účinných faktorů ve vztahu k léčbě závislosti. Další část práce je potom věnována konkrétním příkladům odborných studií, které se dané tematice v

Transkript

1 1. Úvod Využití expresivních psychoterapií v procesu léčby závislosti je v současnosti poměrně běžným jevem, nicméně pouze málo autorů se tímto fenoménem zabývá na hlubší teoretické úrovni. V tuzemské literatuře se nejčastěji setkáváme s konstatováním, že expresivní techniky jsou účinným a nápomocným prvkem v léčbě závislých, poskytují prostor pro projevení emocí, vnitřní rozvoj a sebepoznání (např. Nešpor, Csémy, 1996). Rovněž se můžeme setkat s konkrétními příklady a technikami využití těchto terapií v procesu léčby daných klientů (Valenta, 2009; Živný, Krčmáriková, Kovácsová, 2004), většinou však už bez podrobnějšího objasnění a teoretického zázemí co je jejich hlavní podstatou tak zůstává víceméně utajeno. Obecné vysvětlení účinku expresivních přístupů podává například Hanušová (2007), která poukazuje na skutečnost, že dané intervence vedou k projevu méně kontrolovanému vnitřní cenzurou a umožňují tak obejít obranné mechanismy pacienta, což je jeden ze styčných bodů právě v kontextu léčby závislých. Co dalšího pak mohou expresivní přístupy těmto klientům nabídnout, je jednou z otázek, na které se pokusí odpovědět tato práce 1. Společné mají expresivní terapie to, že využívají umění a zahrnují akci, zároveň se však v řadě vlastností výrazně liší. Každá forma tak má své vlastní unikátní charakteristiky a roli v terapeutické práci, která se odvíjí od konkrétní aplikace, terapeuta, klienta, settingu a terapeutických cílů (Knill a kol., 1995 podle Malchiodi, 2005). Z tohoto důvodu se moje práce zaměřuje také na rozdíly mezi jednotlivými terapiemi a jejich unikátními přínosy, které pro léčbu závislosti představují. Vychází přitom z odborných studií, které v souvislosti s tématem v posledních několika dekádách převážně v zahraničí vznikly. Hlavním cílem této práce je vytvoření konzistentního textu, mapujícího současné poznatky týkající se jednotlivých expresivních psychoterapií (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie a tanečně-pohybová terapie) ve vztahu k procesu léčby drogových závislostí. Konkrétně se pak zaměřím především na zachycení možností toho, jakým způsobem lze expresivní přístupy v procesu léčby drogové závislosti využít a jaké jsou jejich účinné faktory v rámci specifické populace, kterou jedinci závislí na návykových látkách představují. Smyslem tohoto počínání je postihnout téma v rámci tuzemských odborných textů doposud teoreticky nezpracované, a to i přesto, že využití expresivních terapií, především pak muzikoterapie a arteterapie, je v současnosti považováno za rovnocennou součást komplexní péče o závislé klienty (Živný, Krčmáriková, Kovácsová, 2004). Výsledkem bude kritická přehledová studie problematiky využití expresivních přístupů v léčbě závislosti, zahrnující jednak teoretické informace týkající se drogové závislosti a její léčby, jednak informace z oblasti expresivních psychoterapií (kterými se a priori zabývám) a jejich 1 konkrétně viz kapitola 2.5 Výzkumné otázky 1

2 účinných faktorů ve vztahu k léčbě závislosti. Další část práce je potom věnována konkrétním příkladům odborných studií, které se dané tematice v posledních letech věnovaly a jejich kritickému zhodnocení tak, aby přednesenou teorii vhodně prakticky doplnily. Závěrečnou část textu pak tvoří diskuze, v rámci níž konkrétně odpovím na výzkumné otázky a načrtnu možné perspektivy výzkumu, vycházející z diskutovaných zjištění. 2

3 2. Metoda V této kapitole představím svůj postup při tvorbě práce, a to v následující posloupnosti: popis procesu identifikace teoretických východisek, která mě vedla k jednotlivým výzkumným krokům (2.1); zdroje a postup jejich vyhledávání (2.2); vymezení vlastních hranic při identifikaci zdrojů (2.3); způsob práce s nalezenými texty (2.4) a stanovení výzkumných otázek, které si v rámci jednotlivých tematických oblastí pokládám (2.5). 2.1 Identifikace teoretických východisek Inspirací pro výběr tématu mi byla moje předchozí diplomová práce (Zajíčková, 2010), při jejíž tvorbě jsem mimo jiné narazila na pojednání, zabývající se využitím muzikoterapie respektive bubnování v procesu léčby drogové závislosti (Winkelman, 2003). Tento text mě zaujal, jelikož se na oblast adiktologie již nějakou dobu studijně specializuji, proto jsem se rozhodla právě na užití expresivních terapií v procesu léčby závislosti zaměřit. Jakožto základní zdroj informací mi posloužila monografie Drogy a drogové závislosti: mezioborový přístup 1, 2 (Kalina a kol., 2003a, b), což je rozsáhlá studijní monografie vycházející z bio-psycho-sociálního modelu zneužívání návykových látek, shrnující v širokém multidisciplinárním záběru soudobé poznatky z oblasti drog a drogových závislostí (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti 2, 2011). Na základě uvedené publikace jsem strukturovala především třetí kapitolu Závislost na psychoaktivních látkách, na jejímž podkladě jsem pak postavila celou osnovu této práce, k čemuž mě vedly následující důvody: 1) Potřeba co nejtěsnějšího propojení tématu expresivních psychoterapií (s výjimkou obecných kapitol) s tématem závislosti tak, abych co nejvýstižněji postihla fokus celé práce 2) Široký záběr uvedené monografie (Kalina a kol., 2003a, b) zaručující podchycení všech podstatných témat z oblasti drogové závislosti, a to včetně literatury vztahující se k tématu 3 Vedle Kalinovy publikace mi byla dalším významným zdrojem informací kniha Léčba drogových závislostí (Rotgers a kol., 1999), jakožto zahraniční monografie, poskytující pohled na léčbu závislosti z jiné nežli tuzemské perspektivy, vhodně doplňující předchozí publikaci ve smyslu odlišného teoretického i praktického záběru. Ten pramení z různých kulturně hermeneutických východisek autorů, která vedla např. k tomu, že publikace Rotgerse a kol. (1999) řadí mezi vůdčí terapeutické a praktické přístupy v léčbě závislostí 12 stupňový přístup Anonymních alkoholiků (AA), tedy hnutí, těšící se značné popularitě především v USA, odkud daný program na bázi svépomocných programů pochází 4. V našem prostředí je přitom tato léčba doporučována především jako doplňková ve smyslu spolupráce s profesionálními zdravotnickými zařízeními (Nešpor, 2007). 2 dále jen NMSPDADZ 3 vydané do října roku 2002, kdy byla stanovena redakční uzávěrka uvedené monografie 4 podrobněji viz. kapitola Spirituální přístup Anonymních alkoholiků (AA) 3

