Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu. Jindřichův Hradec. Diplomová práce. Marcela Jirásková

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Diplomová práce Marcela Jirásková 2010

2 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Diplomová práce Marcela Jirásková 2010

3 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Analýza efektivnosti léčby benigní hyperplazie prostaty pomocí miniinvazivního zákroku laserovou metodou fotoselektivní vaporizace a metodou standardního chirurgického zákroku transuretrální resekcí prostaty Vypracovala: Marcela Jirásková Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Praha, prosinec 2010

4 Prohlášení: Prohlašuji, ţe diplomovou práci na téma Analýza efektivnosti léčby benigní hyperplazie prostaty pomocí miniinvazivního zákroku laserovou metodou fotoselektivní vaporizace a metodou standardního chirurgického zákroku transuretrální resekcí prostaty jsem vypracovala samostatně. Pouţitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloţeném seznamu literatury. Praha, prosinec 2010 podpis studenta

5 Abstrakt Diplomová práce nejprve v teoretické části seznámí s nejčastějším nezhoubným onemocněním u muţů nad 50 let zvaným benigní hyperplazie prostaty a to zejména z pohledu anatomie, etiopatogeneze, symptomatologie, komplikací, vyšetření a léčby. Další součástí teoretické části je charakteristika nákladových analýz uţívaných ve zdravotnictví: CMA, CEA, CUA a CBA. V praktické části je provedena analýza efektivnosti léčby metodou fotoselektivní vaporizace prostaty a metodou transuretrální resekce prostaty s vyuţitím nákladové analýzy CEA. Abstract The theoretical part of my thesis at first introduces the most common benign neoplasm in men over fifty, a non cancerous prostate gland enlargement called the benign prostate hyperplasia (BPH). The main focus of this section will be on BPH s anatomy, etiology, symptomatology, complications, diagnosis and therapy. I will also describe four cost analyses used in health services: CMA, CEA, CUA and CBA. In the practical section of my thesis I will analyze the therapy effectiveness of transurethral resection of the prostate and photoselective vaporization of the prostate with the use of costeffectiveness analysis. Praha, prosinec 2010

6 Poděkování: Za cenné rady, náměty, inspiraci, pomoc a trpělivost bych ráda poděkovala Ing. Ondřeji Lešetickému z Vysoké školy ekonomické v Praze, Fakulty managementu v Jindřichově Hradci, vedoucímu diplomové práce, doc. MUDr. Romanu Zachovalovi, PhD. primáři Urologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, MUDr. Jiřímu Klečkovi, PhD. z Urologické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni. Mimořádné poděkování náleţí téţ mé rodině. Nebýt její podpory a vstřícnosti, tato práce by nikdy nevznikla.

7 Obsah ÚVOD 1 1 MUŢSKÉ MOČOVÉ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ ANATOMIE A FYZIOLOGIE PROSTATA JAK ENDOKRINNÍ SYSTÉM OVLIVŇUJE FUNKCI MUŢSKÉHO POHLAVNÍHO SYSTÉMU 5 2 BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY (BHP) DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE ETIOPATOGENEZE RIZIKOVÉ FAKTORY SYMPTOMATOLOGIE KOMPLIKACE KLINICKÉ VYŠETŘENÍ PROGNÓZA 13 3 LÉČBA BHP CHIRURGICKÁ TRANSVEZIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (OTEVŘENÁ PROSTATEKTOMIE, TVPE) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE PROSTATY (TURP) TRANSURETRÁLNÍ INCIZE PROSTATY (TUIP) TRANSURETRÁLNÍ ELEKTROVAPORIZACE PROSTATY (TUEVP) ALTERNATIVNÍ LÉČBA POZORNÉ SLEDOVÁNÍ MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA TERMÁLNÍ TECHNIKY LASERY A METODY LÉČBY BHP POMOCÍ LASERU PLASMAKINETICKÁ VAPORIZACE STENTY, SPIRÁLY, INTRAPROSTATICKÉ KATÉTRY BALONOVÁ DILATACE PROSTATY 33

8 3.2.8 CHEMOABLACE 33 4 METODY EKONOMICKÉHO HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŢEB VÝKONNOST A EKONOMICKÁ EFEKTIVNOST POUŢITÁ NÁKLADOVĚ VÝSTUPOVÝCH METOD PRO EFEKTIVNÍ ROZHODOVÁNÍ VE ZDRAVOTNICKÉM SEKTORU PROCES PŘI ANALÝZE ANALÝZA NÁKLADŮ ANALÝZA PŘÍNOSŮ, APLIKACE METODY ANALÝZA MINIMALIZACE NÁKLADŮ (COST MINIMALISATION ANALYSIS, CMA) ANALÝZA NÁKLADOVÉ EFEKTIVNOSTI (COST EFFECTIVENESS ANALYSIS, CEA) ANALÝZA NÁKLADŮ A UŢITKŮ (COST UTILITY ANALYSIS, CUA) ANALÝZA NÁKLADŮ A VÝNOSŮ (COST BENEFIT ANALYSIS, CBA) SHRNUTÍ ANALÝZ 58 5 METODICKÁ ČÁST SLEDOVANÝ PROBLÉM A CÍL PRÁCE ANALÝZA OBJEKTIVNÍCH A SUBJEKTIVNÍCH PARAMETRŮ U PACIENTŮ OPEROVANÝCH METODOU PVP A TURP, METODIKA ZPRACOVÁNÍ DAT ANALÝZA SUBJEKTIVNÍCH PARAMETRŮ U PACIENTŮ OPEROVANÝCH METODOU PVP, METODIKA ZPRACOVÁNÍ DAT 66 6 VÝBĚR A APLIKACE ANALÝZY ROZDĚLENÍ SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ DLE VALIDITY (OBJEKTIVITY): VÝPOČET C/E VÝPOČET C/E U PARAMETRU EXITUS ZAHRNUTÍ EXTERNÍCH VLIVŮ DO VÝPOČTU C/E 80 ZÁVĚR 84

9 Úvod Lékařský výzkum dosáhl takových pokroků, že koneckonců už na světě není zdravého člověka. Aldous Huxley V poslední době se ve vyspělých zemích znatelně prohlubuje demografické stárnutí obyvatelstva. Stárnutí má nesmírný vliv na vývoj společnosti a řadí se mezi nejvíce sledované procesy vyţadující politickou a institucionální adaptaci. Sloţení ekonomicky produktivních lidí se bude znatelně měnit a ekonomicky aktivní věk se bude prodluţovat. Zároveň však bude stoupat počet ekonomicky závislých lidí v důchodovém věku. Rostoucí počet obyvatel vyššího věku přinese velké ekonomické zatíţení a zvýšené nároky na zdravotní péči. Na jedné straně bude nutné udrţovat plné zdraví u stárnoucích, ekonomicky aktivních osob a samozřejmě na straně druhé bude úkolem společnosti pokrýt potřeby nepracujících seniorů, kteří mají plné právo proţít kvalitně a důstojně svůj seniorský věk. Státní instituce budou muset systematicky reagovat na potřeby v oblasti zdravotní péče a budou muset pečlivě analyzovat přínosy jednotlivých zdravotnických programů. [32] V souvislosti s narůstajícím věkem roste i mnoţství muţů, u nichţ se projevuje onemocnění prostaty. Diplomová práce se věnuje problematice léčby nejčastějšího nezhoubného onemocnění u muţů nad 50 let zvaného benigní hyperplazie prostaty (BHP). Konkrétním cílem práce bylo zhodnotit z ekonomického hlediska efektivnost terapie dvěma rozdílnými operačními technikami: metodou fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) a metodou transuretrální resekce prostaty (TURP) pomocí nákladové analýzy. Toto téma je velice zajímavé, ale současně velmi náročné, protoţe hodnocení efektivnosti zdravotnických sluţeb je nesnadný úkol, kde se musí kromě finančních záleţitostí brát ohled na další aspekty (medicínský, sociální ), které se zdají být neslučitelné. Kromě toho, při rozhodování o způsobu účinné léčby by měl lékař přistupovat k pacientům individuálně. 1

10 Práce je podloţena studiem a zpracováním odborné literatury, průzkumem Urologické kliniky Plzeň - zaměřeným na vyhodnocení a porovnání specifických parametrů obou operačních postupů a poznatky z dotazníkového šetření vztahující se k subjektivnímu zhodnocení léčebného efektu z pohledu pacienta. Povaţovala jsem za vhodné, před samotným obeznámením s různými postupy léčby benigní hyperplazie prostaty, uvést v kapitole 1 něco málo z anatomie muţského močového a pohlavního ústrojí. Důvodem byl zjištěný fakt, ţe mnohému zdravému neinformovanému člověku se pod označením prostata vybaví spíše onemocnění a ne ţlázový orgán. Kapitola 2 se jiţ věnuje samotnému onemocnění BHP a na 8 stranách jsou představeny hlavní získané poznatky z oblasti epidemiologie, etiopatogeneze, rizikových faktorů, symptomatologie, komplikací, vyšetření a prognózy. Léčba, kterou se zabývá kapitola 3, se v základě dělí na chirurgickou, alternativní a medikamentózní. Snahou, stojící za diplomovou prácí, bylo uvést co nejširší kvantum moţností léčby, které medicína v současnosti nabízí a ve finále se zaměřit na dva operační postupy, které se zásadně liší svojí invazivitou. Jedná se o transuretrální resekci prostaty (TURP), klasickou chirurgickou metodu, povaţovanou za zlatý standard v operační léčbě a moderní laserovou metodu zvanou fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) spadající do výkonů s minimální invazivitou. U všech terapeutických moţností jsou popsány hlavní výhody a hlavní neţádoucí účinky. U některých moţností jsou zmíněny parametry jako způsob anestezie, náklady, technická náročnost, současné vyuţití apod. Popsat správně tyto metody nebylo úplně jednoduché, neboť některé zdroje uvádí rozporné informace, pravděpodobně podle toho pro jaké a pro čí potřeby byly vytvářeny. Kapitola 4 představí nákladové analýzy pouţívané v medicíně: CMA, CEA, CUA a CBA. Analýza CEA bude aplikovaná v praktické části, aby pomohla zhodnotit zmíněnou efektivitu zákroků. 2

11 V praktické části byl stanoven za cíl práce zhodnotit efektivnost léčby benigní hyperplazie prostaty pomocí miniinvazivního zákroku laserovou metodou fotoselektivní vaporizace (PVP) laserem GreenLight PV 80W a metodou standardního chirurgického zákroku transuretrální resekce prostaty (TURP). Postup práce sestával z následujících kroků. Stanovila se kritéria pro výběr pacientů do skupiny. Kritérium pro výběr byl muţ s diagnózou BHP s indikací k operační léčbě. Po průzkumu uskutečněném na urologické klinice se analyzovaly data. Stanovily se parametry důleţité pro přínos léčby. Výsledky byly pro lepší přehlednost zaneseny do tabulek a graficky znázorněny. Sledované parametry se rozdělily dle validity a specifikovaly se jednotky efektivity (např. zlepšení QoL, zlepšení I-PSS, zlepšení Qmax). Vyčíslily se náklady u obou způsobů operativní léčby. Nejprve byly vypočítány náklady samotného zdravotnického zařízení, poté se do výpočtu zahrnuly náklady ve formě ušlého pracovního času pacienta. Následovala analýza pomocí metody CEA s pomocí výpočtu C/E. V závěru práce byly shrnuty dosaţené výsledky a uveden vlastní názor. 3

12 Teoretická část 1 Muţské močové a pohlavní ústrojí 1.1 Anatomie a fyziologie Muţské močové ústrojí vytváří systém, kterým je z těla odváděna moč a je tvořen ledvinami, močovody, močovým měchýřem a močovou trubicí. [1] Ledviny jsou párový orgán vzhledu fazole, délky cm, šířky 5 6 cm, hmotnosti g, umístěný pod stropem dutiny břišní, retroperitonálně (nejsou obaleny pobřišnicí). V ledvinách se filtrují metabolické produkty z krve a výsledkem je tvorba moče. Z ledvin je moč odváděna aktivně močovody do močového měchýře. Ke kaţdé ledvině náleţí jeden močovod, dlouhý cca 30 cm, tvořený hladkou svalovinou a vazivem. [1] Močový měchýř je elastický vak tvořený hladkou svalovinou. Tělo měchýře je formováno především sítí vláken hladké svaloviny nazývanou detrusor močového měchýře. Uspořádání vláken detrusoru umoţňuje elasticitu měchýře ve fázi jeho plnění a také moţnost kontrakce při vyprazdňování. Měchýř se u muţe nachází v malé pánvi přímo u konečníku. Měchýř má funkci zásobníku moče, odkud se moč v intervalech vylučuje. Velikost je cca ml. Pokud dosáhne obsah maximální kapacity, dochází k aktivní kontrakci detrusoru a k uvolnění vnitřního svěrače, otevírá se hrdlo měchýře a moč je močovou trubicí vypuštěna mimo organismus. Tento mechanismus je u dospělého zdravého člověka vůlí ovlivnitelný. [1] Močová trubice (uretra) má čtyři oblasti: prostatická uretra, membranózní uretra, bulbární uretra a penilní uretra. Z hlediska benigní hyperplazie prostaty je nejdůleţitější právě prostatická uretra, protoţe tento úsek trubice dlouhý cca 3 cm prochází prostatou. [1] Muţské pohlavní ústrojí a močové ústrojí jsou ve velmi úzkém anatomickém vztahu a dohromady se nazývají močopohlavní ústrojí. Funkcí pohlavního systému je tvorba semene a jeho vylučování z organismu. Pohlavní systém je tvořen těmito hlavními orgány: varlata, nadvarlata, chámovody, semenné váčky, prostata a penis. [1] 4

13 1.2 Prostata Prostata je tvořena pouzdrem, vazivově svalovou sloţkou a ţlázovou sloţkou, které jsou uspořádány do periferní zóny, centrální zóny a periuretrální zóny, která bezprostředně obléhá prostatickou uretru. Benigní hyperplazie prostaty vzniká téměř výhradně zbytněním transitorní a periuretrální části a proto není obvyklá souvztaţnost mezi velikostí prostaty a mírou symptomatologie. Prostata se tvarem i velikostí podobá kaštanu. Zhruba středem prostaty vede močová trubice a tento úsek trubice je ohraničen v místě vstupu do prostaty vnitřním svěračem a v místě výstupu zevním svěračem. Největší průměr normální prostaty je cca 3 cm a váha okolo g. Prostata, kromě produkce prostatického sekretu, má ale další funkce, které souvisejí jednak s její příslušností k pohlavním ţlázám a jednak s její polohou. Prostata je místo, kde se spojují močové a pohlavní cesty a prostata brání tomu, aby v průběhu močení pronikala moč do semenných cest a naopak v průběhu ejakulace průniku semene do močového měchýře. [1] 1.3 Jak endokrinní systém ovlivňuje funkci muţského pohlavního systému Endokrinní systém zásadně působí na funkci muţského pohlavního systému. Hypothalamus reguluje sekreci luteinizačního hormonu - releasing faktoru (LH - RH), který v hypofýze neboli podvěsku mozkovém řídí produkci luteinizačního hormonu (LH). LH se krví dostává do varlat, kde usměrňuje vylučování testosteronu, hlavního muţského pohlavního hormonu. Vlastní testosteron je pouze méně aktivní hormon a teprve enzym 5 ά reduktáza ho změní v definitivní aktivní produkt dihydrotestosteron (DHT), nejdůleţitější muţský pohlavní hormon. Mezi nejdůleţitější funkce tohoto hormonu patří správný vývoj muţských pohlavních orgánů, správná funkce prostaty, správná funkce semenných váčků, produkce semene a vývoj sekundárních muţských pohlavních znaků. DHT je úzce spojen s vývojem a funkcí prostaty a hraje zásadní roli v mechanizmu vzniku benigní hyperplazie prostaty. [1] 5

14 2 Benigní hyperplazie prostaty (BHP) 2.1 Definice a epidemiologie Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je nejčastějším nezhoubným onemocněním u muţů nad 50 let. Jedná se o nezhoubné zvětšení předstojné ţlázy, při kterém dochází ke stlačení té části močové trubice, jenţ prochází prostatou. Toto stlačení způsobuje překáţky v odtoku moče. Pacienti proto nepřicházejí do ambulancí z důvodu své zvětšené prostaty, ale pro mikční 1 potíže 2. [3] Zdravá prostata má poměr ţlázové sloţky ke stromatu přibliţně 5:1, avšak u onemocnění BHP se tento poměr můţe změnit ve prospěch stromatu na hodnotu 2:1. Hmotnost prostaty u dospělých muţů je okolo 25 g, zatímco u zbytnění prostaty se váha můţe zvýšit aţ nad 150 g. Toto zvětšení můţe způsobit kompresy močové trubice procházející prostatou a zapříčinit poruchy v odtoku moče. Avšak jak jiţ bylo řečeno v anatomické části, ne kaţdé zvětšení prostaty nese tento následek. Jinými slovy, není zde korelace mezi velikostí prostaty a stupněm symptomů. Onemocnění obvykle neohroţuje na ţivotě, ale symptomy, které se touto nemocí projevují, mohou pacienta značně obtěţovat a zhoršovat kvalitu jeho ţivota. [1] Na velikosti symptomů se kromě zvětšení stromálních buněk prostaty podílí ještě tzv. dynamická komponenta způsobená napětím vláken hladké svaloviny. S progresivní BHP narůstá napětí vláken hladké svaloviny, coţ opětovně vede k blokaci prostatické uretry doprovázené ztíţenou mikcí. [1] Prevalence 3 BHP je těţko stanovitelná, liší se geograficky, věkově a hlavně podle toho, zdali je hodnocena patologem (histologický průkaz) nebo lékařem (počet léčených pacientů, počet prostatektomií). Dalo by se napsat, že se odhaduje až na 25 %, což 1 Mikce = močení. 2 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 3 Celkový výskyt onemocnění mezi muţi. 6

15 znamená, že postižen je každý čtvrtý muž. 4 [4] Podobně lze prohlásit, ţe u muţů od 50 do 80 let narůstá výskyt plynule od cca 15 % do cca 40 %. [1, 4] Mortalita BHP od roku 1950 zásadně klesla a dnes je, včetně mortality perioperační 5, minimální. K úmrtím dochází spíše u polymorbidních 6 pacientů v zanedbaných případech, a to více na komplikace jiného onemocnění než na komplikace samotné BHP 7. [5] Mikční problémy způsobené BHP se řadí do širší skupiny symptomů, označovaných zkratkou LUTS (symptomy dolních cest močových, Lower Urinary Tract Symptoms) 8. Tyto příznaky je moţno dělit na obstrukční (vyprazdňovací) a iritační (uskladňovací). Iritační příznaky zahrnují časté močení, nucení na močení, urgentní inkontinence 9, nykturii 10, opoţděný začátek močení a oslabený proud moče. Obstrukční příznaky vykazují přerušované močení, pocit neúplného vyprázdnění a odkapávání moče. Termín LUTS by se neměl krýt s termínem BHP, protoţe LUTS můţe být přítomen u BHP, ale naopak tomu tak být nemusí. [1, 3, 6] 2.2 Etiopatogeneze 11 Soubor příčin a mechanizmů, které vedou ke vzniku a rozvoji nemoci, není zcela jasně vyřešen. Kromě pokročilého věku pacienta se na vzniku BHP podílí prezence funkčních varlat v průběhu prenatálního vývoje, puberty a určité doby po pubertě. Pacienti, kterým byla odstraněna varlata před pubertou nebo kteří trpí genetickými defekty s projevy poruchy syntézy androgenů, nemají nikdy BHP (a ani karcinom prostaty). 12 [3] Zkoumán je také vliv tzv. potentních intracelulárních mitogenů (růstových faktorů). Nejdůleţitější je 4 Škola zdraví: Zdraví muţe. [4] 5 Perioperačním obdobím se rozumí období kolem operace. 6 Trpící větším počtem různých závaţných chorob a zdravotních komplikací. 7 Dvořáček, J. Současné farmakoterapeutické moţnosti léčby benigní hyperplazie prostaty. [5] 8 Symptomy dolních močových cest, v češtině téţ označováno jako vezikouretrální dysfunkce. 9 Náhlé neovladatelné nucení na močení s únikem většího mnoţství moči. 10 Časté močení v noci. 11 Soubor příčin a mechanizmů, které vedou ke vzniku a rozvoji nemoci. 12 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 7

