RTG RTG

Transkript

1 Obsah 1. Definice oboru Anatomie orofaciální oblasti Kosti Svaly Cévy Nervy Mízní uzliny Slinné ţlázy Zuby Lidské zuby Sloţení zubů Vývojová stadia zubů Prořezávání zubů Vyšetření ve stomatologii Celkový pohled a odebrání anamnézy Extraorální vyšetření pacienta Intraorální vyšetření pacienta Vyšetření hygieny dutiny ústní Vyšetření měkkých tkání dutiny ústní Vyšetření tvrdých zubních tkání Pomocná vyšetření Zobrazovací metody Laboratorní metody Konziliární vyšetření Zobrazovací metody Rentgen RTG záření RTG vyšetřovací metody Výpočetní tomografie Magnetická rezonance (MRI, MR) Diferenciální diagnostika některých příznaků ve stomatologii Otoky... 15

2 6.2. Krvácení z dutiny ústní Ztíţené otevírání úst (kontraktura) Odontogenní bolest Zubní kaz (caries dentis) Definice Etiologie Dělení Léčba Výplňové materiály v záchovné stomatologii Provizorní výplňové materiály Definitivní výplňové materiály Endodoncie Anatomie a histologie pulpy Onemocnění pulpy Klinické dělení podle Baumeho Histopatologické dělení Zánětlivá postiţení periapikálních tkání Endodontické ošetření Zaplnění kořenového kanálku Konzervačně chirurgická léčba Extrakce zubů Extrakční instrumentárium Páky Extrakční kleště Extrakce Komplikovaná extrakce Indikace Kontraindikace Komplikace Lokální anestezie Aplikační formy lokální anestezie Celková anestezie ve stomatologii Analgosedace Základy parodontologie Tkáně parodontu... 27

3 Gingiva Periodoncium Zubní cement Alveolární kost Zubní mikrobiální povlak Základní rozdělení chorob parodontu Vyšetření Gingivitida Parodontitida Terapie nemocí parodontu Onemocnění ústní sliznice Bolavé ústní koutky Recidivující afty Herpetická infekce Kandidóza Orální lichen planus HIV infekce, AIDS Syfilida Tuberkulóza Sjogrenův syndrom Úrazy zubů Úrazy závěsného aparátu zubů Úrazy tvrdých zubních tkání a zubní dřeně Léčba Úrazy závěsného aparátu Úrazy tvrdých zubních tkání Následky úrazů zubů Prevence Úrazy obličeje Úrazy měkkých tkání Zlomeniny obličejového skeletu Zlomeniny alveolárního výběţku Zlomeniny střední etáţe obličeje Střelná poranění Protetika... 43

4 15.1. Náhrady s krátkodobou ţivotností Fixní zubní náhrady s dlouhodobou ţivotností Snímatelné náhrady Dentální implantáty Ortodoncie Ortodontická léčba Nádory hlavy a krku Cystické útvary orofaciální oblasti Onemocnění slinných ţláz Anatomické poznámky Klinické vyšetření Pomocná vyšetření Nejčastější onemocnění slinných ţláz Parotitis epidemica Parotitis recidivans chronica morbus Payen Sialoadenitis acuta purulenta Sialolithiasis Bolest v orofaciální oblasti Patofyziologie bolesti Vyšetření pacienta s bolestí Dělení bolesti Bolesti dentálního původu Bolesti zubů extradentálního původu Bolesti v orofaciální oblasti mimo bolesti zubů Kolemčelistní záněty Osteomyelitis čelistních kostí Kloubní a myofasciální bolesti Poranění Nádory Neuralgie Neuralgie n. trigemini Prevence ve stomatologii Primární prevence Sekundární prevence Terciální prevence... 61

5 23. Otiskovací hmoty Poţadavky na otiskovací hmoty Kompoziční otiskovací hmoty Zinkoxideugenolové otiskovací hmoty Označení polohy a směru na některých útvarech v dutině ústní Dentální hygiena Motivace Kontrola plaku na zubech a implantátech... 67

6 1 1. Definice oboru Stomatologie je lékařským oborem, který se zabývá prevencí, diagnostikou, léčením a výzkumem onemocnění a vývojových poruch zubů, chrupu a všech tkání dutiny ústní, jakož i orgánů a tkání topograficky s ní souvisejících. Cílem oboru je zabezpečit adekvátní úroveň orálního zdraví všech věkových skupin obyvatelstva, při čemž se koncepčně vychází ze současných vědeckých poznatků a z mezinárodně uznávaných programů zvyšování kvality zdraví, zejména z dokumentů. Světové zdravotnické organizace. Součástí lékařského oboru stomatologie jsou následující obory: praktické zubní lékařství, které zahrnuje působení lékaře v: - záchovné stomatologii, - stomatologické chirurgii, - protetické stomatologii, - dětské stomatologii, - parodontologii a onemocnění ústní sliznice, ortodoncie, maxilo-faciální chirurgie. Záchovná stomatologie se koncentruje na léčbu postižení tvrdých zubních tkání a onemocnění zubní dřeně. Stomatologická chirurgie se zabývá léčbou chirurgických onemocnění dutiny ústní, která zpravidla nevyžadují hospitalizaci a podílí se na rozvoji dentální implantologie. Protetická stomatologie řeší náhrady ztrát jednotlivých zubů, skupin zubů, popřípadě celé dentice či defektů vzniklých po úrazech a operacích. Parodontologie se zaměřuje na prevenci a léčbu onemocnění parodontu. Onemocnění sliznic dutiny ústní se zabývá nemocemi ústní sliznice různé etiologie a projevy celkových chorob v dutině ústní. Dětskou stomatologii lze definovat jako působení praktického zubního lékaře pro určitou věkovou kategorii (od narození do 18 let), přičemž zvláštností oproti dospělým je osobnost pacienta a vyvíjející se orofaciální soustava a s ní spojené odlišné nazírání v přístupu k dítěti a v terapeutických postupech. Obor ortodoncie je samostatným oborem lékařského oboru stomatologie. Zabývá se vrozenými a vývojovými vadami chrupu a orofaciální soustavy. Dosažení funkčního a estetického optima v oblasti chrupu a orofaciální soustavy je cílem ortodontické léčby. Obor maxilo-faciální chirurgie je rovněž samostatným oborem stomatologie. Zabezpečuje diagnostiku, léčbu, rehabilitaci a posudkovou službu u vrozených a získaných onemocnění a úrazů oro-maxilo-faciální soustavy a orgánů s ní funkčně souvisejících (slinné žlázy, regionální uzlinový systém, čelistní kloub). Obor je převážně vázán na nemocniční péči. Mezi další samostatné obory můžeme řadit gerodontologii, forenzní stomatologii či orální medicínu a patologii.

