Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (rešeršní práce) Bakalářská práce Autor: Kateřina Medunová, obor fyzioterapie Vedoucí práce: PaedDr. Irena Zounková Praha 2009

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Kateřina Medunová Název diplomové práce: Alberta Infant Motor Scale (rešeršní práce) Pracoviště: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Vedoucí diplomové práce: PaedDr. Irena Zounková Rok obhajoby diplomové práce: 2009 Abstrakt: Cílem této práce bylo shrnutí literárních poznatků o standardizované škále Alberta Infant Motor Scale (AIMS) a její srovnání s dalšími škálami zabývajícími se hodnocením motorického vývoje dítěte (General Movements Assessment (GMsA), Movement Assessment of Infant (MAI), Peabody Developmental Motor Scales II. verze (PDMS-2), Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), Test of Infant Motor Performance (TIMP)). Srovnání bylo zaměřeno na klinické využití a psychometrické vlastnosti škál. Z pohledu klinického využití je AIMS časově nenáročná, finanční náklady na pořízení jsou srovnatelné s ostatními škálami, administrace škály v klinickém prostředí je snadná. AIMS je vhodnou škálou pro posouzení motorického vývoje po 4. měsíci života dítěte. V období do 4 měsíců se zdá vhodnější využívat k testování škály TIMP nebo GMsA. Klíčová slova: Alberta Infant Motor Scale, motorický vývoj dítěte, škály hodnotící motorický vývoj, vyšetření posturální aktivity. Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

3 Bibliografická identifikace v angličtině Author s first name and surname: Kateřina Medunová Title of the master thesis: The Alberta Infant Motor Scale (search work) Department: Department of physiotherapy Supervisor: PaedDr. Irena Zounková The year of presentation: 2009 Abstract: The purpose of the work was to summarize information about The Alberta Infant Motor Scale and to evaluate assessments used to discriminate, evaluate or predict the motor development of preterm and term infants during the first year of life. Six of them met the inclusion criteria: The Alberta Infant Motor Scale (AIMS), General Movements Assessment (GMsA), Movement Assessment of Infant (MAI), Peabody Developmental Motor Scales version 2 (PDMS-2), Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), Test of Infant Motor Performance (TIMP). Selection of the motor assessment depend on clinical utility and psychometric properties of the assessment. The AIMS is a convinient clinical tool for evaluation of motor development at older ages (more than 4 months). GMsA and TIMP are stronger in early infancy (age 4 month or less). Keywords: Alberta Infant Motor Scale, motor development, assessment, measurement, postural activity. I agree the thesis paper to be lent within the library service.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením PaedDr. Ireny Zounkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Praze dne

5 Poděkování autora Děkuji PaedDr. Ireně Zounkové za cenné rady a návrhy při vedení bakalářské práce a především za trpělivost, se kterou přistupovala k mé práci. Dále děkuji pracovníkům Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství FN Motol za podnětné připomínky a pomoc při realizaci kazuistiky v této práci.

6 OBSAH 1. ÚVOD OBECNÉ INFORMACE O ŠKÁLÁCH HODNOTÍCÍCH MOTORICKÝ VÝVOJ TEORIE MOTORICKÉHO VÝVOJE STANDARDIZACE PSYCHOMETRICKÉ VLASTNOSTI ŠKÁL Validita Senzitivita a specificita Reliabilita POSTUP PŘI VÝBĚRU ŠKÁLY PŘÍNOS ŠKÁL V PRAXI PŘEHLED ŠKÁL POUŽÍVANÝCH K HODNOCENÍ MOTORICKÉHO VÝVOJE ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS) TVORBA AIMS PRŮBĚH VYŠETŘENÍ PŘÍKLAD POSOUZENÍ POLOŽKY VĚK A TYP DÍTĚTE ZÁKLADNÍ POŽADAVKY PŘI VYŠETŘENÍ POMOCÍ AIMS POSTUP PŘI VYŠETŘENÍ Bodování Celkového AIMS skóre Vyhodnocení celkového součtu KLINICKÉ VYUŽITÍ AIMS Identifikace Hodnocení Plánování PSYCHOMETRICKÉ VLASTNOSTI AIMS Soubor a postup při vyšetření reliability a validity Reliabilita Souběžná validita Stanovení vhodných mezních bodů a prediktivní validity AIMS SKÓROVACÍ SYSTÉM STANOVENÍ NOREM AIMS Normativní soubor Celkové skóre a odvozené skóre APLIKACE NORMATIVNÍCH DAT PŘÍPADOVÁ STUDIE VALIDITY KRITÉRIA NORMALITY DLE PERCENTILŮ KLINICKÝ PŘÍNOS AIMS... 42

7 4.14. STUDIE UPLATNĚNÍ AIMS NA RŮZNÝCH POPULACÍCH INFORMACE O OSTATNÍCH ŠKÁLÁCH BSID-II (BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT) GMSA (GENERAL MOVEMENTS ASSESSMENT) HINT (HARRIS INFANT NEUROMOTOR TEST) IMP (INFANT MOTOR PROFILE) MAI (MOVEMENT ASSESSMENT OF INFANT) NSMDA (NEURO SENSORY MOTOR DEVELOPMENT ASSESSMENT) PDMS (PEABODY DEVELOPMENTAL MOTOR SCALES) PFMAI (POSTURE AND FINE MOTOR ASSESSMENT OF INFANTS) TIME (TODDLER AND INFANT MOTOR EVALUATION) TIMP (TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE) SROVNÁNÍ AIMS S OSTATNÍMI ŠKÁLAMI KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ ŠKÁLY DO POROVNÁNÍ KRITÉRIA PRO VYLOUČENÍ ŠKÁLY ŠKÁLY ZAHRNUTÉ DO HODNOCENÍ: VLASTNOSTI, VE KTERÝCH BUDOU ŠKÁLY POROVNÁNY SROVNÁNÍ ŠKÁL Účel škály Škály stanovené normou/kritériem Srovnání domén testování Velikost normativního souboru Doložení obsahové platnosti Souběžná platnost AIMS Doložení prediktivní validity Reliabilita Věkový rozsah testování Časová náročnost testování Přístup k vyšetření Náklady na pořízení škály a nutnost zaškolení v administraci testu CÍL PRÁCE KAZUISTIKA DISKUSE ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY POUŽITÁ LITERATURA... 74

8 14. SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY... 78

9 Přehled použitých zkratek AIMS BSID-II BSITD-III CNS DMO ENNAS GMFM GMs GMsA HINT ICC IMP IS MAI NA NAPI např. NSMDA OA p P5 P10 PEDI PDMS PFMAI Alberta Infant Motor Scale Bayley Scales of Infant Development version II Bayley Scales of Infant and Toddler Development version III centrální nervový systém dětská mozková obrna Einstein Neonatal Neurobihevioral Assessment Scale Gross Motor Function Measure General Movements General Movements Assessment Harris Infant Neuromotor Test korelační koeficient Infant Motor Profile Index skóre Movement Assessment of Infant není k dispozici Neurobihevioral Assessment of the Preterm Infant například Neuro Sensory Motor Development Assessment osobní anamnéza pravděpodobnost 5. percentil 10. percentil Pediatric Evaluation of Disability Inventory Peabody Developmental Motor Scale Posture and Fine Motor Assessment of Infants

10 r RA resp. TIME TIMP tzn. tzv. SC SEM SIDS Stp. Pearsonův korelační koeficient rodinná anamnéza respektive Toddler and Infant Motor Examination Test of Infant Motor Performance to znamená tak zvaně sectio caesarea směrodatná chyba syndrom náhlého úmrtí dítěte stav po

11 1. ÚVOD S rostoucím počtem přeživších předčasně narozených dětí a dětí s nízkou porodní váhou vzrůstá i počet dětí s motorickým deficitem, jejichž klinický obraz se liší v důsledku tíže postižení od vývojových koordinačních poruch až po dětskou mozkovou obrnu (DMO) (Spittle et al., 2008, s. 254). Terapeuti jsou často žádáni o zhodnocení motorického projevu dětí s prozatím nediagnostikovanou poruchou centrálního nervového systému (CNS) a případné rozlišení odchylek od normálních motorických vzorů. (Darrah a Piper, 1994, s. 27). Zhodnocení posturálního chování umožňuje odhalit abnormality vývoje CNS. K hodnocení motorického vývoje používají buď klinické úsudky podpořené nestandardizovanými testy adaptovanými na specifické podmínky kliniky, nebo škály vyvinuté odborníky (neonatologické škály, škály určené původně pediatrům, neurologům atd.). Nevýhoda klinických úsudků spočívá v tom, že je nelze uplatnit obecně. Každý klinický úsudek by měl být podpořen systematickým, standardizovaným hodnocením. (Darrah a Piper, 1994, 26) K validnímu zhodnocení motorického vývoje je třeba mít k dispozici standardizovanou škálu s dostatečně vysokými hodnotami reliability a validity, čímž se minimalizují chyby vznikající při testování. Úkolem této práce je shrnutí literárních poznatků o standardizované škále Alberta Infant Motor Scale a její srovnání s dalšími škálami zabývajícími se podobnou problematikou. Závěry v této práci budou vyvozeny z informací, které poskytují literární zdroje, a teprve na jejich základě bude možné škálu Alberta Infant Motor Scale otestovat v praxi, což bude předmětem další práce. V následujících kapitolách jsou uvedeny obecné informace o hodnocení motorického projevu dítěte, základní poznatky o vybraných škálách hodnotících motorický vývoj, podrobné informace o Alberta Infant Motor Scale a její porovnání s vybranými standardizovanými škálami. 11

12 2. OBECNÉ INFORMACE O ŠKÁLÁCH HODNOTÍCÍCH MOTORICKÝ VÝVOJ Škály dokumentují vývoj motorických schopností většinou v období prvního roku života. V kontrastu s ostatními neonatologickými a neurologickými vyšetřeními kladou důraz na funkční dovednosti a kvalitu provedeného pohybu. Podávají objektivní kvantitativní informace o funkční integritě nezralého centrálního nervového systému a stupni vývoje dítěte. (Majnemer a Snider, 2005, s ) Fyzioterapeuti a ergoterapeuti vycházejí z předpokladu, že motorický vývoj je nutné posuzovat na základě analýzy pohybových komponent tedy kvality, nikoliv kvantity motorického projevu. Za pohybové komponenty se považuje přenášení váhy, nastavení postury během pohybové aktivity a vývoj antigravitační kontroly pohybu. Mezi testy se zřetelem na pohybové komponenty patří například Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Movement Assessment of Infant (MAI), Gross Motor Function Measure (GMFM), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). (Darrah a Piper, 1994, s. 20) Důvody k používání testů hodnotících motorický vývoj definovali už Kirschner a Guyatt (1985) Jedná se o tři základní účely: rozlišení (discrimination), predikce (prediction) a zhodnocení (evaluation). 1. Rozlišení se zakládá na nynějším motorickém chování, tedy na tom, zda se dítě motoricky projevuje odlišně v porovnání s referenční skupinou dětí daného testu. Škály zaměřené na odlišení jsou vhodné k identifikaci dětí ohrožených hybnou poruchou od dětí s obvyklým (normálním) motorickým vývojem. (Darrah a Piper, 1994, s. 28) Proces identifikace zahrnuje screening motorického vývoje, vyšetření a kontrolní vyšetření. Při tomto procesu jsou využívány různé srovnávací prostředky, včetně škál zaměřených na vyšetření motorického vývoje. (Tieman et al., 2005, s. 189) Včasná identifikace ohrožených dětí a jejich zařazení do rehabilitační léčby se promítá do nižší potřeby institucionální péče, vyšší zaměstnanosti takto postižených lidí, snížené potřeby operačních výkonů zamezujících vzniku sekundárních změn na skeletu, tj. promítá se do snížení nepřímých nákladů spojených s péčí o tyto děti, ale především se zvyšuje kvalita života postižených a celé rodiny. Vlastní identifikaci centrálního ohrožení je nutné stanovit 12

13 nejpozději do druhého měsíce života. Zásadní je, aby již v tomto raném období byla zahájena rehabilitační léčba (Kolář, 2001, s. 190). V České republice, jak uvádí Kolář (2001, s. 190), je včasná identifikace plně v rukách praktického lékaře pro děti a dorost. Ten stanovuje odchylky od psychomotorického vývoje a v případě podezření na postižení centrálního nervového systému (CNS) doporučuje vyšetření dětským neurologem. Změn ve vývoji dítěte si ale nemusí vždy všimnout jen odborník. Také rodiče či prarodiče mohou zaznamenat určité nesrovnalosti v porovnání s vývojem vrstevníků dítěte nebo s předcházejícím vývojem sourozenců, ale z jejich strany přichází identifikace o něco později. Bayley a kolegové uvádí, že rodinní příslušníci přichází s dítětem, které je vývojově opožděno k lékaři až okolo 7. měsíce života dítěte. Diagnóza je stanovena v průměru o měsíc a půl později a terapie je započata zhruba po pěti měsících od stanovení diagnózy. (Campos et al., 2006, s. 470) Normativně stanovené škály umožňují rozlišení pomocí percentilových grafů, standardizovaného skóre, nebo na věku závislého skóre. Tyto škály jsou standardizovány na širokém souboru populace, a proto je zajištěna jejich reliabilita a validita. Příkladem škály zaměřené převážně na rozlišení jsou Bayley Scales of Infant Development (BSID). (Darrah a Piper, 1994, s. 28) 2. Predikce budoucího chování je stanovena na základě prediktivního indexu. Označí děti, jejichž motorické chování bude v budoucnu abnormální. Toto je hlavní doménou testu Movement Assessment of Infant (MAI). (Darrah a Piper, 1994, s. 28) Lepší možnost predikce mají spíše dlouhodobá než jednorázová vyšetření. Výsledky dlouhodobých vyšetření se zakládají na informacích o postupu vývoje, včetně monitorování vrcholů, plató a v některých případech i regresí motorického vývoje (Spittle et al., 2008, 254). 3. Hodnotící index (evaluative index) se používá k zhodnocení funkčních změn v průběhu času nebo po terapii. Měl by zaznamenat i velmi malou změnu 13

14 v motorickém chování vyplývající z dospívání 1 nebo léčby dítěte. (Darrah a Piper, 1994, s. 28) Tento index zahrnují Peabody Developmental Motor Scales (PDMS). Přesto, že požadavky na zhodnocení dětí jsou jasné, je nereálné shrnout všechny tři účely do jedné škály. Proto je třeba při vyšetření zvolit typ škály podle toho, který z výše uvedených požadavků/účelů je cílem vyšetření. Základní informace o vybraných škálách viz kapitola Informace o ostatních škálách. Podrobné informace o specifikaci jednotlivých škál lze nalézt v manuálech vydaných k jednotlivým škálám odkazy na ně jsou uvedeny níže. Další způsob dělení škál umožňuje odlišit škály stanovené normou a škály stanovené kritériem. Škály stanovené normou (norm-referenced) hodnotí motorické chování jednotlivce ve vztahu k specifické populaci. Pokud se využívají tyto škály, je důležité vzít v úvahu charakteristiky normativního souboru, protože různé sociální a etnické skupiny vykazují odlišné motorické chování. Škály stanovené kritériem (criterion-referenced) obsahují kritéria nebo minimální hodnoty, kterých musí být dosaženo, aby test mohl být splněn. Tyto škály srovnávají chování dítěte spíše s obsahem testu, než s populací vrstevníků. (Spittle et al., 2008, s. 257) Škály lze rozlišit podle přístupu k dítěti na škály observační, škály používající handling a škály kombinující oba tyto přístupy. Klinické využití škál může být limitováno reakcí dítěte na neznámé prostředí, což zamezí typickému projevu chování. Dítě, u kterého je fyziologický stav nestabilní, nemusí tolerovat stres způsobený manipulací během vyšetření (Snider et al., 2008, s. 298) Teorie motorického vývoje Některé škály vznikly na základě jedné nebo více teorií motorického vývoje. Tyto teorie byly původně vytvořeny jako základ intervenčních strategií ve fyzioterapii a ergoterapii dětí (Darrah a Piper, 1994, s. 2). 1 Do procesu dospívání je ve smyslu této práce zahrnuto nejen tělesné dospívání, ale i zrání centrální nervové soustavy na podkladě neuronální diferenciace, jež zahrnuje migraci neuroblastů, neurogenezi, synaptogenezi, tvorbu neurotransmiterů, myelinizaci a apoptózu. 14

