k dalšímu klinickému vedení nemocných. Na druhé straně není naší snahou citovat nejnovější klasifikace onemocnění, teorie možné etiologie a léčby.

Transkript

1 NEURORADIOLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY V DIAGNOSTICE A JEJICH PŘÍNOS PRO DALŠÍ KLINICKÉ VEDENÍ NEMOCNÝCH S NEUROKUTÁNNÍM ONEMOCNĚNÍM (fakomatózy, neurovývojová onemocnění) doc. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc., MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. Oddělení magnetické rezonance, 1. LF UK a VFN, Praha Cílem sdělení je uvést možnosti podpory diagnózy neurokutánních onemocnění zobrazovacími metodami, eventuelně jejich přínos pro další klinické vedení na základě zkušeností našeho oddělení v korelaci s jinými pracovišti zabývajícími se uvedenou problematikou. Fakomatózy tvoří skupinu onemocnění, kde není pevně stanoven algoritmus aplikace jednotlivých modalit neuroradiologických vyšetření a v některých případech se nejčastěji užívané techniky vyšetření magnetická rezonance (MR) a výpočetní tomografie (CT) doplňují a nejedná se o duplicitní modality. Cílem práce je ukázat optimální indikaci zobrazovacích metod a jejich přínos u jednotlivých onemocnění. Naopak není naší snahou citovat nejnovější údaje týkající se zvláště genetických poznatků. Klíčová slova: magnetická rezonance, výpočetní tomografie, neurokutánní onemocnění. Úvod Uvedená skupina onemocnění je označována řadou synonym, z nichž nejspíše původní je název fakomatózy, v poslední době jsou v literatuře často uváděny pod pojmem neurovývojová onemocnění. Jedná se o poměrně rozsáhlou skupinu klinických jednotek, v širším měřítku někteří autoři řadí do této skupiny i střádavá onemocnění, např. M. Fabry. Z praktického hlediska jsme uvedli nejvíce časté syndromy, s většinou dalších se mnohdy nesetkáme během celé své lékařské praxe. Cílem sdělení je uvést na podkladě zkušeností našeho neuroradiologického pracoviště možnosti magnetické rezonance (MR) v podpoře diagnostiky těchto onemocnění a přispět k dalšímu klinickému vedení nemocných. Na druhé straně není naší snahou citovat nejnovější klasifikace onemocnění, teorie možné etiologie a léčby. Neurofibromatóza (Recklinghausenova choroba) Charakteristika: nejedná se o klinickou jednotku, ale o skupinu heterogenních onemocnění. Rozlišujeme dva základní typy onemocnění: neurofibromatózu (NF1 periferní) a neurofibromatózu (NF2 centrální). Někteří autoři uvádějí další skupiny NF3, 4, z nichž některé byly diagnostikovány jen u několika nemocných a mají z praktického hlediska jen malý význam. Neurofibromatóza NF1 je nejvíce častá (více než v 90%). U nemocných pozorujeme změny na dlouhém raménku 17. chromozomu, v 50% se jedná o nové mutace (není přítomna pozitivní rodinná anamnéza). Výskyt je asi 1: 3000 novorozenců, není pohlaví predilekce (8). V klinickém obraze pozorujeme ložiska na kůži barvy bílé kávy (café au lait), pigmentové skvrny v axile a inguině (pihy), hamartomy duhovky (Lischovy uzlíky), neurofibromy, hamartomy mozku, gliom optiku, kostní léze. Obvykle nejsou všechny příznaky u jednoho nemocného přítomny a v praxi užíváme diagnostická kritéria, kdy požadujeme splnění dvou nebo více následujících klinických nálezů: šest nebo více skvrn barvy bílé kávy, Obrázek 1. Pacient s neurofibromatózou I. typu (NF 1). Silná šipka ukazuje na infiltraci víčka (plexiformní neurofibrom), tenká šipka na dysplazii malého křídla kosti klínové a) CT scan, b) MR T2W obraz s potlačením tuku, c) CT scan (v kostním okénku) doc. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. Oddělení magnetické rezonance, 1. LF UK a VFN, Kateřinská 30, Praha 2 zseid@lf1.cuni.cz 2 / 2004 NEUROLOGIE PRO PRAXI / 85