7 2. Anatomie orofaciální oblasti 2.1. Kosti Dolní čelist (mandibula): - tělo, - vzestupné rameno zakončené processus articularis a muscularis a odděluje je incisura mandibulae. Horní čelist (maxila): tvrdé patro: - ossa incisiva (praemaxillaria), - processus palatini maxillarum, - laminae palatinae ossium palatinorum. střední etáţ obličeje tvoří kosti pravé a levé strany: - maxilla, - os zygomaticum. spodina očnice: - corpus maxillae, - okraj ossis zygomatici, - processus orbitalis ossis palatini. čelistní kloub: - capitulum mandibulae (na krčku fovea pterygoidea), - fossa mandibularis (os temporale), - tuberculum articulare Svaly Svaly hlavy a krku tvoří několik svalových skupin mimické, žvýkací, suprahyoidní, infrahyoidní, prevertebrální, skaleny. Největší funkční význam z pohledu zubního lékařství mají svaly žvýkací. - m. masseter, U člověka nacházíme 4 páry ţvýkacích svalů po jednom na kaţdé straně: - m. pterygoideus medialis, - m. temporalis, - m. pterygoideus lateralis. 2

8 2.3. Cévy V trigonum caroticum se arteria carotis communis dělí na arteria carotis externa a arteria carotis interna. Po zevní straně arteria carotis communis leží vena jugularis interna. Po arteria carotis communis probíhá tenký r. descendens n. hypoglossi, za cévami je uložen n. vagus Nervy Nervus trigeminus: Větve: - I. větev n. ophtalmicus: n. frontalis, n. lacrimalis, n. nasociliaris, - II. větev n. maxillaris: n. zygomaticus, n. infraorbitalis, nn. pterygopalatini, - III. větev n. mandibularis: větve svalové k inervaci žvýkacích svalů, n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris mandibularis. Nervus facialis: nerv smíšený Nervus glossopharyngicus: nerv smíšený Nervus vagus: nerv smíšený Nervus hypoglossus: nerv motorický 2.5. Mízní uzliny Lymphonodi praeauriculaares et parotidici Lymphonodi submandibulares Lymphonodi submentales 2.6. Slinné žlázy Velké slinné ţlázy Na dně dutiny ústní je uložena: - glandula sublingalis Mino dutinu ústní jsou uloženy: 3

9 - glandula parotis - glandula submandibularis Drobné slinné ţlázy Drobné slinné žlázy jsou uloženy hlavně ve sliznici vestibula, sliznici patra a jazyka. Produkují slinu neustále. 3. Zuby Zub (latinsky dens, dentis; řecky odus, odontos) je tvrdý útvar dutině ústní většiny obratlovců. Zuby slouží h k uchopování, oddělování a rozmělňování potravy a v neposlední řadě také k obraně i útoku. Soubor zubů se nazývá chrup neboli dentice. Kompletní stálý chrup celkem 32 zubů (u lidí). Dělení zubů Podle tvaru: - homodontní chrup: všechny zuby v čelistech mají stejný tvar (příklad: dravé ryby, kytovci), - heterodontní chrup: zuby jsou rozdělené podle tvaru na řezáky, špičáky, premoláry a moláry. Počet zastoupených druhů zubů a jejich počet je druhově specifický. Podle délky růstu: - zuby s omezeným růstem (brachyodontní): jakmile se prořezají z dásně, již dále nerostou, - zuby s prodlouţenou dobou růstu (semihypselodontní): rostou i nějakou dobu po prořezání, - tuby trvale rostoucí (hypselodontní): rostou po celý život Podle trvání a výměny: - polyfyodontní: zuby jsou v několika řadách, po vypadnutí je zub hned nahrazen novým, - difyodontní: nejprve vyrůstá dočasný, mléčný zub, ten je později nahrazen zubem trvalým, - monofyodontní: zub vyrůstá jen jednou za život, není nahrazován Zuby člověka jsou tehdy heterodontní, s omezeným růstem a většinou difyodontní, s výjimkou stoliček, které jsou monofyodontní. 4

10 Zuby s prodlouženou dobou růstu jsou stoličky přežvýkavců, hlodavců, koně nebo slona. Tyto zuby nemají krček, sklovina pokrývá celé tělo zubu, ale netvoří horní vrstvu, je dále krytá cementem. Proto zuby s prodlouženou dobou růstu nejsou bílé Lidské zuby Typy lidských zubů Stoličky slouží k rozmělňování potravy. Třenové zuby jsou podobné stoličkám, ale jsou menší. Špičáky slouží k trhání potravy. Řezáky slouží k uchopování a stříhání potravy. Dočasné zuby (20 zubů) dočasná (prvá) dentice (u dětí). Stálé zuby (32 zubů) stálá (druhá) dentice. Z morfologického hlediska chybějí v dočasné dentici premoláry. Zuby uložené v horní čelisti jsou zuby horní, v dolní čelisti se nazývají zuby dolní. Dočasný chrup: všechny prořezané zuby v ústech jsou dočasné. Smíšený chrup: alespoň jeden prořezaných zubů je z jiného typu dentice. Stálý chrup: všechny prořezané zuby jsou stálé. Dočasný a/nebo stálý chrup může být: úplný kompletní: jsou prořezány všechny zuby sledované dentice, neúplný: chybí z jakéhokoliv důvodu alespoň jeden zub sledované dentice. Do tohoto výčtu dnes nezapočítáváme třetí stoličky zuby moudrosti. Za úplný zubní oblouk se považuje 28 zubů. Postavení zubů v oblouku zakreslujeme do dentálního kříže. Strany pravá a levá v dentálním kříži odpovídají stranám pacienta a ne stranám ošetřujícího. Proložíme-li rima oris horizontální rovinu a středem obličeje rovinu sagitální, dostaneme tzv. dentální kříţ. Dělí zubní oblouky na 4 kvadranty. Postavení zubů vzhledem k horizontální rovině: - 2 kvadranty jsou nad ní, takže v maxile, z toho jeden vpravo a druhý vlevo, - 2 kvadranty jsou pod ní, takže v mandibule, z toho opět jeden vpravo a druhý vlevo. Postavení zubů vzhledem k sagitální rovině: 5

