Dieta CDED v indukční terapii Crohnovy nemoci

Transkript

1 Hereditárny Dětská gastroenterologie angioedém ako a hepatologie: príčina bolestí přehledová brucha práce doi: /amgh Dieta CDED v indukční terapii Crohnovy nemoci CDED diet in induction therapy of Crohn s disease K. Mitrová Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Klinické a výzkumní centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha Souhrn: Incidence idiopatických střevních zánětů (IBD inflammatory bowel disease) narůstá. Navzdory tomu, že přesný etiopatogenetický mechanizmus vzniku těchto onemocnění nebyl dosud zcela objasněn, je zřejmé, že se zde uplatňují faktory genetické i environmentální. Důležitou roli při vzniku IBD pravděpodobně sehrává i mikrobio m a porucha střevní permeability. Předpokládá se, že změny ve stravování a průmyslová úprava potravin mohou vyvolat změny mikrobio mu a narušit bariérovou funkci střevní sliznice vedoucí k patologické imunitní odpovědi na antigeny ve střevě. Hypotézu, že strava sehrává důležitou roli v patogenezi Crohnovy nemoci, podporuje i fakt, že exkluzivní enterální výživa (EEV) při úplném vyloučení běžné stravy vede k vyhojení sliznice a remisi nemoci. Snahy o vytvoření diety, která by vyvolala na sliznici podobné změny jako EEV, vedly k vytvoření speciální eliminační diety, tzv. Crohn s disease exclusion diet. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty Crohnova nemoc mikriobio m enterální výživa dieta Summary: The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) is increasing. Despite its exact etiopathogenetic mechanism being presently unknown, both genetic and environmental factors are clearly involved.the microbiome and increased intestinal permeability may be important in the development of IBD. Changes in diet and industrial food processing may alter the microbiome and damage intestinal mucosal barrier function, leading to a pathological immune response to intestinal antigens. The hypothesis, that diet plays an important role in the pathogenesis of Crohn s disease (CD) is supported by findings showing that exclusive enteral nutrition (EEV), with the complete exclusion of a normal diet, leads to healing of the mucosa and remission of the disease. Efforts to find a diet that could cause changes to the mucosa comparable to those of EEV led to the creation of a special elimination diet, the Crohn s disease exclusion diet (CDED). Key words: inflammatory bowel diseases Crohn s disease microbio me enteral nutrition diet Úvod Incidence idiopatických střevních onemocnění (IBD inflammatory bowel disease) celosvětově narůstá. Dříve byl tento trend patrný zejména v rozvinutých zemích, v současné době však incidence roste i v zemích rozvojových, což naznačuje, že kromě genetické predispozice se v etiopatogenezi významným způsobem uplatňují i faktory environmentální [1]. Zajímavé je, že děti imigrantů ze zemí s nízkou incidencí IBD, kteří se přestěhovali do zemí s vysokou incidencí, měly stejné riziko rozvoje IBD jako jedinci žijící v zemích s vysokou incidencí po celé generace [2]. Tato, ale i další zjištění epidemiologických studií stále IBD a mikrobio m V posledních letech vedly studie mikrobio mu a IBD ke zjištění, že právě mikrobio m má své místo v patogenezi IBD, přičemž strava a stravovací návyky mohou ovlivňovat jak složení, tak i funkci mikrobio mu. Tato hypotéza vychází z předpokladu, že vznik CD může být důsledkem řady změn v mikrobio mu a střevní permeabilitě, které vedou k bakteriální translokaci a následně ke stimulaci imunitní odpovědi vedoucí k poškození tkáně (tzv. Bacterial Penetration