Diplomovaný zdravotnický záchranář

Transkript

1 Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Mills, s.r.o Intoxikace kysličníkem uhelnatým v akutní přednemocniční péči Diplomovaný zdravotnický záchranář Vypracoval: Filip Gerla Čelákovice 2011 Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Zouhar

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Praze 5.května 2011

3 Poděkování Děkuji MUDr. Tomášovi Zouharovi za cenné rady, nápady a trpělivost při zpracování mé absolventské práce. Dále děkuji MUDr. Jiřímu Dandovi (primář ZZSHMP), MUDr. Tomášovi Hyánkovi (ARO Homolka barokomora), MUDr. Radkovi Matlachovi (soudní znalec, obor zdravotnictví, odvětví soudní lékařství), Lucii Patočkové (sekretariát - HZS HMP) a Ing. Janu Žakovci (Pražská plynárenská) za jejich informace týkající se intoxikace CO. Také paní Janě Urbanové za rozhovor o svých zážitcích při vlastní zkušenosti s intoxikaci CO. V neposlední řadě dík mé třídní profesorce Mgr. Jitce Havlíčkové za trpělivost při tvorbě mé absolventské práce.

4 Obsah Úvod 6 1 Cíle absolventské práce Hlavní cíl Dílčí cíle 7 2 Seznámení s oxidem uhelnatým (CO) Historie plynofikace ČR Definice Běžné zdroje CO 9 3 Anatomie a fyziologie dýchacího systému Anatomie Fyziologie Funkce dýchacího systému Ventilace plic Mechanika dýchání Dechové objemy a plicní kapacity Výměna dýchacích plynů mezi alveolárním vzduchem a krví Přenos dýchacích plynů Tkáňové (vnitřní) dýchání Řízení dýchání 16 4 Patofyziologie intoxikace CO Forenzní toxikologie zkoumající příčinu smrti u intoxikace CO Komplikace intoxikace Co Vdechnutí chemikálií Vdechnutí horkých látek Aspirace žaludečního obsahu Masivní aspirace Aspirace menšího obsahu Němá aspirace 22 5 Diagnostika intoxikace CO v PNP Anamnéza intoxikovaných osob Obecné příznaky hromadění spalin v místnosti 23

5 5.3 Klinický obraz intoxikovaných osob 23 6 Terapie intoxikace CO v PNP Bezprostřední terapie postižených osob Rozšířená terapie Rizikoví pacienti a jejich komplikace spojená s intoxikací CO Doporučení pro hyperbarickou oxygenoterapii Hyperbarická oxygenoterapie Další možná terapie intoxikace CO 29 7 Prevence intoxikace CO Na co je třeba dohlížet Všeobecné informace a zásady používání zemního plynu Pokyny pro obsluhu a údržbu plynových spotřebičů Místa, kde může dojít k úniku zemního plynu Bezpečnostní opatření při úniku zemního plynu Instalace autonomních detektorů 33 8 Praktická část Příčiny intoxikace CO Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Přímý rozhovor Vlastní hodnocení kazuistik Tabulky intoxikace CO za dané období 42 9 Diskuze 55 Závěr 57 Summary 58 Bibliografie 59 Příloha č.1 60

6 Úvod Zdálo by se, že otravy oxidem uhelnatým (CO) jsou dnes již jen minulostí. To by byl však velký omyl, který je bohužel podporován některými zprávami např. v televizi, v tisku apod. Jde totiž především o to, že zmiňovaný jed je obsažen např. v generátorovém plynu, v saturačním plynu v cukrovarech, ale i v každém kouři a ve výfukových plynech automobilů. Z toho lze tedy odvodit, že při každém požáru je produkován oxid uhelnatý. Navíc není lhostejné, co vlastně hoří. Různé látky totiž při hoření uvolňují další toxické plyny a vzniká tak často smrtící koktejl. Energetickým zdrojem po odstranění svítiplynu se stal zemní plyn v síťovém rozvodu každého města, který není toxický, je výhřevnější, ale i výbušnější. Podobným zdrojem je i propanbutan. Avšak i tyto netoxické plyny jsou z hlediska otravy oxidem uhelnatým a výrazného podkysličení organismu velmi nebezpečné. Například v malém prostoru koupelny, kde hořela karma, se může člověk dokonce i utopit v důsledku poruchy vědomí během otravy. 6

7 1 Cíle absolventské práce 1.1 Hlavní cíl - Popsat nepříznivé účinky oxidu uhelnatého na lidský organismus a první pomoc v akutní přednemocniční péči 1.2 Dílčí cíle - Vyjmenovat běžné zdroje oxidu uhelnatého - Popsat anatomii a fyziologii dýchacích cest - Pospat klinické projevy intoxikace oxidem uhelnatým - Vysvětlit tuto problematiku v přednemocniční péči - Popsat prevenci intoxikace oxidem uhelnatým - Provést rozhovor s alespoň jednou osobou, která intoxikaci přežila - Zpracovat graf výjezdů za určité období k intoxikaci oxidem uhelnatým 7

8 2 Seznámení s oxidem uhelnatým (CO) 2.1 Historie plynofikace v ČR Plynárenské společnosti dodávají svým zákazníkům na území ČR plyn od roku 1847, tedy přes 160 let. Již přes 15 let se na území ČR dodává a využívá výhradně zemní plyn. Zahájení dodávek zemního plynu v r vedlo k postupnému nahrazování dosud využívaného svítiplynu a zastavení jeho výroby a distribuce r Zemní plyn se dlouhodobě osvědčil jako spolehlivý a bezpečný zdroj energie, který neselhal ani při živelných pohromách, jakými byly například velké povodně v letech 1997, 2002 či 2006 a dokonce ani v době tzv. plynové krize v roce Pro zužitkování všech výhod, které zemní plyn nabízí, je dobré znát jeho vlastnosti a především dodržovat všechna bezpečnostní opatření, kterými lze předcházet případným nehodám. Plynovým spotřebičům a celému plynovému rozvodu v objektu je nutno věnovat stejnou péči jako všem technickým předmětům a zařízením zajišťujícím komfort bydlení. 2.2 Definice Oxid uhelnatý (dále CO) je plyn bez barvy a bez zápachu, poněkud těžší než vzduch, s nímž při obsahu asi 12% tvoří výbušnou směs. Vzniká při nedokonalém spalování organických materiálů, protože k dokonalému hoření je třeba přívod dostatečného množství kyslíku. Intoxikace je často přehlédnuta nebo se nesprávně diagnostikuje. Při hoření v uzavřeném prostoru dochází k spotřebovávání kyslíku z okolního prostředí, a to dokonce v závislosti na výhřevnosti energetického zdroje. Čím vydatnější dárce tepla, tím větší spotřeba kyslíku. V určité fázi tohoto procesu však dochází k vysloveně fatální situaci: do prostředí se v důsledku špatného hoření při nedostatku kyslíku uvolňuje produkovaný oxid uhelnatý. Významný úbytek kyslíku zmíněným hořením je podstatou i významného podkysličení organismu. Oba tyto mechanismy, tj. jedovatý oxid uhelnatý a nedostatek kyslíku, vedou k selhávání funkcí postiženého jedince, a to především mozku. Čím méně ventilované prostředí, tím větší nebezpečí vzniku této situace. 8

