AeskuLab k.s., Evropská 2589/33b, Praha 6 TRANSFUZNÍ PŘÍRUČKA HEMOTERAPIE A POTRANSFUZNÍ REAKCE

Transkript

1 AeskuLab k.s., Evropská 2589/33b, Praha 6 TRANSFUZNÍ PŘÍRUČKA HEMOTERAPIE A POTRANSFUZNÍ REAKCE Platnost od: Schválil: RNDr. David Slabík

2 příjemce dárce Grafické znázornění kompatibility krevních převodů. Transfuzní medicína se bude i nadále podobat chůzi tropickým deštným pralesem, kde se musí i po známých a proklestěných cestách postupovat obezřetně, protože za nejbližší zatáčkou mohou na nic netušícího člověka číhat nové a nepředvídané hrozby. Ian M. Franklin, profesor transfuzní medicíny Informace a terapeutická doporučení uvedená v tomto dokumentu vycházejí z použité literatury a autor dokumentu se zříká odpovědnosti za případná rizika vzniklá v důsledku aplikace těchto teoretických poznatků. Transfuzní přípravek indikuje a objednává lékař. Terapii potransfuzní reakce vede ošetřující lékař. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

3 OBSAH 1. Úvod Indikace transfuze Indikace jednotlivých transfuzních přípravků Transport a skladování jednotlivých TP Kompatibilita TP v systémech AB0 a Rh(D) Podání TP z vitální indikace Postup klinické transfuze Nepříznivé účinky transfuze Průvodce rozpoznáním a léčbou akutních transfuzních reakcí Příčiny transfuzních reakcí Opožděné komplikace transfuze Masivní transfuze a její komplikace Náhradní tekutiny Použité zkratky Literatura Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

4 1. Úvod Transfuzní přípravek indikuje a objednává lékař. Důvody indikace musejí být zaznamenány v chorobopisu pacienta. Transfuze je indikovaná jen v tom případě, že je efekt podání pro pacienta větší, než riziko. Každá neindikovaná transfuze se považuje za kontraindikovanou. Transfuze s sebou nese riziko vzniku nepříznivých reakcí a infekcí přenosných transfuzí. 2. Indikace transfuze Při správném použití může transfuze zachránit život. Je však jen jednou součástí léčby pacienta. Konečná zodpovědnost za rozhodnutí o transfuzi je na ošetřujícím lékaři daného pacienta Faktory určující potřebu transfúze Ztráta krve vnější krvácení vnitřní krvácení neúrazové: o peptický vřed o jícnové varixy o mimoděložní těhotenství o předporodní hemoragie o ruptura dělohy vnitřní krvácení úrazové: o hrudník o slezina o pánev o femur destrukce erytrocytů, např. malárie, sepse, HIV Hemolýza sepse diseminovaná intravaskulární koagulace malárie 2.2. Posouzení kardiorespiračních faktorů a potřeba oxygenace krve tepová frekvence tlak krve dechová frekvence plnění kapilár Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

5 periferní pulzy teplota končetin dyspnoe selhání srdce stav vědomí výdej moči 2.3. Normální množství hemoglobinu Normální množství hemoglobinu je: indikátorem dobrého zdravotního stavu celosvětový standard, který se různí pouze v závislosti na věku, pohlaví, těhotenství a nadmořské výšce věk/pohlaví normální Hb v g/l donošený novorozenec děti dospělí 2 6 měsíců 6 měsíců 6 let 6 let 12 let muži ženy gravidní 0 12 týdnů týdnů 29 týdnů až porod Uvedené hodnoty jsou normální hodnoty hemoglobinu a nejsou indikátorem k transfuzi. 3. Indikace jednotlivých transfuzních přípravků 3.1. Celá krev Je indikovaná jen při aktivním krvácení se ztrátou více jako 25% cirkulujícího objemu, při výměnné transfuzi a operaci s mimotělním oběhem. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

