UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Bc. Lenka Arimiyawu Ověření efektu terapie kognitivních a motorických funkcí s využitím technických prostředků Praha 2015

2 Autor práce: Bc. Lenka Arimiyawu Vedoucí práce: Mgr. Markéta Gerlichová, Ph.D. Oponent práce: MUDr. Markéta Janatová Datum obhajoby: červen 2015

3 Bibliografický záznam ARIMIYAWU, Lenka. funkcí s využitím technických prostředků. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, ; 69 stran. Vedoucí diplomové práce Mgr. Markéta Gerlichová, Ph.D. Abstrakt se zabývá ověřením efektu čtyřtýdenní terapie v domácím prostředí s využitím stabilometrické plošiny Nintendo Wii Balance board a tabletu se softwarem Home Balance vyvinutým pro terapii poruch rovnováhy a kognitivních funkcí u pacientů po traumatickém poškození mozku. Manipulací s plošinou a tabletem se zároveň rozvíjí úchopové a manipulační schopnosti ruky, které rovněž budou v této práci hodnoceny. V teoretické části jsou popsány nové trendy v rehabilitaci týkající se kognitivně-motorické interference, dual-task terapie a terapie s využitím technických prostředků. Metodika: Celkem 9 probandů podstoupilo čtyřtýdenní terapii využívající terapeutický set HomeBalance. Kontrolní skupinu tvořilo 12 probandů s terapií bez technických prostředků. Pacienti se zúčastnili vstupního vyšetření, poté následovala domácí terapie a výstupní vyšetření. K hodnocení terapie byl zvolen MiniBESTest, test Timed up and Go, Montrealský test kognitivních funkcí, 9 kolíkový test ruky, dále hra Planety a Šachovnice systému HomeBalance a dotazník spokojenosti s terapií. Výsledky: Celý soubor se po terapii zlepšil pouze ve dvou hodnocených testech, v MiniBESTest a v čase diagnostické scény Šachovnice. Výzkumná skupina byla oproti kontrolní skupině lepší v obou výše zmíněných testech. Statisticky méně významný rozdíl byl ještě ve dvou dalších testech, v 9ti kolíkovém testu a v počtu zapamatovaných planet hry HomeBalance. Byly nalezeny dvě korelace s výsledky, u výzkumné skupiny spolu koreluje věk a změna ve výsledku testu Timed Up and Go. V souboru kontrol spolu koreluje doba onemocnění a rozdíl v testu počet zapamatovaných planet. Klíčová slova cévní mozková příhoda, kognitivně motorická interference, virtuální realita, biologická zpětná vazba, Nintendo Wii Balance Board, HomeBalance Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

4 Abstract The thesis evaluates the effect of four-week home therapy using stabilometric platform Nintendo Wii Balance Board and tablet with integrated software HomeBalance in patients with brain injury. Software HomeBalance has been developed for the treatment of balance disorders and cognitive function. Manipulating the platform and the tablet may also develop grip and handling abilities of hand, both will be evaluated in this work as well. The theoretical part describes new trends in rehabilitation of cognitive-motor interference, dual-task therapy and therapy using technological equipments. Methods: A total of 9 subjects underwent four weeks of therapy using a therapeutic set HomeBalance. The control group of 12 subjects received therapy without any technological equipment. Patients participated in the initial examination, home therapy and final examination. As an evaluation of the therapy Mini-BESTest, Timed Up and Go test, Montreal cognitive assessment, 9- hole peg test, and also two games from HomeBalance software and questionnaire assessing satisfaction with therapy have been used. Results: After treatment the whole group improved in only two tests evaluated: in Mini- BESTest and the time of diagnostic scene in HomeBalance software. The research group had statistically better results in both tests when compared to the control group. A statistically less significant difference was found in two other tests, the 9-hole peg test and the number of memorized planets in HomeBalace game. Two correlation results were found. Age and variation in the TUG test results correlated in research group. Disease duration and the difference in number of memorized planets correlated in control group. Keywords stroke, cognitive-motor interference, virtual reality, biofeedback, Wii Balance Board, HomeBalance I agree the thesis paper to be lent within the library service.

5 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Markéty Gerlichové, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze 4. května 2015 Bc. Lenka Arimiyawu

6 Poděkování Děkuji Mgr. Markétě Gerlichové, Ph.D. za milé vedení práce, laskavé připomínky a trpělivost. Děkuji také dalším odborníkům Kliniky rehabilitačního lékařství VFN za připomínky a za čas, který mi byl věnován při konzultacích. V neposlední řadě děkuji všem pacientům za laskavou spolupráci.

7 Název diplomové práce OBSAH ÚVOD PŘEHLED POZNATKŮ CHARAKTER PRACOVIŠTĚ A PACIENTŮ Traumatické poškození mozku Cévní mozková příhoda Pracoviště POZNATKY O TRÉNINKU MOTORICKÝCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ PO ZÍSKANÉM POŠKOZENÍ MOZKU Narušení stability Poruchy kognitivních funkcí Kognitivně motorická interference jako projev snížené procesní kapacity mozku Klasifikace virtuální reality Biologická zpětná vazba Virtuální realita, interakce založená na snímání pohybu Interakce na bázi hmatových podnětů SYSTÉM HOMEBALANCE Stabilometrická plošina Nintendo Wii Balance Board CÍLE A HYPOTÉZY CÍL PRÁCE: VÝZKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY METODIKA METODIKA ZÁKLADNÍ PLÁN STUDIE CHARAKTERISTIKA SOUBORU PRŮBĚH PRAKTICKÉ ČÁSTI ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT VÝSLEDKY VÝSLEDKY K VÝZKUMNÉ OTÁZCE VÝSLEDKY K VÝZKUMNÉ OTÁZCE VÝSLEDKY K VÝZKUMNÉ OTÁZCE DISKUSE DISKUSE K VÝBĚRU PACIENTŮ A CHARAKTERU STUDIE DISKUSE K VÝBĚRU METOD HODNOTÍCÍCH EFEKT TERAPIE DISKUSE K TERAPEUTICKÉMU PROGRAMU DISKUSE K VÝZKUMNÝM OTÁZKÁM Diskuse k výzkumné otázce Diskuse k výzkumné otázce Diskuse k výzkumné otázce ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY... 56

8 SEZNAM ZKRATEK ACE CZ BI BESTest CMI CMP CNS COP ČVUT FBMI KLR HB MoCa MMSE TBI TUG UK VFN WBB WHO Adenbrookský kognitivní test Barthel Index Balance Evaluation Systems Test kognitivně motorická interference cévní mozková příhoda centrální nervová soustava cente of pressure, působiště vektoru reakční síly podložky české vysoké učení technické fakulta biomedicínského inženýrství klinika rehabilitačního lékařství terapeutický systém HomeBalance Montrealský kognitivní test Mini-Mental State Examination Traumatické poškození mozku Timed Up And Go Univerzita Karlova Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Wii Balance Board Světová zdravotnická organizace Poznámka: v seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé. 7

9 ÚVOD Tato diplomová práce v sobě nese dvě hlavní témata, dva cíle. Prvním tématem této práce je zmapovat trénink kognitivních a motorických funkcí pacientů po poškození mozku. Druhým cílem bylo ověřit efekt terapie s využitím technických prostředků. Při hledání tématu pro diplomovou práci autorka práce pátrala po možnosti věnovat svůj čas smysluplnému projektu. Naskytla se jí úžasná příležitost spolupodílet se na testování nově vznikajícího terapeutického systému HomeBalance. Tento terapeutický nástroj autorku práce zaujal z několika důvodů představuje technickou novinku, která využívá nejnovějších poznatků z více oborů naráz. Slučuje počítačovou technologii s rehabilitací. Umožňuje intenzivní rehabilitaci se zpětnou vazbou, jež je v procesu neurorehabilitace účinným nástrojem pro obnovu ztracených funkcí. Program je založen na neurofyziologických podkladech a je v souladu s novými trendy v rehabilitaci pacientů po poškození mozku. Zařazením technických prostředků do terapeutického plánu stoupají možnosti rehabilitace, ale také atraktivita samotné terapie. Technické prostředky v podobě počítačových programů a her, herních konzolí a využití stabilometrických plošin obohacují jednak samotného pacienta, ale usnadňují též práci terapeuta. Nespornou výhodou technických prostředků je možnost rehabilitace v domácím prostředí. Technické prostředky umožňují kombinovat terapii kognitivních a motorických funkcí zároveň. Tréninku motorických a kognitivních schopností byla věnována rešeršní část práce. Detailněji je zmíněna kognitivně-motorická interference a způsoby testování. Práce také popisuje využití virtuální reality a technických prostředků v rehabilitaci. Praktická část práce se zabývá léčebným programem pro pacienty po poranění mozku, který je uzpůsoben tak, aby mohl probíhat v domácím prostředí. K léčbě je využit terapeutický systém HomeBalance. Program se zaměřuje na procvičení stability a kognitivních funkcí, zejména pozornosti a krátkodobé paměti. Terapeutický set obsahuje stabilometrickou plošinu Nintendo Wii Balance Board a tablet se softwarem HomeBalance. Systém HomeBalance vznikl a je testován na společném pracovišti 1. Lékařské fakulty Karlovy univerzity a Fakulty biomedicínckého inženýrství ČVUT v Praze na Albertově. Brzy by měl být uveden do klinické praxe. Tato práce napomáhá odhalit terapeutický potenciál i možné limity tohoto programu. Pro praktické uvedení systému 8

10 HomeBalance do klinické praxe je zapotřebí znát odpověď na otázku, pro jakého pacienta terapie vhodná a na jak dlouho? Jaký efekt můžeme očekávat od léčby, a jak jej hodnotit? Na závěr úvodu autorka uvádí citát od Klaudia Galéna, jehož lékařské názory a jeho přístup k léčbě jí byli inspirací. Vitální duchové, kteří došli až do hlavy, vstoupili do zázračné spleti cév na spodině lebky zde se proměnili na duchy animální, kteří byli schopni myšlení, pohybu a vnímání. Ze zázračné spleti cév se tito animální duchové dostali do mozkových komor, odkud byli mozkem vytlačeni do dutých nervů a byli hnáni do těla, kam přinášeli pohyb a vnímán (Orel, Facová, 2009, 10). Klaudios Galénos (2stol n. l.) byl starověký lékař, filozof a logik. Prosazoval myšlenku, že každý lékař by měl být v ideálním případě také filozofem (ve smyslu přírodní filozofie, tj. vědy a logiky). Z pohledu logiky zkoumal původce chorob i způsob, jakým je možné z příznaků nemoci vyvodit odpovídající léčebný postup. 9

11 1 PŘEHLED POZNATKŮ 1.1 Charakter pracoviště a pacientů je věnována kombinovanému tréninku motorických a kognitivních u pacientů po získaném poškození mozku. Probandi, kteří se zúčastnili výzkumu, tvoří smíšenou skupinu osob po traumatickém poškození mozku (TBI) a osob po cévní mozkové příhodě (dále jako CMP) Traumatické poškození mozku Poranění mozku definujeme jako poškození živé mozkové tkáně, které je způsobeno mechanickými silami (Pfeiffer, 2006). TBI způsobuje změny ve fyzickém stavu, poruchy intelektu, prožívání emocí a nemožnost nebo omezení vykonávání aktivit v pracovní nebo sociální oblasti. Nejčastějšími příčinami TBI jsou silniční dopravní nehody, pracovní a domácí úrazy, úrazy utrpěné při sportu a rekreaci Cévní mozková příhoda CMP je častý a závažný celosvětový problém zdravotní péče. CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. V české republice má vysokou incidenci a v západní Evropě její incidence narůstá. Podle světové zdravotnické organizace (WHO) jsou cévní mozkové příhody (dále jako CMP) definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy funkce mozku trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu (Ehler, 2011; Nevšímalová, 2002; Kaňovský et al, 2007). Díky moderním technologiím pronikajícím do rehabilitace a novým poznatkům o fungování centrální nové soustavy se péče o pacienty stále vyvíjí. Nové studie se týkají například terapie kmenových buněk, repetitivní transkraniální magnetické stimulace, virtuální reality, robotické terapie a farmakologické augmentace. Podle Langorna et al (2011) je málo informací například o klinickém účinku různých strategií kognitivní rehabilitace, nedostatečně je prozkoumána také strategie léčby afázie a dysartrie. 10