16 však zmínit, ţe vznik BHP má silné hormonální pozadí a je podmíněn účinky dihydrotestosteronu (DHT), zmíněného v kapitole 1. Obecně se předkládají tři teorie vzniku BHP a je pravděpodobné, ţe na BHP se mohou podílet kombinace uvedených teorií: Dihydrotestosteronová teorie, Stroma-epitel interakční teorie a Stem-buněčná teorie. [1, 3] Dihydrotestosteronová teorie: předpokládá, ţe vznik a rozvoj BHP je výrazně spojen s hormonem dihydrotestosteronem. V sekci anatomie bylo řečeno, ţe hypothalamus (spodní část mezimozku) má na starosti sekreci luteinizačního hormonu (LH), který se krví dostává do varlat, kde produkuje sekreci testosteronu, jenţ je pomocí enzymu 5 ά reduktázy měněn na nejdůleţitější muţský pohlavní hormon dihydrotestosteron (DHT), nezbytný pro správný vývoj a funkce pohlavních orgánů. Vztah BHP a DHT je zřejmý např. i tím, ţe u kastrovaných jedinců, kdy se přerušuje tvorba DHT, nikdy nedochází k rozvoji BHP. Navíc s věkem dochází k narůstající kumulaci DHT v buňkách prostaty a tím k rostoucímu riziku BHP. DHT ale není jediný rizikový faktor a k rozvoji BHP je potřeba působení více faktorů. [1] Stroma epitel interakční teorie: Tato teorie vychází z postulátu, že neustálé interakce mezi buňkami stromatu a epitelu mohou indukovat vznik BHP. 13 [1] Zjednodušeně lze napsat, ţe standardní stromální buňky uvolňují chemické substance zvané mitogeny, které podněcují dělení buněk (mitózu), tím dochází ke zvýšené produkci mitogenů, které podněcují nadměrné dělení buněk epitelu prostaty, coţ vede k rozvoji BHP. [1] Stem buněčná teorie: zde je vycházeno z širší teorie o zárodečných (rodičovských) a zralých, diferencovaných (dceřiných) buněčných populacích. Tato teorie říká, ţe kaţdá tkáň je sloţena z těchto dvou populací buněk, které jsou mezi sebou v určitém poměru a případný nepoměr je příčinou BHP. Co je ale příčinou nepoměru nám tato teorie jiţ neozřejmuje. [1] 13 Product Manual, str. 30. [1] 8

17 2.3 Rizikové faktory Dle epidemiologa Morrisona, který hodnotil soubor 910 pacientů po operaci BHP se vyšší riziko BHP vyskytuje zejména u Ţidů, Afroameričanů, svobodných muţů, muţů s niţším vzděláním, muţů s menším tělesným vzrůstem a nekonzumentů piva. Dle dalších studií byla dále prokázaná vyšší prevalence u obézních jedinců a také fakt, ţe roli hraje i dědičnost. Dvořáček [3] uvádí: v rodinách, kde byli mužští příslušníci operování pro BHP je kumulativní pravděpodobnost prostatektomie v závislosti na věku 66 %. 14 [3] 2.4 Symptomatologie Nejčastějším projevem BHP je mikční symptomatologie, která se obvykle stanovuje pomocí nejrozšířenějšího mezinárodního standardního dotazníku International Prostate Symptom Score (I-PSS) 15. Hodnocení dotazníku bude popsáno v sekci základní diagnostika BHP. [3] Se zřetelem na I-PSS dotazník se hlavní symptomy BHP dělí na obstrukční a iritativní, viz. tabulka 2-1. [1] Hlavní příznaky BHP Iritativní Obstrukční Frekvence močení Naléhavost močení Noční močení Neúplné vyprazdňování Oslabení proudu moče Přerušované močení Tlačení na močení Tabulka 2-1 Hlavní příznaky BHP, vlastní zpracování 14 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 15 Zobrazení dotazníku doplněného o index kvality ţivota QOL je k náhledu jako příloha č. 1 této práce. 9

18 Vysvětlení pojmů: Frekvence: časté nucení na močení, močení v intervalech kratších neţ dvě hodiny. Naléhavost: silné nutkání na močení, které není pacient schopen vůlí oddálit na delší dobu. Noční močení: narůstající počet probuzení s močením během noci. Neúplné vyprazdňování: pacient má pocit, ţe po vymočení zůstává ještě nějaká moč v močovém měchýři. Přerušované močení: v průběhu močení pacient močí tzv. na několikrát, močení se několikrát samovolně zastaví a zase spustí. Oslabení proudu moče: pacient má pocit slabého proudu moče, často na začátku močení močí doslova po kapkách. Tlačení na močení: nutnost zvyšovat nitrobřišní tlak před začátkem močení. Retence: zástava močení, kdy se pacient nemůţe vymočit i přes bolestivé stupňující se nucení na močení. Hematurie: přítomnost krve v moči. Strangurie: pálení a řezání při močení. [1] 2.5 Komplikace Neléčená BHP můţe vést k závaţným komplikacím, z nichţ hojně vyskytované jsou: Akutní retence moči: kvůli zvýšenému odporu prostatické uretry dochází k blokaci moče. Po určitou dobu se močový měchýř snaţí překonat tento odpor zvýšeným tlakem a ve fázi, kdy jiţ nedokáţe vypudit celý obsah, který se zde hromadí, nastává akutní příhoda zvaná akutní retence. [1] Hydrouteronefróza: opět dochází k vypuzovacím tlakům při močení, které překonávají přirozenou záklopku v místě, kde močovody ústí do močového měchýře. Zpětný tok moče do ureterů a ledvinové pánvičky způsobuje jejich roztahování (dilataci). Tyto struktury 10

19 jsou bohuţel velmi jemné a neschopné odolávat zvýšeným tlakům. Dilatované močovody a ledvinné pánvičky se označují jako hydrouteronefróza. [1] Infekce močových cest (UTI): neúplné vyprazdňování močového měchýře má za následek mnoţení bakterií a kolonizace stěn močového měchýře, coţ se obyčejně manifestuje jako bolest při močení, časté nucení na močení a teplota. [1] Poškození ledvin: nejváţnější komplikace, rozvíjí se zpravidla jako důsledek kombinace infekce močových cest a hydrouteronefrózy. Dochází k chronickému zánětu ledvin s postupnou změnou funkční ledvinné tkáně v nefunkční vazivovou. [1] 2.6 Klinické vyšetření Pro urologa je vyšetření prostaty poměrně jednoduchá záleţitost, ale vzhledem k mnoţství terapeutických metod je důleţité nejen správně diagnostikovat, ale také správně rozlišit stádium a dynamiku onemocnění. Špatně řízená nebo banálně vedená diagnostika můţe být pro ţivot pacienta riskující, neboť některé příznaky BHP jsou zaměnitelné s příznaky karcinomu prostaty, chronickou prostatitidou 16, cystolitiázou 17, nádory močového měchýře atd. Kromě toho hrozí moţnost neodhalení fatálních komplikací BHP. BHP není moţno potvrdit či vyloučit na základě jediného vyšetření. Diagnóza se určuje na základě komplexu vyšetření, který by měl mít určitý algoritmus. [3] Základní diagnostika BHP zahrnuje: Anamnéza: jestliţe pacient jakéhokoli věku má příznaky syndromu dolních cest močových (LUTS) je vyšetření, po vyloučení jiných příčin, např. uroinfekce 18, na specializovaném pracovišti indikováno vţdy. Dále je vyšetření indikováno v rámci aktivního vyhledávání u pacientů nad 50 let. Vyskytuje-li se pozitivní rodinná anamnéza nebo je znám karcinom prostaty u přímých příbuzných, sniţuje se věková hranice pro vyšetření na 40 let. [7] 16 Chronický zánět prostaty. 17 Přítomnost kamenů v močovém měchýři. 18 Infekce močového traktu. 11

20 Nejčastěji se začíná tím, ţe se zjišťuje míra příznaků onemocnění dle jiţ zmiňovaného I-PSS dotazníku doplněným o tzv. index kvality ţivota QOL (pacient hodnotí, jak onemocnění ovlivňuje kvalitu jeho ţivota). Lékař sečte body za odpovědi, jejichţ hodnota se pohybuje v rozmezí 0-35 bodů. Onemocnění se poté hodnotí, jako mírné (0-7 bodů), středně těţké (8-19 bodů) a těţké (20-35 bodů). Tento základní anamnestický údaj se dále doplňuje o informace, jako jsou přítomnost krve v moči, opakované záněty močových cest, onemocnění prostaty v rodině apod. [1] Vyšetření per rektum (P. R.): prstem zavedeným přes konečník se zjišťuje tvar, povrch, ohraničení, velikost, bolestivost a konzistence prostaty. Normální prostata by měla mít zhruba rozsáhlost kaštanu (cca 2 x 3 cm) s hladkým povrchem, elastickou konzistencí a jasným ohraničením proti okolí. 19 [1] Vyšetření PSA (Prostatický specifický antigen): krevním vyšetřením se stanovuje hladina glykoproteidu, který je produkován ţlázovými buňkami prostaty. Normální hodnota je kolem 4 ng / ml. Toto vyšetření je důleţité pro odlišení BHP od karcinomu prostaty. Úroveň PSA je určována nejen povahou vývoje v prostatě (karcinom, zánět, BHP), ale také velikostí prostaty. Jinými slovy, existuje korelace mezi objemem prostaty a hodnotou PSA. Samotné vyšetření PSA můţe tedy být nepřesné a nedostatečné pro vyloučení karcinomu a proto se dále provádí tzv. free PSA. Toto vyšetření udává poměr mezi PSA volným a vázaným na bílkoviny krevního séra. [1] Ultrasonografické vyšetření prostaty (ultrazvuk, sono): zjišťuje se velikost a objem prostaty, eventuální nehomogenita 20 v tkáni prostaty, která můţe svědčit pro karcinom nebo zánět. Podaří-li se sonograficky zjistit reziduum, odpadá nutnost zjišťovat tento údaj pomocí katétru. [1] Urodynamické vyšetření: metody k diagnostice dysfunkce 21 dolních močových cest skládající se z řady funkčních testů, představující širokou škálu vyšetření počínaje 19 Product Manual, str. 37. [1] 20 Nestejnorodost 21 Narušená nebo odchylná funkce orgánů. 12

21 jednoduchým záznamem mikce a konče sloţitými urodynamickými vyšetřeními. Urodynamické metody reprezentují například uroflowmetrie 22 (UFM), cystometrie 23 aj. Při uroflowmetrii se měří rychlost průtoku moče v ml / s. Maximální průtok moče značený Qmax tvoří základ pro určení závaţnosti obstrukce. Hodnota Qmax niţší neţ 15 ml / s je patologická. Hodnota Qmax niţší neţ 10 ml / s svědčí pro signifikantní obstrukci. [8] IVU (Intravenózní Urografie): rentgenologické vyšetření s kontrastní látkou zobrazující morfologické a funkční změny dutého systému ledvin, močovodů a močového měchýře. V současné době se již rutinně neprovádí. 24 [1] Stanovení močového rezidua: sonograficky se měří objem moče, který zůstal v močovém měchýři. Normální hodnota je individuální u kaţdého jedince a vztahuje se ke kapacitě měchýře. Tato vyšetření se neprovádí vţdy všechna. Mezi základní a povinná vyšetření je však zařazena anamnéza, fyzikální vyšetření, vyplnění I-PSS dotazníku, odběr PSA, ultrazvukové vyšetření ledvin, močového měchýře a prostaty a vyšetření moče. [1] 2.7 Prognóza Dalo by se shrnout, ţe prognóza BHP je v dnešní době většinou příznivá. Na toto onemocnění se dnes jiţ prakticky neumírá a peroperační 25 a bezprostředně pooperační mortalita 26 je také velmi nízká. Veliký rozmach nastal u alternativní terapie BHP a také medikamentózní léčba zaznamenává dobré dlouhodobé výsledky. Podobně se zlepšila diagnostika a tím pádem ubyl počet pacientů indikovaných k operační léčbě. Teprve po selhání medikamentózní léčby přichází na řadu nejčastěji chirurgická léčba. [1] 22 Orientační metoda pro zjišťování průtoku moči uretrou. 23 Měří se relace tlaku uvnitř měchýře a objemu močového měchýře. Hodnotí se senzitivita, aktivita, kapacita a poddajnost močového měchýře. 24 Product Manual, str. 38. [1] 25 Událost vzniklá v průběhu operace. 26 Úmrtnost 13

22 3 Léčba BHP Úkolem léčby je zmírnění, nejlépe odstranění potíţí zapříčiňujících zhoršení pacientova ţivota. Jednou z moţností je redukce statické a dynamické komponenty BHP. Do nedávné doby, přibliţně před 25 lety, představoval jedinou metodu, jak odstranit zbytnělou tkáň prostaty, chirurgický zákrok. Dnes existuje mnohem více údajů o symptomech a povaze onemocnění a významný terapeutický potenciál, především v počátečních stadiích onemocnění, zaujímá farmakoterapie. [1] Střední cestou mezi chirurgií a farmakoterapií je invazivní nebo spíše řečeno méně invazivní léčba. Míra invazivity se posuzuje dle nutné anestezie a následných komplikací. Při vyhodnocování efektivity lékaři zvláště posuzují, zdali příslušná metoda můţe nahradit transuretrální resekci prostaty (TURP), přesněji zda přetrvávají její terapeutické účinky po dostatečně dlouhé období. Jednoduše řečeno, zlatým standardem léčby a referenční technikou je zatím stále TURP a ostatní metody jsou s ní porovnávány. [9] V následujících kapitolách představím základní chirurgické moţnosti léčby se zaměřením na TURP, a základní miniinvazivní postupy se zaměřením na laserovou operaci prostaty metodou fotoselektivní vaporizace. V krátkosti uvedu rovněţ některé další alternativní metody léčby jako hypertermii, stenty apod. Mnoţství zdrojů v této kapitole je celkem hojné neboť bylo nutné porovnat více pramenů, hlavně z důvodu odlišných pohledů autorů na optimální léčbu, kteří, dle mého názoru, měli občas názor hodící se hlavně pro jejich pracoviště. 3.1 Chirurgická Dle Hory [10] je pacient indikován k chirurgickému řešení v těchto případech: 1. Absolutní indikací je komplikovaná BHP. Pod tímto pojmem se zahrnuje: Cystolitiáza (kámen v měchýři) Retence močová (úplná zástava moče) Chronická močová retence s následným rozšířením močovodů a rozvojem ledvinného selhávání 14

23 Opakovaná močová infekce Divertikl (y) neboli výchlipky močového měchýře Masivní krev v moči (hematurie) 2. Relativní indikace, kdy BHP reaguje na konzervativní léčbu špatně či vůbec. [10] Chirurgická léčba se dle Hory [10] dělí na standardní a miniinvazivní: 1. Standardní: TURP (Transuretrální Resekce Prostaty) TUIP (Transuretrální Incize Prostaty) Transvezikální prostatektomie (Otevřená prostatektomie) Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP) 2. Miniinvazivní 27 : Termální techniky termoterapie, HIFU, TUNA, TUMT Laser VLAP (Vizuální Laserová Ablace prostaty), ILC, HoLAP, HoLEP, PVP TULIP (Transuretrální Laserem Indukovaná Prostatektomie) Ostatní stenty a spirály, balónová dilatace, chemoablace [10] Transvezikální prostatektomie (otevřená prostatektomie, TVPE) Klasická operační metoda, známá okolo 200 let. Za tuto dobu prošla samozřejmě rozsáhlou modifikací. V současnosti se provádí relativně málo, zhruba do % operací pro BHP a to zejména u prostaty s hmotností nad 80 gramů neboť při TURP by hrozilo nadměrné krvácení. K prostatě se operatér dostává vţdy řezem v podbřišku, ale různými přístupy (proříznutím prostatického pouzdra nebo stěny močového měchýře). Po operaci má pacient zaveden cca 5-7 dní močový katétr tzv. cévku, dále přes stěnu břišní do močového měchýře na cca 4-6 dní proplachový drén a do třetice na 2-3 dny do prostoru před močový měchýř drén. Během pár let se můţe prostata opět zvětšit a pacient je indikován 27 Miniinvazivní léčba spadá pod alternativní léčbu a bude popsána v této sekci. 15

24 k TURP. Komplikace jsou obdobné jako u TURP. Rekonvalescence probíhá kolem 6-8 týdnů. Kvůli otevřenému operačnímu přístupu se pacient propouští aţ 7 9 den po operaci. Operace se provádí v celkové nebo svodné anestezii. [1] Příznivci laserových přístupů usuzují o úplné náhradě této metody novými laserovými technikami. [10] Transuretrální resekce prostaty (TURP) První podoba této operace se datuje do 16. století, ale TURP v dnešním slova smyslu se datuje aţ do 30. let 20. století. TURP se stále traduje jako zlatý standard v léčbě BHP a to z několika důvodů. Za prvé, jedná se o nejvíce prováděný zákrok u muţů starších 50. let a dokonce o druhý nejčastější výkon obecně po operaci šedého zákalu. Za druhé, dlouhý historický vývoj umoţnil tuto metodu výborně technicky i metodologicky propracovat a tím pádem poloţit dobré základy pro edukaci lékařů. Za třetí, je uváděno, ţe dobrých výsledků je dosahováno aţ u 88 % pacientů, mortalita je 0,01 % (u pacientů nad 80 let 6 %), peroperační komplikace dosahují úrovně 7 % a pooperační komplikace 18 %, coţ se dá pokládat za dobré výsledky. Zákrok se provádí v celkové nebo spinální anestezii pod optickou kontrolou, kdy se přes močovou trubici do močového měchýře zavede optický přístroj zvaný resektoskop. Prostřednictvím tzv. resekční kličky, nacházející se na konci resektoskopu a za vyuţití vysokofrekvenčního proudu se pak ořezává zbytnělá prostatická tkáň, která se z měchýře posléze odstraňuje výplachem. Krvácení vzniklé při zákroku je stavěno elektokoagulací 28. Výkon trvá zhruba 60 minut závisle na velikosti prostaty. Po zákroku má pacient zaveden 2-3 dny katétr, aby se umoţnil volný odtok moče do doby, neţ dojde k vyčištění moče od krve. Výsledky operace jsou často velmi dobré a pravděpodobnost dalšího růstu prostaty je minimální. Délka hospitalizace je kolem 4-7 dnů, záleţí na typu zařízení. Rekonvalescence probíhá kolem 6-8 týdnů. Absolutní indikací pro TURP jsou recidivující retence vyţadující permanentní katétr, cystolitiáza, makroskopická hematurie z prostaty a renální insuficience v důsledku infravezikální obstrukce 29 zbytnělou prostatou. K relativním indikacím se řadí veškeré 28 Metoda spočívající ve sráţení krve z poškozené tkáně elektrickým proudem. 29 Infravezikální obstrukce je charakterizována jako příčina zeslabení močového proudu a zvýšení měchýřového tlaku. 16

25 ostatní indikace transuretrální prostatektomie. Z hlediska pooperačního výsledku se za nejdůleţitější kritéria pro TURP pokládá mikční symptomatologie, postmikční reziduum 30 a maximální mikční proud. Značně významný uţitek byl jasně prokázán u nemocných se skórem I-PSS vyšším neţ 8. [1, 10] Na první místo pooperačních a časně pooperačních komplikací patří krvácení. K rozsáhlejšímu krvácení dochází, pokud se při resekci perforuje chirurgické pouzdro prostaty. Trvá-li v tomto případě resekce déle neţ 15 minut, dojde takřka jistě k syndromu transuretrální resekce (TUR syndrom). TUR syndrom je definován jako hypervolemickohypertonický stav s příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami vnitřního prostředí, který může vyústit až do ledvinového selhání. 31 [3] Podstatným preventivním opatřením proti TUR syndromu je nepřesahovat TURP nad 90 minut. Kombinace tohoto časového limitu s dobrým operatérem, který neperforuje pouzdro, téměř eliminuje riziko TUR syndromu. Přechodné obtíţe se vyskytují v podobě problémů s udrţením moče. Mohou se objevit infekce močových cest, záněty varlat a nadvarlat. Do pozdních komplikací spadá inkontinence 32 s výskytem cca 1 %, erektilní dysfunkce 33 s výskytem do cca 8 %, retrográdní ejakulace 34 s častým výskytem 25 % aţ 99 % a striktura uretry 35 s výskytem cca 3 %. [3] Transuretrální incize prostaty (TUIP) Metoda TUIP je pouţívaná při méně významném zvětšení prostaty (do 30 gramů) a to často u pacientů rizikových z interního hlediska či u sexuálně aktivních muţů a dále u mladých pacientů s výraznou mikční symptomatologií. Pro připomenutí uvádím, ţe velikost prostaty nemá vliv na míru symptomatologie a i nepatrně zvětšená prostata můţe 30 Moč, která zůstává v měchýři po dokončení močení 31 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 32 Mimovolný únik moči, pomočování. 33 Porucha erekce. 34 Retrográdní ejakulace je stavem, kdy při ejakulaci dochází k vypuzení spermií zpětně do močového měchýře namísto jejich výstřiku penisem do ţenského genitálního traktu. 35 Jizva vznikající následkem poranění nebo zánětlivé destrukce tkáně. Kontrakcí této jizvy, která nebývá elastická, se zkracuje obvod a redukuje průsvit močové trubice. 17