9 2.3 Běžné zdroje CO Hlavním zdrojem býval svítiplyn, s přechodem na zemní plyn zmizely otravy unikajícím nespáleným plynem, ale zůstalo nebezpečí nedokonalého spalování zemního plynu, kdy vzniká oxid uhelnatý (ucpaný kouřovod, špatný technický stav plynového spotřebiče, nedostatečný přívod vzduchu). Stejně nebezpečným zdrojem je nedokonalé spalování propan-butanu (vařič nebo teplo ve stanu či malé chatě). Významným zdrojem CO jsou: - až 6% výfukové plyny spalovacích motorů, - 1 3% kouř z kamen na pevná paliva a kouř při požárech, - technické plyny při požárech a výbuších, - v průmyslu se vyskytuje toxický metylchlorid, který je součástí rozpouštědel, odstraňovačů barev, tapet a odmašťovadel. V játrech je metabolizován na CO. Abychom bylo možné pochopit podstatu intoxikace CO, je důležité znát anatomii a fyziologii dýchacích cest. Následně též popisuji působení oxidu uhelnatého na lidský organismus. 9

10 3 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHACÍHO SYSTÉMU 3.1 Anatomie Živé organismy potřebují energii nejen při tělesné námaze, ale i v úplném klidu pro udržení základních životních funkcí. Veškerou energii získávají přeměnou látek (cukrů, tuků a bílkovin), při které se spotřebovává kyslík a současně vzniká hlavní katabolit oxid uhličitý. Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vnějším prostředím. V horních dýchacích cestách se vdechovaný vzduch zbavuje hrubých nečistot, zvlhčuje se a otepluje. Lymfatická tkáň v dýchacích cestách chrání organismus proti vniknutí infekce. Hlasové vazy uložené v hrtanu jsou nezbytné pro tvorbu hlasu. Vzduch proudí dýchacími cestami do plicních sklípků, kde se uskutečňuje vlastní výměna dýchacích plynů. Dýchací cesty dělíme na horní (dutina nosní, nosohltan) a dolní dýchací cesty (hrtan, průdušnice, průdušky a plíce). [Rokyta, 2002] Dutina nosní je prvním oddílem dýchacích cest. Začíná na spodní straně zevního nosu nosními dírkami a předchází dvěma otvory do nosohltanu. Zevní nos má tvar trojboké pyramidy. Jeho podkladem jsou nosní kůstky. Hřbet a křídla nosu jsou vyztuženy chrupavkami. Kůže, která kryje zevní nos, obsahuje velké množství mazových žlázek. Vlastní dutina nosní je rozdělena na dvě poloviny nosní přepážkou. Z boční strany vystupují tři prohnuté skořepy nosní, které člení obě poloviny dutiny nosní na horní, střední a dolní průchody. Dno dutiny nosní je tvořeno tvrdým a měkkým patrem a je současně stropem dutiny ústní. S dutinou nosní jsou spojeny vedlejší dutiny nosní, uložené v některých lebečních kostech. Dutina nosní i vedlejší dutiny nosní jsou vystlány sliznicí, která obsahuje drobné hlenové žlázky a je krytá cylindrickým epitelem s řasinkami. Kmitání řasinek napomáhá odstranit drobné nečistoty spolu s hlenem z dýchacích cest. Nosohltan je horní nálevkovitá část hltanu, ve které se kříží dýchací a trávicí cesty. Na jeho boční stěně je ústí Eustachovy trubice ze středního ucha. Na zadní stěně je soubor lymfatické tkáně zvaný nosohltanové mandle. Hrtan je 6 cm dlouhý trubicovitý orgán vřazený mezi dolní část hltanu a průdušnici. Širokou vazivovou membránou je zavěšen na jazylku. Podklad stěny tvoří soubor chrupavek pohyblivě mezi sebou spojených. Největší z nich, chrupavka štítná, je velmi dobře hmatná na přední ploše krku. Pod ní uložena chrupavka prstencová má tvar 10

11 pečetního prstenu, svojí větší plochou je otočena dozadu. Kloubně je s ní spojena párová trojboká chrupavka hlasivková. Od hlasivkových výběžků těchto chrupavek odstupuje párový elastický hlasový vaz, který se spojuje ve střední čáře uprostřed zadní plochy chrupavky štítné. Ligamenta tak vytvářejí hlasivkovou štěrbinu. Vchod do hrtanu při polykání uzavírá příklopka hrtanová ve tvaru listu, stopkou připojená k zadní stěně chrupavky štítné. Dutina hrtanová je vystlána sliznicí krytou cylindrickým epitelem s řasinkami. [Rokyta, 2002] Průdušnice je trubice dlouhá cm, široká 2 cm, probíhající na přední straně krku před jícnem. Podklad stěny tvoří 15 až 20 hyalinních podkovitých, dozadu otevřených chrupavek, vzájemně spojených drobnými vazy. První tracheální chrupavka je vazivově spojená s chrupavkou prstencovou. Sliznice je krytá cylindrickým epitelem s řasinkami. Ve výši 4. a 5. hrudního obratle se průdušnice větví na pravou a levou hlavní průdušku, které se zanořují do plic. Stavba stěny průdušek je shodná se stavbou stěny průdušnice. V plicích se průdušky mnohonásobně větví až na drobné průdušinky, jejichž stěna je tvořena již jen sliznicí a vazivem se snopečky hladké svaloviny. Vzniká tak bronchiální strom, který spolu s okolním vazivem tvoří pružný skelet plic. Plíce jsou párový orgán v dutině hrudní. Obě plíce mají tvar kužele s otupeným hrotem, vystupujícím nad první žebro. Širokou bází naléhají na bránici. Uprostřed jsou plíce odděleny mezihrudím, ve kterém je uloženo srdce. Místo vstupu cév a bronchů označujeme jako plicní stopku. Hlubokými zářezy je pravá plíce rozdělena na tři a levá na dva plicní laloky. Laloky jsou rozděleny vrstvičkou vaziva na plicní segmenty a ty se dělí až na jednotlivé plicní lalůčky. Toto uspořádání odpovídá postupnému větvení hlavních bronchů na lalokové a segmentové bronchy a na konečné průdušky. Respirační průdušky se lehce rozšiřují a na tyto rozšířené konce nasedají polokruhovité váčky, plicní sklípky. Celková plocha plicních sklípků je m. Plíce je na povrchu krytá jemnou lesklou vazivovou blanou poplicnicí, která v místě plicních stopek přechází v pohrudnici. Pohrudnice vystýlá celou dutinu hrudní. Mezi poplicnicí a pohrudnicí je úzká štěrbina vyplněná 10 až 15 ml čiré kapaliny. Tato tekutina snižuje tření mezi oběma listy pleury při dýchacích pohybech. Tlak ve štěrbině je nižší než tlak atmosférický, což napomáhá rozepětí plic. Plíce mají dvojí cévní zásobení: výživný krevní oběh zajišťuje výživu plicního parenchymu a stěn bronchů. Okysličená krev je přiváděna tepnami odstupujícími z hrudní aorty. Funkční (malý) krevní oběh zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vzduchem v plicních sklípcích. [Rokyta, 2002] 11