12 1.1.3 Pracoviště Tato diplomová práce vznikla na Klinice rehabilitačního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (dále jako KLR) KLR poskytuje rehabilitaci zejména pacientům po postižení mozku a dalších neurologických onemocněních, po úrazech a operacích pohybového aparátu apod. Pro pacienty po poškození mozku je určen denní stacionář v budově kliniky na Albertově ( 1.2 Poznatky o tréninku motorických a kognitivních funkcí u dospělých pacientů po získaném poškození mozku Osoby po získaném poškození mozku mohou mít velmi různorodý klinický obraz a problémy nejrůznějšího charakteru. Nejčastěji dochází k poruchám motorickým, senzorickým, kognitivním, psychosociálním, fatickým a afektivním (Gerlichová, 2014) Narušení stability Posturální stabilita a orientace v prostoru bývá u pacientů po poškození mozku narušena. Posturální stabilita je podle Vařeky (2002) schopnost zajistit vzpřímené držení těla a reagovat na změny zevních a vnitřních sil tak, aby nedošlo k nezamýšlenému a/nebo neřízenému pádu. Vzpřímené držení těla je zajištěno integrací tří systémů: senzorický systém (propriocepce, zrak, vestibulár), řídící systém (mozek a mícha souhrnně jako CNS) a pohybový aparát. Oslabení a porušení kterékoli výše zmíněné funkce vede k problémům s rovnováhou. Porucha se nemusí projevit při klidném stoji, ale až v náročnějších pozicích (Vařeka, 2002, ). Osoby po cévní mozkové příhodě mají poruchu vnímání vertikály, jak haptické, tak subjektivní zrakové vertikály. Souvislost mezi zvýšeným rizikem pádů a poruchou vnímání vertikály byla prokázána ve studii Pérennou et al (2013). Vyšetření rovnováhy Vyšetření rovnováhy slouží k posouzení rovnovážných funkcí, míře jejich narušení a slouží jako nástroj při odhalování příčiny nestability a k hodnocení výsledků terapie. Funkční rovnovážné testy obvykle hodnotí provedení určitého úkolu pomocí bodové stupnice, anebo je měřen čas, za který pacient zvládne danou aktivitu provést. Systémové testy se skládají z více úkolů a umožňují tak určit nebo blíže specifikovat příčinu rovnovážné poruchy. Provedení těchto testů není závislé na konkrétním přístroji (a tedy 11

13 i místě) a je velmi komplexní. Nevýhodou je neobjektivita zapříčiněná subjektivním hodnocením vyšetřující osoby. Vyšší objektivitu a přesnost mají přístrojová vyšetření rovnováhy (Mancini a Horak, 2010). Pro hodnocení efektu terapie s využitím technických prostředků byla v této práci využita zkrácená verze Balance Evaluation Systems Test (BESTest), takzvaný MiniBESTest. Test je uveden v příloze. Test posuzuje kvalitu jednotlivých systémů podílejících se na posturální kontrole. Je rozdělen do šesti kategorií: biomechanické parametry, limita stability, posturální změny, posturální reakce, smyslová orientace a dynamická stabilita při chůzi (Mancini a Horak 2010). Maximum dosažených bodů v testu je 28. Skóre nižší nebo rovné 17 bodům vypovídá o historii pádů v anamnéze u pacientů po iktu (Tsang et al, 2013). V rámci MiniBESTestu je zahrnut i test Timed Up and Go Test (TUG) je test určený k hodnocení rovnováhy. V testu je hodnocena doba, za kterou jedinec zvládne vstát ze židle, ujít vzdálenost 3 metrů, vrátit se a posadit se zpět na židli (Steffen, 2002). Variací je tohoto testu je Timed Up and Go test + Dual task (kognitivní úkol). Pacient má za úkol stejné zadání - vstát ze židle, ujít tři metry, otočit se a vrátit zpět na židli, současně však provádí ještě jiný (kognitivně orientovaný) úkol například odečítání trojek od čísla 100. Nejprve pacient začne vykonávat kognitivní úkol, potom teprve je vyzván, aby vstal ze židle, došel za čáru a zpět. Při tomto provedení testu se hodnotí čas, o kolik se lišil proti TUG bez přidaného úkolu a v jaké kvalitě byl pacient schopen provádět kognitivní úkol ( V rámci MiniBESTestu je hodnocení upraveno takto: Beze změn 2body, Zpomalení chůze nad 10% 1bod, zastavení během chůze, nebo přerušení počítání 0bodů. Normativní data pro seniory ve věku let jsou podle Hofheinze et al (2010): průměrný čas v TUG: 8.39, (SD 1.36) sekund průměrný čas v TUG (kognitivní úkol): 9.82 (SD 2.39)sekund více než 14 sekund v TUG u pacientů po CMP znamená zvýšené riziko pádů (Anderssona et al, 2006). 12

14 1.2.2 Poruchy kognitivních funkcí Následky poškození mozku v podobě kognitivních a emočních problémů a potíží v oblasti chování jsou velmi obvyklé a z dlouhodobé perspektivy mohou způsobit daleko vážnější obtíže nežli fyzické postižení. Například poruchy paměti postihují až 80 % všech osob, u cca 70 % (s poruchou paměti 3 měsíce po úraze) lze očekávat i přetrvávání obtíží (Navrátil, 2009). Kognitivní poruchy mohou nepříznivě ovlivňovat schopnost jedince účastnit se terapie a zvládat aktivity každodenního života, což v důsledku znemožňuje možnost nezávislého života (Gerlichová, 2014; Malia a Brannagan, 2010). Trénink kognitivních funkcí (TKF) obsahuje čtyři komponenty: 1) edukace, 2) rozvoj stávajících dovedností, tzv. trénink kognitivních procesů, 3) využití vnějších nebo vnitřních kompenzačních strategií, 4) aplikace strategií do každodenního života (Malia a Brannagan, 2010). Přenesený efekt terapie můžeme pozorovat i v motorickém projevu, zejména u technik, kdy si pacient představuje pohyb/činnost (McEwen et al, 2009). Testování kognitivních funkcí Kognitivní funkce nelze testovat izolovaně. Například paměť je propojena a ovlivněna i dalšími kognitivními schopnostmi, schopností zaměřit a udržet pozornost, exekutivními funkcemi a podobně (Hummelová, 2011). Subjektivní představa o kvalitě, úrovni a poruchách vlastní paměti se může lišit od výsledků testových metod a zhodnocení odborníkem. Výsledek testů kognitivních funkcí může být ovlivněn motivací klienta, jeho aktuálním stavem ale také vhodným načasováním testů v rámci vyšetření. Při výběru vhodného testu pro tuto diplomovou práci byl hodnocen typ testu, jeho časová náročnost a licenční omezení/autorská práva. Pro tuto práci byl zvolen Montrealský kognitivní test (MoCa), který obsahuje 11 úkolů (zrakově-prostorové a exekutivní úlohy, pojmenování, paměť - vštípení i oddálené vybavení, pozornost, řeč, abstrakce, orientace). Maximální skóre je 30 bodů (jako u MMSE), hodnotící škála je 0-3body. V českém překladu je dostupný volně ke stažení na webové stránce Zde je i doporučení, jak test hodnotit, ale nejedná se o české normy (Rektorová, 2011). 13

15 Test má tři varianty záznamových archů (MoCa 1 3), zadání ve všech variantách jsou stejná, liší se konkrétní dotazy například obměna slov k zapamatování. Dalším uvažovaným testem byl Adenbrookský kognitivní test, který nabízí větší hodnotící škálu, a proto by byl pro studii a záchyt změn vhodnější. Tento test však je využíván na Klinice rehabilitačního lékařství VFN a proto nebyl zvolen Kognitivně motorická interference jako projev snížené procesní kapacity mozku Procesní kapacita mozku, která zpracovává aktuálně probíhající děje, je podle některých autorů omezena. Dojde- li k vyčerpání procesní kapacity, dochází k negativní kognitivně motorické interferenci (CMI, cognitive-motor interference). CMI má podle autorů článku 9 modelů. Zjednodušeně lze říci, že některé aktivity se vzájemně facilitují jejich průběh vykazuje vyšší kvalitu provedení, rychlost a podobně, nebo dochází k projevu negativnímu například nemožnost provádět dvě aktivity současně, zpomalení motorické činnosti. Tyto aktivity jsou v životě časté, například konverzace probíhající za chůze, nakupování, nebo řízení motorového vozidla (Plummer et al, 2013). 9 modelů CMI: 1. není (výkon úkolu se nemění ve vztahu k jedinému úkolu) 2. motorický projev (zhoršen), kognitivní projev = 3. motorický projev =, kognitivní projev 4. motorický projev (facilitace), kognitivní = 5. motorický projev =, kognitivní projev (facilitace) 6. motorický projev (zhoršen), kognitivní projev (facilitace) 7. motorický projev (facilitace), kognitivní projev (zhoršen) 8. obě činnosti zhoršeny vzájemné rušení (častý výskyt po iktu) 9. obě činnosti zlepšeny Vzor CMI pravděpodobně závisí na několika faktorech, včetně typu obtížnosti úkolů, úrovni obtížnosti. Zhoršení výkonu může nastat jako zřejmé upřednostnění jednoho z úkolů, nebo v důsledku nedostatečné pozornosti. Interpretace vzoru CMI je proto obtížná (Plummer et al, 2013, 2). 14

16 Příkladem pozitivní CMI je facilitace chůze při poslechu rytmické hudby. Také trénování chůze při zpěvu má většinou dobrý vliv na dynamiku kroku (Gerlichová, 2014). Negativní projev CMI se objevuje v důsledku procesů provázejících fyziologické stárnutí a dále u pacientů s poškozením centrální nervové soustavy, motorické soustavy anebo senzorického systému. Negativně ovlivňuje činnosti denního rizika a zvyšuje riziko pádů (Plummer et al, 2013, 2). Přítomnost negativní kognitivně motorické interference poukazuje na snížené zdroje procesní kapacity (Plummer et al, 2013, 2). Prostředky, kterými lze kognitivně-motorickou interferenci ovlivnit jsou: 1. kognitivní trénink 2. trénink motorických funkcí 3. kognitivně motorický trénink (dual task activities) 4. využití virtuální reality a biologické zpětné vazby. Testování CMI: Stoj/ sed/ chůze kombinované s dalším úkolem (například vyjmenovávání podstatných jmen podle určitého úkolu, sčítání a nebo odečítání). Plummer et al (2013) ve přehledovém článku o CMI uvádí konkrétní studie i testy, které byly k testování využity. Studie hodnotily zvlášť obě činnosti, kognitivní úkol byl hodnocen během sedu, teprve následně byly hodnoceny činnosti souběžně. Příkladem klinického testu je například Timed Up and Go Test + Dual Task (cognitive). Kognitivně motorický trénink Kognitivně motorický trénink má za cíl ovlivnit chůzi, stoj anebo manipulaci tak, aby pacient zároveň mohl svou pozornost zaměřit i jinam. Nejčastěji se jedná o cvičení síly nebo balance kombinované s kognitivním úkolem, takzvané Dual task aktivity (Pichierri et al, 2011, 2). 15

17 2010). Příklady kombinovaného tréninku jako zdroje inspirace: (Malia a Brannagan, Motorická a balanční složka tréninku: Stoj na labilní plošině, například kulová úseč, balanční čočka, stoj o úzké bázi, stoj na jedné dolní končetině. Chůze, chůze po značkách, chůze s překážkami. Kognitivní složka tréninku: Početní úlohy: opakované odečítání čísla 2 (změna obtížnosti odečítání jiného čísla - 3, 4...7) od náhodně zvoleného čísla Slovní úlohy: vyjmenovávání slov podle určitého klíče například slova jednoslabičná, slova začínající stejným písmenem, názvy států, zvířat a podobně. Třídění informací: terapeut čte seznam slov (obsahujících 2-3 kategorie slov dle významu), pacient slovo zařadí do dané kategorie. Příklady kategorií: ovoce x dopravní prostředky, příklady slov: Pomeranč, traktor, banán, vlak, kolo, hruška, tramvaj Další prvky tréninku: prvky ovlivňující pozornost: doba trvání tréninku, osvětlení, hluk. Pro ztížení terapie a zároveň efektivitu cvičení postupně přidáváme rušivé prvky, které se vyskytují i v běžném životě. Jako rušivé prvky můžeme použít zpočátku hudební nahrávku, později například rozhlasovou stanici. Cvičení lze ztížit vyřazením vizuální kontroly (Malia a Brannagan, 2010). Využití technických prostředků speciální počítačové programy a pod. Při provádění kombinovaného tréninku vždy upřednostňujeme kvalitu před kvantitou. Pokud je úkol příliš náročný, snížíme obtížnost a délku trvání. Vždy sledujeme kvalitu pohybu a řídíme se pacientovou pozorností (Malia a Brannagan, 2010). 16

