Kontakt matky a dítěte po porodu

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence Kontakt matky a dítěte po porodu Bakalářská práce Jana Rakovská Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D. Brno 2011

2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně za odborného vedení vedoucí práce a všechny pouţité prameny literatury jsem uvedla v seznamu pouţité literatury. V Brně dne Jana Rakovská

3 Poděkování Chtěla bych tímto velice poděkovat vedoucí práce Mgr. Jaroslavě Fendrychové, Ph.D. nejen za odborné vedení, cenné rady a čas poskytnutý během zpracování práce, ale i za vstřícný a trpělivý přístup. Děkuji také všem porodním asistentkám, které mi svou ochotou umoţnily sběr informací. V neposlední řadě patří mé poděkování také všem blízkým za psychickou podporu.

4 ANOTACE Jméno a příjmení autorky: Jana Rakovská Fakulta: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Katedra: porodní asistence Název práce: Kontakt matky a dítěte po porodu Vedoucí práce: Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D. Počet stran: 75 Počet příloh: 12 Rok obhajoby: 2011 Počet titulů použité literatury: 38 Klíčová slova: porod, novorozenec, kontakt, vazba, bonding, rooming-in ABSTRAKT Předkládaná teoreticko-praktická práce se zabývá problematikou podpory kontaktu matky a dítěte po porodu. Teoretická část seznamuje s pojmy jako je porod, novorozenec, vztah matky a dítěte po porodu, bonding, rooming-in a dává je do vzájemné souvislosti. Praktická část je zaměřena nejen na porovnání podpory kontaktu matky s novorozencem po fyziologickém porodu a po porodu Sectio Caesarea, ale také na moţnost otce být v kontaktu s novorozencem po operativním porodu. Dále poskytuje informace o zájmu a moţnostech porodních asistentek provést změnu v dosavadních postupech. Veškerá data byla sesbírána dotazníkovou metodou od porodních asistentek pracujících na porodních sálech v České republice. Snahou této práce bylo nejen získání potřebných dat, ale i motivace porodních asistentek k zamyšlení se nad danou problematikou.

5 ANNOTATION Name and surname of author: Jana Rakovská Faculty: Faculty of Medicine Masaryk University Department: Midwifery Title: Mother infant contact after birth Supervisor of thesis: Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D. Number of pages: 75 Number of enclosures: 12 Year of defense: 2011 Number of used literatures: 38 Key words: birth, newborn, contact, attachment, bonding, rooming-in ABSTRACT The presented theoretical and practical thesis deals with the support of maternal infant contact after birth. Theoretical part acquaints with terms like a birth, newborn, relationship between mother and infant after birth, bonding, rooming-in and gives them to reciprocal context. Practical part isn t only focused on comparing support of contact mother with newborn after physiological birth and after Caesarea Sectio but it s focused on father and his possibility to be in contact with newborn after operation labour, too. Next it gives information about midwife s interest and options to make change in an actual procedures. All dates were collected from midwifes working in delivery rooms in the Czech Republic by questionnaire method. The aim of this thesis wasn t only to get useful information but to motivate for midwifes to think about assigned problems.

6 Obsah 1 Úvod 1 2 Cíle a hypotézy 2 3 Charakteristika problému Porod a novorozenec Porod Novorozenec Narození dítěte Vývoj poporodního kontaktu matky a dítěte a vliv ústavního porodnictví Vazba matky a dítěte Vazebné chování Mezilidský vztah Mateřská láska Bonding Rooming-in Historie systému rooming-in Zavedení změn v poporodním kontaktu matky a dítěte Rooming-in v ČR Imunizace novorozence v systému rooming-in 22 4 Metodologie výzkumu 23 5 Výsledky výzkumu 24 6 Diskuze 53 7 Závěr 60 8 Seznam literatury 62 9 Seznam tabulek a grafů Seznam příloh 69

7 1 Úvod Porod je otevření, otevírá ženino tělo, ale také srdce a mysl. Laurie Fremgenová V ţivotě člověka jsou jistě chvíle, které svým významem znamenají víc neţ ostatní. Právě takovou chvílí je porod. Zrození nové bytosti je velmi významnou událostí v ţivotě ţeny a ovlivní její ţivot i ţivot právě narozeného dítěte, ať uţ pozitivně nebo negativně. Tato myšlenka mě přiměla zamyslet se právě nad okamţikem zrození a dobou, která tento okamţik následuje. Téma Kontakt matky a dítěte po porodu jsem si zvolila především proto, ţe jsem se v praktické výuce na porodním sále setkala s mnoha různými typy podpory (intervencemi k podpoře bondingu mezi matkou a dítětem) či nepodpory poporodního kontaktu matky a dítěte. Coţ bylo impulzem k zamyšlení se nad významem a podstatou poporodního kontaktu matky a dítěte. Dotazováním rodiček na jejich zájem o časný poporodní kontakt s dítětem jsem dospěla k názoru, ţe ve srovnání s přáním, ač původně nevyřčeným, jsou intervence podporující matku a novorozence v navazování prvotního vztahu pravděpodobně nedostatečné. Při dotazování se na zájem o podporu jejich kontaktu s novorozencem jsem se setkávala s velmi podobnými odpověďmi: Samozřejmě, ţe bych byla radši, kdyţ bych mohla být v co nejtěsnějším kontaktu s mým dítětem po co nejdelší dobu po porodu. Kdyţ tedy selský rozum rodičky velí, ţe by bylo vhodnější podporovat kontakt matky a dítěte po porodu, proč je tedy, dle mého názoru, tak malé mnoţství intervencí vedoucí k jeho podpoře? Je zájem a snaha zdravotníků přehodnotit dosavadní postupy? Mají zdravotníci dostatečné informace o podpoře poporodního kontaktu matky a dítěte? Mají moţnost udělat změnu ve svých postupech? Cílem bakalářské práce je seznámení s problematikou poporodního kontaktu matky a novorozence, s jejich vzájemnou interakcí a podporou vzájemné vazby. Praktická část je zaměřena na informovanost porodních asistentek v souvislosti s podporou kontaktu matky (otce) a dítěte po porodu a také na zájem porodních asistentek provést změny v dosavadních postupech. 1

8 2 Cíle a hypotézy Cíl č. 1 Zjistit míru praktikování podpory bondingu mezi matkou a novorozencem porodními asistentkami v závislosti na jejich dosaţeném vzdělání. Hypotéza č. 1 Největší míru praktikování podpory bondingu mezi matkou a novorozencem předpokládáme v porodnici s nejvyšším počtem vysokoškolsky vzdělaných porodních asistentek. Cíl č. 2 Zjistit četnost kontaktu novorozence s otcem skin to skin po porodu Sectio Caesarea. Hypotéza č. 2 Předpokládáme vyšší četnost kontaktu v porodnici, kde je také nejvíce podporován kontakt skin to skin dítěte s matkou. Cíl č. 3 Porovnat zájem porodních asistentek o provedení změny v dosavadních postupech, ovlivňujících kontakt matky a dítěte po porodu, v závislosti na délce praxe. Hypotéza č. 3 Předpokládáme větší zájem o změnu v dosavadních postupech v porodnicích s nejvyšším počtem porodních asistentek s délkou praxe do 5let. 2

