Biopsychosociální potřeby u pacientů s popáleninovým traumatem

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Biopsychosociální potřeby u pacientů s popáleninovým traumatem Bakalářská práce Autor: Iveta Pišínová Vedoucí práce: Mgr. Ivana Klímová Jihlava 2013

2

3 Anotace Bakalářská práce na téma Biopsychosociální potřeby u pacientů s popáleninovým traumatem se skládá z teoretické a praktické části. Teorie se v úvodu zabývá anatomií a fyziologií kůže, na kterou navazuje popáleninové trauma, jeho vznik, klasifikace a působení na pacienta. Dále pojednává o popáleninové nemoci, jako komplikaci u těžkých a rozsáhlých popálenin, biopsychosociálních potřebách pacienta a jejich uspokojování z komplexního ošetřovatelského hlediska. V praktické části jsou tabulky a grafy s vysvětlujícím komentářem, sestavené na základě výsledků dotazníkového šetření k ověření stanovených cílů a hypotéz. Klíčová slova: popáleninové trauma, popáleninová nemoc, biopsychosociální potřeby, ošetřovatelská péče Annotation Bachelorarbeit auf das Thema Biopsychosozialbedürfnisse bei den Patienten mit dem Verbrennungstrauma besteht aus dem theoretischen und praktischen Teil. Die Theorie beschäftigt sich in der Einleitung mit der Anatomie und der Physiologie der Haut, auf die das Verbrennungstrauma anschließ, seine Entwicklung, Klassifikation und seine Einwirkung auf den Patienten. Weiter behandelt sie die Verbrennungskrankheit, wie die Komplikation bei den schweren und umfangreichen Verbrennungen, Biopsychosozialbedürfnisse des Patienten und ihre Befriedigung aus dem komplexen Pflegergesichtspunkt. Im praktischen Teil sind die Tabellen und die Graphen mit dem erklärenden Kommentar, zusammengestellt auf dem Grund des Ergebnisses der Fragebogenuntersuchung zur Überprüfung der festgestellten Zielen und der Hypothesen. Schlüsselwörter: das Verbrennungstrauma, die Verbrennungskrankheit, die Biopsychosozialbedürfnisse, die Pflegerpflege

4 Poděkování Především bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Ivaně Klímové za cenné rady, strávený čas a ochotnou spolupráci. Dále velice děkuji paní Mgr. Lence Šetelíkové, Mgr. Romaně Vrátné a paní Ing. Marii Melicharové, vrchním sestrám na odděleních, kde byl prováděn výzkum, za jeho umožnění a poskytnutím rad při tvorbě dotazníku. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině za trpělivost a psychickou podporu.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah 1 Úvod Cíle výzkumu Hypotézy Teoretická část Anatomie a fyziologie kůže Stavba kůže Kožní žlázy a přídatné kožní orgány Popáleninové trauma Popáleniny v minulosti Mechanizmus úrazu Hodnocení hloubky postižení Popálení dle rozsahu Věk popáleného Lokalizace popálení Osobní anamnéza popáleného Popáleninová nemoc Popáleninový šok Období akutní Rehabilitační období Potřeby v ošetřovatelském procesu Klasifikace potřeb Ošetřovatelská péče a saturace potřeb u popáleného pacienta Uspokojování biologických potřeb Uspokojování psychologických potřeb Uspokojování sociálních potřeb Praktická část... 35

7 3.1 Metodika výzkumné práce Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek a grafů Seznam zkratek Seznam příloh... 80

8 1 Úvod Bakalářskou práci na téma Biopsychosociální potřeby u pacienta s popáleninovým traumatem jsem si vybrala, abych rozšířila své znalosti a zkušenosti o oblast péče o popálené pacienty. Zároveň jsem chtěla zjistit, jaké potřeby jsou pro tyto pacienty nejdůležitější a jaká je možnost jejich nejvhodnějšího uspokojení. Výskyt popálenin je méně častý, avšak s porovnáním s ostatními úrazy patří mezi nejvážnější. Ačkoli se může zdát, že popáleniny jsou pouze povrchovým zraněním, může dojít až k vážnému rozvratu vnitřního prostředí těla a k ovlivnění normálních funkcí životně důležitých orgánů s rizikem úmrtí. Následkem rozsáhlého popáleninového traumatu vznikají jizvy, které si s sebou člověk nese po zbytek života. Ty jsou pro mnohé pacienty závažným kosmetickým problémem. Z tohoto důvodu je třeba aplikovat multidisciplinární přístup a zajistit jak intenzivní lékařskou a ošetřovatelskou péči, tak i péči psychologickou. Veškeré výkony a péči o popáleného pacienta je třeba vykonávat za přísně aseptických podmínek. Kůže je největším orgánem lidského těla. Zajišťuje mnoho prospěšných funkcí, avšak v souvislosti s popáleninami patří mezi nejdůležitější funkce ochranná bariéra proti infekcím a termoregulace, neboť jejich poškození ovlivňuje průběh léčby a zhoršuje zdravotní stav pacienta. Časté úrazy vyskytující se v domácnosti jsou popálení horkou tekutinou a tělesem především při vaření a úrazy elektrickým proudem při neodborných opravách vypínačů a zásuvek. Zvláštní skupinu tvoří děti, u kterých je prevalence popálenin nejvyšší s nejčastější příčinou popálení horkou tekutinou a tělesem. Popáleninové úrazy v zaměstnání se stávají hlavně u mužů pracujících v hutnictví a energetice. Mezi nejzávažnější příčiny popáleninového traumatu patří bezpodmínečně celoplošné opaření, kdy je celý kožní kryt těla poškozen a úraz elektrickým proudem, při němž dochází k popálení nejen povrchu kůže, ale také hlubších struktur. Nejpoužívanější metodou, která zjistí přesný rozsah popálení, je pravidlo devíti nebo plocha ruky představující 1 % tělesné plochy u méně rozsáhlých popálenin. Popáleniny se rozdělují na povrchové a hluboké nebo podle třístupňové či čtyřstupňové klasifikace. Potřeby mají přímý vliv na zdravotní stav člověka. Pokud některá z potřeb popáleného pacienta není co nejdříve a nejlépe uspokojena brání mu v jeho zotavování. Bolest u popálenin je jedna z nejsilnějších a nejvytrvalejších, proto je nezbytné její okamžité 9

9 tlumení podáváním léků s anestetickým či analgetickým účinkem. Další neméně důležitou potřebou je výživa. Pacienti potřebují nutričně výživnou stravu bohatou na cukry, tuky a bílkoviny, ale také vyšší příjem tekutin z důvodu jejich ztrát vlivem popálení. Hygiena pacienta, čisté a upravené lůžko se může odrazit v lepším vnímání sebe sama a svého okolí. V dnešní době se na popáleninových centrech používají speciální lůžka, která mají za úkol snížit možnost výskytu případných komplikací a zároveň urychlují proces hojení. Kvalitní a vydatný spánek je další potřebou, jejíž uspokojení má vliv na celkovou regeneraci těla. Je důležité pacienta příliš nezatěžovat a spíše ho pobízet k fyzicky nenáročným odpočinkovým aktivitám, které ho baví. Zvláštní potřebou u popáleného pacienta je tělesná integrita. Její narušení vede nejen k přenosu infekcí, ale může mít také negativní vliv na psychiku člověka, zvláště pokud se jedná o popálení v oblasti hlavy a obličeje. V těchto případech bývá nezbytná psychologická pomoc, která podporuje pacientovu sebeúctu a sebehodnocení a napomáhá mu vyrovnat se s možnými trvalými následky po popálení. Přítomnost blízkých napomáhá pacientovi zvýšit pocit bezpečí, zlepšit jeho duševní stav a dává mu pocit jistoty, že na to není sám. Léčba popálenin je zdlouhavý proces, který vyžaduje alespoň několikatýdenní hospitalizaci. Propuštěním popáleného z nemocnice však jeho léčba nekončí a často trvá ještě mnoho let po úrazu. 10

