70. Žaludeční a duodenální vřed - etiologie, patogeneze. 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku

Transkript

1 70. Žaludeční a duodenální vřed - etiologie, patogeneze. 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

2 Produkce žaludeční šťávy Mukózní bb produkce hlenu a malého mn. pepsinogenu Hlavní bb - produkce pepsinogenu Parietální bb produkce HCl Produkce HCl parietální bb sekrece záleží na aktivním transportu H+/K+ ATPáza - "protonová pumpa

3 Mechanismus sekrece HCl taste, smell, sight of food HCl M receptor Acetylcholin X nerve gastrin receptor Gastrin antral G cells distension proteins gastric ph H2 receptor Histamine enterochromaffin-like (ECL) cells Parietal cell

4 Žaludeční sekrece cefalická fáze = vagem zprostředkovaná stimulace sekrece za účelem přípravy žaludku už před očekávaným jídlem (vůně jídla atd.) gastrická fáze reakce na kontakt s potravou presoreceptory vagus uvol. Ach a histaminu, pylorický sfinkter blok posunu, pylorus uvolnění gastrinu do krve sekrece a motility žaludku část chymu do duodena intestinální fáze zprvu další sekrece gastrinu v duodenu, ale kontakt s kyselým chymem sekrece GIP (gastric inhibitory peptide) utlumení žal. sekrece a motility

5 70. Peptické vředy - patofyziologie

6 Peptická choroba = slizniční léze vyvolané působením žaludeční šťávy - povrchové eroze - hlubší přesahující l. muscularis mucosae - vředy

7 Etiologie peptické choroby - multifaktoriální, ne plně vysvětlená - dysbalance mezi ochrannými a agresivními mechanismy

8 Ochranné faktory Preepiteliální hlen bikarbonáty Epiteliální tight junctions prostaglandiny růstové faktory Subepiteliální slizniční krevní průtok prostaglandiny

9 Prostaglandiny E2 inhibují sekreci HCl indukují vazodilataci submukózních cév eliminaci H + zásobení kyslíkem sekreci mucinu sekreci HCO 3 epiteliální regeneraci +

10 Prostaglandiny Fosfolipidy glukokortikoidy Fosfolipáza Arachidonová kyselina antiflogistika Cyklooxygenáza Prostaglandiny

11 Agresivní faktory vnitřní genetická predispozice častěji krevní skupina 0 Helicobacter pylori stres chronická venostáza u pravostranného srdečního selhání nebo portální Hze produkce HCl

12 Agresivní faktory zevní glukokortikoidy nesteroidní antiflogistika kouření potrava

13 Působení agresivních faktorů 1) Hyperacidita gastrické šťávy = relativně vzácná příčina peptické choroby gastrin - gastrinom - Zollinger-Ellison sy - antrální pylorická gastritis Helicobacter pylori

14 Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) Etiologie gastrin-produkující tumor pankreatu Patogeneza Hypergastrinémie hypertrofie žaludeční mukózy (hypertrofická gastritis) počtu parietálních bb bazální sekrece HCl i výdeje HCl peptické vředy průjmy malabsorpce kvůli přímému poškození sliznice kyselinou, inaktivace pankreatických enzymů a precipitace žlučových solí

15 Působení agresivních faktorů 2) Helicobacter pylori objeven Marshall a Warren Nobelova cena v r za objev "Helicobacter pylori a jeho role u gastritidy a peptického vředu gram-negativní aerobní tyčinky, různé druhy kolonizují žaludek, hl. antrum pylori, v duodenu přežívají jen v metaplastických obl. přítomen u 95% patientů s duodenálním vředem, u % patientů s žaludečním vředem, ale i u osob bez příznaků pept. choroby

16 Působení HP Helicobacter pylori produkuje ureázu mění ureu na amoniak změna lokálního ph přežití HP a produkci gastrinu produkci HCl proteázu štěpí glykoproteiny hlenu platelet activating factor trombotické okluze povrchových kapilár cytotoxiny lokální zánět chronická gastritis oslabení bariéry zpětná difůze H +

17 Působení HP a) antrální pylorická gastritis postižení : G (gastrin sekretujících) bb - stimulace D (somatostatin sekretujících) bb inhibice uvolňování jídlem stimulované sekrece gastrinu HCl parietal cell proliferation duodenal ulcus acid hypersecretion pyloric gastritis endocrine dysregulation gastrin, somatostatin

18 Působení HP b) Gastritis těla (fundu) žaludku inhibice parietálních bb produkce HCl atrofie žaludeční sliznice obranyschopnosti žal. vředy body gastritis atrophy of gastric glands gastric ulcer acid hyposecretion intestinal metaplasia risk of stomach ulcer

