Stopové prvky v parenterální výživě

Transkript

1 Stopové prvky v parenterální výživě pracovní setkání skupiny DPV Brno 15.října 2010 Miroslav Tomíška

2 Cotziasova kritéria definující essenciální stopové prvky prvek je přítomen ve tkáních všech jedinců konstantní tkáňová koncentrace nepodávání ve výživě vede k reprodukovatelným funkčním poruchám přidání prvku zabraňuje těmto poruchám biochemické změny vedou ke klinickým poruchám

3 Essenciální stopové prvky podle Cotziasových kritérií zinek železo měď selén jód chróm kobalt Zn Fe Cu Se I Cr Co

4 Obecné riziko deficitu stopových prvků hladiny v séru často nekorelují s celkovým obsahem v organismu obtížný průkaz deficitu/předávkování obtíže při monitorování v průběhu nejsou vypracovány spolehlivé laboratorní metody průkazu

5 Obecné riziko deficitu stopových prvků průjmy, malabsorpce hemodialýza, CRRT polytrauma (Se) popáleniny (Cu, Se, Zn) onkologičtí pacienti s malnutricí zvláště v průběhu protinádorové léčby

6 Potřeba stopových prvků v PV obecně požadavky u stabilizovaných pacientů se výrazně liší od akutních u malnutrice je třeba vyšších dávek Zn a Se ale hrozí nadměrný příjem Mn, Cr, Fe potřeba SP je více kontroverzní než je tomu u vitamínů riziko předávkování je vyšší u jaterní poruchy

7 Potřeba stopových prvků v PV obecně skutečný obsah stopových prvků ve směsích může být vyšší/nižší než je deklarováno jeden typ směsi nedostačuje jsou zastánci izolovaných přípravků stopových prvků (Shike M., New York)

8 Srovnání doporučených dávek stop.prvků s obsahem přípravků Stand.příjem/den Tracutil 1 amp. Zn 2,5-5 mg 3,3 mg Fe 0 2 mg Se mg 24 mg Cu mg 760 mg Cr mg 10 mg Mn mg 550 mg Safe Practices for Pareteral Nutrition, A.S.P.E.N. 2004

9 Metabolické funkce zinku syntéza bílkovin metabolismus nukleových kyselin růst celulární imunita hojení ran podporuje účinek insulinu tlumí oxidační stres Cu/Zn superoxid dismutáza metalothionein, detoxikace těžkých kovů

10 Projevy deficitu zinku při nesupplementované ÚPV obraz acrodermatitis enteropatica olupující se červená kůže v nasolabiálních rýhách a na dlaních, trupu, exfoliace kůže průjem ztráta vlasů časté infekce včetně katetrových infekcí při ÚPV porucha hojení těžký deficit Zn může vést ke smrti

11 Monitorování obsahu zinku v organismu neexistuje spolehlivá laboratorní metoda, která by detekovala obsah Zn zinkémie (norma mmol/l) klesá při reakci akutní fáze upravuje se při poklesu CRP odpady Zn v moči/24 hod. stoupají při katabolismu zvyšují se při infúzi aminokyselin

12 Odhad zvýšené potřeby Zn podle klinických parametrů denní potřeba ve stabilizovaném stavu 3-4 mg i.v. gastrointestinální ztráty průjmy střevní píštěle (12 mg/1000ml ztráty) hyperkatabolismus popáleniny infúze aminokyselin obraz acrodermatitis enteropatica

13 Potřeba Zn v ÚPV supplementace doporučena od počátku parenterálně 2,5-5 mg Zn i.v./den při GI ztrátách navíc mg Zn/1000 ml popáleniny navíc až 36 mg i.v./den hyperkatabolismus navíc 3-4 mg i.v. kontaminace Zn v infuzích až 8 mg/den enterálně 20 mg Zn/den nestačí k úpravě deficitu (podáváno až 150 mg/den bez NÚ) toxicita Zn je nízká

14 Selén, Se obsažen v selenocysteinu dnes označován jako 21.aminokyselina obsažen v selenoproteinech funkce selenoproteinů glutathion-peroxidáza, GSHPx GSHPx-3 je extracelulární, v plazmě GSHPx-1 je erytrocytární metabolismus thyroidních hormonů selenoprotein P (transportní bílkovina) selenoprotein W (antioxidační látka)

15 Metabolismus Se selenomethionin a selenocystein ve stravě se resorbují z 90 % anorganický selenit a selenát % v PV je podáván selenit rychlá inkorporace do selenocysteinu nastává až v játrech nadbytek Se je vyloučen ledvinami

16 Deficit selénu Keshanova choroba mutace Coxackie viru do virulentní formy? deficit Se při ÚPV popsán opakovaně kardiomyopatie reverzibilní i fatální myopatie kosterního svalstva poruchy nehtů a vlasů makrocytární anémie pouze malá část nemocných s nízkým obsahem Se má příznaky