10 1.1 Cíle výzkumu 1. Zmapovat míru uspokojení biopsychosociálních potřeb u pacienta s popáleninovým traumatem. 2. Zjistit, jaká je nejčastější příčina popáleninového traumatu. 3. Zjistit, v jakém poměru jsou muži a ženy hospitalizováni s popáleninovým traumatem. 1.2 Hypotézy 1. Předpokládám, že více než polovina pacientů vnímá potřebu necítit bolest jako uspokojenou. 2. Předpokládám, že více než polovina pacientů vnímá potřebu výživy jako uspokojenou. 3. Předpokládám, že více než polovina pacientů vnímá potřebu hygienické péče a čistotu lůžka jako uspokojenou. 4. Předpokládám, že více než polovina pacientů vnímá potřebu spánku a odpočinku jako uspokojenou. 5. Předpokládám, že u více než poloviny pacientů je potřeba tělesné integrity neuspokojená. 6. Předpokládám, že více než polovina pacientů vnímá potřebu bezpečí a jistoty jako uspokojenou. 7. Předpokládám, že více než polovina pacientů udává zlepšení sebekoncepce a sebeúcty vlivem psychologické péče. 8. Předpokládám, že více než polovina pacientů má možnost být v kontaktu s rodinnými příslušníky. 9. Předpokládám, že více než polovina pacientů udává jako nejčastější příčinu popáleninového traumatu opaření. 10. Předpokládám, že muži jsou hospitalizování s popáleninovým traumatem častěji než ženy. 11

11 2 Teoretická část 2.1 Anatomie a fyziologie kůže Kůže (cutis, derma) je rozsáhlý a složitý plošný orgán na vnějším povrchu těla. Vznikla ze zárodečných listů mezodermu a ektodermu. Plocha kůže dospělého člověka dosahuje rozměru až 2 m 2, což odpovídá přibližně 3 kg, tj. asi 9 %, celkové hmotnosti lidského těla. U obézních lidí se váha může pohybovat okolo 20 kg. Tloušťka kůže, která závisí na krajině těla, se pohybuje v rozmezí 0,5 4 mm. Například kůže pokrývající oční víčka, vlasatou část hlavy a penis je nejtenčí. Kožní kryt na zádové, chodidlové a dlaňové oblasti je nejsilnější (Čihák, 2004) Stavba kůže Kůže je z anatomického hlediska rozdělena na tři vrstvy (Kittnar, 2011) (viz Příloha č. 1). Pokožka (epidermis) je vnější povrch kůže, který tvoří vrstvy, těsně na sobě přilehlých epitelových buněk (Dylevský, 2009). Epidermis obsahuje několik typů buněk: keratinocyty, které mají rysy kmenových buněk, melanocyty chránící hlubší vrstvy epidermis před ultrafialovým zářením, Langerhansenovy buňky mají funkci imunitní, neboť dokážou zachycovat a ničit mikroorganizmy, Gransteinovy buňky se podílí na obranných reakcích kůže proti infekci a Merkelovy buňky, které plní funkci smyslovou (Kittnar, 2011). Hlubší vrstvy buněk mají dělící schopnost. Povrchové buňky odumírají a následně se olupují. V pokožce se nenacházejí žádné cévy. Je difúzně vyživována kapilárami ze škáry. Bolestivé podněty z vnějšího prostředí detekují volná nervová zakončení (Dylevský, 2009). Pokožka prakticky nepropouští ani vodu, ani vzduch (Kittnar, 2011). Škára (corium, dermis) je vazivová tkáň, která se skládá ze zvlněných kolagenních a elastických vláken, díky nimž je kůže pružná, pevná a štěpitelná (Dylevský, 2009, Kittnar, 2011). Škára má dvě vrstvy (Dylevský, 2009). Dermis obsahuje jednak mechanoreceptory pro vnímání dotyku, tlaku a vibrací a jednak termoreceptory a receptory bolesti (nociceptivní receptory). (Kittnar, 2011, str. 475) Jsou v ní uložena i hojná senzorická zakončení, hustě protkané kapilární a lymfatické sítě mající vyživovací a termoregulační funkci (Kittnar, 2011). V dermis se také nachází vývody 12

12 žláz potních a mazových, vlasové folikuly a hladké svalstvo. Svými výběžky jdou proti epidermis, kde vytváří hmatové lišty, které jsou v oblasti prstových bříšek charakteristicky upraveny jedinečným a neměnným způsobem pro každého člověka po celý život (Dylevský, 2009). Podkožní vazivo (tela subcutanea, subcutis) obsahuje četné vazivové pruhy spojující kůži s vazivovým povrchem svalů a kostí. Pokud je subcutis připojena k periostu, nevzniká zde velký tukový polštář a kůže ztrácí svoji posunlivost. Při déletrvajícím tlaku na tato místa dochází k utlačování cévní sítě a vznikají proleženiny (Čihák, 2004). Kůže je posunlivá nad kontrahujícími svaly (Kittnar, 2011). Podkožní vazivo také obsahuje bohaté cévní a lymfatické pleteně a mnoho tukových lalůčků, díky nimž vzniká tukový polštář. Tuková tkáň je významnou energetickou rezervou organizmu, dále zajišťuje tepelně izolační, mechanickou a ochranou funkci (Čihák, 2004, Kittnar, 2011) Kožní žlázy a přídatné kožní orgány Potní žlázy (glandulae sudoriferae) se nachází v podkožním vazivu. Svou exkreční funkcí připomínají ledviny. Největší množství potních žláz se nachází v dlani, plosce nohy, ve střední části zad, v oblasti čela a v podpaží. Žlázy se nenachází na slizničním okraji rtů a žaludu (Dylevský, 2009). Potní žlázy vytváří pot, který je jeden z hlavních termoregulačních mechanizmů těla (Kittnar, 2011). Mazové žlázy (glandulae sebaceae) vylučují maz do pochev vlasů a chlupů. Nehet (unguis) je rohovitá část pokožky vyrůstající z nehtového lůžka. Vlasy (capilli) a chlupy (pili) rostou z vlasové cibulky, kde se nachází jejich zárodečné buňky (Dylevský, 2009). Mléčná žláza (glandula mammaria) patří mezi složené tuboalveolární žlázy obsahující laloků. V prsních lalocích se nachází vývody (mlékovody), které se sbíhají k prsní bradavce, ze které ústí drobnými vývody ven (Nováková, 2011). Kůže představuje nejen vstupní cestu informací prostřednictvím senzorického systému, ale má i širší komunikační význam. (Kittnar, 2011, str. 476) Mimické projevy (např. pláč, zčervenání, radost, hněv) či pachové látky (např. feromony) patří mezi důležité nonverbální komunikační prostředky zprostředkované kůží. Mezi další funkce kůže patří tvorba vitamínu D, který je důležitý především pro vývoj kostí, funkce exkreční čili detoxikační a snaha o udržení homeostázy (Kittnar, 2011). 13

