphincter ani eternus, která jsou dále zesíleny činností puborektálního svalu. Nejčastější příčinou anální inkontinence u dospělých žen se udává poporodní trauma. Dále se poškození uvádí u pacientů po operaci hemeroidů, anální píštěle, či při traumatické fraktuře pánve. K poškození mechanismů může dojít i při neuorologickém (RS, CMP, demence, spinální léze), či myopatickém (mysthenia gravis, svalová dystrofie) onemocnění. (Malá et al, 2013) Prolaps pánevních orgánů Prolaps pánevních orgánů ( POP - Pelvic organ prolapse) nebo genitální prolaps, je sestup jedné, nebo více pánevních struktur (močový měchýř, děloha, vagina, střeva) z normální anatomické polohy směrem, nebo z vaginálního východu. Touto poruchou mohou trpět ženy každého věku, ale častěji se vyskytuje u starších žen. (Kuncharapu et al, 2010) Téměř vždy je sestup pánevních orgánů zaviněn vazivovou poruchou, v tomto případě je na vině poškození viscerální pánevní fascie. U některých méně závažnějších forem se spolupodílí i porucha svalového aparátu. (Otčenášek, 2017) Příčina ztráty podpory pánevních orgánů může být způsobena několika faktory, zahrnujícími přímé zranění m. levator ani, ale také například neurologické poškození 20

21 pudendálního nervu, které může vzniknout při vaginálním porodu. K výskytu prolapsu může dále přispět hysterektomie, etnicita, zvýšený intraabdominální tlak při chronickém kašli, obezita, problémy se zácpou nebo opakované dlouhodobé zvedání těžkých břemen. (Kuncharapu et al, 2010) Podle studie Women s Health Initiative study z roku 2002 (Hendri et al.) je prevalence POP 41,1% právě u postmenopauzálních žen po 60 letech věku, které neprodělaly hysterektomii. Prolaps má několik příznaků. Ženy mohou pociťovat například napětí v dolní části zad, nebo v pochvě, intenzivněji až pocit boule ve vagině, nebo vně. Tyto pocity se také mohou projevovat během seuálního styku a tím ho znepříjemňovat. Dále se objevují urologické příznaky, jako pomalý proud moči, pocit rezidua v močovém měchyří, polakisurie, urgence na močení, či inkontinence. Do střevních obtíží řadíme jejich ztíženou peristaltiku, pocit neúplného vyprázdnění, či dokonce nutnost stlačit proti poševní stěně pro úplné vyprázdnění. ( Závažnost této poruchy se odvíjí podle úrovně maimální protruze, která se nejčastěji klasifikuje Half-way systémem podle Badena a Wolkera z roku Ti určili jako nejdůležitější hranici ke zhodnocení stupně POP hymen, který je definován v polovině vzdálenosti (half-way) mezi trny sedacích kostí a stavem, kdy je přítomna kompletní everze vaginy při maimálním descenzu dělohy. Ke klasifikaci stupně POP se využívá 5 stupňů Stupeň 0 je stav bez známek prolapsu, stupeň 1 označuje pokles orgánů do poloviny vaginy, stupeň 2 je pokles do úrovně hymenu, stupeň 3 a 4 pak charakterizují pokles mimo lumen vaginy, dle jeho závažnosti. (Hanuš, 2008) Dále rozlišujeme sestup na několik typů podle toho, kde se nachází. Pokud se sestup nachází na přední stěně poševní, vznikne defektem vaziva mezi močovým měchýřem cystokéla či močovou trubicí - cystouretrokéla a přední stěnou pochvy. (Otčenášek, 2017) Pokud se prolaps nachází na zadní poševní stěně, hovoříme o rektokéle pokud se vyklenuje rektum. Pokud sestupuje peritoneum s kličkami tenkého střevo, či omenta, označujeme tento stav jako enterokélu. (Otčenášek, 2017) Dalším místem, kde se může POP projevit je sestup dělohy. Ten je dán defektem kraniální části viscerální fascie. Dále se může prolaps objevit jako sestup poševního pahýlu, ke kterému dochází po předchozí hysterektomii, kdy se nepovedlo vytvořit při 21

22 operaci náhradní řešení za již poškozené vazy před operací, nebo se vazivo po odstraněné děloze neadaptovalo na stěnu pochvy. V prai se také může vyskytovat kombinace výše uvedených typů najednou. (Otčenášek, 2017) Kostrčový syndrom Tento syndrom je zapříčiněn zkrácením, či hypertonus svalů, které se upínají na kostrč. Většinou bývá stranově asymetrický. Rozlišuje se primární a sekundární kostrčový syndrom. Při primárním kostrčovém syndromu jsou přímo drážděny svaly kolem kostrče, nebo kostrč sama. Mechanismus vzniku může být například trauma při přímém pádu na hýždě, trvalý útlak při sedavém zaměstnání, u cyklistů o sedlo kola. K podráždění kostrče a jejích svalů dochází i při porodu, kdy je kostrč tlakem hlavičky plodu odsunuta dorsálním směrem, čímž dochází k protažení muskulatury, která na tuto skutečnost může později zareagovat následným spasmem. Při sekundárním kostrčovém syndromu je vznik přisuzován struktuře, která nepatří do hybného aparátu. Nejčastěji příčina vychází z orgánů malé pánve, prostřednictvím senzitivních vláken, která probíhají společně s parasympatickými motorickými vlákny, zásobujícími pánevní orgány a distální část tračníku. (Marek, 2005) Symptomy kostrčového syndromu jsou velmi variabilní. Patří sem bolesti hlavy, které mohou mít tenzní, až migrenózní charakter, který ovšem není doprovázen aurou. Dále bolesti hrudníku páteře, které mohou napodobovat kardiální potíže, bolesti bederní páteře s projekcí do dolní části břicha, kyčlí, inguin a hýždí, zhoršující se výrazně při menstruaci. Kostrčový syndrom dále způsobuje řetězení na další části hybného aparátu. Kvůli tahu svalů, především m. coccygeus dochází k posunu SI skloubení, ve většině případů na pravé straně, který může být doprovázen blokádou SI kloubu, dále k blokádám bederních, hrudních a krčních obratlů. Typický je také spasmus určitých svalů (M. iliopsoas, mm. adductores, m. quadratus lumborum, paravertebrální svaly, m. trapezius, mm. scaleni, krátké etenzory šíje). (Marek, 2005) Funkční sterilita Pokud při pravidelném pohlavním styku s frekvencí nejméně dvakrát týdně v průběhu jednoho roku nedojde k otěhotnění, nazýváme tento stav sterilitou. (Kolář, 2009) Dle WHO (World Health Organization) má problémy s otěhotněním až 2 miliony párů ročně. V České republice má problém problém s plodností % párů. Z 50% se 22

23 pak příčina vyskytuje u žen, ze 40% u mužů a ve zbylých 10% jsou neplodní oba z páru. (Velinská, 2007) Sterilita může mít mnoho příčin od nezdravého způsobu života (obezita, kouření, hypertenze), anatomické překážky v reprodukčním systému, genetické poruchy, po psychickou nerovnováhu a svalovou dysbalanci. V posledních dvou případech se jedná o funkční sterilitu, neboť příčina nemožnosti otěhotnět není založená na strukturální vadě organismu. Ta může být zapříčiněna sfinkterovou dysfunkcí, poruchou závěsného aparátu orgánů malé pánve, či inkoordinaci pánevní muskulatury. Vzhledem k tomu, že v poslední době došlo k výraznému úbytku aktivního pohybu, dochází ke vzniku svalových dysbalancí, kdy je jedna skupina svalů přetěžována a další oslabena. Tímto vznikají spasmy svalů pánevního dna, které kromě toho, že zapříčiňují vznik bolesti, mohou měnit postavení pánevních kostí v transversální a sagitální rovině, za vzniku tzv. fiované nutace pánve. Tím dochází ke kontralaterálnímu vychýlení pánve v místě symfýzy. Tato skutečnost je poté doprovázena vznikem refleního spasmu svalů, hyperalgických zón, spoušťových bodů a dalších změn, které mohou být příčinou sterility. V terapii je třeba dbát důraz na znalost zřetězených svalových spasmů a mít na paměti, že ne vždy se příčina problému nachází v pánvi. Například blokáda horních žeber způsobí spasmus paravertebrálních svalů, které poté svým tahem ovlivňují postavení pánve a celého pletence dolních končetin. Vlivem změněného napětí svalů může dojít ke změně polohy dělohy, ovarií, vejcovodů a tím také ke změně funkce těchto orgánů. (Rogalewiczová, 2012) Dalším významným faktorem v etiologii funkční sterility je psychosomatika. Stres, zapříčiněný vysokým pracovním tempem, či emočním vypětím může refleně vyvolat stah svalů pánevního dna a tím komplikovat cestu k početí. (Rogalewiczová, 2012) Než dojde k diagnostikování funkční sterility, musí být provedena všechna patřičná vyšetření, která vylučují jakoukoliv jinou překážku v oplození, včetně vyšetření spermiogramu partnera. (Dostálová, 2013) 23

24 2.3 Vliv těhotenství a porodu na pánevní dno Porodnické operace V případě, že dojde k nenadálým událostem, které by měly ohrozit zdraví, či život matky nebo plodu, provede porodník některý z výkonů, které se nazývají porodnické operace. Z rozšíření měkkých porodních cest (děložního hrdla, pochvy, hráze) se dodnes provádí ve větší míře pouze epiziotomie nástřih hráze. Ta se provádí preventivně, pokud je plánovaná instrumentální etrakce plodu, nebo v případě, že hrozí natržení perinea. Její výhodou je to, že urychluje 2. dobu porodní, zamezuje poškození hlavičky plodu, je prevencí ruptury perinea a pochvy a později vede k jejímu lepšímu kosmetickému i funkčnímu stavu. Dále je epiziotomie prevencí poruch pánevního dna. Dříve se pro rozšíření děložního hrdla a branky používaly dilatátory (kovové a syntetické), nebo tzv. chirurgická dilatace, ke které docházelo k nástřihu děložní branky. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Porodnickými obraty rozumíme soubor hmatů, jimiž se dosáhne převrácení plodu do polohy podélné hlavičkou, nebo koncem pánevním, která je jediná možná pro porod. Rozlišuje se versio obsteterica eterna obrat zevními hmaty, kdy porodník působí přes břišní a děložní stěnu a tím mění polohu dítěte. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Versio obsteterica interna obrat vnitřními hmaty probíhá v celkové anestezii. Porodník jednou rukou vloženou do dělohy převrátí plod trakcí za dolní končetinu do polohy podélné koncem pánevním. Druhou rukou přes břišní stěnu otočí hlavičku směrem do děložního fundu. Po tomto výkonu následuje etrakce plodu za konec pánevní. Tyto obraty jsou již také zastaralé a jediná indikace, kde se stále využívají je při vícečetném těhotenství, kdy je jeden z plodů v příčné poloze. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Etrakce plodu při poloze podélné koncem pánevním se provádí v situaci, kdy je naléhavě nutné rychlé ukončení porodu například z důvodu akutní hypoie plodu, náhlého zhoršení stavu matky, nepostupující porod, vznik akutního krvácení při zašlé děložní brance. Etrakce se provádí dvěma způsoby. Digitální (úplná) etrakce se dělá v případě, že je dítě v pánevním vchodu tak, že je porodník schopen nahmatat prstem přední ingvinu. Do té zavede ukazovák a palec přiloží na sakrum plodu. Etrakce se provádí během kontrakce, čímž je napodoben běžný způsob porodu. Manuální (poloviční etrakce) probíhá trakcí na dolní končetinu, při níž je snaha o 24

25 vybavení nohou, trupu, rukou a hlavičky tak, jak by k tomu docházelo v případě normálního porodu koncem pánevním. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Forceps obsteterica porodnické kleště jsou nástrojem využívaným pro etrakci plodu z porodních cest. Využívají se pro vybavení hlavičky, která vstoupila, a fiovala se v pelvis minor. Tato operace se neprovádí příliš často, pouze v jednom až třech procentech porodů, přesto ale po sekci je na druhém místě ze všech porodnických operací. Porodnických kleští je několik druhů, nejčastěji se dle Zwingera (2004) využívají Simpsonovy. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Indikace k použití kleští se dělí na indikace strany matky: druhotně slabé kontrakce, insuficience břišního lisu, prolongovaná 2. doba porodní (více než 1 hodina), patologická poloha hlavičky, febrilie a krvácení při porodu, onemocnění matky, které vylučuje zatnutí břišního lisu (těžká myopie, myasthenia gravis, vitium cordis, diastáza přímých břišních svalů), nespolupracující rodička. Indikacemi ze strany plodu jsou akutní, či chronická hypoie. Trakce hlavičky per forcipem (kleštěmi) se provádí vždy při probíhající kontrakci, je vedena ve směru osy pánve a tak, jak by probíhala při normálním mechanismu porodu. Komplikací této operace může být především poranění matky ve smyslu ruptur děložního hrdla, pochvy, perinea či poškození závěsného děložního aparátu. U dítěte k otisku kleštin na hlavičce, ale při správně provedení porodu by nemělo dojít k horšímu poranění měkkých, nebo tvrdých tkání. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Vakuumetrakce probíhá za pomoci vakuumetraktoru, což je nástroj, který využívá podtlak pro vynětí plodu z porodních cest. Skládá se ze tří částí: přísavného zvonu (peloty) z kovu, nebo plastu, skleněné nádoby s manometrem a zdroje podtlaku (ruční pumpa, elektrické sací zařízení, vodní vývěva). Využívá se podtlaku o hodnotách 0,2 až 0,8 kg/cm ². Indikace k vakuumetrakci jsou podobné jako porod per forcipem, ale dodává se ještě prolaps pupečníku a zjizvená děloha. Oproti kleštím, se zdá být využití vakuumetraktoru vhodnější v tom, že technika je jednodušší pro porodníka, sníží se riziko poranění měkkých tkání porodních cest, nezvětšuje se obvod hlavičky, jako po přiložení kleští. Nevýhodou je větší časová náročnost, riziko odtržení peloty, po použití vakuumetraktoru bývá na hlavičce viditelný porodní nádor, který ale zpravidla do 24 hodin po porodu mizí. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Sectio cesarea císařský řez je nejčastější porodnická operace, při níž je plod vyňat z dělohy břišní stěnou. Indikací k této operaci je hned několik. Patří sem nepoměr mezi velikostí plodu a pánve, nádory vnitřních rodidel, nebo malé pánve, pooperační 25

