Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním
|
|
- Jan Jelínek
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 57 Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno Bolest je jedním z nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Představuje jednu dimenzi komplexní zkušenosti života s nádorovým onemocněním. Celkové zvládání bolesti a úspěšnost léčby bolesti velmi úzce souvisí s úspěšností vlastní proti nádorové léčby a s mírou pacientovy adaptace na situaci nádorové nemoci. Léčebná intervence proto musí být komplexní. Cílem léčby onkologické bolesti je zmírnění vlastní bolesti (paliativní cíl) a udržení/ obnovení maximální funkční zdatnosti (rehabilitační cíl). U pacientů v pokročilých fázích nemoci nabývá na významu cíl paliativní. Současná medicína umí kombinací kauzálních a symptomatických postupů zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných. Klíčová slova: nádorová bolest, průlomová bolest, hodnocení bolesti, zvládání bolesti, protinádorová léčby, symptomatická léčba, neopioidní analgetika, opioidy, koanalgetika. Pain in cancer patients Pain is one of the most feared clinical symptoms of cancer. It represents one dimension of the complex experience of life with cancer. Coping with pain and successful management of pain in a given patient depends on the overall results of oncologic therapy as well as on the patient s adaptation to the fact of cancer disease. The therapeutic intervention has to be comprehensive and multidimensional. The goal of cancer pain management is to relieve pain (palliative goal) and to preserve/improve the function (rehabilitative goal). In patients with far advanced cancer the palliative goal prevails. Current medicine has the means to relieve the pain to a bearable and acceptable level in all cancer patients by combining anticancer treatment with symptomatic measures. Key words: cancer pain, breakthrough pain, pain assessment, coping, anti-cancer treatment, symptomatic treatment, non-opioid analgesics, opioids, coanalgesics. Úvod Bolest je jedním z nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. V době stanovení diagnózy trpí bolestí 30 % pacientů, v průběhu protinádorové léčby 60 % pacientů a v pokročilých a konečných stadiích nemoci udává bolest % nemocných (Beuken van Everdingen, 2007). Incidence, charakter a inten-
2 58 zita bolesti závisí na typu nádoru. Nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory v kostech, slinivce břišní, žaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje např. u pacientů s nádory kůže nebo s leukemií. Bolest představuje u onkologických pacientů jednu dimenzi komplexní zkušenosti života s nádorovým onemocněním. Celkové zvládání bolesti a úspěšnost léčby bolesti velmi úzce souvisí s úspěšností vlastní protinádorové léčby a s mírou pacientovi adaptace na situaci nádorové nemoci. Maladaptace, frustrace, úzkost, únava a strach velmi silně ovlivňují celkový prožitek bolesti (včetně její intenzity). Problém léčby nádorové bolesti tedy není pouze otázkou dostatečné dávky analgetik. Nezbytný je komplexní léčebný přístup, který zohledňuje a efektivně ovlivňuje i ostatní aspekty pacientova života s nádorovou nemocí. Podobně jako při léčbě chronické nenádorové bolesti je také u onkolgických pacientů cílem léčby bolesti zmírnění bolesti (paliativní cíl) a udržení/obnovení maximální funkční zdatnosti (rehabilitační cíl). U pacientů v pokročilých fázích nemoci nabývá na významu cíl paliativní. Současná medicína umí zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných. U většiny může být přitom úlevy od bolesti dosaženo neinvazivním podáváním analgetik a navíc bez výraznějšího ovlivnění psychického stavu, tj. bez celkového útlumu a zmatenosti. Dělení nádorové bolesti Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů), kterými mohou onkologičtí pacienti trpět. Tyto stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění a patogenetickým mechanizmem. Z hlediska časového průběhu vykazují některé bolestivé syndromy typické znaky bolesti akutní (např. mukozitida po chemoterapii, patologická fraktura obratle). Většina bolestivých syndromů je však spojena s delším trváním, významným podílem periferní a centrální senzitizace a specifickým psychosociálním kontextem percepce a exprese bolesti, které jsou typické pro bolest chronickou. V posledních letech je věnována větší pozornost fenoménu epizod silné bolesti, tzv. průlomové bolesti u pacientů, kteří pravidelně užívají analgetika (podrobněji viz odstavec Průlomová (epizodická) bolest). Pacienti mohou trpět několika typy bolesti současně. Každý z nich může vyžadovat odlišný léčebný přístup (Ševčík et al., 2004). Základní dělení bolesti u onkologických pacientů uvádí tabulka 1 a tabulka 2. Vyšetření onkologického pacienta s bolestí Objasnění příčiny bolesti (tedy zjištění co pacienta bolí ) je základním předpokladem úspěšné léčby. V kontextu onkologie je především třeba u každého bolestivého stavu zhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění (tabulka 1). Z hlediska léčby je významné zhodnotit převažující mechanizmus bolesti (tabulka 2). Správné zhodnocení nádorové bolesti předpokládá podrobnou anamnézu, klinické vyšetření a v případě potřeby laboratorní, elektrofyziologická a zobrazovací vyšetření. Důležité je zhodnocení bolesti z hlediska časového průběhu (Je bolest trvalá nebo intermitentní? Dochází k velkým výkyvům intezity bolesti?). Z praktického hlediska je velmi významné rámcové zhodnocení pacientova psychického stavu a míry psycho-
3 60 Tabulka 1. Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění Vztah k nádorovému onemocnění Bolest vyvolaná nádorem Bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovu léčbou Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním Příklady kostní metastázy prorůstání nádoru do měkkých tkání útlak nebo obstrukce dutých orgánů (např. žaludek, střevo, ureter) útlak nebo infiltrace nervových struktur nádorem mozkové metastázy s nitrolební hypertenzí bolestivé diagnostické procedury: punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest bolestivá neuropatie po chemoterapii (např. cis-platina, vinkristin, taxol) chronické bolesti po onkologických operacích (např. postmastektomický syndrom) bolesti po radioterapii (poradiační dermatitida a neuropatie) postherpetická neuralgie migréna muskuloskeletální bolesti při degenerativních změnách kloubů a páteře bolest při svalových kontrakturách a dekubitech Tabulka 2. Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanizmu Typ bolesti Charakteristika Příklady Nociceptorová somatická Nociceptorová viscerální Neuropatická Smíšená bolest vyvolaná drážděním nervových zakončení (nociceptorů) při místním tkáňovém poškození (nejčastěji zánětem nebo ischemií); je obvykle dobře lokalizovaná v místě poškození bolest vyvolaná drážděním nociceptorů v orgánech dutiny břišní a malé pánve; bolest obvykle neostře lokalizovaná, difuzní, někdy pacientem udávaná na jiném místě na povrchu těla ( přenesená ), někdy intermitentní kolikovitá bolest vzniká v důsledku poškození struktur periferního nebo centrálního nervového systému; pacient obvykle udává pálivou, brnivou nebo elektrizující bolest; často současně nacházíme i jiné objektivní senzomotorické poruchy bolest má současně vlastnosti nociceptorové i neuropatické bolesti mukozitida po chemoterapii prorůstání nádoru do svalů a kůže kostní metastázy bolest při nádorovém postižení slinivky břišní, střev, jater, močového měchýře bolestivá neuropatie po chemoterapii; plexopatie po radioterapii; poškození nervových plexů přímou nádorovou infiltrací nebo kompresí nádor v oblasti malé pánve, který prorůstá do kostí a svalů pánevní stěny a současně destruuje nervové pleteně sociálního distresu (Vykazuje pacient známky úzkosti a deprese? Není pacient delirantní? Jaké má pacient rodinné a sociální zázemí?). Velmi významná je podrobná farmakologická anamnéza (Jaké léky pacient užívá/l a s jakým efektem?) a cílené pátrání po abúzu a lékových závilostech (anamnéza abúzu alkoholu, drog, ale také např. benozodiazepinů je významný negativní