9 3 Charakteristika problému 3.1 Porod a novorozenec Porod Porodem (partus) se označuje kaţdé ukončení těhotenství, při kterém je narozen ţivý novorozenec o minimální hmotnosti 500 g, nebo přeţije-li novorozenec i niţší hmotnosti minimálně 24 hodin. U mrtvě narozeného dítěte je podmínkou porodu minimální hmotnost 500 g. Klasifikace porodu dle délky těhotenství: a) Předčasný porod (partus praematurus) porod do ukončeného 37. týdne těhotenství. Vzhledem k moţnému posunu koncepční ovulace a nepřesnému určení týdne těhotenství stanoveného podle dne poslední menstruace, je určena podmínka pro předčasný porod plodu s hraniční hmotností do 2500 g včetně. b) Včasný porod (partus maturus) tzv. porod v termínu. Porod od 38. do 42. týdne těhotenství včetně. c) Opožděný porod (partus serotinus) porod po 42. týdnu těhotenství (1). Klasifikace porodu dle průběhu: a) Samovolný porod (partus spontaneus) porod, který započal na základě přirozených mechanismů organismu ţeny a proběhl bez zásahu porodníka. b) Medikamentózní porod (partus medikamentosus) porod, který započal spontánně, ale přirozené porodní pochody byly modifikovány aplikací léčebných prostředků, a to především za účelem koordinace děloţní činnosti, tlumení bolestivosti a ovlivnění III. doby porodní. c) Indukovaný porod (partus inductus) porod, který je vyvolán uměle pomocí uterokinetických preparátů (oxytocin, prostaglandiny). Porod je indukován z lékařské indikace nebo z nemedicínských důvodů (programovaný porod). d) Operativní porod (partus operativus) porod, při kterém je těhotenství ukončeno nebo je porod plodu urychlen na základě ohroţení ţivota nebo zdraví matky, plodu 3

10 nebo obou, porodnickou (vaginální, abdominální) operací. Mezi operativní porody se řadí i ty, u kterých byla provedena porodnická operace ve III. době porodní (2) Novorozenec Novorozenec je dítě od narození do 28. dne ţivota. Novorozence je moţné klasifikovat dle délky gestace a vztahu hmotnosti ke gestačnímu stáří. Tyto klasifikace jsou důleţité pro posouzení prenatálního vývoje a prognózy případné morbidity nebo mortality (1, 20). Klasifikace novorozence dle délky gestace: a) Narozený před termínem (nedonošený) gestační věk pod 38. týden. b) Narozený v termínu (donošený) gestační věk mezi týdnem. c) Narozený po termínu (přenášený) gestační věk nad 42. týden (1). Klasifikace novorozence dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu stáří: a) Hypotrofický porodní hmotnost pod 5. percentilem odpovídajícího gestačního věku. b) Eutrofický porodní hmotnost mezi percentilem odpovídajícího gestačního věku. c) Hypertrofický porodní hmotnost nad 95. percentilem odpovídajícího gestačního věku (1). Novorozenec přichází na svět s některými jiţ vyvinutými reflexy, smysly, s určitou kvalitou vnímání a duševního vývoje. Reflexy slouţící k přeţití mu napomáhají prvotní orientaci a adaptaci na prostředí. Jsou základem pro jeho další vývoj. Jejich projev lze formovat učením. Do této kategorie se řadí reflex hledací, sací, polykací, ale také dýchací, mrkací, pupilární, kýchací a dávivý (4, 5). Reflexy, které nejsou významné pro prvotní adaptaci, jsou pozůstatkem dřívějších fylogenetických fází. Mizí v průběhu prvních měsíců ţivota. V současnosti slouţí pro kontrolu normálního vývoje mozku. Mezi tyto reflexy se řadí Moroův reflex, uchopovací reflex, tónický šíjový reflex a chůzový automatizmus (4, 5, 18, 19, 35). K nejvyvinutějším smyslům novorozence patří čich, hmat a chuť, i kdyţ ani ostatní smysly nejsou nečinné. 4

11 Čich hraje významnou roli při orientaci v prostředí. Novorozenec se odvrací od nepříjemných pachů a na příjemné vůně reaguje pozitivně. Nejpozději 6 dní po porodu je schopen rozpoznat svoji matku čichem (6, 7). Hmat je u novorozenců velmi dobře rozvinutý. K jeho rozvoji došlo jiţ intrauterinně. Hmatem se novorozenec dovede uklidnit i sám, sání prstů je pozorováno jiţ od 24. týdne těhotenství (7). Chuť má u novorozence větší význam neţ kdykoliv později. Schopnost rozlišit všechny základní chuti byla prokázána jiţ v prenatálním období. Od narození preferuje sladkou, vyhýbá se hořké, slané a kyselé. Má více chuťových pohárků neţ dospělý člověk (5, 7). Zrak je poměrně dobře vyvinut, novorozenecké oko však není zpočátku schopné akomodace, proto je zraková ostrost nízká. Zdravý novorozenec vidí a dokáţe na velice krátkou dobu fixovat kontrastní body. Tato fixace a sledování předmětu/osoby v zorném poli se objevuje od narození do dvou měsíců věku a povaţuje se za dobu vizuální preference. Novorozenci při sledování preferují lidskou tvář oproti geometrickým předmětům. Zaměřují se také na sledování pohyblivých předmětů. Dávají přednost jasným barvám a barevným kontrastům. Strabismus je u novorozence častý, ve většině případů však vymizí do tří měsíců věku. Novorozenci neslzí, slzy se u plačícího dítěte objevují ve týdnu (6). Sluch má novorozenec dobře vyvinutý. Zbylá amniová tekutina v ušním kanálu sniţuje kvalitu slyšení, avšak odtok spolu s kýcháním napomáhají jeho pročištění. Novorozenec reaguje na náhlé zvuky zvýšeným pulzem, zrychlenou respirací a úlekovým reflexem, zastavením pohybů a natáčením hlavy ke zdroji zvuku. Upřednostňuje zvuk řeči. Zvýšená reaktivita je především na vysoké ţenské hlasy. Po třech dnech ţivota je dítě schopno odlišit hlas matky od hlasů jiných lidí. Křik o vysoké frekvenci jej zneklidní a můţe vyvolat úzkostnou reakci (6). Duševní život novorozence má dvě sloţky - rozumovou a citovou. Citový ţivot člověka je určen především zkušenostmi. Kaţdý vstřebává citové vjemy různé intenzity, které následně ovlivňují jeho ţivot více neţ vlivy rozumové. Všechny základní city jsou zaloţeny na určitém pudu. Pocit hladu a ţízně je projevem biologického pudu, pocit úzkosti a bolesti je projevem pudu sebezáchovy vedoucímu k úniku před nebezpečím. Pocity lásky mezi rodičem a dítětem jsou nezbytné pro ochranu ţivota dítěte. Do začátku ţivota je velice důleţitý dotek, který zbavuje novorozence strachu a osamělosti. Tato potřeba se redukuje aţ ve školním věku (8). 5