Cycle Hypotesis) [3]. Tuto teorii podpočastěji poukazují na možnou roli kulturních a stravovacích zvyklostí, které by mohly významným způsobem ovlivňovat riziko vzniku IBD. Přestože je přesný patogenetický mechanizmus vzniku Crohnovy nemoci (CD Crohn dis - ease) stále předmětem intenzivního výzkumu, zdá se, že hlavní roli zde sehrává narušení přirozené imunitní odpovědi na mikrobiální nebo nutriční antigeny v lumen střeva. Za standardních podmínek je střevní bariéra tvořena mukózní vrstvou, epiteliálními buňkami a těsnými spoji tzv. tight junctions což činí střevní sliznici relativně nepropustnou pro bakterie. Při IBD však dochází k narušení této střevní permeability, a spolu s vrozeným defektem imunity tak dochází i ke změnám mikrobio mu. 476

2 Hereditárny Dieta CDED angioedém v indukční ako terapii príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha Dieta CDED Společným znakem řady diet zkoušených u pacientů s IBD je snaha používat čerstvé ingredience a příprava jídla samotným pacientem. Crohn s disease exclusion diet (CDED) vychází z předpokladu, že vyloučení ně kte rých potravin nebo jejich složek ze stravy zajistí zaruje i fakt, že při vyloučení běžné stravy a dodržení určitých specifických dietních omezení (např. exkluzivní enterální výživy (EEV)) dojde ke slizničnímu hojení. Bezpečnost a efektivita EEV při navození remise u dětských pacientů s CD byla již v minulosti opakovaně prokázána [4]. Recentní data navíc naznačují, že EEV je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. V současné době má EEV své nezastupitelné místo v evropských i místních doporučeních a momentálně je léčbou první volby u dětí s luminální formou CD [6 8]. Přestože je EEV velice efektivní, může být spojena s horší adherencí. Parciální enterální výživa (PEN) ale při zachování běžné stravy efektivní nebyla a nevedla ke slizničnímu hojení [9]. IBD a strava Řada dosud publikovaných epidemiologických studií poukázala na spojitost přijímané stravy s rizikem vzniku IBD [10]. Za hlavního viníka bývá označována tzv. strava západního životního stylu neboli Western diet. Tato tzv. západní strava bývá reprezentovaná vysokým obsahem tuků (HF high fat), cukrů (HS high sugar), pšenice, mléčných výrobků a velkého množství aditiv, doprovázená zároveň nízkým obsahem vlákniny. Nízký obsah vlákniny ve stravě, který je v řadě epidemiologických studií považován za potenciální rizikový faktor, může ovlivnit imunitní stav hostitele mnoha způsoby. Nízký obsah vlákniny může vést ke zvýšené propustnosti střevní stěny pro patogenní bakterie. Vláknina a škroby obsažené v zelenině a ovoci se významným způsobem podílejí na produkci butyrátu a dalších mastných kyselin s krátkým řetězcem. Butyrát reguluje tvorbu zánětlivých cytokinů, čímž může ovlivnit zánětlivé onemocnění střeva, které bývá provázeno střevní dysbioźou v neprospěch bakterií tvořících butyrát. Butyrát je také schopen zvyšovat produkci antimikrobiálních peptidů jako formu obrany před patogenními mikroorganizmy. A právě v mikrobio mu pacientů s CD byl zachycen nižší počet mikrobů produkujících butyrát [11]. Strava CDED ve světle Evidence-Based Medicine Dietu CDED poprvé představila skupina izraelských autorů, kteří své první zkušenosti s touto dietou publikovali již v roce 2014 [15]. V rámci retrospektivní nekonts vysokým obsahem cukrů a tuků může vést k podobným změnám jako ta s nízkým obsahem vlákniny. Tento typ stravy totiž také vede ke snížené tvorbě butyrátu, a tím ke zvýšení permeability střevní stěny, umožňující kontakt epitelu s patogenními bakteriemi v lumen střeva. Strava s vysokým obsahem