ÚMRTNOST BORIS BURCIN, TOMÁŠ KU ERA

Transkript

1 ÚMRTNOST BORIS BURCIN, TOMÁŠ KU ERA Základní trend vývoje celkového po tu obyvatel eské republiky, který byl do samého konce 2. století až na n které historické výjimky ur ován zejména p irozenou reprodukcí, je od roku 23 jednozna n poplatný migra ní bilanci. Z hlediska celkového popula ního vývoje je tak pom rn zna n zredukován význam p irozené m ny. To však v žádném p ípad neoprav uje k tvrzení, že by porodnost a úmrtnost zcela ztratily sv j reproduk ní význam. Sta í si uv domit, že v roce 27 se p ist hovalo 14,4 tis. osob, což bylo mén než živ narozených (114,6 tis.) a p ibližn stejn jako zem elých (14,6 tis.). P itom narození tvo í svými po ty trvalý základ budoucích generací, který za obvyklých podmínek m že migrace v pr b hu asu v zásad jen modifikovat. Zem elí pak ur ují pohlavní a v kovou strukturu obyvatel zejména ve vyšším a vysokém v ku, kde migrace již v tšinou hraje zanedbatelnou roli. Své postavení ur ující složky celkového po etního vývoje obyvatelstva eské republiky postoupila úmrtnost migraci v roce 23, tedy p ibližn po deseti letech od okamžiku, kdy narozených bylo naposledy více než zem elých. Od roku 26 pak úmrtnost p estala ur ovat i charakter p irozeného p ír stku, nebo po více než deseti letech byl op t zaznamenán vyšší po et narozených než zem elých. Vedl k tomu nejenom intenzivní, do zna né míry kompenza ní vzestup po tu narozených, ale také pokra ující pokles celkového po tu úmrtí. V roce 27, v rámci dalšího rozvoje nastolených trend, pak bylo dosaženo absolutn i relativn nejvyššího p irozeného p ír stku za poslední tvrtstoletí (1, tis. osob). Pokles úrovn úmrtnosti, kterého jsme po roce 1987 sv dky, však neznamená jen stále významn jší p ísp vek k p ír stku po tu žijících osob. Pozorované zm ny ve struktu e úmrtnosti podle pohlaví a v ku jsou d sledkem odlišné velikosti zm n hodnot intenzitních ukazatel úmrtnosti podle t chto diferen ních znak. V posledních dvaceti letech totiž klesá intenzita úmrtnosti p edevším osob ve vyšším v ku, což bezprost edn p ispívá k akceleraci procesu demografického stárnutí obyvatel eské republiky jako celku. Sou asný vývoj úmrtnosti u nás odráží jak aktuální zm ny v podmínkách života lidí a v nezanedbatelné mí e také historický vývoj úmrtnosti v eské republice, jmenovit v celé druhé polovin minulého století. Ten se vyzna oval n kolika specifickými rysy. Pom rn rychlý vzestup nad je dožití v prvních povále ných letech byl v záv ru padesátých let vyst ídán dlouhodobou stagnací, která pak trvala bezmála t i desetiletí. V pohledu na úmrtnost strukturovanou podle pohlaví se v období on ch bezmála t iceti let jednalo u žen o velmi pozvolný pokles intenzity úmrtnosti. U mužské ásti populace došlo v pr b hu 6. let dokonce k významnému vzestupu úrovn úmrtnosti, když koncem dot ené dekády byla ve srovnání s jejím po átkem zaznamenána nad je dožití o dva roky nižší. Hodnota nad je dožití p i narození muž totiž mezi lety 196 a 1969 poklesla z 68, na 66, roku. Vývoj úrovn úmrtnosti na území eska od konce 5. do poloviny 8. let minulého století byl v zásadním rozporu se zm nami ve vysp lých zemích, mezi které jsme úmrtnostními pom ry ješt na p elomu 5. a 6. let pat ili. V porovnání s mezinárodním vývojem tak u nás došlo v uvedeném období k nahromad ní zna ného vývojového potenciálu, který se projevoval výrazným zaostáváním hodnot nad je dožití našich muž a žen p i narození, stejn jako hodnot v tšiny díl ích ukazatel úrovn úmrtnosti. Po átek poslední etapy povále ného vývoje úrovn úmrtnosti obyvatel eské republiky je nej ast ji ztotož ován s rokem 1987, nebo z hlediska následných zm n celkové intenzity úmrtnosti je práv tento rok zlomovým. Zm ny v úrovni úmrtnosti pozorované po roce 1987 lze charakterizovat jako pom rn plynulé, ne však zcela rovnom rné. Nerovnom rnost vývoje však má v tomto p ípad logický základ. Jde totiž o nemalý vliv n kterých náhodných faktor, nap íklad výskytu ch ipkových epidemií na celkovou úmrtnost a její následný vývoj. Nástup aktuálního trendu byl jako u v tšiny zásadních zm n tohoto druhu zpo átku pozvolný, p i emž jeho skute ná existence byla jednozna n potvrzena až vývojem v první polovin 9. let. P íznivý vývoj úmrtnostních pom r trvá již déle než dvacet let ÚMRTNOST 57

2 Ke snižování intenzity úmrtnosti přispívá jak rozvoj zdravotnictví, tak změny v přístupu k péči o zdraví ze strany jednotlivců i státu Pokud jde o příčinné souvislosti současného vývoje, je více než zřejmé, že pozitivní vývoj zdravotního stavu obyvatelstva a úrovně úmrtnosti v České republice po roce 199 souvisí s probíhajícími procesy hluboké společenské transformace. Zaznamenané změny jsou přitom výslednicí působení mnoha dílčích faktorů. K těm s nejprůkaznějším vlivem můžeme zařadit: značný nárůst objemu vstupů, zejména finančních prostředků, do zdravotnictví v prostředí demonopolizované a liberalizované ekonomiky; možnost svobodné volby lékaře, dostupnost vysoce účinných léčiv (beta-blokátorů, statinů,ace inhibitorů, blokátorů kalciových kanálů atd.) a moderní zdravotnické techniky (diagnostické i terapeutické), výrazné zlepšení mobility a technického vybavení teritoriální záchranné zdravotnické služby; vzestup výkonů zdravotnických služeb (např. počet kardiochirurgických operací se mezi roky 1991 a 25 zvýšil více jak šestinásobně); realizace různých preventivních programů se zaměřením na rizikové populační skupiny (např. screening rakoviny prsu, kolorektální screening apod.); posílení vědomí prospěšnosti individuální péče o zdraví, které je zčásti motivováno obavou z případného snížení pracovního příjmu či ztráty zaměstnání při závažnějším průběhu a trvání nemoci; pozitivní změny v životním stylu značné části populace a především v jeho výživové stránce (vzrůst spotřeby zdraví prospěšných potravin, také v důsledku jejich pestré nabídky), zlepšení kvality životního prostředí; změna struktury ekonomické aktivity obyvatelstva (pokles podílu zaměstnaných v průmyslu avzemědělství, vzestup podílu zaměstnaných ve službách) a s ní související zlepšení kvality pracovního prostředí; sociální únosnost ekonomické transformace (nízká míra chudoby, nezaměstnanost pod 1 % ekonomicky aktivního obyvatelstva). Dosažená úroveň poznání neumožňuje relativizovat podíl uvedených faktorů,nicméně se za všeobecně platné přijímá tvrzení, že hlavní podíl na pozorovaném snížení úrovně celkové úmrtnosti mají především změny v oblasti lékařské péče (Rychtaříková, 22; Rychtaříková, 24). Že se jedná o změny nemalé, vyplývá z vývoje hlavních vstupů do našeho zdravotnictví a jeho vybraných výkonů (Burcin, 28). Ostatně klíčovou roli dalšího rozvoje zdravotní péče po roce 199 ve vývoji úmrtnosti u nás dokládají i první výsledky nejnovějších výzkumů v oblasti tzv. odvratitelné úmrtnosti (op.cit., Burcin a Kučera, 28a a Burcin a Kučera, 28b). Obr. 1a: Vývoj nominálních nákladů na zdravotní péči, Obr. 1b: Vývoj spotřeby léčiv ve finančním vyjádření, Výdaje (mld. Kč) Výdaje celkem Výdaje na 1 obyvatele 19,4 18,1 18,7 17,2 15,9 14,2 12,9 11,6 12, 4, ,6 9,9 9, 7,9 6, Na 1 obyvatele (v tis. Kč) Celkem (mld. Kč) Spotřeba celkem Spotřeba na 1 obyvatele 6,3 5,7 5,6 5,1 4,7 4,3 3,7 3,5 3,2 2,9 2,7 2,5 2,1,6,7 6 7,9 9 1, Na 1 obyvatele (v tis. Kč) Zlepšující se úmrtnostní poměry po roce 199 názorně dokumentuje například pokles celkového počtu zemřelých z přibližně 129 tis. osob ve výchozím roce na méně než 15 tis. osob v roce 27, a to bez ohledu na výrazný nástup demografického stárnutí obyvatel Česka tzv. shora, tedy zvyšováním poměrného zastoupení seniorů v populaci vzestupem jejich počtu. Protože celkový počet zemřelých stejně jako hrubá míra úmrtnosti jsou poznamenány vývojem věkové struktury, neodráží ani jeden z těchto dvou základních indikátorů dostatečně věrně skutečnou intenzitu změn probíhajících 58 POPULAČNÍ VÝVOJ ČESKÉ REPUBLIKY 27

