Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH V OBLASTI LS PÁTEŘE

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH V OBLASTI LS PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Autor: Michaela Baštýřová obor fyzioterapie Brno, duben

2 Jméno a příjmení autora: Michaela Baštýřová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti LS páteře Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Rok obhajoby bakalářské práce: 2008 Souhrn: Tato bakalářská práce popisuje problematiku a léčbu poruch v oblasti lumbosakrální páteře v oboru fyzioterapie. Obecná část zahrnuje stavbu páteře, její kineziologii, možné poruchy funkce, jejich projevy, vyšetření a farmakologickou léčbu. Speciální část obsahuje popis komplexní léčebné rehabilitace. Práci zakončuje kazuistika pacienta s vertebrogenní poruchou, jeho vyšetření a provedení rehabilitační léčby. Summary: This thesis describes problems and treatment of disorders of the lumbosacral spine in the branch of physiotherapy. The general part includes the spine structure, her kinesiology, possible disorders of function, their murmurs, examinations and the pharmacologycal treatment. The special part includes characterization of the komplex medical rehabilitation. This thesis is concluded by the case report of patient with vertebral disorder, his examination and the accomplishment of rehabilitation. 2

3 Klíčová slova: lumbosakrální páteř, vertebrogenní poruchy, léčebná tělesná výchova, škola zad Key words: lumbosacral spine, vertebral disorders, medical physical training, back school Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 3

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.... 4

5 Na tomto místě bych chtěla poděkovat Mgr. Jaroslavě Pochmonové za odborné vedení, konzultace, spolupráci při provádění kazuistiky a kontrolu mé bakalářské práce. Dále také za její trpělivost, vstřícnost a pochopení. Děkuji. Ráda bych poděkovala i mé pacientce za její ochotu a spolupráci. Bez ní by tato bakalářská práce nevznikla. Děkuji. 5

6 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY lig. ligamentum ligg. ligamenta SI sacroiliakální m. musculus mm. musculi rr. rami n. nervus nn. nervi a. arteria aa. arteriae vv. venae L lumbální ThL thorakolumbální LS lumbosakrální DKK dolní končetiny sy syndrom proc. processus LTV léčebná tělesná výchova PIR postizometrická relaxace Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením textu. 6

7 OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Diagnóza onemocnění Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění Anatomie LS páteře Fyziologie a kineziologie LS páteře Klinické projevy Patofyziologie LS páteře Diagnostické postupy Prognóza onemocnění Terapeutické postupy farmakologické Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Léčebná tělesná výchova Fyzikální terapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Popis vyšetření autorem Anamnéza Diagnóza při přijetí a lékařské zprávy Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace postupů Kineziologický rozbor a zhodnocení léčby

8 2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Závěr LITERARURA PŘÍLOHY

9 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Diagnóza onemocnění Vertebrogenní onemocnění je jedno z nejčastějších, které se projevuje akutní nebo chronickou bolestí v oblasti páteře a vyzařující z páteře do jiných částí těla. Je dáno souborem funkčních poruch, které pokud se neléčí, mohou přecházet ve strukturální onemocnění a degenerativními změnami, probíhajícími v této oblasti (Tyrlíková 2003) Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění Incidence: Bolesti zad jsou považovány za jeden z nejzávažnějších medicínských, ekonomických a sociálních problémů. Klinicky významnými bolestmi zad trpí během svého života % populace. Tyto obtíže trápí všechny, dnes už v kterémkoli věku a bez rozdílu pohlaví. Nejčastěji se jedná o osoby v produktivním věku a častěji ženy (roční prevalence je zhruba %, z nichž 5-10 % se dostane do pracovní neschopnosti a to samé procento přechází do chronicity). Dle údajů vydaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, byly před deseti lety nemoci pohybového aparátu na druhém místě v příčinách pracovní neschopnosti a pátou nejčastější příčinou hospitalizace. Poměr v zastoupení potíží v hrudní, krční a lumbální oblasti je 1:2:4 (Široký 2004, Bednařík 2001, Hnízdil 2000). Etiologie: Za většinou tzv. vertebrogenních algických syndromů se skrývají funkční poruchy pohybového systému, jejichž příčinou bývá dlouhodobé a jednostranné přetěžování způsobené náročnou a stereotypní fyzickou zátěží, vadné držení těla, nevhodný pohybový stereotyp nebo poruchy psychiky, které vedou k obrazu svalové dysbalance (zkřížené syndromy dle Jandy), segmentálním dysfunkcím, svalovým spasmům, trigger pointům 9

10 či funkčním blokádám. Dlouhotrvající funkční změny vedou často ke změnám strukturálním. Další příčinou bolestí zad jsou degenerativní procesy zahrnující osteoartrózu, spondylartrózu, diskopatie, stenózu páteřního kanálu, spondylolýzu nebo spondylolistézu. Dále pak zánětlivá onemocnění (m. Bechtěrev, spondylodiscitis), metabolická onemocnění (osteoporóza), nádory, traumata a onemocnění břišních a pánevních orgánů (viscerovertebrální vztahy) (Široký 2004). Rizikové faktory: Těchto faktorů můžeme v dnešní době nalézt celou řadu. Rozhodující se stává změna životního stylu k horšímu. Nejzávažnějším faktorem je snižování tělesné aktivity, které nastává už u dětí (málo sportovních aktivit, ne-li žádné, což vede ke zhoršení propriocepce a kvality stabilizačního systému) a pokračuje u dospělých vlivem zrychlujícího se životního tempa (sedavá zaměstnání u počítačů, používání vlastních dopravních prostředků, minimum sportovních aktivit). Nevhodná ergonomie pracovního prostředí, kde zaměstnanec tráví většinu dne, mnoho času stráveného u PC či televize ve zbývajícím volném čase. Vibrace, jako nejčastější příčina mikrotraumatizace, vede k poškození měkkých tkání hlavně vazů a úponů šlach (nejčastěji u řidičů a manuálně pracujících - vibrační desky, sbíječky). Stres, který je na denním pořádku, zvyšuje svalové napětí, jenž vede k přetěžování určitých svalových skupin a ke svalové dysbalanci. Alarmující zvyšování incidence obezity (hlavně u malých dětí, způsobená malou fyzickou aktivitou a přemírou nevhodné stravy) zatěžuje nosné klouby a může mít za následky degenerativní změny, hlavně artrózu nosných kloubů. Rizikovou skupinou jsou také těhotné ženy, kterým se během těhotenství uvolňuje hormon relaxin, jenž zapříčiňuje rozvolnění ligament (Zdražilová 2006, Lewit 2003). 10

11 1.1.3 Anatomie LS páteře Kosti, klouby a vazy lumbosakrální páteře Lumbosakrální (bedro - křížovou) páteř řadíme do axiálního skeletu. Je tvořena 5-ti obratli bederními a kostí křížovou (Čihák 2001). Lumbální část této oblasti tvoří bederní obratle (vertebrae lumbales L 1 - L 5 ), které jsou ze všech obratlů největší. Jejich tělo (corpus vertebrae) je robustní s vysokým příčně rozšířeným tělem tvaru ledviny. Obratel L 5 je vpředu vyšší než vzadu a zřetelný přechod tohoto obratle v kost křížovou spolu s vysokým meziobratlovým diskem vytváří tzv. předhoří (promontorium). Mohutné oblouky bederních obratlů (arci vertebrales) tvoří ohraničení trojúhelníkotivéto foramen vertebrale. Trnové výběžky (processi spinosi) jsou nepárové a mají tvar čtverhranných destiček, které jsou ze stran oploštělé. Párové příčné výběžky (processi transversales) jsou nahrazeny dlouhými a štíhlými processi costaries, což jsou rudimenty lumbálních žeber. Zbytky pravých příčných výběžků jsou patrné na zadním okraji horního kloubního výběžku (processus articularis superior) a to jako kraniálnější hrbolek processus mamillaris a kaudálnější hrbolek proccesus accesorius. Horní a dolní kloubní výběžky (processi articulares superiori et inferiori) mají své silně zakřivené kloubní plošky, stojící vertikálně, orientovány do sagitální roviny (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). 11

12 Obrázek č. 1: bederní obratel Zdroj: Čihák 2001 Bederní obratle jsou spojeny meziobratlovými klouby (articulationes intervertebrales), které jsou plochého tvaru, vytvořené mezi horními a dolními kloubními výběžky sousedních obratlů (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Další část vytvářejí meziobratlové ploténky (disci intervertebrales), spojující terminální plochy sousedních obratlů. Jejich tloušťka roste směrem kraniokaudálním, tudíž největší a zároveň poslední ploténka je mezi obratlem L 5 a kostí křížovou. Meziobratlové ploténky jsou složeny z diskovitého jádra (nucleus pulposus) a z vazivového prstence (anulus fibrosus), který jádro obklopuje. Spojení plotének s obratly zajišťuje vrstvička hyalinní chrupavky. Funkcí meziobratlových plotének je vyrovnávání tlaků a napětí při vzájemných pohybech obratlů různými směry, tvoří tzv. pružné nárazníky (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). 12

13 Obrázek č. 2: meziobratlová ploténka Zdroj: Čihák 2001 Spojení bederních obratlů zajišťují také vazy, které spadají do ligamentózního aparátu celé páteře. Mezi dlouhé vazy páteře můžeme zařadit ligamentum longitudinale anterius, které spojuje obratlová těla na přední straně páteře od ventrálního oblouku atlasu až po kost křížovou a lig. longitudinale posterius vedoucí po přední straně páteřního kanálu od kosti týlní až po kost křížovou, spojující zadní plochy obratlových těl. Do skupiny krátkých vazů páteře můžeme zařadit elastická ligamenta flava, která doplňují páteřní kanál a napínají se při ohýbání páteře. Méně pružná ligg. interspinalia, lig. supraspinale spojující trnové výběžky obratlů, ligg. intertransversalia spojující příčné výběžky, v tomto případě processi costarii bederních obratlů a lig. iliolumbale (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Sakrální část je tvořena kostí křížovou (os sacrum S 1 -S 5 ), která vzniká srůstem 5-ti sakrálních obratlů. Je součástí páteře, ale i pánve, kde se podílí na funkci pletence dolní končetiny. Kost křížová má klínovitý tvar, kraniálně je ohraničená basis ossis sacri pro spojení s obratlem L 5 a směrem kaudálním se zužuje v apex ossis sacri, na který pomocí synchondrózy nasedá kostrč (os coccygis), která je tvořena srůstem 4-5-ti kostrčních obratlů. Facies pelvina je přední plocha kosti křížové směřující svoji konkavitou do pánve, má 4 páry otvorů (foramina sacralis pelvina), ze kterých vystupují ventrální větve míšních 13

14 nervů. Na facies pelvina jsou patrné lineae transersae, což jsou spoje jednotlivých sakrálních obratlů a nacházejí se mezi otvory pro míšní nervy. Facies dorsalis je konvexní zadní plocha kosti křížové, opět z ní vybíhají 4 páry otvorů pro dorsální větve míšních nervů (foramina sacralia dorsalia). Splynutím kloubních výběžků vzniká crista sacralis intermedia, jediný zachovaný je horní pár kloubních výběžků pro spojení s posledním bederním obratlem (processus articulares superiores). Po srůstu obratlových trnů vznikla crista sacralis mediana, spojením příčných výběžků crista sacralis lateralis. Canalis sacralis je pokračováním páteřního kanálu a na konci kosti křížové se otevírá v hiatus sacralis. Facies auricularis je kloubní plocha ve tvaru boltce na laterálních stranách kosti křížové v rozsahu horních tří obratlů pro spojení s kostmi kyčelními a vytvářející tzv. SI (sacroiliakální) spojení nebo-li SI kloub (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Sakrální obratle jsou srostlé, takže jediná kloubní spojení, která v této oblasti najdeme je articulatio intervertebrales mezi dolními kloubními výběžky obratle L 5 a horními kloubními výběžky obratle S 1 s vloženou poslední meziobratlovou ploténkou a dále již zmiňované articulatio sacroiliaca (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Obrázek č. 3: kost křížová 14 Zdroj: Čihák 2001

15 Vazivová spojení můžeme opět rozdělit na skupinu dlouhých vazů páteře a skupinu krátkých vazů páteře. Do první jmenované skupiny řadíme ligamentum sacrococcygeum anterius, které je pokračováním lig. longitudinale anterius až na přední stranu kostrče. Kaudálním pokračováním je lig. longitudinale posterius až na zadní stranu kostrče je lig. sacrococcygeus posterius profundus. Lig. sacrococcygeus posteris superficialis se táhne po zadní straně kosti křížové a uzavírá hiatus sacralis. Mezi krátké vazy řadíme retinaculum caudale cutis spojující hrot kostrče s přilehající kůží, ligg. sacroiliaca ventralia, dorsalia et interossea, která zesilují kloubní pouzdro sacroiliakálního kloubu, lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale, lig. supraspinale, lig. sacrococcygeum laterale (Čihák 2001, Grim a Druga 2001) Svaly a fascie lumbosakrální páteře Svaly zádové jsou rozloženy v několika vrstvách podél páteře a na zadní straně trupu. Rozdělujeme je na svaly heterochtonní, které dále můžeme rozdělit na vrstvu povrchovou, druhou a třetí, a na svaly autochtonní, které chápeme jako vrstvu čtvrtou (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Svaly heterochtonní se na hřbet přesunuly druhotně a spojily se svými začátky s obratli. Povrchová a druhá vrstva zahrnují svaly spinohumerální, jenž vedou od páteře na humerus či lopatku a proto je můžeme nazvat svaly končetinového původu. S úsekem lumbosakrální páteře souvisí pouze sval z povrchové vrstvy a to musculus latissimus dorsi (začínající od processus spinosi Th 6-12, L 1-5, zadní strany kosti křížové, zadní části crista iliaca, přídatných začátků od kaudálních žeber a thoracolumbální fascie, upíná se na crista tuberculi minoris humeri, je inervován z nervus thoracodorsalis a provádí addukci paže, humerální extenzi a pronaci). Třetí vrstva zahrnuje svaly, které jsou rozepjaté od páteře k žebrům a nazýváme je svaly spinokostální. Do této oblasti můžeme zařadit musculus serratus posterior inferior (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). 15

16 Obrázek č. 4: zádové svaly Zdroj: Čihák 2001 Svaly autochtonní nebo-li hluboké svaly zádové si v nejhlubších vrstvách ponechávají segmentální uspořádání a probíhají od jednoho obratle k druhému. Směrem k povrchu splývají jednotlivé segmentální základy a tvoří je svaly delší, které překlenují větší počet obratlů. Tyto svaly se připojují v celém rozsahu dorzální páteře, od kosti křížové až po záhlaví. Protože jejich oboustranná kontrakce vzpřimuje trup, označují se jako musculus erector trunci (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Obrázek č. 5: zádové svaly 16 Zdroj: Čihák 2001

