Struktury sektoru zdravotnictví evropských zemí vzhledem k systému financování

Transkript

1 MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ Provozně ekonomická fakulta Struktury sektoru zdravotnictví evropských zemí vzhledem k systému financování Diplomová práce Vedoucí práce: Ing. Jitka Dušková, Ph.D. Jméno a příjmení autora Bc. Hana Janáčková 2010/2011

2 Ráda bych tímto poděkovala vedoucí mé práce, paní Ing. Jitce Duškové, Ph.D., za metodické vedení, připomínky a podněty, které byly nezbytné pro vypracování této diplomové práce.

3 Prohlašuji, že jsem tuto práci vyřešila samostatně s použitím literatury, kterou uvádím v seznamu. V Brně dne

4 Abstrakt Cílem práce je identifikovat rozdíly sektoru zdravotnictví v České republice oproti vybraným evropským zemím vzhledem k systému financování zdravotní péče. I přes řadu technologických pokroků v medicíně a změny v řízení ekonomik dosud přetrvávají rozdíly ve zdravotnictví mezi západoevropskými zeměmi a bývalými postkomunistickými zeměmi střední Evropy. Je to způsobeno zejména nižším životním standardem spojeným s horšími stravovacími návyky a nedostatečně řešenou prevencí v zdravotním systému. Česká republika dosahuje lepších výsledků v dostupnosti a v kvalitě poskytované péče než ostatní postkomunistické země a lze říci, že se přibližuje statistikám vyspělejších zemí, jako je Německo a Rakousko. Doporučením pro zefektivnění českého zdravotnictví je snižování lůžkového fondu nemocnic a důkladnější podchycení prevence u obyvatel. Způsob a metodika řešení, jak se budou zásadní problémy ve zdravotnictví vyvíjet, spočívá mimo jiné v účinnosti mechanizmů odstraňování korupce, ale i v schopnosti slaďování zájmů zúčastněných subjektů. Klíčová slova: zdravotnictví, zdravotní péče, zdravotní pojištění, zdravotní systém, ekonomika zdravotnictví, financování zdravotní péče, zdravotnické zařízení, zdravotní pojišťovna, reforma zdravotnictví.

5 Abstract The goal of the Master s thesis is to identify differences in the healthcare sector between the Czech Republic and selected European countries, in terms of financing health care. Despite many technological advances in medicine and changes in the management of economy there are still differences in healthcare between western countries and post-communist countries of Central Europe. This is mainly due to our lower standard of living associated with poorer eating habits and a lack of effective prevention measures in the healthcare system. The Czech Republic has achieved better results in the availability and quality of health care than other post-communist countries and it is possible to say that the statistics are closer to the developed countries such as Germany and Austria. Recommendations for streamlining the Czech healthcare system are a reduction in the number of hospital beds available and a more thorough grasp of prevention among the population. Methods and methodology of the solution, how the major healthcare problems will be solved, are also connected with removing corruption and the ability to align the interests of stakeholders. Key words: health service, health care, health insurance, health systems, health economics, healthcare financing, medical facilities, health insurance companies, health service reform

6 Obsah 1 ÚVOD A CÍL Úvod do problematiky Cíl práce a metodika SEKTOR ZDRAVOTNICTVÍ Vymezení základních pojmů Subjekty zdravotního systému Zdroje financování zdravotního systému Systém financovaný z daňových výnosů Systém veřejného zdravotního pojištění Systém soukromého zdravotního pojištění Systém zdravotní péče v České republice Síť zdravotnických zařízení Financování zdravotní péče Zdravotní pojišťovny Reforma Systém zdravotní péče ve vybraných evropských státech Maďarsko, Polsko, Slovensko Německo Rakousko UKAZATELE ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU Ukazatele ekonomické nákladovosti ve zdravotnictví Ukazatele dostupnosti zdravotní péče... 36

7 3.2.1 Geografická dostupnost Ekonomická dostupnost Ukazatele kvality poskytované péče Struktura obyvatelstva podle ekonomické aktivity a věku Statistika zemřelých Ukazatele pro bližší analýzu českého zdravotnictví POROVNÁNÍ MODELŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE VŮČI VYBRANÝM STÁTŮM Ekonomická nákladovost zdravotnictví Dostupnost zdravotní péče Kvalita poskytované péče ANALÝZA SYSTÉMU FINANCOVÁNÍ ČESKÉHO ZDRAVOTNICT- VÍ Výdaje na zdravotnictví Finanční bilance zdravotních pojišťoven ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 71

8 1 Úvod a cíl 1.1 Úvod do problematiky Sektor zdravotnictví svou šíří ovlivňuje soukromý i veřejný sektor na mikroi makroúrovni. V současné době patří zdravotnictví do nejvíce finančně náročných odvětví ekonomiky (v průměru až 8 % HDP 1 ). Ale je důležité si uvědomit i přínosy, které mohou plynout z poskytování zdravotní péče. Země, které disponují efektivně a kvalitně propracovaným zdravotním systémem se mohou stát více konkurenceschopné vůči zahraničí. Získávají totiž jako protislužbu zdravější obyvatele, kteří jsou i ekonomicky produktivnější a dokáží tak zvyšovat výkonnost ekonomiky daného státu. Efektivní fungování zdravotnictví se tak stává nezbytným předpokladem pro úspěšný vývoj celé moderní společnosti. Zdravotnictví se vyznačuje natolik specifickou oblastí, že každý stát má definovanou odlišnou koncepci fungování zdravotního systému. Je to dáno různorodým historickým vývojem, politickými, ekonomickými a sociálními hodnotami. Jedno mají ale společné, ať už se jedná o zdravotnické systémy na tržním principu nebo s vyšší mírou spoluúčasti státu, považují za nutné zajistit alespoň základní péči o zdraví sociálně slabým skupinám. Jedním z důvodů nedostatečného financování zdravotnictví je kromě nedostatku financí v systému také nesprávné vynakládání finančních prostředků. Přeměnou zdravotnických zařízení z veřejné sféry do sféry soukromé mnozí manažeři zaměňují zdraví svých klientů za dosahování maximalizace zisku nemocnic. Vytrácí se zde základní etické principy zdravotnictví, což má výrazný dopad na plýtvání veřejnými výdaji a následně i na zdravotní stav obyvatelstva. Subjekty tvořící zdravotní systém (plátci-pojišťovny, pojištěnci, poskytovatelé, stát-politikové) chtějí maximalizovat svůj užitek, ale vzhledem k odlišnému postavení v systému se liší svými preferencemi. Např. snahou státu, jako jednoho z přispívajících do rozpočtu zdravotnictví, je minimalizovat náklady vynakládané do tohoto systému. Naopak lékaři, 1 Data OECD za rok Týká se v práci analyzovaných států, tj. České republiky, Maďarska, Polska, Slovenska, Německa a Rakouska. 8

