Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Ke Karlovu 11, Praha 2

Transkript

1 Název příspěvku: Jakou váhu má životní příběh pro diagnostiku kognitivních funkcí u schizofrenie?kazuistika pacienta trpícího psychózou Autoři a jejich pracoviště: Martina Kukolová Psychiatrické centrum PrahaPsychiatrická léčebna Bohnice Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Lenka Krámská Neurochirurgie, Neurocentrum KN Liberec Dušana Chrzová SPC pro děti a mládež s tělesnym postižením při Jedličkově ústavu a školách Erika Dušánková Katedra psychologie FF UK Abstrakt: Příspěvek vychází z výzkumu Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaznost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD prováděném v rámci Psychiatrického centra Praha (IGA MZČR, NR ). K dostupným materiálům z výše uvedených studií a vlastního vyšetření kognitivních funkcí jsme přidali jeden ze životních příběhů. Naším cílem bylo zhodnotit pohled klienta na svůj vlastní život ve srovnání s tím, jak jej hodnotili odborníci (data ze studií, výsledky vyšetření, chorobopis). Zaměřili jsme se na životní mezníky, které jsou pro klienta důležité z jeho vlastního pohledu ve srovnání s tím, jaké mezníky jako důležité vidí odborníci lékaři a psychologové. Rovněž jsme dali do souvislosti údaje z vyšetření kognitivních schopností se subjektivním hodnocením klienta. Klíčová slova: Schizofrenie, životní příběh, kognitivní deficit, IPSS, DOSMeD. Pozn.: Práce byla podpořena grantem Grantové agentury České republiky č. IGA NR /2004. Text příspěvku: 1 Úvod Příspěvek vychází z výzkumu Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaz-nost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD prováděném v rámci Psychia-trického centra Praha s grantovou podporou IGA MZČR, NR K dostupným materiálům z výše uvedených studií jsme přidali jeden ze životních příběhů psychotického pacienta a pokusili jsme se podívat podrobněji, jestli může mít životní příběh přínos pro psychologické vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie. V naší studii navazujeme na mezinárodní výzkumy, především IPSS (WHO Coordi-nated International Pilot Study of Schizophrenia), který probíhal v letech ve 13 centrech 9 států světa. Jeho hlavním cílem bylo zjistit, zda se schizofrenní onemocnění vyskytuje v různých částech světa, popsat podobnosti a rozdíly mezi skupinami pacientů a odlišit je od jiných psychóz (Dragomirecká et al., 1992; Edgerton et al., 1994). Další studií byla DOSMeD

2 (WHO coordinated study on: Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders), která probíhala v letech a jejímž hlavním úkolem bylo sle-dování determinant průběhu závažných duševních poruch (Škoda et al., 1997; Škoda, 1997a; Škoda 1997b). ISoS (International Study of Schizophrenia) probíhající v devade-sátých letech katamnesticky sledovala soubory ze studií IPSS a DOSMeD soubor IPSS po 25 letech a soubor DOSMeD 15 let po zahájení. Výzkum pod názvem Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaznost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD začala roku 2004 (grantová studie IGA NR /2004) a v současné době je ve fázi sběru dat. Jejím záměrem je zjistit, jaké prediktory zachycené ve studii IPSS a DOSMeD odrážejí po letech v testech kognitivní funkce pacientů. Záměrem našeho zkoumání byla analýza a interpretace pohledu jednoho pacienta na svůj vlastní život ve srovnání s tím, jak byl vnímán v průběhu psychiatrických hospitalizací (data ze studií, výsledky vyšetření, chorobopis). Pokusili jsme se zjistit, zda došlo k po-klesu kognitivních schopností a jak se nemoc sama odráží v pacientově životě. Dalším cílem bylo zhodnotit, jak se aktuální kognitivní schopnosti pacienta projevují v obsahu vyprávění jeho životního příběhu. 2 Metodika V rámci výzkumu kognitivních funkcí u schizofrenie byli pacienti vyšetřeni baterií testů složené z Wechslerových subtestů WAIS-R, Opakování čísel a Informace (Říčan et al., 1983), Testu cesty (Trail Making test, TMT, Preiss, 1997), Paměťového testu učení (Preiss, 1999), Testu verbální fluence (Preiss et al., 2002), Rey-Osterriethovy komplexní figury (TKF), Wisconsinského testu třídění karet (WCST, Heaton et al., 1993), Testu kognitivního odhadu (Preiss et al., 2001), testu Grip Strenghts (síla stisku), z Halstead--Reitanovy neuropsychologické baterie (Reitan a Wolfson, 1985) a 2 subtestů počítačové testové baterie NES2 (Letz, 1998). Pacienty zařazené do výzkumu jsme též požádali, aby nám vyprávěli svůj životní pří-běh. Z 10 lidí (z celkového počtu 30 vyšetřených osob), kteří svůj životní příběh poskytli, jsme pak vybrali příběh pana Jaroslava. Žádné z těchto vyšetřovaných osob nebyla poskyt-nuta finanční odměna. Jediným hlediskem výběru byl jejich souhlas, zbylých 20 odmítlo, především z důvodů cestování a pracovního zaneprázdnění. S panem Jaroslavem, jak ho budeme dále jmenovat, byl dělán první rozhovor 2 týdny po vyšetření kognitivních funkcí. Během něj byl zaznamenán jeho životní příběh na da-tové médium. Iniciální instrukce k životnímu příběhu zní: Povídejte mi o svém životě, přičemž je důležité, že do vyprávění klienta se nezasahuje. Přibližně 3 týdny po tomto rozhovoru následoval druhý, doplňující rozhovor, ve kterém byla data životního příběhu doplněna a chronologicky seřazena. 