4 Při rozhodování o tom, které expresivní přístupy konkrétně do své práce zahrnu, jsem potom primárně vycházela z obsahu Mezinárodní konference Expresivních terapií Space for Art Therapies, která se konala v Praze ve spolupráci České arteterapeutické asociace, Asociace dramaterapeutů České republiky, České muzikoterapeutické asociace a České asociace taneční a pohybové terapie 5. Dané čtyři asociace tak pro mě byly při výběru východiskem, které dále upevnila kniha Současná psychoterapie (Vybíral, Roubal, 2010), používající stejné členění, nicméně zahrnující mezi expresivní terapie navíc ještě tzv. poetoterapii neboli léčebné psaní. To je přitom relativně mladý přístup, který jsem se vzhledem k obecnému zaměření spíše na nonverbální stránku daných terapií rozhodla z konečného seznamu vypustit. Zcela jinou kategorizaci expresivních postupů pak nabízí např. Hanušová (2007), která mezi dané terapie zahrnuje psychodrama a dramaterapii, terapii hrou, arteterapii, muzikoterapii a psychogymnastiku, respektive psychopantomimu. Jedná se o členění mající rovněž své opodstatnění, nicméně vzhledem k dostupnosti odborné literatury a celkové logice zpracování tématu, je podle mého názoru vhodnější použít dříve avizovanou strukturu Použité zdroje a postup jejich vyhledávání Jak uvádím výše, cílem mé práce je kritická přehledová studie, jakožto žánr, kterému je třeba přizpůsobit metodu výběru zdrojů tak, abych dospěla k co největší teoretické saturaci (Miovský, 2006). Dle Šanderové (2005) by přehledová stať měla být co možná vyčerpávajícím přehledem o dosavadním bádání v určitém směru s úplným seznamem stěžejní relevantní literatury. ( ) Obecně lze říct, že by měla zahrnovat výčet všech knižních publikací a statí v relevantních recenzovaných časopisech dotýkajících se daného tématu, případně objevit nějaké interní texty (z univerzit, výzkumných ústavů apod.) (Šanderová, 2005). Uvedená autorka tedy předpokládá, že něco takového prakticky je možné. Osobně se nicméně domnívám, že uvedené požadavky na přehledovou studii v kontextu diplomové práce jsou v podstatě nesplnitelné, a to hned z několika důvodů, které bych ráda prezentovala jako svá největší omezení, na něž jsem při výběru textů sama narážela: 1) Vzhledem k vlastním jazykovým dovednostem jsem byla schopna zaměřit se pouze na zahraniční texty v anglickém jazyce, do práce jsem tedy nezahrnula žádné cizí články, které by nebyly do uvedené řeči přeloženy 2) Texty jsem vyhledávala prostřednictvím Portálu elektronických informačních zdrojů MU, tzn. neměla jsem přístup ke všem databázím a v nich obsaženým článkům, natož nejnovějším knižním publikacím, jejichž dostupnost je v rámci mých možností mizivá zcela odlišným pojetím expresivní psychoterapie, ve smyslu toho, které přístupy lze pod uvedený termín zahrnout, se zabývám v kapitole Alternativní pojetí expresivních terapeutických technik 4

5 3) Mnoho textů, které by eventuelně mohly být pro mou práci relevantní, je v databázích zpoplatněno, což je další významné omezení, na které je třeba poukázat S přihlédnutím k výše uvedeným skutečnostem mohu teprve popsat celý postup výběru zdrojů, který čítal několik vzájemně kombinovaných kroků. Ještě před samotným začátkem psaní této práce, jsem měla k dispozici několik textů Americké muzikoterapeutické asociace 7, zahrnujících přehled relevantních vědeckých studií z oblasti aplikace muzikoterapie v procesu léčby drogových závislostí (AMTA, nedatováno, 2007, 2010). Ty mě navedly ke stěžejním výzkumům, zaměřeným na toto téma, především pak přehledové studii Silvermana (2003) Music therapy and clients who are chemically dependent: A review of literature and pilot study, zahrnující další přehled dosavadních studií, z nichž bylo možno při koncipování příslušné kapitoly vycházet. Na základě dohledatelných článků ze Silvermanem uvedeného výčtu, jsem dospěla k dalším souvisejícím textům, které byly uvedeny v jejich seznamu použité literatury výběr článků z oblasti muzikoterapie se tak v první fázi podobal výběru metodou sněhové koule, který patří v oblasti kvalitativních metod k jedné z nejčastěji používaných (Miovský, 2006) 8. Složitější situace nastala v rámci zbylých tří expresivních přístupů (arteterapie, dramaterapie, tanečně-pohybová terapie), které nemají tak dobře empiricky podloženou teorii, jako je tomu právě v případě muzikoterapie, jíž lze v současnosti zařadit mezi výzkumem podložené psychoterapeutické přístupy (AMTA, 2007). V případě těchto primárně nehudebních terapií, jsem od počátku spoléhala na databáze elektronických informačních zdrojů, v nichž jsem pátrala rovněž po novějších textech z oblasti muzikoterapie, ke kterým jsem neměla možnost dostat se prostřednictvím předchozího postupu. Jako konkrétní způsob práce s databázemi jsem zvolila vyhledávání článků na základě relevantních elektronických časopisů šlo tedy v podstatě o záměrný (účelový) výběr přes instituce (Miovský, 2006), kdy za takovouto instituci považuji právě časopisy zaměřené jednak na oblast expresivních terapií, jednak časopisy tematicky zaměřené na užívání návykových látek a závislost, v jejichž obsahu jsem rovněž podrobně pátrala. Konkrétní časopisy jsem vyhledala na základě hesel z oblasti expresivních psychoterapií a drogové závislosti, která jsem zvolila tak, aby co nejlépe pokryly celou tematickou oblast. Jejich přesné znění uvádím v následující tabulce: 7 Dále jen AMTA 8 zde se nabízí určitá paralela přehledové studie jakožto kvalitativní alternativy metaanalytického zpracování (Timuľák, 2005) publikace o kvalitativní metodologii s jejich obecnými zásadami, tak považuji za relevantní zdroj informací i pro takto teoreticky orientovanou práci 5