15 Výzkum v oblasti motorického vývoje byl v posledních čtyřiceti letech relativně utlumen. Nicméně používání technik, jež se na motorickém vývoji zakládají, vede terapeuty k znovuobnovení zájmu o motorický vývoj a vytvoření teoretických základů těchto technik. V důsledku toho vzniká literatura zahrnující různé teorie motorického vývoje. Nejrozsáhlejší diskuse vyvolávají The Neuromaturational Theoretical model a Systems theory of Motor Development. (Darrah a Piper, 1994, s. 3) The Neuromaturational Theoretical Model Teoretický model zrání nervové soustavy Podstata modelu spočívá v tom, že vývoj hrubé motoriky je výlučně spjat se zráním CNS. Zrání je charakterizováno myelinizací neuronů a je doprovázeno inhibicí subkortikálních center mozku funkcemi mozkové kůry. Vznik motorických dovedností je v mozku uložen, tzv. vtištěn. vnitřní vliv CNS na vývoj motoriky téměř vylučuje vliv vnějšího prostředí. (Darrah a Piper, 1994, s. 3) Čtyři hypotézy charakterizující tento model: 1. Motorický vývoj směřuje z primitivních, masových reflexních vzorů do volního, kontrolovaného pohybu. 2. Kefalokaudální směr vývoje. 3. Pohyb je nejprve kontrolován proximálně, následně distálně. 4. Sekvence motorického vývoje je mezi dětmi konzistentní. Tento model je považován za tradiční model motorického vývoje a tvoří teoretický základ mnohých léčebných technik užívaných ve fyzioterapii a ergoterapii. Patří k nejčastěji citovaným teoriím v učebnicích pro tyto obory. (Darrah a Piper, 1994, s. 3) Nevýhoda Modelu zrání nervové soustavy spočívá v tom, že vylučuje ovlivnění poškozené mozkové kůry pomocí zevních faktorů. Systems Theory of Motor Development Systémová teorie motorického vývoje - Model dynamické motoriky Systémová teorie je odvozena z vývojové psychologie a zahrnuje všechny složky vývoje. V poslední době směřovaly její principy a domněnky k vysvětlení motorického vývoje. Premisa pro systémovou teorii vychází z teorií fyziky, chemie a matematiky. (Darrah a Piper, 1994, s. 7) Bernstein (1967) ze sledování lidského pohybu vypozoroval, že chování a vlastnosti systému nelze odvozovat od chování a vlastností jednotlivých elementů, 15

16 protože spoluprací těchto elementů vzniká nový typ chování, jež určuje charakteristiky celého systému. Předpokládá, že motorické chování není řízeno výhradně zpětnou vazbou přes CNS, ale může být modulováno i jinými mechanismy. (Darrah a Piper, 1994, s. 7-9) Systémová teorie pokládá stupeň zralosti CNS za důležitý faktor, ale zároveň zohledňuje další systémy ovlivňující motorický projev, jako jsou emoční stav dítěte, stupeň motivace, kognitivní schopnosti, postura, svalová síla a biomechanické páky. Provedení pohybu ovlivňuje i tvar, velikost a váha předmětu (hračky). (Darrah a Piper, 1994, s. 8) Specifické motorické chování nemůže být, dle této teorie, vysvětleno pouze jedním faktorem. Všechny systémy působící ve stejný moment ho ovlivňují. Pod pojmem systémy se rozumí dítě, prostředí a cílené úkoly. (Darrah a Piper, 1994, s. 9) Systémový přístup reprezentuje holistický model. Dítě, prostředí a funkční význam úkolů nemohou být od sebe izolovány. Zpětnovazebný systém zde funguje spíše jako kontrola sebe sama, nikoliv jako neměnná odpověď CNS. (Darrah a Piper, 1994, s. 11) Vzhledem k tomu, že mozková kůra není vnímána jako kontrolní orgán, a motorické chování je ovlivňováno více systémy, je v terapii možné stimulovat motorické chování z různých směrů. Nevýhoda spočívá v tom, že nejsou stanoveny žádné limity této stimulace. (Darrah a Piper, 1994, s. 12) 2.2. Standardizace Jedná se o metodu statistické analýzy, která umožňuje objektivní srovnání dvou či více souborů s různou vnitřní strukturou v odlišných případech, případně v jiném čase. Provádí se převedením dat či ukazatelů na stejnorodý standard. (Göpfertová et al., 2006) Standardizovaná škála disponuje neměnnou sadou vyšetřovacích postupů a pevně stanovených hodnocení a měla by zajišťovat podobné podmínky všem klientům během vyšetření. (Spittle et al., 2008, s. 256) 16

17 2.3. Psychometrické vlastnosti škál Validita Validita (pravdivost, platnost) vyjadřuje schopnost testu vypovídat (měřit) skutečný stav studovaného jevu (Göpfertová et al., 2006). Existuje několik odlišných hledisek validity, zahrnujících zhodnocení obsahu (content), teoretického základu (construct), citlivosti (responsiveness), poměrná (criterion) a rozlišující (discriminative) validita (Spittle et al., 2008, s. 258). Jeng a kolektiv (2000, s. 174) ve svém článku odkazuje na stupně validity v závislosti na korelačním koeficientu stanovené Meyerem. Hodnoty uvedeny v tabulce 1. Označení validity Hodnota ICC vysoká (high) > 0,80 dobrá (good) 0,80 0,60 průměrná (moderate) 0,60 0,40 nízká (poor) < 0,40 Tabulka 1 Stupně validity v závislosti na korelačním koeficientu dle Mayera Validita obsahu (content validity) vypovídá o schopnosti škály zhodnotit všechny důležité prvky škály, kvůli kterým byla vytvořena. Obvykle je dána skupinou odborníků a literárním review. (Spittle et al., 2008, s. 258) Validita teoretického základu (construct validity) je zvažována v případě, že neexistují žádné podmínky, které by bránily provedení vyšetření. Kromě toho jsou škály porovnávány se současnými teoriemi o tvorbě škál. (Spittle et al., 2008, s. 258) Poměrná validita (criterion validity) vyjadřuje shodu mezi škálou a tzv. zlatým standardem při hodnocení shodného základu /pojmu (construct). Obvykle se dělí na souběžnou validitu (concurrent validity - vyjadřuje shodu mezi škálou a jiným alternativním, shodným hodnocením použitým ve stejný čas) a prediktivní validitu (diagnostická spolehlivost testu vyjadřuje pravděpodobnost, se kterou test identifikuje skutečný stav). Závisí na tom, zda bude určovat současný nebo budoucí vývoj. (Spittle et al., 2008, s. 258) 17

18 Senzitivita a specificita Hodnotící validita, jinak zvaná citlivost (senzitivita), ukazuje schopnost vyšetření zachytit kohokoliv v určitém stavu (např. motorické zpoždění), pokud je tento stav přítomen. (Spittle et al., 2008, s. 258) Specificita představuje schopnost testu správně identifikovat děti bez tohoto stavu (např. normální motorický vývoj). (Spittle et al., 2008, s. 258) Falešně negativní výsledky (nejsou zachyceny všechny děti, které by měly podstoupit terapii) znamenají opožděné zahájení léčby a souvisí s nízkou specificitou testu. (Campos et al., 2006, s. 472) Falešně pozitivní výsledky (souvisí s nízkou senzitivitou testu) vedou k nadhodnocení počtu dětí, u kterých by měla být provedena intervenční opatření, s čímž jsou spojeny vyšší finanční výdaje. (Campos et al., 2006, s. 472) Všechny škály by měly dosahovat maximální možné kombinace hodnot senzitivity a specificity. Obecně jsou doporučovány hodnoty mezi % pro obě veličiny, přičemž falešně pozitivní výsledky se při těchto hodnotách pohybují okolo %. (Santos et. al., 2006, s. 474) Nízká senzitivita bývá důsledkem nízké prediktivní validity, protože predikce obvykle nebývá hlavním cílem těchto škál. Důvodem nízké specificity může být fakt, že se nezvažuje možnost spontánní úpravy abnormálního motorického chování. (Piper and Darrah, 1994, s. 29) Reliabilita Reliabilita popisuje míru spolehlivosti, stability a shodných výsledků v případě, že je vyšetření opakováno za stejných podmínek. (Spittle et al., 2008, s. 258) Test-retest spolehlivost vypovídá o relativní stabilitě vyšetření v průběhu času. Součástí test-retest spolehlivosti je intrarater reliabilita, která hodnotí schopnost testu poskytnout podobné výsledky v případě, že stejný vyšetřující provádí několik vyšetření stejného jedince v průběhu času a za tento časový úsek nemá na vyšetření vliv růst ani léčba. (Spittle et al., 2008, s. 258) Interrater reliability hodnotí míru, s jakou vyšetření poskytuje podobné výsledky pro stejného jedince, když je vyšetřován více vyšetřujícími ve stejný čas. (Spittle et al., 2008, s. 258) Statisticky vhodná jednotka pro hodnocení inter- a intrarater reliability jsou intraclass correlation coefficient (ICC) nebo κ, nikoliv však percentuální shoda mezi 18

19 vyšetřujícími nebo Pearsonův korelační koeficient. Testy dosahující 0,80 nebo vyšších hodnot jsou považovány za vynikající, v rozmezí od 0,6 do 0,79 dostačující a méně než 0,60 příliš nízký při udávání ICC a κ statistik. (Spittle et al., 2008, s. 258) Další rozčlenění hodnot korelačního koeficientu pro reliabilitu nabízí Portney a Watkins, kterou ve svém článku uvádí Jeng a kolektiv (2000, s. 174). Intervaly jsou uvedeny v tabulce 2. Označení reliability Hodnota ICC vysoká (high) > 0,90 dobrá (good) 0,90 0,75 průměrná (moderate) 0,75 0,50 nízká (poor) < 0,50 Tabulka 2 Rozčlenění hodnot korelačního kvocientu pro reliabilitu dle Portneyho a Watkinse 2.4. Postup při výběru škály Aby bylo možné zvolit vhodný typ škály a zajistit tak optimální výsledky vyšetření, je nutné se při výběru škály orientovat podle následujících kritérií: 1. Zvolit účel vyšetření (rozlišení, ohodnocení, predikce) 2. Charakterizovat dítě (věk, funkční schopnosti, apod.) 3. Vybrat oblast vyšetření (hrubá, jemná motorika ) 4. Zvážit místo uskutečnění vyšetření (doma, ve školce, na klinice ) 5. Zjistit si omezení testu/škály (školení vyšetřujícího, nároky na prostor a vybavení, náklady na zakoupení manuálu ) Tato kritéria uvedli ve své práci Tieman, Palisano a Sutlive, 2005, s Přínos škál v praxi Standardizace škál zajistí podobné podmínky pro všechny vyšetřované během testování. Mohou se stát součástí klinického vyšetření, přičemž komplexně a objektivně posoudí vyšetřovanou funkci. 19

20 Stanoví rozsah deficitu vyšetřované funkce. Ve většině případů se zabývají zhodnocením kvality vyšetřované funkce. Mohou pomoci stanovit terapeutické cíle a zorientovat se v jejich důležitosti. Obvykle je lze použít k zhodnocení efektu terapie a pokrok názorně zobrazit prostřednictvím fotografií v manuálech. 20

21 3. PŘEHLED ŠKÁL POUŽÍVANÝCH K HODNOCENÍ MOTORICKÉHO VÝVOJE Seřazeno abecedně (malým písmem uvedeny manuály k jednotlivým škálám) Alberta Infant Motor Scale (AIMS), DARRAH, J, PIPER, MC. Motor Assessment of Developing Infant. Philadelphia : W B Saunders, Battelle Developmental Inventory, NEWBORG, J, STOCK, JR, WNEK, L. Battelle Developmental Inventory. Allen : DLM Teaching Resources, Bayley Scales of Infant and Toddler Development Version III (BSITD- III), BAYLEY, N. Bayley Scales of Infant Development. The Psychological Corporation, Denver II, FRANKENBURG, WK, DODDS, J, ARCHER, P. Denver II. Denver : Denver Developmental Materials, Dubowitz Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant, DUBOWITZ, L, DUBOWITZ, V, MERCURI, E. The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant. Clinics in Developmental Medicine No nd edition. Londýn : Mac Keith Press, Einstein Neonatal Neurobihevioral Assessment Scale (ENNAS), Manuál nepublikován. General Movements Assessment (GMsA), EINSPIELER, C., PRECHTL, F. H., BOS, A. R., FERRARI, F., CLONI, G. Precht s method on the qualitative assessment of general movements in preterm, term, and young infants. Cambridge : Cambridge University Press, Grifith General Cognitive Index, GRIFFITHS, R. The Abilities of Young Children: A Comprehensive System of Mental Measurement for the First Eight Years. Londýn : Child Developmental Research Center, Gross Motor Function Measure (GMFM), RUSSELL, DJ, ROSENBAUM, PL, CADMAN, DT et al.: The Gross Motor Function Measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol, 1989; 31:

22 Harris Infant Neuromotor Test (HINT), HARRIS, S.R. Development of an infant neuromotor assessment tool : Marry E, Switzer Reserch Fellowship Finel Report. Washington DC : National Institute on Disability and Rehabilitation Research, U.S., Department of education, Infant Motor Profile (IMP) HEINEMAN, K. R., BOS, A. F., HADDERS-ALGRA, M. The Infant Motor Profile: a standardized and qualitative method to assess motor behaviour in infancy. Dev Med Child Neurol. 2008, no. 50, s Movement Assessment of Infant (MAI), CHANDLER, LS, ANDREWS, MS, SWANSON, MW. Movement Assessment of Infants: A Manual. Rolling Bay, Washington : Published by the authors, Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, LESTER, BM, TRONICK, EZ. History and Description of the Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale. Pediatrics. 2004, no. 113, s Neurobihevioral Assessment of the Preterm Infant (NAPI), RICHARDSON, D.K., GRAY, J.E., McCORMICK, M.C. Score for neonatal acute physiology: Aphysiologic severity index for neonaltal intensive care. Pediatrics. 1993, no. 91, s Neuro Sensory Motor Development Assessment (NSMDA), BURNS, Y. N.S.M.D.A. Physiotherapy Assessment for Infants & Young Children. 48 s. ISBN X. Peabody Developmental Motor Scales II. verze (PDMS-2), FOLIO, MR, FEWELL, RR. Peabody Developmental Motor Scales and Activity Cards: A Manual. Alan, TX, DLM Teaching Resources, Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), HALEY, SM, FAAS, RM, COSTER, W. Pediatric Evaluation of Disability Inventory. Boston : New England Medical Center, Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), CASE-SMITH, J., BIGSBY, R. Posture and fine motor assessment of infants. San Antonio : The Psychological Corporation, Revised Gessell Developmental Schedules, KNOBLOCH, H, STEVENS, F, MALONE, AF. Manual of Developmental Diagnosis: the Administration and Interpretation of the Revised Gesell and Armatuda Developmental and Neurologic Examination. Houston : Gesell Developmental Materials,

23 Test of Infant Motor Performance (TIMP), CAMPBELL, S.K. The test of infant motor performance : test users manual version 1.4. Chicago III: Infant Motor Performance Scales, Toddler and Infant Motor evaluation (TIME), MILLER, L.J., ROID, G.H. The T.I.M.E., Toddler and Infant Motor Evaluation: A standardized assessment. Tuscon. Ariz: Therapy skill builders, Structured Observation of Motor Preformance. Manuál nepublikován. 23

24 4. ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS) Alberta Infant Motor Scale (AIMS) může sloužit k objektivnímu posouzení motorického vývoje posturální aktivity v průběhu prvních 18 měsíců života a umožňuje porovnat motorický vývoj dítěte s vrstevníky stejného věku. (Piper a Darrah, 1994, s. 37) AIMS byla navržena tak, aby doplnila nedostatky dosud používaných škál hodnotících motorický vývoj dítěte. Zahrnuje aspekty Modelu zrání nervové soustavy v kombinaci s důležitými prvky Modelu dynamické motoriky. (Piper a Darrah, 1994, s. 20) Z pohledu účelovosti AIMS plně zahrnuje dva základní požadavky rozlišovací a hodnotící zachytí děti, které vykazují nezralost a atypické motorické chování a poté zobrazí jejich pokrok v terapii. AIMS je platná (podává pravdivé výsledky) jen v době testování. Odhad dlouhodobé prognózy motorického vývoje nebyl primárním cílem při tvorbě této škály. (Piper a Darrah, 1994, s. 29) Většina vyšetření týkajících se motorického vývoje je založena na manipulaci (handlingu) s dítětem. Handling zřejmě negativně ovlivňuje reliabilitu testu, proto je AIMS založena na pozorování, je tedy škálou observační. (Piper a Darrah, 1994, s. 29) AIMS patří mezi jednodimenzionální škály, byla tedy vytvořena tak, aby se zabývala hodnocením jedné hodnoty hrubé motoriky. (van Haastert et al., 2006, s. 618) 4.1. Tvorba AIMS Na začátku bylo sepsáno literární review existujících škál hodnotících motorický vývoj dítěte s popisem vztahů v motorickém vývoji zaměřených na funkční sekvence pohybu a variacemi motorického vývoje objevujícími se v raném období. Na základě vztahů v motorickém vývoji bylo navrženo 84 tzv. položek (pozic). Tyto položky byly rozděleny do 4 skupin podle polohy, kterou dítě zaujímá v gravitačním poli pronační, supinační poloha, sed a stoj. Každá položka byla kresebně zobrazena a popsána v třech kritériích pohybu: přenášení váhy (weight bearing), nastavení postury (postural alignment) a antigravitační kontrole pohybu (antigravity movements). Tímto byly 24

