Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií

Transkript

1 Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kyčelního kloubu Bc. Petra Venturová Diplomová práce 2015

2

3

4 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využila, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně V Pardubicích dne Bc. Petra Venturová

5 Poděkování Poděkovat bych chtěla své vedoucí diplomové práce Mgr. Marii Holubové za cenné rady, připomínky, ochotu a pomoc při vypracování diplomové práce. Dále bych chtěla moc poděkovat celému ortopedickému oddělení nemocnice krajského typu. Velké poděkování patří i mé rodině a blízkým, kteří mi byli při studiu oporou

6 ANOTACE Cílem diplomové práce je využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Zkoumán je záměrně vybraný vzorek pacientů s artrózou kyčelního kloubu před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu a 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. Práce má dvě části část teoretickou a výzkumnou. Teoretická část práce popisuje příznaky, diagnostiku a léčbu artrózy. Dále je v ní popsána Kvalita života a Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví - ICF. Výzkumná část práce se zabývá charakteristikou zkoumaného výběru pacientů pomocí popisné statistiky, vyhodnocením dotazníků WOMAC score, ICF klasifikace a hodnocení bolesti. ANNOTATION The aim of the master thesis is to apply ICF classification in the quality of life assessment in patients with osteoarthritis in the hip joint. An intentional sample of patients with arthrosis in the hip joint before implantation of a total hip endoprosthesis and three months after implantation of a total hip endoprosthesis at an orthopaedic department of a general hospital is researched. The thesis is divided into two parts theoretical and research part. In the theoretical part, symptoms, diagnosis and medical treatment of arthrosis are described as well as Quality of Life and ICF classification (International Classification of Functioning, Disability and Health). The research part deals with characteristics of the sample of patients by descriptive statistics and assessing questionnaires for WOMAC score, ICF classification and Pain Assessment. TITLE Use of the ICF in assessing the quality of life in patients with osteoarthritis of the hip. KLÍČOVÁ SLOVA totální endoprotéza, kyčelní kloub, kvalita života, artróza, ICF

7 KEYWORDS total endoprothesis, hip, quality of live, arthritis, ICF

8 Obsah SEZNAM OBRÁZKŮ... 7 SEZNAM TABULEK... 7 SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK... 8 ÚVOD CÍLE TEORETICKÁ ČÁST Definice osteoartrózy Anatomie kyčelního kloubu Prevalence osteoartrózy kyčelního kloubu Rizikové faktory osteoartrózy Etiologie osteoartrózy Klinické příznaky osteoartrózy Diagnostika osteoartrózy Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření RTG vyšetření Další zobrazovací metody Artroskopie Léčba osteoartrózy kyčelního kloubu Konzervativní nefarmakologická léčba Konzervativní farmakologická léčba Chirurgická léčba osteoartrózy Totální endoprotéza kyčelního kloubu Historie náhrad kloubu Typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu Základní operační přístupy Indikace provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu Kontraindikace k provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu Předoperační příprava Dlouhodobá předoperační příprava Krátkodobá předoperační příprava Bezprostřední předoperační příprava Pooperační péče Pooperační péče na JIP Pooperační péče na standardním oddělení Pooperační rehabilitace Možné pooperační komplikace ICF (MKF) Úvod do klasifikace... 32

9 3.2 Cíle MKF Využití klasifikace MKF Checklist Kvalita života Co je kvalita života? Domény kvality života vymezené v ošetřovatelství Kvalita života související se zdravím Měření kvality života Kvalita života chronicky nemocných pacientů Vliv chronického onemocnění na pacienta Vliv chronického onemocnění na rodinu VÝZKUMNÁ ČÁST Výzkumné otázky Hypotézy Metodika výzkumu Charakteristika místa výzkumu Použité dotazníky ICF Core Set WOMAC score (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis) VAS Dotazník interference bolesti s denními aktivitami Prezentace výsledků Charakteristika výzkumného souboru Výsledky dotazníku WOMAC score Výsledky ICF Core Setu po diagnózu osteoartrózy Výsledky dotazníku VAS a dotazníku Interference bolesti s denními aktivitami Chyba! Záložka není definována. 9.5 Testování hypotéz Diskuze Závěr Použitá literatura Přílohy PART 1a: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH FUNKCÍ Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR Krátký seznam tělesných struktur PART 2: OMEZENÍ AKTIVIT A OMEZENÍ PARTICIPACE PART 3: FAKTORY PROSTŘEDÍ Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR Krátký seznam tělesných struktur PART 2: OMEZENÍ AKTIVIT A OMEZENÍ PARTICIPACE... 91

10 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Histogram věku respondentů s koxartrózou Obrázek 2 Graf rozložení pohlaví u respondentů s koxartrózou Obrázek 3 Histogram BMI respondentů s koxartrózou Obrázek 4 Graf výše dosaženého vzdělání u respondentů s koxartrózou Obrázek 5 Histogram délky obtíží před indikací k TEP kyčle v letech Obrázek 6 Histogram průměrné čekací doby na TEP kyčle v měsících Obrázek 7 Graf četnosti využívání analgetik před implantací TEP u respondentů s koxartrózou... Chyba! Záložka není definována. Obrázek 8 Graf četnosti výskytu předchozí TEP jiného kloubu u respondentů s koxartrózou Obrázek 9 Graf průměrných hodnot jednotlivých hodnocených oblastí u respondentů s koxartrózou Obrázek 10 Graf četnosti výskytu bolesti u pacientů s koxartrózou SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Rodinný stav respondentů s koxartrózou Tabulka 2 Četnost zaměstnání respondentů s koxartrózou Tabulka 3 Výsledek kvalifikátorů u jednotlivých hodnocených domén ICF Core Setu Tabulka 4 Výsledky hodnocení bolesti před implantací TEP Tabulka 5 Výsledky hodnocení bolesti před implantací TEP Tabulka 7 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score před TEP Tabulka 7 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score 3 měsíce po TEP... 57

11 SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK ACR American College of Rheumatology AH arteriální hypertenze ATB - antibiotika BMI body mass index CMP cévní mozková příhoda CRP c- reaktivní protein CT počítačová tomografie DK dolní končetiny DM diabetes mellitus FA - farmakologická anamnéza FB francouzské berle FF fyziologické funkce H A = hypotéza alternativní H 0 = hypotéza nulová ICF - Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ICHDK ischemická choroba dolních končetin JIP jednotka intenzivní péče K + C kultivace + citlivost KO krevní obraz KS krevní skupina KVO kardiovaskulární onemocnění MIS miniinvazivní výkony MKF mezinárodní klasifikace nemocí MRI magnetická rezonance M + S moč + sediment NHP - Nottingham Health Profile NSA nesteroidní antirevmatika OA osteoartróza P - pulz PA - pracovní anamnéza PMK permanentní močový katetr PSI - Patient Specific Instrumentation

