Univerzita Palackého v Olomouci KVALITA ŽIVOTA SCHIZOFRENIKŮ

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie KVALITA ŽIVOTA SCHIZOFRENIKŮ Bakalářská diplomová práce Autor: Michaela Holinková Vedoucí práce: MUDr. PhDr. Miroslav Orel Olomouc 2014

2 Děkuji MUDr. PhDr. Miroslavu Orlovi za vedení mé bakalářské diplomové práce, cenné rady a připomínky. Dále děkuji MUDr. Michaela Holinkové, MUDr. Lence Stáňové a MUDr. Haně Luptákové za poskytnutí cenných rad a prostoru pro realizování mé výzkumné části v jejich ambulancích. Děkuji všem respondentům, kteří byli ochotni se zúčastnit mého výzkumu. Místopřísežně prohlašuji, že jsem bakalářskou diplomovou práci na téma: Kvalita života schizofreniků vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V Olomouci 14. března 2014

3 Obsah Obsah..3 Úvod... 5 I TEORETICKÁ ČÁST Schizofrenní onemocnění Historie schizofrenie Diagnostika Diferenciální diagnóza Průběh a příznaky schizofrenního onemocnění Klinické formy schizofrenie Schizofrenie a kognitivní funkce Etiologie a patogeneze Dědičnost Neuropatologie Dopaminová hypotéza Epidemiologie.19 2 Terapie schizofrenie Biologické postupy Psychofarmakologická léčba Jiné biologické postupy Psychoterapie Kognitivně behaviorální terapie Individuální a skupinová terapie

4 2.2.3 Rodinná terapie Relaps Kvalita život Osobnost a kvalita života Faktory ovlivňující kvalitu života Kvalita duševně nemocných lidí Bio-psycho-sociálně-spirituální rovina Měření kvality života Kvalita života a psychofarmaka..31 II EMPIRICKÁ ČÁST Cíle výzkumu.33 2 Hypotézy Použité metody sběru dat Výzkumný soubor Sběr dat Zpracování výsledků Interpretace výsledků Přijetí či vyvrácení hypotéz Diskuze Závěr Souhrn..53 Seznam použitých zdrojů a literatura...54 Seznam příloh

5 Úvod Ve své bakalářské diplomové práci s názvem Kvalita života schizofreniků se budu zabývat tím, jak lidé, kteří trpí schizofrenním onemocněním, jsou spokojeni či nespokojeni s kvalitou jejich života. Kvalitou života je myšleno, jaký dopad má duševní onemocnění na jedincův psychický či fyzický stav, jeho způsob života a pocit spokojenosti. Je obecně známo, že životní styl duševně nemocných je méně zdravý, než životní styl osob bez duševních poruch. Ve své práci budu zjišťovat, jak jsou na tom dvě skupiny schizofreniků, každá po 15ti pacientech. Lidé, kteří žijí v rodinném zázemí, a lidé, kteří si musí s tímto duševním onemocněním vypomáhat zcela sami. Toto téma jsem si vybrala proto, že mě velice zajímá, jaký život vedou lidé, jenž musí žít s takto závažným duševním onemocněním. Osobně jsem se setkala se schizofrenními lidmi na praxi v psychiatrické ambulanci a velice mě zajímalo, jak probíhá všední život takto nemocných lidí. Slyšela jsem také nejrůznější příběhy, díky kterým mě toto téma ještě více zaujalo a rozhodla jsem se ho blíže poznat. V teoretické části bakalářské práce se budu zabývat uvedením do problematiky schizofrenie. V první kapitole popíšu základní informace-historie, diagnóza, průběh a příznaky, klinické formy schizofrenie, etiologie a patogeneze. Druhá kapitola se bude věnovat terapii schizofrenie, kde popíšu biologické postupy léčby, jiné postupy, relaps. Třetí kapitola teoretické části se bude zabývat kvalitou života duševně nemocných lidí. Následovat bude empirická část výzkumu, kde budou uvedeny cíle výzkumu, formulace hypotéz, popsaný vzorek pacientů, etické zajištění výzkumu. Můj vzorek budu se sestavovat z pacientů, kteří jsou v odborné péči v soukromé psychiatrické ambulanci, s jejich dobrovolným souhlasem. K dotazování pacientů použiji standardizovaný dotazník Dotazník životní spokojenosti (WHOQOL-BREF). Dále uvedu zpracované výsledky jednotlivých dotazníků a shrnutí výsledků, grafy, potvrzení či vyvrácení hypotéz, diskuze, závěr a seznam použité literatury. Cílem mojí bakalářské práce je blíže se seznámit s problematikou schizofrenního onemocnění a začleněním se takto do každodenního života nemocného člověka. Každý člověk je jedinečná osobnost, proto se chci zaměřit na prožívání tohoto duševního onemocnění v rámci vlastního životního stylu jedince. Ty, které se nepodaří vyléčit, a jsou 5

6 nuceni v takovém světě žít po zbytek života, by měli mít alespoň pochopení od společnosti a blízkého okolí. 6

7 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Schizofrenní onemocnění Duševní nemoci jsou velice nevyzpytatelné. Nemají jasně dané zákonitosti, jako je tomu například u tělesných nemocí. Schizofrenní poruchy, jejich projevy, průběh a reakce jsou vždy jedinečné, a tak mnohdy překvapí i zkoušeného psychologa či psychiatra. 1.1 Historie schizofrenie Schizofrenie není žádným novodobým onemocněním. Dalo by se říct, že její kořeny sahají až k samotným začátkům lidstva. První zmínky se pravděpodobně objevily v hebrejské bibli, kde bylo toto onemocnění nazýváno jako mešuge. Tento stav byl popisován jako prapodivné chování. Samotný pojem schizofrenie poprvé použil v roce 1911 švýcarský psychiatr Eugen Bleuler. Před ním byl v roce 1896 popsán německým psychiatrem Emilem Kraepelinem jako dementia praecox, předčasné zhloupnutí. Tuto poruchu pokládal za endogenní (vnitřní) onemocnění, které vzniká z neznámých příčin. Selhání rozumových schopností v mladém věku a prohlubování s ním spojeného chátrání osobnosti až do celkového úpadku pokládal Kraepelin za charakteristický rys do té doby samostatně popisovaných nemocí: katatonie (prvky podivínského chování), paranoie (stihomanské myšlenky), hebefrenie (nezvladatelná potrhlost) a vlastní předčasná demence (nemoc začíná v mladém věku, má chronický průběh a postupné zhoršování kognitivních funkcí, které vede k úpadku celé osobnosti), známé z popisů francouzského psychiatra Morela. Příznaky těchto onemocněních se často objevovaly společně nebo v sekvenci u stejných nemocných. Často ovšem vedly do stavu, kdy nemocný nebyl schopen samostatně jednat a vystupovat, protože měli narušené společenské fungování. Syn Eugena Bleulera, Manfred Bleuler popsal schizofrenii jako podvojné účetnictví: schopnost chovat se a prožívat podle nesourodých scénářů (Raboch et al., 2001). Kurt Schneider se snažil jasněji ohraničit schizofrenii. Ve své knize Klinická psychopatologie uvedl svoje klinické zkušenosti se seřazením symptomů schizofrenie, které rozdělil na symptomy prvního a druhého řádu. Symptomy prvního řádu měli pro Schneidera při diagnostice onemocnění velký význam. Mezi příznaky prvního řádu patří: 7

8 ozvučování myšlenek, slyšení rozmlouvajících hlasů, slyšení hlasů komentujících vlastní jednání poznámkami, tělesné prožitky ovlivňování, odnímání myšlenek a jiné podobné ovlivňování myšlenek, rozšiřování a vysílání myšlenek, bludné vnímání, vše ovlivňované a způsobované zvnějšku někým jiným v oblasti citové, pudové a volní. Tyto vyjmenované příznaky prvního řádu měly na diagnostiku schizofrenie velký vliv. Mnohdy sloužily jako kritéria pro stanovení diagnostiky. Sám Schnieder své příznaky nepokládal za nezbytně přítomná kritéria. ( Höschl et al., 2004). Schneiderova snaha nebyla příliš úspěšná, jelikož jím popsané příznaky prvního řádu se objevovaly i u jiných diagnóz. To vedlo k tomu, že psychiatři si začali uvědomovat, že jejich spolehlivost stanovení správné diagnózy je nízká. Vliv škol a profesorů, kteří měli velký vliv, se také začal promítat do diagnózy. Dokonce byly stejné pojmy používány v různém významu s různým výsledkem v různých zemích. Koncem 60. let byla vydána náročná mezinárodní studie organizovaná Světovou zdravotnickou organizací. V této Mezinárodní pilotní studii schizofrenie (International Pilot Study of Schizophrenia-IPSS) byli vyšetřeni pacienti z devíti geograficky i kulturně odlišných zemí. Data byla získávána pomocí standardního vyšetření přítomného stavu a jednotně vyhodnocena počítačovým programem CATEGO (Raboch et al., 2001). 1.2 Diagnostika Základem diagnostikování schizofrenie je pečlivé klinické vyšetření psychického stavu a získání anamnestických údajů. V současné době zatím neexistuje žádná testová ani laboratorní diagnostická metoda, která by mohla stanovit diagnózu schizofrenie lépe než analýza chování a prožívání za použití operativních kritérií. Metody biochemické a neurofyziologické mají v diagnostice spíše doplňkovou úlohu, významné jsou z diferenciálně diagnostického hlediska (Seifertová et al., 2008). Rozhodování o závažnosti příznaků je velmi obtížné, je k tomu zapotřebí zkušenost psychologa nebo psychiatra a také jeho zdravý rozum. Když jsou příznaky jasné, je nezbytné správné použití dohodnutých pravidel pro další diagnostikování. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) obsahuje diagnostická vodítka, která stanovují pravidla pro hodnocení přítomnosti či nepřítomnosti psychopatologických i průběhových charakteristik schizofrenního onemocnění (Höschl et al., 2004). 8

