Částečně snímatelné náhrady. Absolventská práce

Transkript

1 Částečně snímatelné náhrady Absolventská práce Eliška Poršová Vyšší odborná zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí absolventské práce: Olga Prokopová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2017

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. podpis autora práce

3 Souhlasím s tím, že má absolventská práce bude půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy Praha 1, Alšovo nábřeží 6. podpis autora práce

4 Děkuji Olze Prokopové, za vedení absolventské práce a Ludmile Štajnerové za pomoc s praktickou částí.

5 Abstrakt Eliška Poršová Částečně snímatelné náhrady Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Olga Prokopová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2017 Téma mé práce nese název Částečně snímatelné náhrady (dále ČSN). Zvolila jsem si ho, protože si myslím, že je stále aktuální i přesto, že se do popředí staví keramické protetické náhrady a dentální implantáty. Mým cílem práce je popsat správné a ideální umístění kotevních prvků, tzn. spon, za pomoci paralelometru, kterým se budu zabývat ve čtvrtém úseku své práce. Svou teoretickou část práce jsem rozdělila do několika úseků, přičemž se v prvním zaměřuji na základní historii, která měla vliv na vývoj jak samotných ČSN, tak jejích kotevních či spojovacích prvků. V druhém úseku podrobněji popisuji jednotlivé části ČSN, jak můžeme tento typ náhrad dělit. Jakým jiným ošetřením je možné vzniklý defekt chrupu řešit, není-li možné z nějakého důvodu umístění ČSN do úst pacienta. Které výhody či nevýhody nastávají s volbou ČSN. Kdy je vhodná či naopak nevhodná indikace částečně snímatelné náhrady. Ve třetím úseku objasním, kdy je vhodné rekonstruovat mezičelistní vztahy a kdy se zubní technik může obejít jen s okluzním otiskem. Ve čtvrtém úseku popisuji ordinační a laboratorní postup u zhotovení ČSN. V pátém úseku se věnuji paralelometru, jaké druhy paralelometrů je možné použít a na co jsou vhodně indikovány. Jak se provádí analýza modelu za pomoci paralelometru. V druhé části se zabývám praktickou částí, kde se pokouším převést teorii do praxe. Klíčová slova - Částečně snímatelná náhrada; Paralelometr, analýza modelu; spony

6 Abstract Eliška Poršová Removable Partial Dentures Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Supervisor: Olga Prokopová Diploma study, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2017 My thesis is about Removable Partial Dentures (RPD). The thesis is focused on how to place clasps perfectly on teeth to fix denture and ensure its stabilization by using parallelometer. Removable partial dentures are prostheses that replace missing teeth (or tooth) inside mouth. The prosthesis is anchored inside the mouth by clasps which are placed on natural teeth in jaw. I separated my thesis into a few parts. The first part describes history and progress how the removable partial dentures have changed. The second part describes removable partial denture in detail. Who should undergo treatment with RPD and who should not. Which other prostheses can be used in the same teeth defect if patient cannot have the RPD and what are the pros and cons of RPD. The third part of my thesis describes bite determination, when it needs to be done or otherwise when it is not necessary. The fourth part is about clinical and laboratory phase. The fifth part is about parallelometer, when it is good to use it. How to use it for analysis of model. The last part of my thesis shows how to place dental claps in the right position. Keywords - Removable Partial Denture; Parallelometer; Analysis model; Clasps

7 Obsah Úvod... 9 Teoretická část Historie Částečně snímatelná náhrada Defekty chrupu dle Voldřicha Rozdělení ČSN Úkoly částečně snímatelné náhrady Konstrukční prvky částečně snímatelných náhrad Tělo náhrady Base Prefabrikované zuby Spojovací prvky Hlavní spojovací prvky Vedlejší spojovací prvky Kotevní prvky Spony Zásuvné spoje Pozitiva a negativa kotevních prvků Stabilizační prvky Pozitiva a negativa částečně snímatelných náhrad Alternativní řešení Indikace částečně snímatelných náhrad Kontraindikace částečně snímatelných náhrad Registrace a rekonstrukce mezičelistní vztahů Ordinační a laboratorní fáze při zhotovování částečně snímatelných náhrad Paralelometr Základní rozdělení paralelometrů Základní prvky paralelometru Příslušenství paralelometru Rozdělení paralelometrů Paralelometry s pohyblivým modelovým stolkem a pevným příčným nosníkem Paralelometry s pevným modelovým stolkem a pohyblivým příčným nosníkem Paralelometry s pohyblivým modelovým stolkem i pohyblivým příčným nosníkem...44

8 5.4.4 Skupina paralelometrů se zvláštním určením Preparační paralelometry Optické paralelometry Provozní paralelometry Frézovací paralelometry Analýza modelu pomocí paralelometru Vyhodnocování podsekřivých prostorů Zakreslení maximální konvexity zubu Určení měrného bodu Zakreslení průběhu spon Vyblokování podsekřivých prostorů na modelu...53 Praktická část Zhotovení snímatelného můstku v horní čelisti...54 Závěr...66 Seznam použité literatury a zdrojů...67 Seznam použitých obrázků...68

9 Úvod Částečně snímatelné náhrady řeší ztrátu jednoho či více zubů. Skládají se z částí báze (těla), umělých zubů (prefabrikovaných), kotevních, stabilizačních a spojovacích prvků. První pokusy o částečně snímatelnou náhradu se přiřazují k roku ČSN se dají roztřídit do několika skupin dle jejich určitých podmínek jako např. dle doby užívání, defektu chrupu a přenosu žvýkacího tlaku atd. Jejich kotevními a stabilizačními prvky jsou spony, které zaručují retenci a stabilitu náhrady v dutině ústní. Měly by být zhotoveny tak, aby zbylé zuby nepáčily a nedráždily gingivu. Spony jsou umístěny na povrchu zubu, jestli-že jsou zhotoveny z kovu, nejsou příliš estetické, pokud jsou tedy kotevní prvky umístěny ve frontálním úseku, preferují se zhotovené z lité pryskyřice nebo nahrazením zásuvných spojů. Ty jsou podstatně estetičtější než povrchové kotevní prvky. Spojovacími prvky jsou myšleny části náhrady, které spojují dva díly k sobě. Jsou v podobě různých třmenů či desek. Báze náhrady je tělo, které nese zuby zhotovené z pryskyřice či keramiky. Paralelometr je přístroj užívaný na vyhodnocování pracovního modelu, určuje správný sklon nasazování náhrady, ideální místo a zakončení pro lité spony. Je ho také možné rozdělit do více skupin dle vybavení preparační, provozní, optické a frézovací. Jsou také vhodné k výrobě zásuvných spojů, protože je možnost paralelního frézování např. teleskopických korunek. 9

10 Teoretická část 1 Historie První pokusy o zhotovení částečně snímatelné náhrady jsou zaznamenány již z roku 1711, zubním lékařem Heistrem, jenž vyřezal z části kosti tvar, který zaplnil mezery v dutině ústní (Obr. 1). O 17 let později popsal novou konstrukci ČSN v dolní čelisti pan Fauchard, pomocí dvou částí slonoviny a spojovacích drátků z lingvální a labiální strany. Právem je považován za otce moderní stomatologie. První otisk zubů ze sádry byl zhotoven p. Phillipem Pfaffem v roce Ve Francii roku 1805 vyrobil Dr. Gariot první snímatelnou zubní protézu s individuálními umělými zuby z porcelánu a báze vyrobené ze zlata či stříbra. Vynález pana Nelsona Goodyeara vulkanizovaný kaučuk, pro výrobu báze snímatelných náhrad se vztahuje k roku Pojem osa otáčení byla poprvé popsána p. Balkwellem v roce 1880, který se poprvé zmínil o ČSN v horní čelisti. V roce 1746 byly zmíněny retenční spony p. Moutonem. Poté roku 1817 pan Delabarre představil háky jako spony a malé ostruhy na kousacích ploškách jako okluzní trny, aby zmírnil tlak vyvíjený na opěrné zuby p. Gardette popsal užití kované pásové spony pan Bonwill zaznamenal jeho techniky pro vytvoření individuálně tvarované zlaté obvodové spony, která byla následně pájena k patrové desce. Také podporoval používání okluzních trnů, aby náhrada měla větší oporu. Roku 1913 p. Roach představil kovanou drátěnou obvodovou sponu jako vylepšení kované obvodové pásové spony, jako první také použil kulové zásuvné spoje. O RPI systému spon byl první záznam v roce 1914 od p. Henrichsena, který však ze začátku nebyl doceněn, dokud ho nezačal prosazovat p. Roach v roce Teleskopické - kónusové korunky, péra, klouby a třmeny jsou připisovány p. Korberovi (1968). 10

11 První komerčně dostupný nástroj pro mapování zubů byl vyvinut panem Weinsteinem a Rothem roku Obrázek 1 - Protéza vyřezaná z kosti 11

12 2 Částečně snímatelná náhrada Je protézou nahrazující chybějící zuby v dutině ústní, počínaje jedním chybějícím zubem, konče alespoň jedním zůstávajícím zubem v ústech. Pacient si ji je schopen sám vyjmout a nasadit do úst, podle vlastní potřeby, bez přítomnosti ošetřujícího zubního lékaře. 2.1 Defekty chrupu dle Voldřicha 1. Třída dentální přenos žvýkacího tlaku - chrup s mezerami a) malá mezera (ztráta jednoho, dvou zubů) b) velká mezera (ztráta tří, čtyř zubů) 2. Třída dentomukózní přenos ŽT - zkrácený zubní oblouk a) jednostranně zkrácený zubní oblouk - s mezerami - bez mezer b) oboustranně zkrácený zubní oblouk - s mezerami - bez mezer 3. Třída dentomukózní či mukodentální přenos ŽT - ojedinělé zuby nebo skupinky zubů 4. Třída výhradně mukózní přenos ŽT - bezzubá čelist 12