12 PŽK periferní žilní katetr RA rodinná anamnéza RHB rehabilitace RTG - rentgen SA - soukromá anamnéza SIP - Sickness Impact Profile TEN tromboembolická nemoc TK tlak krevní TEP totální endoprotéza VAS vizuální analogová škála VDK vrozená dysplazie kyčle WHO Světová zdravotnická organizace WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis WHOQOL - World Health Organization Quality of Life

13 ÚVOD Osteoartróza je nejčastějším onemocněním kloubů a také častou příčinou bolesti kloubů a zhoršení jejich funkce. U lidí nad 65 let trpí OA až 40 % populace (Pavelka, 2012, s. 139). Uvádí se, že prevalence symptomatické koxartrózy se v dospělé populaci objevuje v rozmezí od 0,7 do 4,4 % (Olejárová, 2008, s. 95). Degenerativní změny kloubů jsou fyziologickým procesem stárnutí kloubů. Nejčastějším rizikovým faktorem osteoartrózy je věk a pohlaví (Olejárová, 2004). Do padesátého roku života je výskyt častější u mužů. Po padesátém roce života je častější výskyt u žen. Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů (Hnízdil, 2007, s. 7). Aloplastika představuje pro pacienty možnost, jak bolest a omezení hybnosti odstranit. Dnes je aloplastika spolehlivou metodou léčby pro zlepšení kvality života. Aloplastika kyčelního kloubu umožní pacientům návrat do běžného života a plnění běžných povinností (Polášková, 2009, s. 10). Každý rok je v České republice implantováno více než kyčelních endoprotéz (Dungl a kol., 2014, s. 758). Implantace TEP je jednou z nejčastějších operací na ortopedickém oddělení. Průměrná délka života se prodlužuje a s očekávaným stárnutím populace se bude počet jedinců, kteří budou potřebovat totální endoprotézu, zvyšovat. Stejně tak lze předpokládat, že s nárůstem primárních implantací kyčelních náhrad budou narůstat i počty komplikací a následně i reimplantací (Dungl a kol., 2014, s. 759). Ve sledovaném zařízení se provede 220 TEP kyčelního kloubu ročně. OA a bolest s ní spojená výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Cílem zdravotnického týmu by mělo být hodnocení kvality života a snaha o její zvýšení. 13

14 CÍLE Diplomová práce má dvě části část teoretickou a výzkumnou. Cílem teoretické části je popsat onemocnění OA nosných kloubů. Dalším cílem je popsat problematiku endoprotéz, včetně předoperační a pooperační péče. Dále také popsat kvalitu života a možnosti hodnocení kvality života pomocí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví = ICF a WOMAC score. Cílem výzkumné části je provést výzkum u záměrně vybraného souboru pacientů před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu a 3 měsíce po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. Další cíle práce: 1. Charakterizovat záměrně vybraný soubor respondentů (věk, pohlaví, BMI). 2. Na základě vybraných testů (ICF, VAS, Interference bolesti s denními aktivitami, WOMAC score) zjistit kvalitu života pacientů s OA kyčelního kloubu před implantací totální endoprotézy. 3. Porovnat kvalitu života u sledovaného souboru respondentů před a 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy. 4. Vypracovat kazuistiku u pacienta s koxartrózou s použitím ICF Core Setu před a 3 měsíce po implantaci TEP. 14

15 TEORETICKÁ ČÁST 1 Definice osteoartrózy Osteoartróza představuje nejčastější kloubní onemocnění. Jedná se o fokální proces degenerativní přestavby kloubní chrupavky doprovázený reaktivními změnami přilehlých měkkých tkání a subchondrální kosti. Postupně se snižuje kvalita kloubní chrupavky a chrupavka již není schopna kompenzovat mechanickou zátěž, která je při ní běžně vynakládána a dochází k funkčnímu selhání kloubu jako celku (Olejárová, 2008, s. 94). Součástí OA může být zánět synoviální membrány (Dungl a kol., 2014, s. 127). 1.1 Anatomie kyčelního kloubu Kyčelní kloub je omezený kulový kloub, který se skládá z kloubní jamky kyčelní (acetabula) a z hlavice femuru (Naňka a kol., 2009, s. 41). Kyčelní kloub spojuje stehenní kost s pletencem dolní končetiny (Dylevský a kol., 2009, s. 182). Acetabulum je tvořeno 3 kostmi os ischii, os ilium a os pubis. V okolí acetabula se nachází kruhový okraj, který je tvořen z vazivové chrupavky a nazývá se labrum acetabulare. Od okraje acetabula vede ke krčku stehenní kosti kloubní pouzdro (Dylevský a kol., 2009, s. 182). Pohyby kloubu jsou možné ve všech osách, jsou omezeny kloubními vazy a hlubokou kloubní jamkou. Pohyblivost je také dána tvarovou úpravou artikulujících kostí, mohutností a průběhem vazů pouzdra. V kyčli lze provádět: flexi asi do 120, extenzi do 15, abdukci do 40, addukci do 30, zevní rotaci do 45 a vnitřní rotaci do 30 (Naňka a kol., 2009, s. 41). Stabilita kloubu je zajišťována pomocí tří vazů ligamentum pubofemorale, ligamentum ischiofemorale a ligamentum ischiofemorale (Čihák, 2011, s. 289). 1.2 Prevalence osteoartrózy kyčelního kloubu Onemocnění je velmi časté, incidence s věkem přibývá. Častěji jsou postiženy ženy s charakteristickými změnami na drobných kloubech ruky a páteři. Kolem 15 % populace trpí artrózou. U osob starších 75 let je to až 80 % populace (Dungl a kol., 2014, s. 127). Olejárová (2008) ve své knize uvádí, že prevalence symptomatické koxartrózy se v dospělé populaci objevuje v rozmezí 0,7 až 4,4 %. Sekundární formy se vyvíjí zejména u mladých pacientů, primární formy se vyvíjí spíše u lidí ve středním a vyšším věku (Olejárová, 2008, s. 95). 15