9 Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10.revize, (1992, str. 86), jsou pro diagnózu schizofrenie F20 obzvláště důležité následující jevy: a) smyšlení vlastních myšlenek, vkládání nebo odmítání myšlenek, vysílání myšlenek; b) bludy kontrolovatelnosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům těla nebo údů, nebo specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění, bludně vnímání; c) halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů, přicházejících z určité části těla; d) trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, jako např. náboženská nebo politická identita, nadlidské síly nebo schopnosti (např.schopnost ovlivňovat počasí, schopnost spojení s cizinci z celého světa); e) přetrvávající halucinace v kterékoli formě, když jsou doprovázeny buď prchavými nebo neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu, nebo přetrvávajícími ovládanými představami, nebo když se vyskytují denně po několik týdnů nebo měsíců; f) zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč, nebo neologismy; g) katatonní jednání, jako např. vzrušenost, nástavy nebo flexibilitas cerea, negativismus, mutismus a stupor; h) negativní příznaky, jako např. výrazná apatie, ochuzení řeči a oploštění nebo nepřiměřenost emočních reakcí (snížení sociální aktivity), musí být jasné, že se nejedná o příznaky spojené s depresivní poruchou nebo z medikace neuroleptiky; i) výrazné a nápadné kvalitativní změny v osobním chování, jako je ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, ztráta vztahů k okolí a sociální stažení. Pro diagnostikování schizofrenního onemocnění je rovněž důležité posoudit, zda u nemocného převládá pozitivní nebo negativní symptomatika. Pozitivní symptomatika znamená takové příznaky v psychice nemocného, které se u zdravého jedince nevyskytují. 9

10 Jedná se o výskyt halucinace, bludů, vzrušenost nebo tzv. produktivní katatonní symptomatiku (např. bizarní projevy, stereotypy, manýrování ). Negativní symptomatika jsou příznaky, které oproti normě znamenají jakési mínus nebo ochuzení psychiky. Jedná se o psychomotorický útlum, zpomalená reakticita, ztráta spontaneity a autismus. Patří sem také stupor, negativismus, katalepsie, flexibilitas cerea apod.. Kraepellin tyto stavy nazval stavy slabosti. (Dušek, Večeřová-Procházková, 2011) Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnóza poruch schizofrenního spektra zahrnuje problematiku rozhraní s poruchami nálady, nepsychotické poruchy osobnosti, ale i psychotické poruchy způsobené drogami nebo ostatními chorobami. Klinické rozlišení mezi schizofrenií a poruchou nálady může být velmi složité, obzvlášť v raném stádiu nemoci. Spousta mladých lidí prožívajících symptomy psychózy reaguje na nové zkušenosti pocity úzkosti, strachu a smutku. Symptomy ztráty energie a zájmů lze přičítat schizofrenní abulii a anhedonii nebo afektivnímu syndromu. Časování, vzorek a závažnost uvedených příznaků může poskytnout některá vodítka stejně jako úroveň pacientova náhledu. Někdy je potřeba trvat na longitudinálním pozorování po několik let, aby diferenciální diagnóza mohla spočívat na seriózním základě (Andreasen et al., 1994). Než se stanoví konečná diagnóza schizofrenie je nutné vyloučit ostatní psychotické poruchy, zejména toxické a organické etiologie. Psychotické poruchy mohou být vyvolány užitím různých drog, jako jsou amfetaminy, marihuana nebo halucinogeny. Velmi důležitá je detailní anamnéza, laboratorní testy, důkladné somatické vyšetření, včetně vyšetření zobrazovacími metodami. Pokud je prokázáno primární onemocnění mozku anebo pokud příznaky vznikají v důsledku jiného somatického onemocnění nebo zneužívání psychoaktivních látek. Při psychotických symptomech se nejčastěji jedná o tempolární epilepsii, nádory, mozkové cévní příhody, mozková traumata, poruchy endokrinní nebo matabolické, choroby s infekčním pozadím, roztroušená skleróza a autoimunitní onemocnění. U akutního psychotického stavu je nezbytné toxikologické vyšetření na přítomnost návykových látek. Právě klinické vyšetření nám pomůže odlišit schizofrenii od ostatních psychóz (Seifertová et al., 2008). Manického pacienta je důležité odlišit od schizofrenního pacienta pomocí jemných symptomů. Důležité je najít, nebo alespoň tušit, smysl nesouvislého toku myšlenek. Rezonantní mánie se může projevovat i paranoidními bludy, ale na rozdíl od nejistých 10

11 schizofreniků jsou si maničtí pacienti jisti povahou skutečnosti. Věci jsou pro ně jasné. Maničtí pacienti potřebují jednat rychle a spontánně (Höschl et al., 2004). Depresivní poruchy je u některých poruch osobnosti velmi těžké odlišit od schizofrenie. Odlišení depresivního emočně nestabilního pacienta se sklonem k impulzivitě, s rychlými změnami postojů a vágním vztahem k hodnotám od pozvolna rozvíjející simplexní nebo hebefrenní schizofrenie je velice nesnadné. Situaci pomůže vyjasnit důkladná anamnéza a pátrání po typických symptomech schizofrenního onemocnění (Höschl et al., 2004). Akutní psychotický stav je pro diferenciální diagnózu prakticky významné rozhodnutí. Zda se jedná o onemocnění ze skupiny F2 MKN-10, tedy o schizofrenní psychózu nebo akutní polymorfní psychózu, nebo jiný naléhavý psychiatrický stav. Nejčastěji jde o diferenciální diagnózy oproti manické nebo smíšené fázi bipolární poruchy. Dále je nutné vyloučit jakékoliv stavy, které by mohly souviset s intoxikací, a to jak odvykací stav při zneužívání, nebo akutní intoxikací (amfetaminová stimulancia, halucinogeny, těkavé látky, benzodiazepinové anxiolytika). Samozřejmě se může jednat i o alkoholické halucinózy. Pro odlišení od toxické psychózy je nutné provést odběr moči nebo krve. U toxické psychózy je často také přítomna agresivita a komplexní vizuální halucinace (Höschl et al., 2004). V akutním stádiu je nemocný neschopný práce. Jak se stav vyvíjí postupně, schopnost pacienta pracovat se mění v souvislosti s růstem příznaků. Když už na práci nestačí, je pracovní neschopnost plně odůvodněná. Po skončení první ataky a úpravě stavu se usiluje, aby se dotyčný vrátil na původní pracovní místo. Pokud to není možné, je doporučeno přeřazení na jednodušší práci. Invalidní důchod či částečný invalidní důchod je předepisován v případě výrazné změny stavu nemocného (Kafka et al., 1993). Ohraničení schizofrenie oproti ostatním psychózám se jedná v případě, kdy jde o diferenciální diagnózu v rámci poruch obsažených ve skupině F20-29 MKN-10. Patří zde zejména Akutní polymorfní psychotická porucha (F23), dále Porucha s bludy (F22), Schizotypní porucha (F21) a Schizoafektivní porucha (F25) (Höschl et al., 2004). 1.3 Průběh a příznaky schizofrenního onemocnění Průběh schizofrenie je u každého nemocného různý a mění se v závislosti na mnoha faktorech. Hlavním faktorem je osobnost pacienta, intenzita stimulujících faktorů, kterým je 11

12 nemocný v danou chvíli vystaven, ale i souvislosti s jeho sociálním začleněním a adaptací. Průběh schizofrenie byl dříve popisován striktně jako postupně progredující. Současné studie poukazují na to, že toto onemocnění je nejvíce proměnlivé ve svém počátku a dále je jeho prognóza ovlivněna průběhem a léčbou během prvních pěti let. Schizofrenie často přechází do chronicity, kdy trvá ataka bez přechodného zlepšení (Höschl et al., 2004). Mezi nejčastější a základní příznaky schizofrenního onemocnění patří poruchy vnímaníhalucinace, myšlení-bludy a paranoidita. Halucinace, popř. iluze (poruchy vnímání), slovo, které bývá nejčastěji spojováno se schizofrenií. Halucinace znamená, že někdo slyší, vidí, cítí něco, co nikdo jiný není schopen slyšet, vidět, cítit. Dalo by se říct, že z pohledu zdravých lidí je to něco, co vlastně vůbec neexistuje. Iluze znamená, že někdo slyší, vidí, cítí něco, co sice v reálném světě existuje, ale on sám to vnímá zkresleně, jiným způsobem než to ve skutečnosti je. Schizofrenní pacient nejčastěji slyší hlasy, které mezi sebou hovoří, promlouvají k němu samotnému. Promlouvání může mít jakoukoli formu, můžou ho oslovovat jménem, komentovat jeho jednání, přikazovat mu nějaké příkazy, nabádá ho k činům, které by sám neudělal... Hlasy mohou být ženské, mužské nebo dokonce smíšené. Také to můžou být hlasy cizích lidí nebo naopak známých. Stává se, že ani sám pacient není schopen rozpoznat, kdo vlastně mluví. Nejen, že hlasy a zvuky nemocný slyší ušima, někdy je dokonce slyší pomocí jiných orgánů, často například mozkem, jakoby někdo mluvil v jeho hlavě. Kromě výše popsaných halucinací sluchových se vyskytují halucinace zrakové, čichové, chuťové a zejména tělové. Při tělových halucinacích dotyčný cítí po svém těle štípání, pálení, bolest a další nepříjemné pocity, které sám těžko popisuje (Kučerová, 2010). Paranoidita (porucha myšlení) patří ke vztahovačným projevům schizofrenní poruchy pacienta. Pacient si myslí, že se nějak mění, lidí se k němu chovají jinak, prostředí je jiné, má tendenci si to nějak vysvětlovat a obvykle situaci začne vztahovat na sebe, začne být paranoidní. Paranoidita může nabývat různé hloubky, někdy až do hloubky bludů (Kučerová, 2010). Bludy jsou patologickou poruchou myšlení, kdy nemocný je nenávratně přesvědčen o nějaké skutečnosti, která často není pravdivá a ani možná. Nemocný je svým patologickým přesvědčením zcela ovládán a pod jeho vlivem i jedná. Bludů je mnoho druhů, např.: bludy hypochondrické, žárlivecké, religiózní, paranoidní bludy s technickým obsahem (sledování kamerami, mikrofony, atd...). Podstatná pro diagnostiku bludu je naprostá dominance v 12