12 Od okamţiku oplození vajíčka je kaţdý člověk naprosto jedinečný. Genový základ pro vznik nového jedince je dán uplatněním genů matky i otce. Vliv matky na vytváření plodu je větší neţ otce nejen tím, ţe její genový vklad je o genů vyšší, ale především je plod ovlivněn souţitím s matkou. Doba prenatálního ţivota má významný vliv na duševní vlastnosti plodu. Tato domněnka je zřejmá z faktu, ţe všechny mozkové buňky, které představují zdroj duševního ţivota, jsou při narození vyvinuty v plném počtu. Po porodu se jiţ nové nevytvářejí a při stárnutí odumírají. Rozvoj duševní činnosti spočívá ve schopnosti buněk mezi sebou tvořit spojení, která udrţují i ve stáří duševní aktivitu za předpokladu, ţe jsou pouţívána. Proto je nezbytná podpora a ochrana duševního zdraví nejen v raném dětství, ale po celý ţivot. Duševní stránka člověka by měla být budována co nejlépe jiţ od prvních okamţiků jeho vzniku a od vstupu do ţivota. Bezprostředně po porodu jsou u novorozence patrny schopnosti, které se vyvinuly jiţ prenatálně. Podivuhodné je, ţe se tyto schopnosti projevují ve zvýšené formě. Kdyţ se novorozenec například ponoří do vodní koupele, dovede se v ní pohybovat, zadrţuje dech a vynoří se pro nadechnutí. Kdyţ se postaví a podrţí, dovede chodit" a kdyţ se poloţí na matčino břicho do blízkosti jejího prsu, dokáţe se k němu doplazit a chytit se bradavky a sát (8) Narození dítěte Narození znamená pro novorozence velikou zátěţ, jelikoţ přechází z chráněného a známého intrauterinního ţivota do prostředí zcela neznámého s velkým mnoţstvím nových podnětů. Mnoho porodníků se v dnešní době shoduje na názoru, ţe porod je pro dítě veliká zátěţ, která je často zvyšována způsobem vedení porodu a prvního ošetření novorozence i rutinní praxí poporodní péče o matku a dítě. Na základě těchto zjištění je doporučován nenásilný, přirozený či něţný porod, šetrný nejen k matce, ale i k dítěti. Hlavní myšlenkou je omezení jednostranného důrazu na technickou stránku porodu a vyzdviţení psychologického aspektu. (7) V současnosti se industrializovaný porod stává normou, kdy i k nekomplikovaným porodům patří apriorní zásah proti rizikům se zaměřením na případné fyzické poškození matky a dítěte. Intervence jsou prospěšné v případech, kdy je potřeba jejich uplatnění, avšak jejich rutinní aplikace vede k otupení vnímání širších souvislostí. Tento fakt měl pravděpodobně za následek zdvojnásobení císařských řezů od roku 1989 (30). 6

13 Podle statistik klesl v současnosti průměrný počet dětí na jednu ţenu na 1,3 a zvyšuje se počet těch ţen, které nechtějí rodit vůbec (30). Jakmile se dítě narodí, začne se zapojovat do sociální interakce. Tato charakteristická vlastnost nebyla vţdy novorozenci přiznávána. Dříve byl novorozenec povaţován za bytost, která proţívá první tři měsíce období pasivity a nemohoucnosti. Na základě výzkumů bylo zjištěno, ţe chování novorozence závisí také na tom, jak je s ním zacházeno. Například poloţení novorozence do postýlky v horizontální poloze vede k somnolenci, zatímco jeho spontánní aktivita a reaktivita stoupá, je-li zvednut do šikmé polohy. Američtí lékaři Klaus a Kennel (1976) pozorovali rychlejší adaptaci novorozence i rodičky za podmínky, kdy měla rodička větší kontrolu nad průběhem porodu např. kdyţ rodila v domácnosti. Proto mnozí doporučují, aby porody v ústavních zařízeních byly vedeny za podobných podmínek, jaké jsou při domácích porodech. např. v místnosti připomínající domácí prostředí, při ztlumeném světle, bez hlasitých zvuků (7). Francouzský porodník Fréderick Leboyer (1974) prosazoval ulehčení příchodu na svět poloţením dítěte s pulzující pupeční šňůrou na břicho matky, která je uchopí a hladí. Dítě se instinktivně pohybuje a začíná vyhledávat prs matky a sát. Po dotepání a přestřiţení pupečníku a ošetření matky jsou oba společně na lůţku v těsném kontaktu skin to skin (kůţi na kůţi). Interakce mezi matkou a dítětem můţe probíhat nerušeně a dává optimální předpoklady pro navázání vztahu. V návaznosti na Leboyera se jeho ţák Michal Odent snaţil o prohloubení nové metody vedení porodu. Ţena rodí v nafukovacím bazénu naplněném přiměřeně teplou vodou (37-38 C), coţ navozuje příjemné celkové uvolnění rodičky, urychlení porodu a zmírnění bolestí. Dítě je porozeno do prostředí, které mu není zcela neznámé, proto má čas se postupně adaptovat na nově vzniklou situaci. Tato technika vedení porodu se z experimentu rozšířila do běţné praxe a je stále více vyuţívána (7). Poporodní aktivita novorozence se dělí do 4 fází: První reaktivní fáze během prvních 30 minut je novorozenec v bdělém stavu. Toto období je nejvhodnější pro navázání vztahu mezi matkou a dítětem. Fáze spánku během následující hodiny ţivota je novorozenec spavý a méně aktivní. Druhá reaktivní fáze po hlubokém spánku je novorozenec opět aktivní a bdělý. 7

14 Fáze stability po 24 hodinách se stabilizuje schéma spánku a bdělosti. Spánkový reţim se postupně ustálí na převáţnou denní bdělost a převáţný noční spánek (5). Novorozenec spí přibliţně hodin denně a jeho spánek je rozdělen na větší počet krátkých úseků. Postupným zráním se mění kvalita i kvantita spánku. Po porodu se střídají fáze spánku a bdělosti, které jsou součástí adaptace novorozence na mimoděloţní ţivot (5) Vývoj poporodního kontaktu matky a dítěte a vliv ústavního porodnictví Před rokem 1900 byly porody běţně vedeny v domácnosti. Pouze méně neţ 5 % bylo odvedeno v nemocnici. Jednalo se převáţně o rodičky, které potřebovaly neodkladnou zdravotní péči. Po roce 1940 se přibliţně polovina všech porodů přesunula do zdravotnických zařízení. V roce 1970 bylo téměř 99 % porodů vedeno v porodnicích. Podstatnou změnou byla účast lékařů při fyziologických porodech. Role porodní asistentky se tak stala méně významnou (21). Šlo o nesporný pokrok v péči o rodičku i novorozence. Zatímco dříve ţena rodila doma a ne vţdy v ideálních podmínkách, byla rodičkám nabídnuta odborná lékařská a ošetřovatelská péče. V této době došlo k výraznému rozvoji porodnictví a ke změně přístupu k matce a novorozenci. Následkem bylo sníţení mateřské i novorozenecké morbidity i mortality, coţ jsou ukazatelé, které byly přijaty světovou zdravotnickou organizací (WHO World Health Organization) jako jedny z hlavních kritérií kvality zdravotnické péče o matku a dítě (9). Zavedení ústavního porodnictví však přineslo nejen pozitiva, ale také negativa. Za nejvýznamnější z nich se povaţuje odloučení novorozence od matky. Po porodu byl novorozenec ukázán matce, vykoupán, ošetřen a vyšetřen pediatrem. Poté byl umístěn na novorozenecký box, kde byl podle individuálních potřeb přebalován a ošetřován personálem. V případě neklidu bylo novorozenci podáno malé mnoţství čaje s 5% glukózou. Vývoj přístrojové techniky byl na vzestupu, coţ zapříčinilo zvýšení observace novorozenců a jejich přesun na novorozenecká oddělení, čímţ se opět oddělovali od matek. K prvnímu kojení byli přikládáni aţ po 24 hodinách. Další kojení následovalo v 3 hodinových intervalech (7krát za 24 hodin). Následně bylo zrušeno noční kojení a kojilo se pouze 6krát denně v 3,5 hodinových intervalech. V době, kdy bylo dítě kojeno, jej matka nesměla rozbalit, takţe je celé prakticky viděla aţ po propuštění z porodnice. Pro nedostatečný kontakt 8