16 1.3 Rizikové faktory osteoartrózy Věk a pohlaví Do padesátého roku života je výskyt vyšší u mužů, po padesátém roce života je vyšší výskyt u žen. Souvisí především se zvýšeným výskytem postmenopauzální OA. Je také známo, že OA se vyskytuje více u lidí starších. Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů. (Hnízdil, 2007, s. 7). Genetická predispozice Genetika souvisí s vlastnostmi kloubní chrupavky. Genetické faktory mohou ovlivnit až 50 % případů OA kyčelního kloubu. (Gallo a kol., 2007, s. 20). Nutriční faktory Příznivý účinek mohou mít antioxidanty, zejména vitamín C a E. Vitamín D působí pozitivně na kvalitu kostní tkáně. Rizikovým faktorem pak může být nedostatek těchto vitamínů (Trnavský, 2012, s. 10). Nadměrná zátěž kloubu Předešlá traumata kloubů zvyšují riziko 5 6krát. OA může být důsledkem sportovních aktivit u špičkových sportovců, zde dochází k přetěžování kloubů mikrotraumaty (např. kopaná). Způsobit OA mohou také zaměstnání, při kterých člověk vykonává stereotypní pohyby či nadměrně přetěžuje klouby zdviháním těžkých břemen. Dalším rizikovým faktorem je nadváha. Jedná se o nadměrné mechanické přetěžování kloubů. Především u žen s BMI nad 27 existuje 3krát vyšší riziko potřeby totální endoprotézy ve stáří. (Hnízdil, 2007, s. 7). Onemocnění kloubů a jiná přidružená onemocnění V dospělosti má na rozvoj OA podíl kongenitální subluxace, Pethersova nemoc a také epifýza spojená se skluzem hlavice femuru. OA v menší míře může také acetabulární dysplazie, zejména u žen (Trnavský, 2012, s. 10). Mezi další rizikový faktor patří zánětlivá onemocnění. Zánět může narušit normální prostředí uvnitř kloubu, snáze pak může dojít k rozvoji OA. 16

17 Existuje pozitivní asociace mezi OA a DM, hyperurikémii i hypertenzí. Negativní asociace existuje pak mezi OA a kouřením cigaret a OA a osteoporózou. (Hnízdil, 2007, s. 7). Svalová slabost Rozvoj OA mohou urychlit oslabení čtyřhlavého stehenního svalu. Svalstvo, které je vyvinuté, stabilizuje kloub, vyrovná mechanickou zátěž kloubní chrupavky a tím brání vzniku OA či její progresi (Vavřík a kol., 2005, s. 11). U některých osob by mohly drobné inervační poruchy vyřadit částečné obranné mechanizmy a vést k rozvoji degenerativního procesu chrupavky kloubu (Trnavský, 2012, s. 10). 1.4 Etiologie osteoartrózy Rozlišujeme OA primární a sekundární. Etiologie u primární formy není objasněna. Známé jsou pouze určité rizikové faktory. Primární artróza se odvíjí od metabolické poruchy chondrocytární syntetické aktivity (Dungl a kol., 2014, s. 127). Množství vytvářené matrix se snižuje, produkované struktury bývají často abnormální a následuje rozpad chondrocytů. Následné uvolnění jejich buněčných enzymů vede k destrukci struktur matrixu a ke kolapsu chrupavky. Chrupavka pak měkne a snižuje se její výška a vrstvy a vytváří se v ní trhliny a v kloubu se objeví chrupavčitý detritus a ten následně vede k sekundární synovitidě. Následuje hyperprodukce synoviální tekutiny a zhoršují se její vlastnosti z hlediska výživy chrupavky a lubrikace kloubu, což celý proces ještě urychluje. Ze snahy organizmu o reparaci dochází k subchondrální hypertrofii. V této oblasti v této fázi jsou pak časté zlomeniny (Sosna a kol, 2001, s. 92; Olejárová, 2008, s. 95). Sekundární artróza nastává tehdy, když byl kloub poškozen ještě v předchorobí, například u VDK (Valenta a kol., 2007, s. 203). Sekundární koxartróza se vyvíjí z preartrotického stavu. U preartrózy je zachována normální šíře kloubní štěrbiny a nejsou přítomny degenerativní strukturální změny kloubu (Dungl a kol., 2014, s. 734). Mezi nejčastější příčiny patří mechanické přetížení (osové deviace, obezita, chronické přetěžování kloubu prací či sportem), kloubní diskonfigurace (důsledkem vrozené dysplazie kyčle, nitrokloubní zlomeniny), aseptická kloubní nekróza (kyčelní kloub u alkoholiků, u pacientů po léčbě kortikoidy), metabolická systémová onemocnění (ochronóza, Gauchrova nemoc, krystalové artropatie) a chronické kloubní záněty jako revmatoidní artritida, psoriáza či infekty (Sosna a kol, 2001, s. 92). 17

18 1.5 Klinické příznaky osteoartrózy Klinický obraz je závislý na lokalizaci a stupni postižení. Z hlediska klinického můžeme dělit příznaky na obecné a specifické. Mezi obecné příznaky patří bolest postiženého místa a ztuhlost (Olejárová, 2008, s. 96). Typická je bolest při rozcházení, tzv. startovací bolest (ranní nebo při dlouhém setrvání v jedné pozici) Později se může objevovat i bolest klidová a noční (Koudela a kol., 2003, s. 87). V pozdějším stádiu se objevuje omezená hybnost a instabilita. Mezi objektivní projevy patří zhrubění kloubní struktury podmíněné tvorbou osteofytů, otok kloubu, palpační bolestivost a v pokročilých stádiích pak deformita kloubu a omezení pasivní i aktivní hybnosti. (Olejárová, 2008, s. 96). Koxartróza se projevuje bolestí lokalizovanou v třísle, bolest bývá vnímána hluboko a může být propagovat do křížové kosti a do zevní strany stehna. Bolest vyvolá kulhání a v pokročilých stádiích může být i klidová. Po ránu či delší inaktivitě se může objevit i ztuhlost kyčelního kloubu. Objektivně lze nalézt omezení hybnosti, zejména pak vnitřní rotace, můžeme také zjistit bolestivost v třísle či v oblasti velkého trochanteru. Chůze je algická (Olejárová, 2008, s. 97) Diagnostika osteoartrózy Diagnostika je založena na přítomnosti charakteristických klinických obtíží a nálezu degenerativních změn na RTG. Pokud je přítomnost RTG změn bez charakteristických obtíží, tento stav nehodnotíme jako OA. Pokud jsou nejasnosti či v případě klinického výzkumu mohou pomoci v diagnostice klasifikační kritéria navržená American College od Rheumatology (ACR). Tato kritéria se mnohou také využívat při klinickém výzkumu. ACR kritéria jsou uvedena v PŘÍLOZE A. (Olejárová, 2004, s. 97) Anamnéza První věc, kterou u pacienta zjišťujeme, je anamnéza. V osobní anamnéze se zajímáme o úrazy, prodělané operace, pooperační a poúrazové komplikace, přidružená onemocnění a alergie. Dále odebíráme RA, kde pátráme po vrozených vadách pohybového aparátu, hereditárním onemocněním rodičů či sourozenců, významných onemocněních v rodině. Ve FA se pacienta ptáme na užívané léky (Rozkydal a kol., 2012, s. 4). Dále odebíráme SA, kde zjišťujeme sociální stav pacienta (bydlení, manželství, vdovství), ptáme se na osoby žijící ve společné domácnosti, zaznamenáváme také pacientovy návyky - alkohol, kouření (Rozkydal a kol., 2012, s. 5). V PA se ptáme za způsob zaměstnání, charakter pracovní činnosti. Dále se ptáme na nynější onemocnění, kde nás zajímá, jaké potíže pacient má, jak dlouho jimi trpí a z jakého důvodu přichází k ortopedovi. Zapíšeme chronologický sled potíží, 18

