PROTIDESTIČKOVÁ A ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA
|
|
- Monika Veselá
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 PROTIDESTIČKOVÁ A ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA
2 Aterotrombóza nejčastější příčina úmrtí ve světě AIDS plicní choroby 5.1% 6.0% úrazy 9.1% nádory 12.6% infekce aterotrombóza 17.8% 28.7% úmrtnost (%) World Health Report, 2002, WHO Geneva
3 Příčiny tepenné trombózy a) nestabilní aterosklerotický plát (rozhodující část příčin trombóz tepny) b) endoteliální dysfunkce (častěji u žen středního věku) c) generalizovaný hyperkoagulační stav u tepenné trombózy je rozhodující aktivace primární, destičkové hemostázy
4 Okluzivní trombus nasedající na nestabilní plát
5 Příčiny žilní trombózy a) oblenění průtoku (s aktivací koagul. faktorů) b) endoteliální dysfunkce c) generalizovaný hyperkoagulační stav u žilní trombózy je rozhodující aktivace sekundární hemostázy
6 Protidestičková léčba
7 TROMBOCYT klidová forma aktivovaná forma
8 ADHEZE - stabilizační fáze vazba pomocí fibronectinu, kolagenu,lamininu a vwf subendoteliální prostor trombocyt
9 AKTIVACE - trombocytová a ADP cesta (degranulace a exprese recept. GP IIb/IIIa) subendoteliální prostor
10 PROTIDESTIČKOVÁ LÉČBA 1) BLOKÁTORY ADHEZE - blok. GP Ib/IIa, antag. vwf (fáze klin. zkoušení) 2) BLOKÁTORY AKTIVACE - blokátory TXA 2., ADP,seroton., trombin. cesty aktivace (např. inhib. COX, TXA 2 recept., ticlopidin, clopidogrel) 3) STABILIZACE DESTIČEK ( cykl. nukleotidů) - cestou camp (dipiridamol) či cgmp (donátory NO) 4) BLOKÁTORY AGREGACE (blokátory GP Iib/IIIa) - peptidová (abciximab, eptifibatid), fibany 1. generace (tirofiban), 2. generace
11 Adheze, aktivace a agregace destiček a možnosti léčebného zásahu tiklopidin klopidogrel rec. ADP trombin. rec. heparin ridogrel rec. TXA2 ketanserin naftidrofuryl destička GPIb vwf kolagen serotonin. rec. GP Ia abciximab tirofiban eptifibatid IIb/IIIa IIb/IIIa vwf fibrinogen inhib. vwf IIb/IIIa IIb/IIIa aktivace COX a TX synt. uvolnění TXA 2 ASA indobufen dazoxiben cévní stěna
12 Inhibitory tromboxanové cesty aktivace a) inhibice cyklooxygenázy (COX 1 ): - ireversibilní blokáda: ASA - reversibilní blokáda: indobufen, NSA, sulfinpyrazon b) inhib. tromboxansyntázy: dazoxiben, ozagrel c) antagon. receptorů TXA 2 : ridogrel, nidrogel
13 Acetylsalicylová kys.(asa) - zlatý standard protidestičkové léčby 400 BC Hipokrates užívá odvar z kůry vrby proti zánětu 1897 F. Hoffmann syntetizuje ASA 1900 Bayer ASPIRIN 1948 L. Craven (GP) efekt na IM 1971 J. Vayne objasnění efektu
14 Acetylsalicylová kyselina (ASA) ireversibilní acetylace COX 1 (účinek až 7 dnů) po stránce farmakoekonom. vysoce efektní optimální dávka mg ( mg) 10-20% populace ASA rezistentní indikace: akut. koron. příhody (IM, nest.ap) sekundární prevence (po IM, iktu, TIA, ICHDK, tepenných intervencích) prim.prevence u vysoce rizik. hypertoniků a diabetiků
15 Mechanizmus působení ASA PLA2 trombocyt endotelie COX-1 ASA indobufen kys. arachidonová PGG 2 / PGH 2 COX-2 aktivovaná endotelie COX-2 inhib. TXA 2 PGE 2 PGF 2a PGI 2
16 Acetylsalicylová kyselina (ASA) nežádoucí účinky: zažívací potíže (pyróza, nausea, ) krvácení do GIT navození astmat. záchvatu kontraindikace: vředová choroba, krvácivé stavy, přecitlivělost na ASA opatrně u astma bronchiale
17 REZISTENCE NA ASA - snížení antiagregační Prevalence rezistence na ASA odpovědi na ASA % 80 - multifaktor. etiologie 70 ASA 325 mg - spojena s vyšší inciencí trombot. příhod non- resp. semi-resp. - 5% non-respondeři - 20% semi-respondeři ASA responder opt. agreg. po 5 umol/l ADP P.A.Gum,2001 I.Muller, 2003
18 Reverzibilní blokátory COX-1 indobufen, sulfinpyrazon, neprokázána ekvivivalence s ASA nedoporučováno jejich užití
19 klopidogrelu a ASA Význam ADP KLOPIDOGREL C uvolnění ADP degranulací trombocytu - chemotaxe destiček - vazokonstrikce GPllb/llla receptor ASA ADP ADP aktivace COX kolagen, trombin 2 TXA aktivace rec. GP IIb/IIIa TXA 2
20 Thienopyridiny O S N Cl ticlopidin (1. generace) S N C Cl clopidogrel (2. generace) O C H 3 C H 3 O O S O N prasugrel (3. generace) F
21 Inhibitory ADP cesty aktivace (thienopyridiny) ireversibilně blokují ADP cestu aktivace (cestou zabránění ADP induk. poklesu camp) účinnější než ASA, potenciace efektu s ASA ticlopidin - pomalý nástup účinku, agranulocyt. klopidogrel - nástup účinku rychlejší, leukopenie vzácně, potenciace fibrinolýzy indikace: akut. koron. sy, sek. prev., PTCA výrazně vyšší cena proti ASA
22 TIKLOPIDIN thienopyridinový derivát, pomalý nástup účinku, plný efekt po 8-11 dnech inhibice aktivace destiček spuštěné ADP (indukované kolagenem, adrenalinem) ireverzibilní vliv po dobu života trombocytu (vymizení efektu po dnech) dávkování 2x250 mg
23 TIKLOPIDIN Indikace: alergie či intolerance ASA KV příhody i při terapii ASA PTCA, komplik. PTA (4 týdny) NÚ: GIT obtíže (užívat při jídle) neutropenie v 0,5-1,0% (kontroly KO!)
24 Klopidogrel - ireversibilní inhib. ADP rec. P2Y 12 - proléčivo s nutností bioaktivace - bioaktivace citlivá k inhibici % populace rezistentní
25 Inhibice bioaktivace klopidogrelu interakcí s IPP S inaktivní metabolity hydrolýza (esterázy) O S O N O C Cl N C Cl O CH 3 O CH 3 klopidogrel - proléčivo oxidace (CYP3A4, 2C19 ) HOOC * HS aktivní metabolit inhibice CYP2C19 (IPP, zejm. omeprazol) O N Cl OCH 3
26 výskyt závažných KV příhod (MACE) Riziko kombinace IPP s klopidogrelem - výskyt závažných KV- či CV příhod po implantaci stentu 100% 90% bez IPP (17,9%) 80% 70% 60% s IPP (25,1%) N- 32,786 Relativní riziko 1.51, 95% CI p < dny sledování Stanek EJ, Medco Health Solutions st., 2009
27 KLOPIDOGREL účinek ireverzibilní blokádou aktivace (a agregace) destiček zprostředkované ADP rychlejší nástup účinku bezpečnější (neutropenie vzácně) dávkování: 75 mg denně, úvodní dávka 300 mg účinek již po 4-6 hod., ustálení efektu po 3-7 dnech ekonomicky nákladný přípravek: Plavix, generika
28 KLOPIDOGREL efekt potencován ASA indikace: akutní koronární příhody (do 6-12 měsíců po příhodě) koronární intervence (PTCA s implantací stentu) sekundární prevence atherosklerózy (farmakoekonomicky málo efektní)
29 krevní průtok (% poklesu) Optimální je kombinace ASA a klopidogrelu - potenciace účinku klopidogrel + ASA klopidogrel ASA placebo Herbert JM et al. Thromb Haemost 1998; 80: t (min.)