6 Tabulka č. 1: Hesla použitá při vyhledávání relevantních časopiseckých zdrojů Hesla z oblasti expresivní terapie Hesla z oblasti závislosti na NL Přehled hesel použitých při vyhledávání v Portálu elektronických časopisů MU ( expressive therapy/ psychotherapy, nonverbal therapy/ psychotherapy, art therapy/ psychotherapy, music therapy/ psychotherapy, drama therapy/ psychotherapy, psychodrama*, dance therapy/ psychotherapy addict, abuse, depend** * psychodrama jsem do celkového výčtu zahrnula poté, co mi na heslo drama therapy různé databáze opakovaně nabízely články z oblasti psychodramatu, které je v zahraničním odborném světě podstatně rozšířenější nežli dramaterapie přesto, že oba přístupy nelze v žádném případě zaměňovat, zjištění plynoucí z vyhledávání v databázích mě vedla k pozměnění původních východisek, co se členění expresivních terapií týče, kterým se blíže zabývám v kapitole 5.3 Dramaterapie a psychodrama a rovněž v závěrečné diskuzi ** vzhledem k charakteristikám vyhledávání v elektronických informačních zdrojích, jsem se rozhodla, zadávat do vyhledávače kořeny uvedených slov, jelikož výsledky tak zahrnovaly všechny alternativy, ve kterých se může slovo v textu vyskytovat např. addict (addicted, addiction) atp.; další přídatná hesla jako např. treatment, recovery, drug atp. jsem nepovažovala za nutné vyhledávat samostatně, jelikož se téměř vždy vážou k některému z avizovaných tří hesel Po zadání výše uvedených hesel do vyhledávače mi portál elektronických časopisů vygeneroval celkem 20 titulů z oblasti expresivních psychoterapií a 59 z oblasti drogových závislostí, z nichž dále přístupných a tématu relevantních 9 bylo v prvním případě 13, v případě druhém 32 elektronických periodik, jejichž úplný seznam uvádím v příloze č. 1. Dalším krokem pak bylo v podstatě obdobné vyhledávání v jednotlivých časopisech, s tím rozdílem, že zde jsem účelově do vyhledávačů u časopisů z oblasti expresivních psychoterapií zadávala hesla z oblasti závislosti na návykových látkách a vice versa, tedy do vyhledávačů v časopisech o závislosti hesla z oblasti expresivních psychoterapií. Tato hesla v podstatě vycházela z hesel předchozích při pátrání v časopisech z oblasti expresivních terapií jsem však použila rovněž termíny drug, chemical a substance k následnému použití uvedených hesel mě přitom inspirovaly již uvedené přehledy AMTA (nedatováno, 2007, 2010), kde názvy jednotlivých článků opakovaně obsahovaly některá slovní spojení (např. substance abuse, chemically dependent atp.), bylo tedy příhodné se při dohledávání konkrétních textů zaměřit rovněž na takováto hesla, respektive jejich jednotlivé části. 2.3 Vymezení hranic při identifikaci zdrojů V souvislosti s předchozí kapitolou bych ráda poukázala na některé komplikace, jež v ní popsaný způsob vyhledávání zdrojů doprovázely. V rámci databází dostupných periodik nejčastěji EBSCOhost Academic Search Complete a ProQuest Central jsem vždy postupovala skrze odkaz Search within this publication 10, případně obdobných odkazů u ostatních databází, kam jsem 9 přístupnost se v tomto kontextu týká skutečnosti, zda byly názvy časopisů uvedeny jako dále klikatelné odkazy, což v některých případech nebyly, především z důvodu změny názvu časopisu v průběhu jeho existence články tak zahrnoval pouze aktuální titul a předchozí byl uveden spíše pro doplnění; tematickou relevancí pak myslím situace, kdy mi např. na heslo abuse databáze nabídla také některé časopisy z oblasti zneužívání dětí, případně sexuálního zneužívání atp. v této souvislosti proto bylo zapotřebí vyřadit ty časopisy, které se tématem drogové závislosti primárně nezabývaly 10 hledat uvnitř publikace (anglický překlad) 6

7 následně postupně zadávala jednotlivá hesla. Články, které mi vyhledávače nabízely, však ve většině případů nebyly přímo k tématu, ba naopak, jediným důvodem jejich zobrazení byl často fakt, že kdekoliv v textu jejich autor použil mnou zadané heslo (často pro mě relevantní název článku uvedený v seznamu literatury) 11. Uvedená skutečnost zapříčinila, že jsem si musela stanovit hranice, které určovaly, zda konkrétní studii do své práce zahrnu či nikoliv. Tyto hranice byly dány tím, zda je již z názvu patrné, že se jedná o článek vztahující se k drogové závislosti (v časopisech s expresivně terapeutickou tématikou), případně článek zabývající se využitím expresivních terapií (v časopisech zaměřených na oblast závislostí). Nebyla-li jsem si dle názvu jista, orientovala jsem podle klíčových slov, a to především skutečnosti zda obsahovaly mnou požadované heslo. Svůj výběr jsem dále omezila na plné texty, které nebyly zpoplatněny. Takto jsem společně s předchozím výběrem metodou sněhové koule získala dohromady 62 článků, které seřazené dle přístupu a abecedy uvádím v příloze č. 2 a které představují konečný seznam textů, s nimiž jsem v rámci 5. kapitoly této přehledové studie nadále pracovala. Zároveň bych ráda poukázala na poslední omezení své práce, které bylo naznačeno v předchozí kapitole, a to, že jsem mezi explorované zdroje nezahrnula knižní publikace vztahující se k tématu. Důvod, proč jsem se tak rozhodla, je především ten, že převážná většina takovýchto publikací je zahraničního původu a nemám k nim v podstatě přístup, jejich samostatné prozkoumání by tak v budoucnu mohlo být případným doplněním paradigmatu této diplomové práce. 2.4 Způsob práce s nalezenými texty Vzhledem ke skutečnosti, že počet odborných textů se v rámci jednotlivých expresivních přístupů markantně lišil (5 prací z oblasti tanečně-pohybové terapie versus 27 prací z oblasti muzikoterapie), mají jednotlivé kapitoly poněkud odlišný charakter. Ten spočívá jednak v tom, jak do hloubky jsem v jejich kontextu konkrétní studie popisovala přesto, že jsem se snažila každou z prací vždy alespoň zmínit, v kapitole z oblasti muzikoterapie nebylo tolik prostoru pro podrobný popis všech textů, o který jsem se u každé diskutované terapie do jisté míry snažila. Kapitoly se pak liší rovněž v závislosti na společných tématech, která v jejich rámci vyvstávala, což mě vedlo k tomu, začlenit do kapitoly o muzikoterapii také obecnější podkapitolu, zaměřenou na vliv hudby na psychiku jedince ve vztahu ke zneužívání návykových látek. Také v rámci kapitoly zaměřené na využití divadelních prostředků v terapii jsem k podkapitolám, společným pro všechny přístupy, přidala další, rozlišující mezi dramaterapií a psychodramatem, které jsem se vzhledem k dohledaným textům nakonec rovněž rozhodla v práci reflektovat. 11 samozřejmě jsem si vědoma toho, že množství článků lze ovlivnit nastavením konkrétnějších parametrů vyhledávání, nicméně jsem se rozhodla pojmout vyhledávání co nejvíce ze široka a samotné texty a jejich zařazení mezi porovnávané materiály zvažovat z kvalitativního hlediska na základě toho, jak mně osobně přijdou tématu relevantní 7

