Organizace akutní lůžkové péče ve spádové oblasti Fakultní nemocnice v Olomouci.

Transkript

1 UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, Praha 10, tel./fax 02/ , Alena Organizace akutní lůžkové péče ve spádové oblasti Fakultní nemocnice v Olomouci. Autor práce: doc. MUDr. Václav Rýznar, Csc. Pracoviště: Fakultní nemocnice v Olomouci Konzultant: doc. MUDr. Alena Petrákova, Csc. Oponent: doc. MUDr. Ctibor Drbal, Csc. VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA Olomouc, duben 1998

2 UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Obsah: 1. Úvod. Analýza současného stavu a příčin jeho vzniku 2. Metodika a materiál. 2.1 Stanovení přirozených spádových oblastí a následně koncepce sítě zdravotnických zařízení. 2.2 Stanovení počtu akutních lůžek v okrese a s ohledem na migraci obyvatel 2.3 Situace akutní lůžkové péče v okrese Olomouc. 3. Výsledky. 4. Diskuse. 5. Závěr. 6. Přílohy.

3 Předložený projekt o organizaci akutní lůžkové péče ve spádové oblasti Fakultní nemocnice v Olomouci,který předkládám, byl pro mne výzvou vyjádřit se k stále neúspěšné reformě zdravotnictví. Proto se musím nejprve zmínit o všech aspektech, které mě vedly k napsání a k závěrům uvedeným v této práci. Obecně jsem musel vyjít ze současného způsobu poskytování akutní zdravotní péče, jejího financování a všem návrhům vedoucích k redukci akutních lůžek v rámci tvorby koncepce navrhované reformy zdravotnictví. 1. Úvod ( analýza současného stavu a příčin jeho vzniku ) Po roce 1989 se začalo hovořit o nutnosti reformy zdravotní péče v České republice, bohužel více jen hovořit, než přistupovat k radikálnějším změnám, ke kterým dodnes chybí politická vůle a odvaha. Pokud se určité změny provedly, pak to byly změny pouze kosmetické, polovičaté a nedotažené do konce. Stále se jen mluví o zdravotním systému, který je drahý, neefektivní a zbytnělý. Pokud přijde pokus o změnu, pak se velmi brzy objeví kritika, že takové změny nejsou vhodné a možné v našich podmínkách. Schází koncepce, důslednost a rozhodnost na všech úrovních řízení zdravotní péče. První změnou bylo rozbití KÚNZů, OÚNZů, zprivatizování primární ambulantní péče, poliklinik a některých zdravotnických zařízení. K tomu přišla diverzifikace zřizovatelů od Ministerstva zdravotnictví, k okresním úřadům, spol. s ručením omezeným a akciovým společnostem. Vznikl chaotický zdravotní systém, kdy každý si může dělat téměř co chce, a který vedl k eskalaci nákladů. Zprivatizovaní lékaři pracují v podmínkách kapitalizmu, nemocnice ve smíšeném systému kapitalizmus-socializmus. Co se stane s nemocnicemi, které pracují v konstantním ekonomickém propadu 9 Nic! U nemocnic, bohužel, k tomu přistupují mnohdy nekvalifikované zásahy zřizovatelů, kteří se nemohou smířit s myšlenkou samostatných organizací a pracují na principu socialistického řízení organizací. Největší škody jsou pak v tom, že do úřadů zřizovatelů nastoupili lidé bez zkušeností, kteří nikdy nepracovali ve zdravotnickém zařízení a jejich zásahy. I když byly učiněny v dobré vůli, nepostrádaly prvky amatérismu, se všemi důsledky. Ruku v ruce s těmito změnami vzniklo 26 zdravotních pojišťoven, které pracovaly naprosto autonomně, a bez strategických finančních plánů, a bez jakýchkoliv zkušeností a kontroly hospodaření. Cesta k miliardovým deficitům ve zdravotním systému byla otevřena dokořán. Změna způsobu financování ze zálohového k systému vyúčtování na přelomu roku 1993/94, způsobila první deficit, který se rovnal výši provozních nákladů všech lůžkových zařízení za 6 týdnů (tj. cca 5,77 miliard Kč). K tomu přistupuje nevynutitelný výběr zdravotního pojištění pro zdravotní pojišťovny hlavně od tzv. privatizovaných podniků se státní účastí a snížený poplatek za státní pojištěnce, kterých je