30 Indikace k duální léčbě ASA + thienopyridin pouze nemocní s rizikem tromb. příhody: - prvé měsíce po akut. koron. příhodě - po implantaci stentu do tepenného řečiště (u klasického 1-3 měs., u lékového doživotně) - nem. s pokroč. ateroskl. např. při ICHDK Indikace k léčbě samotnými thienopyridiny riziko tromb. příhody + kontraindikace ASA
31 Proč nové inhibitory ADP receptorů? nevýhody klopidogrelu: interindividuální variabilita účinku (20% rezistentních nemocných) nutnost konverze na akt. metabolit CYP3A4 (riziko lékových interakcí) relativně pomalý nástup účinku (3-6 hod) ireversibilní blokáda účinku trombocytu (nevýhodné při akut. kardiochirurgii)
32 PRASUGREL ireversib. thienopyridinový blokátor rec. P2Y12 aktivní metabolit (jako klopidogrel) vzácná rezistence (není polymorf., interakcí) perorální efekt, nástup účinku již za 30 min rychlejší a spolehlivější efekt indikován u akutních koronárních příhod
33 Protidestičková léčba - riziko krvácení riziko krvácení (zejm. z GIT) 1% léčených/rok dvojnásobný vzestup rizika krvácení po ASA riziko krvácení do GIT je srovnatelné u všech protidestičkových léků výskyt krvácení je ovlivněn: - výší dávky (optim. 75 až 100 mg) - délkou expozice (1x denně či obden, rychle, krátce) - komedikací (zejm. NSA) profylaxe optimálně inhibitory protonové pumpy, indikována při anamnéze krvácení do GIT či při anamnéze vřed. choroby
34 Bioaktivace thienopyridinů S 85% Inactive Metabolites Esterases in blood Clopidogrel O O N C C Cl O CH 3 O CH 3 Pro-drug Pre-hepatic metabolism Esterases in blood (? Small Intestine) O O C C H 3 O S O N S F Prasugrel O N F O S N Cl HOOC * HS O N Active Metabolite Cl OCH 3 Hepatic Metabolism Cytochrome P450 HOOC * HS O N F Active Metabolite
35 příhody (%) Srovnání klopidogrelu a prasugrelu po AKS (12 měs.) - KV+, IM, iktus a výskyt krvácení (TRITON-TIMI 38) KV+, IM, iktus klopidogrel prasugrel o 19% RR 0.81 ( ) P= NNT = prasugrel krvácení klopidogrel dny RR 1.32 ( ) P=0.03 NNH = 167
36 F Ticagrelor HO O N N N HN N N S F HO OH non-thienopyridinový blok. rec. P2Y 12 působí přímo bez aktivace ( rezistence) reversibilní inhibice receptoru perorální, rychlý nástup účinku (1-2 hod) spolehlivější, rychlejší, ale krátkodobější inhibice funkce trombocytů proti klopidogrelu potenc. vítěz u subakut. stavů
37 10 Srovnání nových inhibitorů ADP receptoru s klopidogrelem výskyt KV příhody %* 19%* 16%* -20 CURRENT klopidogrel 75 vs 150 mg TRITON prasugrel PLATO ticagrelor snížení ischem. příhod
38 Aggregace destiček rec. GP IIb/IIIa destička fibrinogen
39 Efekt blokátorů GP rec. IIb/IIIa inhib. rec. GP IIb/IIIa
40 Blokátory GP IIb/IIIa - účinné zejm. u akut. koron. sy. a po intervenci - schopné indukovat desagragaci trombocytů - ekonomicky nákladné (desítky tisíc Kč) - peptidové: abciximab (REOPRO) - protilátky eptifibatid (INTEGRILIN) - cykl. peptid - nepeptidové (fibany) 1. generace: parenterální tirofiban (AGGRASTAT) orální (orbo-, xemilo-, sibrafiban, ) 2. generace: větší afinita k recept., delší efekt (roxi-, cromo-, frada-, lefradafiban)
41 Schéma vzniku vnitřní proagregační aktivity inhibitorů GP IIb/IIIa - změna konfirmace receptoru inaktivní aktivní vazné inhibitor fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa místo GP IIb/IIIa trombocyt
42 Abciximab (ReoPro) kombinace dvou fragmentů monoklonálních protilátek s vazbou na rec. IIb/IIIa dlouhá doba účinku (odeznívá až 14 dnů) vysoká afinita k receptoru reguluje proces buněčné adheze, migrace a proliferace optimální v prevenci a v léčbě trombotických komplikací v průběhu koronárních intervencí vysoká cena
43 Peptidové blokátory IIb/IIIa tirofiban, eptifibatid malé peptidové molekuly napodobují sekvenci aminokyselin (argininglycin-aspartin) řetězu fibrinogenu proti abciximabu kratší doba účinku tirofiban (syntetický peptid) eptifibatid (cyklický heptapeptid) Hlavní indikace - akutní koronární příhody (nonq-im) u rizikových osob
44 Blokátory IIb/IIIa - klinické použití perkutánní koronární intervence (PTCA) u akutních koronárních syndromů, zejm. u akutního infarktu myokardu PTCA s incip. trombózou v místě výkonu farmakologická léčba non-q IM u rizik. osob farmakologická léčba AIM
45 Hlavní indikací inhib. GP IIb/IIIa jsou trombotické komplikace intervencí v tepenném, zejm. v koronárním řečišti
46 NOVÉ PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY TRIFLUSAL (inhibice destičkové COX), efekt jako ASA, výrazně lepší tolerance RIDOGREL (komb. blok. rec.txa 2 a tromb. synt.), efekt výraznější proti ASA (AMI) TROMBOSTATIN (blokátor destičkových trombin. receptorů PAR-1, oligopept. degradační produkt bradykininu), preklinická fáze ANAGRELID (blokátor aktivace destiček na řadu podnětů - ADP, trombin, AA, kolagen), pouze u akutního koronárního syndromu
47 Racionální užití protidestičkové léčby: v indikaci akutních forem ICHS - ASA, klopidogrel v sekund. prevenci - po IM, iktu - ASA, klopidogrel u stabilní anginy pectoris, ICHDK - ASA, klopidogrel, v rámci prim. prev. u rizikových osob - ASA po revaskularizaci (stent) - ASA, klopidogrel, tiklopidin, při fibrilaci síní (u kontraindik.antikoagulace) ASA
48 Antikoagulancia - zásah do sekundární hemostázy
49 KOAGULAČNÍ SYSTÉM vnitřní cesta vnější cesta XIa VIIa/TF ANTIKOAGULAČNÍ SYSTÉM IX IXa IX VIII VIIIa VIIIi VIIa/TF X Xa X V Va Vi akt. prot. C prot. S prot. C protrombin trombin XIII trombomodulin fibrinogen fibrin plazmin fibrinová síť degradační produkty fibrinu
50 vnitřní cesta XIa vnější cesta VIIa/TF VIIIa Xa protrombin trombin XIII fibrinogen fibrin fibrinová síť
51 Možnosti zásahu antikoagulancii 1) inhib. trombinu - přímé (hirudiny, gatrany) - nepřímé (heparin, LMWH) 2) inhibitory f. Xa - přímé (xabany) - nepřímé (heparin, LMWH, pentasacharidyfondaparinux) 3) inhibitory faktorů závislých na vitaminu K (antag. vitaminu K)
52 KOAGULAČNÍ SYSTÉM vnitřní cesta vnější cesta XIa VIIa/TF ANTIKOAGULAČNÍ SYSTÉM hepariny, pentasacharidy IX IXa IX VIII VIIIa VIIIi VIIa/TF X Xa X V Va Vi akt. prot. C prot. S prot. C protrombin trombin XIII trombomodulin fibrinogen fibrin plazmin fibrinová síť degradační produkty fibrinu hepariny, hirudiny,ximelagatran
