Jak postupuji při zahájení nutriční podpory? František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Transkript

1 Jak postupuji při zahájení nutriční podpory? František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

2 Novinky recentních studií v nutriční podpoře na JIP Nelze počítat s univerzálním doporučením pro časování, cestu podání a složení nutriční podpory v intenzivní péči Koncept farmakonutrice je ve striktním pojetí (vyšších než substitučních dávek) pravděpodobně mrtev Základním problémem je stanovení individuálních potřeb a monitorace odpovědi na nutriční či metabolickou podporu.

3 Postup při zahájení nutriční podpory Stanovení tělesných zásob Určení míry katabolismu Odhad klinické prognózy Volba cesty Volba substrátů a jejich poměrů Nutriční plán a monitorace odpovědi Farmakoekonomika nutriční podpory a malnutrice

4 Klasifikace malnutrice- ASPEN konsenzus Jensen, 2009 = abnormální substrátové potřeby na JIP Abnormální tělesné zásoby vs. Abnormální metabolická funkce

5 Stanovení tělesných zásob hmotnostní úbytek BMI svalová síla V běžné praxi nejčastěji kombinace anamnézy a fyzikálního vyšetření Praktickým problémem není nepřesnost metod odhadu, ale rezignace na provádění

6 Malnutrice a tělesné složení Míra klinického rizika BMI < > 30 Vysoká Střední Nízká Velmi nízká Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Deficit svalové hmoty Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

7 Stanovení míry katabolismu intenzita zánětlivé odpovědi proteinové markery a projevy orgánové dysfunkce cave u preexistující deplece často odpovídá nabídce substrátů reakce na podávání živin projevy realimentace vs. exacerbace zánětlivé odpovědi inzulinorezistence??

8 Nutriční bilance poměrně přesný příjem Cave malabsorpce Cave CRRT pozitivní u energie (glukóza, citrát nebo laktát) negativní aminokyseliny, stopové prvky, vitaminy velmi orientační výdej Predikční rovnice nepřesné Odhad velmi hrubý ( kcal/kg/den) negativní nutriční bilance - premorbidně dobrý nutriční stav a dobrá prognóza (do 10000kCal/ 1. týden) ( BMI > 25 < 35)

9 Nutriční plán naléhavost nutriční podpory Vyšší u preexistující malnutrice Možnost využití GIT Nutnost klinického testu Časná enterální výživa udržuje fukci GIT Rizika nutriční podpory Vyšší s tíží orgánové dysfunkce Počítat s potřebou doplnění tělesných zásob

10 Metabolické aspekty orgánové dysfunkce Specifické substrátové potřeby Snížená substrátová tolerance Metabolické dopady orgánových náhrad

11 Metabolické aspekty orgánových náhrad jen velmi těžko se v praxi odhadují Obecně zvyšují zánětlivou odpověď Ovlivňují energetický výdej Vliv na substrátovou bilanci

12 Metabolické aspekty orgánových náhrad bázálního metabolického obratu obratu bílkovin fyzické výkonnosti zvýšené riziko komplikací

13 Dopad nutriční podpory Projevy realimentace jsou příznivé jen pokud nepřerostou v realimentační syndrom Zvýšení nároků na orgánové funkce Možné komplikace přístupu - lze minimalizovat Metabolické komplikace

14 Zlepšení tělesného složení! Randomizovaná studie na 1372 pacientech Klinicky nemožnost zahájit okamžitě časnou enterální výživu Bez zvýšení infekčních komplikací!