3 Z anamnézy Pan Jaroslav se narodil v Praze roku Otec byl stavebním technikem, matka uklízečkou. První syn rodičů zemřel v roce 1940 ve 2 letech na chřipku, druhého pak matka téhož roku porodila mrtvého. Pan Jaroslav neprodělal žádnou závažnou chorobu. Jediné, co je zmíněno v chorobopisech, je, že od 4 do 6 let koktal a v 10 letech krátce trpěl migrénou. Základní školu absolvoval od první do osmé třídy bez problémů, dokonce s výborným prospěchem. Nastoupil do jedenáctiletky, kterou zvládal s chvalitebným prospěchem, ale nepřekonal předmaturitní stres a školu musel předčasně ukončit. Poté nastoupil do tříleté SOŠ, kde se učil na elektromechanika. Od roku 1961 do roku 1986, kdy mu byl přiznán invalidní důchod, pracoval v podniku otce Elektropřístroj Modřany na různých pozicích od elektromechanika postupem času spadl až na pozici skladníka. V letech absolvoval základní vojenskou službu a to ve zkušebním ženijním středisku. Vojenskou službu absolvoval s ročním odkladem, důvod odkladu není zdokumentován. Hospitalizován byl od roku 1965 do roku 1986 celkem 6x, jeho první kontakt s psy-chiatrií byl ale mnohem dříve. Bylo to právě v posledním ročníku před maturitou, kdy přestal zvládat

3 školu. Docházel tehdy do ambulantní péče prof. V. Vondráčka, který mu doporučil přerušit studia. Důvodem ukončení školy byla podle sdělení otce skutečnost (v dokumentaci), že se třídní učitelka netaktně vyjádřila o pacientově dřívějším koktání a on pak odmítl chodit do školy. Pan Jaroslav sám se k tomu vyjadřuje, že asi to byla nějaká lehčí ataka první, protože doslova bych řek, mně stačilo pomyslet (na učení) nebo na knížku, to a byl sem šíleně unavenej. Strašná únavnost, jo. A to víte, taky byly obavy co teď, když to jak já to zvládnu a tohle. To se takhle jako kumulovalo blbě. Průběh diagnóz viz tabulka 1. Tab. 1: Pan Jaroslav přehled diagnóz rok hospit. dg. č. dg PLB pav schizofrenie s depresivními rysy VÚPs schizofrenie, t. č. v remisi D 300 D VÚPs smíš. psychóza paranoidně depresivní sy VÚPs schizoafektivní psychóza VÚPs schizoafektivní psychóza VÚPs onemocnění schizofrenního okruhu? 4 Výsledky vyšetření v rámci studií IPSS a DOSMeD Ze studie IPSS vybíráme jen nejzákladnější charakteristiky. Z vyšetření PSE (Vyšetření přítomného stavu) vyplývá ztráta zájmů, částečný náhled na onemocnění, mírné PM zpomalení, stále nebo značně smutná nebo zasmušilá nálada, jinak bez nápadností. Ze studie DOSMeD vyplývá, že ze symptomů PSE nejsou žádné výrazně vyjádřeny. Podle schématu hodnocení nezpůsobilosti dosahuje stupně 2 dostatečně přizpůsoben. Podle schématu pro hodnocení psychologického posouzení se neobjevují žádná významná poškození. Z negativních symptomů hodnocených škálou pro hodnocení negativních symptomů vystupují výrazněji jen mírné snížení sexuálního zájmu a aktivity, celkové hodnocení vychází jako sporné afektivní oploštění = mírné, ale konkrétní známky anhedonie nebo ztráty zájmu. Schéma celkového zhodnocení popisuje závažnost psychotických symptomů za poslední měsíc: jen reziduální nebo žádné psychotické symptomy (GAF-symptomy: 75 = jsou-li symptomy přítomny, jsou to přechodné a očekávatelné reakce na psychoso-ciální zátěž; GAF-nezpůsobilost: 80 = pouze lehké poškození sociálních, pracovních nebo studijních funkcí). 5 Vyšetření kognitivních funkcí v srpnu 2004 V rámci již zmíněného výzkumu Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaz-nost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD pacient absolvoval vyšetření kognitivních funkcí. Vyšetření se skládalo z Wechslerových subtestů WAIS-R Opakování čísel a Informace (Říčan, et al. 1983), Testu cesty (TMT, Preiss, 1997), Paměťového testu učení (Preiss, 1999), testu verbální fluence (Preiss et al., 2002), Rey-Osterriethovy komplexní figury (TKF, Rey et al., 1997), Wisconsinského testu třídění karet (WCST, Heaton et al., 1981, 1993), Testu kognitivního odhadu (Preiss et al., 2001), testu Grip Strenghts (síla stisku) z Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie (Reitan a Wolf-son, 1985) a 2 subtestů počítačové testové baterie NES2 (Letz, 1998). Výsledky testových metod ukazuje tabulka 2 a graf 1. Výkon v testu TKF ukazují obrázky 1 3. Tab. 2 Výsledky testů jsou uvedeny v tabulce a převedeny na percentilové a profilové skóry: Test Hrubý skór Percentily Profilový skór

