Ergonomie práce dentální hygienistky a prevence vzniku komplikací pohybového aparátu. Absolventská práce

Transkript

1 Ergonomie práce dentální hygienistky a prevence vzniku komplikací pohybového aparátu Absolventská práce Martina Machová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: červen 2020 Praha 2020

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2020 Podpis

3 Děkuji Bc. Evě Andrlové za odborné vedení absolventské práce, trpělivost a cenné rady. Děkuji také Bc. Kateřině Machové za pomoc se zpracováním praktické části. Dále děkuji svým kamarádům za pomoc s fotografováním.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT MACHOVÁ, Martina. Ergonomie práce dentální hygienistky a prevence vzniku komplikací pohybového aparátu. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Bc. Eva Andrlová Absolventská práce se zabývá ergonomií práce dentální hygienistky a prevencí vzniku komplikací pohybového aparátu. V teoretické části je popsána ergonomie prostředí a práce dentální hygienistky se zaměřením na vhodnou polohu ošetřujícího vůči pacientovi a práci s nástrojem. Ergonomie prostředí popisuje ergonomicky zařízenou ordinaci, efektivitu práce, vhodné uložení materiálu a osvětlení ordinace. Dále práce popisuje nejčastější komplikace pohybového aparátu vzniklé v závislosti na této profesi. Práce zmiňuje duševní hygienu a relaxaci, které slouží k navození psychické pohody a uvolnění celého těla, a je tedy vhodné tyto metody zařadit do každodenního režimu. V rámci fyzické prevence je popsána metoda ACT, jejímž cílem je napravit špatné pohybové návyky na základě motorického učení a dosáhnout co nejefektivnějšího držení těla. Metoda ACT využívá pozic, které si osvojujeme již od dětství a nevyžaduje při provádění cviků žádné pomůcky. Je proto vhodnou volbou jako prevence vzniku komplikací pohybového aparátu. V praktické části je popsán průzkum pomocí dotazníkového šetření zaměřený na dentální hygienistky/hygienisty a jejich povědomí o ergonomii a dodržování ergonomických pravidel. Hlavním cílem bylo také zjistit četnost komplikací pohybového aparátu v rámci této profese a četnost provádění kompenzačních cviků či sportu. Druhou polovinu praktické části tvoří nástěnný plakát cviků na protažení pohybového aparátu pro dentální hygienistky. Některé cviky jsou přizpůsobeny tak, aby bylo možné je provést přímo v ordinaci, ale některé je vhodnější provádět v pohodlí domova. Klíčová slova: ACT metoda, ergonomie, dentální hygiena, komplikace, pohybový aparát, pracovní pozice

6 ABSTRACT MACHOVÁ, Martina. The Ergonomics of Dental Hygienist Work and the Prevention of the Musculoskeletal System Complications. Praha, Thesis. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Bc. Eva Andrlová The thesis deals with the ergonomics of dental hygienist work and the prevention of the musculoskeletal system complications. The theoretical part describes the ergonomics of the environment and the work of the dental hygienist with a focus on the appropriate position of the dental hygienist towards the patient and work with the instrument. Ergonomics of the environment describes the ergonomically designed surgery, work efficiency, appropriate storage of material and surgery lighting. Furthermore, the thesis describes the most frequent complications of the musculoskeletal system resulting from this profession. The thesis mentions mental hygiene and relaxation, which serves for induction of mental well-being and relaxation of the whole body, and it is therefore appropriate to include these methods in the daily routine. Within physical prevention, the ACT method, which aims to remedy poor movement habits based on motor learning and achieve the most effective posture is decribed. The ACT method uses positions that we have acquired since childhood and does not require any tools to perform the exercises. It is a suitable choice as a prevention of complications of the musculoskeletal system. In the practical part there is a survey using a questionnaire survey focused on dental hygienists and their awareness of ergonomics and observance of ergonomic rules. The main aim was also to find out the frequency of complications of the musculoskeletal system within this profession and the frequency of performing compensatory exercises or sport. The second half of the practical part consists of a poster with exercises for stretching the musculoskeletal system of dental hygienists. Some exercises are tailored to allow them to be performed in the surgery, but some are preferable to be done in the home comfort. Key words: ACT method, Complications, Ergonomics, Dental hygiene, Musculoskeletal system, Working position

7 Obsah Úvod Problematika Cíle práce Hypotézy Ergonomie Ergonomie prostředí Efektivita práce Unit Uložení materiálu Osvětlení zubní ambulance a poloha světla Ergonomie práce Zásady používání nástrojů Držení nástroje Držení pera Modifikované držení pera Držení v dlani Napětí při držení nástroje Opěrný bod Poloha ošetřujícího Poloha ošetřujícího vsedě Aktivní nebo pasivní sezení Stolička Poloha ošetřujícího vestoje Poloha pacienta Pracovní pozice dentální hygienistky vůči pacientovi Zóny aktivity... 27

8 3 Následky nesprávné ergonomie při práci dentální hygienistky Cervikální syndromy Horní zkřížený syndrom dle Jandy Úžinové syndromy horní končetiny Syndrom karpálního tunelu Syndrom kubitálního kanálu Tendinitidy Tendinitida ramenního kloubu Tendinitida v oblasti loketního kloubu Tendinitida v oblasti zápěstí a ruky Entezopatie Tenisový loket Entezopatie m. triceps brachii Poškození z opakovaného přetížení Terapie syndromu z opakovaného přetěžování Duševní hygiena a relaxace Autogenní trénink dle Schulze Dechová a tělesná relaxace Aromaterapie Jóga ACT metoda Akra a vzpěr Napřímená záda a páteř Zásady cvičení ACT Varianty cviků Metodika výzkumu Výsledky dotazníkového šetření... 46

9 7 Vyhodnocení hypotéz Diskuze Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam obrázků Seznam grafů Seznam příloh Přílohy... 64

10 Úvod V současné době se velice často setkáváme s bolestmi pohybového aparátu. Velkou část populace trápí zejména bolesti zad. Z tohoto důvodu jsem si jako téma své absolventské práce zvolila Ergonomii práce dentální hygienistky a prevenci vzniku komplikací pohybového aparátu. Ergonomii jsem si vybrala proto, že je nedílnou součástí při práci dentální hygienistky v ordinaci. Setkáváme se s ní každý den, ať už vědomě, či nevědomě. Profese dentální hygienistky je velmi přínosná, ale také náročná. Proto je nutné dodržovat určitá pravidla, abychom tuto práci mohli vykonávat co nejdéle bez bolestí a problémů pohybového aparátu. Právě poruchy pohybového aparátu patří mezi nejčastější důvody pracovní neschopnosti, nebo předčasného odchodu do důchodu. Nejsnadnějším a zároveň nejdůležitějším prvkem je vhodná pracovní pozice při ošetřování pacienta. Usnadní to práci ošetřujícímu, ale přinese to komfort i pacientovi. Není dobré ošetřovat pacienty ve vynucených pozicích. Pokud to ale jinak nejde, snažíme se minimalizovat alespoň následky nesprávné pozice. Ke správnému chodu ordinace přispívá také psychická i fyzická pohoda personálu. Je vhodné do každodenního režimu zahrnout jak relaxační metody, které nám pomohou od psychické zátěže, tak provádění kompenzačních cviků, které slouží právě k prevenci vzniku komplikací pohybového aparátu a bolesti zad. Musíme myslet na to, že každý správný pohyb nám ušetří pozdější komplikace jak při práci v ordinaci, tak v běžném životě. 10