13 2.2 Popáleninové trauma Popáleniny (combustiones) jsou vyvolány fyzikálními nebo chemickými vlivy, jež narušují integritu kožního krytu definovanou jako porušení zdraví vzniklé zevním působením teplot, světla, kyselin či louhů na povrch lidského těla (Königová, Bláha, 2010). Patří mezi úrazy, se kterými se nesetkáváme příliš často. Jsou zastoupeny asi 5 % (Kolektiv autorů, 2010). Přesto je řadíme mezi nejvíce závažná, devastující, bolestivá a psychická traumata. Průměrná doba pobytu v nemocnici u popáleného pacienta bývá delší než dva měsíce. (Slezáková, 2010). Mezi oběti patří především děti do tří let, řemeslníci či muži pracující v průmyslu a senioři. Závažnost popáleniny určuje jednak rozsah a hloubka popálení, příčina a lokalizace úrazu, tak i věk pacienta a jeho osobní anamnéza. Péče o popáleného pacienta je velmi náročná a nákladná, vyžaduje vysoce profesionální a multidisciplinární přístup (Königová, Bláha, 2010) (viz Příloha č. 3) Popáleniny v minulosti Popáleniny se řadí mezi nejstarší úrazy, které se vyskytují mezi lidmi již od prvopočátku. Už člověk neandertálský (60 tis. let př. n. l.) používal k léčení popálenin různé rostliny či byliny. Staroegyptští lékaři (1600 př. n. l.) dbali na správný postup při léčbě termických úrazů za použití nejrůznějších látek (např. syrové maso). Hippokrates, jenž se řadil mezi významné starořecké lékaře, využíval znalosti herbální medicíny a logické postupy při léčení nemocných a raněných. Používal plátěné obvazy namazané vepřovým sádlem a borovicovou pryskyřicí, které pak zahříval nad ohněm a přikládal na popálená místa. Lékař Cornelius Celsus žijící za dob římských sepsal dílo De Medicina, kde se zmiňuje o chirurgickém řešení jizevnatých kontraktur po popálení. Studenou vodu na spálená místa doporučovali středověcí arabští lékaři Avicena a Rhases (Königová, Bláha, 2010). Nejvýznamnější publikací historie je pozoruhodná kniha De Combustiones vydaná roku 1607, kterou napsal Wilhelm Fabry, praktický lékař z města Payarne ve Švýcarsku. Tato nadčasová kniha byla platná a uznávaná až do 20. století. Wilhelm Fabry se v díle zmiňuje o etiologii, symptomatologii, terapii či prognóze popáleninového traumatu. Tvrdí, že popálení způsobuje celkové onemocnění organizmu, nikoli jen poškození kožního krytu. Jako první vytvořil třístupňovou klasifikaci popálenin, neboť věděl, že léčba se odvíjí od hloubky popálení (Königová, Bláha, 2010). 14

14 2.2.2 Mechanizmus úrazu Poranění vzniká nejčastěji vlivem vysokých teplot, ale také působením elektřiny, chemikálie či radiace. Pokud známe příčinu popálení, můžeme předvídat hloubku i rozsah úrazu (Königová, Bláha, 2010). Mezi termická traumata patří popáleniny kontaktní, vznikající při styku s horkým pevným tělesem. Postižení nebývá na povrchu rozsáhlé, ale zasahuje do hlubších struktur kůže. Nejčastěji se vyskytuje opaření, jež vzniká při kontaktu s horkou tekutinou, poškozuje větší plochu kožního krytu. Mastné tekutiny, jako jsou např. rostlinné a živočišné tuky, způsobují závažnější poranění. V neposlední řadě patří do termických popálenin poškození plamenem (horkým plynem). Při tomto typu poranění vzniká celá řada popálenin různé hloubky a rozsahu. Hořící oděv má velký vliv na poškození organizmu a mnohdy se podílí na rozsáhlém a těžkém popáleninovém traumatu. Vdechnutím plamene a zplodin hoření se mohou objevit klinické příznaky inhalačního poškození. Je potřeba mít na paměti, že zde existuje riziko intoxikace oxidem uhelnatým nebo dalšími jedovatými plyny (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Kůže dospělého člověka snáší teploty do 40 C, u dítěte je až 15x citlivější, a proto může dojít k závažnému popálení již při teplotě 45 C (Kolektiv autorů, 2010). Úrazy elektrickým proudem nebývají časté (asi 4 % všech popálenin), jsou ale jedny z nejzávažnějších (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Vysoké napětí prochází celým tělem a způsobuje zahřívání hluboko v tkáních. Popáleniny na kůži se mohou zdát malé a nezávažné, ale hlavní tepelné poškození je skryto v hlubokých strukturách organizmu (Kelnarová, 2007). Tyto popáleniny jsou vždy daleko rozsáhlejší, než se na počátku jeví. (Kelnarová, 2007, str. 121) Dochází k nekróze vnitřních tkání (kostí, svalů, šlach a fascií). V těchto případech je amputace končetiny nezbytná (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Mezi elektrotraumata se řadí také úraz bleskem. Tento elektrický výboj o vysoké energii zanechává v dráze svého průchodu rozlehlou a těžkou tepelnou nekrózu (Kelnarová, 2007). Chemické popáleniny mohou být způsobeny jednak požitím, vdechnutím či přímým kontaktem. Poleptání může být způsobeno kyselinami, louhy, případně jinými chemickými látkami různého složení. Acidózní látky, jako je například kyselina chlorovodíková, sírová a dusičná způsobují suchou koagulační nekrózu tkáně. Hydroxid sodný a vápenatý patří mezi alkalické látky, jež vyvolávají kolikvační nekrózu s tvorbou 15

15 vlhké gangrény. Poškození zásaditou látkou je vysoce bolestivé a nebezpečné, neboť dochází k poleptání hlubších struktur (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Kromě toho dochází ke vstřebávání toxinů do cévního řečiště a hrozí intoxikace vnitřních orgánů až sepse organizmu (Michalský, 2009). Mezi nejzávažnější mechanizmy, které způsobují smrtelné komplikace, jsou výbuch a hoření v uzavřeném prostoru, pád do vřelé tekutiny a úraz elektrickým proudem. (Königová, Bláha, 2010) Hodnocení hloubky postižení V současné době se uplatňuje třístupňová klasifikace popálenin, přičemž II. stupeň rozdělujeme na povrchní IIa a hluboký IIb. Některé odborné literatury uvádějí klasifikaci čtyřstupňovou (Königová, Bláha, 2010). Hloubka popálení je klíčovým faktorem pro chirurgické operace či plastické výkony. Dále je velice důležitá pro určení délky morbidity a mortality. Mezi faktory určující hloubku poškození patří teplota termické noxy a doba jejího působení (Pokorný, 2004). U I. stupně (combustio erythematosa) vzniká v místě poranění erytém (zčervenání) a otok různé velikosti v závislosti na množství předané energie a schopnosti člověka reagovat na popáleninový podnět (Königová, Bláha, 2010). U těchto popálenin dochází k vyplavování vazoaktivních látek, které způsobují silnou bolest (Franců, Hodová, 2011). Makroskopicky se pokožka jeví jako neporušená, avšak mikroskopicky dochází ke změnám typu vakuolizace. Kapilární dilatace ve škáře má za následek otevřenou mikrocirkulaci (Königová, Bláha 2010). Popáleniny I. stupně jsou reverzibilní a nevyžadují speciální léčbu. Díky regenerační schopnosti těla se rána zcela zhojí během několika dní. Nejčastější příčinou bývá sluneční záření (Franců, Hodová, 2011). U II. stupně (combustio bullosa) je poškozená permeabilita kapilár s následnou tvorbou popáleninové buly (puchýře). Při povrchním popálení IIa je spálená celá pokožka s vnější vrstvou škáry (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Kolorit spodiny rány bývá růžový. V puchýřích se vyskytuje čirý obsah, který se později mění v rosol. Buly se v žádném případě nesmí odstraňovat, stříhat, propíchávat či škrábat. Vyskytuje se intenzivní bolest (Kelnarová, 2007). Popáleniny IIa se většinou zhojí spontánně do dvou týdnů bez trvalých následků nebo pouhou změnou pigmentace a koloritu kůže. (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003, str. 234). Hluboké popáleniny IIb jsou charakteristické 16