15 2013, 368(16)

16 N Engl J Med, 2013, 368(16)

17 6-month ICU mortality

18 Glutamin po studii REDOXS Glutamin nesubstituovat EV ani PV ANO Šok nebo MOF? NE ANO Tolerance EV? NE NE Trauma nebo popáleniny? ANO Závislost na PV Glutamin nepodávat EV Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den PV Glutamin 0,35-0,5 g/kg/den Heyland DK, Dhaliwal R. JPEN, 2013, 20(10)

19 Důsledky negativní proteinové bilance nejen na JIP bázálního metabolického obratu obratu bílkovin fyzické výkonnosti zvýšené riziko komplikací

20 Svalová atrofie a proteolýza Int J Biochem Cell Biol. 2005;37(10):

21 Podmínky svalové obnovy Med Sci Sports Exerc. 2011;43(12):

22 Malnutrice a tělesné složení Míra klinického rizika BMI < > 30 Vysoká Střední Nízká Velmi nízká Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Deficit svalové hmoty Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

23

24 Vliv kaloricky a proteinově adekvátní nutriční podpory bez a s fyzioterapií BMI < > 30 Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Netukové hmoty (body lean mass) Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

25 Praktická doporučení Důsledné hodnocení stavu tělesných zásob při přijetí hmotnost, pokles v čase, svalová hmota Individuální stanovení cílových dávek - energie, protein, farmakonutrice (spíše preemptivně) Bilancování všech přístupů /PV, sonda, p.o.) Nadhodnocení EV při dysfunkci GIT nelze započítat do bilance a nemá význam navyšovat PV aminokyseliny započítat cca 85% ekvivalentního proteinu (stejné u elementálních diet)! Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a nerizikové pacienty ( riziko = sarkopenie zejména u BMI < 25 a > 35 a intenzita zánětu)

26 Praktická doporučení pro zahájení nutriční podpory Zvýšená suplementace K,Mg, P, a thiaminu v úvodu Rutinně používat NJS u pacientů s vysokou pravděpodobností gastrické intolerance jako první volbu. Metody zavedení na slepo, skia, endoskopie Nebát se doplňkové PV u pacientů v nutričním riziku za přísné prevence infekčních komplikací Cave overfeeding u pacientů s MOF vyčkat s vysoce pozitivní bilancí na rekonvalescenci. Nezapomenout!!!

27 Praktická doporučení pro nutriční podporu u orgánové dysfunkce Orgánová dysfce výrazně snižuje schopnost anabolismu Důležitá je částečná náhrada uvolňování aminokyselin ze svalu stand. AMK ne glutamin u MOF Cave ovlivnění bilance na orgánové podpoře až + 500kCal energie na citrátové antikoagulaci dvojnásobné dávky stopových prvků a ve vodě rozpustných vitaminů na CRRT, zejména thiamin negativní bilance aminokyselin a fosfátů

28 Praktické aspekty pro suplementaci bílkovin a aminokyselin Individuální stanovení cílových dávek zpravidla se mění v závislosti na intenzitě zánětlivé odpovědi a fyzioterapie v rozmezí 1,2-1,8g/kg/den pro malnutrici v nemoci. Preparáty zejména parenterální se liší v zastoupení bílkovin i spektru AMK. Základními paramentry pro hodnocení kvality jsou poměr bíkovinného dusíku (g)/ nebílkovinné energii (kcal) < 120 resp. 100 a obsahu AMK zejména esenciálních

29 Praktická doporučení pro parenterální výživu Komerční AIO vaky pro PV jsou vhodné pro 60-80% pacientů 2 komorové vaky flexibilní pro aplikaci tukové emulze 3 komorové vaky minimální manipulace Zbývající 20-40% (metabolické choroby a orgánová dysfunkce, extrémně obézní, děti, dlouhodobá PV). Individuální vaky ze sterilní přípravny (ideální způsob přípravy pro všechny pacienty nutno řešit logistiku) Střídání různých komerčních preparátů zejména u dlouhodobější PV logisticky jednodušší Multi-bottle většinou přechodné řešení, ale umožňuje vysokou flexibilitu ve volbě roztoků AMK - vhodné zejména pro krátkodobou beztukovou PV. Glutamin u PV a současné sarkopenie bez přít. MOF