26 stavy (pro inkontinenci moči, plastika děložního hrdla a břišní stěny, předchozí dvakrát provedený supracervikální císařský řez), placenta praevia, variy pochvy. Dále nevyhovující poloha plodu, jako je příčná a šikmá poloha, poloha koncem pánevním u velkého plodu, nebo při naléhání nožičkami či koleny, obličejová, či čelní poloha. Důvodem pro ukončení těhotenství pomocí sekce jsou chronické choroby (srdce, ledvin, myopie), či závažné akutní stavy (polytrauma, pankreatitis, ileus, apendicitis), nepostupující porod a hypoie plodu. Často se také sekcí ukončuje vícečetné těhotenství. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Podle indikací se císařský řez rozděluje do dvou skupin. Plánovaný (primární) císařský řez, kde je indikace předem známá a neplánovaný (sekundární), který se provádí při náhlé manifestaci obtíží. Důležitou podmínkou pro provedení sekce je to, že plod nesmí před operací vstoupit svou větší částí do porodních cest. Způsobů provedení císařského řezu je několik, nejčastěji se však provádí Sectio ceasarea supracervicalis transperitonealis, kdy se řez vede příčně na distálním děložním úseku. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) V několika minulých letech došlo celosvětově k nárůstu provedených císařských řezů, v České republice se k tomuto výkonu uchyluje až ve dvaceti procentech všech porodů. Jakkoliv je tento typ porodu přínosný při řešení nevyhovujících stavů, udává se, že komplikace zde nastávají přibližně pětkrát častěji a mortalita je až šestkrát vyšší, než při vaginálním porodu. Ke komplikacím patří infekce, krvácení, embolie, poranění orgánů uložených v malé pánvi, trávicí potíže, či dokonce následná sterilita. (Zwinger, 2004, Čech, 2006) Fyziologické změny mateřského organismu V průběhu těhotenství se v organismu matky odehrává celá řada změn, jelikož plod zasahuje do téměř všech jeho funkcí. Procesy, ke kterým v těle dochází, se dají rozdělit do čtyř skupin: Růst tkání dochází k hypertrofii prsou a rodidel a hyperplazie periostu. Zadržování tekutin pod vlivem hormonů stoupá retence tekutin ve tkáních, např. prosak vaginy a vulvy. Uvolnění hladké svaloviny pod vlivem progesteronu dochází především k relaaci dělohy, ale i k dilataci a snížení motility střev, močových cest a žlučovodů. Funkční přizpůsobení všech orgánových soustav zvýšení obíhajícího volumu krve, zrychlení činnosti srdce a prokrvení ledvin, zvýšení endokrinní a celkové metabolické aktivity (Zwinger, 2004) 26

27 Děloha v těhotenství hypertrofuje a její hmotnost narůstá na přibližně 1000 g na konci těhotenství oproti 50 g před oplozením. Její kapacita se zvětší až pětiset násobně a před porodem činí přibližně 5 litrů. Kromě hypertrofie dochází v určitém stupni i k hyperplazii. V druhé fázi těhotenství se děloha rozpíná, její stěna se snižuje a je měkká a uvolněná. Průtok krve dělohou se zvyšuje na ml z původních 50 ml. Dále dochází ke snížení četnosti kolagenu v cervi uteri, čímž se usnadňuje rozšíření děložního hrdla při porodu. Žlázy děložního hrdla vylučují cervikální hlen, který tvoří zátku, jenž brání vniknutí infekce do dělohy. V těhotenství dochází také k hypertrofii vaginy, která zvětšuje svoji délku, což umožňuje posun dělohy směrem vzhůru do malé pánve. Změnám v endokrinním systému vládne tvorba pohlavních hormonů v placentě, ale stoupá produkce celé řady dalších hormonů (např. prolaktin, ACTH, oytocin, kortikosteroidy). Hmotnost se u zdravých rodiček zvyšuje v průměru o 12,5 kg a k největšímu přírůstku váhy dochází v druhé polovině těhotenství v podobě zadržování tekutin. (Čech, 2006) Velké změny v období těhotenství se také objevují na pánevním dnu. Vlivem hormonů dochází k rozvolňování vaziva a relaaci hladké svaloviny, uvolnění sakroiliakálních kloubů a prosaku symphysis pubica. Na dno pánevní je vyvíjen větší tlak, než obvykle, který je tvořen zvětšující se dělohou, která obsahuje plod, plodové obaly s plodovou vodou a placentu. Vlivem tohoto narůstajícího tlaku často dochází k jeho poklesu, který se následně může dysfunkcemi. Stav pánevního dna je úzce spojen s kontinencí moči, poklesem pánevních orgánů, funkční sterilitou, dysbalancí hormonů, bolestmi zad a kostrče, s dysmenorrheou, problémy v seuální oblasti a neposlední řadě s emočním stavem. (Levá, 2015) Rozvolňování měkkých tkání může mít za následek funkční, či dokonce strukturální poruchy pohybového aparátu, které mohou vést až k jeho trvalému poškození. Často vzniká hypermobilita, může dojít k ovlivnění statiky osového orgánu. Vlivem hormonálního působení a zvětšujícímu se tlaku na břišní stěnu dochází u žen často k diastáze, tedy rozestupu m. rectus abdominis pravé a levé strany v místě linea alba. To může být častou poporodní komplikací u žen, z důvodu nesprávného zapojení hlubokého stabilizačního systému páteře s následkem bolestí pohybového aparátu. (Kolář, 2009) 27

28 2.3.3 Problematika poporodních dysfunkcí pánevního dna Dysfunkce pánevního dna PFD (pelvic floor dysfunction) jsou kompleem poruch, které se rozvíjí sekundárně a jejich incidence je podmíněna multifaktoriálně. Jejich nárůst se odvíjí od stále se zvyšujícího věku dožití. Strategie na snížení incidence PFD se soustředí na oblast těhotenství, vedení porodů a cvičení svalů pánevního dna. Mnoho studií totiž poukazuje na souvislost traumatizujícího porodu, použití kleští, délky druhé doby porodní a poškození sfinkteru se vznikem PFD. Svoji roli zde také hraje věk matky, poloha plodu a obvod hlavičky při porodu. Přestože četné studie prokazují, že vaginální porod s sebou nese rizika poškození struktur pánevního dna a jejich funkce, není dostatek vědeckých důkazů o tom, že porod výlučně pomocí císařského řezu vede k prevenci rozvoje PFD. V rozvojových zemích je prevalence prolapsu pánevních orgánů 19,7%, močové inkontinence 28,7% a fekální inkontinence 6,9%. Podle Women s Health Initiative study se prolaps pánevních orgánů objevuje u 41% žen ve věku mezi 50 až 79 lety. (Bozkrut at al, 2014) DeLancey toto označil za skrytou epidemii a upozornil na roli asistovaného vaginálního porodu, tedy především epiziotomie, v prevenci perineálního poškození a močové inkontinence. (DeLancey, 2004) Nejznámějšími rizikovými faktory pro rozvoj PFD jsou věk, etnicita, multiparita, typ porodu, historie operací pánevního dna, těhotenství, chronický kašel, obezita, míšní léze, rodinná anamnéza a genetika. Dále rizikové faktory spojené s těhotenstvím jsou vysoká hodnota BMI před otěhotněním a v termínu porodu, nárůst váhy, kouření během těhotenství, doba trvání první a druhé doby porodní, spontánní nebo operační porod, perineální lacerace, váha novorozence, vykonané porodnické manévry a epiziotomie a také proběhlá epidurální anestezie. (Bozkurt, 2014) Klíčovou roli v podpoře pánevních orgánů hraje m. levator ani. Selhání této podpůrné struktury vede k prolapsu pánevních orgánů a dalším poruchám pánevního dna. Vaginální porod s sebou nese 4-11 násobné zvýšení rizika rozvoje prolapsu. Během něj dochází k protažení struktur pánevního dna, především m. levator ani, kterou vedou až ve 20% žen k jedno-, či oboustranné avulzi úponu puborektální porce. Dále také může dojít k poškození rektovaginální, nebo vesikovaginální fascie. Maimální prolongace tkání a tlak, který vytváří hlava dítěte, způsobí zčásti ischemizaci a traumatizaci pánevního dna, což vede k jeho denervaci v průběhu času k atrofii. Po porodu dochází k regeneraci struktur pánevního dna, ale nikdy nedojde úplnému 28

29 návratu do původního stavu před otěhotněním. U všech žen, které prošly vaginálním porodem lze v určité míře spatřit jeho následky. V průběhu několika let po porodu se poté objeví až u poloviny z nich PFD. Ty z nich, které utrpěly závažnější poškození struktur pánevního dna, mají dvounásobně vyšší pravděpodobnost pro rozvoj sestupu pánevních orgánů a inkontinence. U žen, které postihlo poškození m. levator ani, je riziko recidivy sestupu pánevních orgánů po korekční operaci až čtyřikrát vyšší. (Krofta et al, 2017) Při porodu může dojít k poškození neurálních pletení, které jsou klíčové pro vedení vzruchů do svalů a orgánů malé pánve. Nejvíce zranitelný je v této oblasti n. pudendus a jeho natažení, či stlačení vede k vyššímu riziku vzniku inkontinence moči, či stolice. Ischemizace nervů má za následek nevratné natažení svalových vláken, což zapříčiní protažení hiatus urogenitalis a eistuje prokázaná závislost na jeho velikosti a prolapsem pánevních orgánů. V přehledovém článku o závislostech typu porodu na vzniku dysfunkcí pánevního dna z roku 2015 Michalec et al. uvedli, že avulze je spojována přibližně v 65 % u žen, které prošly klešťovým porodem. Dále uvedl, že incidence avulze po použití vakuumetrátoru je srovnatelná s incidencí u žen, které rodily spontánně vaginálně (13% : 9%). S tímto tvrzením se shoduje i studie z roku 2015, která měla za cíl posoudit spojení vyššího výskytu avulzního poranění m. levator ani při použití vakuumetátoru. Z výsledků bylo patrné, že ve skupině žen rodících spontánně byla diagnostikována avulze m. levator ani u čtyř žen, zatímco skupina, kde bylo využito vakuumetrakce čítala 6 diagnostikovaných avulzí. Mezi skupinami tedy nebyl žádný statisticky významný rozdíl. (Michalec, et al 2015) Dle Rortveita je vznik stresové močové inkontinence vyšší u žen, které rodily své první dítě po 25. roce věku. U většiny rodiček dochází během porodu k poranění měkkých tkání. Mezi ty nejčastější patří trhlina perinea, ta může zasahovat do pochvy svalů pánevního dna, ale i konečníku. Aby se předešlo rozvoji těchto problémů, byl ve 20. století plošně zaveden preventivní nástřih hráze. Přehledová studie Kramné a Vrublové z roku 2016 naznačuje, že rutinní nástřih hráze nepůsobí protektivně na pánevní dno rodičky a nepředchází vzniku poporodní močové inkontinence a naopak s sebou přináší významnější oslabovaná svalů pánevního dna. (Kramná et al, 2016). V roce 2012 byla v Greater Baltimore Medical Center provedena prospektivní kohortová studie, která zkoumala souvislost epiziotomie, perineální lacerace a operačního porodu na výskytu poruch pánevního dna. Výsledky zaznamenaly výskyt 29

30 stresové inkontinence u 16% žen, 10% mělo diagnostikovaný hyperaktivní močový měchýř, 12% žen trpělo anální inkontinencí, 4% žen pociťovala symptomy prolapsu pánevních orgánů a při gynekologickém vyšetření vykazovalo 14% rodiček přítomnost prolapsu pod úroveň hymenu. Z toho vyplývá, že alespoň s jedním porodem pomocí kleští stoupá téměř trojnásobně pravděpodobnost vzniku hyperaktivního močového měchýře a dvojnásobně riziko poklesu pánevních orgánů na úroveň hymenu. Dvojnásobně vyšší riziko prolapsu k úrovni hymenu také prokazovaly ženy, které měly v anamnéze dvě a více spontánní lacerace perinea. Naopak korelace mezi epiziotomií a rozvojem některé z poruch pánevního dna nebyla touto studií prokázána. (Memon et al, 2012) 2.4 Metody vyšetření pánevního dna Vzhledem k tomu, že incidence poruch pánevního dna se stále zvyšuje, narůstá také škála vyšetření, jimiž je možné zjistit jeho případné poškození a s ním související dysfunkce. Mezi základní vyšetření, které by mělo být provedeno vždy na začátku práce s pacientkou, patří kineziologické vyšetření. Při něm by se měl vyšetřující soustředit především na pánev, jak staticky zhodnotit symetrii a postavení ve všech anatomických rovinách, tak dynamicky. Na něj by mělo navazovat orientační neurologické vyšetření. To přinese informace o inervaci pánevního dna. Vyšetřuje se čití perianogenitální oblasti s důrazem na dermatomy S2-S5. Hodnocena je stranová souměrnost a kvalita čití, kterou je porovnána s kvalitou čití na neurologicky nepoškozené oblasti. Senzitivita je hodnocena na základě dotyku ostrým a jemným předmětem pomocí 3 stupňů: 0 anestezie, 1 normální senzitivita, 2 abnormální senzitivita. Dále je hodnocen anální refle (míšní segmenty S4-S5), ten je vybavován pomocí dotyku anální oblasti ostrým předmětem. Odpovědí by měla být kontrakce svěrače. Vyšetřuje se také vědomý stah svěrače na požádání, pokud je tato schopnost zachována, poukazuje to na intaktnost pyramidových drah. Po aspekčním a neurologickém vyšetření pánevního dna následuje jeho zhodnocení pomocí palpace. To vyšetřujícímu podá informace o jeho funkčním stavu. Jedním z nejčastější využívaných konceptů pro posouzení funkce pánevního dna je tzv. PERFECT schéma. Jeho název napovídá první písmena hodnot, které jsou posuzovány. 30

31 Patří sem: Performance provedení, síla. Je to schopnost volní kontrakce svalů pánevního dna. K jeho zhodnocení se využívá čtyřstupňová škála. 0 žádná kontrakce, 1 slabá kontrakce, 2 normální kontrakce, 3 silná kontrakce. Endurance vytrvalost. Zde je hodnocen čas (v sekundách) maimální kontrakce svalů do jejího zeslabení. Repetitions opakování. Počet maimálních kontrakcí, trvajících 3 vteřiny, do nástupu únavy, nebo dokud nedojde ke zhoršení provedení. Fast contractions rychlé kontrakce. Počet rychle opakovaných maimálních kontrakcí, trvajících maimálně 1 vteřinu, do nástupu únavy, do zhoršení provedení. Elevation elevace. Přítomnost, nebo nepřítomnost vyzdvižení perinea při maimálním stahu pánevního dna. Co-contraction ko-kontrakce. Přítomnost, nebo nepřítomnost souběžné aktivace m. transversus abdominis. Timing časování. Přítomnost, nebo nepřítomnost reflení kontrakce svalů pánevního dna, pokud je pacientka k zakašlání. Pro funkční vyšetření stavu pánevního dna lze také využít perineometru. Jeho výhoda je nižší stupeň subjektivity, než je tomu u palpačního vyšetření a dále také možnost využití bio-feedbacku pro terapii. Tato metoda nedokáže zcela nahradit palpační vyšetření, ale umožňuje jeho kvantifikaci. (Holaňová at al, 2007) Metoda, která je více, než pro běžnou diagnostiku chorob pánevního dna, využívaná pro vědecké účely je elektromyografie. V elektromyografické prai se využívá několik typů testů. Jednou z nich je jehlová EMG análního svěrače. Vyšetřující zavádí dvě jehlové elektrody 0,5 cm od análního otvoru kraniolaterálně do hloubky 3-8 cm. Jehlovou elektrodou lze vyšetřit také svěrač močové trubice. Elektrody se zavádějí u muže 0,5 cm od mediální linie perinea do místa projekce uretrálního bulbu a jsou vedeny proimálně ke hrotu prostaty. U ženy je vpich 0,5 cm laterálně od vnějšího ústí močové trubice a souběžně s ní do hloubky 1-1,5 cm. Toto vyšetření s sebou nese riziko vyšší bolestivosti, a proto se využívá pouze v nutných případech, kdy nestačí EMG záznam z análního sfinkteru. K neinvazivním metodám měření patří vyšetření análního svěrače povrchovými elektrodami. Využívají se miskové elektrody, potřené vodivým 31