6 3.2. Erytrocytární koncentrát před operací, je-li Hb< 80 g/l nebo Htc< 0,26 je-li, resp. předpokládá se ztráta při operaci více jak 750 ml (nebo 15% objemu) aktivní krvácení klinicky významné anémie s klinickými příznaky anémie bez klinických příznaků u pacientů s kardiopulmonálním a cerebrovaskulárním onemocněním při anémii bez možnosti specifické léčby (Hb< 80 g/l nebo Htc< 0,26); novorozenci (Hb< 100 g/l nebo Htc< 0,3); pacienti s vrozenou hemolytickou anémií (Hb< 110 g/l nebo Htc< 0,33) těžká myelosuprese (Hb< 100 g/l nebo Htc< 0,3) není-li naděje na rychlou regeneraci hemopoézy výměnná transfuze 3.3. Trombocytární koncentrát trombocytopenie (Trc< 50x10 9 /l) s projevy krvácení, nebo v rámci přípravy na chirurgický výkon nebo v pooperačním období při trombocytopatii s krvácivými projevy, nebo v rámci přípravy na chirurgický výkon nebo v pooperačním období při autoimunitní trombocytopenii (AITP) se život ohrožujícím krvácením preventivně při trombocytopenii z hypoprodukce (Trc< 10x10 9 /l nebo (Trc< 20x10 9 /l při známkách infekce) 3.4. Čerstvá zmražená plazma při prodlouženém trombinovém (n.h s.) čase o více jako 4 sekundy a aktivovaném parciálním tromboplastinovém čase (aptt, n.h s.) o více jak 10 sekund v důsledku kombinovaného defektu koagulačních faktorů (projevy krvácení, příprava na chirurgický výkon, pooperační období) dokázaný defekt jednoho koagulačního faktoru při nedostupnosti vhodného koncentrátu (projevy krvácení, příprava na chirurgický výkon, pooperační období) trombotická trombocytopenická purpura rychlé zvládnutí kumarinového efektu součást substituce při výměnné transfuzi DIK 3.5. Deleukotizovaný transfuzní přípravek prevence aloimunizace antigeny leukocytů (perspektivně polytransfundovaní pacienti, pacienti s plánovanou transplantací KD nebo orgánovou transplantací prevence přenosu CMV infekce (novorozenci, pacienti s vrozenou nebo iatrogenní imunodeficiencí) prevence nehemolytických transfuzních pyretických reakcí u pacientů s antileukocytárními protilátkami pacienti bez prokázaných antileukocytárních protilátek s nejméně dvěminehemolytickými transfuzními pyretickými reakcemi v anamnéze snížení rizika aloimunizace antigeny leukocytů Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

7 3.6. Ozářený transfuzní přípravek indikovaný při prevenci reakce štěpu proti hostiteli (pacienti s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí, transfuze od pokrevních příbuzných) 4. Transport a skladování jednotlivých TP Transfuzní přípravky jsou léčiva a musí se skladovat, transportovat a uchovávat tak, aby se zabránilo jejich poškození, bakteriální kontaminaci a zamezilo se ztrátě jejich účinku TP obsahující erytrocyty Skladují se při teplotě +2 až +6 C rovněž v případě, že transfuze není provedena okamžitě TP obsahující trombocyty Skladují se při teplotě +20 až +24 C (ideální stálé promíchávání). Nikdy se nesmí dávat do chladničky. Transfuze trombocytů by měla proběhnout co nejdříve. Dolní hranice +2 C je nepodkročitelná! Riziko hemolýzy erytrocytů, která může způsobit selhání ledvin nebo smrtelné transfuzní komplikace. Horní hranice +6 C je nevyhnutelná pro minimalizaci bakteriální kontaminace TP. Je-li transfuzní přípravek obsahující erytrocyty (plná krev nebo erytrocytární koncentrát) po expedici z krevní banky mimo chladící zařízení, musí se transfundovat do 3 hodin! 4.3. Čerstvá zmražená plazma V krevní bance se skladuje při hlubokém zamražení (-25 až -30 C: exspirace 12 měsíců; -30 až -40 C: exspirace 24 měsíců). Plazma se rozmrazuje v krevní bance suchou vzdušnou cestou ve speciálním zařízení (SAHARA III) nebo vodní lázni, kdy teplota nesmí přesáhnout 37 C! Čerstvá zmražená plazma by se měla podat ihned po rozmražení, nejpozději však do čtyř hodin (skladovaní při +2 až +6 C). Nesmí být znovu zmražována!!! 4.4. Teplota podávaného TP Neexistují žádné důkazy o prospěšnosti podávání ohřátých transfuzních přípravků (myšleno ohřátí krve, koncentrátu nebo plazmy na tělesnou teplotu) v případě, že je podávání TP pomalé. Při rychlostech vyšších než 100 ml/min může studená krev přispět k zástavě srdce. Důležitější je udržovat v teple samotného pacienta, než temperovat krev! Ohřátá krev je nejčastěji potřebná při: rychlých transfuzích velkého objemu o dospělí: > 50 ml/kg/h o děti: > 15 ml/kg/h výměnné transfuzi kojenců transfuzi pacientů s klinicky významnými chladovými aglutininy Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