2 Obrázek 2. Pacient s NF 1, gliom infiltrující chiazma a zrakovou dráhu, a) MR T1W obraz, rozšíření chiazmatu (hvězdička), b) MR T2 W obraz (šipky ukazují infiltrující gliom), c) MR T1W-Gd-DTPA, je patrné zvýšení signálu v oblasti gliomu Obrázek 3. Pacient s NF 1 MR scany, šipky ukazují vícečetné hamartomy jeden plexiformní neurofibrom nebo dva a více různých typů neurofibromů, dva nebo více hamartomů duhovky, Lischovy uzlíky, axilární nebo ingvinální pigmentace, gliom optiku, přítomnost kostní léze (dysplazie velkého křídla kosti klínové ) (8). Při neuroradiologickém vyšetření na našem oddělení jsme u pacientů s podezřením na postižení CNS u neurofibromatózy typu 1 (bývá okolo 20%) pozorovali níže uvedené nálezy. Celkem jsme vyšetřili 9 pacientů s postižením CNS, u všech bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí (MR), v některých případech i výpočetní tomografií (CT). Již nativní rtg snímek lbi, lépe CT, může zobrazit sfenoidální dysplazii, která může být doprovázena herniací mozkové tkáně do orbity a následným exoftalmem. Je nutné poznamenat, že současným trendem je ústup od nativního rtg vyšetření lbi v těchto indikacích, neboť CT je v současné době dobře přístupné, a přes poněkud vyšší ekonomické zatížení přinese daleko více informací. Na obrázku 1 vidíme snímky CT a MR zobrazující dysplazii velkého křídla kosti klínové s plexiformním neurofibromem, doprovázejícím 1. větev n.v, infiltrujícím orbitu, horní víčko (obrázek 1). Gliom n. optikus nebo chiazmatu také patří k projevům onemocnění (5 15%). Nativní snímek rtg může zobrazit rozšíření optického kanálu. Na obrázku 2 vidíme gliom infiltrující chiazma a propagující se podél zrakové dráhy do kmenových center. Má zvýšenou intenzitu signálu v T2W, diskrétně sníženou v T1W, nehomogenně se zvýrazňuje po aplikaci Gd-DTPA. Ve většině případů má velmi pomalou progresi (low grade, pilocytický astrocytom), přesto po řadě roků (někdy i desetiletí) končí výrazným postižením zraku nebo slepotou. Existují však hraniční formy s maligním růstem (20%), nebo naopak se spontánním zastavením růstu nádoru. Neurofibromy mohou růst ve dekádě, není vzácností jejich maligní přeměna v neurofibrosarkom. Při užití zobrazovacích metod pozorujeme neurofibromy (stopkaté, ploché, plexiformní, které mohou měnit tvar postižené části těla) často v okolí orbity (obrázek 1). Hamartomy (80%) se nejčastěji zobrazí v oblasti bílé hmoty mozkových hemisfér nebo bazálních ganglií. Mívají lehce zvýšený signál v T1W obraze, výrazněji v T2W obraze, beze změn po aplikaci Gd-DTPA (obrázek 3), (2, 4, 9). Obvykle mírně rostou v prvních Obrázek 4. Pacient s NF 1, MR scany, silná šipka ukazuje schwannom, tenká na neurofibrom 86 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 2 / 2004

3 Obrázek 5. Pacient s NF 1, MR scany v oblasti páteřního kanálu jsou patrná mnohočetná kulovitá ložiska, která odpovídají neurofibromům letech života, v dospělosti se zmenšují. Nevyžadují léčbu a chybou je neurochirurgické řešení. Typické jsou neurofibromy a schwannomy na periferních a míšních nervech (obrázek 4, 5). U dětí můžeme v prvních letech života pozorovat megalencefalii z nadprodukce glie, při blokádě likvorových cest hydrocefalus (2). Neurofibromatóza NF2 je způsobena lézí na 22. chromozomu, s výskytem 1:50000 novorozenců. Postižení CNS je ve 100%, projevuje se oboustranným neurinomem n. VIII, plexiformními neurofibromy, meningeomy. Pro diagnostiku požadujeme zobrazení neurinomu n. VIII na obou stranách, nebo jednoho neurinomu n. VIII a neurofibromu, meningeomu nebo schwannomu. Periferní léze nejsou obvyklé, ale nejsou ani vzácné (6). Obrázek 6 zobrazuje oboustranný neurinom n. VIII (obrázek 6). Tuberózní skleróza (Bourneville diseases) Charakteristika: u tuberózní sklerózy (TS) je udáván výskyt u 1:10000 až 1:50000 novorozenců (5). Tento velký rozptyl četnosti výskytu u jednotlivých autorů nejspíše pramení z velkého množství frustních forem onemocnění. Klinická symptomatika je charakteristická typickou trias: adenoma sebaceum (angiofibromatózní papulky červenohnědé barvy v obličeji, časté jsou i fibromy v okolí nehtového lůžka), mentální retardace (50 %) a epileptické záchvaty (85 90 %) (5). Onemocnění doprovází ve velkém procentu postižení parenchymových orgánů různými typy nádorů. Na našem oddělení jsme vyšetřili 8 nemocných s diagnózou velmi pravděpodobné tuberózní sklerózy. Radiologické nálezy jsou velkým přínosem v diagnostice a do určité míry i prognóze onemocnění (1, 6, 10). Při vyšetření CT a MR pozorujeme čtyři typy mozkových lézí: kortikální tuber, abnormality Obrázek 6. Pacient s neurofibromatózou II. typu, MR scany oboustranný neurinom VIII (Snímky zapůjčeny z archívu pana primáře MUDr. M. Mechla, Ph.D) Obrázek 7. Pacient s tuberózní sklerózou (TS), MR scany šipky ukazují na kortikální tubery (silné šipky), léze bílé hmoty (tenké šipky) a subependymální noduly (přerušovaná šipka) 2 / 2004 NEUROLOGIE PRO PRAXI / 87