18 Kognitivně motorický trénink jako prevence pádů Trénink samotné chůze klade nároky na kognitivní funkce. Chůze vyžaduje vyšší kognitivní funkce a je závislá na senzomotorickém procesu. Adekvátní kladení nohou a provedení kroků vyžaduje nejen plánování pohybu, ale také vizuální snímání prostředí, extrakci vizuální informace a kognitivní znalosti/zkušenosti vztahující se k výkonnému procesu (Pichierri et al, 2011). Trénink, který je zaměřen na prevenci pádů klade nároky na sílu, vytrvalost a posturální kontrolu. Zároveň by měl klást nároky i na kognitivní funkce, rozdělení a zaměření pozornosti na více procesů zároveň (Pichierri et al 2012). Důležitou otázkou proto je, jak zajistit bezpečnost a zároveň docílit dostatečně vysoké nároky, aby se stávající funkce mohly rozvíjet. PC terapie jako jedno z možných řešení. Plummer et al (2013) ve své studii došel k závěru, že kognitivně motorický trénink snižuje CMI a je vhodný k prevenci pádů. Někteří autoři (Brown et al, 1999; Maylor et al, 2001) však uvádí, že tento typ terapie má u pacientů po cévní mozkové příhodě negativní vliv na posturální kontrolu. Pichierri et al (2012) prokázal, že pacienti s taneční počítačovou terapií byli v Dual task testech signifikantně lepší než pacienti bez této terapie. Virtuální realita v terapii pacientů po poškození mozku Využití počítačových her a virtuální reality v terapii přináší nové možnosti, kterými lze obohatit rehabilitační program pacientů po získaném poškození mozku. Virtuální realita je počítačová technologie, která zajišťuje umělou senzorickou zpětnou vazbu v tom smyslu, že uživatel získá zkušenosti, které jsou podobné aktivitám a činnostem, které se objevují i v reálném životě (Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). Zařízení založené na virtuální realitě respektuje nové poznatky v neurorehabilitaci, je spojeno se zapojením zrcadlových neuronů v mozku a pohybovým záměrem, který může byt využit k vizuomotorickému výcviku. (Prochnow et al., 2013; August et al., 2006 in Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). Herní konzole konzole jako Nintendo Wii, Sony PlayStation 2 a EyeToy byly původně navrženy pro zábavu, následně byly upraveny pro rehabilitační účely. Upravení původních aplikací však nemusí splňovat všechna kritéria vhodná k rehabilitaci, a proto jsou vyvíjeny i nové programy, které jsou od samého začátku vývoje určeny k léčbě (Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). 17

19 Rehabilitation Gaming System byl navržen jako flexibilní zařízení založené na virtuální realitě, využívané zejména v rehabilitaci neurologických pacientů (Prochnow et al, 2013; Orihuela-Espina et al, 2013 in Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). Fitzgerald et al (2008, dohledat) používal konvenční počítač stabilometrickou plošinu Nintendo Wii Fit Balance Board ke cvičení, které by mohlo snížit posturální nestabilitu a usnadnit lepší rozložení hmotnosti. Hry byly vyvíjeny za použití metody zaměřené na uživatele (User-Centered design), zahrnující zpětnou vazbu nejvíce od těch, kteří s herním systémem přicházeli nejvíce do styku (terapeuti, pacienti a pečovatelé. Rehabilitace s využitím virtuální reality uplatňuje tři klíčové faktory: 1. Opakování. Plasticita a reorganizace nervové tkáně je závislá na opakovaném procvičování. Opakování zlepšuje učení motorických a funkčních schopností (Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). 2. Senzorická zpětná vazba. Virtuální prostředí poskytuje masivní a intenzivní multisenzorickou stimulaci, která je potřebná k vyvolání restrukturalizace mozku. Maximální vývoj neuronových sítí lze získat tím, že se pracuje prostřednictvím různých kanálů (Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). 3. Individuální motivace. Zařazení tréninku s využitím virtuální reality do rehabilitace umožňuje rozdělení terapie na různé a zdánlivě odlišné aktivity, které formují léčbu pacienta příjemným a atraktivním způsobem. (Holden, 2005; Adamovich et al, 2009; Monge Pereira et al, 2012, in Gatica-Rojas a Méndez- Rebolledo, 2014) Klasifikace virtuální reality Existuje více způsobů, jak klasifikovat terapii s využitím virtuální reality. Wang a Reid (2011) navrhli dělení, založené na interakci mezi pacientem a počítačem: 1. Terapie založená na zpětné biologické vazbě 2. Interakce založená na snímání pohybu /speciálních pohybech 3. Interakce na bázi hmatových podnětů Biologická zpětná vazba Uvědomění si fyziologické funkce na základě technických prostředků je považováno za biologickou zpětnou vazbu. Cílem her založených na zpětné vazbě 18

20 je ovládnout fyziologickou funkci vůlí tak, aby bylo dosaženo požadovaných výsledků ve hře. Fyziologická funkce, která může být procvičována, je například dynamická balance a ovládání těžiště na stabilometrické plošině, kdy vizuální zpětná vazba podává informace o těžišti. Biologická zpětná vazba facilituje multisenzorickou (zrakovou, proprioceptivní a vestibulární) stimulaci a tím urychluje kompenzační proces spočívající v reorganizaci neurálních okruhů podílejících se na řízení rovnováhy (Bysson et al, 2007; Kolář et al, 2009). Walker et al. (2010, citaci dohledat) ve své studii prokázal, že při tréninku na běžícím pásu s audiovizuální zpětnou vazbou (obrazovka s virtuálním prostředím, snímání těžiště) se upravuje rozložení váhy u pacientů s hemiparézou, a váha je rozdělena více rovnoměrně Virtuální realita, interakce založená na snímání pohybu Ve virtuální realitě je prostředí tvořeno tak, že umožňuje uživateli interakci s virtuálními obrázky přes multisenzorické modality. Hraní počítačových her provokuje kognitivní reakce u dospělých a je považováno za tréninkovou strategii, která se může projevit i v běžné pohybové aktivitě (Yogev-Seligmann, 2008). Specializované kamery snímají referenční body terče (například lidského těla) v průběhu několika pohybů. Poté se v reálném čase zachycený obraz promítá na obrazovku a usnadňuje tak interakci mezi cílem a virtuálním prostředím. Virtuální realita na základě speciálních gest podporuje reorganizaci nervové sítě motorické kůry, prefrontální kůry a mozečku, zvláště u pacientů po cévní mozkové příhodě s větším poškozením mozku (Orihuela-Espina et al., 2013). Seoyon et al (2014) testoval využití virtuální reality u pacientů s nádorem mozku. Průměrná doba přežití se u těchto pacientů prodlužuje a stoupají tak nároky na rehabilitaci. Vážným problémem v rehabilitaci těchto pacientů jsou stavy vleklé únavy, motivace pacienta bývá obtížná. Seoyon et al došel k závěru, že virtuální realita v rehabilitaci těchto pacientů napomáhá zlepšit kognitivní funkce, a navíc je pro pacienty tento způsob rehabilitace zábavný a lépe snáší únavu Interakce na bázi hmatových podnětů Tento typ systému virtuální reality je charakterizován využitím hmatových rozhraní (počítačová myš, dotykový displej, speciálně vyvinutá rukavice). Hmatové rozhraní umožňuje uživateli vnímat mechanické podněty uvnitř virtuálního prostředí. 19

21 Během několika posledních let byly vyvinuty komplexní hmatové systémy včetně senzorických rukavic a hmatových robotickcýh systémů pro dolní a horní končetiny. Centrum pro pokročilé zpracování informací, Rutgers (The Center for Advanced Information Processing, Rutgers) spolu s pracovníky ze Státní University v New Jersey, navrhlo rukavici Rutgers Mistr II-ND, což je hmatové rozhraní, které umožňuje interakci ruky uživatele uvnitř virtuálního prostředí (Bouzit et al., 2002 in Gatica-Rojas a Méndez-Rebolledo). Toto rozhraní umožňuje uživateli přesunout všechny své prsty nezávisle na sobě. Tímto způsobem se uživatel setká s typickou zpětnou vazbou virtuální reality v kombinaci se somatosenzorickými podněty v reálném čase (Gatica- Rojas a Méndez-Rebolledo, 2014). 1.3 Systém HomeBalance Terapeutický systém HomeBalance (Obrázek 1.) je interaktivní rehabilitační systém pro trénink rovnováhy ( 2014). Vznikl na společném pracovišti 1. LF UK a FBMI ČVUT. Systém vyvíjí interdisciplinární tým v Centru podpory aplikačních výstupů a spin-off firem na 1. LF UK v Kladně, aktuálně je testován na mnoha spřátelených pracovištích. a tablet. Sada pro domácí terapii obsahuje stabilometrickou plošinu Wii Balance Board Obrázek 1. Systém HB, stabilometrická plošina a tablet (převzato z: Software HomeBalance obsahuje 2 nástroje: k diagnostice a terapii. Diagnostika zahrnuje měření stoje o úzké bázi s otevřenýma očima po dobu 30 sekund a stoj o úzké bazi se zavřenýma očima (30 sekund). Pacientovi se hned po naměření promítne průmět 20

22 jeho těžiště v obou situacích. Následuje diagnostická scéna Šachovnice, ve které se ukládá čas, za jaký byl pacient schopen hru dohrát. Terapeuticky jsou využívány dvě hry. Šachovnice (Obrázek 2.) je hra, která pacientovi zprostředkovává bezprostřední zpětnou vazbu o průmětu jeho těžiště (COP) do opěrné báze. COP se zobrazuje v podobě planety, která se pohybuje na šachovnicovém poli. Pacient se snaží svým těžištěm pohybovat tak, aby se dostal na aktuálně rozsvícené políčko na šachovnici. V programu lze navolit, jaký typ pohybu bude procvičován (např. předozadní výchylky, přenesení váhy na patu a podobně). Dále lze nastavit maximální délka cvičení, obtížnost hry a minimální čas, kdy musí pacient udržet těžiště na jednom místě. Obrázek 2. Terapeutická scéna Šachovnice (převzato z: Manuál k systému Homebalance) Hra Planety (Obrázek 3.) procvičuje pozornost a paměť. Ve scéně je zobrazen kruh šedých planet, které se postupně rozsvěcují. Uprostřed je modrá planeta, která zobrazuje COP. Úkolem je zapamatovat si, v jakém pořadí se planety rozsvítily. Pacient následně pohybuje tabletem (nebo svým těžištěm) tak, aby sekvenci zopakoval. Při každém úspěšném pokusu se ozve zvukový signál, počet rozsvícených planet se postupně navyšuje. Hra funguje na podobném principu jako jiné komerční hry například hra Cogmed. Obrázek 3. Terapeutická scéna Planety (převzato z: Manuál k systému Homebalance) 21

23 Obě výše zmíněné hry respektují neurofyziologické aspekty tréninku ztracených funkcí. Hra Šachovnice využívá vizuální biologické zpětné vazby, jejíž principy byly vysvětleny v kapitole Hra Planety rovněž pacientovi zprostředkovává vizuální zpětnou vazbu o pohybu těžiště, nebo náklonu tabletu tedy o pohybu rukou. Tento vjem je však překryt úsilím dosáhnout co nejlepšího výsledku zapamatovat si, jak se planety rozsvěcely. Každá planeta má zároveň zvukový signál, s přibývajícím počtem zobrazených planet tak vzniká melodická stopa. Krátkodobá paměť využívá fonologickou kličku a zrakově prostorový zápisník k udržení sluchových, zrakových a prostorových informací (Klenerová, 2010, 18). Hra Planety tak působí na obě složky zápisníku kombinací zvukového signálu a obrazu. Pro postup ve hře je využívána pracovní paměť, informace o rozsvícených planetách musí být dočasně podržena v paměti, aby pacient zobrazenou sekvenci planet mohl zopakovat. Pracovní paměť vyžaduje aktivní a vědomou účast, a proto je explicitní a deklarativní. Je to kombinace pozornosti, koncentrace a krátkodobé paměti. Využívá kromě fonologické a prostorové informace i centrální exekutivní systém. Fonologická smyčka odpovídá aktivaci mozkové kůry s centry pro řeč, zrakově-prostorový zápisník je spojený s parietální a okcipitální oblastí kortexu. (Klenerová, 2010, 18). Prefrontální kortex se aktivuje při exekutivním procesu, čím je úkol složitější, tím více oblastí se zapojí (Klenerová, 2010). Terapeutický software HomeBalance je stále ve vývoji. Úpravy, které byly provedeny během trvání této studie, jsou následující: Byla upravena výchozí pozice na Šachovnici. Většina terapeutických scén byla nově naprogramována tak, aby se těžiště promítalo na šachové políčko 32. Původní pozice byla 25 (Obrázek 4.), což je geometrický střed, neodpovídal však přirozenému průmětu těžiště do opěrné baze. Programování terapeutických scén (výběr sekvence rozsvícených políček) bylo vysvětleno i autorce této práce, a mohla se tím tak spolupodílet na úpravách. 22

24 Obrázek 4. Plán hracích políček výchozí pozice pro cvičení (převzato z: Manuál k systému Homebalance) Nově upraveno bylo i ukládání dat z cvičení. V původní verzi se systém cca po 2 3 týdnech zahltil a terapeutický software nebylo možné spustit, nebo nebylo možné připojit plošinu. Byl upraven kontrast a barevné rozlišení ve scéně Planety. Pro podporu fyziologického úchopu tabletu byly navrženy úchytky, které lze snadno nasadit i sejmout. Autorka této práce využila k výrobě úchytek pěnovou izolaci vodních trubek (Obrázek 5.). Výhodou tohoto materiálu je cenová dostupnost. Polotuhý charakter materiálu nutí pacienta regulovat sílu úchopu, tak aby pěnu svým stiskem nezdeformoval. Při příliš velkém stisku se materiál deformuje, při povolení stisku se opět navrací do původního tvaru. Obrázek 5. Pěnové úchytky (vlastní zdroj) 23