4 61 prognostický faktor z hlediska úspěšnosti léčby bolesti). Výše popsané zhodnocení ( diagnózu bolestivého stavu) je třeba provést na začátku léčby a poté při každé změně lokalizace, intenzity nebo charakteru bolesti. V každodenní léčebné péči se při rozhodování o dávce analgetik řídíme především intenzitou bolesti. Hodnocení intenzity bolesti Intenzita bolesti je hlavním faktorem, který rozhoduje o celkovém vlivu bolesti na pacienta. Silnou bolest je třeba považovat za neodkladný klinický stav, který vyžaduje okamžité řešení. Všechna významná mezinárodní doporučení pro léčbu nádorové bolesti považují intenzitu bolesti za nejvýznamnější parametr při rozhodování o vhodném léčebném postupu. Z toho vyplývá zásadní význam správného zhodnocení intenzity. Bolest klasicky definovaná jako nepříjemný vjem a zkušenost je svou povahou subjektivní. Zlatým standardem při hodnocení intenzity proto musí být pacientův údaj. Zachytit a kvantifikovat pacientem udávanou intenzitu bolesti ( jak moc to bolí ) představuje z mnoha důvodů poměrně složitý metodologický problém. Každodenní klinická praxe ukazuje, že pacienti někdy velmi obtížně rozlišují intenzitu bolesti a stres způsobený bolestí. Výzkumy z posledních let ukazují, že emoční stav velmi významně spoluurčuje pacientův údaj o intenzitě bolesti vyjádřený např. na numerické škále (Knotková, 2004). Hodnocení intenzity bolesti bývá také obtížné tam, kde je verbální komunikace s nemocným ztížená nebo nemožná (např. malé děti, pacienti s dementním syndromem, pacienti s delirantním syndromem atd.). V těchto situacích je velmi důležité doplnit celkové hodnocení bolesti o pečlivé pozorování projevů bolestivého chování. Existuje řada metod měření intenzity bolesti. Dostupné nástroje lze rozdělit do dvou skupin: jednoduché (unidimenzionální) a vícerozměrné (multidimenzionální). Přes nesporný přínos těchto nástrojů zatím stále neexistuje jednotná standardizovaná metodologie hodnocení nádorové bolesti, která by zohlednila všechny relevantní klinické aspekty. Dobře to ilustruje práce dewita, která ukazuje, že u jedné a té samé skupiny onkologických pacientů můžeme dojít při použití různých metod hodnocení a měření bolesti k údajům o výskytu nedostatečně léčené bolesti v rozmezí od 16 % do 96 % v závislosti na použité metodě (de Wit, 1999). Základním předpokladem pro hodnocení a úspěšnou léčbu bolesti u onkologického pacienta je terapeutický vztah lékaře a pacienta založený na důvěře a efektivní komunikaci. Léčba nádorové bolesti Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Modality, kterých při léčbě bolesti využíváme, lze rozdělit na kauzální a symptomatické. Protinádorová (kauzální) léčba Kauzální léčba nádorové bolesti spočívá ve využití postupů protinádorové léčby. Jejich obecným principem je zmenšení nebo odstranění nádoru (chirurgie, chemoterapie, hormonální léčba, radioterapie) nebo snížení jeho biologické aktivity (paliativní radioterapie, biologická léčba). Z hlediska vlivu na bolest mají v klinické praxi největší význam metody chirurgické (např. přímé operační odstranění nádoru nebo stabilizace páteře a dlouhých kostí při patolo-
5 62 gických frakturách) a radioterapie (např. zevní ozáření bolestivých kostních metastáz, aplikace radio nuklidů při mnohočetné kostní diseminaci). U chemosenzitivních nádorů (např. mnohočetný myelom, lymfomy, malobuněčný nádor plic) a hormonsenzitivních nádorů (především nádor prsu a prostaty) může mít podání systémové protinádorové léčby významný analgetický efekt a mělo by být vždy zvažováno. Symptomatická léčba bolesti Symptomatické postupy ovlivňují vznik, vedení a další zpracování (vnímání) nocicepční stimulace na různých úrovních periferního a centrálního nervového systému. Přehled farmakologických a nefarmakologických modalit v léčbě bolesti onkologických pacientů uvádí tabulka 3. Základním pilířem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie. Farmakoterapie nádorové bolesti Existuje řada doporučení, jak farmakologicky léčit nádorovou bolest. Za již klasické je považováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehož schematickým vyjádřením je analgetický žebříček WHO (WHO 1996). Tabulka 3. Farmakologické a nefarmakologické postupy při symptomatické léčbě nádorové bolesti Postupy farmakologické systémové podávání analgetik systémové podávání adjuvantních léků ( koanalgetik ) spinální (epidurální a subarachnoidální) podávání analgetik, lokálních anestetik a některých léků (clonidin, ketamin, baclofen, ziconotid) metody regionální anestezie Postupy nefarmakologické neurolýzy struktur sympatiku neurochirurgické (neuroablativní) postupy stabilizační operace na páteři a dlouhých kostech rehabilitace, fyzikální léčba a protetika psychoterapie pastorační péče Příklady perorálně, parenterálně, transdermálně, rektálně podávaná neopioidní a opioidní analgetika a koanalgetika aplikace opioidu nebo směsi opioidu a lokálního anestetika do spinálního katétru; lze využít implantované podkožní porty nebo pumpy spojené se spinálním katétrem aplikace lokálního anestetika k nervovým strukturám vede k navození anestezie v příslušné oblasti; v léčbě nádorové bolesti se využívá pro krátkou dobu účinku velmi omezeně chemická neurolýza ggl. celiacum při bolestech při nádoru slinivky, žlučníku nebo žaludku; neurolýza ggl. impair při bolestech perinea a rekta při tumoru rekta a dělohy chordotomie při neztišitelných jednostranných bolestech v pánvi osteosyntézy, vertebroplastika, kyfoplastika masáže, TENS, ortézy a protézy relaxační metody, řízená imaginace, distrakce, podpůrné pacientské skupiny podpora při hledání odpovědí na existenciální otázky (smysl života, vina, odpuštění, naděje, víra) může významně ovlivnit celkové prožívání nemoci (a tedy i vnímání bolesti)
6 63 Žebříček (schéma 1) představuje schematický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (tzv. koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti. Základní pravidla a postupy farmakologické léčby se neliší od postupů při léčbě chronické nenádorové bolesti. Specifikem onkologické bolesti je potenciálně život ohrožující charakter nádorové nemoci, který má vliv na způsob, jakým pacienti svou bolest vnímají a zvládají. Významnou skutečností je také často omezená prognóza délky života, která vytváří specifický rámec pro posuzování přínosu a rizik některých léčebných metod a přitomnost řady dalších tělesných symptomů (např. anorexie-kachexie, nevolnost, zvracení, dušnost), které podtrhují nutnost komplexního paliativního přístupu. Základní principy léčby nádorové bolesti dle WHO Základním vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient udává. K léčbě mírné bolesti jsou indikována neopioidní analgetika, k léčbě středně silné bolesti slabé opioidy v kombinaci s neopioidními analgetiky, k léčbě silné bolesti jsou indikovány silné opioidy, někdy v kombinaci s neopioidními analgetiky. Léčba podle žebříčku WHO bývá někdy lékaři nesprávně chápána tak, že máme vždy nejdříve začít s léky 1. stupně (neopioidní analgetika), při jejich selhání přejít na 2. stupeň (neopiody + slabé opioidy) a teprve při přetrvávání silné bolesti postoupit k lékům 3. stupně (silné opioidy). Tento pomalý (často nejistý a váhavý) postup vede u řady pacientů k prodloužení doby s neadekvátně mírněnou bolestí a zvýšení jejich celkového utrpení. K léčbě silné bolesti působené nádorem jsou indikovány jako lék 1. volby silné opioidy bez předchozího podávání slabších analgetik. Podle charakteru bolesti (např. neuropatická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních žebříčku. U trvalé bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech ( podle hodin ) a nikoliv pouze dle potřeby. Dávkový interval by měl být takový, aby se udržela vyrovnaná plazmatická hladina léku a další dávka byla podána před znovuobjevením bolesti. Velikost dávky je. Dávku zvyšujeme vždy postupně ( titrujeme ) až dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných nežádoucích účincích. Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Užíváme přednostně perorální formy s prodlouženým uvolňováním nebo formy transdermální. Schéma 1. Analgetický žebříček WHO (podle Metodických pokynů pro farmakoterapii chronické nádorové bolesti 2009) II. stupeň středně silná bolest I. stupeň mírná bolest slabé opioidy neopioidní analgetikum + neopioidní analgetikum +/- koanalgetika III. stupeň silná bolest silné opioidy +/- neopioidní analgetikum
7 64 Součástí léčby je pravidelné hodnocení analgetické účinnosti, nežádoucích účinků a celkového vlivu léčby na kvalitu života. Profylaxe a léčba nežádoucích účinků analgetik je nedílnou součástí komplexního léčebného plánu. Kromě bolesti je třeba aktivně řešit další symptomy onkologického onemocnění (únava, úzkost, deprese, nevolnost, anorexie-kachexie). Součástí léčby nádorové bolesti je hodnocení psychosociálních souvislostí vnímání, prožívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování (psychoterapie, sociální poradenství, pastorační péče atd.). V případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analgetické postupy (regionální anestezie a neurochirurgické metody). Přehled neopioidních a opioidních analgetik Přehled neopioidních a opioidních analgetik a jejich obvyklé dávkování je uvedno v příslušných kapitolách této publikace. Průlomová (epizodická) bolest Intenzita bolesti u onkologických pacientů často během dne výrazně kolísá. Kromě stabilní trvalé ( bazální ) bolesti může docházet k přechodnému zhoršení intenzity bolesti. Někdy zcela nečekaně, jindy při některých pohybech a činnostech (např. chůze, kašel, defekace, převaz chronické rány). Tato vzplanutí bolesti se nazývají průlomová nebo epizodická bolest. Průlomová bolest bývá definována jako přechodné zhoršení bolesti u pacienta, který má relativně stabilní a adekvátně zmírněnou základní bolest. Průlomovou bolestí trpí dle různých průzkumů % onkologických pacientů, kteří pro chronickou bolest pravidelně užívají analgetika. Trvání epizody průlomové bolesti je v průměru kolem 30 minut, ve skutečnosti ale sahá od několika sekund po několik hodin. Patofyziologický charakter průlomové bolesti obvykle souvisí se základní chronickou bolestí, jíž pacient trpí (Portenoy et al., 2004). Průlomová bolest je tedy souhrnné označení pro pestrou skupinu bolestivých stavů. Změna intenzity bolesti navíc někdy souvisí s krátkodobými spíše psychosociálními příčinami únavou, frustrací, nadměrnou aktivitou, úzkostí a změnami nálady. Všechny tyto faktory mohou významně ovlivnit stupeň bdělosti, vnímání bolesti i distres, který bolest působí. Léčebný plán musí být vždy šitý na míru s ohledem na charakteristiky pacienta (základní diagnóza, prognóza, emoční stav, dosavadní snášenlivost léků atd.) i bolestivého stavu (charakter průlomové bolesti, délka trvání, frekvence). Obvykle kombinujeme jednu nebo více obecných léčebných strategií. Využíváme farmakologické i nefarmakologické postupy. 1. Optimální využití onkologické léčby (radioterapie, protinádorová léčba, bisfosfonáty). 2. Operační postupy. Stabilizace a fixace přítomných a hrozících patologických fraktur na obratlích a dlouhých kostech. Vertebroplastiky a kyfoplastiky. 3. Ovlivnění vyvolávajících a spouštěcích faktorů průlomové bolesti. V závislosti na charakteru bolesti je třeba upravit pacientovo
8 65 prostředí (vhodné lůžko, toaletní křeslo, vozík), zajistit protetické pomůcky (ortézy, berle, chodítka), léčit související patologické stavy (např. podání antitusik a laxativ u bolestí vyvolaných kašlem, resp. defekací při zácpě). 4. Optimalizace pravidelné opioidní i neopioidní medikace. Úprava a navýšení dávek především opioidních analgetik je základní strategií v léčbě velmi krátkých epizod průlomové bolesti (např. ostré pleurální nebo skeletální bolesti trvající desítky vteřin až několik minut). Snažíme se nastavit maximální dávku, která je provázena ještě přijatelnými nežádoucími účinky. 5. Využití intervenčních algeziologických metod (např. centrální blokády, neurolytické blokády ggl. celiacum) a spíše výjimečně neurochirurgických metod. 6. Podání tzv. záchranné medikace. Podání záchranné medikace vychází z představy, že krátkodobé a střednědobé epizody vzestupu intenzity bolesti je možné řešit podáním krátkodobě rychle působícího analgetika. Některé epizody PB lze zvládnout neopioidními analgetiky (např. paracetamol 1 g, diclofenac 50 mg, ibuprofen 400 mg, metamizol mg). Úskalím tohoto přístupu je poměrně pomalý nástup účinku (u perorálních forem cca za minut) a při opakovaném podání riziko překročení denních bezpečných dávek. Častěji jsou proto v léčbě PB jako záchranná medikace užívány opioidy. Ve zdravotnických zařízeních jsou opioidy nejčastěji aplikovány parenterálně. Nástup analgetického účinku je v závislosti na aplikační cestě 3 15 minut. Zásadním omezením parenterálních forem je nutnost podání zdravotníkem nebo dávkovací pumpou (např. systém PCA). Perorální opioidy s rychlým uvolňováním (různé preparáty tramadolu a morfinu) mají jednoduchou aplikaci. Účinek však nastupuje po minutách a dosahuje maxima až za 60 minut a trvá další 4 6 hodin. Velká část epizod průlomové bolesti do této doby spontánně odezní. Zásadní přínos pro řešení průlomové bolesti představuje fentanyl k transmukózní aplikaci. Řada studií prokázala bezpečnost a účinnost těchto lékových forem. V roce 2010 jsou v ČR registrovány 3 preperáty: fentanyl k nazální aplikaci, k bukální a sublingvální aplikaci. Díky vysoké lipofilnosti dochází k rychlému přestupu přes bukální nebo nazální sliznici do systémového oběhu bez průchodu játry, který u fentanylu jinak vede k významnému snížení plazmatické koncentrace (first pass efect). Klinicky významný účinek nastupuje po 3 10 minutách a trvá cca 1 hodinu. Transmukózní fentanyl tak mnohem přesněji kopíruje dynamiku typické epizody průlomové bolesti. Rotace opioidů Analgetický účinek a nežádoucí účinky opioidů závisí na dávce. Mezi pacienty však existuje značná variabilita ve vnímavosti k analgetickému účinku a nežádoucím účinkům jednotlivých opio idů. Změnu druhu podávaného opioidu (tzv. rotaci opioidu) provádíme v situaci, kdy se nám přes dostatečné zvyšování dávky u pacienta nedaří bolest dostatečně zmírnit, nebo pokud je toto zvyšování provázeno příliš zatěžujícími