tuků byla navíc spojena se zvýšenou expresí tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a) i interferonu-gama a zároveň se snížením hladiny T-regulačních buněk v kolon [12]. Stejně tak strava s vyšším obsahem lepku může mít prozánětlivý efekt, zhoršit imunotoleranci a zvyšovat střevní permeabilitu. Další z hypotéz předpokládá, že vznik IBD může být spojen s nadužíváním průmyslově zpracovaných potravin. Jednou z příčin může být přítomnost emulgátorů ve stravě. Emulgátory jsou vlastně komplexní povrchově aktivní molekuly, které mohou obsahovat hydrofilní, nebo naopak lipofilní skupiny, které usnadňují promíchání dvou nemísitelných kapalin, čímž usnadňují vznik homogenních emulzí. V dnešní době jsou již běžnou součástí průmyslově zpracovaných potravin, vč. těch organických. U interleukinu (IL) 10 knockoutovaných myší krmených emulgátory, karboxymetylcelulózou a polysorbátem-80 došlo ke ztenčení sliznice kolon, invazi bakterií do lamina propria a následné změně složení mikrobio mu a zhoršení kolitidy [13]. Stejné změny na sliznici u myší bez defektu v genu pro IL-10 však nevedly ke vzniku gastrointestinální patologie. Je pozoruhodné, že enterální formule využívané k EEV běžně obsahují emulgátory, a přesto jsou efektivní v léčbě pacientů s IBD a vedou ke slizničnímu hojení. chování střevní homeostázy, a to tím že zabrání narušení optimálního složení střevního mikrobio mu a následně vzniku dysbiózy, čímž přispěje k udržení optimální střevní permeability a zachování bariérové funkce střeva [14,15]. Jedná se o tzv. vylučovací neboli eliminační dietu, která nepovoluje ve stravě žádný lepek, mléčné výrobky, žádné pečivo (lepkové i bezlepkové), živočišný tuk, průmyslově zpracované maso, výrobky obsahující emulgátory, konzervované zboží a všechny balené produkty s vyznačeným datem spotřeby [16]. V rámci diety jsou definovány potraviny, které je potřeba konzumovat denně (kuřecí prsa, 2 vejce, 2 banány, 1 jablko, 2 brambory). Dále je pak definována skupina povolených potravin. K povoleným potravinám patří např. bílá rýže, rýžové nudle, vybrané druhy ovoce a zeleniny (např. avokádo, listový salát, okurka atd.). Množství povolené denní konzumace jednotlivých potravin je však přesně definováno a vyžaduje pečlivou edukaci nutričním terapeutem školeným v dané problematice. Zatímco ně kte ré bylinky (rozmarýn, tymián, máta, koriandr, bazalka, petržel, kopr) jsou povoleny, průmyslově připravené omáčky jsou zakázané. Dieta povoluje g vlákniny denně. Platí zde obecně pravidlo: Co není povoleno, je zakázáno! První fáze diety je restriktivnější, po uplynutí předepsaných 6 týdnů povoluje dieta ve druhé fázi (dalších 6 týdnů) stále více povolených potravin. Stejně tak i tepelná úprava jídel se liší dle fáze diety, zatímco v první fázi je povoleno prakticky jenom vaření, ve druhé fázi je již např. možné i smažení. Přesné složení diety použité v randomizované kontrolované studii s CDED bude publikováno jako součást Stanoviska Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu [17]. 477

3 Hereditárny Dieta CDED v angioedém indukční terapii ako príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha rolované observační studie se jim podařilo prokázat, že u dětí a mladých dospělých na CDED dietě v kombinaci s PEN došlo jak ke zlepšení ně kte rých zánětlivých parametrů (C-reaktivního proteinu (CRP)), tak i ke zlepšení klinického stavu (hodnoceno za pomoci indexu aktivity CD u dětí (PCDAI Pediatric Crohn s Dis ease Activity Index). Zatímco penetrující nebo aktivní perianální onemocnění patřilo k vylučujícím kritériím, pacienti se strikturou mohli