19 vyzařování do končetiny. U bolesti dále zjišťujeme charakter, intenzitu, lokalizaci, délku trvání, nástup během dne, typ bolesti, vazbu na určitou činnost, faktory ovlivňující bolest (Rozkydal a kol., 2012, s. 5) Fyzikální vyšetření Hodnotíme somatotyp klienta, stav výživy (kachexie, obezita, normální výživa), kůži (erytém), podkožní uzly, deformita kloubů a kostí, držení postižené krajiny, otoky, zduřením výpotek, citlivost na pohmat, přítomnost zvukových projevů při pohybu, měření délky končetin a měření obvodů končetin. Důležitou součástí je funkční vyšetření, kde zjišťujeme rozsah pohybu flexi, extenzi, abdukci, addukci, vnitřní a zevní rotaci. Kyčel se vyšetřuje vleže na zádech, mimo extenze, tu vyšetřujeme vleže na boku (Rozkydal a kol., 2012, s. 7 18). Dále se při funkčním vyšetření zaměříme na stabilitu kloubu, ztuhlost, přítomnost kontraktur, celkové hodnocení svalstva, držení těla a stereotyp chůze (Rozkydal a kol., 2012, s ) Laboratorní vyšetření Laboratorní nálezy jsou nespecifické, vyšetření napomáhá k vyloučení jiné příčiny kloubních obtíží (například zánětlivé onemocnění). Běžné laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu je u OA obvykle normální. Charakteristické může být vyšetření synoviální tekutiny, která je čirá, žlutavá a vazká s obsahem malého množství leukocytů. Zvýšení proteinů akutní fáze (CRP, fibrinogen, beta 2- mikroglobulin a dalších) bývá při sekundární synovitidě (Horčička, 2004, s. 238) RTG vyšetření K potvrzení diagnózy je důležité zhotovení RTG snímku. Snímek se zhotovuje ve dvou projekcích, jedna ve stoje (Valenta a kol., 2007, s. 203). Na RTG snímku postupně dochází k zúžení kloubní chrupavky, k tvorbě okrajových osteofytů, subchondrální skleróze, k tvorbě pseudocyst, v pozdějších stádiích s možností vzniku nekrózy až osérní ankylózy (Horčička, 2004, s. 239). Dnes se nejčastěji používá hodnocení stupně artrózy na stádia dle Kellgrena Lawrence z roku Tato stupnice má 4 stádia. 1. stádium se projevuje jako zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných marginálních osteofytů. 2. stádium se projeví jako zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů a lehká subchondrální skleróza. Ve 3. stádiu je již výrazné zúžení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst a počínající deformity. 4. stádium se projeví jako vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se 19

20 sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti a jako pokročilé deformity (Dungl a kol., 2014, s. 734) Další zobrazovací metody Magnetická rezonance je další možností diagnostiky, kterou můžeme rozpoznat časné změny v kloubu, které ještě nejsou viditelné na RTG snímku (Horčička, 2004, s. 239). Mezi další zobrazovací metody patří sonografické vyšetření, které se osvědčilo při vyšetření a detekci výpotku v kyčelním kloubu (Koudela, 2003, s. 88). Další využívanou zobrazovací metodou je scintigrafie, která nám podává informace o kostní aktivitě a perfuzi kostí. Odráží metabolickou aktivitu kostí. Scintigrafií můžeme prokázat počáteční metabolické děje v subchondrální kosti, především v oblasti osteofytů. Změny jsou patrné dříve než na RTG snímku. V rutinní diagnostice se však nepoužívá (Horčička, 2004, s. 239) Artroskopie Je diagnosticko léčebnou metodou. Umožňuje nám přímý pohled do kloubu ke zhodnocení kloubní chrupavky a postižení kloubní štěrbiny. Využita může být i k léčebným výkonům (Šafránková a kol., 2006, s. 147). 1.6 Léčba osteoartrózy kyčelního kloubu Léčba je zaměřena na prevenci vzniku závažnějších změn struktury, omezení progrese již vzniklých změn a tlumení symptomů, zejména pak bolesti. Rozlišujeme léčbu konzervativní a chirurgickou. Léčbu konzervativní pak můžeme rozdělit na léčbu farmakologickou a nefarmakologickou (Sosna, 2003, s. 93). Terapie by měla být komplexní a individuálně navržená s ohledem na věk, stádium onemocnění, spolupráci pacienta, přidružené interní onemocnění a souběžnou terapii (Olejárová, 2008, s. 101) Konzervativní nefarmakologická léčba Úprava režimu a životosprávy Je zaměřena na vyloučení či omezení známých rizikových faktorů OA, jako je obezita, nadměrná kloubní zátěž či svalová hypotrofie. Znamená také omezit přetěžování postiženého kloubu a odlehčit mu použitím opěrných pomůcek (vycházková hůl, snížení hmotnosti, preference sportů, u kterých nedochází k přetěžování kloubů plavání). Důležité je zdůraznění, že kloub v odlehčení je nejvýznamnějším preventivním opatřením proti progresi 20

21 OA). Důležitá je také edukace pacienta, vysvětlení podstaty a průběhu onemocnění a poskytnout informace o možnostech konzervativní léčby (Olejárová, 2008, s. 101). Rehabilitační léčba Zajišťuje dobré udržení trofiky svalových skupin postiženého kloubu. Dále omezuje rizika vzniku kloubních či svalových kontraktur. Dobrý svalový tonus chrání kloub před rázovým přetížením a poškozením (Sosna, 2001, s. 93) Fyzikální léčba Zahrnuje vodoléčbu, léčbu ultrazvukem, magnetické a elektrické pole. Indikace a intenzita léčby je závislá na pokročilosti onemocnění (Olejárová, 2008, s. 101). Lázeňská léčba Léčba lázeňská má přesně stanovené indikace, kde roli hraje především RTG snímek, stádium nemoci a klinický stav pacienta (Trnavský, 2012, s. 55). Z léčebných procedur se využívají téměř všechny metody fyzikální terapie. Jedná se především o různé druhy vodoléčby, aplikace tepla či chladu, cvičení v bazénech, elektroléčba, léčebná tělesná výchova či masáže (Moje lázně cz, ). Lázeňskou léčbu lze poskytnout na základě doporučení od revmatologa, ortopeda či rehabilitačního lékaře od III. stádia onemocnění, výjimečně i od stádia II. v případě rychlé progrese. Mezi lázně zaměřené na léčbu OA patří: Lázně Bělohrad, Velichovky, Lázně Bohdaneč, Jáchymov, Hodonín, Františkovy Lázně (Moje lázně cz, ) Konzervativní farmakologická léčba Farmakologická léčba je indikována při nedostatečném efektu nefarmakologických opatření, je jejím doplňkem. Cílem je zmírnit subjektivní potíže spojené s OA a zpomalit progresi onemocnění (Olejárová, 2008, s. 102). Paracetamol Představuje analgetikum první volby. Využívá se u mírných až středních bolestí. Je bezpečný z hlediska dlouhodobé léčby, je dobře tolerován. Jednotlivá analgetická dávka paracetamolu je 1 g, celková denní dávka je pak 3-4 g. Je možná i kombinace s dalšími analgetiky při nedostatečném efektu, především s NSA nebo opoidy Tramadol nebo Kodein (Olejárová, 2008, s. 102) 21