25 1.3.1 Stabilometrická plošina Nintendo Wii Balance Board Stabilometrická plošina Nintendo Wii Balance Board (WBB) se na tru objevila poprvé v prosinci roku Na trhu je již osmým rokem, původně byla vyvinuta jako ovládací prostředek virtuálních her firmou Nintendo. Velmi rychle našla své uplatnění na poli medicínském, zejména v oblasti neurorehabilitace a výzkumu. Stabilometrická plošina WBB je vysoce spolehlivý nástroj k měření COP. Validita výsledků byla opakovaně ověřena a porovnána s jinými stabilometrickými plošinami (Goble et al, 2014; Chang et al, 2013; Clark et al, 2010). Jedná se o bezdrátovou podložku se čtyřmi senzory tlaku umístěnými v rozích plošiny. Umožňuje změřit rozložení váhy, spočítat celkovou váhu a také centrum těžiště pacienta (COP) stojícího na plošině. Desku je třeba umísťovat při měření na pevnou podložku, aby nedocházelo ke zkreslení vlivem prohybu desky do podkladu. Povrchová úprava je z odolného plastu, uvnitř je zabudován kovový rám. Na plošině jsou vyznačena místa pro pravou a levou nohu a kříž vyznačuje rozdělení desky na pravo-levou a předo-zadní část (Obrázek 1.). Nosnost desky je 150 kg. Plošina je napájena čtyřmi bateriemi. Nespornou výhodou plošiny WBB je její váha (3,5 Kg) a rozměry (52 x 33, výška 5,3 cm) a také cenová dostupnost. Cena na českém trhu se pohybuje v rozmezí od Kč za originální plošinu Wii Fit Plus Balance Board Black (Wii). Existuje i levnější varianta plošiny s komerčním názvem Under Control Balance Board Wii dostupná již od Kč. Tento typ je vyroben z méně odolného plastu, doplněný o integrovanou digitální váhu (Heureka.cz, ; Komunikace plošiny s tabletem je zabezpečena pomocí bezdrátové technologie Bluetooth. Tento jednoduchý prostředek umožňuje připojit plošinu WBB k jakémukoli zařízení (počítač/tablet/jiné), které je vybaveno technologií Blouetooth a příslušným programem zpracovávajícím signál. Signál je zobrazen na monitoru v příslušné podobě dle zvoleného programu. Zařízení umožňuje zobrazení COP v aktuálním čase, zprostředkuje tak vizuální zpětnou vazbu pro pacienta (Goble et al, 2014). Na tomto principu je založen i terapeutický systém HomeBalance. 24

26 2 CÍLE A HYPOTÉZY 2.1 Cíl Práce: Cílem práce je porovnání efektu 4 týdenní terapie v domácím prostředí s využitím stabilometrické plošiny Nintendo Wii Balance board a tabletu se softwarem Home Balance vyvinutým pro terapii poruch rovnováhy a kognitivních funkcí. Manipulací s plošinou a tabletem se zároveň rozvíjí úchopové a manipulační schopnosti ruky, které rovněž budou v této práci hodnoceny. Výzkumný problém: Jaké jsou výsledky samostatné rehabilitace v domácím prostředí u pacientů se získaným poškozením mozku? 2.2 Výzkumné otázky a hypotézy Výzkumná otázka 1) Zjistit, zda terapie statisticky významně ovlivňuje výsledky v hodnocených testech. Provedeno a) pro všechny pacienty, b) pouze pacienti s tabletem a c) pouze kontrolní skupina). Výzkumná otázka 2) Zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl ve změnách hodnot testů po a před terapií mezi skupinou s tabletem a kontrolou. Výzkumná otázka 3) Zjistit, zda některé ze sledovaných parametrů statisticky významně korelují s parametry popisující pacienty (věk, doba od začátku onemocnění, Barthel index a compliance). 25

27 3 METODIKA 3.1 Metodika základní plán studie Skupina pacientů se zúčastnila čtyřtýdenní terapie s využitím vizuální zpětné vazby. Pacienti se zúčastnili vstupního vyšetření, následovaného instruktáží, jak využívat terapeutický program HomeBalance. Vyzkoušeli si manipulaci s tabletem a stabilometrickou plošinou. Pacienti obdrželi instrukce i v písemné verzi, zpracované v Manuálu pro pacienty. Domácí terapie probíhala po dobu čtyř týdnů. Kontrolní skupina prováděla konvenční terapii bez technických prostředků. Terapeutický set pro pacienty se skládá z přenosné plošiny Nintendo Wii Balance a tabletu se softwarem HomeBalance, obsahujícím dvě terapeutické hry. Skupina pacientů, kteří podstoupili terapii pomocí vizuální zpětné vazby (9 pacientů) Vstupní vyšetření a instruktáž samostatného využití tabletu a plošiny Každodenní terapie s využitím terapeutického programu HomeBalance dle instrukcí v manuálu a v tabletu po dobu 4 týdnů. Výstupní vyšetření Kontrolní skupina 12 pacientů Vstupní vyšetření a instruktáž Průběh 4 týdnů balanční cvičení a trénink paměti bez využití plošiny a tabletu Výstupní vyšetření K analýze výsledků byly využity klinické testy, které jsou standardizované a hodnotí prakticky schopnosti pacientů. Výhodou těchto testů je možnost testy provádět nezávisle na technickém vybavení pracoviště, jejich reprodukovatelnost a praktické zaměření. Všechny testy jsou podrobně uvedeny v příloze výběr byl učiněn s ohledem autorská práva a licenční omezení. Balanční schopnosti: MiniBESTest Motorika ruky: 9 - ti kolíkový test 26

28 Kognitivní funkce: Montrealský test kognitivních funkcí (MoCa) Výsledky zaznamenávané systémem HomeBalance Dotazník spokojenosti 3.2 Charakteristika souboru V rámci práce byli osloveni pacienti docházející na KLR na Albertově se získaným poškozením mozku (diagnostické jednotky CMP a TBI). Vstupní kritéria byla následující: minimální doba od získaného poškození mozku 6 měsíců, věk minimálně 18 let, schopnost chůze (i s pomůckou), schopnost samostatného stoje po dobu 15 minut, schopnost porozumět všem pokynům, dobrovolná účast na studii. Kritéria vylučující účast ve studii: výrazná spasticita na dolních končetinách, závažný kognitivní deficit (neschopnost pochopit zadání, samostatně vykonávat cvičení), výrazná porucha stability (neschopnost stoje bez opory), těžká porucha čití a vizu, nespolupráce pacienta, nebo jeho rodinných příslušníků, epileptické záchvaty v anamnéze (pro výzkumnou skupinu). Z účasti na studii byli vyloučeni probandi s akutními obtížemi, pacienti zařazeni aktuálně v jiném intenzivním terapeutickém programu, dále pacienti se závažnou psychickou poruchou. Všechny vyšetřované osoby byly předem seznámeny s průběhem měření a domácí terapie a souhlasily s použitím získaných dat pro účely výzkumu. Základní popis souboru: S účastí ve studii souhlasilo celkem 21 pacientů z toho 12 mužů, 9 žen, s diagnózou CMP 17 osob, kraniotrauma 3 a jiná 1 případ, průměrný věk pacientů je 56,5±16,2 (od 21 do 75 let), průměrná doba od začátku onemocnění je 4,6±7,0 (od 0 do 33 let), průměrný Barthel index je 98,3±2,4 (od 95 do 100) a průměrná hodnota compliance 19,4±4,9 (od 10 do 27 cvičení). Způsob rozdělení skupin nebyl náhodný, což je limitou této studie. Do výzkumné skupiny byli přednostně zařazeni pacienti, kteří udávali subjektivně pocit nestability a problémy ohledně krátkodobé paměti anebo pozornosti. Tyto problémy se projevily v různé míře i v klinických testech. Souhrn údajů o probandech a jejich rozdělení do skupin je v Tabulce 1. 27

29 Tabulka 1. Souhrn údajů o probandech výzkumná skupina kontrolní skupina počet probandů 9 12 pohlaví: muž / žena věk: < 65 / doba od DG: 0-2 roky / nad 2 roky BI: 95 / MoCa: 0-26 /nad MiniBESTest: do 17,5 včetně /nad 17, TUG: do 14 včetně / nad projev CMI při TUG: 0-1b / 2b Vysvětlivky k tabulce 1: Tabulka 1. ukazuje rozdělení probandů ve skupinách dle pohlaví, věku, doby od diagnózy a rozložení dle testů a jejich klinického významu. skóre MoCa testu: hodnoty nižší než 26 bodů poukazují na kognitivní deficit skóre MiniBESTestu: hodnoty nižší než 18 bodů poukazují na zvýšené riziko pádů čas nad 14 sekund v TUG naznačuje zvýšené riziko pádů projev CMI: hodnocen porovnáním TUG a TUG+dual task, 0b. nemožnost provézt obě aktivity zároveň-proband přeruší počítání nebo chůzi, 1b. plynulost chůze nebo počítání je narušena, 2b žádný projev Ve výzkumné skupině bylo 9 probandů (4 ženy a 5 mužů). 4 probandi ve věku pod 65let, 5 probandů ve věku nad 65 let. Podle výsledků vstupního měření mělo 7 pacientů nižší skóre než 26 bodů v kognitivním testu, což naznačuje poškození kognitivních funkcí. Zvýšené riziko pádů mělo 5 pacientů dle Mini-BEST testu, 4 pacienti dle TUG. Kognitivně motorická interference se projevila u 6 pacientů. Kontrolní skupina čítala 12 probandů (5 žen a 7 mužů), 7 probandů ve věku do 65 let, 5 probandů ve věku nad 65 let. Přítomnost kognitivního deficitu dle MoCa testu byla u 8mi pacientů při vstupním vyšetření. Zvýšené riziko pádů měli 4 pacienti dle MiniBESTestu, 3 pacienti dle TUG. Kognitivně motorická interference se projevila u 7 pacientů. 28

30 3.3 Průběh praktické části Při měření byly využity vždy stejné prostory a pomůcky, byla snaha zachovat stejné podmínky pro testování včetně základního vybavení a pomůcek pro testování. Každý účastník studie byl obeznámen s obsahem studie a průběhem vyšetření. Vstupní vyšetření První část vyšetření byla věnována testování. Po krátkém odebrání anamnézy byl zvolen nejprve Montrealský test kognitivních funkcí, který vyžaduje plnou pozornost a soustředění pacienta. Poté byla otestována motorika ruky Devíti kolíkovým testem. Pacienti vždy prováděli test nejprve dominantní horní končetinu, respektive končetinu, kterou považují za dominantní po cévní mozkové příhodě. Jako poslední byla hodnocena stabilita stoje a chůze a balanční schopnosti MiniBESTestem. Pacientům byl rovněž předložen dotazník soběstačnosti Barthel Index. Ve druhé části vyšetření byli pacienti seznámeni s plošinou a tabletem a průběhem domácí terapie. Pro pacienty byl upraven Manuál pro domácí terapii, který obsahuje podrobný popis obsluhy tabletu i plošiny a způsob, jak jej správně využívat a trénovat s ním. Pacientům byly zodpovězeny všechny dotazy ohledně terapie. Pacienti si práci s tabletem a plošinou prakticky vyzkoušeli a při zkoušení byly odebrány vstupní data: čas naměřený při diagnostické scéně Šachovnice (práce s těžištěm s vizuální zpětnou vazbou) a počet planet uhádnutých ve hře Planety. Pacienti při vysvětlování hry Planety drželi tablet v ruce. Podle funkčního stavu hemiparetické horní končetiny byly pacientům k tabletu dodány úchytky z pěnové hmoty, které umožňují více fyziologický úchop tabletu. Obrázek 6. Pacient při hře Planety (vlastní zdroj) 29

31 Kontrolní skupina byla seznámena s principem terapie v domácím prostředí a obeznámena se smyslem cvičení. U kontrolní skupiny byla snaha naměřit data z terapeutického softwaru HomeBalance čas z diagnostické scény Šachovnice a počet uhádnutých planet. Z technických důvodů tyto údaje nebyly získány u všech probandů kontrolní skupiny. Trénink v domácím prostředí Terapie u obou skupin probíhala v domácím prostředí. Probandům z výzkumné skupiny byl zapůjčen terapeutický set (plošina společně s tabletem, masážní ježek) domů. Terapeutická jednotka byla navržena na 20 minut, každý den, ideálně ve stejnou dobu. Pacienti si zaznamenávali průběh cvičení a důvody vynechání do záznamového archu. Pacienti z výzkumné skupiny byli informováni, aby v případě problémů s tabletem nebo plošinou kontaktovali zadavatele domácí terapie. Vzhledem k tomu, že terapeutický software je stále upravován, vyskytly se problémy s připojením tabletu k plošině i problémy se softwarem samotným. Většina pacientů, u kterých se projevila technická závada, se neodvážila o závadě zmínit, na problémy si stěžovali až při kontrolním vyšetření. Terapie tak neprobíhala u všech probandů plnohodnotně po celou dobu čtyř týdnů. Obrázek 7. Pacient při hře Šachovnice (vlastní zdroj) 30

