Rakovina prsu. Šárka Pekárková

Transkript

1 Rakovina prsu Šárka Pekárková Bakalářská práce 2008

2

3

4 ABSTRAKT Cílem bakalářské práce Rakovina prsu je zjistit do jaké míry ženy dbají na prevenci karcinomu prsu. Práce se skládá ze dvou částí teoretické a praktické. V teoretické části je popsáno nejen složení prsní žlázy, výskyt onemocnění, ale také rozdělení nádorů, prevence rakoviny prsu a technika samovyšetření prsu. Dále obsahuje možnosti diagnostiky a léčby onemocnění. V praktické části je vyhodnoceno šetření týkající se prevence rakoviny prsu u zdravotních sester a laické veřejnosti. Výsledky výzkumu jsou zpracovány v tabulkách a grafech s doplňujícím komentářem. Klíčová slova: Rakovina prsu, prsní žláza, výskyt, prevence, samovyšetření prsu, diagnostika, léčba, výzkum. ABSTRACT The aim of this bachelor's thesis is to determine to what extent can breast cancer be prevented among women. The work consists of two parts theoretical and practical. The theoretical part describes not only structures of mammary glands and incidence of the disease, but also different types of tumours and ways of breast cancer prevention and the techniques of the breast self-examination. It also includes possible diagnostic methods and treatment of the disease. The practical part includes the evaluation of the findings concerning a breast cancer prevention among nurses and laity. Results of the study are presented in tables and graphs and explanations of the data are also provided. Keywords: Breast cancer, pectoral gland, occurence, prevention, breast self-examination, diagnosis, treatment, research.

5 Poděkování Děkuji mé vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Heleně Fremlové za odborné vedení, cenné rady, připomínky a podněty při zpracování bakalářské práce. Poděkování patří také všem respondentkám za ochotu a čas, které strávily při vyplnění dotazníku. Zvláště bych chtěla poděkovat mé rodině za veškerou podporu v průběhu celého studia. Motto Je lépe být připraven na příležitost a nemít ji, než příležitost mít a nebýt připraven Whitney Young, Jr.

6 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použitou literaturu jsem uvedla v seznamu použité literatury. ve Zlíně Šárka Pekárková

7 OBSAH ÚVOD...10 I TEORETICKÁ ČÁST STAVBA PRSNÍ ŽLÁZY PRS (MAMMA) CÉVNÍ ZÁSOBENÍ PRSU ODTOK LYMFY Z PRSU FYZIOLOGIE PRSU ZMĚNY PRSU V PRŮBĚHU ŽIVOTA ZMĚNY PRSU BĚHEM MENSTRUAČNÍHO CYKLU ZMĚNY PRSU BĚHEM TĚHOTENSTVÍ A LAKTACE ZMĚNY PRSU V MENOPAUZE VÝSKYT RAKOVINY PRSU DĚLENÍ RAKOVINY PRSU PREKANCERÓZA BENIGNÍ NÁDOR Některé druhy benigních nádorů MALIGNÍ NÁDOR Některé druhy maligních nádorů FIBROCYSTICKÁ NEMOC PRSU RIZIKOVÉ FAKTORY RAKOVINY PRSU PROKÁZANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PRAVDĚPODOBNÉ, DISKUTOVANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PROTEKTIVNÍ, OCHRANNÉ FAKTORY PŘÍZNAKY PREVENCE RAKOVINY PRSU PRIMÁRNÍ Omezení užívání exogenních estrogenů Omezená spotřeba alkoholu Dieta s nízkým obsahem tuku SEKUNDÁRNÍ Samovyšetření prsou Pravidelné vyšetření lékařem Mamografie Mamografický screening...29

8 8DIAGNOSTIKA ANAMNÉZA FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Zobrazovací metody prsu Zobrazovací metody ostatních orgánů Laboratorní metody Další vyšetření TNM KLASIFIKACE LÉČBA RAKOVINY PRSU LOKOREGIONÁLNÍ LÉČBA Chirurgická léčba Radioterapie SYSTÉMOVÁ LÉČBA Chemoterapie Hormonální terapie Podpůrná léčba DISPENZARIZACE REHABILITACE PSYCHOLOGICKÁ REHABILITACE FYZIKÁLNÍ REHABILITACE SOCIÁLNÍ REHABILITACE PROGNÓZA NÁDORŮ PRSU RAKOVINA PRSU A TĚHOTENSTVÍ EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSTIKA Stagingová vyšetření LÉČBA Chirurgická léčba Radioterapie Chemoterapie Hormonální terapie Management podle doby diagnostiky karcinomu prsu...51 IIPRAKTICKÁ ČÁST CÍLE A HYPOTÉZY PRÁCE METODOLOGIE PRŮZKUMU SESTAVENÍ DOTAZNÍKU PRŮBĚH A REALIZACE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ PŘEDVÝZKUM VYHODNOCENÍ A INTERPRETACE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ VYHODNOCENÍ ŠETŘENÍ...56