11 1 Problematika 1.1 Cíle práce Cílem práce je popsat ergonomii prostředí v ordinaci dentální hygienistky a ergonomii práce dentální hygienistky. Vysvětlit správné držení těla a nástroje při ošetřování a popsat uspořádání ordinace dle ergonomických pravidel. Popsat následky nesprávné ergonomie a z toho vyplývající nejčastější poruchy pohybového aparátu vzniklé v závislosti na této profesi. Rozebrat preventivní opatření, jako jsou protahovací cviky, duševní hygiena a relaxace. Dále zjistit pomocí dotazníkového šetření, zda mají dentální hygienistky povědomí o ergonomii a zda ji v ordinaci při práci dodržují. Zjistit, jestli pociťují následky nesprávného držení těla při práci a zda podnikají preventivní opatření proti tomuto problému. Popsat výsledky dotazníkového šetření a rozvést dané odpovědi. Vypracovat plakát se základními cviky, který je vhodný umístit na zeď do ordinace. Konkrétní cviky může dentální hygienistka provádět v ordinaci nebo doma. 1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1 Domnívám se, že většina dentálních hygienistek zná pojem a význam ergonomie ze školy, popřípadě školení. Hypotéza č. 2 Myslím si, že většina dentálních hygienistek neprovádí kompenzační, či jiná cvičení, nebo sport, aby předešly komplikacím pohybového aparátu spojených s touto prací. Hypotéza č. 3 Domnívám se, že minimálně 60 % dentálních hygienistek pracuje nejčastěji z pozice

12 2 Ergonomie Ergonomie je definována jako nauka mezi člověkem, pracovním prostředím a pracovními prostředky. Vychází ze spojení dvou řeckých slov: ergon = práce a nomos = zákon. Znamená určité požadavky na úpravu pracoviště a práce. Cílem správné ergonomie je dosažení zdraví, pohody, bezpečnosti a optimální výkonnosti při práci. Jsou definovány různé typy ergonomie. Mezinárodní ergonomická společnost rozlišuje tři základní typy ergonomie: Fyzická (somatická) ergonomie řeší vliv pracovních podmínek a pracovního prostředí na lidské zdraví. Využívá poznatků anatomie, fyziologie, biomechaniky apod. Řadí se sem např. problematika pracovních poloh, manipulace s břemeny a nástroji, problematika profesionálně podmíněných onemocnění (zejména hybného systému), uspořádání pracovního místa apod. (9)(18). Kognitivní (psychická) ergonomie zaměřuje se na psychologické faktory pracovní činnosti. Patří sem např. psychická zátěž, interakce člověka s počítačem, pracovní stres nebo výkonnost apod. (18). Organizační ergonomie je zaměřena na optimalizaci sociotechnických systémů včetně organizačních strategií, postupů atd. Patří sem komunikace mezi lidmi, zajištění pocitu komfortu a pohody, týmová práce, klima na pracovišti, režim práce a odpočinku apod. (9)(18). Myoskeletální ergonomie se řadí mezi jedny z nejstudovanějších oblastí ergonomie. Spojuje se s prevencí profesionálně podmíněných onemocnění hybného systému, a to nejčastěji onemocnění páteře a horních končetin z přetížení. Patří sem ta onemocnění, která mají postupný začátek (na rozdíl od úrazu) a jejichž relativní riziko se zvyšuje ergonomickou expozicí (např. vysokým vynaložením sil, vynucenou polohou, opakovanými pohyby apod.). O relativním riziku se hovoří proto, že na tato onemocnění mohou mít vliv i neprofesionální faktory, např. jiná onemocnění, mimopracovní zátěž atd. (18). Dále se rozlišuje ergonomie prostředí a ergonomie práce. 12

13 2.1 Ergonomie prostředí Ergonomie prostředí znamená zajištění vhodných pracovních podmínek při práci a při pohybu všech pacientů a zaměstnanců. Správné uspořádání pracovního prostředí poskytuje pohodlnější, rychlejší a bezpečnější práci s pacientem ve stomatologické ordinaci (9). Základem pro efektivní práci jsou minimálně dvě až tři ordinace. První pro zubního lékaře, druhá pro dentální hygienistku, dále čekárna s recepcí, sterilizační místnost, sociální zařízení, šatna a technická místnost. Jádro pracoviště je tvořeno ordinací, sterilizační místností a recepcí. Místnosti by měly být uspořádány tak, aby se nový pacient rychle zorientoval a našel snadno ordinaci. Cesta pracovního personálu do sterilizační místnosti, pracovny a ostatních místností by měla být co nejkratší a neměla by se křížit s pacienty, kteří přicházejí nebo odcházejí (9). Výhodné je mít jednotlivé místnosti propojeny přes telefon. Můžeme tak ohlásit příchod pacienta, přivolat asistentku atd. Příjemným zpestřením je hudební doprovod v ordinaci i čekárně, který tlumí zvuky provázející ošetření, jež mohou být pro pacienta nepříjemné. Zastírá také komunikaci personálu mezi sebou i mezi pacientem (9) Efektivita práce Efektivní prací je myšlena práce kvalitní, bezpečná a rychlá. Každý výkon má určitý postup, který se nedá obejít nebo urychlit. Přesto lze práci urychlit například technickým vybavením, ke kterému se řadí polohování pacienta na křesle, osvětlení nebo zapnutí vody a vzduchu z jednoho panelu. Čím většího počtu ploch a tlačítek se personál dotkne při ošetřování, tím delší je potřebný čas na dezinfekci unitu a přípravu ordinace pro dalšího pacienta. Dalším urychlovacím prvkem je uchycení nástavců přes rychlospojky. Vhodné jsou koncovky, které jsou kompatibilní navzájem. Tímto se ušetří prostor pro další koncovku na pultu. Efektivní jsou také koncovky na rychloupínání vrtáčků, které šetří čas při výměně i při hygienickém ošetření tlačítek. Povrch unitu a křesla by měl být co nejhladší se zaoblenými plochami a bez hran, aby se co nejsnadněji omýval a dezinfikoval (9). 13

14 Obrázek 1 Lehko omyvatelný povrch křesla a stoličky Zdroj: vlastní Unit Při výběru unitu se soustředíme na jeho snadné a jednoduché ovládání s možností lehkého pohybu do každé polohy. Koncovky bývají uchycené v odlehčených hadicích, což slouží ke snadné manipulaci do původní polohy. Pult s nástroji musí být stabilní a většinou je ukotvený na prodlouženém ramenu (9). Základním pravidlem je umístění instrumentária v zorném poli dentální hygienistky a zajištění jeho dostupnosti bez překročení maximálních limitů při pohybech hlavy, paží, rukou a trupu. Pokud je instrumentárium umístěno mimo zorné pole dentální hygienistky, je zde potřeba zbytečný pohyb očí, následně hlavy a rotace trupu. Zorné pole pro umístění instrumentária se nachází v rozmezí 30 na obě strany od sagitální roviny těla dentální hygienistky (16). Velkým nedostatkem je namáhavý pohyb pultu do žádané polohy a manipulace s ním silou na původní místo. Nástavce ošetřující drží při práci v prstech a zároveň si je opírá o vnější plošku mezi ukazováčkem a palcem. Celá horní končetina je fixována na opěrném bodě u zubu, na kterém zrovna ošetřující pracuje. Jedná se především o mikromotorový násadec, který je těžký. Vhodné je prodloužené rameno s odsávačkami, kdy po jeho vysunutí k podhlavníku na křesle se nemusíme při práci opakovaně natahovat přes tělo pacienta (9). 14

15 Obrázek 2 Odlehčené hadice a ovládací panel Zdroj: vlastní Obrázek 3 Ovládání křesla nohou Zdroj: vlastní Obrázek 4 Krátké rameno s odsávačkami Zdroj: vlastní Obrázek 5 Prodloužené rameno s odsávačkami Zdroj: vlastní 15