13 myšlení nemocného, a také patologický vznik bludu a jeho vliv na ostatní psychické funkce (Kučerová, 2010). 1.4 Klinické formy schizofrenie Jak jsem již uvedla, každé schizofrenní onemocnění probíhá u pacienta specifickým způsobem. Proto by se dalo říct, že je tolik typů schizofrenie, kolik je nemocných. Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 z roku 1992 uvádí devět druhů schizofrenního onemocnění, klasifikovaných jako F20.0-F20.9, spadajících do kategorie Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy. Paranaoidní schizofrenie: Jedná se o nejobvyklejší typ schizofrenie ve většině částí světa. Jejími hlavními příznaky jsou nejčastěji sluchové halucinace a perzekuční bludy. Nemocný je silně podezíravý vůči okolí, silně žárlí, má pocity pronásledování apod.. Tyto pocity jsou navíc posíleny paranoidními bludy. Mohou se lišit mírou uspořádanosti a naléhavosti podle průběhu stádia onemocnění. Paranoidní blud může být zaměřen jak na neexistující bytost, tak i na osobu blízkou. Emotivita takto nemocného člověka je nepřiměřená nebo rychle se měnící (Praško, Látalová et al., 2013). Hebefrenní schizofrenie: Tento typ schizofrenie je dominantním nepřiléhavým chováním, emocí a celkovou dezorganizací psychiky. Bludy a halucinace jsou v tomto případě částečné a prchavé. Hebefrenní schizofrenie je typická pro adolescentní věk a ranou dospělost, kdy akcentuje známky tohoto vývojového stádia. Tudíž je někdy obtížné ji odlišit od bouřlivého průběhu puberty. Dalšími charakteristickými projevy jsou vulgarismy v komunikaci, pseudofilosofování, hrubost, neomalenost, poruchy myšlení a citů (Dušek, Večeřová- Procházková, 2011). Katatonní schizofrenie: Je poměrně vzácná a pro neléčeného pacienta může být dokonce smrtelná. Typickým příznakem je nápaditost v oblasti motorické aktivity. Ta se může projevit buď nadměrným a nepřiléhavou pohybovou aktivitou, neobvyklými pohyby, streotypem v motorickém a verbálním projevu, anebo naopak stuporózní formou, která se projevuje sníženou hybností až vymizením veškeré motorické aktivity (např. nemocný dokáže setrvat v jedné nepřirozené poloze až několik hodin-flexibilitas cerea). Těžké formy katatonní 13

14 schizofrenie jsou doprovázeny výrazným vzestupem tělesné teploty až na 42 C, mohou nemocného usmrtit (Raboch et al., 2001). Simplexní schizofrenie: Tento typ se často nazývá schizofrenií bezpříznakovou. Bludy a halucinace chybí a stav není tak zřejmě psychotický. Poměrně málo častá, zato závažná forma onemocnění. Důležitým znakem jsou změny chování s úpadkem vůle, zlhostejnění, zpovrchnění, ztráta zájmu a oploštění emocí. Emoce mají situaci nepřiměřený charakter (Raboch et al., 2001). Mezi další formy schizofrenie se řadí ty, které není možné jednoznačně určit a nelze jej podle diagnostických kritérií zařadit mezi výše popsané. Řadíme zde nediferencovanou schizofrenii, která je jakousi zbytkovou kategorií, když není možné nikam jinam zařadit onemocnění, ale je diagnostikovaná schizofrenie. Dále je to postschizofrenní depresi a reziduální schizofrenii, stavy, které často následují a přetrvávají po odeznění akutních příznaků schizofrenního onemocnění. Posledním typem je kategorie jiné schizofrenie (Praško, Látalová et al., 2013). 1.5 Schizofrenie a kognitivní funkce Schizofrenní onemocnění sebou nese následky, jako je kognitivní deficit v oblasti paměti, pozornosti, řeči a také narušení exekutivních funkcí (rozhodování, plánování). Dá se říct, že je narušena schopnost přijímat a zpracovávat informace a adekvátně reagovat. Tento kognitivní deficit patří mezi hlavní znaky schizofrenie a je dokonce tím nejdůležitějším. A to proto, že se dá najít téměř u všech nemocných. Jeho míra závisí na individuální osobnosti nemocného a jeho schopnosti zvládat denní úkoly, sociální aktivity, zapojit se do pracovního procesu, apod. (Češková, 2007). Paměť a její funkce jsou široce postižené u nemocných schizofrenií. Řadí se mezi ně obtížné vybavování slovních řad, verbálních párových asociací, příběhu, čísel. U schizofrenních pacientů je pozorována jen lehká akcelerace zapomínání na rozdíl od pacientů trpící těžkým amnestickým syndromem. Relativně málo je postižena schopnost motorického (procedulárního) učení-např. zlepšování motorického výkonu praktickým opakováním (Tůma, 1999). Schizofrenní pacienti mají v běžných situacích problémy s výběrem relevantních informací, činí jim potíže ignorovat nepodstatné předměty. Poruchy pracovní paměti u nemocných schizofrenií jsou v současné době považovány za 14

15 nevyvratelný fakt. Otázkou zůstává, jestli není porucha pracovní paměti způsobená spíše percepčním deficitem (Kučerová, 2010). Exekutivní funkce a jejich porucha jsou považovány za jedno z hlavních kognitivních postižení. Projevuje se obtížemi při výkonu v určitých typech úkolů. Jsou to obtíže v sestavování plánu a jeho uskutečnění, problémy v řešení problémů, obzvlášť s novými kombinacemi dosavadních znalostí. To znamená, že s poruchou exekutivních funkcí jsou spojeny problémy v rámci plánování, kognitivní rekonstrukci, flexibilitě a abstrakci. Tato porucha je jednou z nejvýznamnějších prediktorů sociálních dovedností, pracovní výkonosti a kvality života nemocných se schizofrenií (Dušek, Večeřová-Procházková, 2011). Poruchy pozornosti jsou u schizofrenního onemocnění častým jevem. Mají komplexní povahu a nepříznivě ovlivňují celkovou kognitivní výkonnost. Nemocní se stávají jakoby soustředěnými na svůj vlastní svět. Tito pacienti špatně koncentrují pozornost a snadno je upoutají jednoduché a drobné vnější detaily. Narušena je tenacita (schopnost zaměřit se právě potřebným směrem) i vigilita (schopnost zaměřit se potřebným směrem a zaznamenat potřebné) pozornosti. Pacienti neudrží pozornost po delší čas a velký problém jim dělá přenášet pozornosti jiným směrem. I při komunikaci mohou nemocní neadekvátně odpovídat či reagovat. Poruchy do souvislosti jsou vysvětlovány poruchami pracovní paměti, může být také důsledkem primárního poškození pracovní paměti (Tůma, 1999). Motorické dovednosti a jejich dysfunkce patří k základním neschopnostem nemocných vykonávat některé úkoly. Tyto úkoly jsou vykonávány neefektivně, pomaleji, pohyb je přerušovaný a nemocní schizofrenií mají sníženou schopnost učit se z chyb a korigovat je. Pokles je také patrný pro schopnost změny chování a někdy lze registrovat i neschopnost započaté jednání ukončit (Tůma, 1999). U řečového projevu je narušena jeho verbální fluence (schopnost vybavit si co nejvíce slov časovém úseku). Narušení se projevuje sníženou spontaneitou verbálního projevu. Také je narušena abstrakce, a to hlavně u těžších forem schizofrenie. Pacienti mají problém s interpretací vět obvyklým způsobem a chápáním kontextu. Nemocní mají také problém se slovní asociací. Relativně neporušené zůstávají všeobecné znalosti, expresivní slovník a schopnost abstrahovat podobnosti (Tůma, 1999). 15

16 1.6 Etiologie a patogeneze V dnešní době je už možné lépe popsat a vysvětlit příčiny a mechanismy vzniku schizofrenie, avšak stále je spousta nejasností okolo tohoto duševního onemocnění. Příčiny je nutné hledat v rámci všech stránek člověka, tedy v rámci bio-psycho-sociálněspirituálního spektra. Stále nejdůležitějšími hledisky pro vznik schizofrenního onemocnění je mozek a určité psychosociální teorie (Orel et al., 2012). Výskyt schizofrenie byl zjištěn ve všech kulturách po celém světě. Rozdíly, které byly nalezeny u různých národností, jsou z pravidla dány rozdílnostmi v diagnostice. Epidemiologické studie prokázaly, že schizofrenní pacienti obvykle patří do nižších společenskoekonomických skupin. Ti, kteří byli z vyšších vrstev, s onemocněním sestupovali do nižší vrstvy. Schizofrenie jim překážela v žádoucím vzdělání a zaměstnání. Schizofrenici narozeni v ekonomických těžkostech se z nich jen ztěží dostanou. U schizofreniků je tendence zaujímat nižší profesionální úroveň, než jaká byla zastoupena v jejich rodině. Studie zjistily zajímavé rozdíly u schizofrenních mužů a žen. U mužů probíhá onemocnění dříve a je u nich chudší premorbidní anamnéza, zatímco ženy mají větší sklon k afektivním příznakům, paranoie a sluchovým halucinacím. Méně často se u žen vyskytuje rozvoj negativních symptomů (Andreasen et al., 1994) Dědičnost Obecně je známo, že se dědí povahové rysy, vlastnosti, vzhled, talent, ale i různé choroby. Pokud se někdy vyskytla schizofrenie v rodině, je větší pravděpodobnost, že onemocní i příbuzní. Dědičnost je ale složitá. Ve hře je více genů, které se musejí u člověka sejít, aby schizofrenní nemoc propukla. I tak mohou být v rodině, kde se schizofrenie již objevila, předávány z generaci na generaci a nic se nestane. Nebo se projeví jen jako výstřední osobnost. Dědí se tedy jen jistá predispozice k onemocnění, ne nemoc sama o sobě (Praško et al., 2005). Studie, které se zabývají genetikou rodin, dvojčaty a studie s adoptivními jedinci naznaly, že genetické faktory hrají u schizofrenní poruchy významnou roli. Celoživotní prevalence se výrazně liší mezi příbuznými nemocných se schizofrenií a bez tohoto onemocnění (0,2-2 % ve srovnání s 0,5-16 %). Děti rodičů s diagnózou schizofrenního onemocnění mají 10x vyšší riziko, že touto duševní poruchou onemocní také. Dvojčecí studie poukazují na význam 16

17 genetických faktorů. Byla také identifikována místa, kde se mohou nacházet geny vulnerability pro schizofrenii: chromozom 6, 8, 22 (Češková, 2007). U schizofrenního onemocnění se poukazuje zejména na geny DISC1, NRG1, G70,RGS4 a několik dalších. Některé nálezy dávají funkční smysl, většinou jde o geny, které se podílejí na synaptických funkcích. Problém nastává s replikací jednotlivých nálezů, případně potvrzením nálezu jinou výzkumnou skupinou. V současnosti se vedou obrovské studie s velkým počtem pacientů, ale každá studie nakonec poukazuje na jiný set genů. Tento set genů je vždy v nějakém smysluplném fyziologickém rámci-od funkce oligodendrocytů a tvorby myelinu, až po histokampatibilní komplex (Bankovská-Motlová a Španiel, 2011) Neuropatologie Alternativní hypotézou pro vznik schizofrenie je tzv. neurovývojový model. Klinické onemocnění se objevuje jako vyvrcholení procesu, který začíná velice brzy ve vývoji jedince. Proces je spojen s poruchou migrace, selekce a funkčního zapojení neuronů během vývoje plodu. Taková morfologická porucha mlže výt důsledkem např. infekce matky chřipkou nebo perinatální komplikace při porodu. Oslabení mozku nemocí se projeví až v době plného funkčního zatížení v období dospívání (Raboch et al., 2001). U schizofrenie nacházíme řadu strukturálních abnormalit. Pomocí magnetické rezonance bylo zjištěno snížení objemu některých mozkových struktur (temporální lalok, amygdala, dorzolaterální prefrontální kortex). Popsána byla i redukce bíle hmoty mozkové. Dynamika strukturálních změn pravděpodobně odráží stupeň neuroplastických adaptačních změn, jenž mohou být spojeny se změnami v synaptické stavbě. Některé faktory mohou ovlivňovat centrální nervovou soustavu negativně, jiné pozitivně. Všeobecně se přepokládá, že základní poruchou u schizofrenie je zpracování informací. Za tuto poruchu pravděpodobně může rozpojení mezi prefrontální kůrou a limbickým systémem, rozpojení na úrovni kůry mozkové a také komunikace mezi levou a pravou hemisférou (Češková, 2007). 17