4 (ové pásmo) WAIS-R: Opakování čísel WAIS-R: Informace TMT: část A 40 sec TMT: část B 110 sec. XI.18 7 Paměťový test učení 22 >1 1 Test verbální fluence TKF: kopie TKF: reprodukce po 3 minutách 15, TKF: po 30 minutách 14, WCST-PCLR1 9 6 WCST-L Test kognitivního odhadu Síla stisku 1 II ,75 a 45,254 těžce narušený [1] Zkratka označuje jednu z proměnných WCST Percent tzv. Conceptual Level Responses schopnost vhledu do principu třídění, která se v testu projevuje schopností správně reagovat 3 po sobě, výkon pacienta je v pásmu mírného postižení podle norem WCST (Heaton et al.,1993). [2] Zkratka označuje jednu z proměnných WCST tzv. Learning-to-learn score schopnost učit se nové informace, výkon pacienta může být interpretován jako nezměněná schopnost učení během testové situace. [3] Hrubý skór 1 je v pásmu normy, tj. plus/mínus 1 SD, jako průměrný je v tabulce uveden profilový skór 10. [4] Průměrný výkon pro dominantní a nedominantní ruku. [5] Výkon v testu síla stisku je podle norem pro HRNB (Reitan a Wolfson, 1985) hodnocen jako těžce narušený. Vzhledem k tomu, že autoři HRNB neuvádějí převod svých vážených skórů na jiné skóry (např. IQ či percentily), přepokládáme, že výkon bude pod hranicí 2SD, v tabulce je přiřazen této hodnotě profilový skór Graf 1: Výsledky testů z vyšetření 2004

5 Obr. 1: TKF kopie Obr. 2: TKF reprodukce po 3 minutách Obr. 3: TKF reprodukce po 30 minutách Vyšetření kognitivních funkcí ukazuje nápadnosti především v oblasti verbální (audi-tivní) paměti (celkový výkon v Paměťovém testu učení je velmi podprůměrný, pouze 22 správně vybavených slov). Dále výsledky poukazují na snížené psychomotorické tem-po, horší vizuomotorickou koordinaci a zrakové vyhledávání (Trail Making test, část A) a ještě o něco horší schopnost flexibility a rozdělené pozornosti (Trail Making test, část B). Podprůměrná je schopnost učení se novým informacím a schopnost vhledu do nových, abstraktně pojatých situací (WCST). Narušená je také motorická komponenta (Síla stis-ku). Na nejlepší úrovni je podle očekávání výkon v Informacích z WAIS-R, které jsme použili pro stanovení pravděpodobné premorbidní úrovně intelektu. Kupodivu na rozdíl od očekávaného poklesu byl výkon v Opakování čísel v pásmu průměru, stejně jako pamě-ťové komponenty Reyovy figury. Test kognitivního odhadu byl také v rámci normy. Test verbální fluence, ukazující na schopnost spontánně generovat slova z dlouhodobé paměti také nevykazoval pokles. Ve srovnání s psychologickým vyšetřením inteligence z roku 1965 (Wechsler-Bellevue celkový IQ = 101, verbální skór = 107, názorový skór = 93) se zdají být současné výsledky na horší úrovni (a to i přes vliv stárnutí a téměř 40 let odstupu mezi prvním a druhým psychologickým vyšetřením) a ukazují na lehký kognitivní deficit pravdě-podobně ve spojitosti s psychotickým onemocněním. Anamnestická data získaná od rodičů z roku 1965 tuto skutečnost spíše potvrzují, protože dokládají, že na tehdejší osmiletce se učil výborně, na jedenáctiletce chvalitebně, 11. ročník ale nedokončil pravděpodobně pro předmaturitní stres. Úroveň kognitivních schopností studie IPSS a DOSMeD nesledovaly, v dokumentaci z hospitalizací je jen jedno psychologické vyšetření, jehož výsledek jsme uvedli výše (Wechsler-Bellevue). Již tehdy se vyskytl rozdíl mezi verbálním a názorovým skórem (14 bodů), ten ale nemůžeme jednoznačně interpretovat jako signifikantní pro poškození kognitivních funkcí. 6 Životní příběh

6 Pan Jaroslav byl požádán, zda by mohl volně vyprávět o svém životě. Vzhledem k to-mu, že vyprávění nebylo kontinuálně chronologicky strukturováno, prvotní volný roz-hovor bylo nutné doplnit dalšími údaji při druhém setkání a konfrontací se zdravotní dokumentací. Pan Jaroslav ve svém životním příběhu vzpomíná nejprve na ZŠ, kde si poprvé všiml, resp., kde teď zpětně reflektuje své samotářství: Pokud si pamatuju, tak, no tak sem byl velice, velice tichej, málomluvnej a jak se říká, nebo jak se dalo říct, tak to bylo možná to předchorobí. Pamatuju si na jeden skutečnej případ ještě, kdy jsme byli na zahrádce já teď nevim, jestli to byla školka, nebo první třída. Tam jsme se učili, ne teda, tam jsme pobejvali a byla přestávka a měli jsme svačit, jo. A