13 2.2 Rozdělení ČSN Částečně snímatelné náhrady lze dělit dle různých hledisek. Nejzákladnějším je však dělení dle přenosu žvýkacího tlaku (dále ŽT). 1) Dentální přenos ŽT Přenos je čistě dentální, sliznice není vůbec zatěžována, tudíž není třeba rozšiřování těla protézy. Přenáší se přes zbylý chrup v dutině ústní, nejčastěji jimi jsou zuby sousedící se vzniklou mezerou. 2) Dentomukózní přenos ŽT Tlak je přenášen jak přes sliznici, tak přes zbývající zuby. Vyskytuje se u zkráceného zubního oblouku a u velké mezery ve frontálním úseku. 3) Mukózní přenos ŽT Zde dochází k přenosu tlaku čistě přes alveolární sliznici. Tělo náhrady by proto mělo být co nejrozšířenější. Postavení zubů dle statických pravidel, které umožnuje stabilitu náhrady v dutině ústní. 4) Mukodentální přenos ŽT Zbytkový chrup zajišťuje pouze retenci náhrady. Dle defektu chrupu 1) Snímatelný můstek I. třída dle Voldřicha 2) Sedlová náhrada II. třída dle Voldřicha 3) Desková náhrada III. třída dle Voldřicha 4) Hybridní náhrada Dle budoucího typu náhrady 1) Náhrada neobsahující sponové prvky I., II. a III. třída dle Voldřicha 2) Desková náhrada III. třída dle Voldřicha 3) Skeletová náhrada I. a II. třída dle Voldřicha 4) Náhrada kotvena implantáty 13

14 Dle doby užívání 1) Provizorní náhrada 2) Dlouhodobě provizorní náhrada 3) Definitivní náhrada Dle volby kotevních prvků 1) Povrchové kotevní prvky spony 2) Zásuvné spoje Teleskopické korunky, třmínky, stiskací knoflíky Dle umístění opěrných prvků 1) Kvadruangulární Je umístění opěrných prvků ve 4 bodech (které tvoří zbylé zuby). Úsečky vytváří čtyřúhelník. 2) Triangulární Opěrné prvky jsou ve 3 bodech. Úsečky znázorňují trojúhelník. 3) Lineární = Bipolární a) Sagitální Úsečkové uspořádání. b) Diagonální Křížové uspořádání úseček, v závislosti na umístění zbylého chrupuc) Transverzální Křížové uspořádání úseček, přičemž jedna spojuje zbylé zuby a druhá prochází středem čelisti. 4) Bodové Úsečky prochází jen jedním bodem. 2.3 Úkoly částečně snímatelné náhrady 1) Fonetická funkce 2) Funkčnost 3) Profylaktická funkce 4) Estetická funkce zlepšuje kvalitu života pacienta 5) Opora pro zbylé zuby, ochrana měkkých tkání, nepřetěžování temporomandibulárního kloubu 14

15 2.4 Konstrukční prvky částečně snímatelných náhrad - Tělo náhrady - Spojovací prvky - Kotevní prvky - Stabilizační prvky Tělo náhrady Base Základem náhrady nese pryskyřičné zuby (prefabrikované). Base může být zhotovena z dentálních slitin, polymethylmetakrylátu a dalších pryskyřic. Musí být vyrobena z materiálu, který minimálně absorbuje komponenty ústních tekutin a potravin. Z velké části se podílí na přenosu žvýkacího tlaku. Může být zhotovena ve tvaru desky, sedla nebo skeletu. Pro rovnoměrné rozložení těla snímatelné protézy musí být pevné, pružné a tvarově stabilní. Protézní lože musí být přesně přizpůsoben alveolu, a nezraňovat povrch sliznice při žvýkání. Tloušťka pryskyřičného těla by měla být cca 2 mm, kovová base by měla mít tloušťku 0,2-0,6 mm. Retenční prvky Zajišťují spojení mezi pryskyřicí a kovovou bází náhrady. Můžou být v podobě sítěk, mřížek, a pokud kovová báze ponese individuálně zhotovené zuby, retence je zajištěna různými výstupky na povrchu. 15

16 Prefabrikované zuby Jsou továrně vyrobené přetvary zubů. Musí být vyrobené z materiálů, které nemají dráždivý či škodlivý účinek. Zuby mají mít správnou anatomickou formu. Jsou vyráběné z akrylátu či keramiky v příslušných barevných odstínech, různých tvarech a velikostech. Musí dojít k pevnému spojení mezi tělem náhrady a prefabrikáty. Pryskyřičné zuby jsou zhotoveny z hustě síťovaných plastů, které jsou dostatečně estetické, mají stálost barev a jsou relativně odolné vůči abrazi. Jsou chemicky vázané na bazální plast náhrady. Zuby továrně zhotovené z keramiky jsou více podobné přirozeným zubům, tudíž mají vyšší estetiku než pryskyřičné zuby, také jsou odolnější vůči abrazi, kvůli své tvrdosti. Dříve jejich vazba s bazálními plasty snímatelné náhrady byla díky mechanické retenci (kramponové zuby), dnes je retence keramických zubů s bazálním plastem způsobena chemickou vazbou. Pro pacienty trpící bruxismem se zhotovují kovové okluzní plošky zubů Spojovací prvky Hlavní spojovací prvky - Spojují více částí zubní náhrady. - V podobě třmínků, třmenů (mají podkovovitý tvar) a desek. - Většinou jsou zhotoveny lité z kovu. V horní čelisti Přední a zadní patrový třmen. Jejich šířka by měla být cca 4-5mm. Vzdálenost od marginální gingivy by měla být alespoň 3 mm, aby nedocházelo k její traumatizaci. Zadní patrový třmen nesmí zasahovat na měkké patro, aby nedocházelo k vyvracení protézy a vyvolávání pocitu nevolnosti při nošení náhrady. Pro většinu pacientů je pohodlnější střední patrový třmen, který nedráždí gingivu a nezpůsobuje otlaky na sliznici, na rozdíl od předního a zadního patrového třmenu. Jeho šířka by měla být od 5 do 15 mm. 16

17 Deska. Může být litá z kovu či z pryskyřice - ta může být vyztužena kovovou síťkou. Zde dochází k přenosu žvýkacího tlaku mukodentálně. Podkovovité patrové prvky. Připomínají tvar písmene U. Jsou indikovány u pacientů s poškozeným tvrdým patrem bez možnosti chirurgické operace a u pacientů s vysokým dávivým reflexem. Podkovovitý třmen zhoršuje mluvu a irituje jazyk. Před tímto spojovacím prvkem je upřednostňován přední a zadní patrový třmen. V dolní čelisti Podjazykový třmen (sublinguální třmen). V průřezu má kapkovitý tvar. Jeho horní hrana musí být umístěna minimálně 3 mm od marginální gingivy a jeho tloušťka by měla být nejméně 4 mm. Umístění sublinguálního třmene záleží i na reliéfu linguálních tkání. Může být kombinován s průběžnou sponou (zdvojený sublinguální třmen). Sublinguální deska. Je spojení podjazykového třmenu s průběžnou sponou, která je zhotovována, je-li na alveolárním výběžku podsekřivé místo přes které nelze náhradu snadno vložit ani vyjmout z úst, když je spodina dutiny ústní příliš nízká nebo úpon podjazykové uzdičky moc vysoký. Nevýhodou sublinguální desky je velká plocha kovu, která ztěžuje hygienu, může docházet k dráždění gingivy a působí neesteticky. Proto se doporučuje jeho užití s kombinací fixního můstku ve frontálním úseku. Rozšířená průběžná spona. Vhodnější alternativou od sublinguální desky. Spona musí být vysoká minimálně 5 mm. Je zde lepší hygiena a vyhnutí se podsekřivým místům. Labiální třmen. Je zvolen, pokud není jiná možnost ošetření. Jeho indikace je v případě linguálně skloněných zubů (vrozené vady, úraz) Vedlejší spojovací prvky Jejich funkcí je spojení kotevních prvků s hlavními spojovacími prvky či se samotným tělem náhrady. Jsou dva typy vedlejších spojovacích prvků přímo sousedící s tělem náhrady, u snímatelných můstků a prvky vzdálené od sedla náhrady, u sedlových 17

18 náhrad. Je nutné použít vhodné umístění a tvar aby nedošlo k poškození parodontu, v oblasti marginální gingivy je tedy potřebné odlehčení, aby nedocházelo k ústupu dásně od zubu Kotevní prvky Mají za úkol retenci náhrady, stabilitu náhrady, přenos žvýkacího tlaku v ústech a směr nasazení či vyjmutí zubní protézy. a) Spony skládají se z jednoho či více ramen b) Zásuvné spoje Zásuvky Západky Teleskopické a kónusové korunky Stiskací knoflíky Kotevní třmeny Spony - Nazýváme je povrchovými kotevními prvky. - V základu se skládají z retenčního, stabilizačního ramene a okluzního trnu. - Napomáhají přenosu žvýkacího tlaku dentálně, stabilizaci a retenci náhrady v ústech. - Měly by obepínat zub alespoň ze 180 obvodu zubu. - Spony můžeme dělit z různých hledisek dle zvoleného materiálu pro zhotovení (lité, drátěné, plastové či kombinované spony), funkce, počtu ramen, tvaru spon, odstupu ramen od linie maximální konvexity a dle autora. Retenční rameno lité spony - Je většinou umístěno z vestibulární strany zubu, dvěma kvadranty pod linií. - Spona by měla být dostatečně dlouhá a pružná, aby byla schopna pružit a překonat tak maximální konvexitu zubu. - Díky umístění z vestibulární strany, náhrada může snižovat estetiku a páčit zuby. Proto může být zvolena možnost zásuvných spojů. 18