4 přes 50% celého obyvatelstva ČR. Tyto ztráty odhaduji rovněž ve výši 6 miliard Kč. Připočteme-li k tomu velmi zastaralé přístrojové vybavení nemocnic a nemocnice ve stáří kolem sta let, které nevyhovující současnému provozu. K tomu neuvěřitelné zdražení léků, inflace a devalvace koruny, stále se opožďující platby pojišťoven, pak je skutečný zázrak, že zdravotní systém ve své části funguje. Kupujeme za západní ceny, ale jsme placeni v cenách českých. Někdy mám pocit, že jsme ve zdravotnictví objevili perpetum mobile. Vnitřní i vnější zadluženost nemocnic nutila k hledání cesty optimálního způsobu financování. První pokus byl v zavedení výkonového systému. To byla hra typu SUM ZERO GAME" - kdo byl rychlejší v adaptaci na výkonový systém, a byl schopen vykázat vše, co v práci odvedl, ten sáhl více do společného balíku, až se došlo k nule. Poskytovatelům zdravotní péče se nelze divit, že se snažili pracovat co nejvíce a vydělat co maximum financí.. Bohužel se poskytovala zdravotní péče zbytná a mnohdy i zbytečná. Pokud by se tento systém zavedl ve společenství, kdy každý vykáže skutečně odvedenou práci, pak by se za rok vykázala skutečná potřeba objemu poskytované zdravotní péče. Pak jednoduchým podílem z objemu financí určeného na zdravotní péči, versus počet vykázaných bodů, by se dala přesně určit skutečná hodnota tolik diskutovaného bodu, a nedocházelo by k pravidelným čtvrtletím dohadům kolik je cena bodu, a k tomu, že není dost peněz na poskytovanou zdravotní péči. Výsledkem výkonového systému bylo, že nemocnice, které pochopily princip této hry a včas zavedly sofistikovaný informační systém, který byl schopen konkurovat softwaru pojišťoven, se hospodářsky udržely v kladných číslech. Ti, kteří systém nepochopili, si do budoucna založili na další finanční problémy. Zároveň žili v představě, že dluhy nemocnice stejně někdo zaplatí. Vykazovali málo výkonů (bodů) nebo nevykazovali svou práci vůbec.jejich hospodaření se dostalo velmi brzy do červených čísel. Tento stav trval až do roku , kdy dluhy nemocnic dosáhly neúnosné výše. Vláda a zřizovatelé místo razantního zásahu do systému zdravotní péče a řízení nemocnic nebo koncepčních změn ve formě nutných zákonů, dluhy vykryly tak zvanou půjčkou, která byla vlastně formou daru. Není chyba oddlužit podniky, ale musí následovat změny v řízení a změny v koncepci! Bohužel změny, které se dosud dělaly, jsou pouze kosmetické a nekoncepční. Jsou prováděny formou odkopávání problémů do kouta, způsobem hašení malých ohníčků a nevidět, že za zády již hoří celý dům. S postupujícím časem se i ty nemocnice, které neměly dobrý informační systém zlepšily ve vykazovací kázni a pojišťovny se dostaly do stavu finančního deficitu. Nedostatek financí vedl pojišťovny k tomu, že přešel na financování způsobem platby paušálu. Nápad vznikl z logického poznání, že když je daný a uzavřený balík peněz k placení poskytované zdravotní