já sem si právě vlez až nahoru, dál od těch ostatních, a bylo mi tam nejlíp. A pak si pamatuju, někdo pak ke mně přišel, jeden nebo dva a to už mi tak dobře nebylo. Takže sem byl jaksi rád, jaksi sem byl spokojenější, když jako sem byl asi sám, nebo tak nějak, no. Na jedenáctiletce se v ročníku před maturitou měl pan Jaroslav rozhodnout, na jakou školu by chtěl dělat přijímací zkoušky. Byl by rád studoval optiku, která ho bavila, nicméně v tomto posledním ročníku začal ve studiu selhávat, ačkoliv do té doby byl jeho prospěch velmi dobrý. Podle jeho vzpomínek se nemohl na učení ani podívat : doslova bych řek, mně stačilo pomyslet nebo na knížku, to a byl sem šíleně unavenej. Strašná únav-nost, jo. Následovala návštěva MUDr. Vondráčka a jeho doporučení ukončit studium. Kvůli otci, který trval na tom, že se pan Jaroslav musí alespoň vyučit, nastoupil na 3letou SOŠ a vyučil se elektromechanikem. Nebylo mu příliš dobře, ale byl pečlivý, hodně se učil a měl tedy velmi dobrý prospěch. Kdyby měl o 1 dvojku víc, měl by vyznamenání. Dlouho cítil ostych, ale nakonec vycházel dobře s mladšími chlapci: dokonce sem tam měl jednoho dva kamarády a no, no. Po vyučení začal pracovat v továrně, to bylo trochu nepříjemnější, to sem si připadal moc jako u cizích lidi a takhle. Ten mistr, co tam byl, to byl takovej, musim říct, hajzl pěk-nej, protože ho nechtěl pustit k doktorovi, když mu bylo opravdu špatně. Tam to bylo jako nepříjemný, tam sem musel hodně dělat a já sem nebyl moc rychlej, ani moc šikovnej, v pracovní skupině měl také hodně žen, se kterými to, jak říká, neuměl. Posléze nastoupil na vojnu ke zkušebnímu ženijnímu středisku. Vzpomíná na ni v dobrém, říká, že moc nevojáčkovali. O jaký šlo oddíl a zda-li tam měli nějaké úlevy, autoři článku nevědí. Nicméně vojnou prošel bez psychických obtíží. Za zmínku stojí, že výsledným hodnocením pobytu na vojně bylo: Vykonával vlažně vojenské povinnosti. To považuje pan Jaroslav také za důvod toho, proč mu pak komunisti dali pokoj a nechtěli po něm členství ve straně ani jiné aktivity. Po vojně se pan Jaroslav vrátil zpět do továrny. Po určitých neshodách na pracovišti se sám rozhodl, že půjde do léčebny, aby se dal do pořádku. Nastoupil krátkodobě na spánkovou terapii. V továrně bylo ve skupině, kde pracoval, opět hodně žen tyhlety žen-ský, ty jakýsi dělnice, ani nevyučený, jak se furt hádaly a tohle, to byl blázinec byly chudý na duchu, ale byly tam i dvě, které se mu zdály dobré. S jednou z nich si dodnes píše nebo telefonuje. Asi po roce v této práci přišla nejtěžší ataka. Tehdy byl v léčebně na pav. 2, a později na pav. 31 (podle dokumentace tam byl ale při 1. hospitalizaci). Tuto ataku popisuje následovně: Já už teď nevim, jestli domů přijeli pro mě, nebo já už teď nevim přesně. Ale byl sem tak rozházenej, že sem, jak pozdějc sem si jako teda ty věci promejšlel, řekl bych, že tak dva-cet, maximálně třicet procent hlídalo vně, (pozn. aut.: to znamená, že asi % jeho osobnosti zůstávalo normálních, aby ho hlídalo, aby se nezhroutil, protože 70 % jeho osobnosti bylo rozsypaných ) abych se úplně nezhroutil, nezbláznil, jo. Asi třiceti procenty sem to dával dohromady, ten rozum, aby jako a skutečně, když sem pak přišel, to bylo na dvojku a já sem byl takzvaně agresivní trochu. Ale vidíte to pak ještě trochu popíšu. A dali mě na třiatřicítku. No, tam to bylo zavřený a to. A no tak mi to uteklo trochu. Jo, a tam mi dali samozřejmě injekci, kterou, na tý dvojce, sem nechtěl dřív, než budu mluvit s lékařem. Bejvalo by se to odehrálo úplně v pohodě, jo. Já sem ani jako nebejval nikdy agresivní, ani

7 sem nebyl. Tak nějak náznakově sem tam tloukl na dveře, jako na protest. No a přišli dva ty ošetřovatelé a odvezli mě tady na to, v domnění, že teda budu, že sem takovejhle v tý atace a tak. No, dali mi tam teda injekci, to už sem se nevzpouzel. A to byl šílenej stav, to sem se cejtil tak, že řikám, jako bych měl umřít, jo. Asi ty nervy tak rozházený najednou dosáhly popud útlumu a no to bylo něco strašnýho. Nechci kecat, ale myslim si nemyslim si, ale nejspíš je pravda, asi já nevim den, dva sem byl v takovym nějakym bezvědomí, jo. To bylo to bylo, no takhle, no. Takže to byla ta nejhorší ataka. Pan Jaroslav svá jednotlivá zaměstnání popisuje většinou nechronologicky, jak jsme již výše uvedli. Ve vztahu k zaměstnání v souvislosti s psychózou se vyjadřuje ve smyslu, že skutečně vždycky, když sem se vrátil z Bohnic, tak jsem šel o trochu níž. Pokud zreflektujeme, jak šel jeho pracovní postup, vidíme, že v prvních fázích se mnoho změn neudálo (není však možné posuzovat přesnou pozici a