15 s matkou nebyla dostatečná ani podpora kojení. U matek často docházelo k retenci a hromadění mléka v prsu, následně k mastitidě, která vedla k nemoţnosti pokračovat v kojení. V důsledku toho byli novorozenci často ţiveni umělou výţivou. Na novorozeneckých odděleních i na odděleních šestinedělí byl zaveden přísný hygienický reţim. Veškerý zdravotnický personál musel být vybaven ochranným oděvem, obuví a ústenkou, aby se zabránilo přenosu případných infekcí. Vstup osob, které nebyly na oddělení zaměstnány, byl přísně zakázán. Tento systém organizace provozu byl výhodný pro zdravotnický personál, avšak z hlediska vývoje vztahu mezi matkou a dítěte byl často kritizován. V 70. letech (v ČSSR o 7 let později) se v nejvyspělejších státech světa začaly vytvářet podmínky pro změnu ústavního reţimu tak, aby byl novorozenec přiloţen k prsu matky bezprostředně po porodu a nadále setrval v její blízkosti, coţ umoţňuje systém rooming-in (9). 3.2 Vazba matky a dítěte Vazebné chování Vazebné chování (attachment behavior) je definováno jako vyhledávání a udrţování blízkosti k druhému jedinci. Je povaţováno za typ sociálního chování, které je ve své podstatě stejně důleţité jako chování rodičovské a reprodukční. Poprvé v ţivotě člověka se projeví vazebné chování po porodu a plní specifickou biologickou funkci. Pouto dítěte k matce je výsledkem součinnosti behaviorálních systémů. Podstatnou součástí vazebného chování dítěte k matce jsou vzorce chování sání, přidrţení, následování, pláč, úsměv; které podporují citové chování matky k dítěti (11). Jiţ v minulosti se psychoanalytikové domnívali, ţe první mezilidský vztah dítěte je základem pro formování jeho osobnosti, avšak stále není shoda v povaze a původu tohoto vztahu. Přestoţe se shodují v názoru, ţe se v průběhu prvních dvanácti měsíců po narození buduje pevná vazba mezi dítětem a matkou, není doposud zcela jasné, jak pouto rychle vzniká, jak dlouho přetrvává a jakou funkci plní. Před rokem 1958 byly v psychoanalytických a psychologických literaturách poprvé zveřejněny 4 hlavní teorie o podstatě a počátku vzniku novorozenecké připoutanosti k matce (11). 9

16 a) Teorie vypočítavé lásky (Cupboard-love Theory) novorozenec má řadu fyziologických potřeb, které musí být uspokojeny. Mezi tyto potřeby se řadí především potřeba potravy a tepla. Při počáteční snaze o připoutanost k lidské postavě (zejména k matce), se novorozenec snaţí o naplnění potřeb, čímţ se postupně naučí, ţe tato osoba uspokojí jeho potřeby. b) Teorie primárního sání objektu (Primary Object Sucking) novorozenci mají vrozený sklon k zájmu o lidský prs a jeho sání. Postupem času dochází ke spojování přítomnosti prsu a matky, čímţ s ní navazuje kontakt. c) Teorie primárního upnutí k objektu (Primary Object Clinging) u novorozenců existuje podvědomá snaha o kontakt s lidskou bytostí. Existuje zde potřeba objektu nezávisle na uspokojení primární (vznikající bez předchozí zkušenosti) potřeby potravy a tepla. d) Teorie primární touhy po návratu do dělohy (Primary Return-to-Womb Craving) novorozenec je znepokojen vyhoštěním z dělohy a projeví snahu o návrat do dělohy matky. Z výše uvedených teorií je v dnešní době nejvíce přijímána teorie vypočítavé lásky a teorie primárního sání objektu (11) Mezilidský vztah Mezilidský vztah je emoční vazba jedné osoby k druhé. Aby nabyl významu, musí být dostatečně intenzivní a vzájemný. Důleţitým prvkem je také čas. Za předobraz všech budoucích vztahů se povaţuje vztah mezi matkou a dítětem. Je prvním, který člověk proţívá (12). Po narození dítěte v rodičích oţívá řada pocitů a dochází ke změnám v chování, které doposud nebyly patrné. Rodičovské chování je biologicky zaloţeno, je vrozené. Dále se přidává sloţka získaná během ţivota, ať jiţ pozorováním chování jiných matek nebo poučením získaným z různých pramenů. Při studiu ţivota tzv. přírodních národů se ukázalo, ţe v kulturách, kde je zvykem, aby dítě bylo po narození v kontaktu s matkou, jsou dospělí jedinci otevřenější sociálním vztahům a jsou také méně úzkostní. Psychoanalytici, zabývající se výzkumem projevů dětí a jejich matek (např. Margaret Mahlerová, Heinz Kohut), došli k závěru, ţe dítě po dobu několika prvních měsíců po narození proţívá psychické spojení s matkou, na jehoţ základě jsou potřeby dítěte matkou uspokojeny. Proces separace a individuace probíhá aţ v období batolecím (12). 10

17 Významem vztahu mezi matkou a dítětem se zabýval rakouský psychiatr Sigmund Freud, který zavedl pojem tzv. přenosu, jenţ se pouţívá v psychoanalýze dodnes. Přenosem je myšleno převedení pocitů a postojů člověka na významné osoby ve svém okolí, které měl ke své matce v období raného dětství. Tyto negativní pocity a postoje mohou tedy v dospělosti vyvolat potíţe při navazování vztahů (12) Mateřská láska Teprve v posledních letech byl popsán vznik, rozvoj a prohlubování vztahu mezi matkou a dítětem, který nazýváme mateřskou láskou. Mateřská láska se u lidí vytváří na stejném podkladě jako u jiných savců. Vztah otce k dítěti je přenesený na základě vztahu mezi ním a matkou dítěte. Citový základ pro duševní vývoj dítěte je vytvářen jiţ od oplození a v největší míře se rozvíjí při porodu a v prvních chvílích ţivota novorozence. Intenzita přenosu mateřské lásky na dítě je dána mírou lásky, jíţ je ţena v době těhotenství a porodu obklopena (8). Včasný začátek mateřské lásky pod vlivem kontaktu s dítětem má u matky velký vliv na tvorbu mléka. Na základě průzkumu byl zjištěn pokles četnosti kojených dětí v důsledku zřízení novorozeneckých oddělení. Při zavedení systému rooming-in stoupl počet kojících matek na % (9). Z výsledků novodobých zoologických, antropologických a endokrinologických studií vyplývá, ţe mateřské pocity, jejichţ vrcholem je mateřská láska, se vytvářejí jiţ před porodem, během porodu a rozvíjejí se během prvních hodin po porodu. Na vzniku mateřských pocitů se podílí hormonální připravenost, která je dána hormony prolaktinem, oxytocinem a endorfiny (9). Prolaktin je hormon tvořený v adenohypofýze. U ţen stimuluje rozvoj mléčné ţlázy během gravidity a laktaci po porodu. Z říše ţivočišné já znám fakt, ţe tento hormon podporuje instinkt tzv. hnízdění. U budoucích matek bylo zjištěno, ţe disponují tendencí připravit vhodné prostředí pro příchod dítěte, t.j. organizují generální úklid domácnosti, obstarávají potřeby pro novorozence. Vliv zvýšené hladiny prolaktinu se u matek ke konci těhotenství projevuje povrchním spánkem. Dříve se uţívalo rčení spí jak kojná. Změna k povrchnímu spánku je projevem bdělosti nutné k ochraně dítěte. Prolaktin sniţuje libido, proto se v období jeho zvýšené tvorby u většiny savců mění sexuální zájem o partnera. Samice není ochotná se pářit neprobíhá ovulace (13, 9, 22). 11

