Vybrané ukázky analýz vysvětlující rozdílné náklady vybraných druhů péče mezi různými typy nemocnic

Transkript

1 Vybrané ukázky analýz vysvětlující rozdílné náklady vybraných druhů péče mezi různými typy nemocnic Ocenění zdravotních služeb v projektu DRG Restart za rok 2017 M. Bartůňková, T. Pavlík, Z. Bortlíček, M. Uher, L. Dušek jménem vývojových týmů CZ-DRG Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha

2 Ocenění zdravotních služeb v projektu DRG Restart VSTUPNÍ DATA PRO OCEŇOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB ZA ROK 2017

3 Ocenění zdravotních služeb v RN v roce 2017 RN se ZZ typu I. (N=21) RN se ZZ typu II. (N=18) Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice Plzeň Fakultní nemocnice Brno Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně Masarykův onkologický ústav Nemocnice Na Homolce Nemocnice Jihlava, p.o. Centrum kardio. a transplantační chirurgie Brno Institut klinické a experimentální medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Ostrava Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Thomayerova nemocnice Nemocnice Na Bulovce Nem. Pardubického kraje, a.s., Pardubická nem. Ústav hematologie a krevní transfuze Ústav pro péči o matku a dítě ÚVN - Vojenská fakultní nemocnice Praha Revmatologický ústav Fakultní nemocnice Olomouc Nem. Pardubického kraje, a.s., Chrudimská nem. Nem. Pardubického kraje, a.s., Svitavská nem. Nem. Pardubického kraje, a.s., Litomyšlská nem. Nem. Pardubického kraje, a.s., Orlickoústecká nem. ON Mladá Boleslav, a.s., nem. Středočeského kraje Městská nemocnice Čáslav Nemocnice ve Frýdku-Místku, příspěvková organizace Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, p.o. Slezská nemocnice v Opavě, p.o. Nemocnice Strakonice, a.s. Oblastní nemocnice Trutnov a.s. Podřipská nemocnice s pol. Roudnice n. L., s.r.o. Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s.,nem.stc Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj, p. o. Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. Nemocnice Znojmo, příspěvková organizace Nemocnice Frýdlant s.r.o. Nemocnice Atlas, a.s. Ocenění zdravotních služeb za rok 2017 v 39 RN (37 RN v roce 2016). Oproti roku 2016 nově v datech RN Trutnov, Frýdlant a Atlas Zlín.

4 Ocenění zdravotních služeb v projektu DRG Restart STRUKTURA NÁKLADŮ ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVIŠŤ A VÝSLEDNÉ OCENĚNÍ

5 Struktura DRG relevantních nákladů validovaná data za rok 2017 Struktura nákladů HP v tis. Kč v ZZ typu I. N= ( tis. Kč) Struktura nákladů HP v tis. Kč v ZZ typu II. N= ( tis. Kč) STANDARDNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY INTENZIVNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY VYŽÁDANÁ INTRAMURÁLNÍ NEBO EXTRAMURÁLNÍ PÉČE PŘÍMÉ NÁKLADY (ZUM, ZULP, PMAT) ; 21% ; 17% ; 9% ; 22% ; 31% akutní lůžka; 53% ; 8% ; 14% ; 9% ; 18% ; 51% akutní lůžka; 69% SLUŽBY OPERAČNÍCH A PORODNÍCH SÁLŮ Náklady za pobytové služby (standardní a intenzivní) u validních hospitalizačních případů tvoří v RN se ZZ typu I. cca 53% a se ZZ typu II. cca 69%. Ambulantní vyžádaná intramurální (interní) nebo extramurální (externí) péče u hospitalizačních případů tvoří v RN se ZZ typu I. cca 17% a se ZZ typu II. cca 14% relevantních nákladů. Přímé náklady (ZUM, ZULP a PMAT) tvoří v ZZ typu I. cca 21% a v ZZ typu II. cca 8% relevantních nákladů. Relevantní náklady za služby operačních a porodních sálů tvoří v ZZ typu I. i II. cca 9%.