19 Stabilizační rameno lité spony - Je většinou umístěno z orální strany zubu. - Zhotovuje se výhradně lité. - Eliminuje tlak vyvíjený na zub retenčním ramenem. - Může být prodlouženo a tím zajistit dlahování zubů. Okluzní trn - Je umístěn na okluzní plošce zubu, kavita je vybroušena do hloubky několika mm. - Trn zajišťuje přenos žvýkacího tlaku. - Funguje také jako stabilizační prvek náhrady. Obrázek 2 - Okluzní trn 19

20 Neyův systém spon - Byl vytvořen americkou firmou J. M. Ney. - Jsou sponami litými. 1. Neyova spona číslo 1 = Klasická tříramenná spona - Je nejjednodušším typem spon. - Má jedno rameno opěrné a dvě retenčně-stabilizační. - Tento typ spony se užívá především na moláry, v normálním postavení. Obrázek 3 - Spona č Neyova spona číslo 2 = Otevřená spona - Ramena jsou umístěna na samostatném spojovacím třmenu. - Ramena spon jsou umístěna pod linií maximální konvexity zubu. - Užívá se na premoláry i moláry, které jsou skloněny do mezery. Obrázek 4 - Spona č. 2 20

21 3. Neyova spona číslo 3 = Kombinovaná spona - Je kombinací spony otevřené a tříramenné. - Obě ramena jsou stabilizačně-retenční. Přičemž je jedno rameno umístěno nad linií maximální konvexity a druhé rameno pod linií maximální konvexity. - Užívá se na skloněné premoláry a moláry, ale i na špičáky z hlediska estetiky. Obrázek 5 - Spona č Neyova spona číslo 4 = Zpětná spona - Prakticky se jedná o jedno stabilizačně-retenční rameno spony. - Je umístěno vysoko nad linií maximální konvexity zubu, přistupuje k zubu z meziální strany a pokračuje distálně až na vestibulární plošku zubu pod linii maximální konvexity. - Spona je užívána především pro premoláry a u zkráceného zubního oblouku (II. Třída dle Voldřicha). Obrázek 6 - Spona č Neyova spona číslo 5 = Obrácená zpětná spona - Je téměř shodná se sponou zpětnou. Ovšem stabilizačně-retenční rameno spony přistupuje k zubu ze strany meziobukální. - Je užívána převážně na linguálně skloněné premoláry. 21

22 6. Neyova spona číslo 6 = Molárová spona - Obepíná zub téměř po celém svém obvodu. - Molárová spona má teoreticky jedno stabilizačně-retenční rameno umístěno nad linií maximální konvexity. Rameno spony je zdvojeno, kvůli velké mechanické zátěži. - Ve většině případů je spona zhotovena se zdvojením okluzních trnů. - Spona je především určena na moláry, které jsou skloněny od mezery distálním směrem. Obrázek 7 - Spona č. 6 Nejužívanějšími sponami jsou spona tříramenná, zpětná a obrácená zpětná. Jiné druhy spon Převážně vycházejí z Neyova systému spon, liší se v technických detailech, které jsou výhodnější pro jednotlivé užití. Prstencová spona - Obepíná zub téměř po celém jeho obvodu. - Svým vzhledem připomíná sponu č. 6 dle Neye, ta je ovšem zdvojena. 22

23 - Je tvořena dvěma okluzními trny, stabilizační rameno vybíhá z těla spony přes orální plošku zubu na okluzi, kde tvoří jeden okluzní trn, dále pak na vestibulární plošku zubu do podsekřivého prostoru. - Spona nemá příliš vysokou retenci. - Užívá se na skloněné moláry. Obrázek 8 - Spona prstencová Swensonova spona - Je sponou užívanou výhradně na špičák. Při jejím užití se zub musí lehce preparovat, a díky jejímu umístění se značně snižuje estetika. - Retenční rameno přechází z distálně-incizální hrany zubu na vestibulární plochu zubu. Opěrný trn je umístěn na meziální hraně špičáku. Obrázek 9 - Spona dle Swensona 23

24 Roachova spona - Nazývána také sponou dělenou či krčkovou. - Liší se tím, že je připojena na třmen nebo samotné tělo náhrady. - Nejčastěji mají tvar písmene I, T, Y. - Je umístěna pod linií maximální konvexity. Přistupuje k zubu od krčku. Je tedy esteticky přijatelnější. - Stabilizace náhrady je ovšem nižší než při aplikaci spon obvodových.,,e spona dle Akerse Obrázek 10 - Spona dle Roacha -,,Spona připomíná tvarem písmeno,,e. Morfologicky je tedy shodná se sponou Ney č. 1. Liší se však funkcí sponových ramen. Akersova spona má jedno rameno rigidní zastávající jen funkci stabilizační a usměrňující nasazování náhrady do terminální pozice, druhé rameno je naopak pouze retenční (jediné končí v podsekřivé prostoru). (1) - Spona se užívá na premoláry i moláry. Obrázek 11 - Akersova spona 24

25 Bonwillova spona - Je spojení dvou spon tvaru E, aby nezpůsobovala artikulační překážku, je vyžadován zábrus do okluzních ploch zubů. - Je určena pro jednostranně zkrácený zubní oblouk, zde je užita na zubech protilehlých od defektu nebo při defektu ve frontálním úseku. - Obrázek 12 - Spona dle Bonwilla Vidličková spona - Spona svými rameny svírá zub z meziální i distální strany. Tím, že nezasahuje příliš na vestibulární plochu může být i esteticky přijatelnou alternativou spony Swensonovy. (1) - Je užívána na frontální zuby. Obrázek 13 - Vidličkova spona 25

26 G spona - Retenční rameno spony je umístěno z vestibulární strany zubu, stabilizační rameno vybíhá z těla spony na orální plochu zubu a na meziální části okluzní plošky je umístěn okluzní trn. - Převážně užívána na zuby ukončující zkrácený zubní oblouk. Kennedyho spona průběžná - Prodloužením ramen dvou protilehlých tříramenných spon, dojde k jejich spojení, čímž vzniká průběžná spona. - Užívá se ve frontálním úseku, má dlahovací účinek na frontální zuby. - Je i důležitým stabilizačním prvkem náhrady. Drátěné spony Spony jsou retenčně-stabilizační, vyrábějí se z ocelových drátků o průměru 0,6-0,9 mm. Nejčastěji jsou užívány u náhrad s mukózním přenosem žvýkacího tlaku. Nebo v kombinaci s litými sponami. Nejvíce zhotovovaná drátěná spona je jednoramenná. Její rameno obepíná zub pod linií nejvyšší konvexity zubu a vychází z těla náhrady, pro zvýšení pružnosti spony se zhotovuje předřazená klička. Drátěné spony však mají řadu nevýhod, které musí být brány v potaz. Zhotovují se u provizorních náhrad, které jsou později nahrazeny náhradami definitivními s litými sponami. Pomocí ocelového drátku se také náhrada často vyztužuje. Na výztuhu se používají dráty tvaru půlkulatého či oválného o průměru 1 3 mm. 26

27 Kombinované spony Jedná se o kombinaci litého ramene spony s ramenem drátěným. Lité rameno je ramenem stabilizačním a drátěné je ramenem retenčním. Jednou z výhod této spony, je možnost napružení, či vyměnění drátěného ramene. Pryskyřičné spony Jsou zhotoveny z lité pryskyřice, jsou tedy součástí báze protézy. Díky vysoké translucenci a barevnému odstínu, jsou velice estetické a lze je tedy užít i na frontální zuby Zásuvné spoje Nazývané také attachementy, skládají se ze dvou částí patrice která se zasouvá do matrice (čímž je dutý negativ). Retencí je frikce (tření), může být zvýšena užitím různých druhů zásuvných spojů zástrčkami, pružinami atd. Jsou vyráběné továrně, z plastu či kovu k přímému použití, nebo jako výrobek k odlití. Opotřebovanou matrici vyrobenou z plastu lze vyměnit za novou. Dělení zásuvných spojů a) Axiální Jsou zavedeny do kořene zubu. b) Intrakoronární Matrice je umístěna uvnitř korunky zubu. c) Extrakoronární Patrice je připojena ke korunce z vnější strany. Zásuvky Jsou připojeny k plášťovým korunkám. Kovová patrice je umístěna spojovacím třmenem k bázi náhrady. Patrice se zasune do vyfrézovaného místa v korunce (matrice). Zhotovují se u náhrad s dentálním přenosem žvýkacího tlaku. 27