18 1.6.3 Dopaminová hypotéza Od 60. let převládá při výkladu schizofrenie tzv. dopaminová hypotéza. Vychází z teorie, že terapeutické dávky neuroleptik (dnes antipsychotika) jsou účinné úměrně své schopnosti blokovat ve farmakologických testech účinek dopaminu. Antipsychotika působí jako antagonisté na dopaminových receptorech cílových struktur hlavních dopaminergních drah v mozku. Tyto dráhy ovlivňují pohyb, regulují sekreci prolaktinu z předního laloku hypofýzy, ovlivňují funkce limbického systému a prefrontální kůry mozkové. Dopaminergní antagonisté (např. amfetamin, LSD-kyselina lysergová, meskalin apod.) vedou k projevům psychózy s příznaky paranoidity a změnou chování. Dnes je známo pět různých molekul, jenž slouží jako dopaminové receptory. (Raboch et al., 2001) Psychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku. Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a počtu dopaminových D2 receptorů. Takto zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku. Problémem je, že klasické dopaminová hypotéza stojí pouze na nepřímých farmakologických důkazech. Je pravdou, že určité procento schizofrenních pacientů reaguje špatně nebo vůbec na léčbu antidopaminergními léky. Další nedostatek je ten, že předpokládaná hyperfunkce dopaminergního systému vysvětluje lépe pozitivní symptomy. Negativní symptomy připomínají spíše dopaminergní hypofunkci, je proto možné, že dopaminergní hyperfunkce a hypofunkce nastávají současně, avšak v jiných částech mozku (Fišar, 2001). Psychosociální teoretici jsou zastánci toho, že příčina vzniku schizofrenie tkví v narušení sociálních vazeb, komunikaci nebo vlivu nechtěného těhotenství. Pro schizofrenní onemocnění nejsou stále známé jednotné a přesně vysvětlené příčiny (Orel et al., 2012). Marihuana je pro vznik schizofrenie rizikovým faktorem, hlavně pro uživatele v adolescenci. Výzkumy ukazují, že užívání marihuany ve věku dospívání, tedy v adolescenci, narušuje správný vývoj endokanabinoidního systému mozku a zvyšuje náchylnost ke schizofrenii (Bankovská-Motlová a Španiel, 2011). 18

19 1.7 Epidemiologie Schizofrenní onemocnění je poměrně časté, jak jsem již psala výše, je známé po celém světě. Celoživotní prevalence schizofrenie se pohybuje kolem 1 %. Výskyt je stejný u obou případů, nijak významně se neliší. U žen začíná onemocnění později a je méně škodné (nejčastěji je to kolem 25. a 35. roku). Ženy také lépe sociálně fungují a jsou méně často hospitalizovány. Je to zřejmě díky vlivu estrogenů na dopaminový systém. U mužů se schizofrenie začíná objevovat mezi 15. a 25. rokem (Češková, 2007). Schizofrenie se také vyskytuje společně s některými vzácnými vadami nebo chorobami (agneze corpus callosum, coeliakie, apod.). Pacienti se schizofrenií mají oproti zbytku populace nižší porodnost. V Norsku podle studií je to 1,8 % dětí oproti 2,2 % dětí v celé ženské populaci. Schizofrenie také ohrožuje pacienta zkrácením života a narušením nebo zničením jeho kvality. O kvalitě života více v kapitole číslo 3 (Höschl et al., 2004). Celosvětově patří schizofrenie mezi deset nejzávažnějších zdrojů pracovní neschopnosti způsobené traumatem nebo nemocí a vede ke snížení plodnosti. Zvyšuje i mortalitu nemocných, hlavní příčinou jsou suicidia nemocných (Raboch et al., 2001). 19

20 2 Terapie schizofrenie Léčba schizofrenie začíná navázáním terapeutického vztahu. Jedná se o léčitelnou nemoc, ale většina nemocných je odkázána na dlouhodobou terapii. V samotném průběhu terapie může docházet k různým výkyvům, nebo ke střídání akutních atak s fázemi remise. Léčba schizofrenie většinou bývá kombinovaná: psychofarmakologická léčba, psychoterapie a psychosociální intervence (Andreasen et al., 1994). Schizofrenie se léčí komplexně. Kromě podávání léků je nutné s pacientem často hovořit o jeho příznacích, problémech, denním režimu, způsobu života a i hovořit s jeho příbuznými, pokud s tím souhlasí pacient a příbuzní. Také je důležité pacienta zapojovat do rehabilitačních aktivit (Kučerová, 2010). 2.1 Biologické postupy Hovoříme-li o biologicky zaměřené léčbě, jedná se o léčbu zaměřenou na mozek a mozkové procesy. Tato léčba tedy ovlivňuje nejen mozek, mozkové neurony, ale i jejich receptory a mediátory i synapse a synaptickou transmisi. V současné době se jedná celosvětově o nejrozšířenější léčbu v psychiatrii. Objevení a zavedení nejrůznějších druhů psychofarmak pomohlo nemocné jedince vrátit zpátky do běžného funkčního života, především stabilizovat či úplně negovat psychické poruchy. I tato léčba kromě svých pozitiv má i svá negativa (Orel et al., 2012) Psychofarmakologická léčba Cílem léčby je zlepšení pozitivních, negativních, afektivních a kognitivních příznaků, minimalizovat vedlejší účinky a zvýšit kvalitu života pacienta. Díky neustálému rozvoji farmakoterapie je dnes k dispozici stále více a více antipsychotik. Dříve se používal termín neuroleptika. Tento pojem byl spojen hlavně s jejich hlavním vedlejším účinkem: navození extrapyramidové ztuhlosti. V posledních desetiletích byla zavedena antipsychotika II.generace, označována také jako atypická antipsychotika. Tyto léky v terapeutických dávkách nepůsobí parkinsonské příznaky vůbec nebo jen v nepatrné míře (Raboch et al., 2001). 20

21 Klasická antipsychotika blokují dopaminové D2 receptory. Důkazy o jejich účinnosti při léčbě pozitivních příznaků pocházejí z četných kontrolovaných studií a z extenzivní klinické zkušenosti s jejich podáváním. Mají však menší účinnost při léčbě negativních a afektivních příznaků a kognitivního postižení. Klasická antipsychotika mohou dokonce zhoršit negativní symptomy. Velice důležité je začít léčbu antipsychotiky včas, v okamžiku, kdy je jasné, že jde o psychotickou poruchu. Oddalování léčby a nasazení medikamentů zbytečně zvyšuje utrpení pacienta a zhoršuje prognózu onemocnění. Nejtypičtějším vedlejším účinkem v důsledku neselektivní blokády dopaminových receptorů jsou neurologické a endokrinní poruchy. Jako následek poruchy vedení na nigrostriální dráze se objevuje extrapyramidový účinek (EPS): parkinsonizsmus, dystonie, dyskineze, akatizie. Při dlouhodobém užívání se mohou začít objevovat chronické EPS, jako tarditivní dyskineze. Dalším nežádoucím účinkem je potenciálně latentní neuroleptický maligní syndrom. Jedná se pravděpodobně o idosynkratickou reakci na antipsychotika, charakterizovanou rigiditou, hypertermií, leukocytózou a elevací hladin kreatinfosfokinázy. Výhoda klasických antipsychotik je v jejich formě podání: tablety, kapky, injekce. Injekce je vhodná pro nespolupracující pacienty, anebo pro akutní intervenci u agitovaných nebo agresivních pacientů (Horáček et al., 2003). Antipsychotika II. generace, atypická antipsychotika, mají překonat nedostatky a omezení klasických antipsychotik. Vyznačují se dobrou snášenlivostí, klinickou účinností, nejen na pozitivní, ale i negativní, afektivní a kognitivní příznaky a účinností u terapeuticky rezistentních nemocných schizofrenií. Pracují opět na blokádě dopaminových D2 receptorů. Liší se významnou blokádou k dalším receptorovým systémům. Ani tato antipsychotika se neobejdou bez nežádoucích účinků. Jsou to hlavně metabolické změny v podobě nárůstu hmotnosti, riziko diabetu, zhoršení lipidového profilu. Velkou roli hraje osobnost pacienta, vliv jeho rodiny, vliv ošetřujících lékařů a psychologů (Horáček et al., 2003). Antidepresiva jsou další možnou farmakologickou léčbou. Jsou podávána těm nemocným se schizofrenií, kteří trpí depresí. Jsou používána jako doprovodné léky (Kučerová, 2010) Jiné biologické postupy Elektrokonvulzivní terapie (EKT) je vhodná u nemocných, kteří mají v symptomatologii afektivního komponenta, ale také u nemocných, u kterých hrozí nebezpečí suicidia a u pacientů s katatonními symptomy. Kombinace elektrokonvulzní terapie s antipsychotiky je při krátkém sledování účinnější než samotná EKT nebo antipsychotika sama o sobě. Výhodou je rychlý nástupu účinku, ale také možnost podávání nižší dávky neuroleptik. EKT 21