8 Z hlediska teorie metodologie práce s odborným textem jsem studie shlukovala primárně na základě podobnosti nalezených témat (expresivně terapeutický přístup), v kapitole z oblasti muzikoterapie jsem dále vycházela z metodologické příbuznosti dostupných prací, přičemž jsem se pokaždé snažila dodržet rovněž osu historického vývoje především ve vztahu k jednotlivým autorům (např. Milliken, 1990, 2002, 2008) (VandenBos, 2001 podle Danelová, 2011). Vzhledem ke skutečnosti, že řada textů z oblasti expresivních psychoterapií je ve formě případových studií, snažila jsem se stěžejní východiska, na kterých se autoři shodli, nejprve obecně shrnout a přehledně uvést ve formě odrážek do kapitoly bezprostředně předcházející prezentaci konkrétních studií v rámci jednotlivých expresivních přístupů. 2.5 Výzkumné otázky Jak uvádí Timuľák (2005) účelem přehledové studie je vedle shrnutí zaznamenávajícího všechny relevantní výzkumné texty rovněž zodpovězení otázek, které si autoři práce kladou. Tyto otázky byly částečně naznačeny již v rámci úvodu, jejich explicitní znění je potom následující: VO: Jaké jsou hlavní účinné faktory expresivních psychoterapií u závislé klientely? Prostřednictvím dílčích výzkumných otázek bych potom ráda objasnila výzkumný cíl především na následujících rovinách: 1) Společné versus specifické faktory expresivních terapií v léčbě závislostí Co nového mohou expresivní psychoterapie přinést do procesu léčby drogových závislostí? Jaký je rozdíl mezi jednotlivými přístupy? Co je pro každý z nich v procesu léčby závislosti specifické? Je některý z nich k léčbě závislosti vhodnější nežli jiný? 2) Podmínky léčby (fáze, prostředí, kontext) Za jakých podmínek v léčebném procesu mají expresivní terapie významný terapeutický efekt? Ve kterých fázích léčby závislého je jejich využití nejvhodnější? Liší se jejich účinky v závislosti na kontextu prostředí, kde je terapie poskytována? 3) Výzkumná perspektiva Jaké jsou nejčastější formy studií zaměřených na tematiku expresivních psychoterapií? Můžeme některé z expresivních přístupů v kontextu léčby závislosti považovat za výzkumem ověřené (evidence-based)? 8

9 Jak sami autoři odborných textů hodnotí stav bádání v rámci daného tématu z hlediska terapeutické praxe? 2.6 Shrnutí V této kapitole jsem se zaměřila na popis metodologie, kterou jsem ve své práci zvolila s ohledem na teoretickou literaturu k tématu a některé dosavadní výzkumy v dané oblasti. Celý metodologický postup jsem se přitom snažila popsat také odpovídajícím způsobem k tomu, jak se v mé mysli postupně vyvíjel. Součástí tohoto popisu bylo rovněž vymezení hranic, které jsem si musela stanovit, abych se v záplavě informací neutopila a omezení, s nimiž jsem se od začátku potýkala a bylo proto zapotřebí otevřeně je vyjádřit. V závěru metodologické kapitoly jsem potom explicitně stanovila výzkumnou otázku a několik podotázek, které ji dále rozvíjejí na třech rovinách: účinných faktorů, kterými se a priori zabývám, podmínek a kontextu léčby a do třetice výzkumné perspektivy, reflektující současný stav bádání na tomto poli. 9

10 3. Závislost na psychoaktivních látkách Jako psychoaktivní můžeme obecně označit takové substance, které mění duševní procesy, tedy myšlení nebo emoce. Psychoaktivní nutně neznamená závislost vytvářející (podle NMSPDADZ, 2011), nicméně závislost se právě k těmto látkám bezprostředně váže. Dané substance byly odjakživa užívány v souvislosti s nejrůznějšími rituály, nabízí se tak možná souvislost se spirituální dimenzí závislosti, o které bude pojednáno dále. Užívání psychoaktivních rostlin mělo silný sociální a rituální význam. Tyto látky byly užívány při náboženských rituálech a šamani je využívali k tomu, aby se dostali do kontaktu s bohy. Ostatní účastníci pak užívali drogu za účelem posílení pocitu sounáležitosti. Rituály pak pro ně měly význam také proto, že jim nabízely možnost expandovat své vědomí (Ahlström 1998 podle Punkanen, 2007: 335). Domnívám se, že stejné motivy vedou i v současnosti člověka k tomu, aby sáhnul po droze pocit osamělosti a potřeba odpoutat se od reality jsou dva hlavní důvody toho, proč si i dnes lidé užívají nejrůznějších substancí v pararitualizovaném prostředí novodobých chrámů diskoték a pod rouškou noci transformují vlastní identitu. Bez vedení zkušeného šamana ať už jako vnější moci nebo vnitřní síly v sobě je ovšem pouhou otázkou času, kdy tato zábava přeroste v problém, o kterém pojednává několik následujících podkapitol. 3.1 Obecné a terminologické vymezení Pojem závislost slýcháme v současné době ve vztahu k nejrůznějším objektům a situacím není neobvyklé slovní spojení závislost na jídle, práci, internetu či sexu, závislost na drogách je tak spíše špičkou tohoto pomyslného ledovce, který má i nemá svá jasná opodstatnění. Jak uvádí Szasz (1996) v tradičním pojetí neoznačoval pojem závislost nic víc než zájem o jisté typy jednání, jemuž nebyl přisuzován žádný pejorativní význam. Daný termín se vztahoval ke zvyku, ať už dobrému nebo špatnému, přičemž převažovalo to první. Ve dvacátém století se potom v souvislosti s rozvojem psychiatrie význam pojmu závislost značně zredukoval na označení situací vztahujících se ke škodlivému užívání návykových látek, aby se na jeho konci zase uvolnil a zahrnul i řadu situací, které by bylo dle Nešpora (2000) příhodnější označovat termínem návykové chování (spíše nežli závislost v pravém slova smyslu), přestože připouští řadu společných rysů. Tím, jak moc je široké případně užší vnímání závislosti opodstatněné, jsem se zabývala již v rámci své bakalářské práce (Zajíčková, 2007), na tomto místě se proto zaměřím vyloženě na závislost na psychoaktivních látkách, jejíž podstatou je dle MKN-10 skutečnost, že užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), 10