53 INHIBITORY ÚČINKU TROMBINU a) nepřímé (heparin, LMWH) - neinhibují trombin vázaný fibrinem či f.xa b) přímé (hirudiny, nekovalentní a kovalentní inhibitory) - spolehlivější antitrombotický efekt
54 NEPŘÍMÉ INHIBITORY TROMBINU PŘÍMÉ INHIBITORY TROMBINU AT III TROMBIN katalyt. místo LMWH, UFH blokáda katalatického místa zprostředkována aktivací ATIII hepariny MELAGATRAN reversibilní blokáda katalytického místa HIRUDIN reversibilní blokáda katalytického místa a vazného místa fibrinu TROMBIN TROMBIN
55 Mechanismus účinku nepřímých inhibitorů trombinu vnitřní cesta vnější cesta antitrombin AT AT AT trombin Xa nepřímý inhibitor (LMWH, heparin) protrombin fibrinogen trombin fibrinová zátka
56 Inhibice f. Xa je účinnější než inhibice trombinu antitrombin vnitřní cesta vnější cesta trombin či f.xa Xa nepřímý inhibitor (LMWH, heparin, pentasacharid) protrombin fibrinogen trombin fibrinová zátka inhibice 1 molekuly f. Xa zabrání aktivaci tisíce molekul trombinu
57 HEPARIN (nefrakcionovaný - UFH) přirozeně se vyskytující nepřímý inhib. trombinu - působí druhotně, tj. aktivací antitrombinu po nitrožilní aplikaci efekt asi 2 hod k zajištění efektu kontinuální infuze variabilní degradace a vazba monitorace účinku dvoj- až trojnásobné prodloužením aptt (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) neprochází placentární barierou, zákl.sekvence
58 HEPARIN nutnost kontinuální infuze (sc. aplikace nespolehlivá) neschopnost predikce dávky (vazbou, nestandartní kinetikou) neschopnost inaktivovat trombin již vázaný na fibrin, příp. fibrin degradační produkty vazba na proteiny plazmy, při zmnožení - rezistence neutralizace destičkovým faktorem 4 vznik trombocytopenie (HIT), krvácení průměrná účinná dávka 30 tis. j/24h neutralizace protamin sulfátem nahrazen frakcionovanými hepariny
59 Protamin sulfát antidotum heparinu zákl.sekvence protein extrahovaný ze spermatu ryb, nyní rekombinantní inaktivuje plně účinek heparinu a částečně účinek nízkomolekulárních heparinů komplex heparin-protamin postrádá antikoagulační aktivitu aplikace parenterálně pozor na alergické reakce
60 Působení heparinu, LMWH a pentasacharidů AT III vazné místo fibrinogenu TROMBIN AT III katalytické místo pro f. Xa a trombin TROMBIN f.xa UFH UFH, LMWH UFH LMWH AT III TROMBIN v a z b a AT AT III III AT III f.xa PENTASACHARIDY
61 Frakcionace molekuly heparinu heparin (UFH) pentasacharidy mízkomol. heparin LMWH
62 % distribuce Rozdíly mezi LMWH počet sacharidových jednotek sacharid. jednotky enoxaparin bemiparin reviparin parnaparin nadroparin dalteparin tinzaparin
63 Farmakodynamický účinek heparinu a LMWH koagulace inhibice katalytické funkce trombinu a f. Xa útlum aktivity tkáňového f. (TF) uvolněním jeho inhibitoru - TFPI (tissue factor pathway inhibitor) zánět inhibice zánětu blokádou NFҡB a vasoadhezivních mol. inhibice matrix-degradujících enzymů ( propagace zánětu, neoproliferace a stabilizace plátu) proliferace a diseminace inhibice interakce trombocytů s nádorovými bb.
64 Nízkomolekulární hepariny (LMWH) depolymerizace heparinu (prům. 15 sachadid. j.) inhibují více fxa a méně trombin (LMWH s delším řetězcem inhibují více trombin) neschopny inaktivovat trombin vázaný na fibrin delší doba účinku předvídatelný efekt lepší s,c. resorpce snížená indukce trombocytopenie (HIT) jen neúplně neutralizovány protaminem
65 Významné rozdíly mezi LMWH průměr mol. hm. antixa/a ntiiia biol. dostupnost t 1/2 enoxaparin Clexane bemiparin Zibor nadroparin Fraxiparin dalteparin Fragmin parnaparin Fluxum :1 100% 4-7 h :1 96% 5-6 h :1 88% 3-4 h :1 90% 3-5 h :1 90% 5-6 h zpracováno podle platných SPC
66 poměr anti Xa/anti IIa Porovnání efektu anti Xa/anti IIa SÚKL, SPC 2011
67 plasmatické poločasy (t1/2) v hod Porovnání plasmat. poločasů (t 1/2 ) SÚKL, SPC 2011
68 Indikace, KI a NÚ heparinu a LMWH Indikace: prevence a léčba trombóz a trombembolií v různých lokalizacích (flebotrombózy, perioperační stavy, ) akutní koronární syndromy KI: krvácivé stavy, zvýšené riziko krvácení (vřed. choroba,..) přecitlivělost NÚ: krvácení v různých lokalizacích, obávané je do CNS krvácení v místě vpichu (LMWH) trombocytopenie - HIT (heparin)
69 PENTASACHARIDY výborná data, léčebně zatím nedoceněny analoga pentasach. sekvence heparinu blokující f.xa jednoduché dávkování, dlouhý a předvidatelný efekt nevýhoda: parent. aplikace srovnatelná účinnost a vyšší bezpečnost proti LMWH (u AKS, v ortoped. indikacích, v léčbě DVT) fondaparinux, (ve vývoji idraparinux)
70 Mechanismus účinku pentasacharidů vnitřní cesta vnější cesta antitrombin AT AT AT Xa Xa fondaparinux II IIa fibrinogen fibrinová zátka
71 PENTASACHARIDY - INHIBITORY f.xa blokují selektivně faktor Xa, analoga pentasacharidové sekvence heparinu, aktivují ATIII výhody: jednoduché dávkování, dlouhý efekt, předvidatelný efekt AT AT III III f.xa nevýhoda: neznalost antidota AT III fondaparinux: prevence a léčba perioperačních TEN a léčba AKS proti LMWH výhodnější v profylaxi DVT registrován a zařazen do systému úhrad indaparinux: aplikace 1x týdně
72 Přímé inhib. trombinu - dabigatran vnitřní cesta vnější cesta VIIIa protrombin Xa trombin trombin dabigatran - přímá blokáda katalytického místa trombiinu fibrinogen fibrin fibrinová síť
73 Dabigatran perorálně dostupné proléčivo aktivní substance s rychlým nástupem účinku (max. efekt do hodiny) dlouhá doba působení (aplikace 2x denně) v profylaxi TEN srovnatelný s enoxaparinem v léčbě TEN srovnatelný s enoxaparinem v profylaxi iktu u fibrilace síní účinnější a bezpečnější proti warfarinu
74 Přímé inhibitory Xa XABANY vnitřní cesta nadějné očekávání vnější cesta VIIIa protrombin Xa trombin f.xa přímá blokáda katalyt. místa fxa (rivaroxaban, apixaban) fibrinogen fibrin fibrinová síť
75 Xabany přímé inhibitory f. Xa rivaroxaban, apixaban, otamixaban, edoxaban,