3 v procesu úmrtnosti. Jejich reálný rozsah mohou zachytit pouze na v kové struktu e nezávislé ukazatele standardizované míry úmrtnosti a nad je dožití v r zných v kových hladinách. V roce 199 p ipadalo na 1 žijících osob 12,5 úmrtí, kdežto o 17 let pozd ji to bylo bezmála o p tinu mén 1,1 úmrtí. Vezmeme-li v úvahu r st podílu osob ve vyšším v ku a p epo ítáme-li intenzitu úmrtnosti na strukturu obyvatel z roku 199, zjistíme, že pokles úmrtnosti mezi uvedenými roky inil více než t etinu p vodní hodnoty a nikoli pouze její jednu p tinu. P i stejné v kové struktu e obyvatel jako v roce 199 by totiž hodnota hrubé míry úmrtnosti inila pouze 8,1 zem elých na tisíc obyvatel st edního stavu. P i aktuálním po tu obyvatel by pak v eské republice v roce 27 taková intenzita úmrtnosti znamenala necelých 85 tis. úmrtí, což je p ibližn o 2 tis. mén, než ve skute nosti v roce 27 zem elo, a bezmála o 45 tis. osob mén než kolik jich zem elo v roce 199. V prvém uvedeném p ípad jde celý rozdíl na vrub zm ny v kové struktury obyvatel, ve druhém jak této zm ny, tak sou asn i poklesu úrovn úmrtnosti. Naopak, kdyby z stala zachována hladina úmrtnosti z roku 199 a zm nila se pouze v ková struktura, dosáhl by po et zem elých v roce 27 p ibližn 16 tis. osob. To znamená, že v d sledku snížení intenzity úmrtnosti z úrovn roku 199 na úrove roku 27 bylo jen v roce 27 zachováno p ibližn 55 tis. lidských život, resp. došlo v tomto objemu k posunu úmrtí do následujících let a tedy i do vyššího v ku. Poslední uvedená hodnota je tak více než výmluvným dokladem rozsahu zm n, které se v úmrtnosti obyvatelstva eské republiky po roce 199 odehrály. Tab. 1: Úmrtnost v letech Ukazatel Po et zem elých Hrubá míra úmrtnosti (v ) 12,5 11,4 1,6 1,5 1,6 1,9 1,5 1,5 1,2 1,1 Standardizovaná hrubá míra úmrtnosti ( ) 1 12,5 1,9 9,4 9,3 9,2 9,3 8,8 8,7 8,2 8,1 Nad je dožití p i narození muži 67,58 69,72 71,65 72,7 72,7 72,3 72,55 72,88 73,45 73,67 ženy 75,36 76,63 78,35 78,41 78,54 78,51 79,4 79,1 79,67 79,9 rozdíl 7,78 6,91 6,7 6,33 6,47 6,48 6,49 6,22 6,22 6,23 muži 11,61 12,71 13,72 13,95 13,93 13,84 14,21 14,38 14,79 15, Nad je dožití ve v ku 65 let ženy 15,18 16,5 17,9 17,9 17,16 17,14 17,49 17,55 18,1 18,15 rozdíl 3,57 3,34 3,37 3,14 3,23 3,3 3,28 3,18 3,21 3,15 1 standard v ková struktura obyvatelstva k Od roku 199 vzrostla do roku 27 nad je dožití p i narození muž celkem o 6,1 roku a žen o 4,5 roku. V tomto období dosáhl u nás pr m rný ro ní r st nad je dožití p i narození,36 roku pro muže a,27 roku pro ženy. Tyto hodnoty adí eskou republiku mezi zem s nejrychlejším poklesem celkové intenzity úmrtnosti, nebo pr m rná hodnota úhrnného vzestupu nad je dožití muž a žen pro nejvysp lejší evropské zem v období inila jen 4,, resp. 3,1 roku, což v ro ním vyjád ení p edstavuje pr m rný r st o,27, resp.,2 roku. Uvedený vývoj nás tak významn p iblížil pr m rné úrovni nad je dožití p i narození vykazované souborem nejvysp lejších zemí u muž se naše zaostávání za t mito zem mi snížilo z 5,3 roku v roce 199 na mén než 4, roky v roce 25 a u žen z 3, roku na 2,3 roku. P isp la k tomu samoz ejm i skute nost, že ást tohoto zlepšení m la kompenza ní charakter odpovídající nahromad nému potenciálu snižování úrovn úmrtnosti. V období po roce 199 klesá úrove úmrtnosti v esku rychleji než v jakékoli jiné evropské zemi Jednotlivé v kové skupiny obyvatel eské republiky se na celkových zm nách intenzity úmrtnosti podílely zna n diferencovan. Mezi nejvýznamn jší zm ny, které se ve sledovaném období odehrály, pat í pokles úrovn úmrtnosti v seniorském v ku (od v ku 65 let výše) a úrovn kojenecké úmrtnosti, tedy úmrtnosti d tí v pr b hu prvního roku jejich života. Z 6,1 roku, o které vzrostla po roce 199 nad je dožití p i narození muž, více než 3,3 roku, tedy p es polovinu celkové zm ny, p ipadá práv na v kovou kategorii senior. U žen z celkového p ír stku ve výši 4,5 roku p ipadá na t etí t etinu života 2,2 roku, tedy jeho polovina. Podíl kojenecké úmrtnosti na celkové úmrtnosti m eno absolutním po tem zem elých se zmenšil z 1,1 % v roce 199 na hodnotu o málo vyšší než,3 % v roce 27. Jestliže na po átku sledovaného období umíralo p ed dosažením prvních narozenin tém jedenáct z každého tisíce živ narozených d tí, potom v roce 27 dosáhl kvocient kojenecké úmrtnosti bez rozlišení pohlaví ješt nedávno pom rn obtížn p edstavitelné hodnoty 3,1. Pro chlapce pak poslední publikovaná hodnota tohoto ukazatele iní 3,7 a pro dívky dokonce jen 2,5. Snižování úrovn kojenecké úmrtnosti jako celku i v její tradi n rozlišované v kové struktu e probíhalo v celém sledovaném období také pom rn plynule s tím, že pozorovaný pr b h zm n m žeme ÚMRTNOST 59

4 Tab. 2: Ukazatele kojenecké úmrtnosti rozdělit na dva úseky. V první etapě, kteráskončila v samém závěru 9. let, došlo k dynamickému poklesu kvocientu kojenecké úmrtnosti pod hodnotu 5 zemřelých do jednoho roku věku na 1 živě narozených. Ta v dané době zhruba odpovídala hodnotám dosahovaným v zemích s nejnižší úrovní sledovaného jevu. Druhý úsek se zcela logicky vyznačuje znatelně menší dynamikou poklesu. V posledních letech pozorované změny jsou však neméně významné jako ty předcházející proto, že k nim dochází bezpochyby v blízkosti hodnoty, kterou bychom mohli reálně označit za přirozené absolutní minimum úrovně kojenecké úmrtnosti. Ukazatel Počet zemřelých do 1 roku Podíl zemřelýchdo1roku z úhrnu zemřelých (v %) 1,9,63,34,33,36,33,34,32,34,34 Počet zemřelých do 28 dnů Podíl zemřelých do 28 dnů ze zemřelých do 1 roku (v %) 71,1 64,2 61,9 58,9 65,2 6,5 61,2 59,4 69,9 65,3 Kvocient kojenecké úmrtnosti ( 364 dnů; v ) 1,8 7,7 4,1 4, 4,1 3,9 3,7 3,4 3,3 3,1 Kvocient novorozenecké úmrtnosti (do 28 dnů; v ) 7,7 4,9 2,5 2,3 2,7 2,4 2,3 2, 2,3 2, Kvocient ponovorozenecké úmrtnosti ( dnů; v ) 3,1 2,8 1,6 1,6 1,4 1,5 1,5 1,4 1, 1,1 Krajně nízké hodnoty kvocientu kojenecké úmrtnosti stabilně dosahované v posledních letech svědčí především o kvalitě prenatální a neonatální lékařské péče. Úspěšná je zejména prevence některých vrozených vad a stavů, kteréřadíme k endogenním faktorům úmrtnosti a které v současných podmínkách představují pro život novorozence nejvážnější hrozbu. Svědčí o tom i poněkud intenzivnější pokles úrovně novorozenecké úmrtnosti, asi na čtvrtinu původní hodnoty, než ponovorozenecké, jejíž úroveň poklesla od roku 199 do roku 27 jen na třetinu. Dosažením velmi nízké úrovně úmrtnosti dětí v prvním roce jejich života byly zároveň vyčerpány prakticky všechny rezervy této věkové kategorie z hlediska zvyšování výsledné hodnoty naděje dožití při narození. Rozsah posunu v úrovni úmrtnosti podle věku u nás mezi roky 199 a 27 snad nejlépe vystihuje fakt, že ve většině pětiletých věkových skupin došlo k poklesu pravděpodobnosti úmrtí na úroveň odpovídající intenzitě úmrtnosti v sousední vyšší věkové skupině na začátku pozorování. Muži ve věkových skupinách mezi 2. a 85. rokem života dnes umírají s významně nižší nebo alespoň spřibližně stejnou pravděpodobností, než s jakou umírali kolem roku 199 muži o pět let mladší. U žen toto pravidlo platí pouze mezi 15. a 4. rokem života a s jistou tolerancí i mezi 65. a 75. rokem, což souvisí s rozsahem menší celkovou změnou úrovně a rozložení úmrtnosti do jednotlivých úseků jejich života. Obr. 2a f: Vývoj pravděpodobností úmrtí podle věku a pohlaví, vybrané věkové skupiny,24,22,2 MUŽI ,24,22,2 MUŽI ,8,7 MUŽI ,18,18,6 Pravděpodobnost úmrtí,16,14,12,1 Pravděpodobnost úmrtí,16,14,12,1 Pravděpodobnost úmrtí,5,4,8,8,3,6,6,2,4,4,2,2, ,11,1,9 ŽENY ,12,11,1 ŽENY ,8 ŽENY, Pravděpodobnost úmrtí,8,7,6,5,4 Pravděpodobnost úmrtí,9,8,7,6,5,4,3,6,5,4,3,3,2,2,2,1,1,, Pravděpodobnost úmrtí 6 POPULAČNÍ VÝVOJ ČESKÉ REPUBLIKY 27