9 66 Tabulka 4. Přehled adjuvantních analgetik Název léku Počáteční dávka Obvyklá účinná dávka Víceúčelová koanalgetika pro různé bolestivé stavy Kortikoidy Prednison 5 10 mg 1 denně Dexametazon 1 2 mg 1 2 denně Metylprednizolon 4 8 mg 1 denně Alfa-sympatomimetika Klonidin Tizanidin Neuroleptika Levomepromazin Olanzapine Tiaprid 0,1 mg p. o. 1 denně 2 mg na noc mg 1 2 denně 2,5 mg 1 denně 100 mg 1 3 denně Koanalgetika k léčbě neuropatické bolesti Antidepresiva Tricyklická antidepresiva Amitriptylin 12,5 25 mg na noc Imipramin mg na noc Dosulepin mg na noc SSRI Paroxetin mg 1 denně Citalopram mg 1 denně Escitalopram 5 10 mg 1 denně NSRI Venlafaxin 37,5 mg 1 denně Jiná Bupropio 50 mg na noc Antikonvulziva Carbamazepin Gabapentin Lamotrigin Phenytoin Pregabalin Valproát sodný Antiarytmika a lokální anestetika Mexiletin Trimecain i. v. Lidocain k lokálnímu užití 200 mg 1 2 denně mg na noc 25 mg 1 denně mg na noc 150 mg 1 denně 150 mg 1 denně denně 2 mg/kg za 30 min Antagonisté NMDA Ketamin neexistuje standardní dávkování (až 36 mg/denně) obvykle do 150 mg denně obvykle do 400 mg denně mg 1 3 denně mg na noc mg 2 3 denně mg 1 denně mg 1 denně 10 mg 1 denně 37,5 112,5 mg 2 denně mg 2 3 denně mg 2 denně mg 3 denně mg 2 denně mg 3 denně mg 2 denně mg 2 denně mg 3 denně 2 5 mg/kg 1 2 denně
10 67 Tabulka 4. Pokračování Koanalgetika k léčbě bolesti kostních metastáz Kortikoidy viz výše Kalcitonin Bisfosfonáty Clodronát Pamidronát Ibandronát Zoledronát Koanalgetika k léčbě muskuloskeletální bolesti Myorelaxancia Tolperison mg na noc Mefenoxalon 200 mg na noc 200 IU intranazálně 1 denně 800 mg p. o. 2 denně mg i. v. po 4 týdnech 6 mg i. v. po 3 4 týdnech 4 mg i. v. po 3 4 týdnech mg 3 denně 200 mg 3 denně Tizanidin 2 mg na noc Baclofen 5 mg 3 denně mg 3 denně Benzodiazepiny Diazepam Klonazepam Tetrazepam 1 mg 1 2 denně 0,5 mg 3 denně mg na noc 2 10 mg 2 4 denně 1 2 mg 3 denně 50 mg 3 denně Koanalgetika k léčbě bolesti z maligní střevní obstrukce Octreotid 0,3 mg/den kontinuálně s. c. Skopolamin butylbromid mg/den kontinuálně s. c mg kontinuálně s. c. Kortikoidy viz výše Dexametazon 4 mg 2 denně Metylprednizolon 8 12 mg 2 3 denně mg 3 denně Ostatní koanalgetika Psychostimulancia Metylfenidát Modafinil 2,5 mg 2 denně 100 mg 2 denně mg 2 denně nežádoucími účinky (především celkový útlum, zmatenost, zácpa). Při rotaci musíme u nového opioidu vypočítat tzv. ekvianalgetickou dávku, tedy dávku, která by měla mít srovnatelný účinek s původním opioidem. Přehled silných opioidů a jejich ekvianalgetických dávek je uveden v příslušné kapitole. Adjuvantní analgetika, koanalgetika V léčbě některých bolestivých stavů v onkologii využíváme kromě neopioidních a opioidních analgetik celou řadu lékových skupin označovaných souhrnně jako adjuvantní analgetika, popř. koanalgetika. V léčbě onkologické
11 68 bolesti je však obvykle užíváme současně s analgetiky a to v léčbě takových bolestivých stavů, které se samotnými analgetiky nedaří uspokojivě zvládnout. V léčbě čistě neuropatické bolesti je někdy možné samostatné podání léků ze skupiny antikonvulziv nebo antidepresiv. Při volbě a dávkování koanalgetik se zatím bohužel nelze opřít o data získaná z randomizovaných studií. Je proto třeba postupovat individuálně, metodou pokus-omyl, pravidelně vyhodnocovat analgetický efekt a také nežádoucí účinky zvolené kombinace léků. Neefektivní koanalgetika je třeba v krátkém čase vysadit. Přehled koanalgetik užívaných v léčbě onkologické bolesti a jejich obvyklé dávkování uvádí tabulka 4 (podle Sláma, 2006). Spinální (centrální) blokády v léčbě nádorové bolesti Systémovým podáváním analgetik a koanalgetik lze dosáhnout dostatečného zmírnění bolesti u % onkologicky nemocných. U % pacientů však samotné systémové podání nestačí. Nejčastější příčinou neúspěchu bývají bolestivé stavy, jejichž léčba vyžaduje vysoké dávky analgetik a je spojená se závažnými nežádoucími účinky (sedace, zmatenost, nauzea). Důvodem může být refrakterní charakter bolestivého stavu (např. některé neuropatické bolestivé stavy) nebo zvýšená náchylnost pacienta k rozvoji závažných nežádoucích účinků (např. staří polymorbidní pacienti s orgánovými dysfunkcemi). U těchto nemocných je třeba zvážit indikaci spinální analgezie. Vlastní místo blokády (míšní etáž), typ (epidurální, intratékální), aplikační systém (zevní tunelizovaný katétr, port, podkožně implantovaný systém), podávané léky (opioidy, lokální anestetika, klonidin, kortikoidy, ketamin, baklofen) závisí na charakteru bolestivého stavu, přání pacienta, na předpokládané délce léčby a délce přežití pacienta. Praktické aspekty spinální analgezie jsou podrobněji zpracovány v příslušné kapitole této knihy. Literatura 1. Beuken van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007; 18: De Witt R, Huijer Abu Saad H, Loonstra S, Zandbelt L, Buuren A, Heijden K, Leenhouts G. Empirical comparison of comonly used measures to evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol 1999; 17: Knotkova H, Crawford CW, Mokrejs P, Padour F, Kuhl J. What do ratings on unidimensional pain and emotion scale really mean? J Pain Symptom Manage. 2004; 28: Metodický pokyn pro farmakoterapii chronické nádorové bolesti. Kolektiv autorů. Bolest. Suplementum : Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hanks G. Difficult pain problems: an integrated approach. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, editors. Oxford textbook of palliative medicine. 3 rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2004: Sláma O, Vondráčková D, Vorlíček J, Urgošík D. Symptomatická léčba nádorové bolesti in Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. eds. Bolest, Praha. Tigis: 2006: Ševčík P, Vorlíček J. Bolest a možnosti jejího léčení. In: Vorlíček J, Adam Z, Pospíšilová Y a kol. Paliativní medicína. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Grada Publishing, Praha 2004: World Health Organisation (WHO). Cancer Pain Relief. 2 nd. ed. Geneva: WHO. 1996: 63. MUD. Ondřej Sláma, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav Brno Žlutý Kopec 7, Brno oslama@mou.cz
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená
Opioidy v léčbě nádorové bolesti. MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno
Opioidy v léčbě nádorové bolesti MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno Onkologický pacient s bolestí 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu (lopatka,
Příloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) rivastigminu, dospěl
Opioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Opioidy v léčbě neuropatické bolesti Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Specifika neuropatické bolesti (NB) NB bývá obecně na léčbu velmi rezistentní. Projevy NB jsou velmi pestré,
Co by měl každý vědět o epilepsii. Jana Zárubová
Co by měl každý vědět o epilepsii Jana Zárubová Epilepsie jsou poruchy nervových sítí Epilepsie - definice Epilepsie jsou onemocnění mozku charakterizované trvalou predispozicí generovat epileptické záchvaty,
Individuální přístup ke klientům trpící syndromem demence. Marie Báňová
Individuální přístup ke klientům trpící syndromem demence Marie Báňová Obsah příspěvku Jaký význam má individuální přístup Jak chápat individuální přístup Co všechno potřebuje personál vzít na vědomí,
Operace Ïluãníku a Ïluãov ch cest
TRITON Operace Ïluãníku a Ïluãov ch cest Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace žlučníku a žlučových cest Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost
Anestezie. Peter Košut
Anestezie Peter Košut Náplň práce dětského anesteziologa Celková anestezie naprostá většina dětí Kombinovaná anestezie Hluboká sedace Zajištění cévního přístupu (CVK) Konzilium k předoperační přípravě
Digitální učební materiál
Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova
KOMPLEXNÍ LÉČBA OSTEOMYELITIDY
KOMPLEXNÍ LÉČBA OSTEOMYELITIDY (KLINICKÝ PŘÍKLAD) Osteomyelitida zánět kostní dřeně způsobený bakteriemi. Etiologicky se uplatňují např. stafylokoky, pseudomonády, gramnegativní bakterie nozokomiální infekce.