32 Pro trénink rovnovážných schopností byly zvoleny hry Šachovnice a hra Planety, pokud byla připojena i plošina. Trénink kognitivních schopností byl procvičován zejména při hře Planety s plošinou připojenou i bez plošiny. Motorika ruky byla procvičena při manipulaci s terapeutickým setem a při hře Planety bez připojené plošiny. Výstupní vyšetření Výstupní vyšetření obsahovalo stejné testy jako vstupní vyšetření. Zároveň bylo doplněno o Dotazník spokojenosti navržený speciálně pro tuto studii. Pacienti z výzkumné skupiny odevzdali tablet a plošinu společně se záznamovým archem, kontrolní skupina pouze záznamový arch. Po samotném vyšetření byl ponechán čas ke slovnímu zhodnocení terapie, nápadům a připomínkám. 3.4 Zpracování získaných dat Metoda: Testem normality Shapiro-Wilk bylo zjištěno, že sledované hodnoty nemají normální rozdělení a proto byly k testování použity neparametrické testy. Wilcoxonův test pro 2 závislé výběry (před a po terapii) a Mann-Whitneyův test pro 2 nezávislé výběry (tablet versus kontrola). Pro zhodnocení korelací sledovaných parametrů byl použit Neparametrický Spearmanův koeficient korelace. K výsledkům byly doplněny krabicové (box) grafy a bodové grafy. Testována byla vždy nulová hypotéza - hodnoty před a po terapii se neliší resp. hodnoty u kontrol a skupiny s tabletem se neliší. Pokud testem byla nulová hypotéza zamítnuta, byla přijata alternativní hypotéza, že se hodnoty statisticky významně liší na zvolené hladině významnosti (zpravidla 0,05; pro malý počet testovaných probandů doplněna o hladinu 0,01). Dotazník spokojenosti je uveden a vyhodnocen v příloze. Zvolená metoda pro hodnocení dotazníku byla deskriptivní analýza a ANOVA. Byla provedena evaluace otázek. Vyhodnocení je doplněno box grafy. 31

33 4 VÝSLEDKY Nejprve byla učiněna analýza souboru pacientů. Pro posuzování změn způsobených rehabilitací mezi skupinami by se neměly vstupní hodnoty mezi skupinami statisticky významně lišit. Výsledky z níže uvedené tabulky 2: Skupina s tabletem a kontrolní se statisticky významně neliší věkem (58,8 oproti 54,8), ani v délce od začátku onemocnění (3,2 oproti 5,6) ani v Barthel indexu (97,8 oproti 98,8) a ani v complianci (18,2 oproti 20,3). Neliší se ani v zastoupení mužů a žen (5 a 4 oproti 7 a 5). Statisticky významně na hladině významnosti 0,05 se skupiny liší v počtu uhádnutých planet (3,9 oproti 6,6 u kontrol) a čase ve scéně diagnostika (134,9 oproti 100,9 u kontrol) a na hladině významnosti 0,1 ještě u MiniBESTest (17,4 oproti 20,5 u kontrolní skupiny). Tabulka 2.: Základní statistická charakteristika vstupních parametrů a výsledky Mann- Whitneyova testu mezi skupinou s tabletem a kontrolou. parametr skupina n průměr SD TS Mann-Whitney p věk tablet 9 58,78 17,412 43,5 0,454 kontrola 12 54,83 15,816 doba od začátku onemocnění tablet 9 3,22 2,010 49,5 0,748 kontrola 12 5,58 9,149 Barthel index - vstup tablet 9 97,78 2,635 43,5 0,361 kontrola 12 98,75 2,261 MoCa vstup tablet 9 19,78 6,978 40,0 0,317 kontrola 12 23,50 4,338 MiniBESTest - vstup tablet 18 17,444 9, ,0 0,088 kontrola 24 20,500 6,7727 TUG vstup tablet 9 25,33 19,843 35,0 0,176 kontrola 12 13,50 9,986 TUG dual task - vstup tablet 9 35,00 28,601 44,5 0,499 kontrola 12 21,50 17,506 TUG skóre vstup tablet 9,78,972 44,0 0,444 kontrola 12 1,08,900 9 kolík - hemi/nedominantní tablet 16 58,00 24,136 35,0 0,457 kontrola 22 52,09 31,353 počet uhádnutých planet vstup tablet 12 3,92 2,151 8,0 0,015 kontrola 18 6,61 4,031 čas ve scéně diagnostika vstup tablet ,92 59,339 10,0 0,044 kontrola ,94 29,826 compliance - kolikrát cvičil tablet 9 18,22 5,044 42,0 0,391 kontrola 12 20,25 4,845 32

34 Poznámka k tabulce 2. Žlutá barva: statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0,1; zelená na hladině 0, Výsledky k výzkumné otázce 1 Výzkumná otázka 1: Zjistit, zda 1) terapie statisticky významně ovlivňuje výsledky v hodnocených testech. Provedeno a) pro všechny pacienty, b) pouze pacienti s tabletem a c) pouze kontrolní skupina). 1 a) Terapie statisticky ovlivňuje výsledky v hodnocených testech v celé skupině Ze sledovaných 8 testů se po terapii v celé skupině statisticky významně na zvolené hladině významnosti 0,05 změnily hodnoty jen u 2 testů a to u MiniBESTest (0,01) a čas ve scéně diagnostika. Pro malý počet pacientů je zde uveden i statisticky významný rozdíl na hladině významnosti pouze 0,1; která byla u testu TUG - skóre. Tabulka 3. Skupina všichni: Základní statistická charakteristika sledovaných parametrů a výsledky Wilcoxonova testu (testovací statistika (TS) a p) hodnot před a po terapii směrodatná hodnocené testy průměr n odchylka TS Wilcoxon p Pár 1 MoCa vstup 21, ,778 1,226 0,220 MoCa výstup 22, ,818 Pár 2 MiniBESTest - vstup 17, ,585 3,213 0,001 MiniBESTest - výstup 20, ,868 Pár 3 TUG vstup 18, ,759 0,574 0,566 TUG výstup 17, ,528 Pár 4 TUG dual task - vstup 27, ,294 0,767 0,443 TUG dual task - výstup 26, ,347 Pár 5 TUG - skore,95 21,921 1,890 0,059 TUG - skore - výstup 1,19 21,814 Pár 6 9 kolík - hemi/nedominantní - vstup 55, ,867 1,139 0,255 9 kolík - hemi/nedominantní- výstup 53, ,497 Pár 7 počet uhádnutých planet vstup 5, ,039 1,080 0,280 počet uhádnutých planet výstup 5, ,248 Pár 8 čas ve scéně diagnostika - vstup 126, ,842 1,963 0,050 čas ve scéně diagnostika - výstup 103, ,446 Poznámka k tabulce 3.: žlutá barva: statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0,1, zelená na hladině 0,05 a modrá na hladině 0,01 33

35 1 b) Terapie statisticky ovlivňuje výsledky v hodnocených testech pouze u skupiny s tabletem Ze sledovaných 8 testů se po terapii statisticky významně na zvolené hladině významnosti 0,05 změnily hodnoty jen u 2 testů a to u MiniBESTest a čas ve scéně diagnostika, pro názornost připojuji box grafy pro změny u těchto 2 parametrů. Uvádím také ještě statisticky významný rozdíl na hladině významnosti pouze 0,1 a to bylo u dalších 2 testů : 9ti kolíkový test a počet zapamatovaných planet. Tabulka 4. Skupina s tabletem: Základní statistická charakteristika sledovaných parametrů a výsledky Wilcoxonova testu hodnot před a po terapii testy průměr n směrodatná odchylka TS Wilcoxon p Pár 1 MoCa vstup 19,78 9 6,978 0,738 0,461 MoCa výstup 20,33 9 7,141 Pár 2 minibestest - vstup 15,11 9 7,737 2,527 0,012 minibestest - výstup 19, ,498 Pár 3 TUG vstup 25, ,843 0,412 0,680 TUG výstup 24, ,352 Pár 4 TUG dual task - vstup 35, ,601 0,280 0,779 TUG dual task - výstup 35, ,373 Pár 5 TUG - skore,78 9,972 1,342 0,180 TUG - skore - výstup 1,11 9,782 Pár 6 9 kolík - hemi/nedominantní - vstup 9 kolík - hemi/nedominantní- výstup Pár 7 počet uhádnutých planet vstup počet uhádnutých planet výstup Pár 8 čas ve scéně diagnostika - vstup čas ve scéně diagnostika - výstup 60, ,731 1,863 0,063 55, ,001 2,67 6,516 1,897 0,058 5,17 6 2, , ,454 2,201 0, , ,626 Poznámka: žlutá barva: statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0,1, zelená na hladině 0,05 34

36 Box graf na Obrázku 8. znázorňuje změnu před terapií a po terapii v MiniBESTestu u skupiny s tabletem. Průměrné skóre v MiniBESTestu při vstupním vyšetření bylo 15,11 ± 7,7 bodů. Po terapii bylo průměrné skóre 19,7811,5. Obrázek 8. Box graf. MiniBESTest před terapií a po u skupiny s tabletem Box (krabicové) grafy - obecný popis: v obdélníku se nachází 50 % hodnot, čára v obdélníků je medián, od horní hranice obdélníku k vrchní čárce je 25 % hodnot a od dolní hranice obdélníku ke spodní čárce se nachází také 25 % hodnot. Očíslované body jsou extrémní hodnoty. 35

37 Na Obrázku 9. je vidět změna v čase Diagnostické scény Šachovnice před a po terapii. Při vstupním vyšetření byl průměrný čas 164,5 ± 60,5 sekund. Průměrný čas při výstupním vyšetření byl 105,33 ± 44,62 sekund. Obrázek 9. Box graf. Čas ve scéně diagnostika před terapií a po u skupiny s tabletem 36

38 1 c) Terapie statisticky ovlivňuje výsledky v hodnocených testech pouze u skupiny kontrolní Ze sledovaných 8 testů se po terapii na zvolené hladině významnosti 0,05 nezměnily statisticky významně žádné hodnoty. Pouze u testu MiniBESTestu je statisticky významná změna, ale jen na hladině významnosti 0,1. Tabulka 5. Skupina kontrolní: Základní statistická charakteristika sledovaných parametrů a výsledky Wilcoxonova testu hodnot před a po terapii směrodatná testy průměr n odchylka TS Wilcoxon p Pár 1 MoCa vstup 23, ,338 1,063 0,288 MoCa výstup 23, ,295 Pár 2 MiniBESTest - vstup 20, ,023 1,761 0,078 MiniBESTest - výstup 20, ,803 Pár 3 TUG vstup 13, ,986 0,418 0,676 TUG výstup 12, ,165 Pár 4 TUG dual task - vstup 21, ,506 1,530 0,126 TUG dual task - výstup 19, ,159 Pár 5 TUG - skore 1,08 12,900 1,414 0,157 TUG - skore - výstup 1,25 12,866 Pár 6 9 kolík - hemi/nedominantní - vstup 9 kolík - hemi/nedominantní- výstup Pár 7 počet uhádnutých planet vstup počet uhádnutých planet výstup Pár 8 čas ve scéně diagnostika - vstup čas ve scéně diagnostika - výstup 52, ,715 0,119 0,906 51, ,467 6,89 9 4,512 1,289 0,197 6,33 9 3, , ,701 0,420 0, , ,778 Poznámka: žlutá barva: statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0,1 37

39 4.2 Výsledky k výzkumné otázce 2 Výzkumná otázka 2) Zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl ve změnách hodnot testů po a před terapií mezi skupinou s tabletem a kontrolou. Rozdíly (před terapií po terapii) byly testovány mezi skupinou s tabletem a kontrolou. Základní statistická charakteristika sledovaných rozdílů parametrů a výsledky Mann-Whitneyova testu je uvedena v Tabulce 6. Rozdíly před a po terapii se mezi skupinou s tabletem a kontrolou statisticky významně liší na zvolené hladině významnosti 0,05 u testů MiniBESTest (0,01), počet uhádnutých planet (0,05) a v čase ve scéně diagnostika (0,01). Tabulka 6. Rozdíly (před terapií po terapii) byly testovány mezi skupinou s tabletem a kontrolou rozdíl (před terapií - po terapii) skupina n průměr směrodatná odchylka TS Mann- Whitney p dif MoCa tablet 9 -,5556 2, ,0 0,882 kontrola 12 -,4167 1,37895 dif MiniBESTest tablet 9-4,6667 6, ,5 0,009 kontrola 12 -,7500 1,35680 dif TUG tablet 9 1,3333 4, ,0 0,942 kontrola 12,8333 3,51188 dif TUG dual task tablet 9 -, , ,5 0,545 kontrola 12 1,5833 3,94181 dif TUG skóre tablet 9 -,3333, ,0 0,389 kontrola 12 -,1667,38925 dif 9 kolík hemi/nedominantní tablet 8 4,5000 5, ,0 0,136 kontrola 11 1, ,48272 dif počet uhádnutých planet tablet 6-2,5000 2, ,0 0,016 kontrola 9,5556 1,23603 dif čas ve scéně diagnostika tablet 6 59, , ,0 0,001 kontrola 9-1,0000 4,38748 Poznámka k Tabulce 6.: zelená barva: statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0,05, modrá na hladině 0,01 38