5 péče, pak se musí z něho platit podle skutečně nutného objemu poskytované zdravotní péče. Cílem mělo být zamezení eskalace mnohdy i zbytečně poskytované zdravotní péče a finance by se mohly plánovat. Dopad je takový, že ti, kteří hodně vykazovali, mají paušál dostatečně velký k přežití. Ti, kteří na tom byli špatně ve výkonovém systému (mnohdy ne vlastní vinou), jsou na tom špatně i nadále, protože si vytvořili nevýhodné výchozí podmínky. Platba paušálem má své výhody, ale i nevýhody. Výhodou je jasně stanovený objem financí, které organizace obdrží. Pak záleží na kvalitě managementu, jak je schopný vypracovat si vnitřní rozpočet organizace. Vnitřní rozpočet velmi náročný na implementaci, a management musí být opravdu velmi zkušený, aby organizace fungovala. Jde o naprosto nový přístup k vnitřním finančním tokům a ekonomicky se již blíží organizaci fungující na kapitálových principech. Jsou však připraveni vedoucí pracovníci nemocnic a jejich zaměstnanci na takové změny? Podle článků v tisku od představitelů LOK a jiných kverulantů, velmi silně pochybuji. Nebezpečné pro poskytovatele zdravotní péče je vtom, že přísný paušálový systém by mohl vést k zabránění rozvoje nových medicínských oborů a celkové stagnaci medicíny. V systému paušálů si zdravotnická zařízení s nízkým paušálem vytváří každý měsíc další a další vnitřní dluhy. Proto pojišťovna se snaží přejít na další změnu financování lůžkové péče kombinací paušálu a platbou podle skupin onemocnění (DRG) v poměru 70%:30%.. V tomto systému dojde opět k tomu, že připravené nemocnice s dobrou vykazovací kázní s dobře vytvořeným indexem pro těžké případy (CMI) získá opět více peněz na provoz, než nemocnice se špatným softwarovým systémem a horší předchozí vykazovací kázní. Zde vidím fatální chybu MZd, že neiniciovalo jednotný informační nemocniční systém, alespoň v základní verzi - ekonomie, pojišťovna, sklady, který by byl kompatibilní se systémem zdravotní pojišťovny VZP. Zavedení DRG do systému povede k tomu, že rozumní manažeři nemocnic budou snižovat počet akutních lůžek, protože se budou snažit zkracovat ošetřovací dobu. S rozvojem on line" systému (doufám), by MZd. mělo dobrý nástroj kontroly a řízení. Výsledkem však bude pozvolný soumrak funkce MZd jako orgánu minulé éry.. Při jeho dosavadní práci v tom vidím spíše výhodu než nevýhodu. Funkce MZd by v budoucnu měla být spíše obecně koncepční a kontrolní. Dále v rozhodování jakou péči poskytovat v kterém zařízení, podle potřeb populace. Nezastupitelnou úlohu v oblasti prevence, hygieny a garant sítě poskytovatelů zdravotnické péče. Nemocnice pak jako samostatné podniky řízené odpovědným managementem, se správní a dozorčí radou. Zatím má MZd pocit, že řízení nemocnic musí mít charakter paternalisticko-socialistický.

6 Od roku 1989 rozvojem nových technik, diagnostických a léčebných postupů a nových léčiv došlo ke snižování průměrné ošetřovací doby. Z 13,56 dne v roce 1989 na 9,58 dne v roce Tendence k poklesu průměrné ošetřovací doby bude tak jako ve světě tak i u nás pokračovat i nadále. Tím dochází k snížení potřeby akutních lůžek. Od roku 1989 došlo samovolně k poklesu počtu akutních lůžek z na v roce 1996 (téměř lůžek tj. 15,4 %). A to vše bez zřejmého znepokojení veřejnosti, že by došlo k snížení kvality poskytované zdravotní péče. Snížení počtu lůžek v nemocnicích však nevedlo k snížení nákladů na zdravotní péče, naopak tlak na zvýšení nákladů se rok od roku zvyšoval. Nákladná zdravotní péče vedla vládu, parlament, MZd a pojišťovny k závěru, na to, na co přišly všechny vyspělé státy světa již dříve. A sice k rozhodnutí, že zdravotní péče se musí převážně poskytovat ambulantně, musí se zkracovat ošetřovací doba na akutních lůžkách, zvyšovat podíl jednodenní hospitalizace (one day treatment), a snížit počet akutních lůžek, zároveň se zvýšením podílu lůžek doléčovacích a chronických. Toto poznání přišlo daňové poplatníky na několik desítek miliard Kč, a to nepočítám zbytečně a nesmyslně proexperimentované roky! MZd určilo index akutních lůžek 5/1000 obyvatel, což by odpovídalo obvyklému evropskému průměru a konečný počet akutních lůžek v České republice by byl něco přes Výsledkem byl zákon č.48/97 s rozhodnutím o výběrových řízeních. Zákon byl potřebný, ale opět poněkud nedomyšlený a polovičatý. Výběrová řízení byla vypsána na okresy a ne na jednotlivá zdravotnická zařízení. V původní koncepci bez zohlednění spádových oblastí, a migrace obyvatel do a z okresu do jednotlivých zdravotnických zařízení. 2. Metodika a materiál. 2.1 stanovení přirozených spádových oblastí nemocnice 2.2 stanovení počtu akutních lůžek v okrese a s ohledem na migraci nemocných 2.3 situace akutní lůžkové péče v okrese Olomouc