25 do AIMS zahrnuty komponenty motorického vývoje, které jsou základem pro vyšetření a léčbu dětí ohrožených hybnou poruchou. (Darrah a Piper, 1994, s. 29) Osmdesát čtyři položky byly předloženy 291 dětským fyzioterapeutům v provincii Alberta členům pediatrické divize Kanadské asociace fyzioterapeutů. Jejich úkolem bylo posoudit vhodnost, obsah a klinickou významnost všech položek. Na základě jejich doporučení bylo eliminováno 17 položek a upraveno několik dalších. Poté byly posouzeny položky v praxi šesti mezinárodními experty a 13 položek nahradilo 5 nových. Poslední úprava byla provedena na základě studie proveditelnosti 7 položek bylo vyřazeno a místo nich vzniklo 6 nových. Konečný počet činil 58 položek (v pronační poloze 21, v supinační poloze 9, v sedu 12, ve stoji 16) a již se dále neměnil. Tyto položky byly zařazeny do testů reliability a validity AIMS. (Darrah a Piper, 1994, s. 29) 4.2. Průběh vyšetření Během vyšetření jsou děti pozorovány při volném pohybu v nenápadném okolním prostředí bez jakýchkoli fyzických pobídek terapeutem straní se manipulace, stimulace či facilitace dítěte a během vyšetření nemusí být v přímé blízkosti dítěte. Naopak rodiče jsou povzbuzováni, aby zůstali poblíž dítěte kvůli zajištění sociálního komfortu dítěte v průběhu vyšetření. Pokud se dítě pohybuje spontánně (bez dotyků, manipulace, stimulace) integruje do svého motorického projevu funkční pohyby (pohyby s určitou myšlenkou či za nějakým cílem). Naproti tomu při použití fyzické stimulace, manipulace apod. dojde k narušení celkového motorického projevu, objevení se reflexů a reakcí svalového tonu v motorickém chování. Z pohledu Modelu dynamické motoriky znamená fyzická manipulace s dítětem nový negativní podnět z prostředí, který ovlivňuje spontánní pohyb dítěte. (Darrah a Piper, 1994, s. 30) Funkční pohyby, včetně cílených úkolů, jsou určovány zájmem dítěte o okolí. Během vyšetření lze používat vlastní hračky dítěte nebo další pomůcky, které by usnadnily motivaci dítěte k pohybu. Nejsou ovšem povoleny žádné speciální hračky, které by vyvolaly větší zájem dítěte, než je obvyklé. (Darrah a Piper, 1994, s. 30) Na základě pozorování si může vyšetřující všímat pozitivních (normálních) i negativních prvků pohybu najednou a vytvořit si tak celkový náhled na motorické dovednosti dítěte. Identifikuje chybějící nebo abnormální motorické komponenty na základě znalostí motorického vývoje, aniž by musel testovat každou položku zvlášť. 25

26 Pokud dítě ve svém motorickém projevu využívá normálních motorických komponent, není vynechání jedné položky významné. (Darrah a Piper, 1994, s. 30) 4.3. Příklad posouzení položky V popisu každé položky je uvedena její kresba doplněná fotografií dítěte v dané pozici, popis přenášení váhy, nastavení postury, antigravitační kontroly pohybu a graf zobrazující věkové normy kanadské populace pro dosažení položky. Pronační poloha Opora o předloktí 1 Obrázek 1 Kresba polohy z manuálu AIMS (Darrah a Piper, 1994, s. 58) Přenášení váhy Postura Antigravitační kontrola pohybu Váha symetricky rozložena mezi předloktí a trup. Paže v abdukci, lokty v linii s rameny, kyčelní kloub v abdukci a zevní rotaci, flexe v kolenních kloubech. Tlak předloktím do podložky tak, aby došlo ke vzpřímení krční páteře a zdvižení hlavy nad 45. Hrudník nadzdvižen (odlehčen). K splnění této položky nesmí být lokty za rameny, mohou být v úrovni ramen. Dítě si může hrát oběma dolními končetinami současně v této pozici. Hlava nemusí být vzpřímena až do 90. Aktivní zastrčení brady není přítomno. Tabulka 3 - Popis pronační polohy Opora o předloktí 1 (Darrah a Piper, 1994, s. 58) 26

27 Obrázek 2 - Graf zobrazující věkové normy pro dosažení položky. Popis grafu: osa x zobrazuje věk v měsících a osa y představuje procento dětí, které obdržely bod za zvládnutí této položky. Plná čára umístěna v bodě, kde 50% dětí splnilo položku, tečkovaná linie směřuje do bodu, ve kterém zvládlo položku 90% dětí. (Darrah a Piper, 1994, s. 58) 4.4. Věk a typ dítěte AIMS byla navržena pro děti od narození do 18 měsíců (resp. do dosažení samostatné chůze). Toto věkové rozmezí platí jak pro identifikaci opoždění motorického vývoje (zahrnující lehčí formy, děti vykazující nezralé motorické chování, ale i těžká zpoždění motorického vývoje, včetně abnormálních pohybových vzorů), tak pro zhodnocení nebo sledování motorického vývoje a změn v průběhu času, které vznikají v důsledku zrání motorického vývoje nebo léčby. (Darrah a Piper, 1994, s. 37) V následujícím přehledu jsou uvedeny děti, u kterých lze AIMS použít k zhodnocení motorického vývoje. Děti vykazující fyziologický motorický vývoj, u kterých je testování součástí vývojové anamnézy. Děti ohrožené zpožděním motorického vývoje. Děti, u kterých byla diagnostikována porucha motorického vývoje. Děti, jejichž anamnéza ukazuje na nezralý motorický vývoj. Děti, jejichž nezralý motorický vývoj může být pouze součástí jiného syndromu nebo onemocnění příkladem takového onemocnění je Downův syndrom. 27

28 Děti, které ve své osobní anamnéze nemají žádné predispoziční faktory a přesto je u nich podezření na hybnou poruchu. Typický je pro ně porod v termínu a obvykle se u nich nevyskytují žádné komplikace pre-, perinatálně ani v novorozeneckém období. (Darrah a Piper, 1994, s ) AIMS není vhodná k hodnocení: Dětí, u kterých byla diagnostikována těžká motorická porucha, při které dítě využívá abnormálních motorických vzorů pohybu. (Darrah a Piper, 1994, s. 38) Starších dětí, jejichž motorické dovednosti jsou normální, ale na nižší vývojové úrovni. Toto omezení vyplývá z normativních dat pro AIMS. Interpretace výsledku, kterého dosáhlo dítě starší 18 měsíců, by pravděpodobně nebyla validní. (Darrah a Piper, 1994, s. 38) Starších dětí, jejichž motorické dovednosti jsou stále na úrovni dítěte a pro svou hybnost využívají patologických vzorů (Darrah a Piper, 1994, s. 38). Jejich motorický projev by měl být posuzován spíše škálami zaměřujícími se na úroveň funkčních schopností. Příkladem takové škály by mohl být Gross Motor Function Meassure (GMFM), jež hodnotí funkční schopnosti jedince s patologickými vzory v motorickém chování Základní požadavky při vyšetření pomocí AIMS Vyšetřující by měl mít znalosti z oblasti motorického vývoje dítěte a měl by rozumět základním kritériím pohybu popsaných pro každou položku AIMS. Vyšetření by mělo trvat zhruba 30 minut, ale větší část tohoto času je třeba věnovat aklimatizaci dítěte na nové prostředí. Pokud je dítě během vyšetření nespokojené nebo nemocné a vyšetření nelze dokončit během jednoho sezení, je možné jej dokončit kdykoliv během dalšího týdne (ne později). (Darrah a Piper, 1994, s ) Při vyšetření je třeba mít k dispozici vyšetřovací stůl pro mladší děti (0 4 měsíce), prostor s kobercem nebo podložkou pro starší děti, hračky vhodné pro děti od 0 do 18 měsíců, stabilní dřevěnou lavici nebo židli ke sledování některých položek jako například vytažení se do stoje, stoj, chůze kolem nábytku, AIMS skórovací list a percentilový graf. (Darrah a Piper, 1994, s ) Vyšetření lze provést na klinice nebo doma v tiché a zahřáté místnosti. Vyšetřující může být od dítěte vzdálen tak, aby se dítě mohlo spontánně motoricky projevit. 28

29 Svléknutí před vyšetřením by měli provést rodiče. Pokud je dítě úzkostné, mohou ho rodiče uklidnit a položit do jakékoliv polohy, při které dítě musí aktivně převzít kontrolu pohybu. (Darrah a Piper, 1994, s ) Některé položky vyžadují nastavení nebo fyzické vybídnutí; tyto položky jsou jasně specifikovány ve svém popisu. U všech položek pak mohou vyšetřující i rodiče využít dle potřeby optických i sluchových pobídek, hraček či interakce a hry jako takové. To vše vede k vyvolání zájmu dítěte o okolí a podpoře motorické odpovědi. Stále ale platí, že manipulace a fyzická facilitace pohybu dítěte by měla být minimální. Mladší děti, které ještě nesvedou některé položky sami, lze do těchto poloh umístit. Příkladem takové položky je sed. (Darrah a Piper, 1994, s ) 4.6. Postup při vyšetření Vyšetření není třeba provádět v rozsahu všech položek u každého dítěte. Dítě by mělo být testováno jen v těch položkách, které odpovídají jeho vývojové úrovni. Počáteční položka je stanovena dle úsudku terapeuta nebo na základě informací sdělených rodiči. (Darrah a Piper, 1994, s ) Při testování musí být vyšetřeny všechny čtyři polohy, ale není stanoveno jejich pořadí. Zároveň není podmínkou dokončení hodnocení jedné polohy před započetím testování jiné polohy, což vychází ze spontánního střídání poloh podle momentálních potřeb dítěte. Pokud je dítě příliš malé na to, aby střídalo polohy samostatně, umístí je do nich vyšetřující nebo rodič. Někdy se může stát, že dítě, které už je schopno samostatně se pohybovat z jedné polohy do druhé, k tomu během samotného vyšetření nebude dostatečně motivováno. Například, dítě ve věku 7 až 8 měsíců je spokojené v poloze na bříšku a proto se spontánně nepřetočí do polohy na záda i přes to, že tuto dovednost ve svém pohybovém repertoáru má. Pak je nutné, aby vyšetřující nebo rodič dítě do polohy na zádech umístil. (Darrah a Piper, 1994, s ) Blanchard et al. (2004, s. 16) podotýkají, že některé položky mohou být pro pracovníky s nedostatečnými zkušenostmi a znalostmi o motorickém vývoji obtížněji hodnotitelné. Jako příklad uvádí položky Ruce na nožičky v supinační poloze, dítě se dotýká ručičkama kotníků či plosek nohou. Tato položka byla označena jako spatřena. Součástí okna v supinační poloze byla ale i položka Ruce na kolena, kterou dítě během vyšetření neukázalo. Ze sledu motorického vývoje vyplývá, že pakliže je dítě schopné dotknout se svých nohou, je také schopné dotknout se svých 29

30 kolen. I přesto by položka Ruce na kolena podle standardů škály neměla být ohodnocena kladně. Na základě těchto rozporů autoři studie kontaktovali Johannu Darrah a konzultovali s ní tento problém. Doporučila zmenšit okno, aby tolik nezasahovalo do vývojově nižších položek a pokud lze předpokládat, že dítě je schopné dosáhnout vyšších položek, ale momentálně je nepředvádí, je vhodné nechat ho ještě nějaký čas rozkoukat se. Nicméně rozhodnutí je vždy na samotných vyšetřujících. Ti, kteří mají větší klinické zkušenosti s motorickým vývojem dětí, mají nespornou výhodu Bodování Bodovací (skórovací) list se skládá z řady kreseb vyobrazujících každou položku včetně klíčového popisu postury nebo komponent pohybu, které musí být splněny, aby položka mohla být obodována. (Darrah a Piper, 1994, s ) Bodovací systém je nastaven tak, že každá položka musí být viděna dvakrát, aby mohla být označena jako spatřena, v ostatních případech je označena jako nespatřena. Částečné obodování nebo jiná možnost bodování neexistuje. Vyšetřující by měl bodovací list vyplnit až po dokončení vyšetření, nikoliv během pozorovací fáze, aby se během hodnocení soustředil spíš na analýzu pohybu dítěte, než na identifikaci každé položky zvlášť. (Darrah a Piper, 1994, s ) Dítě během vyšetření ukáže položku nejméně a nejvíce vyzrálou v každé poloze. Položky umístěné mezi nejméně a nejvíce zralou položkou v každé poloze představují nynější pohybové dovednosti dítěte, které má k dispozici ve svém motorickém projevu a jsou označovány jako tzv. okno současných dovedností. Při vyšetření pak musí být každá položka v okně označena jako spatřena nebo nespatřena. Žádná položka nesmí být ohodnocena na základě terapeutova úsudku, nebo podle informací podaných rodiči. (Darrah a Piper, 1994, s ) I když není stanoven minimální ani maximální počet pokusů pro předvedení jedné položky, dítě by mělo dostat příležitost ukázat tuto položku i přesto, že se mu několikrát nezdaří. Pokud vyšetřující věří, že je dítě schopné položku zvládnout, měl by ho podpořit a motivovat k dokončení pohybu. Někdy je nutné položku během testování opustit a vrátit se k ní později. Jestliže se dítěti stále nedaří splnit jednu položku, ale během vyšetření je spokojené, znamená to, že tato položka ještě není v jeho pohybovém repertoáru. (Darrah a Piper, 1994, s ) 30

31 Při bodování bilaterálních položek (např. otáčení, pivotování, apod.) by měl vyšetřující použít klinický úsudek. Bilaterální položku může obodovat, i když byla spatřena pouze jednostranně v případě, že se během pozorování dítěte přesvědčil o symetrii pohybu. Je ale nutné si uvědomit, že pokud se dítě takovou položku teprve učí, zpravidla ji zpočátku používá pouze jednostranně. Pakliže si není jist symetrií pohybu, je třeba dítě motivovat k provedení položky oboustranně. Nepředvede-li ji oboustranně, hodnotí se jako nespatřena. (Darrah a Piper, 1994, s. 43) Celkového AIMS skóre Nejprve se sečtou body pro každou polohu zvlášť a to tak, že za každou spatřenou položku v okně a za každou položku pod nejméně zralou položkou obdrží dítě 1 bod. Součet těchto bodů tvoří tzv. polohový mezisoučet. Součtem všech čtyř polohových mezisoučtů získáme celkové skóre. (Darrah a Piper, 1994, s. 43) Vyhodnocení celkového součtu Celkové AIMS skóre lze převést do grafu (příloha 1), ze kterého vyšetřující odečte percentil odpovídající motorickému chování dítěte. Tento percentil srovnává motorické dovednosti dítěte s normativním souborem jeho vrstevníků. Aby bylo možné odečíst percentil, je nutné přepočítat věk dítěte na měsíce a týdny. U dětí narozených před 37. týdnem těhotenství se používá korigovaný věk (tzn., odečítají se dny, o které se dítě narodilo dřív od věku dosaženého při vyšetření). (Darrah a Piper, 1994, s. 48) Percentil podle věku lze odečíst také z tabulky (příloha 2). Percentil určuje, jaká část normativního souboru dětí stejného věku dosáhla totožného výsledku (např. 60. percentil u čtyř měsíčního dítěte znamená, že 60% vrstevníků dosáhlo stejného nebo nižšího skóre a pouze 40% získalo skóre vyšší). Vyšší percentil znamená, že dítě bude jen s malou pravděpodobností vykazovat zpoždění v motorickém vývoji. Interpretace nižšího percentilu je už méně jasná. Dosažení 10. percentilu předpokládá, že pouze 10% vrstevníků dosáhlo nižšího skóre, což je důvod k obavám. Čím nižší percentil, tím vyšší pravděpodobnost, že dítě vzhledem ke svému věku vykazuje atypické motorické chování. Specifické vysvětlení nízkých percentilů u AIMS není definitivní a to z důvodu, že tato škála není diagnostickým testem a není ani známa její schopnost odhadovat dlouhodobou prognózu motorického vývoje. Nicméně nízký percentil by neměl být izolovaně považován za podklad pro budoucí motorické opoždění. Vyšetřující musí užít klinický 31

32 úsudek, aby určil jak závažné je nynější zpoždění a podle toho rozhodnout o dalším klinickém postupu sledování dalšího motorického vývoje, podrobnější diagnostická vyšetření nebo terapeutický zásah. (Darrah a Piper, 1994, s. 49) 4.7. Klinické využití AIMS Pro zhodnocení klinického využití škály používají autoři AIMS tři kritéria stanovaná Sheehanem a Gallagherem (1984). Všechna tato kritéria AIMS splňuje. AIMS spolehlivě identifikuje děti, které potřebují podrobnější diagnostické testy nebo léčbu související se zpožděním motorického vývoje. Umožňuje zhodnocení motorického vývoje v průběhu času. Podává informace o silných a slabých stránkách motorického projevu dítěte, což lze využít k plánování terapeutického cíle. (Darrah a Piper, 1994, s. 175) Identifikace Tato složka se významově značně překrývá s rozlišovací schopností AIMS dle Kirshnera a Guyatta (1985). Rozlišovací škála identifikuje děti, jejichž motorický vývoj je nezralý, ale obsahuje normální pohybové vzory, děti v ohrožení hybné poruchy, nebo děti, které využívají abnormálních motorických vzorů (Darrah a Piper, 1994, s ). Dle van Haasterta (2006, s. 620) AIMS nedosahuje po 14. měsíci života dítěte dobrého rozlišení. Jak ukazují současné studie, předčasně narozené děti dosahují v porovnání s dětmi zralými nižšího skóre právě po 14. měsíci pravděpodobně v důsledku nižší schopnosti dosáhnout rovnováhy ve vývojově vyšších polohách. Tento problém se týká převážně posledních třech položek ve stoji přechod z kvadrupedální lokomoce do stoje, samostatná chůze, dřep Hodnocení I toto kritérium se shoduje s hodnocením dle Kirschnera a Guyatta (1985). Hodnotící test musí být schopen zaznamenat změny v motorickém chování. S dospíváním a zráním dítěte se objevují nové motorické dovednosti, mění se i kvalitativní provedení pohybu v průběhu krátké periody. Tyto změny lze pomocí AIMS hodnotit do 18 měsíců věku a preventivně tak kontrolovat motorický vývoj dítěte. Cíle terapeutů u dětí s nezralými motorickými schopnostmi jsou povzbudit nové 32