76 Rivaroxaban (Xarelto) charakteristika efektu reversibilní přímý inhibitor f. Xa (i vázaného na fibrin) vazba na katalytické místo f. Xa přímo bez vstupu AT inhibuje aktivaci trombinu (vnitřní i vnější cestu), ale neinhibuje aktivitu trombinu rivaroxaban f. Xa katalyt. místo
77 Rivaroxaban perorální účinek t 1/2 6-9 hod, aplikace 1-2x denně prediktabilní odpověď v tromboprofylaxi u ortopedických operací a fibrilace síní, léčba DVT srovnatelná účinnost a větší bezpečnost proti enoxaparinu (ortopedické operace) Registrace v roce 2010
78 incidence (%) Rivaroxaban účinnost, bezpečnost v indikaci prevence TEN po operaci velkých kloubů - kyčel (RECORD 1, 5 týdnů) TEN celkem RRR 70% TEN závažné RRR 88% enoxaparin rivaroxaban TEN sympt. krvácení význ % 1.1% 2.0% 0.2% 0.5% 0.3% 0.1% 0.3%
79 incidence (%) Rivaroxaban účinnost, bezpečnost v indikaci prevence TEN po operaci velkých kloubů koleno (RECORD 3, 2 týdny) 20 TEN celkem RRR 49% enoxaparin rivaroxaban 10 TEN závažné RRR 62% TEN sympt. RRR 65% krvácení význ. NS % 9.6% 2.6% 1.0% 2.0% 0.7% 0.5% 0.6%
80 kumulativní výskyt (%) Rivaroxaban vs warfarin u FiS prim. ukazatel: iktus, syst. embolie rivaroxaban warfarin výskyt příhod warfarin 21% rivaroxaban HR (95% CI): 0,79 (0,66, 0,96 P-value Non-Inferiority: < dny od randomizace Studie ROCKET AF
81 Rivaroxaban - výhody a nevýhody - srovnání s warfarinem spolehlivý ef. bez nutnosti monitorovat či titrovat dávku ( variabilita efektu a rizika lék. interakcí) rychlý nástup účinku po perorálním podání (apl. 1-2x denně) vyšší adherence k léčbě nedostupnost antidota nižší spolehlivost testů k monitorování antikoagulační aktivity vyšší cena
82 Rivaroxaban - souhrn v profylaxi TEN u ortop. operací účinnější proti enoxaparinu (registrován) v léčbě flebotrombózy a TEN srovnatelný s enoxaparinem (v registraci) v profylaxi iktu u fibrilace síní účinnější a bezpečnější proti warfarinu (v registraci)
83 Apixaban přímý inhibitor f. Xa perorální i nitrožilní aplikace prediktabilní odpověď bez nutnosti monitorace t 1/ hod., aplik. 1-2x denně více metabol. cest, riziko interakcí
84 incidence (%) Apixaban účinnost, bezpečnost v indikaci prevence TEN po operaci velkých kloubů (ADVANCE 3) 4 DVT celkem RRR 68% TEN celk./celk. + RRR 64% enoxaparin apixaban 2 TEN závažné RRR 60% krvácení význ. NS 0 3.6% 1.1% 1.1% 0.5% 3.9% 1.4% 0.7% 0.8%
85 Apixaban - souhrn v profylaxi TEN u ortop. operací účinnější proti enoxaparinu (v registraci) v léčbě flebotrombózy a TEN ve fázi klin. hodnocení v profylaxi iktu u fibrilace síní účinnější a bezpečnější proti ASA, srovnání s warfarinem ve fázi klin. hodnocení
86 Srovnání účinku různých léčebných přístupů v prev. iktu a syst. embolizace u fibrilace síní warfarin vs. placebo warfarin vs. ASA warfarin vs. ASA + clopidogrel warfarin vs. rivaroxaban o 21% warfarin vs. dabigatran 2x110mg warfarin vs. dabigatran 2x150mg o 34% lepší warfarin lepší přímý inhibitor
87 Přímé inhibitory trombinu a f. Xa farmakoekonom. pohled náklady na QALY v indikaci prervence iktu při FiS vyšší přímé náklady (cca 300 Kč/den) větší účinnost vyšší bezpečnost QALY rok kvalitního života
88 Hirudin, bivalirudin, lepirudin, desirudin hirudin přirozený protein Hirudo officinalis bivalirudin, lepirudin, desirudin analoga s lepší resorpcí, delším poločasem účinku a větší afinitou k trombinu vysoká cena, téměř neužívány metaanalýza ukazuje jen nevýznamně nižší mortalitu u AKS proti standardní léčbě (ASA, LMWH)
89 Hirudin, bivalirudin, lepirudin, desirudin přímé trombinové inhibitory reversibilní blokáda katalytického místa a vazného místa fibrinu proteiny, parenterální aplikace relat. kratší doba účinku ( min) indikace: heparinem indukovaná trombocytopenie - HIT (protilátky proti komplexu heparin a PF4) AKS, intervence (PTCA,..) DVT, plicní embolie TROMBIN
90 Gatrany přímé inhib. trombinu
91 Dabigatran (Pradaxa) charakteristika reversibilní přímý inhibitor trombinu vazba na katalytické místo trombinu přímo bez vstupu AT inhibuje trombin volný i vázaný na fibrin dabigatran fibrinová síť trombin katalyt. místo
92 Dabigatran - vlastnosti perorální účinek (dostupnost proléčiva 6%) prediktabilní odpověď (není nutno monitorovat) rychlý nástup účinku (1-2 hod) dlouhý efekt - t 1/ hod, aplik. 1-2x denně substrát P-gp (interakce) eliminován renální cestou
93 Dabigatran - výhody a nevýhody - srovnání s warfarinem spolehlivý ef. bez nutnosti monitorovat či titrovat dávku ( variabilita efektu a rizika lék. interakcí) rychlý nástup účinku po perorálním podání (apl. 1-2x denně) vyšší adherence k léčbě nedostupnost antidota nižší spolehlivost testů k monitorování antikoagulační aktivity vyšší cena
94 DVT, PE, mortalita (%) význ. krvácení (%) Dabigatran účinnost, bezpečnost v indikaci prevence TEN po operaci velkých kloubů (RE-MODEL, N-3494, 4-5 týdnů) 40 40,5 DVT, PE, celk. mortalita 36,4 37,5 významné krvácení ,0 1,3 1,5 1,3 10 1, mg 220 mg dabigatran enoxaparin 0 40 mg 150 mg 220 mg 40 mg dabigatran enoxaparin Srovnatelná účinnost a bezpečnost jako LMWH v profylaxi TEN
95 kumulativní riziko Dabigatran a warfarin u fibrilace síní v prevenci iktu a trombembolie (RELY) warfarin dabigatran 2x110 mg dabigatran 2x150 mg RR 0.91 (95% CI: ) p<0.001 (NI) p=0.34 (Sup) RRR 34% RR 0.66 (95% CI: ) p<0.001 (NI) p<0.001 (Sup) roky Connolly SJ., et al. NEJM
96 Dabigatran - souhrn v profylaxi TEN u ortop. operací srovnatelný s enoxaparinem (registrován) v léčbě flebotrombózy a TEN srovnatelný s enoxaparinem (v registraci) v profylaxi iktu u fibrilace síní je v dávce 2x150 mg účinnější či v dávce 2x110 mg bezpečnější proti warfarinu (v registraci)
97 KOAGULAČNÍ SYSTÉM vnitřní cesta vnější cesta XIa VIIa/TF ANTIKOAGULAČNÍ SYSTÉM hepariny, pentasacharidy IX IXa IX VIII VIIIa VIIIi VIIa/TF X Xa X V Va Vi akt. prot. C prot. S prot. C protrombin trombin XIII trombomodulin fibrinogen fibrin plazmin fibrinová síť degradační produkty fibrinu hepariny, hirudiny,ximelagatran
98 Antagonisté vitaminu K - WARFARIN - dikumarol a jeho deriv. užívány k hubení hlodavců - suicidium - porucha koagulace zaveden do praxe, jeden z prvých léčených president Eisenhower - Stalin otráven Berijou právě warfarinem.