4 bílé hmoty (obrázek 7), subependymální noduly (obrázek 8), subependymální gigantické astrocytomy (obrázek 9), (12, 15). Histologickým korelátem patologických změn jsou dysgenetické neurony různé velikosti, gigantické gliové buňky, depozita kalcia, eozinofilní buňky, při lokalizaci v mozkové kůře pozorujeme i abnormality v uspořádání jednotlivých jejích vrstev (14). Pro zobrazení kalcifikací je spolehlivá modalita CT vyšetření (5). Dle našeho názoru lze tuto výhodu CT nahradit gradientní sekvencí v protokolu MR, která má velkou senzitivitu k zobrazení kalcifikací, i když uvedený obraz není zcela specifický a může být způsoben např. reziduem po krvácení. Rombencefalo-retinální angiomatóza (Von-Hippel Lindauova choroba) Charakteristika: výskyt je udáván 1: až 1:50000 novorozenců, u postižených je popisována léze na krátkém raménku 3. chromozómu. Nemoc je diagnostikována na základě přítomnosti hemangioblastomů CNS, nejčastěji mozečku (40 80 %) a míchy (25 %), sítnice (40 50 %) a cystami nebo nádory parenchymových orgánů (ledvin, pankreatu, jater). Časté je postižení nadvarlete u mužů a adnex u žen nebo přítomnost feochromocytomu (7). Typická pro tuto klinickou jednotku je skutečnost, že nepostihuje kůži. Hemangioblastom CNS je často doprovázen polycytémií, jejiž příčinou je tvorba erytropoetického faktoru. Na našem oddělení jsme vyšetřili 5 nemocných s postižením CNS, ve 4 případech se jednalo o hemangioblastom mozečku (obrázek 10, 11) a u jednoho nemocného byla lokalizace hemangioblastomu intramedulární. (obrázek 12). Obvykle se hemangioblastom zobrazí jako expanzivní, cystické ložisko (neobsahuje-li cysta rezidua krvácení, je intenzita signálu obdobná s likvorem) s nidem solidní tkáně uvnitř cysty, který výrazně zvyšuje signál po aplikaci kontrastní látky Gd-DTPA (obrázek 10, 11) (7, 13). Někdy je patrný v nidu signál void (značí strukturu bez signálu), který je korelátem bohaté vaskularizace. Obrázek 8. Pacient s TS, šipky ukazují na subependymální noduly, ve kterých jsou přítomny kalcifikace, což dokumentuje především MR gradientní sekvence (c) a CT (d) Obrázek 9. Pacient s TS, MR scany, šipky ukazují gigantický subependymální astrocytom Obrázek 10. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom mozečku, MR scany, cystické ložisko (tenká šipka), po podání k.l. se nabarvilo velmi drobné ložisko při okraji (tečkovaná šipka), které představuje nidus, dislokace a deformace IV. komory (silná šipka) 88 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 2 / 2004

5 Obrázek 11. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom mozečku, MR scany, cystické ložisko (tlustá šipka), po podání k.l. je patrné prstenčité zvýraznění nidu (tečkovaná šipka) Obrázek 12. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom míchy, MR scany, v některých případech je hemangioblastom solidní a obtížně rozlišitelný od cévní malformace Obrázek 13. Pacient s encefalotrigeminální angiomatózou (m. Sturge-Weber), MR scany, hlavně na gradientní sekvenci jsou patrné kalcifikace (šipka), rozšíření subarachnoideálních prostorů atrofie mozkové hemisféry (přerušovaná šipka) V některých případech je hemangioblastom solidní a obtížně rozlišitelný od cévní malformace (obrázek 12), obvykle pak musíme provést angiografické vyšetření. Méně často se zobrazí jako cystické ložisko bez přítomnosti nidu. Zvyšuje-li stěna cysty intenzitu signálu po aplikaci kontrastní látky, je součástí nádoru a musí být při operaci odstraněna. Nezvyšuje-li intenzitu signálu, stačí cystu punktovat, nebo fenestrovat (6). Lokalizace supratentoriální je vzácná, v diferenciální diagnostice musíme uvažovat o dalších nádorech, pro které je přítomnost cysty charakteristická, zvláště o pilocytickém astrocytomu. 2 / 2004 NEUROLOGIE PRO PRAXI / 89

