Těžké trauma novorozence

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Těžké trauma novorozence"

Radim Valenta
před 4 lety
Počet zobrazení:

1 Těžké trauma novorozence MUDr. Lenka Henzlová 1, MUDr. Iveta Matyáštíková 1, MUDr. Hana Wiedermannová 1, Doc. MUDr. Petr Vávra, PhD 2 Oddělení neonatologie FN Ostrava 1 Chirurgická klinika FN Ostrava 2

2 STUDIE PREŠOV Retrospektivní studie Počet novorozenců: 6220

3 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Konzumpční koagulopatie Defibrinační syndrom Trombohemoragický syndrom DIFF diseminovaná intravaskulární formace fibrinu

4 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie život ohrožující stav obtížná definice syndromu: klinicky laboratorně terapeuticky rozmanitý svým průběhem a intenzitou není samostatná nozologická jednotka

5 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie charakterizována systémovou intravaskulární aktivací koagulace má za následek generaci trombinu a depozita fibrinu tvorba mikrovaskulárních trombů v nejrůznějších orgánech výsledkem je poškození kapilárního řečiště rozvoj

6 Etiologie zvýšený průnik substancí aktivujících srážení krve do oběhu přímá intravaskulární aktivace koagulace selhání inhibičních mechanismů koagulace a monocyto-makrofágového systému

7 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie současný výskyt trombinu a plazminu v systémovém krevním oběhu trombin štěpí fibrinogen aktivace kofaktorů krevního srážení krevní destičky aktivují i inhibiční systémy koagulace VÝSLEDEK: fibrinová depozita v mikrocirkulaci

8 Společný znak DIC existence spouštěcího mechanismu poškození tkání v důsledku poruchy perfúze vitálně důležitých orgánů nedostatek hemostaticky účinných látek (z vyčerpání jednotlivých systémů)

9 KOAGULAČNÍ KASKÁDA

10 Výskyt šok infekce otravy traumata gynekologické a porodnické komplikace malignity

11 Stádia syndromu DIC Fáze aktivace neboli kompenzovaný DIC, pre DIC nejsou známky krvácení normální až lehce zvýšené hladiny koagulačních aktivit testy: hyperkoagulace dominace symptomů základního onemocnění

12 Stádia syndromu DIC pokračování Fáze klinické manifestace dekompenzovaný DIC plynulý přechod krvácivé projevy (kombinovaný charakter povrchové a hluboké) poruchy mikrocirkulace postupně obraz orgánové dysfunkce MODS

13 Stádia syndromu DIC - pokračování Ireverzibilní fáze DIC vystupňovaná porucha mikrocirkulace Chronický,,kompenzovaný DIC pokračující chronická trombotizace v mikocirkulaci

14 Diagnostika Screenigové testy Krevní obraz Protrombinový čas (PT) Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) Fibrinogen Antitrombin, FDP Počet trombocytů D-Dimery

15 Diagnostika Doplňující testy průkaz fibrinových monomerů schistiocyty komplexy trombin - antitrombin protein C a další!!! Diagnóza obtížná celosvětovně není sjednocena skórovací systémy!!!

16 SKÓRE DIC (ISTH 2004) Počet destiček Nad 100x 10 9 /l 0 bodů Pod 100x10 9 /l 1 bod Základní onemocnění: Sepse Polytrauma Gynekologické onemocnění Apod. Pod 50x10 9 /l 2 body Vzestup FDP, DD V normě 0 bodů Středně zvýšené 2 body vysoké 3 body Protrombinový čas 0 < 3 sec 0 bodů Delší 0 < 6 sec 1bod Delší 0 > 6 sec 2body Fibrinogen Nad 1g/l 0 bodů Není-li přítomno základní onemocnění nevyšetřuje Pod 1g/l 1 bod Skóre: > nebo = 5 Kompatibilní s dg DIC, "overt DIC" < 5 DIC nepotvrzen, v případě klinického podezření opakovat denně 1-2 dny