99 warfarin KUMATOX - jed na potkany a myši
100 Antagonisté vitaminu K - WARFARIN - t.č. jediné široce dostupné perorálě účinné antikoagulans - dobrá dostupnost, vazba na plazmat. proteiny - velká interindivid. variabilita efektu - monitorace - inhibice syntézy vitamin K depend. faktorů (koagul. i antikoagul.) - v prvé fázi léčby prokoagul. efekt (inhibicí syntézy antikoagul. faktorů - proteinu C a S
101 vitamin K warfarin
102 Antagonisté vitaminu K - WARFARIN - inhibice syntézy vitamin K depend. faktorů (koagul. i antikoagul.) - t.č. jediné registrované perorálě účinné antikoagul. - dobrá dostupnost, vazba na plazmat. proteiny - 5x účinnější stereoizomer metabol. CYP 2C9 - velká interindivid. variabilita metabol., interakcí s potravou a s léky, příjmem vit. K v potravě - nutno monitorovat efekt (INR) - v prvé fázi léčby prokoagul. efekt (inhib. synt. antikoagul. faktorů), vhodné krýt LMWH
103 KOAGULAČNÍ SYSTÉM vnitřní cesta vnější cesta ANTIKOAGULAČNÍ SYSTÉM XIa VIIa/TF IX IXa IX VIII VIIIa VIIIi VIIa/TF X Xa X V Va Vi akt. prot. C prot. S prot. C protrombin trombin XIII trombomodulin fibrinogen fibrin plazmin fibrinová síť degradační produkty fibrinu antivitaminy K tpa
104 Warfarin metabolizován velmi polymorfním CYP2C9 3 polymorfizmy zásadně měnící aktivitu: pomalí metab. (6-9% populace) střední metab. (10-20%populace) rychlí metab. (většina populace) až 30 násobné rozdíly aktivity
105 Warfarin velká iterindividuální i intraindividuální variabilita účinku variabilita farmakodynamická - ihibice polymorf. reduktázy vit. K variabilita farmakokinetická - biotransformace polymorfními isoenzymy CYP (2C9, 1A1, 1A2) významné lékové interakce výrazná závislost na příjmu vit. K
106 Lékové interakce warfarinu na CYP 2C9 substráty warfarin sartany antirevmatika PAD inhibitory amiodaron klopidogrel fluvastatin antirevmatika induktory třezalka Klinicky významné interakce s inhibitory CYP2C9: častá komedikace warfarinu s amiodaronem, s fluvastatinem a s antirevmatiky
107 Příčiny velké intra- i interindividuální variability účinku warfarinu intraindividuální variabilita: kolísá příjem vitaminu v potravě významné lékové interakce s warfarinem (zejm. NSA, amiodaron) intraindividuální variabilita: polymorfizmus metabolizmu (CYP2C9) polymorfizmus cílového enzymu (reduktázy vit. K)
108 Warfarin mechanizmus interakcí ovlivnění absorpce (pryskyřice) vytěsnění z vazby na albumin (ASA) indukce či inhibice hepat. enzymů CYP2C9 - indukce: barbituráty, rifampicin, alkohol, - inhibice: amiodaron, propafenon, klarithromycin, klopidogrel, omeprazol, fluvastatin, NSA, cefalosp., karbimazol, metronidazol, příjem vit. K v potravě (zelenina, ATB, laxativa, )
109 poměr rizika Úzké terapeutické spektrum warfarinu riziko trombembolie terapeutické spektrum riziko krvácení INR INR pod riziko trombembolie INR nad riziko krvácení
110 Indikace warfarinu prevence embolizace u fibrilace síní prevence embolizace u chlopenních protéz prevence embolizace při flebotrombózách prevence embolizace při aneurysmatu LK prevence recidivy embolizace do plicnice trombofilní stavy Kontraindikace warfarinu krvácivé stavy (floridní) stavy s vysokým rizikem krvácení (vřed. ch., kolitis, Crohnova ch., nekontrolovaná hypertenze, ) gravidita
111 Dávkování warfarinu léčbu warfarinem zahajujeme při léčbě LMWH iniciace dávkou 5 mg denně, kontroly INR á 3-5 dnů do stabilizace účinné hodnoty INR (u pomalých metabolizátorů iniciace 3 mg) korekce dávky podle INR (nejméně á 4 týdny) zajistit minim. kolísání příjmu vit. K v potravě (stejné dávky zeleniny)
112 Léčba krvácení v rámci antikoagulační léčby WARFARIN přerušit léčbu vitamin K 1 p.o. (1-10 mg), event. i.v. (riziko anafylaxe) čerstvá mražená plazma zvážit Prothromplex Riziko krvácení po 7. dekádě, u jaterní či renální insuf., po iktu, při anamnéze krvácení, u diabetu, při nespolupráci, v prvých týdnech po zavedení
113 Léčba tepenné trombózy - aktivace fibrinolýzy
114 SCHÉMA FIBRINOLÝZY Tissue-type (t-pa) aktivátory Urokinase type (u-pa) plasminu inhibitory aktivátoru plasminogenu PAI-1 PAI-2 PAI-3 plasminogen inhibitory plazminu plasmin 2 -antiplasmin 2 -makroglobulin FIBRIN degradační produkty fibrinu
115 SCHÉMA FIBRINOLÝZY t-pa - tissue-type aktivátory plasminogen activator plasminu inhib. aktivátoru plasminog. (PAI) altepláza plasminogen plasmin streptokináza FIBRIN degradační produkty fibrinu
116 Rozdělení fibrinolytik I. generace (neselektivní) vedle vlastního rozpuštění trombu navodí i systémovou aktivaci plazmatického plazminu - plasmin aktivuje bradykinin (vazodilatace, TK), štěpí fibrinogen a prokoagul. faktory ( riziko krvácení) (streptokináza) II. generace (selektivní) specifická vazba na fibrin bez aktivace plazmatického plazminu (rt-pa altepláza, )
117 Výhody a nevýhody zákl. fibrinolytik streptokináza: účinná, ekonomicky výhodná neselektivní - hypotenze, antigenní v praxi málo užívaná pro NÚ altepláza (r-tpa): vysoce a rychle účinná, nákladná selektivní málo NÚ, neantigenní dnes zlatým standardem (Actilyse)
118 Fibrinolytika odvozená z t-pa (delší účinek, vyšší specificita k fibrinu) altepláza lanotepláza TNK retepláza
119 Indikace fibrinolytik obnovení tkáňové perfuze u akut. trombot. stavů plicní embolizace (významná) tepenné trombózy a embolie v syst. řečišti flebotrombózy v obl. velkých žilních systémů akutní koronární trombózy, tj. akut. IM Kontraindikace fibrinolytik krvácivé stavy či riziko krvácení recentní operace, punkce tepny či trauma vředová ch., recentní iktus, nádorové onem.
120 Závislost efektu trombolýzy na časovém intervalu od vzniku IM Pokles mortality (%)
121
122
NOVÁ ANTITROMBOTIKA. - protidestičkové léky - antikoagulancia. Debora Karetová II. interní klinika 1.F UK Praha dkare@lf1.cuni.cz
NOVÁ ANTITROMBOTIKA - protidestičkové léky - antikoagulancia Debora Karetová II. interní klinika 1.F UK Praha dkare@lf1.cuni.cz 2011 Aterotrombóza nejčastější příčina úmrtí ve světě AIDS plicní choroby
VíceANTITROMBOTIKA -protidestičkové léky - antikoagulancia -fibrinolytika
ANTITROMBOTIKA -protidestičkové léky - antikoagulancia -fibrinolytika Aterotrombóza nejčastější příčina úmrtí ve světě AIDS plicní choroby 5.1% 6.0% úrazy 9.1% nádory 12.6% infekce aterotrombóza 17.8%
VíceFarmakologie. Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D.
Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Farmakologie Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D. 1. Motivační úvod ke kapitole Brainstorming
Víceantikoagulační (anti-iia) heparin, kumariny, hirudin
Antitrombotická léčba Rozdělení antitrombotické léčby antikoagulační (anti-iia) heparin, kumariny, hirudin antitrombotická (anti-xa) LMWH, pentasacharidy antiagregační (antitrombocytární) ASA, ticlopidin,
VíceNová antikoagulancia v klinické praxi
Nová antikoagulancia v klinické praxi Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.anny v Brně Dabigatran etexilat dabigatran etexilát dabigatran etexilát Perorální přímý, reverzibilní,
VíceLÉKY POUŽÍVANÉ PŘI PORUCHÁCH SRÁŽLIVOSTI KRVE. Poznámky ke cvičením z Farmakologie II. Látky ovlivňující srážení krve - + Antikoagulancia
LÉKY POUŽÍVANÉ PŘI PORUCHÁCH SRÁŽLIVOSTI KRVE Poznámky ke cvičením z Farmakologie II MUDr. Alena Máchalová, PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D. Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických
VíceAntitromboticka le c ba u akutni ch korona rni ch syndromu v roce Vladimi r Por i zka, KK IKEM Den otevr ených dver i 8.9.
Antitromboticka le c ba u akutni ch korona rni ch syndromu v roce 2013 Vladimi r Por i zka, KK IKEM Den otevr ených dver i 8.9.2013 KLASIFIKACE ACC/AHA AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY Bez ST elevace ST elevace
VíceSoučasná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.
Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha Fatální koronární trombóza spontánní Koronární trombóza při vysazení
VíceÉra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia
Rok Jaro Léto Podzim Zima 2013 20. 3. 12:02 SEČ 21. 6. 7:04 22.9. 22:44 21.12. 18:1 Antikoagulační léčba cíl: zablokovat tvorbu trombinu zabránit krevnímu srážení a vzniku trombu Nová perorální antikoagulancia
VíceTrombóza - Hemostáza - Krvácení
Trombóza - Hemostáza - Krvácení Fyziologie krevního srážení Základní homeostatický mechanizmus Spolupůsobení různých systémů včetně regulačních zpětných vazeb Cévní stěny Trombocytů Plazmatické koagulační
VíceKardioembolický iktus. MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava
Kardioembolický iktus MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Kardioembolická etiologie icmp! 20% ischemických CMP jsou kardioembolické etiologie! Embolie z levého srdce nebo
VíceStrava při užívání Warfarinu a dalších koagulancií
Mgr. T. Starnovská Strava při užívání Warfarinu a dalších koagulancií 17.10.2018 IKEM 2 Antikoagulancia léčiva snižující srážlivost krve, blokují koagulační faktory, Použití: k profylaxi žilní a nitrosrdeční
VíceHemostáza P. Janicadis /Ústav patologické fyziologie 1.LF UK
1/ místní reakce poraněných cév (vazokonstrikce) 2/ krevní destičky 3/ srážení krve 4/ fibrinolýza Hemostáza P. Janicadis /Ústav patologické fyziologie 1.LF UK 1 1/ Vazokonstrikce reflexní odpověď, cévy
VíceAntiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typ stentu Důvod revaskularizace
VíceVrozené trombofilní stavy
Vrozené trombofilní stavy MUDr. Dagmar Riegrová, CSc. Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických
VíceAkutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR
Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR 2015 62 111 osob hospitalizovaných pro ICHS Ošetřovací doba 6,4 dne Mortalita 4,1% (3122 nemocných) 16 888 osob hospitalizovaných
VíceDABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
1 DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Vítková E., Krajíčková D. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Atriální fibrilace riziko CMP AF výskyt u 0,5%
VíceNová nebo stará antikoagulancia v profylaxi a léčbě TEN u pacientů s MM? Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov
Nová nebo stará antikoagulancia v profylaxi a léčbě TEN u pacientů s MM? Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov Nová nebo stará antikoagulancia? Multiple myeloma +.. počet
VícePŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Arixtra 1,5 mg/0,3 ml injekční roztok, předplněná injekční stříkačka 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna předplněná injekční stříkačka
VíceLÉKY POUŽÍVANÉ PŘI PORUCHÁCH SRÁŽLIVOSTI KRVE. Poznámky ke cvičením z Farmakologie II. Látky ovlivňující srážení krve.
LÉKY POUŽÍVANÉ PŘI PORUCHÁCH SRÁŽLIVOSTI KRVE Poznámky ke cvičením z Farmakologie II MUDr. Alena Máchalová, Ph.D. PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D. Mgr. Gabriela Dovrtělová Tento studijní materiál slouží
VíceLÉČBA STAVŮ OHROŽUJÍCÍCH ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ FUNKCE
LÉČBA STAVŮ OHROŽUJÍCÍCH ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ FUNKCE Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK Praha jbult@lf1.cuni.cz 2012 Stavy ohrožující základní životní funkce ohrožení oběhu: akutní koronární příhody,
VícePrevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF)
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Pomocné látky
VíceNEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM
NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění
VícePřímé inhibitory koagulace
Přímé inhibitory koagulace Inhibitory K vitaminu Warfarin blokuje vznik účinných forem koagulačních proteinů, vede k prodloužení koagulačních časů. Inhibitory aktivovaných koagulačních faktorů Přímé -
VícePříručka pro předepisující lékaře
Edukační materiály Příručka pro předepisující lékaře LIXIANA (edoxabanum) Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické
VíceDIC. M. Hladík 1, M. Olos 2. Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2
DIC M. Hladík 1, M. Olos 2 Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2 Prokoagulační a antikoagulační rovnováha Prokoagulační Antikoagulační Prot. S PAI-1 Antiplasmin
VícePŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření
VícePacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů
Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v
VíceDabigatran etexilát nový perspektivní hráč na poli antitrombotik
7 Dabigatran etexilát nový perspektivní hráč na poli antitrombotik Jan Bultas, Debora Karetová Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, Praha Dabigatran-etexilát
VíceNízkomolekulární hepariny jejich význam v současné praxi
440 Nízkomolekulární hepariny jejich význam v současné praxi prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. 1, doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 2 1 Farmakologický ústav, 3. LF UK Praha 2 II. interní klinika kardiologie
VíceNovinky v diagnostice a léčbě akutní plicní embolie v roce 2013
Novinky v diagnostice a léčbě akutní plicní embolie v roce 2013 Jiří Widimský, Klinika kardiologie IKEM Praha Česká a evropská klasifikace akutní plicní embolie (APE) Masivní plicní embolie stejná klasifikace
VíceAkutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe?
Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe? Tomáš Janota Kardio JIP 3. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha Akutní koronární syndromy Kardiovaskulární onemocnění
VíceKrvácivé komplikace při léčbě warfarinem
Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Doporučení pro klinickou praxi Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně J.Gumulec, P.Kessler*,
VíceAkutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů
Akutní koronární syndromy Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené Definice pojmů Akutní koronární syndromy nestabilní angina pectoris (NAP) minimální léze myokardu - mikroinfarkt
VíceMasivní krvácení. -správná transfúzní strategie. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B.
Masivní krvácení -správná transfúzní strategie Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria Masivní krvácení -správná transfúzní strategie no conflictofinterest Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden
VíceHemostáza Definice Vybalancovaná rovnováha udržující krev cirkulující v krevním oběhu v tekutém stavu a lokalizující proces krevního srážení na místo
Fyziologie krevního srážení MUDr. Zdeňka Hajšmanová Hemostáza Definice Vybalancovaná rovnováha udržující krev cirkulující v krevním oběhu v tekutém stavu a lokalizující proces krevního srážení na místo
VíceMUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů
MUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů Opakování matka moudrosti Pacient mobilního hospice TEN u pacientů v paliativní péči TEN je častou komplikací nádorového onemocnění (prokoagulační stav,
VíceOBSAH Seznam použitých zkratek a značek Předmluva Úvod 1 Klinické aspekty antikoagulační léčby 2 Trombofilie
OBSAH Seznam použitých zkratek a značek... 8 Předmluva... 9 Úvod... 11 1 Klinické aspekty antikoagulační léčby... 13 1.1 Antikoagulační léky... 13 1.1.1 Přímá antikoagulancia heparin... 13 1.1.2 Nepřímá
VíceEDUKAČNÍ MATERIÁLY rivaroxaban/xarelto
EDUKAČNÍ MATERIÁLY rivaroxaban/xarelto Informace pro předepisování přípravku Xarelto (rivaroxaban) Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti.