7 2.1 Stanovení přirozených spádových oblastí. Východiska: přirozená spádová oblast není totožná s okresem, kde má sídlo zdravotnické zařízení nemocnice mají své podíly na poskytování zdravotní péče i v jiných okresech každého zdravotnického zařízení je dána: Z uvedeného vyplývá, že spádová oblast historicky - jde o kopírování dříve stanovených spádových oblastí z doby existence OÚNZ event. KUNZ. V neposlední řadě vazba vedoucích lékařů k vyššímu zdravotnickému zařízení (fakultní a dříve krajské nemocnice), odkud většinou přišli do svého nynějšího působiště. komunikačním spojením jde o otázku kvality dopravní sítě a dostupnosti zdravotnického zařízení dálnicí, železnicí, silnicí. kvalitou poskytované péče - zde má velký význam kvalifikace personálu, vedoucích lékařů, možnostmi a vybavením a kvalita poskytovaných služeb. Pověst zařízení mezi obyvateli regionu. Zjistit si vlastní přirozenou spádovou obast může každá nemocnice z chorobopisů, tříděním podle jednotlivých okresů, za období několika minulých let. Pro fakultní nemocnici v Olomouci jsem pro tuto práci použil poštovní směrovací čísla z chorobopisů z let Počty hospitalizovaných jsou rozčleněny podle okresů, podle rodných čísel a podle počtu hospitalizovaných dle PSČ (Tab. l ). Tak je možné vytvořit procentuální podíl nemocných přicházejících do určité nemocnice z jednotlivých okresů. Signifikantní jsou počty nemocných, převyšující 3% hospitalizovaných.(tab. 2 a Graf 1). 2.2 Stanovení počtu akutních lůžek v okrese a s ohledem na migraci obyvatel Pokud se v okrese vyskytuje více zdravotnických zařízení, pak je nutné vypočítat podíl každého z nich na poskytovaných zdravotnických službách okresu. Výpočet podílu na poskytovaných zdravotnických službách se provedl z celkového počtu ošetřovacích dnů, které se vykázaly pro obyvatele daného okresu v základních 12 oborech, které jsou uznány jako obory s vykázanými akutními lůžky. Nelze započítávat ošetřovací dobu v oborech geriatrie, psychiatrie, ošetřovatelská lůžka, ortoptika atd. Procentuální podíl, kterým se podílí dané zdravotnické zařízení na poskytnuté zdravotní péči okresu, tvoří jeho podíl pro kolik obyvatel okresu poskytuje tuto péči, a z tohoto výpočtu se odvodí potřeba akutních lůžek pro obyvatele daného okresu. Příklad 1: Okres X má obyvatel. Jsou v něm 2 zdravotnická zařízení (zařízení A a zařízení B). V okrese v uplynulých letech bylo průměrně pro občany okresu poskytnuto

8 ošetřovacích dnů. Z toho ošetřovacích dnů v nemocnici A (podíl 25%) a zbytek tj ošetřovacích dnů v nemocnici B (podíl 75%). Tedy nemocnice A poskytuje zdravotní péči pro obyvatel okresu a nemocnice B pro obyvatel daného okresu.. Z celkového počtu 1000 akutních lůžek, které podle indexace MZd připadají pro takový okres bude vyčleněno pro nemocnici A lůžek a pro nemocnici B lůžek v základních 12 oborech. Pro nemocné, kteří přicházejí do zdravotnických zařízení okresu je nutné provést korekci výpočtu, jak dalece se které zařízení ( v tomto případě zařízení A a B) podílí na léčbě obyvatel jiného okresu. Příklad 2: Pro jednoduchost předpokládejme, že obyvatelé z jiného okresu Y, který má obyvatel, vykázali v uplynulém roce ošetřovacích dnů v nemocnici okresu X. Z celkového počtu ošetřovacích dnů však bylo 1000 ošetřovacích dnů realizováno v zařízení B. To znamená, že zařízení B z okresu X se podílí 10% na léčbě sousedního okresu Y. Okres Y má jednu nemocnici a podle indexu MZ by měl mít 500 akutních lůžek. Podle tohoto výpočtu však 50 akutních lůžek připadá jinému okresu - nemocnici B. Z okresu X se však v okrese Y realizuje l 000 ošetřovacích dnů v okrese Y ošetřovacích dnů okresů X odpovídá. 2.5% z podílu poskytnuté zdravotní péče v okrese X a to odpovídá obyvatelům okresu X a 25 lůžkům akutní péče v okrese X. Z uvedeného vyplývá, že z nemocnice okresu Y připadne 25 lůžek akutní péče nemocnicím okresu X, které se podělí mezi nemocnice tohoto okresu v poměru, jak bylo uvedeno v příkladě l. Pokud se ovšem i jiné zdravotní zařízení okresu X podílí na poskytování zdravotní péče v okrese Y. Podobně se vypočítají podíly z ostatních okresů spádové oblasti a zjistí se tak přesný počet akutních lůžek pro každou nemocnici v České republice. (Viz příloha Tab. 3 a 4). Obdobným způsobem je možné vypočítat i velikost podílů a počet akutních lůžek v jednotlivých oborech. (Viz příloha Tab. 5). Při této metodě zůstává celkový počet akutních lůžek 5/1000 obyvatel v čele ČR nezměněn. Důsledkem správně provedené redistribuce akutních lůžek přinutí vedení nemocnic, že se sami budou snažit o zkracování ošetřovací doby, snižování počtu akutních lůžek a o zvyšování kvality poskytované zdravotní péče. Půjde o získávání pacientů na základě kvality poskytované péče.