11 alkohol nebo tabák (MKN-10, 1992: 75). 12 Pro závislost je charakteristické, že výrazným způsobem narušuje optimální fungování jedince v mnoha sférách sociální, zdravotní i osobní. Za nejzávažnější důsledky lze potom považovat kriminální chování, nezaměstnanost a finanční devastaci, dlouhodobé fyzické komplikace, dysfunkční rodinu a sníženou sebeúctu (Matto, 2002). 3.2 Teoretické výklady drogové závislosti Závislost na návykových látkách je jevem, charakteristickým svou komplexitou co do rozsahu postižení, tak i samotných příčin. Jak uvádí Kudrle (2003: 91) zatím nebylo potvrzeno nic, co by jednoznačně prokazovalo predispozice pro vznik závislosti. Neznáme predisponovanou alkoholickou osobnost. U někoho se tedy závislost rozvíjí na základě excesivního pití pro psychologické problémy, jinde převažují genetické, vrozené dispozice anebo sociokulturní vazby na alkohol a rituály spojené s požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek! Závislost má své neurobiologické, psychologické, sociální a rovněž spirituální kořeny, jejichž různé kombinace pak vytváří charakteristický obraz závislosti konkrétního jedince 13. Z tohoto hlediska je přirozené, že se ve vztahu k prevenci a léčbě toxikomanie používá více možných přístupů, které působí na různých rovinách osobnosti a vedou tak k posílení protektivních faktorů zároveň s oslabováním faktorů rizikových. Modely závislosti a přístupy v pomoci uživatelům drog shrnuje Kalina (2003), na základě jehož textu vznikla následující tabulka: Tabulka č. 2: Modely závislostí a přístupy v pomoci uživatelům drog Teoretické výklady uplatňující se v přístupu k drogové závislosti dle Kalina (2003) 1. biomedicínský model drogová závislost jako nemoc v lékařském slova smyslu závislý nikdy nepřestane být závislým, ale může abstinovat 2. bio-psycho-sociální model biomedicínský model, rozšířený o psychologickou a sociální dimenzi, jejich společný dynamický vývoj a vzájemnou interakci (systém léčby v terapeutické komunitě; kombinace farmakoterapie, psychoterapie a psychosociálních terapií obecně) závislost lze za určitých podmínek překonat (vztah k vývojovým úkolům a jejich plnění) 3. přístup ochrany veřejného zdraví ( public health ) 4. přístup minimalizace poškození ( harm reduction ) nesleduje zájem klienta, nýbrž ochranu populace zaměřen na individuální potřeby konkrétního klienta cílem není abstinence, nýbrž udržení klienta v co nejlepším biopsychosociálním zdraví v rámci jeho možností ( je sice lepší brát drogy bezpečně než nebezpečně, ale ještě lepší je nebrat vůbec ) spadá sem rovněž substituční léčba 12 pro takto definovanou závislost na psychoaktivních látkách budu v práci používat rovněž termíny drogová závislost a toxikomanie, které považuji za synonyma 13 více viz kapitola 3.3 Bio-psycho-socio-spirituální model závislosti 11

12 5. sociální a sociálně pedagogický přístup 6. přístupy morální a spirituální zdůraznění vnějších faktorů (nezdravotnická léčba) sociální a sociálně-pedagogické postupy spojené s křesťanskou morálkou a věroukou závislost rovněž vnímána jako nevyléčitelná a trvalá (AA, NA) nedůvěra vůči odborníkům a odborným postupům 7. holistický celostní model alternativní terapie (akupunktura, masáže, holotropní dýchání) spadá sem rovněž model bio-psycho-socio-spirituální 3.3 Bio-psycho-socio-spirituální model závislosti V současné léčbě závislosti se uplatňuje především model bio-psycho-socio-spirituální, který vychází z již uvedeného předpokladu různých faktorů podílejících se na vzniku závislosti. Ty se demonstrují na následujících čtyřech rovinách osobnosti: Biologická úroveň hledají se faktory, které by mohly vysvětlit dispozice jedince k závislosti, vyvíjející se na podkladě genetické transmise a hereditární dispozice. V této souvislosti je uvažována především dědičnost sklonů k alkoholismu, zkoumaná nejčastěji prostřednictvím adoptovaných dětí a dvojčat alkoholiků 14. Biologické faktory nicméně bývají mnohdy nadhodnoceny z toho důvodu, že závislost je často zahrnována do skupiny medicínsky léčitelných nemocí. Psychologická úroveň nejčastěji vztahována k raným stadiím vývoje, perinatálním traumatickým událostem, osobnostním poruchám, poruchám emočních a kognitivních funkcí a duševním poruchám. Ve vztahu k posledním jmenovaným hraje potom významnou roli primární sebemedikace, která v počátcích užívání látky může působit požadovaným způsobem, nicméně později sama vede k rozvoji abusu a vzniku závislosti tak, jak je patrné například u alkoholu. Ten sice nejprve ve většině případů působí anxiolyticky a antidepresivně, později se však sám stává příčinou depresivních a úzkostných stavů, které stimulují další pití. Sociální úroveň zvažován je vliv okolí jedince, především role rodiny, kvalita jejích vztahů a celkově fungování. Specifickým fenoménem v rámci sociálních vztahů bývá kodependence 15, což je v podstatě závislost na druhém, jakožto vůbec nejrozšířenější závislost a rovněž základna, na které vyrůstají všechny další závislosti a nutkavosti. V rámci 14 např. Pickens a kol. (1991) podávají důkazy o tom, že závislost na alkoholu může být dědičná, a to až ze 60% (in Elliot, Place, 2002), nebylo ale prokázáno, že by se podobně mohla dědičnost uplatňovat i u jiných forem závislostí 15 Whitfield (1991) definuje kodependenci jako poruchu ze ztráty sebehodnoty neboli dysfunkci, která je spojena se zaměřením na potřeby a chování druhých. Je naučeným chováním, pseudoadaptací, která má domněle chránit pravé já před nebezpečím zvenku. Vychází z pocitu defektnosti, neadekvátnosti, rozštěpenosti, nízkého sebehodnocení, studu, strachu z opuštění či ze ztráty identity (podle Kalina a kol., 2008). 12

13 sociálního prostředí hrají významnou roli také vztahy v rámci kolektivu vrstevníků a situace vyrovnávání se s autoritami. Spirituální úroveň vztahuje se ke smyslu života, vztahům k druhým a k tomu, co je za naším individuálním Self. Tuto úroveň nejvíce popularizovali Anonymní alkoholici, kteří v rámci svého 12 krokového programu 16 pro léčbu závislostí spiritualitu klientů otevřeně podporují (Kudrle, 2003). Spiritualitu je třeba odlišit od náboženství jako takového, jelikož jde spíše o uchýlení se k vyšší síle nežli konvenční religiozitě. Klienti jsou podporováni v tom, aby uvěřili v existenci něčeho silnějšího, než jsou oni sami, a aby k této síle obrátili svoji vůli a svoje životy co přesně to bude, ale není předem dáno. V pravém slova smyslu není problémem závislého najít vyšší sílu, protože už jednu má. Úkolem je přeorientovat se z destruktivní vyšší síly na konstruktivní a prospěšnou (Rotgers, 1999: 27). Lidskou tendenci tíhnout k něčemu vyššímu, která stojí mimo vědomí a může se podstatně podílet na rozvoji závislosti, lze vysvětlit také prostřednictvím tzv. parareligiosní potřeby. Jedná se o archetypální potřebu patřící do oblasti kolektivního nevědomí, která se u závislých odráží ve formě volání po obnově, očistě a otevření nových obzorů, což jsou zisky, které jim droga v počátcích jejího užívání nabízí (Nerad, Neradová, Mikota, 1989). 3.4 Problém závislosti optikou vybraných terapeutických škol Ve snaze porozumět tomu, kde se v člověku respektive jeho psychice závislost bere, vytvořila řada zástupců různých psychoterapeutických směrů své teorie, pokoušející se o postihnutí dané skutečnosti prostřednictvím teoretických pojmů a modelů, daným směrům vlastním z těchto teorií pak vychází konkrétní způsoby psychoterapeutické práce se závislostmi. Expresivní terapie z tohoto hlediska nemají vlastní teoretická východiska v pravém slova smyslu, nicméně jejich kořeny tkví v psychoanalýze a její teorii objektních vztahů, archetypálním přístupu analytické psychologie, humanistickém, kognitivně-behaviorálním a vývojovém přístupu (Serlin, 2007). Jejich pojetí drogové závislosti, je tak důležitým východiskem uvažování o daném tématu, proto se na některé ze stěžejních teorií závislosti blíže zaměřím v následujícím textu Závislost z pohledu psychoanalýzy Psychoanalytické teorie závislosti pracují s konceptem motivace, což znamená, že se pokouší porozumět tomu, proč někdo začne užívat návykové látky a proč si svou závislost na nich udržuje. Je však třeba mít na paměti, že autoři těchto teorií nikdy neusilovali o úplné etiologické vysvětlení závislostí pouze prostřednictvím tohoto konceptu (Mikota, 1995). Názory na psychopatologické podmínky závislostí z hlediska psychoanalýzy prošly několika vývojovými fázemi, které lze seřadit následovně: 16 podrobněji o tomto přístupu viz. kapitola Spirituální přístup Anonymních alkoholiků (AA) 13