33 motorické dovednosti a zařadit zralejší motorické vzory do nynějšího motorického chování dítěte. AIMS může zobrazit i změny, jež jsou výsledkem intervence. (Darrah a Piper, 1994, s ) Schopnost hodnocení může být omezena v případě, že je škála používána k vyšetření dětí vykazujících nezralé motorické chování v důsledku motorického opoždění, protože byla normována na dětech s fyziologickým motorickým projevem. (Darrah a Piper, 1994, s. 176) Plánování Jedním ze záměrů hodnocení motorického projevu dítěte je i naplánování terapeutických cílů u dětí s opožděným motorickým vývojem a dětí ohrožených hybnou poruchou. V případě, že je dítě identifikováno jako motoricky opožděné a doporučeno k terapii, může terapeut pomocí AIMS zjistit aktuální okno motorických dovedností, položky z okna, které dítě ve svém motorickém projevu nemá k dispozici a složky pohybu, jež se v průběhu pohybu nevyskytují. Terapeut může poté stanovit rozsah terapeutických cílů, právě na základě zhodnocení již dosažených motorických dovedností včetně komponent (složek) pohybu. AIMS ale nelze považovat za kuchařku terapeutických řešení pro zpoždění motorického vývoje. (Darrah a Piper, 1994, s ) Klinické využití AIMS shrnuje tabulka 4. Charakteristiky vyšetřovaných dětí Účel vyšetření Normální Nezralé motorické Abnormální chování pohybové vzory Identifikace motorického zpoždění Ohodnocení změn v průběhu času + + Plánování terapie + + Tabulka 4 Shrnutí klinického využití AIMS převzata (Darrah a Piper, 1994, s. 180) Liao a Campbell ve své studii potvrdili, že obtížnost položek v testu potupně vzrůstá. I jediná položka může v určitém věku výrazně ovlivnit percentil, v jiném věku však nikoliv. Tyto nedostatky byly zjištěny v některých polohách v počátečním období života a v období, kdy se dítě učí stát. Výsledky v těchto obdobích jsou diskutovatelné a omezují klinické využití škály. (Santos et al., 2008, s. 294) 33

34 4.8. Psychometrické vlastnosti AIMS Zhodnocení reliability a validity je důležitým prvkem vytváření nové škály. Reliabilitu lze definovat jako shodu nebo opakovatelnost výsledků při vícečetném vyšetření totožné skupiny stejným testem. V případě AIMS bylo třeba zdokumentovat reliabilitu mezi dvěma terapeuty při vyšetření jednoho dítěte (interrater reliability) a reliabilitu dosažených výsledků při vyšetření jednoho dítěte dvakrát stejným terapeutem (intrarater reliability). (Darrah a Piper, 1994, s. 183) Validita je vždy přiměřená zvolené doméně škály. I když je reliabilita základním prvkem validity, její přítomnost neposkytuje dostatečný důkaz o tom, že škála skutečně schopná vyšetřit základní doménu v případě AIMS je to vývoj hrubé motoriky. Pro určení validity škály, je nutné prověřit její souběžné, teoretické a rozlišovací charakteristiky. Souběžná validita AIMS byla zjištěna porovnáním dvou široce užívaných dětských motorických škál: Bayley Scales of Infant Development (BSID) podškála pro vyšetření motoriky a Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) podškála pro vyšetření hrubé motoriky. Platnost teoretického základu (construct validity) byla vyšetřena pomocí analýzy rozměrovosti. Diskriminační vlastnosti AIMS byly zdokumentovány na schopnosti odlišit normální a abnormální motorický vývoj. (Darrah a Piper, 1994, s. 183) Soubor a postup při vyšetření reliability a validity Vyšetření byla provedena na 506 dětech s normálním motorickým vývojem z Edmontonu. Všechny děti splňovaly následující kritéria: gestační věk při narození mezi třiceti osmi a čtyřiceti týdny, porodní váha větší než 2500 g, porod bez komplikací, označeny jako normální při propuštění z nemocnice, žádné nápadné abnormality v době vyšetření pomocí AIMS. Maximální věk souboru - 18 měsíců - byl stanoven na základě věku, kdy už všechny normální děti dosahují samostatné chůze. Období okolo prvního půl roku života je považováno za optimální pro identifikaci motorického deficitu a započetí léčebného programu, proto byla škála vytvořena tak, aby dosahovala maximální senzitivity v tomto období. Soubor byl věkově rozdělen podle měsíčních intervalů a z výše uvedeného důvodu bylo do věkových kategorií mezi 3. až 12. měsícem zařazeno více jedinců. Data byla sbírána v průběhu patnácti měsíců od začátku prosince 1989 do konce března Všechny děti byly vyšetřeny jedním z šesti dětských fyzioterapeutů, kteří již měli předešlou zkušenost s hodnocením dětí 34

35 a byli vyškoleni v administraci (vyhodnocování) AIMS. (Darrah a Piper, 1994, s ) Reliabilita Interrater reliability při jedné příležitosti Shoda mezi vyšetřovateli při jedné příležitosti vyšetření je vysoká. Nejnižší shody se dosahuje v kategoriích nejmladších a nejstarších dětí, protože jsou sledovány v nejmenším počtu položek. I přesto zde dosahuje reliabilita hodnoty Při hodnocení celého souboru dětí (n = 253) činí reliabilita se směrodatnou chybou měření 1,01. Škála je tedy velmi stabilní při vyšetřování více terapeuty ve stejný okamžik. (Darrah a Piper, 1994, s. 188) Interrater a intrarater reliability v průběhu času Intrarater reliability stejný vyšetřující provedl dvě vyšetření v časovém rozestupu jednoho týdne reliabilita.9925 se směrodatnou chybou 1.12 při souboru dětí n = 112. Interrater reliability dvě vyšetření provedl pokaždé jiný vyšetřující hodnota reliability.9891 se směrodatnou chybou 1,92 soubor dětí n = 98. I zde se ukázala nejnižší reliabilita u dětí, které jsou hodnoceny v malém počtu položek tedy děti do tří měsíců a po 14. měsíci. (Darrah a Piper, 1994, s. 189) Ve studii Jenga a kolektivu (2000) se na vyšetření reliability se podílelo 6 fyzioterapeutů, kteří měli tří až pětileté zkušenosti v oboru pediatrie a podstoupili 32 hodinové školení v administraci AIMS. Výsledky interrater i intrarater reliability byly uvedeny pomocí ICC, který byl v obou případech vyšší než 0,95, což značí vysokou spolehlivost testu. Studie Blancharda a kolektivu (2004) byla zaměřena na stanovení interrater reliability za odlišných podmínek než v předchozí studii. Požadavek pro výběr vyšetřujících byl minimální zkušenosti s ranou intervencí v posledních třech letech a žádná dřívější zkušenost s administrací AIMS. Vyšetřující získali veškeré informace o testování prostudováním manuálu AIMS. Následně byli rozděleni do 2 skupin, z nichž první skupina otestovala 7 dětí, poté se zúčastnila 1,5 hodinového školení a teprve pak otestovala dalších 7 dětí, zatímco druhá skupina se nejprve zúčastnila školení a poté otestovala všech 14 dětí. Hodnota ICC pro interrater reliability se pohybuje v rozmezí 0,98 0,99 v první části testování první skupina ještě nebyla proškolena, druhá ano. Z tohoto výsledku vyplývá, že manuál poskytuje dostatečně podrobné informace pro 35

36 spolehlivé vyšetření pomocí AIMS a proto není nutné školení pro administraci této škály Souběžná validita Pro zjištění souběžné validity bylo celkové skóre AIMS porovnáno s celkovými výsledky hrubé motoriky Peabody Developmental Motor Scales a celkovými výsledky motorické škály Bayley Scales of Infant and Toddler Development. Tyto dvě škály jsou nejběžněji používané standardizované škály hodnotící motorický vývoj dítěte. Zpočátku se předpokládalo, že by korelace mezi AIMS a každou z výše uvedených škál mohla být nadprůměrná, ale nikoliv nízká (plyne z podobného účelu, za kterým byly škály vytvořeny) a ani velmi vysoká (protože AIMS poskytuje mnohem detailnější informace o motorickém vývoji, než obě zmíněné škály). Porovnání bylo provedeno pomocí Pearsonova korelačního koeficientu a je shrnuto v tabulce 5. (Darrah a Piper, 1994, s ) Abnormální a v ohrožení hybné poruchy (n = 68) Abnormální (n = 20) V ohrožení hybné poruchy (n = 48) BSITD (Bayley) PDMS (Peabody) Tabulka 5 Souběžná validita (děti s abnormálním motorickým projevem a v ohrožení hybné poruchy) Výsledky ukazují velmi silnou souběžnou validitu AIMS s oběma škálami (Darrah a Piper, 1994, s. 191) Stanovení vhodných mezních bodů a prediktivní validity AIMS Ke stanovení vhodných mezních bodů a srovnání prediktivních schopností AIMS s MAI a PDMS byla provedena studie v roce 1998, jejímiž autory byli Darrah a Piper a Watt. Soubor dětí pro tuto studii pochází z Edmontonu v provincii Alberta. Do studie byly zařazeny děti s porodní váhou do 1500 g, předčasně narozené děti s porodní váhou vyšší než 1500 g s intraventrikulární hemoragií v anamnéze a zralí novorozenci 36

37 s hypoxicko-ischemickou encefalopatií. Studie se zúčastnilo celkem 173 dětí. Vyšetření byla provedena ve 4. a 8. měsíci, přičemž testování bylo provedeno všemi třemi škálami najednou: AIMS, MAI, PDMS. Průměrný čas potřebný otestování dítěte všemi škálami se pohyboval od 30 do 45 minut. U předčasně narozených dětí byl použit korigovaný věk. (Darrah a Piper, Watt, 1998, s. 486) Výsledky Schopnost predikce testu se může zlepšit použitím oblasti mezních bodů společně s výběrem nejpřijatelnější kombinace senzitivity a specificity. Když se rozhoduje o umístění mezních bodů, je třeba vzít v úvahu věk dítěte, stupeň abnormality a význam jak falešně pozitivních, tak falešně negativních výsledků. (Darrah a Piper, 1994, s. 200) Pokud je stanoven mezní bod, ve kterém škála dosahuje nejvyšší senzitivity, výsledkem obvykle bývá nízká specificita škály a vzroste počet falešně pozitivních i falešně negativních výsledků u normálně se vyvíjejících jedinců. Z tohoto důvodu byly vybrány percentily tak, aby poměr senzitivity a specificity byl vyvážený pro 4. měsíc je mezním bodem 10. percentil, pro 8. měsíc je vhodný 5. percentil. Volba percentilu pro období mezi 4. a 8. měsícem, nebo děti starší 8 měsíců závisí na účelu provedeného měření. Pakliže je zvolen 5. percentil, je možné, že některé dítě s motorickým problémem nebude zachyceno v důsledku nižší senzitivity. Při volbě 10. percentilu je nutné počítat s vyšším počtem dětí, jejichž motorický vývoj bude označen jako abnormální v důsledku nižší specificity. (Darrah a Piper, Watt, 1998, s. 488) Srovnání prediktivních hodnot AIMS, MAI a PDGMS z této studie ukazuje tabulka měsíc 8. měsíc senzitivita (%) specificita (%) senzitivita (%) specificita (%) AIMS 77,3 81,7 86,4 93,0 MAI 72,7 93,0 95,5 80,3 PDMS 81,8 71,8 - - Tabulka 6 Srovnání prediktivních hodnot AIMS, MAI, PDGMS. MAI dosáhla nižších hodnot senzitivity ve 4. měsíci než AIMS a PDMS. V hodnotě specificity předčila MAI zbývající škály. V 8. měsíci nebylo možné stanovit mezní body pro PDMS, protože ani jeden percentil neobsahoval vhodnou kombinaci 37

38 hodnot senzitivity a specificity. Při srovnání AIMS a MAI vyplývá, že MAI vykazuje lehce vyšší senzitivitu, ale AIMS má výrazně vyšší specificitu, což znamená, že AIMS má výrazně nižší počet falešně negativních výsledků. AIMS je extrémně reliabilní a je validní (platná) při rozlišení motorického vývoje normálně se vyvíjejících dětí od dětí v ohrožení hybnou poruchou nebo se zpožděním motorického vývoje. Je také validní pro zhodnocení i velmi malých změn v motorických dovednostech dítěte. (Darrah a Piper, 1994, s. 31) Fetters a Tronick (2000) vyšetřili schopnost AIMS předpovědět Peabody Gross Motor kvocient v 15 měsících věku (při použití 2. směrodatné odchylky jako mezního bodu pro Peabody kvocient). Specificita byla vysoká (83 94%) ve 4 a 7 měsících při užití 10. percentilu jako mezního bodu pro AIMS. Nízká pozitivní předpovědní hodnota a nedostatečná senzitivita (mnoho falešných pozitivních nálezů) ale limituje prediktivní validitu škály. (Majnemer a Snider, 2005, s ) 4.9. Skórovací systém Skórovací systémy dětských škál byly odvozeny od dvou odlišných skórovacích systémů: 1. Dosažení výsledku na základě splnění určitého počtu položek ve škále (od 1 do 58) norm-referenced. 2. Položky byly přeskupeny na základě jejich obtížnosti (ohodnoceny multidimenzionálním testováním zhodnocení položky z více pohledů) a výsledek dítěte je dán nejvýše dosaženou položkou ve škále (od 1 do 58) criterion-referenced. Pro AIMS byl po diskusi s výzkumným týmem zvolen první systém tedy splnění určitého počtu položek určuje celkový výsledek (norm-referenced). Důvodem této volby byly neshody mezi oběma systémy při hodnocení dětí ohrožených hybnou poruchou a abnormálních dětí. V systému criterion referenced dosahovaly tyto děti vyššího ohodnocení, než odpovídalo jejich motorické úrovni. (Darrah a Piper, 1994, s ) 38

39 4.10. Stanovení norem AIMS Normativní data poskytují informace o chování jedince v porovnání s širokou nebo specifickou populací. V případě AIMS je individuální chování dítěte porovnáváno s chováním normativní skupiny vrstevníků z Alberty - normativní soubor. Norma pro AIMS byla empiricky stanovena na základě výsledků normativního souboru dětí při testování pomocí AIMS a je zaznamenána ve formě tabulky (příloha 2). Celkové skóre dítěte je vyhodnoceno podle rozložení celkového skóre normativního souboru. (Darrah a Piper, 1994, s. 194) Normativní soubor Děti z normativního souboru se narodily v provincii Alberta v Kanadě v období od března 1990 do června Normativní soubor vybraný na základě dvojité výběrové strategie a zahrnoval v konečném počtu 2202 dětí rozdělených podle věku a pohlaví. Do každé věkové skupiny byl zařazen stejný počet chlapců a děvčat. Z důvodu většího počtu položek zařazeného do AIMS v období od pátého do desátého měsíce bylo do těchto věkových skupin zařazeno větší množství dětí. Tento postup minimalizuje směrodatnou chybu u zmíněných věkových kategorií. Rozvrstvení zobrazuje tabulka v příloze 5. (Darrah a Piper, 1994, s ) Každé vyšetření bylo provedeno jedním ze šesti vyškolených terapeutů se zkušenostmi v oblasti hodnocení motorického vývoje. Při vyšetření pomocí AIMS dosahovali akceptovatelné úrovně reliability (> 0,80). (Darrah a Piper, 1994, s. 197) Celkové skóre a odvozené skóre I přes pečlivou analýzu normativních dat nebyly nalezeny téměř žádné rozdíly mezi pohlavími, proto byl normativní soubor analyzován pouze podle věku. (Darrah a Piper, 1994, s. 198) Aby bylo možné přesněji porovnat výsledek dítěte s výsledky dětí z normativního souboru, je nutné převést celkové AIMS skóre (raw score) dítěte do jiného relativního výsledku nebo odvozeného výsledku. Existují dva způsoby, jakými mohou být celkové výsledky převedeny do výsledků odvozených (Darrah a Piper, 1994, s ): 1. Dosažení určité vývojové úrovně normy stanovené vzhledem k věku Chování dítěte je porovnáváno s chováním dětí různého věku, což umožní stanovit vývojovou nebo věkovou úroveň dítěte. 39

40 2. Relativní poloha ve specifické věkové skupině normy ve věkové skupině Chování dítěte je porovnáváno s chováním jeho vrstevníků nebo co nejbližší věkovou skupinou. AIMS je vyhodnocována pomocí norem ve věkové skupině použitím percentilového grafu (příloha 1). (Darrah a Piper, 1994, s. 199) Aplikace normativních dat případová studie validity Základním předpokladem pro aplikaci škály na populaci je stanovení průměru a směrodatných odchylek z celkového AIMS skóre pro každou věkovou skupinu (příloha 3). U dětí, jejichž celkové skóre se pohybuje mezi první a druhou směrodatnou odchylkou v jejich věkové skupině, je motorické chování označeno jako podezřelé. Abnormální motorické chování se ukazuje u dětí, jejichž celkové AIMS skóre je pod druhou směrodatnou odchylkou. (Darrah a Piper, 1994, s. 200) Obrázek 3 Klasifikace dětí do kategorií normální, podezřelý, abnormální podle směrodatných odchylek (Darrah a Piper, 1994, s. 200) Pomocí AIMS byly vyšetřeny dvě skupiny dětí: 18 dětí s definitivní diagnózou abnormálního motorického vývoje a 44 dětí ohrožených hybnou poruchou z důvodu nízkého gestačního věku pod 32 týdnů, nebo porodní asfyxie. Terapeuti, kteří prováděli vyšetření, nebyli informováni o stavu motorického vývoje dítěte ani o průběhu porodu. Výsledky tohoto vyšetření byly porovnány s normativními daty. (Darrah a Piper, 1994, s. 200) Z osmnácti dětí diagnostikovaných jako abnormální jich bylo 16 označeno jako abnormální na základě jejich AIMS skóre to znamená, že dosáhly celkového výsledku pod 2. směrodatnou odchylkou ve své věkové kategorii. Dvě děti byly 40

