Hemoragické diatézy. Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy:

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Hemoragické diatézy. Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy: tomas.stopka@lf1.cuni.cz"

Bohumír Zeman
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Hemoragické diatézy Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy: 1

2 Základní přístup, rozdělení Dle příčiny krvácení: získané (častější, farmakol. anamnéza) či vrozené (rodinná anamnéza). chirurgické, potraumatické, koagulopatické, trombocytární, vaskulární. Dle projevu: izolované či součást širšího nálezu, slizniční či kožní spontánní či indukované, čerstvé či opakované, v místech běžných (gynekol.). 2

3 Pohled lékaře Jsou známky systémových onemocnění? (sepse, anemie, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, nehematol. orgány?) Observace krvácení: sliznice (d.ú. a patro), kůže (petechie, <1cm purpura, >1cm ekchymóza), vagína, uretra, anus, moč, stolice. Zdroj: ASH Image bank Vylučování možných entit dle etiologie: krevní obraz (Hgb:anemie, destičky:tcpenie) a koagulační nález (faktory:aptt/inr). Speciální testy. 3

4 Laboratorní přístup Destičky (primární hemostáza=agregace/adheze) Krevní koagulační systém (sekundární hemostáza=fibrinová zátka) Inhibitory koagulace (ATIII, C, S) Systém fibrinolýzy (terciární hemostáza) (TPA, PG, PL) 4

5 Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VII)/ aktivace endotelu (XII,KG,pK) Inhibitory AT III heparin C K,S Amplifikace (VIII,IX,XI a vw): Protrombinázový komplex (X K,V) Protrombin (II K ) Fibrinogen I IIa Ia Aktivace destiček Aktivace FL (TPA/PG->PL) TF tissue factor, KG kininogen, pk prekalikrein, vw von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána FDP, d-dimery 5

6 Nosologické jednotky Trombocytopenie/patie Koagulopatie Vaskulopatie 6

7 Role destiček a endotelu Iniciace koagulace Primární hemostáza Inhibitory Protrombináza Amplifikace Protrombin IIa Destičky fibrinolýza Sekundární hemostáza Zdroj: ASH Image bank Fibrinogen Ia FDP, d-dimery 7 Zdroj: ASH Image bank

8 Trombocytopenie/patie Inhibitory Iniciace koagulace Protrombináza Protrombin Fibrinogen Amplifikace IIa Ia Destičky fibrinolýza Počet: tis./ul, krvácení ~pod 20 Morfologie: MPV (6 fl) Funkční testy: adheze/agregace (ADP, ristocetin) Testy na přítomnost granul: ELISA/RIA Základní rozdělení: Numerické deficity : TC penie (CAVE: pseudotcpenie) Funkční deficity: TC patie megakaryocyt FDP, d-dimery Zdroj: ASH Image bank 8

9 Trombocytopenie PG: 1) snížená produkce v kostní dřeni (aplasie, dysplasie, infiltrace tumorem, poléková, ethylismus, nutriční megaloblastová anemie, HIV a parvoviry, vrozená). Dysplastický megakaryocyt 2) zvýšená destrukce: autoimunitní (ITP, sekundárně u SLE, CLL, lymfomů), angiopatická (DIC, TTP/HUS), hypersplenismus, diluční (krevní převody). Zdroj: ASH Image bank PG: patogeneze 9

10 Imunitní Trombocytopenická Purpura PG: IgG/IgM proti GP IIb/IIIa způsobující destrukci TC v RetikuloEndotelovém Systému a zvýšenou produkci v kostní dřeni. KL: krvácení, chron průběh, časté relpasy, prim/sekundární CAVE: intrakraniální! DG: vyloučení ostatních příčin (hodnocení KD) TH: steroidy, IVIg, TPO Zdroj: ASH Image bank Splenektomie, jiná imunosuprese PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie 10

11 Trombocytopatie PG: 1) Vrozené trombocytopatie: defekt memránových glykoproteinů, defekt granul 2) Získané trombocytopathie: polékové (aspirin, NSAID, ATB, Heparin) při orgánových selháních (Játra,Ledviny,DIC) paraneoplasie (MM, NHL, MDS, MPS) KL: slizniční krvácení DG: BT, abnorm. funkční testy TH: transfůze destiček při krvácení a před výkony PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe 11

12 Koagulopatie Vrozené: Hemofílie a další vrozené koagulopatie Von Willebrandova choroba Získané: Deficience vit. K Jaterní onemocnění Předávkování antikoagulanty (Heparin,Warfarin) DIC, získané antikoagulanty, masivní transfůze 12

13 Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VII K )/ aktivace endotelu (XII,KG,pK) CM INR (PT) APTT Inhibitory AT III heparin C K,S Amplifikace (VIII,IX,XI a vw): Protrombinázový komplex (X K,V) Protrombin (II K ) Fibrinogen I IIa Ia Destičky Aktivace FL (TPA/PG->PL) TF tissue factor, KG kininogen, pk prekalikrein, vw von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána FDP, d-dimery 13