40 Obrázek 10. ilustruje rozdíl mezi skupinami v MiniBESTestu. Obrázek 10. Box graf pro hodnoty rozdílu MiniBESTest před a po terapii pro skupinu s tabletem a kontrolu Obrázek 11. zobrazuje změnu mezi skupinami v počtu uhádnutých planet před terapií a po terapii. Obrázek 11. Box graf pro hodnoty rozdílu počet uhádnutých planet před a po terapii pro skupinu s tabletem a kontrolu 39

41 Na Obrázku 12 je vidět rozdíl mezi skupinami v diagnostické scéně Šachovnice. Obrázek 12. Box graf pro hodnoty rozdílu času ve scéně před a po terapii pro skupinu s tabletem a kontrolu 40

42 počet planet před - počet planet po 4.3 Výsledky k výzkumné otázce 3 Výzkumná otázka 3) Zjistit, zda některé ze sledovaných parametrů statisticky významně korelují s parametry popisující pacienty (věk, doba od začátku onemocnění, Barthel index a compliance). Hodnoceny byly korelace k parametrům: věk, doba od začátku onemocnění, Barthel index a compliance s rozdíly (před terapií po terapii.) Závěr: pro celý soubor (n=21) žádný ze 4 parametrů nekoreluje statisticky významně se změnami ve výsledcích testů. V souboru s tabletem statisticky významně na hladině významnosti 0,05 spolu koreluje věk a změna ve výsledku testu TUG, v souboru kontrol spolu statisticky významně na hladině významnosti 0,05 koreluje doba onemocnění a rozdíl v testu počet zapamatovaných planet. Pro názornost jsou níže uvedeny bodové grafy. Obrázek 13. Bodový graf. Závislost doby onemocnění a změny v počtu uhádnutých planet Kontrola: závislost doby onemocnění a změny v počtu uhádnutých planet p = 0,05 3,00 2,00 1,00 0,00-1, doba od začátku onemocnění 40 41

43 TUG před - TUG po Obrázek 14. Bodový graf. Závislost změny TUG na věku Skupina s tabletem: závislost změny TUG na věku p = 0,05 15,00 10,00 5,00 0,00-5, věk 42

44 5 DISKUSE 5.1 Diskuse k výběru pacientů a charakteru studie Studie má charakter pilotní práce, což je zapříčiněno malým počtem probandů a také rozdílnými vlastnostmi testovaného vzorku. Počet testovaných pacientů byl 21 pacientů s terapií, z nichž 9 pacientů trénuje s tabletem a 12 pacientů je v kontrolní skupině. Tento počet je pro hodnotné statistické závěry příliš malý. Rozdělení probandů nebylo náhodné, což je limitou této práce. Do výzkumné skupiny byli vybráni přednostně pacienti, kteří udávali problémy ve všech hodnocených oblastech (stabilita, pozornost, paměť). Účastníci studie měli dvě rozdílné diagnózy, kraniotrauma a CMP. Skupiny se lišily statisticky významně na hladině 0,05 v počtu uhádnutých planet (3,9 oproti 6,6 u kontrol) a čase ve scéně diagnostika (134,9 oproti 100,9 u kontrol) a na hladině významnosti 0,1 ještě u MiniBESTest (17,4 oproti 20,5 u kontrol). Subjektivně i objektivně hodnocené parametry pacientů byly nestejné - vyšetření vykazovalo různou míru postižení kognitivních funkcí a balančních schopností. Doba od vzniku poškození mozkové tkáně byla u pacientů různě dlouhá, od půl roku až po 33 roků od příhody. Takto velké rozpětí představuje zdánlivě nepřekonatelnou bariéru k porovnání efektu terapie. Na základně studie není možné posoudit, do jaké doby od příhody terapie se zpětnou vazbou zprostředkovanou systémem HB přináší zlepšení pacientových dovedností. Další limitou této studie je předchozí zkušenost některých pacientů se systémem HomeBalance. V aktuálním čase, kdy byla studie prováděna, byl na klinice malý počet pacientů, kteří by se studie mohli zúčastnit. Z tohoto důvodu byli osloveni i pacienti, kteří již jednou se systémem HomeBalance trénovali, a to v časovém odstupu nejméně 6 měsíců. Z hlediska hodnocení nové terapie toto není chybou, tato strategie umožnila zjistit, jestli má smysl terapii se systémem HB opakovat. U těchto pacientů nedošlo při opakovaném tréninku s HB k výraznému klinickému zlepšení. K tomuto tvrzení nejsou dodány materiály a podklady. Primárním cílem práce nebylo porovnat, jaký efekt má opakovaná terapie. 43

45 5.2 Diskuse k výběru metod hodnotících efekt terapie Vyšetření stability, balančních a kognitivních funkcí je závislé na aktuálním stavu pacienta na míře únavy a podobně. Vyšetření pouze jedenkrát na začátku terapie a poté pouze jedenkrát na konci terapie je tedy zatíženo nepřesností, co se pacientových dovedností týče. Při vyhodnocování MoCa testu byly výsledky ovlivněny zejména pacientovou pozorností, a schopností zapamatovat si 5 slov na začátku testu a následně si je na konci testu vybavit. Pro věrohodná data by se vyšetření mělo opakovat vícekrát (např. ráno, odpoledne, večer) a statisticky zprůměrovat. Test hodnotící stabilitu nebyl doplněn o přístrojové vyšetření. I přes malý počet probandů byla studie časově náročná, a nebylo možno pokaždé zajistit prostory s technickým vybavením (posturografem, dynamickou plantografií). Tento prostor je na klinice využíván mnoha terapeuty a časový plán se průběžně mění. Probandi této studie byli ambulantně docházející pacienti s vlastními závazky i jinde a jejich vyšetření nebylo možno flexibilně přesouvat podle aktuálního obsazení přístrojů. Montrealský test kognitivních funkcí je pouze orientační test, informující o stavu kognitivních schopností. Nízká testovací stupnice (bod za správnou odpověď, pokus se hodnotí pouze poznámkou mimo testovací skóre) nedokáže plně zhodnotit efekt terapie s využitím systému HB. Test ruky měl doplňkový význam, terapie nebyla cílena přímo na motoriku ruky, vhodnější než 9ti kolíkový test by byl Frenchayský test je komplexnější, ale více časově náročný. Při hodnocení testů bychom měli vzít v úvahu i náročnost testů. Námi navržená kombinace vyšetřovacích metod měla podle odhadu trvat zhruba 30 minut, ve výsledku však vyšetřování zabralo asi 60 minut, což mohlo být pro pacienty po získaném poškození mozku náročné. Příliš mnoho informací vede u lidí po poranění mozku k zahlcení. Neadekvátní množství instrukcí nebo hlučné prostředí mohou u pacienta končit emočním výbuchem, kterému se dalo předejít (Malia a Brannagan, 2010, 45). 44

46 5.3 Diskuse k terapeutickému programu Nespornou výhodou programu je možnost terapie v domácím prostředí. Pacient nemusí nikam docházet a překonávat tak mnohé bariéry v podobě schodů, dopravních prostředků a orientace ve městě. Ne každý pacient je připraven zvládnout cestu na ambulanci sám a často je nutný doprovod rodinného příslušníka a někdy je třeba zajistit i odvoz. Dobrým příkladem tohoto jevu jsou i účastníci této studie: 10 probandů z 21 se na vyšetření dostavilo s doprovodem. Také časová náročnost se při terapii v domácím prostředí výrazně snižuje. Pacient si terapii může naplánovat podle svých potřeb. Pravidelným cvičením se vytváří a upevňuje návyk starat se nejen o své tělo. Účast ve studii a vlastnoručně vedený záznam o terapii přispívá k motivaci pacienta. Pravidelné zapisování cvičení odpovídá i doporučení z příručky pro trénink kognitivních funkcí Malia a Brannagan (2010). Pacient, účastnící se studie, je obeznámen s tím, že výsledky studie a jeho zpětná vazba budou prospěšné nejen jemu samotnému, ale i dalším pacientům a terapeutům. Je tak postaven do partnerského stavu vzhledem k terapeutovi (spoluvytváří a testuje novinku v rehabilitaci). Tento vztahový posun (pokud je pacient schopen si jej uvědomit) pozitivně působí na psychiku pacienta. Systém HomeBalance poskytuje pacientovi okamžitou zpětnou vazbu, která má kvantitativní charakter, hodnotí výsledek ve hře (pohyb COP nebo počet zapamatovaných planet), nehodnotí kvalitu (provedení pohybu, zaujmutí správné polohy). Z tohoto důvodu je důležitá edukace a návaznost na předchozí terapii, kdy je držení těla a provedení pohybů opakovaně korigováno. Tento fakt poukazuje na vhodnost terapie v domácím prostředí až v subakutním nebo chronickém stádiu. Další výhodou programu HomeBalance je možnost kombinovat v tréninku motorické a kognitivní schopnosti naráz. Této kombinace je obtížné dosáhnout samotným cvičením, obzvláště obtížně se pak přenáší do domácího prostředí. V tomto ohledu je systém HB unikátní a jeho uvedení do klinické praxe bude velkým přínosem. Kognitivní a motorické schopnosti jsou doma procvičovány běžnými domácími aktivitami (takzvaná task oriented therapy ), kdy pacient v rámci reedukace kognitivních schopností dostane za úkol uvařit si čaj, dát do pračky a podobně (Malia Brannagan, 2010). Při této terapii je veškerá pozornost cílena na výsledek. Je tedy 45

47 otázkou, jak moc jsou procvičovány balanční schopnosti a jak moc je procvičována paměť a práce s pozorností. Manipulace s terapeutickým setem vyžaduje zapojení hemiparetické ruky. Hra Planety je navržena tak, aby pacienti ovládali pohyb planety naklápěním tabletu a byli tak nuceni zapojit obě horní končetiny. Trénink motoriky tímto způsobem však má jisté limity. Probandi jasně upřednostňovali lepší výkon při hře před správným zapojením obou rukou, paretická ruka sloužila jen jako držák, při výstupním vyšetření byly pozorovatelné souhyby ramene i trupu. Autoři Brown et al (1999) a Maylor et al (2001) upozorňují na negativní vliv kognitivně-motorického tréninku na posturální kontrolu u pacientů po cévní mozkové příhodě. Pro fyziologický úchop tabletu byly autorem práce navrženy pěnové úchytky. Pacienti s lehčím postižením horní končetiny si pěnové úchytky pochvalovali. Při větším stupni postižení horní končetiny se pěnové úchytky tolik neosvědčily. Vyšší stupeň spasticity neumožnil dostatečný rozvoj ruky pro úchop úchytky, nebo úchytka klouzala z tabletu v důsledku příliš pevného a nekoordinovaného úchopu. Úchytky není možné připojit na tablet natrvalo. Možnosti připevnění úchytek jsou omezené, tablet je vyroben z hladkého a zároveň relativně křehkého materiálu. Nasazení úchytek musí být dostatečně jednoduché, aby je pacient mohl připevnit sám bez asistence. Důležitost tréninku fyziologického úchopu je nesporná a proto by se mělo pokračovat ve vývoji úchytek, které budou vyhovovat i pacientům s větším stupněm postižení horní končetiny. Program pro kontrolní skupinu byl sestaven z jednoduchých prvků, a byl ověřen a využit jinými studentskými pracemi (rok, jméno, vedoucí). Dostatečný prostor k pochopení smyslu cviků i smyslu celé terapeutické jednotky. Při edukaci byl kladen důraz na přípravnou část, zejména na přípravu plosky nohy a správný postoj. Senzomotorická stimulace plosky nohy obsahovala v návodu dvě rozdílné možnosti masáž pouze ježkem, kdy se jedná o stimulaci receptorů pouze plosky nohou, nebo stimulace manuálním kontaktem, kdy informace o plosce nohy do mozku přichází ze dvou směrů z ruky a nohy. Tento způsob respektuje princip vývojové kineziologie (při fyziologickém vývoji dítě získává představu o svém těle přes manuální kontakt, přesněji přes kontakt noha-noha, noha-ruka, palec u nohy ústa). Výhodou je zároveň 46

48 automaticky vynucená vizuální kontrola, a péče o nohu jako taková. Nevýhoda: nemožnosti odlišit, odkud CNS přijímá signály více, který vjem bude pro CNS dominantní. 5.4 Diskuse k výzkumným otázkám Diskuse k výzkumné otázce 1 Výzkumná otázka 1) Zjistit, zda terapie statisticky významně ovlivňuje výsledky v hodnocených testech. Provedeno a) pro všechny pacienty, b) pouze pacienti s tabletem a c) pouze kontrolní skupina). Statistické zhodnocení terapie ukázalo, že pro celý soubor probandů (skupina kontrolní a výzkumná skupina s tabletem) terapie přináší statisticky významný efekt pouze ve dvou hodnocených testech, a to u MiniBESTest (hladina významnosti 0,01), a čas v diagnostické scéně Šachovnice (hladina významnosti 0,05). Na hladině významnosti 0,1 se zlepšil test TUG skóre. Tyto výsledky prakticky znamenají, že účastníci studie se zlepšili v rovnovážných a balančních schopnostech. Kognitivní schopnosti, ani zručnost ruky významně ovlivněny nebyly. Zlepšení v testu TUG skóre (i když statisticky méně významné) znamená, že terapií byla ovlivněna schopnost provádět dvě činnosti současně, ve smyslu zlepšení. Terapie s využitím systému HomeBalance přinesla tyto výsledky: statisticky významné zlepšení u MiniBESTest a čas v diagnostické scéně Šachovnice (významnost na hladině 0,05) a statisticky méně významné zlepšení v 9ti kolíkovém testu a počtu zapamatovaných planet. Očekávané zlepšení v kognitivních funkcích se nepotvrdilo. Tento výsledek může být zapříčiněn špatnou volbou testu, ale také dalšími faktory, jako je například soustředěnost pacienta v daný okamžik a celková časová náročnost vyšetření. Je otázkou, jaký by byl výsledek pro motoriku ruky při volbě jiného klinického testu. Výsledky terapie byly také ovlivněny výběrem pacientů. Někteří pacienti absolvovali v minulosti terapii se systémem HB. Je proto možné, že terapie by se jevila jako úspěšnější, pokud by do studie tito pacienti nebyli vybráni. Kontrolní skupina dosáhla po terapii očekávaného výsledku. Stabilita a balanční schopnosti byly mírně ovlivněny, což dokládá závěr statistického hodnocení MiniBESTestu zlepšení na hladině významnosti 0,1. Ostatní vyšetřované funkce se 47