14 1) Hypotézy z doby, kdy psychoanalytická teorie ještě neaspirovala na obecný model osobnosti Dle Rotgerse (1999) je pro užívání návykových látek v rámci psychoanalytické koncepce charakteristické to, že je považováno za symptom, který je reakcí na vnitřní konflikt. Psychoanalytici prvního období za tento symptom považovali jednak regresivní únik od frustrující skutečnosti, jednak částečné uspokojení infantilních popudů, které mají nejčastěji orální, homosexuální nebo masochistickou povahu (Mikota, 1995). 2) Názory z období rozvoje egopsychologie Pro toto období je charakteristický přesun pozornosti od popudů ke konfliktům analytici se začínají zaměřovat na objektní vztahy a psychické struktury, které člověku umožňují unést nevyhnutelné vnitřní konflikty. Povahotyp závislého se v případě chronické intoxikace překrývá s tzv. hraniční organizací osobnosti a s dosažením abstinence obvykle mizí. V souvislosti s depresí je patrná snaha některých autorů vysvětlit závislost potřebou náhrady ztraceného objektu při patologickém truchlení návykovou látkou, nicméně toto stanovisko není obecně přijímáno (Mikota, 1995). Vztahem závislosti a deprese v souvislosti s hostilitou se v souvislosti s arteterapií zabývá například Kyzour (2001), který ho vysvětluje prostřednictvím aktivizace Id, k níž dochází v situacích excesivní intoxikace. 3) Přísliby psychologie self Toxikomanie je podle selfpsychologů tzv. narcistickou poruchou self, respektive neúspěšným pokusem o napravení centrálního defektu osobnosti, opět se zde tedy setkáváme s určitým projevem snahy o sebemedikaci. Distancovanost za pomoci drog pomáhá předcházet možným zraněním a nepochopením ze strany osob, které tito jedinci přijali za selfobjeky (Mikota, 1995). 4) Současné teorie Současné psychoanalytické teorie závislosti bývají spojovány se jmény čtyř autorů, kteří představují každý svým způsobem odlišný přístup: Wurmser (pudová teorie), Khantzian (self psychologie), Krystal (teorie objektnícj vztahů) a McDougall (teorie psychosomatických poruch). Společné mají to, že všichni čtyři vnímají drogovou závislost jako zvláštní příklad obecnější patologie, která je psychoanalytikům známa, přičemž se zaměřují hlavně na psychologické aspekty tohoto procesu (Rotgers, 1999). Přehled hlavních rozdílů mezi jejich teoriemi pak uvádí následující tabulka: Tabulka č. 3: Současné psychoanalytické teorie drogové závislosti (Rotgers, 1999: 62) Teoretik Prototypická patologie Zranitelnost Požadovaný účinek Wurmser Neurotický konflikt Odsouzené ego Osvobození Khantzian Self deficit Poškozené ego Náprava, usměrnění Krystal Narušené objektní vztahy Hraniční self Splynutí/ extáze McDougall Psychosomatická porucha Externalizované self Vyhýbání se/ únik 14

15 3.4.2 Závislost a analytická psychologie Zajímavé myšlenky, co se závislosti na návykových látkách týče, přinesla také analytická psychologie, z jejíhož hlediska lze toxikomanii pojímat jakožto nevědomý pokus o iniciaci ve smyslu jisté paralely k procesu individuace, což je v podstatě Jungův výraz pro sebeuskutečnění. Konkrétně se jedná o proces psychické diferenciace a integrace, který má za cíl vývoj individuální osobnosti ve smyslu stávání se jedinečnou, k čemuž dochází v důsledku vědomého přijetí co možná nejvíce vědomých i nevědomých součástí, které osobnost jedince tvoří (Műller, Műller, 2006). Rozdíl mezi individuací a iniciačními rituály obecně je nicméně v tom, že iniciační procesy pracují s tradičními přepisy a symboly 17, kdežto individuační proces chce dosáhnout cíle přirozenou produkcí symbolů, tedy spontánním duševním pochodem. Z pohledu analytické psychologie tak závislost není spojena pouze s návykovými látkami ve smyslu jejich návykovosti, ale rovněž může představovat změnu ve způsobu užívání látky, která byla původně používána v očekávání magického, archetypálního, esoterického při rituálech či obřadech (Nerad, Neradová, Mikota, 1989: 60). Cílem jungiánského přístupu tak není pouze izolované zvládnutí příznaků závislosti, nýbrž především zhodnocení její perspektivní stránky, vycházející z tzv. parareligiosní potřeby, o které bylo pojednáno v rámci kapitoly 3.3 Bio-psychosocio-spirituální model závislosti. Zoja (2005) mluví v této souvislosti o tzv. soumraku otců, který je charakteristický ztrátou vztahu k duchovním a kulturním hodnotám a v konečném důsledku spěje ke spolčování se v tlupách samců, což lze pozorovat právě ve skupinách toxikomanů (podle Skála, 2010) Přístupy orientované na rodinu Význam vlivu rodiny na vznik, průběh i léčbu závislosti je nepopíratelný, nicméně výkladů objasňujících konkrétní faktory je více. Tyto explanace se liší jednak v závislosti na teoretických východiscích autorů, jednak na vývojových obdobích a konkrétních momentech, které lze pro psychický rozvoj dítěte považovat za kritické. Obecně lze přitom konstatovat, že podobně jako u převážné většiny ostatních duševních poruch, neexistuje typická struktura rodiny závislého spíše nežli o charakteristickém prostředí proto můžeme mluvit o typických opakujících se znacích, které se na rozvoji (spíše než na vzniku) závislostí podílejí. Hajný (2003) hovoří o následujících charakteristických faktorech rodin závislých: Nedostatečná pozornost nebo problematická reakce ze strany rodičů na chování dítěte Narušené či zatížené vztahy mezi dítětem a rodičem Chaotické či špatně vymezené vztahy mezi generacemi 17 Příkladem takových paralel jsou různé rituální formy iniciace u primitivů stejně jako budhistické a tantrické formy jógy nebo exercicie Ignáce z Loyoly. všechny takové pokusy ovšem vždy nesou pečeť své doby a lidí, ke kterým náležely; každá z nich byl podmíněn jinými psychickými i historickými předpoklady a pro přítomnost mají význam jen jako historická a strukturální analogie (Jacobi, 1992). 15