11 - 2 kvadranty jsou vpravo, z toho jeden v maxile a druhý v mandibule, - 2 kvadranty jsou vlevo, z toho opět jeden v maxile a druhý v mandibule. Jednotlivé zuby, jejichž postavení zakreslujeme do dentálního kříže, jsou očíslovány. Způsob a druh číslování závisí na použité terminologii, FDI (Evropa), ADA (USA). Stálé i dočasné zuby jsou označeny arabskými číslicemi. V každém kvadrantu je 7 8 (případně 5) zubů. Pro rozlišení stálé a dočasné dentice je zavedeno číslování jednotlivých kvadrantů, kvadranty se číslují arabskými číslicemi ve směru chodu hodinových ručiček. Kvadranty pro stálé zuby jsou značeny číslicemi 1-4; kvadranty pro dočasné zuby číslicemi 5-8. Postavení zubu v oblouku je dáno dvojčíslím, kde na místě desítek stojí číslo kvadrantu a na místě jednotek číslo zubu. Příklad: pravý horní trvalý velký řezák = 11, levá dolní dočasná stolička = 74. Zuby v rozsahu od špičáku po špičák jsou označovány jako zuby frontální, zuby od 4 směrem distálním zuby laterální (postranní). Plošky zubů Při pohledu na zuby shora, jsou frontální zuby zakončeny řezací hanou, špičák má dokonce tyto hrany dvě. Laterální zuby mají okluzní plošku, která je rozbrázděna rýhami (fisurami) a v místě setkání rýh jsou jamky. Plocha zubů přivrácená do vestibulum oris je označena jako plocha vestibulární. U frontálních zubů můžeme mluvit i o ploše retní (labiální), u laterálních zubů o ploše bukání (tvářové). Plocha zubů přivrácená do cavum oris je plocha orální. U horních zubů můžeme hovořit i o ploše palatinální (patrové), u dolních zubů o ploše linguální (jazykové). Postranní plochy, kterými spolu zuby sousedí, se nazývají plochy aproximální. Aproximální plocha zubu blíže ke střední čáře obličeje je meziální, plocha dále od střední čáry je plocha distální Složení zubů Zuby člověka (a obecně všechny brachiodontní zuby) se skládají ze tří částí, z kořene, krčku a korunky. Korunka je ta část zubu, která vyčnívá ze zubního lůžka a je pokrytá sklovinou, nejtvrdší látkou v těle. Sklovina je tvořená mineralizovanými hranoly, je velmi odolná a při poškození nemá schopnost regenerace. Vrstva skloviny je silná 1-3 milimetry. Většinu hmoty zubu tvoří zubovina, žlutobílá hmota, která se podobá kosti. Odontoblasty jsou uspořádány epiteliálně (jedná se ovšem o buňky mezenchymálního původu) při obvodu třenové dutiny. Každá buňka vysílá dlouhý cytoplazmatický výběžek (Tomesovo vlákno) až do zevní části dentinu. Odontoblasty zodpovídají za tvorbu dentinu, tuto schopnost si zachovávají po celý život. Tvorbou tzv. sekundárního dentinu dochází ke zmenšování dřeňové dutiny. Jako reakce na podráždění reagují odontoblasty tvorbou terciárního (obranného, iregulárního) dentinu, struktura obranného dentinu je nepravidelná, což je výhodné z hlediska zamezení průniku mikrobiálních agens do oblasti dřeňové dutiny. Fibroblasty jsou schopny

12 produkovat mezibuněčnou hmotu a kolagenní vlákna. Zubní cement (cementum) je tvrdá substance pokrývající kořen zubu. Umožňuje ukotvení parodontálních vazů a tím pádem i upevnění zubu(ů) v čelisti. Uvnitř zubu je dřeňová dutina (cavum pulpae), ve které je zubní dřeň (pulpa). Do zubní dřeně kanálkem (foramen apicale) pronikají drobné cévy a také nervy, které jsou příčinou citlivosti zubu. Zubní cement je tvrdá zubní tkáň, která v tenké vrstvě kryje kořen zubu. Zuby dospělých přirozeně ztmavnou během zrání, zubní dřeň v zubech se zmenšuje a je nahrazována dentinem (zubovinou) Vývojová stadia zubů Lidský věk lze sledovat z několika hledisek. Podle data narození hovoříme o kalendářním věku. Pokud sledujeme věk z hlediska biologického, hovoříme o věku biologickém. Věk kalendářní se nemusí shodovat s věkem biologickým, v některých případech jsou odchylky značné. Na odchylkách se podílejí různé faktory, a to jak genetické, tak způsob života, vlivy prostředí atd. V určitých případech je důležité zjistit odchylku biologického věku od věku kalendářního, a to jak v kladném smyslu, tak v záporném. Biologický věk se stanovuje na podkladě věku zubního, věku kostního a podle osifikace chrupavek hrtanu. Kritéria pro stanovení zubního věku U dětí: - vývojové stadium zubního zárodku, - postup mineralizace chrupu, - postup resorpce kořenů dočasných zubů, - období smíšeného chrupu (výměna dočasné dentice). U dospělých: - postup změn tvrdých tkání zubu ( fyziologické stárnutí zubu), - zubní abraze, - resorpce alveolárních okrajů, - kazivost a úplnost chrupu, - transparence dentinu kořene zubu. Vývojová stadia I. stadium: období zubního váčku II. stadium: počátek mineralizace korunky III. stadium: dokončení mineralizace korunky IV. stadium: počátek tvorby kořene 7

13 V. stadium: divergence stěn kanálků kořene VI. stadium: paralelita stěn kanálků kořene VII. stadium: konvergence stěn kanálků kořene a vytvoření foramen apicale. Na základě rentgenologického vyšetření se vyhodnotí stadia vývoje jednotlivých zubů a výsledky se porovnají s tabulkami pro určité věkové skupiny a poté se stanoví eventuální odchylka od normy. Pro praxi je důležité si uvědomit, že zuby prořezávají ve IV. V. vývojovém stadiu. Dokončení vývoje zubu v ústech trvá od prořezání další 1,5 2 roky. Resorpce kořenů dočasných zubů začíná 2 roky před jejich eliminací Prořezávání zubů Ve většině případů dolní zuby prořezávají dříve než korespondující horní (dřívějšímu prořezání napomáhá pohyb jazyka po dolním alveolárním hřebeni). V téže čelisti druhostranný zub by měl prořezat do půl roku, a pokud se tak nestane, je nutné zjistit důvod neprořezání. Důvodů je mnoho, z nejčastějších přichází v úvahu např. nadpočetný zub bránící prořezání, nezaložený zárodek zubu, poškozený zárodek zubu úrazem. Pořadí a doba prořezání jednotlivých zubů Dočasný chrup: - prvý řezák: v 6. měsíci, - druhý řezák: do 12 měsíců, - prvý molár: do 18 měsíců, - špičák: do 24 měsíců, - druhý molár: ve 24 měsících. Do 30 měsíců by měly být všechny dočasné zuby prořezány. Stálý chrup: - prvý molár: v 6 letech, - prvý řezák: v 6 letech, - druhý řezák: do 8 let, - prvý premolár: mezi 9. a 11. rokem, - špičák: mezi 9. a 11. rokem, - druhý premolár: ve 12 letech - druhý molár: ve 12 letech, - třetí molár: po věku 15 let, ne vždy. 8