32 gelem, které se umístí na pečlivě odmaštěnou kůži co nejblíže k análnímu otvoru. Povrchovými elektrodami elektromyografové dokáží vyšetřit také sakrální refley. Při tomto vyšetření se za stimulace n. pudendus snímá aktivita svalů pánevního dna, nejčastěji pak anální svěrač a m. bulbocavernosus. Posuzována je latence, tedy zpoždění, se kterou se reflení odpověď dostaví. Elektrody se u muže umisťují na kořen penisu, u žen se využívají klipové elektrody připevněné na labia minora. Jedním z dalších testů, využívaných v EMG je vyšetření kortikálních evokovaných potenciálů, které dokáže odhalit poškození drah centrální nervové soustavy. Pro senzorické vyšetření se využívají stejné stimulační elektrody, jako při testu sakrálních refleů, ale odpověď je snímána nad korteem. Zde je povrchová elektroda umístěna 2 cm za centrálním vorteem v mediální čáře. Pro vyšetření motorických evokovaných potenciálů je transkraniálně stimulován motorický korte a odpověď snímána elektrodami umístěnými nad análním svěračem, nebo m. bulbocavernosus. Spinální evokované potenciály pak slouží k upřesnění místa léze centrálního nervového systému. Při somatosenzorickém vyšetření je postup stejný, jako při testování kortikálních EP, ale referenční elektroda je nad tělem obratle L5 a registrační nad L1. (Krhut, 2003, Kadaňka, 2013) Stále častěji je v dnešní době k zobrazení pánevního dna využívána ultrasonografie. Pomocí ní lze vidět jeho jednotlivé komponenty (svaly, pojivové tkáně a nervy). Výhodou sona je jeho dostupnost, nízká časová náročnost a téměř žádná zátěž pro pacienta. Nejjednodušším typem zobrazení je 2D ultrasonografie. Ta využívá několik možných přístupů transvaginálního, translabiálního, transabdominálního, transperineálního a transrektálního, přičemž nejčastěji využívaná je translabiální a transperitoneální cesta s využitím konveních sond o frekvenci 3,5 7 MHz. Toto zobrazení nabízí vyšetřujícímu možno zaznamenat například umístění a pohyblivost uretro-vezikální junkce, aktivitu m. levator ani (prostřednictvím pohybu orgánů vzhůru při jeho aktivaci), úroveň prolapsu, či descenzu pánevních orgánů, zhodnocení pooperačních stavů. 3D ultrasonografie využívá převedení 2D rovinných sekvencí za vzniku prostorového 3D volumu, přičemž je dále přístroj schopen poskytnout prostorový model. Nejnovější přístroje dokáží pohyb tohoto prostorového modelu dále zaznamenávat ve skutečném čase a vytvořit tak 4D obraz pánevního dna. (Dlouhá, Krofta, 2011) 32

33 Nejnáročnější metodou na stránku finanční a na potřebné vybavení je vyšetření pomocí magnetické rezonance. Na druhou stranu dokáže tento přístroj přinést obraz v nejlepším možném rozlišení, což je právě v případě pánve, kde je malý kontrastní rozdíl mezi strukturami, zásadní. Další nevýhoda spočívá v kontraindikacích vyšetření, kam patří například eistence cizích materiálů v těle, které jsou magnetické (protézy, pacemaker, atd.) a klaustrofobie. Moderní přístroje dovolují zobrazení orgánů i za pohybu, což je velice přínosné pro zkoumání funkční anatomie pánevního dna a jeho orgánů. (Otčenášek, 2003) 2.5 Fyzioterapie pánevního dna Metod a konceptů, zabývajících se terapií pánevního dna je celá řada a dalo by se říct, že každá, ze známých technik, využívaných ve fyzioterapii by se na tuto oblast dala do určité míry využít. Přesto ale eistují metody, které se na terapii pánevního dna využívají nejčastěji Ošetření pánevního dna Jedním z úkonů, který se v terapii pánevního dna využívá, a který velmi dobře funguje v prai, je manuální uvolnění svalů pánevního dna, spojené s mobilizací kostrče. Uvolnění se provádí per rectum (někteří fyzioterapeuté ovšem upřednostňují ošetření per vaginam). Před výkonem někteří doporučují podání myorelaancia (Guajacuran) a rektálního čípku, který má spaspomolytický a analgetický účinek (např. Indometacin). Dále je doporučeno provést uvolnění kyčle, SI kloubu a pánevní oblasti měkkými technikami, s následným nahřátím pomocí soluu, parafínu, či vířivou koupelí. (Marek, 2005, Hnízdil, 2006) Samotné ošetření probíhá nejčastěji v poloze na čtyřech s opřenými lokty o lehátko. Terapeut zavede prst do konečníku až do oblasti ventrální plochy os sacrum. Na úrovni apeu kostrče, ale více laterálně terapeut hmatá bříška m. levator ani a hlouběji pod nimi m. coccygeus. Nejdříve se ošetřuje strana v normotonu. Prst položí souběžně s laterálním okrajem kostrče a pacienta vyzve k sevření konečníku na dobu přibližně 10 vteřin. Poté pacient sevření povolí a terapeut protáhne struktury, nahmatané prstem dorsálním směrem. To samé poté provede na hypertonické straně. Tento výkon je nejvhodnější provádět týden po menstruaci. Po uvolnění pánevního dna per rectum se pacient nejméně 12 hodin musí vyvarovat sedu a pohlavnímu styku (Marek, 2005, 33

34 Hnízdil 1996). Další možností uvolnění hypertonu je využití postizometrické relaace (PIR). Ta se provádí vleže na boku s pokrčenými DKK. Pacient provede střídavou kontrakci a relaaci svalů pánevního dna tím, že vtáhne konečník směrem dovnitř a poté ho uvolní. Kontrola probíhá palpačně v oblasti gluteální rýhy. Tato metoda může být doplněna o PIR dalších souvisejících svalů (m. piriformis, m. iliopsoas, mm. adductores, m. quadratus lumborum (Štěpánová, 2015) Aleandrova technika Jak se může stát správná věc, jestliže stále děláme tu špatnou? Je zřejmé, že nejdříve musíme přestat dělat tu špatnou. Dejte si čas, abyste mohli změnit životní návyky. F. M. Aleander Tato technika, vyvinutá Frederickem Matthiasem Aleandrem, je založená na tom, aby pacient dokázal sám pochopit a rozklíčovat špatné návyky, týkající se držení těla, zapojování svalů a dechového stereotypu a následně se jich zbavit. Pracuje s pojmem sebe-užívání. Sebe-užívání představuje to, jak jednáme v rovině fyzické i psychické. Z Aleandrových poznatků vyplývá to, že jak se cítíme, ovlivňuje naší motoriku a zároveň naše motorické jednání ovlivňuje stav mysli. Například to, jak jsou ve stresu staženy hýžďové svaly, či jsou držena kolena u sebe, způsobuje hypertonus na pánevním dně. Jedním z příkazů Aleandrovy metody je uvolnění a držení kolen vpřed, což má za následek uvolnění adduktorů stehen, hýždí a následně i pánevního dna. Pro nácvik izolované kontrakce svalů pánevního dna bez koaktivace svalů břišních, stehenních a hýžďových je se využívá pozice opice (podřep s koleny a hlavou vpřed a hýžděmi směřujícími nad paty) nebo výpadu. Technika je založená na střídání kontrakce a relaace. Při aktivaci svalů by se měl cvičící koncentrovat na svaly poševního vchodu (M. sphincter urethrovaginalis) a na svaly, uložení výše. Na 2-3 vteřiny je aktivovat a poté je postupně uvolňovat. Cvičení by se mělo ukončovat aktivací, pro udržení svalového tonu. Pro uvolnění se využívá tzv. šeptaného Á, které by mělo pomocí uvolnění svalů čelisti relaovat pánevní dno. (Forsstromová et al, 1996, Dostálová, 2013) Feldenkraisova metoda Tato metoda byla vytvořena ve 40. letech 20. století Moshé Feldenkraisem. Ten vycházel z vlastních zkušeností, kdy pomocí práce s tělem dokázal zlepšit jeho 34

35 motorickou funkci. Tento koncept dbá na úzkou souvislost mezi fyzickou a duševní stránkou. (Bestová, 2012) Feldenkreisova metoda využívá pro učení pohyb a snaží se zlepšit kvalitu života odbouráním špatných pohybových stereotypů. Podle ní člověk jedná dle představy, kterou si sám o sobě vytvořil (ta je částečně zděděná, částečně zformovaná výchovou a také z části upravená vlastním já ). Pokud člověk přestane činnost vnímat a stane se pro něj stereotypní, nesoustředí se na pohyb, který provádí, ale na cíl, k němuž činnost vede. To vede ke vzniku svalových dysbalancí. Feldenkraisova metoda je založena na vnímání vlastního těla a všech vykonávaných pohybů a také na uvědomění si místa na těle, kde dochází k hromadění napětí. Cvičení začíná vleže a postupně se přechází do vyšších pozic, jako je sed a stoj. Pohyby by se měly provádět pomalu a lehce, bez pocitu nepohodlí, nebo bolesti, nejprve by si cvičící měl pohyb představit a až poté ho vykonat. Některé příklady cviků k Feldenkraisovy metody jsou: Autotrakce probíhá vleže na zádech s rukama pod hlavou a chodidly opřenými o zem. Při nádechu se provede kontrakce gluteálních svalů, protlačení beder směrem k podložce a hlavy do dlaní. V této pozici se chvíli setrvá a poté následuje relaace. Můstek výchozí poloha vleže na zádech s chodidly opřenými o zem, v inspiriu aktivovat gluteální svaly a postupně odlepovat pánev, bedra a hrudník od podložky. V epiriu plynule pokládat obratle zpět na zem. Uvolnění bederní oblasti výchozí poloha vleže na zádech s přitaženými koleny k břichu a bradou ke sternu. V inspiriu tlak koleny proti dlaním, výdrž několik vteřin, poté relaace s větším rozsahem přitažení kolen k břichu. (Feldenkrais, 1996) Kegelovy cviky Tuto metodu poprvé použil gynekolog Arnold Henry Kegel v terapii močové inkontinence, vznikající v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Kegel soustředil svou terapii na posílení svalů pánevního dna, čímž podpořil sfinkterovou funkci svalů močové trubice při nárůstu instraabdominálního tlaku. Základem cvičení jsou opakované kontrakce pánevního dna, za kontroly prstu, zavedeného do pochvy. Cvičení dle Kegela se rozděluje na čtyři komponenty: Vizualizace pacientka se pomocí zrcátka orientuje v anatomii zevního genitálu. 35

36 Relaace pacientka se vleže na zádech s mírně vypodloženými koleny (pro snížení tonu břišních svalů) snaží soustředit na oblast pánevního dna a uvědomovat si ji. Izolace nácvik kontrakce vaginy a rekta bez současné kontrakce břišních a gluteálních svalů. Pro kontrolu se doporučuje zasunutí dvou prstů do vaginy, které by se při správné kontrakci měly vzájemně přiblížit. Jako pomůcka se v této fázi dříve doporučovalo využít zadržování proudu moči při mikci. Od této techniky se ale již odstoupilo, neboť při zadržování moči zůstávalo v močovém měchýři reziduum. Vlastní posilování snaha o udržení kontrakce jednu až sedm vteřin. Postupně se zvyšuje počet opakování od 80 až ke 300. Pokud toto cvičení žena zvládne vleže, je možné přejít do vyšších pozic. (Dostálová, 2013, Štěpánová, 2015) Metoda Ludmily Mojžíšové Tato metoda byla v roce 1978 uznána ministerstvem zdravotnictví jako oficiální léčba ženské sterility. Pomocí ní dochází k ovlivnění pánevního dna pomocí cviků vytvořených pro ovlivnění lumbálních obratlů, pánve, kostrče a svalů, s nimi souvisejícími. Důraz je kladen zvýšení svalové síly hýždí tak, aby nedocházelo k přetěžování dalších svalů. Metoda obsahuje i manuální terapii, skládající se ze specifické mobilizace prvních sedmi párů žeber, lumbální páteře, SI kloubů, kostrče a ošetření svalů a vazů pánevního dna. Tímto lze ovlivnit prokrvení a zlepšení kvality měkkých tkání s následným zlepšením funkce reprodukčních orgánů. (Hnízdil 1996, Štěpánová, 2015) Mojžíšová definovala klinický obraz, který ve většině případů nalezla u žen, které k ní přišly na léčbu. Při aspekčním vyšetřením sem patří: hypotonie m. gluteus maimus, sešikmení pánve k jedné straně, asymterie subgluteálních rýh, anteverze pánve, hyperlordóza bederní páteře, asymetrie lopatek, protrakce ramen. Dále spasmus typických svalů s přítomností trigger pointů: paravertebrálních, adduktorů stehen, m. piriformis, m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m trapezius, m. levator scapulae, v některých případech m. biceps femoris U většiny pacientek byla přítomna blokáda kostrče, SI kloubu, páteře (možná ve všech segmentech), žeber, klíční kosti. Typicky měly palpačně bolestivou symfýzu a kostrč. (Jedličková, ústní sdělení) 36

37 Ludmila Mojžíšová dbala velmi na disciplinovanost a sebekontrolu svých pacientek, kterým zdůrazňovala, že cesta k otěhotnění závisí na jejich snaze. Mojžíšová sestavila soubor cviků pro ženy a pro muže, které jsou cíleny na posílení hýžďových svalů a m. levator ani, na automobilizaci sakroiliakálnich kloubů a uvolnění bederní páteře. Cviky jsou rozděleny do tří skupin první série se skládá z cviku, druhá ze cviku a třetí z Při první terapii byla pacientka vyšetřena a poučena o řetězení poruch a nutnosti pravidelného cvičení. Naučila se první sérii cviků. Druhá návštěva se uskutečnila po proběhnutí dvou menstruačních cyklů. Zde byly provedeny mobilizační techniky a proběhla kontrola naučených cviků s edukací k dalším. Další kontroly se udály vždy po jednom, nebo vícero menstruačních cyklech a během nich mělo docházet k postupnému vymizení obtíží. (Hnízdil 1996, Štěpánová, 2015) Popis cviků: Cvik č. 1 Výchozí poloha: vleže na zádech s dolními končetinami pokrčenými v kolenou. Ty pacient drží propletenými prsty a lokty má natažené. S volným dechem přitahuje kolena postupně blíž k hrudníku a odlepuje hýždě od podložky. Počet opakování: denně. Cvik č. 2 Výchozí poloha: stejná, jako u předchozího cviku, provedení podobné, s tou změnou, že nejdříve pacient zatlačí koleny proti rukám, poté s výdechem tlak povolí a přitáhne. Cvik č. 3 Výchozí poloha: vleže na břiše, horní končetiny v 90 st. abdukci v ramenou, natažené v loktech, hlava položená ke cvičené straně. Pacient pokrčí koleno jedné nohy, vytočí ho stranou a přitahuje ho co nejblíže k hlavě. Několik vteřin vydrží, vrací zpět do výchozí pozice a opakuje na druhou stranu. Počet opakování: denně s postupným střídáním stran. Cvik č. 4 Výchozí poloha: na všech čtyřech, opřené dlaně pod rameny a kolena pod kyčlemi na šířku pánve, hlava v prodloužení páteře. S nádechem pacient provede kyfotizaci páteře a izometrickou kontrakci břišních a hýžďových svalů. S výdechem povolí. Počet opakování: 5 denně. Cvik č. 5 Výchozí poloha: stejná jako u předchozího cviku, pacient se nadechne a s rotací hrudní páteře abdukuje nataženou horní končetinu vzhůru ke stropu, přitom stále sleduje ruku. S výdechem se vrací do výchozí pozice a opakuje na druhou stranu. Počet opakování: 5 denně s postupným střídáním stran. 37