5 Pozorované zm ny úrovn úmrtnosti probíhaly nap í všemi v ky. Krom prvního roku života byl nejv tší relativní pokles zaznamenán u muž ve v ku 4 až 49 let, a to tém o polovinu. U žen se nejvýrazn jší zm ny odehrály mezi 15. a 25. rokem života a ve v kové skupin let, v nichž došlo ke snížení p vodní pravd podobnosti úmrtí o více než 4 %. Jen o n co mén intenzivní pokles, v ádu desítek procent, prob hl ve zbývajících v kových skupinách. U muž nebyly tentokrát ve všech p ípadech zjišt ny v tší vývojové rozdíly než u žen, což v n kterých úsecích v ku vedlo k významnému rozev ení pomyslných n žek mezi pohlavími. Nejvýrazn ji se tento protich dný trend projevil mezi 15. a 35. rokem života. Nap íklad muži v eské republice ve v ku 2 29 let vykázali v roce 27 oproti stejn starým ženám více než ty ikrát vyšší pravd podobnost úmrtí, p estože na po átku 9. let stejný rozdíl p edstavoval pouze trojnásobek. Pozorované zm ny patrn souvisí s výrazným nár stem ú asti mladých lidí na silni ním provozu a v n kterých rizikových sportovních aktivitách. Spekulovat by se dalo také o vlivu faktoru rodi ovství a recentních zm n v asování p echodu do rodi ovského stavu na míru zodpov dnosti chování, resp. na sklon všeobecn podstupovat rizika, a její diferenciaci podle v ku. Rozdíly v úrovni úmrtnosti mezi muži a ženami se v n kterých v kových skupinách dále zvyšovaly Tab. 3: Pravd podobnost úmrtí podle v ku a pohlaví (na 1 osob) V k Muži Ženy Index 27/199 Index muži/ženy muži ženy ,4 8,8 4,6 4, 3,9 3,7 9, 6,4 3,5 2,7 2,7 2, ,7 1,7 1,2,7,8 1, 1,5 1,4 1,,8,7, ,6 1,3 1,,6,9,6,9 1,1,7,6,5, ,3 1,2 1,1,9,9,8,8 1,,9,8,3, ,8 4,1 3,4 2,7 2,8 2,8 2, 1,8 1,6 1,3,9 1, ,2 5,8 5,2 4,9 4,4 4,8 1,9 1,8 1,7 1,3 1,3 1, ,1 5,9 5, 4,7 4, 4,9 2, 2, 1,6 1,6 1,3 1, ,1 7,6 6,1 5,8 4,9 5,1 3,5 2,9 2,3 2,2 2, 1, ,5 11,3 9, 8,1 7,6 8,1 5,2 4,8 3,7 3,6 3,5 3, ,3 18,5 15,8 12,7 12,3 11,7 8,8 8,1 6,9 5,8 6,3 6, ,7 3,7 27,5 24, 22,6 2,3 14,8 13, 12,2 11,3 1,1 9, ,8 5,4 44,6 39,4 38,8 36,6 22,6 21,6 19,1 17,1 16,3 16, ,2 77,1 68,8 63,5 59,4 6,9 37,6 34,3 29,2 27,4 26,3 25, ,6 12,4 15,3 95,7 93,6 93,4 62,7 54,9 45,1 42,6 42,8 41, ,4 178,8 156,6 137,6 132,5 128,5 18,4 92,2 77,4 69,1 64,6 64, , 271,8 228,8 24,2 193,3 192,1 178,4 157, 132,4 116,6 19,4 16, ,8 371,4 336,8 39, 291,8 285,5 288,9 261,6 23,3 28,8 195,7 192, ,7 513,7 472,5 459,8 438,1 423,9 447,8 417,2 373,8 364,7 342, 336, ,6 657,3 634,9 648,3 623,1 63, 64,4 62,4 579,2 592,7 568,3 558, To, že u muž p etrvává pom rn nep íznivá intenzita úmrtnosti podle v ku, dokládá nejenom rozdíl mezi pohlavími, který je v kové skupin 2 29 let ty násobný a ve všech ostatních v kových skupinách intervalu let pak více než dvojnásobný, ale také nejr zn jší mezinárodní srovnání úmrtnosti stejn starých muž. P etrvávající vysoká úrove úmrtnosti muž vytvá í podstatný rámec pro pozorovanou diferenciaci vývoje intenzity úmrtnosti podle pohlaví a v ku a zárove vypovídá o existenci nemalého potenciálu pro její další p ípadný pokles. Intenzita úmrtnosti podle v ku ur uje rozložení úmrtí v ase charakterizující ád vymírání tzv. fiktivní kohorty, která je základem tabulek života. Obdobn jako nad je dožití vyjad uje také toto rozložení kumulovaný efekt úmrtnosti. Na rozdíl od nad je dožití kumulované od vyššího k nižšímu v ku se v p ípad popisu ádu vymírání jedná o kumulaci v opa ném sm ru, zdola nahoru. U muž jsou úmrtí s ohledem na jejich nadúmrtnost rozložena do více v kových skupin. Výsledkem je výrazn nižší modus i jemu odpovídající modální hodnota rozložení u muž než u žen. Mezi lety 199 a 27 se hodnota modu u muž p iblížila analogické hodnot u žen, rozdíl mezi jemu odpovídajícími frekvencemi se však prohloubil. Mezi tabulkovými zem elými se dnes nej ast ji vyskytují muži ve v ku p ibližn 8 let a ženy ve v ku 86 let. Jestliže se p i hladin úmrtnosti muž zaznamenané v roce 199 dožívaly hranice seniorského v ku 65 let necelé dv t etiny p vodn narozených muž a o n co více než 8 % p vodn narozených žen, potom dnes to jsou již více než t i tvrtiny muž a bezmála 9 % žen. Analogicky by se polovina narozených muž a žen p i úmrtnostních pom rech stejných, jaké panovaly v roce 199, dožila p ibližn v ku 7, resp. 78 let, kdežto sou asnému režimu úmrtnosti muž a žen odpovídají hodnoty v kového mediánu zem elých 76, resp. 82 let. ÚMRTNOST 61

6 Obr. 3a: Rozložení tabulkových počtů zemřelých podle věku Obr. 3b: Řád vymírání fiktivních generací 5 199, muži , muži 9 Tabulkový počet zemřelých , muži 199, ženy 2, ženy 27, ženy Tabulkový počet dožívajících (v tis.) , muži 2, muži 27, muži , ženy Věk 1 2, ženy 27, ženy Věk Obecně intenzita úmrtnosti s výjimkou počátku (a u některých populací též konce života) s rostoucím věkem postupně vzrůstá. Naproti tomu životní potenciál s rostoucím věkem po celé období života klesá, pomineme-li v našich podmínkách již historický paradox střední délky života, kdy při dožití se přesného věku jeden rok měla naděje dožití vyšší hodnotu než při narození, a případně možný selekční bonus při dožitíseurčité velmi vysoké věkové hranice. Za těchto podmínek je zřejmé, že stejné relativní změny v intenzitě úmrtnosti v různých věkových skupinách mohou mít různý význam z pohledu celkové úmrtnosti vyjádřené hodnotou naděje dožití při narození. Na celkové úmrtnosti mužů u nás se tak například téměř neodrazilo výrazné zlepšení úmrtnostních poměrů ve věkové skupině 3 39 let, neboť pokles intenzity úmrtnosti o 4 % vedl ke zvýšení naděje dožití při narození jen o necelé dvě desetiny roku. Naproti tomu srovnatelná relativní změna u věkové skupiny 6 69 let znamenala příspěvek bezmála,9 roku. Z hlediska vývoje celkové úmrtnosti v České republice se nejvýznamnější změny v intenzitě úmrtnosti během posledních sedmnácti let odehrály u mužů ve věku 5 85 let a u žen mezi 55. a 85. rokem. Dodnes obdobně výrazným je i příspěvek, který znamenal pokles úmrtnosti dětí v průběhu jejich prvního roku života. K rozhodujícím změnám v úrovni kojenecké úmrtnosti však došlo téměř výlučně v první polovině období pozorování. Pokud bychom jejich intenzitu vyjádřili pouze za toto období, došli bychom k závěru, že význam poklesu úrovně úmrtnosti kojenců byl větší než analogický pokles v jakékoli jiné věkové skupině a období. Obr. 4a: Příspěvky věkových skupin ke změně naděje dožití při narození mezi roky 199 a 27, muži,9 Obr. 4b: Příspěvky věkových skupin ke změně naděje dožití při narození mezi roky 199 a 27, ženy,9,8 1995/199 2/199 27/199,8 1995/199 2/199 27/199,7,7,6,6 Příspěvek (v letech),5,4,3 Příspěvek (v letech),5,4,3,2,2,1,1,, -,1 -, Věková skupina Věková skupina 62 POPULAČNÍ VÝVOJ ČESKÉ REPUBLIKY 27