14 Hemofilie Pg: Vroz. deficit VIII, IX, XI (<2% těžký, >5% lehký), 1: KL: Hemarthros a jiné spontánní hematomy DG: APTT prodloužené, Mutace DNA, X chromozóm-vázané, recesivní K: autoimunitní (inhibitory VIII, IX), infekce TH: substituce faktorem PR: diagnostika plodu/podání koncentrátu PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe 14

15 Další vrozené koagulopatie Deficity: I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, 1: KL: nejsou spontánní hematómy, někdy hyperkoagulce (XII) K: pooperační krvácení DG: prodloužení APTT, INR, APTT/INR TH: ČMP (plazma) Specifické defekty: dysfibinogenemie (AD), afibrinogenemie (letální-potraty) 15 PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe, ČMP čerstvě mražená plazma, AD aut. dom.

16 Von Willebrandova nemoc Deficit vw (částečný AD/úplný AR), 1:5.000 PG: funkční multimery na endotelu a destičkách, váží a chrání VIII, zajišťují agregaci/adhesi destiček. KL: slizniční krvácení, někdy trombocytopenie DG: analýza TC (agregometrie-ristocetin, Imuno-, DNA-seq), prodl. APTT, BT, pokles VIII K: menorrhagia, krvácení po NSAID TH: substituce VIII jako u hemofilie PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, AD aut. dom., AR aut. recesiv., NSAID nesteroidní antirevmatika 16

17 Získané koagulopatie - Deficit vit. K PG: dietně, hepatopatie, malabsorpce, hyperwarfarinizace, Vit K = kofaktor γ karboxylace II, VII, IX, X, C, S DG: prodl. PT>APTT K: 1) neonatální deficit (neonatální hemoragická nemoc) a u kojených dětí 2) krvácení z jícnových varixů u jaterní cirhózy TH: vit. K substituce (10mg i.v.), ČMP PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe 17

18 Získané koagulopatie - inhibitory PG: VIIIi, IXi, vwi (neutralizační protilátky) DG: prodl. APTT, diluční test zdravou plazmou KL: krvácení po zákroku či traumatu, paraneoplasie, TH: steroidy, akutně substituce PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe 18

19 Vaskulopatie PG: Osler-Weber-Rendu sy (AD, prezentace v dospělosti) : porucha struktury cév způsobující teleangiektazie. KL: epistaxe, Fe deficience, menorhagie TH: lokální PG: Henoch Schonleinova purpůra (autoimunitního původu) KL: purpůra DK, mesenteriální vaskulitis, arthritis, nephritis TH: imunosuprerse Další: scorbut PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe 19

20 Role fibrinolýzy Iniciace koagulace Terciární hemostáza Inhibitory Protrombináza Amplifikace Destičky Degradace fibrinogenu Zdroj: ASH Image bank Protrombin Fibrinogen IIa Ia Fibrinolýza (plasmin) TPA PAI FDP, d-dimery 20 Zdroj: ASH Image bank

21 Selhání hemostázy : DIC PG: Vždy sekundární: trauma, operace, tumory (vylití TF), orgánová selhání, sepse, šokové stavy (hyperaktivace endotelu) KL: 1. fáze: vysoká aktivace koagulace (prokoagulační stav = trombózy a orgánové mikrotrombózy), často nepostřehnuta 2. fáze: konsumpční koagulopatie = fibrinolytické krvácení, život ohrožující stav. 21

22 Selhání hemostázy : DIC DG: 1. fáze zkrácení APTT/PT, elevace d-d, pokles destiček a ATIII. Následuje 2. fáze s prodloužením APTT/PT, TT, pokles FBG. V krevním nátěru schistocyty: TH: 1. fáze: posílení antikoagulace a substituce ATIII, ČMP. 2. fáze: substituce ČMP, destiček, FBG, ERY. 22

23 Hemoragické diatézy - shrnutí Mechanizmus propojení koagulace: prim./sek./terc. hemostáza Základní nosologie: Trombocytopenie/patie, Vaskulopatie, Koagulopatie Patogeneze jednotlivých onemocnění hemostázy : implikace pro jejich diagnostiku a terapii. DIC selhání hemostatických mechanizmů 23

Podobné dokumenty

Vzdělávací síť hemofilických center CZ.1.07/02.4.00/12.0048. Odd. klinické hematologie Krajská zdravotní, a.s.

Vzdělávací síť hemofilických center CZ.1.07/02.4.00/12.0048 Hemofilie MUDr. Alena Vašková, MUDr. Jiří Libiger Odd. klinické hematologie Krajská zdravotní, a.s. Masarykova nemocnice v Ústí n.l. Hemofilie