17 Stanovení obsahu selénu v organismu hladina v séru 0,7-1,0 mmol/l pokles při systémové zánětlivé odpovědi opakované měření spolu s CRP umožňuje lepší interpretaci výsledků GSHPx-3 (extracelulární glutathion-peroxidáza) snadno a přesně měřitelná hodnota tvoří cca 20% celkového Se v plazmě hladina < 0,8 mmol/l koreluje s příjmem Se hladina > 0,8 mmol/l tvoří plateau

18 Doporučené dávkování Se všichni nemocní s DPV potřebují selén minimální množství obvyklé množství p.o. udržení tkáň konc. suppl. při DPV i.v. 20 mg/den 55 mg/den 85 mg/den mg/den je vyšší než p.o., protože první průchod játry se týká jen 50-75% podané dávky úprava aktivity většiny selenoproteinů nastává až při hladině 1,0-1,2 mmol/l

19 Zvýšená potřeba Se při akutních situacích interkurentní choroba pooperační stav Vysoká potřeba až 400 mg/den i.v. kriticky nemocný pacient těžká sepse popáleniny

20 Toxicita selénu ve vysokých dávkách je pro-oxidant zejména anorganický selenit 400 mg/den je tolerovatelný horní limit nejvyšší dávka bez rizika nežádoucích účinků u chronické toxicity jsou plazmatické hladiny až 10x vyšší než horní hranice ztráta vlasů, lomivé nehty

21 Železo, Fe essenciální pro růst bakterií nízké plazmatické Fe je protektivní není doporučeno podávat i.v. Fe u akutní choroby, zejména u sepse a infekce Fe-dextran je bezpečná forma

22 Supplementace Fe při DPV kontaminace roztoků se netýká Fe přes riziko toxicity je Fe stopový prvek a deficit relativně častý doporučená dávka i.v. je menstruující ženy pokročilá gravidita laktace 1 mg/den 1,5 mg/den 2 mg/den 2 mg/den doporučeno monitorování stavu Fe

23 Toxicita Fe trojmocné Fe je pro-oxidační látka dárce volných radikálů Laboratorní známky předávkování Fe ferritin v séru > 200 mg/l u mužů > 150 mg/l u žen Saturace Fe > 50 %

24 Měď, Cu obvyklý dietní příjem Cu 1,0-1,6 mg/den mořské plody, ořechy, játra, luštěniny odhadovaná dietní potřeba 0,7 mg/den vstřebávání v tenkém střevě a žaludku vylučování převážně do žluči možná kumulace při cholestáze

25 Deficit Cu Klinický obraz mikrocytární hypochromní anémie ceruloplasmin má aktivitu ferroxidázy neutropénie osteopenie (osteoporóza) Klinická situace dlouhotrvající těžká malabsorpce průjmy, ztráty z píštělí déletrvající nesupplementovaná PV vznik deficitu až za 5-8 měsíců

26 Průkaz deficitu Cu 90% Cu v krvi vázáno na ceruloplasmin těžký deficit Cu má sníženou kuprémii i hladinu ceruloplasminu ale ceruloplasmin je protein akutní fáze žádné jiné standardní metody nejsou běžně dostupné ani spolehlivé ani Cu ve tkáních (vlasy, nehty, sliny) ani hladina superoxid-dismutázy

27 Supplementace Cu v PV doporučené dávky obvyklá dávka i.v. 0,3 mg Cu/den kontaminace roztoků ÚPV 0,1-0,4 mg/den GI ztráty popáleniny>30% krátkodobě při otevřené ráně jaterní choroba léčba deficitu: 0,4-0,5 mg Cu/den 4,0 mg Cu/den 0,15 mg Cu/den 1,0 mg Cu/den úprava hladiny ceruloplasminu za 3-4 týdny

28 Toxicita Cu riziko toxicity Cu je nízké nápoje z měděných nádob autoptická studie 8 pacientů na DPV při dávce 1,4 mg i.v./den byl velmi vysoký obsah Cu v játrech a ledvinách klinické projevy bolesti břicha selhávání jater a ledvin smrt

29 Chróm, Cr regulátor účinku insulinu aktivuje insulinový receptor vyskytuje se v různých valencích nejvíce oxidovaná 6-mocná forma je nestabilní, Cr je potenciálně toxický! nový odhad resorpce v GIT 0,4-2,5 % adekvátní příjem muži 35 ug/d, ženy 25 ug/d hladiny v séru klesají s věkem

30 Deficit chrómu popsán u žen na ÚPV bez podávání Cr po dobu 3 roků projevy deficitu periferní neuropatie ztráta hmotnosti hyperglykémie zvýšená potřeba insulinu

31 Toxicita chrómu především 6-mocný Cr Cr kontaminuje AMK roztoky v trojmocné formě v roztocích PV změřeno 2,5-10 mg/den (denní potřeba v PV 5-10 mg/den) pac. s PV měli zvýšené hladiny v séru někteří až 50x než normálně autoptická studie ÚPV prům. 14 roků s doporučenými dávkami stop.prvků obsah Cr ve tkáních x vyšší než norm.