7 Rozdíly v úrovni úmrtnosti v demografii studujeme primárn v závislosti na v ku a pohlaví. Krom t chto znak však existuje pom rn rozsáhlý soubor charakteristik, podle nichž je úmrtnost rozr zn na obdobn výrazn. Poznání hlubších souvislostí procesu úmrtnosti se zam uje zejména na strukturální a vývojové rozdíly v úmrtnosti podle p í in úmrtí nebo podle sociálních, vzd lanostních a profesních kategorií, v regionálním pr ezu a ve vazb na jednotlivé fyzické i sociální prvky životního prost edí, a to jak podle každého z jednotlivých znak zvláš, tak v jejich vzájemné interakci. Populace eské republiky se v 8. letech nacházela již delší dobu ve t etí fázi epidemiologického p echodu, nebo mezi p í inami úmrtí p evažovaly civiliza ní a degenerativní choroby s hlavním zastoupením nemocí ob hové soustavy a novotvar. P edcházející výrazný pokles intenzity úmrtnosti zp sobený zvládnutím infek ních chorob vedl k významné transformaci struktury úmrtnosti a k dalšímu r stu nad je dožití, ímž p isp l k postupnému stárnutí populace. Nemoci ob hové soustavy jsou nej ast jší p í inou smrti obyvatel eské republiky. V roce 27 vedly k více než 52 tis. p ípad m úmrtí. Na nádorová onemocn ní zem elo 28 tis. osob a zbývající p í iny m ly za následek tém 25 tis. úmrtí z celkového po tu necelých 15 tis. zem elých. Do skupiny nemocí ob hové soustavy, pod kterou tak v roce 27 spadala více než polovina všech úmrtí, pat í p edevším akutní infarkt myokardu, ostatní formy ischemické choroby srde ní a cévní nemoci mozku. Více než tvrtina úmrtí byla zp sobena novotvary, p i emž p ibližn jen 1,3 % z nich byla klasifikována jako nezhoubný nádor. Zhoubnými nádory, které m ly za následek smrt, byly v roce 27 nej ast ji zasaženy pr dušky a plíce (5,5 tis. zem elých), pohlavní orgány (3, tis.), tlusté st evo (2,3 tis.), mo ové cesty (1,9 tis.), prs (1,7 tis.) a kolorektum (1,6 tis.). Ve zhruba t etin úmrtí na zhoubné novotvary nebyla zjišt na primární lokalizace nádoru (skupina ostatní a nezjišt né). Z ostatních skupin p í in smrti m ly nejv tší význam vn jší p í iny, a to nejenom vysokým po tem úmrtí (6,1 tis.), ale p edevším podstatn nižším v kovým pr m rem zem elých. Až na dalších místech v po adí jsou v minulosti dominující skupiny nemocí dýchací soustavy (5,7 tis. úmrtí) a nemocí trávicí soustavy (4,7 tis.). Nemoci ob hové soustavy a nádorová onemocn ní zp sobují v esku p es t i tvrtiny všech úmrtí Tab. 4: Po ty zem elých podle hlavních skupin p í in smrti, ob pohlaví, P í iny smrti Rozdíl Novotvary Nemoci ob hové soustavy Akutní infarkt myokardu Chronická ischemická choroba srde ní Ateroskleróza Cévní onemocn ní mozku Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vn jší p í iny Dopravní nehody Sebevraždy Ostatní p í iny P í iny celkem Z hlediska vývoje po tu úmrtí v období došlo k nejvýznamn jší zm n ve skupin nemocí ob hové soustavy, kde po et úmrtí poklesl bezmála o 2 tis. p ípad, tedy o více než jednu tvrtinu. T chto 2 tis. úmrtí, která nenastala, reprezentovalo p es ty i p tiny celkového úbytku po tu úmrtí. D ležitost pozorované zm ny je navíc umocn na skute ností, že k ní došlo p es významný posun demografického v ku sledované populace, za postupujícího stárnutí obyvatelstva. Obdobný, i když v absolutním pojetí mén významný, byl pokles po tu úmrtí na vn jší p í iny, o 3, tis. V relativním vyjád ení p edstavoval tento pokles v bec nejv tší zm nu, a to o t etinu oproti výchozímu stavu. V p ípad ostatních p í in analogická zm na inila necelých 16 %. Po tvrté za sebou, i když v relativním vyjád ení mén významn, se snížil po et zem elých na nádorová onemocn ní. Ve srovnání s rokem 199 bylo nádorové onemocn ní identifikováno v roce 27 jako p í ina úmrtí u 27,7 tis. zem elých, což p edstavuje relativní rozdíl 2,6 %. Vysoká koncentrace úmrtí ve dvou hlavních skupinách p í in smrti, na které p ipadalo tém 77 % všech událostí, je pom rn stabilní záležitostí odpovídající posun m ve v kové struktu e zem elých. Mezi lety 199 a 27 tyto dv p í iny dohromady ztratily ze svého podílu pouze 1,5 procentního bodu, p i emž podíl ob hových chorob se zmenšil bezmála o šest procentních bod a podíl nádorových onemocn ní naopak vzrostl o 4,5 bodu. Pokles podílu v celkovém po tu zem elých zaznamenaly ješt vn jší p í iny, když spole ný pokles s ob hovými chorobami ve výši t sn p es 7 % byl krom ÚMRTNOST 63

8 nádorových onemocn ní kompenzován také vzestupem podílu zem elých na nemoci dýchací a trávicí soustavy spolu s ostatními p í inami. Tab. 5: Relativní struktura zem elých (v %) podle hlavních skupin p í in smrti, ob pohlaví, P í iny smrti Rozdíl Novotvary 22, 24,3 26,3 26,4 26,7 26,4 27,3 26,2 27, 26,5 4,5 Nemoci ob hové soustavy 56, 55,9 53,4 53,3 52,8 52,2 51,4 51,1 5,3 5,1 5,9 Akutní infarkt myokardu 13,7 11,7 1,4 9,9 9,1 8,3 7,5 6,8 6,6 6,4 7,3 Chronická ischemická choroba srde ní 12,7 13,6 1,9 11,2 11,5 11,6 12, 14,6 15,1 18,4 5,7 Ateroskleróza 6,3 9,3 9,6 9,7 1, 1, 1,8 8, 6,1 4,8 1,5 Cévní onemocn ní mozku 18, 15,4 15,9 15,6 15,3 15,1 13,5 13,5 13,3 11,1 6,9 Nemoci dýchací soustavy 4,2 4,3 4,5 4,3 4,4 4,7 4,4 5,6 5,4 5,5 1,3 Nemoci trávicí soustavy 3,9 3,7 3,9 4,1 4,1 4,1 4,2 4,5 4,5 4,5,6 Vn jší p í iny 7, 7,2 6,5 6,4 6,3 6,6 6,5 5,9 5,6 5,8 1,2 Dopravní nehody 1,2 1,4 1,4 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 1, 1,2, Sebevraždy 1,5 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3,2 Ostatní p í iny 6,8 4,6 5,4 5,5 5,7 6, 6,1 6,8 7,1 7,6,8 P í iny celkem 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,, Populace eska byla po celé zkoumané období vystavena pom rn z etelnému procesu demografického stárnutí. Pro objektivní posouzení rozsahu vývojových zm n je proto nutné pozorovaný vývoj úrovn úmrtnosti podle p í in úmrtí o istit od vlivu m nící se v kové struktury. K výpo tu srovnatelných ukazatel byla použita metoda p ímé standardizace v kombinaci s v kovou strukturou odpovídající evropskému standardu Sv tové zdravotnické organizace (WHO). Struktura standardizované intenzity úmrtnosti podle hlavních skupin p í in smrti odpovídá v základních obrysech analogické struktu e po tu zem elých. Rozhodující ást úhrnné intenzity p ipadá na nemoci ob hového ústrojí a novotvary. Úmrtí na novotvary mají v tší váhu u muž, u úmrtí na nemoci ob hového ústrojí je nadúmrtnost muž nižší. Skupina ostatních p í in vykazuje u žen výrazn vyšší intenzitu úmrtnosti než skupina vn jších p í in. U muž je jejich po adí vzhledem k vyšší úrazovosti, dopravní nehodovosti a hlavn sebevražednosti opa né. Komparace standardizovaných m r nazna uje, že intenzita úmrtnosti je u muž podstatn vyšší než u žen ve všech hlavních skupinách p í in. Rozdíly jsou natolik velké, že v roce 27 byla hladina úhrnné úmrtnosti u muž o více než dv t etiny (66 %) vyšší než u žen. V témže roce byl nejv tší rozdíl v intenzit úmrtnosti podle pohlaví zjišt n ve skupin vn jších p í in (trojnásobný) a v rámci této skupiny byl pak nejv tší rozdíl u sebevražd. Muži ve srovnatelné v kové struktu e umírali následkem sebevraždy tém šestkrát a v d sledku dopravních nehod více než t ikrát ast ji než ženy. Ze srovnání standardizovaných m r úmrtnosti vyplývá, že stagnace až mírný pokles po tu úmrtí na nádorová onemocn ní a vzestup jejich podílu na celkovém po tu úmrtí ve skute nosti nezp sobil vzestup intenzity úmrtnosti, ale že tento posun byl d sledkem m nící se v kové struktury. Intenzita úmrtnosti na nádorová onemocn ní vykazovala v letech pokles s drobnými výchylkami na hodnoty nižší o 23 % u muž a o 18 % u žen, p i emž ve srovnání s ostatními p í inami se jednalo o významn menší zm nu. Analogická intenzita úmrtnosti na ob hové nemoci totiž poklesla o 46 resp. 4 %. U muž se v p ípad chorob ob hové soustavy jednalo o v bec nejv tší zaznamenaný pokles. K nejvýrazn jšímu snížení intenzity úmrtnosti žen došlo ve skupin vn jších p í in, kde pokles mezi lety 199 a 27 dosáhl hodnoty 52 %, p i emž v p ípad samotných sebevražd inil pokles dokonce 62 %. U muž se úrove úmrtnosti na vn jší p í iny snížila o 44 %, když míra úmrtnosti v rámci podskupiny dopravních nehod poklesla o 27 %. V rámci všech hlavních skupin p í in úmrtí u obou pohlaví tak došlo ve sledovaném období k poklesu úrovn úmrtnosti v rozsahu 1 až 52 %, p i emž standardizovaný ukazatel celkové úmrtnosti se snížil v p ípad muž o 37 a u žen o 33 %. Pon kud rozdílný relativní pokles intenzity úmrtnosti u muž a u žen spolu s rozdílnými výchozími hodnotami nad je dožití p i narození vedl k r zným velikostem zm ny posledn uvedeného ukazatele. P ír stek nad je dožití p i narození inil u muž 6,1 roku a u žen 4,5 roku, p i emž p ísp vky k této zm n byly významn diferencovány podle v ku. S obdobnou diferenciací se setkáváme také u jednotlivých skupin p í in úmrtí a jejich p ísp vk ke zvýšení nad je dožití p i narození. Práv tento jejich p ísp vek p itom ur uje skute ný význam zm n intenzity úmrtnosti na uvedené skupiny p í in. Analyzovaný význam je dán specifikou v kové struktury zem elých, ádem vymírání dané populace a rozsahem zm n intenzity úmrtnosti na danou p í inu mezi sledovanými roky. 64 POPULA NÍ VÝVOJ ESKÉ REPUBLIKY 27