9 V okrese žije obyvatel, tomu by odpovídalo dle indexu MZd. 5/1000 obyvatel celkem l 133 akutních lůžek. Pro potřeby okresu je v uvedených nemocnicích o 1030 akutních lůžek více. V tomto počtu však není zohledněna migrace obyvatel do jednotlivých nemocnic okresu. V roce 1997 vytvořilo MZd indexy, tak aby akutních lůžek bylo 5/1000 obyvatel, z toho 4,5/1000 v 12 základních oborech a 0,5 v dále vyjmenovaných oborech. Indexy MZ pro 12 základních oborů:

10 3. Výsledky Počet hospitalizovaných podle rodných čísel a podle místa bydliště ve fakultní nemocnici v Olomouci v letech Tab.l: Počet hospitalizovaných ve fakultní nemocnici v Olomouci podle místa bydliště spádové oblasti v procentech z celkového počtu hospitalizovaných. Tab.2:

11 Z tabulky l a 2 vyplývá, že přirozenou spádovou oblastí FN Olomouc tvoři okresy: Olomouc (64%), Přerov (6,5%), Šumperk (6,1%), Prostějov (5%), Bruntál a Jeseník (4,4%), Vsetín (3,4%). Okresy s nemocnými hospitalizovanými ve FN Olomouc, které se podílí na celkové hospitalizaci pod 3% tvoří zbytek České republiky. Graf 1: podíl okresů na počtu dnů hospitalizace ve FNO Přirozená spádová oblast má celkem obyvatel. To znamená, že v této oblasti by mělo být akutních lůžek (index 5/1000). Podle výše uvedených výpočtů vyplývají dále uvedené podíly jednotlivých zdravotnických zařízení okresu na poskytované akutní zdravotní péči v okrese Olomouc. Obyvatelé okresu Olomouc realizovali v roce 1996 celkem lůžko-dnů v nemocnicích okresu Olomouc. V okrese žije obyvatel.

12 Zbytek je hospitalizace v okolních zařízeních jiných okresů Celkem v okrese Olomouc by mělo být l 137 akutních lůžek pro obyvatele okresu. Výše uvedený součet je o 4 akutní lůžka vyšší. Je to způsobeno jednak zaokrouhlováním při výpočtech, ale rozdíl nemá statistický význam. Další chyba je v tom, že přesné číselné údaje z Vojenské nemocnice nelze dostat (v nemocnici je obava z možného zrušení pro nepotřebnost v síti civilních zdravotnických zařízení. Uvedené údaje však tento názor více než potvrzují!). Z vypočtených podílů na zdravotní péči poskytuje FN Olomouc zdravotní péči pro obyvatel spádové oblasti, tomu odpovídá potřeba 1075 akutních lůžek ve FN Olomouc ve 12 základních oborech index MZd 4,5/1000 obyvatel a 119 lůžek v oborech uvedených v kapitole 2.3. Celkem by mělo být ve FN Olomouc 1194 akutních lůžek v následujících oborech: Počet akutních lůžek ve fakultní nemocnici Olomouc (FNO). Předpoklad a současný stav (dle metodiky MZd.).

13 K tomu je nutné připočítat akutní lůžka oborů indexu 0,5/1000 obyvatel - celkem 119 akutních lůžek. Celkem vychází l 141 akutních lůžek. Podle výpočtu MZd, které respektuje realitu potřeby akutních lůžek v jednotlivých nemocnicích jen částečně. Další lůžka tvoří obory: alergologie, geriatrie, psychiatrie, nemoci z povolání, novorozenecké, neurochirurgie, plastická a estetická chirurgie, traumatologie, ortoptické odd., onkologie, hematoonkologie, stomatochirurgie a klinika nukleární medicíny v počtu: 506 lůžek (většinou jde o nadregionální a vysoce specializovaná pracoviště). Podle výpočtu MZd. by měla fakultní nemocnice v Olomouci l 647 lůžek, což prakticky odpovídá současnému stavu. Počet akutních lůžek ve fakultní nemocnici Olomouc (FNO). Předpoklad a současný stav (dle metodiky uvedené v této práci). Předpokládaný počet Současný stav Rozdíl akutních lůžek akutních lůžek (podle výpočtu uvedené metody.) K tomu je nutné připočítat akutní lůžka oborů indexu 0,5/1000 obyvatel - celkem 119 akutních lůžek. Celkem vychází l 128 akutních lůžek. Podle metody, která respektuje migraci nemocných do a z okresu. K tomu ještě musíme připočítat 506 lůžek nadregionálních a vysoce specializovaných pracovišť. Pak by měla fakultní nemocnice v Olomouci mít l 634 lůžek. V okrese Olomouc by tedy mělo dojít při respektování meziokresní a cílené migrace nemocných do jednotlivých nemocnic k poklesu akutních lůžek ve FNO o 390, v nemocnici ve Šternberků o 58, ve Vojenské nemocnici Olomouc o 261 a v Železniční nemocnici