38 Cvik č. 6 Výchozí poloha: stejná jako u cviku č. 8, pacient se nadechne, zvedne nohy nad podložku a vytočí bérce a hlavu vždy na stejnou stranu, snaží se podívat na špičky. S výdechem se vrátí zpět a opakuje na druhou stranu. Počet opakování: 5 denně, střídání stran. Cvik č. 7 Výchozí poloha: leh na zádech s pokrčenými koleny a nohami opřenými o podložku na šířku pánve, ruce jsou podél těla. S nádechem pacient protlačí bederní páteř k podložce, podsadí pánev, stáhne hýžďové a břišní svaly. To vydrží po dobu 6 sekund a poté při výdechu povolí. První týden se začíná na 15 opakování, ty se postupně o pět opakování týdně zvyšují až do konečného počtu 35 v pátém týdnu. Cvik č. 8 Výchozí poloha: stejná jako u předchozího. Pacient protlačí bedra k podložce, podsadí pánev, stáhne břišní a gluteální svaly a pomalu provádí elevaci hýždí až do odlepení dolních úhlů lopatek. Poté opět pomalu pokládá hýždě zpět. Ve výšce 5 cm nad zemí provede s nádechem maimální kontrakci svalů a s výdechem dokončí pohyb. Počet opakování stejný jako u cviku č. 1. Cvik č. 9 Výchozí poloha: vleže na zádech, horní končetiny zdvižené za hlavou a položené na podložce, etendované dolní končetiny s dorsifleí nohou. Pacient volně dýchá, přitlačí bedra k podložce, stáhne břišní svaly. S maimálním nádechem se vytahuje dolními i horními končetinami od pasu co nejvíce do dálky. Relauje s výdechem. Počet opakování: denně. Cvik č. 10 Výchozí poloha vleže na zádech s pokrčenými koleny, opřenými chodidly o podložku. Ruce má pacienta pod hýžděmi a odtahuje půlky od sebe. S nádechem stáhne hýždě, vtáhne konečník, pár sekund vydrží s výdechem volní, ale stále odtahuje půlky od sebe. Tento cvik se provádí 1 denně a doporučuje se ho cvičit večer před spaním, kvůli lepší schopnosti relaace. Bohužel tento cvik spousta terapeutů a pacientek vynechává, což je velká chyba a může to být příčinou horší úspěšnosti metody. (Tancošová, ústní sdělení, Jedličková, ústní sdělení) Cviky 7-9 mají verze s položenými horními končetinami o lokty, dlaně a s podložením dlaní do výšky cca 20 cm. Čím více jsou vyvýšeny ruce, tím dochází k mobilizaci nižšího úseku páteře. (Jedličková, ústní sdělení na kurzu) 38

39 Sestava cviků je dále doplněna o dva pro muže: Cvik č. 1 Výchozí poloha: leh na boku s jednou rukou položenou pod hlavou, druhou před tělem, dolní končetiny natažené, případně spodní v semiflei. Pacient abdukuje horní dolní končetinu vzhůru ke stropu. Počet opakování: 20 denně s postupným střídáním stran. Cvik č. 2 Výchozí poloha: leh na zádech, horní končetiny 90 st. abdukce v ramenou, lokty natažené, dolní končetiny flektované v kolenou, opřené o chodidla v co největší vzdálenosti. Pacient přetáčí kolena stranou, co nejblíže k podložce tak, aby nedošlo k odlepení pánve. Počet opakování: 20 denně, střídání stran. (Jedličková, ústní sdělení) Mojžíšová také přišla s vlastními specifickými mobilizace. Mobilizace klíčních kostí a horních tří žeber probíhá vsedě pohybem do vnitřní rotace. Čtvrté žebro je mobilizováno také do vnitřní rotace, ale v poloze vleže na zádech. Mobilizace žebra probíhá vleže na boku pohybem do zevní rotace. (Mojžíšová, 1992, Jedličková, ústní sdělení) Na odblokování SI kloubu využívá Mojžíšová tři způsoby: Tobogán Pacient vleže na zádech s hýžděmi na okraji lehátka a dolními končetinami mimo něj. Terapeut nejdříve pravou a poté levou dolní končetinou opisuje kruhy směrem dovnitř. Poté opíše kruh směrem ven levou dolní končetinou a v konečné fázi dopruží končetinu do etenze v kyčli. Stejný postup zopakuje na druhé straně. Osmičky Pacient vleže na zádech, jedna končetina pokrčená do 90 st. v koleni i kyčli. Na tuto končetinu terapeut položí své ruce do oblasti kolene a bérce a opisuje s ní ve vzduchu osmičky. Žabák Pacient v poloze na břiše, horní končetiny abdukovány v ramenou a etendovány v loktech. Terapeut fiuje jednou rukou sacrum k podložce, druhou rukou pokrčí pacientovu dolní končetinu v koleni a přitahuje ji bokem směrem k podpaží. Mobilizaci kostrče provádí Mojžíšová pomocí masáže m. levator ani prstem per rectum. (Mojžíšová, 1992, Jedličková, osobní sdělení) 39

40 Uvolnění bederní páteře probíhá v několika fázích. Jako první provede terapeut PIR paravertebrálních svalů, kdy pacientovi, ležícímu na zádech přitahuje kolena k břichu, s izometrickou kontrakcí pacientových kolen proti terapeutovým rukám. Mobilizaci bederní páteře dále provede pomocí rotace flektovaných dolních končetin proti trupu. Výšku mobilizace koriguje podle stupně flee v kyčlích (čím větší úhel, tím vyšší segment je mobilizován. Jednou ze speciálních mobilizací dle Mojžíšové je tzv. leváda. Pacient leží na boku s flektovanými dolními končetinami. Ty terapeut uchopí za kotníky a provádí elevaci bérců vzhůru ke stropu. (Mojžíšová, 1992, Jedličková, osobní sdělení) V rámci terapie metodikou Ludmily Mojžíšové je pacientům doporučováno několik bodů: Před cvičením nahřát bedra (15 minut) Cvičit na pevné podložce v pohodlném oblečení Cvičit v klidu, soustředit se na vnímání vlastního těla Nosit boty s rovnou podrážkou Místo kabelky nosit batoh Vynechat saunování, jízdu na koni, cyklistiku, poskoky (aerobic), sed s nohou přes nohu, nespat na břiše Při využití metody pro léčbu funkční sterility by se pár neměl při léčbě půl roku snažit o otěhotnění (chráněný pohlavní styk bariérovou metodou) Biofeedback a elektrostimulace Léčba pomocí elektrostimulace se doporučuje ženám, u nichž byla objevena nulovaná, nebo pouze minimální možnost kontrakce svalů pánevního dna a dále u žen, trpících inkontinencí. Parametry léčby se liší podle toho, jak dlouhou dobu bude aplikována. Pro kratší léčbu se využívá frekvenci Hz s amplitudou do 100 ma, dvakrát denně 20 minut po dobu dvou až čtyř týdnů. V případě delší léčba je využívána frekvence kolem 50 Hz s amplitudou 60 ma, dvakrát denně 30 minut po dobu dvou až tří měsíců. (Kolář, 2009) Biofeedback, jak již název napovídá, je technika, při níž se využívá biologické zpětné vazby. Výhoda této metody je v tom, že pomáhá pacientovi uvědomovat si cvičenou strukturu a dává mu možnost vědomě ovlivňovat její funkci. Kvalita kontrakce 40

41 se hodnotí pomocí několika typů feedbacků, patří sem například prst zavedený do rekta, či pochvy nebo perineometr, který objektivně ukazuje změnu tlaku. Oblíbenou metodou je využití EMG biofeedbacku, který snímá elektrické potenciály, vyvolané kontrakcí svalu a tento záznam převede na zvukovou nebo obrazovou zpětnou vazbu. (Davidová, 2014) 41

42 3 Praktická část 3.1 Cíl práce Cílem práce je zjistit, jaký vliv má fyzioterapie vycházející z metodiky Ludmily Mojžíšové u pacientů, u nichž se projevily některé příznaky poruch pánevního dna. Srovnat klinický obraz pacientů a porovnat ho s typickým nálezem dle Mojžíšové. Posoudit, který z anamnestických údajů měl pravděpodobně největší vliv na vznik dysfunkce. 3.2 Úkoly práce Provést výzkum v oblasti teorie poruch pánevního dna, jejich etiologie a léčby pomocí fyzioterapie V rámci prae ve fyzioterapeutickém zařízení Body Balance vybrat vhodné probandy Provést vstupní vyšetření, případně použít záznamy zařízení, pokud probandi již byli v průběhu léčby, nebo již někdy v minulosti léčbou prošli Aplikovat vhodnou terapii dle metody Ludmily Mojžíšové Poučit probandy o režimových opatřeních a správně je edukovat k autoterapii Zhodnotit stav po použití metody Mojžíšové Vyhodnotit výsledky 3.3 Výzkumné hypotézy H1: Po terapii dle Ludmily Mojžíšové dojde u probandů ke snížení bolesti. H2: Klinický obraz probandů se bude shodovat s typickým klinickým obrazem při hypertonu pánevního dna dle Ludmily Mojžíšové. H3: Nejčastěji se vyskytující anamnestický údaj, který mohl způsobit dysfunkci pánevního dna, bude afekce při porodu. 42

43 3.4 Metodologie výzkumu Základním krokem bylo oslovit zařízení, kde by bylo možné výzkum realizovat a které by k tomuto účelu propůjčilo své pacienty. Po mnoha obtížích, kdy několik nemocnic odmítlo spolupráci při na projektu, padlo rozhodnutí na konání výzkumu ve fyzioterapeutické ordinaci Body Balance Most, která patří Mgr. Miroslavě Tancošové, která se již několik let mimo jiné zabývá léčbou pomocí metody Ludmily Mojžíšové. Samotnému zahájení výzkumu předcházelo sepsání žádosti o povolení realizace od Etické komise FTVS UK (viz Příloha 1) Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumná skupina byla tedy sestavena z pacientů, kteří byli s některým ze symptomů dysfunkce pánevního dna odesláni ošetřujícím lékařem k rehabilitační léčbě, případně z těch, kteří tuto ordinaci navštívili bez předchozího doporučení od lékaře. Do výzkumu byli zavzati pacienti, kteří vykazovali některý z příznaků poruch pánevního dna, tedy poruchy kontinence moči a stolice, hyperaktivní močový měchýř, prolaps pánevních orgánů, poruchy menstruačního cyklu (dysmenorrhea, nepravidelná menstruace) bez primární gynekologické příčiny, funkční sterilita, příznaky kostrčového syndromu (bolesti krční, hrudní či bederní páteře, bolesti hlavy). Předpokládaný počet účastníků byl ve věkovém rozpětí let. Z výzkumu byli vyřazeni pacienti s anamnézou operačního výkonu v malé pánvi v posledních třech letech, ženy, které prošly více, než třemi porody a také rodičky, jejichž poslední těhotenství bylo vícečetné. Dalším předpokladem nezařazení do výzkumu byla přítomnost poškození centrální nervové soustavy (například st.p. cevní mozkové příhodě, kraniocerebrálním a míšním traumatu, morbus Parkinson, roztroušená skleróza aj.). V konečném důsledku se výzkumu zúčastnilo 12 probandů (11 žen a 1 muž). Průměrný věk účastníků byl 40 let, (se směrodatnou odchylkou σ = 10,05), přičemž nejmladší probandce bylo 28 let a nejstarší 60 let. Průměrná výška byla 170 cm (nejméně 158 cm a nejvíce 189 cm, σ = 8,57) a váha 71 kg (nejlehčí účastník vážil 55 kg, nejtěžší 102 kg, σ = 14,02). 43

44 Minimální Maimální Průměr Informace o pacientech hodnota hodnota Pohlaví 11 Ž, 1 M Věk 40 let 28 let 60 let Výška 170 cm 158 cm 189 cm Váha 71 kg 55 kg 102 kg Tabulka 1 - Informace o pacientech Podrobné informace o jednotlivých probandech viz Příloha č Použité metody Před zahájením vyšetření všichni probandi podepsali informovaný souhlas, který je seznámil s cílem a dalšími náležitostmi výzkumu (Příloha 2). V průběhu celého výzkumu byl dbán zřetel na zajištění anonymity a ochraně osobních údajů účastníků. Na úvod byla probandům odebrána anamnéza, která se skládala z těchto informací: Osobní anamnéza Rodinná anamnéza Farmakologická anamnéza Pracovní a sportovní anamnéza Urologická anamnéza Gynekologická a porodnická anamnéza Popis nynějších obtíží, kvůli kterým pacient podstupuje léčbu Dalším bodem vyšetření bylo provedení kineziologického vyšetření se zaměřením na místa obvyklého nálezu dle Mojžíšové: Vyšetření celkové postury Vyšetření pánve: výška SIAS (spina iliaca anterior superior) a SIPS (spina iliaca posterior superior), výška cristae iliacae Vyšetření SI kloubu: přítomnost fenoménu předbíhání při SI posunu, či pozitivního spine sign při blokádě SI Vyšetření dynamiky páteře pomocí Thomayerovy zkoušky Vyšetření napínacích manévrů: Lasségueův manévr, obrácený Lasségueův manévr, případně Bragardův test Vyšetření hlubokého a povrchového čití na dolních končetinách 44

45 Palpace: přítomnost Trigger points, hyperalgických zón, palpační citlivost symfýzy, kostrče, sedacích hrbolů Vyšetření hypertonických svalů Vyšetření blokád se zaměřením na žebra, klíční kosti, bederní páteř, SI klouby, kostrč Pro zhodnocení subjektivních obtíží pacienta byla využita vizuální analogická škála bolesti (VAS). Tato škála je představena jako přímka, na níž jsou vyznačeny čísla Jednotlivá čísla představují míru bolesti, přičemž 0 znamená žádná bolest a 10 nesnesitelná bolest. (Doležal et al, 2007) Na míru bolesti byli probandi dotázání poprvé při první návštěvě a podruhé při poslední. Rozdíl hodnot byl zaznamenán a poté srovnán. Při první návštěvě byla probandům vysvětlena režimová opatření a byli seznámeni s cviky, které měli doma cvičit v určitém režimu. Při druhé návštěvě proběhla terapie, která se skládala z předehřátí ošetřované oblasti, techniky měkkých tkání, uvolnění pánevního dna a mobilizace kostrče. Byly zkontrolovány zadané cviky. Při třetí terapii bylo provedeno odstranění blokád ve zbytku segmentů, tedy mobilizace žeber, bederní páteře a sakroiliakálního skloubení. Byla provedena další kontrola zadaných cviků. Na poslední terapii proběhlo zhodnocení efektu terapie, vyšetření případných blokád a kontrola subjektivních obtíží. V případě potřeby byla terapie vycházející z metody Ludmily Mojžíšové doplněna cviky z jiných konceptů pro řešení konkrétních problémů pacienta. První a druhá terapie byla provedena v prvním týdnu, v rozestupu 3 dnů. Mezi dalšími terapiemi byl vždy týdenní odstup. Vyšetření i terapie byly provedeny mnou, za přítomnosti Mgr. Tancošové. Tyto informace byly poté vyhodnoceny a výsledky byly zaznamenány v další části práce Sběr dat Sběr dat pro teoretickou část diplomové práce probíhal od června Praktická část původně měla proběhnout v dubnu 2018 na urologickém oddělení FN Motol. Tato spolupráce byla těsně před zahájením ze strany nemocnice odvolána. Jako 45