8 Krev by se měla ohřívat pouze v ohřívačce krve. Ohřívačka by měla mít viditelný teploměr a slyšitelné akustické zařízení a musí být v bezvadném technickém stavu. Krev se nesmí ohřívat ve vodní lázni s teplotou > 37 C, případná hemolýza může ohrozit život pacienta!!! 5. Kompatibilita TP v systémech AB0 a Rh(D) Nekompatibilita v systémech AB0 a Rh(D) může vést k smrtelné transfuzní reakci. Nejčastější chyby: chyba v označení vzorku krve pacienta chyba při odběru vaku s TP (krevní banka / oddělení) neprovedení závěrečné kontroly identity pacienta a konzervy TP před podáním infuze neprovedení biologické zkoušky Za výjimečných podmínek (nedostupnost požadované skupiny, vitální indikace) lze podat erytrocytární koncentrát (při dodržení Rh systému): pacientovi skupiny AB: vedle AB i skupiny A, B, 0 pacientovi skupiny A: vedle A i skupinu 0 pacientovi skupiny B: vedle B i skupinu 0 pacientovi skupiny 0: pouze skupinu 0 Za výjimečných podmínek (nedostupnost požadované skupiny, vitální indikace) lze podat: plazmu skupiny AB (bez anti-a a anti-b protilátek): jakémukoliv příjemci systému AB0 plazmu skupiny A (anti-b): příjemci skupin A a 0 plazmu skupiny B (anti-a): příjemci skupin B a 0 plazmu skupiny 0 (anti-a i anti-b protilátky): pouze příjemci skupiny 0 Kompatibilita v systému Rh (D antigen) Jedinci Rh pozitivní s přítomným D antigenem nemohou mít protilátky anti-d. Za výjimečných okolností mohou přijímat Rh negativní erytrocyty (koncentrát erytrocytů Rh negativní z vitální indikace). Jedinci Rh negativní nemají přítomný D antigen a fyziologicky nemají anti-d protilátky. Tyto mohou získat (imunizací) Rh pozitivními erytrocyty (inkompatibilita, těhotné imunizované plodem, při porodu). Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

9 Transfuze jediné jednotky Rh+ erytrocytů osobě s negativním Rh antigenem obvykle způsobí produkci protilátek anti-rh, což může zapříčinit: rychlý rozpad Rh+ krvinek podaných při další (inkompatibilní) transfuzi hemolytické onemocnění novorozence (HON) při následném těhotenství Jiné skupinové systémy Následující skupinové antigeny mohou v případě přítomnosti výskytu protilátek (po imunizaci) způsobit různě závažné až těžké transfuzní reakce: Rh systém: D, C, c, E, e Kidd (Jk) Kell (K) Duffy (Fy) Lewis (Le) Inkompatibilita je zjištěna při křížovém pokusu v laboratoři, kdy následně musí být vybírán pro opakované křížení koncentrát erytrocytů antigen-negativní (Kidd-negativní, Kell- negativní atd.) 6. Podání TP z vitální indikace V případě urgentní transfuze je nutné informovat co nejdříve krevní banku o: počtu požadovaných TP rychlosti dodání Z důvodu vitální indikace je možné podat transfuzi bez předtransfuzních vyšetření. K těmto účelům se používají erytrocyty krevní skupiny 0 Rh negativní. V případě, že je již dříve určená krevní skupina nepochybně správná, mohou se podat z vitální indikace bez předtransfuzního vyšetření erytrocyty pacientovy skupiny (včetně shody Rh). Předtransfuzní vyšetření se v obou případech provede dodatečně. Za každých okolností (i v urgentních případech) se u lůžka musí provéstověření AB0 systému pacienta a TP. 7. Postup klinické transfuze Před samotným podáním TP má lékař povinnost zkontrolovat: identitu pacienta pacientovu krevní skupinu výsledek imunohematologického vyšetření (skupinu AB0 a systém Rh, výsledek křížové zkoušky) krevní skupinu transfuzního přípravku, dále jeho: Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

10 o exspiraci o výsledky sérologických testů (anti-hiv, atd.) vzhled a celistvost obalu TP ověřit klinický stav pacienta U lůžka pacienta, bezprostředně před podáním TP je lékař povinen: 1) ověřit krevní skupinu AB0 pacienta a TP obsahující erytrocyty (i u autotransfuzí) pomocí diagnostických sér anti-a a anti-b 2) před transfuzí trombocytů nebo plazmy vyšetří pouze AB0 skupinu pacienta 3) provede biologickou zkoušku: za soustavného sledování pacienta podá proudem ml transfuzního přípravku a po 2-3 min. přestávce podání opakuje 4) upravit rychlost transfuze (1-2 kapky za sekundu rychleji jen z vitální indikace). V případě, že se neobjeví žádné příznaky přecitlivělosti, infuze TP obvykle trvá 1-2 hod., nesmí trvat déle než 4 hodiny. Pacient je v průběhu celé doby podávání TP sledován s ohledem na možnost výskytu transfuzních nežádoucích účinků. O možnosti výskytu komplikací (horečka, svědění, kopřivka, zimnice) musí být pacient dopředu poučený. Před samotným podáním TP je nutné: změřit krevní tlak pulz tělesnou teplotu vyšetřit moč zdokumentovat výsledky Podání TP je lékař povinen dokumentovat: ve zdravotní dokumentaci pacienta ve formuláři záznam o transfuzi a/nebo v transfuzní knize V každé dokumentaci se uvádí: údaje o každé podané transfuzní jednotce (číslo, skupina, druh, množství) čas začátku a konce podávání TP výsledek ověření skupiny pacienta a TP u lůžka výsledek biologické zkoušky hodnoty tlaku, pulzu, teploty před a po transfuzi přítomnost nežádoucích účinků a jejich případnou léčbu (dále následný formulář) jméno a podpis lékaře, který TP podal Zásady v případě podávání TP: 1) Do TP se nesmí podávat žádné jiné léčiva a infuzní přípravky. 2) Nepoužité nebo nevyužité TP se musí zlikvidovat (likvidace se dokumentuje). 3) Transfuzní přípravek se má podat ihned po vydání z krevní banky. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