17 Tento celek dále rozlišujeme na čtyři systémy, každý z nich má jiný průběh snopců a proto i jinou funkci. V systému spinotransverzálním probíhají svalové snopce od trnových výběžků k příčným výběžkům kraniálnějších obratlů a jsou uloženy nejpovrchněji, patří sem m. splenius, m. longissimus a m. iliocostalis. Jejich funkce je při jednostranné kontrakci úklon a rotace páteře na stranu aktivovaného svalu, při oboustranné akci pak vzpřímení páteře a zaklonění hlavy. U systému spinospinálního (m. spinalis) jdou svalové snopce od trnového výběžku k jinému trnovému výběžku, jeho funkcí je vzpřimování páteře. Systém transverzospinální (m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores) zahrnuje svaly, které jdou od příčných výběžků k trnovým výběžkům kraniálnějších obratlů, při jednostranné akci uklánějí páteř na svoji stranu, ale rotují ji na stranu opačnou, při akci oboustranné páteř vzpřimují. Čtvrtý systém nazývaný jako krátké svaly hřbetní je nejhlubší. Mm. interspinales se nacházejí mezi trnovými výběžky sousedních obratlů a pomáhají při záklonu, mm. intertransversarii nalezneme mezi příčnými výběžky sousedních obratlů a pomáhají při úklonu páteře. Hluboké svaly páteře jsou inervovány dorsálními větvemi míšních nervů, které si zachovávají segmentální uspořádání (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Obrázek č. 6: systém uspořádání hlubokých svalů zádových 17 Zdroj: Čihák 2001

18 Ke svalům oblasti bederní páteře řadíme i další svaly. Ty které se na ní upínají nebo zde začínají a nebo s ní tvoří funkční celek (m. psoas major et minor, m. gluteus maximus, m. piriformis, m. quadratus lumborum, m.levator ani, m. coccygeus, m. rectus abdominis, m. obliquus externus et internus abdominis, m. transversus abdominis), obrázky některých svalů viz. příloha I (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Povrchové svaly zad jsou kryty tenkou fascia superficialis dorsi. V bederní oblasti se nachází fascia thoracolumbalis tvořena dvěma listy, které mezi sebe uzavírají hluboké svalstvo zádové: hluboký list (lamina profunda) a povrchový list (lamina superficialis), jenž je současně aponeurotickým začátkem m. latissimus dorsi (Čihák 2001, Grim a Druga 2001). Obrázek č. 7: fascie thorakolumbální Zdroj: Čihák

19 Lumbosakrální plexus V páteřním kanálu probíhá spinální mícha končící na úrovni obratlů L 1 -L 2 tvz. conus medullaris. Z něj vystupuje filum terminale, které se zanořuje do periostu os sacrum a os coccygeum. Spinální mícha pokračuje ve formě cauda equinea, což je soubor nervových míšních kořenů, který vyplňuje páteřní kanál v kaudální časti lumbální páteře a celou křížovou kost. Míšní kořeny vystupují z páteře skrz foramina intervertebralia a sakrální foramina a vytvářejí nervové plexy (Dokládal a Páč 2002). Plexus lumbalis vzniká spojením rami ventrales nervorum spinalium L 1 - L 3 se spojkami Th 12 a L 4, leží po stranách bederní páteře uvnitř m. psoas major. Hlavní větve tohoto plexu jsou: rr. musculares pro m. psoas major et minor a m. quadratus lumborum, n. iliohypogastricus, n. ilioinquinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoralis lateralis, n. femoralis, n. obturatorius. Tyto nervy motoricky inervují oblast břicha, mediálního a předního stehna. Senzitivně ovlivňují oblast dolního břicha, pohlavní orgány, oblast stehna až mediální část bérce. Dále je nutno zmínit nn. clunium superiores (L 1 -L 3 ) z rr.dorsales nervorum spinalium senzitivně inervující oblast horní části hýždě (Dokládal a Páč 2002). Plexus sacralis vzniká spojením rami ventrales nervorum spinalium S 1 -S 5 se spojkami L 4,5 a n. coccygeus, leží v malé pánvi na facies pelvina kosti křížové a na m. piriformis. Hlavní větve jsou: rr. musculares pro m. piriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris a mm. gemelli; n. gluteus superior et inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus, n. tibialis, n. pudendalis a n. coccygeus. Tyto nervy motoricky a senzitivně zásobují oblast hýždí, pánve, pánevní dno s pánevními orgány, zadní část stehna, celý bérec a nohu. Dále nn. clunium medii (S 1 -S 3 ) z rr. dorsales nervorum spinalium 19

20 senzitivně ovlivňují oblast krajiny křížové s přilehlými partiemi hýždí (Dokládal a Páč 2002). Obrázek č. 8: plexus lumbalis a sakralis Zdroj: Čihák Cévní zásobení páteře a míchy V této oblasti nacházíme především magistrální cévy pro dolní končetiny. Pro tuto práci jsou důležitější venózní plexy, které probíhají pod lig. longitudinale posterior, mohou se vyklenovat do páteřního kanálu a zde komprimovat míšní kořeny. Do skupiny tepen vyživujících míchu řadíme rr. spinales z aa. lumbales a a. iliolumbalis pro oblast bederní, z a. sacralis lateralis a a. sacralis mediana pro oblast křížovou, ze kterých pak vznikají rr. radiculares ležící podél míšních kořenů. Naopak žilní krev je odváděna vv. spinales do žilních pletení (plexus venosi vertebralis interni). Do tohoto plexu se vlévá krev z obratlových těl (vv. basivertebrales). Z plexu krev pokračuje cestou vv. intervertebrales do plexus venosi vertebralis externi a do vv. lumbales (Dokládal a Páč 2002, Véle 1995). 20

21 1.1.4 Fyziologie a kineziologie LS páteře LS páteř řadíme do axiálního systému, který se skládá z jednotlivých segmentů. Složkami segmentů jsou: skterotom - obratel, myotom - sval, neurotom - nerv, enterotom - útrobní orgán, dermatos - kůže. Toto rozdělení segmentu znázorňuje souvislosti mezi axiální motorikou, páteří, vnitřními orgány a pokožkou (o čemž svědčí Headovy zóny) (Véle 1995). Funkční segment dle Junghansena označuje funkční vztah mezi dvěma sousedními obratli a jejich elastickými tkáněmi. Dochází k intersegmentálnímu pohybu a je důležité odlišit pasivní a aktivní část segmentu. Pasivní část je tvořena obratlem. Aktivními částmi jsou meziobratlová ploténka, foramen intervertebrale, meziobratlové skloubení, meziobratlové svaly a vazy. Jsou to struktury, které spojují dva sousední obratle. Síla meziobratlových svalů přibližujících obratlové oblouky a spinální výběžky tohoto funkčního segmentu, je uspořádána proti síle, jež působí axiální tlak na ploténku. Je-li tato síla svalů porušena dochází k větší zátěži ploténky a může vést až k traumatizaci (Véle 1995). Obrázek č. 9: funkční segment dle Junghansena Zdroj: Müller

22 Bederní páteř má fyziologické zakřivení do lordózy s vrcholem v oblasti L 2-3 a sakrální kost do kyfózy. Bederní část páteře můžeme rozdělit na dva funkční sektory: horní funkční sektor (Th 12 ) L 1 L 2 L 3 a dolní funkční sektor (L 3 ) L 4 L 5 (S 1 ). Horní sektor vytváří ThL přechod a promítají se do něj problémy z dolní oblasti břicha, z horní části malé pánve a souvisí s břišním dýcháním. Dolní sektor tvoří LS přechod, kde se projikuje postižení kořenových nervů L 4, L 5, S 1 u lumboischiadického sy, poruchy z malé pánve a kyčelního kloubu. Nelze zapomínat na souvislosti se svalstvem dna pánevního, ischiokrurálním a pelvifemorálním svalstvem (Véle 1995). Pohyby bederní páteře jsou dány uspořádáním kloubních plošek obratlů do sagitální roviny. Rozsah je relativně velký důsledkem vysokých meziobratlových plotének. Flexe je v rozmezí Dochází při ní k přiblížení předních okrajů obratlů a otevírání zadní části meziobratlového prostoru, kdy se nucleus pulposus posunuje směrem dozadu. Lig. longitudinale anterius relaxuje, lig. longitudinale post., lig. supraspinale, ligg. interspinalia, ligg. flava a kloubní pouzdra jsou napínána. Tyto vazy mohou omezovat rozsah flexe, jenž může být omezen i svalovým spasmem a retrakcí hlubokých svalů. Při flexi dochází k vyhlazení bederní lordózy. Extenze je v rozsahu Horní obratel se naklání dozadu, proc. articulares se k sobě přibližují, stejně tak i proc. spinosi, které se mohou až dotýkat a tím omezovat extenzi. Nucleus pulposus se posouvá ventrálně. Ligamenta relaxují, kromě lig. longitudinale anterior, jež je napínáno. Při lateroflexi se horní obratel sklání ke straně úklonu. Kontralaterální vazy se napínají a homolaterální relaxují. Úklon se sdružuje s kontralaterální rotací. Rotace je omezena, činí jen 10. Čím je lordóza větší, tím větší je i rotace a naopak (Véle 1995). 22

23 Problematika LS přechodu Je to místo locus minoris resistentiae L páteře. Sklon os sacrum zapříčiňuje tendenci L 5 ke sklouznutí dolů a dopředu. Tím je L 5 namáhán v místě istmu až může dojít k jeho přerušení vedoucí ke spondylolistéze. Tělo obratle dále klouže níž a je drženo pouze ligamenty a svaly, což vyvolává bolest. Lumbosakrální kloub je přetěžován, proto bývá relativně častý výhřez ploténky L 5 (Véle 1995). Význam m. iliopsoas a břišních svalů Při fixovaném femuru m. iliopsoas flektuje L páteř vůči pánvi, ale jeho zvýšeným napětím dokáže držet L páteř v hyperextenzi, tudíž se podílí na udržení a regulování bederní lordózy. Za normálních okolností funguje mezi břišními svaly a m. iliopsoas stav dynamické rovnováhy, při její poruše se mění postavení pánve a tím i velikost bederní lordózy (při oslabení přímých břišních svalů a zvýšení svalového napětí m. iliopsoas vzniká hyperlordóza L páteře a zvětšená anteverze pánve). Šikmé břišní svaly tvoří šikmý elastický pás, proto při dobrém tonu je oblast pasu zeštíhlena. Podílejí se na rotaci trupu a páteře. Při vzájemné součinnosti břišních a zádových svalů dochází k dynamické rovnováze, jež se projevuje harmonickým držením těla. Při chabém držení dochází k hyperaktivitě a retrakci m. iliopsoas, oslabení břišních a zádových svalů s opětným vznikem bederní hyperlordózy. Proces oslabení zádových svalů vede ke zvětšení hrudní kyfózy i krční lordózy (Véle 1995). Na postavení pánve závisí postavení celé páteře a její sklon. Stojí-li os sacrum vertikálně (retroverze pánve) snižuje se zakřivení bederní oblasti a schopnost absorpce změn zátěže v ose. Axiální tlak ohrožuje horní bederní meziobratlové ploténky k protruzi či herniaci, ale kyčelní kloub je zatěžován méně. Při zvětšené bederní lordóze je postavení os sacrum horizontálně (anteverze pánve) a absopční schopnost tlaků je zachována, ale kyčelní kloub je 23

24 ohrožen zvýšenou zátěží. Při torzi pánve vzniká SI posun (ten je přítomný i u jednostranného omezení pohybu v SI skloubení vlivem svalové dysbalance, kdy je m. iliopsoas v hypertonu a m. gluteus maximus v hypotonu) a je porucha symetrie převodu zátěže z hrudníku na pánev, kde dochází ke zvýšené námaze v LS oblasti, projevující se bolestivým syndromem v bederní oblasti. U šikmého postavení pánve dochází k výchylce páteře laterálním směrem ve smyslu skoliózy. Sklon pánve je dán souhrou svalů jdoucích od páteře, od hrudníku i DKK k pánvi (Véle 1995) Klinické projevy Vertebrogenní onemocnění má charakteristické rysy: kolísavou intenzitu obtíží, chronický a recidivující charakter, závislost na roční době či změně počasí, fyzické a psychické zátěži. Iniciátorem potíží se stává trauma, mikrotrauma, prudký pohyb, infekce, prochladnutí. Mezi hlavní klinické příznaky řadíme bolest, blokádu pohybového segmentu, svalový spasmus, hyperalgické zóny a trigger pointy (Seidl 2004) Dělení bolesti Podle doby trvání a četnosti se bolest rozděluje na akutní, trvající maximálně tři měsíce a přesáhne-li tuto dobu nebo se vyskytne nejméně dvakrát do roka mluvíme o chronické bolesti (Bednařík 2001). Lumbago (houser, hexenschuss) je akutní bolest vzniklá po nekoordinovaném prudkém pohybu (zvednutí břemene, ohnutí, otočení). Vyzařuje do dolních končetin, okolí břicha, hýždí i mezi lopatky. Příčinou se stává funkční blokáda v bedrech nebo SI skloubení, protruze či herniace disku, postižení svalů a vazů. Projevuje se aplanací bederní části páteře, antalgickou skoliózou, poruchou pohyblivosti, paravertebrálními spasmy (Tyrlíková 2003). 24

25 Lumbalgie je chronická bolest vznikající po předchozím zatížení nebo prochladnutí. Není vyjádřena porucha statiky i dynamiky a bolest nevyzařuje do dolních končetin. Za příčinu považujeme blokádu SI skloubení a bederních segmentů, diskopatii, deformaci obratlů a meziobratlových kloubů, spondylolistézu, primární i sekundární nádory, záněty obratlů, poruchy kyčelního kloubu, onemocnění břišních a pánevních orgánů (Tyrlíková 2003). Podle lokalizace a šíření se bolest dělí na lokální, která se nachází v místě poškozených struktur páteře, radikulární se projevuje šířením bolesti do dolní končetiny v příslušném dermatomu postiženého míšního kořene a je přítomna hyporeflexie na dolní končetině, pseudoradikulární bolest napodobuje kořenovou, ale bolest dolní končetiny není přesně ohraničená a jsou zachovány reflexy. Vzniká při funkčních poruchách intervertebrálních kloubů, svalovém spasmu v okolí páteře, protruzi disku nebo při vzniku osteofytů (Seidl 2004, Tyrlíková 2003) Kořenové syndromy Lumboischiadický syndrom (ischias) často vzniká u pacientů trpících lumbagem nebo lumbalgiemi. Je charakterizován postupně či náhle vzniklou bolestí bederní oblasti s vyzařováním do jedné dolní končetiny. Příčinou bývá nejčastěji herniace disku (L 4 /L 5, L 5 /S 1 ) s kompresí míšního kořene nebo stenózou páteřního kanálu. Objevují se bolesti v bedrech a dermatomu příslušného kořene, porucha statiky a dynamiky, antalgické držení, pozitivní Laseguova zkouška a neurogenní klaudikace, což znamená, že bolest a slabost dolních končetin je provokována delším stojem a chůzí, kdežto anteflexe páteře obtíže mírní. Při pseudoradikulárním lumboischiadickém syndromu není bolest přesně v jednotlivých dermatomech a nejde níž než ke koleni, nenacházíme ani příznaky postižení míšních kořenů a Laseguova zkouška je negativní (Tyrlíková 2003). 25