být zařazeni. Studie se účastnilo celkem 47 pacientů (34 dětí, 13 dospělých, věkové rozmezí 6 32 let) s aktivní CD, kteří obdrželi po dobu 6 týdnů 50 % denní kalorické potřeby ve formě polymerních přípravků enterální výživy a 50 % ve formě speciálně definované CDED diety. Na tuto terapeutickou kombinaci odpovědělo v 6. týdnu 78,7 % pacientů, klinické remise onemocnění bylo dosaženo v 70,2 %. K normalizaci CRP došlo u 70 % pacientů v klinické remisi. Zajímavostí bylo, že 7 pacientů užívalo pouze CDED dietu bez PEN, přičemž u 6 z nich bylo také dosaženo remise. Jediným signifikantním prediktorem odpovědi byla závažnost onemocnění v době zahájení studie (pouze u dětských pacientů). O několik let později byl v další retrospektivní práci popsán efekt CDED diety u mladých pacientů (průměrný věk 22,2 ± 8,9 let), u kterých došlo ke ztrátě odpovědi na anti-tnf terapii navzdory intenzifikaci režimu nebo kombinované imunosupresivní terapii [14]. Pacienti, kteří obdrželi k 12týdennímu cyklu CDED/ PEN navíc nějakou novou medikaci nebo měli upravenou dávku stávající medikace za účelem navození remise (antibio tika, steroidy, imunomodulátory, vedolizumab), byli ze studie vyřazeni. Nicméně stávající medikace, na které došlo k relapsu nemoci nebo ztrátě odpovědi, mohla být ponechána v případě, že ji pacient užíval alespoň po dobu 12 týdnů, během kterých dávka nebyla intenzifikována. K vylučovacím kritériím patřil také horečnatý stav, střevní obstrukce nebo přítomnost in- traabdominálního abscesu. Stran léčby byly k dispozici dvě terapeutické strategie. Ambulantní pacienti obdrželi 50 % denní kalorické potřeby formou PEN a 50 % formou CDED. Hospitalizovaní pacienti se závažným relapsem obdrželi naproti tomu po dobu prvních 2 týdnů EEV, a pokud u nich bylo zaznamenáno zlepšení, byli převedeni na kombinaci CDED/ PEN na dobu dalších 6 týdnů. Klinická odpověď byla zaznamenána u 19 z 21 (90,4 %) pacientů, remise bylo dosaženo u 13 z 21 pacientů (62 %). Nejlepší výsledky byly zaznamenány ve skupině s izolovaným postižením ilea (5/ 6; 83,3 %). K poklesu zánětlivých parametrů došlo u 17 z 21 pacientů, přičemž u 9 poklesly hodnoty zcela do normy. Ze 4 pacientů, kteří se rozhodli pro užívání CDED jako monoterapie a odmítli popíjení EEV, došlo u 3 k dosažení klinické remise. Zatím nejslibnější a nejvalidnější výsledky však přinesla první prospektivní, klinická randomizovaná, kontrolovaná studie (RCT randomized controlled trial) hodnotící efekt CDED u dětských pacientů s CD [16]. Cílem studie bylo ověřit efektivitu a tolerabilitu CDED v kombinaci s PEN ve srovnání s již běžně používanou léčbou volby, tj. EEV, v indukci remise CD u dětí. Do studie byly zařazeny děti (věk 4 18 let) s luminální formou CD mírné nebo střední aktivity (definováno jako PCDAI 10 a zároveň 40), s objektivními známkami aktivity nemoci, tj. elevací CRP, sedimentace erytrocytů (FW fahræus westergren) a fekálního kalprotektinu. Vyřazovacím kritériem byla primárně kolická forma CD s významným postižením rekta a také aktivní perianální onemocnění. Do studie nemohli být zařazeni pacienti recentně užívající steroidy a pacienti s anamnézou recentního zahájení nebo navýšení dávky imunomodulátorů a také ti, kteří již v minulosti užívali biologickou terapii. Studie se účastnilo celkem 78 pacientů, kteří byli randomizováni v poměru 1 : 1 k užívání kombinace CDED/ PEN nebo EEV po dobu 12 týdnů. Jedna skupina (40 pacientů) obdržela po dobu prvních 6 týdnů (fáze I) kombinaci CDED a PEN (v poměru 50 : 50), na dobu dalších 6 týdnů (fáze II) pak došlo ke změně poměru ve prospěch CDED, která pokryla 75 % denní kalorické potřeby, 25 % bylo dodáno formou PEN. Kontrolní skupina obdržela v I. fázi po dobu 6 týdnů EEV, ve II. fázi bylo pacientům umožněno postupné zařazování stravy spolu s PEN, která pokrývala ve 12. týdnu 25 % denní kalorické potřeby. Na začátku studie a pak ve 3., 6. a 12. týdnu byl hodnocen jak klinický stav pacienta, tak i definované laboratorní parametry (FW, CRP, krevní obraz, albumin, fekální kalprotektin). Ve stejných časových bodech byla od 3. týdne hodnocena i adherence k terapii. Ke zmírnění aktivity nemoci i poklesu zánětlivých parametrů došlo v obou skupinách. Na CDED v kombinaci s PEN odpovědělo celkem 34 ze 40 pacientů (85 %), v kontrolní skupině na EEV byla odpověď na léčbu prokázána u 29 ze 34 pacientů (85,3 %) (p = 0,97). Podle intention-to treat analýzy nebyl mezi oběma skupinami prokázán signifikantní rozdíl v podílu pacientů, kteří dosáhli v 6. týdnu remise onemocnění. Ve skupině s CDED/ PEN to bylo 30 ze 40 pacientů (75 %), ve skupině s EEV 20 z 34 pacientů (58,8 %) (p = 0,14). Hodnota PCDAI poklesla v 6. týdnu ve skupině s CDED z 25 na 2,5 (p < 0,001), ve skupině na EEV z 27,5 na 5 (p < 0,001). Stejně tak došlo v obou skupinách k poklesu CRP. Ve skupině s CDED došlo k poklesu z hodnoty 23,6 mg/ l (v týdnu 0) na hodnotu 5 mg/ l (6. týden). Podobná situace nastala i ve skupině s EEV, kde CRP pokleslo z 24 mg/ l na 4,1 mg/ l (6. týden). Stejně tak nebyl mezi skupinami v 6. týdnu prokázán signifikantní rozdíl v hodnotách (medián) kalprotektinu. Při hodnocení na konci fáze II, tj. ve 12. týdnu, hodnoty fekálního kalprotektinu ve skupině s CDED/ PEN nadále klesaly (p = 0,22), zatímco ve skupině s EEV začaly pozvolna, i když nesignifikantně stoupat (p = 0,36). Mezi oběma skupinami tedy nebyl prokázán signifikantní rozdíl v efektivitě, byl však zaznamenán významný rozdíl v toleranci, a to ve prospěch intervence 478

4 Hereditárny Dieta CDED angioedém v indukční ako terapii príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha CDED/ PEN (97,5 %) oproti EEV (73,7 %) (p = 0,002). Součástí této práce byla navíc analýza mikrobio mu, přičemž v obou skupinách byly v 6. týdnu zaznamenány podobné signifikantní změny v mikrobio mu (pokles u rodů Haemophilus, Veillonella, Bifidobacterium, Prevotella a Anaerostipes, vzestup u Oscillibacter a Roseburia důležitého producenta butyrátu, p < 0,05). Hodnoty CRP i kalprotektinu klesaly paralelně se zlepšením střevní mikroflóry, a to zejména s poklesem rodu Proteobacteria. U pacientů na CDED bylo pak navíc zaznamenáno snížení střevní permeability (dle laktulózo-manitolového (LAMA) testu). Po 3 týdnech terapie CDED/ PEN vzrostla proporce pacientů s normální střevní permeabilitou ze 46 na 69 %, zatímco u EEV zůstal podíl pacientů nezměněný (56 %). Závěr Výsledky dosud publikovaných prací zabývajících se CDED podporují hypotézu, že vyloučením ně kte rých složek ze stravy může dojít ke zlepšení střevní permeability, hojení sliznice a následně i dosažení remise. Naproti tomu reexpozice běžné stravě může vést k narušení střevního mikrobio mu, dysbióze a opětovnému vzplanutí patologické imunitní odpovědi. Zdá se, že prostřednictvím jasně definované stravy a vyváženého nutričního plánu za použití PEN by mohla CDED nabídnout velice slibnou alternativu k EEV. Významně lepší tolerance při stejné účinnosti může vést v budoucnu ke změně současné klinické praxe, a zlepšit tak toleranci indukční terapie u vybrané skupiny pacientů s CD. Zapotřebí však bude nepochybně pečlivá kontrola adherence pacienta jako i kvalifikovaný nutricionista, edukovaný a obeznámený s detailním složením