9 Tab. 6a: Standardizované míry úmrtnosti na vybrané p í iny smrti, muži, (na 1 osob; Evropský standard WHO) P í iny smrti ICD9 ICD Index 27/199 Novotvary C D48 361,1 345,1 338,6 332,2 33, 321,4 326,7 317,5 323,3 321,1 315,2 296,8 286,8 277,5 77 Zhoubné novotvary C C97 358,7 343,6 337,2 33,6 328,7 32,2 325,3 315,9 321,7 319,6 313,9 294,6 284,1 274,3 76 Zhoubné novotvary pr dušnic, pr dušky a plíce 162 C33 C34 112,5 11,6 95,3 94,7 89,1 89,1 9,2 85,8 84,1 81, 82,1 77,2 73,8 71,3 63 Zhoubné novotvary tlustého st eva 153 C18 26,9 27,2 27,6 28,2 29, 29,3 29,8 3,3 28,7 29,7 27,5 26,7 25,9 22,4 83 Zhoubné novotvary kone níku, rektosigmoidálního spojení nebo iti 154 C19 C21 26,3 25,6 24, 24, 23,8 22,4 22,4 2,5 23,1 21,9 23,2 19,9 19,6 18,3 69 Zhoubné novotvary žaludku 151 C16 29, 23,2 23,8 2,7 19,7 18,1 18,7 16,9 17, 16,8 16,1 14,4 14,1 12,8 44 Zhoubné novotvary pohlavních orgán C6 C63 26,9 28,5 29,9 28,3 3,9 29,8 3,4 3,7 32,3 32,9 33,2 29,1 27,6 25,5 95 Zhoubné novotvary mo ové soustavy C64 C68 28,3 27,7 27,2 25,5 26,5 25, 27,2 26,7 27,3 27,6 26,3 24,4 23,9 22,5 79 Zhoubné novotvary ostatní a nezjišt né 18,9 19,8 19,4 19,1 19,7 16,5 16,8 15, 19,2 19,8 15,6 12,8 99,4 11,6 93 Novotvary ostatní 2,4 1,6 1,5 1,6 1,4 1,3 1,5 1,6 1,6 1,5 1,3 2,2 2,6 3,2 133 Nemoci ob hové soustavy I I99 834,1 78,1 666,2 66,8 615,7 62,8 576,9 567,6 56,6 568,5 53,9 58,1 477,8 453,7 54 Akutní infarkt myokardu 41 I21 I22 244,9 175,5 16,4 127,9 145,5 141,7 135,1 126, 113,1 16,1 91,3 81,2 72,7 69,3 28 Chronická ischemická choroba srde ní 414 I25 184,8 171,5 148,7 162,2 125,3 126,3 118,8 123,8 127, 13, 126,9 146,9 147,3 166,2 9 Ateroskleróza 44 I7 85,2 17,8 16,5 143,4 115,7 16,1 92,9 96, 99,5 17,4 19,1 76,2 56,8 41,4 49 Cévní onemocn ní mozku I6 I69 237,4 176,3 163,2 145,1 15,4 151,3 156,5 148,6 144,7 148, 127,2 123, 113,4 91,6 39 Ostatní nemoci ob hové soustavy 81,8 77, 87,4 82,1 78,8 77,5 73,6 73,3 76,3 77, 76,3 8,8 87,7 85,2 14 Nemoci dýchací soustavy J J99 81,3 62,5 56,6 51,7 52, 54,6 56,9 55,6 55,6 59,7 55,4 65,9 6,3 59,4 73 Zán ty plic J12 J18 23,5 32,1 34,3 27,6 23,2 25,5 25,3 25,4 25,7 28,4 26,5 3,1 3,4 26,9 114 Chronické obstruk ní nemoci plic J4 J47, J67 49,6 22,3 16,6 18,7 22,6 22,2 24,7 23,5 23,1 23,9 21,5 27,7 21,9 25,1 51 Ostatní nemoci dýchací soustavy 8,2 8,1 5,7 5,3 6,2 6,9 6,9 6,6 6,8 7,4 7,4 8,1 7,9 7,4 9 Nemoci trávicí soustavy K K99 67,6 53,6 51,3 47,9 5,6 5,5 48,5 5,7 5,3 5,8 5,4 52,4 5,2 49,5 73 Vn jší p í iny E8 E999 V1 Y89 117,4 16,2 99,4 12,3 91,8 9,8 93, 9,4 91,4 96,3 89, 82,8 77,6 78, 66 Dopravní nehody E8 E848 V1 V99 23,8 23,2 21,9 23, 2,4 22,6 22,2 2,8 2,7 2,7 18,3 17,9 15,5 17,4 73 Sebevraždy E95 E959 X6 XB4 3,7 25,8 24,1 25,8 24,7 25, 24,9 24,9 23,3 26,2 24,3 23,8 21,1 2,8 68 Ostatní vn jší p í iny 62,9 57,2 53,4 53,5 46,8 43,2 45,9 44,7 47,4 49,4 46,4 41,2 4,9 39,8 63 Ostatní p í iny 13,7 6, 56,5 56,6 62,8 58,8 59,6 61,7 65,1 68,5 65,7 7,7 71,5 73,1 7 P í iny celkem 1 565, , , ,4 1,22, , 1 161, , , ,9 1 16,6 1 76,7 1 24,1 991,2 63