22 má antiparkinsonský účinek, zabraňuje tak výskytu extrapyramidových nežádoucích účinků (Höschl et al., 2004). 2.2 Psychoterapie Psychoterapeutické postupy jsou nedílnou součástí terapie schizofrenie, vzhledem k rozsáhlému okruhu problémů, kterými pacienti musí čelit. Jedná se zejména o obtíže v komunikaci, deprese, stres. Psychoterapie slouží k podpoře nemocného, k porozumění sobě samému a podstatě své choroby, dále také pro zlepšení sociálních a kognitivních funkcí. Každá terapie by měl být vysoce individualizovaná a zacílená k postupnému dosažení dobře definovaných cílů (Höschl et al., 2004). Nedílnou součástí terapie je psychoedukace-snaha pacienta poučit o povaze jeho onemocnění a důvodech léčebných zákroků a opatření. I v případě, že je pacienta nutno pro okolí ohrožující neklid fyzicky omezit, je nutné mu předem i potom jasně vysvětlit proč se tak děje. Je potřeba ho naučit rozumět tomu, co se s ním děje a vést ho k důvěře, že své prožitky, obavy a nejistoty bude snášet lépe, když se nebude bát je sdělovat. Psychoedukace probíhá i v rámci rodinné terapie pro nemocné schizofrenií, rodina tak může velice přispět ke zlepšení stavu nemocného, pokud bude postupovat dle doporučených rad a instrukcí (Raboch et al., 2001). V současné době je spousta druhů terapeutických přístupů a záleží na samém psychologovi, který směr je mu nejbližší a pak na samotné osobnosti nemocného schizofrenií, jak se mu bude dařit v psychoterapii. Z nejvíce používaných terapií se uvádí kognitivně behaviorální terapie, individuální terapie, skupinová terapie a rodinná terapie Kognitivně behaviorální terapie Současné metody kognitivně behaviorální terapie vycházejí z předpokladu, že schizofrenie je způsobena vrozenou poruchou vyzrávání neuronálních sítí, k propuknutí nemoci dochází v důsledku nadměrného stresu z okolí (Praško et al., 2005). Programy žetonového hospodaření se rozšířily v 60. letech 20. století. Snažili se u schizofreniků zlepšit péči o sebe a samotné jejich zjevné chování. Žetonové hospodaření nese takový název proto, že nemocní byli odměňování za žádoucí chování žetony, za které 22

23 získávali určité výhody. Tento program měl mínus v tom, že získané dovednosti si schizofrenici nepřenášeli do svého života mimo sezení (Praško, Možný, 1999). V 70. letech 20. století byl vypracován program zaměřený na klienty v remisi, kteří žili v přirozeném prostředí. Zabýval se řešením jednotlivých praktických problémů pomocí hraní scének. Klienti dostávali domácí úkoly, mohli si tak doma vyzkoušet na nečisto, co je čeká nebo co už prováděli na sezení. Účinnost byla ověřena několika studiemi (Praško, Možný, 1999) Individuální a skupinová terapie Individuální terapie pomáhá obnovit důvěru a vytvořit si pevnou vztahovou osobu, které může pacient důvěřovat v krizových situacích. Tato terapie má větší objem času, který je věnován pacientovi (Praško, Látalová et al., 2013). Skupinová terapie má velkou výhodu v tom, že pacientům pomáhá ujasnit si svoji situaci ve světě. Duševně nemocný má možnost, jak porozumět způsobům, jakým se člověk vztahuje k druhým a rovněž si uvědomí formy chování, které vedou ke stresu. Při stabilizaci stavu skupinová terapie velmi pomáhá u schizofrenního onemocnění, na začátku je nutné stanovit cílovou složku chování, která má být sezením ovlivněná. Terapeut se v takovýchto případech podílí ve vyšší míře než je obvyklé. Terapeutická skupina zvyšuje interpersonální citlivost a učí efektivnímu vyjádření, pacientům snaží pomáhat si uvědoměním, co prožívají druzí. Učí se, jak se vyrovnat s psychózou a jak řešit každodenní problémy, zvyšuje sebevědomí a pomáhá vytvořit náhled nad nemocí (Praško, Možný, 1999) Rodinná terapie V rodině terapie můžeme pracovat buďto s pacientem a jeho blízkými, nebo jen se samotnou pacientovou rodinou. Účast rodiny je důležitá zejména pro psychoedukaci, posilování zvládání problémů a nalézání jejich řešení, snížení stresu a zlepšení komunikace. Rodinnou terapií posilujeme podporu, kterou nemocný získá ve svém okolí, zároveň se sníží míra stresu (Horáček et al., 2003). Členové rodiny jsou vedeni k rozpoznávání interpersonálních problémů a k jejich systematickému řešení. Naučí se vyhýbat negativním pocitům a emocím. Rodině je tak umožněno lepší pochopení, co právě prožívá jeden ze členů a jak mu mohou pomoci (Andreasen et al., 1994). 23

24 K psychoterapii je nutné dodat, že se s léčbou začíná až po odeznění akutního psychotického stavu. 2.3 Relaps U psychóz je riziko relapsu samo o sobě vysoké. Je prokázáno, že dlouhodobá farmakologická léčba snižuje počet relapsů, avšak stále relabuje kolem % nemocných ročně. Samotný relaps může mít zhoubný vliv na průběh nemoci, protože snižuje lékovou odpověď, vede k rezistenci na léčbu a také každá psychotická epizoda vede k další epizodě. Důvody relapsu souvisí s důvody, které souvisí s chorobou a také psychosociálními důvody. Příčiny související s chorobou jsou idiopatická exacerbace (přirozený průběh nemoci) a chybění náhledu (popření nemoci, nízká kompliance). V oblasti psychosociální je to pak nedostatek podpory v blízkém okolí (rodina, stres). Po propuštění z hospitalizace se spousta pacientů nedostaví k první ambulantní návštěvě, je nutný dohled rodiny, aby se snížila možnost vzniku relapsu. Čéšková uvádí, že klasická depotní antipsychotika jsou účinnější v prevenci relapsu než klasická perorální antipsychotika (Češková, 2007). Praško et al., (2005, str. 46), eventuálního relapsu: popisuje rizikové faktory, které mohou být příčinou snížení nebo vysazení medikace; stres; užívání alkoholu a drog; silně vyjadřované emoce v rodině; samota, nedostatek podpory ze strany rodiny, přátel; špatná spolupráce s lékařem; nejasné mezilidské vztahy; chaotický životní styl; ztráta zaměstnání nebo opuštění školy; 24

25 konfliktní mezilidské vztahy; prázdný a nenaplněný volný čas. Dále Praško, (2005, str. 47), popisuje faktory, které působí pozitivně a podporují zotavení: stabilní životní situace; přátelství a pevné sociální zakotvení v nějaké skupině lidí (vím, kam patřím); bezpečné a strukturované prostředí; blízkost někoho, s kým je možné hovořit o zážitcích a pocitech; koníčky; vědomí směru vlastního života; příležitost k zaměstnání; možnost zábavy a rozptýlení; porozumění ostatních tomu, co se stalo; dobrá fyzická kondice; farmakologická léčba bez výrazných nežádoucích účinků; pravidelnost, denní řád, životospráva. 25

26 3 Kvalita života Kvalita života. Každý si pod těmito dvěma slovy představí něco jiného. Pro někoho je to zdraví, kariérní úspěch, být šťastný, apod.. Pro mě kvalita života znamená žít co nejvíce spokojený život ve všech prolínajících se oblastech. Do pojmu kvalita života zapadá vše, co se týká života a je měřitelné (úroveň bydlení, finanční zabezpečení, fyzická soběstačnost, plnění sociálních rolí). V současnosti v rámci zvyšování kvality života patří i zlepšování zdravotnické péče. Teorií, jak přesně definovat kvalitní život je nespočetně mnoho. Vždy se v teoriích objevovala složka psychická a sociální. Světová zdravotnická organizace (WHO) ji definuje: jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, v kterých žije a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům (Dragomirecká, Bartoňová, 2006). Z historického hlediska se na konci 30. let 20. století Thorndike zasloužil o zavedení tohoto pojmu do psychologie. Poprvé tento pojem použil v 50. letech americký prezident L.B. Johnson jako politický slogan pro ekonomickou prosperitu. Poté následoval rozvoj kvality života v oblasti medicíny (onkologie, farmakologie, traumatologie). V 70. letech bylo v USA provedeno první celonárodní šetření kvality života. Současně se uskutečnily první výzkumy na téma problematiky ve vztahu ke zdravotnictví. Následně v 80. letech se kvalitou života začala zabývat i sociální psychiatrie. Ve zdravotnictví znamenala kvalita života změnu, které podporuje způsob přístupu k pacientům s chronickými duševními chorobami. Významný krok v péči o takové pacienty bylo navržení služeb, jenž se prioritně snaží zvýšit kvalitu života (Dragomirecká, Škoda, 1997). Pokud hovoříme kvalitě života jednoho člověka, tak vybíráme z celé této problematiky jen určitou část. Tuto problematiku můžeme podle Engela a Bergsmyho mapovat ve třech odlišných sférách: makro rovina, mezo rovina a personální rovina. Do makro roviny spadají velké společenské celky, život je chápán jako absolutní morální hodnota a kvalita života musí tento závěr ve své definici plně respektovat. V tomto pojetí je život chápán jako absolutní morální hodnota a kvalita života musí tento závěr ve své definici plně respektovat. V mezo rovině jde o malé sociální skupiny. Tato sociální roviny zahrnuje sociální klima, vztahy mezi lidmi, upokojení či neuspokojení potřeb atd.. Personální rovina, jak už název vypovídá, se týká samotného jednotlivce. Zahrnuje to jeho subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti, naděje, atd.. S personálním hodnocením kvality života se setkal každý z nás (Křivohlavý, 2002). 26

27 3.1 Osobnost a kvalita života Je pochopitelné, že některé osobnostní a sociální charakteristiky jedince mohou ovlivňovat spokojenost s jeho dosavadním životem. Lidé mají tendenci shlukovat úrovně svých stavů nálad do relativně stabilní úrovně přetrvávajícího osobnostního rysu. Z toho plyne, že úroveň pozitivních a negativních emocí je udržována v důsledku determinace vlastní osobnosti (Šolcová, Kebza, 2003). Osobnostní charakteristiky do určité míry ovlivňují úroveň sebehodnocení i pocit spokojenosti. Jedná se hlavně o vrozené temperamentové charakteristiky. Stabilní osoby a extroverti jsou spokojenější a mají vyšší sebehodnocení oproti labilním osobám a introvertům. Extroverze souvisí s tendencí hodnotit sebe pozitivně, negativní sebehodnocení je typické pro neurocitismus. Důležitými předpoklady pro životní spokojenost je i afiliace a dominance. Mezi životní spokojeností a sebehodnocením je určitý vztah, protože lidé s vysokým sebehodnocením jsou také spokojenější se svým životem. (Blatný, Osecká, 1998). Bytí, přilnutí a realizace jsou základní nejužší komponenty kvality života. Bytí je souhrn podstatných charakteristik určitého člověka. Samotné bytí se skládá z fyzického bytí (pohyb, strava, styl oblékání, fyzické zdraví), psychologického bytí (sebehodnocení, chápání)a spirituální bytí (osobní hodnoty, přesvědčení, víra). Přilnutí se skládá také ze tří složek; fyzické přilnutí (k domovu, komunitě, práci, škole, sousedství), užší sociální přilnutí (k rodině, přátelům, spolupracovníkům, spolužákům, sousedům) a přilnutí k širšímu prostředí (zdravotní péče, vzdělávání, relaxace, pracovní příležitosti, finance). Realizace znamená dosahování svých vlastních cílů, nadějí, které se skládají z praktického uskutečňování (placená práce, domácí aktivity, školní a jiné zájmy, péče o zdraví, sociální začlenění), relaxace a uskutečňování osobního růstu. Rozsah kvality v jednotlivých oblastech je ovlivněn dvěma faktory: důležitostí pro jedince a jejich využíváním v reálném životě (Hnilicová, 2003). 3.2 Faktory ovlivňující kvalitu života Faktorů, které působí na kvalitu života je nespočetně, a každá osobnost má tyto faktory jiné. V následující podkapitole se budu zabývat těmi nejobecnějšími. 27