9 16VYHODNOCENÍ HYPOTÉZ HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č HYPOTÉZA Č ZÁVĚR...85 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...88 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK...91 SEZNAM TABULEK...92 SEZNAM PŘÍLOH...94

10 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 10 ÚVOD Pro většinu lidí jen pouhé vyslovení slov jako jsou onkologie, nádor nebo rakovina vyvolává pocit strachu. Nádorová onemocnění jsou součástí našeho života. Téměř každý třetí člověk se s tímto onemocněním ve svém životě setká. Po onemocněních srdce a cév je rakovina třetí nejčastější příčina úmrtí v dospělé populaci. Nemoci ženského prsu, představují v České republice i v ostatních státech závažný celospolečenský problém. Karcinom prsu je zařazen mezi tzv. civilizační nemoci. Rakovina prsu je označení pro několik typů zhoubných nádorů prsu. Obecnou základní charakteristikou každého nádoru je nekontrolovatelný růst buněk, které napadají okolní tkáň. Zhoubné nádory jsou pojmenovány podle části těla, kde začíná jejich růst. U rakoviny prsu jde o prvotní nádorové změny v prsní žláze. Nejčastěji jde o karcinom vycházející z buněk mlékovodů nebo z buněk lalůčků. Jedním z důvodů výběru tématu byla skutečnost, že se toto onemocnění vyskytlo u jedné z mých blízkých rodinných příbuzných. Na téma Rakovina prsu bylo napsáno mnoho odborné literatury, mnoho odborných článků a přesto jsem se ve svém okolí setkala s ženami, které o tomto onemocnění a jeho prevenci mnoho informací neměly. Proto jsem se v praktické části bakalářské práce zaměřila na 4 cíle, které se týkají prevence rakoviny prsu. Zjistit, které faktory ovlivňují respondentky v prevenci rakoviny prsu, do jaké míry obvodní gynekolog dbá na prevenci tohoto onemocnění. Dalším cílem bylo zjistit, jaký je rozdíl v prevenci rakoviny prsu mezi zdravotními sestrami a nezdravotníky. Jako poslední cíl jsem si stanovila zjistit, zda respondenty s rodinnou anamnézou rakoviny prsu dbají na prevenci onemocnění.

11 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 11 I. TEORETICKÁ ČÁST

12 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 12 1 STAVBA PRSNÍ ŽLÁZY 1.1 Prs (mamma) Prs je párový orgán, v němž je uložena mléčná žláza (glandula mammae) obklopená tukovou a vazivovou tkání. Laterálním směrem dosahuje ke střední axilární čáře a mediálně přesahuje vrchní okraj sterna. Leží na úrovni 2. až 6. žebra a jeho velikost je různá. Ženská prsa mají polokruhovitý tvar. Prs je rozdělen na 4 kvadranty, mamiloareolární komplex a centrální část. Skládá se z tuku a tkáně mléčné žlázy. Mamiloareolární komplex je složen z dvorce (areola mamae). Dvorec má více pigmentace než jeho okolí a je ohraničen glandulae areolares. Uprostřed dvorce je uložena prsní bradavka (papila mammae). Prs je fixován fascií k přední stěně hrudníku. Povrchový list fascie leží pod kůží, hluboký list je fixován řídkým vazivem k fascii musculus pectoralis major. Mezi oběma listy probíhají vazivové pruhy, které fixují kůži prsu, vlastní tkáň žlázy, bradavku a dvorec. Tvorba a rozvoj prsu závisí na hormonech. Mléčná žláza (glandula mammae) se skládá z 15 až 20 laloků (lobi mammae). Mléčná žláza je žlázová tkáň, kde se tvoří mléko. Lobi se ještě dále dělí na lalůčky (lobuli). Lalůček se svým duktem tvoří duktolobulární jednotku. Vývody z jednoho laloku se spojují do mlékovodu (ductus lactiferi), který ústí na bradavce (papila mammae). Laloky jsou obklopeny tukem, který dává prsu jeho charakteristický tvar. Kůže prsní bradavky je velmi tenká a jemná, neobsahuje žádné vlasové folikuly ani potní žlázky. 1.2 Cévní zásobení prsu Prs je zásoben z více zdrojů: a) arteria thoracica interna - sbíhá po přední stěně hrudníku b) atreria thoracica lateralis zásobuje cévní část prsu c) větve aa. intercostales posteriores d) arteria axilaris