46 náhradní instituce byla v červnu 2017 zvolena fyzioterapeutická ordinace Body Balance v Mostě, patřící Mgr. Miroslavě Tancošové. Zde probíhala praktická část po dobu tří týdnů v červnu, vždy tři dny v týdnu. Zpracování praktické části diplomové práce proběhlo v červenci Výsledky Kazuistiky probandů Kazuistika č. 1 Vyšetřovaná osoba: žena, 35 let Výška: 161 cm Váha: 51 kg Diagnóza: M79.6 bolest v končetině Indikace k RHB: pacientka odeslána neuroložkou pro polytop. VAS, herniace disku C5/C6, CB syndrom, lumbalgie, syndrom pánevního dna Anamnéza: NO: pacientka se při jízdě na tobogánu dvakrát uhodila do hlavy, poté návštěva RHB lékaře, ten provedl manipulaci Cp, po té následovala 4 dny migréna, nyní týden bez bolesti hlavy, ale objevily se parestezie PHK po hřbetu ruky do I. a II. prstu, silná lumbalgie, VAS 5/10 RA: děda - Ca plic, otec - dna, žaludeční vředy, náběh na IM, matka st.p. ikteru typu A a B, helicobacter pylori, st.p. borelioze 2007 OA: od narození plicní chlamydie, hypotenze, tachykardie (sledována na kardiologii) GA a UA: počet těhotenství: 0, počet porodů 0, silná bolest při pohlavním styku, 2012 gynekologická OP plastika, nyní časté výtoky, oslabené pánevní dno, menses od 13 let, pravidelně, 1. den bolesti (po užití Ibalginu přejdou), 10 let užívala HA, nyní 5 let bez AA: penicilin FA: večer na uklidnění Neurol PA: revizorka MHD SA: silové cvičení v posilovně, jóga, tanec 3-4 týdně 46

47 Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze přiměřená, paty kvadratické, varozita Achillových šlach, symetrická lýtka, pravá popliteální rýha níž, pravá subgluteální rýha níž, sešikmení pánve kaudálně k pravé straně, skoliotické držení páteře, levá SIPS výš, scapula alata sin, elevace ramen zboku: kolena v rekurvaci, anteverze pánve, zvýšená bederní a krční lordóza, protrakce ramen zepředu: příčně i podélně plochá noha, hallu valgus bilat, patelly symetrické, levá SIAS výš, břišní stěna bez vyklenutí, pupík ve středu, pravý klíček výš, patrná kontura trapézových svalů, hlava držena více k pravé straně Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.1 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 3., 7. Blokáda žeber vlevo 1. až 3., 7. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza X Palpačně bolestivá kostrč X Procentuální shoda 76% Tabulka 2 - Pacient č. 1 Thomayerova zkouška: 0 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie 47

48 Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: Stav pacientky nezměněn, předehřátí hrudní páteře, PIR mm. scaleni, MOB SI kloub, klíček, žeber, MOB kostrče pacientka odmítá, kontrola zadaných cviků. 3. návštěva: Pacientka přistoupila k MOB kostrče, předehřátí bederní páteře, PIR m. piriformis bilat, SI, Lp dle Mojžíšové, kontrola zadaných cviků 4. návštěva: Pacientka špatně spí, pociťuje ztuhlost šíje, PIR mm. scaleni, m. sternocleiodomastoideus, MOB žebra bilat. Zhodnocení terapie: bolest Lp nyní VAS 4/10, ale stále si na ni pacientka stěžuje, po konzultaci s Mgr. Tancošovou pacientce doporučena návštěva psychologa pro silný psychosomatický podtet, dále doporučeno pokračování RHB pro celkové zlepšení stavu, kostrč a symfýza palpačně bolestivá i po terapaii Kazuistika č. 2 Vyšetřovaná osoba: žena, 39 let Výška: 180 cm Váha: 90 kg Diagnóza: M54.5 bolesti dolní části zad Indikace k RHB: pacientka odeslána obvodní lékařkou pro protrahované lumbalgie Anamnéza: NO: bolest v oblasti kostrče, hýždí, projekce do pravého kyčelního kloubu, trvající cca půl roku, VAS 4/10, není si vědoma primární příčiny RA: babička DM 2 typu na inzulinoterapii, otec po DMO OA: chronické záněty středouší od dětství, cca před 10 lety plastika bubínku GA a UA: počet těhotenství: 1, počet porodů: 1, prosinec 2017 fyziologický porod ve 41+3 tt., proběhla epiziotomie, 2010 konizace čípku, menses od 12 let, ve stresovém období nepravidelně, bolesti první dva dny velké, poté ustupují 48

49 AA: negativní FA: příležitostně Brufen, Ibalgin PA: zdravotní sestra, nyní MD, ale jednou týdně dochází brigádně na výpomoc do ambulantního zařízení SA: před porodem 3 týdně aerobic, cca 5 let Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze širší, kvadratické paty, achillovy šlachy symetrické, popliteální rýhy symetrické, pravá subgluteální rýha níž, hypotrofie gluteálních svalů, torze pánve na pravou stranu, pravá SIPS více prominuje, prosak v oblasti Lp, scapulae alatae bilat zboku: kolena v semiflei, pánev v anteverzi, prominence břišní stěny, zvýšená bederní a krční lordóza, zvýšená hrudní kyfóza, protrakce ramen, předsun hlavy zepředu: příčné plochonozí bilat., patelly symetrické, hypotrofie stehenních svalů a břišních svalů, protrakce ramen Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.2 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas X Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) X Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis X Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI Vpravo Blokáda Lp X Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo Blokáda žeber vlevo Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza X Palpačně bolestivá kostrč X Procentuální shoda 41% Tabulka 3 - Pacient č. 2 49

50 Thomayerova zkouška: +5 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí Lp a sakra, TMT Lp, MOB kostrče, kontrola zadaných cviků. 3. návštěva: Předehřátí Lp, MOB Lp a SI, kontrola zadaných cviků, PIR trapézových svalů, kontrola zadaných cviků. 4. návštěva: Předehřátí Lp, TMT Lp, kontrola všech cviků, poučení o ergonomii práce a zacházení s dítětem Zhodnocení terapie: V závěru terapií bolest snížena na VAS 2/10, objevuje se nyní spíše při delší statické poloze ve vertikále, po cvičení dojde k úlevě. SI klouby volné, Lp bez blokád, hypertonus trapézových svalů zlepšen. Kostrč i symfýza bez palpační bolestivosti. Pokračování v RHB s prvky Mojžíšové Kazuistika č. 3 Vyšetřovaná osoba: žena, 28 let Výška: 167 cm Váha: 57 kg Diagnóza: M53.3 kokcygodynie, M25.5 bolest kyčelního kloubu, M54.6 dorsalgie hrudní páteře Indikace k RHB: pacientka odeslána obvodní lékařkou pro bolest hrudní páteře a dušnost bez interní příčiny Anamnéza: NO: cca měsíc bolest mezi lopatkami, nemožnost zhluboka se nadechnout, bolesti kostrče a bederní páteře, s projekcí do levého kyčelního kloubu, VAS 6/5 50

51 RA: bezvýznamná OA: od 2 let asthma bronchiale na terapii kortikoidy, struma štítné žlázy, hypothyreoza, v roce 2003 pád na snowboardu po 7 letech zjištěna ruptura křížových vazů a menisku levého kolene, provedena plastika LCA, skoliotické postavení páteře, pravděpodobně jako následek nestability kolene, cca dva roky bolest L kyčelního kloubu, před rokem a půl pád z výšky dvou metrů na kostrč GA a UA: počet těhotenství: 1, počet porodů: 1, říjen 2014 vaginální porod ve 40+1 tt, protrahovaná 2. doba porodní kvůli pomalému otevírání, 4 proveden Hamiltonův hmat, menses od 12 let, dysmenorrhea AA: pyl FA: bronchodilatancia ve spreji PA: reporting specialist, sedavé zaměstnání u PC SA: denně jóga, core training, dřívě běh, ale nyní omezení pro častější záchvaty AB Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze přiměřená, valgozita achillových šlach, pravá popliteální rýha výš, pravá sugluteální rýha výš, pánev sešikmená kaudálně k levé straně, pravá SIPS výš, prosak v oblasti sacra, skoliotické držení páteře, scapula alata sin., elevace ramen zboku: hyperetenze kolen, pánev spíše v retroverzi, oploštělá bederní lordóza, zvýrazněná hrudní kyfóza a krční lordóza, ramena v protrakci, hlava v předsunu zepředu: valgozita kotníků, pravá patella výš, pravá SIAS výš, asymetrie břišního svalstva, pupek tažen více vpravo, elevace ramen 51

52 Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.3 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů X Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) X Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis X Hypertonus, TrPs m. trapezius X Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM X Hypertonus, TrPs m. biceps femoris X Blokáda SI Bilat Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC X Blokáda žeber vpravo 1. až 7. Blokáda žeber vlevo 1. až 7. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 71% Tabulka 4 - Pacient č. 3 Thomayerova zkouška: Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí hrudní, PIR mm. scaleni a m. sternocleidomastoideus bilat., MOB kostrče (následné uvolnění plynů), kontrola zadaných cviků z předchozí návštěvy. 3. návštěva: nahřátí a TMT bederní páteře, PIR m. piriformis, MOB Žebra bilat edukace, MOB SI a Lp,. 4. návštěva: po předchozí terapii večer zimnice, nyní již není, PIR m. piriformis bilat. A mm. scaleni., MOB 1. a 2. žebra bilat., kontrola všech zadaných cviků. 52

53 Zhodnocení terapie: pacientka zcela bez bolesti mezi lopatkami (VAS 0/10), dýchá volně, kostrč palpačně nebolestivá, symfýza bolestivá jen při větším tlaku, instrukce k pokračování ve cvičení cviků dle Ludmily Mojžíšové, další průběh rehabilitace dle přebírajícího fyzioterapeuta Kazuistika č. 4 Vyšetřovaná osoba: žena, 35 let Výška: 173 cm Váha: 76 kg Diagnóza: M54.5 bolesti dolní části zad Indikace k RHB: pacientka odeslána ortopedem pro bolest dolní části zad Anamnéza: NO: tři týdny bolest pravého SI kloubu, bez projekce do okolí, bolest se zhoršuje při předklonu (VAS 5/10) RA: bezvýznamná OA: běžné dětské nemoci, 2012 hydronefróza pravé ledviny GA a UA: počet těhotenství: 1, počet porodů: 1, říjen 2015 porod ve 40+2 tt. pomocí akutní sekce pro protrahovaný porod, v průběhu těhotenství využívala Epi. no Delphin balonek, zavádějící se do pochvy pro dilataci porodních cest, pro nemožnost otěhotnění cvičila před čtyřmi lety metodu Mojžíšové, po půl roce došlo k otěhotnění AA: pyl a tráva FA: negativní PA: podnikatelka, sedavá práce u PC SA: do 21 let závodně sportovní tanec, nyní rekreačně běh, fitness, pilates, cca 2 týdně Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: optimální šířka baze, achillovy šlachy symetrické, lýtka symetrická, popliteální i subgluteální rýhy symetrické, pravá SIPS výraznější, paravertebrální svaly na pravé straně výrazně v hypertonu, levé rameno mírně v elevaci, lopatky symetrické 53

54 zboku: kolena v semiflei, pánev v optimálním postavení, zakřivení páteře v normě, mírný předsun hlavy zepředu: mírně snížená příčná klenba nohou bilat., patelly symetrické, břišní stěna symetrická, pupek ve středu, levé rameno a klíček mírně v elevaci Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.4 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 4. Blokáda žeber vlevo 1. až 4. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 53% Tabulka 5 - Pacient č. 4 Thomayerova zkouška: +15 cm, poté se zhoršuje bolest SI Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, vzhledem k tomu, že metodu Mojžíšové dobře znala, byly zkontrolovány cviky 2. návštěva: nahřátí Lp, TMT Lp, PIR m. piriformis, MOB žeber a C/Th přechodu, SI a Lp, aplikace tejpu na pravé SI 54

55 3. návštěva: pacientka přichází s bolestí pravé lopatky a trapézového svalu, nahřátí oblasti C/Th přechodu, PIR m. trapezius, MOB klíčku a žebra bilat., cvičení dle Mojžíšové Zhodnocení terapie: na 4. terapii se pacientka kvůli nemoci nedostavila, po telefonu sdělila zlepšení bolesti lopatky a šíje, bolest v oblasti pravého SI kloubu zlepšena (VAS 3/10), ve cvičení dle Mojžíšové bude pokračovat i nadále, po nemoci možná pokračování v RHB ve stávajícím zařízení Kazuistika č. 5 Vyšetřovaná osoba: žena, 58 let Výška: 168 cm Váha: 77 kg Diagnóza: N30.0 cystitida NS Indikace k RHB: zaslána urologem pro opakované záněty močového měchýře bez zjevné urologické příčiny s diagnózou syndrom pánevního dna Anamnéza: NO: od ledna 3 ATB na cystitidu (v loňském roce taky několikrát, neví přesně kolikrát) vždy nějakou chvíli úleva, poté se obtíže opět vrátí, nyní stále pocit na močení, mikce malým proudem, pocit bolesti a pálení v podbřišku, dlouhodobě intermitentně bolest bederní oblasti RA: matka st.p. ablaci prsu pro Ca (2000), otec zemřel v 52 letech na Ca kostí OA: 2003 op. hemeroidů, 2005 op. haluů, artróza drobných kloubů ruky, v roce 2003 borelióza, 2006 op. dělohy, v roce 2017 opět borelióza, po nasazení ATB začaly obtíže s močovým měchýřem, hypothyreoza GA a UA: počet těhotenství: 3, počet porodů: 2, oba fyziologické (1982, 1987), 1996 samovolný potrat, v roce 2006 operace dělohy pro myom, od roku 2012 menopauza AA: tráva, pyl, penicilin FA: Euthyro PA: majitelka cestovní kanceláře SA: plavání, sezónně lyžování a cyklistika 55

56 Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: široká baze, valgozita achillových šlach, pravá popliteální rýha výš, pravá subgluteální rýha výš, sešikmení pánve kaudálně k levé straně, posun pánve doprava, skoliotické držení páteře, pravé rameno výš zboku: rekurvace kolen, anteverze pánve, zvýšená bederní a krčí lordóza, prominence břišní stěny, zploštělá hrudní kyfóza, protrakce ramen, předsun hlavy zepředu: příčně i podélně plochá noha, hallu valgus vpravo, pravá patella výš, oslabení břišních svalů, protrakce a elevace ramen (pravé výš), patrný hypertonus mm. trapezii bilat. Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.5 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo Blokáda žeber vlevo Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 47% Tabulka 6 - Pacient č. 5 Thomayerova zkouška: 0 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie 56