26 Obrázek č. 10: oblasti kůže inervované jednotlivými kořeny Zdroj: Čihák 2001 Postižení kořene S 1 je způsobeno laterálním výhřezem ploténky mezi obratli L 5 /S 1. Poruchu citlivosti nacházíme na zadní straně stehna a bérce, může postupovat až k zevnímu okraji nohy, na šlapku a do malíku. Bolest vyzařuje z křížové oblasti do stejné lokalizace. Dochází ke snížení až vyhasnutí reflexu Achillovy šlachy a reflexu medioplantárního. Nacházíme hypotonii, hypotrofii a oslabení gluteálních svalů, flexorů kolene, lýtkových svalů. Vázne plantární flexe nohy, tudíž pacient nezvládne chůzi po špičkách. Je pozitivní Laseguova zkouška (Tyrlíková 2003). Laterální výhřez ploténky mezi obratli L 4 /L 5 způsobuje poruchu kořene L 5. Vznikají poruchy čití a algie na zevní straně stehna, anterolaterální straně bérce a na dorzu nohy až do I.-IV. prstce. Někdy nacházíme snížené reflexy L 5 - S 2. Dochází k hypotonii a hypotrofii m. tibialis anterior, může být pozitivní tzv. fenomén palce, což je oslabení dorzální flexe palce. Vázne dorzální flexe celé nohy, takže pacient nezvládne chůzi po patách (Tyrlíková 2003). 26

27 Postižení kořene L 4 vzniká laterálním výhřezem ploténky mezi obratli L 3 /L 4, často i metabolickým postižením kořene L 5. Algie a poruchy čití nacházíme na přední ploše stehna, ojediněle i vnitřní straně bérce. Dochází k hypotonii a hypotrofii m. guadriceps femoris, takže pacient nezvládne chůzi do schodů. Zkouška obráceného Lasegua je pozitivní a nacházíme patelární hyporeflexii (Tyrlíková 2003). Syndrom caudae equinae vzniká kompresí LS kořenů distálně od míšního konu. Nejčastější příčinou je mediální výhřez ploténky nebo nádorové postižení. Prudké bolesti vyzařují z beder do jedné či obou dolních končetin v odpovídajícím dermatomu, provázenými asymetrickými poruchami motorické i senzitivní distribuce kořene. Dochází k poruše perianogenitálního čití s postižením sfinkterových funkcí - inkontinence nebo retence moči a stolice (Tyrlíková 2003). Baastrup syndrom je projevem bolesti, která je zapříčiněna kontaktem trnových výběžků bederních obratlů, pacient má obvykle zvýšenou bederní lordózu. Bolest se zvětšuje při záklonu a mírní se při předklonu (Seidl 2004) Patofyziologie LS páteře Funkční poruchy Vadné držení těla se dle vyšetření siluetografu podle pana Kleina, Thomase a Mayera klinicky projevuje hlavou značně skloněnou, protrakcí ramen s nestejnou výškou, vpadlým hrudníkem, odstávajícími lopatkami, prominujícím břichem vpřed, bederní hyperlordózou a hrudní hyperkyfózou, boční úchylkou páteře, asymetrickými thorakobrachiálními trojúhelníky, anteverzí pánve, ochablými gluteálními svaly, spasmy vzpřimovačů trupu v bedrech a slabostí břišního svalstva. Dále zjišťujeme snížený svalový tonus (Haladová 2005). 27

28 Obrázek č. 11: hodnocení vadného držení těla dle Kleina, Thomase a Mayera Zdroj: Haladová 2005 Dolní zkřížený syndrom dle Jandy je způsoben svalovou dysbalancí v oblasti pánve. Nacházíme zkrácené flexory kyčle, zkrácené paravertebrální svaly kolem bederní páteře, oslabené břišní a gluteální svaly. Z toho vzniká anteverze pánve se zvýšenou bederní lordózou a při chůzi je znemožněna nutná extenze v kyčelním kloubu, z čehož vyplývá možná bolest z nestability pánve (Haladová 2005). Bolest v kříži následkem přetížení svalů a vazů má příčinu převážně exogenní, často jde o přetížení následkem těžké fyzické práce, špatného držení těla nebo chybného motorického stereotypu. Častěji se vyvíjí porucha statiky během ontogeneze. Mezi příznaky spadá pocit únavy, bolest, posturální zátěž se projevuje více než pohybová. Klinicky nacházíme špatné pohybové stereotypy se svalovou dysbalancí. Svaly hyperaktivní i ochablé můžou obsahovat trigger pointy, typické jsou bolestivé periostové body (trnové 28

29 výběžky, zadní horní spiny, hřeben kosti kyčelní, na dolním oblouku žeber) (Lewit 2003). Bolestivá kostrč se projevuje spíše bolestí v kříži, zejména když pacient sedí. Může vzniknout zácpa a potíže při pohlavním styku. Klinicky pozorujeme hyperalgickou zónu na křížové kosti, zvýšený tonus gluteálních svalů a někdy i m. piriformis. Trigger pointy v m. levator ani a m. iliacus. Může být pozitivní Laseguova zkouška a Patrickův příznak. Důležitá je však palpační bolestivost na ventrální straně kostrče (Lewit 2003). Bolestivý kyčelní kloub se nejčastěji propaguje do oblasti bederní krajiny. Bolest se projevuje při chůzi do schodů, po tvrdém terénu a po dlouhém stání. Vyzařuje v segmentu L 4 ke kolenu a do slabiny. V klinickém nálezu je pozitivní Patrickův příznak, nejčastěji je bolestivá a omezená vnitřní rotace kyčle a abdukce DK v leže na boku. Bolestivé body nacházíme na hlavici stehenní kosti, v třísle, v úponu abduktorů, na hřebenu kosti kyčelní, na trochanteru major et minor a v oblasti horní zadní spiny. Ve spasmu bývají adduktory a flexory kyčle (Lewit 2003). Blokáda meziobratlových kloubů v oblasti bederní páteře a SI kloubu se vyznačuje omezenou a bolestivou extenzí páteře. Problémy může způsobit i kašel a kýchání, bývá tuhost v klidovém stavu a pohybem se zlepšuje. Úklon se stává také bolestivý a chybí rotační synkinéza pánve. Bolest vyzařuje do boků, hýždí, podbřišku, slabin, dolních končetin a směrem k hrudní páteři. Nacházíme typické příznaky blokád s odporem a bolestí při dopružení (Lewit 2003). SI posun je pouze nález druhotný. Klinický obraz je určen poruchou primární z níž nejčastější u dětí je blokáda hlavových kloubů a u děvčat algomenorea. Vlastní příčina, která vyvolává bolest v oblasti beder a SI posun je také mimo primárního onemocnění funkční porucha lumbosakrální se spasmem m. iliacus (Lewit 2003). 29

30 Předsunuté držení těla pozorujeme při pohledu z boku. Nalézáme pánev před chodidly, pletenec ramenní předsunutý před pánví a hlavu před rameny. Trigger pointy jsou v břišních svalech, jejichž úpony na žebrech a pánvi jsou také bolestivé. Dochází k hypertonu gluteálních, zádových a šíjových svalů, který v sedě vymizí. Na straně hypertonického m. gluteus maximus je tuber ossis ischii uložen níže a současně je nerovnost mezi kostmi stydkými (Lewit 2003). Inflare a outflare vnitřní a vnější klopení pánve je postavení pánve, kdy se vytváří obraz toho, že jedno ilium je klopeno mediálně a druhé laterálně (na jedné straně je přední horní spina uložena mediálněji a ventrálně vyčnívá, na straně druhé je spina laterálněji a oploštělá). Dále nalézáme hypertonus svalstva podbřišku na straně mediálněji uložené spiny a hypotonii na straně opačné, poruchu v SI skloubení. Klinicky nacházíme lumboischiadické syndromy (Lewit 2003). M. coccygeus a pánevní dno řadíme mezi svaly posturální, jejichž propojenost je velmi úzká. Pacienti mají potíže v oblasti celé páteře a nacházíme i viscerální obtíže. Klinicky nalézáme S-reflex, trigger pointy v m. psoas, m. quadratus lumborum, adduktorech a dlouhých zádových svalech, bolestivé je ligamentum sacrotuberale (Lewit 2003). Bolesti v kříži při omezené rotaci trupu se klinicky projevují u úponové bolesti m.quadratus lumborum a vzpřimovačů trupu na hřebenu kosti pánevní. Trigger pointy jsou v m. psoas a způsobují viscerální obtíže. Bolesti vznikají při zvedání břemene, jenž je uloženo na jedné straně a pacient musí provést rotační pohyb, aby těleso zvedl (Lewit 2003). 30

31 Strukturální poruchy 1. Vrozené vady páteře Spina bifida occulta je onemocnění vzniklé chyběním některé části oblouku obratle, nejčastěji L 5 a S 1. Uzavírání oblouků se děje kraniokaudálně a v období narození není tento proces ještě dokončený. Durální vak je uzavřený, nervová tkáň není poškozena (Dungel 2005, Trnavský 1997). Synostóza těl obratlů je charakterizovaná srůstem obratlů buď jednostranně, jenž vede k těžké skolióze či kyfóze nebo oboustranně, který nemá praktického významu (Janíček 2001, Trnavský 1997). Kongenitální obratlový blok vzniká srůstem dvou a více obratlů. Při srůstu více obratlů vzniká omezená hybnost postižené části páteře (Trnavský 1997). Variace počtu bederních obratlů je onemocnění, kdy poslední bederní obratel srůstá s kostí křížovou (sakralizace) nebo naopak první sakrální obratel nesroste s os sacrum a volně se přidává jako šestý bederní obratel (lumbalizace) (Janíček 2001, Trnavský 1997). Vrozený klínovitý obratel má tvar klínku, který se vsouvá do páteře. Na jedné straně je jeho tělo zmenšeno a může mít deformovaný příčný výběžek. Je jedním z důvodů vzniku skoliózy (Janíček 2001, Trnavský 1997). 2. Deformity páteře Skolióza je definovaná jako patologické zakřivení páteře ve frontální rovině napravo nebo nalevo a v rovině transverzální jakožto torze s rotací. Strukturální skolióza je podmíněná strukturálními změnami obratlových těl, rotací obratle, asymetrií částí obratle. Deformuje se hrudník a žebra, vzniká asymetrie paravertebrálního valu. Nestrukturální postižení není podmíněno anatomicky, obratle nejsou deformované. Je dána sekundárně a proto mluvíme o posturální skolióze (Dungel 2005, Müller 1992). 31

32 Hyperlordóza je abnormální zakřivení páteře v sagitální rovině konvexitou vpřed. Můžeme ji nalézt primárně a nebo sekundárně jako kompenzace u hrudních kyfóz, u flekčních kontraktur kyčelních kloubů, u oboustranných luxací kyčlí, při myelomeningokéle, u osteochondritidy (Dungel 2005, Trnavský 1997). 3. Degenerativní onemocnění páteře Diskopatie je degenerativní proces působící na meziobratlovou ploténku. Začíná chondrózou meziobratlového disku, která se vyznačuje postupnou ztrátou vody v ploténce, zúžením meziobratlového prostoru, rozvlákněním anulus fibrosus a vyklenováním (protruzí) až výhřezem (herniací) disku. Protruze disku je vyklenutí disku, aniž by byl porušen anulus fibrosus. Herniace disku znamená protržení anulus fibrosus a lig. longitudinale posterior s následným vylitím nukleus pulposus do páteřního kanálu (Dungel 2005, Tyrlíková 2003). Spondylóza je charakterizována postupnou ztrátou chrupavky, novotvorbou kosti v subchondrální oblasti, vytvářením nové kosti a chrupavky na kloubních okrajích (vznik osteofytů). Dochází v různém stupni k reparaci chrupavky. Častá je synovitida, která vniká jako druhotná reakce na proběhlé změny. Primárně dochází k změnám na meziobratlových ploténkách, na které nasedá hyperplastická reakce těl obratlů. Také bývají postiženy klouby intervertebrální (spondylartróza). Bolest se zhoršuje delším sezením a stáním a provokuje ji pohyb. Pokud se bolest zesiluje při extenzi páteře jsou postiženy intervertebrální klouby, bolestivá flexe svědčí pro postižení meziobratlových plotének (Trnavský 1997). Lumbální spinální stenózu nebo-li zúžení páteřního kanálu s útlakem struktur, které se v něm nacházejí. Můžeme ji rozdělit na kongenitální (idiopatická, deformity obratlů, hyperlordózou, spondylolýzou, spondylolistézu), získanou (posttraumatická, degenerativní - protruze a herniace disku, 32

33 spondylartrotické změny, pooperační) a smíšenou. Jako důsledek resorpce ploténky a subluxace kloubů se nejdříve objeví laterální stenóza v laterálním recesu páteřního kanálu, jež vede k radikulární či pseudoradikulární symptomatologii s bolestmi vyzařujícími do gluteální krajiny a na zadní stranu stehna. S přibývajícími spondylartrotickými změnami na zadních okrajích těl vzniká centrální stenóza. Z radiologického hlediska je absolutní stenóza při sagitálním rozměru kanálu pod 10 mm a relativní mm. Vliv na velikost stenózy a klinické projevy má tvar páteřního kanálu ( Dungel 2005, Trnavský 1997). Generativní segmentální instabilita je charakterizována ztrátou přirozené stability jednotlivých segmentů páteře, což vede k patologickému pohybu jednoho obratle vůči druhému. Rozeznáváme axiálně rotační instabilitu, translační (předozadní posun), retrolistetickou a iatrogenní instabilitu (Dungel 2005). Morbus Forestiér je onemocnění nejčastěji se vyskytující u starších osob s poruchou látkové výměny (diabetes mellitus). Je charakterizováno vznikem přemosťujích osteofytů a hyperostózou obratlových těl, intervertebrální disky jsou úzké až zanikají. Přestože je postižený úsek nepohyblivý, nepůsobí klinické potíže (Dungel 2005). 4. Zánětlivá onemocnění Ankylózující spondylitida (Morbus Bechtěrev) je autoimunitní onemocnění, kde vzniká produkce protilátek proti vlastní tkáni (úpony ligament páteře a SI skloubení). Výsledkem je ankylóza páteře s destrukcí kloubu. Základním procesem je zánět intervertebrálních kloubů s kalcifikací vazů páteře a vývojem spondylofytů, což vede k přemosťování meziobratlového prostoru, kalcifikaci anulus fibrosus a vznikem konečného obrazu bambusové tyče. Onemocnění nejčastěji postihuje muže a postupuje směrem kaudokraniálním. Výsledkem je 33