19 Působení agresivních faktorů 3) Stres vk ve splanchnické obl. ischemie, produkce mucinu - glukokortikoidy blokují fosfolipázu A2 produkce prostaglandinu E + prostacyklinu akutní = reakce na trauma, popáleniny, šokové stavy - rychlý rozvoj vředů (během hodin) - Nebezpečí perforace - Event. spontánní úprava chronický peptická choroba

20 Působení agresivních faktorů 4) Acetylsalicylová kyselina + Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) - inhibují cyclo-oxygenázu a tím tvorbu PG E2 5) Glukokortikoidy blokují fosfolipázu 6) Kouření vasokonstrikce, produkce mucinu 7) Potrava - kofein, maso, alkohol, kořeněná jídla produkci HCl

21 Vředová (peptická) choroba pomalý vývoj věk kolem 35 let chronický průběh s relapsy sezónní zhoršení příznaků jaro, podzim bolest je vázána na jídlo symptomy se liší u žaludečního a duodenálního vředu, zřídka oba současně

22 Žaludeční vředy Charakteristika Méně časté než duodenální (4-5 x) Přibližně stejný výskyt u obou pohlaví Nebezpečí pozdějšího vývoje nádorového onemocnění Četné vředy doprovázejí hlavně gastrinom, Cushingův sy a terapii glukokortikoidy Symptomy: dyspepsie váhový úbytek bolest hned po jídle krvácení hematemesis nebo meléna

23 Duodenální vředy Charakteristika častější nikdy nepredisponují k nádorům dominantní etiologický faktor - stres, často také produkce pankreatické šťávy ( neutralizace kyselin v duodenu) Symptomy: bolest při hladovění nebo po nejméně 2 hod po jídle, v noci - jídlo (mléko) zmírňuje bolest tendence k přibývání na váze drobné chronické krvácení - okultní (zjistitelné jen chemickými testy stolice) anémie

24 Diagnostika charakteristická anamnéza event. meléna event. anémie endoskopické vyšetření

25 Diagnostika H pylori - Invazivní testy - průkaz HP v endoskopicky získaném vzorku tkáně Rychlý ureázový test: agar impregnovaný ureou, indikátor ph - změna barvy, pokud vzorek obsahuje ureu - Neninvazivní testy Dechová zkouška Pacienti vypijí nápoj s ureou obsahující značený C (C13) a po 30 min vydechují do zkumavky. HP štěpí ureu a vydechovaný vzduch pak obsahuje ten značený C

26 Komplikace vředové choroby krvácení masivní nebo okultní ( anémie) perforace peritonitis penetrace do okolních orgánů - colon transversum, pankreas, játra, žlučník deformity - pylorostenóza žaludeční adenokarcinom - 10% pacientů

27 Principy terapie změna životosprávy klid, pravidelné stravování, snížení příjmu kávy, silného čaje, alkoholu, kořeněných jídel, omezení kouření antacida jen na začátku léčby proti bolesti inhibitory protonové pumpy antagonisté M1 a H2 receptorů antibiotika x Helicobacter pylori chirurgická léčba - vagotomie - resekce žaludku - Billroth I, II, III

28 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku

29 Akutní erozivní gastritida Akutní dyspepsie x akutní gastritis Gastritis musí být histologicky prokázaná - Změny se týkají celého žaludku - Sliznice je hyperemická, edematózní s četnými drobnými erozemi

30 Akutní erozivní gastritida Etiologie léky aspirin, NSAID alkohol, kouření kořeněná jídla u lidí, kteří na ně nejsou zvyklí akutní alimentární infekce stres Symptomy Nausea, zvracení, bolest v epigastriu Terapie Dieta, tekutiny

31 Akutní korozivní gastritida Poškození žaludeční stěny kyselinami nebo louhy nejprve erytém, edém, pak nekróza peritonitis Symptomy Silná bolest, hematemesis, zvracení nekrotické tkáně Terapie Rychlé naředění obsahu žaludku mlékem nebo vodou Parenterální výživa Antibiotika

32 Chronická gastritida = chronický zánět žaludeční sliznice Klasifikace podle etiologie: Chemická Reflux žluči Nesteroidní antiflogistika Autoimunní Alergická Zollinger Elison sy G. vyvolaná Helicobacter pylori HP produkující vakuolizující toxin A vředy HP produkující CagA protein žal. Ca a/nebo vředy G. vyvolaná TBC, mykózami, cytomegalovirem G. Doprovázející Crohnovu ch., sarkoidózu Ischemická g.- trombotizace a. celiaka a mezenterica sup. Postradiační

33 Chronická gastritida Klasifikace podle histologického obrazu: Neatrofická gastritis Atrofická gastritis Hypertrofická gastritis

34 Atrofická gastritis Gastritis v těle žaludku autoimmunní gastritis - AB x parietálním bb. HCl - AB x intrinsic faktoru Infekce H. pylori (HP tvořící CagA protein) - 80% případů