22 Nesteroidní antirevmatika NSA by měla být indikována jako lék druhé volby, v případě, že je Paracetamol neúčinný. Dlouhodobé podávání je však spojeno se závažnými nežádoucími účinky, především gastrotoxicitou, nefrotoxicitou, kardiotoxicitou. Mají protizánětlivé a analgetické účinky (Pavelka a kol., 2005, s. 41). Léčba je však pouze symptomatologická, nezpomalují progresi OA na RTG. Léky podáváme v co nejnižších dávkách a co nejkratší dobu. U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků je třeba podávat NSA souběžně s gastroprotektivy. Neselektivní NSA jsou kontraindikována u závažných forem srdečního selhání, akutní CMP, AH. U některých forem lze také použít lokální NSA (gely, masti, spreje), jejich aplikace je jednoduchá bezpečná a bez zatížení celkovými účinky (Olejárová, 2008, s. 102). Mezi nejčastěji používaná NSA patří: Diclofenac, Ibuprofen, Veral, Coxtral, Indometacin (Pavelka a kol., 2005, s. 41). Opoidní analgetika Podávají se při neúčinnosti či intoleranci nebo kontraindikacích paracetamolu a NSA. Obvykle postačí slabší nebo středně silné opoidy (Tramadol, Kodein či jejich deriváty). Silné opoidy se používají u pacientů v pokročilém stádiu onemocnění s klidovými bolestmi nereagujícími na konzervativní léčbu (Olejárová, 2008, s. 102). Pomalu působící léky SYSADOA Jinak také nazývané jako chondroprotektiva. Jsou to léky, které jsou schopny specificky zasáhnout do metabolizmu artrotické chrupavky a zmírnit tak symptomy, hlavně bolest, ztuhlost, funkci, zejména větší lubrikací zmnožením synoviální tekutiny. Charakteristické pro tyto léky je pomalý nástup účinku, ten se dostaví za 3 8 týdnů a může přetrvat až 2 měsíce po skončení léčby (Gallo, 2007, s. 65). Léky dělíme na místně a celkově aplikované. Mezi celkově aplikované léky řadíme glukosamin sulfát a chondroitin sulfát. Lokálně lze do postiženého kloubu injikovat deriváty kyseliny hyaluronové (Sosna, 2001, s. 94; Olejárová, 2008, s. 103). Strukturu modifikující léky Definovány jsou jako léky, které jsou schopny zabránit vzniku či zastavit nebo zpomalit progresi rozvinuté OA. Zpomalení progrese bylo prokázáno u léčby gonartrózy glukosamin sulfátem a chondroitin sulfátem. Zpomalení progrese koxartrózy bylo popsáno u léčby diacereinem (Olejárová, 2008, s. 103). 22

23 Intraartikulárně aplikované glukokortikoidy Nejčastěji jsou aplikovány u OA se zánětlivou iritací (Olejárová, 2008, s. 104). Intraartikulárně se aplikují kortikosteroidy a kyselina hyaluronová (Hořčička, 2004, s. 242). Kortikosteroidy jsou účinné k potlačení zánětlivé reakce. Dále mají katabolický účinek na chrupavku a urychlují destruktivní změny. Dávkování se doporučuje max. 5-6 injekcí ročně s odstupem dvou měsíců (Olejárová, 2008, s. 104). Kyselina hyaluronová tvoří významnou část synoviální tekutiny a chrupavky. Preparáty snižují bolest a zlepšují pohyblivost kloubu. Patří sem preparáty Hyalgan a Synovial. Podává se v sériích 5 injekcí. Účinnost je krátkodobá, trvá asi 4 týdny. Vzhledem k možnému katabolickému působení na metabolismus tkání se doporučují aplikovat maximálně 2-3krát za rok s intervaly mezi dvěma aplikacemi 6-8 týdnů. Aplikace by měla být spojena s klidem na lůžku po dobu tří dnů, zvláště při aplikaci do kloubů na DK (Olejárová, 2008, s. 104) Chirurgická léčba osteoartrózy Léčba operační by měla být indikována pouze tam, kde ostatní metody selhávají. Užitečná může být v různých fázích artrotického onemocnění. Máme dvě hlavní skupiny chirurgických metod. Výkony preventivní a výkony terapeutické. Cílem preventivních výkonů je zabránit vzniku nebo progresi destrukce kloubních povrchů před nástupem subjektivních obtíží. Terapeutické výkony jsou zaměřené na odstranění nebo zmírnění již existujících subjektivních obtíží (Sosna a kol., 2001, s. 94) Preventivní výkony Preventivní výkony mohou být primární nebo sekundární. Výkony primární mají za úkol odstranit kloubní nerovnosti a zabránit poškození kloubní chrupavky. Řadíme sem parciální menisektomii či anatomickou syntézu nitrokloubních zlomenin (Sosna a kol, 2001, s. 94). K sekundárním výkonům patří osteotomie, která slouží k úpravě osy kloubu a zlepšení a tím i lepšímu rozložení mechanických sil na kloub. Patří sem také operace zajišťující stabilitu kloubu (Sosna a kol, 2001, s. 94) Terapeutické výkony Tyto výkony přicházejí v úvahu ve starším věku. Patří sem synovektomie, kloubní debridement, osteotomie, resekční plastika, artrodéza a aloplastika (Sosna, 2001, s. 94). Synovektomie je odstranění kloubní výstelky. Tento výkon dokáže na přechodnou dobu snížit sekundární zánětlivé změny v kloubu a omezit vlivy potencující destrukci kloubní chrupavky. 23

24 Podstatou kloubního debrideméntu je odstranění volných částic chrupavky, fragmentů degenerovaných menisků (Sosna, 2001, s. 95). Osteotomie znamená protětí kosti v blízkosti kloubu a její fixace ve změněném osovém postavení, které koriguje případnou osovou deformitu (Sosna, 2001, s. 95). Resekční plastikou rozumíme resekci kloubních ploch a náhradu původního kloubu jizevnatou tkání. Využívá se tam, kde se upřednostňuje relativně nebolestivý pohyb před stabilitou kloubu. Využívá se také tam, kde je TEP kontraindikována (Sosna, 2001, s. 95). Artrodéza je ztužení kloubu, které se v dnešní době provádí jen v případě nemožnosti provedení TEP (Repko a kol., 2012, s. 83). Aloplastika je náhrada postiženého kloubu implantátem. (Sosna, 2001, s. 96). 24