11 4) Je-li transfuzní přípravek obsahující erytrocyty (plná krev nebo erytrocytární koncentrát) po expedici z krevní banky mimo chladící zařízení, musí se transfundovat maximálně do 3 hodin! 5) Plazma se rozmrazuje v krevní bance nebo na oddělení ve speciálním zařízení nebo vodní lázně, kdy teplota nesmí přesáhnout 37 C! Čerstvá zmražená plazma by se měla podat ihned po rozmražení, nejpozději však do čtyř hodin (skladovaní při +2 až +6 C). Nesmí být znovu zmražována!!! Teplota podávaného TP Neexistují žádné důkazy o prospěšnosti podávání ohřátých transfuzních přípravků (myšleno ohřátí krve, koncentrátu nebo plazmy na tělesnou teplotu) v případě, že je podávání TP pomalé. Při rychlostech vyšších než 100 ml/min může studená krev přispět k zástavě srdce. Důležitější je udržovat v teple samotného pacienta, než temperovat krev! Krev se nesmí ohřívat ve vodní lázni s teplotou > 37 C, případná hemolýza může ohrozit život pacienta!!! 8. Nepříznivé účinky transfuze Těžké reakce se nejčastěji objevují během prvních 15 min. transfuze. Všichni pacienti a především pacienti v bezvědomí by měli být během tohoto období monitorování a následně každých 15 min. při podání nové jednotky. Pacienti při vědomí by měli být informování o možnosti vzniku nežádoucích účinků (svědění, kopřivka, třesavka, horečka). Akutní transfuzní reakce se objevují do 24 hodin (obvykle u 1-2 pacientů ze 100) kterým byla podána transfuze. Včasné rozpoznání a rychlá léčba může pacientovi zachránit život. Chyby a nedodržení správných postupů jsou nejčastější příčinou akutních hemolytických transfuzních reakcí ohrožujících život. Pacienti opakovaně přijímající transfuze jsou obzvlášť ohroženi akutními febrilními reakcemi. Transfuzí přenosné infekce patří i v dnešní době k rizikovým a vážným komplikacím. Vzhledem k opožděnému projevu (týdny, měsíce), souvislost s transfuzí lze snadno opomenout. Infuze velkých objemů krve a intravenózních tekutin může způsobit hemostatické nebo metabolické poruchy. Všechny transfuzní reakce by se měly okamžitě hlásit ošetřujícímu lékaři a následně krevní bance. V případě objevení akutní reakce je třeba zastavit transfuzi a následně provést rozvahu je-li třeba zahájit terapii. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

12 Současně je nutné: 1. Po zastavení transfuze udržet venepunkci a aplikovat fyziologický roztok. 2. Odběr krve z druhé končetiny pro kontrolní transfuziologické vyšetření na externím pracovišti (1 zkumavka srážlivé a 1 nesrážlivé krve), kam se rovněž zasílá vak se zbytkem TP. 3. Odběr pro základní laboratorní vyšetření (KO, koagulace, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, LD) + moč (opakovat v několikahodinových intervalech). 4. První hodiny po podání transfuze je nutné sledovat diurézu (opakované vyšetření moče chemicky). 5. Vyplní se formulář Hlášení transfuzní reakce a se zbytkem TP a odběry se zašle do krevní banky. 9. Průvodce rozpoznáním a léčbou akutních transfuzních reakcí KATEGORIE 1: MÍRNÉ REAKCE Příznaky lokalizované kožní reakce kopřivka vyrážka Symptomy pruritus (svědění) Pravděpodobná příčina hypersenzitivita (mírná) Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

13 KATEGORIE 2: STŘEDNĚ SILNÉ REAKCE Příznaky zrudnutí kopřivka zimnice horečka neklid tachykardie Symptomy úzkost pruritus palpitace mírná dyspnoe bolest hlavy Pravděpodobná příčina hypersenzitivita (střední až silná) febrilní nehemolytickétrasfuzní reakce: - protilátky proti leukocytům nebo trombocytům - protilátky proti proteinům (IgA!!!) možná kontaminace pyrogeny a/nebo bakteriemi KATEGORIE 3: REAKCE OHROŽUJÍCÍ ŽIVOT Příznaky zimnice horečka neklid hypotenze hemoglobinurie (červená moč) nevysvětlitelné krvácení (DIC) Symptomy úzkost bolest na prsou bolest v okolí místa infuze respirační tíseň bolesti zad/beder bolest hlavy dyspnoe Pravděpodobná příčina akutní intravaskulární hemolýza bakteriální kontaminace a septický šok přetížení tekutinou anafylaxe akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI) U pacientů v bezvědomí a v narkóze mohou být hypotenze a nekontrolované krvácení jedinými příznaky nekompatibilní transfuze. Akutní těžké hemolytické příhody se objevují velmi rychle (během několika minut) při infuzi 5 10 ml transfuzního přípravku. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