14 Podle metody uvedené v této práci k výpočtu akutních lůžek, při respektování migrace do a z jiných okresů jejich spádové oblasti, vychází v uvedených okresech následující počet akutních lůžek: Toto jsou skutečné počty akutních lůžek, které jsou potřebné vjednotlivých okresech spádové oblasti fakultní nemocnice v Olomouci. Rozdíl mezi výpočtem MZd. a touto metodou je v 6 okresech 161 akutních lůžek. Okresů v ČR je 75. Jsem přesvědčen, že

15 propočty MZd. jsou zatíženy v některých okresech statisticky určitou chybou a závěry výběrových řízení budou zpochybňovány. Výsledky je možné propočítat i pro jednotlivé nemocnice v každém okrese. Jen tak je možné přesvědčit každého na základě sofistikované metody, která vychází ze statistických údajů jednotlivých nemocnic o potřebě nebo nepotřebě lůžek pro akutní péči a o nutné přeměně akutního lůžkového fondu na lůžka doléčovací a chronická. Popsaná metoda je prosta veškerého subjektivního pohledu jednotlivce nebo komise. 4. Diskuse Z obr. l a obr. 2, uvedené v příloze této práce je zřejmé, že v každé nemocnici je možné z vnitřních statistických údajů vytvořit mapu spádové oblasti. Na obrazech jsou uvedeny spádové oblasti fakultní nemocnice Olomouc a fakultní nemocnice v Ostravě-Porubě. Z barevné mapy je vidět, že každá nemocnice má svou spádovou oblast. V podstatě se kryje se spádovými obastmi FN Olomouc a FN Ostrava-Poruba, které byly již vytvořeny před rokem Vytvoření takových map spádových oblastí a stanovení lůžek pro poskytování akutní, a ostatní péče pro fakultní, a dříve krajské nemocnice je prvním krokem k definici základní sítě zdravotnických zařízení v České republice. Dalším krokem je stanovení počtu lůžek akutní a ostatní péče pro ostatní nemocnice jejich spádových oblastí.(viz. příloha Tab. 3 a 4). Výpočet musí vycházet z víceletých statistických čísel jednotlivých nemocnic. Všechny údaje jsou k dispozici na MZd. v ÚZIS, jen by se musel někdo najít, kdo chce a umí s daty zacházet, aby mohl tvořit koncepci zdravotnictví České republiky, která vychází z reality a ne ze subjektivních dojmů a přání. Vytvoření spádových oblastí nevylučuje nezadatelné právo nemocného vybrat si zdravotnické zařízení podle vlastního uvážení. Z uvedených čísel je zřejmé, že MZd. při výběrových řízeních nepostupovalo zcela přesně podle migrace z a do okresů, s ohledem na zdravotní péči poskytovanou v jednotlivých zdravotnických zařízeních a nerespektovalo potřebnost (nepotřebnost) určitého počtu akutních lůžek pro jednotlivé obory, protože tak hluboko do struktury lůžkového fondu nemocnic nedohlédlo. Rozdíly mezi výsledky metody MZd. a metodou uvedenou v této práci není v celkovém pohledu na množství akutních lůžek v jednotlivých okresech nijak dramatický. Podíly počtu pro jednotlivé nemocnice okresu, které metoda MZd. nerespektuje vyvolá však protesty a nemocnice se mezi sebou nedohodnou. V tom vidím největší chybu