16 Skryté, nedostatečné či naopak excesivní vyjádření hněvu v rodině Závislost v roli prvku, který udržuje v rodině rovnováhu Jeden či více závislých členů rodiny Kodependence 18 Modely přístupů orientovaných na rodinu pak dále dělíme na: psychodynamické modely, sociologické modely stresu, modely rodinného systému, behaviorální modely a modely nemoci rodiny, přičemž v současné rodinné terapii závislosti se uplatňují především poslední tři jmenované (Rotgers, 1999) Behaviorální a kognitivně behaviorální teorie Behaviorální teorie závislosti vycházejí z psychologických principů učení (chování jako výsledek procesu učení, význam situačních a environmentálních faktorů), přičemž vedle těchto základních předpokladů kladou jejich autoři důraz rovněž na empirické ověřování svých technik. Behaviorální teorie léčby drogových závislostí je tak v podstatě zároveň formou behaviorální terapie (Rotgers, 1999). Obecně existují tři základní procesy teorie učení, představující jádro většiny behaviorálních teorií léčby závislosti, a to: klasické podmiňování, operantní podmiňování a učení nápodobou. Za čtvrtý základní proces, který behavioristé začali od 70. let využívat, lze potom považovat kognitivní změnu chování, týkající se podílu různých kognitivních procesů na vzniku, udržování a změnách závislého chování (Rotgers, 1999). Behaviorální a kognitivně behaviorální přístupy představují v současné léčbě závislosti dominantní přístup a jsou široce využívány v nejrůznějších léčebných systémech a zařízeních pro drogově závislé (Miovský, Bartošíková, 2003). 3.5 Léčba závislosti Vzhledem k diverzitě nejrůznějších pojetí problému závislosti, zahrnuje i jeho léčba široké spektrum přístupů a metod vzájemně více či méně kombinovatelných. V úvahu v první řadě vždy bereme individuální potřeby klienta a jeho rodiny, nicméně je třeba mít na paměti i požadavky ze strany poskytovatelů financí a obecný tlak společnosti, které v oblasti strategie a budování léčebných systémů sehrávají rovněž významnou roli (Miovský, 2003). Teprve kombinací jednotlivých potřeb, metod a tlaků vzniká efektivní léčebný program, jehož další charakteristikou je týmový přístup se zastoupením profesionálů různých oborů. Významným faktorem, uplatňujícím se při léčbě závislosti, je také včasné rozpoznání problému a z něho plynoucí intervence, jejímž cílem je, aby lidé byli pro problémy s návykovými látkami léčeni co nejdříve. Jak poukazují Nešpor a Csémy (1996) léčba poskytnutá v časných stadiích problému je snazší, levnější a úspěšnější a naprosto nemusí probíhat u odborníků na léčbu 18 o kodependeci bylo podrobněji pojednáno v rámci kapitoly 3.3 Bio-psycho-socio-spirituální model závislosti 16

17 závislosti (které pacient s počínajícími problémy stejně ani obvykle nevyhledává), nýbrž v ordinacích lékařů, na pracovištích, ve školách, formou linek důvěry, svépomocných materiálů atp. Včasné rozpoznání problému a z něho plynoucí intervence je tak významným prvkem v situacích selhání primární i sekundární prevence kdy hrozí, že abúzus návykových látek přeroste v závislost, případně se již jedná o projevy syndromu závislosti, nicméně zatím ještě v jeho počátcích Možnosti léčby Léčba závislosti má v ČR poměrně dlouhou tradici, vycházející z odkazu Jaroslava Skály, který již v roce 1948 založil první specializované zdravotnické zařízení pro léčbu závislosti na alkoholu v Praze u Apolináře. Podobná zařízení pak začala vznikat také při psychiatrických léčebnách, přičemž později se vedle zařízení zaměřených na alkoholové závislosti začala rozvíjet rovněž zařízení specializována na nealkoholové závislosti, reprezentována především nestátním zdravotnickým zařízením DROP-IN a občanským sdružením SANANIM (Bém, 2003). V současné době existuje široké spektrum mezioborových služeb zaměřených na léčbu alkoholových i nealkoholových závislostí, které lze dle typu rozlišit na ambulantní (AT ordinace, stacionární programy, strukturované programy následné péče) a rezidenční (terapeutické komunity, specializovaná oddělení nemocnic, psychiatrické léčebny) a dle délky na léčbu krátkodobou (4-8 týdnů), střednědobou (3-6 měsíců) a dlouhodobou (déle než 6 měsíců) (NMSPDADZ, 2011). Jejich podrobný přehled podává následující tabulka: Tabulka č. 4: Jednotlivé složky systému péče o závislé klienty (vypracována na podkladě 8. kapitoly knihy Drogy a drogové závislosti: mezioborový přístup 2, Kalina a kol., 2003) Typ služby Charakteristika služby Cílová skupina Terénní programy Nízkoprahová kontaktní centra Lékařská ambulantní péče o závislé Denní stacionáře sociální služba, která je poskytována přímo na ulici včasná krizová intervence, poradenství, zdravotní a sociální pomoc osobám s nízkou motivací k léčbě zdravotnická služba řízená kvalifikovaným lékařem, poskytující léčebně preventivní bio-psychosociální péči denní péče na pomezí běžné ambulantní péče a vedle toho rovněž soudem nařízená péče nelůžková péče zdravotní, ošetřovatelská, terapeutická apod. obtížně dosažitelná klientela s minimální motivací řešit problémy závislí a problémoví uživatelé tvrdých drog především s vysoce rizikovým scénářem všechny potřebné osoby nejenom závislí, ale rovněž rodiče, příbuzní, partneři závislých, dále klienti ústavní léčby, gambleři atp. závislí nebo nedlouho abstinující klienti, kteří sice mají kde bydlet, ale neměli by být sami doma, případně nelze zajistit ambulantní péči a reziduální léčba není nezbytná Detoxifikační jednotky služba určená ke zvládání odvykacích stavů a intoxikací, nevyžadujících intenzivní péči v jiném zařízení klienti, u nichž by nebyla bezpečná detoxifikace v domácím prostředí, připravující se na další formu odvykací léčby; dále: snížení tolerance, odpočinek 17