18 Oxytocin je tvořený v hypotalamu. Ke konci těhotenství navozuje stahy děloţní svaloviny (uterotonický účinek). Při porodu společně s endorfiny působí amnesticky. Jeho hladina je zvýšena i po porodu. Má vliv na tvorbu mateřského mléka a kojení. Jakmile matka zachytí signál (pláč svého dítěte), zvýší se u ní hladina oxytocinu v krevním oběhu a spustí se laktační reflex (v součinnosti s prolaktinem) tzv. let down reflex oxytocin vyvolá stahy hladkého svalstva mlékovodů a vypuzení mléka z mlékovodů (9, 13, 22). Endorfin vzniká štěpením prekurzorové bílkoviny v mozku, slinivce břišní a placentě. Řadí se mezi morfiny. Je nazývám hormonem štěstí, potěšení a hlubokého vztahu. Během porodu jsou endorfiny vylučovány matkou i dítětem, u nichţ je hladina v krvi aţ 10krát vyšší oproti normálnímu stavu. Vyšší hladiny endorfinů tlumí bolest a vyvolávají euforii. Společně se zvýšenou hladinou oxytocinu výrazně ovlivňují citové chování matky a jsou podkladem citové vazby k dítěti. Upevňování vzniklé vazby umoţňuje současné působení prolaktinu. Po porodu zvýšená hladina prudce klesá, 5. den se nachází v běţné hladině (9) Bonding Bonding je proces základní emocionální vazby mezi matkou a dítětem, při němţ dochází k rozvoji vzájemného vztahu. Slovo bonding vychází z angličtiny a v překladu znamená lepení, spojení, vázání. Dalšími uţívanými názvy pro popsání tohoto vztahu jsou vazba (attachment) a závislost (dependency). Bonding mezi matkou a dítětem je ţivotně důleţitý proces, který začíná v časném dětství a pokračuje v průběhu následujících několika let. Proces propojení je ovlivněn mnoha faktory a má pro matku i dítě do budoucna významné důsledky. John Bowlby, jeden z předních průkopníků v této oblasti, definoval vazebné chování jako formu chování jedince, která vede k získání nebo udrţení blízkosti preferovaného jedince. Toto chování je především patrné během raného dětství a je charakteristické pro člověka od narození po smrt (31, 32). Emocionální vazba mezi matkou a dítětem je výsledkem vývojové posloupnosti, která je navzájem ovlivňuje. Při zaměření se na dítě a vývoj jeho vztahů s dospělou osobou je tento proces dlouhý a nepřetrţitý s mnoha milníky. Na vzniku citového pouta se podílí: 1. Rozvoj pocitu individualizace jako reakce na pocit hladu, vnímání chladu, tepla, zrakových podnětů. 2. Rozvoj sociálního vnímání, které pomáhá rozlišit osoby od neţivých objektů. 3. Vysílání sociální odezvy, např. smích, který následně vyvolá odezvu u dospělých. 12

19 4. Rozvoj na základě očekávané péče ze strany blízké osoby (23). V 70. letech 20. století američtí pediatři Marshall Klaus a John Kennell učinili významný objev v oblasti emocionální vazby matky a dítěte po porodu. Zjistili, ţe existuje biologické naprogramování v souvislosti s tvorbou emocionálních vazeb mezi matkou a novorozencem, které se nejvíce uplatňuje prvních 12 hodin po porodu (31, 32). Výrazný behaviorální potenciál bezprostředně po porodu umoţňuje novorozenci slyšet, vidět a pohybovat se do rytmu slov vyslovených matkou. Tento pohyb se nazývá oslavný tanec zrodu a značí biologickou připravenost k navázání vztahu s matkou. Při moţnosti nepřetrţitého poporodního kontaktu matky a dítěte, se dítě učí rozvíjet pocit důvěry k blízké osobě (23,24). Z psychologického hlediska se doba krátce po porodu, nazývaná také zlatý čas, vyznačuje vývojovou senzitivní fází, která se jiţ nebude opakovat. Vlivem hormonů uplatňujících se v poporodní době dochází ke spontánnímu navázání vzájemné vazby bondingu (30). Rychlý mechanizmus tvorby vazby s novorozencem má různý význam. Předpokládá se, ţe se vyskytuje proto, aby motivoval matku k péči o dítě, které je na ni zcela závislé. Pokud by nebyla přítomna tato motivace, matka vyčerpaná porodem by nebyla schopna pečovat o právě narozené dítě, které by tedy nemělo šanci přeţít (23). Vývoj vzniku vazby mezi matkou a dítětem má více podstatných významů. Obecně je tento proces povaţován za první sociální pouto mezi dítětem a jeho matkou jako základ všech budoucích vztahů. Teorie emocionální vazby můţe v dospělosti podmínit mnoho forem emocionálního stresu a duševních poruch (jako je například agrese, deprese a citová lhostejnost), které vzniknou na podkladě rozvratu citově vazby v raném dětství (23). Také pro rodičku má časný kontakt s dítětem po porodu pozitivní vliv. V krvi matky se totiţ vyskytuje vysoká hladina endorfinu, která v průběhu porodu dosahuje nejvyšších hodnot. V prvních hodinách po porodu je tato hladina stále vysoká, čímţ mohou být uplatněny jeho účinky. Má uklidňující účinek, který i přes poporodní únavu obnovuje síly matky, jenţ je schopna cítit radost z prvního setkání s dítětem a mobilizovat síly při péči o něj (5, 32). Na základě pozorování mnoha psychologů bylo zjištěno, ţe pokud je matce a dítěti dopřán po porodu čas na vzájemné nerušené seznamování, dochází u ţeny k snazšímu rozvoji mateřských kompetencí a u dítěte k rozvoji citového ţivota, tedy k biologicky podmíněné schopnosti milovat. Pokud má matka moţnost zůstat s novorozencem po porodu o samotě, chová se velmi otevřeně a citlivě. Tyto hodiny jsou ţivotně důleţité pro oba (2, 32). 13