10 Tab. 6b: Standardizované míry úmrtnosti na vybrané p í iny smrti, ženy, (na 1 osob; Evropský standard WHO) P í iny smrti ICD9 ICD Index 27/199 Novotvary C D48 191,6 191,4 179,8 18,9 178,5 18,3 178,7 179,3 175,3 177,5 173, 166,2 164,9 157, 82 Zhoubné novotvary C C97 189,2 19, 178,8 179,5 177,3 179,1 177,4 178,3 174, 176,2 172, 164,9 163,1 154,8 82 Zhoubné novotvary pr dušnic, pr dušky a plíce 162 C33 C34 13,5 16,8 16,8 16,3 16,9 18,3 18,2 19,1 18,2 18,8 18,6 18,8 19,7 19,1 141 Zhoubné novotvary tlustého st eva 153 C18 15,9 16, 16,2 16,2 15,4 15,6 15,4 15,3 14,9 16,2 14,3 13,5 13,2 12, 75 Zhoubné novotvary kone níku, rektosigmoidálního spojení nebo iti 154 C19 C21 11,5 11,3 1,6 1,5 9,9 1,6 9,9 1,1 9,7 1,2 1,3 8,8 8,1 7,5 66 Zhoubné novotvary žaludku 151 C16 13,5 12,1 1,7 1,6 9,4 9,2 8,9 8,7 8,6 7,7 7,6 7, 6,9 6,3 47 Zhoubné novotvary prsu C5 3,8 31,8 28,9 29,3 28,8 28,1 27,9 27,5 27,5 27,1 27,5 26,2 25,5 22,1 72 Zhoubné novotvary pohlavních orgán C6 C63 31,5 29,8 27,5 27,8 28,3 27,7 27,3 27,1 26,2 26,6 25,7 24,9 25,1 21,9 7 Zhoubné novotvary mo ové soustavy C64 C68 9,4 9,8 9, 8,8 9,6 9,1 9,7 1, 9, 9,2 9,2 8,6 8,1 7,8 83 Zhoubné novotvary ostatní a nezjišt né 63,1 62,4 59,1 6,1 59,1 6,7 6,2 6,4 59,9 6,3 58,8 57,1 56,6 58,1 92 Novotvary ostatní 2,4 1,4 1, 1,4 1,2 1,2 1,3 1,1 1,3 1,2,9 1,3 1,7 2,3 96 Nemoci ob hové soustavy I I99 512,5 455, 43,7 428,2 47,4 41,5 379, 381,7 379,5 384,4 356,9 351,1 318,2 36,8 6 Akutní infarkt myokardu 41 I21 I22 97,1 77,9 72,1 55, 62,6 64,3 6, 56,9 52,4 48,1 41,6 37,2 34,4 32,1 33 Chronická ischemická choroba srde ní 414 I25 119,5 11,8 98,2 11,6 79,3 81,6 75,8 77,5 8,1 83,6 8,1 99,3 93,1 112, 94 Ateroskleróza 44 I7 65, 82,4 79,9 16,7 89,9 8,8 74, 75,9 78,2 78,9 82,1 58,8 4,5 3,9 48 Cévní onemocn ní mozku I6 I69 179,4 134,8 124,4 111, 123,4 123,6 121,9 122,5 119,5 12,6 1,7 99,2 9,8 73,1 41 Ostatní nemoci ob hové soustavy 51,5 49, 56, 53,9 52,2 51,2 47,2 49, 49,3 53,2 52,4 56,6 59,3 58,7 114 Nemoci dýchací soustavy J J99 29,7 31,6 29,1 26,7 23, 27,9 29,1 26,6 27,2 3,9 25,5 33,5 3,3 29,3 99 Zán ty plic J12 J18 13, 21,7 2,9 17,9 13,5 16,7 16,5 15, 15,5 17,6 14,2 18,2 17,8 16, 122 Chronické obstruk ní nemoci plic J4 J47, J67 13, 6,4 5,8 6,5 7, 8, 8,9 8,7 8,3 9,5 7,8 1,7 8,4 9,3 72 Ostatní nemoci dýchací soustavy 3,6 3,5 2,4 2,3 2,4 3,2 3,7 2,9 3,4 3,7 3,5 4,6 4,1 4, 19 Nemoci trávicí soustavy K K99 29,7 26,3 24,9 24,8 24,2 24,6 25,4 25,8 26, 27,5 25,7 26,8 26, 25,5 86 Vn jší p í iny E8 E999 V1 Y89 54,1 47,9 42,3 4,4 35,2 34,1 34,2 33,8 32,8 35,4 34, 29,3 25,4 26,1 48 Dopravní nehody E8 E848 V1 V99 6,9 8,2 6,9 6,7 6, 6,5 7, 6,7 7, 6,4 5,8 5,5 4,5 5,1 75 Sebevraždy E95 E959 X6 XB4 9,6 7,5 5,9 6, 5,7 5,3 5,8 5,4 5,3 5,8 4,7 4,8 4,2 3,6 38 Ostatní vn jší p í iny 37,6 32,2 29,5 27,7 23,5 22,3 21,4 21,7 2,6 23,2 23,5 19,1 16,6 17,4 46 Ostatní p í iny 7,7 46,8 43,3 43,4 46, 42,3 44,2 44,9 45,1 48, 46,7 5,3 5,3 5,6 72 P í iny celkem 888,3 798,9 75,1 744,3 714,4 71,5 69,5 692,2 685,9 73,6 661,9 657,2 613,2 595,4 67

11 Tab. 7: P ísp vky vybraných p í in smrti podle v kových skupin ke zvýšení nad je dožití p i narození mezi roky 199 a 27 (v letech) P í iny smrti Muži Ženy celkem % celkem % Novotvary,11,69,28 1,7 17,6,11,35,2,66 14,8 Nemoci ob hové soustavy,7 1,45 1,77 3,28 53,9,4,66 1,95 2,65 59, Akutní infarkt myokardu,2,91,77 1,7 x,,28,61,89 x Chronická ischemická choroba srde ní,1,1,1,2 x,,4,13,17 x Ateroskleróza,,1,21,22 x,,1,29,3 x Cévní onemocn ní mozku,1,35,71 1,7 x,1,23 1, 1,25 x Nemoci dýchací soustavy,3,8,1,21 3,5,3,,,4,8 Nemoci trávicí soustavy,2,14,6,22 3,6,2 -,1,6,7 1,6 Vn jší p í iny,25,2,11,56 9,1,12,4,21,38 8,4 Dopravní nehody,4,5,1,1 x,2,,1,3 x Sebevraždy,2,7,3,12 x,4,5,3,12 x Ostatní p í iny,57,1,7,75 12,3,52,9,8,69 15,3 P í iny celkem 1,5 2,67 2,38 6,9 1,,84 1,14 2,51 4,48 1, V eské republice mezi roky 199 a 27 p ipadla rozhodující úloha p i zajišt ní r stu nad je dožití výraznému zlepšení úmrtnosti spojené s nemocemi ob hové soustavy: u muž p isp lo k celkové zm n 3,3 roku, tj. 54 % celkového zvýšení nad je dožití p i rození, a u žen 2,6 roku p edstavujícími 59 % hodnoty celkového p ír stku nad je dožití p i narození. U muž byl uvedený p ísp vek relativn rovnom rn rozd len mezi st ední a vyšší v k, kdežto u žen 74 % celkového p ísp vku p ipadalo na v kovou skupinu 65 a více let, což souvisí s vnit ní strukturou zm n v rámci dané skupiny. U muž rozhodující zlepšení zaznamenala úrove úmrtnosti na akutní infarkt myokardu, když pouze tato jedna p í ina p isp la k celkové zm n p ír stkem ve výši 1,7 roku, z toho,9 roku p ipadlo na v kovou skupinu let. Obdobnou roli u žen sehrála cévní onemocn ní mozku s p ísp vkem 1,2 roku. Pokles intenzity úmrtnosti na novotvary znamenal významný p ír stek nad je dožití u muž (1,1 roku) a pon kud nižší u žen (,7 roku), p i emž v obou p ípadech prob hla tato zm na více než z poloviny ve st edním v ku. Vývoj úrovn úmrtnosti ve dvou nejvýznamn jších skupinách p í in úmrtí zajistil dohromady p ibližn 8, resp. 89 % výsledné hodnoty p ísp vku nad je dožití ve st edním v ku a 64, resp. 53 % p ísp vku realizovaného nap í všemi v kovými skupinami. Vedle v kových skupin a p í in, v nichž se intenzita úmrtnosti mezi roky 199 a 27 snížila, již neexistují ani skupiny, ani jednotlivé p í iny, u kterých by se úmrtnost zhoršila a jejichž p ísp vek byl tudíž záporný. Vzhledem k substitu ní roli n kterých p í in ve vztahu k poklesu úmrtnosti na jiné p í iny lze toto zjišt ní považovat za další podstatný signál skute ného rozsahu zm n úrovn úmrtnosti populace R. Tab. 8: P ísp vky vybraných p í in smrti podle v kových skupin k rozdíl m nad je dožití p i narození mezi ženami a muži v roce 199 a 27 (v letech) P í iny smrti celkem % celkem % Novotvary,3,89,77 1,69 21,6,2,59,98 1,58 25,4 Nemoci ob hové soustavy,5 1,86 1,41 3,32 42,4,2 1,7 1,8 2,17 34,8 Akutní infarkt myokardu,2,97,61 1,59 x,,28,24,53 x Chronická ischemická choroba srde ní,1,34,29,64 x,,34,43,77 x Ateroskleróza,,7,11,18 x,,7,9,16 x Cévní onemocn ní mozku,,27,28,56 x,,11,15,27 x Nemoci dýchací soustavy,3,19,23,45 5,7,2,13,22,38 6,1 Nemoci trávicí soustavy,2,4,9,51 6,5,2,31,9,42 6,8 Vn jší p í iny,63,64,7 1,34 17,1,54,57,12 1,23 19,7 Dopravní nehody,22,14,2,37 x,22,11,2,34 x Sebevraždy,12,19,4,35 x,15,2,4,39 x Ostatní p í iny,25,19,9,53 6,7,15,2,1,45 7,2 P í iny celkem 1, 4,17 2,66 7,84 1,,78 2,86 2,6 6,23 1, Odlišné biologické p edpoklady a také nestejný rozsah expozice muž a žen z hlediska rizik vyplývajících i z odlišných genderových rolí vedou k rozdílné intenzit podle p í in úmrtí a následn také v diferenciaci intenzit úmrtnosti podle pohlaví. Na otázku, pro jsou rozdíly v nad ji dožití muž ÚMRTNOST 67