16 metody MZd. Mnohem zajímavější údaje však vycházejí z výpočtu struktury akutních lůžek pro jednotlivé obory (viz příloha Tab. 5). Objektivně konstatuji, že MZd. odvedlo při přípravě výběrových řízení velkou práci, ale tím, že nevycházelo ze statistických údajů dalo podnět ke zpochybňování metody výběrových řízení. První chyba byla v dikci zákona 48/97, který vypisoval počty akutních lůžek na celé okresy, bez ohledu, že v každém okrese může být nejen jedna, ale i více nemocnic. Okres Olomouc má dvě historicky dané spádové oblasti. Sever a severozápad okresu má přirozený spád do nemocnice Šternberk. Tato oblast má přibližně obyvatel, počet lůžek v tomto zařízení i jejich struktura a obory, které provozuje jsou pro tuto lokalitu nezbytné v celém rozsahu. Zdravotní péči zbytku okresu pokrývá fakultní nemocnice v Olomouci, která má nadregionální charakter a je spádovou oblastí pro l obyvatel. Poskytuje zdravotní péči ve všech oborech, mino kardiochirurgii a infekční lékařství. Oba tyto obory s však ve fakultní nemocnici otevřou po ukončení akce Dostavba a modernizace fakultní nemocnice v Olomouci".. V městě Olomouci jsou ještě další dvě lůžková zařízení. A sice Vojenská nemocnice Olomouc (VNO) a interní oddělení Železniční nemocnice v Olomouci. O nutnosti existence VNO z hlediska potřeb armády ČR musí rozhodnout pouze ministerstvo obrany ČR. Z hlediska poskytování zdravotní péče pro civilní obyvatele okresu má význam jen okrajový. Na podílu zdravotní péče okresu se podílí přibližně 5%. Pokud bychom provedli rozbor léčby podle diagnóz, pak každý bude vědět o čem mluvím. Vzhledem k tomu, že odčerpává ročně 100 milionů Kč ze zdravotního pojištění (VZP), pak je nutné se množstvím a strukturou lůžek pro civilní sektor zabývat. Železniční nemocnice v Olomouci se svými 24 lůžky interního oddělení nemá v léčbě pro obyvatele okresu téměř žádný význam, protože toto oddělení je většinu víkendů prázdné. V tomto zařízení i přesto, že mají lůžka intenzivní péče končí laboratoř i radiodiagnostika v 16 hod odpoledne. Pokud zařízení neprovozuje servis po 24 hod denně nemá mít akutní lůžkovou péči. V okrese Olomouc by mělo dojít k snížení počtu akutních lůžek o 733. Maximum ve fakultní nemocnici Olomouc, kde by snížení mělo být o 390 lůžek proti současnému stavu. To je reálné číslo po ukončení akce Modernizace a dostavba FNO", kdy bude provedena rozsáhlá změna struktury akutních lůžek nemocnice. Již dnes je zřejmé, že potřeba početu lůžek chirurgických klinik je menší,, než je výpočet MZd. Přechod na endoskopické operace

17 zkracuje pooperační léčbu na chirurgii, a to má za následek menší potřebu akutních lůžek v tomto oboru. V budoucnu však jistě poroste potřeba traumatologických lůžek. Ve výhledu je počítáno i s rezervou 15-20% traumatologických lůžek, které musí být volné pro případ eventuálního hromadného neštěstí nebo jiné katastrofy. Rovněž potřeba skutečně akutních lůžek bude nižší, protože v současné době je můj odhad, že 20-30% nemocných léčených na interních klinikách patří spíše na lůžka chronická nebo sociální. Rovněž bude klesat potřeba akutních lůžek na odděleních dětských a porodnických v souvislosti s enormním poklesem porodnosti v České republice od roku Podobně bude nutné snižovat počty lůžek na odděleních očních a ORL s postupující operační technikou v těchto oborech. V této souvislosti bych rád poukázal na Tab. 5 přílohy která vypovídá o jednotlivých oborech FNO. Pro velký rozsah uvádím jen obory inerní, chirurgie a ženské. V oborech interní i chirurgii se podílí kliniky FNO na rozsahu poskytované péče v 73-75%. To odpovídá vypočtenému celkovému podílu FNO na poskytované zdravotní péči okresu Olomouc. Co je zarážející, že obor ženské lékařství se podílí jen 62%! To by odpovídalo potřebě jen lůžek pro obor porodnictvígynekologie. Zatímco MZd. navrhuje počet lůžek 118.(!) Je zřejmý přesun nemocných do zařízeni nemocnice Šternberk a do zařízení v Zábřehu. Při analýze jsem došel k těmto závěrům: Běžné gynekologické operace a porodnictví se poskytuje v nemocnici Šternberk na vyšší kvalitě poskytované péče, než ve FNO. Nemocné mají ve Šternberků dvoulůžkové pokoje se sociálním zařízením Ve FNO jsou pokoje 3-8 lůžkové s velmi zanedbaným hygienickým zázemím. Přechod nemocných do nemocnice v Zábřehu je dán neochotou vedení gynekologicko-porodnické kliniky umožnit obvodním gynekologům operovat na klinice v Olomouci. Proto se domluvili se zařízením v Zábřehu, i když je to pro nemocné ženy poněkud diskomfortní. Takto je možné analyzovat každý obor a provést na základě zjištění manažerská opatření pro zvýšení kvality funkce nemocnice. Výsledky v této práci rovněž ukazují, že v některých okresech je celkový počet nemocničních lůžek vyšší, než ukazuje jejich potřeba. Pokud bych se měl zmínit i o množství zdravotnických zařízení v jednotlivých okresech, tak je z výše uvedených výpočtů zřejmé, že v některých okresech je počet zdravotnických zařízení poněkud vyšší, než je nutné. Jde o okresy Bruntál, kde je 262 akutních lůžek navíc. Vsetín, kde je 199 akutních lůžek navíc. v V okresech Šumperk, Přerov a Prostějov je v každém okrese navíc přibližně 80 lůžek Ještě jednou musím zdůraznit, že je respektována i spádová oblast jak fakultní nemocnice Olomouc, tak i fakultní nemocnice Ostrava-Poruba.