57 Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí Lp, TMT Lp, PIR paravertebrálních svalů, MOB kostrče, kontrola zadaných cviků 3. návštěva: předehřátí sacra a Lp, PIR m. piriformis, MOB SI a Lp, edukace pacientky ke zbytku cviků dle Mojžíšové 4. návštěva: Bolest se po předchozí terapii náhle přenesla na druhou stranu zad, zopakována MOB kostrče, Lp a SI, PIR m. piriformis, kontrola zadaných cviků Zhodnocení terapie: V průběhu terapie pacientka dobrala ATB na cystitidu, nyní je zcela bez urologických obtíží, přetrvává mírná bolest bederní oblasti, bude pokračovat v cvičení dle Mojžíšové a dále v RHB, symfýza bez palpační bolestivosti Kazuistika č. 6 Vyšetřovaná osoba: žena, 60 let Výška: 170 cm Váha: 73 kg Diagnóza: M54.5 bolesti dolní části zad Indikace k RHB: pacientka odeslána neuroložkou pro VAS Lp při listéze L5/S1 12 mm Anamnéza: NO: bolest v oblasti dolní části zad a kříže (VAS 6/10), zhoršující se při močení, 5/2018 obstřik, po něm úleva, ale nyní cca dva týdny opět zhoršení obtíží, RA: matka silná osteoporóza OA: hypertenze, hypercholesterolémie, v roce 2013 fct. II. metatarzu na pravé noze při pádu ze schodů GA a UA: počet těhotenství: 2, počet porodů: 2, oba fyziologické (1976, 1982) s normálním průběhem, od roku 2010 menopauza 57

58 AA: negativní FA: antihypertenziva, statiny na snížení cholesterolu PA: SD, dříve učitelka v MŠ SA: procházky se psem, turistika Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: přiměřená šířka baze, Achillovy šlachy symetrické, lýtkové svaly symetrické, popliteální rýhy symetrické, levá subgluteální rýha výš, hypotonie hýžďového svalstva, hypertonie paravertebrálních valů bilat., elevace ramen zboku: kolena v mírné semiflei, retroverze pánve, oploštění fyziologických křivek páteře, předsun hlavy a protrakce ramen zepředu: mírné snížení podélné klenby nohy, patelly vytažené vzhůru, hypotonie břišního svalstva, elevace ramen, výraznější kontura pravého klíčku. Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.6 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vlevo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 2. Blokáda žeber vlevo 1. až 2., 4., 6. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 65% Tabulka 7 - Pacient č. 6 58

59 Thomayerova zkouška: +20 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí a TMT Lp, MOB kostrče, kontrola cviků, edukace ke správné ergonomii sedu a stoje. 3. návštěva: předehřátí Lp, PIR mm. scaleni a mm. erectores, MOB 1. a 2. žebra bilat, MOB SI, Lp, kontrola všech zadaných cviků. 4. návštěva: předehřátí Lp, PIR mm. adductores a m. piriformis, kontrola správného sedu a stoje. Zhodnocení terapie: pacientka pociťuje úlevu od bolesti bederní oblasti (VAS 2/10), bolestivost při močení zcela odstraněna, SI klouby a žebra volné, hypertonus paravertebrálních svalů snížen, kostrč a symfýza bez palpační bolestivosti, celkově pocit zlepšení pohyblivosti Kazuistika č. 7 Vyšetřovaná osoba: žena, 35 let Výška: 169 cm Váha: 57 kg Diagnóza: M53.3 kokcygodynie, N97.8 ženská neplodnost jiného původu Indikace k RHB: odeslána gynekoložkou pro bolest kostrče a nemožnost otěhotnět bez zjevných gynekologických příčin, vyšetřen i partner s negativním nálezem Anamnéza: NO: přes rok a půl snaha o otěhotnění, stejnou dobu bolest podbřišku a kostrče s projekcí do třísel (VAS 5/10), pocit dušnost a bolest při hlubokém nádechu RA: matka st.p. carcinomu thyroidey, vyléčena 59

60 OA: 2003 appendectomie, vytvoření abscesu, poté vyčištění, hojení per secundam, 2006 chirurgické odstranění srůstů dělohy, 2013 opakované laparoskopické odstranění děložních srůstů, hypothyreoza, hypotenze, 2013 pád na lyžích náraz na kostrč s parciální rupturou LCA pravého kolene, od té doby tendence kulhat GA a UA: počet těhotenství: 0, počet porodů: 0, menses od 12 let, cyklus pravidelný, první den bolestivost (musí si vzít Ibalgin) AA: negativní FA: Letro PA: technik rozvoje geografických informačních systémů, sedavé zaměstnání SA: sezónně lyžování, cyklistika, aerobic, hormonální jóga Vyšetření postavy (aspekce): baze přiměřená, varozita achillových šlach, levá popliteální rýha výš, levá subgluteální rýha výš, pánev sešikmená kaudálně k pravé straně, levá SIPS výš, skoliotické držení páteře, elevace ramen zboku: hyperetenze levého kolene, pravé koleno v semiflei, pánev spíše v anteverzi, zvýrazněná bederní lordóza, hrudní kyfóza a krční lordóza, ramena v protrakci, hlava v předsunu zepředu: varozita kotníků, pravá patella výš, levá SIAS výš, asymetrie břišního svalstva, pupek tažen více vpravo, elevace ramen 60

61 Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.7 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1.,3.,5. Blokáda žeber vlevo 1.,3. až 5. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 76% Tabulka 8 - Pacient č. 7 Thomayerova zkouška: 0 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí a TMT C/Th přechodu, PIR m. trapezius, mm. scaleni a m. sternocleidomastoideus, MOB kostrče, kontrola cviků z Mojžíšové 3. návštěva: TMT a předehřátí Lp, PIR m. piriformis, mm. adductores a m. iliopsoas, MOB žeber, Lp a SI dle Mojžíšové, kontrola cviků. 4. návštěva: předehřátí a TMT C/Th oblasti, edukace k autopir hypertonických svalů, MOB 1. a 3. žebra bilat, kontrola všech cviků z Mojžíšové, 61

62 Zhodnocení terapie: snížena palpační bolestivost kostrče i symfýzy, dýchání volné, SI a žebra volné, bolest podbřišku a třísel pouze po několika hodinách sezení, po cvičení úleva, pacientka bude dále pokračovat ve cvičení ve snaze otěhotnět Kazuistika č. 8 Vyšetřovaná osoba: žena, 29 let Výška: 173 cm Váha: 64 kg Diagnóza: M54.5 bolesti dolní části zad Indikace k RHB: Pacientka vyhledala RHB pro bolest dolní části zad v oblasti P SI kloubu a bolest při močení Anamnéza: NO: dva týdny bolesti pravého SI kloubu (VAS 8/10), které nutí tahat PDK za sebou, bolesti při močení RA: negativní OA: běžná dětská onemocnění, hypothyreoza, od puberty trpí na migrény s aurou GA a UA: počet těhotenství: 1, počet porodů: 1, květen 2018 překotný porod ve 38+2 tt, při porodu silné bolesti Lp, ke konci pac. omdlela, byla provedena epiziotomie a vakuumetrakce, menses od 11 let, cyklus nepravidelný, bez větších bolestí AA: negativní FA: Letro PA: kadeřnice, nehtová designérka SA: před porodem fitness 3 týdně Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze přiměřená, paty kvadratické, varozita Achillových šlach, symetrická lýtka, pravá popliteální rýha níž, pravá subgluteální rýha níž, sešikmení pánve kaudálně k pravé straně, skoliotické držení páteře, levá SIPS výš, ale pravá SIPS výraznější, scapula alata sin, elevace ramen 62

63 zboku: kolena v rekurvaci, anteverze pánve, zvýšená bederní a krční lordóza, břišní stěna vyklenutá, ramen v protrakci, hlava v předsunu zepředu: příčně plochá noha bilat, patelly symetrické, levá SIAS výš, břišní stěna bez vyklenutí, pupík ve středu, pravý klíček výš, patrná kontura trapézových svalů Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.8 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 2. Blokáda žeber vlevo Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 65% Tabulka 9 - Pacient č. 8 Thomayerova zkouška: +20 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: nahřátí a TMT Lp, PIR m. trapezius, šetrná MOB kostrče, která jsou možné vzhledem k nedávno provedené epiziotomii. 3. návštěva: pacientka dorazila ve zhoršeném stavu, bolestmi nespí, nemůže se pořádně hýbat, terapie se skládala z TMT na Lp s předchozím předehřátím, MOB žeber, SI a Lp. 63

64 Zhodnocení terapie: stav pacientky po druhé návštěvě zhoršen, bolest z oblasti SI vystřelovala do břicha a pravé hýždě, pacientka odeslána k lékaři Kazuistika č. 9 Vyšetřovaná osoba: žena, 43 let Výška: 162 cm Váha: 55 kg Diagnóza: M53.3 kokcygodynie Indikace k RHB: pacientka odeslána obvodním lékařem pro bolest oblasti kostrče a kříže, občasné silné bolesti hrudní páteře Anamnéza: NO: po porodu (cca 3 měsíce) silné bolesti kostrče a bederní oblasti, poslední měsíc bolesti hrudní páteře v úrovni úponu bránice, tepání, nauzea, pocit těžkého žaludku, palpitace, VAS 7/10 RA: otec hypertenze OA: běžná dětská onemocnění, v 7 letech úraz oboustranná luace kolen od té doby volné vazy, občasné habituální subluace, ulcerózní kolitis GA a UA: počet těhotenství: 3, počet porodů: 2, 1. porod 2001 fyziologický s normálním průběhem, 2013 nitroděložní těhotenství, tři roky snaha o početí, bezvýsledně, 2017 umělé oplodnění Pronatal Praha, únor porod fyziologický s protrahovanou 2. dobou porodní, před měsícem aplikované nitroděložní tělísko, od té doby zažívací problémy, menses od 11 let, cyklus pravidelný, dysmenorrhea (silné bolesti první tři dny) AA: negativní FA: Asaco, Imuran PA: účetní, sedavé zaměstnání SA: od 10 do 15 závodně gymnastika, před porodem běh, cyklistika, fitness Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze úzká, paty ve valgozitě, popliteální rýhy symetrické, subgluteální rýhy symetrické, hypotonus gluteálních svalů, scapulae alatae bilat., elevace ramen 64

65 zboku: rekurvace kolen, pánev v retroverzi, oploštěla bederní lordóza, zvýšená hrudní kyfóza (flekční antalgické postavení), ramena v protrakci, hlava v předsunu zepředu: podélné i příčné plochonoží, šilhající patelly, vtažená nad pupkem vtažená břišní stěna, výrazná kontura klíčních kostí, elevace ramen Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.9 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vlevo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 7. Blokáda žeber vlevo 2., 5. až 7. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 71% Tabulka 10 - Pacient č. 9 Thomayerova zkouška: +20 cm, flee provokuje bolest Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí a TMT Thp, pacientka se necítila dobře, nauzea, ráno zvracela, kostrč tedy nemobilizována, MOB žeber, PIR m. trapezius a mm. scaleni. 3. návštěva: předehřátí Lp, PIR mm. adductores a m. piriformis, MOB kostrče, Lp, SI, kontrola všech zadaných cviků. 65

66 4. návštěva: předehřátí Lp, PIR bránice, kontrola správného sedu a stoje, kontrola cviků. Zhodnocení terapie: Pacientka pociťuje úlevu bolesti bederní oblasti, kostrč palpačně nebolestivá, dýchání volné, stále trvají nevolnosti a bolest žaludku, doporučena návštěva gastroenterologie, VAS 5/ Kazuistika č. 10 Vyšetřovaná osoba: žena, 33 let Výška: 158 cm Váha: 62 kg Diagnóza: N94.6 Dysmenorrhea NS Indikace k RHB: pacientka odeslána gynekoložkou pro bolestivou menstruaci a snahu o oplodnění Anamnéza: NO: několik let dysmenorrhea, kokcygodynie, zhoršující se při menstruaci, již rok snaha o otěhotnění, VAS 4/10 RA: bezvýznamná OA: bežná dštská onemocnění GA a UA: počet těhotenství: 0, počet porodů: 0, rok se snaží otěhotnět, dle gynekoložky vše v pořádku, spermiogram partnera v normě, menses od 13 let, cyklus pravidelný, od začátku velká bolestivost v levém podbřišku, v 18 nasazena HA na snížení bolesti, tu brala 10 let, poté vysadila, dříve navštěvovala RHB, kde cvičila dle Mojžíšové, posledního půl roku necvičí, bolesti se zhoršily, nyní cca dva týdny časté močení (každých 45 minut) AA: penicilin FA: negativní PA: referentka na úřadě, sedavé zaměstnání u PC SA: cyklistika od jara do podzimu Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze přiměřená, achillovy šlachy symetrické, pravá popliteální rýh výš, pravá subgluteálná rýha výš, otok v oblasti sacra, pravá SIPS více prominuje a je výš, skoliotické držení páteře, scapula alata vlevo, levé rameno výš, otok v oblasti C7 66

67 zboku: kolena ve středním postavení, pánev v anteverzi, zvýšená bederní a krční lordóza, zvýšená hrudní kyfóza, protrakce ramen, předsun hlavy zepředu: kotníky ve středním postavení, patelly symetrické, pupek tažen více vpravo, klíční kosti symetrické Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.10 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI bilat Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 5. Blokáda žeber vlevo 1. až 4. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 71% Tabulka 11 - Pacient č. 10 Thomayerova zkouška: +30 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí a TMT LP, PIR m. iliopsoas, PV svalů, m. piriformis, MOB kostrče, kontrola cviků. 67

68 3. návštěva: předehřátí Thp, PIR mm. scaleni a m. trapezius, MOB žeber, Lp, SI, kontrola všech zadaných cviků. 4. návštěva: předehřátí Lp, PIR m. piriformis a m. trapezius, kontrola MOB segmentů edukace správného sedu a stoje, kontrola cviků. Zhodnocení terapie: Po mobilizaci kostrče pacientka pociťuje bolest na pravé straně dolní části zad, močení se upravilo, nyní již po 1,5-2 hodinách. Po mobilizaci zbytku segmentů nastala úleva bolesti beder. Na poslední terapii bolest beder VAS 2/10, močení stále po 2 hodinách, při menstruaci bolesti pouze první den, poté mnohem mírnější, než dříve. Ve cvičení bude stále pokračovat ve snaze otěhotnět Kazuistika č. 11 Vyšetřovaná osoba: muž, 35 let Výška: 189 cm Váha: 102 kg Diagnóza: M54.9 Dorsalgie NS Indikace k RHB: pacient odeslán neurologem pro polytopní VAS Th a LSp Anamnéza: NO: 5 měsíců bolest na hrudi a v dolní části zad vlevo, bez parestezie a projekce, vertigo při ležení na břiše, už rok ho obtěžuje silné pálení konce penisu, dle urologa vše v pořádku, EKG fyziologické, VAS 6/10 RA: děda Ca plic a mozku OA: běžná dětská onemocnění, 2009 při fotbale luace kolenního kloubu, ASK menisektomie sin., ruptura LCA ponechána bez plastiky, jizvy zhojeny per primam AA: negativní FA: negativní PA: státní policista SA: všestrannost (běh, fitness, plavání, cyklistika, fotbal) 68

69 Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: přiměřená baze, asymetrie achillových šlach, pravá popliteální rýha výš, levé koleno ve varozitě, pravá subgluteální rýha výš, pravá SIPS výš a více prominuje, rotace pánve doprava, skoliotické držení páteře, levé rameno výš zboku: levé koleno v rekurvaci, pravé ve středním postavení, anteverze pánve, zvýšená bederní lordóza, hyperkyfóza hrudní páteře, protrakce ramen, předsun hlavy zepředu: příčně plochá noha bilat., pravá patella výš, pravá SIAS výš, levá SIAS více prominuje, pupek tažen k levé straně, levé rameno výš Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.11 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vlevo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 3. Blokáda žeber vlevo 1. až 4. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 65% Tabulka 12 - Pacient č. 11 Thomayerova zkouška: +20 cm Napínací manévry: Lasségue negativní, obrácený Lassegue negativní Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacient byl poučen o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byl zaedukován ve cvičení dle Mojžíšové. 69