26 pacienta řádně potrápit. Účelem výkonu je uvolnění močových cest v oblasti prostaty nebo hrdla močového měchýře. Na rozdíl od TURP, kdy se prostatická tkáň ořízne a odstraní, se zde na tkáni provedou pouze malé řezy, které sníţí napětí svalových vláken a tím uvolní sevření močové trubice. Výkon se provádí nástrojem zvaným resetoskop, který se do prostatické tkáně zavádí močovou trubicí (transuretrálně). Metoda TUIP je v uvedených zdrojích popsána jako chirurgicky i ekonomicky nenáročná metoda, jenţ má kratší dobu pooperační rekonvalescence, často významně sniţuje pooperační krvácení, nese minimální riziko retrográdní ejakulace a má niţší výskyt ostatních komplikací. Problémem zůstává, ţe tato technika je většinou účinná pouze dočasně a mnoţství pacientů, u kterých se tato operace provádí je malé. Z tohoto důvodu je TUIP vyuţíván málo. [1, 3, 10] Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP) Jde o ablační 36 techniku, blízkou TURP, praktikovanou pomocí vysokofrekvenčního proudu, kdy výkon elektrického proudu je cca 300 W. Instrument k elektrovaporizaci prostaty je obdobný jako při elektroresekci (TURP), ale místo resekční kličky se pouţívá kuličková elektroda. Zjednodušeně řečeno, touto elektrodou se jezdí po tkáni a ta se účinky elektrické energie odpařuje. Účinnost metody můţe výrazně sníţit proces vysušení tzv. desikace, ke které dochází při špatné manipulaci operatéra s tepelnou energií. Účinek elektrovaporizace se sniţuje, protoţe vysušená tkáň vytváří krustu, která má vyšší odpor tkáně a tepelná energie jí neprostoupí tak snadno. TUEVP je vhodný u prostat kolem 40 gramů. Po operaci má operovaný zaveden katétr, který se odstraňuje přibliţně za hodin. Po odstranění cévky pacient obvykle dobře močí, ale mohou se u něj objevit příznaky dráţdění spojené s odlučováním povrchových nekróz v lůţku. Krvácení je u tohoto zákroku minimální a TUR syndrom skoro nehrozí. TUEVP můţe být modifikována metodou TUVRP, kdy se pouţívá speciální široká resekční klička, díky níţ se kombinují resekční moţnosti TURP a vaporizační schopnosti TUVP. V dnešní době se TUEVP ani TUVRP takřka neprovádí a postupně jsou nahrazovány modernější plasmakinetickou vaporizací, kde se pracuje s účinnější plasmakinetickou energií. [3, 10] 36 Ablace, obecně odtavování, snesení či odnětí. 18

27 3.2 Alternativní léčba Pod koncept alternativní léčba se sumarizují všechny neoperační postupy terapie BHP. [3] Pozorné sledování V případě, ţe obtíţe nejsou závaţnějšího charakteru a vyšetření se pohybují na rozhraní normy, povaţuje se za postačující postup úprava ţivotního stylu a dietní opatření. Tato změna ţivotního stylu zahrnuje např. sníţení příjmu tekutin v noci, omezení pouţívání kofeinu a alkoholu, které mají diuretický 37 a dráţdivý účinek, opakovaný trénink močového měchýře s cílem prodlouţit dobu mezi močením, léčba zácpy, úprava stálé medikace a jiné. Pozorné sledování znamená, ţe pacient bude docházet na pravidelné kontroly, aby jeho lékař mohl sledovat, zdali se symptomy nezhoršují. [7] Medikamentózní léčba Medikamentózní léčba se uplatňuje u muţů, které symptomy močových cest obtěţují, ale kteří nejsou indikováni k operační léčbě. Jedná se o pacienty s mírnými nebo středními LUTS, jenţ nezpůsobují váţné zdravotní ohroţení, ale ovlivňují kvalitu jejich ţivota. Dnes jsou v podstatě na výběr tři kategorie léků: [7] Alfablokátory Jak jiţ bylo jednou uvedeno, dynamické poruchy močení jsou nejvíce zapříčiněny změnami napětí hladké svaloviny prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře. Staţitelnost svaloviny je ovlivněna přenosem podnětů na receptorech, z nichţ nejdůleţitější pro tuto fázi jsou alfa-1 receptory. Právě blokací alfa-1 receptorů se uvolňuje obstrukce způsobená BHP, protoţe se sniţuje napětí hladké svaloviny. Jinými slovy, alfablokátory jsou léky, které sniţují napětí hladkých svalů prostaty a hrdla močového měchýře, zlepšují průtok moči močovou trubicí a následně i potíţe s močením. Nejvíce pouţívané látky jsou tamsulosin, alfazosin, doxazosin a terazosin. Značná výhoda těchto léků spočívá v rychlém nástupu účinku, neboť jiţ během několika dní pociťuje pacient úlevu od příznaků. Randomizovanými placebo studiemi bylo dokázáno, ţe se jedná 37 Podporující vylučování. 19

28 o významné zlepšení v řádu % 38. Preskribce je vázaná na specialistu, tedy urologa, a indikace léčby vyţaduje odborné vyšetření a sledování. Při uţívání těchto léků je nezbytné, aby lékař znal a slaďoval pacientovu stávající farmakoterapii, zvláště hypertenzní 39 léčbu, protoţe sumací léčebných účinků léků se můţe vyvinout náhlá hypotenze 40. Alfablokátory jsou účinné dlouhodobě, v rozmezí několika let, avšak pokud nemocný nepociťuje zlepšení v průběhu osmi týdnů, tento způsob terapie by měl být ukončen, jelikoţ pravděpodobnost efektu po delším uţívání je mizivá. Nejčastější nežádoucí účinky jsou bolesti hlavy, závratě, posturální hypotenze 41, astenie 42, ospalost, zduření nosních sliznic a retrográdní ejakulace. 43 [3, 7, 11, 12] Blokátory 5-alfa reduktázy Pro pochopení funkce inhibitorů 5-alfa reduktázy je důleţité zopakovat, ţe prostata a tím pádem BHP jsou pod vlivem hormonální stimulace a ţe proliferační 44 i růstové činnosti v prostatě jsou zapříčiněny dihydrotestosteronem. 5-alfa reduktáza je pak enzym, který mění testosteron na účinnější dihydrotestosteron. Tento enzym se vyskytuje ve dvou formách, jako typ 1. a typ 2. Podáváním inhibitorů 5-alfa reduktázy se enzym blokuje a redukuje se tak přeměna testosteronu na dihydrotestosteron. Důsledkem je postupné zmenšování objemu ţlázy avšak s velmi pomalým procesem, jehoţ účinky jsou zřetelné aţ za několik měsíců. [1, 3, 11] Typickým představitelem v léčbě je finasterid. Finasterid působí více na 5-alfa reduktázu 2. typu, redukuje statickou sloţku BHP redukcí objemu prostaty. Je-li finasterid podáván v dávce 5 mg denně po období cca 1 roku sniţuje hladinu PSA o 50 %. To můţe zastřít případnou přítomnost karcinomu prostaty, proto lékař násobí hodnotu PSA dvěma, aby 38 Studie, která pouţívá randomizaci při zařazování pacientů. Jde o náhodný výběr při zařazování nemocných do jednotlivých ramen (skupin) klinické studie. 39 Vysoký krevní tlak. 40 Nízký krevní tlak. 41 Pokles tlaku krve objevující se při přechodu do vzpřímené polohy. 42 Slabost, nedostatek energie a síly. 43 Herber, O. Pacík, D. Urban, M. Onemocnění prostaty, str. 4. [7] 44 Bujení, novotvoření, chorobný růst tkáně. 20

29 získal hrubý údaj o skutečné hodnotě. Finasterid je účinnější u pacientů s objemem prostaty větším než 40 ml a hladinou PSA vyšší než 1,5 ng / ml, snižuje objem prostaty, zlepšuje skóre symptomů a průtok moči. Finasterid významně snižuje nutnost operační léčby. 45 [11] Neţádoucí účinky jsou minimální a vyskytují se hlavně v prvních dvanácti měsících podávání. Největšího účinku je dosaţeno po 6-12 měsících uţívání. [10, 11] Novějším lékem je dutasterid, jenţ blokuje oba typy 5-alfa reduktázy a způsobuje pokles dihydrotestosteronu v séru aţ o 90 %. Dosavadní klinické studie sice dokazují dobrou účinnost srovnatelnou s finasteridem, ale nedokazují dostatečně potenciální přednosti či nevýhody vůči finasteridu. [11] Hora [10] vidí dvě hlavní výhody finasteridu se zřetelem na studii PCPT v tom, ţe zabraňuje či oddaluje diagnózu rakoviny prostaty a zmenšuje riziko mikčních obtíţí. Na druhou stanu, autor uvádí nevýhody finasteridu plynoucí z jeho neţádoucích účinků v sexuální oblasti, finančních nákladů a neposledně z řady otazníků ohledně dávkování. [10] Kombinovaná léčba alfablokátory a inhibitory 5-alfa reduktázy Kombinovaná léčba alfablokátory a inhibitory 5-alfa reduktázy je vcelku nový léčebný postup na poli léčby BHP. Zásadní otázka při testování nového postupu léčby, kterou si kladly různorodé studie byla, zdali je moţno zastavit nebo oddálit přirozenou progresi BHP, ať uţ monoterapií či kombinací látek. Nakonec bylo dokázáno, ţe právě kombinovaná terapie byla nejefektivnější v prevenci progrese nemoci a jejich komplikací a to zejména u pacientů s většími prostatami (nad 50 ml), vyšší hladinou PSA (tpsa nad 1,5 ng / ml) a výraznějšími mikčními příznaky. [11] Jinými slovy, hlavní představou kombinované léčby byla souhra dvou rozdílných mechanismů, umoţněná díky dobré toleranci obou druhů terapie. To znamená, ţe léčba inhibitory 5 alfa reduktázy dodá pozitivní hormonální aspekt tkvící v redukci objemu prostaty v časovém rozpětí několika měsíců a alfablokátory sníţí napětí prostatické tkáně 45 Lukeš, M. Benigní hyperplazie prostaty-kombinovaná léčba alfablokátory a inhibitory 5-alfa reduktázy, str [11] 21

30 a přinesou rychlou počáteční úlevou. Bohuţel kombinace preparátů nejenţe zdvojnásobuje finanční náklady, ale můţe kombinovat i neţádoucí účinky. [10] Výborně přehledné schéma, jak postupovat při medikamentózní terapii, je znázorněno na obrázku 3-3. Obrázek 3-1 Schéma medikamentózní terapie Zdroj: Lukeš, M. Benigní hyperplazie prostaty-kombinovaná léčba alfablokátory a inhibitory 5-alfa reduktázy, str [11] Fytopreparáty Fytopreparáty jsou léky pocházející z extraktů rostlin a stromů vyrábějící se v různých koncentracích. Jejich účinek nemusí být dokázán klinickými studiemi a je proto stanovován na základě zkušeností (empiricky). Právě na základě dlouhodobé empirie se jeví jejich příznivý vliv na mikční potíţe zaviněné BHP jako příznivý, alespoň, co do srovnání s placebem. Lékaři zaujímají k fytopreparátům odlišný postoj, právě protoţe jejich účinek není detailně objasněn, kaţdopádně hojně jsou například pouţívány v Německu či Francii. Pacienty jsou fytofarmaka většinou dobře tolerována z důvodu nízkého výskytu neţádoucích účinků a téměř nulovým výskytem lékových interakcí. 22

31 Na českém trhu se hojně vyskytují přípravky kupříkladu z trpasličí palmy, palmičky, černého topolu a dýňových semínek. Často se pouţívají kombinace dvou i tří extraktů, ke kterým se dále přidává zinek a vitamín E. Extrakty jsou volně k prodeji nebo na předpis specialisty. Produkty na předpis jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Stává se, ţe nemocní si k farmakoterapii, kterou dostávají od svého lékaře, kupují další přípravky, které mají podobný účinek, coţ je ekonomicky i medicínsky nehospodárný přístup. Přes všechny zmiňované fakty, medicína zaloţená na důkazech fytoterapii odmítá. Její rozšíření na trhu je moţné vysvětlit silným tlakem farmaceutických firem, agresivní reklamou, minimálními neţádoucími účinky, vírou pacientů v přírodní léčbu a terapeutickým postupem nepomůţe, neuškodí, ale pacient bude spokojen. Fytopreparáty ukončím citací Hory [10]: Možná má své indikace, zatím ale nedefinované. 46 [1, 3, 10] Hormonální léčba V dnešní době se hormonální preparáty (antiandrogeny, inhibitory aromatáz) v terapii BHP v podstatě nepouţívají. [12] Termální techniky Rektálně aplikovaná mikrovlnná terapie a transuretrální mikrovlnná terapie (TUMT) Hypertermie je Dvořáčkem [3] definována jako lokální aplikace tepelné energie do tkáně prostaty, která je takto zahřívána v rozmezí C a termoterapie jako aplikace tepelné energie, která v místě prostatické tkáně vyvolává zvýšení teploty nad 45 C do cca 70 C. 47 [3] Hypertermie se v současné době jiţ nepouţívá, protoţe její efekt byl hodnocen spíše jako příjemné zahřátí pro prostatu. Termoterapie, která se dělí na rektálně aplikovanou a transuretrálně aplikovanou, se sice vyuţívá, ale zřídka. Pro informaci čtenáře urologům, kteří termoterapii provozují, se občas říká jízlivě - pekaři. Problém u těchto dvou technik tkví v tom, ţe lékař musí mikrovlnnou energii směřovat výhradně do tkáně prostaty, aby 46 Hora, M: Léčba BHP. Power point prezentace str. 32. [10] 47 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 23

32 neporušil struktury v okolí. Obě metody jsou zaloţeny na stejném principu, při kterém se teplo zvyšuje tak, aţ dojde ke koagulaci 48 a následnému odumření prostatické tkáně, ale odlišují se postupem pouţití mikrovln. U prvně jmenované metody se zavádí sonda přes konečník, jehoţ stěna je chráněna před mikrovlnami speciálním chlazením, díky němuţ je moţno pouţít silnější energii a docílit vyššího účinku. U druhé metody TUMT se sonda zavádí přes močovou trubici a chybí zde chlazení, coţ naopak celkovou účinnost sniţuje. [1] Hlavní výhodou rektálně aplikované mikrovlnná terapie je sice větší efekt, ale někteří pacienti vnímají tuto terapii jako značně bolestivou a raději se rozhodnou nepokračovat v další aplikaci. Nevýhoda je, ţe i přes přítomnost chlazení zde hrozí riziko poškození stěny rekta. Výhodou metody je sice fakt, ţe tolik nebolí, ale na druhou stranu není tak účinná. Riziko spočívá v moţném poranění močové trubice. Obě techniky je moţno provádět ambulantně za lokální anestezie. Nutno poznamenat, ţe obě jsou ekonomicky náročné. Vzhledem k výše popsaným faktům je na místě potvrdit slova autora článku, ze kterého vychází tyto poznámky, shrnující efekt těchto metod: když to hřeje, pacient má pocit, že se něco děje. 49 [1] Terapie nízkofrekvenčními vlnami (TUNA) Metoda TUNA stejně jako hypertermie a termoterapie dodává tepelnou energii do prostatické tkáně, ale pouţívá k tomu nízkofrekvenční radiové vlnění (490 khz), při němţ teplota v močové trubici dosahuje okolo 41 C a v konečníku se vůbec nemění. Nízkofrekvenční vlny se dostávají hlouběji do tkáně a způsobují významnější nekrózy. Sonda se zavádí přes močovou trubici za současné kontroly ultrazvukem a energie se aplikuje prostřednictvím dvou jehel vpíchávaných přímo do tkáně prostaty postupně v centimetrových intervalech. Přístroj samotný je nastaven tak, aby dosáhl tkáňové teploty kolem 80 C během 4 minut a udrţel jí po následujících 90 sekund. Zhruba 30 minutový zákrok se provádí ambulantně v lokální anestezii. Výhodou je téměř nulové krvácení a bezbolestnost zákroku. Nevýhodou je skutečnost, ţe lékař nemůţe při tomto zákroku 48 Sráţení, ztuţení. 49 Product Manual, str. 51. [1] 24

33 odebrat tkáň k případnému histologickému vyšetření, a ţe se po operaci, kromě dalších neţádoucích účinků, můţe objevit mírná hematurie 50, dysurie 51 a asi u 20 % muţů retence 52 moče, která se obvykle řeší zavedením katétru. [3, 9, 10] Urologické asociace nedoporučují tuto techniku jako první volbu jelikoţ nejsou doposud zhotoveny opravdu kvalitní studie a hrozí zde vysoká pravděpodobnost selhání léčby, byť komplikace jako hematurie či infekce se s postupem času vyskytují daleko méně neţ u TURP. Z výše uvedených důvodu je v současnosti TUNA pouţívána ojediněle. [10] Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) Ultrazvukové vlny (nad 20 khz) se pouţívají jak k diagnostice velikosti (objemu) prostaty, tak k léčbě prostaty. Ultrazvukové vlnění působí na tkáň mechanicky a termicky. Ultrazvuk aplikovaný na měkkou tkáň narušuje její strukturu a fragmentuje 53 buněčné membrány 54, čímţ způsobí rozpad buňky. [3] Jinak řečeno, při šíření mechanické vlny je její zvuková energie částečně absorbována tkání a přetvořena v jinou formu energie - teplo, kterým se likviduje vybraná tkáň. Podaří-li se soustředit více ultrazvukových paprsků na určité místo, můţe se zahřát aţ na teplotu C, coţ je teplota, kdy se buňky postiţené tkáně likvidují. Odborně řečeno dojde k tzv. koagulační nekróze. [13] Metoda HIFU je většinou pacientů dobře snášena. Účinnost je srovnatelná s TURP, ale předností je nízká invazivita. Nejfrekventovanějšími pooperačními komplikacemi jsou protrahovaná 55 močová retence, makroskopická hematurie 56 a hemospermie 57. Ještě donedávna byl počet klinických studií značně omezen kvůli malému počtu pacientů, kteří 50 Krev v moči. 51 Obtíţné a bolestivé močení, provázené pálením a řezáním. 52 Zástava močení, kdy se pacient nemůţe vymočit i přes bolestivé stupňující se močení. 53 Dělí, drobí. 54 Tenká struktura nebo materiál, která tvoří rozhraní mezi prostředími, která navzájem odděluje. 55 Vleklá, trvající déle neţ obvykle. 56 Krev v moči viditelná na pohled. 57 Příměs krve ve spermatu. 25