16 Obrázek 6 Špatné držení násadce pouze prsty Zdroj: vlastní Obrázek 7 Správné držení násadce Zdroj: vlastní Uložení materiálu Nástroje, přístroje a materiály, které potřebujeme k ošetření, mají být uloženy v dosahu ošetřujícího, ideálně ve skříňkách, které se nachází cm od pracovního pole. Tento prostor musí být dostatečně velký pro volný pohyb na stoličce (9). Nejefektivnějším způsobem je sterilizace materiálu, který je rozdělený podle jeho použití v průhledných foliích v autoklávu. Po sterilizaci ukládáme nástroje v obalech do skříněk a následně je používáme jen tehdy, když je potřebujeme k výkonu. Tímto snižujeme potřebu opakované sterilizace nástrojů a tím i jejich tupení a poškozování. Tento systém s připravenými sterilními kazetami se zrcátkem, sondou, parodontologickou sondou a pinzetou pro každého pacienta, s připravenými chirurgickými sety a sadami jiných nástrojů určených pro daný výkon nazýváme tray systém. Ten je tvořen různými typy kazet, táckem a podobně, do kterých se před začátkem pracovní doby připravují všechny nástroje, které ten den budou dle výkonu potřebné na ošetření pacientů (9). 16

17 Obrázek 8 Jeden ze způsobu tray systému Zdroj: vlastní Osvětlení zubní ambulance a poloha světla Osvětlení zubní ordinace spadá do velmi důležitých faktorů efektivní a bezpečné práce. Zubní ordinace je osvětlena denním světlem, světlem nad křeslem a unitem a světlem z operační lampy. Nejedná se pouze o tato přímá osvětlení, ale pro dobrou viditelnost v dutině ústní je klíčové nepřímé osvětlení přes dentální zrcátko. Při práci vnímá oko ošetřujícího také světlo ze světelných koncovek. Ordinace by měla mít dostatečné osvětlení, které je rovnoměrně rozmístěné, bez tzv. tmavých polí. Opakované střídání pohledu ze silného do slabého nebo tmavého koutu ordinace zatěžuje oči ošetřujícího nejvíce. Pokud je ordinace větší, lze ji doplnit o stropní osvětlení a další tělesa. Nevznikají tak temné kouty (9)(12). Při nastavování světla platí následující: úhel dopadu světla je stejný jako úhel dopadu našeho pohledu. Lampa je asi 10 cm nad hlavou ošetřujícího. Pokud tedy ošetřované plochy vidíme přímo, nastavujeme si pouze pacientovu hlavu jejím nakláněním. Plochy, které nejsou viditelné přímo, ošetřujeme v nepřímém pohledu přes zrcátko a osvětlujeme si je tak přímo lampou, nebo odrazem světla od zrcátka. Správné osvětlení konkrétního bodu nám umožňuje ošetření ve stabilizovaném sedu. Předcházíme jím poškozením páteře, zraku a snižujeme únavu při práci (9). 2.2 Ergonomie práce Ergonomie práce vytváří takové podmínky, které jsou vhodné při práci v ústech pacienta. Cílem správné ergonomie je zabránit poškození zdraví ošetřujícího personálu např. správným 17

18 sezením, polohováním pacienta, osvětlením pracovního pole, správným držením nástroje atd. Správnou ergonomií se rozumí i dodržování určitých zásad. Tím zabráníme vzniku nepříjemných pocitů u pacienta při ošetřování jako je např. velký tlak zrcátkem, nebo poranění sliznice kyretou. Při ošetřování bychom se neměli dotýkat pomocnými nástroji zubů nebo tlačit zrcátkem na rty, jazyk či dásně (9) Zásady používání nástrojů Správným používáním nástrojů dosáhneme optimálního a kvalitního ošetření a zabráníme poranění měkkých tkání a poškození nástrojů. Mezi primární předpoklady k dosažení takového ošetření patří pevné držení nástroje, jeho bezpečná opora a manipulace s ním (9) Držení nástroje Při práci dentální hygienistky se uplatňují tři typy držení nástrojů v závislosti na druhu výkonu Držení pera Pero leží mezi konečky palce a ukazováku, prostředník se nachází pod perem. Toto držení uplatňujeme při vyšetřování parodontální sondou. Tlak je mírný a pohyb plynulý. Při práci s kyretou či scalerem by tento úchop byl nestabilní a mohli bychom poranit měkké tkáně. Při zatlačení se tyto nástroje posouvají po prstech, a proto při práci s nimi používáme modifikované držení (7)(9). Obrázek 9 Držení nástroje jako pera Zdroj: vlastní 18

19 Modifikované držení pera Nástroj je uchopen mezi palcem a ukazovákem v místě přechodu rukojeti a dříku nástroje. Prostředník leží na nástroji a všechny prsty jsou pospolu. Prostředník slouží ke stabilizaci nástroje a zvyšuje tak potřebný tlak na nástroj. Při zvýšeném tlaku se nástroj neposouvá po prstech. Takto se drží nástroj například při odstraňování zubního kamene (7)(9). Palec, ukazovák a prostředník vytvářejí při modifikovaném držení silový trojúhelník. Toto nám zabezpečí pevné držení nástroje mezi prsty i při vyvinutí větší síly. Důležitou roli tu hraje prostředník, který leží natažený, či minimálně zakřivený, podél rukojeti nástroje. S rukojetí nástroje je rovnoběžný. V oblasti dříku nástroje se dotýká blízko nehtu, avšak nikdy ne nehtu přímo. Ukazovák leží výše na nástroji a je mírně ohnutý. Palec tlačí svým bříškem na rukojeť nástroje, ale nepřesahuje přes ni. Pokud držení není přesné, nástroj při práci klouže po prstech a ošetření není efektivní (7)(9). Obrázek 10 Modifikované držení pera Zdroj: vlastní Držení v dlani Nástroj leží v dlani ruky. Všechny čtyři prsty jsou ohnuty kolem nástroje z jedné strany. Palec je volný a může být použit jako opěrný bod. Toto držení se používá často na držení zrcátka, pokud s ním zrovna nepracujeme v ústech pacienta (7)(9). 19

20 Obrázek 11 Dlaňové držení nástroje Zdroj: vlastní Napětí při držení nástroje Při výkonech, kde je důležitá dotyková citlivost, se využívá lehkého napětí při držení nástroje. K těmto výkonům se řadí vyšetřování parodontální sondou. Pevné napětí se využívá při odstraňování zubního kamene. Držení nesmí být křečovité. Mělo by se k němu využít minimální svalové aktivity. Při křečovitém úchopu je snížena dotyková vnímavost a může dojít k poškození měkkých tkání. Při správném napětí nedochází ke zbělání palce ani ukazováku a únavě prstů až křečím. Ideální úchop a napětí při držení nástroje umožňuje pevné, ale flexibilní ošetření (9) Opěrný bod Při manipulaci nástrojem je potřeba při určitých výkonech využít opěrného bodu neboli bodu otáčení, o který se opírá prsteník ruky, která drží nástroj. Úlohou tohoto bodu je stabilizace nástroje, lehčí ovládání a kontrola délky pohybu nástrojem, předcházení poranění pacienta, zvýšení pohodlí a snížení únavy ruky s nástrojem. Tento bod může být využit jak intraorálně, tak extraorálně (9)(12). Opěrný bod musí být na místě, které umožňuje: volný pohyb nástroje a práci řeznou hranou nástroje volný pohyb předloktí ruky jako páky kontrolovaný pohyb při adaptaci a angulaci nástroje (9) 20