Farmakoterapie nádorové bolesti
Farmakoterapie nádorové bolesti Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou
KOMBINAČNÍ LÉČBA DIABETU, ANEB TERAPIE ŠITÁ NA MÍRU. MUDr. Jitka Kuchařová Skymed s.r.o. 1.6.2016
KOMBINAČNÍ LÉČBA DIABETU, ANEB TERAPIE ŠITÁ NA MÍRU MUDr. Jitka Kuchařová Skymed s.r.o. 1.6.2016 PATOGENEZE DIABETU 2.TYPU mnoho let - inzulinová rezistence a poruchy inzulinové sekrece dnes - až osm poruch
Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Základní dělení bolesti Akutní bolest Přirozený fyziologický jev Ochranná funkce Vegetativní
Výskyt Celková prevalence se udává 1-2% obyvatel, v České republice relevantní data chybí. S věkem incidence narůstá, více se vyskytuje u žen.
Neuropatická bolest Autor: Peterková M., Pospíšilová A. Neuropatická bolest (NB) vzniká jako přímý důsledek léze nebo choroby postihující část nervového systému. Velmi často má NB chronický charakter.
30. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
30. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená
Obsah. Úvod 13. 1 Epidemiologie diabetu. 2 Definice diabetes mellitus 19 2.1 Stávající definice 19 2.2 Příčiny nedostatku inzulinu 19
Obsah Úvod 13 1 Epidemiologie diabetu 2 Definice diabetes mellitus 19 2.1 Stávající definice 19 2.2 Příčiny nedostatku inzulinu 19 3 Klasifikace onemocnění 20 3.1 Patogeneze diabetu 1. typu 22 3.2 Patogeneze
Homeopatie založená na důkazech
Homeopatie založená na důkazech 63. Kongres LMHI Oostende Belgie 2008 stručný souhrn: MUDr. Tomáš Karhan Motto kongresu Homeopatie založená na důkazech reakce na sílící tlaky odpůrců snaha provést bilanci
neviditelné a o to více nebezpečné radioaktivní částice. Hrozbu představují i freony, které poškozují ozónovou vrstvu.
OCHRANA OVZDUŠÍ Ovzduší je pro člověka jednou z nejdůležitějších složek, které tvoří životního prostředí a bez které se nemůže obejít. Vdechovaný vzduch a vše, co obsahuje, se dostává do lidského těla
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená
Léčba akutní bolesti. Pavel Ševčík KARIM FN Brno a LF MU Brno
Léčba akutní bolesti Pavel Ševčík KARIM FN Brno a LF MU Brno Typy akutních bolestí Pooperační bolesti Bolesti při úrazech Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti Pooperační analgezie Zmírňuje
Proč screeningová centra nestíhají?... J. Daneš
Proč screeningová centra nestíhají?... J. Daneš Hlavní problém: Aplikace postupů charakteristických pro diagnostická vyšetření ve screeningu Diagnostická a screeningová mamografie - rozdíly Screeningové
KONFERENCE Aktuální trendy v péči o lidi s duševním onemocněním 12. 13. dubna 2016
KONFERENCE Aktuální trendy v péči o lidi s duševním onemocněním 12. 13. dubna 2016 Konference Aktuální trendy v péči o duševně nemocné, NF-CZ11-BFB-1-053-2016 Podpořeno grantem z Norska. Supported by grant
VYHLÁŠKA MV ČR č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie
VYHLÁŠKA MV ČR č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie Ministerstvo vnitra v dohodě s Ministerstvem zdravotnictví stanoví podle 4c
Použití lokální kryoterapie
Použití lokální kryoterapie přístroj je určen k provádění lokálního kryostimulačního zákroku s využitím řízeného proudění páry kapalného média NITRO o teplotě 146 C. kryostimulačního zákroku se využívá
Systémová podpora profesionálního výkonu sociální práce Možnosti využití profesiogramu při konstrukci vzdělávacího programu
Systémová podpora profesionálního výkonu sociální práce Možnosti využití profesiogramu při konstrukci vzdělávacího programu oldrich.matousek@ff.cuni.cz Výstupy z učení Znalosti Dovednosti (dovednosti specifické
Když nemám co dělat, pracuji. (Karel Čapek) aneb pracovní programy v Kontaktním centru Prevent v Českých Budějovicích. Jan Šnokhous, Lukáš Schmidt
Když nemám co dělat, pracuji. (Karel Čapek) aneb pracovní programy v Kontaktním centru Prevent v Českých Budějovicích Jan Šnokhous, Lukáš Schmidt Projekt byl financován z Evropského sociálního fondu prostřednictvím
LÉČBA BOLESTI U PACIENTŮ S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM A ZKUŠENOSTI S PODÁNÍM TTS FENTANYLU V ČESKÉ REPUBLICE
LÉČBA BOLESTI U PACIENTŮ S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM A ZKUŠENOSTI S PODÁNÍM TTS FENTANYLU V ČESKÉ REPUBLICE MUDr. Petr Beneš, prof. MUDr. Jindřich Macháček, CSc., MUDr. Karel Cwiertka Onkologická klinika,
Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti
Doporučené postupy Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti T. Doležal 1, M. Hakl 2, J. Kozák 3, M. Kršiak 1, J. Lejčko 4, B. Skála 5, O. Sláma 6, P. Ševčík 7, J. Vorlíček
Předoperační a časná pooperační péče z pohledu anesteziologické sestry. Vladimíra Palánová KARIM FN Hradec Králové
Předoperační a časná pooperační péče z pohledu anesteziologické sestry Vladimíra Palánová KARIM FN Hradec Králové Úvod Základní kroky jak předoperační, tak pooperační péče jsou definované ve standardech
Chronická bolest, diagnostika, terapie
200 Chronická bolest, diagnostika, terapie MUDr. Pavlína Nosková Centrum léčby bolesti KARIM VFN a 1. LF UK Praha Chronická bolest (CHB) představuje v současnosti velký zdravotnický problém. 40 60 % pacientů
Zpracoval: Odbor prevence kriminality MV ve spolupráci s partnery z měst s počtem obyvatel nad 25 tisíc
Zpracoval: Odbor prevence kriminality MV ve spolupráci s partnery z měst s počtem obyvatel nad 25 tisíc Struktura prezentace 1/ Pročjsme dotazník dělali 2/ Komu jsme dotazník poslali a proč 3/ Návratnost
PITVY. Zákon 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
PITVY Zákon 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze 1 Základní rozdělení pitev 88 Pitvy
DIAGNOSTIKA A LÉČBA STREPTOKOKŮ SKUPINY B V TĚHOTENSTVÍ A ZA PORODU REVIZE DOPORUČENÉHO POSTUPU 2013
DIAGNOSTIKA A LÉČBA STREPTOKOKŮ SKUPINY B V TĚHOTENSTVÍ A ZA PORODU REVIZE DOPORUČENÉHO POSTUPU 2013 A. Měchurová, J. Mašata, V. Unzeitig, P. Švihovec Screening: kultivační vyšetření ve 35. 37. týdnu grav.