34 tento zákrok podstoupili a z tohoto důvodu byla tato technika pokládána spíše za experimentální. [14] Přestoţe Evropská i Americká urologická asociace (dále EAU, AUA) povaţují HIFU jako stále výzkumnou metodu je v očích mnoha urologických odborníků viděna jako standardní metoda. Přesto ve světě existuje pouze několik center, která se metodě věnují. V oblasti urologie je vyuţívána spíše pro zákroky na karcinomu prostaty neţ při léčbě BHP. Oblast, kde se tato technika vyuţívá hojně je likvidace myomů. [13] HIFU má bohuţel vysokou ekonomickou nákladnost a je nutné ho provádět v celkové anestezii nebo silné intravenózní 58 sedaci 59. [9] Pro zajímavost, nedávno zakoupila přístroj vyuţívající ultrazvukové vlny Thomayerova nemocnice v Praze a stala se tak první nemocnicí ve střední Evropě, která takový přístroj vlastní. Nemocnice hodlá přístroj pouţívat hlavně pro likvidaci nádorů kostní dřeně, při likvidaci myomů, ale také pro likvidaci nádorů muţské prostaty Lasery a metody léčby BHP pomocí laseru Trendem a zároveň často diskutovaným tématem posledních let v urologii je uţití laserů. První pouţití laserové léčby BHP se datuje do roku 1986 a samotný rozvoj laserové prostatektomie od roku V současné době se vyuţití laserových vláken díky technickému vývoji a vědeckému pokroku značně zintenzivnilo a je proto k dispozici i větší skóre výsledků, které je moţno srovnávat. Přes výše uvedený fakt je v současnosti operace laserem povaţována spíše za vývojovou metodu. Zkoumá se například, které druhy laserů jsou pro operaci prostaty nejvhodnější. Studie ale napovídají, ţe lasery mají bezesporu výhodu u starších, rizikovějších pacientů hlavně díky menšímu krvácení čímţ odpadá riziko TUR syndromu. Negativní stránkou laserů je fakt, ţe u některých postupů není moţno provést histologické vyšetření za účelem vyloučení nádoru, jelikoţ všechna tkáň se znekrotizuje nebo se odpaří. Nepochybně se rovněţ diskutuje i ekonomická 58 Podávaná nitroţilně. 59 Sedace je stav s navozenou sníţenou úrovní vědomí docílený farmakologickými či jinými prostředky. Cílem sedace je navodit uklidnění, odstranit bolest, blokování stresové reakce, vegetativní stabilitu, toleranci vyšetřovacích či terapeutických výkonů. 26

35 nákladnost. Ve finále, rozhodnutí, zdali podstoupit operaci prostaty pomocí TURP nebo laserem je vţdy na důkladném uváţení pacienta po pečlivé poradě s lékařem. Hlavní otázkou, kterou si dnes urologie v oblasti laserů klade je, zdali tato miniinvazivní technika můţe dosáhnout nejen stejných, ale hlavně dlouhodobě lepších výsledků neţ TURP a zdali je moţné, aby lasery tento zlatý standard v léčbě BHP vytlačily. [17, 18] Princip působení laserových paprsků se zakládá na transformaci jejich elektromagnetické energie na tepelnou energii. Účinky kterýkoli laseru na prostatickou tkáň jsou v podstatě dvojí: koagulace a vaporizace. Dvořáček [3] vysvětluje, ţe: čím nižší je výkon laseru (uváděno ve W) a čím delší dobu trvá jednotkový impuls laseru, tím je hloubka penetrace tepelné energie vyšší a dochází ke koagulaci prostaty. Naopak čím je výkon vyšší a doba impulsu kratší, tím je menší penetrace, o to však vyšší energie musí být vstřebávána povrchem prostaty a dochází k vaporizaci. 60 [3] Během koagulace se dosahuje v zbytnělé prostatické tkáni teplota 100 C, coţ je teplota, při které se změní struktura bílkovin tzv. denaturace proteinů a vzniká zde nekróza 61, která se nahradí jizvou a výsledkem je zmenšený objem tkáně. Při vaporizaci se dosahuje teplota 300 C a tkáň se tímto tepelným působením zkrátka vypaří. K transferu vysokých výkonů je nezbytné přizpůsobit laserová vlákna, kterých je na trhu na výběr z několika druhů. Konečný výsledek na zbytnělou prostatickou tkáň závisí na kombinaci vlnové délky, hustoty energie (J / cm2), délky a způsobu působení laserového záření. Všeobecně řečeno, techniky se odlišují metodou provedení, typem laserů, ale rovněţ výsledky či komplikacemi a finální výsledek na prostatu (vaporizace, koagulace) je závislý na druhu laseru a metodě přenosu laserové energie na tkáň prostaty. Dříve pouţívaný ND:YAG laser je nyní zpravidla nahrazován Ho:YAG laserem, diodovým laserem nebo KPT laserem. Co se týče technik, vyuţívá se hlavně HoLEP a PVP. [3, 9, 10, 17] Transuretrální laserem indukovaná prostatektomie (TULIP). Jedná se o původní koncepci léčby ND:YAG laserem a v zásadě jde o koagulaci tkáně pod ultrazvukovou kontrolou. Do oblasti prostatické uretry se pod sonografickou kontrolou 60 Dvořáček, J.: Urologie, str [3] 61 Smrt buněk a tkání. Koagulační nekróza - sraţení tkáně, která má suchý, tuţší a ţlutý vzhled, bílkoviny pronikají z cév a dochází ke ztrátě vody. 27

36 zavádí sonda, která má na konci roztaţitelný balónek. Sondou se posléze zavádí laserové vlákno a samotná koagulace probíhá díky rotaci laserového paprsku podél obvodu prostatické části močové trubice. Metoda je nyní pokládána za zastaralou, ekonomicky i technicky náročnou a tudíţ nepouţívanou. [3, 17] Vizuální laserová ablace prostaty (VLAP): Jde o novější techniku neţ TULIP zaloţenou na přímé zrakové kontrole vodícího paprsku. Laserové vlákna, zaváděná přes cystoskop, vyzařují do stran laserovou energii a umoţňují operatérovi provést jak koagulační nekrózu, tak vaporizaci. Laserový paprsek vyuţívaný k vaporizaci je přímý nebo zkosený v úhlu devadesáti stupňů. Vaporizace můţe proběhnout za předpokladu, ţe se zvýší výkon laserové energie, ale zároveň se zmenší plocha, kam se tato energie soustředí, a pouţijí se kontaktní vlákna. Bohuţel, vaporizace v tomto případě probíhá pomalu a k ošetření tímto způsobem jsou vhodné pouze menší prostaty do velikosti 40 gramů. Hlavním důvodem je jiţ jednou zmíněný fakt, ţe vysoký výkon laseru dokáţe pracovat pouze s několika milimetry povrchové tkáně a dalším zvyšováním výkonu hrozí riziko karbonizace, kdy karbonizovaná tkáň nedovolí laserovému paprsku přístup k hlubším tkáním. V současnosti se u VLAP vyuţívá nejvíce ND:YAG laser, který se kombinuje s rozdílnými druhy vláken. Zákrok je prováděn v celkové anestezii (inhalační nebo spinální). Hlavním handicapem tohoto systému je jednak to, ţe pacient má po výkonu dlouhou dobu zaveden katétr a dále značný výskyt iritativních obtíţí způsobených několik týdnů trvajícím odlučováním nekrotické tkáně. Jinak pooperační obtíţe nejsou časté ani závaţné a uvádí se, ţe jsou menší neţ u TURP. Dle pokynů evropské urologické asociace (EAU) je metoda doporučována hlavně u pacientů, pro které by byl TURP rizikový a dále u pacientů s antikoagulační léčbou. Díky snadné proveditelnosti a praktičnosti je to metoda hojně uţívaná. [3, 9, 17] Intersticiální 62 koagulace prostaty (ILC) : Systém, kdy jsou transuretrálně, pod ultrazvukovou kontrolou, do laloků prostaty opakovaně vpichovány optická vlákna, jenţ skrze přiváděnou energii způsobí koagulaci 62 Vsunutý, vmezeřený, mezitkáňový. 28

37 následovanou atrofií 63. Nekrotická tkáň je poté postupně nahrazována jizevnatým procesem a prostata zmenšena. Přednosti tohoto postupu jsou, ţe není omezen velikostí prostaty (většinou příhodnější pro větší prostaty s objemem kolem 60 gramů), ţe je šetrný k epitelu močových cest a tím pádem je doprovázen menším mnoţstvím iritačních problémů neţ u jiţ jmenovaných typů laserových operací. EAU i AUA doporučuje ILC zejména u pacientů, pro které by byl TURP nadmíru rizikový a dále u pacientů s antikoagulační léčbou. Díky šetrnosti metody jsou komplikace (uroinfekce, hematurie) mírné. Při ILC se pouţívají lasery ND:YAG a diodové. Zařízení dokáţe usměrňovat výkon tak, aby nedocházelo k neţádoucím teplotním výkyvům. Mnoţství vpichů prováděné optickými vlákny je podmíněno velikostí prostaty a vychází se z předpokladu, ţe jeden vpich koaguluje asi 5-10 gramů tkáně. Pouţívá se anestezie v periprostatickém bloku 64 a analgosedaci, eventuálně spinální anestezie. Na rozdíl od VLAP je provedení ILC snazší, invazivita niţší a účinek obvykle delší. Co se týče TURP Babjuk [9] uvádí, ţe ILC nedosahuje úplně srovnatelného výsledku. [3, 9, 17] Ho:YAG laser (holmiový laser) Paprsky tohoto laseru mají velmi dobré incizní 65 i vaporizační účinky a uvádí se uspokojivá hemostáza 66. Prostatická tkáň se tímto výkonem postupně resekuje, poté se rozmělňuje tzv. morcelátorem a nakonec se odstraní. Holmiový laserem lze odstranit prostatu velkého objemu, která by se běţně řešila otevřenou prostatektomií. Resekce prostaty holmiovým laserem vyţaduje spinální nebo celkovou anestezii. Častou komplikací je makroskopická hematurie, později se mohou objevit striktury uretry. EAU spatřuje tento postup jako srovnatelný s TURP. Ekonomická stránka je dost zatěţující kvůli nákladnosti laserových paprsků, laserových vláken, endoskopického vybavení a morcelátoru. Někteří lékaři nepokládají tuto metodu za zcela miniinvazivní. [9, 17] 63 Úbytek ţivé tkáně. 64 Svodná lokální anestezie, kdy je přerušeno vedení bolestivých impulsů na úrovni nervů. Svodná anestezie můţe být na úrovni periferního nervu nebo na úrovni míšního nervu. První úroveň se pouţívá pro menší výkony, především v ambulancích. Druhá úroveň je pouţívaná pro rozsáhlé operační výkony a jedná se jiţ o druh celkové anestezie. Pouţití této metody je omezeno na dolní polovinu těla, od pupku dolů. 65 Naříznutí, protětí, chirurgické otevření. 66 Zástava krvácení. 29

38 Holmiová resekce prostaty (HoLRP): prvotní technika, při které se vytvářel, podobně jako u TURP, dostatečně veliký mikční kanál a sniţovala se doba, po kterou musel mít pacient po operaci zavedenou cévku. Prostata se v tomto případě resekuje neboli nakrájí na řízky a ty se poté odstraní z močového měchýře. HoLPR oproti VLAP vykazoval lepší výsledky a doba po kterou měl pacient zaveden katétr byla kratší. Na druhou stranu byla tato technika, oproti VLAP pro operatéra o dost náročnější na zvládnutí a vyţadovala delší dobu pro získání a rozvinutí potřebných dovedností (learning curve). [9, 17] Holmiová enukleace prostaty (HoLEP): tato modernější a dnes pouţívaná technika se vytvořila díky nabytým zkušenostem a operačním dovednostem získaných při pouţívání HoLRP. Metoda umoţňuje kompletní odstranění zbytnělé tkáně nezávisle na její velikosti podobně jako při otevřené prostatektomii. Během zákroku se adenom téměř bezkrevně postupně uvolní do močového měchýře, kde se rozmělní morcelátorem a posléze se odsaje. Nevýhodou je opět značně technicky náročné provedení, které vyţaduje notně velké dovednosti operatéra (learning curve). Pozitivní vlastností oproti ostatním laserům je moţnost odebrat tkáň na histologické vyšetření. Náklady na pořízení přístroje jsou okolo 5 milionů korun plus morcelátor za půl milionu korun - tedy značně vysoké. [9, 10, 17] KTP laser (Fotoselektivní vaporizace prostaty - PVP) KTP ((kalium-titanyl-fosfát) laser je vysokovýkonný laser, jenţ byl v klinické praxi poprvé pouţit k terapii v roce 1997 a dnes zaznamenává ve vyspělých zemích prudký nárůst, nejspíše větší neţ má HoLEP. Tento laser o vlnové délce 532 nm se také nazývá zelený laser. Laserová energie, kterou produkuje se ve vazbě na svou vlnovou délku selektivně vstřebává v hemoglobinu 67, coţ znamená, ţe není absorbována ve vodě, ale přímo v oxyhemoglobinu, a proto se o ní mluví jako o fotoselektivní vaporizaci prostaty (PVP). Významnou vlastností je rychlá vaporizace tkáně s nízkou penetrací energie do hlubších vrstev tkáně, a tím pádem nízký stupeň poškození okolí cílové tkáně a excelentní 67 Hlavní funkcí krevního barviva hemoglobinu je transport kyslíku z plic do tkání a opačným směrem odstraňování oxidu uhličitého z tkání do plic. 30

39 homeostáza. 68 [17] Právě tyto citované vlastnosti umoţňují, aby se KTP laser uplatňoval i u prostat větších neţ 70 gramů, coţ se nabízí i jako alternativa otevřené prostatektomie. Starší typ tohoto laseru se postupně navyšoval ze 40 W na výkon 80 W a v nedávné době byl vystřídán systémem s laserem o výkonu 120 W, který zřetelně krátí čas zákroku a zlepšuje výsledky. [10, 17] Pracoviště pouţívající techniku HoLEP či PVP zveřejňují dlouhodobé výsledky, které se jeví srovnatelné, ale PVP má prokazatelně lepší learning curve s minimem komplikací. HoLEP, jak bylo uvedeno, vyţaduje náročné zacvičení operatéra. V porovnání s TURP se výsledky fotoselektivní vaporizace prostaty jeví stejné, některé studie dokonce uvádějí lepší pooperační výsledky. V současné době se titulem konkurent PVP můţe honosit plasmakinetická vaporizace. Ta má ale dle publikovaných studií hlubší penetraci do tkáně a tím i větší neţádoucí účinky, především na sexuální funkce. [10, 17] Hora [10] prezentuje PVP jako bezpečnou, efektivní a relativně jednoduchou metodu řešení BHP, vhodnou i pro rizikové pacienty. Kromě jiţ zmíněných předností se nabízí několik dalších důvodů. Metoda spadá do konceptu jednodenní chirurgie, kdy se pacient navrací rychle do normálního způsobu ţivota, neboť průměrná doba ponechání katétru je pouze 18 hodin (u cca 30 % pacientů se katétr dokonce nezavádí vůbec) a návrat do zaměstnání je moţný hned za 2 aţ 3 dny. Jedná se o nekrvavou techniku, při které prakticky nevznikají krevní ztráty, a tudíţ není nutná aplikace transfůzí ani proplachových roztoků. Z interního hlediska je důleţité, ţe fotoselektivní vaporizace prostaty umoţňuje operovat nemocné s antikoagulační léčbou, aniţ by se museli převádět na nízkomolekulární heparin. [10, 17] Výkon se provádí v celkové nebo svodné anestezii a trvá zhruba 60 minut podle toho, jak veliká je prostata. Prostatická tkáň se odstraňuje vaporizací. Komplikace jsou malé, krvácení při výkonu se obecně zastaví dobře koagulací cév laserem, vzácně můţe dojít bezprostředně po operaci ke krvácení z hojícího se lůţka či se můţe objevit infekce močových cest. [19] 68 Klečka, J. Hora, M.: Miniinvazivní léčba benigní hyperplazie prostaty laserem. [17] 31

40 Náklady na tento systém jsou oproti klasickým operacím vysoké. Cena samotného přístroje se pohybuje okolo 3 miliónů korun a laserové vlákno stojí cca 23 tisíc korun. Zastánci PVP věří, ţe finanční nákladnost je kompenzována menším mnoţství komplikací a brzký návratem pacientů do normálního ţivota. [10] Obrázek 3-4 Křivky absorpce laserů KTP, diodového a Nd:YAG Zdroj: Hora, M. Léčba BHP, snímek č. 58. [10] Plasmakinetická vaporizace S touto technikou jsou zatím krátké zkušenosti, coţ jí znevýhodňuje oproti ostatním, přestoţe je jí věštěna velice perspektivní budoucnost v podobě jedné z nejnadanějších metodik v léčbě BHP. Funguje na principu podobném, jako je vaporizace zeleným laserem. Bipolární vysokovýkonný generátor (300 W) uvádí v činnost elektrodu ve tvaru hříbku, která odpařuje bezkrevně prostatu. Výhody by měla přinášet v jednodušším provedení, snazším řešení pooperačních komplikací a levnější ceně. [10] Stenty, spirály, intraprostatické katétry Stenty a spirály jsou speciální tělesa nebo síťky s tvarovou pamětí ze speciálních kovových slitin, které se na delší dobu nebo natrvalo zavádí do oblasti uretry, která je zúţená zbytnělou prostatickou tkání. Cílem je dilatace infravezikální obstrukce za účelem dostatečného prostoru pro odtok moče. Byly vyvinuty pro pacienty, kteří nemohli podstoupit operaci, a farmakologická léčba u nich nezabírala. Dříve museli mít tito pacienti 32

41 zavedenou trvalou cévku nebo epicystomii 69 coţ výrazně zhoršovalo kvalitu jejich ţivota neboť jim vlastně cizí těleso vyčnívalo z močové trubice nebo podbřišku, docházelo k infekcím apod. Stenty jsou nadto po určité době překryty epitelem močových cest, čímţ se zabrání kontaktu s močí a tím tvorbě močových kamenů inkrustaci. 70 Navíc umoţňují provádět cystoskopii 71. Spirály jsou doporučovány spíše jako krátkodobé a dočasné řešení infravezikální obstrukce. Intraprostatické katétry, jsou po funkční stránce podobné stentům a spirálám a jejich výhoda tkví ve sníţených materiálových nákladech. [3] Dnes tyto mechanické pomůcky přicházejí v úvahu spíše jen pro výjimečné případy se symptomatickou BHP, kdy celkový stav nemocného neumoţňuje operaci nebo se jedná o polymorbidního 72 pacienta. Důvody jsou malá dostupnost validních údajů a vysoké riziko komplikací jako jsou močové kameny, uroinfekce a chronické bolesti. [9, 10] Balonová dilatace prostaty Metoda, kdy se pod sonografickou kontrolou zavede močovou trubicí do oblasti prostatické uretry speciální katétr s balonkem, který se nafoukne a utlačí zbytnělou tkáň. Technika pouţívaná zhruba od poloviny 80 let byla spíše rozšířena ve spojených státech. V dnešní době je pokládána za obsoletní 73 metodu, která téměř vymizela z urologického arzenálu. Hlavním důvodem byla malá účinnost, rychlá recidiva potíţí a celkem vysoký výskyt komplikací ve smyslu krvácení a jizvení. [1, 3, 10] Chemoablace Chemoablace spadá do ablačních metod podobně jako HIFU. Při chemoablaci dochází k destrukci tkáně vlivem přímo aplikovaných cytotoxických látek. Do prostatické tkáně se 69 Zavedení zvláštního drénu do močového měchýře přes stěnu břišní v oblasti podbřišku, který odvádí moč. 70 Ukládání anorganických látek do buněčných stěn. 71 Endoskopické vyšetření močového měchýře. 72 Trpící větším počtem různých závaţných chorob a zdravotních komplikaci, které zejména ve stáří bývají obtíţně léčitelné a mívají špatnou prognózu 73 Vyšlý z uţívání, zastaralý. 33

42 přes močovou trubici injikuje 74 absolutní alkohol, který způsobí koagulační nekrózu. [9, 15] 74 Vstřikuje, vpravuje injekcí. 34