20 Vývoj vazby negativně ovlivňuje dlouhodobá separace matky a dítěte po porodu, anestézie během porodu, která má vliv na stav novorozence po porodu a tedy můţe vést k vyvolání špatné vzájemné reakce mezi matkou a dítětem, dále pak psychické rozpoloţení matky (úzkost, deprese apod.), obavy z nově vzniklé situace nebo vývojové poruchy novorozence (např. autismus, smyslové postiţení) (23). Zastánci teorie tvorby emocionální poporodní vazby se domnívají, ţe tento proces probíhá vţdy přirozeně, pokud mu nejsou kladeny překáţky. Tyto překáţky se dělí na fyzickou a emocionální separaci matky a dítěte po porodu. Fyzickou separací matky a dítěte jsou myšleny postupy, které brání fyzickému kontaktu. Patří sem standardní ošetření novorozenců mimo tělo matky, standardní odnášení novorozenců na oddělení k provedení rutinních vyšetření, ukládání novorozenců na vyhřívané lůţko, přikládání k matkám pouze ke kojení, apod. (32). Emoční separace matky a dítěte nastává v případě, kdy matka po porodu proţívá tak intenzivní pocity, ţe není schopna vytvořit si vztah s dítětem. Další moţnou příčinou je stav matky, při kterém proţije před porodem emočně náročnou situaci a následně nemusí být připravena navázat vazbu s dítětem (32). K podpoře bondingu by měl personál zajistit především co nejčasnější kontakt matky s dítětem skin to skin, pohled matky a dítěte z očí do očí, oddálení mytí prsních bradavek po porodu a včasné přiloţení dítěte k prsu. a) Kontakt matky a dítěte po porodu skin to skin. V době bezprostředně po porodu je nezbytné respektovat anatomické a fyziologické děje, které u novorozence probíhají a zároveň dbát na minimalizaci tepelných ztrát. Novorozenec se rodí do prostředí, které je přibliţně o C niţší. Ke ztrátám tepla přispívá nejen přechod do chladnějšího prostředí, ale i mokrá pokoţka novorozence a nedostatečně vyvinuté termoregulační centrum. Velmi výhodný je proto poporodní kontakt matky a dítěte skin to skin kůţi na kůţi (nazývaný také kangaroo mother care), kdy je nahý novorozenec poloţen na obnaţenou hruď matky bříškem s hlavou stočenu ke straně. Tato poloha je totiţ méně zatěţující pro páteř novorozence, která byla téměř celou dobu nitroděloţního ţivota ohnuta do písmene C. Zároveň můţe z úst a horních dýchacích cest odtéci zbytek sekretů (hlen, plodová voda a plicní tekutiny). Pouze zřídka je třeba novorozenci sekrety odsát. Po poloţení novorozence na hruď matky je třeba jej osušit suchou, měkkou a nahřátou bavlněnou plenou. Tím se zabrání vyšším ztrátám tepla. Zároveň je vhodné otřít novorozenci obličej. Poté je třeba vlhkou plenu odstranit a vyměnit ji za druhou, opět nahřátou silnější přikrývku, kterou by měl být novorozenec překryt (včetně hlavy). 14

21 Kontakt kůţi na kůţi brání tepelným ztrátám dítěte ze spodu a překrytí minimalizuje tepelné ztráty shora. Vzájemné dotyky mají blahodárný účinek jak na matku, která zapomíná na bolest a únavu z porodu, tak na novorozence, který slyší tlukot matčina srdce, coţ na něj působí uklidňujícím dojmem. Pravidelný tlukot srdce totiţ dítěti připomíná pobyt v děloze (16). První kontakt kůţi na kůţi by měl trvat tak dlouho, jak je to jen moţné, ovšem s ohledem na stav matky i dítěte. Ideálně dvě hodiny po porodu. Pokud stav matky nebo dítěte vyţaduje urgentní lékařskou péči, měl by být skin to skin kontakt odloţen (17). Váţení, měření a ostatní přímo nezbytné zásahy je proto vhodné odloţit aţ po prvním přiloţení (16). Mezi hlavní výhody kontaktu patří stabilizace srdeční frekvence novorozence, stabilizace spontánního dýchání, termoregulace teploty na základě reakce matčina těla na změnu teploty, sníţená potřeba podávaného kyslíku, podpora tvorby mateřského mléka, sníţení míry pláče dítěte, podpora spánku (snazší usínání, lepší kvalita a prodlouţení doby spánku) novorozence nebo rychlejší nárůst jeho hmotnosti. Dále pak zvýšení pocitů kontroly matky nad porodním procesem, zvýšení tolerance rušivých elementů matkou v poporodní době nebo sníţení pravděpodobnosti vzniku posttraumatické stresové poruchy matky (36). b) Pohled matky a dítěte z očí do očí má velký význam především pro matku, u které probíhá proces integrace mentálního obrazu (vzniká během těhotenství a čekání na porod) s obrazem skutečného novorozence. V průběhu celého těhotenství si matka vytvářela imaginární obraz dítěte a po porodu by měla mít moţnost tuto představu konfrontovat s realitou prostřednictvím pohledu do očí svému dítěti. Současně se prohlubuje jejich vzájemný vztah (32). c) Oddálení mytí prsních bradavek po porodu. V rámci německého výzkumu bylo zjištěno, ţe matčiny bradavky mají stejný pach jako plodová voda, na základě čehoţ je novorozenec schopen ihned po porodu matčinu bradavku sám vyhledat a sát. Novorozenec si po porodu vkládá pěsti do úst, aby díky čichu a chuti tento pach rozpoznal a věděl, co má hledat. Toto se však můţe uplatnit jen v případě, ţe mu nejsou kladeny překáţky (mýdlo, gumové rukavice zdravotníků, pach dezinfekce a prádla, látka mezi matkou a novorozencem, nepřirozená poloha, pach jiné osoby, atd.). Proto je důleţité oddálit mytí prsou matky po co nejdelší moţnou dobu po porodu a odstranit případné překáţky (29, 32). 15

22 První přiložení novorozence po porodu. Nejdokonalejší interakcí mezi matkou a dítětem je kojení. Jedná se o reciproční proces, při kterém dochází s účastí všech smyslů k vzájemnému poznávání matky a dítěte. Z těchto důvodů je kladen důraz na časný kontakt kůţi na kůţi, pohled z očí do očí a první přiloţení novorozence. I v případě, kdy se mateřské mléko ještě netvoří, včasné přiloţení napomáhá novorozenci rozvinout techniku sání a rozpoznání matčiny vůně (8). Správně načasované první přiloţení novorozence je velmi důleţité pro tvorbu mateřského mléka, a tedy i prevencí proti obtíţím s kojením. Fyziologický novorozenec by měl být přiloţen do 30 minut po porodu, nejdéle však do 2 hodin. Hladina hormonů oxytocinu a prolaktinu, jeţ jsou zodpovědné za tvorbu a vypuzování mléka, je po prvním přiloţení aţ do dvou hodin po porodu mnohonásobně vyšší neţ po prvním přiloţení k prsu po dvou hodinách po porodu (10). Není-li novorozenec přiloţen ihned po narození, vysoká hladina prolaktinu sice působí na tvorbu mateřského mléka, avšak není-li mléko z prsu odsáváno, dochází k jeho hromadění. V důsledku toho je tvorba prolaktinu potlačena a případně i zastavena. V tuto dobu můţe klesající hladina endorfinů způsobit poporodní blues, které se projevuje plačtivou náladou, úzkostí a strachem matky. Hladina endorfinů se 5. den prudce sniţuje, aţ mizí a je nahrazena signály z matčina centrálního nervového systému. Tyto signály jsou oboustranné. Ty, které vycházejí ze strany dítěte, působí zpětně na centrální nervový systém. Mezi hlavní propagátory podpory bondingu se řadí Michaela Mrowetz klinická psycholoţka, psychoterapeutka a soudní znalkyně. V současnosti zpracovává dlouhodobý výzkum Podpora rané vazby mezi matkou a dítětem v českém porodnictví a informuje českou veřejnost o podpoře bondingu. V rámci zlepšení informovanosti laické i odborné veřejnosti vytvořila souhrn deseti intervencí vedoucích k podpoře bondingu (37). 10 kroků k podpoře bondingu podle Michaely Mrowetz: Položení nahého dítěte na matčino nahé břicho ihned po porodu (při porodu SC k tváři matky) - viz příloha č. 2. Podpora a nepřerušování tohoto kontaktu nejméně 2, lépe 12 hodin (při porodu SC můţe zastoupit kontakt kůţe na kůţi otec dítěte. Pro dítě jsou jeho bakterie zdraví přínosnější, neţ bakterie ošetřujícího personálu). Pokud matka potřebuje osobní pauzu, můţe kontakt zajistit otec. 16