13 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 13 Do stejnojmenných kmenů se sbíhají žíly. V interlobulárním vazivu jsou pleteně lymfatických cév. Odtok mízy směřuje přes pektorální uzliny do axily. V podkoží mléčné žlázy leží síť povrchových žil, které se zvýrazňují během těhotenství. Krev z žil odtéká podél arterií do vv. thoracicae internae, vv. thoracicae laterales a vv. intercostales posteriores, ze kterých se sbírá do velkých cév běžících k srdci. Prs je krví zásoben zejména z podklíčkové tepny. Krevní zásobení prsu je bohaté a schopné zajistit přívod živin do prsu, zejména během kojení. 1.3 Odtok lymfy z prsu Lymfa odtékající z krevních cév do mezibuněčného prostoru se do krevního oběhu vrací lymfatickým systémem. Lymfa prochází lymfatickými uzlinami, které zachycují bakterie, buňky a jiné částice. Drobné lymfatické cévy začínají v mezibuněčných prostorech. Poté se sbíhají do velkých cév, které odvádějí čirou lymfu do žilního systému. Téměř 75% lymfy z drobných lymfatických cév (plexus lymphaticus subareolaris), ze zevních kvadrantů, odtéká do lymfatických uzlin v podpažní jamce. Dále se lymfa sbírá do truncus lymphaticus subclavius a nakonec do truncus lymphaticus dexter. Ten se vlévá do žil vedoucích do srdce. Ostatní lymfa, zejména z vnitřních kvadrantů prsu, je vedena do nodi lymphatici parasternales, které leží na přední stěně hrudníku. Několik lymfatických cév odvádí lymfu z prsu do nodi lymphatici intercostales posteriores.

14 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 14 2 FYZIOLOGIE PRSU 2.1 Změny prsu v průběhu života Základem mléčné žlázy je embryonální lišta, která se tvoří v 6. týdnu nitroděložního vývoje. Od 9. týdne lišta atrofuje a zůstává jen embryonální základ. Ve 12. týdnu se ze základu tvoří dukty, které ústí na bradavce. Po období hormonální novorozenecké krize nastává klidové stadium, které trvá do začátku puberty. Pod vlivem estrogenů se prs začíná zvětšovat. Dochází k růstu a pigmentaci bradavky a k tvorbě prsní hmoty. Pro rozvoj prsu je důležitý komplex hormonů. Účinkem ovariálních steroidních hormonů, prolaktinu, inzulínu, kortizonu, tyroxinu a růstového hormonu dochází k optimálnímu vývoji prsu. Růst prsu je ukončen kolem 20. roku věku. Konečná diferenciace buněk mléčné žlázy nastává v těhotenství. Ve fertilním období prodělává prs změny v souvislosti s těhotenstvím a kojením a pravidelné cyklické změny v souvislosti s menstruačním cyklem. Po 35. roce se k cyklickým změnám klesající činnost ovarií. připojují involuční změny. Prs takto reaguje na Po menopauze přestává ovarium produkovat estradiol a progesteron. Dochází k involuci mléčné žlázy v prsu. 2.2 Změny prsu během menstruačního cyklu Prs je cílovým orgánem pohlavních hormonů. Ve fertilním období v prsu probíhají opakující se cykly proliferace a sekrece. Diferenciaci, funkci a růst prsů ovlivňují zejména estrogeny, které jsou tvořeny v ovariích ve třech formách: estradiol, estrion a estron. Estrogeny se váží na receptory, které regulují výraznost specifických cílových genů v konečném orgánu. V luteální fázi podléhá mléčná žláza vlivu progesteronu, který byl indukován estrogeny v průběhu folikulární fáze.