14 9.1. LÉČBA KATEGORIE 1: MÍRNÉ REAKCE okamžitá léčba 1. Zpomalit transfuzi 2. Podat antihistaminikum i.m. 3. Jestliže do 30 min. nedojde ke klinickému zlepšení, nebo když se příznaky zhoršují, léčit jako kategorii LÉČBA KATEGORIE 2: STŘEDNĚ SILNÁ REAKCE okamžitá léčba 1. Zastavte transfuzi. Vyměňte infuzní set a udržujte i.v. přístup pomocí fyziologického roztoku. 2. Okamžitě k pacientovi přivolejte ošetřujícího lékaře. 3. Informujte krevní banku. 4. Vak s TP, čerstvě odebranou moč a nové vzorky krve (1srážlivá krev + 1 s antikoagulans) z žíly opačné strany, než je místo transfuze, odešlete s dokumentem Hlášení transfuzní reakce do laboratoře k vyšetření. 5. Neopomeňte odběr na KO, koagulaci a biochemické vyšetření (Na, K, Cl, Mg, Ca, P, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, LD). 6. Podejte antihistaminikum i.m. a orální rektální antipyretikum (paracetamol). Vyvarujte se kyseliny acetylsalicylové u trombocytopenických pacientů. 7. Jestliže se objeví anafylaktoidní znaky (bronchospasmus, stridor), podejte i.v. kortikosteroidy a bronchodilatancia. 8. Po dobu 24 hodin sbírejte moč k prokázání hemolýzy a opakujte i biochemická vyšetření v pravidelných intervalech. 9. Jestliže dojde ke klinickému zlepšení stavu, pomalu obnovte transfuzi s novým transfuzním přípravkem a pečlivě pacienta pozorujte. 10. Jestliže se během 15 min. neobjeví žádné klinické zlepšení nebo se projevy reakce zhorší, léčit jako kategorii LÉČBA KATEGORIE 3: REAKCE ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ okamžitá léčba 1. Zastavte transfuzi. Vyměňte infuzní set a udržujte i.v. přístup pomocí fyziologického roztoku. 2. Pro udržení systolického TK podávejte infuzí normální fyziologický roztok (zpočátku ml/kg). Jestliže je pacient hypotenzní, podávejte 5 min. a polohujte dolní končetiny do zvedlé polohy. 3. Udržujte dýchací cesty a podejte velký proud kyslíku pomocí masky. 4. Podejte adrenalin v dávce 0,01 mg/kg tělesné hmotnosti pomocí pomalé i.m. injekce. 5. Jestliže se objeví anafylaktoidní znaky (bronchospasmus, stridor), podejte i.v. kortikosteroidy a bronchodilatancia. 6. Podejte diuretikum (např. furosemid 1mg/kg) i.v. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

15 7. Informujte krevní banku. 8. Vak s TP, čerstvě odebranou moč a nové vzorky krve (1srážlivá krev + 1 s antikoagulans) z žíly opačné strany, než je místo transfuze, odešlete s dokumentem Hlášení transfuzní reakce do laboratoře k vyšetření. 9. Neopomeňte odběr na KO, koagulaci a biochemické vyšetření (Na, K, Cl, Mg, Ca, P, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, LD). 10. Po dobu 24 hodin sbírejte moč k prokázání hemolýzy a opakujte i biochemická vyšetření v pravidelných intervalech. Zahajte sledování bilance tekutin (příjem/výdej). 11. Odhadněte intenzitu případného krvácení podle míst vpichu nebo poranění. Jestliže se objeví klinické nebo laboratorní známky DIC (viz dále), podejte trombocyty (dospělí 5 6 jednotek) a buď kryoprotein (dospělí 12 jednotek), nebo čerstvě zmraženou plazmu (dospělí 3 jednotky). 12. Proveďte nový odhad. Je-li pacient hypotenzní: podejte další fyziologický roztok (20 30 ml/kg po dobu 5 min.) podejte ionotropikum (dopamin, dobutamin) 13. Jestliže klesá výdej moči nebo laboratoř prokázala akutní selhání ledvin (rostoucí kalémie, vzestup močoviny a kreatininu): udržujte přesně rovnováhu tekutin podejte další furosemid zvažte infuzi dopaminu uvažujte o potřebě zajištění renální dialýzy 14. Existuje-li podezření na bakteriemii (zimnice, horečka, kolaps, žádný důkaz hemolytické reakce), začněte i.v. podávání širokospektrých antibiotik. Předem zajistěte odběr hemokultur Klinické a laboratorní známky DIC Klinické Při silné DIC dochází k nadměrnému, nekontrolovanému krvácení. Nedostatek trombocytů a koagulačních faktorů způsobuje: hemoragii hematomy krvácení z míst venepunkce Mikrovaskulární tromby mohou způsobit mnohočetnou orgánovou dysfunkci, která vede k: respirační tísni kómatu selhání ledvin žloutence Klinický obraz se různí od rozsáhlé hemoragie s/nebo bez trombotických komplikací až po klinicky stabilní stav, který lze zjistit jen pomocí laboratorních zkoušek. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