výkonnost v tomtéž zaměstnání), ale později se postavení pana Jaroslava (a pravděpodobně i jeho schopnosti) skutečně zhoršovalo: elektromechanik dělník střihač plechu reorganizace v práci přeřazení na práci skladového dělníka Mezi celoživotní zájmy pana Jaroslava patří optika, astrologie (ze které má již dva diplomy z univerzity třetího věku) a v posledních několika letech vyvíjel i jiné činnosti. Kromě kosmologie na univerzitě třetího věku byl např. spoluzakladatelem Spolku pro duševní zdraví, chodil do DS Fokus (podle dokumentace už v roce 1986), chodí do chrá-něného bydlení Bona a doučuje matematiku a fyziku. Ke svým rodičům měl podle svého vyjádření velmi dobrý vztah, je rád a vděčný za to, že ho otec přiměl se alespoň vyučit. Na druhou stranu však s jakýmsi zklamáním říká, že se rodičům nikdy nesvěřoval. Tento druh blízkosti mu chyběl. O své matce uvádí, že to byla jednodušší žena a jeho problémům nerozuměla, otec byl technik stavař, měli tedy málo společného, a proto prý spolu příliš nekomunikovali. Uvědomoval si však, jak mnoho se o něj starají. Při 5. hospitalizaci r měl vážné obavy o to, co se s ním stane, až rodiče zemřou a on zůstane sám. Jejich starost spočívala od mládí např. v tom, že mu zvali domů různé kamarády, aby nebyl sám. Když jim byl přidělen druhý pokoj, ubytovali tam dokonce jednoho kamaráda a sami všichni tři zůstali v jednom pokoji. Pochopitelně však nevíme, jak tato situace probíhala, když reálně nastala. Otec zemřel údajně přibliž-ně kolem roku 1993, matka v roce Pan Jaroslav v rozhovoru říká, že to kupodivu zvládal velice dobře na to, jak se toho bál. U maminky jsem si i pobrečel, u táty jsem ani nebrečel. Šlo to tak nějak samo. K nejdůležitějším vztahům patří samozřejmě kamarádi a ženy. Pan Jaroslav vzpomíná na jednoho kamaráda, se kterým chodil chytat ryby. Přibližně v 7. třídě o něj však přišel, protože se odstěhoval a nemohl jsem pak navázat už s nikým uspokojivý kamarádský vztah a upnul jsem se k učení. O učení v minulosti i v současnosti hovoří jako o něčem, co má opravdu rád, co ho baví, ale uvědomuje si, že jej to oddaluje od lidí, je to způsob, jak nebýt s druhými v blízkém kontaktu. Jeho vztah k druhým lidem je svou povahou ambivalentní: Z těch nejdůležitějších problémů (je), že proč já, takovej poměrně normální blázen nemám tolik kamarádů a známejch a přátel, jo. Když sem o tom uvažoval, tak možná někde vzadu je a docela až se to dá i vycejtit, že se asi bojim lidí, jak se to říká v týhletý branži po schizofrenii. A pak sem si vypozoroval, že já vlastně tak jako ty lidi bych chtěl, tak je nechci, takovejhle divnej kruh je v tom bludnej. Za významnou bychom mohli považovat i tuto představu o ideálním kamarádství: Největší kamarádství, to sem si vymyslel, by bylo kdyby já, nebo ten kamarád ke mně mluvil mými zvyklostmi, mými zkušenostmi a vůbec, a nepředělával mi to. Jako se to velice často stává, že jo, neboli člověk je nespokojenej s druhym. Na co sem ještě přišel teď, co je moderní, bych rád, kdybych měl někoho úplně stejnýho, jako sem já, čili nějakýho klona, což by se

8 mož-ná jednoho dne dalo možná i realizovat. Uvědomuje si, že dříve toužil hlavně po zdravých kamarádech, teď je rád, že má alespoň ty v Boně (chráněném bydlení). První vztah se ženou zažil přibližně kolem 22. roku života. Rodičům prý připadal divný, protože nikoho nemá. Vodili mu také nevěsty domů. On sám však zmiňuje, že ačkoliv se mu jedna žena líbila, nebyl schopný se do ní zamilovat. Prožil však také jednu velkou lásku přibližně kolem 40. roku života, chodili jsme spolu 1,5 roku, to byla holka na 100 % podle mých představ. Škoda, že nechtěla mít děti, jako já nadále udržujeme styk dopisem nebo telefonem. Jedním z velkých témat jsou pro něj také děti. Při své nemoci si vždy uvědomoval, že se nemůže plně postarat sám o sebe, a tak nechtěl přivést na svět někoho, komu by péči nemohl poskytnout. Na druhou stranu po dětech hodně toužil a i přes své přesvědčení, že udělal správně, když žádné neměl, je mu teď líto. Uvědomuje si, že ve svém životě mezi svými přáteli jakoby hledá syna nebo i dceru může se rozdat, aby byl někomu užitečný, je rád mezi mladými a doučuje kamarády a známé z chráněného bydlení fy-ziku a matematiku. Velmi se věnoval synovi svého známého a investoval do něj také hodně peněz. V důsledku byl zklamaný, protože mu tuto pozornost nevrátil tak, jak by si to sám představoval. Přesto se na něj nezlobí. Snaží se vždy podívat se na věc z druhé strany, říct si: třeba má ten člověk špatný den, něco se mu stalo, nebo má jiné důvody, proč je takový. I své zpočátku tak trochu obvinění