34 kyfóza celé páteře, která se nejvíce projevuje v přechodových oblastech (Dungel 2005, Trnavský 1997). Pyogenní osteomyelitida nebo-li hnisavý zánět obratlů je popisován hlavně u mužů. Jeho příčinou je hematogenní rozsev bakterií (Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli), přechod z okolních orgánů, iatrogenní zavlečení při operacích páteře nebo při otevřených úrazech. Rizikovými faktory jsou dlouhodobé podávání kortikosteroidů, chemoterapie, revmatoidní artritida, malnutrice a abúsus drog (Dungel 2005). TBC spondylitida je způsobena mykobacteriem tuberculosis. Tyto bakterie se dostávají do krve a lymfatického systému z ložiska v plicích nebo pleurální dutině. Vyvolávají imunitní reakci s tvorbou tuberkul, které se šíří cestou nejmenšího odporu. Napadají intervertebrální disky, které zničí, rozpouštějí kostní tkáň a šíří se kolem podélných vazů (Dungel 2005). Spondylodiscitida postihuje intervertebrální disky s přilehlými obratlovými těly zánětem. Nejčastější přenos je cestou krevní (stafylokok, vzácněji je způsobená mikroby). Sekundární infekce bývá po obstřiku nebo operaci páteře. Klinicky je přítomná bolest při pohybu i v klidu a pocit ztuhlosti (Janíček 2001). 5. Muskuloskeletální nádory Rozlišujeme je na kostní a nádory měkkých tkání. Nejčastějším primárním maligním kostním nádorem je osteosarkom, nejčastější kostní metastázou je adenocarcinom. Jedním z prvních příznaků je bolest a to i noční, která se většinou projikuje do jiného místa. Dochází ke zduření, které je nebolestivé (Janíček 2001). 6. Spondylolýza a spondylolistéza Spondylolýza je stav, kdy je istmus obratlového oblouku přerušen. Jako jedna z možných příčin je únavová zlomenina z přetížení do hyperlordózy (Dungel 2005, Janíček 2001). 34

35 Spondylolistézu definujeme skluzem kraniálního obratle proti kaudálnímu obratli (nejčastěji L5 proti os sacrum). Posun může být ventrální, dorzální či laterální a dochází k němu na úrovni meziobratlového disku. Podle etiologie ji rozlišujeme na dysplastiskou, istmickou, degenerativní a traumatickou (Dungel 2005, Janíček 2001). 7. Metabolická onemocnění Osteoporózou nazýváme onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty, nízkou kostní denzitou, zhoršením mikroarchitektury kosti se zvýšenou křehkostí kosti a tendencí ke zlomeninám (Janíček 2001). 8. Traumata Bederní páteř je rozsáhlou oblastí, do které můžeme zařadit: distorzi, což je natržení nebo přepětí intervertebrálních ligament, kloubních pouzder intervertebrálních kloubů bez ztráty kontinuity; traumatickou rupturu disku nejčastěji v oblasti ThL přechodu, kde dochází k prasknutí disku následkem axiální komprese páteře s frakturou obratle; kompresivní fraktury obratle; zlomeniny příčných a trnových výběžků; mikrofraktury; spondylolýzu a spondylolistézu (Trnavský 1997). 9. Failed back surgery sy Ztroskotaná chirurgická léčba páteře je nemoc vzniklá rozšířením chirurgické léčby degenerativních onemocnění páteře. Vyjadřuje se přetrvávající nebo recidivující bolestí po operačním zákroku na páteři. Může se jednat o reherniaci disku, nezhojení spondylodézy, reziduální radikulární lézi (Dungel 2005). 35

36 10. Low back pain Je to stav pod nímž se označuje bolest zad v oblasti dolní bederní páteře. Na příčině bolestí se podílejí všechny struktury páteře (kosti, intervertebrální disky, klouby s chrupavkou a pouzdrem, vazy, svaly a orgány břišní dutiny). Etiologií mohou být všechna onemocnění popsaná v této a předcházející kapitole (Dungel 2005) Viscerovertebrální vztahy Viscerovertebrální vztahy jsou zvláštní skupinou, kdy se onemocnění vnitřních orgánů projevuje jako přenesená bolest a dysfunkce v oblasti páteře. Řadíme sem: Gynekologická onemocnění: retroverze dělohy, endometrióza, myomy, ovariální cysty, infekce malé pánve, cervicitida Urologická onemocnění: benigní hypertrofie prostaty, maligní tumory prostaty, nebo močového měchýře, infekce, neoplazmata a kameny v ledninách (Lewit 2003, Trnavský 1997) Diagnostické postupy Anamnéza V dnešní době bývá často podceňována, ale stále platí, že přes 50 % onemocnění můžeme odhalit správně odebranou anamnézou. Je to zkrácená historie nemocí, sestavená dle přesně stanovených pravidel (Dungel 2005, Gúth 1994). První částí, kterou se zabýváme je osobní anamnéza, kde se ptáme na průběh psychomotorického vývoje, nemoci, úrazy a operace prodělané do této doby. Následuje rodinná anamnéza, jež nám ozřejmí nemoci v rodině, možnou genetickou predispozici některých onemocnění, výskyt civilizačních chorob a případná úmrtí (Dungel 2005, Gúth 1994). Dále nás zajímá pracovní činnost - jakou práci vykonává, v jaké poloze, jak dlouho, používání nástrojů a pomůcek a sociální anamnéza - kde pacient 36

37 bydlí, s kým žije, jaká je jeho celková spokojenost s životní úrovní. Žen se ptáme na počátek menstruace, případně na její konec, kolikrát byla těhotná a zda bylo těhotenství ukončeno porodem, jaký byl průběh těhotenství a porodu, jestli bere hormonální antikoncepci (Dungel 2005, Gúth 1994). Klademe dotazy na sportování, zda je aktivní nebo pasivní sportovec, jaký druh sportu provozuje a jak často, jestli má z něho nějaké poranění. Zabýváme se i rehabilitační anamnézou, jestli už někdy absolvoval rehabilitační program, kolik prodělal vyšetření a testů, používání rehabilitačních a kompenzačních pomůcek, jaké jsou jeho bytové poměry, zda má v bytě či domě nějaké bariéry. Zajímají nás poruchy močení, stolice, sexuálních funkcí, jaká je chuť k jídlu, jaký je jeho spánek, jestli spí celou noc. Zeptáme se na léky, které bere a na alergii na cokoliv. Zda požívá alkohol a v jaké míře, jestli kouří a kolik cigaret denně, užívá jiné návykové látky (Dungel 2005, Gúth 1994). Jako poslední dle Gútha, ale v praxi jako první probíráme nynější onemocnění (kvůli psychologickému efektu a zájmu o pacientův problém). Tedy s čím pacient přišel. Hodnotíme potíže, jež byly důvodem návštěvy lékaře. Hlavně se ptáme na bolesti, kdy začaly, jaký mají charakter, popis místa a šíření, co bolest zhoršuje nebo naopak zmírňuje (Dungel 2005, Gúth 1994). Objektivní vyšetření Prvotní vyšetření provádíme aspekcí, hodnotíme somatotyp, držení těla, barvu kůže a při pohledu ze všech čtyřech stran zjišťujeme odchylky od fyziologického stavu (stav nožních kleneb, souměrnost lýtkových svalů, výška kolen, zda jsou valgózní, varózní či rekurovaná, svalstvo na stehně, polohu pánve, zakřivení páteře, její statiku a dynamiku, tonus břišních a pektorálních svalů, tvar hrudníku, stav lopatek, výšku ramen, držení hlavy). Při palpaci hodnotíme trofiku a teplotu kůže, její citlivost, bolestivost, protažlivost. U podkoží a facií zkoumáme jejich posunlivost. Dále zjišťujeme svalový tonus, kostěné nerovnosti, polohu pánve, bolestivost trnových výběžků 37

38 páteře a periostových bodů. Potom už provádíme cílené zkoušky na rozsah pohybu, svalovou sílu, zkrácené svaly, hypermobilitu, pohybové stereotypy, myofasciální příznaky, funkční kloubní blokády, reflexy, měříme délku a obvod končetin, obvody trupu a hlavy, hodnotíme chůzi a dýchání (Dungel 2005, Haladová 2005). Pomocná vyšetření RTG (rentgen), CT (computerová tomografie), NMR (nukleární magnetická rezonance) pomáhají ozřejmit poškození kostních a měkkých tkáních, které nelze okem zhodnotit. Můžeme také použít PMG (perimyelografii) pro zhodnocení stavu míchy při diskopatiích, EMG (elektromyografii) pro funkci svalů (Tyrlíková 2003, Dungel 2005) Prognóza onemocnění Z mého pohledu je to složitá otázka. Dnešní chirurgické postupy se velmi zdokonalily a dá se vyléčit téměř cokoliv. Důležitější je však to, jak se pacient postaví k následné rehabilitaci a obzvláště k období po ní, zda bude dodržovat naučené zásady a cvičit dále podle instrukcí. Nejdůležitější je však primární prevence tedy snaha o to, aby onemocnění vůbec nevzniklo a k tomu je důležitá osvěta, která podle mého názoru chybí Terapeutické postupy farmakologické Kromě léčby operativní a pro tuto práci důležitou rehabilitační, která bude popsána v následující speciální části, můžeme vertebrogenní poruchy tedy spíše jejich projevy léčit medikamentózně. Je několik skupin léků, které používáme. Analgetika (Algifen, Paralen, Panadol, ) pro zmírnění bolesti, mezi silnější analgetika zvané anodyna patří Tramal, Dolorosan. Nesteroidní antiflogistika (Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, ), která působí analgeticky, ale jejich hlavní účinek je protizánětlivý. Myorelaxancia (Dorsiflex, Myolastan, Mydocalm, ) se používají uváženě tam, kde je opravdu velmi zvýšená svalová tenze, neměly 38

39 by se podávat pokud je pacient hypermobilní nebo má ochablé svalstvo, protože většinou ještě více prohlubují svalovou dysbalanci. Léčba anestetiky a kortikosteroidy podávaných injekčně jako obstřik se používá u radikulárních syndromů (Lewit 2003, Hynie 2001). 1.2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Komplexní léčebná rehabilitace prováděná fyzioterapeuty a mezioborová spolupráce lékařů, sester, ošetřujícího personálu, ergoterapeutů, protetiků, pedagogických a sociálních pracovníků by měla umožnit pacientovi zpětnou a plnohodnotnou sociální integraci (Tomková 2005). Léčebná rehabilitace je prováděna v závislosti na diagnóze buď ambulantně nebo v nemocnici. Následně může být doléčena v lázních nebo jiných rehabilitačních ústavech. Úspěšnost se odráží od vhodně vybraného rehabilitačního plánu a od dobré spolupráce mezi pacientem a fyzioterapeutem (Tomková 2005). Rehabilitační léčba pacientů s vertebrogenním algickým syndromem zahrnuje prvky fyzikální terapie (například měkké techniky a mobilizace, prohřívání soluxem, cílenou elektroterapii, magnetoterapii, vířivé koupele, parafínové obklady), LTV zaměřenou na úpravu svalové dysbalance, provádí se senzomotorická cvičení ke stabilizaci hlubokého axiálního systému, speciální metodiky (metoda paní Mojžíšové, Kabatova technika, Vojta metoda). Může se cvičit individuálně nebo ve skupinkách (Tomková 2005). Ergoterapeut by měl pacienta otestovat, jak provádí běžné denní činnosti. Zaučit ho jejich správnému provedení dle školy zad. Je-li to třeba naučit ho zacházet s kompenzačními pomůckami. Dále je třeba zhodnotit jeho zaměstnání, doporučit mu správné pracovní polohy a ergonomii. Pokud je to nutné, tak navrhnout změnu zaměstnání (Tomková 2005). 39

40 Důležitý je také vstup sociálního pracovníka. Pokud není možný návrat pacienta domů, tak by se měl postarat o umístění do jiných zařízení (léčebna dlouhodobě nemocných, dům s pečovatelskou službou), kde o něj bude postaráno. Je-li pacient z nějakého důvodu finančně omezen je možnost podání žádosti o sociální příspěvky (Tomková 2005) Léčebná tělesná výchova LTV je důležitou součástí léčebného komplexu. Její význam je především v subakutním a chronickém stadiu. Dobře a pravidelně prováděné cvičení je důležité pro léčbu, ale i prevenci recidiv vertebrogenních poruch. Základem je vytvořit u pacienta silný svalový korzet, naučit ho správnému držení těla a provádění základních pohybových stereotypů co nejdokonaleji. Pacient cvičí nejprve v poloze na zádech, pak postupně přidáváme cviky vleže na boku, na břiše, v podporu klečmo a kleku. Můžeme využít overball, velký balanční míč a dřevěnou tyčku. Všeobecně se nejprve protahují zkrácené svalové struktury (především m. trapezius, m. pectoralis major, m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. triceps surae, adduktory, hamstringy a svaly paravertebrální), pak posilují ochablé svaly (zaměřit se na mezilopatkové svaly, břišní svaly přímé i šikmé a gluteální svalstvo) a pacient pravidelně dýchá. Druh léčebné tělesné výchovy však závisí na diagnóze pacienta (Haladová 2004, Hromádková 2002). Obecné zásady cvičení pro vertebropaty: 1. cvičit jednoduché cviky pomalu a tahem, nikoli švihem 2. menší počet cviků, cvik opakovat 5x, postupně dávku zvyšovat a doba cvičení minut, provedení alespoň 2x denně 3. při cvičení pravidelně dýchat, nezadržovat dech 4. cviky nesmějí vyvolávat nebo zvětšovat bolest 5. dodržovat úplnou relaxaci mezi jednotlivými cviky 6. u problematik s meziobratlovou ploténkou nedělat rotační cviky 7. dolní končetiny cvičit jednotlivě 40

41 Cvičební jednotky pro vertebropaty viz. příloha II (Haladová 2004, Hromádková 2002). Do léčebné tělesné výchovy lze zařadit i cvičení s již zmíněnými overbally, balančními míči, dřevěnými tyčkami, dále s therabandy, senzomotorická cvičení na kulových úsečích a jiných labilních plochách. Důležitý a často opomíjený je nácvik správného a ekonomického dýchání jak v klidu, tak při zátěži a cvičení. Dále je potřeba pacienta zaučit v provádění správných pohybových stereotypů při běžných pracovních činnostech dle školy zad. Doporučit mu správné sporty, například plavání (nejlépe na znak), pěší turistiku, jízdu na kole, jízdu na koni, tanec, běžkování, jógu, pilates či tai-či. Léčebná tělesná výchova v bazénu bývá příjemnou součástí rehabilitačního programu. Měly by platit ty samé zásady jako u klasického cvičení. Voda slouží jako odpor a zároveň také jako odlehčení, měla by být izotermická. Klademe důraz, aby pacient během celého cvičení držel stažené hýždě, pánevní dno a břicho, tlačil lopatky k páteři, ramena dolů a dozadu, hlavu neměl předsunutou. Cílem cvičení je především zpevnění hlubokého zádového svalstva, posílení oslabených svalových skupin, jenž vedou ke svalovým dysbalancím a bolestem zad. Cvičební jednotka viz. příloha III (Baštýřová 2007). V rámci léčebné rehabilitace oblasti LS páteře lze použít i cílenější a hlouběji propracované speciální metodiky a koncepty. Proprioceptivní nervosvalová facilitace Kabatova technika Základem této metody je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, ze svalového vřeténka, Golgiho aparátu, kloubních a kožních receptorů. Při této facilitaci dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek (Haladová 2004). Pohyby jsou uspořádány do pohybových vzorců, 41