16 poškozením i hluboké vrstvy škáry (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Kolorit spodiny rány je tmavě rudý. Je zde vysoké riziko infekce (Kelnarová, 2007). Léčba těchto popálenin je dlouhá a může trvat i několik týdnů. Úraz mnohdy vyžaduje chirurgické řešení. Popálení IIb bývá vždy spojeno s trvalými následky. Po zhojení vznikají hypertrofické jizvy (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Vzhledem k destrukci senzitivních neuronů je bolest mnohem méně intenzivní než u povrchových popálenin. Naopak velmi citlivé a bolestivé jsou místa kolem popálenin, neboť ochranná složka kůže je afunkční (Kolektiv autorů, 2008). Popálenina III. stupně (combustio escharotica) patří mezi nejtěžší termická poranění devastující nejen pokožku a škáru, ale i podkožní vrstvu. Výsledkem je nekróza celé tloušťky kožního krytu. Zbarvení příškvaru může být bělavé, šedé, hnědočerné až černé. Popálená plocha je suchá, tvrdá, chladná a kvůli zničeným nervovým zakončením je necitlivá a úplně nebolestivá. (Kelnarová, 2007). Cévy se stávají zcela neprůchodné z důvodu vazokonstrikce či trombózy (Königová, Bláha, 2010). Během krátké doby vznikají velké otoky kvůli přesunu tekutin a bílkovin z cévního řečiště do intersticiálního prostoru (Kolektiv autorů, 2008). V těchto případech se velmi často vyskytují komplikace, jako je infekce rány, septický šok vznikající při vstřebávání toxických látek z poškozených tkání do cirkulace a hypovolemický šok z velké ztráty tekutin (Kelnarová, 2007). Protože tento stav nemá schopnost spontánního zhojení, řeší se chirurgickou léčbou (nekrektomií), na kterou navazuje autotransplantace. Popálenina třetího stupně pokaždé zanechá trvalou stopu v podobě nepravidelné jizevnaté tkáně (Königová, Bláha, 2010). U IV. stupně dochází k zuhelnatění (carbonatio), což znamená poškození, kde jsou kromě kůže a podkoží zasaženy i hlubší struktury: nervy, cévy, svaly fascie, šlachy či kosti. V těchto případech bývá amputace končetiny nezbytná (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). V posledních letech se v praxi začala využívat tzv. mezinárodní klasifikace, která rozděluje popáleniny na povrchní a hluboké. V této klasifikaci je snazší orientace a ilustrace klinického obrazu i dlouhodobé prognózy popáleného pacienta. Povrchní popálení je charakterizováno částečným poškozením či ztrátou kůže. Toto poškození není tak závažné, protože nejsou zničeny periferní nervy, cévy či kožní žlázy, a tak dochází ke spontánnímu zhojení (Pokorný, 2004). Jedná se o I. a IIa stupeň výše 17

17 klasifikované hloubky (Franců, Hodová, 2011). Hluboké popáleniny jsou charakterizovány devastací kůže v celé své hloubce. Do hlubokého popálení řadíme těžké popáleniny se ztrátou hluboké vrstvy dermis, podkoží či popálení, kde dochází k devitalizaci vnitřních struktur. Bývají léčeny nekrektomií a autotransplantací (Pokorný, 2004). Jsou to popáleniny IIb, III., event. IV. stupně (Franců, Hodová, 2011). Je důležité mít na paměti, že popáleniny, zvláště ty rozsáhlé, nemají stejnou hloubku v celém rozsahu. Vyskytuje se jak povrchové, tak hluboké popálení. Hloubka postižní je významný faktor, který ovlivňuje kvalitu života pacienta (Königová, Bláha, 2010) Popálení dle rozsahu Rozsah popálení se určuje podle postižené plochy v procentech (Zeman, Krška, 2011) (viz Příloha č. 4). Správné určení rozsahu popáleného tělesného povrchu je rozhodující pro následnou léčbu a péči (Trott, 2005). K orientačnímu stanovení rozsahu se používá tzv. pravidlo devíti. U dospělých jedinců a velkých dětí jsou jednotlivé části povrchu těla zastoupeny devíti nebo osmnácti procenty. U malých dětí z důvodu jiného rozložení plochy kůže se toto pravidlo modifikuje. Povrch hlavy je větší než povrch dolních končetin. Výjimkou je oblast genitálií, které představují jedno procento povrchu těla. Popáleniny menšího rozsahu lze hodnotit palmární plochou ruky s prsty u sebe, která představuje 1 % celkového tělesného povrchu (Zeman, Krška, 2011). Pravidlo devíti se používá pouze u II. a III. stupně popálenin (Trott, 2005). Pro přesnější stanovení velkého rozsahu popálení u dospělých a dětí se používá tabulka dle Lunda a Bowdera (Zeman, Krška, 2011). Z hlediska zahájení protišokové léčby je rozsah popálení nejdůležitějším faktorem. Čím větší je plocha popálení, tím větší je nebezpečí morbidity a mortality (Pokorný, 2004). Například těžké popálení nad 60 % celkového tělesného povrchu bývají často smrtelné (Königová, Bláha, 2010) Věk popáleného Věk postiženého patří mezi další faktor, který určuje závažnost popáleninového traumatu. Stáří pacienta ovlivňuje bezprostřední prognózu, dlouhodobou prognózu i prognózu celoživotní (Pokorný, 2004). Větší pravděpodobnost úmrtí na popáleninové trauma je u dětí do 2 let a dospělých nad 60 let (Hanáčková, Bahenská, 2010). 18