Jsou pojišťovny motivované k tomu, aby motivovaly své pojištěnce? Ing. Jaromír Gajdáček Ph.D., MBA
Jsou pojišťovny motivované k tomu, aby motivovaly své pojištěnce? Ing. Jaromír Gajdáček Ph.D., MBA prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR viceprezident Unie zaměstnavatelských svazů ČR pro pojišťovny
Informace ze zdravotnictví Jihočeského kraje
Informace ze zdravotnictví Jihočeského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky České Budějovice 1 11. 5. 2007 Lázeňská v Jihočeském kraji v roce 2006 Balneologic Care in the
Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku. Příloha č. 2: Ukázka elektronicky vyplněného dotazníku
Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku Příloha č. 2: Ukázka elektronicky vyplněného dotazníku Příloha č. 3: Ukázka vyplněného dotazníku 69 Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku Dotazník
- je čas uvažovat o zkracování léčby? Roman Kula Ostrava
- je čas uvažovat o zkracování léčby? Roman Kula Ostrava - je čas uvažovat o dalším zkracování léčby? Roman Kula Ostrava Průlomová studie Prof. Jean Chastre Průlomová studie Prof. Jean Chastre studie ukázala
Práce s informacemi šetří náklady
Práce s informacemi šetří náklady ISSS 2011, 4. dubna 2011, Hradec Králové Práce s informacemi je nedílnou součástí kvalitní, bezpečné a efektivní zdravotní péče České národní fórum pro ehealth občanské
Filtrace olejů a čištění strojů
Filtrace olejů a čištění strojů Moderní technologie současnosti kladou vysoké nároky nejen na kvalitu olejů po stránce složení a aditivace, ale také nízké míry znečištění mechanickými částicemi vzniklých
Oddělení teplárenství sekce regulace VYHODNOCENÍ CEN TEPELNÉ ENERGIE
Oddělení teplárenství sekce regulace VYHODNOCENÍ CEN TEPELNÉ ENERGIE Obsah: 1. Úvod 2. Přehled průměrných cen 3. Porovnání cen s úrovněmi cen 4. Vývoj průměrné ceny v období 21 26 5. Rozbor cen za rok
Srovnání efektu psychoterapie a kombinace psychoterapie a farmakoterapie v léčbě deprese u pacientů léčených na PK FNOL v l.
Srovnání efektu psychoterapie a kombinace psychoterapie a farmakoterapie v léčbě deprese u pacientů léčených na PK FNOL v l. 2006-2007 Aleš Grambal Sigmundová Z., Hunková M., Praško J.P. Klinika psychiatrie
PSYCHOLOGIE JAKO VĚDA
Název materiálu: Psychologie jako věda Autor materiálu: Mgr. Kateřina Kaderková Zařazení materiálu: výuková prezentace Šablona: Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT (III/2) Název a označení
Vedoucí bakalářské práce
Univerzita Pardubice, Fakulta ekonomicko-správní, Ústav Posudek vedoucího bakalářské práce Jméno studenta Téma práce Cíl práce Vedoucí bakalářské práce Barbora RUMLOVÁ ANALÝZA A POTENCIÁLNÍ ROZVOJ CESTOVNÍHO
Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií
Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Nádorová bolest a léčebné přístupy Bc. Klára Lysoňková Diplomová práce 2013 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny
Farmakoterapie nádorové bolesti
Farmakoterapie nádorové bolesti Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou
Proč o tom mluvit právě teď?
P a v e l Z i k l Ú s t a v p r i m á r n í a p r e p r i m á r n í e d u k a c e P d F U H K Proč o tom mluvit právě teď? Nová právní úprava od 1. 9. 2016 (školský zákon ve znění 82/2015 Sb., nová vyhláška
Chyby, mýty a omyly v léčbě bolesti Tomáš Gabrhelík
Chyby, mýty a omyly v léčbě bolesti Tomáš Gabrhelík ARO KNTB Zlín KARIM FN a LF UP v Olomouci Cíle léčby akutní bolesti Cílem je kvalitní analgezie (VAS 0-3) při minimálních NÚ Respektovat signální ochranný
2.4.11 Nerovnice s absolutní hodnotou
.. Nerovnice s absolutní hodnotou Předpoklady: 06, 09, 0 Pedagogická poznámka: Hlavním záměrem hodiny je, aby si studenti uvědomili, že se neučí nic nového. Pouze používají věci, které dávno znají, na
Předběžné výsledky vyšetření psychomotorického vývoje ve 2. a 5. roce věku u dětí s perinatální zátěží
Předběžné výsledky vyšetření psychomotorického vývoje ve 2. a 5. roce věku u dětí s perinatální zátěží MUDr. M. Kašparová, Centrum komplexní péče pro děti s poruchami vývoje, Pediatrická klinika 2.LF UK
Motivace, zvyšování energie lidstva a smysl života
Motivace, zvyšování energie lidstva a smysl života 3. přednáška z cyklu Jak se dělá sociální síť Implementace, Startup, Motivace David Čápka, 2015 Co je to motivace? Motivace Definice: Motivace je vnitřní
A PREMEDIKACE. MUDr. Peter KOŠUT KDAR
PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA PRAVA DÍTĚTE D TE A PREMEDIKACE MUDr. Peter KOŠUT KDAR VYŠET ETŘENÍ PŘED VÝKONY V CELKOVÉ ANESTÉZII U DĚTÍD Cílem je odkrýt choroby, které mají pro anesteziologický postup nejdůle
Strategie léčby onkologické bolesti
Strategie léčby onkologické bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Klinika algeziologie a preventivní péče ChK FN Brno a LF MU SACS.GIBUZ.15.10.1204 Příčiny nádorové bolesti bolesti způsobené vlastním nádorem
Virové hepatitidy B a C v Libereckém kraji v letech 2006-2009
Virové hepatitidy B a C v Libereckém kraji v letech -2009 V roce bylo hlášeno 6 případů (v roce 2005 18), tj. 1,4 na 100 000 obyvatel 3 v okrese Liberec, a po 1 z okresů Česká Lípa, Semily, resp. Jablonec
Definice průlomové bolesti (Breakthrough pain)
Definice průlomové bolesti (Breakthrough pain) Za průlomovou bolest považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se nejčastěji objevuje u pacientů s trvalou léčbou opioidy Průlomová
Úloha technologií (CGM sensor v moderní léčbě diabetu 1. typu), poslední klinická data
Úloha technologií (CGM sensor v moderní léčbě diabetu 1. typu), poslední klinická data Doc.MUDr.Kateřina Štechová, Ph.D. Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole Obsah Úvod - diabetes a jeho léčba Vývoj tzv.