12 3.2 FYZIOLOGIE Funkce dýchacího systému V klidu člověk spotřebuje 250 ml/min kyslíku a vytvoří 200 ml oxidu uhličitého. Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého) mezi okolní atmosférou a plicními sklípky (ventilace), difuzí dýchacích plynů stěnou plicních sklípků a endotelem plicních kapilár. Funkční krevní oběh plic umožňuje výměnu dýchacích plynů mezi plicními sklípky a krví (perfuze). Transport dýchacích plynů mezi plícemi a tkáněmi zabezpečuje systémový krevní oběh. Vlastní vnitřní dýchání pak probíhá v tkáních. Změnám potřeby dodávky kyslíku při metabolismu buněk se přizpůsobuje nejen krevní oběh, ale i činnost dýchacího systému Ventilace plic Ventilace plic je proces, který zajišťuje výměnu dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého) mezi okolní atmosférou a plicními sklípky. Vdechovaný vzduch obsahuje 78% dusíku (N), který se za normálních tlakových podmínek chová jako inertní plyn, 21% kyslíku (O2), 0,02 0,04% oxidu uhličitého (CO2) a zlomky procent tvoří vzácné plyny. V této směsi plynů má každý svůj tlak, který je daný jeho koncentrací parciální tlak. Celkový tlak je součet všech parciálních tlaků (barometrický tlak). Vzduch proudí dýchacími cestami na základě tlakového rozdílu mezi vnějším vzduchem a plicními sklípky. Z každých vdechnutých 500ml vzduchu se do alveolů dostává pouze 350ml, a to proto, že část vzduchu zůstává v dýchacích cestách. Vzduch v dýchacích cestách se na výměně dýchacích plynů nepodílí, je součástí anatomického mrtvého dýchacího prostoru (150ml). V anatomickém mrtvém prostoru se vzduch otepluje, zvlhčuje a zbavuje mechanických nečistot. Objem vzduchu v mrtvém dýchacím prostoru se může zvýšit ještě o objem vzduchu v plicních sklípcích, které jsou špatně perfundovány (prokrveny, zásobeny krví) funkční (fyziologický) mrtvý dýchací prostor. [ Rokyta 2002 ] 12

13 3.2.3 Mechanika dýchání Při vdechu proudí vzduch do plicních sklípků. Stahem dýchacích svalů (bránice a zevní svaly mezižeberní) se zvětší objem dutiny hrudní. Zvětšení uzavřené hrudní dutiny vede k roztažení plic. V rozepjatých plicích poklesne tlak vzduchu na hodnotu nižší, než má tlak atmosférický vzduch proto proudí do plic. Vdech, který je důsledkem činnosti dýchacích svalů, je proto vždy děj aktivní. Výdech je za klidových okolností děj pasivní. Ochabnutím vdechových svalů se díky elastickým vlastnostem stěny hrudníku a plic opět zmenší objem dutiny hrudní. Smrštěním plic stoupne v plicích tlak vzduchu na hodnotu vyšší, než je atmosférický tlak vzduchu, a vzduch na základě tlakového gradientu proudí z plic do vnějšího prostředí. Při zvýšené tělesné námaze se i výdech stává aktivní činností výdechových svalů (vnitřní svaly mezižeberní) Dechové objemy a plicní kapacity Vdech a výdech tvoří jeden dechový cyklus, který se opakuje 12 16x za minutu. Při klidovém dýchání se každým vdechem a výdechem vymění v plicích průměrně 500ml vzduchu, což tvoří dechový (respirační) objem V (objem). Po klidném výdechu můžeme aktivně vydechnout ještě 1 l vzduchu exspirační rezervní objem ERV. I po aktivním výdechu však zůstává v plicích ještě 1,2 l vzduchu reziduální (zbytkový) objem RV. Tento objem vzduchu se z plic vypudí pouze při proražení stěny hrudníku, kdy se vyrovná tlak vzduchu v interpleurální štěrbině s tlakem atmosférickým a plíce zkolabuje (pneumotorax). Také po klidovém nádechu můžeme zvýšením svalové činnosti vdechnout další 3 l vzduchu inspirační rezervní objem IRV. Součet dechového objemu, inspiračního a exspiračního rezervního objemu dává hodnotu vitální kapacity plic VC. Vitální kapacita plic je objem vzduchu, který po maximálním nádechu maximálním dechovým úsilím vydechneme. Minutová ventilace plic je množství vzduchu vydechnuté z plic za minutu (dechový objem X počet dechů za minutu). Všechny uvedené hodnoty se u jednotlivých osob liší závisí na věku, pohlaví, trénovanosti a zdravotnímu stavu. [Rokyta, 2002] 13

14 3.2.5 Výměna dýchacích plynů mezi alveolárním vzduchem a krví Složení alveolárního vzduchu je poměrně stálé, během dechového cyklu se nemění. Při normálním barometrickém tlaku 101,3kPa je parciální tlak kyslíku (po2) 13,3kPa a parciální tlak oxidu uhličitého (pco2) 5,3kPa. V plicních kapilárách, které obklopují plicní sklípky, je v přitékající krvi po2 cca 5,3kPa a pco2 2 6,1kPa. Na základě uvedených tlakových rozdílů se uskutečňuje výměna dýchacích plynů difuzí přes alveolo-kapilární bariéru. Alveolo-kapilární bariéru tvoří tři vrstvy. Tenká vrstvička zvláštní tekutiny (A - surfaktant) na povrchu epitelu, epitel (B) který vystýlá vnitřní povrch plicních sklípků, endotel kapilár (D), oddělený od epitelu tenkou vrstvičkou intersticia (C). Surfaktant zabraňuje splasknutí kolapsu plicních sklípků. Při jeho nedostatku, u předčasně narozených dětí, se plicní sklípky při dýchání nedostatečně rozvíjejí. Zvýšené dechové úsilí může navodit energetické vyčerpání až smrt. Difuze plynů probíhá přes alveolo-kapilární barieru na základě tlakového gradientu kyslík difunduje z alveolů do krve, oxid uhličitý z krve do plicních sklípků až do vyrovnání tlaků. Krev, která odtéká z plic do levé srdeční síně, má stejné složení jako alveolární vzduch. (obrázek č.1) - A surfaktant - B alveolární epitel - C intersticium - D kapilární endotel obr.č.1 / Výměna dýchacích plynů [ Rokyta 2002 ] 14

15 Velikost výměny dýchacích plynů závisí na ploše, přes níž se uskutečňuje (asi 100m2), a na cévním zásobení plic. Pro výměnu dýchacích plynů je rozhodující malý (plicní) krevní oběh. Plicní kapiláry tohoto řečiště jsou za klidových podmínek částečně uzavřeny (více než 50%) a otevírají se až zvýšením krevního tlaku při tělesné námaze, prokrvení plic perfuze se tedy neustále mění Přenos dýchacích plynů Po přestupu přes bariéru se kyslík rozpouští v krevní plazmě v množství odpovídajícím parciálnímu tlaku. Část kyslíku zůstane volně rozpuštěná v krevní plazmě (3 ml kyslíku v 1 l krve), většina kyslíku (197 ml v 1 l krve) se naváže na železo hemoglobinu červených krvinek. Oxid uhličitý se z tkání do plic přenáší v rozpuštěné podobě, navázán na hemoglobin a v podobě bikarbonátu. Vazbu kyslíku i jeho uvolňování ovlivňuje teplota, pco2, ph a 2,3-DPG(difosfoglycerát), který v erytrocytech vzniká anaerobní přeměnou cukrů Tkáňové (vnitřní) dýchání Při aerobním metabolismu se kyslík využívá v chemických reakcích při štěpení cukrů, tuků a bílkovin v buňkách. Spotřeba kyslíku je proto závislá na velikosti jejich metabolismů. Čím je metabolická aktivní vyšší, tím více kyslíku se uvolní z vazby na hemoglobinu. Kyslík difunduje na základě tlakového gradientu mezi krví v kapilárách a tkáňovým mokem. Protože buňky kyslík neustále spotřebovávají, přestupuje kyslík z krve přes endotel kapilár do tkáňového moku a odtud do buněk. Naopak, oxid uhličitý se v buňkách neustále tvoří, tlakový gradient má opačný směr, a proto oxid uhličitý přestupuje z buněk do tkáňového moku a odtud do krve. 15