41 označeny jako normální. Z čtyřiceti čtyř dětí ohrožených hybnou poruchou bylo identifikováno 10 podezřelých (mezi 1. a 2. směrodatnou odchylkou) a 3 abnormální (skóre pod 2. směrodatnou odchylkou). Toto vyhodnocení potvrzuje výsledky dalších studií, že 25 30% dětí ohrožených pohybovým deficitem bude vykazovat neuromotorickou poruchu v raném dětství. (Darrah a Piper, 1994, s. 201) Tyto výsledky dokazují, že AIMS je schopna odpovídajícího rozlišení normálního a abnormálního motorického chování v době testování dítěte. Ačkoliv je používání první a druhé směrodatné odchylky ke klasifikaci motorického projevu při použití normálního Gaussova rozložení na podezřelý a abnormální akceptováno, není zcela vhodné, protože motorické dovednosti nejsou striktně normální nebo abnormální. Vhodnější by bylo rozlišení na základě závažnosti postižení. (Darrah a Piper, 1994, s. 200) Kritéria normality dle percentilů Pro brazilskou populaci nebyla provedena studie validity, ale byla provedena adaptace této škály na základě kulturních zvyklostí. Takto upravená škála pak byla použita k rozlišení abnormalit motorického vývoje a osvědčila se jako vhodná škála pro sledování vývoje dětí ohrožených hybnou poruchou, které podstoupily ranou intervenci. (Santos et al., 2008, s. 294) Kritérium Percentil Měsíc Normální Podezřelý Vysoké riziko 5 8 Tabulka 7 Kritéria normality dle Santose et al. (2008, s. 293) Campos et al. (2006, s. 296) vyžadují větší obezřetnost u dětí, které dosahují 10. percentilu a méně. 41

42 4.13. Klinický přínos AIMS Jedná se o standardizovanou škálu, zajistí tedy podobné podmínky během testování pro všechny vyšetřované. Může se stát součástí klinického vyšetření, přičemž posuzuje kvalitu hrubé motoriky. Objektivně zhodnotí posturální aktivitu. Uplatní se jako vhodný doplněk k zhodnocení posturální reaktibility pomocí sedmi polohových reakcí a primitivních reflexů. Stanoví rozsah deficitu hrubé motoriky. Může pomoci stanovit terapeutické cíle a zorientovat se v jejich důležitosti. Určí polohy, které dítě ještě nevyužívá. Lze ji použít k zhodnocení efektu terapie a pokrok názorně zobrazí prostřednictvím fotografií v manuálu. Vyšetření observací zvyšuje sociální komfort dítěte a vytváří prostředí, které není stresující pro dítě ani rodiče. Požadavky při vyšetření si klade dítě, nikoliv vyšetřující. Je-li dítě úzkostné, vyšetření lze přerušit a dokončit jej později. Nabízí kompromis mezi falešně nadhodnoceným počtem dětí (vyšší ekonomické náklady) a nezahájením raných intervenčních opatření u dětí, které je potřebují (nízká specificita vyšetření). Vyšetření, které mohou využít fyzioterapeuti i ergoterapeuti Studie uplatnění AIMS na různých populacích Jak uvádí Jeng et al. (2000, s. 170) dřívější studie ukazují, že na rozdíl od dětí v Severní Americe, jsou děti v Asii a Evropě umisťovány při spánku především do supinační polohy, což může vést k opoždění některých motorických milníků například otáčení a sedu. Doposud se ještě žádná studie nezabývala možností, do jaké míry mohou kulturní odlišnosti ovlivnit vyhodnocení AIMS. Níže jsou uvedeny dostupné studie, které hodnotí uplatnitelnost AIMS na různých populacích. 42

43 Agreement between scales for screening and diagnosis of motor development at 6 months, 2006 Campos a kolegové (2006) se ve své studii věnují určení přiměného rozmezí percentilů AIMS tak, aby mohla být využita jako diagnostická škála pro populaci dětí z oblasti Campinas (Brazílie), určení nejvhodnějších mezních bodů pro screening a stanovení shody mezi AIMS a BSID-II během prvních šesti měsíců života dítěte. Jednalo se o průřezovou studii 43 dětí narozených v termínu od května 2000 do července Všechny náležitosti obou vyšetření byly dodrženy. Pro AIMS byly určeny dva mezní body 5. a 10. percentil. Potvrdilo se, že jak 5. tak 10. percentil jsou senzitivní pro identifikaci dětí ohrožených hybnou poruchou, ačkoliv 5. percentil vykazuje vyšší specificitu a přesnost, u 10. percentilu se zvyšuje podíl falešně pozitivních případů. (Campos et al., 2006, s. 472) Motorické chování dětí klasifikované pomocí BSID-II jako neadekvátní, bylo AIMS označeno jako podezřelé, přičemž tyto dvě kategorie jsou ekvivalentní. Při použití 5. percentilu bylo dosaženo mezi oběma škálami vyšší shody (P5 81,39 %, P10 55,81 %), než při použití 10. percentilu. Podobných výsledků dosáhli při testování těchto dvou škál i autoři AIMS Piper a Darrah. (Campos et al., 2006, s. 474) Pátý percentil se tedy jeví jako vhodný mezní bod pro rozlišení dětí ohrožených hybnou poruchou a zároveň vykazuje dobrou shodu s BSID-II. AIMS lze za těchto podmínek využívat k hodnocení posturální aktivity dětí v Brazílii. Alberta infant motor scale: reliability and validity when used on preterm infants in Taiwan, Účelem této studie bylo zhodnotit reliabilitu a validitu AIMS při jejím použití na předčasně narozených dětech na Taiwanu. (Jeng et al., 2000, s. 171) Studie se zúčastnilo 86 předčasně narozených dětí z Národní univerzitní nemocnice v Taipei od dubna 1995 do února Děti byly rozděleny do dvou skupin, z nichž jedna se účastnila testování reliability (n = 45), druhá validity AIMS (n = 41). Souběžná validita byla vyšetřena pomocí AIMS a BSID-II na souboru 6 a 12 měsíčních dětí korigovaného věku. BSID-II představovala standardní škálu. (Jeng et al., 2000, s. 172) 43

44 Intrarater a interrater reliability byly stanoveny použitím intraclass correlation coeficient (ICC) a směrodatné chyby (SEM). Prediktivní validita byla stanovena korelací mezi celkovým AIMS skóre šestiměsíčních dětí a celkovým skóre BSID-II dvanáctiměsíčních dětí. Korelace byla provedena použitím Pearsonova korelačního koeficientu. (Jeng et al., 2000, s. 173) Výsledky (Jeng et al., 2000, s. 174) Intrarater reliability ICC > 0,95; SEM < 1,3 bodu; p < 0,0001 Interrater reliability ICC > 0,95; SEM < 1,3 bodu; p < 0,0001 Tyto výsledky svědčí o vysoké spolehlivosti škály. Souběžná a prediktivní validita Prognostická hodnota v 6 měsících na AIMS v predikci skóre ve 12 měsících na BSID-II byla průměrná. Omezená schopnost predikce byla zdokumentována i u dalších testů MAI, BSID-II, PDMS. (Jeng et al., 2000, s. 176) Shoda mezi oběma škálami byla vyšší ve 12 měsících, což může být způsobeno neobvyklou distribucí položek hrubé a jemné motoriky v BSID-II. (Jeng et al., 2000, s. 176) Korelace (Pearsonův korelační koeficient) r = 0,78 (BSID-II) 6 měsíců r = 0,90 (BSID-II) 12 měsíců Výsledky ukazují dobrý až vysoký stupeň korelace mezi AIMS a BSID. Korelační hodnoty jsou mírně nižší než ty, které oznámili autoři škály (r = 0,84 a 0,93). Tento rozdíl může být způsoben systematickou chybou při výběru souboru, nebo metodickými rozdíly obou studií. New reference values for the Alberta Infant Motor Scale need to be established, 2007 Cílem této studie bylo prověřit, zda je nutné stanovit nové referenční hodnoty pro AIMS při její aplikaci na holandskou populaci dětí, nebo je možné využívat kanadských norem. 44

45 Studie se zúčastnilo 100 dětí ve věku 0 12 měsíců z města Gouda v západní části Nizozemí v průběhu června až září Pro tuto studii nebyla stanovena žádná kritéria vyloučení dítěte ze studie. (Fleuren, 2007, s ) Výsledky Inter-rater spolehlivost pro celkové AIMS skóre se rovná 0,99. (Fleuren, 2007, s. 425) Průměr percentilového AIMS skóre holandských dětí byl 28,8 (p<0,001), tedy významně nižší než průměrné skóre kanadské populace. Výsledku pod 50. percentilem dosáhlo 75% holandských dětí. Pod 10. percentilem se pohybovalo 29% dětí a pod 5. percentilem 17% dětí. Nízké skóre nemůže být vysvětleno zastoupením pohlaví ani rasou ve studii (pouze 3 děti nebyly běloši). (Fleuren, 2007, s. 425) Holandské děti byly vyšetřeny v jiné studii pomocí BSID-II. I zde výsledky prokázali tendenci dětí ovládnout některé položky v motorickém vývoji později. (Fleuren, 2007, s. 426) Na základě výsledků této studie je nutné velmi obezřetně označovat děti za opožděné v motorickém vývoji na základě AIMS skóre. Navzdory tomu patří AIMS mezi škály umožňující sledovat děti s motorickým zpožděním, protože zhodnocení kvality pohybu a postury je standardizováno. (Fleuren, 2007, s. 426) Application of the Alberta Infant Motor Scale in Greece: A preliminary study, 2007 Cílem této studie bylo vytvoření úvodní studie pro řeckou populaci a zhodnocení motorického vývoje dětí účastnících se studie. (Charitou, 2007, s. 275) Na studii participovalo 8 dětí z Centra dětí Matka v Aténách. Děti byly před samotným vyšetřením AIMS rozděleny do 3 skupin podle úrovně motorického vývoje normální, podezřelé, abnormální. Následně byly děti dvakrát vyšetřeny pomocí AIMS a to ve věku 8 9 měsíců a měsíců. (Charitou, 2007, s. 275) Při prvním vyšetření (8 9 měsíců) AIMS označila děti shodně s jejich rozřazením do skupin (normální, podezřelý, abnormální) před vyšetřením pomocí AIMS. Dále tato studie potvrdila, že rytmus motorického vývoje je vysoce individuální. Motorický vývoj třech dětí, jež se po druhém vyšetření posunuly do vyšší kategorie, svědčí o nestabilitě motorického vývoje. (Charitou, 2007, s ) 45

46 Výsledky této studie nelze považovat za validní pro celou řeckou populaci, ale ukazují relativně dobrou schopnost AIMS rozlišit děti s abnormálním a normálním motorickým vývojem, což může odborníkům pomoci určit směr terapie. Další studie zabývající se aplikací AIMS na řeckou populaci jsou připravovány. 46

47 5. INFORMACE O OSTATNÍCH ŠKÁLÁCH 5.1. BSID-II (Bayley Scales of Infant Development) Test tvoří tři vývojové podškály: mentální, motorická a škála chování. Jedná se o standardizovanou škálu platnou pro populaci dětí ze Severní Ameriky určenou především k rané diagnostice motorických abnormalit. Je možné ji užít pro věkové rozpětí od prvního do čtyřicátého druhého měsíce věku. (Jahnová a Sobotková, 2003; Santos et al., 2008) Na škálu je stále nahlíženo jako na zlatý standard při hodnocení vývoje dítěte z pohledu motoriky, kognitivních funkcí, jazyka, sociálního, emocionálního a adaptativního chování. (Tse et al., 2008, s. 28) Motorická podškála obsahuje 111 položek, z nichž 91 položek hodnotí hrubou motoriku a 20 položek jemnou motoriku. Průměrná hodnota vývojových indexů je 100 bodů. (Jahnová a Sobotková, 2003; Jeng et al., 2000) Vyšetření pomocí těchto škál trvá přes hodinu (někdy i několik hodin). K administraci testu je nutné absolvovat zaškolení a mít k dispozici speciální pomůcky, které jsou součástí manuálu. (Tse et al., 2008, s. 28) 5.2. GMsA (General Movements Assessment) GMsA byla navržena na základě dlouholetého studování spontánního motorického chování dětí v ohrožení hybné poruchy. Studie, které daly základ této škále, uskutečnili evropští vědečtí pracovníci v 70. letech 19. století a přispěli tak k porozumění raného vývoje předčasně narozených dětí a zralých dětí. Jedním z hlavních výzkumných pracovníků té doby byl H. Prechtl, jehož velký zájem o motorický vývoj dětí a nespokojenost s dosud používanými škálami k hodnocení motorického chování ho vedly k detailní analýze spontánního motorického chování dětí. K identifikaci motorických vzorů během prvního roku života dítěte a určení vzorů, kterých bude dítě v budoucnosti využívat, používal fotografie. (Santos et al., 2008, s. 294) H. Prechtl rozpoznal a popsal motorické vzory typických novorozeneckých pohybů. Tyto pohyby označuje jako masové pohyby (general movements). 47

48 Ty se s růstem dítěte se vyvíjí z torzních pohybů (kroutivých pohybů writhing movements) k nepravidelným a elegantním (fidgety movements), vytvářejícím základ komplexního a harmonického systému motorického zrání. Tyto pohyby jsou postupně nahrazovány pohyby kontrolovanými vůlí. Na základě těchto výsledků Prechtl a kolegové shledali, že chybění nebo abnormality v masových pohybech (general movements) a současná přítomnost spasmů značí abnormální motorické chování a riziko pro budoucí motorický vývoj dítěte. (Santos et al., 2008, s. 294) Tato škála detekuje rané abnormality ve vývoji předčasně narozených dětí a dětí narozených v termínu ohrožených hybnou poruchou. Test je založen na sledování spontánních pohybů dítěte v supinační poloze bez zevních zásahů či stimulů. Vše je zdokumentováno videozáznamem. (Santos et al., 2008, s. 294) V manuálu se uvádí, že vyšetření je možné provést od třetího dne po předčasném narození do 20 týdnů po narození. Pro všechny pozice a stimuly během vyšetření jsou stanovena přesná pravidla tak, aby chování dítěte nebylo ovlivněno. Dítě by během vyšetření nemělo být rozrušené nebo plakat. (Santos et al., 2008, s. 294) Nevýhodou testu byly rozdíly ve výsledcích mezi vyšetřujícími hodnotícími stejné dítě ve stejný čas (intrarater reliability), proto bylo zavedeno školení pro administraci testu a tím je dosaženo vynikajícího stupně reliability. (Santos et al., 2008, s. 294) K efektivní detekci abnormalit v motorickém chování dítěte se tato škála osvědčila ve věku tří měsíců. (Santos et al., 2008, s. 295) Studie týkající se validity GMsA dokazují vynikající souběžnou validitu s neurologickým vyšetřením (Snider et al., 2008, s. 302). Realistický odhad pro přijatelnou korelaci mezi GMsA a tradičními škálami v stejném nebo podobném atributu by mohla být v intervalu r = 0,4 0,8 (Snider et al., 2008, s. 302) HINT (Harris Infant Neuromotor Test) Test navržený k detekci atypického neuromotorického, kognitivního vývoje a vývoje chování u dětí ve věku od 2,5 do 12,5 měsíců. (Tse et al., 2008) Administrace testu se skládá ze tří částí. V první části se vyšetřující táže rodičů na anamnézu dítěte. V druhé části je dítě pozorováno a vyšetřující může klást rodičům doplňující otázky ohledně chování dítěte. Třetí část je zaměřena na vyšetření dítěte pomocí 21 položek sleduje se posturální a hybné chování dítěte v supinační poloze, v pronační poloze, v přechodu mezi těmito polohami, sedu a stoji. Ostatní položky 48