14 4. Vyšetření ve stomatologii 4.1. Celkový pohled a odebrání anamnézy Odebrání alespoň stručné anamnézy by mělo předcházet každému ošetření nebo podání farmak pacientovi. V rámci pohovoru s pacientem před výkonem spojeným s anestezií se snažíme odebrat anamnézu velmi podrobně, v případě nejasností vyžadujeme odborné lékařské zprávy specialistů. U dospělých pacientů se ptáme na nejčastěji se vyskytující onemocnění, zaměřujeme se na onemocnění kardiovaskulárního aparátu (prodělané infarkty myokardu, angina pectoris, arytmie, přítomnost kardiostimulátoru či defibrilátoru, ischemická choroba dolních končetin, prodělané tromboflebitidy, flebotrombózy, popřípadě stavy po plicní embolii, přítomnost varixů atd.), dále na přítomnost vysokého tlaku, diabetes mellitus, infekční onemocnění (žloutenka A, B, C, HIV), onemocnění ledvin, štítné žlázy atd. a zaznamenáváme rovněž abúzus alkoholu, nikotinu či jiných návykových látek. V případě, že vyšetřujeme dětského pacienta, je nutná účast jednoho z rodičů, většinou matky. V rámci racionalizace odebrání anamnézy jsou vhodné cílené dotazy na závažné onemocnění v příbuzenstvu, průběh těhotenství, porodu a doby poporodní adaptace dítěte Extraorální vyšetření pacienta Vyšetříme tvar lebky, celkovou symetrii či asymetrii obličeje (např. vrozené hemiatrofie obličeje, pokročilá stadia tumorů, otoky u kolemčelistních zánětů či zánětu slinné žlázy), poruchy inervace n. facialis (celková či periferní paréza), vyhmatáme výstupy všech tří větví trigeminu (foramen supraorbitale, infraorbitale et mentale), posoudíme případnou bolestivost či poruchu čití (parestezie, anestezie, hypestezie atd.). Všímáme si barvy kožního krytu a všech případných patologií (např. extraorální píštěl), vzhledu a barvy rtů (např. cyanóza u pacientů s vrozenou srdeční vadou). Vyšetříme oči: šíři očních štěrbin, postavení bulbů a jejich motilitu, vyloučíme diplopii (často se vykytuje při zlomenině spodiny očnice s poklesem bulbu kaudálně). Dále orientačně vyšetříme zevní zvukovody (přítomnost sekretu nebo při zlomeninách báze lební výtok krve či likvidu). Prohlédneme nos a nosní průduchy (exsudace při infektu horních cest dýchacích). Do extraorálního vyšetření zahrnujeme i vyšetření temporomandibulárních kloubů. Hlavičku kloubního výběžku hmatáme při současném otevírání a zavírání úst před tragem a také v zevním zvukovodu, pokud do něj jemně zasuneme malíček. 9

15 4.3. Intraorální vyšetření pacienta Vyšetření hygieny dutiny ústní Na začátku intraorálního vyšetření si všímáme přítomnosti zubního povlaku (pevně lne k povrchu zubu, lze setřít zubní sondou), zubního kamene a stavu marginální gingivy. Tím získáme představu o úrovni ústní hygieny Vyšetření měkkých tkání dutiny ústní Sliznice vyšetřujeme systematicky, ve všech oblastech dutiny ústní, tedy dolní i horní vestibulum (při nedokončené hloubce vestibula mluvíme o mělkém vestibulu) včetně horní i dolní retní uzdičky a jejich úponů a eventuálních dalších přídatných řas. Prohlédneme bukání sliznici, oblast měkkého a tvrdého patra, uvulu, hřbet, okraje, spodinu a kořen jazyka. Zkontrolujeme pohyblivost jazyka, podjazykovou oblast s jazykovou uzdičkou. Zběžně vyšetříme krční mandle, patrové oblouky a viditelnou část hltanu. Ze tkání parodontu lze klinicky ohodnotit gingivu včetně sulcus gingivalis, ale také např. viklavost zubů. Zkontrolujeme vývod příušní slinné žlázy, který je lokalizovaný v úrovni horního druhého moláru. Klidný vývod je takřka neznatelný, vytéká čirá slina. Při zánětu žlázy můžeme exprimovat zkalenou slinu či hnis. Kontrolujeme vývody podčelistní a podjazykové slinné žlázy na spodině dutiny ústní. Všímáme si eventuálně konkrementů ve vývodech slinných žláz Vyšetření tvrdých zubních tkání Při vyšetření tvrdých zubních tkání používáme zrcátko a sondu, předpokladem přesného vyšetření je dobré osvětlení a suchý povrch zubů (při pátrání po zubním kazu). Zuby vyšetřujeme systematicky, nejčastěji od pravého horního kvadrantu k levému hornímu kvadrantu, dále přes levý dolní kvadrant k dolnímu pravému. Hodnotíme všechny vizuálně dostupné povrchy (proximální plochy zubů lze vyšetřit omezeně). Vitalitu zubu zjišťujeme pomocí reakce na studené či na teplé podněty Pomocná vyšetření Pomocná vyšetření doplňují klinická vyšetření a upřesňují stávající stav pacienta. Využíváme metody zobrazovací, metody laboratorní a konziliární vyšetření. 10

16 Zobrazovací metody Nejužívanějším vyšetřením zobrazovacích metod je rentgenové vyšetření. Užití kontrastní náplně při rentgenovém vyšetření toto vyšetření zdokonaluje. K nejdokonalejším zobrazovacím metodám patří CT vyšetření, a to jak klasické řezy, tak 3D rekonstrukce obličejového skeletu. Při artroskopii temporomandibulárního kloubu (TMK) je možné pomocí speciálních koncovek provádět jemné chirurgické zákroky na strukturách TMK a tyto struktury vizualizovat na monitoru. Sialoendoskopie umožní zavedení endoskopu do vývodů velkých slinných žláz a vybavení či rozdrcení slinných kaménků Laboratorní metody Nejčastěji pouţívaná laboratorní vyšetření ve stomatologii: - mikrobiologické vyšetření (bakteriologické, mykologicko a virologické např. se vyšetřují sliny, pus z ran), - biochemické vyšetření (pozor: i banální extrakce zubů u pacientů s poruchou srážlivosti krve může vést k profusnímu krvácení), - imunologické vyšetření (pacienti s chronickou osteomyelitidou čelistních kostí často mají poruchy imunity), - revmatologické vyšetření (potíže TMK mohou být i revmatologického původu), - genetické vyšetření Konziliární vyšetření Konziliární vyšetření ordinujeme u nemocných s akutním či chronickým celkovým onemocněním. Také u pacientů, kdy potřebujeme vzhledem k průběhu stomatologického onemocnění konsultovat hraniční obory (př.: oční, ORL, neurochirurgie). U výkonů plánovaných k ošetření v celkové anestézii od internistů vyžadujeme kompletní předoperační vyšetření včetně souhlasu s výkonem v celkové anestezii. 11

17 5. Zobrazovací metody 5.1. Rentgen RTG záření Z fyzikálního hlediska je rentgenové záření elektromagnetickým vlněním, které se v prostoru šíří rychlostí světla. Přenos energie se děje nespojitě v elementárních energetických kvantech fotonech. Je to záření nejaderné, vzniká v rentgenkách interakcí z katody letících elektronů s atomy materiálu anody. V diagnostice používané rentgenové záření má vlnovou délku v rozmezí 1 nm až 50 pm ( proti světelnému záření má rentgenové záření asi kratší vlnovou délku a tedy i úměrně větší energii) RTG vyšetřovací metody Skiaskopie: prosvěcování pacienta rentgenovými paprsky při současném pozorování vzniklého obrazu na prosvěcovacím štítě. Rozlišovací schopnost je vždy menší než u filmu. Skiagrafie: rentgenová metoda, při níž se místo štítu používá rentgenového filmu, na němž po expozici vzniká latentní obraz prozářené tkáně. Tomografie: viz dále. Vyšetření kontrastní látkou (angiografická vyšetření) Pod pojmem angiografie rozumíme rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky. Patří sem arteriografie (vyšetření tepen), flebografie (vyšetření žil), lymfografie (vyšetření mízních cév). Ke kontrastnímu plnění aorty a tepen užíváme jodových kontrastních látek. Přiměřené množství kontrastní látky aplikujeme do příslušné části vyšetřovaného tepenného řečiště. Průběh a větvení jednotlivých tepen odpovídá anatomické skutečnosti. Podle velikosti absorpce rozlišujeme negativní a pozitivní kontrastní látky. Uvádějí se tři možnosti způsobující nesnášenlivost kontrastních látek: toxicita preparátu, vyšší osmolalita, alergoidní možnosti. Negativní kontrastní látky pohlcují záření méně než vyšetřovaný orgán. Jsou to nejčastěji plynné látky, jako např. vzduch (používáme jej jako kontrastní látku při náplni mozkových komor nebo při pleurální či peritoneální dutiny), kyslík, oxid uhličitý, rajský plyn apod. Na rentgenových snímcích vyvolávají projasnění. Pozitivní kontrastní látky jsou látky s vysokou absorpční schopností na bázi prvků s vysokým protonovým číslem a na snímcích dávají sytý stín. Rozlišujeme dvě základní skupiny: baryové a jodové. Baryové kontrastní látky se používají pro vyšetření trávícího 12