15 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií Změny prsu během těhotenství a laktace Během těhotenství a laktace dochází ke konečné diferenciaci epitelových buněk v prsu. Do té doby je epitel mléčné žlázy v nezralém funkčním stavu. V průběhu těhotenství a kojení se dvouvrstvý klidový epitel mění na jednovrstvý aktivní epitel. Placentární hormony a prolaktin způsobují lobuloalveolární růst. Prolaktin je důležitým hormonem pro nástup laktace. Výsledkem kojení je diferenciace buněk v prsu. Po proběhlém těhotenství nastává pokles prolaktinemie. Po ukončení laktace se aktivní epitel mění na klidový. Dochází k postlaktační involuci. 2.4 Změny prsu v menopauze V souvislosti s poklesem hladiny estrogenů a progesteronu dochází k úbytku lobulů. Lobuly obsahují méně buněk v důsledku probíhající atrofie prsu. Zároveň dochází ke kolagenizaci intralobulárního stromatu a ztluštění bazálních membrán. Žlázky kolabují a zmenšují se.

16 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 16 3 VÝSKYT RAKOVINY PRSU Rakovina prsu je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění u žen a druhou nejčastější příčinou smrti. Mortalita se pohybuje mezi na žen. V našich podmínkách je ohrožena karcinomem prsu každá dvanáctá žena. V České republice je ročně diagnostikováno 4500 až 5000 nových případů. Nejčastěji (asi 70%) se toto onemocnění vyskytuje u žen mezi 50 až 70 lety, ale onemocnění se může vyskytnout již od 35. roku. Rakovina prsu ve věkovém rozhraní mezi 45 až 55 lety je nejčastější příčinou smrti. Počet onemocnění v České republice stále stoupá. Např. v roce 1970 bylo v ČR hlášeno 42 nových případů na žen. V roce 1990 bylo hlášeno již přes 65 případů na žen. U většiny nádorů prsu není vždy jasná příčina jejich vzniku. U 40% žen je rakovina prsu odhalena až v pokročilém stadiu. Až 90% klientek, u nichž byl nádor odhalen včas, může být současnými léčebnými postupy vyléčeno. Karcinom prsu ve výjimečných případech postihuje i muže. Poměr výskytu u žen i u mužů je 135:1.

17 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 17 4 DĚLENÍ RAKOVINY PRSU 4.1 Prekanceróza Prekanceróza neboli přednádorový stav je nález, u kterého je zvýšené riziko přechodu v maligní nádor. Prekancerózami jsou kožní nebo slizniční změny, polypy, chronické záněty atd. V případě karcinomu prsu je prekancerózou hyperplazie a dysplazie mléčné žlázy. Tyto nálezy jsou nehmatné. Mohou být diagnostikovány sonografickým nebo mamografickým vyšetřením. Řešením je chirurgické odstranění a sledování klientky. Dysplazie mléčné žlázy Patří sem hormonálně podmíněné morfologické změny v mléčné žláze. Jedná se především o narušení proliferačních a involučních změn v prsní žláze. Dysplazie bývá důsledkem hyperestrinismu. Můžeme je rozdělit do tří typů podle toho, kterou tkáň postihují: Fibrózní dysplazie Někdy je nazývána mastopatia fibrosa nebo mastitis chronica fibrosa. Postihuje převážně vazivové stroma, které je na pohmat zhrubělé a hrbolaté. Fibroepiteliální dyspalzie Postihuje současně vazivové a epiteliální struktury. Bývá častým typem hyperplazie a dyspalzie. Fibroepiteliální dysplazie má dvě formy: cystitis simplex mamae a mastopatia cystica. Epiteliální dysplazie Jde o proliferaci epiteliálních složek mléčné žlázy. Projevuje se formou duktální hyperplazie. 4.2 Benigní nádor Tento typ nádoru roste pomalu, je dobře ohraničený od okolní tkáně a může být opouzdřený. Utlačuje své okolí, nemetastazuje, ale může recidivovat. Nádor je většinou složen z pravidelných buněk, nemá mykotickou aktivitu. Benigní nádor představuje skupinu nezhoubných nádorů, ale je zde riziko maligního zvrhnutí.