Idea Kompozitní pedagogické fakulty na Slezské univerzitě v Opavě. Oldřich Stolín Matematický ústav v Opavě
Idea Kompozitní pedagogické fakulty na Slezské univerzitě v Opavě Oldřich Stolín Matematický ústav v Opavě 10. prosince 2015 Pedagogická studia na SU stávající stav o FPF dominantní nositel akreditací.
Perifix ONE. Nový špičkový katetr pro regionální anestezii. Regionální anestezie. Regionální anestezie B. Braun očekávejte výjimečnost
Perifix ONE Nový špičkový katetr pro regionální anestezii Regionální anestezie Regionální anestezie B. Braun očekávejte výjimečnost Perifix ONE Žlutá vítězí Mnohaleté zkušenosti s vývojem technologie katetrů
Kosterní soustava BIOLOGIE. V rámci následujícího laboratorního cvičení se studenti blíže seznámí s lidskou kostrou a se stavbou kostní tkáně.
Kosterní soustava V rámci následujícího laboratorního cvičení se studenti blíže seznámí s lidskou kostrou a se stavbou kostní tkáně. Gymnázium Frýdlant, Mládeže 884, příspěvková organizace autor: Mgr.
Změny v legislativě o radiační ochraně
Změny v legislativě o radiační ochraně Zuzana Pašková červen 2012 Konference radiologických fyziků v medicíně Skalský Dvůr Zákon č. 18/1997 Sb., v posledním znění 7 1. Lékařské ozáření se smí uskutečnit
Příloha č. 1. Difúznost viscerální aferentace (obrázek). 76. Příloha č. 2. Aferentní inervace střeva (obrázek)
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1. Difúznost viscerální aferentace (obrázek). 76 Příloha č. 2. Aferentní inervace střeva (obrázek) 77 Příloha č. 3. Dráha vedení viscerální bolesti (obrázky) 78 Příloha č. 4. Viscerosomatická
Klinické studie v ČR & monoklonální gamapatie: přehled a plán pro rok 2013-2014
Eva Jarošová Klinické studie v ČR & monoklonální gamapatie: přehled a plán pro rok 2013-2014 Brno, 29. 11. 2013 Mnohočetný myelom Nová diagnóza Aktivní klinické studie - MM Studie EMN02 AKADEMICKÁ Studie
Sarkoidóza (sarcoidosis)
Sarkoidóza (sarcoidosis) Autor: Alžběta Herodesová, Školitel: prof. MUDr. Martin Petřek, CSc. Výskyt Sarkoidóza je onemocnění neznámé příčiny, jež může postihnout téměř kterýkoli orgán v lidském těle,
Základní informace. Kolín, Leden/Únor 2016 1
Základní informace Projekt E-názor má za cíl pomoci obcím zajistit dostupnost a reprezentativnost názorů obyvatel prostřednictvím elektronického sociologického nástroje pro e-participaci. Projekt realizuje
F Zdravotnictví. Více informací k tomuto tématu naleznete na: ictvi
Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) ve spolupráci s ČSÚ sleduje od roku 2003 údaje o vybavenosti zdravotnických zařízení v ČR informačními technologiemi, a to prostřednictvím vyčerpávajícího
Posuzování hluku v pracovním prostředí podle ČSN EN ISO 9612
Posuzování hluku v pracovním prostředí podle ČSN EN ISO 9612 Ing. Zdeněk Jandák, CSc. Státní zdravotní ústav Praha Obecně závazné předpisy Nařízení vlády č. 148/2006 Sb. o ochraně zdraví před nepříznivými
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Vincentinum poskytovatel sociálních služeb Šternberk, příspěvková organizace Sadová 7, 785 01 Šternberk, tel. č. 585 011 071 http: www.vincentinum.cz ; info@vincentinum.cz Datum převzetí žádosti: Žádost
Art marketing Činoherního klubu
Vyšší odborná škola informačních služeb, Praha Institute of Technology, Sligo Art marketing Činoherního klubu Projekt ročníkové práce Vypracovala: Jana Pokorná, DiS. Vedoucí práce: Ing. Radka Johnová Datum
Google AdWords - návod
Google AdWords - návod Systém Google AdWords je reklamním systémem typu PPC, který provozuje společnost Google, Inc. Zobrazuje reklamy ve výsledcích vyhledávání či v obsahových sítích. Platí se za proklik,
bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Centrum pro léčbu l bolesti, ARK LF MU a FN u sv. Anny v Brně a
Novinky v léčběl bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Centrum pro léčbu l bolesti, ARK LF MU a FN u sv. Anny v Brně a Novinky léčby l bolesti oblasti inovací Strategie léčby l bolesti Nové účinné molekuly Nové
( ) 2.4.4 Kreslení grafů funkcí metodou dělení definičního oboru I. Předpoklady: 2401, 2208
.. Kreslení grafů funkcí metodou dělení definičního oboru I Předpoklady: 01, 08 Opakování: Pokud jsme při řešení nerovnic potřebovali vynásobit nerovnici výrazem, nemohli jsme postupovat pro všechna čísla
MS WORD 2007 Styly a automatické vytvoření obsahu
MS WORD 2007 Styly a automatické vytvoření obsahu Při formátování méně rozsáhlých textů se můžeme spokojit s formátováním použitím dílčích formátovacích funkcí. Tato činnost není sice nijak složitá, ale
Polyneuropatie klinický obraz, etiologie, dif. dg., terapie včetně neuropatické bolesti
Polyneuropatie klinický obraz, etiologie, dif. dg., terapie včetně neuropatické bolesti Doc.MUDr.Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Co je neuropatie? heterogenní skupina postihující
Komora auditorů České republiky
Komora auditorů České republiky Opletalova 55, 110 00 Praha 1 Aplikační doložka KA ČR Požadavky na zprávu auditora definované zákonem o auditorech ke standardu ISA 700 Formulace výroku a zprávy auditora
HOT TOPICS RESUSCITACE
HOT TOPICS RESUSCITACE MUDr. Roman Škulec, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, UK v Praze, LFHK, FN Hradec Králové Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Beroun
Nádorová bolest a možnosti její léčby
Nádorová bolest a možnosti její léčby O. Sláma, J. Vorlíček KLÍČOVÁ SLOVA nádorová bolest průlomová bolest opioidy koanalgetika nežádoucí účinky opioidů KEY WORDS cancer pain breakthrough pain opioids
Metodika pro učitele
Metodika pro učitele Úprava a práce s fotografiemi v programu PhotoScape Obrázkový editor PhotoScape je zdarma dostupný program, který nabízí jednoduchou úpravu obrázků a fotek, je určen začátečníků a
Farmakoterapie bolesti analgetika a adjuvantní analgetika
29 Farmakoterapie bolesti analgetika a adjuvantní analgetika MUDr. Jan Lejčko Anesteziologicko-resuscitační klinika FN, Plzeň Základem léčby akutní (AB) i chronické bolesti (CHB) je farmakoterapie. U AB
Waldenströmova makroglobulinémie
Waldenströmova makroglobulinémie Definice nemoci Monoklonální IgM v jakékoliv koncentraci Infiltrace kostní dřeně malými lymfocyty, které vykazují plazmocytoid/plasma cell diferenciaci Intertrabekulární