18 traktu. Obsahují síran barnatý a jsou připraveny pro podání perorální nebo pro aplikaci per rectum. Jodové preparáty jsou nejčastěji vodní (olejové mají uplatnění jenom při lymfografii). Jde o organické sloučeniny jodu ve vodě. Někdy při vyšetření trávící trubice užíváme současně negativní i pozitivní kontrastní látky metoda dvojího kontrastu. Ve stomatologii se používá jodovaný olej (nejčastěji Lipiodol), vodné roztoky jodované soli (zřídka) nebo gutaperčové čepy (známé z endodoncie). Pouţití kontrastních látek ve stomatologii Podle toho, jaká struktura je pomocí kontrastní látky zobrazena, setkáváme se ve stomatologii nejčastěji s těmito pojmy: Sialografie: rentgenové vyšetření příušní či podčelistní, méně často podjazykové, slinné žlázy pomocí nástřiku vývodu a samotné žlázy pozitivní kontrastní látkou. Ihned po náplni se zhotoví extraorální rentgenogramy lbi v zadopřední a bočné projekci. Zdravá slinná žláza vyloučí kontrastní látku do 30 minut, zopakováním rentgenogramu lze také posoudit její funkci. Kontraindikací je alergie na kontrastní látku, akutní zánět či čerstvé poranění slinné žlázy a těžký celkový stav pacienta. Využívá se při diagnostice chronických zánětlivých změn, regresivních změn, benigních a maligních tumorů. Antrografie: čelistní dutina se vyplňuje kontrastní látkou. Po naplnění se zhotoví semiaxiální či bočný snímek lbi. Patologická struktura se projeví jako defekt ve výplni. Využívá se při diagnostice tumorů, cyst, polypů a jiných útvarů v čelistní dutině či píštělí, eventuálně zhodnocení tloušťky antrální sliznice. Cystografie: kontrastní vyšetření cysty, kdy se nejprve cystický obsah vypláchne pomocí dvou jehel, či přerušovaně jednou jehlou (tlak v cystě by byl bolestivý) a lumen se poté vyplní kontrastní látkou, nejčastěji olejovou. Na snímku v žádané projekci pak vynikne sytý kulovitý stín cysty. Artrografie: méně častá metoda, kdy se vodný kontrastní roztok v místním znecitlivění aplikuje většinou do horní části čelistního kloubu. Lepších výsledků lze dosáhnout dvojím nástřikem za použití pozitivních a negativních kontrastních látek, kdy každá štěrbina je naplněna jinou látkou. Využívá se při diagnostice dislokace, perforace a deformace disku. Fistulografie: zobrazení průběhu píštěle vyplněné kontrastní látkou umožňuje lokalizovat příčinu. Lze použít nástřik olejovou kontrastní látkou u menších píštělí, s výhodou použijeme gutaperčové čepy (menší píštěle v oblasti alveolárního výběžku). Na rentgenogramu v dané projekci poté nalézáme tenký sytý stín vedoucí k zánětlivému projasnění. 13

19 Výpočetní tomografie CT vyšetřením lze zjistit jen takové patologické procesy, které se při prostém vyšetření nebo po podání kontrastní látky liší svou denzitou od okolí. Klasický RTG přístroj V přístrojích dnes konstruovaných mívá trubice délku do 7 cm, průměr 3 cm a je umístěna v hlavě přístroje spolu s transformátorem. Chlazení je olejové. Ve výstupním okénku je hliníkový kryt o síle několika milimetrů, absorbující měkké záření, a na okénku je kuželový tubus, jehož středová osa určuje centrální paprsek. Hlava přístroje je umístěna na systému dvojitých kloubových závěsů umožňujícím nastavit tubus do potřebné polohy. Základní pravidla pro intraorální rentgenologii K získání správného obrazu snímaného objektu musíme mít správně nastavený centrální paprsek, který odpovídá směru tubusu rentgenového přístroje. Pří základních intraorálních projekcích se směr centrálního paprsku určuje ve dvou na sebe kolmých rovinách, tedy ve vertikálníma horizontálním úhlu. Apikální projekce: jedna z nejčastějších projekcí, kdy centrální paprsek směřuje do oblasti hrotu zubů. Zobrazuje kořeny, kořenové kanálky a periodontální štěrbinu s přilehlou alveorální kostí. Zubní korunky nebývají zobrazeny v celém rozsahu. Marginální projekce: centrální paprsek při ní směřuje do oblasti krčku rentgenovaného zubu a snímek tak zobrazuje oblast marginálního parodontu a zubní korunky. RTG filmy uţívané ve stomatologii Filmy pro apikální či marginální projekci: 3 4 cm (eventuálně 2 3 cm se používají v pedostomatologii či ve frontálním úseku); filmy pro bite-wing (interproximální) techniku: 3 4 cm, 3 5 cm, či 2 3,5 cm; filmy pro okluzní projekci (ve skusu): 5,5 7 či 6 8 cm. Tyto filmy jsou chráněny před světlem a vlhkem vodotěsným obalem. Mají zaoblené rohy, po obou stranách filmu je ochranná vrstva z černého papíru a na straně odvrácené při expozici od zdroje je ochranná olověná fólie zkracující expozici, zlepšující kvalitu obrazu a chránící film před sekundární zářením. 14

20 5.2. Magnetická rezonance (MRI, MR) Mezi nejsložitější vyšetřovací metody patří magnetická rezonance (MR neboli MRI MR imaging). Principem této metody je počítačové sledování změn chování různých buněk v lidském těle při působení silného magnetického pole s magnetickou indukcí v rozmezí 0,5-2 T. 6. Diferenciální diagnostika některých příznaků ve stomatologii 6.1. Otoky Nejčastější příčinou otoků je zánět, trauma, krvácení nebo alergická reakce. Zdrojem odontogenního zánětu je buď zub s infikovanou zubní dření, nebo zub obtížně prořezávající (dentitio difficilis). Ze specifických zánětů přichází v úvahu tuberkulóza lymfatických uzlin s edémem přilehlých tkání a aktinomykóza čelistí nebo měkkých tkání obličeje a krku. Z ostatních příčin zánětlivého otoku v obličeji jsou to zejména: parotitida, neodontogenní lymfadenitida a koţní afekce (furunkl, erysipel). Rozsáhlé otoky a hematomy vznikají při poranění zubů, čelistních kostí a měkkých tkání obličej. V případě pomalu rostoucích cyst a nádorů dochází k pozvolnému vyklenutí a asymetrii v obličeji Krvácení z dutiny ústní Nejčastěji se vyskytuje po extrakci zubu nebo po úraze. Příčinnou intenzivního krvácení bývá buď poraněná céva, velká ranná plocha nebo celkové onemocnění (hemofilie, warfarinizovaní pacienti, trombocytopenické stavy aj.). Mezi časté patří spontánní krvácení z dásní nebo krvácení při čištění zubů u gingivitidy. Při podezření na krvácivou poruchu je nutné vyšetřit krevní obraz, eventuálně doplněný o podrobné hematologické vyšetření Ztížené otevírání úst (kontraktura) Ve smyslu příčin se kontraktury dají rozdělit na zánětlivé (po kolemčelistním zánětu), myogenní (po chirurgickém vybavení retinovaného zubu moudrosti), artrogenní (onemocnění temporomandibulárních kloubů), neurogenní, traumatické (při fraktuře processus articularis mandibulae). 15