12 Podíl odvratitelné úmrtnosti na celkové úmrtnosti se v esku výrazn snížil a žen tak zna né, podává áste nou odpov rozklad t chto rozdíl do p ísp vk jednotlivých skupin p í in. V roce 27, kdy rozdíl v nad ji dožití p i narození mezi muži a ženami inil 6,2 roku, p ipadala více než jedna t etina tohoto rozdílu na vyšší intenzitu úmrtnosti muž na nemoci ob hové soustavy, p es tvrtinu na novotvary a p ibližn p tina na vn jší p í iny. Nadúmrtnost muž se p itom týkala všech p í in smrti. Necelá polovina rozdílu (2,9 roku) p ipadala v roce 27 na vrub úmrtnosti ve st edním v ku. V první v kové skupin 35 let vznikla p ibližn stejná ást p ísp vku k celkovému rozdílu u vn jších p í in jako ve st edním v ku, p i emž asi 6 % p ipadlo na úmrtnost v d sledku dopravních nehod a sebevražd. Ve st edním a vyšším v ku se k nim již d íve p idružily zejména nemoci ob hové soustavy a novotvary a ve st edním v ku také vn jší p í iny. Obecnými rysy vývoje rozdílu v nad ji dožití p i narození mezi pohlavími v letech byl p esun p ísp vk od skupin nemocí ob hové soustavy, nemocí dýchací soustavy a ostatních p í in k novotvar m a vn jším p í inám, a hlavn pak z nižších do vyšších v kových hladin. Tento vývoj odpovídá zaznamenaným tendencím vývoje intenzit úmrtnosti podle v ku a hlavních skupin p í in úmrtí. Zajímavý a v mnohém inovativní pohled na úmrtnost podle p í in úmrtí umož uje koncept odvratitelné úmrtnosti. Jím reprezentovaný p ístup vychází z p edpokladu, že efektivita léka ské pé e ve smyslu její kvality m že být vyjád ena pomocí úmrtnosti na ur ité p í iny úmrtí, které lze úpln nebo áste n eliminovat v d sledku v asných a vhodných intervencí. Koncept odvratitelné úmrtnosti p edstavuje teoretický základ a zárove metodologický rámec pro identifikaci p ísp vku zdravotní pé e ke zdraví populace (Andreev et al., 23). Použití konceptu odvratitelné úmrtnosti v podmínkách eské republiky pak potvrzuje pravdivost v úvodu této kapitoly uvedených výrok o výrazném vlivu vývoje úrovn našeho zdravotnictví na pokles intenzity úmrtnosti po roce 199. Zárove poskytuje strukturaci úmrtnosti ve smyslu agregace vybraných skupin i n kterých samostatných p í in úmrtí, která umož uje sledovat velmi výrazné pravidelnosti ve vývoji úmrtnosti našeho obyvatelstva. Pro výpo ty, jejichž základní výsledky jsou zde prezentovány, byl použit seznam 37 díl ích p í in nebo skupin p í in úmrtí (tab. 9) sestavený odborníky z r zných léka ských obor (Newey et al., 24). P i naší analýze byly odvratitelné p í iny rozd leny v souladu s poslední citovanou prací do t í kategorií, a to na: (1) choroby lé itelné zdravotní pé i, (2) choroby, jimž lze p edejít zdravotní prevencí a (3) ischemickou chorobu srde ní. Úmrtnost na tyto p í iny nebyla sledována v celém reálném rozsahu v ku, ale u v tšiny p í in pouze u osob mladších 75 let, nebo odvratitelnost úmrtí a p edevším spolehlivost ur ení p í iny úmrtí ve vyšším v ku jsou již zna n sporné (Mackenbach et al., 1988). U n kterých vybraných p í in a skupin p í in úmrtí byla zvolena v souladu s mezinárodní praxí odlišná v ková hranice. Nap íklad u infek ní st evní choroby, erného kašle, spalni ek a d tské respira ní nemoci byla zahrnuta úmrtí pouze do 15 let v ku a v p ípad leukémie úmrtí do v ku 45 let. Odlišná v ková hranice byla stanovena také pro diabetes (do 5 let), protože odvratitelnost úmrtí na tuto chorobu ve starším v ku a zejména efektivnost diabetické kontroly p i omezování vaskulárních komplikací z stávají diskutabilní (Newey et al., 24). Mezi roky 199 a 26 došlo u muž ke z etelnému poklesu po tu úmrtí na p í iny zahrnuté pod odvratitelnou úmrtnost p ibližn o 1,2 tis. p ípad, což p edstavuje snížení podílu této složky na celkové úmrtnosti z 63, % v roce 199 na 52,2 % v roce 26. U žen byl zjišt n podobný trend, když se po et úmrtí ve sledovaném období snížil asi o 5,4 tis. p ípad. To vedlo k poklesu podílu odvratitelné úmrtnosti z výchozích 6, % na 51,3 %, ímž se obdobn jako u muž podíl odvratitelné a neodvratitelné úmrtnosti na celkovém po tu úmrtí tém vyrovnal. Z vnit ní struktury odvratitelné úmrtnosti vyplývá, že k pozorovanému poklesu v po tu a zastoupení odvratitelných úmrtí u muž p isp la p edevším redukce po tu úmrtí na ischemickou chorobu srde ní, která se na poklesu po tu úmrtí podílela p ibližn polovinou (5,6 tis. úmrtí). Podíl úmrtí na tuto p í inu se vzhledem k celkovému po tu úmrtí snížil o 8,7 procentního bodu, konkrétn z 26,7 % v roce 199 na 18, % v roce 26. Bezesporu významnou byla také redukce po tu úmrtí na lé itelné nemoci, a to p edevším zásluhou poklesu po tu zem elých na cévní nemoci mozku o 3,2 tis. p ípad, což p edstavovalo zárove snížení jejího podílu na celkové úmrtnosti z 2,9 % v roce 199 na 17,9 % v roce 26. V p ípad p í in, kterým lze zabránit, došlo k redukci v po tu úmrtí o 1,5 tis. p ípad, p i emž celé dv t etiny této hodnoty bylo možné p ipsat na vrub poklesu po tu úmrtí na zhoubný novotvar pr dušnice, pr dušek a plic. Celkov pak došlo k mírnému navýšení podílu úmrtí spadajících do kategorie p í in, kterým šlo zabránit, jeho vzestupem z 15,5 % v roce 199 na 16,3 % v roce 26. Zm ny ve struktu e odvratitelné úmrtnosti b hem referen ního období signalizují ur ité zaostávání ú innosti prevence za ú inností lé ebného procesu, p i emž tento trend se projevuje u žen pon kud výrazn ji než u muž. 68 POPULA NÍ VÝVOJ ESKÉ REPUBLIKY 27

13 Tab. 9: Seznam p í in a skupin p í in úmrtí podle základních kategorií odvratitelné úmrtnosti P í ina / skupina p í in ICD9 ICD1 Lé itelné nemoci St evní infek ní nemoci 1 9 A A9 Tuberkulóza 1 18, 137 A15 A19, B9 Jiné infekce (záškrt, tetanus, d tská obrna) 32, 37, 45 A36, A35, A8 erný kašel 33 A37 Septikémie 38 A4 A41 Spalni ky 55 B5 Zhoubný novotvar kolorekta C18 C21 Zhoubný novotvar k že 173 C44 Zhoubný novotvar prsu 174 C5 Zhoubný novotvar d ložního hrdla 18 C53 Zhoubný novotvar d ložního t la a d lohy 179, 182 C54, C55 Zhoubný novotvar varlete 186 C62 Hodgkinova nemoc 21 C81 Leukémie C91 C95 Poruchy štítné žlázy E E7 Diabetes mellitus 25 E1 E14 Epilepsie 345 G4 G41 Chronické revmatické nemoci srdce I5 I9 Hypertenzní nemoc I1 I13, I15 Cévní nemoci mozku I6 I69 Nemoci dýchací soustavy (krom zán t plic a ch ipky) , J J9, J2 J99 Ch ipka 487 J1 J11 Zán ty plic J12 J18 Žalude ní a dvanáctnikový v ed K25 K27 Apendicitida K35 K38 Kýly K4 K46 Žlu ové kameny a zán t žlu níku K8 K81 Zán ty ledvin a nefróza N N7, N17 N19, N25 N27 Zbytn ní prostaty 6 N4 Úmrtí spojené se t hotenstvím, porodem a šestined lím O O99 Vrozené srde ní vady Q2 Q28 N které stavy vzniklé v perinatálním období P P96 Nehody pacient b hem lé by a léka ských výkon E87 E876, E878 E879 Y6 Y69, Y83 Y84 Nemoci, kterým lze p edejít Zhoubný novotvar pr dušnice, pr dušek a plic 162 C33 C34 Chronické nemoci jater a cirhóza 571 K7, K73 K74 Nehody zp sobené motorovým vozidlem E V2 V4, V9, V12 V14, V2 V79, V82 V87, V89 Ischemická choroba srde ní Ischemická choroba srde ní I2 I25 Zdroj: Newey et al., 24 Na celkovém poklesu po tu úmrtí žen na p í iny zahrnuté do kategorie odvratitelné úmrtnosti se nejvýrazn ji podílela skupina lé itelných nemocí. V roce 26 na tyto choroby zem elo o 3,2 tis. žen mén než v roce 199, což s p ihlédnutím k vývoji úmrtnosti v rámci ostatních skupin nemocí znamenalo snížení podílu úmrtí zp sobených lé itelnými chorobami na celkové úmrtnosti o 5,5 procentního bodu (z 33,8 % na 28,3 %). Plných 2 tisíce úmrtí z tohoto rozdílu p itom p ipadlo na cévní nemoci mozku. Ischemická choroba srde ní tvo ící samostatnou kategorii vykázala pokles p ibližn o 2,6 tis. úmrtí. To ve svém d sledku vedlo k výrazné redukci jejího podílu na celkové úmrtnosti o 7,6 procentního bodu, z výchozích 2,8 % v roce 199 na 13,2 % v roce 26. Z jednozna n pozitivního sm ru vývoje úmrtnosti u žen ve všech ohledech vybo uje úmrtnost na p í iny pat ící do kategorie odvratitelné úmrtnosti. Celkový po et úmrtí, kterým bylo v rámci aplikovaného konceptu možné p edejít, v populaci našich žen ve sledovaném období nepoklesl, ale naopak se o 35 p ípad zvýšil. Stalo se tak zejména v d sledku vzestupu po tu zem elých na zhoubný novotvar pr dušnice, pr dušek a plic, a to patrn v souvislosti s dlouhodobými trendy vzestupu po tu ku a ek. Nár st po tu zem elých o uvedených 35 osob v absolutním vyjád ení však vzhledem k významnému poklesu po t úmrtí ve zbývajících kategoriích znamenal pom rn výrazný r st podílu úmrtí zp sobených nemocemi, jimž bylo možné p edejít, a to z 5,4 % v roce 199 na 9,8 % v roce 26. ÚMRTNOST 69