70 2. návštěva: předehřátí a TMT LP, PIR m. iliopsoas, m. piriformis, MOB kostrče, kontrola cviků. 3. návštěva: předehřátí Thp, PIR mm. scaleni, MOB žeber, Lp, SI, kontrola všech zadaných cviků. 4. návštěva: předehřátí Lp, PIR m. piriformis, kontrola MOB segmentů, kontrola cviků. Zhodnocení terapie: po MOB kostrče přišlo zhoršení stavu, pacient pociťoval silnou bolest dolní části zad, po třetí terapii a mobilizaci ostatních segmentů se bolest snížila, ale byla srovnatelně stejně velká, jako na začátku. Pálení penisu se ale zlepšilo přibližně o polovinu, při krátkodobém lehu na břiše bez vertiga, pokud v této poloze přetrvá déle, slabé vertigo se objeví. Na konci terapie hodnotí bolest na VAS 5/ Kazuistika č. 12 Vyšetřovaná osoba: žena, 48 let Výška: 173 cm Váha: 80 kg Diagnóza: M54.5 bolesti dolní části zad, Indikace k RHB: pacientka odeslána neuroložkou pro polytopní VAS Lp Anamnéza: NO: od roku 2004 bolesti dolní části zad, projekce lampasovitě po posterolaterální straně stehna střídavě do obou dolních končetin RA: otec adenom hypofýzy, matka Ca vaječníků OA: běžná dětská onemocnění, 1985 appendectomie, 2004 pád ze schodů na hýždě, pohmoždění páteře v segmentu L5/S1, žaludeční vředy GA a UA: počet těhotenství: 2, počet porodů: 2 (1991, 1998), oba fyziologické, průběh bez komplikací, menses od 12 pravidelně, bez větších bolestí, od roku 2011 stresová inkontinence řešena 2012 OP páska, nyní půl roku opět potíže s únikem moči při zvedání těžších břemen AA: negativní FA: HA Gvamatel 70

71 PA: zdravotní sestra na oftalmologii SA: dříve volejbal, bruslení, nyní pro bolest zad necvičí, v zimě brusle Vyšetření postavy (aspekce): zezadu: baze širší, valgozita achillových šlach, varozita kolen, popliteální rýhy symetrické, subgluteální rýhy symetrické, hypotonie gluteálních svalů, scapulae alatae bilat, elevace ramen zboku: semiflee kolen, anteverze pánve, zvýšená bederní a krční lordóza, prominence břišní stěny, oploštělá hrudní kyfóza, protrakce ramen, předsun hlavy, otok v oblasti C7 zepředu: příčně i podélně plochá noha bilat., valgozita kotníků, šilhající patelly, hypotonie břišních svalů, pupek ve středu, elevace ramen Spasmy a blokády dle Mojžíšové Pac. č.12 Hypertonus, TrPs m. iliopsoas Hypertonus, TrPs PV svalů Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) Hypertonus, TrPs mm. adductores Hypertonus, TrPs m. piriformis Hypertonus, TrPs m. trapezius Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM Hypertonus, TrPs m. biceps femoris Blokáda SI vpravo Blokáda Lp Blokáda AO Blokáda AC, SC Blokáda žeber vpravo 1. až 4. Blokáda žeber vlevo 2. Blokáda C/Th Palpačně bolestivá symfýza Palpačně bolestivá kostrč Procentuální shoda 59% Tabulka 13 - Pacient č. 12 Thomayerova zkouška: Napínací manévry: Lasségue vlevo pozitivní při 70, Lasségue vpravo negativní, obrácený Lassegue negativní 71

72 Vyšetření povrchového a hluboké čití: intaktní, normestezie Terapie: 1. návštěva: Proběhl vstupní pohovor a vyšetření. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních, samotné metodě Ludmily Mojžíšové a o výsledku vyšetření. Byla zaedukována ve cvičení dle Mojžíšové. 2. návštěva: předehřátí a TMT LP, PIR m. iliopsoas, m. piriformis, PV svalů, MOB kostrče, kontrola cviků. 3. návštěva: předehřátí Thp, PIR mm. scaleni, MOB žeber, Lp, SI, kontrola všech zadaných cviků. 4. návštěva: předehřátí Lp, PIR m. piriformis, PV svalů, kontrola MOB segmentů, kontrola cviků. Zhodnocení terapie: Po MOB kostrče, žeber, SI a Lp se dostavila značná úleva od bolesti beder, pacientka je od té doby bez projekce do končetin. Nadále bude pokračovat ve cvičení dle Mojžíšové a v případě potřeby bude RHB doplněna dalšími cviky pro posílení PD a odstranění problémů s inkontinencí Celkové výsledky Vyhodnocení důvodu léčby U probandů, účastnících se praktické části výzkumu se jako důvod návštěvy objevila nejčastěji bolest zad v různých segmentech. Z 12 probandů si stěžovalo na dorsalgii všech 12, tedy 100%. U 4 probandů (33%) se jako důvod léčby objevila dysmenorrhea, ve 4 případech (33%) šlo o urologické obtíže (cystitida, dysurie, oligourie) a v dalších 4 případech (33%) se jednalo o funkční sterilitu. U většiny pacientů se vyskytovala kombinace několika důvodů léčby, přičemž jedním z nich byla vždy bolest zad. Průměrně se objevovaly naráz vždy 2 zmiňované důvody, jeden proband vyhledal lékařskou pomoc pouze kvůli dorsalgii, u 2 probandů se objevily naráz tři důvody léčby (bolest zad, dysmenorrhea a funkční sterilita). Pro kompletní výčet obtíží u jednotlivých probandů viz příloha č

73 Důvod léčby Výskyt u probandů Bolest zad % Dysmenorrhea 4 33% Funkční sterilita 4 33% Urologické obtíže 4 33% Tabulka 14 - Důvod léčby Důvod léčby Bolest zad Dysmenorhhea Funkční sterilita Urologické obtíže Graf 1 - Důvod léčby Vyhodnocení změny obtíží Dle stupnice VAS byla hodnocena bolest zad, která se u probandů vyskytovala u 100% případů. Průměrná hodnota VAS byla před zahájením terapie na stupni 5,4/10 (σ = 1,19). Na konci léčby byla průměrná hodnota VAS 3,3/10 (σ = 2,17). Pomocí t-testu byla vyvrácena kritická H0, tedy vyskytuje se statisticky významný rozdíl mezi původní a konečnou hodnotou bolesti probandů. Bolest zad se tedy u probandů průměrně snížila o 2,1 bodu z 10 celkových (σ = 1,66). Nejlepšího výsledku, co se týče snížení bolesti, bylo dosaženo u pacienta č. 3, kde se hodnota VAS snížila z původních 6/10 na 0/10, tedy o 100%. Naopak nejhorší výsledek se vyskytl u pacienta č. 8, kde se hodnota VAS z původních 8/10 zvýšila na 9/10, tedy zhoršení o 13%. Kompletní data v příloze č

74 VAS Před Po Dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu Pac. č VAS před VAS po Pac. č Stř. hodnota 5,42 3,33 Pac. č Rozptyl 1,54 5,15 Pac. č Pozorování 12,00 12,00 Pac. č Pears. korelace 0,66 Pac. č Hyp. rozdíl stř. hodnot 0,00 Pac. č Rozdíl 11,00 Pac. č t Stat 4,17 Pac. č P(T<=t) (1) 0,00 Pac. č t krit (1) 1,80 Pac. č P(T<=t) (2) 0,00 Pac. č t krit (2) 2,20 Tabulka 15 Vyhodnocení VAS Pac. č.1 Pac. č.2 Hodnoty VAS Pac. č.3 Pac. č.4 Pac. č.5 Pac. č.6 Pac. č.7 Pac. č.8 Pac. č.9 Pac. č.10 Pac. č.11 Na počátku Po terapii Pac. č.12 Graf 2 - Hodnota VAS u jednotlivých pacientů Vyhodnocení výskytu spasmů a blokád Nejčastěji byl v klinickém obraze probandů objeven hypertonus m. piriformis společně s blokádou SI kloubu a to ve 12 případech (100%). Na druhém místě v nejčastějších nálezech byl hypertonus pánevního dna, který byl zastoupen u 11 probandů (92%). Na dalších příčkách se umístila přítomnost palpačně bolestivé symfýzy a blokády žeber. Pouze u 1 pacienta (8%) byla diagnostikována blokáda AO skloubení. Ve výskytu spasmů a blokád dle Mojžíšové se pacienti mezi sebou shodovali průměrně v 63%. Výskyt dalších nálezu ukazuje tabulka č. 16 a graf č.3. 74

75 Nálezy dle Mojžíšové Výskyt u pacientů Hypertonus, TrPs m. iliopsoas 8 67% Hypertonus, TrPs PV svalů 8 67% Hypertonus, TrPs PD (m. coccygeus) 11 92% Hypertonus, TrPs mm. adductores 4 33% Hypertonus, TrPs m. piriformis % Hypertonus, TrPs m. trapezius 7 58% Hypertonus, Trps mm scaleni, m SCM 9 75% Hypertonus, TrPs m. biceps femoris 1 8% Blokáda SI % Blokáda Lp 8 67% Blokáda AO 1 8% Blokáda AC, SC 6 50% Blokáda žeber vpravo 10 83% Blokáda žeber vlevo 9 75% Blokáda C/Th 3 25% Palpačně bolestivá symfýza 9 75% Palpačně bolestivá kostrč 11 92% Průměrná shoda výskytu spasmů a blokád 63% Tabulka 16 - Spazmy a blokády 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Spasmy a blokády Graf 3 - Procentuální výskyt spasmů a blokád Vyhodnocení změn na postuře Nejčastěji se objevoval předsun hlavy, který byl nalezen u 12 z nich (100%). Na druhém místě, u 11 probandů (92%), se nejčastěji objevovala protrakce ramen. Třetím nejčastějším nálezem, u 10 probandů (83%), pak byla elevace ramen. Nejnižší příčky 75

76 zaujímala retroverze pánve, oploštělá bederní lordóza a hrudní kyfóza a prosak v bederní oblasti (25%). Klinický obraz, co se týče tělesné postury, se u probandů průměrně shodoval v 50%. Výskyt dalších změn držení těla demonstruje tabulka č. 17 a graf č. 4. Změny postury Výskyt u pacientů Skolioza 6 50% Anverze pánve 8 67% Retroverze pánve 3 25% Zvýšená bederní lordóza 8 67% Oploštělá bederní lordóza 3 25% Zvýšená hrudní kyfóza 6 50% Oploštělá hrudní kyfóza 3 25% Zvýšená krční lordóza 8 67% Hypotonus gluteálních svalů 4 33% Prosak LP 3 25% Protrakce ramen 11 92% Elevace ramen 10 83% Předsun hlavy % Podélně plochá noha 4 33% Příčně plochá noha 7 58% Průměrná shoda posturálních změn 52% Tabulka 17 - Změny postury 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Změny postury Graf 4 - Procentuální zastoupení změn postury Vyhodnocení nejčastějších příčin vzniku poruchy pánevního dna Jako nejčastější příčina vzniku dysfunkce pánevního dna se ukázal samotný porod, který pravděpodobně zapříčinil obtíže u 8 probandů (67%). Na druhém místě se 76

77 jako spouštěč potíží vyskytlo sedavé zaměstnání, které vykonávalo celkem 5 účastníků studie (42%). Na třetím místě byla pravděpodobně za vnikem dysfunkčních obtíží pánevního dna na vině operace v malé pánvi, kterou měli v anamnéze 4 pacienti (33%). Další možné příčiny vzniku dysfunkce pánevního dna jsou zaznamenány v tabulce č. 18 a grafu č. 5. Příčiny vzniku dysfunkce PD Výskyt u pacientů Operace 4 33% Psychosomatika 1 8% Epiziotomie 2 17% Porod 8 67% Protrahovaná 2. doba porodní 2 17% Vakuumetrakce 1 8% Akutní sekce 1 8% Opakovaná cystitida 1 8% Menopauza 2 17% Sedavé zaměstnání 5 42% Pád na kostrč 3 25% Tabulka 18 - Příčiny vzniku PD 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Příčiny vzniku dysfunkce PD Graf 5 - Procentuální zastoupení příčin vzniku dysfunkce PD Diskuze k výsledkům a zhodnocení výsledků Vzhledem k tomu, že metoda Ludmily Mojžíšové se používá výhradně v České republice, nelze dohledat zahraniční studie, které by se tímto tématem zabývaly. V České republice je prací na toto téma však také omezené množství. 77

78 V roce 2015 se Šiová ve své bakalářské práci věnovala tématu využití metody Ludmily Mojžíšové u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Z výsledků této práce vyšlo, že po pravidelném cvičení dle Mojžíšové došlo k úplnému ústupu bolestí bederní páteře. K podobnému výsledku jsem ve své práci došla také, s tím rozdílem, že k úplnému vymizení bolesti došlo pouze u jedné z probandek. U zbytku účastníků však došlo průměrně k výraznému snížení bolesti. V roce 2012 napsala Rogalewiczová bakalářskou práci na téma Funkční sterilita žen a možnosti její léčby z pohledu fyzioterapie. V ní zveřejnila přehled metodik zabývající se léčbou funkční sterility a úspěšnost léčby metody Mojžíšové. Z ní vyplývá, že úspěšnost této metody je přibližně 35%. Svou práci s tímto výsledkem nemohu porovnat, jelikož výzkum, provedený mou osobou, trval nedostatečně dlouhou dobu pro projev příznivých účinků metody na tuto skutečnost. V roce 2013 Šmídková prezentovala bakalářskou práci na téma Fyzioterapie u pacientů s coccygodynií. V její praktické části aplikovala terapii složenou z mobilizací dle Mojžíšové, uvolnění pánevního dna per rectum a cviků dle Mojžíšové. Šmídková došla k závěru, že nejúčinnější výkonem z celé jednotky byla mobilizace kostrče s PIR svalů pánevního dna. U probandů, na nichž výzkum provedla, došlo k uvolnění hypertonu pánevního dna a normalizace funkce SI. S tímto závěrem souhlasím. U probandů, které jsem pro svou praktickou část diplomové práce využila, nebyla na konci výzkumu zjištěna palpačně, ani samovolně bolestivá kostrč a SI klouby se jevily bez známek blokád. Dle Otčenáška (2003) má největší podíl na vznik poruch pánevního dna porod a faktory, které ho doprovází. Jako nejvýznamnější porodnické údaje podílející se na poškození pánevního dna vyjmenoval například multiparitu, hmotnost plodu nad 4 kg, protrahovanou druhou dobu porodní a BMI hodnoty 30 a výš. Z výsledků mého výzkumu také vyšel samotný porod jako nejvýznamnější faktor při vzniku poruch pánevního dna. Z 8 probandek, které měly v anamnéze porod, však pouze 4 čítaly dva porody a zbytek pouze 1. Taktéž protrahovaná druhá doba porodní se vyskytovala pouze u 2 z nich. Průměrné BMI u probandů bylo 25. Dále Tichý (2006) označuje jako hlavní příčinu vzniku dysfunkce pánevního dna sedavé zaměstnání. Tato skutečnost vyplynula z mé práce jako druhá nejčastější pravděpodobná příčina dysfunkcí. 78