23 Otření dítěte na těle matky a zabalení dítěte i matky jako jedné jednotky do teplých osušek a přikrývek (je vhodné, aby se matky sprchovaly v co nejdelším čase po porodu a především si neumývaly prsa) - viz příloha č. 3. Matka a dítě jsou v kontaktu skin to skin ( kůţe na kůţi ) - viz příloha č. 4. Umožnění a podporování vizuálního kontaktu - pohledu z očí do očí matky a dítěte, podloţení hlavy matky, pokud rodí vleţe (pokud musí být dítě v inkubátoru, zajištění webové kamery matce anebo fotek a videí v pravidelných intervalech). Pomoc s přisátím novorozence k bradavce dle jeho tempa a připravenosti může to být až do 30 minut kontaktu kůže na kůži, do té doby matka i novorozenec odpočívají a seznamují se spolu počkat aţ do chvíle, kdy si novorozenec vkládá pěsti do úst, na kterých má plodovou vodu, aby jej k bradavce dovedla (voní stejně jako plodová voda), olizuje si rty a kývá hlavou ze strany na stranu zásadně neumývat dítěti ruce od plodové vody a nechávat volně. Po medikovaných porodech je novorozenec chvíli unaven. Je zapotřebí nechat jej odpočinout na kůţi matky. Oba taky vylučují potřebné mnoţství oxytocinu k podpoře jejich vzájemného kontaktu - viz příloha č. 5, č. 6. Zajištění pohodlné polohy pro matku (křeslo, postel, polštáře) i dítě (v náručí matky). Zajištění klidného, vstřícného a intimního prostředí ze strany zdravotníků. Jakékoliv vyšetření a ošetření dítěte (zhodnocení skóre dle Apgarové, vyšetření fonendoskopem, podvaz pupeční šňůry) provést na těle matky (u rizikového novorozence v blízkosti matky, aby měla nad dítětem kontrolu, alespoň vizuální) - viz příloha č. 7, č. 8. Eliminace techniky, bez videokamer a mobilních telefonů v těchto neopakovatelných prvních okamţicích (29). Podpora bondingu při porodu Sectio Caesarea Časný kontakt matky a dítěte po porodu můţe být limitován neočekávanou událostí, kterou se můţe stát porod Sectio Caesarea. I v tomto případě je třeba zajistit novorozenci podporu pro vznik emocionální vazby. Pokud je to jen trochu moţné, měl by být novorozenec po operativním porodu (pokud má aplikovanou lokální anestézii) přiloţen k tváři matky a měl by být podpořen jejich vzájemný vizuální kontakt tváří v tvář. Ne vţdy je to však moţné. V případě, kdy je porod veden v celkové anestézii, je vhodné do podpory poporodní kontaktu zapojit osobu, která bude následně (kromě matky) o dítě pečovat. Touto osobou můţe být otec 17

24 dítěte. Mělo by mu být umoţněno, aby kontakt matky s novorozencem nahradil v co moţná největší moţné míře. Nejpodstatnější je kontakt skin to skin, který má stejný význam jako při jeho praktikování s matkou - viz příloha č. 10. Otec by měl být podporován především ze strany zdravotníků, kteří by měli tento kontakt přímo nabídnout a zajistit vhodné podmínky pro jeho praktikování (např. místnost zařízená pro tento účel) (38). 3.3 Rooming-in Termín rooming-in nebo baby-in vyjadřuje pobyt fyziologického novorozence a matky po porodu na jednom pokoji v bezprostřední a nepřetrţité vzájemné blízkosti. Nejedná se o nový koncept, ale o staronovou úpravu pobytu matky a dítěte po porodu, která v minulosti vymizela a byla opět obnovena (21) - viz příloha č. 11. Rooming-in zpopularizoval Arnold Lucius Gessell (americký psycholog a pediatr). Tento způsob kontaktu matky a dítěte po porodu byl běţně uţíván jiţ v roce Název rooming-in byl převzat z angličtiny. V Německu je však uţíván výraz Wochenstube nebo Mutter-Kind Beziehung, ve Švýcarsku Mutter Kind Systems, ve Francii la Cohabitation. O výstiţné české alternativě názvu rooming-in byly vedeny diskuze. Vhodným výrazem se také zabývali jazykovědci z Ústavu pro jazyk český, dosud však nebyl vytvořen český ekvivalent (34). Nejkomplexnější definice rooming-in byla vytvořena na Yale University v 50. letech roku 1940 (21): Termín rooming-in se vztahuje na nemocniční režim, který je zaměřen na matky. Matka pečuje o novorozené dítě, se kterým je v jedné místnosti. Nicméně jeho význam přesahuje fyzické služby a znamená postoj rodiček k péči o novorozence a rámcový plán podporující rodičovské vzdělávání, který je založen na uznání a pochopení potřeb matky, dítěte a rodiny. Je to plán na zachování přirozeného vztahu matky a dítěte, posílení schopností každé matky a na podporu rodiny. Z tohoto širokého hlediska, pak není třeba na rooming-in pohlížet pouze jako na konkrétní plán prostorového uspořádání, zvláštní druh zařízení nebo organizaci, ale spíše jako na integrovaný, meziresortní program odborné pomoci, která pomáhá rodičům dosáhnout šťastné rodiny a vřelého vztahu mezi rodiči a dítětem (21, str. 1062). 18