6 Faciocerebrální angiomatóza (Sturge Weberova nemoc, encefalotrigeminální angiomatóza) Charakteristika: jedná se o syndrom se sporadickým výskytem, diagnostikován je na základě přítomnosti nevus flammeus (nejčastěji v oblasti 1. větve n. trigeminus) a leptomeningeální, venózní angiomatózy (histologicky zjistíme tenkostěnné venuly a kapiláry, které jsou mezi listy měkké pleny mozkové (pia mater a arachnoideou). Jedná se o normální venózní drenáž s patologickým vývojem. Nevus flammeus postihuje čelo, horní víčko, spojivku (může se dále šířit i na krk a hrudník). U nemocných pozorujeme epileptické záchvaty (často léčbou obtížně ovlivnitelné), hemiparézu, hemianopii, demenci, častý je výskyt glaukomu. Při jeho zobrazení bývají již na nativním rtg snímku kalcifikace, které tvoří jakoby druhou konturu lbi (podobné kolejím ), v obraze CT a MR mají gyrlandovitý charakter. Kalcifikace doprovázejí dystrofické změny v cévní malformaci a objevují se až po 2. roce věku (venostáza > hypoxie > atrofie > dystrofické kalcifikace). Postižená polovina mozku bývá atrofická, subarachnoideální prostory jsou rozšířeny (3). Na našem oddělení jsme vyšetřili 4 nemocné s encefalotrigeminální angiomatózou (obrázek 13). Závěr Zobrazovací (neuroradiologické vyšetřovací modality) mají zásadní význam pro diagnostiku a další klinické vedení u nemocných s neurokutánními onemocněními. Dominantní vyšetřovací metodou se stala MR. Předností nativního rtg vyšetření a CT je zobrazení kalcifikací, které může MR nahradit využitím gradientních sekvencí, na našem přístroji FFE, které mají výrazný susceptibilní efekt. Z praktických důvodů jsme se nezabývali dalšími, v praxi často velmi vzácnými syndromy, nebo syndromy, které jsme zatím nediagnostikovali na našem oddělení. Literatura 1. Altman NP, Purser RK, Donovan Post MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR imaging. Radiology 1988; 167: Aoki S, Barchovich AJ, Nishimura K, et al. Neurofibromatosis types 1 and 2: Cranial MR findings. Radiology 1989; 172: Benedikt RA, Brown DC, Ghaed V, et al. Sturge-Weber syndrome: cranial imaging with Gd-DTPA. AJNR 1993; 14: Bognanno JR, Edwards MK, Lee TA, et al. Cranial MR imaging in neurofibromatosis. AJNR 1991; 12: Comez MR. Criteria for diagnosis in tuberous sclerosis, Tuberous sclerosis, ed 2, New York: Raven 1988: Elster AD. Radiologic screening in the neurocutaneous syndromes: strategies and controversies. AJNR 1992; 13: Filing-Katz MR, Choyce PL, Patronas NJ, et al. Radiologic screening for von Hippel-Lindau Disease: the role of Gd- -DTPA enhanced MR imaging of the CNS, J.Comp Asst Tomogr 1998; 13: Holt JF. Neuhauser lecture: Neurofibromatosis in children AJR 1978; 130: Hurst RW, Newman SA, Cail WS. Multifocal intracranial MR abnormalities in neurofibromatosis. AJNR 1989; 9: Kato T, Yamanouchi H, Sugai K, Takashima S. Improved detection of cortical and subcortical tubers in tuberous sclerosis by fluid attenuated inversion recovery MRI. Neuroradiology 1997; 39: Klinderová J, Seidl Z. Možnosti diagnostiky pacientů s tuberózní sklerozou pomocí výpočetní tomografie. Čas. lék. čes. 1990; 129: Martin N, Debussche C, De Broucker T, Monpoint D, Marsault C, Nahum H. Gadolinium-DTPA enhanced MR imaging in tuberous sclerosis. Neuroradiology 1990; 31: Neumann PH, Eggert HR, Schumacher M, Mohadjer M, Wakhloo AK, Volk B, et al. Central nervous system lesions in von Hippel-Lindau syndrome. J Neurol. Neurosurg Psychiatry 1992; 55: Nixon JR, Miller GM, Okazaki HJ, Gomez MR. Cerebral tuberous sclerosis: postmortem magnetic resonence imaging and pathological anatomy. Mayo Clin Proc 1989; 64: Roach ES, Williams DP, Laster DW. Magnetic resonance imaging in tuberous sclerosis. Arch. Neurol 1987; 44: Sato Y, Waziri M, Smith W, et al. Hippel-Lindau Disease: MR imaging. Radiology 1988; 166: / NEUROLOGIE PRO PRAXI 2 / 2004