18 Vznik popáleninového šoku s možným úmrtím do dvou dnů po úrazu hrozí: u dětí do 2 let při popálené ploše větší než 5 % kožního krytu; u dětí od 2 do 10 let při popálené ploše větší než 10 % kožního krytu; u dětí od 10 do 15 let při popálené ploše větší než 15 % kožního krytu; u dospělých se popálení hodnotí jako rozsáhlé (těžké) při 20 % a větším poškození kožního krytu; u seniorů nad 60 let při rozsahu postižení větším než 10 % kožního krytu (Königová, Bláha, 2010) Lokalizace popálení Anatomická lokalizace popálenin je důležitý faktor, který určuje nutnost hospitalizace a specializovanou chirurgickou péči (Trott, 2005). Nejzávažnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum a genitál a plosky nohou. (Königová, Bláha, 2010) Popáleniny na těchto místech mohou způsobit závažné fyzické a sociální změny v životě člověka (Trott, 2005). Při těžkých popáleninách hlavy, krku, trupu či zad zdravotnická záchranná služba vždy provádí endotracheální intubaci, neboť u postiženého se nedaří zajistit dýchací cesty (Königová, Bláha 2010). U popálenin v oblasti hlavy může vzniknout edém obličeje, obstrukce dýchacích cest či inhalační zranění (Trott, 2005). Pokud dojde k otoku očních víček, jsou tak pevně semknutá, že je nelze rozevřít. Díky nevidomosti jedinec ztrácí schopnost orientace v místě neštěstí a potřebuje pomoc dalšího člověka. Pokud se objeví cirkulární koagulační nekróza v okolí krku, dochází k utlačení či poškození jugulárních žil, a proto je nezbytně nutné provést escharotomii před transportem. Koagulační nekróza trupu není pro život pacienta tak nebezpečná, z tohoto důvodu provádíme escharotomii až po převozu na speciální pracoviště (Königová, Bláha 2010). Escharotomie neboli uvolňující nářezy jsou indikovány jako nouzové opatření zvláště u závažných popálenin s otoky (Bruck, Müller, Steen, 2002). Provádí se tzv. technikou zig zag (Königová, Bláha 2010) (viz Příloha č. 5). Popáleniny na rukou a nohou patří mezi velice frustrující a těžko léčitelná poranění. Subkutánní edémy způsobují kožní napětí, které poškozuje prokrvení končetin. Přísná elevace horních a dolních končetin je nezbytná, neboť hrozí zhoršení bolesti, zvětšení otoku a v nejhorším případě amputace postižené části. Popáleniny v oblasti perinea a genitálií jsou velice bolestivé a obtížné zejména pro pacienta (Trott, 2005). 19

19 Oblast obličeje a krku chladíme či oplachujeme vždy, a to i při těžkých popáleninách (Königová, Bláha, 2010). Vzhledem k tomu, že hloubka poškození je závislá na době, po kterou noxa (termická či chemická) působí, je nezbytné chlazení či oplachování zahájit co nejdříve! (Königová, Bláha, 2010, str. 71) Je třeba mít na paměti, že ostatní rozsáhlé plochy mimo obličeje a rukou nechladíme (Königová, Bláha, 2010). Chladíme a oplachuje popáleniny malých rozměrů. Při chlazení celého těla by se k šokovému stavu přidala i chladová vazokonstrikce, která způsobuje prohlubování postižené plochy (Königová, Bláha 2010). Nesmí se používat kostky ledu, ledové obvazy či příliš chladná voda, neboť způsobují lokální vazokonstrikci s následnou ischemií prohlubující popálené plochy (Königová, Bláha, 2010, Trott, 2005). Další komplikací, zvláště u dětí, může být hypotermie, bradykardie, fibrilace komor či asystolie (Königová, Bláha, 2010). Optimální teplota vody k dosažení úlevy od bolesti je 8 C (Trott, 2005). Chlazení, které lze provádět až 3 hodiny, může být velmi efektivní. Zmírňuje bolest a zabraňuje vzniku otoků, které utlačují mikrocirkulaci. (Königová, Bláha, 2010) Osobní anamnéza popáleného Prodělaná či stávající onemocnění hrají u těžkých popálenin významnou roli, protože některé z nich mohou ovlivnit průběh onemocnění a odpověď na léčbu. Může také dojít k aktivaci skrytých (latentních) onemocnění. U popáleninového traumatu dochází k rychlému rozvoji místních a celkových příznaků. Je vzácné, pokud se neobjeví žádné komplikace (Königová, Bláha, 2010). Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s cukrovkou (diabetes mellitus), plicním onemocněním, kardiovaskulárními poruchami či dlouhodobou imunosupresivní terapií, neboť u těchto pacientů je výskyt vážných komplikací téměř jistý (Trott, 2005). 2.3 Popáleninová nemoc Bývá přítomna u těžkých a rozsáhlých popálenin. Doprovází ji soubor specifických příznaků, které probíhají v několika fázích (Morovicsová, 2009). Popáleninová nemoc se typicky vyskytuje u dětí mladších 2 let (nezralá játra a ledviny) a dospělých nad 60 let, kde je častý výskyt onemocnění (Slezáková, 2010). 20

20 2.3.1 Popáleninový šok Délka popáleninového šoku se velmi liší, neboť autoři v určení trvání nejsou jednotní. Popáleninový šok se u pacienta objevuje do hodin po úrazu, různí autoři udávají jeho trvání do 3. až 5. dne nebo až 14 dní po úrazu (Königová, Bláha, 2010, Slezáková, 2010). V tomto období nastává komplexní proces oběhové a mikrocirkulační poruchy, na kterou navazuje hypoperfuze tkání. Tento stav lze velmi těžko napravit i přes velkou náhradu tekutin (Königová, Bláha, 2010). Zvýšená permeabilita kapilární stěny je zodpovědná za velké ztráty tekutin a bílkovin, poruchy mikrocirkulace a metabolickou acidózu. Výsledkem je vznik hypovolemického šoku a tvorba otoků (Slezáková, 2010). Pro popáleninový šok je dále typická porucha obranných mechanizmů, únik toxických látek z koagulovaných tkání, snížená perfuze krve ledvinami, která se projevuje oligurii či anurií a hypermetabolizmus, jenž je zodpovědný za velké ztráty tělesného tepla a vyšší spotřebu kyslíku (Königová, Bláha, 2010, Slezáková, 2010). Jedinými dostupnými prostředky pro snížení metabolizmu jsou silná nutriční podpora, silné zakrytí rány, léčba bolestí, stresu a sepse. (Slezáková, 2010, str. 130) Tato fáze končí obnovou mikrocirkulace, přesunem tekutin z intersticiálního prostoru, polyurií a hypervolémií (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003) Období akutní Akutní období probíhá po odeznění popáleninového šoku. V této fázi je pacient oběhové nestabilní, hrozí vznik sekundárního postižení popálené plochy (infekce) a rozvrat vnitřního prostředí. Tento stav je stále život ohrožující, neboť hrozí celková otrava organizmu uvolněnými toxickými mediátory z nekrotické tkáně. Také dochází k rozvoji katabolizmu a dalším ztrátám krevních bílkovin (Morovicsová, 2009, Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Při léčbě popáleninové nemoci se může objevit komplikace jako je bronchopneumonie, ARDS, v krajním případě až MODS. V akutním období se pacientovi odstraňují z popálené plochy odumřelé tkáně, které jsou následně nahrazeny novou kůží v podobě autotransplantátu. Povrchová poškození jsou schopna vlastní regenerace, proto je důležité podporovat jejich spontánní epitelizaci (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Akutní období končí až úplným zhojením všech ploch včetně ploch odběru kožních štěpů pro autotransplantaci. (Morovicsová, 2009) 21