25 Rooming-in tedy znamená nejenom nepřetrţitý kontakt mezi matkou a dítětem v době po porodu, ale jedná se především o převzetí zodpovědnosti matkou za péči o novorozence. Přesto však zdravotnický personál zůstává zodpovědný za zdravotní péči o dítě i matku. Záleţí především na matce, do jaké míry je schopna a ochotna tuto zodpovědnost převzít. Důleţité je, aby získala pocit bezpečí nejen ve vztahu k sobě, ale i ve vztahu k dítěti. Měla by mít vţdy moţnost převést péči o novorozence na zdravotnický personál a mohla si tak odpočinout a zabránit vyčerpání (21) Historie systému rooming-in Na počátku 18. století bylo pouze 5 % všech porodů vedeno v porodnicích. Poporodní kontakt matek a jejich dětí byl ovlivněn strachem z nákazy novorozence infekcemi nebo z dušení. Tyto obavy způsobily oddělení matky a dítěte. Zároveň se v porodnicích začaly budovat novorozenecká oddělení. Omezení kontaktu mezi matkou a novorozencem vedlo nejen k nedostatečné informovanosti matek v souvislosti s péčí o novorozence, ale také k převáţnému krmení novorozence z láhve, coţ se postupně stalo standardem. Mezi matkou a dítětem tak nemohla vznikat prvotní vazba. Prvorodičky byly často posílány domů pouze s teoretickou znalostí o tom, jak o své dítě pečovat. V roce 1940 došlo v pokrokovějších porodnicích ke změně. Začal se vyuţívat systém roomig-in, kdy byl novorozenec vloţen do kočárku, jenţ se umístil vedle postele matky, aby s ním mohla být v těsnějším kontaktu. Tato praktika měla za následek sníţení novorozenecké morbidity, protoţe se sníţila pravděpodobnost nákazy od ostatních novorozenců, zdravotních sester nebo lékařů. Zároveň rooming-in vedl k podpoře kojení a došlo také ke sníţení novorozenecké morbidity díky přítomnosti protilátek v mateřském mléce. Zavedení systému rooming-in pozitivně ovlivnilo i finanční náklady na chod porodnic. Díky podpoře kojení nebylo nutné financovat velké mnoţství mléka pro novorozence, kojenecké láhve, sterilizátory a další vybavení. Zároveň došlo k usnadnění práce nemocničního personálu (24,33) Zavedení změn v poporodním kontaktu matky a dítěte V polovině 20. století američtí pediatři Kennell a Klaus svými výzkumy v souvislosti s poporodní emocionální vazbou mezi matkou a dítětem dopomohli k pochopení fyziologických a behaviorálních procesů, které probíhají u matek a novorozenců v době 19

26 narození. Podíleli se na upravení porodnické a novorozenecké péče s podporou vzájemného vztahu mezi matkou a dítětem. Dopad jejich výzkumu byl a je stále veliký. Nemocniční péče o zdravé novorozence byla na základě jejich výzkumu transformována. Dříve byli matky a fyziologičtí novorozenci často odděleni na mnoho hodin po porodu. Na základě výzkumů Klause a Kennella byl matkám a novorozencům zajištěn bezprostřední fyzický kontakt v první hodině po porodu s následným uplatněním systému rooming-in po dobu pobytu v nemocnici. Tyto postupy tvořily základ pro celosvětový program nazvaný Baby Friendly Hospital Initiative (BHFI) a vytvořený v roce 1991 World Health Organisation (WHO) a United Nations Children s Fund (UNICEF). Jeho cílem je zlepšení péče o těhotné matky a novorozence ve zdravotnických zařízeních, která poskytují sluţby na ochranu mateřství, prosazování a podporu kojení. Součástí projektu Baby Friendly Hospital Initiative je také podpora rooming-in, která je upřesněna v bodě číslo 7 (praktikovat rooming-in umoţnit matkám a dětem zůstat pohromadě 24 hodin denně). Jedná se o standardní nastavení a poskytování podpory pro propagaci kojení v nemocnicích po celém světě. Nemocnice, které chtějí dosáhnout statusu Baby Friendly Hospital musí splňovat 10 kroků k úspěšnému kojení, které byly sepsány v dokumentech World Health Organisation (WHO) v roce 1998 (25, 26, 31) - viz příloha č Rooming-in v ČR Systém rooming-in se začal v českých porodnicích zavádět počátkem 70. let 20. století. Zkušenosti se systémem poprvé prezentovali pediatři z porodnic ve Znojmě a v Brně na celostátním pediatrickém kongresu v Bratislavě v roce 1972 (14). Délka trvání hospitalizace novorozence po porodu je stanovena Českou neonatologickou společností na dokončených 72 hodin ţivota dítěte. K optimálnímu propuštění do domácí péče dochází tedy 4. den po porodu (2). Systému rooming-in se může dělit na: a) Full Rooming-in (plný rooming-in) novorozenec je s matkou v neustálém kontaktu ve dne i v noci. b) Half Rooming-in (částečný rooming-in) novorozenec je s matkou pouze přes den, v noci je umístěn na novorozenecké oddělení. Tento způsob však plní svoji funkci jen částečně (9). 20

27 V systému rooming-in poskytují novorozenci péči také ošetřující neonatolog a dětská sestra, kteří zajistí především jeho sledování v průběhu poporodní adaptace. Dále umoţní kontakt dítě-matka (otec) a přiloţení k prsu, osvětu a nácvik kojení a ošetřování novorozence, první a následné vyšetření pediatrem, preventivní ošetření spojivkového vaku, péči o pupeční pahýl a pupeční jizvu, provedou novorozenecký screening, vyšetření kyčlí, časnou detekci odchylek od fyziologického stavu dítěte (2). Hlavní výhodou systému rooming-in je brzké převzetí odpovědnosti matky za narozené dítě. S dopomocí odborného zdravotnického personálu je dítěti zajištěno kojení, přebalování, koupání, správná manipulace, péče o pokoţku, dutinu nosní, správná péče o uši a sledování tělesné hmotnosti. Následný přechod z porodnice do domácího prostředí znamená pro matku méně stresu při péči o novorozence. Pokud by byla z důvodu neznalosti v oblasti péče o dítě vystavena přílišnému zneklidnění, mohlo by v důsledku dojít k poklesu laktace a obtíţím s kojením. Námitka, ţe si rodička po porodu potřebuje odpočinout, je neopodstatněná. Učí-li se matka péči o dítě aţ po příchodu domů, je bez pomoci zdravotnického personálu a zároveň je nucena se zároveň starat o domácnost. Podstatnou výhodou systému rooming-in je stimulace duševního vývoje novorozence, a to především ve vytváření citové vazby mezi matkou a dítětem. Vzniká přirozené pouto, které je základem pro stabilní citový vztah. Navázané pouto má celoţivotní vliv na dítě, matku a celou rodinu a při širším pohledu i na celou společnost (9). Společný pobyt matky s dítětem umoţňuje individuální přístup k dítěti, a to především v souvislosti s kojením. Hlavní výhodou je vyuţití tzv. systému self-demand (sám ţádati), při němţ je novorozenec přikládán ke kojení dle jeho vlastních potřeb. Není tedy kojen podle předem stanovených pravidel oddělení šestinedělí (2,15). Kojení on demand (na poţádání) přirozeně podporuje tvorbu mateřského mléka a zároveň působí profylakticky před tvorbou ragád na prsních bradavkách, protoţe jsou působením mateřského mléka zvlhčovány. Zároveň nedochází k napínání bradavek, jelikoţ nejsou přeplněny mateřským mlékem (9). Kojení on demand se dělí na: Self-demand metoda podpory aktivního kojení, kterou je moţné praktikovat u novorozenců, u nichţ je neurologický vývoj bez patologie. Novorozenec je schopen rozeznat pocit hladu a sytosti. Podstatou metody je kojení novorozence kdykoliv projeví zájem o příjem stravy (27). Semi-demand metoda vyuţívající se u novorozenců, u nichţ nebylo moţné zahájit kojení po porodu nebo po dlouhé době, po kterou nemohl být novorozenec kojen. 21