18 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií Některé druhy benigních nádorů Papilom Papilom je stromkovitý nebo prstovitý benigní nádor. Jeho rozměry jsou od mikroskopických až po makroskopické léze. Některé papilomy se vyvinou na podkladě epiteliozy. Existuje několik druhů papilomů. Adenom Tvoří jej žlázky kulatého nebo oválného tvaru. Žlázky jsou tvořeny vrstvou epitelových a epiteliálních buněk. Fibroadenom Fibroadenom představuje 15% všech onemocnění mléčné žlázy. Může se vyskytnout i u mladých žen jako pohyblivý, nebolestivý, tuhý dobře ohraničený nádor. Nejčastěji vzniká u žen ve věkovém rozmezí mezi 20 až 24 lety. U postmenopauzálních žen dochází uvnitř fibroadenomu k jeho zvápenatění. Na mamografii mají kalcifikace vzhled pražené kukuřice. Ve 3 až 5% jsou fibroadenomy oboustranné, ve 13% případů jsou mnohočetné. Histologicky má složku žlázovou a vazivovou. Makroskopicky se jedná o bělavý uzel tužší konzistence. Klinicky je volně pohyblivý, pružný a nebolestivý. 4.3 Maligní nádor Některé druhy maligních nádorů Maligní tumor rychle roste, prorůstá do okolní tkáně. Zakládá metastázy hematogenně nebo lymfogenně. U maligního nádoru se vyskytují časné a pozdní recidivy. Nádor vytváří vlastní cévní zásobení, může se sekundárně měnit. Je složen z nepravidelných buněk, má vysokou mykotickou aktivitu. Duktální karcinom Duktální karcinom tvoří 70 až 80% všech maligních nádorů prsu. Jeho velikost se pohybuje v rozmezí několika milimetrů až po infiltraci celého prsu. Nádor tvoří hvězdicově nebo lobulárně uspořádaná ložiska. Metastazuje do jater, plic a kostí.

19 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 19 Lobulární karcinom Lobulární karcinom tvoří 10 až 14% maligních karcinomů prsu. Jeho výskyt je unicentrický, multicentrický nebo bilaterální. V 70% případů byl současně nalezen lobulární karcinom in situ. V jiných případech může být současně diagnostikován infiltrující lobulární karcinom. Nádorové buňky rostou samostatně nebo v jednobuněčných řadách. Nejčastěji metastazuje do mozku a retroperitonea. Metastázy v gastrointestinálním traktu napodobují nádor žaludku. Může také metastazovat do dělohy a ovarií. Medulární karcinom Frekvence výskytu je mezi 5 až 7% maligních nádorů prsu. Častěji se vyskytuje u žen do 35 let věku. Je dobře ohraničený. Metastázy v lymfatických uzlinách jsou méně časté. Nádor je tvořen málo diferencovanými nádorovými buňkami s nezřetelnou cytoplazmatickou membránou a velkým jádrem. Bývá přítomen lymfoplazmocytární infiltrát, který tvoří vnější lem po obvodu nádorového ložiska. Medulární karcinom je dobře ohraničený a nevykazuje známky infiltrativního růstu. U malých nádorů, které nepřesáhly velikost 3 mm a nádorů bez postižení lymfatických uzlin je prognóza velmi dobrá. Mucinozní karcinom Tvoří 3 až 6% invazivních karcinomů prsu. Vyskytuje se u žen starších 50 let. Je měkký, není opouzdřen, ale je ohraničený od okolní tkáně. Je charakteristický pomalým růstem a velmi dobrou prognózou. Histologicky je nádor tvořen hlenovými hmotami. Papilární karcinom Jeho frekvence je 1 až 3% všech nádorů prsu. Většinou se vyskytuje v postmenopauzálním období života. Je formou intraduktálního karcinomu, který se vyskytuje v menších vývodech nebo v cystických lézích. Buňky mají cylindrický nebo kubický tvar a obsahují atypická jádra. V nádoru jsou často přítomny kalcifikace. Nádor je dobře ohraničený, velké nádory jsou cystické. Ve 30% bývá přítomen výtok z bradavky. Prognóza je velmi dobrá.