Rámcová osnova modulu
Rámcová osnova modulu Název modulu: Evaluace organizace Tento modul je součástí akreditačního systému Ministerstva práce a sociálních věcí. 1. Typ vzdělávání 1) Specializované profesní Obecné x 2. Oblast
PC, POWER POINT, dataprojektor
Název školy Číslo projektu Autor Název šablony Název DUMu Stupeň a typ vzdělávání Vzdělávací oblast Střední škola hotelová a služeb Kroměříž CZ.1.07/1.5.00/34.0911 Ing. Anna Grussová VY_32_INOVACE 29_MAR
Lokální a globální extrémy funkcí jedné reálné proměnné
Lokální etrémy Globální etrémy Použití Lokální a globální etrémy funkcí jedné reálné proměnné Nezbytnou teorii naleznete Breviáři vyšší matematiky (odstavec 1.). Postup při hledání lokálních etrémů: Lokální
STRUKTUROVANÉ UČENÍ. Příklady vzdělávací práce u žáků s poruchami autistického spektra v naší škole
STRUKTUROVANÉ UČENÍ Příklady vzdělávací práce u žáků s poruchami autistického spektra v naší škole STRUKTUROVANÉ UČENÍ V naší škole využíváme při vzdělávání žáků s PAS metodiku práce nazvanou strukturované
Kdy je a kdy není nutná biopsie k diagnóze celiakie u dětí JIŘÍ NEVORAL PEDIATRICKÁ KLINIKA UK 2.LF A FN MOTOL
Kdy je a kdy není nutná biopsie k diagnóze celiakie u dětí JIŘÍ NEVORAL PEDIATRICKÁ KLINIKA UK 2.LF A FN MOTOL Diagnostická kritéria celiakie ESPGHAN (1990) 1. Anamnéza, klinický obraz, vyšetření protilátek
1. Cizinci v České republice
1. Cizinci v České republice Počet cizinců v ČR se již delší dobu udržuje na přibližně stejné úrovni, přičemž na území České republiky bylo k 31. 12. 2011 evidováno 434 153 osob III. Pokud vezmeme v úvahu
Exekutoři. Závěrečná zpráva
Exekutoři Závěrečná zpráva Zpracovala agentura NMS Market Research v Praze, dne 8.9.2015 Obsah Hlavní závěry Detailní zjištění Zkušenosti s exekucí Důležitost problematiky exekucí Znalost systému soudních
M A N A G E M E N T. Akad. rok 2009/2010, Letní semestr MANAGEMENT - VŽ 1
M A N A G E M E N T 5 MANAGEMENT - VŽ 1 V Ý Z N A M S T R A T E G I C K É H O M A N A G E M E N T U MANAGEMENT - VŽ 2 STRATEGICKÝ MANAGEMENT Představuje souhrn aktivit jako je : 1. výzkum tržních podmínek,
3M OH&ES/EMEA. Úvod do legislativy / Co je to hluk?
Úvod do legislativy / Co je to hluk? Agenda: Něco málo z legislativy Co je vlastně hluk? Něco málo ze statistických údajů 2 3M 2008. All Rights Reserved. Co je vlastně hluk? 3 3M 2008. All Rights Reserved.
Přechod financování z MPSV na kraje k 1. 1. 2015. Seminář pro poskytovatele sociálních služeb 25. června 2014
Přechod financování z MPSV na kraje k 1. 1. 2015 Seminář pro poskytovatele sociálních služeb 25. června 2014 Povinnosti kraje Zajišťuje dostupnost poskytování sociálních služeb na svém území v souladu
LÉKY S DOPLATKEM NAD 30 KORUN OD DUBNA BEZ REGULAČNÍHO POPLATKU? POLITICKÝ APRÍL! Česká lékárnická komora Tisková konference Praha, 1.
LÉKY S DOPLATKEM NAD 30 KORUN OD DUBNA BEZ REGULAČNÍHO POPLATKU? POLITICKÝ APRÍL! Česká lékárnická komora Tisková konference Praha, 1. dubna 2009 Program Systém regulačních poplatků v lékárnách od 1. 4.
Monitoring alergických onemocnění 2011/2012
Monitoring alergických onemocnění 2011/2012 http://www.szu.cz/tema/prevence/alergie-deti Jana Kratěnová SZÚ 3.12. 2013 Projekt (TA02020944) byl řešen s finanční podporou TA ČR. Současná situace V současné
V. Pozice České republiky v mezinárodním srovnání
V. Pozice České republiky v mezinárodním srovnání O vynalézavosti a inovačním potenciálu jednotlivých zemí lze s relativně vysokou mírou objektivnosti usuzovat z počtu přihlášek a udělených patentů u velkých
Symbicort udržovací a úlevová léčba
Symbicort Turbuhaler 100 mikrogramů/6 mikrogramů/inhalace Symbicort Turbuhaler 200 mikrogramů/6 mikrogramů/inhalace Symbicort udržovací a úlevová léčba Návod pro pacienty. Přečtěte si pozorně celou příbalovou
Cesta do Prahy. 6) Při výběru dopravce, co ovlivňuje váš výběr nejvíce? (očíslujte podle priority)
Cesta do Prahy 1) Jste: a) Muž b) Žena 2) Jaký je váš věk? a) 0-18 b) 19 21 c) 22 26 3) Jakou školu studujete? 4) Jak často dojíždíte za studiem? a) denně b) 1x týdně c) 1-2x za měsíc d) méně častěji 5)
Využití EduBase ve výuce 2
B.I.B.S., a. s. Využití EduBase ve výuce 2 Projekt Vzdělávání pedagogů v prostředí cloudu reg. č. CZ.1.07/1.3.00/51.0011 Mgr. Jitka Kominácká, Ph.D. a kol. 2015 1 Obsah 1 Obsah... 2 2 Úvod... 3 3 Aktivita:
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie. Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016 Obsah
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝKONNOST A PRACOVNÍ ZAUJETÍ ZAMĚSTNANCŮ
ČESKÁ ZEMĚDĚLSKÁ UNIVERZITA V PRAZE PROVOZNĚ EKONOMICKÁ FAKULTA Katedra řízení Teze k diplomové práci na téma: FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝKONNOST A PRACOVNÍ ZAUJETÍ ZAMĚSTNANCŮ Autor: Vedoucí diplomové práce:
Každý může potřebovat pomoc aneb K čemu je sociální práce? PhDr. Hana Pazlarová, Ph.D. hana.pazlarova@ff.cuni.cz
Každý může potřebovat pomoc aneb K čemu je sociální práce? PhDr. Hana Pazlarová, Ph.D. hana.pazlarova@ff.cuni.cz Co je sociální práce? SP a jiné pomáhající obory Identita sociální práce Jak se pozná samostatný
Název a registrační číslo projektu: Číslo a název oblasti podpory: Realizace projektu: Autor: Období vytváření výukového materiálu: Ročník:
Název a registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0498 Číslo a název oblasti podpory: 1.5 Zlepšení podmínek pro vzdělávání na středních školách Realizace projektu: 02. 07. 2012 01. 07. 2014 Autor:
Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy
Rada hlavního města Prahy Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ Rady hlavního města Prahy číslo 2665 ze dne 3.11.2015 k vypracování koncepční studie horní úrovně Dvořákova nábřeží I. souhlasí
INFORMACE K POKUSNÉMU OVĚŘOVÁNÍ ORGANIZACE PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ SŠ S VYUŽITÍM JEDNOTNÝCH TESTŮ
INFORMACE K POKUSNÉMU OVĚŘOVÁNÍ ORGANIZACE PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ SŠ S VYUŽITÍM JEDNOTNÝCH TESTŮ INFORMACE PRO UCHAZEČE O PŘIJETÍ KE STUDIU ZÁKLADNÍ INFORMACE KE KONÁNÍ JEDNOTNÝCH TESTŮ Český jazyk a literatura