16 3.2.8 Řízení dýchání Řízení dýchání se musí neustále přizpůsobovat změnám při činnosti. Tyto změny jsou registrovány nejrůznějšími typy receptorů. Změny parciálních tlaků dýchacích plynů registrují periferní a centrální chemoreceptory (buňky zaznamenávají změny parciálních tlaků dýchacích plynů a koncentraci vodíkových kationtů - ph). Periferní chemoreceptory jsou umístěny ve stěně aorty a v krkavici. Centrální chemoreceptory jsou v prodloužené míše. Mechanoreceptory lokalizované ve stěně dýchacích cest reagují na napětí plic při plicní ventilaci. Svalové receptory (svalová vřeténka a šlachová tělíska) zprostředkovávají informaci o kontrakci a relaxaci dechových svalů (bránice a svalů mezižeberních). Informace ze všech receptorů jsou nervovými vlákny přiváděny do mozkového kmene. Skupiny nervových buněk v průběhu celého mozkového kmene vytvářejí dechová centra, jež se podílejí na regulaci dýchání. Základem velmi zjednodušeného schématu je aktivita neuronů vdechového a výdechového centra, které prostřednictvím činnosti dechových svalů mění tlakové poměry v dutině hrudní a v plicích. Všechna centra umístěna v mozkovém kmeni jsou pod vlivem mozkové kůry vůlí můžeme změnit rytmus dýchání i jeho hloubku. Po určitou dobu můžeme dýchání i zastavit. Při selhání regulace dýchání je jedinou možností záchrany života zavedení umělého, řízeného dýchání. [Rokyta, 2002] 16

17 4 Patofyziologie intoxikace CO Vdechnutý oxid uhelnatý přestupuje přes alveolární membránu a rozpouští se v plazmě, silně se váže na hemoproteiny, přičemž blokuje jejich funkci hemoglobin v krvi, myoglobin v srdečním svalu, a cytochromy dýchacích řetězců v mitochondriích, minimálně se v organismu metabolizuje (méně než 1 %). Jeho afinita k hemoglobinu za vzniku karbonylhemoglobinu (COHB) je asi x větší než kyslíku. COHB blokuje vazebná místa hemoglobinu pro kyslík, současně posunuje disociační křivku hemoglobinu doleva, blokuje proces oxidativní fosforylace a snižuje srdeční výdej, dochází tak k tkáňové hypoxii kombinovaného původu a následnému rozvoji patofyziologických mechanismů, které mohou vyústit v těžké neurologické postižení a vést ke smrti postiženého. U těžkých otrav po zahájení léčby kyslíkem a obnovení jeho dodávky do tkání dochází k rozvoji tzv. reoxygenačního, neboli ischemicko-reperfuzního poranění, které vede ke spuštění mnoha patofyziologických kaskád. Obzvláště toxický je CO vůči těhotným, resp. plodu těhotné matky mají o % nižší hodnoty COHb než plod díky silnější afinitě fetálního Hb vůči CO při o 3-4kPa nižším parciálním tlaku kyslíku v arteriální krvi plodu, disociační křivka fetálního hemoglobinu je posunuta silně doleva již za fyziologických podmínek, při otravě CO dochází k jejímu dalšímu posunu a k níženému uvolňování kyslíku ve tkáních. 4.1 Forenzní toxikologie zkoumající příčinu smrti u intoxikace CO - Smrtná dávka CO je asi 700 ml čistého kysličníku uhelnatého nebo je-li nasycen vzduch % - Při koncentraci 0.1 obj.% za dobu několika hodin nastává rovněž smrt - U kuřáků může být v krvi 6 7 % COHb. Hladiny 50 % COHb v krvi se dostane už po vykouření cigaret, u ženy po cigaret bez přestávky za sebou 17

18 V místnosti není rovnoměrná koncentrace. Při výpočtu obsahu plynu v místnosti je nutno brát v úvahu, že při rozdělení koncentrace na různých místech místnosti mají vliv mnohé faktory. Všechny osoby v téže místnosti nemusí být otráveny, záleží nejen na individualitě, ale i na různé koncentraci oxidu uhelnatého v místnosti. U oken kde jsou vzdušné víry, může být koncentrace nižší. Osoby ležící na zemi se otráví dříve než ty, které leží na posteli, což má někdy význam při řešení otázky priority smrti. - Při 25%ním nasycení COHb. Již po jednom vdechu může člověk náhle klesnout a dostat tonické křeče. Za půl hodiny se pak vrátí cit, dostaví bolesti hlavy, trávicí poruchy, špatný spánek, slabost. Otrava začíná bolestmi hlavy, závratěmi, hučení v uších, chvěním víček, mžitkami před očima, zvracením, bušením srdce, červenáním v obličeji. - Při vyšší koncentracích je často přítomno zvracení, manické stavy vzrušenosti, často i zuřivost, dojde i ke kriminálním násilným činům. Taková zmatenost a zuřivost se například projeví rozházením nábytku po pokoji, rozbitím věcí, vyházením prádla, šatstva ze skříní. Je-li člověk zachráněn, má často amnézii na tuto dobu. Jindy naopak dochází k opojení, bolestem v údech, ataktickým pohybům, třesům svalů, mydriáze, trismu, ztuhlosti šíje, poruchám citlivosti močového měchýře, střeva a konečně bezvědomí. - Při 50 % nasyceni COHb nastává bezvědomí. Může nastat, i když je koncentrace menší, ale dýchá-li člověk dlouhou dobu atmosféru s CO. Čím delší je bezvědomí, tím je naděje na záchranu menší. S bezvědomím se dostaví i klonické křeče. Je-li dýchán CO ve spánku, může spánek přejít v bezvědomí. Jeli člověk zachráněn, mohou se vyskytnout za různě dlouhou dobu gangrény na dolních končetinách, atrofie svalů, polyneuritidy, atrofie zrakového nervu. Psychické mrákotné stavy halucinace, epileptiformní záchvaty, deliria, demence. I když je otrávený přenesen do atmosféry bez kysličníku uhelnatého a přijde k vědomí, neznamená to ještě zachránění, neboť smrt může nastat po několika dnech na následky bronchopneumonií. [soudní lékařství 1999] Děti bývají citlivější na kysličník uhelnatý (není to však pravidlem). U těhotných přechází CO placentou na plod, který může být usmrcen, i když se žena zachrání. Příznaky otravy kysličníkem uhelnatým v automobilu jsou někdy takové, že mohou imitovat požití alkoholu. 18

19 - Při vysokých koncentracích již po několika vdeších nastane bezvědomí, křeče a smrt. Obsah 0,5 obj.% CO ve vzduchu vede po krátké době, obsah 0,3 obj.% asi za 2 hodiny k smrti koncentraci COHb. Po vynesení na čistý vzduch, i když je v krvi 50% COHb, klesá hodnota do 2hodin asi na 10%, i když příznaky otravy trvají, zbývajících 10% se pak eliminuje po 24 až 48 hodinách. Podle Breiteneckera, je-li asi 60%ní nasycení COHb v krvi pacienta: - za 2,5 3 hodiny klesá hodnota COHb na polovinu - za 4 hodiny klesá hodnota COHb na třetinu Při dýchání čistého kyslíku: - za 45 minut nastává pokles o polovinu původní hodnoty. - pokles těchto hodnot není vždy stejný. Známá je adaptibilita organismu na CO, někdy při 30% COHb pacient přijde pěšky s malou symptomatologií, ač jindy při této koncentraci je v hlubokém bezvědomí. Při posouzení biologického působení oxidu uhelnatého je nutno vzít v úvahu: - koncentraci CO ve vzduchu - délku expozice - tělesnou námahu - klinické příznaky - koncentraci COHb v krvi. [soudní lékařství 1999] Při vdechování čistého vzduchu je poločas COHb 2 3 hodiny. Dlouhodobé vdechování nízkých koncentrací CO může být nebezpečnější než vdechování vyšších koncentrací po krátkou dobu. Zjednodušený vztah koncentrace COHb v krvi a klinických příznaků uvádí tabulka č.1. 19