25 2 Totální endoprotéza kyčelního kloubu Aloplastika kloubu je operace, při které se nahradí vlastní kloub (nebo jeho část) kloubem umělým (Šafránková a kol., 2006, s. 149). 2.1 Historie náhrad kloubu Totální endoprotézy byly uvedeny do běžné klinické praxe koncem 60. let minulého století a jejich technika a princip prodělaly značné změny. Původní průměr kovové hlavičky 22 mm se postupem času u jednotlivých výrobců změnil a v současné době jsou na trhu průměry od 22 do 36 mm. V 80. letech 20. století byly zavedeny do praxe cementované implantáty, materiálově převládal titan. Rozdíly jsou dané způsobem aplikace kostního cementu a úpravou kontaktního povrchu femuru i acetabula (Dungl a kol, 2014, s. 759). 2.2 Typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu Endoprotézy můžeme rozdělit podle několika hledisek. První dělení je podle rozsahu náhrady na náhrady cervikokapitální nebo náhrady totální. Dále existují tři typy endoprotéz podle způsobu fixace do kosti (Dungl a kol., 2014, s. 763). Prvním typem je cementová náhrada, kdy jsou oba komponenty fixované kostním cementem. Tento typ endoprotézy se využívá u starších lidí, kostní cement polymerizuje do 12 minut a pak ztvrdne (Dungl a kol., 2014, s. 763). Druhým typ je necementovaný, kde jsou komponenty fixovány do kosti bez cementové mezivrstvy. Používá se osteoaktivní materiál, především titan nebo jeho slitiny. Na endoprotéze bývají malé drážky, kam postupně vrůstají kostní buňky. Používá se u mladých lidí. Nevýhodou bývá vyšší cena oproti náhradě cementované. Výhodou je vyšší životnost (Dungl a kol., 2014, s. 765). Poslední typ představují endoprotézy hybridní, kde každá z komponent je fixována rozdílnou technikou jamka je připevněná cementem a hlavice s dříkem necementovou formou (Dungl a kol., 2014, s. 779). 25

26 2.3 Základní operační přístupy Operační přístupy můžeme dělit z hlediska preparačního postupu (přední, laterální, zadní, kombinační) či z hlediska operační techniky na standardní a miniinvazivní (Dungl a kol., 2014, s. 774). Miniinvazivní výkony (MIS = minimal invasive surgery) Miniinvazivní přístup umožní implantaci endoprotézy bez většího narušení kůže, podkoží, vaziva a svalstva. Výkony jsou standardně prováděny z malé kožní incize. V současné době se tento přístup téměř nepoužívá, protože vývoj jednoincizních přístupů prokázal jejich větší použitelnost. Výhodou miniinvazivního výkonu je snížení pooperační bolesti, snížení pooperačních krevních ztát, zkrácení doby hospitalizace, kosmetický efekt, rychlejší rehabilitace. Nevýhodou může být nedostatečný přehled v malé operační ráně (Trč, 2008b). Mezi relativní kontraindikace MIS patří obézní pacienti s BMI nad 30, tlusté stehno, velké gluteální svaly, předchozí operace kyčle či pokročilá dysplastická kyčel (Dungl a kol., 2014, s. 777). PSI je novou metodou náhrady kyčelního kloubu s potenciálem snížení operačního času a invazivnosti. PSI vyžaduje větší předoperační plánování. Před výkonem je třeba provést CT nebo MRI snímek a poté se vyrobí komponent, který je přesně navržený pro daného pacienta. Výhodou PSI je větší přesnost prováděného operačního výkonu, nižší náklady nemocnic, snížení operačního času, snížení krevních ztrát oproti klasickému výkonu. Nevýhodou PSI je zvýšení nákladů na potřebu vytvoření snímku končetiny (Stronach a kol., 2013). 2.4 Indikace provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu Endoprotézy jsou indikovány u pokročilých forem OA s klidovou bolestí a poruchou funkce a při progresi artrotického procesu. Implantace představuje relativně velkou zátěž pro pacienta, a proto je nutné implantaci indikovat včas, dokud to zdravotní stav pacienta umožnuje (Olejárová, 2008, s. 104). 2.5 Kontraindikace k provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu K celkovým kontraindikacím TEP patří především zdravotní stav pacienta (celková infekce, kardiopulmonální onemocnění) a stavy, u kterých nelze předpokládat, že pacient bude po operaci schopen chůze nebo pooperační spolupráce (alkoholici). Z místních kontraindikací to jsou bércové vředy a jiné možné zdroje fokální infekce (Holubová a kol., 2009). 26

27 2.6 Předoperační příprava Dlouhodobá předoperační příprava Dlouhodobá příprava je různě dlouhé období před operací, maximálně však do 24 hodin od operace. Na základě rozhodnutí chirurga k operačnímu výkonu je pacient odeslán k internímu předoperačnímu vyšetření (Slezáková a kol., 2010, s. 34). Interní předoperační vyšetření zahrnuje fyzikální vyšetření, interní vyšetření - odběry krve na KO, KS + Rh faktor, koagulační vyšetření, FW, biochemická vyšetření krve na minerály, jaterní testy, CRP, ureu, kreatinin; vyšetření moči na M + S a K + C, výtěry z nosu a mandlí; následuje RTG vyšetření srdce a plic (Holubová a kol., 2009). Pokud má pacient přidružená onemocnění (DM, antikoagulační léčba), je kompenzován. Pacienti na Warfarinu se převádějí na nízkomolekulární hepariny - Clexane, Zibor, Fraxiparin (Slezáková a kol., 2010, s. 34). Dále je pacientovi doporučen odběr krve na autotransfuzi (Holubová a kol., 2009). Ošetřující lékař edukuje pacienta o průběhu operace, pooperačním režimu i možných komplikacích. Dále je pacient seznámen s rehabilitačním pracovníkem, který mu vysvětlí chůzi o berlích. Důležitá je také edukace pacienta o úpravě domácího prostředí nutnost použití madel v koupelně, zajištění nástavce na WC, odstranění překážek, edukace o nutnosti nošení vhodné obuvi jako prevenci pádu (Holubová a kol., 2009) Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá předoperační příprava je období 24 h před operací. Můžeme jí rozdělit na fyzickou, psychickou a anesteziologickou (Slezáková a kol., 2010, s. 35). Všeobecná sestra ukáže pacientovi oddělení, informuje ho o nemocničním řádu, vysvětlí mu informace týkající se hospitalizace. Ošetřující lékař pacienta přijme a podepíše s pacientem souhlas s hospitalizací, operací a stranový protokol. Rehabilitační pracovník ukáže pacientovi nácvik chůze o berlích. Poté přichází anesteziolog, který pacienta informuje o druhu anestezie, přípravě, možných komplikacích a vyplní s pacientem anesteziologický dotazník a souhlas s anestezií. Odpoledne také probíhá příprava operačního pole (jeho oholení a odmaštění), které provádí sanitář oddělení či sestra. Všeobecná sestra dále edukuje pacienta o nutnost lačnění od půlnoci, sundání šperků a zubní protézy před operací. Večer před usnutím se podá pacientovi první premedikaci, která je předepsána anesteziologem (Slezáková a kol., 2010, s. 35). 27