43 4 Metody ekonomického hodnocení zdravotnických sluţeb 4.1 Výkonnost a ekonomická efektivnost Měřítko efektivnosti, které je moţné charakterizovat jako nejvýhodnější postup vyuţití investovaných prostředků, se pouţívá pro zhodnocení výkonnosti ekonomických subjektů. Převáţně se jedná o známý poměr mezi vstupy a výstupy. Posuzuje-li se výkonnost, tak se zpravidla zjišťuje, zda subjekt X je méně či více efektivní neţ subjekt Y popřípadě, ţe subjekt je méně či více efektivní neţ předtím. To znamená, ţe spíše neţ konkrétní absolutní hodnota se vyuţívá relativní ukazatel. Za lepší efektivitou se pak skrývá jednoduchý fakt, ţe subjekt při výrobě stejného mnoţství výstupů pouţívá méně zdrojů nebo vyrobí větší mnoţství výstupů při stejných vstupech. [25] Ve zdravotnictví pojem ekonomická efektivnost značí, ţe výběry mezi cíli a alternativními postupy (díky nimţ se cíle dosahují) jsou prováděny tak, aby se dospělo k celkovému prospěchu ze zdrojů, kterými daná organizace disponuje. K efektivnosti se dá takto dospět technikou ocenění relativních přínosů a relativních nákladů různých moţností, kdy se rozeznává: Alokační efektivnost: dosažení stanoveného výsledku při co nejnižších nákladech anebo dosažení co nejlepšího výsledku při daných nákladech. Technická efektivnost: volba vhodných proporcí při rozdělování zdrojů na dosažení cílů v závislosti na hodnotové hierarchii dané organizace. 75 [25] Zhodnotit efektivnost zdravotnických sluţeb je nesnadný úkol, neboť se přitom musí brát ohled na další aspekty, které se zda-jí být neslučitelné: Medicínský: je poskytovaná sluţba účinná pro zlepšení zdraví nemocného? Sociální: odpovídá poskytovaná sluţba dominantnímu pohledu veřejnosti na spravedlnost? 75 Virtuální univerzita Moodle.vsb.cz.: Hodnocení zdravotní péče, str [25] 35

44 Vztah lékař pacient: uspokojuje poskytovaná sluţba pacienta? Je sluţba poskytována humánně? Z lidského hlediska by bylo správné zabezpečit vysokou úroveň péče pro všechny nemocné, ale to zpravidla vzhledem k vysokým nákladům není v silách společnosti moţné. Bude-li snahou ortopeda nahrazovat kyčelní kloub nadstandardní umělou kyčelní náhradou u všech pacientů, zvýší to jeho náklady a zvýší to poptávku po jeho sluţbách. Jelikoţ jeho finanční zdroje jsou omezené, nebude moci odoperovat tolik pacientů a nezajistí tím pádem stejnou úroveň péče všem. Poptávka by se mohla omezit, kdyţ by ortoped zavedl spoluúčast pacienta. Tím by se vyřešila taktéţ efektivita vyuţití zdrojů, ale na druhou stanu to lékaře oddaluje od poţadavku rovnosti všem. Východiskem se proto stává většinou kompromis, jehoţ schéma je vyjádřeno na obrázku 4-1 pomocí tzv. magického trojúhelníku: Obrázek 4-1 Magický trojúhelník Zdroj: Virtuální univerzita Moodle.vsb.cz.: Hodnocení zdravotní péče, str.4. [25] Vrcholy trojúhelníku spojuje kvalita, efektivnost a rovnost. Kvalita zde vyjadřuje úroveň provedení zdravotnických sluţeb dle platných norem, rovnost a efektivnost jsou chápany jako minimalizace nákladů při dosaţení shodného prospěchu. [25] 36

45 4.2 Pouţitá nákladově výstupových metod pro efektivní rozhodování ve zdravotnickém sektoru Ke klíčovým problémům zdravotnictví patří v současné době znatelně se navyšující ekonomická náročnost. Existuje hned několik hlavních důvodů proč se tak děje: zavádění moderních (většinou draţších) technologií, obrovský rozmach diagnostiky zvyšuje nároky na léčbu, vzrůst vědeckých výzkumů v oblasti medicíny a farmacie, vyšší poţadavky na bezpečnost metod a lékových preparátů, přibývá starších lidí, kteří ţádají více zdravotní péče. Jak bylo naznačeno, etablování nové terapeutické metody v medicíně s sebou bohuţel, nenese výhradně kladný účinek ve formě zlepšené péče o pacienty. Ze zorného úhlu farmakoekonomiky, která se snaţí o efektivní vyuţívání peněţních zdrojů, je taktéţ nutno respektovat omezené finanční zdroje na zdravotnictví a fakt ţe nové léčebné postupy často ekonomickou náročnost na léčbu zvyšují. Z tohoto důvodu by se měla u způsobu léčby porovnávat ekonomická stránka různých metod či různých preparátů, aby se zefektivnilo fungování zdravotnického sektoru. Výstupy zdravotních institucí, tak jako mimochodem všech veřejných sektorů, by měly maximalizovat jejich uţitek. Smyslem tedy není maximalizace zisku lépe řečeno čistého cash flow investora. To je hlavní předpoklad efektivnosti fungování. K tomu je moţno dospět za předpokladu vyuţívání náleţitých prostředků podporujících efektivní rozhodování. Kategorie metod, uplatňujících se při výběru investičních činností ve veřejném sektoru, jsou metody jednokriteriálního Primárním pojetím při hodnocení variant je kvantum kritérií hodnocení. Větší počet kritérií (ale i variant) znamená obtíţnější hodnocení. Dle počtu kritérií hodnocení se rozhodovací procesy klasifikují na procesy s jediným kritériem hodnocení nebo s větším mnoţstvím kritérií. Monokriteriální profil rozhodovacích problémů se v praxi vyskytuje zřídka a to převáţně u dobře strukturovaných problémů. Tento ráz můţe mít např. i hodnocení investičních variant podle jednoho kritéria (v podobě rentability investovaného kapitálu, doby úhrady aj.). V případě jednoho kritéria kvantitativního charakteru stačí varianty seřadit dle hodnot tohoto kritéria a varianta s nejvyšší hodnotou se stává variantou optimální (pokud kritérium hodnocení bylo 37

46 rozhodování, které řeší souvislost výstup vs. náklady. Tyto analýzy, zvané téţ nákladové, se ve zdravotnictví vesměs vyuţívají k vytyčování zdravotní politiky, podpoře rozhodování ve zdravotnických organizacích, tvorbě léčebných strategií, oceňování zdravotnických programů a k porovnávání zdravotní sluţby z hlediska nákladů a dopadů. Společným znakem těchto analýz je, ţe kaţdá zkoumá náklady, které jsou měřeny v hodnotových (peněţních) jednotkách a odlišují se tím, ţe různě měří a definují výstupy. Jinak řečeno, všechny metody se zabývají náklady, ale jedna od druhé se odlišují v tom, jak definují, eventuálně měří výstup. Prvky hodnocení programu jsou znázorněny na obrázku 4-2. [21, 22, 23, 25] Spotřebované zdroje Zdravotnický program, resp. hodnocené opatření Zlepšení zdraví Náklady (C) Efekty (E) Uţitky (U) Prospěch (B) - přímé hmotné souhrnný náklady dopady na efekty ekonomický zdraví vyjádřené v - nepřímé prospěch vyjádřené QALY nehmotné naturálními náklady ukazateli Obrázek 4-2 Prvky ekonomického hodnocení a metody analýzy - Zdroj: nehmotnénáklady Virtuální univerzita Moodle.vsb. cz.: Hodnocení zdravotní péče, str.5. [25] Tabulka 4-1 nato znázorňuje dělení základních metod ekonomické analýzy zdravotnických programů. Kombinují se zde dvě základní měřítka. Za prvé se ptáme, zdali jsou porovnávány alespoň dvě varianty. Za druhé se ptáme, zdali jsou analyzovány jak vstupy, tak výstupy. [26] výnosového typu, v případě kritéria nákladového typu je nejlepší varianta taková, která má nejniţší hodnotu tohoto kritéria). [24] 38

47 Jsou analyzovány jak náklady (vstupy), tak i výsledky (výstupy) programu? N E A N O N Vyšetřovány pouze důsledky Vyšetřovány pouze náklady Jsou E 1A ČÁSTEČNÉ HODNOCENÍ 1B 2 ČÁSTEČNÉ HODNOCENÍ porovnávány Popis výstupu Popis nákladů Popis nákladů a výstupu alespoň dvě 3A ČÁSTEČNÉ HODNOCENÍ 3B 4 PLNÉ EKON. HODNOCENÍ varianty? A N O Hodnocení efektivnosti Analýza nákladů Analýza minimalizace nákladů CMA Analýza nákladové efektivnosti CEA Analýza nákladů a uţitečnosti CUA Analýza nákladů a uţitků CBA Tabulka 4-1 Charakteristiky základních metod ekonomické analýzy Zdroj: Zpracované okruhy otázek ke státním zkouškám z vedlejší specializace, str. 45, upraveno [26] Do kategorie metod, uplatňujících se při výběru investičních činností ve veřejném sektoru, které řeší souvislost výstup vs. náklady, můţeme zařadit: Analýza minimalizace nákladů (Cost Minimalisation Analysis, CMA), Analýza nákladů a přínosů (Cost Benefit Analysis, CBA), Analýza efektivnosti nákladů (Cost Effectivness Analysis, CEA), Analýza uţitečnosti nákladů (Cost Utility Analysis, CUA). [23] 4.3 Proces při analýze Analýza nákladů Analýzy sice staví proti nákladům rozdílné poloţky (benefity, uţitky, efekty, výnosy aj.), ale náklady na určitý projekt jsou u kaţdé analýzy nazvány totoţně. Startovní etapou společnou pro všechny metody je analýza nákladů. Ty jsou u všech metod měřeny v hodnotových jednotkách, ale k různě kvantifikovaným výstupům. 77 [23] U metody CMA se výstupy neměří, u CBA se výstupy měří jako hodnotové jednotky, u CEA se výstupy měří jako naturální jednotky a u CUA se výstupy měří ve formě uţitečnosti. V první fázi je 77 Ochrana, F.: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, str185 [23] 39

48 nezbytné vymezit, pro koho se bude analýza zpracovávat. Cílovým subjektem můţe být zdravotní pojišťovna, nemocnice, pacient apod. Ve druhé fázi se charakterizují alternativní způsoby léčby a zkoumají se jejich náklady, to vše například pomocí pravděpodobnostního stromu. Ve třetí fázi se stanoví neekonomické stránky alternativ. [22, 23] Analýza nákladů by měla být co nejvíce přesná a proto je potřeba vzít na zřetel určité faktory. Prvotně je potřeba zamyslet se nad dopadem nákladů a vymezit vlastnická práva. Dopad nákladů se člení na přímý a nepřímý. Přímý náklad je vlastně cena za realizovaný projekt. Nepřímý náklad je eventuální ztráta vzniklá v souvislosti s projektem, která by měla být kompenzována. Druhy nákladu znázorňuje schéma 4-2. [26, 27] NÁKLADY I. Pořizovací a provozní náklady uvnitř zdravotnického sektoru (mzdy, přístroje, materiál, energie, investice, přístroje). Tato kategorie se skládá z nákladů na vytvoření a provoz zdravotnických programů a náklady chápe jako pouţité zdroje. II. Náklady vzniklé pacientům a jejich rodinám - přímé výdaje - vlastní podíl na léčbě III. - ztracený pracovní čas - psychická újma Tabulka 4-2 Druhy nákladů přímé nepřímé Zdroj: Zpracované okruhy otázek ke státním zkouškám z vedlejší specializace, str. 48, upraveno [26] Kromě toho se dopady nákladů mohou třídit podle toho, kdo náklady nese. V případě, ţe veřejná instituce bude hodnotit své náklady a současně bude moţné přesunout jejich část na jiné subjekty (soukromé, veřejné, v čase díky zadluţení), zkreslí se skutečné náklady a výsledek analýzy, coţ můţe znamenat akceptování nesprávného rozhodnutí. [27] Stanovit precizní výši nákladů, které nejsou přímé, ani finanční je svízelný úkol. Můţe nastat situace, ţe jedinec pověřený tímto úkolem bude z nějaké příčiny (politické důvody, soukromé důvody ) upřednostňovat určitou variantu a zařadí do analýzy početnější či naopak menší mnoţství kritérií, coţ vyhodnocení mírně vychýlí v ţádaném směru. Existuje 40

49 tedy riziko, ţe analýza bude neobjektivní a tudíţ bezvýsledná. Prostředek, který uvedenému riziku můţe zabránit, je vymezení vlastnických práv jedinců, kterých se analýza týká. Náklady jsou lidmi vnímány subjektivně a je proto příhodné pro hodnocení nákladů zformovat všeobecnou metodu, která by byla prosazována pro kaţdou analýzu. Znamenalo by to neaplikovat informace, které byly jiţ získány a uplatněny na stejné případy, ale jinými jedinci. Správně vymezená vlastnická práva jsou cestou k tomu jak skrz naskrz zhodnotit náklady na projekt. Je dobré se připravit na fakt, ţe velká část externích uţitků můţe být obsáhnuta v nákladech, které jedinec vynaloţil na získání vlastnického titulu k určitému objektu a z této příčiny je prosadí při převedení vlastnického titulu ve prospěch veřejné instituce v hodnotě, jenţ souhlasí s jeho subjektivním vyhodnocením a tedy ekonomicky relevantně. Proto můţe kupříkladu v praxi nastat situace, kdy dva vlastníci obdobných domů mohou ţádat značně rozdílnou cenu, aniţ by se jednalo o vypočítavost, vydírání či neracionální chování. V souvislosti s veřejným projektem jsou známé třeba případy vyvlastnění, kdy vlastník ţádal vysokou výši náhrady. Přitom mohl vycházet pouze ze svého uţitku plynoucího z citové vazby na pozemek a nádhernou přírodu, tedy z aspektů, které nemůţe nikdo jiný brát na zřetel. [27] Při analýze nákladů se nesmí opomenout, ţe je potřeba obsáhnout náklady vzniklé za celou dobu existence projektu, tj. náklady průběţné, investiční, reţijní, přímé atd. Trvání projektu označuje dobu od zavedení projektu do doby, kdy projekt nese uţitky. [23, 28] Analýza přínosů, aplikace metody Po vymezení cílové skupiny se určí jednotky přínosů všech alternativ. Obdobně řečeno, specifikují se jednotky efektivity jako například QALY, přidaná léta ţivota, zachráněné ţivoty, pokles morbidity, finanční efekt a u kaţdé alternativy se stanoví přínosy: Přínosy jsou identické, rozhodují pouze náklady (analýza alternativ s identickými výsledky) pouţije se CMA. Přínosy nejsou identické, ale jsou kvantitativně porovnatelné (počet vyléčených pacientů, počet zachráněných let ţivota, sníţení hladiny krevního cukru, sníţení pravděpodobnosti onemocnění) pouţije se CEA. 41

50 Přínosy nejsou identické, ale lze je finančně porovnat (náročné, ale je moţné sumarizovat více odlišných přínosů) pouţije se CBA. Přínosy nejsou identické, ale lze je subjektivně porovnat prostřednictvím QALY pouţije se CUA. [22, 26] Ochrana, F. [23] shledává, jako zásadní problém při realizaci těchto metod právě výběr správné metodiky postupu a zvláště pak procesní kroky. Sestavu těchto důleţitých procesních kroků autor prezentuje ve dvou vývojových diagramech, které uvádím jako schéma 4-3 a 4-4. Horní schéma je nápomocné k tomu, aby se jedinec rozhodl, zdali hledat jiné zhodnocovací postupy neţ jsou nákladově výstupové metody (CMA, CEA, CBA, CUA) nebo volit mezi CMA a CEA, CBA, CUA. Nelze-li aplikovat CMA, pokračuje se dle dolního vývojového diagramu, který je nápomocný při výběru mezi CEA, CBA či CUA. [23] Obrázek 4-3 Schéma Výběr metod jednokriteriálního ohodnocování veřejných výdajů Zdroj: OchranaA, F.: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, str , upraveno [23] 42

51 Obrázek 4-4 Výběr metod jednokriteriálního ohodnocování veřejných výdajů Zdroj: Ochrana, F.: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, str , upraveno [23] Analýza minimalizace nákladů (Cost Minimalisation Analysis, CMA) Tato metoda je pokládána za relativně nejvíc jednoduchou. Kvantifikují se pouze náklady a vybírá se varianta, která je má nejniţší. Přestoţe její moţnosti vyuţití jsou notně omezené, najde se pro ni ve veřejném sektoru dost moţností uplatnění. Ve zdravotnictví se uplatňuje např. při stanovování nákladů specifické nemoci nebo podaří-li se díky terapii zkrátit čas hospitalizace, či pracovní neschopnost. Zkrátí-li se hospitalizace, lze zisk vystihnout ušetřenými provozními náklady v korunách. U zkrácené pracovní neschopnosti lze přínos pro nemocného ohodnotit také v Kč. Dá se říci, ţe význam slova analýza je u CMA trochu nadceněn, neboť výstup lze kvantifikovat samočinně a rozhodování není nezbytné. Jak bylo uvedeno, u metody CMA se neměří výstupy a právě z důvodu, ţe výběrové kritérium je zastoupeno pouze vstupy (náklady), musí být výstupy kvantitativně i kvalitativně stejné a poměrně shodné, jinak vzniká riziko, ţe selekce bude provedena 43

52 špatně. Dalším podmínkou pro pouţití CMA je, ţe známe veškeré vstupy a také poţadovaný výsledek. Je-li toto splněno, CMA laicky řečeno jiţ jen vyselektuje variantu, která splňuje parametry pro dosaţení výsledku a má nejniţší náklady. Před samotnou CMA se identifikují náklady coţ lze provést pomocí analýzy identifikace nákladů (cost identification analysis, CIA). CIA určuje náklady, tak jak bylo nastíněno v oddílu analýza nákladů. Zahrnout se musí náklady vzniklé za celou dobu trvání projektu, tzn. od zavedení aţ do doby, kdy z projektu plynou uţitky. Ochrana [23] doporučuje zjistit náklady pomocí průmyslově inţenýrských metod 78 či metody parametrického odhadu nákladů 79. [23, 25, 27] Bylo řečeno, ţe výsledky musí být homogenní a na následujícím příkladu, kdy se rozhoduje mezi dvěma lékovými preparáty, bude vysvětleno, jaké jsou nedostatky CMA a kdy je nevhodné či nemoţné jí pouţít. V případě CMA by bylo nutné, aby oba preparáty shodně léčily danou chorobu a měly stejné neţádoucí účinky. Takové preparáty je asi moţné shledat, ale dejme tomu, ţe subjekty se rozhodují mezi generickým a originálním preparátem. Je známo, ţe generické léky jsou levnější, ale mívají více neţádoucích účinků. Jiţ tento fakt samotný by znamenal, ţe CMA není vhodná, kvůli kvalitativní stránce. [27] Další příklad ukáţe opět omezení pouţití CMA, tentokrát z kvantitativní stránky. Zdravotnická instituce se snaţí sníţit nemocnost a vybírá ze dvou projektů. První projekt nabízí vyléčení pacientů za 10 miliónů Kč. Druhý projekt nabízí vyléčení pacientů za 100 miliónů Kč. Poměr náklady výnosy (C / V = cost ratio) je u obou variant , takţe výsledky se zdají být totoţné, neboť se odlišují pouze o řád (výstup a ). Pro instituci zde ale vyplývá otázka, zda volit mezi variantou levněji a variantou více. Levnější varianta, kdy by bylo vyléčeno nemocných, můţe být 78 Tato metoda sumarizuje dílčí náklady jednotlivých rozloţených činností, z nichţ se veřejný projekt skládá. K tomu se vyuţívá norem, na jejichţ základě se provádí kalkulace nákladů. Ochrana, F. [23], str [23] 79 Tato metoda je sloţitější neţ průmyslově inţenýrská. Hledají se funkční vztahy mezi celkovými náklady na určitou alternativu a mezi jejími charakteristickými parametry Za parametry je vhodné povaţovat definovatelné charakteristicky projektu. Ty mohou vyjadřovat i dílčí náklady. V tomto případě se dílčí náklady sčítají s ostatními a získá se tak hodnota nákladů celého projektu. Zdrojem informací pro parametrický odhad jsou např. expertní odhady, katalogové ceny, technicko finanční standardy a analogie. Ochrana, F. [23], str [23], 44