20 tab. č.1 / Vztah koncentrace COHb v krvi a klinických příznaků COHb% Příznaky 0 10 bez příznaků, při velké námaze těžký dech tlak ve spáncích, krátký dech bolest hlavy s pocitem bušení, podráždění, únava, dráždění na zvracení úporná bolest hlavy, závratě, zmatenost, halucinace, svalová slabost spavost, zvracení,lehčí poruchy vědomí bezvědomí, tachykardie, dušnost, možnosti smrti ( při zvláštním osobním stavu) bezvědomí trvalá, tachykardie s oslabeným pulzem, nepravidelné dýchání křeče, často smrt kóma, selhání oběhu a dýchání, velmi často smrt Smrt [Soudní lékařství, kolektiv autorů, 1999] Součástí výzkumu u intoxikace CO je i pitevní nález. V krvi najdeme u akutní otravy, nastane-li smrt ihned, kolem 66% COHb i více (záleží i na zdravotním stavu). Protože při otravě vniká sloučením CO s hemoglobinem červený karbonylhemoglobin, jsou všechny orgány i krev světle červené. Rovněž posmrtné skvrny jsou červené. (podle Prokopa barvy červeného rybízu) Krev bývá tekutá. Není-li CO příliš koncentrovaný, může být krev i sražená a jen nepatrně světle červená. I mrtvoly osob, které zemřely jinou smrtí, mají posmrtné skvrny světle červené, leží-li v ovzduší bohatém na CO, poněvadž CO proniká do kůže mrtvoly. V takových případech se v kožních vénách najde až 70% COHb, ale v srdci jen 2 5%. U nemocných (např. u lipomatózy srdce) stačí k smrti menší množství než 60% COHb. Jestliže otrávený před smrtí dýchal čerstvý vzduch, jsou orgány normálně zbarvené, CO najdeme nejvýše ve svalech. [Tesař 1985] Průkaz COHb v krvi u osob nalezených v požářišti svědčí pro vdechování kouřových plynů a znamená, že postižený při vypuknutí požáru ještě žil. Krev na vyšetření však musí být odebrána z vnitřních orgánů nebo hlubokých cév vzhledem k možnosti postmortální difuse CO z kouřových plynů do povrchových cév. U kuřáků hladina COHb v krvi dosahuje 5% a u silných kuřáků až 10% COHb. Při mimořádně prudkých požárech mohou zvýšené hodnoty COHb v krvi chybět v důsledku úplného spalování 20

21 organického materiálu a rychlého nástupu smrti. Při hoření umělých hmot (celuloid, pěnové hmoty) vzniká rovněž kyanovodík, který se může podílet na příčině smrti a může ji urychlit. Vzhledem k rychlému vylučování oxidu uhelnatého z krve u přežívajících osob krev na vyšetření COHb musí být odebrána pokud možno ihned. Dojde-li ke smrti za několik dní v důsledku komplikací, COHb se v krvi neprokáže. Při otravě kouřovými plyny se nachází na sliznici v dýchacích cestách (v nose, nosohltanu, hrtanu a průdušnici) začernalý povlak tvořený částečkami sazí. [Tesař, 1985] 4.2 Komplikace intoxikace Co Vdechnutí chemikálií Nejčastějšími komplikacemi vdechnutí kouře či chemických látek jsou atelektáza, plicní edémy a anoxie. Dýchací potíže se obvykle projeví záhy v průběhu vdechnutí kouře a sekundárně při hypoxii. Také u pacientů, u kterých se zpočátku neobjevily žádné dýchací problémy, se mohou náhle vyskytnout Vdechnutí horkých látek Vinou vdechnutí horkých látek může potenciálně dojít k poškození celého dýchacího systému, jen zřídka však dochází k rozvoji poranění v plicích. Ulcerace, erytém a otoky úst a epiglotis jsou prvními příznaky tohoto druhu poranění. Otoky se mohou velmi rychle rozvinout do obstrukce horních cest dýchacích. Zaznamenat můžeme také stridor, hvízdot, chropy, zvýšené množství sekretů, chrapot a dušnost. Přímé poranění horních cest dýchacích horkými látkami způsobí popáleniny obličeje a rtů, sežehnutí nosní sliznice a laryngální edém. 21

22 4.2.3 Aspirace žaludečního obsahu V důsledku intoxikace CO může dojít k podráždění GIT a následně k zvracení. U člověka s poruchou vědomí může dojít k aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest. Obsah v dýchacích cestách může být tuhé nebo pevné těleso, tekutý obsah způsobí mechanickou obstrukci či chemické poškození tzv. Mendelsonův syndrom Masivní aspirace Jedná se o aspiraci více jak 150 ml, která vyvolá obraz akutní asfyxie a rychle vede ke smrti. Projeví se dušností, cyanosou, přeplněním krčních žil, do 2 minut nastává srdeční zástava na podkladě vagových reflexů. Asfyxie = hypoxie kombinovaná s těžkou hyperkapnií. Jedna z nejčastějších příčin akutního selhání PK a náhlé smrti Aspirace menšího obsahu Často dojde ke vzniku laryngospasmu vznikne na podkladě podráždění hlasivek žaludečním obsahem. Laryngospasmus se projeví stridorem, zatahováním jugulární jamky a nadkličkových oblastí, hvízdavým dechovým šelestem. Druhou možností je vznik bronchospasmu - pacient je dušný, cyanotický, pacienta nelze prodýchnout, nezvedá se mu hrudník, poslechově jsou slyšitelné spastické fenomény Němá aspirace Vzniká v důsledku špatně nafouknuté manžety u endotracheální rourky. Bývá často u řízené ventilace s použitím vyšších inspiračních tlaků.[sestra a urgentní stavy, 2008 ] 22

23 5 Diagnostika intoxikace CO v PNP 5.1 Anamnéza intoxikovaných osob Na intoxikaci CO (chronickou a subakutní) se nemyslí kvůli netypickým příznakům podobajícím se virové infekci. Podezření je třeba vyslovit, pokud se podobné příznaky vyskytnout u více členů žijících v jedné domácnosti. Přítomnost zdroje CO je podmínkou, ale při povrchní obhlídce místa nebo v časové tísni během resuscitace může zdroj zůstat neodhalen. Důležitá je kvalitní a důkladná anamnéza, odebraná jak od nemocného, pokud je schopen, tak od svědků, či Policie nebo Hasičského Záchranného Sboru (HZS). 5.2 Obecné příznaky hromadění spalin v místnosti Při dokonalém spalování zemního plynu vzniká vodní pára a oxid uhličitý (CO2) a hromadění spalin se projeví například: - kondenzací (srážením) vodní páry na chladných plochách místností (okna, stěny a stropy místností), - charakteristickým zápachem, který je cítit při vstupu do místnosti, - při silnějších koncentracích spalin v místnosti může nastat zhoršené spalování zemního plynu, které se projeví zažloutlými plameny nebo žlutými špičkami plamenů, - správně seřízený hořák má při dokonalém přístupu spalovacího vzduchu modrofialový, ostře ohraničený plamen. 23