28 Při hodnocení kvality života je důležitým faktorem věk. Spousta autorů popisuje zhoršující se kvalitu života s vyšším věkem, v současné době se pracuje na aktivním rozvoji kvality života pro seniory. Řada studií poukazuje na subjektivní hodnocení kvality života, které se liší v závislosti na pohlaví. Týká se to zejména žen, které hodnotí subjektivní kvalitu života méně příznivě než muži. Ženy jsou také obecně úzkostnější a jejich problémy se prolínají do somatických obtíží. U mužů se objevuje jejich vlastní nadhodnocování kvality života, aby se ukázali v lepším světle. Nadále však faktor pohlaví zůstává velmi komplikovaný, jelikož jednotlivé studie se vzájemně vyvracejí. Nicméně je tento faktor velice důležitý pro své jednotlivé znaky (Goppoldová, 2005). Další z faktorů, které mohou působit na kvalitu života je dosažené vzdělání. Čím vyšší vzdělání jedinec má, tím vyšší jsou jeho nároky na sebe a okolí - není to pravidlem, ale je to velice pravděpodobné. Vyšší vzdělání umožňuje danému jedinci náhled nad onemocněním, kterým trpí. Je schopen si uvědomit dopady nemoci, které tak ovlivní kvalitu jeho života a on sám ji pak hodnotí jako nižší (Goppoldová, 2005). Prostředí, ve kterém jedinec žije, je z dalších faktorů, které ovlivňují jeho kvalitu života. Každá kultura má své normy a hodnoty, které se od sebe liší. Lidé mají tendenci se neustále srovnávat s ostatními, a v podstatě se pořád hnát za něčím lepším. Nejvíce jsme ovlivňováni svojí rodinou a blízkým okolím sousedé, spolupracovníci, apod. (Mareš, 2008). Na zhoršení kvality života se podepisuje nemoc jedince. Nemoc je patologický jev a je všeobecně vnímána jako něco špatného. Špatného proto, že jednotlivé symptomy nemocnému ztěžují život. Výhodou je, že pacient se stává znalcem svého onemocnění a svoje poznatky může předávat dalším stejně nemocným lidem. Jak jsem již zmiňovala několikrát, záleží, jaká je osobnost pacienta a jak se vyrovnává se svojí nemocí. Prvotní pocity jsou silně negativní, jak v pocitech, tak chování. Můžeme se setkat i s pozitivní reakcí pacienta, zdravou a nezdravou reakcí na nemoc. Nezdravá reakce znamená popírání své nemoci, která je chápána jako omyl či výmysl lékařů. Zdravá reakce je samotné přijetí nemoci a změna pohledu. Pacient si uvědomuje veškeré důsledky, ale nepřipouští si negativní stránky nemoci. Dotyčný nemocný srovnává svoji nemoc s osobami, které jsou stejně nemocné jako on. Takové porovnávání slouží k porovnávání cílů léčby, co je možno dělat jinak, apod. Jedinec může přehodnotit i svůj hodnotový systém na základě tohoto posouzení se (Mareš, 2008). Studie z roku 2012 jednoznačně říká, že kvalitu života schizofrenních pacientů ovlivňuje to, jestli mají sociální oporu v rodině nebo manželovi, a také, jestli chodí do práce. Dále také studie ukázaly, že kvalita života závisí na specifických faktorech, jako jsou geografické oblasti, 28

29 dostupnost zařízení, kde se může nemocný léčit a jejich poskytované služby. Závěr této studie říká, že v arabském světě byla provedena pouze jedna studie na toto téma. Vzhledem k odhadovanému počtu lidí (a jejich rodin), kteří touto poruchou trpí, je nutné, aby se výzkumné studie v této oblasti prováděly častěji a poskytly tak jiným poznatkům o kvalitě života schizofreniků jiné poznatky (Alshowkan et al., 2012). 3.3 Kvalita života duševně nemocných lidí Schizofrenní onemocnění je velice závažné, jelikož má dopad na celý život pacienta. Kvalita života se může posuzovat z hlediska objektivního (životní úroveň) a subjektivního kritéria. Lékaři a pacienti odlišně vnímají kvalitu života nemocného. Pacienti mají sklon svoji kvalitu života spíše nadhodnocovat. Důležitým pozitivním faktorem pro schizofrenní pacienty je existence sourozeneckých vztahů v rodině. Nemocní tak vědí, že někoho mají, kdo při nich stojí a může se tak případně o ně postarat. Negativní příznaky schizofrenie snižují kvalitu jejich života. Signifikantní souvislost je mezi negativními příznaky a negativním dopadem nemocného, jedná se především o zhoršení vztahů s přáteli, závislost na ostatních, snížená schopnost zapojit se do činností. (Motlová, Koukolík, 2004). V životním stylu nemocných se schizofrenií jsou patrné některé nevhodné společenské rysy. Tato skupina nemocných má vysokou prevalenci návykových látek (kouření cigaret), nedostatečná tělesná aktivita a obezita. Kouření cigaret se u nemocných se schizofrenií vyskytuje 2-3x častěji než u zdravých lidí. Pacienti mají také sklon k sedavému způsobu života, což vede i ke zhoršení pohyblivosti a obezity. Na obezitě se nadále podepisuje nevhodná stavba jídelníčku a špatné stravovací návyky. Výzkum Hardy a Greye z roku 2012 ukázal, že strava nemocných je bohatá na sacharidy, ale chybělo zde ovoce, zelenina a pravidelnost. Teplá jídla byla často měněna za jídla z konzervy, důvodem byla složitost přípravy pokrmu a zajištění. U všech sledovaných chyběl také dostatečný příjem tekutin, pacienti ho zdůvodňovali tím, že nemají pocit žízně a občasným výskytem inkontinence (Hosáková, Jarošová, 2013). 29

30 3.4 Bio-psycho-sociálně-spirituální rovina Biopsychosociální definuje Hartl s Hartlovou (2000) jako tři základní vlivy působící v člověku a na člověka. Jedná se o vlivy působící na člověka v biologické, psychické a sociální rovině. Někteří autoři tyto tři roviny doplňují čtvrtou rovinou, spirituální. Komplexní pohled na člověka pracuje s jeho existencí, propojením a jednotou tělesného, psychického, vztahového a přesahového. S těmito rovinami počítá a pracuje s nimi. V celostním přístupu jde především o celkové nazírání na člověka, jak funguje, myslí, projevuje se, jeho zdraví i nemoci. Do centra pozornosti se dostává člověk jako takový se vzájemně propojenými systémy těla, psychiky, sociálních vztahů i spirituálního. Pro celostní přístup je potřeba znalostí a propojení biologických a humanitních věd. Je velice náročný z hlediska odbornosti, času, trpělivosti a námahy, jak pro odborníka, tak i klienta. Řada lékařů a pacientů upřednostňuje rychlé biologické řešení v podobě léků, různých vyšetření nebo zákroků. Ne vždy je taková cesta správná či dokonce vhodná. Je důležité považovat biologickou cestu za jednu z možností, ne za jedinou (Orel et al., 2009). Na každého člověka se dá pohlížet z několika rovin, které se vzájemně propojují, jak ve vnitřních, tak ve vnějších souvislostech; biologická (tělesná); psychická (duševní); sociální (vztahová). Jakákoliv změna v jedné z výše uvedených rovin má odraz v celém systému a mění jeho chování (Orel et al., 2009). Spirituální složka představuje potřeby růstu, spirituality, sebe-přesahu, smyslu a zařazení člověka do vesmíru. Spirituální rovina se označuje jako složka přesahující-duchovnítranscendentální. K tomuto se přidává ještě rozměr časový a prostorový, teprve teď se jedná o komplexnost (Orel et al., 2009). Každá z úrovní komplexního systému se podílí na udržování jeho rovnováhy. Jakákoli změna tento systém vychýlí a přinutí ho najít rovnováhu jinou. Do tohoto systému sedá vstoupit z kterékoli strany. Každá nemoc má také svoje primární a sekundární zisky. 30

31 Primární zisky znamenají uvolnění napětí. Sekundární zisky jsou výhody z jedincova okolí (péče rodiny, neschopenka, vyhýbání se nepříjemnému, apod.) (Orel et al., 2009). 3.5 Měření kvality života Nejužívanějším nástrojem pro měření kvality života je dotazník, případně rozhovor. Subjektivně psychologickou rovinu zkoumání individuální kvality života tvoří analýza životní spokojenosti a osobní pohody jedince. Zahrnuje nejen sebereflexivní dimenzi duševní, ale i dimenzi sociální, fyzickou a biomedicínskou (Heřmanová, 2012). Jelikož existuje celá řada dotazníků a metod, jak se dá zjišťovat kvalita života, jsou rozděleny do tří skupin: metody měření kvality života, kde kvalitu života jedince hodnotí druhá osoba; metody měření kvality života, kde kvalitu života hodnotí daná osoba; metody smíšené, kombinace dvou předchozích (Křivohlavý, 2002). Jako vše na tomto světe, i výše popsané metody mají své výhody a nevýhody. Výhodou pro metodu měření, kdy kvalitu života hodnotí druhá osoba je objektivnost a relativně přesné popsání pacientova chování a jednání. I přes tyto výhody, má jistou nevýhodu v tom, že chybí náhled pacienta. Pacientovi názory mohou být v rozporu s hodnotícím člověkem. Dá se říct je nejlepší volbou je poslední zmíněná varianta, ta nám poskytne samotný náhled pacienta i objektivní hodnocení z okolí. 3.6 Kvalita života a psychofarmaka Je bezesporu jasné, že psychofarmaka působí pozitivně na kvalitu života v případech, kdy je medikace na místě a je nutná pro zlepšení pacientova stavu. O nežádoucích účincích klasických antipsychotik jsem se již zmiňovala v předchozí kapitole, nyní se blíže podíváme na studie, které byly provedeny na toto téma. Ve studii Awada a spol. z roku 1997 tvořilo prožívání neuroleptické dysforie a akatizie skoro polovinu variance subjektivní nepohody v dotazníku Quality of life, nežádoucí účinky 31