21 2.2.2 Poloha ošetřujícího Poloha ošetřujícího se v rámci zubní praxe postupně vyvíjela až do dnešní doby. Původně ošetřující v dentální ordinaci ošetřovali pacienty nejčastěji v poloze ve stoje. Ve 20. století nastala změna a ošetřující prováděl většinu výkonů v zubní ordinaci vsedě. Se změnou polohy ošetřování se ale také objevily nové problémy spojené s pohybovým aparátem. Správná poloha při ošetřování neomezuje cirkulaci krve, dýchání a nepoškozuje tělo. Pohyb je pro lidské tělo přirozenou součástí, proto je doporučeno nesetrvávat dlouho ve statické poloze, ale polohy v průběhu dne vystřídat (14) Poloha ošetřujícího vsedě Většina lidí, kteří dlouhodobě sedí, si často osvojují nesprávné držení těla. Pokud sedíme v určité poloze několik minut, svaly, které tvoří oporu dolní části zad, se unaví a uvolní. Tělo zaujímá vyhrbenou polohu vsedě, prověsí se. Když lidé setrvávají ve vyhrbené poloze vsedě příliš dlouho, dochází u nich k přepětí vazů. Takto vzniká bolest, pokud sedí ošetřující příliš dlouho v nesprávné poloze (10). Při ošetřování volí dentální hygienistka stabilizovaný sed. Nohy jsou rozkročmo od sebe přibližně na šířku kyčlí, které jsou lehce výše než kolena. Chodidla jsou celou plochou rovnoměrně rozložena na podlaze. Špičky směřují vpřed a mezi stehnem a lýtkem je tupý úhel. Vzdálenost očí dentální hygienistky od pracovního pole je 40 cm. Pracovní pole se nachází ve středu těla v oblasti dolního okraje hrudní kosti. Pohyb paží od těla je maximálně 25. Maximální sklon hlavy je také 25. Pokud se potřebujeme dostat k pacientovi blíže, využíváme náklonu vpřed v kyčelních kloubech, maximálně o 20, nikoliv pomocí ohnutých zad. Ramena jsou svěšena a uvolněna rovnoměrně ke kyčlím. Hrudní koš směřuje nahoru a dopředu, bez omezení dýchání (15). 21

22 Obrázek 12 Ergonomický sed při ošetřování Zdroj: vlastní Obrázek 13 Nevhodný sed s kulatými zády Zdroj: vlastní Poznatky z praxe jsou však takové, že ne vždy lze vytvořit správný ergonomický sed bez správných ergonomických pomůcek. U určitého zákroku je někdy nutné provést ošetření s pokroucenou a stočenou páteří. Pokud je to jen trochu možné vždy by měla být dodržována ergonomická opatření. Nesmí to však být na úkor kvalitního ošetření (3) Aktivní nebo pasivní sezení Aktivní sezení probíhá při aktivní práci, kdy na stoličce sedí ošetřující převážně na okraji sedadla v mírném předklonu. Záda se neopírají, svaly jsou napnuté a sternum je nadzdvihnuté. Aktivní sezení využívá ošetřující na začátku výkonu, nebo pokud si tuto polohu uvědomuje. Je při něm kladena velká zátěž na páteř, dochází k většímu spotřebování energie a je náročné v něm vydržet více jak 30 minut (9)(20). Při pasivním sezení jsou záda ohnutá, svaly ochablé a sternum klesá dolů. Vznikají tzv. kulatá záda. Takovou polohu využívá většina ošetřujících. Po několika letech je výsledkem zkrácení svalů hrudníku, tlak na srdce a plíce, stažené dýchání, porucha krevního oběhu a negativní vliv na zažívací systém. K aktivnímu sezení nám dopomůže vhodně ergonomicky navržená stolička (9). 22

23 Stolička Základní funkcí stoličky je zabezpečit pohodlné sezení, při kterém jsou záda v optimálním postavení a oběh krve není omezen. Z hlediska ergonomie se v ordinaci využívá pojízdná stolička s bederní opěrkou, případně s opěrkami předloktí. Má pět lehce pohyblivých koleček, nastavitelný sedák i opěrku zad. Sedák musí být dostatečně široký a hluboký. Výška sedáku i opěrky musí být nastavitelná. Doporučována je stolička se sklonem sedáku 6-10 (16). Existuje mnoho typů stomatologických stoliček. Velice oblíbená je např. stolička typu koňské sedlo, která je bez opěrky zad. Při sedu na této stoličce je váha přenesena více na chodidla. Napomáhá k optimálnímu držení těla a zakřivení páteře vsedě (17). Každé dentální hygienistce může vyhovovat jiná stolička. Výběr je individuální, záleží na vlastním vnímání aktivního stabilizovaného sedu. Je třeba vybírat pečlivě, protože nevhodná stolička může negativně ovlivnit pohybový aparát (16). Obrázek 14 Ergonomické stoličky s opěradlem Zdroj: vlastní 23

24 Poloha ošetřujícího vestoje Při pohledu z boku na lidské tělo ve vzpřímeném postoji se ukazuje přímo nad pánví dovnitř směřující křivka. Toto prohloubení se nazývá lumbální lordóza a nachází se v dolní části zad. Lumbální lordóza je přirozenou charakteristikou lumbální páteře u všech lidí. Vznikla během evolučního procesu. Při vzpřímeném stoji se lordóza přirozeně vyskytuje, nicméně u každého člověka je jiná. Kdykoli dojde k ohnutí dolní části zad, např. v sedu a při předklonu, lordóza mizí. Jestliže dochází ke ztrátě lordózy často a po delší dobu, může dojít k problému v dolní části zad. Vazy jsou přetažené, unaví se a povolují. Následně může dojít k bolesti (10). Ve stoji ošetřuje dentální hygienistka určité skupiny pacientů jako jsou těhotné ženy, starší lidé se srdečními problémy, krční páteří apod. V poloze vestoje je často přetěžována bederní páteř. Ošetřující se naklání vpravo, ale jeho trup je rotován vlevo. Častou chybou je také nadměrné zvednutí paží a ramen, kterému lze předejít vhodně napolohovaným křeslem. Při ošetřování v dolní čelisti volíme pracovní pole ve výšce lokte. U ošetření v horní čelisti je pracovní pole ve výšce ramen. Každý pohyb hlavy jde společně s pohybem zad. Hlavu pacienta si otáčí dentální hygienistka k sobě nebo od sebe dle potřeby. Nenaklání se přes pacienta (15). Obrázek 15 Práce ve stoji při ošetřování z boku Zdroj: vlastní Obrázek 16 Práce ve stoji při ošetřování za hlavou Zdroj: vlastní 24

25 Obrázek 17 Nadměrně zvednuté paže a ohnutá záda při ošetřování ve stoji Zdroj: vlastní Poloha pacienta Nejvhodnější poloha při ošetřování je pozice pacienta vleže. Při ní jsou vykonávány časově náročnější výkony nad 10 minut. Při první návštěvě je dobré na tuto polohu upozornit, protože na ni pacient nemusí být zvyklý. Volíme variantu mandibulární polohy hlavy, nebo maxilární polohy hlavy. Rozdíl je v ošetřovaném zubním oblouku. Při ošetřování horní čelisti je pacient v maxilární poloze. Křeslo je úplně spuštěné, nohy pacienta jsou nepatrně výš než jeho hlava, která je v mírném záklonu. Pokud ošetřujeme dolní čelist, uvádíme pacienta do mandibulární polohy. Zadní část křesla je nepatrně zvednutá a okluzní plošky zubů dolní čelisti jsou při otevření úst rovnoběžně s podlahou. Pacientova brada je skloněna nad hrudník (9). Základem správného polohování je úprava podhlavníku každému pacientovi na míru. Podhlavník je vždy pod krkem, což zajišťuje pacientovi jistotu pevného podepření a pohodlí při ošetření. Pokud pacient nemá podložený krk a má pocit, že padá, nebude ošetření nikdy kvalitní ani pohodlné (9). 25

26 Pokud pacienta instruujeme a motivujeme, jsou oči pacienta a ošetřujícího ve stejné rovině, aby nedocházelo k nadřazenosti ani jedné osoby. V poloze vleže neošetřujeme staré pacienty, pacienty s problémy zad, dušné pacienty, těhotné pacientky, nebo pacienty, kteří si tuto polohu nepřejí (9). Obrázek 18 Mandibulární poloha Zdroj: vlastní Obrázek 19 Maxilární poloha Zdroj: vlastní Pracovní pozice dentální hygienistky vůči pacientovi Důležitým prvkem při práci dentální hygienistky je udržet pracovní pole ve středu těla. Při práci vestoje obcházíme kolem hlavy pacienta v závislosti na ošetřované oblasti v zubním oblouku. Při práci vsedě využíváme pojízdné stoličky a polohu měníme v závislosti na prováděném výkonu a ošetřované oblasti v zubním oblouku. Posunem kolem hlavy pacienta v závislosti na prováděném výkonu zachováváme pracovní pole symetrické ve středu těla dentální hygienistky a nahrazujeme tak sklon a zkroucení trupu i hlavy (15). Pro orientaci a znázornění pozice dentální hygienistky vsedě vůči hlavě ležícího pacienta používáme čísel hodinového ciferníku. Jednotlivé polohy se nazývají zóny aktivity (15). 26