21 Do akutního období řadíme také období toxické a septické kachexie. Vyskytuje se u těžkých, rozsáhlých a infikovaných ploch, které se dlouho a obtížně hojí. Tento stav je pro pacienta velmi vyčerpávající, a proto se u něj postupem času patrný úbytek fyzických sil až chátrání (Morovicsová, 2009) Rehabilitační období Poslední fází nemoci je rehabilitační období, probíhající od zhojení všech postižených ploch po návrat do každodenního života (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Rehabilitace je časově různě dlouhá, může probíhat i celoživotně (Morovicsová, 2009). Rehabilitační období rozdělujeme na fyzické a psychické. Fyzickou rehabilitací se zlepšuje funkčnost pohybového aparátu. Cviky, polohováním a speciálními pomůckami také předchází svalové atrofii, omezení kloubní pohyblivosti a vzniku dekubitů či hypertrofických jizev (viz Příloha č. 8). Psychická rehabilitace pomáhá pacientovi začlenit se opět do společnosti a prostřednictvím konkrétní představy najít smysl dalšího života (Königová, Bláha, 2010). 2.4 Potřeby v ošetřovatelském procesu Potřeba je projevem nějakého nedostatku, chybění něčeho, jehož odstranění je žádoucí. (Trachtová, 2010, str. 10) Člověk je motivován k vyhledávání co nejlepších podmínek pro jeho život a snaží se vyhnout nepříznivým podmínkám, které by zvýšily počet jeho neuspokojených potřeb. Uspokojená potřeba je důležitá nejen pro náš život, ale i vývoj. Neuspokojená potřeba má negativní dopad na naši psychiku. Ovlivňuje pozornost, emoce, myšlení či volní procesy. Lidské potřeby se neustále vyvíjí a mění. Jinak je tomu u instinktů a pudů, se kterými se člověk narodí. Jsou pevně dané a neovlivnitelné zvenčí. Uvědomíme-li si, že všichni lidé mají společné potřeby, zjistíme, že tatáž potřeba je uspokojována individuálním způsobem (Trachtová, 2010). Moderní ošetřovatelství používá k uspokojování lidských potřeb ošetřovatelský proces. Ošetřovatelské proces je jednak myšlenkovým algoritmem sestry při plánování ošetřovatelských aktivit a jednak systémem kroků a postupů při ošetřování nemocného. (Trachtová, 2010, str. 9). Pro realizaci ošetřovatelského procesu je nutná kreativita, adaptabilita, odpovídající vzdělání, zájem a pozitivní vztah k práci a schopnost identifikovat jednotlivé potřeby (Šamánková, 2011). 22

22 2.4.1 Klasifikace potřeb V psychologii se většinou objevuje klasifikace potřeb na biogenní (primární) a psychogenní (sekundární). Biogenní potřeby vyjadřují požadavky nezbytně nutné pro správné fungování a život organizmu (homeostáza, rozmnožování, zdraví, vývoj). Psychogenní potřeby vyjadřují nějaký psychický či sociální nedostatek, který je ovlivněn osobností a povahou člověka (Zacharová, Šimíčková-Čížková, 2011). Rozdělení potřeb ve smyslu ošetřovatelství odpovídá holistickému přístupu, který nahlíží na člověka jako jednotu biopsychosociální (Trachtová 2010). Hierarchické rozdělení potřeb amerického psychologa Abrahama Maslowa je dnes jedno z nejznámějších a nejvýznamnějších (Trachtová, 2010) (viz Příloha č. 2). Zaměřuje na udržování fyzického a duševního zdraví (Zacharová, Šimíčková-Čížková, 2011). Potřeby jsou uspořádány do pyramidy vzestupně od základních po vývojově vyšší. Aby byla uspokojena vyšší potřeba, je nutné uspokojit nejdříve potřebu nižší, která je naléhavější (Trachtová, 2010). Maslowova hierarchie potřeb Základní potřeby Fyziologické potřeby vznikají při narušení homeostázy. Jsou projevem organizmu, kdy uspokojení těchto potřeb je spojeno s jeho přežitím. Neuspokojená fyziologická potřeba může mít také negativní vliv na psychiku člověka, kdy se do popředí dostává pudové chování, a proto je většinou uspokojuje dříve, než se stanou aktuálními (Trachtová, 2010). Potřeba bezpečí a jistoty vyjadřuje snahu člověka vyhnout se vnějšímu poškození organizmu a situacím, kdy se cítí být v nebezpečí a ohrožení života. Tato potřeba nabývá na významu, např. když je člověk vážně nemocný nebo přijde o domov (ztráta životní jistoty). Jsou s ní spojeny pocity strachu a úzkosti, potřeba ekonomického zajištění či stability (Trachtová, 2010). Psychologické potřeby Potřeba lásky a sounáležitosti se objevuje, když je člověk dlouho sám. Vyjadřuje touhu po náklonnosti, sympatii, vzájemné lásce nebo potřebu být součástí společnosti nebo 23

23 nějaké skupiny. V některé literatuře se označuje jako potřeba afiliační (Trachtová, 2010). Potřeba uznání a sebeúcty je vzájemně propojená. Potřeba uznání se projevuje touhou po určitém postavení ve společnosti. Potřeba sebeúcty vyjadřuje přání vykonávat smysluplnou činnost, mít zodpovědnost a vlastní názor či důvěry okolí (Trachtová, 2010). Potřeba seberealizace je hierarchicky postavená nejvýše. Je vyjádřena snahou člověka dosáhnout životního cíle, který si sám stanovil. Vyjadřuje lidskou tvořivost. (Trachtová, 2010). Dále sem řadíme potřeby kognitivní a estetické, které přispívají k osobnímu růstu (Zacharová, Šimíčková-Čížková, 2011). 2.5 Ošetřovatelská péče a saturace potřeb u popáleného pacienta Ošetřování popálených ploch je zdlouhavý a náročný proces. Ve většině případů jsou popálení pacienti hospitalizováni na popáleninová centra či oddělení rekonstrukční popáleninové chirurgie. Péči o popálené zajišťují také jednotky intenzivní a resuscitační péče, chirurgická pracoviště či odděleních akutní a intenzivní medicíny. Vybavení a rozdělení specializovaného pracoviště se poněkud liší od oddělení chirurgických. Na specializovaných centrech a odděleních se nachází popáleninová jednotka intenzivní a resuscitační péče, rekonstrukční trakt i úsek všeobecné chirurgie. Vzhledem k vyššímu riziku nákazy nozokomiálními infekcemi je nezbytně nutné rozlišovat prádlo jednotlivých částí specializovaného pracoviště, neboť se pere ve strojích k tomu určených. Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta spočívá v saturaci (uspokojování) biopsychosociálních potřeb (Morovicsová, 2009) Uspokojování biologických potřeb Zdravotní sestry vykonávají základní ošetřovatelskou péči, při níž zaměřují pozornost zvláště na péči o lůžko a prostředí pacienta, polohování pacienta a prevenci dekubitů, prevenci nozokomiálních infekcí, péči o výživu a pravidelné vyprazdňování, péči o nerušený spánek či zabezpečení dostatku tepla (Morovicsová, 2009). 24