6 Struktura DRG relevantních nákladů validovaná data za rok 2017 Jaké přímé náklady umíme jednoznačně přiřadit k identifikačnímu číslu hospitalizačního případu? Pouze zvlášť účtované prostředky (ZUM, ZULP, PMAT), které tvoří v RN typu I. cca 21% a v RN typu II. cca 8% => všechny ostatní náklady jsou k hospitalizačním případům přiřazeny přes oceněné kalkulační jednice (ošetřovací den, minuta na sále, bod ambulantního výkonu). Náklady kalkulačních jednic tvoří relevantní nákladové položky jednotlivých pracovišť (standardních lůžek, intenzivních lůžek, porodních a operačních sálů a ambulancí) => tyto náklady vznikají v závislosti na smluvním ujednání se zdravotními pojišťovnami (personálním a technickém vybavení a spektru zdravotních služeb) => náklady pracovišť zásadně ovlivňuje jejich skladba pacientů (jejich onemocnění a aplikované léčebné postupy)

7 Struktura DRG relevantních nákladů validovaná data za rok 2017 Největší odchylky v objemu a struktuře nákladů u pracovišť tvoří: a) Léčebný postup u pacienta => finální CZ-DRG jednotlivých HP - (I) terapeutická invazivní DRG báze - (M) terapeutická miniinvazivní DRG báze - (D) diagnostická DRG báze - (C) terapeutická DRG báze podání systémové léčby - (R) terapeutická DRG báze radioterapie - (K) terapeutická DRG báze bez kritického výkonu b) Struktura intenzivních ošetřovacích dnů => minimální personální a technické zabezpečení - OD resuscitační péče - OD intenzivní péče vyššího typu - OD intenzivní péče nižšího typu c) Provozní doba operačních sálů - Nepřetržitý provoz - Přetržitý provoz - Přetržitý provoz s příslužbou

8 Léčebný postup u pacienta => finální CZ-DRG jednotlivých HP typ DRG ZZ Typ I Počet HP ZZ Typ II Počet HP Celkem HP Celkové relevantní náklady bez ohledu na typ Průměrné náklady na 1 HP I Invazivní M Miniinvazivní D Diagnostická C Cílená systémová léčba R Radioterapie K Konzervativní CELKEM Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu I. Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu II. Průměrné náklady na 1 HP dle typu DRG bez ohledu na typ ZZ K 45% R 1% C 3% D 2% I 31% M 18% K 65% R I 22% C M 12% D 1% I M D C R K Nejnižší průměrné náklady u hospitalizačních případů (HP) generují diagnostické DRG báze, které tvoří pouze 1,3% ze všech HP. Nejčetnější a druhou nejlevnější skupinou jsou konzervativní CZ-DRG, tj. HP bez kritického výkonu. Relevantní náklady těchto CZ-DRG bez ohledu na typ ZZ vychází za rok 2017 v průměru ,- Kč. V ZZ typu I. bylo klasifikováno do konzervativních DRG za rok 2017 cca 45% HP a v ZZ typu II. cca 65%. Rozdílný podíl levnějších HP v ZZ má vliv na celkové kalkulace všech HP (u HP v invazivních a miniinvazivních DRG nastává zpravidla větší zatížení pracovišť technickým a personálním zabezpečením).

9 Minimální personální vybavení dle vyhlášky č. 99/2012 Sb. Jednotky intenzivní péče Nutné minimální úvazky pracovníků dle smluvně sjednaného typu ošetřovacího dne příklad intenzivní péče pro dospělé Úvazky u 1 LŮŽKA Resuscitační OD (RES) Vyšší OD (VYS) Nižší OD (NIZ) Lékař 0,55 0,20 0,15 Sestra 4,00 2,20 1,40 Sanitář 0,30 0,20 0,10 Celkem 4,85 2,60 1, Průměrné hrubé mzdy zaměstnanců/měsíc na jedno lůžko dle typu OD krát průměrná hrubá měsíční mzda zaměstnance (zdroj NZIS 2017) Nejzásadnější vliv na objem nákladů intenzivní péče má smluvně sjednaný nejvyšší ošetřovací den na pracovišti (IČP). Pokud má pracoviště smluvně sjednaný nejvyšší OD resuscitační, tak jen měsíční náklad za hrubé mzdy na 1 lůžko jsou oproti pracovišti s nejvyšším OD vyššího typu o 89 tis. Kč vyšší a oproti pracovišti s nejvyšším OD nižšího typu o 122 tis. Kč vyšší. 0 RES VYS NIZ Lékař Sestra Sanitář