28 2.6.3 Bezprostřední předoperační příprava Je to období 2 h před operací. Pacient provádí hygienu a zajistí se sbalení jeho věcí na JIP, kam pacient bude po operaci přeložen. Provádí se prevence TEN pomocí bandáží a nízkomolekulárních heparinů. Všeobecná sestra zajistí kontrolu lačnění, odstranění šperků vyndání zubní protézy, sundání spodního prádla a převlečení do nemocničního pláště. Dále zkontroluje veškerou dokumentaci a RTG snímky, podepsané souhlasy (Slezáková a kol., 2010, s. 35). Po zavolání ze sálu se podá poslední premedikace dle záznamu anesteziologa. Pacient se před medikací vymočí a dále již nevstává z lůžka (Slezáková a kol., 2010, s. 36.) Vlastní operace probíhá pod ATB clonou (ta se dávají profylakticky po dobu 24 hodin). (Dungl a kol., 2014, s. 796). 2.7 Pooperační péče Pooperační péče se dělí na pooperační péči, která probíhá na JIP, a následnou pooperační péči na standardním lůžkovém ortopedickém oddělení. Délka hospitalizace po TEP kyčle je individuální a obvykle trvá 7 14 dní (Dungl a kol., 2014, s. 798) Pooperační péče na JIP Ihned po operačním výkonu se pacient převáží na JIP chirurgického oddělení. Důležité je udržovat správnou polohu operované DK. Pacient má DK v extenzi, abdukce kyčle, která je zajištěna klínem mezi DK, špičky končetiny jsou ve vnitřní rotaci, kterou nám zajišťuje derotační bota. Všeobecná sestra u pacienta po operaci monitoruje FF (TK, P, saturaci). Dále všeobecná sestra monitoruje bolest a zaznamenává do dokumentace, krvácení z operační rány, prosakování obvazu, odpady v Redonově drénu, funkčnost a průchodnost PŽK a PMK, u PMK odvod a množství odvedené moči. Všeobecná sestra hodnotí příjem a výdej tekutin, rovněž odebírá krev pooperačně ke zjištění krevních ztrát při operaci (Holubová a kol., 2009). Prevence TEN nízkomolekulárními hepariny je zahájena do 12 h předoperačně a od 3. pooperačního dne je pacient převeden na některé z perorálních antitrombotik (Dungl a kol., 2014, s. 796). Pacient dostává elastické punčochy. Mezi nejvíce užívaná antitormbotika v ortopedii patří Xarelto a Pradaxa. Lék Xarelto je přímým inhibitorem aktivovaného faktoru X (Dungl a kol., 2014, s. 796). Xarelto se u náhrad kolenních a kyčelních kloubů podává v dávce 10mg alespoň 35 dní (Kvasnička a kol., 2013, s. 334). Pradaxa je přímým inhibitorem trombinu (Dulíček, 2010, s. 427). Obě uvedená antitrombotika by se měla užívat minimálně 10 dnů od operace, ideálně však 35 dnů. 28

29 U léků Pradaxa a Xarelto není nutná laboratorní kontrola (Kvasnička a kol., 2013, s ). V operační den se pacientovi podává parenterální výživa. V rámci prevence dekubitů se pacientovi podkládají predilekční místa. (Slezáková, 2010, s. 38) Pooperační péče na standardním oddělení Na standardní oddělení je pacient přeložen tehdy, je-li bez komplikací 1. pooperační den (Slezáková, 2010, s. 37). 1. pooperační den Poloha končetiny zůstává stejná, ale již se nepřikládá derotační bota. FF se kontrolují třikrát denně (TK, P, saturaci) se kontrolují 3krát denně. Ráno 1. pooperačního dne si pacient sedá s DK spuštěnými z lůžka k hygieně. Rehabilitace probíhá na lůžku. Před RHB lze preventivně podávat analgetika. Dvakrát denně se přikládá lymfatická drenáž. Jako prevence TEN se aplikují perorální antitrombotika a přikládají se elastické bandáže na DK. Pacient se edukuje o rizikových pohybech (Slezáková, 2010, s. 37; Holubová a kol., 2009). 2. pooperační den Provádí se převaz operační rány, při kterém se vytahuje Redonův drén. Kontrola krytí probíhá každý den. Provádí se RHB (Slezáková, 2010, s. 37). 6. pooperační den Pokud měl pacient zavedený epidurální katetr, vytahujeme ho (Slezáková, 2010, s. 37) pooperační den Probíhá dimise pacienta, ale záleží na zdravotním stavu. Před propuštěním je pacient edukován o technice aplikace nízkomolekulárních heparinů. Pacienti, kteří dříve před operací užívali Warfarin, jsou převáděny zpátky na Warfarin. Někteří pacienti také mohou užívat perorálně antitrombotika. Po dimisi by pacient měl být přeložen na RHB oddělení, kde by rehabilitace měla trvat 1 až 4 týdny. Pacient také může odjet na RHB do lázní například Lázně Bohdaneč nebo lázně Košumberk (Slezáková, 2010, s. 38; Holubová a kol., 2009). 2.8 Pooperační rehabilitace Před i po operaci pacient spolupracuje s rehabilitační sestrou, která pacientovi vysvětlí správně držení končetiny a zakázané pohyby (Halásová a kol., 2010). Pacient po TEP kyčle nejméně tři měsíce po operaci musí provádět následující pohyby s omezení nebo vůbec, aby nedošlo k vykloubení kyčelního kloubu. 29