24 Potřeba necítit bolest Bolest plní mnoho prospěšných funkcí, avšak do míry, kdy nepřesahuje míru snesitelnou. Signalizuje, varuje a chrání nás před hrozícím nebezpečím či nepříznivými vlivy. Bolestivý vjem je uskutečňován pomocí nociceptorů. Receptory bolesti jsou různě umístěné v periferním nervovém systému v oblasti kůže, svalů a kostí, v centrálním nervovém systému jako je mícha, mozkový kmen, hypotalamus či mozková kůra. Nociceptory reagují na jakékoli poranění. Je důležité si uvědomit, že nocicepce a vnímání bolesti není totéž (Trachtová, 2010). Nocicepce znamená neurologickou reakci a reflexní odpověď způsobenou poškozením nebo možným poškozením tkáně. (Kolektiv autorů, 2006, str. 12) Bolest je subjektivní zážitek zprostředkovaný senzorickými drahami, při kterém může dojít k poranění tkáně, a je doprovázena emoční reakcí. Bolest může vzniknout bez nocicepce a nocicepce nemusí vždy vyvolávat bolest (Kolektiv autorů, 2006). Na prožívání bolesti můžeme nahlížet z různých pohledů. Z hlediska již prožité bolesti je v přirozenosti člověka se jí vyhýbat. V některých částech světa se díky kultuře a víře snaží tradičními rituály bolest vyvolat (Trachtová, 2010). U popáleného pacienta hodnotíme především kvalitu a intenzitu bolesti. Při popáleninách je vždy přítomna bolest akutní. Bývá krátkodobá a vyskytuje ihned po bolestivém podnětu. Popáleniny, zvláště vyššího stupně, představují pro pacienta velkou zátěž. Zapojuje se sympatoadrenergní systém (zvýší se krevní tlak, zrychlí se pulz, zrychluje se či prohlubuje dýchání), to vše způsobuje ztrátu energie, která je důležitá na zvládání zátěže organizmu. Někteří popálení pacienti vnímají charakter bolesti jako bolavý či pálivý, jiní mohou trpět neuropatií jako je např. parestézie (Kolektiv autorů, 2006). Velmi důležité je zhodnocení intenzity bolesti pacientem. K tomu určená je vizuální analogova škála bolesti. U dětských pacientů se nejčastěji používá řada obličejů s mimikou (od úsměvu po pláč) nebo teploměr, který slouží jako vizuální analogová škála. V některých případech je vyšetření bolesti komplikované, neboť jsou motoricky neklidní, hlasitě křičí, nadávají, volají o pomoc či nespolupracují (Trachtová, 2010). V první řadě se u popáleného pacienta zaměřujeme na účinné tlumení bolesti, tak aby ji cítil co možná nejméně nebo vůbec. V případě, že tak neučiníme, pacient bolest hůře zvládá a může být vyvolána podmíněná úzkostná reakce a hrozí posttraumatická stresová porucha. Nejčastěji podávané léky při popáleninovém traumatu jsou opiáty 25

25 (Morfin, Hydromorfon či Oxykodone) a nesteroidní antiflogistika (Ibuprofen, Naproxen) užívaná při mírnějších bolestech (Kolektiv autorů, 2006). Dále používáme Ketamin, který má současně analgetický i anestetický účinek, podávaný např. před převazy a u pacientů v šokovém hypovolemickém stavu (Königová, Bláha, 2010). Dle ordinace lékaře můžeme před bolestivým zákrokem aplikovat intravenózně rychlý a krátce působící Fentanyl či Remifentanyl. U pacientů, kteří nepřijímají nic per os, aplikujeme léky pomocí PCA pumpy. Pacienti se stálou střední až silnou bolestí, u kterých je možný příjem ústy, podáváme analgetika s řízeným uvolňováním (Kolektiv autorů, 2006). Nemocnému bychom měli sdělit, za jak dlouho přestane cítit bolest po podání medikamentů, jejich nežádoucí účinky, popřípadě negativní vlivy terapie (Šamánková, 2011). Silné bolesti se mohou často vyskytovat během léčby a rehabilitace (fyzioterapie, převazy, nekrektomie či autotransplantace), proto je dobré, abychom pacientovi vysvětlili průběh výkonu. Díky tomu, že pacient ví, co ho čeká, se sníží intenzita strachu, úzkosti a vnímání bolesti (Kolektiv autorů, 2006). Mezi další techniky, které pomáhají hojení a snižují bolest, může být podpůrná psychoterapie, hydroterapie, muzikoterapie, aromaterapie, relaxace, meditace a aplikace biookluzivních obvazů a krémů (Kolektiv autorů, 2006, Šamánková, 2011). Díky těmto moderním obvazům je poraněná kůže chráněna před náhodným dotekem či závanem větru a poškozená tkáň se stává méně nekrotickou (Kolektiv autorů, 2006). Pokud pacient dodržuje léčebný proces, správně a pravidelně cvičí a zaujímá vhodnou polohu, také dochází k uspokojení potřeby být bez bolesti (Šamánková, 2011). Potřeba výživy Výživa je nezbytnou součástí k zachování našeho života. Správným stravováním docílíme psychické i fyzické rovnováhy. Často ovlivňuje průběh řady onemocnění. Zdravotní sestra by měla mít na paměti, že u většiny nemocných pacientů bývá přítomné nechutenství. Ztráta chuti k jídlu či pocit hladu může být způsobena nejen negativními emocemi (zejména úzkost, strach, stres) z těžké nemoci, blížící se operace, i bolesti, ale také změnou prostředí, režimem vydávání stravy, speciální dietou. Každý člověk je jedinečný a má své vlastní požadavky v oblasti výživy, proto je důležité maximálně vyjít vstříc při saturaci jeho potřeb (Trachtová, 2010). Popálení pacienti vyžadují zvláštní přístup v oblasti výživy. Z hlediska péče bývá rozdělena do 3 skupin: pacienti s intenzivní péčí, pacienti se střední péčí a pacienti 26

26 s minimální péčí (Morovicsová, 2009). Při popáleninách velkého rozsahu je nutriční podpora velmi důležitá, protože dochází k obrovským ztrátám tekutin a bílkovin přes postiženou plochu. Z důvodu velkého energetického výdeje je výživa podávána parenterální, perorální či enterální cestou nebo jejich kombinací. Záleží na stavu pacienta a lokalizaci popáleniny (Grofová, 2007). Sestry pravidelně sledují a zaznamenávají bilance tekutin i hodinovou diurézu. Pacienti se střední péčí nejsou ohroženi na životě. Mohou se volně pohybovat na lůžku, pokoji či chodbách oddělení. Těmto pacientům také podáváme nutričně výživnou stravu se zvýšeným příjmem tekutin. Je nutné stále zaznamenávat bilance tekutin. Skupina pacientů s minimální péčí, do níž zahrnujeme stádium rekonvalescence nebo hospitalizaci pro diagnostické účely, dostává stravu racionální. (Morovicsová, 2009). Popáleniny v oblasti obličeje mohou komplikovat příjem potravy ústy (Morovicsová, 2009). Nemocným je doporučována tekutá výživná strava, která se podává polyamidovými ohybnými trubičkami nejčastěji s průměrem 7 mm, které jsou poddajné, neucpávají se a jsou lehko omyvatelné. (Morovicsová, 2009, str. 46) Mezi další intervence patři sledování zvracení a pravidelné stolice, kontrola stavu výživy pacienta (dusíkaté bilance) pomocí krevního vyšetření a případná péče o nazogastrickou sondu (Ščepoňcová, 2010). V nutriční podpoře hrají nejdůležitější roli biologicky hodnotné bílkoviny, neboť při jejich nedostatku dochází k proteinové malnutrici, imunosupresi či komplikovanému a zdlouhavému hojení popálenin. Tuky a cukry jsou významným zdrojem energie pro pacienta. Tuky, zvláště omega-3 mastné kyseliny působí jako mediátory a jejich pravidelným podáváním snižujeme riziko DIC, šokové plíce a multiorgánového selhávání. Zvyšují obrané funkce organizmu a mají protizánětlivé účinky. Výživná strava obsahuje také vitamíny, minerály a stopové prvky (Zádák, 2006). Potřeba hygieny a čistoty lůžka Pravidelná a správně prováděná hygiena vede k ochraně a podpoře zdraví člověka. Hygiena je u lidí pěstována od nejútlejšího věku. Míra potřeby uspokojování hygieny je vnímána individuálně. Hygienický standard pro jednoho nemusí být standardem pro druhého. Hygiena má biologickou, psychologickou a sociální úroveň. Úkolem biologické úrovně je odstraňovat mikroorganizmy, exkrety či sekrety z kožního krytu. Přiměřenou a pravidelnou hygienou udržujeme kůži v dobrém stavu a chráníme tak tělo 27