20 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 20 Tubulární karcinom Tubulární karcinom tvoří 2% karcinomů prsu. Po 20. roce se vyskytuje ve všech dekádách. Nádor má hvězdicovitý tvar. Histologicky je tvořen dobře diferencovanými tubuly nebo žlázkami. Označení tubulární karcinom lze použít jen u nádorů, které jsou z minimálně 75% tvořeny tubulárními žlázkami. V ostatních případech se užívá označení smíšený tubulární karcinom. Pagetův karcinom (Pagetova nemoc bradavky) Pro tuto nemoc je typické svědění, pálení bradavky nebo ulcerace. Představuje 1% všech maligních onemocnění prsu. Karcinom je charakterizován přítomností Pagetových buněk. Jsou to velké světlé buňky mezi epitelovými buňkami epidermis. Mají velké jádro a hojnou cytoplazmu, infiltrují epitel prsní bradavky. Jádra buněk obsahují velká jadérka. Pagetův karcinom se samostatně vyskytuje jen vzácně. Častěji vzniká při invazivním duktálním karcinomu nebo s primárním vývodovým karcinomem in situ. Nádor bývá často diagnostikován a léčen jako infekce či ekzém. To vede ke zpožděnému stanovení správné diagnózy. Zánětlivý karcinom Inflamatorní karcinom tvoří 3% všech karcinomů. Je nejmalignější nádor, nejčastěji se vyskytuje u postmenopauzálních žen. Mezi jeho klinické projevy patří bolest prsu, zarudnutí, zduření, otok kůže prsu a zvýšená lokální teplota. Zánětlivé změny kůže jsou způsobeny nádorovým vniknutím do lymfatických cév kůže. Nádor infiltruje celý prs a na mamografii je popsáno jen zesílení kůže. Nádor bývá zpočátku léčen antibiotiky jako mastitida. Diagnóza je stanovena biopsií kůže. V době stanovení diagnózy už bývají přítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Chirurgická léčba je sekundární a prognóza je velmi špatná. Metastatický karcinom prsu Nejčastěji do prsu metastazuje karcinom plic, střevní karcinoid, karcinom děložního hrdla, karcinom močového měchýře, maligní melanom a non Hodgkinské lymfomy.

21 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií Fibrocystická nemoc prsu Jde o častý komplex patologických změn prsu. Kombinuje se výskyt cyst s fibrózou. Tyto změny jsou podkladem hmatné rezistence, která může imitovat nádorové onemocnění. Cysta Solitární nebo mnohočetné cysty mohou mít mikroskopické či makroskopické rozměry. Za hranici mikrocysty a makrocysty je považována velikost 3 milimetrů. Jejich obsah je čirý, zkalený nebo s příměsí krve. Histologicky cysty jsou dilatované vývody, jejichž výstelka je tvořena oploštělými nebo cylindrickými buňkami. Epitelióza (duktální epiteliální hyperplazie) Je tvořena hyperplazií epitelu v mlékovodech. Proliferáty vyplňují průsvit mlékovodů. Pro benignitu svědčí nepřítomnost buněčných atypií. Téměř v 90% je v blízkosti prsního dvorce hmatná rezistence. U 20 až 50% žen se může vyskytnout hemoragická sekrece z prsu. Adenóza (lobulární epiteliální hyperplazie) Je charakteristická novotvorbou žlázek do distálních prsních lalůčků. Tyto změny se vyskytují nejčastěji u žen ve věku mezi 30 až 50 lety. Adenóza je obvykle mikroskopická, bez klinického významu. Histopatologickým podkladem bývají malé cysty. Pokud změny progredují, dochází ke zmnožení tkáně a vzniká tzv. sklerotizující adenóza.

22 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 22 5 RIZIKOVÉ FAKTORY RAKOVINY PRSU Jako rizikové faktory rozumíme parametry a události v životě ženy, které zvyšují nebo snižují pravděpodobnost rozvoje karcinomu prsu v průběhu života. Studium rizikových faktorů rozšiřuje možnosti prevence a snižování úmrtnosti na onemocnění. Relativní riziko je dispozice ženy onemocnět karcinomem prsu, vykazuje-li specifický znak. Hodnota relativního rizika nad 1,0 znamená zvýšené riziko při výskytu sledovaného znaku. [20] Absolutní riziko odpovídá pravděpodobnosti, výskytu události v % v daném období. [20] Současná přítomnost více rizikových faktorů celkové riziko vzniku rakoviny prsu zvyšuje. 5.1 Prokázané rizikové faktory Věk S věkem se riziko vývoje zvyšuje. 50letá žena má riziko vývoje karcinomu prsu 7 až 10%. Ve věku 60 let můžeme očekávat vývoj onemocnění u 17 žen z Výjimečně se můžeme setkat s karcinomem prsu před 20. rokem věku. Nejvyšší incidence je kolem 65. roku věku. Karcinom prsu v rodinné anamnéze Ve většině případů (75%) nádory prsů vznikají na nedědičném základě. To znamená, že u klientky není pozitivní rodinná anamnéza. Pouze 5 10% žen s karcinomem prsu má dědičnou formu onemocnění. Hereditární karcinom je autosomálně dominantním onemocněním. Ve 20 25% bývá rodinná anamnéza pozitivní. Nejedná se o genetický karcinom, ale o familiární karcinom. Karcinom prsu u příbuzného v 1. linii (matka, sestra, dcera) zvyšuje riziko vzniku karcinomu až trojnásobně. U příbuzných ve 2. linii (babička, vnučka, teta, sestřenice) je riziko vzniku nepatrné. Riziko se také zvyšuje, pokud je postiženo více pokrevných příbuzných.