24 5.3 Klinický obraz intoxikovaných osob Klinický obraz je nespecifický v závislosti na koncentraci CO ve vdechované směsi, délce alveolární ventilace a tělesné aktivitě dochází k rozvoji různých příznaků. - Subjektivní příznaky akutní intoxikace. - Celkové příznaky celkový diskomfort, chřipkové příznaky, slabost. - Neurologické a psychické příznaky: letargie, zmatenost, deprese, náladovost, nesoustředěnost, agitovanost, bolesti hlavy, nespavost, závratě, zrakové poruchy, křeče, poruchy paměti. - Kardiální a respirační příznaky: nepřiměřená nebo námahová dušnost, stenokardie, palpitace. - Gastrointestinální příznaky: nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, inkontinence moči, stolice. Chronická expozice se může projevovat podobně, ale často jen pomalý nástupem neurologických a psychiatrických příznaků. Porucha vědomí se prohlubuje od somnolence, sopor až po koma. - Objektivní příznaky: Je-li součástí postižení i popálenina a inhalační traumata, nejdříve myslíme na intoxikaci CO. Když ne, vyšetření má jen omezenou výpovědní hodnotu: tachykardie, hypertenze nebo hypotenze, hypertermie, někdy tachypnoe. Častější bývá bledost, zčervenání v obličeji které se vyskytuje až bezprostředně před úmrtím a po zastavení oběhu rychle mizí. - Z příznaků ze strany kardiovaskulárního systému bývá nekardiální plicní edém, sinusová tachykardie, arytmie jako následek hypoxie, ischemie nebo infarktu. Anginózní potíže mohou být už při hodnotě HbCO 10%, která je běžná u kuřáků. Při vyšších hodnotách je deprese myokardu významná i u mladých a zdravých jedinců. - Psychiatrické a neurologické příznaky: zmatenost, poruchy paměti, amnézie, emoční labilita, poruchy vestibulárního systému, poruchy sluchu, slepota, a psychotické projevy. Rozdělení intoxikace CO na st. I. IV. Podle závažnosti a klinických příznaků znázorňuje Ostravská klasifikace (tab.č.2). 24

25 tab. č. 2 / Ostravská klasifikace Stadiu m Vědomí Neurologický nález I. při vědomí negativní II. III. IV. při vědomí somnolence sopor kóma pozitivní extrapyramidové a pyramidové příznaky pozitivní extrapyramidové a pyramidové příznaky pozitivní extrapyramidové a pyramidové příznaky Vegetativní poruchy bolest hlavy, nauzea, zvracení bolest hlavy, nauzea, zvracení zvracení nelze Oběh bez změn bez změn hypertenze tachykardie hypertenze tachykardie hypotenze,brad ypnoe,asystolie Dýchání bez změn bez změn hyperventilace hyperventilace hypoventilace [Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny] 25

26 6 Terapie intoxikace CO v PNP 6.1 Bezprostřední terapie postižených osob - Odsun postiženého z prostředí, je-li to bezpečné pro zachránce, jistit se druhou osobou. - Zahájit KPCR v případě zástavy oběhu. - Přivolat technickou pomoc (Hasičský Záchranný Sbor, Policii, Plynaře). - Zjistit trvání expozice v prostředí se zvýšenou koncentraci CO (HZS). 6.2 Rozšířená terapie PNP - Kontrola základních životních funkcí, stav vědomí. - Monitorace EKG, TK, P, Glykemie, - Pulzní COoxymetrie (měření COHb v krvi) viz obrázek č. 2 - Inhalace kyslíku přes masku bez zpětného vdechování (15 l/min). - Intubace u komatózních pacientů (GCS pod 8), nebo z důvodů ochrany dýchacích cest, UPV s Fi02 1,0 - Zajištění intravenózního nebo intraoseálního vstupu. - Při hypotenzi podání i.v. tekutin. - Podání diuretik při příznacích edému mozku. - Zavedení permanentního močového katétru u lidí v bezvědomí. - Zvážit hyperventilaci řízeným dýcháním (proti edémový účinek) s PEEP. - Zahájení KPCR v případě zástavy oběhu. - Kortikoidy se nepovažují za účinné, ale nemají kontraindikace. - Polohovat s hlavou ve zvýšené poloze. - Kontrola od hlavy až k patě. (jiné zranění, onemocnění, náhrady) - Zvážit transport do hyperbarické komory a zahájit hyperbarickou oxygenoterapii (HBO) (viz níže algoritmus užití graf č.1) - Informovat dispečink, zajistit specializované lůžko. - Důkladná dokumentace o průběhu zásahu + časové údaje. 26

27 obr. č.2 CO - oxymetr Přístroj vedle obvyklého měření arteriální frakce kyslíku SpaO2 dále neinvazivně měří obsah CO (kysličníku uhelnatého) v krvi SpCO a umožňuje stanovit další parametry jako methemoglobin(krevní barvivo) SpMET. Technický popis: Přístroj tohoto druhu je pro přesné měření kysličníku uhelnatého neinvazivní metodou. Měří až 8 vlnových délek v pásmu červeného a infračerveného světla. Přednosti tohoto přístroje jsou: Trvale nebo jednorázově neinvazivní měření % SpCO kysličníku uhelnatého v krvi ve vteřině. [obr. č. 2 Použití v jakémkoli prostředí, nastavitelné alarmy a 8hodinovou životnost baterií. Není možné se spoléhat na vyšetření saturace pulzním oxymetrem, protože užívá ve 2 vlnové délky a nedokáže rozlišit COHb od HbO2 přináší tak falešně vysoké hodnoty SpO Rizikoví pacienti a jejich komplikace spojené s intoxikací CO - Kojenci, děti a osoby starší 65 let. - Členové IZS (Hasiči, Záchranáři, Policie). - Pacienti s onemocněním srdce a respiračním onemocněním. - Lidský plod je mimořádně citlivý na koncentrace CO, které u matky způsobují jen minimální příznaky. Koncentrace HbCO v krvi plodu stoupá pomaleji a dosahuje vyšší hodnoty než v krvi matky. Na zvýšeném riziku plodu a také novorozenců má podíl charakteristika fetálního hemoglobinu. - Pacienti po obnovení cirkulace po zástavě srdce - Pacienti v komatu - Pacienti s metabolickou acidózou - Pacienti s vysokými hodnotami HbCO (více než 30% všeobecně nebo více než 25% v koincidenci s výraznými objektivními příznaky). Vždy je třeba počítat s pozdějšími neurologickými a psychologickými komplikacemi. 27