10 Minimální technické a věcné vybavení dle vyhlášky č. 92/2012 Sb. Jednotky intenzivní péče Nutné minimální technické a věcné vybavení dle smluvně sjednaného typu ošetřovacího dne příklad intenzivní péče pro dospělé Resuscitační OD (RES) Vyšší OD (VYS) Nižší OD (NIZ) Vybavení: Vybavení: Vybavení: resuscitační lůžka resuscitační lůžka mobilní polohovací lůžka defibrilátor defibrilátor defibrilátor EKG přístroj EKG přístroj EKG přístroj ventilátor transportní ventilátor transportní x mobilní RTG přístroj, pokud není dostupný na jiném mobilní RTG přístroj, pokud není dostupný na jiném pracovišti zdravotnického zařízení pracovišti zdravotnického zařízení x monitorovací centrála monitorovací centrála nebo síťové propojení lůžkových monitorů s přenosem alarmů x přístroj pro extrakorporální eliminaci (CVVH) x x přístroj nebo modul pro měření hemodynamiky x x Vybavení u lůžka: Vybavení u lůžka: Vybavení u lůžka: dávkovač stříkačkový 4 ks dávkovač stříkačkový 2 ks dávkovač stříkačkový infuzní pumpa 2 ks infuzní pumpa infuzní pumpa monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO 2, IBP, Temp) monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO 2) monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO 2) zařízení pro zvlhčování dýchacích cest zařízení pro zvlhčování dýchacích cest x ventilátor pro umělou ventilaci pacienta x x V datech RN pořizovací cena ventilátoru za cca 600 tis. Kč a má být u každého lůžka Nejzásadnější vliv na náklady intenzivní péče má smluvně sjednaný nejvyšší ošetřovací den na pracovišti (IČP)

11 Počet IČP dle nejvýše vykázaného ošetřovacího dne (OD) RN typu 1 RN typu 2 odbornost OD RES OD VYS OD NIZ Celkem OD RES OD VYS OD NIZ Celkem ARO Dětské Gynekologie Chirurgie Infekce Interna Neurologie Novorozenecké Ortopedie Urologie Celkem v % 4 31% % 3 47% 10 Zdroj: NRHZS Pouze na pracovištích ARO a interen dosahují oba typy RN shodného nejvyššího ošetřovacího dne. Tato skutečnost dle povinného personálního zabezpečení má nejvýznamnější vliv na náklady pobytových služeb intenzivní péče. Intenzivní péče v RN typu I., která není v RN typu II.: Cévní chirurgie, Dětská chirurgie, Dětská neurologie, Dětská ORL, Dětská urologie, Diabetologie, Gastroenterologie a hepatologie, Hrudní chirurgie, Kardiochirurgie, Kardiologie, Klinická hematologie, Nefrologie, Neurochirurgie, Onkologie, ORL, Plastická chirurgie, Plicní, Popáleninová medicína, Psychiatrie, ÚČOCH, Úrazová chirurgie => většina pacientů v RN typu II. v případě potřeby resuscitace jde přes ARO => jiná struktura DRG případů => jiná nákladovost.

12 Provoz operačních a porodních sálů v roce 2017 Typy provozů operačních a porodních sálů Zkratka Název Obsah NEP Nepřetržitý provoz (24/7) Nepřetržitým pracovním režimem režim práce, v němž se zaměstnanci vzájemně pravidelně střídají ve směnách v nepřetržitém provozu zaměstnavatele v rámci24 hodin po sobě jdoucích. Nepřetržitý provoz, který vyžaduje výkon práce 24 hodin denně po 7 dnů v týdnu. PRE Přetržitý provoz Provoz, který nevyžaduje výkon práce 24 hodin denně po 7 dnů v týdnu. PRI Přetržitý provoz s příslužbou (pohotovostí) Z hlediska platné pracovněprávní úpravy je příslužba definována zákoníkem práce tak, že se jedná o dobu, v níž je zaměstnanec připraven k případnému výkonu práce podle pracovní smlouvy, která musí být v případě naléhavé potřeby vykonána nad rámec jeho rozvrhu pracovních směn typ ZZ I. 7 18% 13% N=214 typ ZZ II. 47% 45% 8% N=96 Sál s nepřetržitou provozní dobou (PO-NE 24. hod denně) Sál s přetržitou provozní dobou (PO-PÁ) Sál s příslužbou provoz v pracovní pohotovosti V ZZ typu I. je 7 sálů s nepřetržitou pracovní dobou => největší zátěž personálního zabezpečení oproti sálům s přetržitou pracovní dobou nebo provozem v pohotovosti.