16 Laboratorní nálezy DIC charakterizují: všechny (aptt, QUICK, TT) koagulační testy jsou prodloužené (nízké koagulační f.) trombocytopenie snížená koncentrace fibrinogenu D-dimery zvýšené (produkty odbourávání fibrinu) fragmenty erytrocytů v nátěrech Při méně akutních formách DIC může být produkován dostatek trombocytů a faktorů k udržení hemostázy, ale pouze laboratorní testy odhalí fibrinolýzy (D-dimery). Primitivní test pro průkaz DIC u lůžka: odeberte 2 3 ml venózní krve do čisté suché skleněné zkumavky držte zkumavku v dlani aby měla tělesnou teplotu po 4 min. ji pomalu nakloňte, aby jste viděli, tvoří-li se sraženina potom ji znovu naklánějte každou minutu, dokud se krev nesrazí a zkumavku bude možné otočit vzhůru nohama za normálních okolností se sraženina vytvoří během 4 11 min. při DIC zůstane krev tekutá déle než 15 až 20 min. Existuje-li podezření na DIC, neodkládá se léčba do doby, než budou známy výsledky koagulačních testů. Léčí se příčina a k potlačení hemoragie se použije plazma a/nebo krevní deriváty (kryoprotein), v případě prokoagulačního stavu antitrombin III. 10. Příčiny transfuzních reakcí Akutní intravaskulární hemolýza 1. Akutní intravaskulární reakce jsou způsobené infuzí nekompatibilních erytrocytů. Protilátky v pacientově plazmě hemolyzují podané erytrocyty. 2. Dokonce i malý objem krve (10 50 ml) nekompatibilní krve může způsobit silnou reakci a větší objemy riziko zvyšují. 3. Nejběžnější jsou případy AB0 inkompatibility. Může být způsobeno chybou kdekoliv v procesu od odběru dárci až po podání pacientovi. Chybu lze odhalit na několika úrovních, jsou-li dodrženy standardní postupy. Poslední kontrolou je ověření skupiny AB0 pacienta i TP lékařem u lůžka. 4. Protilátky v pacientově plazmě proti erytrocytům dárce s antigeny krevních systémů Kidd, Kell, Duffy mohou také způsobit akutní intravaskulární hemolýzu. 5. Důležitá je v této situaci správně provedená biologická zkouška (za soustavného sledování pacienta lékař podá proudem ml transfuzního přípravku a po 2-3 min. přestávce podání opakuje). 6. U pacientů v bezvědomí či narkóze může být hypotenze nebo nekontrolovatelné krvácení (projev DIC) jediným projevem podání inkompatibilní krve. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

17 10.2. Bakteriální kontaminace a septický šok 1. Bakteriální kontaminace se může objevit až u 0,4% konzerv erytrocytů a 1-2% trombocytárních koncentrátů. 2. Kontaminaci krve mohou způsobit: bakterie z kůže dárce během odběru krve (kožní stafylokoky) bakterie přítomné v krvi dárce v době odběru (Yersinia) nesprávné zacházení při zpracování krve poškození plastového vaku TP kontaminace během zacházení před podáním transfuze 3. Některá agens, Především rodu Pseudomonas rostou při teplotách 2 až 6 C, takže mohou přežít nebo se množit v chlazených transfuzních přípravcích. S rostoucí dobou mimo chladící zařízení se proto riziko zvyšuje. 4. Stafylokoky rostou v teplejších podmínkách a proliferují v koncentrátech trombocytů při 20 až 24 C, čímž omezují dobu jejich skladování. 5. Příznaky se rychle po zahájení infuze, ale mohou být i několik hodin zpožděné. 6. Pro silnou reakci může být typické náhlé vypuknutí vysoké horečky, zimnice a hypotenze. 7. Je nutné poskytnout okamžitou podpůrnou péči a podat i.v. vysokou dávku širokospektrých antibiotik Přetížení tekutinami 1. Přetížení tekutinami může mít za následek srdeční selhání a plicní edém. 2. Může se objevit v případě, že: transfuzí se podá příliš mnoho tekutin transfuze je příliš rychlá je narušena funkce ledvin 3. Obzvlášť pravděpodobný výskyt přetížení tekutinami je u pacientů s: těžkou chronickou anémií skrytým kardiovaskulárním onemocněním Anafylaktická reakce 1. Je to vzácná komplikace transfuze krevních produktů nebo derivátů plazmy. 2. Riziko se zvyšuje při rychlé infuzi, hlavně když se jako výměnná tekutina při léčebné výměně plazmy použije čerstvě zmražená plazma. 3. Cytokiny v plazmě mohou být u některých příjemců jednou z příčin bronchokonstrikce a vazodilatace. 4. Deficit imunoglobulinu IgA (v populaci se běžně latentně vyskytuje) u příjemce je možnou příčinou velmi těžké anafylaktické reakce. Tuto může způsobit jakýkoliv krevní produkt, protože většina obsahuje stopová množství IgA. 5. Objevuje se několik minut po zahájení transfuze a charakterizuje ji: kardiovaskulární kolaps respirační tíseň absence horečky 6. Jestliže anafylaxe není okamžitě a účinně léčena, bývá smrtelná. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