28 Západky Jsou stejně jako zásuvky připojeny k plášťovým korunkám. Patrice je kovová kulička, která zapadá do jamky v protilehlé umělé korunce. Nelze s nimi kotvit náhradu u zkráceného zubního oblouku. Používají se u náhrad s dentálním přenosem žvýkacího tlaku. Teleskopické a kónusové korunky Nejstaršími a nejjednoduššími zásuvnými spoji. Jedná se v podstatě o dvouplášťové korunky, přičemž je vnitřní plášť nacementován na obroušenou klinickou korunku - tvoří patrici. Matrici představuje anatomicky vymodelovaná korunka, která je připojena k bázi náhrady. Sklon modelované teleskopické korunky by měl být Teleskopické korunky nejsou zhotovovány továrně, ale individuálně v laboratoři. Jsou užívány u dentálního i dentomukózního přenosu žvýkacího tlaku. Obrázek 14 - Druhy teleskopických korunek 28

29 Stiskací knoflíky Svým vzhledem jsou podobné šatovým patentkám. Patrice je připojena k plášťové korunce či kořenové inleji, matricí je plastová hmota umístěna do samotného těla protézy. Kotevní třmeny Jsou kotveny v kořenech zubů (obr. 15), nebo na plášťových korunkách. Přemosťují tak vzniklou mezeru, musí být kotveny minimálně na dvou zubech, umístěných tak aby došlo k přímému spojení. Ve většině případů jsou továrně vyráběny. Na třmen nasedá matrice zhotovená z kovu či pryskyřice, která je umístěna v těle protézy. Výhodou třmenu je i účinek dlahování kotevních zubů. Většinou se jedná o umístění třmenu mezi špičáky v úseku frontálním nebo mezi špičáky a moláry v úseku laterálním (obr. 16). Obrázek 15 - Třmen ukotven v kořenech zubů Obrázek 16 Umístění kotevních třmenů Kotevní třmen by měl být umístěn co možná nejníže, přičemž spodní hrana třmenu naléhá a kopíruje povrch sliznice. V částečně snímatelné náhradě je umístěn jezdec (matrice), který nasedá na kotevní třmen (patrici). Prostor mezi patricí a matricí by měl být co nejtěsnější, aby byla zajištěna co největší retence, která může být zvýšena přidáním např. zásuvného spoje. Tvar průřezu třeme, je většinou oválný, ovoidní, kulový či hranatý. 29

30 Dolderův kotevní třmen U Dolderova kotevního třmene je přenos žvýkacího tlaku dentální či denntomukózní, podle typu defektu zubního oblouku. Mezi patricí a matricí je mezera, která nadzvedá protézu nad sliznici o 0,5 1 mm. Kovový jezdec je pružný a při zatížení plně nasedne na třmen, čímž dochází k přenosu žvýkacího tlaku dentomukózně. Obrázek 17 - Dolderův kotevní třmen Gilmorův kotevní třmen Tento typ třmenu zajišťuje pouze dentální přenos žvýkacího tlaku. Dosed jezdce na třmen, je v každé situaci úplný. Používá se především u defektu II. třídy dle Voldřicha. Obrázek 18- Gilmorův kotevní třmen 30

31 Pozitiva a negativa kotevních prvků Spony Zásuvné spoje + relativní - zub musí být + dokonalá - náročnost na nenáročnost při v poloze, aby stabilita náhrady jejich zhotovení výrobě protéza šla nasadit a vyjmout z úst + snadná úprava či oprava - náchylnost na nešetrné zacházení + retence náhrady - nutná preparace zubu na příslušný zásuvný spoj + preparace zubu - kovové spony + přenos - složitost jejich jen povrchově nejsou estetické žvýkacího tlaku opravy - Výkonnost nižší + vysoká - udržování než u zásuvných estetičnost hygieny spojů 31

32 2.4.4 Stabilizační prvky Při užívání ČSN dochází k pohybům těla náhrady v dutině ústní vlivem žvýkání, tyto pohyby jsou eliminovány správným umístěním stabilizačních prvků, které také tlumí tlak způsobený retenčními rameny spon. Mají také často účinek dlahovací. Stabilizačními prvky jsou stabilizační ramena spon, okluzní výběžky. Stabilizační spona by měla mít delší rameno než je rameno retenční. Nejčastěji užívanými stabilizačními prvky jsou, prodloužená spona (prodloužení stabilizačního ramene tříramenné spony na vedlejší zub) či propojení dvou protilehlých spon, ze kterých vznikne spona průběžná (dle Kennedyho). Spojením podjazykového třmenu a průběžné spony, vznikne tzv. stabilizačně-spojovací ploténka (Swensonova deska). 2.5 Pozitiva a negativa částečně snímatelných náhrad Pozitiva - Zajišťuje náhradu ztracených zubů. - Nižší cena. - Snadná možnost opravy. - Není nutnost preparovat zbylé zuby v dutině ústní. - Náhrada brání zbylým zubům v putování po dutině ústní či supraokluzi antagonistů. - Snadné udržování hygieny, díky možnosti vyjmutí náhrady z úst. Negativa - Snížená estetika, díky sponám. - Pomalejší návyk pacienta na protézu. 32

33 2.6 Alternativní řešení 1) Fixní náhrada nevýhodou může být preparace zdravých zubů a vyšší pořizovací cena. 2) Dentální implantáty jsou více cenově nákladné než jiné protetické náhrady, ale jsou nejbližší náhradou za ztracené zuby. 3) Totální náhrada po extrakci zbylých zubů - u bezzubé čelisti. 4) Bez protetického ošetření. 2.7 Indikace částečně snímatelných náhrad - Od ztráty jednoho zubu po alespoň jeden zůstávající zub v dutině ústní. - Nejčastěji II., III. Třída popřípadě i třída I. (pokud nelze z nejrůznějších důvodů umístit fixní náhradu do dutiny ústní). - Pro pacienty kde není možné umístění fixních náhrad, kvůli špatnému biologickému faktoru chrupu, či jeho neproveditelnosti. - Imediátní, provizorní náhrada ztraceného chrupu. - Cenová dostupnost. 2.8 Kontraindikace částečně snímatelných náhrad - Možné alergie na užitý materiál. - Psychické rozpoložení pacienta není na náhradu připraven (nízký věk ) - Fyzické či mentální postižení pacienta, kde lze předpokládat, že nebude schopen manipulovat s protézou (vkládání/vyjímání z úst, hygiena). 33

34 3 Registrace a rekonstrukce mezičelistní vztahů Registrace mezičelistních vztahů se provádí, pokud jsou zachovány opěrné zóny, tzn. Eichnerovy zóny. Opěrnými zónami žvýkání jsou premoláry a moláry. U premolárů je však vyžadován nákus, alespoň jednoho premoláru na dva své antagonisty. Rekonstrukci mezičelistních vztahů je nutné provést, nejsou-li zachovány opěrné zóny. Registrace se provádí pomocí (voskový nebo silikonový). skusové šablony - voskových valů, či okluzního otisku Pokud je možnost, registruje se dle vlastních zubů, které budou později extrahovány, nebo dle náhrady, která bude nahrazena. Musí se dbát na možnou abrazi zubů. Mezičelistní vztahy jsou registrovány buď vertikálně, nebo horizontálně. Vertikální registrací se zjišťuje původní výška skusu. Provádí se ve vzpřímené poloze pacienta, protože mandibula mění svou polohu, pokud by byl pacient např. zakloněn, mandibula by byla posunuta retropulzně. Výška skusu je určena vzdáleností mezi nasion (špička nosu) a pogonion (nejvíce výrazný bod na bradě), která je následně snížena o 2 3 mm, tato vzdálenost značí klidovou polohu mandibuly. Výška skusu dle fonetiky Stanoví se dle sykavkové štěrbiny (vznikne při vyslovení písmen s, š, z a ž). Horní voskové šablony se seříznou rovnoběžně dle bipupilární a protetické linie. K horním šablonám se postupně seřezává dolní vosková šablona, dokud nepřijdou do úplného kontaktu navzájem. Po nalezení mezičelistních vztahů, se šablony spojí pomocí kovových sponek. Poté se na šablonách vyznačí řezákový bod, špičákový bod a linie úsměvu. Spojené šablony se později v laboratoři zastaví s modely do artikulátoru. 34

35 4 Ordinační a laboratorní fáze při zhotovování částečně snímatelných náhrad Ordinační fáze Laboratorní fáze 1. Anamnéza, zjištění situace v ústech, kontrola biologického faktoru kotevních zubů, otisk pomocí konfekční lžíce, výběr vhodné barvy, tvaru a velikosti prefabrikovaných zubů. 1. Odlití situačních otisků sádrou III. typu studijní modely. Zhotovení individuálních otiskovacích lžic. 2. Případná úprava povrchu zubů a otisk pomocí individuálních otiskovacích lžic. 2. Odlití otisků z individuálních otiskovacích lžic pracovní modely. Zhotovení skusových šablon, pokud nejsou zachovány opěrné zóny. 3. Rekonstrukce mezičelistních vztahů. 3. Analýza modelů pomocí paralelometru, pokud budou kotevními prvky lité spony, dublování pracovních modelů. Odlití konstrukce protézy (či stavba zubů ve vosku). 4. Zkouška kovové konstrukce v ústech pacienta. (Bez kovové konstrukce je možná zkouška zubů postavených ve vosku artikulace.) 4. Stavba zubů do vosku. 5. Zkouška postavených zubů ve vosku. 5. Případná úprava. Kyvetování a polymerování náhrady, opracování a vyleštění. 6. Odevzdání náhrady pacientovi. 35