49 nezměnily. Terapie kontrolní skupiny byla cílena pouze na balanční schopnosti, a proto je tento závěr pozitivní Diskuse k výzkumné otázce 2 Výzkumná otázka 2) Zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl ve změnách hodnot testů po a před terapií mezi skupinou s tabletem a kontrolou. Terapie s využitím technických prostředků je oproti běžné konvenční terapii úspěšnější. Rozdíly před terapií a po terapii se statisticky významně liší u testů minibestest (hladina významnosti 0,01), počet uhádnutých planet (0,05) a v čase v diagnostické scéně Šachovnice (0,01). Předpokládané zlepšení v kognitivních schopnostech (paměť a pozornost) oproti konvenční terapii se nepotvrdilo, ani předpokládaná vyšší adherence k terapii s technickými prostředky Diskuse k výzkumné otázce 3 Výzkumná otázka 3) Zjistit, zda některé ze sledovaných parametrů statisticky významně korelují s parametry popisující pacienty (věk, doba od začátku onemocnění, Barthel index a compliance). Žádný ze 4 parametrů pro celý soubor pacientů nekoreluje s výsledky testů. Pokud jsou skupiny hodnoceny zvlášť, statisticky významná korelace se vyskytuje v obou skupinách. V souboru s tabletem spolu koreluje věk a změna ve výsledku testu TUG. Mladší pacienti podle této korelace dosáhli většího zlepšení v TUG než pacienti starší. Tuto korelaci však musíme brát s rezervou, protože většina starších pacientů v minulosti absolvovala terapii se systémem HB. V souboru kontrol spolu koreluje doba onemocnění a rozdíl v testu počet zapamatovaných planet. S rostoucí dobou od začátku onemocnění byly výsledky v počtu zapamatovaných planet stabilnější. Pacienti uhádli při vstupním i výstupním vyšetření podobný počet planet. 48

50 ZÁVĚR Tato diplomová práce se snažila prokázat účinek propojení tréninku kognitivních a motorických funkcí, jak v rovině teoretické (rešeršní část práce), tak i prakticky skrze testování efektu domácí terapie s využitím nově vznikajícího terapeutického systému HomeBalance. Systém prostřednictvím her působí na krátkodobou a procesní paměť. Slouží také jako nástroj k terapii balančních schopností a stability. Nepřímo tak ovlivňuje pacientovy schopnosti zvládat dvě činnosti naráz. Studie se účastnilo 21 pacientů po poškození mozku. Celkem 9 probandů podstoupilo čtyřtýdenní terapii využívající terapeutický set HomeBalance. Kontrolní skupinu tvořilo 12 probandů s terapií bez technických prostředků. Práce prokázala, že obě výše zmíněné terapie jsou efektivní pro trénink stability a balančních schopností. Výzkumná skupina se oproti kontrolní skupině zlepšila v testu hodnotícím stabilitu (MiniBESTest) a v diagnostické scéně Šachovnice. Statisticky méně významný rozdíl byl prokázán ve dvou dalších testech, v 9ti kolíkovém testu a v počtu zapamatovaných planet. Při vyhodnocování výsledků byly nalezeny dvě korelace, u výzkumné skupiny spolu koreluje věk a změna ve výsledku testu TUG. V souboru kontrol spolu koreluje doba onemocnění a rozdíl v testu počet zapamatovaných planet. Pro celý soubor pacientů nebyla nalezena žádná korelace ve sledovaných parametrech. Podílet se na vývoji nového terapeutického programu a hledat neurofyziologické souvislosti a pátrat po nových závěrech týkajících se neurorehabilitace pacientů po poškození mozku byla úžasná zkušenost. pomohla prokázat terapeutický potenciál systému HomeBalance, a zároveň byla nástrojem k odhalení možných limitů terapie. Uvedení tohoto terapeutického systému do praxe bude velkým přínosem pro samotné pacienty i odborníky. Terapie se systémem HomeBalance je pro pacienty příjemným zpestřením v rehabilitačním procesu. Práce může být důležitým pilotním projektem pro rozvoj dalších technologií a posloužit jako zdroj inspirace. 49

51 REFERENČNÍ SEZNAM AUGUST, K., LEWIS L. A., CHANDAR G., MERIANS A., BISWAL B., ADAMOVICH S., FMRI Analysis of Neural Mechanisms Underlying Rehabilitation in Virtual Reality: Activating Secondary Motor Areas International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE, 2006, s DOI: /IEMBS ANDERSSON, A. G., KAMWENDO, K., SEIGER A., APPELROS P., How to identify potential fallers in a stroke unit: validity indexes of 4 test methods. Journal of Rehabilitation Medicine. 2006, vol. 38, issue 3, s DOI: / BISSON, E., B. CONTANT, H. SVEISTRUP a Y. LAJOIE. Functional Balance and Dual-Task Reaction Times in Older Adults Are Improved by Virtual Reality and Biofeedback Training. CyberPsychology. 2007, vol. 10, issue 1, s DOI: /cpb BROWN, L. A., SHUMWAY-COOK A., WOOLLACOTT M.H. Attentional demands and postural recovery: the effects of aging. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences CLARK, R. A., BRYANT A. L., PUA Y., MCCRORY P., BENNELL K., a HUNT M.,Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait. 2010, vol. 31, issue 3, s DOI: /j.gaitpost CHANG, W. D., CHANG W. Y., LEE C. L., FENG C. Y., Validity and Reliability of Wii Fit Balance Board for the Assessment of Balance of Healthy Young Adults and the Elderly. Journal of Physical Therapy Science. 2013, vol. 25, issue 10, s DOI: /jpts EHLER, E., KOPAL, A., MANDYSOVÁ, P., & LATTA, J. Komplikace ischemické cévní mozkové příhody. Neurologie pro praxi, 2011, 12. FITZGERALD, D., TRAKARNRATANAKUL N., DUNNE L., SMYTH B., CAULFIELD B.,. Development and user evaluation of a virtual rehabilitation system for wobble board balance training th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE, 2008, s DOI: /IEMBS

52 GATICA-ROJAS, V., MÉNDEZ-REBOLLEDO G., Virtual reality interface devices in the reorganization of neural networks in the brain of patients with neurological diseases. Neural Regeneration Research. 2014, vol. 9, issue 8, s DOI: / GERLICHOVÁ, M., Muzikoterapie v praxi: příběhy muzikoterapeutických cest. Vyd. 1. Praha: Grada, 2014, 136 s. ISBN GOBLE, D. J., CONE B. L., FLING B. W., Using the Wii Fit as a tool for balance assessment and neurorehabilitation: the first half decade of Wii-search. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2014, vol. 11, issue 1, s DOI: / HUMMELOVÁ, Z. Vyšetření paměti: Kurz Kognitivní poruchy a demence VIII. Brno: Sekce kognitivní neurologie České neurologické společnosti JEP, KAŇOVSKÝ, P., HERZIG R., Speciální neurologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 336 s. ISBN KLENEROVÁ, V.; HYNIE, S. Paměť a její poruchy. Čs. fyziologie, 2010, 59.1: KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, xxxi, 713 s. ISBN LANGHORNE, P., BERNHARDT J., KWAKKEL G., Stroke rehabilitation. The Lancet. 2011, vol. 377, issue 9778, s DOI: /S (11) MALIA, K., BRANNAGAN A., Jak provádět trénink kognitivních funkcí: praktická příručka pro každého. 1. vyd. Praha: Cerebrum - Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin, 2010, 414 s. ISBN MANCINI, M., HORAK, F. B. (2010). The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 46(2), MAYLOR, E. A., ALLISON S., WING A. M., DITMAN. Effects of spatial and nonspatial cognitive activity on postural stability. British Journal of Psychology. 2001, vol. 92, issue 2, DOI: / ch007. MCEWEN, S. E., HUIJBREGTS M. P. J., RYAN J. D., POLATAJKO H. J., Cognitive strategy use to enhance motor skill acquisition post-stroke: A critical review. Brain Injury. 2009, vol. 23, issue 4, s DOI: /

53 NAVRÁTIL, O.: Výsledky lécby pacientu s težkým kraniocerebrálním poranením, jejic deficity a resocializace, disertacní práce MU Brno 2009 NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J. Neurologie. Praha : Galén, s. ISBN OREL, M., FACOVÁ V., Člověk, jeho mozek a svět. Vyd. 1. Praha: Grada, 2009, 256 s. Psyché (Grada). ISBN ORIHUELA-ESPINA, F., FERNÁNDEZ DEL CASTILLO I., PALAFOX L., PASAYE E., SÁNCHEZ-VILLAVICENCIO I., LEDER R., HERNÁNDEZ FRANCO J., ENRIQUE SUCAR L., Neural Reorganization Accompanying Upper Limb Motor Rehabilitation from Stroke with Virtual Reality-Based Gesture Therapy. Topics in Stroke Rehabilitation. 2013, vol. 20, issue 3, s DOI: /tsr PÉRENNOU, D., C. PISCICELLI, G. BARBIERI, M. JAEGER, A. MARQUER a J. BARRA. Measuring verticality perception after stroke: Why and how?. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology. 2014, vol. 44, issue 1, s DOI: /j.neucli PFEIFFER, J., Neurologie Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN PICHIERRI, G., WOLF P., MURER K. a DE BRUIN E. D., Cognitive and cognitivemotor interventions affecting physical functioning: A systematic review. BMC Geriatrics. 2011, vol. 11, issue 1, s DOI: / PICHIERRI, G., MURER K., DE BRUIN E. D., A cognitive-motor intervention using a dance video game to enhance foot placement accuracy and gait under dual task conditions in older adults: a randomized controlled trial. BMC Geriatrics. 2012, vol. 12, issue 1, s DOI: / PLUMMER, P., ESKES G., WALLACE S., GIUFFRIDA C., FRAAS M., CAMPBELL G., CLIFTON K. L., SKIDMORE E. R.,. Cognitive-Motor Interference During Functional Mobility After Stroke: State of the Science and Implications for Future Research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2013, vol. 94, issue 12, e6. DOI: /j.apmr PROCHNOW, D., S. BERMÚDEZ I BADIA, J. SCHMIDT, A. DUFF, S. BRUNHEIM, R. KLEISER, R. J. SEITZ a P. F. M. J. VERSCHURE. A functional magnetic resonance imaging study of visuomotor processing in a virtual reality-based paradigm: Rehabilitation Gaming System. European Journal of Neuroscience. 2013, vol. 37, issue 9, s DOI: /ejn

54 REKTOROVÁ, I., Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi. Konice: Solen, 2011, 12 (Suppl. G), STEFFEN, T. M., HACKER, T. A., MOLLINGER, L., Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds., Physical Therapy 2002, 82(2): TSANG, C. S. L., L.-R. LIAO, R. C. K. CHUNG a M. Y. C. PANG. Psychometric Properties of the Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) in Community- Dwelling Individuals With Chronic Stroke: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN /ptj VAŘEKA, I. (2002). Posturální stabilita (I. část) terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, WALKER, M. L., S. I. RINGLEB, G. C. MAIHAFER, R. WALKER, J. R. CROUCH, B. VAN LUNEN a S. MORRISON. Virtual Reality Enhanced Partial Body Weight Supported Treadmill Training Poststroke: Feasibility and Effectiveness in 6 Subjects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010, vol. 91, issue 1, s DOI: /j.apmr WANG, M., REID D., Virtual Reality in Pediatric Neurorehabilitation: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Autism and Cerebral Palsy. Neuroepidemiology. 2011, vol. 36, issue 1, s DOI: / YANG, S., CHUN M. H., a SON I. R., Effect of Virtual Reality on Cognitive Dysfunction in Patients With Brain Tumor. Annals of Rehabilitation Medicine. 2014, vol. 38, issue 6, s DOI: /arm YOGEV-SELIGMANN, Galit, Jeffrey M. HAUSDORFF a Nir GILADI. The role of executive function and attention in gait. Movement Disorders , vol. 23, issue 3, s DOI: /mds INTERNETOVÉ ZDROJE AD CENTRUM [online]. [ ]. < HERNÍ SVĚT [online]. [ ]. 53