18 10.5. Akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI) Podle jedné odborné zprávy je ve Spojených státech a v Británii nyní TRALI jednou z hlavních příčin úmrtí v důsledku transfuze. Problém představuje pro krevní banky větší problém, než známé onemocnění HIV, říká se. 1. Obvykle ho způsobí plazma dárce, která obsahuje protilátky proti leukocytům pacienta. 2. Rychlé selhání funkce plic se obvykle objeví v průběhu 1 až 4 hodin po zahájení transfuze, což se na RTG snímku projeví jako difuzní zastření hrudníku. 3. Neexistuje žádná speciální léčba. Je nutná intenzivní respirační a celková podpora na JIP. 11. Opožděné komplikace transfuze Opožděné hemolytické transfuzní reakce Příznaky a symptomy (5 10 dní po transfuzi): horečka anemie žloutenka hemoglobinurie (příležitostně) 2. Silné, život ohrožující opožděné hemolytické transfuzní reakce doprovázené šokem, selháním ledvin a DIC jsou vzácné. Léčba 1. Za normálních okolností není třeba léčba. 2. Objeví-li se hypotenze a selhání ledvin, léčí se jako akutní intravaskulární hemolýza. 3. Vyšetření: překontrolovat krevní skupinu pacienta přímý test na antiglobuliny (PAT) je obvykle pozitivní zvýšený nekonjugovaný bilirubin Potransfuzní purpura 1. Vzácná, ale potenciálně smrtelná komplikace transfuze erytrocytů nebo trombocytárních koncentrátů, způsobená protilátkami působícími proti specifickým trombocytárním antigenům příjemce. 2. Nejčastěji se objevuje u žen. Příznaky a symptomy: známky krvácení akutní těžká trombocytopenie (5 10 dní po transfuzi), trombocyty < 100 x10 9 /l Léčba Stává se klinicky důležitou, při počtu trombocytů < 50 x10 9 /l s nebezpečím skrytého krvácení při < 20 x10 9 /l. 1. Podejte vysokou dávku kortikosteroidů Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

19 2. Podávejte vysokou dávku i.v.imunoglobulinumhumanum (2 g/kg nebo 0,4 k/kg po dobu 5 dní). 3. Proveďte výměnu plazmy. 4. Monitorujte počet trombocytů (n.h. 150 x10 9 /l až 440 x10 9 /l) 5. Je vhodnější podávat trombocytární koncentráty kompatibilní v AB0 systému Reakce štěpu proti hostiteli (GvHR) 1. Vzácná a potenciálně smrtelná komplikace transfuze. 2. Objevuje se u následujících pacientů: imunodeficitní příjemci transplantátů KD imunokompetentní pacienti, kterým byla podána transfuze krve od jedinců s kompatibilním tkáňovým typem (HLA) obvykle pokrevní příbuzní Příznaky a symptomy (10 12 dní po transfuzi): horečka kožní vyrážka a deskvamace průjem hepatitida pancytopenie Léčba Obvykle smrtelná komplikace, léčba jen podpůrná, symptomatická Přetížení železem Neexistují žádné fyziologické mechanismy, které by eliminovaly přebytek železa. Pacienti závislí na transfuzích mohou proto dlouhodobě akumulovat železo v organismu, což může vést k hemosideróze. Příznaky a symptomy Poškození orgánů, především srdce a jater. Léčba a prevence 1. K minimalizaci akumulace železa u pacientů závislých na opakovaných transfuzích se používají léčiva, vázající železo, např. desferoxamin. 2. Udržování sérového železa < 25µmol/l a ferritinu< 200 µg/l, opakované laboratorní kontroly Opožděné komplikace transfuze infekce přenosné transfuzí Transfuzí se mohou přenést následující infekce: HIV-1 a HIV-2 HTLV-I a HTLV-II hepatitida B a C syfilis (Treponema pallidum) Chagasova nemoc (Trypanosoma cruzi) Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