36 Otisky Pokud není v ústech více zbylých zubů a je zde tudíž převažující rozsah slizničního lože a přenos žvýkacího tlaku bude i z části mukózní, je potřebné zhotovit krom otisku v konfekční lžíci i otisk pomocí individuálně zhotovené otiskovací lžíce. Ta se vyrábí na modelu odlitém z konfekční lžíce. Správně zhotovená individuální otiskovací lžíce zaručuje reálný otisk situace v ústech, s otištěnými detaily jako např. tvářové řasy a frenula. Vylitý model z individuální otiskovací lžíce se nazývá pracovní model, na který se později zhotovuje samotná náhrada. Individuální otiskovací lžíce může být zhotovena ze samopolymerujících nebo světlem tuhnoucích pryskyřic. 36

37 5 Paralelometr Slouží k analýze modelů, ideálnímu umístění spon, obroušení teleskopických korunek a správnému umístění jiných továrně vyrobených zásuvných spojů a třmenů. 5.1 Základní rozdělení paralelometrů 1. Jednoúčelové přístroje analýza modelu a paralelizační funkce. 2. Víceúčelové přístroje analýza modelu, paralelizační funkce a frézování kovových konstrukcí. 3. Speciální přístroje jsou určené pro frézování. 5.2 Základní prvky paralelometru 1) Základna paralelometru Tvar základen může být různý, nejčastěji se vyskytuje tvar kruhový, obdélníkový či elipsovitý. Některé mohou být spojené i s nástroji paralelometru. 2) Nosný sloupec = vertikální sloupcový stativ. Vychází z vodícího pouzdra, které je spojeno se základnou. Pouzdro má na povrchu aretační šroub, který zajišťuje vertikální i otočný pohyb ten lze fixovat ve zvolené pozici. Na sloupci je připevněn příčný nosník, který nese své vlastní ramena. Na nichž jsou umístěny kleštiny, do kterých je možné připevnit pracovní nástroje paralelometru. 3) Modelový stolek Klasický stolek je tvořen kovovou vzpěrou (patkou), k níž je připojena pokládací ploténka obsahující zařízení pro upevnění modelu. Kovová vzpěra je složena z kulového kloubu, který umožňuje naklonění modelu potřebným směrem, od nulové polohy, která nastane, je-li mezi pracovním ramenem paralelometru a ploténkou 90 37

38 stupňů. Kloub je zajištěn zámkem (ten se ovládá pomocí aretační páky), který umožňuje zafixování modelu v dané poloze. Nejčastěji se využívají stolky s magnetickou silou. Magnetická síla umožňuje zafixování ploténky dle potřeby. Upevnění modelu do modelového stolku je možno více způsoby. První možností je použití více aretačních šroubů, druhou možností je kovová zarážka a přítlačná lišta, třetí variantou je sklíčidlový princip a posledním čtvrtým způsobem je pomocí magnetické síly. U posledního typu umístění modelu je nutné zasádrování kovové části, na kterou působí magnetické pole. 5.3 Příslušenství paralelometru Je součástí každého paralelometru. Základní složení obsahuje analyzační tyčinku, pouzdro s grafitovou tyčinkou, měrné kalibrované tyčinky (terčíky) a nástrojů na úpravu voskové konstrukce. Vybavení paralelometru může být i širší. Může obsahovat indikátor hloubky podsekřivých míst zubů, nosný dílec pro umístění továrně vyrobených zásuvných spojů, dílec pro paralelní umístění vodících čepů, elektrické modelovací nástroje, frézy pro úpravu kovových konstrukcí, kovové terčíky do podstavců sádrových modelů či frézovacích bločků, fixátor dané polohy modelu či frézovacího bloku, kónometrickou koncovku, kluznici pro techniku děleného pracovního modelu (Obr. 19), tříramenný dílec pro obnovení nulové polohy modelovacího stolku, Obrázek 19 - Kluznice pro zhotovení děleného modelu 38

39 Analyzační tyčinka Pomáhá k podrobnému rozboru modelu. Analýza pilířových zubů, zhodnocení určitých oblastí na modelu, které je nutné vykrýt voskem, nalezení podsekřivých prostorů na alveolárním výběžku, kde není možné umístění protézního lože. Nalezení ideálního sklonu modelu a budoucí osy nasazování. Kalibrované měrné tyčinky Slouží k určení konečného bodu (měrný bod) retenčního ramene lité spony, který je umístěn v podsekřivém prostoru pilířového zubu. Tvoří je kovový dřík, který má na svém konci umístěn kalibrovaný talířek. Zhotovují se ve třech velikostech Neyovy měrné tyčinky - nejmenší terčík - 0,25 mm; střední terčík - 0,50 mm a největší terčík 0,75mm. Willosova měrná tyčinka obsahuje všechny 3 velikosti terčíků na jednom dříku nástroje. Označení velikosti kalibrovaného talířku může být pomocí cirkulárních zářezů na dříku nástroje (od jednoho po tři zářezy), či označením čísly 1, 2, 3; 10, 20, 30 nebo 010, 020, 030. Velikost kalibrovaného talířku se vybírá dle zvolené slitiny, ze kterých budou spony odlity. Obrázek 20 - Měrné tyčinky (seřazeny od největšího) 39

40 Grafitová zakreslovací tyčinka Grafitová tyčinka zakresluje po obvodu pilířového zubu jeho maximální konvexitu. Obrázek 21 - Základní nástroje paralelometru (grafitová tyčinka, analyzační tyčinka a škrabka na vosk) Nástroje na úpravu vosku Umožňují paralelní seříznutí vosku na pilířových zubech pro zhotovení opěrného schůdku pro lité spony, po odublování modelu. Úpravu voskové modelace kotevních prvků pro frézovací techniku. Paralelní úprava podsekřivých míst na alveolárním výběžku vykrytých voskem. Obrázek 22 - Nástroje na úpravu vosku 40

41 5.4 Rozdělení paralelometrů Paralelometry s pohyblivým modelovým stolkem a pevným příčným nosníkem Příčný nosník je pevně spojen s nosným sloupcem vycházející ze základny paralelometru. Pracovní rameno je uloženo v příčném nosníku, které probíhá souběžně s nosným sloupcem, svírající pravý úhel se základnou. Výhodou pevných nosníků je nemožnost pohybu pracovních nástrojů paralelometru z vertikálního směru. Jejich nevýhodou je potřeba manipulování s modelem umístěném v modelovém stolku, kolem nástroje umístěném v paralelometru. Obrázek 23 - Paralelometr dle Weinsteina 41

42 Popis paralelometru (obr. 23) A -Základna paralelometru B - Nosný sloupec C - Příčný nosník D Lůžko pro pracovní rameno nosníku E - Pracovní rameno F - Aretační šroub G - Kleština pro nástroje paralelometru H - Pracovní nástroj přístroje I - Pokládací ploténka modelového stolku J Pokládací ploténka v nulové poloze K - Kulový kloub modelového stolku L - Ovladač zámku kulového kloubu Paralelometry s pevným modelovým stolkem a pohyblivým příčným nosníkem Některé paralelometry z této skupiny neobsahují centrální blok jiné ano. Mohou se skládat z jednoho či dvou příčných nosníků umístěných na nosném sloupci, které dělí šarnýrový kloub, který umožňuje jejich otočný pohyb. Příčný nosník může být zakončen pracovním ramenem s možností analyzačních a paralelizačních nástrojů a druhou stranou obsahující nástavce na frézování konstrukcí. Většinou je zde umístěn modelový stolek s kulovým kloubem. Mezi pozitiva těchto přístrojů patří možnost pohybu příčného nosníků a jeho 42

43 pracovních ramen, možnost změny polohy modelu v modelovém stolku a celkovému víceúčelovému použití přístroje. Negativy je nemožnost pohybu modelového stolku po základní desce paralelometru, které omezuje úhlové sklony modelu. Možné opotřebení šarnýrového kloubu a následné nepřesnosti k paralelitě. Obrázek 24 - Galloni paralelometr Konstrukční prvky paralelometru (Obr. 24) 1. Pokládací ploténka modelového stolku s aretačními šrouby. 2. Fixační šroub kulového kloubu. 3. Upínací kleština pracovního ramene. 4. Příčný nosník. 5. Šarnýrový kloub příčného nosníku. 6. Základna paralelometru. A. Aretační páčka nosného sloupce, zastavující otočný pohyb. 43

44 B. Šarnýrové klouby přístroje. C. Zarážky pro fixaci modelu k pokládací ploténce modelového stolku Paralelometry s pohyblivým modelovým stolkem i pohyblivým příčným nosníkem Základem tohoto typu zařízení je možnost posunu modelového stolku po základní desce paralelometru a pohyblivost příčného nosníku. Mohou být rozděleny na typy technicky méně či více náročné. U méně náročných zařízení je umístěno vodící pouzdro, ve kterém je otočný nosný sloupec, v základní desce paralelometru. To nese dva příčné nosníky rozdělené šarnýrovým kloubem. Příčné nosníky mají vlastní vertikálně posuvné ramena, jejichž kleštiny jsou pružné a schopné vertikálního pohybu. Modelový stolek je tvořen kulovým kloubem, tudíž lze zafixovaný model sklánět do potřebných úhlů. Výhodou méně náročných strojů je lehká manipulace s pracovními nástroji, díky členění příčných nosníků a možnosti otáčení nosného sloupce. Některé typy obsahují i doplňkové nástroje. Více náročné přístroje bývají častěji mohutnější. Do jeho základní desky je umístěno vodící pouzdro, ve kterém je zasunut objemný nosný sloupec. Vertikální posun nosného sloupce je pomocí ozubeného kolečka, daná výška se dá zafixovat zajišťovacím šroubkem. Na konci nosného sloupce je otočný centrální blok, který nese příčný nosník, ten je zakončen jedním či více rameny pro analýzu a paralelizaci modelu, opačná strana nese frézovací nástavec. Na centrálním bloku může být umístěn i pomocný nosník rozdělen šarnýrovým kloubem. Modelový stolek obsahuje magnet, ten zajišťuje aretaci modelu. Kulový kloub umožňuje libovolné sklony pokládací ploténky. U vybraných druhů paralelometrů této skupiny se vyskytuje i křížový modelový stolek. Mezi pozitiva této skupiny patří rozsáhlé možnosti pohybů díky otočnému centrálnímu bloku, příčných nosníků, pracovních ramen a pomocného nosníku. Zcela volné pohyby modelového stolku. A víceúčelové možnosti paralelometru. 44