35 Atrofická gastritida Patogeneza Atrofie žaludeční sliznice včetně parietálních bb produkce HCl + větší náchylnost ke vředům Tvorba střevních metaplázií riziko vzniku Ca

36 Atrofická gastritida Patogeneza hypoacidita opakované GIT infekce, malabsorpce proteinů chybění intrinsic faktoru perniciózní anémie nedostatečná redukce Fe 3 + na Fe 2 + hypochromní mikrocytární anémie Symptomy většinou asymptomatická anémie těžká atrofická g. achylický sy = epizodické průjmy vyvolané intermitentním zmnožením bakterií v tenkém střevě

37 Hypertrofická gastritida Etiologie Zollinger Ellison sy - gastrin proliferace mukózy Ménétrierova choroba - vzácné, chr. onem. neznámé etiologie - obrovské řasy, ale redukce parietálních bb - ev. prostup bílkovin narušenou stěnou do žaludku hypoproteinémie - ev. prostup vody narušenou stěnou do žaludku dehydratace - prekanceróza

38 Chemická gastritida Poškození sliznice vlivem: refluxu žluči a pankreatické šťávy léky - NSAID, acetylsalicylová kys., alkohol, chemoterapeutika Charakteristika narušení epitelu, eroze až vředy a ev. regenerativní hyperplázie poškození kapilár, otok sliznice, krvácení, hl. svaloviny v lamina propria minimální zánětlivé změny!! spíše tzv. gastropatie

39 Patofyziologie stavu po resekci žaludku Operace žaludku Resekce: - Billroth I gastro-duodenostomie odstranění pyloru a end to end anastomóza zbytku žaludku s duodenem - Billroth II gastro-jejunostomie - Billroth III esofago-jejunostomie Vagotomie

40 Stavy po operacích žaludku Kapacita žaludku u dospělých je cca l Parciální gastrektomie kapacitu, rychlejší vyprazdňování Syndromy: Dumping sy Gastritida z refluxu žluči Sy přívodní kličky Malabsorpce Anémie

41 Dumping syndrom nejčastější postprandiální sy odstranění pyloru rychlost vyprazdňování žaludku gastro-jejunostomie ztráta duodenální zpětnovazebné inhibice vyprazdňování žaludku rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna rychlý přísun velkého mn. cukrů do duodena nebo jejuna Časný a pozdní dumping sy podle toho, jak rychle po jídle se projeví

42 Časný dumping syndrom min po jídle Patogeneza rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna přesun tekutin z cév do střeva distenze střeva a zrychlení peristaltiky křeče, zvracení, průjem hypovolémie sympato-adrenální aktivace tachykardie, pocení

43 Symptomy časného dumping sy Palpitace Únava Mdloby Bolest hlavy Zrudnutí Pocit plnosti Průjem Nausea Křeče v břiše

44 Pozdní dumping syndrom (pozdní postprandiální syndrom) 1-3 hod po jídle Patogeneza Rychlý přísun velkého mn. cukrů do tenkého střeva rychlá absorpce glukózy hyperinsulinémie následná hypoglykémie ( inkretinový efekt = inzulinová sekrece je více stimulována perorálním podáním glu uvolnění glu-dependentního inzulinotropického peptidu a glucagon-like peptidu 1)

45 Symptomy pozdního dumping sy = symptomy hypoglykémie Pocení Třes Poruchy koncentrace Poruchy vědomí Hlad

46 Gastritis z refluxu žluče Reflux žluči a alkalického duodenálního sekretu poškození žaludeční slizniční bariéry Terapie: Cholestyramin - váže kyseliny a pepsin Event. totální gastrektomie

47 Syndrom přívodné kličky Relativně vzácná mechanická komplikace operace Billroth II a III = úplná nebo částečná mechanická obstrukce přívodné kličky intraluminálního tlaku a distenze akutní forma = ischémie stěny, gangréna, perforace a peritonitida chronická forma obstrukční žloutenka, ascendentní cholangitida, pankreatitida maldigesce, malabsorpce zmnožení bakterií v přívodné kličce dekonjugace žl. kys. steatorhea, malnutrice, deficit vitaminu B 12 a Fe

48 Malabsorpce deficit HCl redukce of Fe 3+ na Fe 2+ mikrocytární, hypochromická anémie ztráta parietálních bb deficit intrinsic faktoru perniciózní anémie malabsorpce proteinů (kvůli hypoaciditě) průjmy, flatulence, váhový úbytek, katabolismus proteinů Prevence postgastrektomických sy: jíst často malé porce s nízkou koncentrací karbohydrátů

49 Literatura KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, s. NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů část 2. Praha, 2000, 349s. HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.

50 Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové kubova@lfhk.cuni.cz