psychiatrie, že mu vzala kamaráda, protože se udusil, když jedl pomeranč, pak ospravedlňuje tím, že nikdo není dokonalý, každý má své chyby a každému se může stát, že si něčeho nevšimne a včas nezasáhne. Pokud bychom měli uvést fantazii, která nás vede k tomu, proč to tak asi je, napadá nás, že každý nemocný a každý člověk v obtížích a pacient s psychotickým onemocněním je člověkem s obtížemi je vlastně silně závislý na těch, kdo mu mohou pomoci. Navíc jedinec s psychotickým onemocněním, který má vážné obtíže právě ve vztazích, je vlastně na svých vztazích závislý, potřebuje své kamarády a přátele, potřebuje je ke svému Já tak bytostně, jako potřebuje jíst. Jinak by se mohl rozpadnout. To může být důvod toho, že se na ně vlastně nedokáže zlobit a musí si ospravedlnit i to, co je v rozporu s jeho ideálními představami. Ve vztahu k psychiatrii říká: psychiatr je člověk, který má vzdělání, tak mu musím vě-řit, i když nechci měl jsem 2 obvodní psychiatry snad dobrý zkušenosti, myslim, že snad lidem neubližujou Možná je to tím, že jsem teď v dobrý kondici, že to tak vidím, teď jsem do plusu. Podstatná je ještě jedna poznámka k navazování vztahů se ženami v dokumentaci je zmínka o hypomanických epizodách, kdy pan Jaroslav navazoval vztahy přes inzerát, on tato období považuje za období normy. Chtěl být s někým, tak se aktivně snažil. Při druhém, strukturovaném rozhovoru jsme se pana Jaroslava ptali na zisky a ztráty, na to, co mu psychóza vzala, a co si naopak myslí, že by bez ní neměl. Mezi zisky řadí: možnost poznat další dimenze reality citlivost a snaha kladně přistupovat k lidem (vidět je v pozitivním světle) kosmologie (i když na druhé straně právě studium je uvedeno u ztrát) i přes svou samotu možnost poznat hodně lidí Mezi ztráty řadí: studium (nemohl dostudovat a jít studovat optiku) zájmy (nemohl se věnovat optice a i jiným věcem, které chtěl) rodina (kterou nikdy nezaložil) fyzická práce (která ho bavila a baví, ale protože neudrží pozornost, nemůže už nic pořádně dělat, je zvýšeně unavitelný, vše ho zmáhá)

9 Na téma zisky a ztráty pan Jaroslav vytvořil na požádání životní osu, kde jsme ho vyzvali, aby zaznamenal všechny důležité okamžiky svého života, a to jak pozitivní, tak negativní. Vybídli jsme ho posléze výslovně i k tomu, aby zapsal také všechny věci, které souvisejí se schizofrenií, ale takové pan Jaroslav těžko hledal. Co vytvořil, vidíme na obrázku 4. Významy jednotlivých událostí jsou výše v textu již popsány, kromě dvou, a to jsou převrat a hudba. Sametová revoluce pro něj byla významná proto, že je rád, že už komunismus skončil, protože mu vzal také 2 kamarády. Hudba proto, že ji má zkrátka rád, protože se začal učit hrát na kytaru, hrál na ni flamenco. Obr. 4: Životní osa důležitých okamžiků života pan Jaroslava Pan Jaroslav sám sebe charakterizuje následovně: Když bych chtěl bejt do plusu, docela si musim řikat a zdůrazňovat, že jsem přeci jenom hodnej člověk a snažim se bejt hodnej. A to jestli souvisí s tou psychózou mojí, tak budiž to to nejlepší Možná i ta přemýšlivost se dá vzít, jako že je to dobrá věc, ale aby toho nebylo moc a aby to nebylo ujetý. Považujeme za vhodné ještě uvést vzpomínku na to, jak se pan Jaroslav údajně do-zvěděl svou diagnózu a jak na toto sdělení reagoval. Podle své výpovědi se ji dozvěděl náhodou, když chodil v léčebně na centrální terapie a v rámci pracovní terapie třídil jakési kartičky. Na jedné takové kartičce našel i své jméno a u něj bylo napsáno schizofrenie s depresivními rysy (dle dokumentace je tato dg při 1. pobytu). Měl tehdy informaci, že schizofrenie je to úplně nejhorší onemocnění. Myslel si tedy, že je na tom velice špatně, a proto se poté pokusil o sebevraždu skokem z okna. Nespadl však na hlavu, jak měl v plánu, ale nějak zafungoval pocit sebezáchovy a skočil na nohy. Popisuje to jako velký trapas. TS skokem je v dokumentaci pro změnu popsáno u 3. hospitalizace. Jde však o skok z balkónu zmíněný v příjmovém vyšetření stalo se tak tedy pravděpodobně mimo brány léčebny ještě před příjmem. 7 Diskuze V této kazuistické studii jsme se pokusili zhodnotit pohled pacienta na svůj vlastní život ve srovnání s tím, jak jej hodnotili zdravotníci. Očekávali jsme, že mezi vnímáním života téhož člověka budou mezi subjektivním a objektivně medicínským pohledem urči-té rozdíly. A to především proto, že subjektivně člověk může reflektovat celý svůj život v jeho celistvosti, zatímco medicína se dosud až na výjimky věnuje zejména negativním aspektům života: nemoci. Tento předpoklad se nám ve studii potvrdil, zatímco pacient se věnuje vztahům ke druhým, vlastním koníčkům, zálibám, medicína se v souladu se svým posláním orientuje zejména na symptomy a na pokusy o jejich odstranění. Nevěnuje se většinou tomu, jak člověk prospívá v období remise (max. zmínkou mezi epizodami v dobré remisi ) a nezabývá se tím, čemu se říká pozitivní psychologie tj. ne jen dostat se z nemoci, ale i být spokojený se svým životem. Výsledky jedné zahraniční studie (Seeman, 1998) životních příběhů schizofreniků ukazují, že jsou rozdíly mezi charakteristikami průběhu schizofrenie mužů a žen. Krize u žen jsou