45 5.4.4 Skupina paralelometrů se zvláštním určením Preparační paralelometry Přezdívané také Parallel-Pin-Instrument. Jejich využití je, pokud je nutná preparace zubů jak v dutině ústní, tak na sádrovém modelu. Napomáhají při zhotovování konstrukcí, které jsou kombinací kotevních kanálků, drážek a schůdků, či při úpravě lože pilířových zubů. Jsou tvořeny z osového šroubu, ten probíhá vertikálně nosným blokem, který je možný horizontálně posouvat v dvouramenném třmenu. Třmen je zakončen lůžkem pro zavedení ordinačních nástrojů. Osový šroub je zakotven v bazálním pouzdru, které se upevňuje pomocí autopolymernní pryskyřice do desky těla vyrobené z akrylátu. Ta je určena k připevnění preparačního paralelometru. Díky této metodě, je možné preparaci provedenou v ordinaci převést i na model v laboratoři či opačným způsobem. Obrázek 25- Preparační paralelometr 45

46 Popis preparačního paralelometru (Obr. 25) A. Pojistná matice. B. Osový šroub. C. Nosný blok. D. Třmen. E. Vložka pro nástroje. F. Bazální pouzdro Optické paralelometry Umožňují analýzu ploch budoucích kotevních zubů náhrady. Klasický paralelometr je obohacen o svazek světelných paprsků, který je zabudován do neprůsvitného pouzdra připojeného k základní desce paralelometru, na konci pouzdra je čočka kondenzoru, která usměrňuje směr paprsků rovnoměrně s pracovním ramenem přístroje. Osvětlením modelu dochází k zobrazení stinných ploch zubu, které označují podsekřivém prostory zubu. Jejich výhodou oproti grafitovému zakreslování průběhu maximální konvexity pilířových zubů spočívá v tom, že není potřebné opakované zakreslování či mazání linií. První a konečný zákres horizontální linie maximální konvexity zubu, se provádí v nejvýhodnější poloze (sklonu) modelového stolku. 46

47 Obrázek 26 - Isoparalelometr Galloni typu Pokládací ploténka modelového stolku. 2. Kulový kloub modelového stolku. 3. Základna stolku s fixační pákou. 4. Stupnice pro měření bočních frézovacích pohybů. 5. Ovladač dolní částí křížového stolku pro podélné frézování do 120 mm. 6. Ovládací knoflík příčného frézování do 35 mm. 7. Ovladač vertikálního posunu nosného sloupce do 60 mm. 8. Aretační šroub nosného sloupce, brání ve vertikálním posunu. 9. Kleština pracovního ramene přístroje. 47

48 10. Pouzdro pro uložení pracovního ramene, které plní analyzační funkce. 11. Příčný nosník zakončen šarnýrovým kloubem. 12. Páka k ovládání bočních pohybů frézovací hlavice. 13. Centrální blok s příčným nosníkem. 14. Frézovací násadec v objímce frézovací hlavice. Doplňkové pracovní nástroje paralelometru: ISO/B - Tříramenný dílec k obnovení nulové polohy pokládací ploténky modelového stolku. ISO/C - Nástroje pro eliminaci vosku. ISO/E - Obal pro grafitovou tyčinku. ISO/F - Kalibrované měrné terčíky k měření podsekřivých prostorů pilířových zubů. ISO/H - Analyzační tyčinka Provozní paralelometry Tento typ paralelometru se používá pro zjišťování pružnosti kovových dentálních slitin, kovových, plastových i voskových továrně vyrobených přetvarů. 48

49 Frézovací paralelometry Umožňují paralelní frézování vosku či kovu. Jelikož se jedná o náročnou a jemnou práci, každý frézovací paralelometr musí splňovat určitá kritéria. 1) Jednoduché zhotovení základních technických prvků, které jsou i přes to mohutné. 2) Vysoká preciznost pohyblivých částí zařízení. 3) Obsahující samostatnou frézovací hlavici, či alespoň obruč na umístění vlastního frézovacího zařízení. 4) Kvalitní kleština na uchycení frézovacích brousků a vrtáčků. 5) Snadno ovladatelný modelový stolek, s pevnou aretací magnetická síla nebo křížový stolek. 6) Výkonné napojení pohonné jednotky frézovací hlavice či vlastního frézovacího zařízení. 7) Možnost volitelnosti vysokých otáček frézovacího nástroje, či naopak nízkých otáček, s plynulou regulovatelností. Frézovací paralelometry jsou rozděleny do následujících kategorií: 1) Víceúčelové (klasické) paralelometry Svým technickým složením splňují požadavky na frézováních složitých konstrukčních prvků zubních náhrad. Do chodu jsou uvedeny pomocí převodové hřídele, která zajišťuje přenos hnací síly na pracovní nástroje. 2) Frézovací paralelometry Ty jsou určeny speciálně na frézovací techniku, ale i zde je možnost přidání jiného zařízení, které umožňuje analýzu, paralelizaci modelu atd. Frézování je podmíněno buď převodová hřídel, anebo je jejich pohonná jednotka přímo zabudována v přístroji, v tomto případě se jedná o robustní přístroj. 49

50 3) Speciální turbínové frézovací paralelometry I u této skupiny paralelometrů je možnost přídatných zařízení. Jsou uvedeny do činnosti vtlačením vzduchu do pohonné jednotky, spotřeba vzduchu je l /min. a tlak 4 5 bar. Některé typy turbínových paralelometrů mají rozsah otáček otáček/min. 5.5 Analýza modelu pomocí paralelometru 1) Nalezení vhodného sklonu pracovního modelu Ideální sklon modelu je potřebný pro správné nasazení a vyjmutí budoucí náhrady z úst. Připevněný model na pokládací ploténce je v nulové poloze modelového stolku. Nulová poloha nastává vždy, když je pracovní rameno paralelometru kolmé k pokládací ploténce. Pomocí analyzační tyčinky, uchycené v kleštině, se vyhodnotí hloubka podsekřivin budoucích kotevních zubů. Skláněním modelového stolku je možné najít vhodné podsekřivé prostory. Naklánění modelového stolku je možno díky jeho kulovému kloubu, naklonění směrem dopředu, dozadu či doprava a doleva. Analyzační tyčinka zjišťuje především paralelitu aproximálních ploch zubů umístěných nejblíže defektu chrupu, aby bylo snadné vyjímání a nasazování náhrady. Zjišťování ideálního sklonu modelu je možno dvěma metodami. A) Metodou průměrných vyhodnocených úhlů Ty se čerpají z pilířových zubů ohraničující defekt zubního oblouku. Osy pilířových zubů se zaznamenají na podstavec pracovního modelu. Zakreslené osy zubů se přenesou na určité místo na podstavci modelu, jejich půlící úhel bude budoucím sklonem pro modelový stolek. B) Selektivní metodou Vybrání sklonu stolku určitým směrem, které je ovlivněno daným defektem chrupu. Pokud je defekt I. třídy dle Voldřicha v laterálním úseku ohraničen distálními zuby, kde se zhotovuje snímatelný můstek, je směr sklonu modelu 50

51 přední či zadní. U defektu II. třídy, oboustranně zkráceného zubního oblouku, je směr sklonu modelu přední. Jedná-li se o defekt III. třídy, upřednostňuje se sklon zadní. Sklonu pravého či levého se využívá u skloněných zubů, nebo pokud se jedná o výrazná podsekřivá místa na sliznici. Toto je jen teoretické řešení stavu v dutině ústní, záleží především na individuální situaci, podle které je zvolen ideální sklon modelového stolku. Sklon modelu také ovlivňuje stav pilířových zubů. Po vyhledání ideálního sklonu modelu, je potřebné si pokládací ploténku zafixovat, aby byl model v budoucnu ukládán do té samé polohy. To je možné provést několika způsoby zakreslením minimálně dvou pomocných čar, které vedou přes modelový stolek až na kulový kloub. Zaznamenání třech pomocných linií na samotném podstavci pracovního modelu, dvě linie jsou umístěny na protilehlých bocích modelu, ty určují předozadní sklon modelu, třetí linie je zakreslena na distální straně podstavce, která určuje sklon modelu ve směru laterálním. Pomocí fixátoru (Obr. 27), ten obsahuje kovový bloček se šroubovitým závitem, druhou částí je kovová tyčinka, ta je opatřena závitem o stejném průměru, jako v bločku. Do kleštiny pracovního ramena paralelometru je umístěn fixátor s tyčinkou i bločkem. V části modelu, kde nebude zhotovována konstrukce, se vyvrtá kanálek, poté se zalije sádrou, do které se pomocí pracovního ramene umístí fixátor, ten zaručuje 100% stabilní polohu modelu. Fixátor může být nahrazen samotným vrtáčkem, který se zalije do modelu, ten ovšem značně omezuje dostupnost k pracovním plochám. Obrázek 27 - Fixátor modelu 51