13 Příklad 03-I16-02 Odstranění krčních mandlí pro méně závažnou hlavní diagnózu u pacientů s CC=0-1 Odstranění krčních mandlí spadá do relativně nákladnější dražší skupiny invazivních (I) CZ-DRG. Podíl OD za všechny HP s invazivní DRG tvoří v ZZ I. cca 74% a v ZZ typu II. cca 57%. V ZZ typu II. nejsou na pracovištích ORL nákladnější HP, které mohou zvyšovat paušální náklady oddělení jako např.: - báze 03-I03 Resekce novotvaru nosních dutin, úst nebo hrdla s plastickým výkonem nebo rekonstrukcí kostí lebky 80 HP, - báze 03-I02 Zavedení ušního implantátu 100 HP(především kochleární implantát) - báze 03-I09 Rekonstrukční výkon pro rozštěp rtu nebo patra 270 HP Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu I. Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu II. K 24% Podíl ošetřovacích dnů dle klasifikace HP, které proběhly na standardních lůžkách ORL C D 1% R M 1% I 74% K 4 D 2% M 1% I 57%

14 Příklad 05-K03-02 Akutní koronární syndrom Odlišnosti mezi jednotlivými typy ZZ Průměrné náklady u HP, které propouštěla Interna v ZZ typu I., byly ,- Kč (78 HP), u Interny v ZZ typu II ,- Kč (304 HP) a u kardiologie v ZZ typu I. byly ,- Kč (101 HP). Akutní koronární syndrom spadá do levnější skupiny konzervativních (K) CZ-DRG. Podíl OD za všechny HP s konzervativní DRG tvoří na interních pracovištích v ZZ I. cca 77% a kardiologiích pouze 39%, v ZZ typu II. na pracovištích interen cca 91% (K). Podíl ošetřovacích dnů dle klasifikace HP, kteří byli hospitalizováni na standardních lůžkách interních a kardiologických Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu I. - INTERNA K 77% I 7% M 15% D C 1% R Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu I. - KARDIOLOGIE K 39% R C D I 2 M 41% Podíl HP dle typu DRG v ZZ typu II. - INTERNA K 91% I 3% M 6% D C

15 Struktura DRG relevantních nákladů HP validovaná data 2017 Hodnoty Typ I Typ II Celkem Počet HP NÁKLADY CELKEM STANDARDNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % INTENZIVNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % VYŽÁDANÁ INTRAMURÁLNÍ NEBO EXTRAMURÁLNÍ PÉČE % % PŘÍMÉ NÁKLADY (ZUM, ZULP, PMAT) % % OPERAČNÍ SLUŽBY % NÁKLADY PRŮMĚROVANÉ BEZ OHLEDU NA TYP ZZ STANDARDNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % INTENZIVNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % VYŽÁDANÁ INTRAMURÁLNÍ NEBO EXTRAMURÁLNÍ PÉČE % % PŘÍMÉ NÁKLADY (ZUM, ZULP, PMAT) % OPERAČNÍ SLUŽBY % ROZDÍL V NÁKLADECH PRŮMĚROVÁNÍM PŘES TYPY ZZ STANDARDNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % 0 - INTENZIVNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY % % 0 - VYŽÁDANÁ INTRAMURÁLNÍ NEBO EXTRAMURÁLNÍ PÉČE % % 0 - PŘÍMÉ NÁKLADY (ZUM, ZULP, PMAT) % % 0 - OPERAČNÍ SLUŽBY % % 0