VíceLéčba akutního koronárního syndromu. Jiří Vítovec. Přednáška z klinická farmakologie pro IV. ročník LF MU
Léčba akutního koronárního syndromu Jiří Vítovec Přednáška z klinická farmakologie pro IV. ročník LF MU Akutní koronární syndrom nestabilní AP nonqim QIM (ctni < 0,4 ug/l) (ctni >0,4 ug/l) (ctni > 0,4ug
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 6 0 2 U k á z k a k n i h
Více18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny
Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Vedoucí iktového programu I. Neurologické kliniky FN u svaté Anny v Brně Tato přednáška nevyjadřuje můj politický názor Tato
VíceA N T I T R O M B O T I C K O U A I V. E D I C E
R E G I O N Á L N Í A N E S T É Z I E U P A C I E N T Ů S A N T I T R O M B O T I C K O U A T R O M B O L Y T I C K O U M E D I K A C Í D O P O R U Č E N Í A S R A I V. E D I C E 2 0 1 8 D U Š A N M A
VícePŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Eliquis 2,5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje apixabanum 2,5 mg. Pomocné látky se známým
VíceJIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA
1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické
VíceKrvácivé komplikace a jejich řešení. Martin Mates Nemocnice Na Homolce
Krvácivé komplikace a jejich řešení Martin Mates Nemocnice Na Homolce Intenzivní antitrombotické režimy při PCI Snížení trombotických komplikací během výkonu Redukce ischemických komplikací během krátko-
VícePŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě dabigatrani
VíceÚskalí při léčbě warfarinem jak je řešit?
8 ODBORNÝ ČLÁNEK Úskalí při léčbě warfarinem jak je řešit? Antikoagulační léčba je jedním z nejvýznamnějších léčebných postupů. Od zavedení prvního antikoagulancia, heparinu, do klinické praxe letos uběhne
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Pomocná látka se známým účinkem: Jedna potahovaná tableta obsahuje 26,51 mg laktózy (jako monohydrátu), viz bod 4.4.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí
VíceHemostáza Antiagregační a antitrombotická léčba HEMOSTÁZA PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY. Aspirin (kyselina acetylosalicylová)
Antiagregační a antitrombotická léčba MUDr. lga Bartošová, Ph.D. HEMSTÁZA udržení volného cévního řečiště zástava krvácení při poranění cévní stěny. 1. Primární hemostáza- krevní destičky (trombocyty )
VíceNeobvyklý případ heparinem indukované trombocytopenie
Neobvyklý případ heparinem indukované trombocytopenie Leona Říhová Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum IKEM, Praha XXV. kongres ČSARIM, Praha 2018 Konflikt zájmů Heparin Frekventně užíván
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Nová orální antikoagulancia - nové indikace, zkušenosti z praxe Debora Karetová II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.
VíceTerapie život ohrožujícího krvácení. Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU
Terapie život ohrožujícího krvácení Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU Osnova fyziologie krevního srážení monitorace definice ŽOK terapie ŽOK PPH guedeliness závěry pro praxi Koagulační kaskáda
VíceDIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI
DIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI MUDr. Ing. Jan Beneš Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice
VícePro koho nová antikoagulancia?
Pro koho nová antikoagulancia? Špinar J. FN Brno a LF MU Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Fibrilace síní Hluboká žilní trombóza Plicní embolie Intrakardiální tromby
VíceNová antitrombotika pro nehematology
Nová antitrombotika pro nehematology XVIII.kongres ČSARIM,Praha 2011 Jan Kvasnička Trombotické centrum VFN, Praha Trombotické Centrum Antikoagulancia do r.2008 Tato antikoagulancia můžeme dle jejich účinku
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Eliquis 2,5 mg potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje apixabanum 2,5 mg. Pomocné látky se známým účinkem
VíceRNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D.
RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP Hemostáza Komplexní proces, který při poranění cév brání ztrátě krve. Vazokonstrikce Regenerecace stěny cévy Vznik trombu Fibrinolýza
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Eliquis 5 mg potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje apixabanum 5 mg. Pomocné látky se známým účinkem Jedna
VíceAntikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi
334 Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., Mgr. Ivana Malíková, doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. Centrální hematologická laboratoř,
VíceHEMOTERAPIE V. MUDr. Jan Bohuslávek Oddělení Kardioanestézie Nemocnice Na Homolce
HEMOTERAPIE V KARDIOCHIRURGII MUDr. Jan Bohuslávek Oddělení Kardioanestézie Nemocnice Na Homolce SPECIFIKA OBORU Vstupní stav pacienta Předoperační antiagregační, g antikoagulační léčba Mimotělní oběh
VíceObecné aspekty lékových interakcí
Obecné aspekty lékových interakcí výskyt, rozdělení, hlavní mechanismy a důsledky lékových interakcí PharmDr. Josef Suchopár 18. 6. 2014 Lékové interakce: skutečný problém nebo fáma? Velká Británie (Pirmohamed,
VíceFarmakogenetika v léčbě kardiovaskulárních chorob. aneb. léčba podle potřeb nemocného. Jan Bultas Ústav farmakologie 3.