23 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 23 Karcinom prsu v osobní anamnéze Karcinom jednoho prsu je jednoznačným rizikem pro vývoj nádorového bujení v druhostranném prsu. Přitom se nejedná o znovupropuknutí prvního onemocnění. Bilaterální výskyt rakoviny prsu se uvádí u 7 až 15%. Samozřejmostí proto musí být pravidelné mamografické i klinické vyšetření vedlejšího prsu. Celková doba menstruační aktivity časný věk menarche a pozdní věk menopauzy Při nástupu menarche před 12. rokem je riziko vzniku karcinomu prsu čtyřnásobně vyšší, než u žen, u kterých nastoupila menarche po 13. roce s prodlouženým obdobím anovulačních cyklů. Také vyšší počet menstruačních cyklů s ovulací zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu. Nástup přirozené nebo chirurgické menopauzy před 45. rokem snižuje na polovinu riziko vzniku karcinomu prsu, než při nástupu menopauzy po 55. roce. Nulipara Žena, která nerodila má vyšší riziko vzniku onemocnění. Pozdní věk prvního těhotenství Ženy prvorodičky po 35. roce věku mají až 3x vyšší riziko vzniku rakoviny prsu než ženy, u nichž byl první porod před 20. rokem věku. Fibrocystická nemoc prsu Atypická hyperplazie je nejčastějším rizikovým faktorem. Samotná velikost prsu riziko vzniku nezvyšuje. U žen s těmito změnami a pozitivní rodinnou anamnézou je riziko vzniku nádoru prsu až devítinásobné. U fibrocystické dysplazie je riziko vzniku karcinomu prsu asi čtyrnásobně vyšší než v normální mléčné žláze. Jiná zhoubná onemocnění Výskyt jakéhokoli maligního onemocnění zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Nejčastější je vazba s karcinomem ovaria a endometria.

24 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 24 Radiace prsu Dříve bylo ozařování ordinováno při léčbě poporodní mastitidy a akné. Riziko vzniku rakoviny prsu je přímo úměrné dávce podaného záření. Důležitou roli hraje intenzita radiace, celková dávka radiace během života a věk. Největší riziko je v pubertálním období tj. v období rychlého dělení buněk a v období první gravidity. Naopak po první graviditě a kompletní diferenciaci terminální duktolobulární jednotky citlivost prsní žlázy k radiačnímu záření klesá. 5.2 Pravděpodobné, diskutované rizikové faktory Strava Složení a množství přijímané potravy, obezita nebo nadváha tvoří rizikový faktor pro vznik karcinomu prsu. Obezita v postmenopauzálním období zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu dvojnásobně. Nadměrný přísun živočišných tuků a proteinů s nízkým příjmem ovoce a zeleniny koreluje se zvýšením hladiny triglyceridů. To vede k vyšším hladinám volného estradiolu. Tělesná hmotnost a strava mají vliv na vznik i jiných nádorových onemocnění a nemocí srdce. Proto odborníci doporučují vyvarovat se požívání mastných jídel. Alkohol Žena, která vypije 1 skleničku alkoholického nápoje za den, má zvýšení rizika vzniku minimální. U žen, které vypijí 2 až 5 skleniček alkoholu denně, je riziko vzniku rakoviny prsu 1,5krát větší. Riziko stoupá při užívání alkoholu a přítomností jiných rizikových faktorů (např. pozitivní rodinná anamnéza). Hormonální antikoncepce Není zcela jasné, jaký mohou mít perorální kontraceptiva vliv na vznik rakoviny prsu. Poslední studie zjistily vyšší riziko u žen, které užívaly antikoncepci mezi 20 až 34 lety nejméně po dobu 6 měsíců. Antikoncepční pilulky ale také snižují riziko vzniku nádoru vaječníku. Toto riziko je až o 50% nižší, pokud žena užívá antikoncepci po dobu 5 let.