21 6.4. Odontogenní bolest Je nejčastější příčinnou návštěvy stomatologa. K určení správné diagnózy je důležité podrobně se vyptat na lokalizaci, časový průběh, intenzitu a kvalitu bolesti, stejně jako na vyvolávající příčinu. Rovněž určujeme začátek a dobu trvání bolesti. Bolesti se mohou projikovat (např. z horní čelisti na čelist dolní nebo je pociťována v jiném okrsku, než působící podnět, tento okrsek je ovšem zásoben stejným nervem), od zubů horní čelisti se bolest propaguje nejčastěji do spánku, hlavy, oka; od zubů dolní čelisti pak podél dolní čelisti, do krku, ucha. Při vyzařujících bolestech nelze původní ohnisko často vůbec lokalizovat. Lokalizovatelnost bolesti se také snižuje s její stoupající intenzitou. 7. Zubní kaz (caries dentis) 7.1. Definice Zubní kaz (caries latinsky zetlelost) je mikrobiální proces narušující a ničící tvrdé tkáně zubu. Začíná většinou ve sklovině jako křídově bílá skvrna a šíří se postupně do hloubky, zasahuje dentin a v pozdějších stadiích vede k zánětu zubní dřeně (pulpitidě) Etiologie Teorii vzniku zubního kazu popisuje Millerova chemicko-parazitární teorie z roku 1889 pro vznik zubního kazu je nezbytné splnění 3 podmínek: - mikroorganizmy přítomné v zubním plaku (tzv. plakotvorné bakterie), - sacharidy (v jakékoli podobě), - zuby (tvrdé zubní tkáně), K těmto třem podmínkám se přidává čtvrtá, a to čas, po který výše uvedené faktory působí. Bakteriím trvá asi hodin, než se na zubu vytvoří plak, který je schopen zkvašovat sacharidy a produkovat kyseliny, enzymy a toxiny Dělení Podle topografického hlediska: - kaz korunky, - kaz kořene. Podle toho, na jakých ploškách zubu vzniká: - kaz v rýhách a jamkách, - kaz na aproximálních ploškách, - kaz na hladkých plochách, 16

22 - kaz v gingivální třetině korunky (krčkový). Podle postiţení tvrdých tkání: - kaz skloviny, - kaz dentinu, - kaz cementu, - kombinované formy. Podle toho, vznikl-li kaz na zubu neošetřeném, či dříve ošetřeném: - kaz primární kaz, který se objeví jako prvotní poškození dříve nepostiženého zubu či jeho plochy zcela nesouvisející s výplní, - kaz sekundární postihuje zub ošetřený výplní, vzniká na okrajích neadherující již existující výplně, - kaz recidivující kaz, který bují pod výplní, kde byl ponechán kazivý dentin. Podle časového průběhu: - kaz akutní (caries rapida) má rychlý průběh, nejkratší cestou se šíří k zubní dřeni; vyskytuje se většinou u mladších jedinců a u lidí s celkovým onemocněním (např. xerostomie), - kaz chronický (caries tarda) vyznačuje se pomalým průběhem, může se dočasně i trvale zastavit; šíří se zejména do plochy, kdy podminovává sklovinu, - kaz zastavený. Podle rozsahu defektu a vztahu ke dřeni (velmi důleţité klinické rozdělění): - počínající léze (caries incipiens) prvotní fáze zubního kazu, zasahuje pouze do skloviny a na zubu se projevuje jako křídově bíle zbarvená skvrna, - kaz povrchový (caries superficialis) zasahuje celou tloušťku skloviny a dostává se k dentinosklovinné hranici, - kaz střední (caries media) překračuje dentinosklovinnou hranici a zasahuje do dentinu, - kaz hluboký (caries profunda simplex) je hluboko, ale daleko od pulpy, - kaz hluboký blízký dřeni (caries profunda pulpae proxima) - hluboký kaz v blízkosti dřeně, v kavitě je vidět políčko, kde dentin vypadá jinak, ale není infikovaný, - kaz penetrující do dřeně (caries ad pulpam penetrans) kaz již pronikl do dřeně, políčko dentinu je infikováno. 17

23 Podle charakteru šíření kazivé destrukce: - kaz penetrující probíhá nejkratší cestou ke dřeni, - kaz podmiňující šíří se pod sklovinou do stran v dentinu Léčba Obecné dělení - kavity jamkové a fisurální - kavity hladkých ploch V praxi se používá dělení kavit a defektů podle Blacka. G. V. Black byl profesorem zubního lékařství na Northwestern University Dental School v Chicagu. Rozdělil kavity do 5 tříd, které jsou používány dodnes; 6. třída byla přidána mnohem později: - I. třída kavity na okluzních plochách premolárů a molárů, dále na vestibulární ploše dolních molárů, palatinální ploše horních molárů a palatinální ploše horních řezáků (foramina coeca), - II. třída kavity na aproximálních plochách premolárů a molárů, - III. třída kavity na aproximálních plochách řezáků a špičáků, kdy kariézní léze nezasahuje incizální růžek, - IV. třída kavity na aproximálních plochách řezáků a špičáků, kdy kaz postihuje incizální růžek (vzniká obvykle ze třídy III); ošetření kazu vyžaduje jeho dostavbu, - V. třída kavity vznikající v oblasti krčku zubu, - VI. třida (podle Fusayamy) kaz na abradovaných hrbolcích a incizálních ploškách Výplňové materiály v záchovné stomatologii Provizorní výplňové materiály Tyto materiály indikujeme jednak z důvodu překrytí krátkodobých dezinfekčních či devitalizačních vložek, nebo když nemůžeme z jakéhokoli důvodu aplikovat materiál definitivní vyčkávací terapie, během endodontického ošetřování či není-li čas na zhotovení finální výplně. 18