52 5.6 Vyhodnocování podsekřivých prostorů Zakreslení maximální konvexity zubu Zakresluje se pomocí grafitové tyčinky. Vyznačuje horizontální linii maximální konvexity pilířových zubů. Zakreslená linie rozděluje zub na dvě části: 1) Oblast nad horizontální linií maximální konvexity. 2) Oblast pod horizontální linií maximální konvexity zde se nachází podsekřivý prostor zubu směřující k jeho krčku. Tato linie je nazývána dělící linií. Protože dělí zub na dvě oblasti podsekřivé a nadsekřivé. Rozděluje konstrukční prvky litých spon na část retenční a stabilizační. Podle vzniklé dělící linie, je možné zvolit druh budoucí lité spony Neyova systému Určení měrného bodu Měrný bod znázorňuje ukončení spony. Je velice důležité jeho správné stanovení, aby spona končila v místě, kde splňuje retenční účinek, a stále byla schopna překonat maximální konvexitu zubu. Stanovuje se v místě, kde se dřík kalibrovaného terčíku dotkne horizontální linie maximální konvexity zubu a zároveň dochází k dotyku kalibrovaného talířku s povrchem zubu v podsekřivé části. Tento bod je posléze zakreslen jinou barvou, než je znázorněna maximální konvexita pilířového zubu. Podle velikosti použitého terčíku, je možné vyhledat hloubku podsekřiviny 0,25 mm, 0,50 mm anebo 0,75 mm tzn. čím je terčík větší tím se měrný bod vzdaluje od linie maximální konvexity směrem ke krčku zubu. 52

53 5.6.3 Zakreslení průběhu spon Zaznamenání průběhu spon je stanoveno zákresem maximální konvexity zubu a zaznamenáním měrného bodu. Přičemž by její rameno mělo probíhat 1/3 nad linií maximální konvexity, 1/3 na dělící linii a 1/3 pod dělící linií Vyblokování podsekřivých prostorů na modelu Pomocí vosku je nutné vykrytí rušivých podsekřivých prostorů, či míst které by zhoršovaly nasazování nebo snímání náhrady z úst. Je tedy nutné vykrytí pilířových zubů a vyznačení budoucího umístění voskových přetvarů spon, dle zákresu; podsekřivých úseků na alveolárním výběžku; nebo jiných podsekřivin vzniklých na modelu. Odlehčení míst nepodložených dostatečnou slizniční vrstvou nebo míst budoucího pryskyřičného sedla (síla vosku by měla být minimálně 1,0 mm 1,5 mm). Zhotovení opřených schůdků, za pomoci vosku, které pomáhají orientaci pro správné umístění voskových přetvarů litých spon. Opěrné schůdky se umisťují pod zakreslenou linii průběhu spon, kdyby byly umístěny na linii, budoucí spony by byly umístěny nad linií maximální konvexity a celé vyhodnocování modelu by bylo zbytečné. Voskový schůdek by měl být přiměřeně široký, kdyby byl příliš široký, byla by obtížná adaptace voskového přetvaru spon. Po vyblokování podsekřivých míst modelu, je možné model dublovat a tím získat druhotný model z fosfátové formovací hmoty, který je vhodný na modelaci voskové konstrukce částečně snímatelné náhrady a samotnému odlití konstrukce z příslušné dentální slitiny. 53

54 Praktická část 6 Zhotovení snímatelného můstku v horní čelisti Charakteristika zhotovované náhrady Nahrazení zubů číslo 14, 15 a 25. I. třída dle Voldřicha chrup s mezerami. Přenos žvýkacího tlaku je dentální. Nahrazované zuby číslo 14 a 15 jsou továrně zhotoveny a neseny pryskyřičným tělem, zub číslo 25 je zhotovován individuálně z kompozitního materiálu. Spojovacím prvkem je střední patrový třmen litý z chrom-kobaltu. Jedná se o náhradu skeletovou. Spony umístěné na zubech 16, 24 a 26 jsou klasické tříramenné lité spony. Spona na kotevním zubu číslo 13 je krčková spona Roachova tvaru písmene I. Krčková I-spona se používá u zubů, u kterých je rozlehlejší podsekřivá část na meziovestibulární plošce nebo na sponových zubech s podsekřivinou umístěnou ve středu zubu, či velmi blízko mezeře. Tento tvar je také užíván na meziálně skloněných zubech. Je vhodná pro pacienty, u kterých není při úsměvu odkryta gingivální část. Pokud bychom ji užili u defektu nahrazující pouze jeden zub, zvýšili bychom možnou retenci potravy, proto se doporučuje zhotovení I-spony u náhrady dvou a více zubů. 54

55 Ordinační fáze Laboratorní fáze 1. Anamnéza, kontrola biologického faktoru kotevních zubů, preparace zubů (opěrná kavita pro okluzní trn), situační otisk pomocí konfekční lžíce. Zhotovení okluzního otisku. Výběr barvy budoucích zubů. 1. Odlití otisků sádrou IV. typu pracovní modely. Zastavení modelů do artikulátoru. Analýza modelu pomocí paralelometru, dublování modelu, modelace konstrukce ve vosku, odlití kovové konstrukce náhrady. 2. Zkouška kovové konstrukce v ústech. 2. Stavba zubů ve vosku, zhotovení individuálního zubu. Přeměna vosku v pryskyřičné sedlo. Opracování, vyleštění. 3. Odevzdání náhrady pacientovi, Případná artikulace postavených zubů. Poučení pacienta o péči o náhradu Zhotovení modelů Hlavní otisk (Obr. 28) v konfekční lžíci odlijeme kamennou sádrou typu IV., kterou je nutné rozmíchat ve vakuové míchačce na sádru. Antagonální otisk odlijeme sádrou III. typu. Po ztuhnutí a vybavení modelů z otisku je upravíme pomocí brusky na sádru. Podstavec modelu brousíme do pravého úhlu, což usnadní pozdější vybavování z dublovacího materiálu. Obrázek Zhotovení Pracovní model pracovního modelu 55

56 Analýza (vyhodnocení) modelu pomocí paralelometru Model upevníme pomocí aretačních šroubů na pokládací ploténce modelového stolku, nakláněním stolku a pomocí připevněné analyzační tyčinky do kleštiny ramene paralelometru, zjišťujeme hloubku podsekřivin jednotlivých kotevních zubů. Ideální sklon je průměrem os všech kotevních zubů. Po nalezení vhodného sklonu pro snadné nasazení a vyjmutí protézy, je nutné modelový stolek zafixovat. Vhodné je, označení daného sklonu, aby byl i v budoucnu model ukládán do pokládací ploténky v té samé poloze. Fixace sklonu modelu může být provedena buď pomocí fixátoru, či zakreslením pomocných čar umístěných na modelu až přes kulový kloub. Obrázek 29 - Osa nasazení Po nalezení osy nasazení, vyměníme analyzační tyčinku za grafitovou tyčinku, prostřednictvím které zakreslíme horizontální dělící linii na všech kotevních zubech, ta rozdělí sponové zuby na dvě části na část podsekřivou a nadsekřivou. (Obr. 30) Linie určuje rozdělení spony na část retenční a na část stabilizační, přičemž stabilizační část spony bude umístěna nad dělící linií a retenční část spony bude umístěna pod dělící linií. Ukončení ramene spony určuje měrný terčík. Měrný bod se vyznačí v místě, kde se dotkne talířek terčíku sponového zubu, ale zároveň musí dojít k dotyku násadce měrného terčíku s vyznačenou linií maximální konvexity (Obr. 31). U Roachovy spony tvaru I se měrný bod vyznačuje v gingivální třetině zubu pod linií maximální konvexity (Obr. 32). Pro chromkobaltové slitiny se používá terčík o velikosti 0,25 mm dle Neye. 56

57 Obrázek 30 - Zakreslení maximální konvexity kotevních zubů Obrázek 31 - Znázornění měrného bodu Obrázek 32 - Měrný bod pro I sponu Po takto vyznačených bodech si zakreslíme budoucí průběh spony. Je vhodné vybrat si pro zákres výraznější barvu neobsahující grafit, jiného odstínu než je použita na dělící linii, pro snazší orientaci. Průběh spony vedeme 1/3 nad linií maximální konvexity, poté se kříží s dělící linií a zakončujeme v označeném měrném bodě. (Obr. 33) 57

58 Obrázek 33 - Zákres průběhu litých spon Zákres budoucího spojovacího prvku náhrady Jako první si vyznačíme střed patra, ten probíhá ze spoje Papilla Incisiva (řezáková řasa), tato linie usnadní symetrický zákres třmenu. Poté si označíme mezeru u zubů nejblíže defektu, aby nedocházelo k otlačení marginální gingivy. Střední patrový třmen zakreslíme s ohledem na nejdelší sedlo budoucí náhrady, to by mělo činit jeho 2/3. (Obr. 34) Obrázek 34 Zákres středního patrového třmene 58