18 Přesvědčit politiky, státní i místní a management nemocnic, kde je zřejmé, že v jejich zařízeních jsou akutní lůžka ve větším počtu než je potřeba nebo, že některá nemocnice není v daném regionu nezbytná, to bude úkol téměř nadlidský. Komu se to podaří, tak ten dá současnému chaotickému zdravotnímu systému potřebný řád a, tím i jistotu obyvatelům České republiky, že budou léčeni skutečně v evropském standardu, tak jak to ostatně očekávají. Bohužel nechápou jaké kroky je třeba k tomuto cíli podniknout. 5. Závěr Tato práce má být ukázkou na příkladu jednoho okresu České republiky jak se mohlo postupovat při stanovování potřebného počtu akutních lůžek s ohledem na potřeby poskytované zdravotní péče v okrese a v případě fakultních a bývalých krajských nemocnic v jejich spádovém regionu. Jde o určitou komparaci metodik a návrh jak mohla být výběrová řízení dovedena do úspěšného konce tak, aby výsledky byly akceptovány zdravotnickou i obecnou veřejností. A to bez hořkosti, že jde o nějaká neprůhledná rozhodnutí anonymní komise. Určit počet potřebných akutních lůžek v jednotlivých zařízeních a právo na existenci jednotlivých oborů v každé nemocnici musí vycházet z reálných čísel. Osobně se domnívám, že výpočet struktury lůžek jednotlivých oborů je důležitější, než celkový počet akutních lůžek v jednotlivém zařízení. Stanovené počty akutních lůžek pro jednotlivá zdravotnická zařízení nesmí být rigidní, už pro jednání s pojišťovnami, které mají velmi konzervativní přístup ke všemu, co je podle jejich názoru znevýhodňuje. Obdobně lze postupovat při výběrových řízení na lůžka chronická a následné péče. Ministerstvo zdravotnictví odvedlo jak jsem již napsal velký kus práce při přípravě výběrových řízení, ale postupuje polovičatě a nedomyšleně, bez přesnějších specifikací. Dosavadní výstupy z výběrových řízení hovoří jen o tom, která nemocnice by se měla přeměnit na nemocnici s následnou péčí, ale nejsou zřetelně vyjádřeny důvody, které vedly komisi k tomuto závěru. Takový nejasný závěr se ministerstvu zdravotnictví vymstí v protestech neúspěšných nemocnic, a při jejich eventuálních soudních žalobách.

19 6. Přílohy 1. Obr. l. Mapa spádové oblasti fakultní nemocnice Olomouc. 2. Obr. 2. Mapa spádové oblasti fakultní nemocnice Ostrava-Poruba. 3. Tab. 3. Podíly na poskytované zdravotní péči u nemocnic ve spádové oblasti fakultní nemocnice v Olomouci. 4. Tab. 4. Odpovídající alokace lůžek z fondu akutních lůžek okresu Olomouc. 5. Tab. 5. Podíly na poskytované zdravotní péči spádové oblasti fakultní nemocnice v Olomouci podle klinických oborů.

20 FN Olomouc: okruhy spádové oblasti, dle podílů okresů na realizovaných oš. dnech

21

22 FN Ostrava - Porubá: okruhy spádové oblasti, dle podílů okresů na realizovaných oš. dnech

23

24 Tržní podíly (podíly na oš. době) FN Olomouc v okresech a odpovídající podíl FN Olomouc na lůžkovém fondu okresů dle kritéria 5/1000 Použit výběr dat roku 1996 z některých moravských nemocnic

25 Tržní podíly (podíly na oš. době) nemocnic v Olomouc a odpovídající lůžkového fondu dle kritéria 5/ z některých moravských

26 Tab. 5 Tržní podíly (podíly na oš. době) nemocnic v okrese Olomouc podle oborů