25 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií Protektivní, ochranné faktory Těhotenství před 20. rokem Protektivní účinek donošeného těhotenství a časný věk prvního porodu je způsoben terminální diferenciací mléčné žlázy a dlouhodobými hormonálními změnami v poporodním období. Porodí-li žena do 20. roku života, její relativní riziko je o polovinu nižší oproti nuliparám, nebo ženám, které rodily po 30. roce života. Porod po 35. roce života v důsledku pozdní expozice nediferencované prsní žlázy je zatížen vyšším rizikem než nulipara. Během těhotenství dochází ke konečné diferenciaci terminální duktolobulární jednotky. V prsu nulipary převažují nediferencované lobuly, které jsou považovány za místo vzniku invazivního duktálního karcinomu a lobulárního karcinomu. [20] Jak již bylo řečeno, musí se jednat o první těhotenství ukončené porodem, nikoliv spontánním potratem nebo umělým přerušením těhotenství. Laktace Kojení trvající déle než 1 rok snižuje riziko vzniku nádoru prsu o 20%. Čím je pozdější nástup kojení, tím je protektivní účinek nižší. V případě trvalé hyperprolaktinemie je riziko vzniku karcinomu vyšší. Spontánní nebo umělý abortus v prvním trimestru, který předchází prvnímu donošenému těhotenství zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Fyzická aktivita Zvýšená fyzická námaha tlumí produkci ovariálních steroidních hormonů a snižuje nároky na sekreci inzulínu. Pozitivní vliv fyzické aktivity na snížení rizika vzniku karcinomu prsu může být zprostředkován stimulací imunitního systému. Studie předpokládají, že cvičení v mládí může poskytnout ochranu před nádorovým onemocněním prsu.

26 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 26 6 PŘÍZNAKY Nejčastějším příznakem je bulka, která v prsu nebyla. Nebolestivá, tvrdá bulka s nepravidelnými okraji je více podezřelá. Některé druhy zhoubných nádorů jsou naopak měkké, jemné s pravidelným okrajem (kulaté). Další příznaky: změna velikosti nebo tvaru prsu rezistence v prsu rezistence spojená s bolestí a citlivostí jen v 15% případů podráždění nebo vtažení kůže zarudnutí připomínající pomerančovou kůru otok kůže, mokvání, exantém, svědění patologická sekrece z bradavky retrakce bradavky bulka v podpaží nebo nadklíčku zduření spádových lymfatických uzlin v podpaží

27 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 27 7 PREVENCE RAKOVINY PRSU 7.1 Primární Omezení užívání exogenních estrogenů Substituční léčba estrogeny v kombinaci s gestageny k prevenci osteoporózy je u postmenopauzálních žen běžná. Indikace pro léčbu HRT (hormonal replacement therapy) by měla být zvážena u žen se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu. Jsou to ženy zejména s pozitivní rodinnou anamnézou a s fibrocystickou hyperplazií mléčné žlázy. V těchto případech je vhodnější podávání tamoxifenu. Ten snižuje riziko vzniku osteoporózy a zároveň antiestrogenním účinkem snižuje riziko vzniku karcinomu prsu Omezená spotřeba alkoholu viz. Pravděpodobné, diskutované rizikové faktory Dieta s nízkým obsahem tuku viz. Pravděpodobné, diskutované rizikové faktory 7.2 Sekundární Samovyšetření prsou Samovyšetření prsou by mělo být součástí osobní hygieny každé ženy. Opakovaným vyšetřením se žena naučí poznat svá prsa a může tak zjistit jakoukoliv odchylku od předchozího stavu. Je důležité vědět, že samovyšetření prsou nenahrazuje pravidelné vyšetření prsou lékařem v rámci preventivní gynekologické prohlídky. Samovyšetření by měly provádět ženy starší 25 let, pravidelně jedenkrát měsíčně, nejlépe 2. nebo 3. den, nejpozději 7. den, po ukončení menstruace. V této době se prsní žláza dobře prohmatává a prsa jsou bez napětí. Samovyšetření je vhodné provádět po osprchování teplou vodou, kdy je pokožka uvolněná a vláčná.