42 které mají spirální a diagonální průběh a byly odvozeny z přirozených pohybů zdravého člověka. Diagonály jsou vytvořeny pro horní končetiny, dolní končetiny, hlavu a krk, horní trup a dolní trup. Mezi facilitační mechanismy patří protažení svalu, maximální odpor, přesný úchop, trakce nebo komprese kloubu a povely spolu se zrakovou a sluchovou kontrolou. Využívá se zde různých poloh pro cvičení, speciálních posilovacích a relaxačních technik. Tato metodika zahrnuje i rytmickou stabilizaci (Haladová 2004). Senzomotorická stimulace Tato metoda se zabývá funkčními poruchami hybnosti vzniklými na podkladě inhibice. Je to technika komplexní, využívající složitých pohybů ke zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce. Podstatou je zvýšení proudu vzruchů periferních struktur pohybového aparátu (facilitace pomocí proprioreceptorů: plosky nohy, pánve, šíjových svalů a exteroreceptorů kůže) a aktivace podkorových center. Cílem je dosáhnout co nejrychleji automatizované aktivace svalů, důležitých pro správné držení těla a pro nejčastěji se opakující pohyby. Chronické bolesti v kříži, idiopatické skoliózy, posturální vady obecně a také nestabilní kotník, koleno, léze vestibulární, extrapyramidové a mozečkové jsou indikací k použití této stimulace. Kontraindikací je porucha hlubokého čití. Mezi zásady senzomotoriky patří cvičení naboso, úprava funkce periferních struktur, postup od jednoduchých pohybů ke složitým, cvičí se převážně ve vertikálním držení těla, postup od distálních částí k proximálním. Metodický postup začíná nácvikem Freemanovy malé nohy - jde o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech. Pokračuje korigováním držení těla a balančními cviky (kulové a válcové úseče, balanční sandály, balanční míče), nácvikem chůze, cvičením na trampolíně, točně, Fitteru (swingeru) (Haladová 2004). 42

43 Balanční cviky na kulové úseči: - výdrž ve zkorigovaném držení - stoj na obou DKK + přenášení váhy ze strany na stranu, dopředu a dozadu - stoj na obou DKK + postrky - stoj na obou DKK + podřepy - stoj na obou DKK + pohyby HKK - stoj na jedné DK - stoj na jedné DK + přenášení váhy dopředu a dozadu - stoj na jedné DK + postrky - stoj na jedné DK + podřepy - stoj na jedné DK + pohyby HKK Metoda Ludmily Mojžíšové Cílem této metody je upravit svalovou dysbalanci pomocí jednoduchých cviků, které však ctí zásadu nejdřív protahujeme svaly zkrácené a pak posilujeme svaly oslabené. Indikace pro tuto metodu jsou svalové dysbalance z inaktivity spojené především s bolestmi zad, vyhřezlá meziobratlová ploténka, skolióza, špatné držení těla, pacienti s morbus Bechtěrev, obstipace, nepravidelná a bolestivé menstruace, pseudokardiální potíže, migrény, neplodnost. Celý koncept obsahuje vyšetření pacienta, mobilizace a cvičení s následnou kontrolou (Novotná a Dobiáš 2007). Cvičení metodou Roswithy Brunkovové Indikační skupinou této metody jsou nervosvalová onemocnění. Velmi dobře lze použít po operacích hernie disku. Jde v podstatě o reflexní léčbu z archetypů pohybových vzorců, ale bez zevní stimulace kožní či proprioceptivní (Haladová 2004). Cvičení trvá šest týdnů a jde o nácvik tzv. vlny. Postavení HKK a DKK vyvolává aktivitu svalového vzorce. Pokud dojde k zautomatizování normálního pohybového vzorce přímého osového 43

44 držení těla, při statickém nebo dynamickém pohybu, je přibíráno do pohybů s větším zatížením. Cvičení s využitím izomerie je možné použít u svalové dysbalance, vertebrogenních onemocnění, skolióz a u zmíněných pooperačních stavů hernie disku (Haladová 2004). Základní poloha a dýchání: poloha rukou maximální dorzální extenze zápěstí, palec a malíček jsou v mírné abdukci, ostatní prsty v semiflexi, dlaňová strana ruky je kopulovitě klenutá, opřením o kořen ruky dojde k maximální dorzální extenzi ruky, paže, trupu i dolních končetin. Poloha nohou dorzální extenze hlezna, pata je opřena o podložku, prsty v semiflexi. Nádech působí facilitačně a výdech inhibičně. Vleže na břiše při nádechu vychází pohyb od rukou přes trup k nohám. Při výdechu dochází k uvolnění opačným směrem od nohou k rukám. Vleže na zádech vychází pohyb při nádechu od nohou přes trup, směrem k rukám a při výdechu opět obráceně od rukou k nohám (Haladová 2004). Kontraindikováni jsou pacienti s kardiopulmonální nedostatečností (Haladová 2004). Metoda Robina McKenzieho Je to metoda diagnostická a terapeutická. Je založena na mechanismu produkce a eliminace bolesti v přímém důsledku na pohyb nebo polohu daného kloubu či celého těla. Terapie je vhodná pro celou páteř i periferní klouby. Pacient cvičí obvykle pouze jeden cvik několikrát denně a dodržuje pokyny běžných denních aktivit (správné držení těla při sedu, stoji, a dalších pohybových stereotypech), které jsou mu doporučeny pro usnadnění denních činností, aby se bolestivé příznaky zbytečně neprovokovaly. Zvolený cvik má ovlivnit pacientovy bolesti, co do snížení až úplného odstranění většiny příznaků. Smyslem McKenzie metody je naučit pacienta, jak si může odstranit své bolestivé obtíže sám a jak preventivními opatřeními může předcházet dalším 44

45 bolestem. Ukázka některých cviků viz. příloha IV a hodnocení bederní páteře příloha V (Šamořilová 2007). Brüggerův koncept Zabývá se vzpřímeným držením těla při sedu, proto se často používá pojem Brüggerův sed. Vzpřímené držení těla je takové, při kterém páteř funkčně vytváří dva lordotické úseky (thorakolumbální lordózu a cervikokraniální protažení). Klopení pánve vpřed představuje malý pohyb, jenž se uskutečňuje kolem sedacích hrbolů, které neztrácejí kontakt se sedací plochou. Hrudní část těla je napřímená, horní krční páteř má inklinační postavení. Pletenec ramenní se nachází v retropozici, dolní končetiny jsou v mírné abdukci a zevní rotaci, bérce stojí kolmo k podložce. Chodidla spočívají na třech opěrných bodech (zevní část paty, báze palce a malíku). Jako názornou pomůcku pro pacienty lze použít model ozubených kol, znázorňujících provázanost tří primárních pohybů klopení pánve vpřed, zvedání hrudníku a protažení šíje. Korekce držení těla probíhá ve dvou fázích. Hrubá nebo-li verbální, kde jde o úpravu výše sedací plochy, postavení os dolních končetin, postavení horních končetin a povel napřimte se. Jemná nebo-li taktilní, v které terapeut dopomáhá pacientovi manuálním kontaktem zaujmout onu vzpřímenou polohu (Šamořilová 2007). Obrázek č. 12: Brüggerův sed model ozubených kol Zdroj: Rašev

46 Obrázek č. 13: požadavky odlehčujícího sedu dle Brüggera Zdroj: Rašev 1992 Klappovo lezení Tato metodika lze využít u chabého držení těla, hrudní hyperkyfózy, bederní hyperlordózy, plochých zad, skolióz, při osteochondróze páteře. Klapp měl teorii, že axiální skelet není zcela stabilizován a přizpůsoben k bipedální lokomoci, proto při poruše páteře dochází k jejímu vykřivení. Nestačí-li funkce vazů a svalů pro stabilizaci dojde ke zvýraznění vývojově slabých míst páteře (nejčastěji LS přechod) a k rozvoji patologického zakřivení. Kvůli tomu použil pro svou metodiku lezení po čtyřech, kdy dochází k odlehčení páteře a ke správnému proporcionálnímu vývoji zádového svalstva, protože u čtyřnožců se patologická zakřivení páteře nenacházejí. Cviky dělí na mobilizační posilovací, korekční a na protažení (Šamořilová 2007). 46

47 Metoda Moshé Feldenkraise Pomáhá od chronické i občasné bolesti zad, svalových a neurologických potíží. Cílem je naučit pacienta zkvalitňování pohybu. Jednotlivými cviky se učí pohybovat volněji a lehčeji celou páteří a je schopen zmírnit bolest, strnulost i v ostatních částech těla. Důraz je kladen na plné soustředění. Pacient vnímá, kde vydává mnoho zbytečné energie na udržení nepřirozených poloh, učí se uvolnit od nadměrného napětí v těle a zapamatovat si nenaučené varianty jinak běžných automatických pohybů (Mártl 2008). Reflexní lokomoce dle Vojty Tato metoda využívá dvou globálních lokomočních vzorů, reflexního plazení a otáčení. Při terapii jsou tyto vzory spíše jejich části využívány tak, že je pacient nejprve uveden do výchozí polohy a pak jsou přesně směrovaným tlakem drážděny spoušťové zóny. Aferentace daná výchozí polohou a drážděním zón má charakter exterocepce, propriocepce a interocepce. Touto aferentací jsou v CNS spouštěny vrozené pohybové vzory, jejichž kineziologický obsah lze pozorovat jako koordinovanou aktivitu určitých svalů a svalových skupin směřujících k určitému pohybu. Tento pohyb však neproběhne, protože mu terapeut brání odporem a tím více facilituje aktivaci zúčastněných svalů, ta vede k napřímení trupu a centraci kořenových kloubů. Indikacemi této metody jsou všechny posturální poruchy, nejčastěji např. psychomotorické retardace, skoliózy, chybné postavení nohou, torticollis, periferní parézy (Haladová 2004) Fyzikální terapie Všeobecným cílem této terapie je zvyšovat a mobilizovat obranné síly organismu, které mají přemoci chorobný proces a jeho následky. Obecnými účinky léčby jsou analgezie, myorelaxace, trofotropní, antiedematózní a odkladný účinek. K léčbě pacientů s potížemi v LS oblasti lze využít snad všech oblastí fyzikální terapie, ale opět záleží na přesné diagnóze (Capko 1998). 47

48 Mechanoterapie používá aplikaci mechanických sil na organismus prostřednictvím přístrojů nebo terapeuta. Vhodné jsou klasické a reflexní masáže, přístrojová vibrační a subakvální masáž, trakce manuální nebo na trakčním stole (pouze po provedení trakčního testu s negativní odezvou tedy úlevou), měkké techniky, mobilizace a také ultrazvuk, jehož přesné nastavení dle problémů je v odstavci elektroterapie (Poděbradský, Vařeka 1998, Capko 1998). Termoterapie a hydroterapie jsou spolu propojeny. Termoterapie je působení tepelnou energií na organismus a dělíme ji na negativní (chladnou) a pozitivní (teplou). Hydroterapie je léčba vodou v různém skupenství o různé teplotě. Využíváme například střik zad studený i horký, sirnou koupel, podvodní masáž, celotělovou vířivou koupel, parafínové obklady, peloidy. Dále diatermii, kontinuální ultrazvuk, infračervené záření, které však svými vlastnostmi spadají do jiné oblasti fyzikální terapie (Poděbradský, Vařeka 1998, Capko 1998). Fototerapie je léčba elektromagnetickým zářením, využívající účinky energie fotonů. Lze použít ultrafialového záření (UV-B) skrze rtuťové vysokotlaké výbojky známé jako horské slunce, infračervené záření (IR-A) použitím vysokožhavené žárovky (solux) a také biolampu a laser (Poděbradský, Vařeka 1998, Capko 1998). Elektroterapie využívá aplikaci elektrických proudů a/nebo impulsů na organismus. Léčbu magnetickým polem nazýváme magnetoterapii. Poděbradský uvádí přesnou léčbu některých onemocnění: Lumbalgie-akutní stav A. analgetický účinek izoplanární vektorové pole nejlépe vakuové elektrody s uložením do oblasti boků, AMP = 90 Hz, sp. = 20 Hz, swt. = 10 s, con. = 100 %, intenzita nadprahově senzitivní, 5 až 15 minut, step 2 minuty, denně, celkem 6x sf(b)proudy - nosná frekvence 4 až 12 khz, AMP = 90 Hz, sp. = 20 Hz, swt. = 10 s, con. = 100 %. Při symetrické bolesti uložení elektrod paravertebrálně, při 48

49 asymetrické uložení diferentní elektrody na místo bolesti a indiferentní kontralaterálně. Intenzita nadprahově senzitivní, 10 až 20 minut, step 2 minuty, denně, celkem 5x Träbertovy proudy - elektrody v uložení EL 3, intentenzita podprahově alogická, 15 minut, denně, 3x Diadynamické proudy - elektrody paravertebrálně, 6 minut LP x 6 minut LP, intenzita nadprahově senzitivní, denně, celkem 5x B. Myorelaxační účinek ultrazvuk kontinuální f = 3 MHz, ERA = 10 cm 2, intenzita 1,0-1,8 W/cm 2, aplikace dynamická na paravertebrální svaly, 3 minuty na každou stranu a) Při přítomnosti reflexních změn v povrchních svalech kombinovaná terapie UZ pulzní: f = 3 MHZ, ERA = 1 cm 2, PIP = 1:2, intenzita 0,5 W/cm 2, aplikace semistatická a TENS kontinuální: f = 100 Hz konstantní, indiferentní elektroda kontralaterálně, intenzita prahově motorická, 1 minutu na každou reflexní změnu vysokovoltážní terapie FM = Hz, intenzita nadprahově motorická, kuličková diferenční elektroda na místo reflexní změny, indiferentní kontralaterálně, 1 až 2 minuty na každou reflexní změnu ultraelektrostimulace - diferenční elektroda nad postiženou oblast, indiferentní kontralaterálně, bez frekvenční modulace: intenzita nadprahově motorická na začátku aplikace, po 2 minutách se kvůli adaptaci a vlastnímu účinku mění na nadprahově senzitivní, celková doba 5 7 minut, step 1minuta, denně, celkem 3x, s frekvenční modulací: FM skokem Hz nebo plynule AMP = 182 Hz, sp. = 100 Hz, swt. = 20 s, con. = 33 %, intenzita prahově motorická při 182 Hz, při zvýšení frekvence se stává nadprahově senzitivní. Doba aplikace 10 minut na fyzické svaly, 20 minut na tonické svaly, denně, celkem 3x b) Při přítomnosti reflexních změn v hlubokých svalech kombinovaná terapie UZ pulzní: f = 1 MHz, ERA = 1 cm 2, PIP 1:2, intenzita = 0,5 W/cm 2, aplikace semistatická a SF(b): f = 100 Hz konstantní, indiferentní 49