49 vyšetřují lokomoci, stereotypní chování, a behaviorální stav, který se hodnotí kdykoliv v průběhu vyšetření. Dvě položky zaznamenávající svalový tonus, vyžadují specifický handling, stejně tak jako změření obvodu hlavy dítěte. I přesto lze považovat tuto škálu za observační, protože handling je během vyšetření minimální. Celé vyšetření trvá přibližně 30 minut. Nižší dosažené skóre značí vyšší zralost motorického vývoje. (Harris et al., 2003; Tse et al., 2008) 5.4. IMP (Infant Motor Profile) IMP hodnotí spontánní motorické chování dětí od 3 do 18 měsíců, resp. do té doby, než dítě dosáhne několikaměsíční zkušenosti se samostatnou chůzí. Může být využívána pro děti s normálním i atypickým motorickým chováním. Pro děti s atypickým motorickým chováním jí lze použít i po 18. měsíci. Motorické chování je hodnoceno v supinační poloze, pronační poloze, sedu, stoji a chůzi. Dodatečně lze zhodnotit i sahání pro předměty, uchopování a manipulaci s předměty v supinační poloze nebo sedu s oporou (dítě může sedět na klíně rodiče). Při vyšetření je pořizován videozáznam. (Heineman, Bos, Hadders-Algra, 2008, s ) Škála se skládá z 80 položek roztříděných do 5 podškál. První z nich se zaměřuje na pestrost motorického projevu, druhá hodnotí schopnost dítěte zvolit vhodný pohybový program, ostatní podškály vyšetřují symetrii, plynulost a chování (schopnost dosáhnout motorických milníků). IMP se nezaměřuje pouze na kvalitu motorického chování, ale také hodnotí, čeho je dítě schopno dosáhnout (funkční chování). (Heineman, Bos, Hadders-Algra, 2008, s. 276) 5.5. MAI (Movement Assessment of Infant) Tato škála je často používána terapeuty v USA. Test vznikl v roce 1980 a byl založen na klinických zkušenostech a literárním review o normálním motorickém vývoji dítěte. Původně byla vyvinuta k identifikaci dětí ohrožených DMO. Účelem této škály je hodnocení motorického vývoje dětí vysoce ohrožených hybnou poruchou do jednoho roku života, přičemž se zaměřuje i na stanovení základů pro ranou intervenci. Dalším úkolem škály je sledování efektu rehabilitace. Škála testuje tonus, primitivní reflexy, automatické rovnovážné, balanční a obranné odpovědi, volní pohyby. Volní pohyby vznikají jako reakce na vizuální a sluchové podněty nebo 49

50 dosažením nového motorického milníku. (Darrah a Piper a Watt, 1998; Harris et al., 1984; Santos et al., 2008) Každý problematický bod je označen jako risk point, jejich součtem se získá celkové risk skóre. Čím vyšší skóre dítě získá, tím vyšší je riziko vývojového zpoždění. Specifickým znakem škály je rozmístění rizikových bodů od 4. do 8. měsíce. MAI není vhodnou škálou pro zhodnocení efektu specifických intervenčních opatření užívaných v terapii u dětí s atypickým motorickým vývojem. (Darrah a Piper, 1994; Santos et al., 2008) Škála klade speciální požadavky na intenzivní manipulaci s dítětem, proto je doporučeno absolvovat zaškolení v administraci testu. Ačkoliv autoři navrhli tuto škálu jako normativní test, jsou k dispozici charakteristiky risk skóre pro 4., 6., 8. a 12. měsíc kalendářního věku dítěte. (Santos et al., 2008, s. 291) 5.6. NSMDA (Neuro Sensory Motor Development Assessment) Škála stanovená kritérii hodnotí neurologický stav, vzory pohybu, hrubou a jemnou motoriku a motorickou odpověď na senzorický vstup v šesti podškálách. Jejími hlavními účely jsou rozlišení a predikce. Byla vytvořena na základě literárního review a zhodnocena experty. Je schopna vyšetřit děti od prvního měsíce do 6 let věku. Neurosenzoricko-motorické vývojové skóre je stanoveno součtem výsledků jednotlivých škál. Čím vyšší hodnota součtu, tím je stav vývoje horší. Vyšetřující část položek pouze sleduje, u ostatních vyvolává odpověď. Vyšetření trvá minut, podle věku dítěte a podle zkušeností vyšetřujícího. (Burns et al., 2004; Spittle et al., 2008) 5.7. PDMS (Peabody Developmental Motor Scales) Tato škála byla navržena k hodnocení dětí od narození do pátého roku věku. Skládá se z šesti podškál, které testují motorické dovednosti vyvíjející se v raném věku: reflexy 8 položek, stabilitu (kontrolu pohybu a rovnováhu) 30 položek, lokomoci 89 položek, manipulaci s předměty 24 položek, uchopování 26 položek 50

51 a vizuomotorická integrace 72 položek. Hodnotí kvalitativní i kvantitativní aspekty motorického chování. Výsledky z těchto podškál jsou použity k vytvoření tří sdružených výsledků: Kvocient hrubé motoriky (sestává z výsledků podškály reflexů, stability, lokomoce, manipulace s předměty), Kvocient jemné motoriky (podtesty uchopování a vizuomotorická integrace) Celkový motorický kvocient (všechny podškály). Celkový výsledek je převáděn na percentily, standardní skóre a na věkové ekvivalenty. Normy byly stanoveny na souboru větším než 2000 dětí a jsou rozvrstveny podle věku. Administrace testu trvá obvykle 45 až 60 minut. Manuál poskytuje názorné ilustrace a jednoznačné instrukce k ohodnocení položek. Tuto škálu je také možno použít k naplánování vhodné individuální intervence, čímž se zabývá doplňkový manuál PDMS-2 Motor Activity Program PFMAI (Posture and Fine Motor Assessment of Infants) Jedná se především o rozlišovací škálu určenou dětem od dvou do dvanácti měsíců. Zaměřuje se na zhodnocení hrubé a jemné motoriky posouzením proximální a distální motorické kontroly. Čtyřicet pět položek je vždy obodováno od nuly do čtyř, přičemž čtyřka znamená správné provedení položky. Čím vyšší součet, tím lepší proximální a distální kontrola pohybu. Vyšetřující položky vyvolává, nejedná se tedy o observační škálu. Tato škála ukazuje silnou interrater spolehlivost (0,96 0,98) a test-retest spolehlivost (0,85 pro hrubou motoriku a 0,91 pro jemnou motoriku). (Miller-Loncar et al., 2005; Spittle et al., 2008) 5.9. TIME (Toddler and Infant Motor evaluation) Normativně stanovená škála, jež k zhodnocení kvality pohybu využívá observačního přístupu. Základem observačního přístupu je hra, na které se aktivně podílí i rodiče. Obsahuje pět základních (socio-emocionální, mobilita, motorické uspořádání, stabilita, funkční chování) a tři nepovinné podtesty (hodnocení kvality, analýza komponent, atypické polohy). Každý z nich má svůj skórovací systém. 51

52 Primárním cílem této škály je identifikace dětí s motorickým zpožděním, ale autoři předpokládají, že ji lze stejně dobře využít při zhodnocení změn v motorickém vývoji. (Tieman, Palisano, Sutlive, 2005, s. 192) Škála je velmi obsáhlá. Vyhodnocení kompletního testu je zdlouhavé, ale poskytuje detailní informace o motorických vzorech dítěte. Vyšetřujícím, kteří nemají dostatek zkušeností s administrací testů, se může zdát vyhodnocení testu velmi obtížné TIMP (Test of Infant Motor Performance) Test byl vyvinut za účelem identifikace motorického zpoždění nebo deficitu u předčasně narozených dětí a plánování hlavních intervenčních strategií u těchto dětí. K vyšetření jej lze využít po porodu od 34. gestačního týdne do 4 měsíců života dítěte. Hodnotí posturu a kontrolu selektivních funkčních pohybů (způsob, jakým dítě reaguje, komunikuje, objevuje a adaptuje se na prostředí). Dítě může být vyšetřeno i na jednotce intenzivní péče v případě stabilních klinických podmínek, a jestliže dítě nejeví známky stresu. (Majnemer a Snider, 2005, s ; Santos et al., 2008, s. 295) Jedná se o škálu funkčního motorického chování. Položky současné verze testu jsou založeny na přirozených nárocích dětí a jejich ošetřovatelů, proto se většina položek podobá požadavkům kladených na dítě během ošetřovatelské péče, jako je koupání, oblékání a hraní. Obsahuje 27 spontánních položek a 25 vyvolatelných položek, v nichž se posuzuje vývoj kontroly hlavy a selektivních pohybů končetin v gravitačním poli, typické motorické dovednosti do čtvrtého měsíce života. K vyvolání položky se využívá optických a sluchových podnětů. Manuál obsahuje názorné fotografie a je tedy snadné ukázat rodičům pokrok ve vývoji jejich dítěte. (Majnemer a Snider, 2005, s ; Santos et al., 2008, s. 295) Skóre dítěte vzrůstá se schopností volní a posturální kontroly, proto test zaručuje vzrůstající obtížnost testované odpovědi dítěte a zohledňuje tak vývoj v závislosti na věku. (Santos et al., 2008, s. 295) Validita testu byla provedena na vybraném souboru majícím vhodné proporce pohlaví a ras tak, aby souhlasil s rozmanitostí populace Severní Ameriky. Reliabilita a senzitivita ukazuje vynikající výsledky ve třetím měsíci života dítěte. Specificita je pouze průměrná. (Santos et al., 2008, s. 295) 52

53 6. SROVNÁNÍ AIMS S OSTATNÍMI ŠKÁLAMI 6.1. Kritéria pro zařazení škály do porovnání Do porovnání AIMS s dalšími škálami hodnotícími motorický vývoj dítěte byly zahrnuty škály splňující následující podmínky: Obsahují jeden z hlavních účelů stanovených Kirschnerem a Guyattem (1985) pro škály hodnotící motorický vývoj dítěte: rozlišení, predikce a zhodnocení. Jsou upraveny pro hodnocení předčasně narozených dětí. Zabývají se hodnocením motorického vývoje do předškolního věku. Prošly procesem standardizace. Jsou stanoveny normou (norm-referenced) nebo kritériem (criterion-referenced) Kritéria pro vyloučení škály Nepublikované v angličtině. Primárně netestují motorický vývoj, nebo je testování motorického vývoje pouze jednou částí celého testu. Primárně určené ke screeningu neobsahují ani jeden z hlavních účelů stanovených Kirschnerem a Guyattem (1985). Hodnotí změny pouze abnormálního motorického chování. Z porovnání byla vyloučena i nově vzniklá škála Infant Motor Profile (2008), která byla prozatím publikována jen v jedné studii a informace k porovnání s ostatními škálami nejsou dostatečné Škály zahrnuté do hodnocení: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), General Movements Assessment (GMsA ), Movement Assessment of Infant (MAI), Peabody Developmental Motor Scales II. verze (PDMS-2), Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), Test of Infant Motor Performance (TIMP). 53

54 Škály vyloučené z porovnání jsou uvedeny v příloze Vlastnosti, ve kterých budou škály porovnány Účel škály, Škály stanovené normou/kritériem, Domény testování, Velikost normativního souboru, Doložení obsahové, souběžné a prediktivní validity, Spolehlivost (reliabilita) škál test-retest, intrarater, interrater. Klinické vlastnosti škál věkový rozsah testování, časová náročnost testu, přístup k vyšetření, náklady na pořízení škály Srovnání škál Účel škály Charakteristiku škál podle hlavního a vedlejšího účelu zobrazuje tabulka 8. Uvedené účely vychází z účelů stanovených Kirschnerem a Guyattem (1985). Účel škály Škála Rozlišení Zhodnocení Předpověď (discrimination) (evaluation) (prediction) AIMS GMsA MAI PDMS-2 PFMAI TIMP Tabulka 8 Rozložení hlavních a vedlejších účelů škály při vyšetření; hlavní účel škály, vedlejší účel škály, není účelem škály Z tabulky 8 vyplývá, že všechny vybrané škály jsou schopny identifikovat motorický deficit. Změny v průběhu času ukáže AIMS, PDMS-2 a TIMP. Predikce 54

55 je deklarována u GMsA, MAI a PDMS-2. Všechny účely by tedy měla být schopna vyšetřit jen škála PDMS-2. AIMS a TIMP jsou škály diskriminační a hodnotící. GMsA a MAI jsou zaměřeny na rozlišení a predikci. U PFMAI nebyla schopnost predikce předmětem žádné studie Škály stanovené normou/kritériem Škála AIMS GMsA MAI PDMS-2 PFMAI TIMP Stanovena normou (norm-referenced) Stanovena kritériem (criterion-referenced) Tabulka 9 Rozlišení škál podle toho, zda jsou stanoveny normou, nebo kritériem. AIMS, PDMS-2 a TIMP patří mezi škály stanovené normou. Tyto škály porovnávají výsledky jedince s výsledky jeho vrstevníků v dané škále. GMsA, MAI a PFMAI jsou škály stanovené kritériem. Dítě tedy musí splnit určený limit, aby škálu úspěšně absolvovalo Srovnání domén testování U škál vyšetřujících motorický vývoj jsou brány v potaz v zásadě dvě domény hrubá a jemná motorika. Všechny škály zahrnuté do porovnání testují hrubou motoriku. MAI, PDMS-2, PFMAI jsou schopné vyšetřit i jemnou motoriku tabulka

56 Název škály AIMS GMsA Hrubá motorika Domény testování Jemná motorika MAI PDMS-2 PFMAI TIMP Tabulka 10 Srovnání domén testování Velikost normativního souboru Název škály AIMS GMsA MAI PDMS-2 PFMAI TIMP Velikost normativního souboru 2202 dětí z Kanady 1700 dětí z USA NA 2003 dětí z Kanady a USA NA 990 ohrožených dětí z USA Tabulka 11 Velikost normativního souboru škál; NA není k dispozici Mezi škály s největším normativním souborem lze zařadit AIMS a PDMS-2. Větší normativní soubor minimalizuje možnost vzniku chyby při vyšetřování dalšími odborníky a zvyšuje přesnost výsledku. Ovšem pouze jediná škála z výše uvedených byla testována na dětech ohrožených hybnou poruchou TIMP Doložení obsahové platnosti Obsahová platnost škály se prokazuje na základě procesů provedených při tvorbě škály. Obvyklou součástí je literární review a sestavení panelu expertů. Proces standardizace byl podmínkou pro zařazení do srovnání škál v této práci. Všechny procesy uvedené v tabulce 12 (literární review, panel expertů, studie proveditelnosti, standardizace, posloupnost obtížnosti položek) splnila jen AIMS. U TIMP nebyla otestována pouze posloupnost obtížnosti položek. Tyto dvě škály jsou 56

57 schopné velmi dobře zhodnotit domény testování (hrubá, jemná motorika), pro které byly vytvořeny. Naproti tomu MAI, PFMAI je založena pouze na literárním review a GMsA na panelu expertů, což je pro tyto škály nedostatečné. Název škály Literární review Panel expertů AIMS Doložení content validity Studie Standardizace proveditelnosti (smíšená populace dětí) GMsA MAI PDMS-2 PFMAI TIMP (děti ohrožené hybnou poruchou) (smíšená populace dětí) (zralé děti) (děti ohrožené hybnou poruchou) Posloupnost obtížnosti položek Tabulka 12 Doložení obsahové platnosti jednotlivých škál Souběžná platnost AIMS 1 0,99 0,95 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,64 0,6 PDMS-2 TIMP GMsA 0,2 0,1 0 Typicky se vyvíjející děti Ohrožené dětí Obrázek 4 Souběžná platnost AIMS s vybranými škálami 57

58 Souběžná platnost se udává ve vztahu k další škále nebo jinému vyšetření. Vztahy mezi AIMS a dalšími škálami jsou prozatím k dispozici jen pro škály PDMS-2 a TIMP. V případě GMsA jde pouze o odhad uvedený v práci Santose a kolektivu (2008). Vzájemný vztah škál se uvádí pomocí Pearsonova korelačního koeficientu (r). Vzájemný vztah mezi AIMS a PDMS-2 je velmi silný jak pro kategorii typicky se vyvíjejících dětí, tak pro kategorii ohrožených dětí. Vztah mezi AIMS a TIMP je výrazně nižší Doložení prediktivní validity Prediktivní validita vyjadřuje diagnostickou spolehlivost testu vyjadřuje pravděpodobnost, se kterou test identifikuje skutečný stav. Je přímo závislá na kombinaci hodnot senzitivity a specificity. Prediktivní validita Název škály Věk Mezní body škály Senzitivita Specificita (%) (%) 4. měsíc 10. percentil AIMS 7. měsíc 10. percentil měsíc 5. percentil GMsA celkové risk skóre měsíc 10 celkové risk skóre MAI > 9 celkové risk skóre měsíc 10 celkové risk skóre 96 64,5 > 9 celkové risk skóre 95,5 80 PDMS-2 4. měsíc 6. percentil měsíc 6. percentil PFMAI TIMP 32 týdnů (GA) 4 měsíce (CA) 0,5 SD 62, 5 77, 4 Tabulka 13 Doložení prediktivní validity; GA gestační věk, CA korigovaný věk, SD směrodatná odchylka 58

59 Dle dostupných dat vykazuje AIMS nejlepší kombinaci senzitivity a specificity v 8. měsíci při použití 5. percentilu jako mezního bodu, hodnoty pro 4. měsíc při použití 10. percentilu jsou ovšem také dobré. Pro GMsA byla publikována senzitivita 100 %, specificita 96 %. MAI ukazuje nejlepší kombinaci v 8. měsíci pro celkové risk skóre větší než 9. PDMS-2 vykazuje nevyrovnané hodnoty jak ve 4., tak 8. měsíci. Pro PFMAI nejsou hodnoty známy a TIMP ukazuje nižší hodnoty obou proměnných Reliabilita Statisticky vhodná jednotka pro hodnocení inter- a intrarater reliability jsou intraclass correlation coefficient (ICC) nebo κ, nikoliv percentuální shoda mezi vyšetřujícími nebo Pearsonův korelační koeficient. Testy dosahující 0,80 nebo vyšších hodnot jsou považovány za vynikající, v rozmezí od 0,6 do 0,79 dostačující a méně než 0,60 příliš nízký při udávání ICC a κ statistik. (Spittle et al., 2008, s. 258) Reliabilita škál Název škály Test - retest Intrarater Interrater AIMS ICC = 0,86 0,99 ICC = 0,99 ICC = 0,96 0,99 GMsA κ = 1,00 κ = 0,84 0,92 ICC = 0,92 0,97 MAI r = 0,76 r = 0,72 PDMS-2 r = 0,89 ICC = 0,91, r = 0,96 PFMAI r = 0,85 0,91 r = 0,96 0,98 TIMP r = 0,89 ICC = 0,98 0,99 ICC = 0,95 Tabulka 14 Srovnání reliability škál; ICC intraclass correlation coefficient, r - Pearsonův korelační koeficient, výsledky nejsou k dispozici; uvedené výsledky se vždy vztahují k celkovému skóre škály. Pro MAI, PFMAI a částečně i PDMS-2 a TIMP jsou výsledky uvedeny v Pearsonově korelačním koeficientu, což není vhodná jednotka pro srovnání reliability. Všechny ostatní výsledky ukazují vynikající reliabilitu. Vynikající reliabilita ve všech směrech je tedy potvrzena pro AIMS a GMsA. Pro ostatní škály je nutné vytvořit nové výsledky ve vhodných jednotkách. 59