17 SOUHRN TERAPIE DIC Terapie je zaměřena na : 1. základní onemocnění 2. život ohrožující okolnosti 3. samostatnou DIC

18 Terapie DIC Plazma: ml/kg/24h (15 ml/kg) AT III: cílem dosažení normálních hodnot Haemocomplettan (fibrinogen): mg/kg Prothromplex (f.ii, f.vii, f.ix, f.x + protein C + AT III) Novoseven (rfviia): dávka ug/kg (200 ug/kg), opakovat á 2-3h, děti vyšší dávky Exacyl (ac. tranexamicum): dávka 20 mg/kg rozdělených do 2 dávek TAD: 20 ml/kg

19 KAZUISTIKA - ANAMNÉZA 2. gravidita, 1. porod, (1x abort) 2x hospitalizace během těhotenství a 34. g.t. pro hematom GBS negativní, PV čirá 7 h Porod mimo PC, v g.t., ukončeno per VEX KPR na sále - UPV maskou + O2, NSM, dále nutná OTI Apgar skóre: bodů Pupeční ph: 7,029; laktát: 12,98 mmol/l P.h g/ p.d. 51 cm

20 KAZUISTIKA UPV, FiO 2 0,24 Volumoterapie Laboratoř: v krevním obraze anémie, bez známek zánětu v ABR metabolická acidóza RTG plic Zhmoždění a hematomy po těle, výrazný c. succedaneum Převoz v 6. hodině života: UPV, bez O 2, oběhově nestabilní, převoz bez komplikací

21 PŘÍJEM NA NAŠE ODDĚLENÍ UPV, mírný režim, bez O 2 DF 50/min, TF 130/min, Tk (neinvazivně) 43/22 (28) Břicho bez nápadné patologie, PAF obtížně hmatatelné Vstupní laboratoř Zajištění: UVC volumoterapie, infúze glukózy s ionty UAC neúspěšný, IBPM via a.radialis

22 PŘÍJEM NA NAŠE ODDĚLENÍ Foto zveřejněno se souhlasem matky

23 VSTUPNÍ LABORATOŘ Krevní obraz Leu Hb (g/l) Htk Tr 44, , Koagulace Quic k (sec.) IN R APTT (sec.) TT (sec) Fibrinogen (g/l) AT III(%) D-dimery (ug/ml) F VII (%) F VIII (%) F IX (%) >240 * >160 Nekoag. Biochemie <0,2 20 >80,0 16,70 14,20 22,30 ALT (ukat/l) AST (ukat/l) GMT (ukat/l) LDH (ukat/l) CRP(mg/l) IL-6 (ng/l) 0,82 5,56 3,54 36,50 0,50 496,0

24 VSTUPNÍ TERAPIE katecholaminy (dopamin + dobutamin + adrenalin) hydrokortizon ATB Unasyn erymasa (celkem 8x) čerstvá mražená plazma (2x) bikarbonát AT III Haemocomplettan Exacyl Diuretická podpora TAD (1x) Novoseven

25 ZOBRAZOVACÍ METODY - CNS

26 ZOBRAZOVACÍ METODY - JÁTRA 1: 2,24cm 2: 5,08 cm

27 DALŠÍ PRŮBĚH + PROGRESE STAVU Nadále UPV, bez O2, tachykardie: /min Oběhová hypotenze: MAP: 33/35/34 Doplněna konziliární vyšetření - neurochirug, chirurg konzervativní postup + 13 h: anemizace, břicho nad niveau, hůře prohmatné UZV volná tekutina v břiše ruptura subkapsulárního hematomu + 17 h: operační sál

