5 nejčastějších omylů v endoskopické diagnostice idiopatických střevních zánětů (IBD)

Transkript

1 5 nejčastějších omylů v endoskopické diagnostice idiopatických střevních zánětů (IBD) MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Katedra interních oborů, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

2 Endoskopie u IBD pacientů obvykle vede k diagnóze IBD zdroj vzorků k histopatologické diagnostice zlatý standard k posouzení aktivity IBD a luminálních komplikací X invazivita X dyskomfort X dostupnost ( střední části ) tenkého střeva X cena celá paleta endoskopických metod (ILEO)KOLOSKOPIE

3 Kvalita endoskopie nesprávné indikace a provedení kvalita endoskopie = diagnostická výtěžnost = záchyt neoplastických lézí = inkompletní snesení neoplastických lézí riziko vzniku intervalových neoplázií = riziko komplikací = dyskomfort = náklady = čekací doba (Falt P et al. Kongres ČGS 2017)

4 9 nejčastějších chyb v non-ibd koloskopii? preprocedurální - indikace ke koloskopii - dělená střevní očista - vedení antikoagulační léčby procedurální - resekce drobných lézí - insuflace oxidu uhličitého (CO 2 ) - řešení obtížných koloskopií postprocedurální - dispenzární intervaly - dokumentace z koloskopie - fotodokumentace (Falt P et al. Kongres ČGS 2017)

5 5 nejčastějších chyb v IBD koloskopii? osobní výběr častých a snadno ovlivnitelných chyb preprocedurální - indikace ke koloskopii - střevní očista - vedení antikoagulační léčby procedurální - resekce drobných lézí - asociovaný dyskomfort - řešení obtížných koloskopií postprocedurální - dispenzární koloskopie - dokumentace z koloskopie - fotodokumentace

6 Indikace ke koloskopii odesílající lékař + endoskopista (x příprava ke koloskopii) žádanka indikace gastroenterologem (x preventivní a diagnostické endoskopie) endoskopista se znalostí IBD problematiky

7 Indikace ke koloskopii koloskopie u pacientů se suspektním IBD (opakované) koloskopie u pacientů s funkční dyspepsií prodleva u pacientů s jasnými varovnými příznaky koloskopie u akutního (infekčního) průjmu úplná absence (!) endo-/koloskopie u pacientů léčených jako IBD neúplná koloskopie u pacientů s varovnými příznaky ( red flags ) perianální inspekce a per rectum při anorektální symptomatologií bioptický protokol

8 Indikace k endoskopii koloskopie u pacientů se známým IBD mnohaletá absence koloskopie při sledování komplikovaného pacienta nesmyslné a časté opakování koloskopie u pacienta v setrvalé remisi neprovedení endoskopie v klíčových momentech vedení léčby diagnostika pooperační rekurence diferenciálně diagnostická rozvaha při zhoršení stavu pacienta absence / timing / technika dispenzární koloskopie diagnostika a terapie sporadických neoplázií

9 Asociovaný dyskomfort pre-, intra- a postprocedurální dyskomfort IBD = specifická skupina vyšetřovaných nemocných (mladší věk, potřeba opakovaných vyšetření, symptomy, strukturální / pooperační změny, častější výskyt obtížných koloskopií, vyšší potřeba analgosedace ) přiměřená indikace individualizace střevní očisty insuflace CO 2 dyskomfort do 6 (12-24) hodin po koloskopii WAC dyskomfort a potřeba sedace během koloskopie alternativní endoskopy pediatrický koloskop, gastroskop

10 (Cadoni S, Falt P, Gallittu P, et al. Gastrointest Endosc 2016)

11 (Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016)

12 (Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. J Crohns Colitis 2015)

13 Řešení obtížných a neúspěšných koloskopií nemožná nebo velmi obtížná intubace céka (10-20 % koloskopií) IBD = kumulace rizikových faktorů (věk, symptomy v době koloskopie, pooperační adheze, strukturální změny střeva, anxieta, střevní očista ) good basic technique (sekvenční manévry) primum non nocere analgosedace rizikových pacientů alternativní techniky a endoskopy změna koloskopisty nebo endoskopického centra alternativní zobrazení střeva

14 Change of the endoscopist / endoscopy center (Falt P Národní kongres gastrointestinální onkologie 2016) DIFFICULT COLONOSCOPY failure of sequential maneuvers!!! GOOD BASIC TECHNIQUE!!! INTOLERANCE (colonoscopy is probably feasible under sedation / anesthesia) ANGULATIONS (failure is not caused by intolerance) ELONGATION (failure is not caused by intolerance) WAC (water-aided colonoscopy) deep sedation general anesthesia pediatric colonoscope gastroscope push enteroscope cap / cap + WAC variable stiffness overtube single balloon double balloon alternative examination of the colon (CT colonography / capsule colonoscopy, irrigography) (indication?, probability of finding neoplasia?, patient s attitude?)

15 Dispenzární koloskopie dispenzarizace pacientů ve vyšším riziku CRCA X endoskopická aktivita, střevní očista, pozánětlivá polypóza dispenzární koloskopie neprobíhá nebo v nesprávných intervalech špatná technika dispenzární koloskopie důraz na kvalitní střevní očistu (PEG?) reference pacientů do specializovaných center? sporadické neoplázie v nepostižených úsecích střeva

16 (Cyrany J 4. Národní kongres o kolorektálním karcinomu 2017)

17 (Cyrany J 4. Národní kongres o kolorektálním karcinomu 2017)

18

19

20

21 Dokumentace z endoskopie dokumentace z koloskopie obecně koloskopie u IBD pacientů - vývoj v čase, sledování efektu léčby, reference pacienta do jiných center, časté chirurgické zákroky správný slovní popis nálezu + fotodokumentace klasifikace endoskopické aktivity (Mayo, Rutgeerts?) kvalita střevní přípravy (BBPS?) strukturovaná dokumentace parametry kvality IBD koloskopie?

22 Mayo 0 Mayo 1 Mayo 2 Mayo 3

23 i0 i1 i2 i2 i3 i4

24 Závěry Digestivní endoskopie, a zejména ileokoloskopie, hraje zásadní roli v diagnostice, sledování a dispenzarizaci IBD pacientů. IBD jsou specifickou indikací ke koloskopii se specifickými a zatím nedefinovanými parametry kvality. Zvýšenou pozornost bychom měli věnovat správné indikaci, postupům snižující dyskomfort, správnému řešení obtížných koloskopií, dispenzárním vyšetřením a dokumentaci.