27 Obrázek 20 Pozice dle hodinového ciferníku Zdroj: Zóny aktivity Zóny aktivity jsou rozděleny na základě hodinového ciferníku a popisují vhodné rozmístění pracovních pozicí, dentálních pomůcek a nástrojů potřebných k ošetření. Tento koncept rozmístění lze využít v zubní ordinaci při každém ošetření (2). Dle Kovalové se zóny aktivity rozdělují na čtyři pracovní zóny: zónu ošetřujícího zónu asistujícího zónu statickou zónu transportu Zónu ošetřujícího nalézáme podle hodinového ciferníku v poloze 8 až 12 pro praváka a v poloze 4 až 12 pro ošetřujícího leváka. V této zóně se nenachází při ošetřování žádný nábytek ani osoba v okruhu 40 až 80 cm, aby měl ošetřující volný pohyb kolem křesla (9). Zóna asistujícího se nalézá v poloze 2 5 při asistenci ošetřujícímu pravákovi a v poloze 7 10 při asistenci ošetřujícímu levákovi. Tato zóna není pro dentální hygienistky klíčová, protože pracují většinou bez asistence (2). 27

28 Zóna statická se nachází vedle ošetřujícího v poloze 12 2 pro ošetřujícího praváka a v poloze 2 10 pro leváka. Ve statické zóně jsou uloženy dokumenty, pomůcky k motivaci a instruktáži a nástroje, které na daný výkon můžeme případně potřebovat (9). Zóna transportu je v poloze 4 7 pro ošetřujícího praváka i leváka. Slouží k transportu nástrojů a materiálů potřebných k výkonu od asistujícího k ošetřujícímu. K přenosu dochází vždy pod bradou pacienta, několik centimetrů nad jeho hrudníkem. Při přenosu nad zónou transportu může dojít k poranění pacienta. Při přenosu pod zónou transportu může dojít k poranění ošetřujícího či asistenta. V zóně transportu má dentální hygienistka například danou savku (6)(9). Zóny aktivity pro ošetřujícího praváka jsou nejčastěji 9 h, 10 h, 11 h a 12 h. V pozici 9 vedle hlavy pacienta lze ošetřit zuby v horním i dolním frontálním úseku. Při ošetřování laterálních úseků si tato pozice vynucuje nadměrný náklon a rotaci trupu. Dochází také k nadměrnému zvedání paží, u praváků převážně pravé paže. V této pozici musíme využívat pohybů s hlavou pacienta. Pozici 9 volíme také při komunikaci s pacientem, např. při motivaci a instruktáži. Pro ošetřujícího leváka platí toto v pozici 3 (9)(15). V poloze 10 a 11 ošetřujeme zuby v dolní čelisti a dolní frontě. Se zrcátkem v nepřímém pohledu lze z této polohy ošetřit i zuby v pravé části horní čelisti. Pro ošetřujícího leváka platí toto v poloze 2 a 1 (9)(15). V poloze 12 ošetřujeme odvrácené plochy zubů v horním i dolním frontálním úseku. Orální plošky zubů ošetřujeme přes nepřímý pohled v zrcátku. V poloze 12 ošetřujeme při dentální hygieně pacienty nejčastěji. Tato poloha umožňuje nejpřehlednější práci v ústech a zároveň minimální rotaci trupu a zvedání ramen a paží. Při práci na vestibulárních nebo orálních ploškách zubů nakláníme hlavu pacienta doleva či doprava. Tato poloha vyžaduje prostor za křeslem pacienta a dostatečně dlouhé rameno s lampou (9)(15). Ošetřující levák ošetřuje tedy zrcadlově od ošetřujícího praváka. Poloha 8 je poloha 4, poloha 9 znamená polohu 3, poloha je poloha 2 1 a poloha 12 je shodná jak pro leváka, tak praváka ošetřujícího (9)(15). 28

29 3 Následky nesprávné ergonomie při práci dentální hygienistky Špatně zvolená pracovní pozice nutí dentální hygienistku ošetřovat ve vynucené a nesprávné pozici. Ty jsou následkem svalových poruch vznikají svalové dysbalance. Dochází k poškození páteře, horních i dolních končetin, očí, vegetativního i periferního nervstva. Mimo jiné je ovlivněno negativně i dýchání a krevní oběh. K tomuto dochází po opakovaném napětí, nesprávné poloze, prudkých pohybech, ale také jako následek mechanických vibrací, tlaku a chladu (9)(14). Nejčastější chyby při práci dentálních hygienistek: ohnutý krk, náklon hlavy na jednu stranu elevace ramen nahnutí celého těla na jednu stranu pokrčené lokty o více než 90 stále ohnuté zápěstí a předloktí hyperextenze palce pozice s kulatými zády křečovitý úchop nástroje (14) Nesprávné, ale především křečovité držení nástrojů používaných v dentální hygieně, vede k přetížení částí horních končetin, které jsou neúměrným zatížením poškozeny. Další příčinou může být nesprávná poloha hlavy a tím způsobené zvýšené napětí šíjových svalů. 3.1 Cervikální syndromy Podle časového průběhu se rozlišují akutní, recidivující a chronické příznaky. Dle lokalizace mohou být monosegmentální či plurisegmentální, nejčastěji sdružené do příznaků horní, střední nebo dolní krční páteře. Subjektivními příznaky jsou většinou náhlé bolesti vyskytující se v závislosti na nesprávné poloze a zhoršující se v noci. Bolesti lokalizujeme v šíji, šíří se k rameni, popřípadě do celé horní končetiny až do prstů. Pohyby v krční páteři se zhoršují a provází je pocit ztuhlosti v šíji. Zpravidla se spouští náhlým prudším pohybem, rotací krční páteře, nebo setrvalou delší činností v předklonu či záklonu hlavy, např. při ošetřování pacienta na křesle (19). 29

30 3.2 Horní zkřížený syndrom dle Jandy Jedná se o svalovou dysbalanci v oblasti pletence ramenního, svalů krku a šíje. Na jedné straně dochází ke zkrácení svalů a na druhé k jejich oslabení. Projevuje se poruchou dynamiky krční páteře kvůli předsunutému držení hlavy. Přítomnost horního zkříženého syndromu často doprovází zvýšené napětí scalenových svalů, horní typ dýchání a přítomnost Trigger points v bránici (8). 3.3 Úžinové syndromy horní končetiny Tento pojem zahrnuje poruchy periferního nervu v důsledku mechanického dráždění ve specifické oblasti. Periferní nerv prochází buď otvorem ve vazivové tkáni, nebo určitým kostěně vazivovým kanálem. Dochází tak k poruše cévního zásobení nervu (19). Projevem útlaku jsou poruchy čití i motoriky. Tedy parestezie, dysestezie zhoršující se v noci v oblasti inervované daným utlačeným nervem. V dalších stadiích útlaku je bolest trvalá, vyskytuje se během dne i noci a není úlevová poloha. V nejtěžším stadiu dochází k poruše motorických vláken (8)(19) Syndrom karpálního tunelu Nejčastějším následkem přetížení s následným traumatem je syndrom karpálního tunelu. Dochází zde ke stlačení mediálního nervu v karpálním tunelu. Toto onemocnění se také nazývá neuropatická komprese. Syndrom karpálního tunelu se častěji vyskytuje u žen, a to v poměru 4:1 vůči mužům (8)(9). Křečovité držení nástroje vyvolává zánětlivé změny v oblasti zápěstních kůstek. Zánět se projevuje snížením citlivosti (otupěním, necitlivostí) palce, ukazováku a prostředníku. Způsobuje to tlak na tunel, v němž prochází nervus medianus, a následné zúžení tunelu. Nervus medianus prochází rovně přes karpální tunel. Jeho větvičky inervují palec, ukazovák a prostředník a jedna jeho větev prochází přes prsteník. Tunel se nachází mezi zápěstními kůstkami a příčnými vazy zápěstí (9). 30