50 elektroda kontralaterálně, intenzita prahově motorická, 1 minutu na každou reflexní změnu. c) Při přítomnosti hyperalgických zón v kůži a podkoží tepelný obklad - vnitřní a vnější izolace, 20 minut, hned po aplikaci fyzioterapeutický zásah kombinovaná terapie - UZ pulzní: f = 3 MHZ, ERA = 4 cm 2, PIP = 1:2, intenzita = 0,5 W/cm 2, aplikace semistatická až dynamická a TENS kontinuální, indiferentní elektroda kontralaterálně, intenzita nadprahově senzitivní, 1 až 5 minut (Poděbradský, Vařeka 1998) Lumbalgie - chronický stav A. Analgetický účinek Dipólové vektorové pole - režim auto, AMP = 100 Hz, sp. = 0, doba rotace 3 s, intenzita nadprahově senzitivní Sf(b) proudy - nosná frekvence 4 12 Hz, AMP = 60 Hz, sp. = 70 Hz, swt. = 3 s, con. = 33 %, při symetrické bolesti elektrody paravertebrálně uložené, při asymetrické diferenční elektroda v místě bolesti a indiferentní kontralaterálně, intenzita nadprahově senzitivní, minut, step 2 minuty, denně, celkem 8x Träbertovy proudy - elektrody v uložení EL 3, intenzita podprahově algická, 15 minut, ob den 9x B. Myorelaxační účinek UZ kontinuální f = 3 MHz, ERA = 10 cm 2, intenzita = 2,0 W/cm 2, aplikace dynamicky a paravertebrální svaly, 3 6 minut na každou stranu, step 0,5 minuty, denně, celkem 7x C. Analgetický a myorelaxační účinek Plzní nízkofrekvenční magnetoterapie f = 25 Hz, intenzita = 5 10 mt, step 1 mt, 20 minut, denně, celkem 15x, poslední tři procedury ob den (Poděbradský, Vařeka 1998) 50

51 Radikulární syndrom Träbertovy proudy - elektrody v uložení EL 4, intenzita podprahově algická, 15 minut, denně, celkem 5x TENS burst - imp. 100 až 500 us, f = 100 Hz, f burst = 2 Hz, neurální aplikace hrotovou elektrodou na výstupy kožních nervů v postižené akrální oblasti, indiferentní elektroda kontralaterálně, intenzita podprahově algická, 10 minut na jeden nerv, celkem 9x (první tři denně, pak ob den), je také možná aplikace na bolestivé body v interdigitálním prostoru: parametry jsou shodné, indiferentní elektroda v oblasti nártu (Poděbradský, Vařeka 1998) Pseudoradikulární syndrom Podélná galvanizace - vzestupná (katoda na dolní část bederní páteře, anoda na plosku nohy), intenzita prahově nebo mírně nadprahově senzitivní, maximální intenzita dle velikosti elektrod, doba aplikace min, step 5 minut, celkem 11x (prvních pět denně, pak ob den) Čtyřkomorová lázeň - vzestupná (DK anoda, HK katoda), intenzita nadprahově senzitivní, maximální intenzita = 40 ma, teplota vody 36 C, doba aplikace minut, step 5 minut, celkem 11x (prvních pět denně, pak ob den) (Poděbradský, Vařeka 1998) Ergoterapie Ergoterapie je léčba jakoukoli činností vztahující se k dané diagnóze. Při obtížích lumbosakrální oblasti je spíše důležitější zacvičení pacienta v rámci školy zad a ergonomická úprava pracoviště a domácího prostředí. Ergoterapeut by měl vysvětlit pacientovi používání kompenzačních pomůcek pokud je to třeba, zhodnotit zda je schopen provádět dosavadní práci, případně upravit pracovní plochu nebo navrhnout jiný druh zaměstnání (Pfeiffer 1989). 51

52 Škola zad je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích a běžných denních činnostech. Zahrnuje podání informací, cvičení a zásady správného chování ke svému tělu při denních činnostech. Ty se zabývají vhodným způsobem chůze, správným sedem, výběrem a nastavením kancelářské židle, používáním správných pomůcek při sedu, jeho dynamizací a způsobem vstávání za židle. Důležitý je výběr kvalitního lůžka, optimálního polštáře, nácvik správné polohy při spánku a vstávání z postele. Učí také správně zvedat a nosit těžká břemena, provádět ranní hygienu, práci v domácnosti, na zahradě, v kanceláři, v dílně. Správné provádění pohybových stereotypů dle školy zad viz. příloha VI (Rašev 1992). Pravidlo dodržování pracovního sektoru: Je nám vymezena oblast, kde zvedání předmětu či jiná činnost nijak zvlášť nezatěžuje páteř. Je to pracovní sektor vymezený v úhlu, který svírají naše stehna při správném sedu. Pokud zvedáme nebo pokládáme břemeno s předklonem a rotací na některou ze stran, dochází často k přetížení a následnému porušení meziobratlové ploténky. Obrázek č. 14: pracovní sektor 52 Zdroj: Rašev 1992

53 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Psychická pohoda je pro léčbu velmi důležitá. Protože když nás něco trápí, tak se to okamžitě projevuje na naší postuře. Jsme shrbeni, chůze je šouraná, hlava skloněná a jsme více vnímaví k bolesti. Depresivní nálada a bolesti často komplikují léčbu nebo dokonce zhoršuje zdravotní stav. Je potřeba pacienta povzbuzovat jak ze strany ošetřujících pracovníků, tak ze strany rodiny, kde by měla být ta největší opora. Měli bychom se snažit odvést ho od problému nějakou aktivitou, která je mu příjemná. Do cvičení je vhodné zařadit relaxační techniky spojené s příjemnou vůní a hudbou, pokud je to možné. V horších případech je potřeba větší mezioborová spolupráce, léčba v centru bolesti, návštěva psychologa nebo úprava sociální situace Návrh plánu ucelené rehabilitace Léčba vertebrogenních poruch se odvíjí od přesné diagnózy, ale přesto musíme k pacientovi přistupovat zcela individuálně avšak komplexně. Rehabilitační plán dělíme na krátkodobý a dlouhodobý. Krátkodobý rehabilitační plán Záleží, ve kterém stádiu onemocnění k nám pacient přichází. V akutním doporučíme co nejvíce klidu, farmakologickou léčbu bolesti, mohli bychom provést šetrně měkké techniky a trakci v oblasti bederní páteře, použít elektroléčbu a suché teplo. V subchronickém a chronickém stádiu nejprve odebereme pacientovi anamnézu, provedeme kineziologický rozbor a cílená vyšetření na pohyblivost páteře, zkrácené a oslabené svaly, svalovou sílu, kloubní rozsahy, pohybové stereotypy. Poté zahájíme vlastní rehabilitaci, kde je možné využít fyzikální terapii, LTV, speciální metodiky uvedené v kapitole a Naučíme pacienta vhodnou cvičební jednotku, kterou by měl provádět i nadále doma, zacvičíme ho v provádění správných pohybových stereotypů dle školy zad, poučíme ho o ergonomii. Doporučíme vhodné sporty. 53

54 Nebo může pokračovat cílenější léčbou ve specializovanějších léčebnách, doplňkovou a regenerační léčbu v lázeňských zařízeních Dlouhodobý rehabilitační plán Tento plán je zaměřen na úpravu životního stylu pacienta. Měl by dodržovat námi naučené zásady, cvičit dle našich instrukcí nebo se věnovat sportu, který je pro něj vhodný. U některých pacientů je důležité změnit stravovací návyky. Neopomenutelná je relaxace a omezení stresu. Dále dlouhodobý plán zahrnuje sociální, pracovní a pedagogickou složku rehabilitace, aby se pacient mohl plně resocializovat. 54

55 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje 57 letá pacientka Z. V., 67 kg, 160cm, BMI = 26,17 byla odeslána rehabilitačním lékařem a přijata k ambulantní rehabilitační léčbě s diagnózou chronická lumbalgie a coccygodynie. Hospitalizována kvůli této diagnóze nebyla. 2.2 Popis vyšetření autorem Anamnéza Nynější onemocnění Pacientku přes půl roku bolí kostrč při sezení, hlavně ve večerních hodinách. Bolest vyzařuje k sedacím hrbolům. Pro úlevu musí sedět spíše na boku. Udává také bolesti v bederní páteři, kvůli kterým nemůže dlouho stát, předklánět se. Osobní anamnéza Ve dvaceti letech jí byla provedena apendectomie, v 36-ti letech podstoupila podvaz vaječníků a při tomto výkonu prodělala trombózu levé dolní končetiny. V roce 2000 jí byla pro velký myom odňata děloha s adnexy, byly nalezeny i srůsty s dutinou břišní a střevy. Následkem toho začala mít psychické potíže z nedostatku hormonů a proto byla pod dohledem psychiatra. V roce 2002 uvádí s nejistotou zánět kyčlí s následnou artrózou. Před dvěma roky spadla zadkem (kostrčí) na schody, ale po klidovém režimu neměla žádné problémy až do teď. Prodělala také bezpříznakově mononukleózu. Na kolenou má drobné výrůstky, které jí nedovolují klečet na tvrdých plochách. Kromě bolestivých beder udává i obtíže s krční páteří. Rodinná anamnéza Otec měl rakovinu tlustého střeva, na kterou později zemřel. U matky uvádí bolesti beder, ale spíše z fyzické námahy. Trpěla Parkinsonovou chorobou, kterou pacientka uvádí i jako příčinu smrti. Starší dcera prodělala 55

56 operaci páteře, kvůli kostnímu úlomku v oblasti bederní páteře s radikulární symptomatologií. Pracovní anamnéza, sociální anamnéza Pracovat začala jako učitelka v mateřské škole, později jako učitelka na středním odborném učilišti. Poté odjela do ciziny, kde se živila pomocnými pracemi. Pro městský úřad pracovala 4 roky jako doručovatelka, mezitím jí byl přidělen částečný invalidní důchod pro zdravotní problémy s páteří. Nyní pracuje 2 roky jako archivářka na městském úřadě. V zaměstnání převážně sedí nebo nosí težší krabice s listinami. Dva roky se stará o vnuka, kterého má ve vlastní péči. Sportovní anamnéza Jako dítě se věnovala baletu a moderní gymnastice. Poté tančila v Národním souboru tanců. Dnes se aktivně nevěnuje žádnému sportu. Občas absolvuje výlet s klubem turistů a venčí psa. Gynekologická anamnéza Začala menstruovat ve 14-ti letech, menstruace byla bolestivá a silná. V mládí užívala hormonální antikoncepci, později po porodech nitroděložní tělísko. Otěhotněla celkem třikrát. Dvakrát porodila bez komplikací zdravé dcery (první těhotenství bylo udržované) a jednou potratila z důvodu otěhotnění s nitroděložním tělískem. Poté si nechala provést podvaz vaječníků. Menstruace začala být častější a bolestivější z důvodu velkého myomu, proto bylo provedeno odstranění dělohy s adnexy. Po této operaci došlo ke vzniku depresí pro nedostatečné množství estrogenu, který je do dnešní doby aplikován injekčně. Rehabilitační anamnéza V místě bydliště a v Dačické nemocnici prodělala několik rehabilitací se zaměřením na bederní a krční páteř. Absolvovala pobyt v Lázních Třeboň pro problémy s páteří. Žádné rehabilitační pomůcky nikdy nepoužívala. 56

57 Fyziologické funkce Od roku 2002 trpí stresovou inkontinencí. Stěžuje si na zácpu. Asi od 50- ti let udává potíže se spánkem, hlavně pokud je ve stresu nebo ji něco trápí. Jiné potíže neuvádí. Farmakologická anamnéza Používá antidepresiva Rivotril a Esprital na noc. Alergie Alergii má na pyly a penicilín. Abusus Denně vypije dva šálky kávy (turecké nebo rozpustné), příležitostně si dá sklenku whisky. Nekouří a jiné návykové látky neužívá Diagnóza při přijetí a lékařské zprávy Zpráva z neurologie Asi rok bolesti v oblasti kostrče při dosedu na zadek. Při chůzi cítí jen, že kostrč má. V posledních měsících zhoršení, nemůže sedět na tvrdé podložce. Gynekologický a chirurgický nález negativní. Neurologické vyšetření: palpační bolestivost kostrče, LS přechod mírně citlivější, bez paravertebrálních spasmů, r.š.o. L 2 -S 2 střední, sym, bez poruchy čití, Lasegue negativní, napínací manévry při dotažení, manévry na ligamenta negativní, kyčle hraniční nález. Závěr: coccygodynie Vyšetření CT 10/02: CT L 4 /L 5 a L 5 /S 1 nativně minimální deformačně spondylotické změny, páteřní kanál prostorný a volný, není hernie ani fragment Vyšetření RTG : Cp - blokové postavení, spondylosa, deprese disků C 5-7 ; Thp - lehce snížené disky s lehkou ventrální spondylosou; Lp - disketě nižší L 5 - S 1, lehká ventrální spondylosa; kyčle( ) - incipientní artrosa, SIS: volné, pánev bpn, sketel kostrče bpn 57

58 Vyšetření EMG se zaměřením na radikulopatii L 5 a S 1 bilaterálně chronická velmi lehká radikulopatie L 5 vlevo a hraniční S 1 vpravo - nejsou známky polyneuropatie DKK Doporučení: rehabilitace Zpráva od rehabilitačního lékaře Nemůže sedět, bolí i bederní páteř, nemůže pracovat v předklonu. Klinické vyšetření: páteř s oploštělou hrudní kyfózou, výraznějším napětím bederních facií a dlouhých vzpřimovačů hrudníku, páteř není funkčně omezena, postavení pánve správné, Lasegue negativní, výrazná palpační bolestivost kostrče, která tuhá, nepohyblivá, napětí percoccygeální se nezdá výrazné. Závěr: chronická lumbalgie, coccygodynie Doporučení: prohřátí bederní oblasti soluxem, uvolnění bederních fascií a dlouhých extensorů, uvolnění křížové kosti a paracoccygeálně, po uvolnění F č. 13 nad L a S páteř od den 6x, pak kontrola 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Kineziologický rozbor Vyšetření stoje aspekcí zezadu Pacientka stojí vzpřímeně s mírným úklonem těla vpravo. Stojí o úzké bázi, obě DKK drží ve zvětšené zevní rotaci, levá je vytočena výrazněji (připomíná postoj baletky). Paty jsou mírně kvadratické. Pravý kotník se zdá být níže než levý. Achillova šlacha je širší a nacházím výrazný m. soleus oboustranně, jinak jsou lýtka symetrická. Levá podkolenní jamka níže, hamstringy ve zvýšeném napětí, vnitřní strana stehen má bilaterálně esovitý průběh. Pravá infragluteální rýha je níže a delší. Hýžďové svaly oboustranně ochablé, prosáklá kůže nad oblastí kosti křížové, Michelisova routa je asymetrická s větší horní polovinou, pánev na pohled bez odchylek. Páteř 58