16 18-K01-02 Těžká sepse a septický šok nebo jiná sepse s umělou plicní ventilací v délce hodin (2-4 dny) nebo u pacientů s CC=4 Hodnota Typ ZZ I. Typ ZZ II. Rozdíl Počet HP - celkem Celkové průměrné náklady Propuštění ambul. 44% 32% 11 Překlad - násl/soc. lůžko 14% 16% -1 Překlad - jiný PALP 9% 13% -4 Smrt pacienta 32% 39% -7 Jiný důvod 1% 1 Celkové průměrné náklady za pobytové služby Průměrné náklady za pobyt na standardním oddělení Průměrné náklady za pobyt na odd. intenzivní péče Celkem dnů - počet 17,0 14,3 2,6 STANDARDNÍ - počet 11,6 9,6 2,0 INTENZIVNÍ - počet 5,4 4,8 0,6 - Z TOHO RESUSCITAČNÍ VOD_51 0,0 0,0 0,0 - Z TOHO RESUSCITAČNÍ VOD_52 0,1 0,0 0,1 - Z TOHO RESUSCITAČNÍ VOD_53 0,2 0,0 0,2 - Z TOHO VYŠŠÍ VOD_55 1,3 1,2 0,1 - Z TOHO NIŽŠÍ VOD_57 1,5 2,1-0,6 - Z TOHO NIŽŠÍ VOD_58 1,4 1,3 0,1 - Z TOHO VYŠŠÍ KOJENCI VOD_65 0,1-0,1 - Z TOHO NIŽŠÍ KOJENCI VOD_68 0,7 0,1 0,7 Průměrné náklady na vyžádanou péči - výkony Průměrný počet bodů za vyžádané výkony Přímé průměrné náklady (ZUM, ZULP, PMAT) Průměrné náklady na operační služby Rozdíl v celkových průměrných nákladech na 1 HP činí 77 tis. Kč. Ukončení hospitalizace: v ZZ I. JE o 11% více HP propuštěných do ambulantní péče, o 5-6% nižší počet přeložených HP o 7% méně úmrtí. V ZZ I. jsou vyšší náklady za pobytové služby o 43 tis. Kč, dány především delší dobou hospitalizace a hospitalizací s větším podílem resuscitačních a vyšších ošetřovacích dnů. V ZZ I. jsou vyšší náklady za vyžádanou ambulantní péči (především laboratorní vyšetření, diagnostika a fyzioterapie), které korelují s vyšším objemem ambulantních bodů. V ZZ I. jsou vyšší přímé materiálové náklady o cca 20 tis. Kč. V ZZ I. jsou vyšší průměrné náklady na 1 HP za operační služby o 404 Kč.

17 Závěry. Analytické rozbory rozdílné nákladovosti ZZ Detailní rozbory nákladů hospitalizačních případů v projektu DRG Restart potvrdily statisticky významnou rozdílnou nákladovost mezi různými typy ZZ Rozdílnou nákladovost nelze paušálně vysvětlit rozdílnou efektivitou poskytovatelů, jelikož ve stávajícím systému chybí jednoznačné standardy definující nutný obsah hospitalizačních případů akutní lůžkové péče Rozdílnou nákladovost lze z velké části vysvětlit na základě rozdílných smluvních ujednání mezi ZP a poskytovateli, příkladem jsou typy ošetřovacích dnů na intenzivních lůžkových stanicích

18 Závěry. Rozdílná nákladovost ZZ typu I. a II. Základní rozdílnosti v nákladovosti ZZ vycházejí ze smluvního ujednání o poskytovaných zdravotních službách a z toho rezultující skladby hospitalizačních případů lůžkových pracovišť. Na rozdílnou nákladovost shodných CZ-DRG může mít vliv: - Struktura hospitalizačních případů na pracovišti - Odbornost pracoviště - Ředění nákladů pracovišť levnějšími konzervativními hospitalizačními případy - Dostupnost lůžek následné a dlouhodobé péče - Komplikující diagnózy u hospitalizačních případů - Nejvyšší ošetřovací den na lůžkách intenzivní péče - Operovaní pacienti na sálech v přetržitém a nepřetržitém provozu - Kategorie pacientů na standardních lůžkových pracovištích - Monitoring pacientů na standardních lůžkách - Podíl akutní a plánované péče na jednom pracovišti

19 Děkuji za pozornost