53 zvolena z příčiny menší zátěţe rozpočtu. Naopak druhá draţší varianta se hodí při úsporách z rozsahu, protoţe se dá předpokládat, ţe při navýšení prvního rozpočtu o desetinásobek, by nedošlo k proporcionálnímu růstu výstupu. [27] Analýza nákladové efektivnosti (Cost effectiveness Analysis, CEA) Tato analýza vznikla jako alternativa proti analýze nákladů a výnosů a je jí dost blízká. Popsat jí obecně je moţné jako ocenění relativních nákladů alternativních postupů pro dospění k cíli. Vyuţití má hlavně v okamţicích, kdy konsekvence dvou a více variant mají identickou kvalitu, ale různí se v kvantitě. Ve zdravotnictví je vhodná např. k oceňování zdravotnických programů. Impulsem pro vznik této metody byly otázky kolem komplikovaného oceňování výstupů typu lidský ţivot apod. v peněţních jednotkách. CEA tento druh výstupů měří v jednotkách efektivity, coţ jsou jednotky, které lze hodnotit kvantitativně, proto jsou vhodné k analýze efektivnosti rozhodnutí. Hodnota ani cena efektů se však neurčuje, neboť se vychází z implicitního předpokladu, ţe efekt byl schválen jako významný, ţe lidově řečeno stojí za to. Pod pojmem efekty je moţné chápat různé biomedicínské ukazatele úmrtnosti či nemocnosti a dále kupříkladu počet zachráněných ţivotů, získané roky ţivota, počet správně diagnostikovaných případů, počet ošetřených pacientů, průměrná hodnota sníţení krevního tlaku. Uvedené efekty (výsledky, účinnost) jsou měřeny nepeněţně, podle toho jak úspěšně se dosáhlo cíle a to v přirozených jednotkách, v naturálních ukazatelích či ve fyzikálních jednotkách. Na rozdíl od efektů jsou náklady kalkulovány v peněţních jednotkách. Podmínky, které by měly být u CEA splněny jsou: jednak ochota hradit za výsledky je konstantní a u všech shodná a potom, ţe v potaz se berou veškeré sloţky nákladů a výsledků, které vzniknou u všech jedinců ve společnosti. [22, 23, 27] Poté, co byly vysvětleny pojmy náklady a efekty, je nasnadě napsat, ţe klíčová úloha CEA spočívá v porovnávání nákladů a alternativních výsledků, lépe řečeno porovnává výši nákladů oproti mnoţství získaných efektů (viz. schéma 4-6). V tomto bodě se CEA odlišuje od CMA, neboť cost efektivní řešení nemusí být v případě CEA to nejlevnější. CMA si s různým mnoţstvím výstupů při různých nákladech nedokáţe poradit. [27] 45

54 Obrázek 4-5 Základní rozhodovací schéma pro CEA Zdroj: Lešetický, O.: Cost benefit analýza vybraného léčebného postupu v celém zdravotním systému: surfaktantová terapie nedonošenců, str. 20 [22] Výsledky CEA podléhají typu rozpočtu, který instituce má. Je-li rozpočet pevný, CEA zjišťuje kolik efektů je za stanovený obnos moţné získat a logicky se vybere varianta, která dodá největší počet efektů. V případě, ţe rozpočet není pevně daný, je hodnocení znatelně komplikovanější. Analýzou CEA se nejprve určí velikost nákladů na jednotku efektu různých variant, jinak řečeno určí, jaké finanční prostředky si vyţádá zvětšení výstupu o jednotku. Jednodušší stav nastane, pakliţe hodnocené varianty vykazují konstantní náklady při zvyšování objemu výstupu, protoţe se jednoduše vybere varianta nesoucí nejniţší náklady a rozpočet se logicky vypočítá (a nastaví) podle mnoţství výstupů. Sloţitější situace nastane v opačném případě, kdy hodnocené varianty mají náklady s nelineárním průběhem. Pakliţe instituce upřednostní niţší / vyšší rozpočet, můţe se rázem cost efektivní varianta stát neefektivní a naopak. Valenčík [27] uvádí ve své práci příklad, jenţ představuji v tabulce

55 Rozpočet Výstup varianta A CE ratio varianta A * Výstup varianta B CE ratio varianta B * Cost efectiveness ratio = náklady / mnoţství získaných jednotek výstupu, tj. (CE= C/E) Tabulka 4-3 Analýza efektivnosti nákladů Zdroj: Valenčík, R.: Různé přístupy a techniky oceňování hodnoty lidského ţivota v souvislosti s uplatňováním Cost-Benefit analýz, str. 23, upraveno [27] Z tabulky je vidět, ţe při nejniţším rozpočtu má nejlepší CE ratio varianta A, naopak při nejvyšším rozpočtu má nejlepší CE ratio varianta B. Strategie s nejlepším (nejniţším) CE ratio nemusí být tedy vţdy ta nejvíce cost efektivní. Dostáváme se tedy do podobné situace, jako byla řešena u CMA a konečné rozhodnutí je zapotřebí provést na jiném principu. Tato dilematická situace konec konců můţe nastat u všech analýz, ale nejmíň pravděpodobná je u CBA, kde se pracuje s monetárními jednotkami, takţe k naprosto totoţnému výsledku při různých úrovních rozpočtu by nemělo bezmála dojít. CEA naproti tomu pracuje s poměrně velkými jednotkami (přidané roky, počet vyléčených případů), takţe nastíněný problém se u ní můţe objevit častěji. [27] Dalším problémem CEA analýzy je fakt, ţe neodráţí vnitřní kvalitativní povahu jednotlivých efektů a pokládá je za homogenní. Mimochodem, tato nedokonalost vedla časem ke vzniku metody CUA. Z tohoto nedostatku pramení další problém, protoţe je těţké dělat preference mezi homogenními efekty. Valenčík [27] tento nedostatek ukazuje na příkladu, kdy je k dispozici omezené mnoţství látky ze které se vyrábí vakcína na nemoc X, kterou ochoří dvakrát větší počet lidí, neţ můţe být vyrobeno vakcín. V tomto případě CEA nedokáţe stanovit klíč k výběru lidí pro vakcinaci. [27] 47

56 Všeobecně se pokládají za hlavní problémy spojené s cost efectivness studiemi vývoj v čase (vliv diskontu na ceny), návrh studie, obrat v preferencích hodnot a srovnávací programy. Slabinou analýzy je také nemoţnost výběru mezi dvěma efekty, konkrétně třeba mezi počtem zachráněných ţivotů vůči většímu počtu let jiţ zachráněných. Dalším častým nedorozuměním spojeným s cost effectivness studiemi je omyl, kdy se při výběru nejvíce cost efektivní strategie nebere v potaz relace mezi pacientovým zdravím a monetární cenou. V neposlední řadě je dobré zmínit, ţe analýza nedovoluje pracovat s nulovou variantou, kdy nejsou obětovány ţádné náklady, a tudíţ se nekoná ţádný zisk. [22, 27] A jak se vlastně určují efekty? Jednotka, která bude pokládána za ţádoucí, se stanovuje externě a ne na základě CEA analýzy. Efekt se určuje třeba podle předchozí zkušenosti, veřejnou volbou, dle veřejných zvyklostí apod. Malinko nereálné je, ţe efekt je pokládán pokaţdé za ţádoucí, byť prostředky na něj by byly převeliké. Pakliţe se jako měřítko výstupu vybere nesprávný efekt, kvalita analýzy ztrácí na hodnotě. [27] A co vlastně znamená pojmenování cost effective v lékařském pojetí? Lékaři mohou terapii rozlišovat podle uţitku, účinnosti a nákladů, tedy: Terapie je účinná Terapie je účinná a šetří náklady Terapie je účinná a šetří náklady + výsledky jsou shodné nebo lepší Terapie přináší užitek za cenu přijatelného zvýšení nákladů 80 [22] Ke konci bych ráda sumarizovala zásady při rozhodování při cost effectivness analýzách. Předně se seřadí varianty podle jejich cost effectivness ratio (dejme tomu dle ceny za jeden zachráněný ţivot) od nejniţšího po nejvyšší. Při výběru se postupuje stejným směrem a to do okamţiku dokud stačí rozpočet. Po celou dobu je nutné mít na paměti, ţe CEA pouze porovnává varianty, ale neříká, zda se nejlepší varianta vyplácí. Pro získání absolutního měřítka je nutné aplikovat jiţ zmiňovaný odhad, analýzu CBA nebo CUA. Alternativou pak můţe být situace, ţe se dopředu stanoví cena za efektivitu (např. za jeden zachráněný 80 Lešetický, O.: Cost benefit analýza vybraného léčebného postupu v celém zdravotním systému: surfaktantová terapie nedonošenců, str. 22 [22] 48

57 ţivot) a všechny varianty, které se do limitu vejdou, budou akceptovány. Druhá alternativa je, ţe se vyuţijí jiţ existující informace z analýz efektivnosti rozdílných medicínských metod. Tyto informace jsou k dosaţení ve formě tabulek a lze zde dohledat údaje typu: umělá kyčelní náhrada má poměr cost / QALY 1 180, screnning karcinomu prsu má cost / QALY atd. [22] Ukázka výpočtu CEA CEA porovnává náklady různých variant na příslušnou jednotku uţitku s úkolem zvolit si variantu, jejíţ náklady na jednotku určitého produktu jsou nejniţší. Třeba je moţno porovnat náklady na jednoho ošetřeného se shodnou diagnózou, na 1 rok získaného ţivota atd. [25] Uvedu nyní názorný příklad: Jistá nemoc se dá léčit přípravkem X nebo Y. Víme, ţe cena léku X je 100 Kč a cena léku Y 150 Kč. Uţitek u levnějšího preparátu trvá 6 let, u draţšího 7 let. Ptáme se, kolik bude stát kaţdý rok přidaného ţivota, pokud budeme léčit draţším preparátem Y. Postup je takový, ţe si spočítáme známý poměr cena / uţitek na jeden případ (CE= C/E), který převedeme do marginální podoby C/ E = C (draţší lék Y) - C (levnější lék X) / E (draţší lék Y) - E (levnější lék X) = / 7 6 = 50 / 1 = 50. Odpověď zní, ţe marginální cost effectivness na kaţdý rok přidaného ţivota je 50 Kč, pokud budeme uţívat preparát Y. Jinými slovy, lékař který rozhoduje o léčbě ví, ţe na kaţdý rok přidaného ţivota pacienta se bude muset vynaloţit 50 Kč a je na něm se rozhodnout, zdali je to pro něj přijatelné, či nikoli. [22] 49

58 4.3.5 Analýza nákladů a uţitků (Cost Utility Analysis, CUA) Analýza CEA se postupem času upravovala, aţ se z ní nakonec modifikovala analýza nákladů a uţitků CUA. Z tohoto důvodu nesou obě analýzy některé shodné znaky, ale liší se tím, ţe CUA pouţívá k měření přínosů uţitky jedinců, kterých se projekt nějak týká, posuzuje je jako nehomogenní a připisuje jim kvalitativní profil. CUA je metoda zaloţená na principu porovnávání přírůstků vstupů a výstupů projektu. Je to analýza alternativ s nestejnými, subjektivně porovnatelnými výsledky. Bere v potaz kvalitu ţivota, kterou jedinec vnímá při různých zdravotních stavech. CUA ţádá vysokou validitu dat o závěrečných efektech terapie (získané roky ţivota, zkrácení období terapie). Náklady se zde měří nepeněţně v hodnotových jednotkách a výstup se vyjadřuje ve formě uţitku anebo se měří v časových jednotkách. Uţitek lze vyjádřit třeba pomocí rozdílných bodovacích škál, kdy uţivatel vyjadřuje své uspokojení z porovnávaných alternativ. Časové jednotky se přepočítávají prostřednictvím vah, které reflektují míru uţitku (uspokojení) plynoucího ze zdravotního stavu. V tomto případě se hovoří o tzv. kvalitou přepočtených letech (Quality Adjusted Life Years, QALY) a znamená to, ţe zdravotní stavy pacientů vznikajících při různých alternativách léčby jsou mezi sebou porovnávány. Díky vyuţití společné měřící jednotky QALY je tento přístup ve zdravotnictví moţné vyuţít třeba pro ohodnocování efektivnosti různých zdravotnických programů resp. při posuzování terapeutických způsobů, jejichţ přínosem je prodlouţení lidského ţivota avšak pouze za cenu neţádoucích účinků (léčba cytostatiky u nemocných rakovinou aj.). Více o QALY a dalších ukazatelích hodnotících výstupy zdravotní péče v následující kapitole. [23, 26, 27, 28] Hlavní nedokonalost CUA plyne z faktu, ţe uţitek je v ekonomické vědě z pohledu rozšířenější a praktikovanější ordinalistický teorie pokládán v principu za neměřitelný respektive není přímo měřitelný. 81 CUA srovnání uţitků poţaduje, čímţ se kloní 81 Ordinalistická teorie tvrdí, ţe uţitek není přímo měřitelný, avšak spotřebitel dokáţe všechny spotřební koše seřadit od nejvíce preferovaného aţ po nejméně preferovaný. V tomto případě nelze funkci celkového uţitku přímo znázornit. Lze však spojit takové spotřební koše (mnoţství spotřebovávaných statků X 1 Xn), které poskytují spotřebiteli stejnou výši uţitku. Takto spojené body formují indiferenční křivku. [29] 50

59 k opuštěnému kardinalismu 82. Proto se objevily pokusy stanovovat hodnotu přínosů na principu ordinalistického přístupu. Zkoušely se techniky prozkoumávající reálné trţní chování lidí, které často vykazovaly výše popsané problémy, ve finále měly skoro totoţné vyuţití, jako CBA. Například k docílení minimálního zkreslení, ke kterému dochází pokaţdé, je-li dotazován jedinec na jeho uţitek přímo, se formulovaly určité postupy, které pouţívaly dotazníky s nepřímými dotazy Jiné techniky zase určovaly přínosy pro potřeby CUA na základě pozorování reálného chování jedinců či simulovaných stavů, kde se uţitek stanovoval pomocí reakcí pozorovaných jedinců. Změřené přínosy zde byly nazvány uţitky, namísto monetární jednotky, ale všeobecně se jednalo pouze o úsilí zmenšit zdání toho, ţe senzibilní pojmy jako ţivot a zdraví jsou posuzovány ekonomicky. V tomto případě se vlastně opětovně jedná o vyuţívání praktik CBA, pojmenování přínosu jako uţitek zde nemá zdůvodnění (vyjma marketingových pohnutek). [27] Obdobně jako CEA tato analýza nedovoluje stanovit hodnotu projektu vůči nulové variantě. Přestoţe oproti CEA analýza dokáţe vystihovat přínosy kvalitativně i kvantitativně, zůstává otázkou, zdali jsou tyto přínosy vlastně ţádoucí. Analýzu toho, ţe přínos je ţádoucí více neţ varianta, která ţádný přínos nemá, ale má nulové náklady, je nezbytné uskutečnit na jiném principu, neţ poskytuje CUA. [27] QALY Víme jiţ, ţe hodnocení nákladů, je velmi podobné pro všechny zde uváděné druhy analýz, ale ţe hodnocení výstupů se různí. Předností analýzy CUA při hodnocení výstupů je, ţe pracuje s komplexnějšími indikátory hodnotícími výstupy, z nichţ nejvíc pouţívané jsou 82 Kardinalistická teorie měření uţitku předpokládá, ţe uţitek je přímo měřitelný. Spotřebitel je tedy schopen kaţdému spotřebnímu koši přiřadit konkrétní hodnotu uţitku. Funkce celkového uţitku (angl. total utility) závisí na mnoţství spotřebovávaných statků a lze ji zapsat jako: TU = f(x 1,X 2...X n ), kde X 1...X n jsou mnoţství spotřebovávaných statků. Pro zjednodušení analýzy se pouţívá funkce celkového uţitku o dvou proměnných: TU = f(x,y), kde Y reprezentuje ostatní statky. Mezní uţitek (angl. marginal utility) ze spotřeby další jednotky statku X je definován jako parciální derivace TU podle X: a popisuje, jak spotřebitel preferuje spotřebu další jednotky statku. Běţný spotřebitel spotřebovává normální statek nejprve se sniţujícím se mezním uţitkem (Zákon klesajícího mezního uţitku), celkový uţitek přitom roste. V určitém bodě však spotřeba další jednotky nezvyšuje jeho uţitek (celkový) dosáhla bodu nasycení. Spotřeba dalších jednotek statku můţe uţitek spotřebitele sniţovat - mezní uţitek je záporný (V tomto příkladě je opuštěn axiom nepřesycení.) [29] 51

60 QALY. Základní princip těchto indikátorů tkví v kombinaci hodnocení délky přeţití (úmrtnosti) a kvality ţivota z hlediska stavu, jehoţ se dosáhlo zdravotní péčí. Kvalitativně přizpůsobené roky ţivota či kvalitou přepočtené roky QALY je hlavní měřítko, které vyuţívá analýza CUA pro oblast zdravotnictví. QALY je pojímán jako rok ţivota standardizovaný vzhledem ke kvalitě, jinak řečeno získané roky ţivota vyvaţované koeficientem kvality ţivota. Princip hodnocení QALY je moţné ilustrovat na příkladu, kdy se porovnává hodnocení kvality ţivota se zdravotní intervencí s kvalitou ţivota bez zdravotní intervence. V prvním případě nemocný umírá do 2 let, ve druhém případě do 4 let a to ještě při vyšší kvalitě ţivota. Zatmavěná oblast znázorňuje uţitek z patřičné intervence dle QALY. [27, 28] Obrázek 4-6 Princip hodnocení dle QALY Zdroj: Němec, J.: Principy zdravotního pojištění, str. 39 [28] Kvalita ţivota ovlivněná zdravotním stavem se měří na stupnici 0 a 1, kde 0 znamená smrt a 1 znamená perfektní zdraví. Kvalita ţivota můţe dosahovat rovněţ záporných hodnot v případě, ţe je takto jedincem vnímána. Tvorba hodnověrné stupnice, na níţ se hodnotí kvalita ţivota podmíněná zdravotním stavem je obtíţná a je nutné jí standardizovat. Z tohoto důvodu vzniklo několik stupnic, které hodnotí zdravotní stav pacienta z pohledu jeho mobility, fyzické a sociální aktivity a symptomů nemoci. Na podkladě hodnocení kaţdého z těchto atributů zdravotního stavu pacienta a pomocí přiřazených vah se vypočítá, pro tento účel vytvořeným, vzorcem číslo, jenţ vystihuje kvalitu ţivota jedince. [27, 28] 52

61 Jako ukázka výpočtu QALY dle zmíněných atributů (mobilita, fyzické a sociální aktivity, symptomy nemoci) můţe poslouţit studie G.W.Torrance V ní se demonstruje hodnotící systém sloţený z těchto čtyř atributů: 1. Tělesné funkce (pohybové a tělesné aktivity) s koeficientem 6 stupňů, 2. Soběstačnost, respektive míra závislosti na cizí pomoci s koeficientem 5 stupňů, 3. Citové uspokojení a společenské aktivity s koeficientem 4 stupňů 4. Zdravotní problémy (bolesti, poruchy smyslů aj.) s koeficientem 8 stupňů 83 [25] Kaţdý atribut je poté rozdělen do několika verbálně formulovaných kvalitativních hladin, kterým jsou přiděleny multiplikativní koeficienty uţitku (m) jenţ se pohybují v intervalu 0.5, 1.00, kde nejlepšímu zdraví odpovídá koeficient Koeficienty fungují jako váhy a poměřují kvalitu ţivota s patřičným zdravotním stavem. Jednotlivé koeficienty se násobí a vypočítá se celková hodnota dosaţeného uţitku (U): U= (m1* m2* m3*m4). Celková hodnota uţitku, jak jiţ bylo popsáno, se pohybuje v rozmezí 0 a 1, kde 0 znamená smrt a 1 znamená perfektní zdraví. [25, 26] Vedle QALY existují i jiné pojmy hodnocení zdravotní péče. Pro analýzu nákladů a uţitku je vhodné i hodnocení podle DALY (rok ţivota s různou mírou postiţení - Disability Adjusted Life Year) či HYE (ekvivalent zdravého roku - Healthy Year Equivalent). DALY je doporučováno světovou zdravotnickou organizací (World Health Organisation, WHO) a od QALY se odlišuje tím, ţe za prvé pracuje s konstantní, ve světě nejdelší, očekávanou délkou ţivota, za druhé váhy, které byly přiřazeny skupinou specialistů, mohou nabýt maximálně sedmi hodnot a za třetí pracuje s věkovými indexy, které sniţují váhu roků ve stáří. HYE hodnotí, jak pacient vnímá kvalitu ţivota jako posloupnost určitých zdravotních stavů v jeho ţivotě. To znamená, ţe se neopírá o hodnocení pouze jednoho zdravotního stavu a je proto i sloţitější neţ QALY. Dále se v literatuře vyskytují třeba YHL (roky zdravého ţivota neboli roky proţité ve zdraví - Years of Healthy Life), HAPY (zdravotně přizpůsobené roky ţivota Health Adjusted Person Years) či HALE (zdravotně přizpůsobená doba očekávaného ţivota Health Adjusted Life Expectancy). [27, 28] 83 Virtuální univerzita moodle.vsb.cz.: Hodnocení zdravotní péče, str. 7-8 [25] 53