30 Patří sem zevní rotace a addukce v kyčelním kloubu, které když jsou provedeny současně, jsou přímo luxačním manévrem. Dalším pohybem je pak flexe nad 90, při níž se hlavička endoprotézy opře o zadní okraj jamky a pak snadno dojde působením síly v ose femuru k vykloubení dozadu. Dále pacient po TEP kyčle nesmí: zkřížit DK vleže, vsedě, ve stoje, spát na operované straně, předklon, dřep, sezení v hlubokém a měkkém křesle. Pacient musí mít mezi DK polštář v jakékoliv poloze na zádech, spát na rovném lůžku a pod hlavou mít maximálně jeden polštář. Kolena i palce musí směřovat ke stropu, pacient nesmí vytáčet kolena při chůzi. Mezi trupem a kyčlí by mě být úhel větší než 90. Na WC by pacient měl mít nástavec na WC, aby tím byl zachován správný úhel (Halásová a kol., 2010). 1. pooperační den jsou ordinována dechová cvičení, kondiční cvičení neoperované končetiny, na operované končetině se cvičí hlezno, gluteální svaly a m. quadriceps femoris (Dungl a kol., 2014, s. 798). 1. a 3. pooperační den přidáváme aktivní cvičení v kyčelním kloubu s dopomocí, především jde o flexi do 90 s abdukcí a také vnitřní rotací. Pacient nacvičuje sed na lůžku se svěšenýma DK a začíná se s vertikalizací. Pacient nacvičuje trojdobou chůzi (obě berle nemocná končetina zdravá končetina) o podpažních berlích nebo francouzských holích (Dungl a kol., 2014, s. 798). 4. a 5. pooperační den přidáváme přetáčení na zdravý bok s molitanovým čtvercem mezi DK, abychom zbránili luxačnímu pohybu do addukce a zevní rotace (Dungl a kol., 2014, s. 798) pooperační den připojujeme dále cvičení vleže na břiše s izometrickým cvičením gluteálních svalů a cvičením flexe a extenze v kolenním kloubu. Pacient začíná cvičit vnitřní rotaci vsedě na lůžku se spuštěnýma DK (Dungl a kol., 2014, s. 798) pooperační den přidáváme nácvik chůze po schodech. Chůze do schodů je ve skladbě: zdravá končetina operovaná končetina FB. Chůze ze schodů je stejná jako chůze po rovině. Pokračuje také učení soběstačnosti a sebeobsluhy, které zahrnuje i nácvik chůze po nerovném terénu, sezení na WC, sezení na židli (Dungl a kol., 2014, s. 798) pooperační den je pacient obvykle propuštěn (Dungl a kol., 2014, s. 798). Do 14 dnů pacient zatěžuje končetinu na 1/3 váhy, poté na 50 %. Po 6 měsících pacient může chodit bez berlí, dle zdravotního stavu. Tento styl chůze musí pacient dodržovat minimálně 3 měsíce po operaci. Pacienti také nesmí 2 3 měsíce po operaci řídit motorová vozidla (Slezáková, 2010, s. 122). 30

31 2.9 Možné pooperační komplikace Komplikace můžeme rozdělit dle časového vývinu na peroperační, časné pooperační a pozdní. Mezi peroperační komplikace patří periprotetická zlomenina, luxace endoprotézy či dislokace komponenty (Trč, 2008a, s. 911). Nejčastější perioperační komplikací je krvácení (Dungl a kol., 2014, s. 784). Časné komplikace jsou komplikace, které se rozvíjí do 6 až 8 týdnů od operace. Řadíme sem především infekci TEP kloubu. Nejčastějším původcem je Stafylokokus aureus (Trč, 2008a, s ). Asi 1 až 2 % všech endoprotéz jsou infikovány v průběhu své životnosti. Asi polovina infektů vzniká přímou inokulací bakteriálního agens vzdušnou cestou v souvislosti s operací. Prevencí je profylaktické podání ATB v předoperačním a krátkém pooperačním období (do 48 h). Velká část infektů také vzniká sekundární kolonizací při bakteriémiích, které se objeví při exacerbaci chronických infektů v urogenitálním traktu, u dentálních infektů či diabetických komplikacích. Infikovaná TEP se klinicky projevuje jako bolestivost, při akutním průběhu se objeví celková alterace stavu s vysokými hodnotami zánětlivých markerů. V léčbě se provádí ATB léčba, revize kyčelního kloubu a reimplantace kloubu (Dungl a kol., 2014, s. 789) Mezi další komplikace patří luxace endoprotézy. U primárních implantací se objevuje v rozmezí od 1 do 10 %, u reimplantací až ve 20 %. K luxaci dochází tehdy, pokud pacient nedodržuje pokyny zdravotníků a provádí rizikové pohyby. Léčí se revizí a nápravou TEP (Dugl a kol., 2014, s. 788). K pozdním komplikacím řadíme komplikace, které se objevují po jednom roce od operace. Pozdní komplikace souvisí s životností endoprotézy a její následnou rezistencí na chronickou zátěž. Patří sem zlomeniny endoprotézy, poškození kloubních povrchů, luxace kloubu či uvolnění implantátu z kostního lůžka, intolerance ze strany pacienta nepřijetí TEP jako materiálu aseptické sekrece (Trč, 2008, s ). 31

32 3 ICF (MKF) 3.1 Úvod do klasifikace ICF je první klasifikací, která byla vytvořena Světovou zdravotnickou organizací na podkladě biopsychosociálního modelu (Švestková a kol., 2014, s. 40). V roce 2006 v Praze byl přijat návrh definice disability: Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bariérami prostředí (Pffeifer a Švestková., 2008, s. 9). Počet osob s disabilitou se zvyšuje, a to především vzhledem k pokroku v medicíně. I těžké případy lze zachránit, ale je nezbytná včasná rehabilitace multidisciplinárním týmem. Podle WHO je v Evropě 9 13 % osob s disabilitou (Švestková a kol., 2008, s. 10).,,Úmluva OSN o lidských právech občanů s disabilitou byla podepsána zástupci 82 zemí světa, včetně České republiky, dne (Švestková, 2008, s. 8) Klasifikace začala platit k 1. červenci 2010 za pomoci Českého statistického ústavu ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví (Švestková a kol., 2010, s. 37). ICF na rozdíl od Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD), která kóduje chorobný stav člověka, popisuje situaci člověka v řadě okolností vztahujících se k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu (Zeman, 2010, s. 2). MKN - 10 je mezinárodní klasifikace užívaná především pro epidemiologické, klinické a zdravotnické účely, také srovnává mezinárodní morbiditu a mortalitu. (Matlasová, 2008, s. 56). ICF je klasifikace zdraví a stavů, které jsou spojeny se zdravím, hodnotí zdraví a disabilitu na úrovni jedince i celé společnosti. ICF popisuje a klasifikuje situaci každého člověka v okolnostech, které se vztahují ke zdraví (Švestková a kol., 2008, s. 15). 3.2 Cíle MKF Jedná se o víceúčelovou klasifikaci, která je určena k tomu, aby sloužila různým disciplínám a různým sektorům (Pffeifer a Švestková, 2008, s. 17). Mezi její základní cíle patří: poskytovat vědecké báze k pochopení studia ke zdraví a ke zdraví se vztahujících determinant, stavů či východisek, zavádět společný jazyk při popisování zdraví a ke zdraví se vztahujících stavů za účelem zlepšení komunikace s uživateli a pracovníky ve zdravotnictví, umožnit srovnávat data mezi zeměmi, disciplínami zdravotní péče a službami a časem, poskytovat systematické kódovací schéma pro systémy zdravotnických informací (Pffeifer a Švestková, 2008, s. 17). 32