31 Obrázek 21 Anatomie zápěstí Zdroj: (9) Typickými projevy jsou: bolest prstů, zápěstí, předloktí, loktu, krku a zad. Bolest se může objevovat při práci, i v noci. Po ránu je horní končetina ztuhlá, mohou se objevovat parestezie. Celkově dochází k poruchám citlivost a píchání v oblasti karpálního tunelu. Snižuje se svalová síla ruky, síla stisku, snižuje se prokrvení a mění se trofika. Horní končetina se snáze unaví (9). Diagnóza se provádí dle Phalenova testu. Ohneme zápěstí nahoru a dolů o 90 a následně ho podržíme tak, že zatlačíme na karpální tunel po dobu 1 minuty. Pokud cítíme píchání nebo mravenčení, Phalenův test je pozitivní (9) Syndrom kubitálního kanálu Jedná se o druhý nejčastější úžinový syndrom. Vzniká poškozením ulnárního nervu buď v místě průchodu sulcu nervi ulnaris, nebo v místě průchodu mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris. Poškození nervu ulnaris v tomto prostoru je často vyvoláno opakovanou pracovní zátěží. Projevuje se paresteziemi a bolestí v loketní oblasti na ulnární straně ruky a ve 4. a 5. prstu. To je způsobeno dlouhodobějším ohýbáním. Mohou se objevit poruchy citlivosti v inervační oblasti n. ulnaris. Projevuje se také svalovou slabostí, a to při odtažení a přitažení prstů. Oslaben je také úchop, vzniká potíž udělat špetku. Důsledkem je tedy celková neobratnost prstů (8) (19). 31

32 3.4 Tendinitidy Jedná se o zánět šlach a jejich pouzder. Příčinou bývá akutní nebo opakované trauma, prochlazení, infekce nebo jiné onemocnění. Klinickým příznakem tendinitidy je zduření v průběhu šlachy, které může být bolestivé. Bolest se zvyšuje při pohybu šlachy. Můžeme také slýchat crepitus (19) Tendinitida ramenního kloubu Jedná se o zánět šlachy manžety rotátorů a zánět šlachy dvojhlavého svalu. Příčinou je nejčastěji prudké, náhlé nebo opakované zatížení ramenního pletence. Příznaky jsou náhle vzniklé prudké bolesti. Aktivní abdukce v ramenním kloubu je omezena, hlavně v rozsahu 60 až 120. Algie se objevují také při zevní rotaci a zhoršují se při pohybu prováděném proti odporu. Potíže se objevují i při oblékání a v noci, kdy je horní končetina v určitých polohách (19). Příčiny tendinitidy manžety rotátorů jsou multifaktoriální. Nejvíce škodí práce se zdviženými rameny, kdy dochází k útlaku manžety (19). Proto vždy dentální hygienistka musí při práci dbát na to, aby ramena byla uvolněna, nezdvižena. Pletence ramenní by měly být v co nejlepším centrovaném postavení. Vyústěním všech procesů, postihující ramenní kloub a jeho kolemkloubní struktury, může být tzv. zmrzlé rameno (adhezívní kapsulitida). Jako první příznak se objevuje bolest. Ta se projevuje při pohybu končetinou a zhoršuje se při tahu. S postupem času se objevuje i v klidu a v noci. Nemocného může budit i ze spaní. Je tedy omezena pohyblivost aktivní i pasivní, a to zejména nad horizontálu a do zapažení. Svalstvo ramenního pletence je atrofické (19) Tendinitida v oblasti loketního kloubu Může postihovat úponovou šlachu m. biceps brachii. Projevuje se bolestí nad kubitální jamkou, můžeme pozorovat i mírné zduření (19) Tendinitida v oblasti zápěstí a ruky Významná je tendinitida dlouhého abduktoru palce a krátkého extenzoru. Zánět může postihovat šlachy flexorů a extenzorů v místě jejich průběhu v okolí zápěstního kloubu. Vzniká 32

33 v důsledku přetížení zápěstí, traumatu a celkových onemocnění. Diagnózu stanovíme po nálezu palpační citlivosti v místě průběhu šlachy a jejího zduření. Někdy můžeme na šlaše pozorovat tuhý fibrózní uzlík (19). 3.5 Entezopatie Tato onemocnění postihují úpony šlach, ligamenta a kloubní pouzdra ke kosti. Vzniká nejčastěji přetížením daného úponu (19) Tenisový loket Postižený je zde začátek extenzorů zápěstí, prstů a m. supinator. Klinickým příznakem je bolest při zátěži (nošení břemen, zvedání) a při stisku. Často je omezeno pružení v loketním kloubu. U akutní epikondylitidy nacházíme otok, u chronické hypotrofii měkkých tkání v místě začátku svalů. U extenzorů zápěstí a prstů dochází k hypertonu (méně často v hypotonii). Je nutno odlišit skutečnou lokalizaci příčiny bolesti, protože oblast lokte je častým vyzařováním bolesti přenesené ze svalů paže, pletence ramenního, horní hrudní apertury a páteře. Typickým znakem přenesené bolesti jsou aktivní trigger points v příslušných svalech nebo jejich traumatizace. Příčinou bolesti v lokti může být také přenesená bolest z krční a hrudní páteře při poruše dynamiky a statiky. Konzervativní terapie tenisového lokte nezabírá pouze u cca 10 % postižených, u nichž se následně volí operační výkon (8) Entezopatie m. triceps brachii Jedná se o zánět úponu m. triceps brachii. Projevuje se bolestí, nejčastěji při natažení končetiny v loketním kloubu. Svalové bříško m. triceps je v hypertonu s reflexními změnami ve svalu, úpon je bolestivý na pohmat, natažení loktu proti odporu je také bolestivé. U akutní formy pozorujeme otok a krepitaci v místě úponu svalu. Nejčastěji vzniká jako následek neobvyklé úporné práce, kam patří i práce dentální hygienistky, např. při subgingiválním odstraňování zubního kamene. Oproti chronické formě častěji pozorujeme příznaky zánětu otok, zvýšenou kožní teplotu a poruchu funkce (8). Chronická forma je nejčastěji důsledkem přetěžování úponové oblasti, většinou při svalové dysbalanci v horní části trupu a horní končetiny. Entezopatii můžeme pozorovat i u posturálně 33