10 spojeny s interpersonálními událostmi mnohem jasněji než u mužů, a je u nich proto lepší průběh schizofrenie do 40 let věku, kdežto po 40 letech je lepší průběh u mužů. Proto zejména ženy, které jsou vdané a mají dobré zázemí, mnohem lépe prospívají než muži bez zázemí. Naproti tomu po smrti rodičů, případně partnerů či po rozvodu, se nemoc zhoršuje mnohem více u žen (které snad lépe využívají soc. podpory) než u mužů, kteří na sociální podoře nejsou tak závislí. Podle autora výsledky 20 30letých výzkumů korelují nejlépe se stavem rodinným, manželským a/nebo finančním. Absence podpory je nejčastěji příčina, ne následek zhoršujícího se stupně nemoci. Životní příběh pana Jaroslava je v souladu s těmito výsledky v druhé polovině života a po úmrtí rodičů je jeho stav stabilizovaný, on sám v podstatě není závislý na žádných vztazích a dokáže se se svou relativní samotou dobře vypořádat. Ve druhém výzkumu, který bychom rádi uvedli (Lysaker, Wickett at al., 2003) se autoři kvalitativně zabývají otázkou, proč mají lidé se schizofrenií problémy vyprávět koherentně příběh o svém vlastním životě. Analyzovali 3 životní příběhy svých pacientů a všimli si toho, že schizofrenici při vyprávění svého životní příběhu či o jiných událostech vypoví-dají tak, jako by sami nebyli aktivním subjektem. Vystupují jako by sami nemohli ovlivnit svůj vlastní život. Zažívají se jako by jim chyběl vlastní vůlí vybraný, sociálně hodnotný život. Tento nedostatek energie je podle autorů příčinou enormní bolesti, která nesouvisí s konkrétním selháním nebo zklamáním. Podle autorů, kdykoliv se téma rozhovoru s terapeutem přiblíží k pacientovi jako ak-tivnímu subjektu, objeví se u něj otevřená panika. To autoři vysvětlují tak, že každé vnější publikum jako protiklad k imaginárnímu publiku přízraků a spiklenců se stává ohro-žující silou. Autoři se domnívají, že příčina tohoto je ve skladbě Self. Self u schizofreniků vzniká vlastně konverzací mezi komplementárními, soutěžícími a protichůdnými hlasy nebo self-pozicemi, které se v sociálních vztazích projevují simultánně. Poruchy asociativ-ních procesů mohou mít svou příčinu v interferenci jednotlivých hlasů nebo self-pozic. Tuto teorii jsme v našem článku neověřili. Nejdůležitějším momentem pro toto se nám jeví to, že pan Jaroslav není vlastně schizofrenik, že jeho konečná diagnóza je schizo-afektivní psychóza. Důvodů ale může být víc třeba to, že pan Jaroslav nebyl v akutní fázi své nemoci. Životní příběh, tak jak jsme jej zachytili, především doplnil řadu zdravotních údajů a přinesl, jak se dalo očekávat, pohled z jiné perspektivy. V této případové studii jsme ne-zjistili jeho významnější přínos pro diagnostiku kognitivních funkcí u psychotické poruchy. Zjistili jsme ale, že může přinést, díky vysoce rozvolněné struktuře techniky, informace o vysoce subjektivním a shrnujícím pohledu na vlastní život, které mohou být přínosem pro objektivizující výsledky posuzovacích škál a jiných, psychometricky podložených technik. 8 Závěry Ke zhodnocení pohledu pacienta na svůj vlastní život ve srovnání s tím, jak jej hod-notili zdravotníci, můžeme konstatovat shody i rozdíly. Shoda je v tom, že si obě strany všímají pracovní linie a symptomů (špatná koncentrace, ztráta zájmů, únava, úzkost, deprese, vztahovačnost, TS myšlenky a pokusy, v dokumentaci se ještě často objevuje pseudofilozofování). Lékařská dokumentace neřeší vztahy ať už s rodiči, partnery (je jen jedna poznámka o možném rozchodu s dívkou, jinak v kolonce vztahy je vždy vyplně-no bez vztahu, svobodný, bezdětný) nebo kamarády, nevšímá si prožitku jeho vlastní choroby ani vyplývajících sociálních konsekvencí. A samozřejmě lékařská dokumentace se intenzívně věnuje farmakoterapii. Co vidí pacient sám jako důležité, je to, o čem hovoří a co nakreslil na životní přímku. Jsou to: možnost vyučení, vztahy s partou, kamarády, dotkne se i vztahu s rodiči, za velmi důležitou považuje svou jedinečnou lásku, dále fyzi-ku, matematiku, astronomii, kosmologii, hudbu, kytaru, rodinu, fyzickou práci a naopak vůbec nezmiňuje ani slovem medikaci.