32 Doporučené dávkování Cr v PV supplementace Cr i.v mg/den proti p.o. příjmu a předpokládané resorpci 0,4-2,5 % jde o nepřiměřeně velké množství toto doporučení nemusí být přesné u dlouhodobé PV je riziko toxicity Cr doporučeno je monitorování nepřidávat Cr při renální dysfunkci starší jedinci mají vyšší riziko deficitu

33 Jód, I v GIT se vstřebává 90 % jódu štítná žláza je schopna se přizpůsobit nízkému příjmu obsahuje mg jódu (zásoba na 3 měsíce) denní potřeba mg 90 % jódu je vyloučeno do moče denní potřeba v PV

34 Vyšetření obsahu jódu koncentrace jódu v moči dobrý ukazatel recentního příjmu jódu 24-hodinový sběr moče, 3 dny v týdnu velikost štítné žlázy TSH v krvi thyreoglobulin v krvi

35 Jód, I používání iodové desinfekce dostačuje pro saturaci štítné žlázy jódem což neplatí při používání chlohexidinu kontaminace roztoků PV mg/den denní potřeba v PV mg někteří nedoporučují rutinní supplementaci tolerovatelný horní limit 600 mg/den tolerance je dobrá pro I < 1000 mg/den

36 Mangan, Mn stopový prvek? deficit nebyl popsán, naopak je riziko toxicity tvoří metaloenzymy v mitochondriích glutamin-syntetáza superoxid-dismutáza vylučování z 90 % žlučovými cestami jaterní dysfunkce a cholestáza zvyšují riziko akumulace Mn v mozku

37 Vyšetření Mn v organismu plazmatická hladina Mn neodráží obsah manganu ve tkáních % Mn je v erytrocytech norm.hladiny v séru norm. hladiny v plné krvi MRI mozku změří depozici Mn v nervové tkáni 7-10 nmol/l nmol/l

38 Toxicita manganu reálný vyskytující se problém 50 % nemocných na DPV má zvýšené hladiny v krvi (hypermanganesémie) riziko toxicity při cholestáze Příznaky neurotoxicita (Parkinson-like syndrom) Mn v glutamin-syntetáze (Gln/Glu cyklus) nespavost, úzkostlivost, bolesti hlavy zapomnětlivost ztráta koordinace, rychlé pohyby rukou

39 Supplementace manganu v parenterální výživě kontaminace roztoků PV významně přispívá k celkovému příjmu mg Mn/litr roztoku (N.Zéland) ASPEN, ESPEN pro PV pro DPV optimum deficit Mn při PV nebyl popsán argument pro nepřidávání Mn do PV mg/den do 55 mg/den

40 Srovnání doporučených dávek stop.prvků s obsahem přípravků Stand.příjem/den Tracutil 1 amp. Zn 2,5-5 mg 3,3 mg Fe 0 2 mg Se mg 24 mg Cu mg 760 mg Cr mg 10 mg Mn mg 550 mg Safe Practices for Pareteral Nutrition, A.S.P.E.N. 2004

41 Srovnání doporučených dávek stop.prvků s obsahem přípravků Stand.příjem/den Elotrace 100ml Zn 2,5-5 mg 6 mg Fe 0 1,1 mg Se mg 120 mg Cu mg 1200 mg Cr mg 0 mg Mn mg 300 mg Safe Practices for Pareteral Nutrition, A.S.P.E.N. 2004

42 Stopové prvky při DPV dnů na úplné DPV (žádná EV) dávky StopP byly v průměru vyšší než doporučeno pro bezpečnou praxi hladiny Cr a Mn byly většinou elevovány, i při nízké nebo žádné supplementaci signifikantní korelace mezi dávkou prvku a hladinou v krvi byla pro Zn a Mn frekvence monitorování Zn 0,35, Se 0,28 Btaiche et al., Michigan, USA. ESPEN kongres Nice 2010, abstrakt PP429.

43 Interakce Cu s askorbovou kyselinou k.askorbová téměř zmizí optimální je podávat stopové prvky 12 hod. vitamíny dalších 12 hod. zejména v intenzívní péči při DPV není nezbytné?

44 Závěr I Potřeba stopových prvků v PV je různá u různých stavů. Jeden typ směsného přípravku nemůže dostačovat pro všechny situace. Je třeba znát obsah používaných směsí. Směsi obsahují udržovací dávky st.prvků, nemohou být používány k úpravě deficitu a hrazení zvýšených ztrát.

45 Závěr II Potřeba Zn a Se je často zvýšená. Supplementace Cr, Mn a Fe může představovat riziko toxicity. Riziko toxicity se zvyšuje při jaterním postižení a při renální insufficienci. Je třeba počítat s kontaminací roztoků PV. Je třeba počítat s enterálním příjmem.

46 Závěr III Do budoucna by měly být dostupné izolované přípravky stopových prvků. Roztoky PV měly být označeny maximální hodnotou kontaminace stopovými prvky.

47 Děkuji Vám za pozornost Marc Chagall