28 KAZUISTIKA UZV BŘICHA

29 VÝVOJ LABORATOŘE Leu Hb (g/l) Htk Tr + 4h 17, , h 21, , h 15, , h 11, , Quick (sec) INR APTT (sec) TT (sec) Fibrinogen (g/l) AT III (%) D-dimery (ug/ml) + 4h 20,80 33,60 72,90 23,80 0,87 68,20 >80 + 9h ,90 21,30 0,52 41,40 > h >240 * 66,60 20,20 0,58 50,10 34,94 Urea (mmol/l) Kreatinin (umol/l) Kys.močová (umol/l) Albumin (g/l) Kreatinkin áza(ukat/l) Myoglobin (ug/l) + 9h 6, ,3 57, ,5

30 OPERAČNÍ PROTOKOL Operační výkon: laparotomia explorativa, revisio hepatis, sanatio (Veriset), lavage, drain No. II (duas) Dutina břišní: plná tmavé krve lacerace pravého jaterního laloku, rezidua po spontánní perforaci odsátí cca 200 ml krve a koagul ošetření lacerované jaterní tkáně přípravkem Veriset Haemostatic Patch

31 POOPERAČNÍ PRŮBĚH HOSPITALIZACE Pooperačně stabilizace stavu: 3. den: pozitivní markery zánětu - ATB do kombinace 5. den: fototerapie 6. den: extubace 12. den: plný enterální příjem 14. den: matka přijata k hospitalizaci

32 SOUHRN PROPOUŠTĚCÍCH DIAGNÓZ Těžká porodní asfyxie Kontuze jater, subkapsulární hematom- stp. ruptuře, hemoperitoneu a operační revizi Hemoragický šok Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Kontuze pravé ledviny Subdurální hematom Subgaleální krvácení Avulze míšních kořenů C6, C7 - paréza pravé HK AB0 inkompatibilita

AVULZE MÍŠNÍCH KOŘENŮ: C6 C7 Těžká periferní paréza (téměř plegie) plexus brachialis l. dx. dolního i horního typu MR mozku + C páteře avulze C6 - C7 míšních kořenů?

33 AVULZE MÍŠNÍCH KOŘENŮ: C6 C7 Těžká periferní paréza (téměř plegie) plexus brachialis l. dx. dolního i horního typu MR mozku + C páteře avulze C6 - C7 míšních kořenů? Intenzivní rehabilitace Pyridoxin, Thiamin EMG s odstupem Vyšetření ve FN Královské Vinohrady Ilustrační obrázek, zdroj:

34 KAZUISTIKA S ODSTUPEM ČASU PMV: orientačně v širší normě, úchop obouručně, PHK jen lehce zaostává Pravidelná UZV kontrola CNS: hydrocefalus (parasagitálně šíře v těle komor 18 mm) Neurochirurgie FN Královské Vinohrady: EMG: denervační syndrom n. axillaris a n. musculocutaneus l. dx. Pravidelná UZV kontrola jater: 9+10/2017, bez patologie Sledován chirurgem: /2017

35 DĚKUJEME ZA POZORNOST Foto zveřejněno se souhlasem matky

36 ZDROJE [1.] DORT, Jiří, Eva DORTOVÁ a Petr JEHLIČKA. Neonatologie. 2., upr. vyd. Praha: Karolinum, ISBN [2.] ONDRIOVÁ, I. a A. SINAJOVÁ. Porodní traumatismus u novorozenců [online]. [cit ]. Dostupné z: [3.] SALAJ, P. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie [online]. [cit ]. Dostupné z: [4.] VESELÝ, J. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie [online] [cit ]. Dostupné z: [5.] BERNÁŠKOVÁ, K. Poruchy krevního srážení [online]. [cit ]. Dostupné z: [6.] [7.] FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Syndrom DIC [online] [cit ]. Dostupné z Obrázky: volně z

Podobné dokumenty

Diseminovaná intravaskulárn. rní koagulace. Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha. Doc. MUDr. Tomáš. Kvasnička, CSc.

Diseminovaná intravaskulárn. rní koagulace. Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha. Doc. MUDr. Tomáš. Kvasnička, CSc. Diseminovaná intravaskulárn rní koagulace Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha Vedoucí lékař Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. Definice Druhotný rozvrat primárn rní a sekundárn rní hemostázy zy,