59 ve frontální rovině bez odchylek, bederní lordóza s vrcholem L 2-3 postupuje až k dolní hrudní páteři. Hrudní páteř je oploštělá, krční bez patologických odchylek. Paravertebrální svalstvo hypertonické v hrudní oblasti a oblasti ThL přechodu více vpravo. Pravý thorakobrachiální trojúhelník je ostrý a kratší, kdežto levý je delší a oblejší. Levá HK je v lehké abdukci, pravá více ve vnitřní rotaci. Pravé rameno a lopatka je v depresi s přidruženou abdukcí lopatky. Mm. trapezii jsou ve zvýšeném napětí, levý výrazněji. Hlava držena ve střední rovině. z boku Pacientka stojí bez větší odchylky od vertikály. Je viditelné plochonoží na obou ploskách, kolena jsou v rekurvaci, hlavně levé. Hýžďové a břišní svaly jsou oslabené a břicho prominuje. Pánev má fyziologické postavení. Lehce zvětšená bederní lordóza, hrudní kyfóza je oploštělá. Ramena jsou v protrakci, pravé výrazněji. Hlava nepatrně předsunutá. zepředu Pacientka stojí vzpřímeně o úzké bázi. Tělo se lehce uklání k pravé straně. Zvětšený úhel zevní rotace DKK přibližne o 5, vlevo ještě o 4 více. Na pravé noze je vytvořený halux valgus. Na obou nohou je znatelné plochonoží, pravá podélná klenba je nižší a z tohoto důvodu i pravý kotník je níže. Obrys lýtek je symetrický. Kolena jsou v rekurvaci, levé výrazněji. Pravá patela kaudálněji než levá. Vnitřní stana stehen bilaterálně má esovitý průběh, na vnější straně je bilaterálně vidět prohlubeň značící hypertonus m. tensor fasciae latae. Pánev na pohled bez odchylek. Břišní stěna prominuje, pupek je přetažen k pravé straně. V pravém podbřišku jizva po apendectomii. Pravý thorakobrachiální trojúhelník ostřejší a kratší než levý. Levá HK držena v lehké abdukci. Hrudník symetrický, levá klavikula vertikálněji než pravá. Ramena jsou v protrakci, pravé více. Trapézové svaly ve zvýšeném napětí tvoří gotická ramena, vlevo znatelněji. Krk souměrný bez známek zvýšeného napětí svalů a hlava taktéž souměrná. 59

60 Vyšetření olovnicí Zepředu: prominující břišní stěna se dotýká svislice, pupek tažen doprava a olovnice spadá 2 cm blíže k pravé noze. Z boku: svislice spuštěná ze zevního zvukovodu prochází lehce před středem ramenního kloubu, lehce před kyčelním kloubem, před kolenem a dopadá asi 3 cm před os navikulare, což znamená, že pacientka má těžiště těla posunuto mírně dopředu. Zezadu: svislice se kryje s páteří, dále se nachází vpravo od intergluteální rýhy o 1cm a olovnice spadá o 2cm blíže k pravé patě. Vyšetření na dvou vahách Rozdíl v zatížení obou DKK je 0,5 kg, pacientka zatěžuje dolní končetiny téměř rovnoměrně. Vyšetření dynamiky páteře Předklon - horní část bederní páteře se dostatečně nerozvíjí, dolní část se rozvíjí lépe Záklon křivka je plynulá s vrcholem v LS přechodu Úklon - směrem doprava páteř netvoří plynulou křivku, ale je strmá s místem zlomu v oblasti obratle L 1, směrem doleva je křivka plynulejší s vrcholem L 2, rotační synkinéza se objevuje při obou lateroflexích Thomayerova zkouška (zkouška předklonu) - pacientka je hypermobilní, dotkne se polovinou dlaně země Schoberova zkouška (vzdálenost L 5 a bodu 10 cm kraniálně od L 5 ) - bederní páteř se při anteflexi rozvinula o 5 cm (norma 5 cm) Stiborova zkouška (vzdálenost C 7 - L 5 ) - při anteflexi se vzdálenost zvětšila o 7 cm (norma 7-10 cm) 60

61 Lateroflexe - pro bolestivost není změřen plný rozsah, napravo se konec prostředníčku posunul z klidového postavení do úklonu o 11cm, nalevo se vzdálenost prodloužila o 14cm Ottův index: inklinační (vzdálenost C 7 a bodu 30 cm kaudálněji) hrudní páteř se při předklonu prodloužila o 1cm (norma 3,5 cm) reklinační (vzdálenost C 7 a bodu 30 cm kaudálněji) - hrudní páteř se při záklonu zkrátila o 2 cm (norma 2,5 cm) Čepojev (vzdálenost C7 a bodu 8 cm kraniálně od C7) - krční páteř se rozvinula o 0,5 cm (norma 3 cm) Vyšetření pánve Hřebeny kosti kyčelní souměrné (levý lehce výš). Pravá přední spina je výše něž levá, u zadních spin je tomu naopak, levá je výše než pravá, to značí torzi pánve. Michelisova routa je nesouměrná, horní polovina je větší. Fenomén předbíhání je negativní. Výsledek vyšetření spine sign (oběma způsoby) svědčí pro SI posun vpravo. Trendelenburgova zkouška je negativní na obě strany. Vyšetření chůze Pacientka chodí vzpřímeně, DKK drží ve zvětšené zevní rotaci, neprovádí dostatečnou extenzi v kyčelním kloubu (oslabený m. gluteus maximus), na souhyb HKK občas zapomíná. Ploska nohy se neodvíjí plynule, z paty jde přes sníženou klenbu a odráží se od baze palce. Při modifikaci chůze pozpátku je stále vidět nedostatečná extenze v kyčli. Jiné modifikace (chůze po špičkách, po patách, bez zrakové kontroly) jsou bez patologie. Vyšetření myofasciálních příznaků Na břiše - kůže je hůře protažitelná na pravé straně, podkoží je méně posunlivé v oblasti ThL přechodu, fascie jsou málo protažitelné na obou stranách, zvýšené svalové napětí hrudních extenzorů páteře především vpravo 61

62 s bolestivými body. Mírně výrazný S-reflex, trnové výbězky jsou citlivé v dolní bederní části (L 4,5 ), pružení vidličkou je omezeno opět v dolním úseku beder, zadní spiny jsou bolestivé a levá je výše, sedací hrboly jsou nebolestivé a levý je také výše. Trochantery nebolestivé, SI skloubení je bolestivé vlevo, ale bez blokády. Kostrč je na pohmat velmi bolestivá, zejména její hrot a vnitřní strana, přilehlé struktury jsou také bolestivé a napjaté více vlevo. Zvýšené napětí pánevního dna nenalezeno, zkouška obráceného Lasegua negativní. Na zádech - palpační iluze na symfýze pozitivní, levá strana se zdá být výše, hlavička fibuly na obou stranách nebolestivá, SI skloubení bez blokády, Laseguova zkouška negativní, Patrikova zkouška negativní, vnitřní rotace kyčelního kloubu vlevo omezena, ligamenta sacrotuberale bolestivá na obou stranách. Pacientka klidně dýchá nejprve do břicha a pak postupně do hrudníku. Vydechuje zároveň z břicha i hrudníku. Při hlubokém nádechu se nejprve nadechuje do hrudníku, pak do břicha a vydechuje stejným způsobem. Na boku - SI skloubení bez blokády, při vyšetření retroflexe bederní páteře byla přítomna blokáda mezi L 5 /S 1, L 4 /L 5, při vyšetření do anteflexe je pohyb omezen také v dolním úseku bederní páteře. Vyšetření svalů Zkrácené - m. rectus femoris, m. iliopsoas více vpravo, m. tensor fasciae latae, levý m. piriformis a m. quadratus lumborum vpravo Oslabené - m. gluteus maximus, břišní svaly, adduktory 62

63 Svalový test testované svaly stupeň svalového testu pravá DK levá DK m. gluteus maximus m. iliopsoas 5 5 flexory trupu přímé dohromady flexory trupu šikmé abduktory 5 5 adduktory 4-4- vnitřní a zevní rotátory kyčle 5 5 extensory bederní páteře dohromady 4 4 Goniometrie pohyby v kyčelním kloubu rozsahy ve stupních pravá kyčel levá kyčel S: extenze - flexe F: adbukce - addukce R: zevní vnitřní rotace Vyšetření hybných stereotypů Extenze kyčle vykonává chybný stereotyp - na obou stranách se nejdříve zapínají hamstringy, pak m. gluteus maximus, za ním homolaterální paravertebrální svaly a pak kontralaterální, správný stereotyp nejprve m. gluteus maximus, poté hamstringy, kontralaterální paravertebrální svaly a nakonec homolaterální Abdukce kyčle - na obou stranách je poměr m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae zachován v poměru 1:1, ale při volném pohybu se přidává m. iliopsoas a v konečné fázi ještě zevní rotátory kyčle 63

64 Flexe trupu chybný stereotyp - provedeno s rukama v týl a lokty směřují dopředu, v počáteční fázi se zapnuly přímé břišní svaly, pak se zapojil do práce m. iliopsoas se zvednutím nohou, pohyb byl s větším úsilím nakonec proveden, správný stereotyp - bez zapojení m. iliopsoas Vyšetření reflexů Reflexy jsem netestovala, jelikož pacientka nemá žádné příznaky kořenového dráždění či jiné poruchy citlivosti. Antropometrie Délka dolních končetin: pravá končetina je dlouhá 78cm, levá 79cm, měření bylo provedeno od trochanteru major po zevní kotník Krátkodobý rehabilitační plán Cíle krátkodobého rehabilitačního plánu dle zhodnocení kineziologického rozboru a doporučení rehabilitační lékařky jsou následovné: zmírnit bolest, uvolnit pacientce měkké tkáně v oblasti bederní a hrudní páteře, dále oblasti kolem kosti křížové a kostrče. Obnovit joint play dolních bederních obratlů. Protáhnout zkrácené svaly, zrelaxovat svaly ve zvýšeném napětí a posílit svaly oslabené. Naučit pacientku techniku správného dýchání. Seznámit ji se zásadami školy zad a ergonomie. Aplikovat budu solux k prohřátí, elektroterapii ke zmírnění bolesti, manuální techniky k uvolnění a protažení měkkých tkání, cviky dle paní Mojžíšové Realizace postupů První den jsem se s pacientkou seznámila, odebrala její anamnézu a provedla pouze část kineziologického rozboru kvůli nemožnosti dlouhého stání a změnám poloh při vyšetřování. Poté jsem přešla k ošetření měkkých tkání v LS oblasti protažení kůže zad na pravé straně, ošetření podkoží v oblasti beder a hrudní části Kiblerovou řasou, uvolnění thorakolumbální fascie 64

65 na obou stranách a postizometrickou relaxaci (PIR) na erektory páteře. Při provádění PIR na levostranné bederní paravertebrální svalstvo si pacientka stěžovala na výraznou bolest. Na druhou návštěvu přišla pacientka beze změny potíží. Dokončila jsem kineziologický rozbor a přešla k ošetřování. Začala jsem prohřátím oblasti beder soluxem. Opět jsem provedla měkké techniky v oblasti beder a hrudní části - protažení kůže, uvolnění podkoží a fascie, PIR na bederní a hrudní erektory páteře, trakci bederní páteře a kyčlí. Dále jsem provedla PIR na m. iliopsoas, m. piriformis vlevo a ligg. sacrotuberale. Provedla jsem mobilizaci dolních bederních úseků do retroflexe. Poté jsem se zaměřila na ošetření měkkých tkání v oblasti kostrče. Při PIR na bederní erektory došlo na obou stranách k fenoménu lupnutí. Žádné změny na měkkých tkáních od minulého sezení jsem nezpozorovala. Pak jsem požádala svoji vedoucí bakalářské práce, jestli by pacientce provedla ošetření krční páteře a žeber, jelikož na tuto léčbu ještě nejsem proškolena a pacientka má zjevné řetězení problémů. Následovala elektroléčba: F č. 13, což je izoplanární vektorové pole 200 Hz, 2 minuty a dipólové vektorové pole 143 Hz, rotace 3 s, 12 minut. Na třetí sezení přišla pacientka spokojená. Ustaly jí bolesti beder, kostrč je stále bolestivá. Jako první jsem prohřála danou oblast soluxem. Provedla jsem měkké techniky oblasti bederní a dolní hrudní páteře, PIR na erektory páteře a zkrácené svaly se zácvikem autoterapie, trakci bederní páteře a kyčlí, mobilizaci dolní části beder. Vyzkoušela jsem PIR na m. gluteus maximus a pánevní dno s mobilizací dolního konce SI kvůli bolesti kostrče. A také mobilizaci dolních končetin. Dále jsem zařadila cviky dle paní Mojžíšové, k posílení svalů v oblasti pánve a hlavně pánevního dna pro inkontinenci. Dva cviky jsou posilovací, třetí na uvolnění bederní páteře při bolestech, pacientka je dostala za úkol cvičit doma. Jako poslední jsem provedla elektroterapii. Sama jsem nepocítila žádné výrazné zlepšení, ale opět se objevil fenomén lupnutí při levostranné PIR na bederní erektory. 65

66 Čtvrté sezení se uskutečnilo tři dny po Městském plese, kterého se pacientka zúčastnila. Bolesti beder se objevily až ke konci plesu pro taneční zátěž a objevily se bolesti kyčlí. Druhý den se jí zdálo, že jí nějak vyčuhuje žebro, proto si na něj zmáčkla a objevila se bolest promítající se až do bederní páteře, která se později už neobjevila. Zlepšení bolesti kostrče stále žádné. Provedla jsem zahřátí beder soluxem, měkké techniky v oblasti beder, dolní hrudní páteře a kolem kostrče, trakci bederní páteře a kyčlí, PIR na erektory páteře a zkrácené svaly, mobilizaci dolních bederních obratlů a nohou. Poté jsem zkontrolovala provedení cviků, které jsem jí naučila minule, ale pacientka se přiznala, že necvičila a tak jsem provedla znovu instruktáž a zdůraznila důležitost jejich cvičení. Na závěr jsem opět aplikovala elektroterapii. Měkké tkáně se jeví být volnější, okolí kostrče beze změny a tentokrát se neobjevil fenomén lupnutí. Pátá návštěva, bolesti beder se neobjevily, kostrč stále bolestivá. Začala jsem zahřátím zad soluxem, provedla měkké techniky na danou oblast a kolem kostrče, trakci bederní páteře a kyčlí, mobilizaci dolních bederních obratlů, kde se stále vrací blokáda, PIR na erektory páteře a zkrácené svaly, fenomén lupnutí se tentokrát objevil u PIR na obě strany, kontrola cviků, elektroterapie. Jelikož pacientka nemá zájem o cvičení, snažila jsem se jí doporučit úlevové polohy v zaměstnání a ukázat dynamizaci sedu s overbalem. Začaly jsme s nácvikem správného dýchání a vysvětlila jsem jí některé zásady ze školy zad. Měkké tkáně se zdají mnohem volnější, u kostrče zatím žádné změny nepozoruji, zkrácené svaly se úspěšně relaxují. Šesté sezení: bolesti beder ustaly a objevují se pouze po nějakém větším zatížení. Kostrč stále bolestivá, přidala se i bolest kyčlí, jelikož pacientka absolvovala před dvěma dny výlet s turisty. Provedla jsem prohřátí beder soluxem, měkké techniky na danou oblast a okolí kostrče, PIR na erektory páteře a zkrácené svaly, opět byl přítomen fenomén lupnutí tentokrát nalevo, trakci bederní páteře a kyčlí, mobilizaci dolních bederních obratlů s lehkým 66