60 Věkový rozsah testování AIMS GMsA MAI PDMS-2 PFMAI TIMP gestační týden měsíce roky měs. předč. nar. - 4 měs měs. 0-5 let 2-12 měs. 32. gest. tý - 4 měs. Tabulka 15 Věkový rozsah testování vybraných škál, měs. měsíc, předč. nar. předčasné narození, gest. tý gestační týden GMsA a TIMP jsou schopné testovat předčasně narozené již několik dní po předčasném porodu, ale obě shodně končí ve čtyřech měsících. Ostatní mohou testovat předčasně narozené děti od data plánovaného porodu. U AIMS, MAI a PFMAI je věkový rozsah testování podobný. PDMS-2 nabízí možnost testování až do 5 let věku Časová náročnost testování Název škály Čas potřebný k vyšetření (min) AIMS GMsA MAI PDMS PFMAI TIMP Tabulka 16 Časová náročnost testování Čas potřebný k provedení vyšetření i časový odstup mezi vyšetřeními se u jednotlivých testů liší a závisí i na věku dítěte. Čím je dítě starší, vyšetření trvá déle. Vyšetření je nejkratší u AIMS a GMsA. MAI, PDMS a PFMAI jsou časově náročnější. 60

61 Přístup k vyšetření Přístup k vyšetření se mezi jednotlivými škálami značně liší. Některé škály upřednostňují observaci, čímž se vyhýbají ovlivnění motorického projevu dítěte fyzickým kontaktem. Jiné škály naopak vyšetřují pouze pomocí handlingu, přičemž odečítají reakce dítěte právě na fyzické podněty. Ostatní škály kombinují ve větší či menší míře oba přístupy. V tabulce 17 jsou zobrazeny přístupy k vyšetření jednotlivých škál. Název škály AIMS GMsA Přístup k vyšetření Observační Handling, fyzická manipulace MAI PDMS-2 PFMAI TIMP Tabulka 17 Přístup k vyšetření dítěte AIMS a GMsA jsou observačními škálami, PDMS-2 a PFMAI preferují handling. MAI a TIMP kombinují oba přístupy Náklady na pořízení škály a nutnost zaškolení v administraci testu Škály, jako GMsA a MAI vyžadují speciální zaškolení v administraci testu, většinou proto, aby vyšetřující dosahovali vyšších hodnot reliability. Školení ovšem vyžaduje čas i finanční výdaje, což značně navyšuje pořizovací cenu škály. Nejvyšší pořizovací náklady (manuál a vybavení) se týkají PDMS-2. U ostatních škál jsou finanční výdaje na pořízení srovnatelné. Podrobné údaje jsou uvedeny v tabulce

62 Náklady Název škály Manuál 2 Speciální vybavení Školení AIMS $ 35$ (skórovací listy) GMsA $ v sadě s manuálem MAI 105$ PDMS $ v sadě s manuálem PFMAI 60$ TIMP 60$ + instruktážní DVD v sadě s manuálem Tabulka 18 Náklady na pořízení škály; školení nutné, školení se nevyžaduje 2 Ceny manuálů uvedeny podle současných ( ) cen uváděných na internetu ( Zasílací poplatek nezapočítán. 62

63 7. CÍL PRÁCE Seznámení s možnostmi objektivního posouzení motorického vývoje z pohledu škál hodnotících motorický vývoj. Shrnutí dostupných literárních poznatků o Alberta Infant Motor Scale. Zohlednění studií zabývajících se aplikací AIMS na různé populace dětí. Uvedení základních charakteristik vybraných škál. Srovnání Alberta Infant Motor Scale s dalšími škálami zabývajícími se podobnou problematikou ve smyslu klinického využití a psychometrických vlastností škál. 63

64 8. KAZUISTIKA Oddělení: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství dětská část FN Motol Datum: Vyšetřovaná Přijetí na kliniku RA OA Diagnóza TERAPIE ve FN Motol NO D. A.; Datum narození: Na Kliniku rehabilitace a tělovýchovného lékařství dětskou část, byla vyšetřovaná odeslána ve třech měsících věku pro pravolevou asymetrii v motorickém vývoji pravostranná predilekce, preference pravé strany. Matka autoimunitní thyreopatie, nespecifická spondylarthropatie. Průběh těhotenství bez komplikací. V 41. týdnu těhotenství proveden SC pro nepostupující porod, porodní hmotnost 3430g, poporodní adaptace bez komplikací Apgar skóre: , lehký ikterus bez fototerapie, 2 měsíce plně kojena, poté příkrmy. Vyšetření kyčelních kloubů abdukční peřinka, dnes již bez ní. Sledována pro centrální koordinační poruchu, centrální tonusovou poruchu a suspektní reflux časté zvracení. Svalová hypotonie Fyzioterapie se záměrem symetrizace polohy hlavy a trupu, aktivace svalových souher trupového svalstva, vyvolání kvalitních motorických vzorů nácvik handlingu dle Bobath konceptu, polohování, cvičení na míči. Ergoterapie 2x. Nyní bez domluvených návštěv. Cvičení doma omezeno vzhledem k předchozí nemoci. Další kontrola ve FN Motol v květnu Kojenecké plavání od 6. měsíce do konce února přerušení vzhledem k nemoci. (nezajišťuje FN Motol) Stp. bronchitidě. V týdnu klidový režim, omezený kontakt s dětmi. 64

65 Vyšetření proběhlo na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství FN Motol, trvalo cca 25 minut. Po celou dobu byla přítomna matka, která prováděla fyzický handling. Dítě nebylo zcela vysvlečeno vzhledem k rekonvalescenci z nemoci. Podmínky vyšetření Sociální komfort byl zajištěn, dítě bylo po celou dobu spokojené, usmívalo se. K vyvolání některých položek Vyšetření dle AIMS ( ) (např. vertikalizace přes nákrok do stoje, sáhání po hračce ve vzpřímeném sedu, apod.) jsme použili jeho oblíbené hračky. V průběhu vyšetření byl prováděn záznam a konečné vyhodnocení bylo provedeno až po dokončení celého vyšetření. Počet položek před oknem Počet položek v okně Skóre v podškále Pronační poloha Supinační poloha Sed Stoj Celkové AIMS skóre 53 Percentil 30. Vyšetřovaná dosáhla celkového skóre 53 bodů z celkových 58. Bodový rozsah pro její věkovou kategorii při použití 5. percentilu jako mezního bodu činí bodů. Bodová hranice pro 50. percentil ve věkové kategorii 12 měsíců a 3 týdnů činí 55 bodů. Motorické chování vyšetřované odpovídá 30. percentilu normativní populace, tzn., ZÁVĚR že 30% vrstevníků z kanadského normativního souboru dosáhlo nižšího nebo stejného výsledku při vyšetření pomocí AIMS. Tento percentil je nižší, ale odpovídá normě. Vyšetřovaná ve svém motorickém chování využívala fyziologických komponent pohybu, a proto není nutné znepokojovat se lehkým zpožděním motorického projevu. Skórovací list vyšetřované a zobrazení percentilu v grafu jsou k dispozici v příloze

66 9. DISKUSE Za objektivní zhodnocení motorického vývoje lze považovat takové vyšetření, které prošlo procesem standardizace a byly pro něj stanoveny hodnoty validity a reliability. Všechny tyto požadavky splňují standardizované škály zabývající se hodnocením motorického vývoje vytvořené převážně v zahraničí. Mezi nejčastěji používané škály ve světě patří AIMS, BSID, GMsA, PDMS, TIMP. AIMS se zaměřuje na zhodnocení posturální aktivity dítěte prostřednictvím specifických kritérií přenášení váhy, postura a antigravitační kontrola pohybu. Observační přístup umožní zaměřit se během vyšetření na kvalitu výše zmíněných komponent pohybu a identifikovat děti s nefyziologickým, nebo opožděným motorickým vývojem. Dalším klinickým uplatněním AIMS je schopnost zhodnocení změn posturální aktivity v průběhu času, což mimo jiné umožňuje objektivně zhodnotit vliv intervenčních opatření na motorické chování dítěte. Nejlepší prediktivní schopnost ukazuje AIMS v 8. měsíci při použití 5. percentilu. Pro dlouhodobou predikci AIMS není určena. Ze studií uvedených výše vyplývá, že AIMS je vhodná k testování dětí na Taiwanu a v Brazílii. V Řecku byla provedena studie s velmi malým počtem participujících dětí. Není tedy možné posoudit, zda je AIMS pro řeckou populaci vhodná. V Nizozemí se AIMS neosvědčila, stejně jako BSID. Děti dosahovaly podprůměrných percentilů. Vysvětlení nízkých percentilů některých populací může spočívat v jednom z následujících bodů: Jedna možnost předpokládá, že rytmus nabytí motorických dovedností není jednotný. Výsledky studií, které porovnávaly děti z různých kulturních skupin, prokázaly, že předlohy motorického vývoje se mezi populacemi liší. Liší se ale i mezi jednotlivci. Motorický vývoj jednotlivců je nestabilní. (Campos et al., 2006) Dle Santose et al. (2001, s. 149) lze do příčin nižších výsledků některých populací zahrnout rasové odlišnosti a vlivy prostředí jako jsou socioekonomické postavení, zvláštnosti ošetřovatelské péče a specifická výchova. Z tohoto pohledu nabízí Fleuren a kolektiv (2007) konkrétní hypotézu, která by mohla vysvětlit problém nízkých percentilů holandských dětí. Důležitým faktorem je časový odstup mezi oběma studiemi. Zatímco kanadské děti byly vyšetřeny v rozmezí let , v Holandsku až v roce V roce 1987 skupina holandských pediatrů formulovala 66

67 nové rady v prevenci syndromu náhlého úmrtí dítěte (SIDS). Jedním z doporučení v prevenci SIDS bylo ukládání dítěte ke spánku do polohy na zádech. Několik studií ale prokázalo negativní vliv polohy na zádech při spánku na motorický vývoj dítěte ve smyslu pozdního osvojení si některých motorických milníků. Myšlenka polohy na zádech ve spánku se v Kanadě rozšířila až v roce 1995, proto se její negativní vliv nemohl promítnout do testování kanadského referenčního souboru v letech (Fleuren, 2007, s. 426) Prozatím nebyla v Evropě provedena žádná další studie, aby tuto možnost potvrdila, čí vyvrátila. Z pohledu klinických vlastností škál je nutné brát v úvahu nejen schopnost škály identifikovat, hodnotit a predikovat, ale i náklady na pořízení škály a případného vybavení, nutnost zaškolení, čas potřebný k administraci testu, věkový rozsah, který je škála schopná ohodnotit, přístup k informacím o dané škále. Všechny tyto parametry byly zhodnoceny v druhé části práce. Do srovnání byly vybrány škály, které splňovaly následující podmínky: prošly procesem standardizace, splňují alespoň jeden z účelů stanovených Kirschnerem a Guyattem (1985), jsou upraveny pro hodnocení předčasně narozených dětí, zabývají se hodnocením motorického vývoje do předškolního věku, jsou stanoveny normou nebo kritériem a jejich doménou hodnocení je pouze motorický vývoj. Požadavky splnily škály AIMS, GMsA, MAI, PDMS-2, PFMAI, TIMP. Všechny vybrané škály vyšetřují hrubou motoriku. MAI, PDMS-2 a PFMAI hodnotí navíc i jemnou motoriku. Z porovnání účelů škál vyplývá, že všechny účely by měla být schopna vyšetřit jen škála PDMS-2. AIMS a TIMP jsou škály diskriminační a hodnotící. GMsA a MAI jsou zaměřeny na rozlišení a predikci. AIMS a GMsA jsou observačními škálami, PDMS-2 a PFMAI preferují handling (fyzický kontakt). MAI a TIMP kombinují oba přístupy. Pokud je cílem vyšetření zhodnotit posturální aktivitu dítěte, je vhodné využít observačního přístupu. Ke zhodnocení posturální aktivity a primitivních reflexů je vhodná škála PDMS-2. Při hodnocení motorického vývoje se zdá být výhodnější použití škál stanovených normou (AIMS, PDMS-2, TIMP). Normy umožní srovnat chování jedince s jeho vrstevníky. Dítě, rodiče ani vyšetřující zde nejsou motivováni danou hranicí, kterou musí dítě překonat, aby mohlo úspěšně absolvovat test. Snižuje se riziko nadhodnocení motorických dovedností dítěte. Mezi škály s největším normativním souborem lze zařadit AIMS a PDMS-2. Větší normativní soubor minimalizuje možnost vzniku chyby při vyšetřování dalšími 67

68 odborníky a zvyšuje přesnost výsledku. Ovšem pouze PDMS-2 a TIMP mají ve svém normativním souboru větší část dětí ohrožených vývojovými komplikacemi, než fyziologických. Pro testování předčasně narozených dětí několik dní po porodu jsou vhodné GMsA a TIMP. Věkové rozsahy testování AIMS, MAI a PFMAI se značně překrývají. AIMS a TIMP patří mezi škály s velmi dobře doloženou platností obsahu (content validity). Souběžná platnost AIMS s ostatními škálami byla prozatím doložena pro dvě škály PDMS-2 a TIMP. Vzájemný vztah mezi AIMS a PDMS-2 je velmi silný jak pro kategorii typicky se vyvíjejících dětí, tak pro kategorii ohrožených dětí i přesto, že tak dobré výsledky nebyly autory AIMS očekávány (AIMS poskytuje detailnější informace o motorickém vývoji). Vztah mezi AIMS a TIMP je výrazně nižší. Příčinou nižší korelace mezi TIMP a AIMS může být počet položek, jejich umístění ve škále a skórování obou škál. Dítě ve věku tří měsíců obvykle zvládne ve škále TIMP všech 59 položek, naproti tomu v AIMS pouhých 19 z 58 (Campbell a Kolobe, 2000, s. 7). Prediktivní validita se posuzuje na základě hodnot senzitivity a specificity. Hodnoty u obou proměnných nad 80% značí vynikající výsledek. Tohoto výsledku dosáhly škály AIMS v 8. měsíci při použití 5. percentilu a MAI v 8. měsíci pro hodnotu celkového risk skóre větší než 9. Výsledek GMsA 100% senzitivita svědčí o malém souboru, na kterém byla senzitivita testována, proto tyto výsledky nelze považovat za validní. Motorický vývoj nelze předpovědět se 100% přesností, protože mozek v prvním roce života má díky plasticitě možnost vypořádat se s poškozením, nebo vadou (Spittle et al., 2008). Obecně se udává, že GMsA má nejlepší kombinaci senzitivity a specificity v prvním měsíci života dítěte, AIMS v pozdějších měsících. Ostatní škály ukazují buď nestabilní výsledky, nebo nízké hodnoty obou proměnných. Předpověď pozdějších problémů už v raném období je přesnější u těžších poruch, jako je DMO. Mnohem obtížnější je odhadnout budoucí vývoj mírných vývojových problémů, protože sociální, biologické vztahy a vlivy prostředí mohou výrazněji ovlivnit dlouhodobý výsledek, než u dětí s těžší poruchou. (Spittle et al., 2008, s. 263) Žádný test neidentifikuje správně všechny děti s abnormálním motorickým vývojem při jediném vyšetření (Spittle et al., 2008). Proto je vhodné použít sérii vyšetření, která zvýší prediktivní validitu testu. Vynikající reliabilita byla potvrzena pro AIMS a GMsA. Pro ostatní škály je nutné vytvořit nové výsledky, z důvodu nevhodných jednotek, ve kterých jsou výsledky uvedeny. 68