Farmakogenetika v léčbě kardiovaskulárních chorob aneb léčba podle potřeb nemocného Jan Bultas Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha Beskydy, 2011 Nelišíme se jen vzhledem, ale též odpovědí na léčbu Rp Rp
VícePříloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím
Příloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím Poznámka: Tyto změny příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace jsou výsledkem referralové
VíceKriticky nemocný a koagulopatie
Kriticky nemocný a koagulopatie - 10 věcí, které bych měl vědět Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria Kriticky nemocný a koagulopatie - 10 věcí, které bych měl vědět no conflict of interest
VíceAntikoagulační léčba z pohledu praktického lékaře
Antikoagulační léčba z pohledu praktického lékaře MUDr. Jaroslava Laňková odborný garant SVL ČLS JEP pro problematiku antikoagulační léčby v ordinaci PL Výroční konference SVL ČLS JEP Brno, 13.11.2009
VíceOBSAH Seznam použitých zkratek a značek Předmluva Úvod 1 Klinické aspekty antikoagulační léčby 2 Trombofilie
OBSAH Seznam použitých zkratek a značek... 8 Předmluva... 9 Úvod... 11 1 Klinické aspekty antikoagulační léčby... 13 1.1 Antikoagulační léky... 13 1.1.1 Přímá antikoagulancia heparin... 13 1.1.2 Nepřímá
VíceInformace pro předepisování přípravku Xarelto (rivaroxaban)
Informace pro předepisování přípravku Xarelto (rivaroxaban) 2 Informace pro předepisování přípravku Xarelto Karta pacienta 4 Doporučení pro dávkování 4 Dávkování u pacientů s fibrilací síní 4 Renální insuficience
VíceRole von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze. P. Smejkal OKH, FN Brno
Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze P. Smejkal OKH, FN Brno Role von Willebrandova faktoru v tepenné trombóze (Co očekávat následujících 15 minut?) Co je von Willebrandův faktor (VWF)? Funkce
VíceNízkomolekulární hepariny
Nízkomolekulární hepariny indikace a dávkování ČSTH ČESKÁ SPOLEČNOST PRO TROMBÓZU A HEMOSTÁZU ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI J. E. PURKYNĚ Č. II90 INDIKACE A DÁVKOVÁNÍ Profylaxe tromboembolie Akutní onemocnění
VíceMožnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň. J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni
Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni Sekundární prevence art.trombózy v kardiologii, neurologii i chirurgii vyžaduje
VíceHemostáza je schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se: cévní stěna endotel látky přítomn
Fyziologie hemostázy P. Smejkal Hemostáza je schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se: cévní stěna endotel látky přítomné v krvi a na vnitřní
VíceTrombembolická nemoc
Trombembolická nemoc Trombembolická choroba (TEN) Přítomnost trombu hluboká žilní trombóza DKK (HŽT) Ileo-femorální, Femoro-popliteální, crurální pánevní žíly (ilické), renální DDŽ, HDŽ, pravostranné srdeční
VíceAntitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí
MEDICÍNA PRO PRAXI X. Kongres praktických lékařů a sester 10. 11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha Fibrilace síní: arytmie, o které bychom měli více vědět Antitromboticka profylaxe důležité
VícePraxbind doporučení pro podávání (SPC)
Praxbind doporučení pro podávání (SPC) Idarucizumab je indikován pro použití v případech, kde je zapotřebí rychlá antagonizace antagonizačních účinků dabigatranu Idarucizumab je specifický přípravek pro
VíceP Ř E D B Ě Ž N É O P A T Ř E N Í O B E C N É P O V A H Y
MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Odbor farmacie V Praze dne 8. prosince 2017 Č.j.: MZDR 57929/2017-3/FAR *MZDRX010WP3B* MZDRX010WP3B P Ř E D B Ě Ž N É O P A T Ř E N Í O B E C N É P O V A H Y
VíceHistorie, současnost a perspektivy antikoagulace u náhrady funkce ledvin. Aleš Krouţecký JIP I. interní klnika FN Plzeň
Historie, současnost a perspektivy antikoagulace u náhrady funkce ledvin Aleš Krouţecký JIP I. interní klnika FN Plzeň krouzecky@fnplzen.cz Kontakt krve s umělým povrchem mimotělního okruhu je silným induktorem
VíceSpontanní re-dabigatranizace po podání antidota. MUDr. Jaroslav Pažout
Spontanní re-dabigatranizace po podání antidota MUDr. Jaroslav Pažout perorálně užívané antikoagulační látky 50 let trhu dominoval warfarin od roku 2008 na trhu dabigatran (přímý inhibitor trombinu) v
VíceZákladní koagulační testy
Základní koagulační testy testy globální Dělení testů postihují celý systém (i více) testy skupinové (screening( screening) postihují určitou část koagulačního systému umožňují odlišení poruch vnitřní
Vícevon Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková
von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba -je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným kvantitativním či kvalitativním defektem von Willebrandova faktoru postihuje
VíceDOPORUČENÍ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE
Edukační materiály Pradaxa (dabigatran-etexilát) DOPORUČENÍ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE Informace se týkají pouze indikací: prevence cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní léčba hluboké žilní trombózy
VíceInterpretace hodnoty INR
Interpretace hodnoty INR Co bychom měli vědět o pacientovi? Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov Cíl antikoagulační léčby Dosáhnout co nejdelšího přežití v co nejlepší kvalitě
VíceANTITROMBOTICKÁ PREVENCE A LÉČBA V PRIMÁRNÍ PÉČI - NOVELIZACE Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře
Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře ANTITROMBOTICKÁ PREVENCE A LÉČBA V PRIMÁRNÍ PÉČI Autoři: prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. Česká společnost pro trombózu a hemostázu
VíceHIT II a alternativní antikoagulace pro vedení MO mezinárodní doporučení a naše praxe
HIT II a alternativní antikoagulace pro vedení MO mezinárodní doporučení a naše praxe Jan Kunstýř Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice
VícePrevence kardioembolických iktů u pacientů s fibrilací síní
Prevence kardioembolických iktů u pacientů s fibrilací síní J. Bauer NADPIS Autoři Neurologická klinika a Centrum klinických neurov Kateřinská 30, 120 00 Praha 2 X. Cerebrovaskulární Úvod seminář, 23.-24.9.2010
VíceManagement krvácení při nových antikoagulanciích
Management krvácení při nových antikoagulanciích Hanke I. Chirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno, Nová perorální antikoagulancia potřeba Heparin aplikace formou injekcí Nevýhody blok vit K. adekvátní
VíceNové kompetence PL v prevenci VTE (venózního tromboembolismu)
Nové kompetence PL v prevenci VTE (venózního tromboembolismu) MUDr. Jaroslava Laňková odborný garant SVL ČLS JEP pro problematiku antikoagulační léčby v ordinaci PL III. Jarní interaktivní konference SVL
VíceNová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období
Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Zdeněk Turek Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Kardiochirurgická klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci
VíceAntitrombotická léčba u rizikových skupin nemocných
Antitrombotická léčba u rizikových skupin nemocných Marian Branny Kardiocentrum Nemocnice Podlesí Třinec Sjezd ČKS, Brno, 2016 Efekty antitrombotik na klinický výsledek léčby Úmrtí IM Urgentní TVR Ischemické
VíceIniciální fáze fáze hemostázy IIa
Získaná hemofílie Petr Kessler, Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Seminář S i podpořen ř z projektu: Vzdělávací síť hemofilických center Registrační číslo projektu:
VíceRegulace enzymové aktivity
Regulace enzymové aktivity MUDR. MARTIN VEJRAŽKA, PHD. Regulace enzymové aktivity Organismus NENÍ rovnovážná soustava Rovnováha = smrt Život: homeostáza, ustálený stav Katalýza v uzavřené soustavě bez
VíceSTRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha
STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ Jiří Kettner Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverze Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. Elektrická kardioverze
VíceSPC NH_OKL 02 Metody hematologie
Strana č./celkem stran: 1/8 Obsah Anti-Xa aktivita LMWH ( anti-xa aktivita nízkomolekulárního heparinu)... 1 AT Antitrombin... 2 APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test) poměr... 2 D - dimery...
VíceInformace pro předepisování přípravku Xarelto (rivaroxaban)
Informace pro předepisování přípravku Xarelto (rivaroxaban) První perorální přímý inhibitor faktoru Xa Jednoduše ochrání více pacientů 2 Informace pro předepisování přípravku Xarelto Karta pacienta 4 Doporučení
VíceDOPORUČENÍ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE
EDUKAČNÍ MATERIÁLY Pradaxa (dabigatran-etexilát) DOPORUČENÍ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE Informace se týkají pouze indikací: prevence cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní léčba hluboké žilní trombózy
VícePradaxa (dabigatran-etexilát)
Edukační materiály Pradaxa (dabigatran-etexilát) DOPORUČENÍ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE PRO INDIKACI PRIMÁRNÍ PREVENCE ŽILNÍCH TROMBOEMBOLICKÝCH PŘÍHOD U PACIENTŮ PO TOTÁLNÍ NÁHRADĚ KYČELNÍHO NEBO KOLENNÍHO
VíceSpeciální koagulační vyšetření II
Speciální koagulační vyšetření II Testy k diagnostice VWF Screeningové testy doba krvácení PFA APTT Specifické testy F VIII:C (funkční aktivita) funkční aktivita VWF (VWF:RCo, VWF:Ac) antigen VWF (LIA,
VíceSPC NH_OKL 02 Metody hematologie
Strana č./celkem stran: 1/9 Obsah Anti-Xa aktivita LMWH ( anti-xa aktivita nízkomolekulárního heparinu)... 1 AT Antitrombin... 2 APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test) poměr... 2 D - dimery...
VíceJedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas).
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Pomocné látky
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
21. Otok jedné dolní končetiny (hluboká žilní trombóza) Pacientka L. S., 1973 1. Popis případu a základní anamneza: 30-letá pacientka, v 7. měsící gravidity pozorovala den před přijetím do nemocnice otok
Více