28 6.3 Doporučení pro hyperbarickou oxygenoterapii (HBO) European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) i Undersea and Hyperbaric Medicine Society (UHMS) doporučuje použít HBO u těžkého stupně otravy a vysokým rizikem PNP. Závěry VII. Evropské konsensuální konference v hyperbarické medicíně 2004 doporučuji aplikaci HBO u otravy CO v těchto případech: - ztráta vědomí na místě nehody či v nemocnici - abnormální neurologický nález - těhotná žena Doporučený léčebný režim je 250kPa, 02 po 90 minut. Při průběhu HBO bez komplikací je obvykle aplikováno 1 3 sezení. Optimální je zahájit HBO do 6-ti hodin od expozice. Obecně platí, že není třeba léčbu zahajovat po 24 hodinách od expozice v případě, že je pacient asymptomatický. ORL vyšetření je doporučeno před zahájením HBO za předpokladu, že nedojde ke zdržení léčby (pro provedení oboustranné paracentézy u pacientů v bezvědomí není jednoznačný konsensus). Viz algoritmus užití NBO a HBO pro otravu CO graf č Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) HBO se rozumí aplikace 100% kyslíku za podmínek vyššího tlaku, než je tlak atmosférický (200kPa a výše dle ECHM, 150 kpa a výše dle UHMS). Vzduch obsahuje téměř 21% kyslíku a 78% dusíku. Při hyperbaroxii se vdechovaná koncentrace kyslíku blíží 100%, je tedy 5x vyšší než ve vzduchu. Pracovní tlak v hyperbarické komoře je přitom 2,5-3 násobně vyšší než atmosférický tlak. Nabídka kyslíku tedy může být při HBO až 15x vyšší než při dýchání vzduchu za normálních podmínek. Dochází k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní plazmě, až 4 násobně se prodlužuje difuzní dráha kyslíku ve tkáni. [ ] 28

29 6.6 Další možná terapie intoxikace CO Normobarická oxygenoterapie (NBO) je aplikace 100% kyslíku za normálního atmosférického tlaku vzduchu (100kPa), je vyčleněná pro lehčí případy s nevýraznou symptomatologií nebo subjektivními příznaky (odpovídá st. I Ostravská klasifikace). Aplikace kyslíku po dobu minimálně 12-ti hodin systémem, kterým lze dosáhnout Fi02 blíží se 1,0 buď průtokovým systémem (obličejová maska s rezervoárem a vysokým průtokem kyslíku 15 l/min), nebo systémem bez zpětného vdechování (těsnící obličejová maska,helma, Růbenův ventil či jeho modifikace) s nádechovou/výdechovou chlopní. V žádném případě nelze užít běžnou masku s bočními otvory bez rezervního vaku. Izokapnická hyperoxická hyperventilace (IHH) je metoda založená na hyperventilaci 100% kyslíku s příměsí C02 použitím jednoduchého dýchacího okruhu. Tím je urychlena eliminace COHb 2-3 násobně ve srovnání s NBO a současně je vyloučen negativní vliv hypokapnie (posun disociační křivky doleva, vasokonstrikce se snížením mozkového průtoku). IHH byla dosud aplikována na experimentálních zvířecích modelech, v humánních modelech na dobrovolnících, avšak z etických důvodů pouze s lehkým stupněm otravy (10-12% COHb) Do budoucna by se mohla jevit alternativní metodou NBO zejména v přednemocniční péči užitím přenosného okruhu. Při indikované intoxikaci CO v PNP a splnění kriterií pro HBO terapii, je důležitý rychlý transport pacienta do specializovaného zdravotnického zařízení s barokomorou. Transport do zdravotnického zařízení je důležité vždy avizovat aby barokomora byla pro pacienty připravena. Ne každé zdravotnické zařízení v České Republice disponuje barokomorou, proto zde předkládám zhotovenou tabulku se seznamem zařízení, která mají barokomoru. Viz tabulka v příloze č.1. [ 29

30 graf č.1 / Algoritmus užití NBO a HBO pro otravu CO (volně podle OʼBriena a Manekera, Carbon monoxide and smoke inhalation. The Intensive Care Manual. Hanson, Lanken, Manaker, W.B. Saunders, Philadelphia, 2001) Potenciální oběť otravy Přítomnost 1 z kriterií : - COHB nad 10% a současně - Bezvědomí na místě či v nemocnici - Abnormální neurologický nález - Těhotná žena - Iniciální léčba 100% O2 - Zjistit hodnotu COHb - EKG, ABR - Biochemie, KO - Toxikologie - Neurologické vyšetření ANO NE Zajistit HBO Bolest hlavy, nauzea, zvracení, závratě nebo COHb nad 10% ANO NE NBO po 12 hodin do poklesu COHb pod 10% a vymizení příznaků Propuštění 30

31 7 Prevence intoxikace CO Jedna z nejčastějších intoxikací oxidem uhelnatým (CO) je ze zanedbání nebo špatné instalace plynových spotřebičů a jejich rozvodů. Přitom by k těmto nehodám, které mají často fatální následky na lidský život, nemuselo vůbec dojít. Pokud by byly dodrženy bezpečnostní normy při instalaci a údržbě plynových spotřebičů. Plynárenská zařízení a spotřebiče jsou vysoce bezpečné. Normy a zkušební značky pro instalaci a spotřebiče garantují vysoký standard bezpečnosti. Vedle zásadních požadavků na bezpečnost spotřebičů je odborný řemeslník sanity, vytápění a klimatizace garantem pro náležitou instalaci zařízení. Pravidelnou údržbou se můžeme přesvědčit o správném provozu zařízení. 7.1 Na co je třeba dohlížet - Je plynovodní potrubí řádně připevněno a je v řádném stavu? - Je kryt potrubí opatřen větracími otvory? - Jsou větrací vzduchové otvory místnostech s plynovými spotřebiči otevřeny? (také při utěsňování příp. výměně oken se musí dbát na dostatečný přívod vzduchu) - Nejsou hadice od spotřebičů k plynovým zásuvkám ohnuty? - Hoří všechny viditelné plameny modře? (obr. č. 3) - Pracuje zařízení bez sazí? - Je provoz zařízení normální, t. j. bez neobvyklého zápachu a hluku? - Dosáhneme bez překážky k domovnímu uzávěru plynu a plynoměru? [obr. č. 3 vlastní] Je-li odpověď na všechny otázky ano, je zařízení v pořádku, je-li odpověď ne, musíme se obrátit na dodavatele plynu, nebo na specializovaného řemeslníka. Tak můžeme bezprostředně odstranit možná slabá místa na zařízení. [ 31

32 7.2 Všeobecné informace a zásady používání zemního plynu Zemní plyn je bez zápachu, proto jej plynárenské společnosti před jeho dodáním do distribuční sítě opatřují silně zapáchavou látkou odorantem. Takto lze zemní plyn čichem vnímat v případě jeho úniku z plynového zařízení do okolí. Pokud zemní plyn unikne do ovzduší, může se vzduchem vytvořit výbušnou směs, která se snadno vznítí a zapříčiní požár při: - iniciaci ohněm (hořící zápalkou či svíčkou) - elektrickou jiskrou ( vypínačem elektrického osvětlení) - intenzivním třením od silně rozpálených ploch Abychom předešli případným nehodám, škodám na zdraví a majetku, je nezbytné věnovat plynovým spotřebičům a celému plynovému zařízení v objektu stejnou péči jako všem technickým předmětům a zařízením, které přispívají ke komfortu bydlení, poskytování služeb i ve výrobě. 7.3 Pokyny pro obsluhu a údržbu plynových spotřebičů Je nutno dbát na to, aby plynová zařízení (plynové spotřebiče, domovní rozvody plynu) byla řádně kontrolována a udržována podle návodů jejich výrobců a dodavatelů. Prostor, ve kterém je plynový spotřebič používán, je vždy nutno řádně větrat. Plynový spotřebič se používá pouze k tomu účelu, k němuž je určen. Je velmi nebezpečné používat například plynový sporák nebo plynovou pečící troubu k ohřevu místnosti. Je nutno dbát na to, aby práce spojené s údržbou a opravami plynových zařízení (plynové spotřebiče a domovní rozvody plynu) prováděly pouze odborné firmy s oprávněním pro provádění těchto prací. [ 7.4 Místa, kde může dojít k úniku zemního plynu - Na kterémkoliv mechanickém spoji (šroubení, příruba) domovního rozvodu zemního plynu. - Na plynovém uzávěru před plynoměrem, před plynovým spotřebičem případně i na hlavním uzávěru plynu. - Na domovním regulátoru zemního plynu. 32