32 spojené s blokádou dopaminergních D2 receptorů horší subjektivní kvalitu života víc než např. léková sedace nebo přibývání hmotnosti. V jedné ze studií měla nepříjemný vliv na hodnocení kvality života deprese a úzkost, parkinsonismus a všeobecně negativní postoj k antipsychotikům. Navzdory tomu zaměstnanost a narušení kognitivních funkcí v rámci schizofrenii kvalitu života zlepšovaly. Narušení kognitivních funkcí u schizofrenie a zlepšení kvality života není ojedinělé. Většinou bývá vysvětlován změnou úsudku při narušení exekutivních funkcí. Galletly a kolektiv (1997) podotýkají, že spokojenost je významně vyšší u starších schizofrenních pacientů než u mladých (Maršálek, 2007, str. 50). Karrow a Naber (2002) zdůrazňují negativní vliv neuroleptické dysforie na spolupráci s pacientem, nepřímo tak poukazují na zhoršení kvality života. V randomizovaných studiích antipsychotika 2. generace častěji zlepšují negativní příznaky, ale asi polovina respondentů poukázala na zlepšení kvality života nebo psychosociálních funkcí. V současnosti je jasné, že deprese u schizofrenie nejvíce zhoršuje subjektivní kvalitu života pacienta. A samozřejmě nepříznivý vliv na kvalitu života schizofrenních pacientů mají nežádoucí účinky, které se projevují u každého jednotlivého pacienta zcela jinak (Maršálek, 2007). 32

33 II EMPIRICKÁ ČÁST 1 Cíle výzkumu Cílem toho výzkumu bylo zjistit, jak lidé prožívají schizofrenní onemocnění v kontextu životní spokojenosti. Zaměřila jsem se i na rozdělení schizofrenních pacientů, kteří žijí v rodině, nebo mají velkou oporu a pomoc ve své rodině, a těch, kteří jsou nuceni zvládat toto duševní onemocnění zcela sami. Zajímalo mě, jak jsou schizofrenní pacienti spokojeni se svým sexuálním životem, zda ženy, nemocné schizofrenií, jsou méně spokojené se svým životem, nebo jak jsou spokojeni s jimi přístupnou lékařskou péčí (více viz. 2. kapitola). Jak jsem již uvedla v teoretické části, některé provedené studie jasně dokazují, že schizofrenní pacienti mají kvalitnější život, pokud žijí v manželství, nebo mají dobré sociální zázemí. Utřídila jsem si dvě skupiny schizofreniků, každá po 15ti pacientech. Podle použitého standardizovaného dotazníku WHOQOL-BREF jsem se zabývala kvalitou života schizofrenních pacientů v nejrůznějších oblastech (více 3. kapitola Empirické části). Zároveň jsem blíže poznala schizofrenní onemocnění, jeho úskalí, odraz nemoci v běžném životě a měla možnost více porozumět těmto lidem. 33

34 2 Hypotézy Na základě teoretických poznatků o schizofrenii a kvalitě života, jsem stanovila následující hypotézy, a k nim odpovídající statistické hypotézy, pro tuto výzkumnou práci: H1: Schizofrenní pacienti žijící v dobrém rodinném zázemí dosahují vyššího skóre v dotazníku kvality života než schizofrenní pacienti, kteří žijí sami. H2: Schizofrenní pacienti žijící v dobrém rodinném zázemí dosahují vyššího skóre v subjektivním hodnocení vlastní osobnosti, než jedinci, kteří nežijí s rodinou. H3: Schizofrenní pacienti žijící v dobrém rodinném zázemí dosahují nižšího skóre v subjektivním hodnocení negativních pocitů než schizofrenní pacienti, kteří nežijí s rodinou. H4: Ženy, nemocné schizofrenií, dosahují nižšího skóre v subjektivním hodnocení životní spokojenosti než muži onemocnění schizofrenií. 34

35 3 Použité metody výzkumu Moje praktická část bakalářské práce je kvantitativně orientovaným výzkumem. Kvantitativní výzkum se dá popsat slovy: nomotetický, přírodovědný, laboratorní, partikulární, explanativní, anhistorický, vysvětlující a používající tvrdé metody. Charakteristické pro něj je, že používá měření a kvantifikaci náhodně vybraných participantů. Role kvantitativně orientovaného výzkumníka spočívá v tom, že si drží odstup nezúčastněného pozorovatele, hledá příčinné vztahy, jež dovolují zobecnění, považuje společenskou realitu za něco existujícího nezávisle a vně jeho osobnosti, apod. (Miovský, 2006). Pro tento typ výzkum jsou charakteristická číselná data. Kvantitativní výzkum upřednostňuje výběr a analýzu pořadových, intervalových a poměrových proměnných. Následné výsledky jsou zpracovány pomocí statistických metod a nakonec interpretovány (Ferjenčík, 2000). Jako metodu výzkumného souboru pro moji bakalářskou práci jsem použila standardizovaný dotazník kvality života. Zvolila jsem dotazník The world health organization quality of life (WHOQOL)-BREF. Zkrácenou verzi tohoto dotazníku jsem zvolila proto, aby to bylo pro schizofrenní pacienty, co nejpohodlnější a nejjednodušší na vyplnění. K vytvoření mezinárodního dotazníku pro měření kvality života došlo v roce 1991, na podnět Světové zdravotnické organizace. První verze WHOQOL měla překonat a rozšířit dosavadní pojetí kvality života. Základní požadavky na první instrument byly: komplexnost, subjektivnost, relativní důležitost různých oblastí života a kulturní relevance. Díky zapojení více výzkumných center umožnilo odpovědět na otázku, do jaké míry je kvalita života univerzálním konceptem a které její aspekty jsou závislé na kultuře a na jazyku (Dragomirecká, Bartoňová, 2006). WHOQOL-BREF se skládá z 26 otázek, které jsou zaměřeny na subjektivní prožívání pacientova životního stylu. Po 26ti otázkách následuje nepovinná otázka, které se ptá, zda pacient chce ještě něco říct k jeho hodnocení. Pacient vybírá z předem stanovených odpovědí, jako je velmi špatně; špatně; ani špatně, ani dobře, dobře, velmi dobře, apod.. Tyto odpovědi jsou číslovány 1-5, dle slovní odpovědi. Tento dotazník zjišťuje kvalitu pacientova života v posledních 4 týdnech. Dotazník není nijak specificky rozdělen do kategorií, kterou 35

36 část pacientova života zrovna sleduje. Ale 26 otázek velice slušně pojímá nejrůznější oblasti lidského života (fyzická, psychologická, sociální oblast a prostředí). Stopoložková verze WHOQOL se ukázala v praxi jako příliš dlouhá, proto byla vytvořena kratší verze s 26ti položkami WHOQOL-BREF. Analýzy potvrdily velmi podobné výsledky mezi WHOQOL-100 a WHOQOL-BREF a velmi dobrou vnitřní konzistenci pro zkrácenou verzi standardizovaného dotazníku životní spokojenosti (Dragomirecká, Bartoňová, 2006). 36

37 4 Výzkumný soubor Můj výzkumný soubor se skládá z 30ti schizofrenních pacientů (N=30). Tito pacienti jsou buďto v péči v soukromé ambulanci v Prostějově, Olomouci nebo Prostějově. Zvolila jsem tedy sbírání dat ve třech různých městech v Olomouckém kraji. Cílem bylo, abych měla co nejpestřejší vzorek pacientů a můj výzkumný výsledek byl, co nejvíce validní. Schizofrenní pacienty jsem tedy rozdělila do dvou skupin. Každá po 15ti pacientech. Jedna skupina duševně nemocných schizofrenií žije v dobrém rodinném zázemí a ta druhá žije bez rodiny a snaží se vypořádat s touto těžkou nemocí sama. Věkový rozmezí mých probandů se pohybuje mezi let. Jedná se o pacienty, kteří se léčí se schizofrenií více než pět let. Můj výzkumný soubor tvoří 14 žen a 16 mužů. Tabulka č.1, rozložení pacientů ve výzkumu. Pohlaví Pacienti žijící v dobrém Pacienti, kteří nežijí s rodinném zázemí rodinou Žena 6 8 Muž 9 7 Celkem Tabulka č.2, rozložení věků probandů. Věk Počet pacientů

38 Průměr 37,16 Účastnící ve výzkumu byli vybráni metou příležitostného či libovolného výběru (opportunity sample). Tato metoda je relativně nenáročná, jelikož se ptáme toho, koho máme po ruce. V mém případě byl dotazovaný každý pacient se schizofrenií, který souhlasil s vyplněním dotazníku. Nebyla stanovena žádná kritéria pro výběr schizofrenního participanta k dotazování. 38

39 5 Sběr dat Výzkum jsem zahájila v listopadu Napřed jsem oslovila tři psychiatry, zda budu moci realizovat svoji empirickou část v jejich ambulancích. Po odsouhlasení jsem se domluvila, že psychiatři osloví svoje pacienty, pokud budou souhlasit, přijdu s jejich další kontrolou pro vyplnění krátkého dotazníku. Pacienti obdrželi úvodní dopis, kde byly vysvětleny důvody tohoto dotazníkového šetření. Bylo uvedeno, že tím, že souhlasí s účastí na výzkumu, zároveň souhlasí se zpracováním jejich odpovědí pro mé studijní účely a jejich odpovědi budou anonymizovány. První dotazníkové šetření proběhlo v Olomouci v psychiatrické ambulanci číslo 1 v prosinci Pacienti byli napřed osloveni svým ošetřujícím lékařem, zda by souhlasili s účastí na mém výzkumu. Participantům byl sdělen obsah oslovujícího dopisu, a to, že se jedná pouze o studijní účely k bakalářské práci na téma Kvalita života schizofreniků, jejich odpovědi budou anonymizovány, stejně tak nebude nikde uvedeno jejich jméno. Zaznamenávala jsem si pouze věk a pohlaví. Prvních deset respondentů jsem nasbírala během dvou týdnů. V lednu jsem sbírala data v Přerově, v soukromé psychiatrické ambulanci číslo 2. Instrukce pro pacienty probíhaly stejným způsobem jako v první části sbírání dat v Olomouci. Dalších deset úspěšně vyplněných dotazníků jsem získala za tři týdny. V únoru probíhalo dotazníkové šetření v soukromé ambulanci číslo 3 v Prostějově. Data jsem získávala již popisovaným způsobem výše, tedy stejným jako v předchozích dvou šetřeních. Ve čtyřech případech se vyskytly obtíže s vyplňováním dotazníků. Jelikož pacienti nerozuměli textu nebo neviděli na text. Tudíž jsem zvolila metodu, že jsem danému pacientovi předčítala otázky, nabízené odpovědi a následně si zaznamenávala jeho odpověď do archu v podobě zvoleného čísla k dané odpovědi. Uvědomuji si, že tímto způsobem jsem zapříčinila, že nebyly podmínky u všech zachovány stejně. Administrace jednoho participanta probíhala 5-7 minut, při administraci formou rozhovoru se jednalo o 15 minut. Sběr dat byl ukončen pro naplnění probandů (N=30)