24 Definitivní výplňové materiály Amalgám Amalgám je slitina rtuti a dalších kovů; připravuje se přímým stykem rtuti s kovem. Je vzhledem ke svému dlouholetému používání (přes 150 let) nejvíce prozkoumaným materiálem využívaným ve stomatologii. Výhody: vysoká mechanická odolnost, oligodynamický účinek stříbra v amalgámu. Nevýhody: nevelká estetika, větší rozsah preparace (nutné podsekřiviny) drží v zubu mechanicky. Příprava: amalgámátor či kapsle (ideálně promíchané s dobrou konzistencí, rychlá příprava) Přilnavost: drží v kavitě pouze mechanicky, je proto nutná velmi pečlivá preparace (retenční kavita, podsekřiviny), materiál je nutno řádně přiadaptovat ke stěnám a zkondenzovat (k tomu se využívá cpátko s rovným čelem či strojové kladívko na amalgám). Indikace: I. a II. třída podle Blacka, dále V. třída podle Blacka, zasahuje-li kavita subgingiválně, ale samozřejmě jen tam, kde materiál nebude rušit esteticky (tzn. Spíše vhodné pro laterální úsek). Kontraindikace: estetická oblast chrupu, jiný kov v sousedství (viz elektrogalvanická koroze), výplně po endodontickém ošetření zubu. Kompozita Patří mezi adhezivní materiály, vyrábějí se v mnoha odstínech bílé barvy. Jedná se o různě naplněné pryskyřice. Nemají antikariogenní vlastnosti, při nesprávné indikaci, aplikaci a nedodržení přísné technologické kázně vzniká ve spáře velmi snadno caries secundaria. Skloionomerní cement Patří mezi adhezivní materiály, vyrábí se v různých odstínech bílé barvy. Základem je fluorohlinitokřemičité sklo. Existuje i varianta pryskyřicí modifikovaných skloionomerů. Složení: chemicky tuhnoucí prášek + tekutina Indikace: tmelící, výplňové, podložkové, pečetící, endodontické; užití do III. a V. třídy podle Blacka, I. a II. třídy v dočasném (eventuálně stálém chrupu), dostavba pahýlů na protetické náhrady, jako podložka, tmelení protetických prací, pečetění figur, kořenové výplně (sealer), obvaz fakturovaného zubu, fixace ortodontických kroužků, vysoká kazivost a nízká hygiena. 19

25 8. Endodoncie 8.1. Anatomie a histologie pulpy Pulpa dentis (zubní dřeň) se nachází v prostoru nazývaném cavum pulpae (dřeňová dutina). Podrobně jako můžeme dřeňovou dutinu rozdělit na korunkovou a kořenovou část, stejně tak má pulpa korunkovou a kořenovou část. Pulpa komunikuje s apikálním periodonciem cestou foramen apicale, kudy současně prostupují cévy a nervy Onemocnění pulpy Na podráždění je zubní dřeň schopná reagovat zánětlivou reakcí. Záněty pulpy mohou nastat na podkladě infekčního agens, nebo na podkladě traumatickém, chemickém či iatrogenním. Příčinou infekční pulpitidy bývá nejčastěji zubní kaz Klinické dělení podle Baumeho Baume rozděluje stavy pulpy do 4 kategorií, které jsou významné pro pozdější ošetření: - zdravá dřeň, - reverzibilně postižená dřeň, - ireverzibilně postižená dřeň, - nekrotická dřeň Histopatologické dělení Zánět akutní: - překrvení (hyperémie), - serózní (seróza), - hnisavý (purulentní). Zánět chronický: - otevřený (aperta): ulcerózní, polypózní, - uzavřený (causa): chronický absces, fibrózní, atrofický, - vnitřní granulom. - retrográdní zánět. Zánět chronický s akutní exacerbací 20

26 Hyperaemia pulpae: onemocnění víceméně shodné s reverzibilní pulpitidou. Pulpitis acuta: ireverzibilní zánět dřeně. Pulpitis chronica: ireverzibilní postižení tkáně pulpy. Zvláštní formu chronické pulpitidy představují otevřené pulpitidy pulpitis ulcerosa (zub má otevřenou dřeňovou dutinu). Gangraena pulpae: infikovaná nekróza, ke které dojde osídlením dřeňové dutiny mikroorganizmy Zánětlivá postižení periapikálních tkání Periodontitis acuta: v tomto případě jsou akutním zánětlivým procesem postiženy periapikální tkáně. Pacient je schopen postižený zub přesně lokalizovat, bolest nemá tendenci se šířit, je tupá, monotónní. Subjektivně udává pocit povystouplého zubu a také bolest zubu ve skusu. Periodontitis chronica: v tento stav většinou přechází akutní periodontitida, ale může vznikat i primárně. Onemocnění není provázeno významnými obtížemi, kdykoli však může exacerbovat Endodontické ošetření Cílem je odstranit ireverzibilně postižené pulpální tkáně, zjednodušit systém kanálků, zaplnit kořenový kanálek. Základním předpokladem ošetření je odstranění veškerého kazivého dentinu. Poté následuje trepanace zubu. Po zpřístupnění kořenových kanálků je nutné odstranit (exstirpovat) tkáň pulpy. Poté následuje opracování stěn zubního kanálku. Kromě samotného mechanického opracování kořenových kanálků používáme i cestu chemického čištění (výplachy). V případě, že kořenový kanálek nelze definitivně uzavřít, je nutné použít provizorní (dezinfekční) vloţku Zaplnění kořenového kanálku Velkou pozornost je nutné věnovat dalšímu ošetření endodonticky zaplněných zubů, protože tyto zuby jsou oslabené, častěji u nich dochází k frakturám korunky nebo hrbolků. 21

27 8.5. Konzervačně chirurgická léčba Resekce kořenového hrotu: při tomto zákroku se odstraňuje periapikální loţisko a současně také apikální část kořene. Extrakce zubu: z důvodu onemocnění pulpy a periodoncia. K extrakci jsou indikovány logicky všechny zuby, které jsou kontraindikovány k endodontickému ošetření. Existují tři skupiny případů, kdy neindikujeme toto ošetření: konzervační (nevyléčitelná parodontitida, hluboký kaz kořene, zub je zdrojem fokální infekce), technické (taková anatomie kořenového systému, která nedovolí řádné ošetření) a sociální (toto ošetření je velmi časově a finančně náročné). 9. Extrakce zubů Extrakce je vždy spojena s aplikací lokálního anestetika. V případě mnohočetných komplikovaných extrakcí a při ošetření hendikepovaných, anxiózních a nespolupracujících pacientů je na místě ošetření v analgosedaci či celkové anestezii Extrakční instrumentárium Páky Beinova páka: univerzální páka vhodná k použití při každé extrakci. Slouží k rozvolnění dentogingiválního spojení či při extrakci zalomených zubních kořenů. Páka podle Lecluse: je určena k extrakci dolních třetích molárů. Schlemmerovy páky: jsou to párové, zrcadlově symetrické nástroje. Páky se používají k extrakcím zalomených kořenů molárů v dolní čelisti v případech, kdy byl extrahován pouze jeden kořen a druhý zůstal zalomen v alveolu. Páky Berryho-Winterovy: jedná se také o párové nástroje se stejným zakončením pracovního konce. Jejich užití je obdobné jako u Schlemmerových pák. 22