69 Nejkratší doba vyšetření je uváděna u AIMS a GMsA. TIMP je časově náročnější. MAI, PDMS-2 a PFMAI trvají podstatně déle. Příčinou je pravděpodobně přidružené testování jemné motoriky. Škály, jako GMsA a MAI vyžadují speciální zaškolení v administraci testu, většinou z důvodu nízké reliability. Školení ovšem vyžaduje čas i finanční výdaje. Nejvyšší pořizovací náklady (manuál a vybavení) se týkají PDMS-2. U ostatních škál se finanční výdaje přibližně rovnají. Klinické využití škál by mělo být bráno v úvahu společně s validitou a reliabilitou testu. Proto je nutné škály vhodně volit za vybraným účelem a při výběru hledět jak na klinické vlastnosti, tak na psychometrické vlastnosti škály, resp. aby škála vykazovala dostatečnou platnost a spolehlivost. Pro testování předčasně narozených dětí ve velmi raném období připadají v úvahu dvě škály TIMP a GMsA. Nejvýznamnější rozdíl mezi těmito dvěma škálami spočívá v přístupu k testování. Zatímco GMsA preferuje observační přístup, TIMP kombinuje observaci s handlingem. GMsA vykazuje nejlepší prediktivní validitu pro DMO a je považována za rychlé a nenápadné vyšetření, avšak investice do začátečního tréninku musí být důkladně zvážena (Spittle, 2008). Jedinečnost TIMP spočívá v jeho standardizaci na dětech ohrožených hybnou poruchou. V pozdějším věku si lze vybrat ze čtyř škál AIMS, MAI, PDMS-2, PFMAI. Vzhledem k tomu, že prediktivní validita PFMAI nebyla publikována a MAI poskytuje pouze průměrné hodnoty, zdá se nejvhodnější volbou pro toto období (0-12 měsíců) AIMS. V tomto období by bylo možné použít i PDMS-2, ale hodnoty senzitivity ani specificity nejsou stabilní. V případě této škály by bylo vhodné srovnání se škálami hodnotící motorický vývoj v batolecím a předškolním věku a využít ji k hodnocení v tomto věku. AIMS jako jediná z těchto škál nabízí observační přístup. Byly u ní potvrzeny vynikající hodnoty platnosti i spolehlivosti. Umožňuje zhodnocení kvality pohybu pomocí zhodnocení komponent pohybu. Zahrnuje prvky Modelu zrání centrální nervové soustavy ale i Modelu dynamické motoriky. Standardizace testu proběhla na největším souboru dětí, což značně minimalizuje chybu způsobenou vyšetřením a zvyšuje hodnoty senzitivity a specificity. Tato škála nebyla primárně určena k predikci dlouhodobého vývoje, pro tento účel je vhodnější použít GMsA, PDMS-2 nebo MAI. Nesourodost informací v kapitole Informace k vybraným škálám plyne z nedostatku informací k některým škálám, popřípadě nedostupností článků týkajících se těchto škál. Příkladem takových škál jsou PFMAI a NSMDA. Tyto škály jsou málo 69

70 využívané ve studiích a jejich aplikace se váže spíš k určité oblasti (stát, provincie). Informace o AIMS jsou dostupné a kompletní. Výhodou AIMS je, že administrace testu je snadná i v klinickém prostředí (Spittle et al., 2008). Aby bylo možné AIMS používat k hodnocení dětí v České republice, je nutné vytvořit studii, která ověří, zda normy kanadské populace dětí vyhovují českým dětem. Nevýhoda AIMS spočívá v tom, že do normativního souboru nebylo zahrnuto dostatečné množství předčasně narozených dětí. Problém plynoucí z tohoto faktu uvádí van Haastert (2006, s. 620). AIMS nedosahuje po 14. měsíci života dítěte dobrého rozlišení. Jak ukazují současné studie, předčasně narozené děti dosahují v porovnání s dětmi zralými nižšího skóre právě po 14. měsíci pravděpodobně v důsledku nižší schopnosti dosáhnout rovnováhy ve vývojově vyšších polohách. Tento problém se týká převážně posledních třech položek ve stoji přechod z kvadrupedální lokomoce do stoje, samostatná chůze, dřep. Ovšem Piper a Darrah (1994) nízkou rozlišovací schopnost připisují nižšímu počtu položek, které jsou u dětí po 14. měsíci sledovány, stejně tak, jako u malých dětí zhruba do třetího měsíce. Každá škála je svým způsobem unikátní, nelze jednoznačně říci, která je lepší či horší, protože ani jedna není schopná pojmout všechny požadavky kladené vyšetřujícími. Za volbu vyšetřovací metody vždy zodpovídá sám vyšetřující, a proto je nutné, aby se uměl zorientovat v šíři nabízených škál a individuálně zvolit tu, která bude nejlépe vyhovovat dítěti, rodičům i jemu samotnému, ale zároveň vhodně zhodnotí požadovaný parametr. 70

71 10. ZÁVĚR Alberta Infant Motor Scale se zaměřuje na zhodnocení posturální aktivity dítěte do 18. měsíce věku. Observační přístup umožní identifikovat děti s nefyziologickým, nebo opožděným motorickým vývojem a zhodnocení změn posturální aktivity v průběhu času. Dlouhodobá predikce není hlavním účelem této škály. Kombinace Modelu zrání centrální nervové soustavy a Modelu dynamické motoriky umožňuje zhodnotit motorický vývoj z pohledu zrání CNS a zároveň zohlednit i na další prvky jako jsou prostředí, emoční ladění dítěte, sociální komfort dítěte apod. Z pohledu klinického využití je AIMS časově nenáročná. Finanční náklady na pořízení jsou srovnatelné s ostatními škálami, manuál poskytuje dostatek informací k tomu, aby vyšetření bylo spolehlivé i bez zaškolení. Výhodou je její snadná administrace v klinickém prostředí. Ukázalo se, že AIMS je vhodnou škálou pro posouzení motorického vývoje po 4. měsíci života dítěte. Od této doby vykazuje AIMS vysoké hodnoty validity a reliability. V období do 4 měsíců se zdá vhodnější využívat k testování škály TIMP nebo GMsA. Normativní stanovení AIMS umožňuje porovnat motorický vývoj vyšetřovaného dítěte s motorickými schopnostmi jeho vrstevníků. Žádnou škálu nelze označit za nejlepší, protože každá klinika, škála i dítě mají odlišné požadavky na vyšetření. Při výběru škály je nutné zhodnotit velké množství proměnných dle nově vzniklé situace. Každý, kdo chce objektivně posoudit motorický vývoj dítěte, by se měl umět zorientovat v možnostech, které škály nabízí a zvolit pro něj v danou chvíli nejvhodnější z nich. 71

72 11. SOUHRN Obsahem práce je shrnutí literárních poznatků o Alberta Infant Motor Scale (AIMS), poskytnutí stručných informací o ostatních škálách hodnotících motorický vývoj a porovnání AIMS s vybranými škálami z pohledu klinického využití a psychometrických vlastností škál. AIMS byla vytvořena za účelem rozlišení a hodnocení kvalitativních prvků spontánního pohybu. Není určena pro děti se zjevně patologickými vzory. Motorické chování posuzuje dle stanovených norem do 18. měsíce věku, resp. do dosažení samostatné chůze. Jedná se o observační škálu. Do srovnání škál bylo zahrnuto šest škál Alberta Infant Motor Scale (AIMS), General Movements Assessment (GMsA), Movement Assessment of Infant (MAI), Peabody Developmental Motor Scales II. verze (PDMS-2), Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), Test of Infant Motor Performance (TIMP). AIMS lze velmi dobře využít k hodnocení motorického projevu v klinickém prostředí u dětí starších čtyř měsíců. V období do 4 měsíců se zdá vhodnější využívat k testování škály TIMP nebo GMsA. Po 18. měsíci lze použít PDMS-2. 72

73 12. SUMMARY The aim of the work was to summarize information about The Alberta Infant Motor Scale and to evaluate assessments used to discriminate, evaluate or predict the motor development of preterm and term infants during the first year of life. The AIMS was designed as an observational measure of the motor skills of children up to 18 months old. It is used to discriminate children who are developmentally normal from those who are below average or definitely abnormal in achieving motor milestones. An evaluation is focused on maesurement the magnitude of change in fiction over time or after treatment. It is considered to be a quick test that is easy to administer, having a guidance manual available. Six of scales met the inclusion criteria: The Alberta Infant Motor Scale (AIMS), General Movements Assessment (GMsA), Movement Assessment of Infant (MAI), Peabody Developmental Motor Scales version 2 (PDMS-2), Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI), Test of Infant Motor Performance (TIMP). Selection of the motor assessment depend on clinical utility and psychometric properties of the assessment. The AIMS is a convinient clinical tool for evaluation of motor development at older ages (more than 4 months). GMsA and TIMP are stronger in early infancy (age 4 month or less). 73

74 13. POUŽITÁ LITERATURA BLANCHARD, Y, NEILAN, E, BUSANICH, J., GARAVUSO, L., KLIMAS, D. Interrater reliability of early intervention provider scoring the Alberta Infant Motor Scale. Pediatr Phys Ther. 2004, no. 04, s BRACEWELL, M., MARLOW, N. Patterns of motor disability in very preterm children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002, no. 8, s BURNS, Y., O CALLAGHAN, M., McDONELL, B., ROGERS, Y. Movement and motor development in ELBW infants at 1 year is related to cognitive and motor abilities at 4 years. Early Hum Dev. 2004, no. 80, s CAMPBELL, S.K., KOLOBE, T.H.A. Concurrent validity of the Test of infant motor performance with Alberta infant motor scale. Pediatr Phys Ther. 2000, no. 100, s CAMPOS, D., SANTOS, D.C.C., GONCALVES, V.M.G., GOTO, M.M.F., ARIAS, A.V., BRIANEZE, A.C.G.S., CAMPOS, T.M., MELLO, B.B.A., Agreement between scales for screening and diagnosis of motor development at 6 months. Journal de Pediatrica. 2006, vol. 82, no. 6, s CHARITOU, S, SIMITSOPOULOU, A, KONTOGIANNI, V., SKORDILIS, E.K., KOUTSOUKI, D. Application of the Alberta Infant Motor Scale in Greece: A preliminary study. Inquires in Sport & Physical Education. 2007, no. 5, s DARRAH, J, PIPER, M.C. Motor assessment of developing infant. Philadelphia : W B Saunders, s. DARRAH, J, PIPER, M, WATT, M.-J. Assessment of gross motor skills of at-risk infants: predictive validity of the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol. 1998, no. 40, s DARRAH, J., REDFERN, L., MAGUIRE, T.O., BEAULNE, P., WATT, J. Intraindividual stability of rate of gross motor development in full-term infants. Early Hum Dev. 1998, no. 52, s FLEUREN, K.M.W., SMIT, L.S., STIJNEN, T. H., HARTAMN, A. New reference value for the Alberta Infant Motor Scale need to be established. Acta Pediatr. 2007, no. 96, s GÖPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ, J. Epidemiologie: obecná a speciální epidemiologie infekčních nemocí. Praha: Karolinum, s. ISBN

75 GREENHLAG, T. Jak pracovat s vědeckou publikací : Základy medicíny založené na důkazu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing a.s., s. ISBN HAASTERT, I.C. van, VRIES, M.D., HELDERS, P.M.J., JONGMANS, M.J. Early gross motor development of preterm infants according to the Alberta Infant Motor Scale. J Pediatr. 2006, no. 149, s HARRIS, S.R., HALEY, S.M., TADA, W.L. Reliability of Observational Measures of the Movement Assessment of Infant. Physical Therapy. 1984, no. 4, s HARRIS, S. R., MEGENS, A. M., BACKMAN, C. L., HAYES, V. Development and Standardization of the Harris Infant Neuromotor Test. Infants and Young Children. 2003, no. 16, s HADDERS-ALGRA, M. General movements in early infancy: what do they tell us about the nervous system. Early Hum Dev. 1993, no. 34, s HEINEMAN, K. R., BOS, A. F., HADDERS-ALGRA, M. The Infant Motor Profile : a standardized and qualitative method to assess motor behaviour in infancy. Dev Med Child Neurol. 2008, no. 50, s JAHNOVÁ, H., SOBOTKOVÁ, D. Péče o rizikového novorozence propuštěného do domácí péče pohledem klinického psychologa. Pediatrie pro praxi. 2003, č. 4, s JENG, S.-F., YAU, K.-I.T., CHEN, L.-C., HSIAO, S.-F. Alberta infant motor scale: reliability and validity used on preterm infants in Taiwan. Phys Ther. 2000, vol. 80, no. 2, s KOLÁŘ, P. Význam posturální aktivity pro včasný záchyt pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Pediatrie pro praxi. 2001, č. 4, s MAJNEMER, A., SNIDER, L. A comparison of developmental Assessments of the newborn and young Infant. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005, no. 11, s MILLER-LONCAR, C, LESTER, B. M., SEIFER, R., LAGASSE, L.L., BAUER, Ch. R., SHANKARAN, S., BADA, H. S., WRIGHT, L. L., SMERIGLIO, V. L., BIGSBY, R., LIU, J. Predictors of motor development in children prenatally exposed to cocaine. Neurotoxicology and Teratology. 2005, no. 27, s SANTOS, D.C.C., GABBARD, C, GONCALVES, V.M.G. Motor development during the first year: A comparative study. J Genet Psychol. 2001, vol. 162, no. 2, s SANTOS, R.S., ARAÚJO, A.P.Q.C., PORTO, M.A.S. Early diagnosis of abnormal development of preterm newborns: assessment instruments. Journal de Pediatria. 2008, vol. 84, no. 4, s

76 SNIDER, L.M., MAJNEMER, A., MAZER, B., CAMPBELL, S., BOS, A.F. A comparison of general movement assessment with traditional approaches to newborn and infant assessment: Concurrent validity. Early Hum Dev. 2008, no. 84, s SPLITTE, A.J., DOYLE, L.W., BOYD, R.N. A systematic review of clinimetric properties of neuromotor assessment for preterm infants during the first year of life. Dev Med Child Neurol. 2008, no. 50, s Test of Infant Motor Performance [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: < TIEMAN, B.L., PALISANO, R.J., SUTLIVE, A.C:. Assessment of motor development function in preschool children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005, no. 11, s TSE, L., MAYSON, T.A., LEO, S., LEE, L.L.S., HARRIS, S.R., HAYES, V.E., BACKMAN, C.L., CAMERON, D., TARDIF, M. Concurrent validity of the Harris infant neuromotor test and the Alberta infant motor scale. J Pediatr Nurs. 2008, vol. 23, no. 1, s

77 14. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Závislost celkového AIMS skóre na věku (graf) Příloha č. 2: Závislost celkového AIMS skóre na věku (tabulka) Příloha č. 3: Stanovení průměru a směrodatných odchylek pro různé věkové skupiny pro škálu AIMS (tabulka) Příloha č. 4: Závislost celkového AIMS skóre na věku šest základních percentilů (tabulka) Příloha č. 5: Rozvrstvení počtu dětí ve věkových skupinách při normativní studii (tabulka) Příloha č. 6: Přehled škál vyloučených z porovnání AIMS (tabulka) Příloha č. 7: Úvodní stránka skórovacího listu AIMS kazuistika D. A. (obrázek) Příloha č. 8: Skórovací list AIMS kazuistika D. A. (obrázek) Příloha č. 9: Percentilový graf kazuistika D. A. (graf)

78 15. PŘÍLOHY Příloha č. 1: Závislost celkového AIMS skóre na věku (graf) Obrázek přejat z Darrah a Piper, 1994, s Věk dítěte je umístěn na horizontální ose grafu a celkové AIMS skóre na vertikální ose. Na spojnici údajů z obou os se odečte percentil.

79 Příloha č. 2: Závislost celkového AIMS skóre na věku (tabulka) Obrázek přejat z Darrah a Piper, 1994, s Ve vodorovném sloupci je uveden věk dítěte v měsících, ve vertikálním sloupci celkové skóre dítěte. Percentil je uveden na spojnici údajů z obou sloupců. Protože percentily z tabulky byly zprůměrovány vždy k celému měsíci, je nutné při vyhodnocování zohlednit děti s věkovým extrémem v každé věkové skupině (např. věk 4 měsíce a 1 den, nebo 4 měsíce a 28 dní). Pro ně toto hodnocení není optimální. (Darrah a Piper, 1994, s )

80 Příloha č. 3: Stanovení průměru a směrodatných odchylek pro různé věkové skupiny pro škálu AIMS (tabulka) Obrázek přejat z Darrah a Piper, 1994, s. 205 V prvním sloupci je uveden věk dítěte v měsících, dále male muži, female ženy, total celkový výsledek v AIMS, mean průměr, SD směrodatná odchylka, SE směrodatná chyba. Příloha č. 4: Závislost celkového AIMS skóre na věku šest základních percentilů (tabulka) Obrázek přejat z Darrah a Piper, 1994, s. 205 Tato příloha v zásadě replikuje graf v příloze 1, který zobrazuje graficky šest percentilů uvedených v prvním horizontálním řádku.

81 Příloha č. 5: Rozvrstvení počtu dětí ve věkových skupinách při normativní studii (tabulka) Věk dítěte Počet dětí ve skupině 1-2 měsíce měsíce měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců měsíců 150 Tabulka převzata z Darrah a Piper, 1994, s. 197

82 Příloha č. 6: Přehled škál vyloučených z porovnání AIMS (tabulka) Neonatologické škály Dubowitz Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant Einstein Neonatal Neurobihevioral Assessment Scale (ENNAS) Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale Neurobihevioral Assessment of the Preterm Infant (NAPI) Škály hodnotící vývoj, jež nejsou publikovány v angličtině, primárně netestují motorický vývoj, nebo jsou určené jen ke screeningu (nejsou normativně stanovené) Battelle Developmental Inventory Bayley Scales of Infant and Toddler Development - Version III (BSITD - III) Danver II Grifith General Cognitive Index Harris Infant Neuromotor Test (HINT) Neuro Sensory Motor Development Assessment (NSMDA) Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Revised Gessell Developmental Schedules Toddler and Infant Motor evaluation (TIME) Nepublikovaný manuál Pouze abnormální změny Nedostatek informací Structured Observation of Motor Preformance Gross Motor Function Measure (GMFM) Infant Motor Profile (IMP)

83

84 Příloha č. 9: Percentilový graf kazuistika D. A. (graf)