27 před infekčními nemocemi. Z psychologického hlediska vede hygiena k pocitům spokojenosti, zlepšení nálady, relaxaci a uvolnění. Člověk, který má uspokojenou potřebu hygieny, vyjadřuje pozitivní emoce. Ze sociálního hlediska se v čistém prostředí cítíme lépe a navazujeme kvalitnější mezilidské vztahy (Trachtová, 2010). Hygienickou péči vykonáváme dle aktuálního zdravotního stavu pacienta (Ščepoňcová, 2010). Na popáleninovém oddělení se provádí alespoň jednou denně na lůžku, Hubbardově vaně, koupacím lehátku či ve sprše. V dnešní době jsou pacienti častěji sprchováni než koupáni v normální vaně. Koupání není v současnosti tak důležité a je možné ho využívat u zhojených popálenin. Při koupeli jsou pacienti myti vodou, dezinfekčními přípravky či fyziologickým roztokem, který je doporučován jako nejvhodnější. Dezinfekční prostředky se mohou u některých pacientů projevit nežádoucími účinky jako je například svědění, pálení a nepříjemné pocity. Teplotu vody ředíme dle přání pacienta. Teplota místnosti, ve které je pacient koupán či sprchován by se měla pohybovat okolo C. Sestra provádí hygienu za přísných aseptických podmínek (Morovicsová, 2009). Sestra pracuje ve sterilním operačním oblečení, používá ochranné pomůcky, sady sterilních roušek na umytí pacienta, sterilní nástroje na odstranění obvazů a sterilní prádlo. (Morovicsová, 2009, str. 45) Popáleniny se omývají hexachlorofenovými, dětskými či betadinovými mýdly a poté se opláchnou vodou. Po koupeli či sprchování ránu opět sterilně zakryjeme a uložíme pacienta do čistého a sterilně převlečeného lůžka. Celková hygiena zahrnuje také péči o dutinu ústní, pravidelnou kontrolu a ošetřování predilekčních míst a kožních záhybů. Vzhledem k nebezpečí vzniku mykotických infekcí u popálených pacientů bychom měli provádět preventivní opatření, abychom jim zabránili (Morovicsová, 2009). Popáleninová centra jsou vybavena především lůžky speciálními. Mezi tato speciální lůžka patří resuscitační lůžka (Linet), vzdušná lůžka (Clinitron, Skynitron, Dartin), otáčecí lůžka či bahenní lůžka (viz Příloha č. 7). Speciální lůžka mají mnoho prospěšných vlastností, mezi něž patří především předcházení řadě komplikací. Resuscitační lůžko můžeme nastavit do různých pozic, např. Trendelenburgova poloha, semi-fowlerova poloha a Fowlerova poloha. Díky speciální molitanové matraci a molitanovým polštářům, kterými je lůžko vybaveno snižujeme možnost vzniku proleženin a kontraktur v oblasti krku a kloubů horních i dolních končetin (Königová,Bláha, 2010). U vzdušných lůžek se místo molitanových matrací používá mikroskopický písek krytí síťovinou. Topné těleso umístěné v lůžku podporuje 28

28 regeneraci popálené tkáně a zabraňuje energetickým ztrátám způsobenými hypermetabolizmem (Morovicsová, 2009, Königová, Bláha, 2010). Toto lůžko je vhodné zejména pro pacienty s popáleninami v oblasti zad, hýždí a stehen. Dále udržuje svoji čistotu, vysušuje ránu a zabraňuje tak vzniku gramnegativní infekce. Velkou výhodou vzdušného lůžka je nepřítomnost jak tlaku na predilekčních místech a popálených plochách, tak i tření a bolesti při manipulaci s pacientem, neboť je na lůžku nadnášen. Vymizením těchto stresových faktorů se nezvyšuje hypermetabolizmus a nedochází ke zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta (Königová, Bláha, 2010). Nevýhodou je omezené polohování se vznikem kontraktur v přední čáře axilární a snížená ventilace, proto je instalován intermitentní systém. (Königová, Bláha 2010, str. 204) Otáčecí lůžko je podobné lůžku resuscitačnímu. Ošetřování pacienta na tomto lůžku je snadnější, protože jej můžeme nastavit do jakékoli polohy, a také se na něm dá předcházet hypostatické pneumonii a tromboembolické nemoci. Zvláštním typem je vyhřívané bahenní lůžko, které obsahuje suspenzi barytové a bentonitové hmoty. Mezi touto hmotou a pacientem je umístěno plastické prostěradlo. Měkkost a tekutost lůžka chrání pokožku před vznikem dekubitů a zabraňuje poškození transplantátů při pohybu pacienta (Königová, Bláha, 2010). Stlaní lůžka se provádí každé ráno nejčastěji po hygieně pacienta. Vhodná je úprava lůžka večer před spaním. Kvalitně upravené a čisté lůžko zpříjemňuje pobyt pacienta v nemocnici a zlepšuje jeho psychickou pohodu. Do úpravy lůžka se řadí také úprava nočního a jídelního stolku nebo větrání pokojů (Vytejčková, 2011). U těžce popálených pacientů je nutné udržování konstantní teploty pokoje na C s 45 60% vlhkostí (Morovicsová, 2009). Potřeba spánku a odpočinku Spánek je reverzibilní fyziologický děj, při kterém se dostáváme ze stavu bdělosti do stavu změněného vnímání světa, snížené fyzické aktivity a různých samovolných fyziologických reakcí (např. změny frekvence srdce a dýchání). Člověk odpočívá u činností, které ho baví (např. procházka, rekreační sport, wellness, četba, hudba). Nemocní lidé preferují inaktivitu nebo činnosti s minimální fyzickou zátěží. Při správném odpočinku by měl člověk být bez emočního stresu, napětí a úzkosti. Spánek a odpočinek udržují naše tělesné zdraví a psychickou pohodu. Spánek regeneruje naše tělo, brání ho před vyčerpáním a pozitivně ovlivňuje centrální nervový systém. Potřeba 29