28 Extrakční kleště Jsou konstrukčně složitější než páky. Mechanizmus jejich působení je dvojitá páka. Kleště se skládají ze dvou ramen držadel (delší rameno) a chapadel (kratší rameno), obě ramena jsou spojena zámkem. Tvar kleští je přizpůsoben extrakcím v horní a dolní čelisti. Horní řezákové kleště: mají držadla a chapadla v jedné ose, nedovírají se. Horní premolárové kleště: jejich tvar umožňuje lepší zachycení premolárů v distálním úseku čelisti. Nedovírají se. Horní molárové kleště: jsou párové, zrcadlově symetrické nástroje, nedovírají se. Kleště pro horní třetí moláry: nedovírají se, jsou nepárové, chapadla jsou bajonetovitě vyhnutá a končí obloučkem. Horní kořenové kleště: mají obdobný tvar jako horní řezákové kleště, jen obě chapadla jsou gracilnější a úplně se dotýkají. Dolní řezákové kleště: obě chapadla končí obloučky, při dovření kleští zůstává mezera na 2 mm. Dolní molárové kleště: nedovírají se, slouží k extrakci dolních molárů. Kleště pro dolní třetí moláry: nedovírají se. Dolní kořenové kleště: dovírají se. Kleště pro extrakce v dočasné dentici: jsou o třetinu menší než kleště pro extrakce stálých zubů, jinak je jejich konstrukce stejná. 23

29 9.2. Extrakce Extrakce je běžně prováděna jako ambulantní výkon, před výkonem není u nerizikových pacientů nutná žádná speciální příprava. Před samotnou extrakcí musíme od pacienta odebrat anamnézu. V současné době je v nemocničních zařízeních a postupně také v ambulantních praxích zaváděn úzus podpisu informovaného souhlasu pacienta výkonem. Souhlas by být měl zaznamenán písemnou formou v pacientově dokumentaci, v případě odmítnutí výkonu by toto mělo být také stvrzeno podpisem pacienta. S pacientem vždy jednáme vlídně a ohleduplně, protože lze očekávat, že extrakce zubu je pro každého více či méně znepokojivá záležitost. Je velmi vhodné mít k dispozici RTG snímek. Před výkonem není třeba dutinu ústní dezinfikovat, dostačující je, pokud má pacient řádně vyčištěný chrup. V indikovaných případech před je extrakčním zákrokem vhodné aplikovat premedikaci. Samotná extrakce začíná rozvolněním dentogingiválního spojení, které provádíme nejčastěji Beinovou pákou. Tím obnažíme krček zubu a můžeme tak bezpečně nasadit kleště. Pokud jsou kleště správně nasazeny, začínáme s uvolňováním zubu, při kterém musíme postupně rozvolnit závěsný aparát zubu. Můžeme jednak použít kyvů ve směru vestibuloorálním, dále tahu a u jednokořenových zubů také rotace. Bezprostředně po dokončení extrakce je nutné zub zkontrolovat, zda byl extrahován celý. Revize rány exkochleací provádíme za účelem odstranění granulační tkáně, není ji tedy třeba po extrakci zubu s vitální dření a zubu, který byl extrahován s kompletním periapikálním nálezem. Po extrakci zubů v distálních úsecích horní čelisti provádíme Valsalvův manévr. Pacienta požádáme, aby stiskl nosní průduchy a vydechl do nosu při otevřených ústech. V případě pozitivního nálezu vidíme vzduchové bublinky nebo slyšíme syčivý zvuk, což signalizuje vytvoření oroantrální komunikace (spojení mezi dutinou ústní a dutinou čelistní). U zdravých pacientů extrakční ránu neošetřujeme suturou, pacientovi většinou dáváme cca na 10 minut do skusu tampon, který zastaví bezprostřední krvácení. Kuřáky varujeme před jejich zvykem je prokázáno zhoršení hojení ran. Varujeme před požíváním alkoholu pro možnost krvácení z rány alkohol způsobuje periferní vazodilataci, stejně tak varujeme před silnou kávou, která může též způsobit poextrakční krvácení díky přechodnému zvýšení systolického tlaku Komplikovaná extrakce Komplikovaná extrakce zubu je výkon, který je indikován při extrakci zalomených radixů, při vybavení retinovancýh nebo semiretinovaných zubů. Výkon spočívá v odklopení mukoperiostálního laloku, snesení kosti nad zubem nebo zubním kořenem. Kost lze snést s použitím kladiva a dláta nebo kostní frézou. Zub nebo zubní kořen je poté vybaven nejčastěji použitím Beinovy páky. 24

30 9.4. Indikace Před plánovaným ozařováním by měly být extrahovány zuby s nevitální dření, semiretinované a retinované zuby, zuby s pokročilými parodontálními změnami. Při ozařování dochází k poruše cévního zásobení kosti (předpokládá se vznik drobných mikrotrombů v cévním řečišti), a proto kost není schopná účinně reagovat na přítomnost infekčního agens. Indikace extrakce v dočasné dentici se řídí jinými zásadami než v dentici stálé. Velmi často extrahujeme dočasný zub, abychom uvolnili místo pro zub stálý. Často jsou ji v dočasné dentici prováděny extrakce z ortodontických důvodů Kontraindikace Za absolutní kontraindikaci lze považovat akutní leukemii, agranulocytózu, těžké srdeční selhání, vrozené a získané koagulopatie (bez adekvátní přípravy). Stejně tak neprovádíme chirurgické zákroky u pacientů s infekčními onemocněními v dutině ústní herpetická gingivostomatitida, gingivostomatitida ulcerosa. Za relativní kontraindikace jsou považovány dekompenzované stavy celkových onemocnění hypertenze, diabetes mellitus, nestabilní angina pectoris, recentní infarkt myokardu, hypertyreóza, kachexie. onemocnění. Plánované extrakce neprovádíme v případě akutních infektů, horečnatých Fraktura zubu 9.6. Komplikace Odlomení stěny alveolu (zubního lůţka) Odlomení tuber maxillae Poškození sousedního zubu (poranění tvrdých zubních tkání, subluxace, vzácně i luxace) Extrakce nesprávného zubu Poranění zubů v protilehlé čelisti Luxace zubního zárodku Zlomenina čelisti 25

31 Oroantrální komunikace Radix in antro Poranění nervů Zatlačení zubu Polknutí (deglutice) zubu Vdechnutí (aspirace) zubu Krvácení po extrakci zubu: krvácení z místních příčin může souviset s extrakcí zubu v zánětlivé tkáni (překrvení tkání při zánětu). Nejzávažnější je krvácení po extrakci zubu, který souvisel s kostním hemangiomem, po extrakci nastává velmi prudké krvácení (srovnatelné s krvácením z velké tepny). Krvácení z celkových příčin může být z důvodu hypertenze. Pacienti s vrozenými hemoragickými diatézami nebo sekundárně při antikoagulační či antiagregační léčbě nebo při deficitu srážecích faktorů následkem hepatopatie či maloabsorpčním syndromu. Zánětlivé komplikace po extrakci zubu (alveolitida zánět zubního lůţka, lokální ostitida): - Alveolitis sicca (suché lůţko) je stav charakterizovaný rozpadem koagula a lokalizovanou alveolární ostitidou s pestrou bolestivou symptomatologií. - Alveolitis purulenta (hnisavý zánět zubního lůţka) je charakterizován hnisavou exsudací, příčinou bývá nejčastěji ponechaná granulační tkáň, zalomené gangrenózní radixy, traumatizace alveolu při extrakci. 26