34 vyváženého člověka jako následek nesprávné ergonomie. Chronická forma se převážně vyskytuje na straně dominantní končetiny (8). Všeobecně je postižení různých struktur ruky multifaktorialniho původu. Nacházíme kombinace špatné ergonomie práce a pracovního prostředí. K tomu se přidružují další poruchy posttraumatický stav svalové dysbalance a diskoordinace pohybu. Je důležité vycvičit optimální stabilitu kořenových kloubů a správnou funkci ruky, tedy správné úchopy a držení nástrojů (8). 3.6 Poškození z opakovaného přetížení Jedná se o bolesti, které jsou lokalizované v oblasti ruky, zápěstí nebo předloktí. Z 90 % všech případů je obvykle postižena jen jedna oblast, ale později se potíže šíří např. do ramene, šíje a zad. Dominantní končetina je zpravidla postižena více než končetina nedominantní. Ženy jsou postiženy až 6x častěji než muži. Toto onemocnění postihuje nejčastěji lidi ve věku 30 až 40 let. Bývají to pracovnice u počítače, sekretářky, spisovatelky, ženy pracující v různých typech pásové výroby, třídičky pošty, telefonistky, hudebnice, ale také dentální hygienistky. Potíže vznikají při změně práce či pracovního zařízení. Dále po příchodu z dovolené či delší pracovní pauze. Ke vzniku postižení přispívá také špatné ergonomické prostředí, nadměrná pracovní intenzita nebo dlouhá pracovní doba (19). Bolest bývá palčivá, s pocity brnění. Nejvyšší intenzitu pociťujeme večer, ráno přichází úleva. Pokračuje-li postižená nadále v dosavadní práci, bolest přetrvává celý den. Bolest je zdůrazňována chladem, vlhkem a nejrůznějším typem zátěže. Mohou také nastat křeče v dané končetině, pocit otoku, poruchy spánku a bolest hlavy (19). Klinicky je typické pro tento syndrom opakované přetěžování. Subjektivní potíže však nejsou doprovázeny objektivním nálezem, některé body mohou být na pohmat bolestivé (19) Terapie syndromu z opakovaného přetěžování Pro účinnou terapii tohoto syndromu je nutná spolupráce se zaměstnavatelem. V prvé řadě je potřeba ergonomicky upravit pracovní prostředí, což znamená dostatečně vysoké stoly a židle. Pokud to lze, měnit pracovní zařazení, přerušovat práci během dne kompenzačním rozhýbáním 34

35 končetin a páteře. Ze strany lékaře je nutno vyloučit jiné příčiny potíží. Někdy je vhodná spolupráce s psychologem a ojediněle i změna povolání (19). 35

36 4 Duševní hygiena a relaxace Profese dentální hygienistky je náročná jak fyzicky, tak jako každá práce s lidmi, i psychicky. Proto by se nemělo zapomínat také na duševní hygienu a relaxaci. Každý z nás se během dne setkává s náročnými situacemi, na které musí reagovat a zvládnout je. Nahromadí-li se mnoho takových situací, nebo pokud jsme pracovně vytíženi, dostáváme se do napětí a jsme ve stresu. To se projevuje stažením svalstva. Pokud taková situace trvá dlouhou dobu, může docházet k různým onemocněním. Je důležité si tyto situace uvědomovat, umět snížit napětí a uvolnit se. Dobře osvojená relaxace umožňuje člověku zbavit se napětí snadněji (4). Pro udržení zdraví je zapotřebí osvojit si zásady duševní hygieny, abychom si uchovali duševní rovnováhu a mohli být oporou pro pacienty. Neexistuje žádný návod, jak si psychické zdraví uchovat, každý si musí najít vlastní cestu (4). Jde o uvědomění si zvýšeného svalového napětí kosterního svalstva a následnou relaxaci. Mezi nejznámější techniky se řadí autogenní trénink, ke kterému dochází slovním vedením terapeuta. Navozuje se pocit chladu, tíže a tepla. Pravidelné cvičení autogenního tréninku zajišťuje uklidnění, vyšší míru sebeovládání a psychikou i fyzickou kontrolu těla (8). Doporučení: sledovat vlastní pocity a chování, umět vyhodnotit, které situace a činnosti nám působí potíže a které nám prospívají nepotlačovat emoce rozvíjet zájmovou činnost (4) 4.1 Autogenní trénink dle Schulze Autogenní trénink spadá do relaxační metody, která pozitivně účinkuje při různých stavech psychického napětí, odstranění strachu, nebo jako součást rehabilitačních postupů atd. Umožňuje nám dosažení stavu klidu, který je podobný spánku, a to bez ovlivňování jinou osobou. Posiluje zdraví, zvyšuje výkonnost, zeslabuje některé chorobné příznaky a duševní neklid. Cvičení se provádí v relaxované poloze, nejčastěji vsedě nebo vleže se zavřenýma očima, v tiché místnosti bez rušivých vlivů. K osvojení tohoto tréninku je nutno cvičit denně 36

37 a pravidelně, nejméně čtrnáct dní. Jedná se o metodu, která vyžaduje nácvik pod vedením lékaře nebo psychoterapeuta (4). Toto cvičení má šest částí a je nutné postupovat v následujícím pořadí: 1. pocity tíže 2. pocity tepla 3. pravidelný rytmus srdce 4. sledování pravidelnosti dechu 5. regulace břišních orgánů 6. zaměření na oblast hlavy (4) 4.2 Dechová a tělesná relaxace Dýchání patří mezi základní vitální funkce, správný výdech je považován za nejdůležitější. Správné dýchání zlepšuje držení těla, zvyšuje výkonnost, látkovou výměnu, podporuje schopnost uvolnění a celkově zlepšuje tělesný stav. Duševní práce plně závisí mimo jiné na přívodu kyslíku. Mozek je jeho velkým konzumentem, větším než kterákoliv jiná tkáň lidského těla (4)(13). Anoxie, která trvá déle než minutu, může poškodit nervový systém. Pozorování ukazují, že například statečný člověk má hluboké, volné dýchací pohyby. Úzkostný člověk má povrchní, zrychlené dýchání, které navíc ještě neustále zadržuje. Při každém rozčílení je dýchání blokováno a jeho přirozený rytmus je narušen. Plíce se nerozvíjejí a hrudní koš zůstává úzký a stažený (13). Nejjednodušší metoda tréninku: posadíme se na židli a zavřeme oči uvědomujeme si nádech dechovou pauzu výdech, délku jednotlivých fází si určujeme sami zezačátku počítáme při výdechu do čtyř v pauze pouze do dvou při výdechu také do čtyř 37

38 při vydechování můžeme našpulit rty a tiše vyslovit,,u nebo,,om, které působí jako vibrační masáž na vnitřní orgány (4) 4.3 Aromaterapie Aromaterapie využívá éterických olejů z rostlin, které mají specifický účinek na lidský organismus, k dosažení a uchování fyzické i psychické pohody člověka. Jsou to látky dráždivé, které posilují odolnost organismu vůči různým potížím. Spousta z nich působí proti stresu. Oleje lze aplikovat do koupele, inhalovat je z aromalampy nebo jimi potřít tělo apod. K této terapii je potřeba znát vlastnosti a účinky daných rostlin (4). 4.4 Jóga Jóga je stará indická filozofie, kterou lze definovat jako způsob života, který umožňuje všem aspektům života pracovat v harmonii. Její praktiky slouží jako základ duchovního života. Cílem této filozofie je umět ovládat své tělo a duši a zároveň jejich spojení v harmonický celek. U nás je nejčastěji využívána hathajóga, která je zaměřena na cviky s důrazem na uvolnění, dýchání a fyzická cvičení. Ovládáním dechu a výdrží v jógových pozicích dochází k harmonii duševní i tělesné. Jóga má také vliv na pozitivní myšlení a ovlivňuje kladně psychické procesy, stavy a koncentraci. Pozice uvolňují svalové napětí, prohlubují dýchání a kladně působí na mysl (4). Jógová pozice hole Obrázek 22 Jógová pozice hole Zdroj: vlastní 38

39 Výchozí pozice: sedněte si s nataženými dolními končetinami, záda jsou rovná, ruce si položte volně na stehna. Ramena jsou uvolněná a pohled směřuje dopředu (5). Průběh cviku: s nádechem vzpažte k temeni a vytáhněte se v pase. Vydržte v pozici na 3 10 dechů (5). Cíl cviku: posílení zádových svalů, napřímení páteře a správné držení těla, protažení zadní strany dolních končetin (5) Jógová pozice kobra Obrázek 23 Jógová pozice kobra Zdroj: vlastní Výchozí pozice: lehněte si na břicho. Dlaně položte na úroveň ramen/hlavy. Lokty tlačte k tělu. Nárty jsou volně položené (5). Průběh cviku: s nádechem se zapřete o dlaně a zvedněte trup nahoru. Lokty jsou u těla a stydká spona zůstává na zemi. Vydržte v pozici 3 10 dechů (5). Cíl cviku: protažení přední části trupu, rozvoj hrudníku, zlepšení pohyblivosti páteře (5) 39