62 QALY, DALY a HYE skýtají řadu problémových oblastí. Během výpočtu se dělí kvantitativní měřítko (počet získaných let) kvalitativním měřítkem (komplikovaně formulovaná kvalita ţivota). Kvantitativní měřítko počtu získaných let lze dobře vymezit díky výzkumům a zkušenostmi získanými pozorováním či pokusy, naproti tomu stanovení kvalitativního měřítka je značně komplikované, protoţe váţí fyzické, psychické a společenské újmy. Pojišťovací ústavy mají například zpracované tabulky, kde lze dohledat, jaký koeficient zdravého roku ţivota odpovídá výši určitého postiţení. Z humánního hlediska je stanovování těchto koeficientů rozporuplné, jelikoţ určité atributy metoda nereflektuje. Zjednodušeně řečeno, se můţe porovnávat ztráta ruky oproti ztrátě nohy nebo ruky oproti ztrátě oka. Ještě sloţitější je situace, kdy se porovnává identická ztráta mezi dvěma jedinci, protoţe kaţdý můţe vnímat ztrátu jinak vzhledem ke svému zaměstnání, preferencím, sociálním podmínkám apod. Nadto měřítka, tedy v souladu s metodikou, poskytují nevšední rezultáty, kdyţ kupříkladu rok zdravého ţivota srovnávají s dvěma roky s 50 % postiţením. [27] Analýza nákladů a výnosů (Cost Benefit Analysis, CBA) Prvotní uplatnění analýzy CBA bylo spojeno s hodnocením vodních rozvojových projektů, realizovaných Sdruţením stavitelů armády USA, které způsoby metody převzalo od francouzských stavitelů během americké revoluce. Původ této analýzy má tedy co dočinění se samotným hodnocením veřejných projektů, a to ji odlišuje od ostatních metod utvářejících se kolem druhé poloviny dvacátého století. [27] CBA skýtá veliký potenciál pro podporu rozhodování ve veřejném sektoru. Jejím cílem je porovnat přínosy (výsledky, výnosy) různých alternativ (zda přínosy přesahují náklady) a navrhnout tu nejvýhodnější. Analýza dokáţe zhodnotit, zda výsledky programu korespondují vynaloţeným nákladům. Náklady na veřejný projekt porovnává s hodnotou jeho výnosů, které jsou vyjádřené v monetárních jednotkách, takţe není nutné měřit a srovnávat uţitky (monetární jednotka = homogenní měřidlo). Analýza bere v potaz co nejkompletnější náklady a výnosy z hlediska dopadání a také z hlediska rozloţení v čase. Nutnou podmínkou pro zahájení analýzy je, aby náklady i výnosy byly měřitelné v peněţních jednotkách. Právě díky uţití peněţních jednotek je analýza příhodná k změně či k optimalizaci investic omezených veřejných fondů. Z tohoto důvodu nalézá značné 54

63 uplatnění při měření alokativní hospodárnosti, coţ kupříkladu ve zdravotnictví znamená, ţe se zkoumá míra vhodnosti investic do zdravotní péče. V tomto případě se zkoumá, zda budou zdroje alokované do zdravotní péče přinášet dané společnosti větší uţitek, neţ kdyby se alokovaly do jiných sektorů jako je doprava, školství apod. V případě, ţe ne všechny náklady a výnosy jsou trţně ohodnoceny, je moţné pro potřeby CBA vyuţít tzv. stínové ceny 84, resp. tzv. náhraţkové trhy, které umoţňují stínové ceny odvodit. Uvedený přístup umoţňuje porovnávat různé varianty vedoucí k jednomu cíli, porovnávat kvalitativně se lišící varianty a nadto i porovnávat s nulovou variantou. Výsledkem CBA jsou ukazatelé umoţňující porovnávat projekty mezi sebou. Patří mezi ně například: ARR (účetní návratnost investice, Accounting Rate of Return), NPV (čistá současná hodnota investice, Net Present Value), BCR (poměr uţitku k nákladům, Benefit Cost Ratio) či IRR (vnitřní výnosové procento, Internal Rate of Return). Bylo napsáno, ţe výsledky jsou označovány za přínosy (výsledky) a jsou hodnoceny v peněţních jednotkách totoţně jako náklady. [25, 27] Taktéţ při CBA se musí uvaţovat náklady a přínosy vzniklé po celou dobu projektu aţ do doby kdy z projektu plynou uţitky. Rozhoduje-li se o akceptování varianty, platí tato obecná formule: t = dané časové období, T konečný časový horizont, kdy projekt završí svou ekonomickou ţivotnost, B t přínos v období t, C t náklad v období t, r společenská diskontní sazba xi. 84 Stínová cena je cena statku, které by bylo dosaţeno na dokonale konkurenčním trhu. Měří mezní společenský efekt vyvolaný změnou jednotky nabídky či poptávky daného statku, a to v celkové společenské výši, tedy celkový efekt dopadající na stranu původce i na stranu příjemce daného efektu. Stínová cena odpovídá oportunity cost. [30] xi Při analýze nákladů je třeba rozlišovat přímé a nepřímé náklady (obvykle náklady ušlé příleţitosti). Jde-li o projekty dělitelné, provádíme marginální analýzu a ne výpočet E= B/C. [23] 55

64 Toto pravidlo říká, ţe investice je přínosná, kdyţ diskontovaná hodnota přínosů je větší neţ diskontované náklady 85. V případě peněţního ocenění nákladů a přínosů je výsledek investice kvantifikován pravidlem E = B / C neboli výsledný efekt = přínos z veřejného projektu za celou dobu ţivotnosti / náklady na implementaci projektu a náklady za celou dobu ţivotnosti projektu. Alternativa nesoucí největší efekt z jednotky nákladů by měla být nejlépe ohodnocena. I zde platí, ţe přínosy a náklady by se měli kvantifikovat stínovými cenami, pakliţe není moţné hodnotit je v peněţních jednotkách. [23] Pakliţe se aplikuje analýza CBA, musí se obsáhnout veškeré relevantní náklady a výnosy. Ţádný z relevantních výnosů by neměl být vynechán, ale rovněţ by se neměla zintenzivňovat jejich důleţitost. V tomto místě naráţí analýza na otázky kolem externalit. Totiţ, posuzuje-li výhodnost projektu soukromý podnik, bere v potaz výlučně soukromé náklady a výnosy (které nemusí mít pouze finanční charakter) a volí variantu s vyšším soukromým výnosem, přestoţe součet interního a externího výnosu (celkový výnos) můţe být niţší. Obdobně bude soukromý podnik (pakliţe nemusí plně nést i externí náklady), dávat přednost variantě s niţšími soukromými náklady, přestoţe součet interních a externích nákladů (celkové náklady) bude vyšší. Odlišná situace je u veřejné instituce, která by správně měla zahrnout do svého hodnocení i externí náklady a výnosy, tj. externí vlivy, které mají nějaký vliv i na soukromé subjekty. To vše platí, neberou-li se v potaz poměrně silné meziresortní externí vlivy (pozitivní účinek opatření v jednom resortu můţe značit z pohledu celkového státního rozpočtu nulový aţ záporný součet), meziregionální či mezinárodní externí vlivy (protest evropských států proti pracovnímu a sociálnímu cenovému podbízení). Rozhodování soukromé a veřejné instituce by se za situace ideální struktury internalizace externích nákladů a výnosů nelišila. Je ale známo, ţe existence veřejného sektoru je podloţena právě trţními selháními a vypovídací schopnost CBA se tak naopak stupňuje souměrně se zvyšující se mírou internalizace externalit. Jinak řečeno, 85 Diskontování = přepočet budoucí hodnoty na současnou hodnotu; zohlednění faktoru času do peněţní hodnoty. Náklady a přínosy, které jsou vytvářeny v rozdílnou dobu se musí převést a vyčíslit ke stejnému období = jsou diskontovány. Důvodem je to ţe koruna má pro jedince větší hodnotu dnes neţ zítra. Diskontování je způsob ohodnocení budoucí ceny peněz. Pokud investujeme a máme alternativní příleţitost, jak peníze zhodnotit, tak diskontování zodpoví otázku, zda se investice vyplatí. Platí: PV = R/ (1+r) t, kde PV (Presen Value) je současná hodnota, R je očekávaná částka v budoucnosti, r je diskont cena příleţitostiopportunity cost a t je čas. Takţe máme li příleţitost investovat 100 Kč a za 2 roky získat 115 Kč, tj. zhodnocení o 8 %, je vhodné investovat neboť: PV = 115/ (1+0,08)2 = 98,59 Kč, coţ je méně neţ 100 Kč. [31] 56

65 výsledky analýzy jsou tím přesnější, čím lépe reflektují hodnocení soukromého podniku za situace plné internalizace nákladů a výnosů. [27] Přínosy je moţné členit na: přínosy na úrovni zdraví jednotlivce prodloužení života, zlepšení zdravotního stavu, zmírnění bolesti přínosy v oblasti zdrojů zdravotní péče léčení vysokého krevního tlaku může mít dopad na snížení nákladů, které by vznikly v případě srdeční choroby jiné ekonomické přínosy zejména zachování pracovní síly a produktivity mimoekonomické přínosy růst rovnosti a spravedlnosti přístupu ke zdravotním službám 86 [25] Handicap analýzy tkví v náročnosti určit cenu u netrţního statku. Námitky proti oceňování některých výnosů peněţními jednotkami většinou vychází z morálních aspektů, leč ty je moţné vyvrátit, eventuálně o nich debatovat a proto hodnověrnost metody nesniţují. Podstatnější důvod proti oceňování některých výnosů peněţními jednotkami je abstinence ideální metodologie, jenţ by to umoţňovala. Jelikoţ ale CUA poţaduje ocenění v peněţních jednotkách, jsou určité metody k oceňování netrţních statků pouţívány. [27] Dalším problémem CBA, která hodnotí programy, jejichţ náklady a výnosy mohou být rozloţeny v čase, je i jiţ zmíněné diskontování nákladů a výnosů, protoţe odhad budoucího vývoje s sebou nese mnoţství nejistoty. Přesnost odhadu a tím i přesnost měřítka nákladů a výnosů v peněţních jednotkách s časem klesá, například díky technologickým změnám, preferencím uţivatelů, inflaci, deflaci apod. Obecně je doporučováno volit programy, které za cenu současných nízkých nákladů vynesou v brzké době významné kvantum výnosů, proti programům, které za cenu ještě niţších nákladů pravděpodobně vynesou ještě větší kvantum výnosů, avšak v dalekém horizontu. [27] 86 Virtuální univerzita moodle.vsb.cz.: Hodnocení zdravotní péče, str. 8-9 [25] 57

66 4.4 Shrnutí analýz Pro kaţdou z uvedených ekonomických analýz se nalezne uplatnění v jednotlivých úsecích veřejného sektoru a v konkrétní situaci. Při výběru analýzy je důleţité brát na zřetel výběrové kritérium a poté hodnocení vstupů a výstupů. Shrnutí analýz dle jejich základních znaků je nastíněno v tabulce

67 CMA Analýza minimalizace nákladů CEA Analýza efektivnosti nákladů CUA Analýza uţitečnosti nákladů CBA Analýza nákladů a Výběr alternativy/ varianty Výsledky / přínosy/ výstupy/ účinnost Jak se měří výstupy? Moţnost jak porovnat výsledky Alternativa s nejniţšími náklady. Rozhodují pouze náklady. Identické Peněţní jednotky Výstupy není moţné kvantifikovat. Porovnání nákladů a alternativních výsledků, tj. výši nákladů oproti mnoţství získaných efektů Zde se CEA odlišuje od CMA, neboť cost efektivní řešení nemusí být v případě CEA to nejlevnější. Výběr alternativy podléhá typu rozpočtu (pevný = alternativa s efektů, volný = komplikované). Neidentické V jednotkách efektivity (biomedicínské ukazatele úmrtnosti či nemocnosti, počet zachráněných ţivotů, získané roky ţivota, počet správně diagnostikovaných případů, počet ošetřených pacientů, průměrná hodnota sníţení krevního tlaku ) nepeněţně (v přirozených, naturálních či fyzikálních jednotkách). Ptáme se: Jak úspěšně se dosáhlo cíle?" Kvantitativně Porovnávání přírůstků vstupů a výstupů projektu. Neidentické Výstup se vyjadřuje ve formě uţitku (hodnotící škály) anebo se měří v časových jednotkách (QALY). Finančně přínosů Porovnání přínosů různých alternativ (zda přínosy přesahují náklady) a navrhnutí té nejvýhodnější. Neidentické Peněţní jednotky Subjektivně Jak se měří vstupy? Peněţní jednotky Peněţní jednotky Nepeněţně v hodnotových jednotkách. Peněţní jednotky Výběrové kritérium Uplatnění ve zdravotnictví Poznámky Hlavní nedostatky. Problémové oblasti. Výstupy nelze kvantifikovat. Výstupy lze kvantifikovat v naturálních ukazatelích Stanovování nákladů specifické nemoci, diagnózy. Podaří-li se díky terapii zkrátit čas hospitalizace, či pracovní neschopnost aj. Oceňování zdravotnických programů, například lze porovnat náklady na 1 ošetřeného pacienta se stejnou diagnózou, na 1 rok získaného ţivota apod. Před samotnou CMA se identifikují náklady např. pomocí analýzy identifikace nákladů (cost identification analysis, CIA). Vyuţití má hlavně v okamţicích, kdy výsledky varianty mají identickou kvalitu, ale různí se v kvantitě. Výstupy musí být kvantitativně a kvalitativně homogenní.veškeré vstupy a poţadovaný výsledek musí být známy předem. Homogennita výsledků problém např.: porovnání lékových preparátů. Kvantitativní stránka (př.: volit mezi variantou levněji nebo variantou více?). Neodráţí vnitřní kvalitativní povahu jednotlivých efektů a pokládá je za homogenní (př.:očkovací látka). Vývoj v čase (vliv diskontu na ceny), návrh studie, obrat v preferencích hodnot a srovnávací programy. Nemoţnost výběru mezi dvěma efekty, konkrétně třeba mezi počtem zachráněných ţivotů vůči většímu počtu let jiţ zachráněných.nedovoluje stanovit hodnotu projektu vůči nulové variantě. Výstupy lze kvantifikovat ve formě uţitečnosti Díky vyuţití společné měřící jednotky (QALY) třeba pro ohodnocování efektivnosti různých zdravotnických programů resp. při posuzování terapeutických způsobů, jejichţ přínosem je prodlouţení lidského ţivota avšak pouze za cenu neţádoucích účinků (léčba cytostatiky u nemocných rakovinou aj.). Oproti CEA analýza dokáţe vystihovat přínosy kvalitativně i kvantitativně. CUA poţaduje srovnání uţitků, čímţ se kloní k opuštěnému kardinalismu (ordinalistická teorie uţitek neměřitelný respektive není přímo měřitelný). Nedovoluje stanovit hodnotu projektu vůči nulové variantě.qaly, DALY a HYE skýtají řadu problémových oblastí stanovení kvalitativního měřítka je značně komplikované, protoţe váţí fyzické, psychické a společenské újmy. Výstupy lze kvantifikovat v hodnotových ukazatelích Měření alokativní hospodárnosti, coţ kupříkladu ve zdravotnictví znamená, ţe se zkoumá míra vhodnosti investic do zdravotní péče. V tomto případě se zkoumá, zda budou zdroje alokované do zdravotní péče přinášet dané společnosti větší uţitek, neţ kdyby se alokovaly do jiných sektorů jako je doprava, školství apod. Umoţňuje porovnávat různé varianty vedoucí k jednomu cíli, porovnávat kvalitativně se lišící varianty a nadto i porovnávat s nulovou variantou. Oceňování mimotrţních statků - v praxi často nemoţné přesně kvantifikovat přínosy a náklady v peněţních jednotkách stínové ceny (opportunity cost). Při zahrnování nákladů a výnosů otázky kolem externalit. Diskontování nákladů a výnosů. Tabulka 4-4 Shrnutí analýz, vlastní zpracování 59

68 Praktická část 5 Metodická část 5.1 Sledovaný problém a cíl práce V praktické části práce bych ráda zhodnotila efektivnost léčby benigní hyperplazie prostaty pomocí miniinvazivního zákroku laserovou metodou fotoselektivní vaporizace (PVP) laserem GreenLight PV 80 W 87 a metodou standardního chirurgického zákroku transuretrální resekce prostaty (TURP). Data pro analýzu se mi podařilo získat díky urologické klinice FN a LF UK Plzeň, která jako první pracoviště v Čechách zakoupila zařízení pro operaci laserem metodou fotoselektivní vaporizace. Klinika provedla vlastní studii, vycházející z interních zdrojů, aby zhodnotila subjektivní a objektivní parametry u obou typů zákroků (TURP, PVP) a objektivní parametry při zákroku laserem. Při této aktivitě jsem vypomáhala s organizací studie, hlavně se sběrem dat, z nichţ některé jsem pouţila pro potřeby mé práce. 5.2 Analýza objektivních a subjektivních parametrů u pacientů operovaných metodou PVP a TURP, metodika zpracování dat V první fázi se analyzovaly objektivní a subjektivní parametry u pacientů operovaných PVP a u pacientů operovaných metodou TURP. Studie probíhala v období, kdy se na urologické klinice v Plzni zavedla nová laserová metoda fotoselektivní vaporizace, tedy od března 2006 do ledna 2009, tj. 34 měsíců a hodnotila soubor celkem 402 pacientů operovaných pro BHP, z toho 254 pacientů podstoupilo laserový zákrok metodou fotoselektivní vaporizace (PVP) a 148 pacientů bylo operovaných klasickou metodou transuretrální resekcí prostaty (TURP). Celkový počet pacientů operovaných touto metodou na plzeňské klinice byl za tu dobu 415. Do studie byli zahrnuti pacienti, kteří splňovali kritérium: muţ s diagnózou BHP s indikací k operační léčbě (charakteristika 87 V lednu 2009 představila urologická klinika modernější laserový přístroj pro operaci prostaty s HPS GreenLight o výkonu 120W. 60

69 zkoumaného vzorku). Za účelem dosaţení stanoveného cíle se informace shromaţďovali metodou sběru primárních a sekundárních dat z interních zdrojů. Sledované objektivní parametry: Operační čas Velikost prostaty Qmax (maximální průtok moče v ml / s) Vrez (zbytková moč v ml, reziduum) Doba ponechání cévky Doba hospitalizace Pooperační komplikace Exitus Sledované subjektivní parametry: I-PSS (stanovení mikční symptomatologie pomocí dotazníku) QoL (index kvality ţivota pacienta) Průměrný čas trvání operace trval u obou zákroků 1 hodinu. Průměrný věk pacientů operovaných metodou PVP byl 71 let a u TURP 70 let. Průměrná velikost prostaty pacientů operovaných metodou PVP byla 55 gramů, u TURP 49 gramů. Průměrná hodnota PSA u pacientů operovaných metodou PVP byla 3,9 ng / ml a u TURP 3,7 ng / ml. Průměrná doba ponechání cévky u pacientů operovaných metodou PVP byla necelý 1 den a u TURP 4 dny. Průměrná doba hospitalizace u pacientů operovaných metodou PVP byla 3 dny a u TURP 6 dnů. Další důleţité údaje jsou pro lepší přehlednost zpracovány v tabulkách 5-1 aţ 5-5 a poté graficky zobrazeny. 61

70 Maximální průtok moče - Qmax (ml/s), průměrná hodnota Před zákrokem 1 měsíc po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 12 měsíců po operaci PVP 8,5 15,2 17,5 18,6 18,1 TURP 9,9 15,8 17,6 17,5 18,2 Tabulka 5-1 Maximální průtok moče Qmax (ml/s), v průběhu času po operaci Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 1 Maximální průtok moče - Qmax (ml/s), průměrná hodnota Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 62