40 6 Zpracování výsledků Prvním krokem bylo roztřízení dotazníků na dvě skupiny. Skupinu A, kterou tvořili pacienti, žijící s rodinou, a skupinu B, pacienty, kteří žijí sami. Dále jsem každý dotazník očíslovala (1-15), zvlášť podle skupin. Výsledky jsem začala zpracovávat převodem z papírové formy do tabulky v souboru Microsoft Office 2013 Excel. Nejprve jsem si v listu č.1 vytvořila rozdělení otázek dotazníku WHOQOL -BREF podle čtyř oblastí. List č. 2 a 3 obsahoval kolonky pro skupinu A (schizofrenní pacienti, kteří žijí v dobrém rodinném zázemí) a skupinu B (schizofrenní pacienti, kteří nežijí v rodinném zázemí). Kolonky byly následující: účastník číslo, pohlaví, věk a otázky 1-26 (Q1-Q26). Měla jsem velké štěstí, že jsem měla každý dotazník pečlivě vyplněný a nemusela jsem žádného účastníka vymazat. Po přepsání dat z papírové formy do formy počítačové bylo nutno tři položky rekódovat. A to otázky číslo 3, 4 a 26. Podle Dragomirecké a Bartoňové (2006, str. 23), se výsledky dotazníku WHOQOL-BREF se vyjadřují v podobě čtyř doménových skórů a průměrných hrubých skórů dvou samostatných položek hodnotících celkovou kvalitu života (Q1) a zdravotní stav (Q2). Tudíž prvním krokem bylo vypočítání hrubého skóru. Ten jsem vypočítala tak, že jsem sečetla výsledky každého respondenta zvlášť pro danou oblast. Tyto oblasti jsou popisovány jako domény. Doména jedna jsou otázky číslo 3, 4, 10, 15,16, 17, 18, zahrnují odpovědi týkající se fyzického zdraví. Do domény dvě patří prožívání a otázky číslo 5, 6, 7, 11, 19 a 26. Doména tři značí sociální vztahy s otázkami 20, 21 a 22. Poslední doménou čtyři je prostředí, a řadíme zde otázky číslo 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24 a 25. Následně se data dvou skupin porovnávají, čím vyšší číslo, tím vyšší a lepší kvalita života. Dalším krokem bylo zpracovat zjištěné dopočítané oblasti statistickým způsobem (viz 7. kapitola Interpretace výsledků). Vytvořila jsem tabulky a grafy pro každou skupinu zvlášť. Pro stanovené hypotézy bylo nutné na závěr sečíst veškeré body pro ženy a muž zvlášť, dále jsem vyčlenila jednotlivé otázky, které se týkaly dané hypotézy a porovnávala jsem je mezi dvěma skupinami. Na závěr jsem získaná data přenesla do statistického programu Statistica, kde bylo nutné provést korelaci mezi jednotlivými doménami, pro každou skupinu zvlášť. Výsledky uvádím v další kapitole Interpretace výsledků. 40

41 7 Interpretace výsledků Pro intepretaci výsledků dotazníku WHOQOL-BREF jsem používala opět nástroje programu Excel Microsoft a statistický program Statistica. V programu Excel jsem použila funkci analýza dat pro popisnou statistiku skupiny A a skupiny B. Program Statistica mi sloužil ke korelaci domén. Podle Příručky pro uživatele české verze dotazníků kvality života Světové zdravotnické organizace (Dragomirecká a Bartoňová, 2006), se výsledky vyhodnocují podle počtu dosaženého skóre. Čím vyššího čísla participanti dosahují v jednotlivých doménách, tím víc jsou spokojeni se svojí kvalitou života. Pro moji bakalářskou práci je obzvlášť důležitá doména číslo 4, která značí prostředí, ve kterém schizofrenní pacienti žijí. Maximum bodů pro dosažení každé ze čtyř domén je 75. Zvlášť se vyhodnocují první dvě otázky dotazníku, a to otázky číslo 1 a 2, které se přímo ptají na to, jak pacient hodnotí svoji kvalitu života a spokojenost se svým zdravím. Zároveň je nezbytně nutné korelovat jednotlivé domény mezi sebou, viz tabulka č. Následují tabulky, ve kterých nalezneme údaje pro srovnání dotazovaných dvou skupin schizofrenních pacientů. Když se podíváme na střední hodnoty u skupiny A, schizofrenní pacienti žijící v rodinném zázemí, vidíme, že dosahuje sice těsných, ale přesto vyšších výsledků v subjektivním hodnocení kvality života pro domény číslo 1, 3 a 4. Skupina B, schizofrenní pacienti, kteří žijí sami, dosahuje vyšší střední hodnoty v subjektivním hodnocení domény číslo dvě, tzn. prožívání. Z toho můžeme usuzovat, že schizofrenní pacienti, kteří žijí v dobrém rodinném zázemí, jsou spokojenější v oblasti fyzického zdraví, sociálních vztahů a prostředí, než pacienti, kteří žijí sami. Oproti tomu schizofrenní pacienti, kteří žijí sami, dosahují vyšší kvality života v oblasti prožívání. Nicméně výsledky nejsou extrémně rozlišné a liší se v drobných číslech, můžeme se to přisuzovat více faktorům, více v poslední kapitole empirické části. Tabulka č.3, popisná statistika domén WHOQOL-BREF, skupina A (schizofrenní pacienti, kteří žijí v rodinném zázemí) Doména 1 Doména 2 Doména 3 Doména 4 Stř.hodnota 23,26 20,13 10,26 29 Chyba 0,98 0,79 0,64 1,39 stř.hodnoty Medián

42 Modus Směr.odchylka 3,80 3,09 2,49 5,38 Rozptyl výběru 14,49 9,55 6,20 29 Špičatost 3,82 0,63-1,03-0,86 Šikmost 1,61-0,67-0,22 0,47 Rozd.max-min Minimum Maximum Součet Počet Graf č.1, sloupcový graf pro výsledky jednotlivých domén skupiny A Domény pro skupinu A Dom 1 Dom 2 Dom 3 Dom 4 Tabulka č.4, popisná statistika domén WHOQOL-BREF, skupina B (schizofrenní pacienti, kteří nežijí v rodinném zázemí) Stř.hodnota Chyba stř.hodnoty Doména 1 Doména 2 Doména 3 Doména 4 22,33 20,4 10,06 28,13 0,74 0,57 0,76 1,11 42

43 Medián Modus Směr.odchylka Rozptyl výběru Špičatost Šikmost Rozd.max-min Minimum Maximum Součet Počet ,87 2,22 2,96 4,32 8,23 4,97 8,78 18,69-0,77-0,67-1,65-0,70-0,21 0,13-0,13-0, Graf č.2, sloupcový graf pro výsledky jednotlivých domén skupiny B Domény pro skupinu B Dom 1 Dom 2 Dom 3 Dom 4 V tabulce č.5, uvedené níže jsou znázorněna hodnocení kvality života schizofrenních pacientů pro můj výzkum. Otázka číslo jedna značí otázku: Jak by jste hodnotil/a kvalitu svého života?, otázka číslo dvě znamená: Jak jste spokojen/a se svým zdravím?. Můžeme vidět, že výsledky jsou opět velice těsné pro obě skupiny. Nyní ovšem hodnotí svoji kvalitu života lépe skupina B, tedy skupina schizofrenních pacientů, kteří žijí sami. Skupina B hodnotí i lépe spokojenost se svým zdravím. 43

44 Tabulka č.5, skóre otázek číslo 1 a 2 u obou skupin schizofrenních pacientů Účastník Sk.A Q1 Sk.A Q2 Sk.B Q1 Sk.B Q Hrubé skóre V následující tabulce uvádím, jaké bylo skóre schizofrenních pacientů v dotazníku WHOQOL-BREF. Jedná se o sečtení veškerých položek dotazníku pro jednotlivé pohlaví. Ženy dosáhly celkově vyššího skóre než muži v hodnocení kvality života (tabulka č.6). V další tabulce (tabulka č.7) uvádím jednotlivé subjektivní hodnocení schizofrenních pacientů, jenž se účastnili mého výzkumu. Ženy dosáhly vyššího skóre než muži, a to v obou případech. V obou případech se jedná pouze o dvou bodový rozdíl. Tabulka č.6, dosažení celkového skóre v hodnocení kvality života v závislosti na pohlaví Pohlaví Ženy Muži Celkové skóre Tabulka č. 7, skóre otázek číslo 1 a 2 pro schizofrenní pacienty: ženy a muže Účastník Ženy Q1 Ženy Q2 Muži Q1 Muži Q

45 Hrubé skóre Ve statistickém programu jsem provedla korelaci jednotlivých domén, u každé skupiny zvlášť. Použila jsem Spearmanovy korelace, které korelují pořadí původních hodnot u neparametrických metod. Při stanovené hladině spolehlivosti α=0,05 vyšly následné významné korelace pro skupinu A-schizofrenní pacienti, kteří žijí v rodinném zázemí: fyzické zdraví souvisí se subjektivním hodnocení kvality života, spokojenosti se zdravím a prostředí. Prožívání souvisí se sociálními vztahy. Tabulka č.8, Spearmanovy korelace pro Skupinu A U skupiny B, schizofrenní pacienti, kteří bydlí sami, vyšly následné korelace: fyzické zdraví souvisí s hodnocením kvality života a spokojenosti se zdravím. Prožívání souvisí se sociálními vztahy, prostředím a hodnocením fyzického zdraví. Sociální vztahy souvisí s prožíváním, prostředím, hodnocením kvality života a spokojenosti se zdravím. Prostředí souvisí se všemi kategoriemi, tedy s fyzickým zdravím, prožíváním, sociálními vztahy a hodnocením otázky 1 a 2. Hodnocení otázky 1 souvisí s fyzickým zdravím, sociálními 45

46 vztahy, prostředím a spokojeností se svým zdravím. Otázka číslo dvě souvisí se všemi doménami a otázkou číslo 1. Tabulka č.9, Spearmanovy korelace pro Skupinu B 46