40 Jógová pozice ryba Obrázek 24 Jógová pozice ryba Zdroj: vlastní Výchozí pozice: lehněte si na záda s nataženými dolními končetinami. Chodidla mějte u sebe. Natažené horní končetiny vsuňte dlaněmi pod hýždě (5). Průběh cviku: zatlačte lokty do podložky a hrudník zvedněte nahoru (tzv. hrudní záklon). Hlavu zakloňte, dýchejte do hrudníku a v pozici vydržte 3 10 dechů (5). Cíl cviku: rozvíjí hrudní dýchání (5) 40

41 5 ACT metoda Cílem akrální koaktivační terapie, neboli ACT metody, je napravit špatné pohybové návyky na základě motorického učení a dosáhnout co nejefektivnějšího držení těla. Motorickým učením se učíme pohybovým dovednostem. Metody ACT využívají pozic, které si osvojujeme již od dětství. Už v prvním roce života získáváme mnoho základních pohybových vzorů. Postupem času se učíme dovednostem novým a přizpůsobujeme se prostředí a požadavkům (1)(11). 5.1 Akra a vzpěr Koncové části horních a dolních končetin se nazývají akra. Při cvičení pomocí ACT metody využíváme primárně dva typy aker: akrum horní končetiny = ruka od zápěstí až po konečky prstů akrum dolní končetiny = noha od paty až po konečky prstů Vzpěr o akra lze provést dvěma způsoby. Reálný vzpěr o akra je fyzický vzpěr vůči vlastním částím těla, nebo svému prostředí. Pokud nelze provést vzpěr reálný, využíváme vzpěr virtuální, což je vzpěr vůči imaginární překážce. Poskytuje nám lepší představu směru a intenzitě vyvíjené síly. Vzpěrem o akra (kořeny dlaní a paty) aktivujeme pohybové vzory, které vedou k napřímení páteře (1)(11). Obrázek 25 Správný a špatný vzpěr do aker Zdroj: (1) 41

42 5.2 Napřímená záda a páteř Anatomicky se páteř skládá ze 7 krčních, 12 hrudních a 5 bederních obratlů. Kost křížová je tvořena 5 sakrálními obratli, které jsou pevně spojené k sobě. Mezi dvojicí obratlů se nachází meziobratlová ploténka, celá páteř je propojena vazivem. Páteř je fyziologicky zakřivená pomocí krční lordózy, hrudní kyfózy a bederní lordózy. Pro její správnou funkci je nutno tato fyziologická zakřivení udržovat při zatížení i odlehčení páteře. Pokud zakřivení během celého dne není udržováno, dochází k bolesti páteře, která se často šíří do dalších částí pohybového aparátu (11). Metoda ACT klade důraz na napřímenou páteř a je efektivní terapií pro mnoho poruch pohybového aparátu. Využívá se fyzioterapeuty k léčbě častých funkčních a degenerativních stavů páteře až po specifická onemocnění (1). Při ACT metodě využíváme napřímení páteře koaktivací ventrálních a dorzálních svalových řetězců, které jsou aktivovány pomocí vzpěru o akra. Pokud správně zatížíme vzpěr o akra, vznikne pohybový vzorec, který vede k napřimování páteře. Výskyt motorických chyb se množstvím opakování minimalizuje. Na základě tohoto cvičení dochází k napínání zádových svalů, kompenzují se svalové dysbalance a v důsledku se stabilizuje celý pohybový aparát. Vzpěrná cvičení mohou aktivovat také hlubší svaly trupu, čehož lze využít i k posílení výdechových svalů a zlepšení jejich funkcí (1). 5.3 Zásady cvičení ACT Při cvičení pomocí vzpěrných cviků je důležité dodržovat několik principů a pravidel. 1) Zkontrolujte si pozici a nastavení kleneb rukou a nohou. 2) Vzepřete se do kořenů dlaní. 3) Vzepřete se do pat. 4) Přitahujte hřbety dlaní směrem k předloktí, ale zachovejte správné klenutí rukou. 5) Přitáhněte nárty směrem k bércům, ovšem zachovejte správné klenutí nohou. 42

43 6) Volně a přirozeně dýchejte. V průběhu cvičení nezadržujte dech (11). Vyvarujte se nesprávnému provedení vzpěrných cviků. Příčiny mohou být následující: vysoká intenzita vzpěrů neudržení kleneb na rukou tzv. plochoručí zvýšené prohnutí prstů na nohách záklon hlavy nenapřímení páteře předklon hlavy, ramena vpřed tlačení pánve a zad do podložky (11) 5.4 Varianty cviků Vzpěr v poloze na zádech Obrázek 26 Vzpěr v poloze na zádech Zdroj: vlastní Výchozí poloha: lehněte si na záda na pevnou podložku a ruce položte volně na stehna. Na rukou udržujte kupulovité klenutí. Paže by měly zůstat ležet na podložce (pokud zvedáte paže od podložky, nebo neudržíte lopatky na podložce a zvedáte ramena, dejte si pod dlaně rukou např. smotaný ručník). Nohy pokrčte v kolenou a paty opřete o podložku (11). Průběh cviku: opřete se současně do kořenů dlaní (proti stehnům) a pat. Dojde k napřímení páteře a zad (11). Proveďte 10 opakování. 43

44 Vzpěr vleže na zádech s variantou zvednutí jedné dolní končetiny Obrázek 27 Vzpěr vleže na zádech s variantou zvednutí jedné dolní končetiny Zdroj: vlastní Výchozí poloha: stejná jako u předchozího cviku. Lehněte si na záda na pevnou podložku a ruce položte volně na stehna. Na rukou udržujte kupulovité klenutí. Paže by měly zůstat ležet na podložce (pokud zvedáte paže od podložky, nebo neudržíte lopatky na podložce a zvedáte ramena, dejte si pod dlaně rukou např. smotaný ručník). Nohy pokrčte v kolenou a paty opřete o podložku (11). Průběh cviku: opřete se současně do kořenů dlaní (proti stehnům) a pat. Dojde k napřímení páteře a zad, hlava je v prodloužení páteře. Pokrčenou dolní končetinu zvedněte nad podložku. Položte dolní končetinu zpět na podložku. Vystřídejte nohy a zvedněte druhou pokrčenou dolní končetinu nad podložku (11). Proveďte opakování v sérii 2 x 10. Vzpěr v poloze na břiše Obrázek 28 Vzpěr v poloze na břiše Zdroj: vlastní 44

45 Výchozí poloha: lehněte si na břicho na pevnou položku. Obě horní končetiny upažte, aby svíraly v loktech pravý úhel. Špičky leží volně a hlava je opřená o čelo (11). Průběh cviku: opřete nohy o špičky a proveďte současně vzpěr do pat a do kořenů dlaní. Stáhněte ramena a lopatky podél páteře dolů (směrem od uší). Hlavu lehce nadzvedněte nad podložku do prodloužení páteře (pozor na prohnutí v bedrech a stažení lopatek k sobě). Dojde k napřímení celé páteře (11). Proveďte 10 opakování. Vzpěr v poloze na boku s jednou horní končetinou před trupem Obrázek 29 Vzpěr v poloze na boku s jednou horní končetinou před trupem Zdroj: vlastní Výchozí pozice: lehněte si na levý bok a pravou ruku položte před sebe. Levou horní končetinu upažte, aby svírala pravý úhel v loketním kloubu. Levou nohu pokrčte tak, aby svírala pravý úhel a pravou nohu předsuňte lehce před levou. Pravá noha svírá také pravý úhel (11). Průběh cviku: pravou nohu postavte na patu a proveďte vzpěr do paty. Současně proveďte vzpěr do kořene pravé dlaně. Zároveň přizvědněte hlavu od podložky, aby byla v prodloužení páteře. Dojde k napřímení páteře (11). Proveďte 10 opakování. 45