popisované CDED diety. Závěrem se nabízí otázka, nakolik by pozitivní efekt této intervence mohl vést ke změně stravovacích návyků, potažmo pak ke změně životního stylu, který je považován za jeden z hlavních exogenních faktorů uplatňujících se v etiopatogenezi IBD. Literatura 1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet 2018; 390(10114): doi: / S (17) Benchimol EI, Mack DR, Guttmann A et al. Inflammatory bowel disease in immigrants to Canada and their children: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2015; 110(4): doi: / ajg Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(6): doi: / MIB.0b013e acc. 4. Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn s disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD doi: / CD pub3. 5. Connors J, Basseri S, Grant A et al. Exclusive enteral nutrition therapy in paediatric Crohn s disease results in long-term avoidance of corticosteroids: results of a propensity- -score matched cohort analysis. J Crohns Colitis 2017; 11(9): doi: / ecco-jcc/ jjx Adamcová M, Bajer M, Bajerová K et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroentero- logie a výživy ČPS pro dia gnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí. Čes_slov pediat 2012; 67 (Suppl 2): Bronský J, Beránková K, Černá Z et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro dia gnostiku a léčbu idiopatických střevních zánětů u dětí doplněk k 1. vydání. Gastroent Hepatol 2017; 71(1): doi: / amgh Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn s dis ease. J Crohns Colitis 2014; 8(10): doi: / j.crohns Johnson T, Macdonald S, Hill SM et al. Treatment of active Crohn s disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula a randomised controlled trial. Gut 2006; 55(3): doi: / gut Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut 2018; 67(9): doi: / gutjnl Takahashi K, Nishida A, Fujimoto T et al. Reduced abundance of butyrate producing bacteria species in the fecal microbial community in Crohn s disease. Digestion 2016; 93(1): doi: / Furusawa Y, Obata Y, Fukuda S et al. Commensal microbe-derived butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T cells. Nature 2013; 504(7480): doi: / nature Wang H, Shi P, Zuo L et al. Dietary non-digestible polysaccharides ameliorate intestinal epithelial barrier dysfunction in IL-10 Knockout Mice. J Crohns Col 2016; 10(9): doi: / ecco-jcc/ jjw Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing bio logical therapy. J Crohns Colitis 2017; 11(10): doi: / ecco-jcc/ jjx Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn s disease Konflikt zájmů: Autorka deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autorka souhlasí s uveřejněním svého jména a ového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů. Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and she states that she has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish her name and in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for bio medical papers. 479

5 Hereditárny Dieta CDED v angioedém indukční terapii ako príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20(8): doi: / MIB Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157(2): e8. doi: / j.gastro Bronský J, Frühauf P, Hradský O et al. Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů. Gastoent Hepatol 2019; 73(6): doi: /amgh Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Katarína Mitrová, PhD. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu Praha 5 katarina.mitrova@gmail.com Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři Stříbrní partneři Bronzoví partneři 480