71 Zbytková moč v močovém měchýři po vymočení - Vrez (ml), průměrná hodnota Před zákrokem 1 měsíc po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 12 měsíců po operaci PVP 146,1 71,4 17,1 13,1 12,9 TURP 120,7 21,8 26,8 15,1 14,4 Tabulka 5-2 Zbytková moč v průběhu času po operaci - Vrez (ml), v průběhu času po operaci Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 2 Zbytková moč v průběhu času po operaci - Vrez (ml), průměrná hodnota Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 63

72 QoL (stanovení kvality ţivota pomocí dotazníku), průměrná hodnota Před zákrokem 1 měsíc po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 12 měsíců po operaci PVP 3,9 2,4 2,4 1,9 1,8 TURP 3, ,9 1,7 Tabulka 5-3 QoL v průběhu času po operaci Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 3 QoL v průběhu času po operaci Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 64

73 Krvácení Výrazná vyţadující pooperační krevní hematurie převody Tabulka 5-4 Pooperační komplikace v % Pooperační komplikace v % Reoperace Infekce Tromboembolická opakovano Striktury pro močových cest nemoc u retenci uretry Močová inkontin ence Poruchy erekce Exitus Výrazná disurie PVP 8% 0% 23% 3% 8% 5% 2% 17% 0% 10% TURP 32% 8% 27% 5% 6% 8% 2% 19% 1% 39% Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Krvácení Výrazná vyţadující pooperační krevní hematurie převody Tabulka 5-5 Pooperační komplikace v počtech pacientů Pooperační komplikace na počet pacientů Reoperace Infekce Tromboembolická opakovano Striktury pro močových cest nemoc u retenci uretry Močová inkontin ence Poruchy erekce Exitus Výrazná disurie PVP ( 254) TURP (148) Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 4 Pooperační komplikace v % Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování 65

74 5.3 Analýza subjektivních parametrů u pacientů operovaných metodou PVP, metodika zpracování dat V druhé fázi se analyzovaly subjektivní parametry u pacientů po laserové operaci prostaty pomocí PVP. Informace byly získány metodou dobrovolného dotazníkového šetření. Otázky byly uzavřené tzn., ţe pacient měl moţnost si odpověď vybrat a polozavřené tzn., ţe pacient mohl označit odpověď z nabídnutých variant. Pacienti hodnotili zákrok po uplynutí určité doby od zákroku, maximálně však do doby 3,5 roku. Osloveno bylo 210 pacientů, z toho 101 jich dotazník vrátilo správně a kompletně vyplněný. Návratnost 48 % lze hodnotit, jako uspokojivou pro vypovídací schopnost šetření. Časově nenáročný dotazník zahrnoval 12 relevantních dotazů pro validní zhodnocení léčebného efektu: 1. Za kolik dní po zákroku jste byl schopen vykonávat běţné denní činnosti? 2. Jaká byla průměrná délka pracovní neschopnosti? 3. Kolik dní v průměru trvalo, neţ jste se dostal do úplné pohody? 4. Měl jste bezprostředně po operaci bolesti? 5. Měl jste bezprostředně po operaci jiné komplikace? 6. Kolikátý den po operaci jste byl propuštěn z nemocnice domů? 7. Pozoroval jste po propuštění z nemocnice významné pooperační komplikace? 8. Došlo po operaci k nárůstu proudu moče ve srovnání se stavem před operací? 9. Pozoroval jste nebo stále pozorujete retrográdní ejakulaci? 10. Jak byste hodnotil stav erekce po operaci ve srovnání se situací před operací? 11. Jak byste hodnotil kvalitu ţivota nyní v porovnání se stavem před operací? 12. V případě recidivy benigní hyperplazie prostaty a nutnosti reoperace, zvolil byste opět tuto laserovou metodu fotoselektivní vaporizace prostaty? Zpět k běţné denní činnosti se pacienti navraceli v průměru za 5 dnů. Jejich průměrná pracovní neschopnost trvala 9 dnů. Pacienti udávali, ţe úplná pohoda u nich nastala v průměru za 14 dnů. Další důleţité údaje jsou pro opět pro lepší přehlednost zpracovány v tabulkách 5-6 aţ 5-14 a poté graficky zobrazeny. 66

75 Měl jste bezprostředně po operaci bolesti? ne slabé středně silné silné velmi silné PVP 66% 10% 19% 0% 5% Tabulka 5-6 Měl jste bezprostředně po operaci bolesti? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 5 Měl jste bezprostředně po operaci bolesti? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 67

76 Měl jste bezprostředně po operaci jiné komplikace? ano ne PVP 33% 67% Tabulka 5-7 Měl jste bezprostředně po operaci jiné komplikace? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 6 Měl jste bezprostředně po operaci jiné komplikace? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 68

77 Kolikátý den po operaci jste byl propuštěn z nemocnice domů? v den operace 1 den po operaci 2 den po operaci déle PVP 0% 57% 33% 10% Tabulka 5-8 Kolikátý den po operaci jste byl propuštěn z nemocnice domů? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 7 Kolikátý den po operaci jste byl propuštěn z nemocnice domů? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 69

78 Pozoroval jste po propuštění z nemocnice významné pooperační komplikace? ano ne PVP 38% 62% Tabulka 5-9 Pozoroval jste po propuštění z nemocnice významné pooperační komplikace? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 8 Pozoroval jste po propuštění z nemocnice významné pooperační komplikace? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 70

79 Došlo po operaci k nárůstu proudu moče ve srovnání se stavem před operací? zlepšení výrazné zlepšení k zlepšení nedošlo PVP 33% 57% 10% Tabulka 5-10 Došlo po operaci k nárůstu proudu moče ve srovnání se stavem před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 9 Došlo po operaci k nárůstu proudu moče ve srovnání se stavem před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 71

80 Pozoroval jste nebo stále pozorujete retrográdní ejakulaci? ano ne nevím PVP 47% 33% 14% Tabulka 5-11Pozoroval jste nebo stále pozorujete retrográdní ejakulaci? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 10 Pozoroval jste nebo stále pozorujete retrográdní ejakulaci? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 72

81 Jak byste hodnotil stav erekce po operaci ve srovnání se situací před operací? vymizela stejná lepší horší PVP 11% 37% 21% 32% Tabulka 5-12 Jak byste hodnotil stav erekce po operaci ve srovnání se situací před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 11 Jak byste hodnotil stav erekce po operaci ve srovnání se situací před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 73

82 Jak byste hodnotil kvalitu ţivota nyní v porovnání se stavem před operací? stejná lepší výrazně lepší horší PVP 10% 52% 33% 5% Tabulka 5-13 Jak byste hodnotil kvalitu ţivota nyní v porovnání se stavem před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 12 Jak byste hodnotil kvalitu ţivota nyní v porovnání se stavem před operací? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 74

83 V případě recidivy benigní hyperplazie prostaty a nutnosti reoperace, zvolil byste opět tuto laserovou metodu fotoselektivní vaporizace prostaty? ano ne PVP 90% 10% Tabulka 5-14 V případě recidivy benigní hyperplazie prostaty a nutnosti reoperace, zvolil byste opět tuto laserovou metodu fotoselektivní vaporizace prostaty? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, vlastní zpracování Graf 13 V případě recidivy benigní hyperplazie prostaty a nutnosti reoperace, zvolil byste opět tuto laserovou metodu fotoselektivní vaporizace prostaty? Zdroj: Studie Urologická klinika FN a LF UK Plzeň, upraveno 75

84 6 Výběr a aplikace analýzy V případě, ţe bych pro svoji práci pouţila pouze objektivní parametry, směřovala by analýza směrem k metodě CEA. V případě, ţe bych zahrnula i míru spokojenosti pacientů zjištěnou pomocí dotazníku, situace by spíše nahrávala analýze CUA. Po rozmluvě s vedoucím diplomové práce, jsem se přiklonila k názoru, ţe pouţiju metodu CEA a parametry odráţející spokojenost pacientů pouţiju jako určité doplnění (rozšíření) práce. 6.1 Rozdělení sledovaných parametrů dle validity (objektivity): Nejprůkaznější Průkazné Neprůkazné Qmax Doba ponechání cévky PSA Vrez Délka hospitalizace Hb I-PSS Výrazná pooperační hematurie Na QOL Krvácení vyţadující krevní převod Operační čas Infekce močových cest Aplikovaná energie Tromboembolická nemoc Objem roztoku Reoperace pro opakovanou retenci Velikost prostaty Striktura uretry Věk Močová inkontinence Poruchy erekce Výrazné dysurie Exitus Tabulka 6-1 Rozdělení sledovaných parametrů dle validity, vlastní zpracování 6.2 Výpočet C/E Náklady (platba od pojišťovny celkem) TURP PVP Pojišťovna proplácí Kč za 1 vlákno + Pojišťovna proplácí za 1 operaci: Kč Kč ostatní náklady Kč Kč Tabulka 6-2 Náklady (platba od pojišťoven) na TURP a PVP, vlastní zpracování 76

85 Nejprůkaznější parametry, hodnocení po 1 roce Zlepšení po 1 roce od zákroku Počet operovaných Qmax (ml/s) Vrez (ml) I-PSS (body) QOL (body) TURP 148 8,3 106,3 11,8 2 PVP 254 9,6 133,2 12,6 2,1 Tabulka 6-3 Nejprůkaznější parametry, hodnocení po 1 roce, vlastní zpracování Průkazné parametry, hodnocení Počet dnů Počet Vítěz pacientů v % Vítěz Vítěz PVP TURP PVP PVP TURP PVP TURP Doba ponechání cévky Délka hospitalizace Výrazná pooperační hematurie % Krvácení vyţadující krevní převod 0 8 8% Infekce močových cest % Tromboembolická nemoc 3 5 2% Reoperace pro opakovanou retenci 8 6 2% Striktura uretry 5 7,5 2,5% Močová inkontinence 2 2 Poruchy erekce % Výrazné dysurie % Exitus 0 1,35 1,35% Tabulka 6-4 Průkazné parametry, hodnocení, vlastní zpracování Vzorec pro výpočet: Výsledky výpočtu uvádím v tabulce 6-5. Postup výpočtu je k nahlédnutí v příloze diplomové práce, jako příloha č

86 Hodnocené parametry C/E výsledek Hodnocení Qmax marginální cost effectivness připadající na jednotkové zlepšení (zvýšení hodnoty) Qmax měřené v ml/s je Kč Vrez 1139 marginální cost effectivness připadající na jednotkové zlepšení (snížení hodnoty) Vrez měřené v ml je Kč I-PSS marginální cost effectivness připadající na jednotkové zlepšení (snížení hodnoty) I-PSS měřené v bodech je Kč QOL marginální cost effectivness připadající na jednotkové zlepšení (sníţení hodnoty) QOL měřené v bodech je Kč Doba ponechání cévky marginální cost effectivness na pacienty, kterým se dříve vyndá cévka je Kč Doba hospitalizace marginální cost effectivness na pacienty, kteří jsou méně hospitalizováni je Kč Výrazná hematurie marginální cost effectivness na pacienty, kteří neprodělají masivní hematurii je Kč Krvácení vyžadující krevní převody marginální cost effectivness na pacienty, kteří nepotřebují transfuzi je Kč Infekce močových cest marginální cost effectivness na pacienty, kteří neprodělají infekci močových cest je Kč Tromboembolická nemoc marginální cost effectivness na pacienty, kteří neprodělají tromboembolickou nemoc je Kč Reoprace pro opakovanou strikturu uretry marginální cost effectivness (TURP oproti PVP) na pacienty, kteří nepotřebují reoperovat je Kč Striktury uretry marginální cost effectivness na pacienty, kteří neprodělají strikturu uretry je Kč Poruchy erekce marginální cost effectivness na pacienty, kteří neprodělají poruchy erekce je Kč Výrazné dysurie marginální cost effectivness (PVP oproti TURP) na pacienty, kteří neprodělají dysurie je Kč Exitus marginální cost effectivness na 1 rok ţivota je Kč Tabulka 6-5 Výsledky výpočtu C/E u sledovaných parametrů, vlastní zpracování 78

87 6.2.1 Výpočet C / E u parametru exitus Počet zemřelých pacientů Exitus OK Exitus % OK % PVP % 100% TURP , 35% 98,65% Tabulka 6-6 Počet zemřelých pacientů, vlastní zpracování Očekávaná délka ţivota (Life expectancy, LE) Údaj o průměrném věku doţití pacientů s BHP v odborné literatuře neexistuje a ani odborné kapacity mi nedokázali tuto otázku zodpovědět. Přesto někteří lékaři neoficiálně uvádí odhady, ţe včas diagnostikovaná a správně léčená BHP můţe přidat let ţivota. Tato oblast patrně není vyřešena nebo se moţná vůbec neřeší a budu vycházet z toho, ţe lékaři v tomto případě očekávanou dobu ţivota definují jako střední délku ţivota. Střední délka muţe v Čechách je 73,5 let a vezmu-li v úvahu, ţe průměrný věk, kdy se pacient dostaví k lékaři s problémy a je mu diagnostikována BHP, je 53 let, lze předpokládat, ţe jeho očekávaná délka ţivota bude ještě 20,5 let. Tím by se dal potvrdit neoficiálně uváděný odhad let. 15 a 20 let jsem pro potřeby výpočtu aritmeticky zprůměrnila na 17,5 let. LE pak spočítám díky dalším údajům v tabulce 6-6 takto: LE (TURP) = 99% x 17,5 let + 1% x 0 let = 0,99 x 17,5 + 0 = 17,325 = 17,3 LE (PVP) = 100% x 17,5 let + 0% x 0 let = 1 x 17,5 + 0 = 17,5 LE (bez lékařské intervence) = nelze spočítat, neboť v literatuře neexistují (ani dotazované odborné kapacity nevědí) údaje jaká je procentuální mortalita neléčené BHP vzhledem k faktu, ţe toto onemocnění spíše způsobuje obstrukční a iritační problémy a k úmrtím dochází spíše 79

88 u polymorbidních pacientů v zanedbaných případech, a to více na komplikace jiného onemocnění než na komplikace samotné BHP. 88 [5] Rozhodovací strom: Pacient s BHP PVP (254) TURP (148) OK ( 254; 100%) C = LE = 17,5 exitus (0; 0%) C = LE = 0 OK (146; 98,65%) C = LE = 17,3 exitus (2; 1,35%) C = LE = 0 Obrázek 6-1 Rozhodovací schéma pro operativní léčbu BHP, vlastní zpracování C / E exitus (draţší PVP vs. levnější TURP) Odpověď zní, ţe marginální cost effectivness na 1 rok ţivota je Kč. Toto vysoké číslo je zapříčiněno minimálním rozdílem očekávané délky ţivota mezi PVP a TURP Zahrnutí externích vlivů do výpočtu C / E Sledované parametry sice dokazují, ţe laserová fotoselektivní vaporizace má výsledky srovnatelné se standardním TURP, respektive vykazuje obecně o malinko lepší pooperační výsledky, ale je 4,7x draţší. Proto je důleţité vyzdvihnout parametry, kde PVP dokazuje skutečně lepší výsledky. Dle studie plzeňské kliniky to jsou: Hematurie: u pacientů operovaných metodou PVP dochází v průměru o 24 % méně častěji k výrazné pooperační hematurii, 88 Dvořáček, J. Současné farmakoterapeutické moţnosti léčby benigní hyperplazie prostaty. [5] 80

89 Doba ponechání cévky: pacienti operovaní metodou PVP mají v průměru o 3 dny méně cévku. Doba hospitalizace: pacienti operovaní metodou PVP jsou propouštěni domů v průměru o 3 dny dříve. Vrez: pacienti 1 rok po PVP vykazují objem zbytkové moči v průměru o 26,9 ml menší. Dysurie: u pacientů operovaných metodou PVP dochází v průměru o 24 % méně častěji k výrazné dysurii. Významně menší hematurii a dysurii, významně kratší dobu ponechání cévky a výrazně kratší dobu hospitalizace potvrzují i oficiální studie. Mohu tedy konstatovat, ţe výsledky studie plzeňské kliniky a oficiálních studií jsou ve shodě. Je však moţné, aby tyto parametry vykompenzovaly velkou finanční náročnost PVP? Jak jiţ bylo zmíněno, zdravotnictví je veřejná instituce a proto by správně měla zahrnout do svého hodnocení i externí výnosy, tj. externí vlivy, které mají nějaký vliv i na soukromé subjekty a společnost. Jedná se tedy o dopad zdravotní péče přinášet dané společnosti větší uţitek. Jaký přínos z pohledu společnosti přináší PVP oproti TURP? Budou zdroje alokované do finančně náročnějšího zákroku PVP přinášet dané společnosti větší uţitek, neţ kdyby se například alokovaly do úplně jiných sektorů zdravotnictví? Mnoţství otázek ohledně přínosů PVP mě směřovalo k tomu provést změnu v poloţce náklady. V původním výpočtu C / E jsem jako náklady na operace uvedla částky, které dostává zdravotnické zařízení od pojišťovny. Nyní bych se pokusila zjistit marginální cost effectivness v případě, ţe k přímým nákladům zdravotnického subjektu připočítám náklady vzniklé samotným pacientům. To znamená, ţe přihlédnu k určitým externím vlivům, které mají nějaký dopad i na soukromé subjekty. Data pro výpočet nákladů, které zahrnou i náklady vzniklé pacientům jsou znázorněny v tabulce

90 Data pro výpočet přímých mzdových nákladů ušlých pacientovi po zákroku PVP TURP PVP vs. TURP Hospitalizace 3 dny 6 dnů 3 dny Rekonvalescence 21 dnů x = {42,56} průměr = 49 dnů 28 dnů hospitalizace a rekonvalescence 24 dnů 55 dnů 31 dnů Pracovní dny zameškané po zákroku 24 x 5/7 = 17,14 dnů 55 x 5/7 = 39,29 dnů 22 dnů Průměrná hrubá mzda ČR 2010 Pracovní hodiny za rok( pracovní doba 8 hodin denně + placené svátky= rok 261 pracovních dnů) Průměrná denní mzda při 8 hodinové pracovní době Nemocenská 1-3 den Nemocenská 4-14 den Nemocenská od 15 do 60 dne Kč 2088 hodin Kč - Kč 575 Kč 411 Kč Nemocenská celkem na pacienta Kč Kč Kč Nemocenská průměrem na den 435 Kč 421 Kč 14 Kč Finanční ztráta pacienta (mzda - nemocenská) na den 630 Kč 644 Kč 14 Kč Finanční ztráta pacienta celkem Kč Kč Kč Náklady operace (platba od pojišťovny) Kč Kč Kč Náklady operace + finanční ztráta pacienta Kč Kč Kč Počet pacientů ze sledované skupiny, kteří pracují (nejsou v důchodovém věku) Procento pacientů ze sledované skupiny, kteří pracují (nejsou v důchodovém věku) 30% 30% Náklady operace + finanční ztráta vyjádřené s ohledem poměru pracujících pacientů k nepracujícím (3:7) Kč Kč Kč Tabulka 6-7 Data pro výpočet přímých mzdových nákladů ušlých pacientovi po zákroku, vlastní zpracování Ušlý pracovní čas (pracovní dny, bez víkendů) po PVP je 17 dnů, kdeţto po TURP 39 dnů. Pacient sice dostává nemocenskou, ale přichází o plat. 89 Rozdíl mezi nemocenskou a platem je poloţka, kterou jsem definovala jako ušlý příjem pacienta. Při výpočtech jsem vycházela z průměrného hrubého příjmu v ČR na rok 2010, tj Kč a došla jsem k závěru, ţe při PVP pracující pacient přichází o částku Kč a u TURP přichází o Kč. Dále jsem pro přesnost výsledku musela samozřejmě uvaţovat pouze pacienty, kteří pracují. U skupiny PVP pracovalo 76 pacientů z celkových 254 a ze skupiny pacientů TURP pracovalo 44 pacientů. Ušlý zisk pracujících pacientů jsem, jako nepřímý náklad 89 Při kalkulaci nemocenské jsem brala v potaz fakt, ţe nemocenská se počítá na dny, tj. 7 dnů v týdnu, kdeţto průměrná mzda se počítá pouze na pracovní dny, tj. 5 dnů v týdnu mínus svátky. 82