11 Z výsledků pana Jaroslava v posledním testovém hodnocení z léta 2004 vidíme, že nejvíce je postižena schopnost vštípivosti a výbavnosti z verbální paměti a schopnost učení se novým věcem. Jak se tyto deficity projevovaly konkrétně v životním příběhu pana Jaroslava? Nezjistili jsme souvislost s obsahem příběhu, spíše nápadnosti viditelné z pozorování chování: Přinesl tahák z domova, doma se připravoval a vše, co chtěl říct, si pečlivě zapsal. Často ztrácel linii povídání, zabíhal nebo přeskakoval z tématu na téma nebylo možné podle jeho vyprávění např. zrekonstruovat pořadí jeho prací. Sám se k tomu i vyjadřuje: já když rozkošatim větu, tak pak zapomenu o co jde. 3) Nechá se vyrušit drobnými podněty, pokaždé, když se v místnosti něco stalo, ztratil linii vyprávění. 4) Můžeme si povšimnout i rozdílů v časové lokalizaci některých událostí. 5) Sám si stěžuje na paměť. Snížení kognitivních funkcí souvisí jen částečně s kvalitou jeho života je schopen se intenzivně věnovat svým koníčkům, a to i přesto, že nemá partnerský vztah a není schopný každodenní návštěvy pracoviště. Vzhledem k tomu, že životní příběh otevírá nové možnosti nikoli pouze psychologic-ké deskripci, která je mnohdy velmi vzdálena od přirozené, žité skutečnosti pacienta, umožňuje psychologii především porozumět a pochopit obtíže pacienta v jejich celistvosti. Právě respekt k celistvosti a jedinečnosti osobnosti umožňuje psychologii být humanitní vědou v původním smyslu péče o duši člověka. Literatura: Dragomirecká, E., & Škoda, C. (1992). Mezinárodní studie průběhu a vyústění schizofrenie koor-dinovaná světovou zdravotnickou organizací. Československá psychiatrie, 88, 5: Edgerton, R. B., & Cohen, A. (1994). Culture and schizophrenia: The DOSMD challenge. British Jornal of Psychiatry, 164: Heaton, R. K., Chelune, G. J., Talley, J. L., Kay, G. G., & Curtiss, G. (1981, 1993). Wisconsin card sorting test (WCST). Psychological Assessment Resources, Inc. Letz, R. (1998). NES. Neurobehavioral Systems, Inc, Georgia, USA. Lysaker, P. H., Wickett, A. M., Wilke, N., & Lysaker, J. (2003). Narrative incoherence in schizo-phrenia: The absent agent-protagonist and the collapse of internal dialogue. American Journal of Psychotherapy, 57, 2: Preiss, M. (1999). Paměťový test učení. Psychodiagnostika, s.r.o., Brno. Preiss, M., Kalivodová, Z., Kundrátová, I., Mrlinová, L., Ježková, T., & Kubů, M., at al. (2002). Test verbální fluence: Vodítka pro všeobecnou dospělou populaci. Psychiatrie, 6, 2: Preiss, M., & Laing, H. (2001). Test kognitivního odhadu. Testcentrum, Praha. Preiss, M. (1997). Trail making test pro děti a dospělé. Bratislava, Psychodiagnostika. Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan neuropsychological test battery. Neuro-psychology Press. Rey, A., & Osterrieth, P. A. (1997). Rey-Osterriethova komplexní figura (TKF). Psychodiagnostika s. r. o., Brno. Seeman, M. V. (1998). Narratives of twenty to thirty year outcomes in schizophrenia. Psychiatry, 61: Škoda, C., Baudyš, P., & Dragomirecká, E. et al. (1997). Katamnestické přešetření pražské sestavy Mezinárodní průzkumné studie schizofrenie čtvrt století po zařazení: I. Historický přehled. Psychiatrie, 1:

12 Škoda, C. (1997a). Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Světovou zdravotnickou orga-nizací ISoS, II: Výsledky vyhledávání, ztráty. Psychiatrie, 2: Škoda, C. (1997b). Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Světovou zdravotnickou or-ga nizací ISoS, III: Použité vyšetřovací nástroje a komunikační postupy. Psychiatrie, 3 4: Adresa pro korespondenci: Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní Praha 8 m.kukolova@centrum.cz