55 INTERAKTIVNÍ REHABILITAČNÍ SYSTÉM PRO TRÉNINK ROVNOVÁHY [online]. [ ]. < REHABMEASURES [online]. [ ] < /Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=1057> VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE [online]. [ ]. < ZDROJE OBRÁZKŮ Obrázek 1. Systém HB, stabilometrická plošina a tablet Zdroj: Obrázek 2: Terapeutická scéna Šachovnice Zdroj: Manuál k systému Homebalance Obrázek 3. Terapeutická scéna Planety Zdroj: Manuál k systému Homebalance Obrázek 4. Plán hracích políček výchozí pozice pro cvičení Zdroj: Manuál k systému Homebalance Obrázek 5. Pěnové úchytky Zdroj: fotoarchiv autora práce Obrázek 6. Pacient při hře Planety Zdroj: fotoarchiv autora práce Obrázek 7. Pacient při hře Šachovnice Zdroj: fotoarchiv autora práce 54

56 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Informovaný souhlas pacienta (text) Příloha č. 2: Dotazník spokojenosti (tabulka) Příloha č. 3: Výsledky měření jednotlivých pacientů (tabulka) Příloha č. 4: Dotazník spokojenosti výsledky (text, tabulky, grafy) Příloha č. 5: Postup při programování pozic ve hře Šachovnice Příloha č. 4: MoCa test Příloha č. 5: MiniBESTest

57 PŘÍLOHY Příloha č. 1: Informovaný souhlas pacienta (text) Informovaný souhlas pacienta Jméno: Datum narození: Přidělené číslo pro potřeby studie: 1. Souhlasím s účastí na této studii. Účast na studii je dobrovolná, ze studie je možno kdykoli odstoupit. 2. Byl(a) jsem podrobně informován(a) o průběhu studie a vyšetřeních, která pro její potřeby budou provedena. Byl mi vysvětlen cíl studie. Beru na vědomí, že prováděná studie je výzkumnou činností. 3. Při zařazení do studie budou má data uchovávána s plnou ochranou důvěrnosti dle platných zákonů ČR. Pro výzkumné a vědecké účely mohou být mé osobní údaje poskytnuty pouze bez identifikačních údajů (tzn. anonymní data pod číselným kódem) nebo s mým výslovným souhlasem. 4. Porozuměl(a) jsem tomu, že mé jméno se nikdy nebude vyskytovat v článcích o této studii a souhlasím s tím, že nebudu proti použití výsledků z této studie. 5. Má účast na studii není spojena s poskytnutím žádné odměny. Podpis účastníka: studií: Datum: Podpis fyzioterapeuta pověřeného touto Datum: 56

58 Příloha č. 2: Dotazník spokojenosti (tabulka) Dotazník spokojenosti ID/jméno: Jak se ztotožňujete s výrokem: Cvičení pro mě bylo příjemným zpestřením 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Po cvičení cítím nějakou změnu: 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Změnu nejvíce cítím v oblasti: 1. ROVNOVÁHA A BALANCE 2. PAMĚŤ 3. POZORNOST 4. MANIPULACE Jak hodnotíte změnu v oblasti ROVNOVÁHY A BALANCE 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Jak hodnotíte změnu v oblasti PAMĚTI 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Jak hodnotíte změnu v oblasti POZORNOSTI 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Jak hodnotíte změnu v oblasti MANIPULACE A ŠIKOVNOST RUKOU 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Časová náročnost cvičení byla až příliš vysoká: 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Trvání terapeutického programu bylo adekvátně dlouhé 1. ANO 2. ASI ANO 3. SPÍŠ NE 4. NE Ideální délka terapie by podle mě měla trvat dní: Nápady a připomínky 57

59 Příloha č. 3: Výsledky měření jednotlivých pacientů (tabulka) ID pacienta pohlaví 1 muž 2 žena věk doba od začátku onemocnění diagnóza CMP 1, kraniotrauma 2, jiné 3 dominantní problém (1 - stabilita 2- paměť 3 - ruka 4 - jiné (specifikovat)) tablet - 1 nebo kontrola - 2 barthel index - vstup MOCA vstup MOCA výstup minibestest - vstup minibestest - výstup TUG vstup TUG výstup TUG dual task - vstup TUG dual task - výstup TUG - skore TUG - skore - výstup 9 kolík - hemi/nedominantní - vstup 9 kolík -hemi/nedominantní- výstup počet uhádnutých planet vstup počet uhádnutých planet výstup čas ve scéně diagnostika - vstup čas ve scéně diagnostika - výstup compliance - kolikrát cvičil (fatická porucha) a (fatická porucha) a ,5 1 1 a , ,5 1 3 a a 2 a 4 (zrak a sluch) a , ,5 3 4 (bolest) ,3 1 3 a (spasticita DK) a 4(soustředěno a ,5 1 1 a , a a 4 (fatická porucha) ,5 1 1 a a 2 a 4 (zrak) a a ,5 1 3 a Pozn. TUG skore je hodnocení, 0 -nejhorší výsledek, 1 lepší, 2 nejlepší. pacient absolvoval terapii s HB v minulosti Pacienti s terapií HB tučný rámeček: klinické zlepšení na základě skóre v testu 58

60 Příloha č. 4: Dotazník spokojenosti výsledky (text, tabulky, grafy) Pacienti účastnící se této studie považovali terapii na základě dotazníku spokojenosti za příjemné zpestření, což ilustruje Obrázek 15. Obrázek 15. Subjektivní hodnocení terapie - skupina všichni Změnu po terapii hodnotili nejvíce v oblasti rovnováhy a balance. Podle testu ANOVA spatřuje výzkumná skupina s tabletem statisticky významné zlepšení ve dvou otázkách oproti kontrolní skupině. 1) Hodnocení rovnováhy a balance (Obrázek 16. a Obrázek 17.) 2) Hodnocení šikovnosti rukou (Obrázky 18. a 19.) Obrázek 16. Box graf. Hodnocení rovnováhy a balance - skupina s tabletem růžová barva Obrázek 17. Box graf. Hodnocení rovnováhy a balance - kontrolní skupina modrá barva 59

61 Příloha č. 4: Dotazník spokojenosti výsledky (text, tabulky, grafy) Obrázek 18. Box graf. Hodnocení šikovnosti rukou - skupina s tabletem růžová barva Obrázek 19. Box graf. Hodnocení šikovnosti rukou - kontrolní skupina modrá barva Následující grafy (Obrázek 20, 21, 22) zobrazují hodnocení terapie pacienty z výzkumné skupiny. Pacienti se podle statistických výsledků kognitivních funkcí (MoCa test) nezlepšili. Subjektivně hodnotili změny v oblasti paměti a pozornosti takto: 4 pacienti se přiklání k pozitivnímu efektu terapie na pamět, 5 pacientů tento efekt spíše nepotvrdilo. Obrázek 21. Box graf. Hodnocení paměti - skupina s tabletem Obrázek 20. Box graf. Hodnocení pozornosti- skupina s tabletem 60

62 Příloha č. 4: Dotazník spokojenosti výsledky (text, tabulky, grafy) Dotazník spokojenosti, jak jej hodnotili jednotliví pacienti. ID pacienta Pohlaví Skupina tablet 1, kontrola Jak se ztotožňujete s výrokem: Cvičení pro mě bylo příjemným zpestřením 2. Po cvičení cítím nějakou změnu: 3. Změnu nejvíce cítím v oblasti: 5. Jak hodnotíte změnu v oblasti PAMĚTI 4. Jak hodnotíte změnu v oblasti ROVNOVÁHY A BALANCE 6. Jak hodnotíte změnu v oblasti POZORNOSTI 7. Jak hodnotíte změnu v oblasti MANIPULACE A ŠIKOVNOST RUKOU 8. Časová náročnost cvičení byla nízká: 9. Trvání terapeutického programu bylo adekvátně dlouhé Průměr Součet , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Součet Průměr skupiny 1 Průměr skupiny 2 1, ,8889 1,4444 1,4444 2,6667 2,7778 2,8889 1,5556 1,8889 1, ,4545 1,3636 2,3636 2,8182 2,8182 3,1818 1,4545 1,8182 MINIMÁLNÍ POČET BODŮ: MAXIMÁLNÍ POČET BODŮ Aritmetický průměr rozdíl -0,0404 0,5657-0,081 0,9192 0,1515 0,0404 0,2929-0,101-0,071 Legenda k odpovědím: Poznámky: 1 ano U otázky č. 8 je obrácená škála hodnocení, tak aby to byly pozitivní výroky 2 asi ano 3 spíš ne 4 ne ,3 12,7 Za předpokladu důsledné statistiky otázka číslo 1. a 8. nedůsledně diferencuje - tzn. Nikdo nechtěl urazit ještě by se dalo polemizovat o otázce číslo 7. (7+8 jsou otázky na délku trvání terapie) 61

63 Příloha č. 4: Dotazník spokojenosti výsledky (text, tabulky, grafy) Vybrané odpovědi z dotazníku spokojenosti. Dotaz: Jak dlouho by podle mě měla trvat ideální délka terapie? 3 týdny (2 pacienti) 4 týdny (nejčastěji) minimálně 4 týdny 6 týdnů 2 měsíce 6 měsíců (všichni pacienti) Dotaz: Máte nějaké nápady a připomínky k terapii? Odpovědi skupiny s tabletem: Planety - dobrá hra na cvičení rukou a paměti - zájem o podobnou hru, přidat ji do terapie. Počítání pomáhá chůzi počítání přidat jako prvek do Šachovnice? Budu si hledat podobné vybavení (2 krát) Složité na ovládání - připojení tabletu, program (připomínka pacienta s nízkou adherencí k terapii) Odpovědi skupiny s běžnou terapií: Terapii dlouhodobě ano, možnost vynechat 1 den v týdnu, nebo i více Cvik přenášení váhy na paty nepříjemný, na špičky provokuje spasticitu Zpočátku jsem zapomínal cvičit, manželka připomínala, pak už lepší Jednoduchost a opakování výhodou, cvičení bylo příjemné Příprava celého těla, nejen plosky. Návrh na provedení rytmickými údery rukou stimulovat hruď, tělo, končetiny, paže. 62

64 Příloha č. 5: Postup při programování pozic ve hře Šachovnice Hra Šachovnice v programu HomeBalance má již předvolené terapeutické scény. Program HB umožňuje přidat anebo upravit scény podle potřeb pacienta. Postup úpravy je následující: 1. Najít databázi measurings. Obvykle se nachází ve složce HomeBalance, společně s ostatními komponentami k programu HB. 2. Zkopírovat measurings do počítače a otevřít v programu Poznámkový blok. Zobrazí se text v níže uvedené podobě. Červeně označené řádky se nesmí smazat, znamenají začátek terapeutické scény. Zeleně je označen název scény, tak jak se zobrazí v programu. Další řádek určuje obtížnost hry. Žlutou barvou je označeno políčko, které se na šachovnici rozsvítí. Modrou barvou je označena obtížnost hry. Level 0 se zobrazí všem, level 1 se zobrazí všem kromě pacientů s největšími rovnovážnými obtížemi, level 3 se zobrazí nejšikovnějším. Fialově je označen konec hry. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <therapies> <therapy> <name lang="cz">diagnostika</name> <level>0</level> <num>32</num> <num>17</num> <num>23</num> (další řádky...hry,zde pro přehled nepodstatné) <num>32</num> </therapy> 3. Pro naprogramování nové terapeutické scény se zkopíruje již scéna existující, tj. blok začínající červenými řádky (v poznámkovém bloku černé) až po řádek fialové barvy. Nahradí se název (zelená barva) za název nový, přiřadí se stupeň obtížnosti (modrá barva), nakonec se zadají nově požadované pozice na šachovnicovém poli (žlutá barva). Počet řádků <num>32</num> je libovolný, odvíjí se podle potřeb daného pacienta. Čím více řádků, tím delší terapeutická scéna. 4. Pokud terapeut ostatní terapeutické scény chce ponechat, nemaže je. Pouze přidá svoji novou hru. 5. Po dokončení požadovaných scén je nutno soubor uložit (uložit jako) s koncovkou.xml, zanechat kódování utf-8. Původní soubor nemazat, pro případ, že by v novém souboru byly chyby a nefungoval by. 6. Původní databázi measurings ve složce HomeBalance smazat, nahradit novou. 7. Vypnout a zapnout program HomeBalance. Nová databáze se automaticky načte. 8. Při jakékoli chybě v souboru measurings (chybí/přebývá nějaký znak/ soubor se neuložil ve formátu.xml, nebo je chybné kódování) program nebude fungovat. 9. Začátek i konec hry je dobré umístit na políčko 32, které odpovídá optimálnímu průmětu těžiště. 63

65 Příloha č. 6: MoCa test (převzato z 64

66 Příloha č. 6: MoCa test (převzato z 65

67 Příloha č. 6: MoCa test (převzato z 66

68 Příloha č. 6: MoCa test (převzato z 67

69 Příloha č. 7: MiniBESTest (převzato z 68

70 Příloha č. 7: MiniBESTest (převzato z 69