18 Střednědobá ústavní léčba Rezidenční léčba v terapeutických komunitách Následná péče, doléčovaní programy Chráněné bydlení a chráněná práce Programy metadonové a jiné substituce služba poskytovaná zdravotnickým zařízením, charakterizována komplexností a strukturovaností programu, léčebným společenstvím, pravidelným lékařským dohledem, multidisciplinaritou, individuálním léčebným plánem atp. specializované rezidenční zařízení, zaměřené na léčbu vedoucí k abstinenci a sociální rehabilitaci poskytující střednědobou a dlouhodobou odbornou péči v trvání 6 18 měsíců služba odpovídající poslední fázi procesu změny, jejímž základním úkolem je pomoc závislému navrátit se do normálního světa a vytvořit podmínky pro jeho abstinenci skrze stabilizaci životního stylu; multidisciplinarita týmu prostředek sociální stabilizace klienta formou přechodně poskytovaného ubytování a chráněných pracovních programů, který je vázán na kontakt s pracovištěm poskytujícím doléčovací a resocializační služby služba poskytující náhradu ilegálně a draze získávané, intervenózně aplikované a krátkodobě účinné drogy jinou látkou s obdobným účinkem, ovšem podávané pravidelně, legálně a zdarma, v čisté formě a perorálně (nejčastěji Metadon) klienti, jejichž cílem je trvalá a důsledná abstinence od všech návykových látek, ale rovněž klienti, které je třeba sociálně stabilizovat s doporučením další péče, před substitučním programem apod. osoby závislé obvykle na nealkoholových NL ve středním až těžkém stupni závislosti, často s kriminální anamnézou a těžším psychosociálním, případně i somatickým poškozením abstinující osoby s anamnézou závislosti na NL s doporučenou minimální dobou abstinence 3 měsíce preferováni jsou přitom ti, kteří absolvovali detoxifikaci a minimálně krátkodobou léčbu s náhledem a motivací k dlouhodobé abstinenci abstinující klienti v závěrečné etapě léčby (zúžený pohled); rovněž aktivní uživatelé drog, klienti se substituční léčbou a klienti v abstinenčních programech důležitá adekvátnost typu služby vzhledem k potřebám konkrétního klienta uživatelé závislí na opiátech déle než 6 měsíců, případně závislí na opiátech užívající je injekčně, mající těžkou a dlouhodobou závislost s opakovanými neúspěšnými pokusy o léčbu; HIV pozitivní a těhotné, není-li možná šetrná detoxifikace a léčba Co se týče vlastního využití psychoterapie v rámci jednotlivých typů uvedených služeb, lze konstatovat, že určitým způsobem může být uplatňována především v následujících zařízeních: lékařská ambulantní péče o závislé, denní stacionáře, střednědobá ústavní léčba, reziduální léčba v terapeutických komunitách a následná péče spojená s doléčovacími programy. Všude tam ve větší či menší míře můžeme využít expresivní psychoterapie, a to především ve formě podpůrné terapie nejčastěji užívaných psychodynamických a kognitivně behaviorálních přístupů 19. Vedle toho se techniky vycházející z jednotlivých forem expresivních přístupů využívají rovněž při určité ritualizaci léčebného prostředí, s čímž jsem se setkala během svých praxí v nejrůznějších zařízeních pro léčbu závislostí 20. Právě skupinové rituály přitom v léčbě závislosti obecně hrají 19 daný výčet nicméně neaspiruje na to, být absolutním, jelikož expresivních terapií může být využito rovněž v rámci jiných forem léčebných zařízení, což dokazuje např. článek M. Holubové Možnosti a meze arteterapie v K-centru, popisující práci arteterapeuta s aktivními uživateli drog s frekvencí 1x týdně 5 hodin 20 konkrétně mám na mysli například pravidelný zpěv každý týden obměňované písně na začátku velké komunity na oddělení léčby závislostí v PL Černovice nebo obrys vlastní postavy, na němž se podílí ostatní klienti skupinové terapie a který klienta provází během celého procesu doléčování, během něhož ho může různě dokreslovat on i 18

19 významnou roli, jelikož upevňují společenství a pomáhají jedinci překlenovat obtížné životní situace, dávají společenství sebepřesahující smysl a umožňují tak jedinci se do něho bezpečným způsobem začlenit a ztotožnit se s ním (Frazer, 1994, Benedictová, 1999, Turner 2004 podle Kalina, 2008). Léčbu závislosti a především pobyt v rezidenčních léčebných zařízeních typu terapeutické komunity lze pak symbolicky vnímat jako velký rituál přechodu, jímž se dospívající člověk stává plnohodnotným, dospělým členem společenství (Kalina, 2008) Charakteristická úskalí léčby Léčba závislosti není lineárním procesem vedoucím k úzdravě, ba naopak, celá řada klientů se během své léčby potýká s nejrůznějšími problémy. Ty mohou pramenit z pozitivních nabídek psychoaktivních látek v kombinaci s vysoce rizikovými situacemi, roli často hraje také odvykací syndrom a s ním související craving, vedoucí v mnoha případech k relapsu až recidivě 21. V této souvislosti možno podotknout, že relaps na rozdíl od recidivy není černobíle vnímán jakožto návrat k nemoci, nýbrž se jedná o poměrně častý milník na cestě k abstinenci, se kterým lze na kognitivně behaviorální úrovni pracovat a poučit se z něho. Ne každý závislý je však něčeho takového schopen, čehož jsem byla sama svědkem během své praxe v doléčovacím centru, kde u některých klientů jediný relaps vedl přímo k recidivě a z ní plynoucímu ukončení léčby, jiní naopak o svých relapsech otevřeně mluvili a bylo vidět, že mají sílu a motivaci i přes toto uklouznutí dále pokračovat na cestě k abstinenci, kterou se dříve vydali. Jakožto vysoce rizikové situace přitom můžeme označit v podstatě jakékoliv situace ohrožující sebekontrolu individua. Marlatt a Gordon (1985 posle Kuda, 2003) na základě výzkumu a klinické praxe rozlišují tři obecné skupiny: 1. negativní emoční stavy, 2. interpersonální konflikty a 3. sociální tlak. Vedle uvedených rizikových situací se mohou na relapsu podílet rovněž negativní fyzické stavy především pak dlouhodobé bolesti, testování kontroly a craving neboli silná touha po psychoaktivní látce, což je běžná komplikace abstinence, kterou v období týdnů udává zhruba 60 70% všech abstinujících (Kuda, 2003). 3.6 Nejčastější terapeutické přístupy uplatňující se při léčbě závislosti Ačkoliv se některá témata této kapitoly budou částečně překrývat s kapitolou 3.4 Problém závislosti optikou vybraných terapeutických škol, rozhodla jsem se rozčlenit svou práci právě tímto způsobem, a to především z toho důvodu, že bych ráda rozlišila mezi tím, jak jednotliví teoretici v rámci svých přístupů vysvětlují drogovou závislost a tím, jak se v situaci léčby s problémem závislosti konkrétně nakládají. Právě daným možnostem terapeutické práce se závislými bych proto ráda věnovala několik následujících podkapitol s vědomím toho, že především v případě posledních ostatní tak, jak jsem se s tím setkala během své praxe v DC Jamtana 21 například Magdaléna o.p.s. ve svých statistikách z let uvádí, že rok po ukončení léčby v rezidenčním programu zrecidivovalo 11% všech jejich klientů (Magdaléna o.p.s., 2011) 19