59 Vykrytí a odlehčení modelu před jeho dublováním Zakreslený průběh spon si zvýrazníme pomocí vosku (Ceradent), tím vznikne tzv. opěrný schůdek. Ten musíme modelovat pod zakreslenou linii průběhu spony, aby při následném umisťování, linie probíhala středem přetvaru spony. U Roachovy spony tvaru I, nesmí rameno spony zraňovat dáseň, proto je nutné její odlehčení v těchto místech. Vykryté podsekřivé oblasti voskem u sponových zubů umístíme do paralelometru a pomocí paralelní škrabky na vosk, redukujeme nános vosku na nejtenčí možnou vrstvu. Poté je nutné vykrytí sedla foliovým voskem o síle 1,0 mm. Konec sedla seřízneme ostrým skalpelem, aby vznikla ostrá podsekřivina, ta zajistí lepší přechod pryskyřice a kovu. Dále je nutné vykrytí všech podsekřivých oblastí na modelu, aby nedošlo k jejich poškození při dublování a aby bylo možné kovovou konstrukci náhrady bez obtíží nasadit a vyjmout z úst. Obrázek 35 Vykrytí podsekřivých partií na modelu 59

60 Radýrování okraje budoucího třmenu Zakreslená linie budoucího rozsahu náhrady se vyryje pomocí užšího a ostrého nástroje do maximální hloubky 0,5 mm. Tento zábrus se směrem do středu třmenu modeluje do ztracena, aby neměl ostré okraje, které by mohly zraňovat sliznici. Radýrováním zvýšíme sací účinek náhrady. Zhotovení druhotného modelu dublováním Vykrytý a odlehčený model umístíme do dublovací formy, upevníme k podstavci pomocí lepicího vosku. Model ponoříme do vody (5-10 min), aby později neodsával tekutinu z dublovacího materiálu. Rozehřejeme si dublovací hmotu (Gelodouble), kterou plníme kyvetu při teplotě maximálně 42 C, tenkým proudem z výšky. Zalitou kyvetu ponoříme z 1/3 do vodní lázně, necháme ztuhnout (cca 40 min). Poté opatrně vybavíme sádrový model z kyvety, můžeme si pomoci stlačeným vzduchem. Zkontrolujeme dutý negativ, případně odstraníme zbytky vosku. Formovací hmotu (Modelcast) rozmícháme dle instrukcí výrobce. Míchá se ve vakuové míchačce. Rozmíchanou formovací hmotu lijeme do dublovací formy na vibračním přístroji. Po ztuhnutí formovací hmoty, vybavíme odlitek z formy, znovu můžeme pro usnadnění použít stlačený vzduch. (Obr. 36) Obrázek 36 Vybavení odlitku z dublovací hmoty 60

61 Po vybavení modelu z kyvety je nutné si model vytvrdit. Toho dosáhneme umístěním modelu do předem vyhřáté trouby na 200 C, zde ho necháme min, poté ho ještě teplý potřeme vytvrzovací tekutinou. Modelace konstrukce Před samotnou modelací je vhodné si model nahřát, to nám usnadní adaptaci jednotlivých voskových prvků. Jako první adaptujeme foliový vosk (o síle 0,25 0,30 mm), pro zesílení budoucího třmenu, jeho okraje modelujeme do ztracena (Obr. 37). Poté vyplníme radýrovaný okraj třmene voskem. Následuje adaptace retenční mřížky, tu spojíme s foliovým voskem. U defektu, kde nahrazujeme pouze jeden zub, zhotovíme přetvar zubu. Dále přiložíme přetvary spon podél opěrného schůdku. Začínáme hrotem spony u měrného bodu, poté ji opatrně přikládáme dle vyznačeného opěrného schůdku. V modelaci spon pokračujeme i na orální plošky zubů, kde se nachází stabilizační rameno. Poté vyplníme opěrnou kavitu pro okluzní trn. Roachova spona tvaru písmene I, by měla být umístěna 3 mm nad okrajem gingivy, pokračovat směrem okluzním a tvořit pravý úhel s gingivou. Vychází z retenční mřížky náhrady a je zakončena rozšířenou ploškou, která zabírá přibližně 2 mm (Obr. 38). Dále je adaptace rastrového foliového vosku (o síle 0,4 mm), ten seřízneme do trojúhelníkového tvaru, který zajistí snazší adaptaci a neporušení jeho povrchu. Rastrový vosk přitlačíme řádně na model, můžeme použít měkkou houbičku. Vosk ořízneme podle zákresu a zahladíme nožem (Obr. 39). Jako poslední adaptací je voskový drát (tloušťka 1 mm), ten se připojí k sedlu na rastrový foliový vosk, spojí se modelovacím voskem a zahladí. Obrázek 37 Adaptace foliového vosku Obrázek 38 Adaptace retenční mřížky a spon 61

62 Obrázek 39 Adaptace rastrového vosku Připojení vtokové soustavy Použijeme dva licí dráty (průměr 3,5 mm), připojíme je dále od rastrového foliového vosku, aby nedošlo k porušení jeho povrchu, jejich průběh by měl nenásilně pokračovat v modelaci a měl mít takový tvar, aby kov mohl snadno protékat. Umístíme je doprostřed modelu, k licím drátům připojíme plastový licí trychtýř. Kontrolujeme výšku trychtýře s výškou manžety. Zatmelení modelu Model připevníme pomocí lepicího vosku k podstavci kyvety. Manžetu vymažeme vazelínou, aby bylo snazší její budoucí sejmutí. Voskovou modelaci nastříkáme roztokem pro eliminaci povrchového napětí (Interwaxit). Formovací zatmelovací hmotu (Modelcast) rozmícháme ve vakuové míchačce a zaléváme manžetu na vibrátoru. Po ztuhnutí zatmelovací hmoty sejmeme manžetu i podstavec a vybavíme licí trychtýř. 62

63 Vypalování a odlévání konstrukce Po ztvrdnutí zatmelovací hmoty, dáme formu do vypalovací pece. Po uplynutí vypalovacího schématu, vložíme vyhřátou formu do licího stroje a odlijeme chrom-kobaltovou slitinou. Po odlití necháme formu samovolně zchladnout. Vybavení odlitku z licí formy Na odstranění formovací hmoty použijeme speciální kleště na odstranění sádry/formovací hmoty. Poté odlitek opískujeme. Opískovaný odlitek by měl být zbaven veškeré zatmelovací hmoty a povrchových oxidů. Opracování, dosazení a vyleštění kovové konstrukce Separujeme licí kanály od konstrukce pomocí separovacího kotouče. Kovovou konstrukci opracujeme frézovacími nástroji, okraje třmene zabrušujeme do tenkého kulatého tvaru. Okraje spon opatrně zahladíme jemným brousícím nástrojem. Náhradu dosazujeme pomocí okluzního spreje, který nám určí, kde je zapotřebí jemného zábrusu (Obr 40). Po úplném dosazení konstrukce následuje její předleštění pomocí gumových nástrojů. A finální leštění. Obrázek 40 Dosazená konstrukce Obrázek 41 Vyleštěná konstrukce 63

64 Podbarvení retence, stavba zubů a modelace voskového sedla Kovovou retenční mřížku natřeme růžovým podbarvením (Conalor), které si rozmícháme dle instrukcí výrobce (Obr. 42). Zasychá pomocí tepla, tudíž je nutné mřížku s podbarvením prohřát nad plamenem. Poté následuje stavba prefabrikovaných zubů do ploténkového vosku, podle potřeby (artikulace) je nutné zuby zabrousit. Po správném posazení zubů následuje modelace voskového sedla (Obr. 43). Obrázek 42 Podbarvení retenční mřížky Obrázek 43 Postavení zubů ve vosku Přeměna vosku v pryskyřici Přes postavené zuby s voskovým sedlem si zhotovíme silikonový přelitek (Finohit), (Obr. 44). Po ztuhnutí otiskovacího silikonu, vyplavíme vosk pomocí horké vody s odmašťovacím přípravkem. Sejmeme silikonový klíč z modelu, vyplavíme i zbytkový vosk uchycený v silikonovém přelitku. Ještě horký model natřeme izolačním prostředkem (Isodent). Následně si rozmícháme pryskyřici (Superacryl plus). Poté vyplníme prostor pod retenční mřížkou a silikonový přelitek se zuby pryskyřicí, vtlačením umístíme silikon na místo, kde byl otiskován. Silikonový klíč upevníme pomocí gumičky, aby nedošlo k jeho posunu. Náhradu dáme polymerovat do tlakového polymerátoru, při tlaku 0,6 MPa, teplotě 110 C, po dobu 15 minut. Po polymeraci pryskyřice vyjmeme zchladlý model z polymerátoru, sejmeme silikonový přelitek i náhradu. Okraje pryskyřičného sedla zabrousíme. Pryskyřičné sedlo vyleštíme (Obr. 45). 64

65 Obrázek 44 Přelitek zhotovený ze silikonu Obrázek 45 Vyleštěné pryskyřičné sedlo Zhotovení zubu číslo 25 Na zhotovení druhého premoláru použijeme světlem tuhnoucí kompozitní materiál (Signum). Nejprve je nutné zajistit vazbu mezi kovem a kompozitem (Signum metal bond). Následné podbarvení konstrukce příslušnou barvou (Signum opaque). Každá vrstva se musí polymerovat ve světlené pícce nebo pomocí předpolymerační LED lampy. Nanesení dentinové části (Signum composite dentine), dále sklovinné části (Signum composite enamel). Maximální tloušťka jedné vrstvy pro polymeraci musí být 2 mm, jinak by nemuselo dojít k úplné polymeraci. Je možné i individualizace korunky pomocí speciálních odstínů (Signum matrix). Finální vyleštění korunky (Obr. 46). Obrázek 46 Zhotovená korunka 25 Obrázek 47 Finální podoba snímatelného můstku 65