14 Použijeme-li ke sledování vývoje úmrtnosti hodnoty standardizovaných měr, zjistíme, že se celková intenzita úmrtnosti mužů za období snížila z 928 na 559 zemřelých na 1 tis. mužů středního stavu, což představuje pokles na úroveň odpovídající 6,3 % výchozí úrovně z roku 199. V případě žen hodnota stejného ukazatele za uvedené období poklesla na 62,4 % výchozí hodnoty z roku 199, když se standardizovaná míra úmrtnosti snížila z 422 na 263 zemřelých v analogickém přepočtu. Příznivý vývoj celkové úmrtnosti byl především důsledkem snížení intenzity úmrtnosti na odvratitelné příčiny úmrtí, které u mužů i u žen významně překonalo pokles úmrtnosti na neodvratitelné příčiny úmrtí. Odvratitelná úmrtnost pro muže se totiž snížila z 589 na 292 zemřelých vpřepočtu na 1 tis. mužů středního stavu a poklesla tak na úroveň odpovídající pouhým 49,6 % výchozí úrovně. Obdobná změna se odehrála také u žen, když hodnota standardizované míry úmrtnosti poklesla z 253 na 134 zemřelých na každých 1 tis. žen, což znamená pokles na 53,2 % původní úrovně intenzity úmrtnosti na odvratitelné příčiny. Obr. 5a: Standardizovaná míra odvratitelné a neodvratitelné úmrtnosti (na 1 tis. obyvatel; Evropská standardní populace), , muži Obr. 5b: Standardizovaná míra odvratitelné a neodvratitelné úmrtnosti (na 1 tis. obyvatel; Evropská standardní populace), , ženy 1 1 Neodvratitelná úmrtnost Neodvratitelná úmrtnost 9 Odvratitelná úmrtnost 9 Odvratitelná úmrtnost Standardizovaná úmrtnost (na 1 tis. obyvatel) , 339,2 55,5 319,1 532,9 316,3 51,7 3,2 471,9 318,5 459,6 317,9 432,1 315, 44,9 33,1 386,4 37, 388,7 287,4 375,5 287,9 354,1 282,5 343,3 289,7 334,5 298,2 318,4 289,1 37,6 279,6 292,3 267,2 Standardizovaná úmrtnost (na 1 tis. obyvatel) ,5 169,2 245,5 16, 23,4 156,9 225,4 153, 213, 157,5 211,9 158, 196, 15,4 187,7 155,7 176,7 146,8 176, 142,3 17,2 138,6 165, 139,2 161,3 135, 156,4 14,3 145,9 134,1 142,7 135,2 134,2 129, Pokud jde o neodvratitelnou úmrtnost u mužů, její intenzita se snížila o 21,2 % (z 339 na 267 zemřelých na 1 tis. mužů), což je poněkud nižší hodnota poklesu než u žen. V jejich případě totiž neodvratitelná úmrtnost poklesla o 23,7 % (z 169 na 129 zemřelých na 1 tis. žen). Výsledkem diferencovaného vývoje intenzity v obou základních kategoriích úmrtnosti byla významná změna zastoupení odvratitelných a neodvratitelných příčin úmrtí na celkové intenzitě úmrtnosti u mužů se jejich vzájemný poměr změnil z přibližně 64 : 36 v roce 199 na 52 : 48 v roce 26, u žen pak z 6 : 4 na 51 : 49. Vývoj intenzity úmrtnosti v rámci jednotlivých kategorií odvratitelné úmrtnosti (léčitelná úmrtnost, úmrtnost, které lze předejít, a ischemická choroba srdeční) v členění podle pohlaví nebyl ve sledovaném období příliš vyrovnaný. Z hlediska celkové redukce odvratitelné úmrtnosti měl u obou pohlaví největší váhu pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční, jejíž intenzita v roce 26 představovala přibližně 4 % výchozí intenzity z roku 199. Standardizovaná míra úmrtnosti na tuto příčinu se totiž u mužů ve sledovaném období snížila z 251 zemřelých na 1 tis. mužů středního stavu v roce 199 na 1 zemřelých v roce 26 a u žen z 85 na 33 zemřelých na 1 tis. žen. Obdobnými změnami ve sledovaném období prošla také poměrně široce vymezená kategorie příčin úmrtí zahrnujících léčitelné choroby, když v případě mužů byl zaznamenán pokles standardizované míry úmrtnosti z 198 na 12 zemřelých na 1 tis. mužů avpřípadě žen ze 144 na 75 zemřelých na 1 tis. žen. Zároveň ve sledovaném období došlo u obou pohlaví k výrazné koncentraci úmrtnosti do prvních tří nejvýznamnějších příčin úmrtí. Nejčastěji se vyskytující nemoci bezprostředně vedoucí k úmrtí (cévní nemoci mozku, zhoubný novotvar kolorekta a záněty plic) pokrývaly v roce 26 tři čtvrtiny celkové úmrtnosti mužů. Jen mírně nižší úroveň koncentrace úmrtnosti do tří nejvýznamnějších léčitelných příčin úmrtí jsme zaznamenali také v případě žen. Na cévní nemoci mozku, zhoubný novotvar prsu a zhoubný novotvar kolorekta připadlo v roce 26 téměř 7 % celkové intenzity úmrtnosti žen. 7 POPULAČNÍ VÝVOJ ČESKÉ REPUBLIKY 27

15 Skupina p í in úmrtí, které lze ovlivnit primární prevencí (zhoubný novotvar pr dušnice, pr dušek a plic, chronické nemoci jater a cirhóza a nehody zp sobené motorovým vozidlem), vykázala v období 199 až 26 n která významná vývojová specifika. V p ípad muž bylo snížení celkové intenzity úmrtnosti sice nejmén dynamické, avšak stále ješt velmi výrazné. Hodnota standardizované míry mezi lety 199 a 26 poklesla ze 141 na 9 zem elých na 1 tis. muž, tedy na 64 % p vodn vykázané hodnoty. U žen ve stejných asových rámcích došlo naopak ke zvýšení úrovn úmrtnosti, a to o plných 13 %, nebo hodnota standardizované míry úmrtnosti se zvýšily z 23 na 26 zem elých na 1 tis. žen st edního stavu. I když vezmeme v úvahu relativn nízkou výchozí hodnotu sledovaného ukazatele a tedy v tší náchylnost k projev m nahodilosti ve vývoji, jedná se bezpochyby o významný posun. V letech klesla v eské republice intenzita odvratitelné úmrtnosti u muž bezmála o 4 % a u žen tém o 38 % a intenzita úmrtnosti, které nelze zabránit, p ibližn o 21 %, resp. 24 %. Jelikož v roce 199 inil podíl odvratitelné úmrtnosti na celkové intenzit úmrtnosti u muž 63,5 % a u žen 59,9 %, jedná se o snížení jednozna n zásadní. Ostatn jeho význam nejlépe dokládá fakt, že jmenovit tento pokles p isp l k celkovému p ír stku pr m rné délky života ve v kovém intervalu 74 let (intervalová nad je dožití) ze 75 % u muž a ze 68 % u žen. Vývoj hodnot v tšiny uvedených ukazatel tak mimo jakoukoli pochybnost potvrzuje zásadní podíl transformujícího se zdravotnického systému na zlepšování zdravotního stavu a snižování intenzity úmrtnosti obyvatelstva eské republiky. P íznivý vývoj úmrtnosti, nazna ený již v záv ru 8. let a probíhající tém plynule dodnes, se projevil v posunu rostoucí intenzity úmrtnosti do vyššího v ku a ve vzestupu nad je dožití v celé v kové škále. Byl umožn n hlubším poklesem úrovn úmrtnosti na odvratitelné p í iny úmrtí než na neodvratitelné. Zna ná ást pr kazn hodnotitelného zlepšení úmrtnosti m la však kompenza ní charakter, jen postupn vyrovnávající d ív jší tém t icetileté zaostávaní. Proto populace eské republiky má dosud vyšší intenzitu úmrtnosti a tím nižší nad ji dožití než vysp lé západoevropské zem, i když má z východoevropských postkomunistických zemí spole n ze Slovinskem nejp ízniv jší úmrtnostní pom ry. ÚMRTNOST 71