33 - Na plynoměru. - Na spotřebiči zemního plynu (hořák, regulační prvky). 7.5 Bezpečnostní opatření při úniku zemního plynu - Neprodleně zhasnout všechny plameny. - Neprodleně otevřít všechny dveře a okna. - Ihned uzavřít všechny uzávěry plynu, popřípadě hlavní uzávěr plynu (HUP). - Nepoužívat otevřený oheň. - Nezapalovat zápalky nebo zapalovače. Nekouřit. - Nemanipulovat s elektrickými spotřebiči. - Nevytahovat elektrické zástrčky. - Nepoužívat zvonky u dveří a telefony. - Nepoužívat elektrické spotřebiče a výtahy. - Varovat všechny ostatní obyvatele domu a vyzvat je k opuštění budovy opustit budovu. Informovat pohotovostní a poruchovou službu dodavatele zemního plynu telefonem, který se nachází mimo dům či místo úniku zemního plynu. Telefonní číslo je jednotné pro celou Českou republiku Místo úniku zemního plynu je nutno zpřístupnit pracovníkům pohotovostní a poruchové služby dodavatele zemního plynu, kteří si v případě potřeby přivolají na pomoc pracovníky Policie ČR a Hasičského záchranného sboru. [ Instalace autonomních detektorů Instalací detektorů můžeme včas odhalit možné nebezpečí způsobené únikem plynu nebo zahořením. Jedná se o různé druhy bezdrátového detektoru, které reagují na výskyt kouře, plynu, plamene nebo zvýšení teploty místním požárním poplachem. Pro lokální varování má zabudovanou akustickou sirénu. Zařízení je napájeno buď pomocí baterií nebo 12, 24 a 48 V. Čidla mohou být taktéž napojena na zabezpečovací systém HZS. Rozměry čidla se pohybují kolem velikosti 100x80x40 mm. Stavby rodinných nebo bytových domů, po červenci 2008, musí být ze zákona povinně vybaveny těmito autonomními detektory. U starších bytů a rodinných domů se jejich instalace jen doporučuje. [HZS Praha] 33

34 8 Praktická část 8.1 Příčiny intoxikace kysličníkem uhelnatým V poslední letech počet otrav oxidem uhelnatým poklesl v důsledku používání detoxikovaného svítiplynu a zemního plynu. Nebezpečí otravy oxidem uhelnatým i při používání nejedovatých plynů v domácnostech však nelze podceňovat. Nejčastější jsou náhody způsobené špatně seřízenými kamny, zaneseným nebo ucpaným komínem, v koupelnách nebo v malých místnostech, ve kterých je používání plynový spotřebič k ohřívání vody nebo k vytápění. V těchto případech, kdy při nedokonalém spalování za vzniku CO plamen stále hoří, bývá v místnostech značné vlhko a horko jako ve skleníku. K nahodilým otravám dále dochází při požárech, při explozích, u otevřených ohnišť v uzavřené prostoře, při práci v garáži za chodu motoru apod... Sebevraždy byly velmi časté, dokud se ve většině domácností ve městech používal jedovatý svítiplyn. Sebevrah zpravidla otevřel všechny kohouty, předtím utěsnil okna, dveře a všechny otvory, aby plyn neunikal a bylo dosaženo co nejdříve vysoké koncentrace plynu. Časté jsou sebevraždy výfukovými plyny spuštěného motoru v uzavřené garáži. Vraždy svítiplynem jsou páchány na spících osobách, dětech a osobách ve stavu bezradnosti. Často jeden člen rodiny v noci otevřel kohoutky, a tak usmrtil sebe i ostatní. Nyní uvedu několik případů intoxikace CO získané od soudního lékaře. - Vražda byla spáchána zavedením hadice z výfukové roury do uzavřeného auta. - 31leté ženě byla dána tzv. kravata, upadla do bezvědomí a pachatel hadici od plynového vařiče umístil tak, že konec hadice směřoval k ústům ženy. Smrt nastala otravou CO. - Ve volné přírodě. Dělník si sedl na haldě, kam vozil doutnající popel z elektrárny, do menší prohlubně a za 20 minut nastala smrt. Bylo bezvětří, těžká mlha, padal déšť se sněhem, nad okolím vyčníval les. V místě smrti 1 metr nad zemí bylo ve vzduchu zjištěno toxické množství CO. - Při několikerém roztlačování auta za výfukem se muž nadýchal výfukového plynu a nastala smrt. 34

35 - Při dopravní nehodě zůstal postižený pod autem, motor zůstal v chodu. Nastala smrt CO z výfukových plynů. - Při fénovém počasí, u dvojitého komínu šel kouř do druhé studené sousední větve komínu dolů a nastala otrava CO. Mnoho lidí se otráví CO při požárech a karmou na ohřev vody, jako příklad uvedu dva známé požáry a následně uvedu tabulku výjezdu Hasičského Záchranného Sporu Hlavního Města Prahy (HZS HMP) k výjezdům intoxikace CO za období Viz tabulka č.3, tyto informace jsem získal osobně na velitelství HZS HMP v Sokolské ulici, Praha2. Požár hotelu Olympik v Praze 8 roku Byl květnový večer, jaký si jen turisté mohou přát, ze stovek hotelových hostů jich naštěstí značná část byla ve městě. V 18:07 hodin totiž ohlásila elektrická požární signalizace (EPS) předpoplach z chodby v 11. patře. V 18:09 hodin to již byl regulérní poplach z prostoru u hlavního schodiště, což potvrdila na místo vyslaná hlídka dvou zaměstnanců. O dvě minuty později byl požár v hotelu oznámen operačnímu středisku HZS HMP a to vyslalo na místo dvě jednotky s výškovou technikou ze stanic Centrála a Holešovice. S ohledem na charakter objektu vyjel i velitel směny a výjezd odboru zjišťování příčin požárů. Mezitím se hlídka v 11. patře pokouší o prvotní zásah ručními hasicími přístroji na rozpálené dveře místnosti pokojské, o jejich otevření se valí dým a šlehají plameny. Hlídka ustupuje, hadice od hydrantové skříně končí na zemi, dva muži na vyvolání poplachu alespoň v ohroženém patře nestačí. Přesto ale dokázali vyburcovat několik hostů a zachránit jim život. Až do zakouření chodeb probíhá samovolná evakuace. Šetření Pražského týmu HZS probíhalo v úzké spolupráci s orgány Policie ČR. V první řadě byly upřesněny negativní důsledky požáru: - přímá hmotná škoda byla upřesněna částkou 37, korun českých - evidováno 8 usmrcených, všichni otráveni Co - evidováno 34 zraněných osob Požár s nejvíce usmrcenými osobami za posledních 10 let nastal 27. října 2010 v Praze na Florenci. Požár vznikl v opuštěném drážním domku obývaným lidmi bez domova. Šetření týmu HZS HMP ve spolupráci s Policií České republiky došlo k závěru a po dvou měsících ukončili vyšetřování požáru drážní budovy. Požár vznikl od svíčky, kterou si vyrobila jedna z obětí z PET lahve, vosku a toaletního papíru. Obětí na životech by nemuselo být tolik,ale budova měla pouze jeden východ a všechna okna byla zamřížována. Obyvatelé drážního domku nestačili před ohněm utéct 35