67 zlepšením a mobilizaci nohou. Vedoucí mé bakalářské práce mi pomohla s nácvikem správného dýchání s cíleným používáním bránice, na závěr byla provedena elektroterapie. Na měkkých tkáních je vidět opětovné zlepšení, struktury kolem kostrče jsou také volnější, zkrácené svaly se relaxují. Sedmá návštěva proběhla bez mé přítomnosti pod vedením mé vedoucí bakalářské práce. Pacientce bylo provedeno ošetření dané oblasti, ošetření krční oblasti z důvodu řetězení a nácvik správného dýchání. Osmé, poslední sezení jsem začala prohřátím zad soluxem, provedením měkkých technik pro danou oblast a okolí kostrče, PIR na erektory páteře, trakci bederní páteře a kyčlí, mobilizaci dolních bederních obratlů. Zkusily jsme zopakovat naučené cviky, správné dýchání a skončily jsme elektroterapií. Pacientka se celkově cítí lépe, ale po minulé PIR na hrudní erektory páteře jí začala bolet hlava, bedra bolestivě nepociťuje, kostrč vnímá stejně. Z mého pohledu se jí měkké tkáně na zádech dostatečně zrelaxovaly a uvolnily, napjaté struktury kolem kostrče více vlevo jsou také uvolněnější, zkrácené svaly jsou zrelaxovány, joit play v dolní bederní části obnovena. Na závěr jsem provedla výstupní kineziologický rozbor, který je popsaný v kapitole Mám-li na závěr pacientku zhodnotit dle svého názoru, tak většinu problémů má psychosomatického původu. Dochází k řetězení poruch z krční páteře do bederní. Každá sebemenší nepříjemná událost jí způsobuje zvýšenou tenzi, přehnaně se soustřeďuje na péči o vnuka. Ráda přijímá pasivní procedury, ale aktivních se zúčastňovat nechce. K rehabilitaci celkově přistupovala kladně a zhodnotila ji jako relativně úspěšnou. U této pacientky bych v rehabilitační léčbě ještě pokračovala. Pro léčbu bolestivé kostrče bych navrhovala zkusit speciální metodiku dle Mojžíšové. Dále by bylo potřeba zaměřit se na krční páteř a její okolí, aby nedocházelo k řetězení potíží. Začala bych se cvičením na ovlivnění svalové dysbalance charakteru vrstvového syndromu, určitě bych zařadila senzomotorická cvičení pro stabilizaci axiálního systému a relaxační techniky. Pokračovala bych 67

68 v nácviku správného dýchání. Pacientku je potřeba více zaučit v rámci školy zad Kineziologický rozbor a zhodnocení léčby Vyšetření stoje aspekcí - zůstává stejné kromě postavení dolních končetin, jež jsou tentokrát obě dvě ve stejném úhlu zevní rotace a úklon těla vpravo není téměř viditelný. Vyšetření olovnicí - je tentokrát fyziologičtější. Zezadu svislice probíhá v ose páteře, prochází intergluteální rýhou a dopadá přesně mezi paty. Při vyšetření zepředu probíhá svislice stejně, ale tentokrát dopadá přesně mezi chodidla. Z boku prochází svislice středem ramenního kloubu, kyčelního kloubu, kolenního kloubu a dopadá 1-2 cm před os navikulare. Vyšetření dynamiky páteře Předklon bederní páteř se rozvíjí plynuleji Záklon - dochází k plynulému rozvíjení s vrcholem záklonu tentokrát na úrovni obratlů L 2-3 Úklon - směrem doprava páteř vytváří plynulejší křivku s vrcholem L 2, to samé vlevo, rotační synkinéza se objevuje na obě strany Thomayerova zkouška stejný výsledek jako při vstupním vyšetření Schoberova zkouška - bederní páteř se při anteflexi rozvinula o 6 cm, rozsah se zvětšil o 1 cm oproti vstupnímu vyšetření Stiborova zkouška - se při anteflexi se vzdálenost zvětšila o 10 cm, oproti vstupnímu vyšetření se rozsah zvětšil o 3 cm Lateroflexe - napravo se konec prostředníčku z klidového postavení posunul do úklonu o 13cm (prodloužení o 2 cm), nalevo se vzdálenost prodloužila o 15cm (prodloužení o 1cm) 68

69 Ottův index: inklinační hrudní páteř se při předklonu prodloužila o 3 cm, po terapii se rozsah zvětšil o 2 cm reklinační - hrudní páteř se při záklonu zmenšila opět o 2 cm, rozsah nezměněn Čepojev - krční páteř se rozvinula o 1 cm, vzdálenost se prodloužila o 0,5 cm oproti vystupnímu vyšetření Vyšetření pánve - levá crista iliaca výš než pravá. Pravá přední spina je výš něž levá, zadní spiny jsou stejně, pravá je také výš. Michelisova routa je nesouměrná, horní polovina je větší. Fenomén předbíhání, spine sign a Trendelenburgova zkouška jsou negativní. Vyšetření myofasciálních příznaků kůže je na obou stranách stejně protažlivá, podkoží je volně posunlivé, fascie protažitelné. Erektory páteře volnější, avšak je stále vidět v hrudní oblasti na právé straně zvýšené napětí. Blokády dolních bederních obratlů uvolněny, obnovena joint play. Měkké tkáně v oblasti levého SI jsou palpačně bez bolesti, kolem kostrče stále citlivé, ale bez zvýšeného napětí. Trnové výběžky bez bolesti, pružení vidličkou bez patologického nálezu. Vnitřní rotace levé kyčle s výrazně menším omezením. Ligg. sacrotuberalia částečně protažena a bez větších bolestí. Dýchání probíhá fyziologickou dechovou vlnou, od břicha k hrudníku v nádechu i výdechu. Vyšetření svalů - m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae jsou zkráceny už jen minimálně a levý m. piriformis také. Svalový test beze změn 69

70 Goniometrie pohyby v kyčelním kloubu rozsahy ve stupních pravá kyčel levá kyčel S: extenze - flexe F: adbukce - addukce R: zevní vnitřní rotace Po provedení terapie došlo ke zvětšení rozsahu flexe pravé kyčle o 10, addukce pravé kyčle o 5 a vnitřní rotace levé kyčle o 5. Vyšetření hybných stereotypů beze změn Léčbu bych hodnotila pozitivně, jelikož pacientka má viditelné změny na měkkých tkáních, ustaly jí bolesti bederní páteře a tváří se spokojeněji. 2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Léčba vertebrogenních poruch je složitá a velmi záleží na pacientovi, jak se k ní postaví. Bude-li dodržovat naučené zásady, pokračovat ve cvičení a změní-li svůj životní styl. Pro tuto pacientku je důležitá především změna životního stylu. Měla by zvýšit svoji tělesnou aktivitu. Doporučila jsem jí nordwalking, jízdu na kole (pouze s měkkým sedátkem, aby nedocházelo k iritaci kostrče), jógu a popřípadě plavání (pouze na znak). Může tak nejen udržovat svoji kondici, ale odreagovat se od celodenního fyzického i psychického vytížení, což je pro ni nezbytné. Vzhledem k psychosomatickému původu obtíží a zvýšené nervové labilitě, jsem se snažila pacientce vysvětlit, aby jí s výchovou vnuka více pomáhal manžel, ona mohla relaxovat a měla také nějaký čas pro sebe. Pokud vznikne nějaký problém, tak by ho měla co nejdříve vyřešit, aby si zbytečně svým zvýšeným napětím neubližovala. 70

71 Změnu zaměstnání bych nenavrhovala, pacientka bude mít brzy nárok na starobní důchod. Pouze jsem jí doporučila ergonomickou úpravu jejího pracoviště. Jako vhodnou shledávám i lázeňskou léčbu, kde bude pacientka léčit nejen své tělo, ale také psychiku. Vhodné lázně pro tuto diagnózu jsou např.: Mariánské Lázně, Lázně Vráž u Písku, Jánské Lázně, Lázně Bechyně, Lázně Třeboň, Lázně Velichovky. 2.5 Závěr V mé bakalářské práci jsem se snažila komplexně popsat celou problematiku a léčení vertebrogenních poruch oblasti LS páteře. Obecná část popisuje teoretické znalosti zahrnující anatomii a kineziologii lumbosakrální oblasti, její funkční a strukturální poruchy a jejich projevy, diagnostické postupy, farmakologickou léčkou a prognózu. Tyto znalosti jsou důležité pro správnou diagnózu poruchy. Speciální část obsahuje poznatky o rehabilitační léčbě vertebrogenních poruch. Popisuje možnosti léčebné tělesné výchovy, speciální techniky jako metodu Mojžíšové, Kabatovu techniku, reflexní lokomoci dle Vojty, senzomotoriku a další, dále fyzikální terapii, využití ergoterapie a školy zad. Kazuistika se stala bez pochyby neocenitelnou zkušeností a přínosem pro moji budoucí praxi. Poprvé jsem si vyzkoušela komplexní terapii v rámci fyzioterapie zahrnující vyšetření pacientky, vytvoření krátkodobého rehabilitačního plánu a jeho provedení na pacientce. Pro vypracování bakalářské práce je potřeba času, energie a trpělivosti, avšak získání nových znalostí, praktických dovedností a cenných zkušeností za to rozhodně stálo a jsem za ně ráda. 71

72 3 LITERARURA 1. BAŠTÝŘOVÁ M. Cvičební jednotka v bazénu pro vertebropaty, Metodika tělesné výchovy IV, str. 12, [cit ] 2. BEDNAŘÍK J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti, Neurologická klinika LF MU a FN Brno, dostupné na World Wide Web: schváleno CAPKO J. Základy fyziatricé léčby, Praha : Grada Avicenum 1998, str. 396, ISBN ČIHÁK R. Anatomie 1, Praha: Grada publishing 2001, str. 497, ISBN DOKLÁDAL M., PÁČ L. Anatomie člověka III. Systém kožní, smyslový a nervový, Brno: Masarykova uvinerzita 2002, str. 285, ISBN DUNGEL P. A KOL. Ortopedie, Praha: Grada Publishing 2005, str.1273, ISBN GRIM M., DRUGA R. ET AL. Základy anatomie 1, obecná anatomie a pohybový systém, Praha: Karolinum-Galén 2001, str.155, ISBN GÚTH A. A KOL. Propedeutika v rehabilitaci, Bratislava: Liečreh 1994, str. 170, ISBN HALADOVÁ E. A KOL. Léčebná tělesná výchova, Brno: NCO NZO 2004, str. 135, ISBN HALADOVÁ E., NECHVÁTALOVÁ L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: NCO NZO 2005, str. 135 ISBN HNÍZDIL J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot, Lékařské listy 2000, Dostupné na World Wide Web: [cit ] 72

73 12. HROMÁDKOVÁ J. Fyzioterapie, Praha: H&H Vyšehradská s. r. o. 2002, str. 428, ISNB HYNIE S. Farmakologie v kostce, Praha: Triton 2001, str. 520, ISBN JANÍČEK P. A KOL. Ortopedie, Brno: Masarykova Univerzita 2001, str.124, ISBN LEWIT K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, Praha: Sdělovací technika s.r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Turkyně 2003, str. 412, ISBN MÁRTL R. Feldenkraisova metoda, dostupné na World Wide Web: [cit ] 17. MÜLLER I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2005, str. 116, ISBN MÜLLER I., MÜLLEROVÁ B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví 1992, str. 119, ISBN X, 19. NOVÁKOVÁ E. Studie a hodnocení rehabilitační metody podle R. McKenzie a její použití u pacientů s vertebrogenním syndromem bederním, převážně se symptomy iritačně zánikovými, dostupné na World Wide Web: [cit ] 20. NOVÁKOVÁ E. Hodnocení bederní páteře dle metody McKenzie, dostupné na World Wide Web: [cit ] 21. NOVOTNÁ J., DOBIÁŠ J. Metoda Ludmily Mojžíšové praktická cvičení, Praha: XYZ s. r. o. 2007, str. 140, ISBN , 22. PODĚBRADSKÝ J., VAŘEKA I. Fyzikální terapie I., Praha: Grada Avicenum 1998, str. 264, ISBN

74 23. PFEIFFER J. Ergoterapie II, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 1989, str. 196, ISBN RAŠEV E. Nejen bolestí zad váš zbaví Škola zad, Praha: Direkta 1992, str. 127, ISBN SEIDL Z., OBENBERGER J. Neurologie pro studium i praxi, Praha: Grada Publishing 2004, str. 364, ISBN SIEGELOVÁ J. A KOL. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie, Brno: Masarykova Univerzita 2004, str. 17, ISBN ŠAMOŘILOVÁ D. Metody cvičení u vadného držení těla, dostupné na World Wide Web: [cit ] 28. ŠIROKÝ J. Lékařské listy 28/2004, příloha Zdravotnických novin ČR, ročník 53, str , ISSN TOMKOVÁ A. Léčebně rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch oblasti LS páteře, bakalářská práce LF MU 2005, str THE BRITISH MEDICAL ASSOCIATION Rodinná encyklopedie zdraví, Praha: Gemini 1993, str. 1184, ISBN TRNAVSKÝ K., KOLAŘÍK J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi, Galén 1997, str. 417, ISBN TYRLÍKOVÁ I. A KOL. Neurologie pro sestry, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2003, str. 288, ISBN VÉLE F. Kineziologie posturálního systému, Praha: Krarolinum 1995, str VÉLE F. Kineziologie pro klinickou praxi, Praha: Grada Publishing 1997, str. 263, ISBN , 74

75 35. THE MCKENZIE INSTITUTE CZECH REPUBLIC Rehabilitační McKenzie metoda, dostupné na World Wide Web: [cit ] 36. ZDRAŽILOVÁ K. Léčebně rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti LS páteře, bakalářská práce LF MU 2006, str

76 4 PŘÍLOHY I. Svaly spojené s lumbosakrální oblastí II. Cvičební jednotky pro vertebropaty III. Cvičební jednotka v bazénu pro vertebropaty IV. Ukázka cviků dle McKenzie V. Hodnocení bederní páteře dle McKenzie VI. Pohybové stereotypy ze školy zad 76

77 Příloha I: Svaly spojené s lumbosakrální oblastí Obrázek č. 15: bránice a svaly zadní břišní Zdroj: Čihák

78 Obrázek č. 16: svaly dna pánevního Zdroj: Čihák

79 Příloha II: A) Cvičební jednotka pro vertebropaty 79

80 B) Cviky k uvolnění bederní páteře Zdroj: Movalis, Ať už vás záda nebolí 80

81 Příloha III: Cvičební jednotka v bazénu pro vertebropaty 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 86 Zdroj: Baštýřová 2007

87 Příloha IV: Ukázka některých cviků dle McKenzie Terapie do extenze 1. fáze 2. fáze 3. fáze 87

88 Terapie do flexe 1. fáze 2. fáze 3. fáze Terapie do lateroflexe 1. fáze s dopomocí 88

89 2. fáze v odlehčení 3. fáze - samostatně Zdroj: Nováková

90 Příloha V: Hodnocení bederní páteře dle McKenzie Zdroj: Nováková