79 V roce 2012 byla Wangem publikována studie, která zjišťovala, jaké zastoupení mužů a žen a s jakými nejčastějšími obtížemi navštěvují pacienti lékařské ambulance v USA. Výsledky ukázaly, že pacientkami jsou většinou ženy (91%) a nejčastějšími obtížemi jsou inkontinence moči, stolice a bolest v oblasti pánve. V mém výzkumu byla na první příčce v nejčastějších symptomech pro důvod léčby dorsalgie, se stejným zastoupením se pak vyskytovala dysmenorrhea, funkční sterilita a urologické obtíže. Skalka v roce 2002 uvedl jako jeden z možných příznaků dysfunkce pánevního dna plochonoží. S tímto tvrzením souhlasím, plochonoží se v mé práci objevilo u více než poloviny probandů. V oblasti zhodnocení hypotéz jsem dospěla k následujícím závěrům: H1: Po terapii dle Ludmily Mojžíšové dojde u probandů ke snížení bolesti. Tato hypotéza byla potvrzena. K posouzení platnosti hypotézy byl využit párový T-test. Ten slouží k testování rozdílu dvou středních hodnot a podle významnosti rozdílu je poté posuzována účinnost výzkumného zásahu. Dle T-testu je přítomen statisticky významný rozdíl mezi hodnotou VAS na začátku výzkumu a na jeho konci. Ke zlepšení obtíží ve smyslu snížení bolesti zad došlo v 91,6% případů. Průměrně se hodnota VAS po terapii snížila o 2,1 bodu z 10, se směrodatnou odchylkou σ = 1,66. Nejlepšího výsledku, co se týče snížení bolesti, bylo dosaženo u probanda č. 3, kde se hodnota VAS snížila z původních 6/10 na 0/10. Naopak nejhorší výsledek se vyskytl u probanda č. 8, kde se hodnota VAS z původních 8/10 zvýšila na 9/10, došlo tedy ke zhoršení. H2: Klinický obraz probandů se bude shodovat s typickým klinickým obrazem při hypertonu pánevního dna dle Ludmily Mojžíšové. Tato hypotéza byla potvrzena. Pro potvrzení hypotézy bylo nutné, aby minimálně u poloviny uvedených jevů byla shoda nejméně 60%. Z uvedených 32 jevů, které se u pacientů mohly objevit, byla shoda vyšší než 60% v 17 případech. Ve výskytu spasmů a blokád dle Mojžíšové se nejčastěji objevoval hypertonus m. piriformis společně s blokádou SI kloubu a hypertonem svalů pánevního dna, dále palpačně bolestivá symfýza a blokády žeber (detailně ve vyhodnocení v kapitole ). Klinický obraz, co se týče tělesné postury, se u probandů 79

80 projevoval nejčastěji předsunem hlavy, protrakcí ramen a elevací ramen (detailně ve vyhodnocení v kapitole ). H3: Nejčastěji se vyskytující anamnestický údaj, který mohl způsobit dysfunkci pánevního dna, bude afekce při porodu. Tato hypotéza byla potvrzena. Jako nejčastější možná příčina vzniku dysfunkce pánevního dna, vycházející z údajů, získaných při anamnéze, se ukázal samotný porod, který pravděpodobně zapříčinil obtíže u 8 probandů (67%). Na druhém místě se jako spouštěč potíží nejspíše vyskytlo sedavé zaměstnání, které vykonávalo celkem 5 účastníků studie (42%). Na třetím místě byla pravděpodobně za vznikem dysfunkčních obtíží pánevního dna na vině operace v pánvi, kterou měli v anamnéze 4 pacienti (33%). Při zhodnocení vycházím z tvrzení Kobilkové et al. (2005), popsané více v kapitole 2.2.1, která uvádí výčet událostí, které mohou vést ke špatné funkci pánevního dna (porod, pád na hýždě, gynekologické zákroky, sedavé zaměstnání, zánětlivý proces v okolí). Detailně viz kapitola Jako limity výzkumu bych uvedla dobu trvání 3 týdny. Po této době není dostatečně možné zhodnotit změny na postuře a pozitivní účinky ve smyslu ovlivnění funkční sterility. Tato doba byla však dostačující na zlepšení obtíží ve smyslu snížení bolesti a odstranění svalových spasmů a blokád. Dále pacienti dostali informace k tomu, aby v terapii mohli pokračovat samostatně. 80

81 4 Závěr Dysfunkce pánevního dna jsou v populaci velmi časté a pro osoby, které jimi trpí, jsou velice zatěžující. Pokud nejde pouze o bolesti zad, často se stává, že se pacienti s tímto problémem stydí navštívit lékaře a spíše ho ignorují. Pokud už se však odhodlají vyhledat pomoc, z vlastní prae vím, že mnohdy nedostanou dostatečné informace o možnostech léčby pomocí fyzioterapie. Někteří z řad lékařů metodu Ludmily Mojžíšové považují za zastaralou a pacienty s ní vůbec neobeznámí. Tento fakt vidím jako významnou chybu, neboť je tento koncept v léčbě dysfunkcí pánevního dna úspěšný. Jeho nespornou výhodou je také nenáročnost, jak na pomůcky, tak po stránce finanční. Tato metodika však vyžaduje velmi aktivní přístup pacienta a striktní dodržování režimových opatření. Tato práce obsahuje teoretické poznatky o anatomii pánevního dna, výčet poruch pánevního dna a jejich etiologii, dále možnosti vyšetření pánevního dna a také přehled vybraných konceptů využívaných ve fyzioterapii. Důraz byl kladen na představení metody Ludmily Mojžíšové. V praktické části jsem stanovila a vyhodnotila hypotézy, týkající se zlepšení stavu po aplikaci terapie dle Mojžíšové, srovnání klinického obrazu jednotlivých probandů s typickým nálezem dle Mojžíšové a určení nejvíce pravděpodobné příčiny, vycházející z anamnestických údajů, která stojí za vznikem dysfunkce. V praktické části diplomové práce se mi povedlo potvrdit stanovené hypotézy a vyhodnotit pozitivní přínos této metody současně u širší škály podob dysfunkcí pánevního dna, než je tomu u jiných prací. Jako pozitivní přínos práce také hodnotím to, že díky ucelení klinického obrazu osob trpících některou z dysfunkcí pánevního dna, budu schopna ve své prai efektivněji odhalit, že příčina potíží pravděpodobně vychází právě z něj. Jsem si vědoma faktu, že ošetření pánevního dna a mobilizace kostrče je velmi intimní a citlivá záležitost, kterou pacienti nepodstupují s nadšením, avšak osobám trpícím některou z dysfunkcí pánevního dna bych ji doporučila. 81

82 5 Seznam použité literatury 1. BESTOVÁ, Z. Vliv Feldenkraisovy metody na tělesné schéma. Praha, s. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství. Vedoucí práce Mgr. Magdaléna Lepšíková. 2. BOZKRUT, M. et al. Pelvic floor dysfunction, and effects of pregnancy and mode of delivery on pelvic floor. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology [online]. 2014, 53(4), [cit ]. Dostupné z: ihub 3. ČECH, E. et al. Porodnictví. 3., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN ČIHÁK, R. Anatomie. Třetí, upravené a doplněné vydání. Ilustroval Ivan HELEKAL, ilustroval Jan KACVINSKÝ, ilustroval Stanislav MACHÁČEK. Praha: Grada, ISBN ČIHÁK, R. Anatomie. Třetí, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN DAVIDOVÁ, M. Dysfunkce pánevního dna. Olomouc, s. Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci. Vedoucí práce MUDr. Petr Kolář. 7. DELANCEY, J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary inkontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170(6), DLOUHÁ, K. a L. KROFTA. Možnosti prostorové ultrasonografie při zobrazení struktur pánevního dna. Česká gynekologie. 2011, 2011(6), ISSN DOLEŽAL, T et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Vnitřní lékařství. 2007, roč. 53, č. 1, s ISSN X. 10. DOSTÁLOVÁ, A. Pánevní dno ve fyzioterapii. Praha, s. Diplomová práce. Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta. Vedoucí práce PhDr. Alena Herbenová. 11. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, ISBN

83 12. FELDENKRAIS, M. Feldenkraisova metoda: pohybem k sebeuvědomění. [1. vyd.]. Praha: Pragma, ISBN FORSSTROM, B. a M. HAMPSON. Aleandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno: Barrister & Principal, ISBN GORBACHINSKY, I. et al. Stress urinary incontinence in women: diagnostics and treatment based on AUA guidelines review. Urol List. Dept of Urology, Wake Forest University, 2011, 9(1), HAGOVSKÁ, M. Sledovanie vzťahu inkontinencie moču so syndrómom kostrče a panvového dna a s výskytom bolesti v kríţovej oblasti chrbtice. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2011, č. 4, s HANUŠ, T. Prolaps pánevních orgánů ženy z pohledu urologa; Urologické listy, č. 6(1), str , HENDRIX, SL. et al. Pelvic organ prolapse in the Women s Health Initiative. Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6) s HNÍZDIL, J., et al. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada, s ISBN HOLAŇOVÁ, R. et al. Funkční vyšetření pánevního dna. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2007, č. 2, s CHAUDHRY, S. R. et al. Anatomy, Pelvis. National Center for Biotechnology Iformation [online]. USA: U.S. National Library of Medicine, January 26, 2018 [cit ]. Dostupné z: JIRÁNKOVÁ, T. Aktivování hlubokého stabilizačního systému páteře u žen po prodělaných gynekologických operacích. České Budějovice, s. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita. Vedoucí práce PhDr. Ludmila Brůhová. 22. KADAŇKA, Z. Elektrofyziologické vyšetření pánevního dna. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 2013, 109(2), [cit ]. Dostupné z: KIM, Y H. et al. The effect of overactive bladder syndrome on the seual quality of life in Korean young and middle aged women. International Journal of Impotence Research [online]. 2005, 17(2), [cit ]. DOI: /sj.ijir ISSN Dostupné z: 83

84 24. KOBILKOVÁ, J. et al. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické prai. Praha: Galén, c2009. ISBN KRAMNÁ, P. Porodní poranění hráze a jeho vliv na pánevní dno a močovou inkontienci u žen. Profese online [online]. 2016, 9(2), [cit ]. ISSN ISSN Dostupné z: KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř, Praha: Madorf, 2003, ISBN KROFTA, L et al. Fyziologická morfologie musculus levator ani a endopelvická fascie - hodnocení pomocí magnetické rezonance. Gynekologie a porodnictví. 2017, 1(3), ISSN KUNCHARAPU, I. et al. Pelvic Organ Prolapse. American Family Physician [online]. 2010, 81(9), [cit ]. Dostupné z: LEVÁ, P. Proměna pánevního dna v životě ženy [online] [cit ]. Dostupné z: MALÁ, Š. et al. Inkontinence stolice. Gastroentorologie a hepatologie. Praha, 2013, 67(3), MAREK, J., et al. Syndrom kostrče a pánevního dna. 2. vyd. Praha: Triton, s ISBN MARŠÁKOVÁ, K. a D. PAVLŮ. Diagnostika funkce nohy v denní prai. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2012, roč. 19, č. 4, s ISSN MEMON, H. et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology [online]. 2012, 24(5), [cit ]. DOI: /GCO.0b013e b. ISSN Dostupné z: MICHALEC, I. et al. Rizikové faktory poškození svalů pánevního dna v souvislosti s vaginálním porodem. Česká gynekologie. 2015, roč. 80, č.1, s ISSN:

85 36. MOJŽÍŠOVÁ, L. Rehabilitační metoda Ludmily Mojžíšové očima fyziologa: fyziologické principy a návody ke cvičení. Ilustroval Eva FANTOVÁ. Jinočany: H & H, ISBN OTČENÁŠEK, M.: Anatomie pánevního dna; Moderní gynekologie a porodnictví, vol.12, č.1, OTČENÁŠEK, M. Urogynekologie v přehledu pro fyzioterapeuty. Umění fyzioterapie. Příbor, 2017, (3), ISSN Pelvic Organ Prolapse. Your pelvic floor [online]. [cit ]. Dostupné z: ROGALEWICZOVÁ, H. Funkční sterilita žen a možnosti její léčby z pohledu fyzioterapie. Praha, s. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta. Vedoucí práce Mgr. Pavla Formanová. 41. ROZTOČIL, A et al. Moderní gynekologie. Praha: Grada, ISBN SIDORENKOVÁ, O. Funkční neplodnost a její ovlivnění pomocí fyzioterapie. Praha, s. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, Vedoucí práce doc. PeadDr. Libuše Smolíková, Ph.D. 43. SKALKA, P. Možnosti léčebné rehabilitace v léčbě inkontinence. Urologie pro prai. 2002, č. 3, s Dostupné z: < 44. ŠMÍDKOVÁ, A. Fyzioterapie u pacientů s coccygodynií. Hradec Králové, s. Bakalářská práce. UK LF Hradec Králové. Vedoucí práce Mgr. Ludmila Hylmarová. 45. ŠTĚPÁNOVÁ, K. Fyzioterapie pánevního dna a její vliv na menstruační obtíže u žen. České Budějovice, s. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita. Vedoucí práce PhDr. Ludmila Brůhová. 46. TICHÝ, M. Dysfunkce kloubu II, Pánev. 2. vyd. Praha: Miroslav Tichý s ISBN VELINSKÁ, K. Využití metody Ludmily Mojžíšové v problematice sterility žen. Mariánské Lázně, s. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta. Vedoucí práce Mgr. Kateřina Šlapáková. 85

86 48. WANG et al Characteristics of Patients Seeking Outpatient Rehabilitation for Pelvic-Floor Dysfunction. Physical therapy. September 2012, s ISSN ZACHOVAL, R. et al. Patofyziologie, symptomatologie a diagnostika hyperaktivního močového měchýře. Praktický lékař [online]. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2009, 89(10), [cit ]. Dostupné z: ZWINGER, Antonín. Porodnictví. Praha: Galén, c2004. ISBN

87 6 Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1 - Kostra pánve Obrázek 2 - Vazy pánve Obrázek 3 - Svaly pánevního dna Graf 1 - Důvod léčby Graf 2 - Hodnota VAS u jednotlivých pacientů Graf 3 - Procentuální výskyt spasmů a blokád Graf 4 - Procentuální zastoupení změn postury Graf 5 - Procentuální zastoupení příčin vzniku dysfunkce PD Tabulka 1 - Informace o pacientech Tabulka 2 - Pacient č Tabulka 3 - Pacient č Tabulka 4 - Pacient č Tabulka 5 - Pacient č Tabulka 6 - Pacient č Tabulka 7 - Pacient č Tabulka 8 - Pacient č Tabulka 9 - Pacient č Tabulka 10 - Pacient č Tabulka 11 - Pacient č Tabulka 12 - Pacient č Tabulka 13 - Pacient č Tabulka 14 - Důvod léčby Tabulka 15 Vyhodnocení VAS Tabulka 16 - Spazmy a blokády Tabulka 17 - Změny postury Tabulka 18 - Příčiny vzniku PD

88 7 Přílohy Seznam příloh: Příloha č. 1 Žádost o vyjádření Etické komise UK FTVS Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu Příloha č. 3 Zpracovaná data pro výzkum

89 Příloha č. 1 Žádost o vyjádření Etické komise UK FTVS