20 malárie CMV další vzácné (parvovirus B19, brucelóza, EBV, toxoplazmóza, Lymeská nemoc) Vzhledem k tomu, že opožděné infekční komplikace transfuze se mohou objevovat týdny či měsíce po transfuzi, souvislost s ní lze snadno opomenout. Proto je nezbytné zaznamenávat transfuze důsledně do chorobopisu a při diferenciálně diagnostické úvaze brát transfuzi v úvahu. 12. Masivní transfuze a její komplikace Masivní transfuze je termín pro náhradu ztráty krve, která se rovná nebo je větší než celkový objem krve pacienta za dobu kratší než 24 hodin. 70 ml/kg u dospělých ml/kg u dětí nebo kojenců Komplikace často způsobí spíše vyvolávající příčina a následky rozsáhlé hemoragie než transfuze samotná. Podání velkých objemů krve a intravenózních tekutin však také může být příčinou následujících komplikací. Acidóza Spíše způsobena neadekvátní léčbou hypovolemie, než účinků transfuze. Za normálních podmínek organismus zvládne zneutralizovat kyselou zátěž, způsobenou podáním transfuze. Použití hydrogenuhličitanu nebo jiných alkalizačních činidel nebývá nutné. Hyperkalemie Skladování erytrocytárních a trombocytárních koncentrátů a TP má za následek malé zvýšení extracelulárního kalia, které je úměrné době skladování. Toto zvýšení však nemívá klinicky významný efekt. Citrátová toxicita a hypokalcemie Citrátová toxicita je vzácná a vyskytuje se spíše u náhrad velkého objemu. Hypokalcemie, především v kombinaci s hypotermií a acidózou může způsobit pokles minutového oběhu, bradykardii a jiné dysrytmie. Ztráta fibrinogenu a koagulačních faktorů Během skladování dochází v plazmě k progresivní ztrátě koagulačních faktorů, především faktoru V a VIII, pokud není skladována při teplotě -25 C a nižší. Koncentráty erytrocytů postrádají koagulační faktory, jakožto složky plazmy. Zředění koagulačních faktorů a trombocytů se objevuje až následně, po podání větších objemů náhradních roztoků, jež může způsobit poruchy koagulace. Mikroagregáty Erytrocyty a trombocyty se při skladování plné krve mohou shlukovat a vytvářet mikroagregáty. Během, především masivní transfuze tyto agregáty embolizují do plic a jejich přítomnost podmiňuje vznik syndromu akutní dechové tísně (ARDS). Používání erytrocytárního koncentrátu bez vrstvy leukocytů ( tzv.buffycoat) snižuje riziko vzniku ARDS. Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

21 13. Náhradní tekutiny 1. Náhradní tekutiny se používají k náhradě abnormálních ztrát krve, plazmy nebo jiných extracelulárních tekutin. Jejich efekt, zvýšení objemu vaskulárního prostoru je žádoucí při: léčbě pacientů s prokázanou hypovolemií (např. hemoragický šok) zachování normovolemie u pacientů s pokračující ztrátou tekutin (ztráta krve při chirurgickém zákroku) 2. Intravenózní náhradní tekutiny jsou při hypovolemii léčbou první volby. Počáteční léčba těmito roztoky může zachránit život a poskytnout určitý čas na zastavení krvácení a zajištění krve k transfuzi, pokud je nutné ji provést. 3. Krystaloidní roztoky s podobnou koncentrací sodíku, jakou má plazma (normální fyziologický roztok, vyvážené roztoky Hartmannův a Ringerův) jsou účinnými náhradními roztoky. Roztoky dextrózy (glukózy) neobsahující sodík a jsou nevhodnými náhradními roztoky. 4. Infuze krystaloidních náhradních tekutin by se měla provádět nejméně v trojnásobném objemu, než byl objem ztráty, aby došlo k vyrovnání hypovolémie. 5. Všechny koloidní roztoky (albumin, dextrany, želatiny a roztoky hydroxyethylškrobu) jsou náhradní tekutiny. Při resuscitaci však neprokazují vyšší efektivitu, než krystaloidy. 6. Infuze koloidních roztoků by se měla provádět v objemu, který se rovná objemu ztracenému. 7. Plazma by se neměla požívat jako náhradní tekutina (cena, vzácnost, dostupnost). 8. K podání tekutin je kromě intravenózní cesty možné použít také nitrokostní, rektální nebo subkutánní cesty. 14. Použité zkratky AB0 AITP aptt ARDS CMV DIC EBV GvHR Hb HCV skupinový krevní systém A, B, AB, 0 (null) autoimunitní trombocytopenii aktivovaný parciální tromboplastinový čas syndrom akutní dechové tísně (acuterespiratorydistress syndrome) cytomegalovirus diseminovaná intravaskulární koagulace virus Epstein-Barrové reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host reaction) hemoglobin virus hepatitidy C Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík

22 HIV HLA HON Htc HTLV KD NSZ PAT QUICK Rh(D) TP TRALI virus lidské imunodeficience human leukocyte antigen hemolytické onemocnění novorozenců hematokrit lidský virus T-buněčné leukemie (human T-cell lymphotrophic virus) kostní dřeň Nemocnice sv. Zdislavy přímý antiglobulinový test protrombinový čas (PT) podle Quicka skupinový systém Rh s antigenem D transfuzní přípravek akutní poškození plic související s transfuzí (transfusion-relatedacutelung injury) TT WHO trombinový čas Světová zdravotnická organizace (WorldHealthOrganization) 15. Literatura 1. Klinické použití krve, příručka vydaná WHO, Grada Kubisz P.: Hematológia a transfuziológia, Grada Eckstein R.: Imunohematologie a transfuzní lékařství, DIAG HUMAN Platnost od: /21 Schválil: RNDr. David Slabík