9 zajišťující zdravotní péči chtějí dosáhnout co nejlepších výsledků ve své práci, které jsou podmíněny vyššími finančními náklady. Tento střet zájmů vyvolává v současnosti řadu diskusí a obav ze zhoršování kvality poskytované péče v případě nedostatečného či neefektivního financování. Způsob a metodika řešení, jak se budou zásadní nedostatky ve zdravotnictví vyvíjet, tedy spočívá v účinnosti mechanizmů slaďování zájmů těchto zúčastněných subjektů, ale i schopností společnosti tyto zájmy vyvolávat. Zdravotní politice by měla být v národní ekonomice věnována značná pozornost. Mnohdy se však stává pouze cenným nástrojem politických programů. Poslední průzkumy 2 ukazují nespokojenost více jak dvou třetin české veřejnosti se stávajícím zdravotním systémem, konkrétně financování zdravotnictví je považováno za jeden z hlavních problémů (Sociologický ústav AV ČR). To reflektují jednotlivé politické strany v rámci volebních programů se slibem zlepšení stávající situace, ovšem bez další aplikace do praxe. Proto se dá říci, že zdravotní politika se stává často obětí populismu. 1.2 Cíl práce a metodika Cílem práce je identifikovat rozdíly sektoru zdravotnictví v České republice oproti vybraným evropským zemím vzhledem k systému financování zdravotní péče. Pro účely komparace českého zdravotnictví byly vybrány země, které si jsou podobné historickým vývojem, geografickými a ekonomickými specifiky. Patří mezi ně zejména Maďarsko, Polsko, Slovensko. Pro srovnání s ekonomicky vyspělejšími zeměmi je do analýzy navíc zahrnuto Německo a Rakousko. Analyzované období bylo na základě omezené dostupnosti dat a kvůli limitujícímu rozsahu práce stanoveno do časového úseku let Vzhledem k rozsahu této práce a pro přehlednost byl u mezinárodní komparace zvolen pouze poslední dostupný rok vybraného období. Práce bude řešena metodou popisnou, srovnávací a analogickou, analytickou doplněnou o grafická schémata. Pro vytvoření textu bude velkou oporou řada studií zabývající se strukturou zdravotnictví publikovanými Kulatým 2 Uskutečněné v prosinci

10 stolem, ÚZIS, WHO, OECD. Základní data pro analytickou část jsou čerpána pro Českou republiku převážně z ÚZIS a pro evropské státy bylo využito zejména mezinárodních statistik institucí WHO, OECD, EUROSTAT. Čerpáno bude také z odborných článků či médií. Práce se skládá z šesti na sebe navazujících kapitol. První kapitola slouží jako úvod do problematiky. Druhá kapitola popisuje základní pojmy ve zdravotnictví, které jsou nezbytné pro pochopení následujících částí práce. Také je zde popsáno fungování zdravotního systému, jak v České republice, tak i ve vybraných evropských státech. V třetí kapitole jsou uvedeny základní ukazatele, které budou využity pro vypracování praktické části práce. Následující kapitola si klade za cíl srovnat ekonomickou nákladovost, dostupnost a kvalitu českého zdravotnictví se zahraničím. Pátá kapitola se pak zabývá analýzou financování českého zdravotnictví s hlavním důrazem na pohyb výdajových složek. Poslední kapitola je věnována závěru. 10

11 2 Sektor zdravotnictví 2.1 Vymezení základních pojmů Autorka považuje za nezbytné uvést před samotným popisem systému zdravotnictví stručný význam pojmu zdraví, zdravotní péče, zdravotní politiky a zdravotní reformy. Jedná se o důležité pojmy, které tvoří základní prvky sektoru zdravotnictví a jsou často, byť i nepřímo, zmiňovány. I když se může jednat o pojmosloví běžně užívané a na první dojem jednoduché, přesné vymezení je obtížné, což platí dvojnásob zejména u definice zdraví. Zdraví, ovlivňující kvalitu lidského kapitálu, významně působí na soukromé i celospolečenské zájmy. Jelikož zdraví závisí na subjektivním hodnocení aktuálního stavu, patří mezi těžko měřitelné a nestabilní hodnoty, které je náročné definovat. Mezi nejuznávanější formulace zdraví patří definice WHO z roku 1946: Zdraví je vymezeno jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody bez přítomnosti nemoci nebo jiné vady (WHOb). V roce 1986 byl doplněn dovětek: a schopnost vést produktivní ekonomický a sociální život (WHOb). WHO tak reagovalo na kritiku z přílišné statičnosti pojmu zdraví, kdy nebylo respektováno životní a sociální prostředí, ve kterém se člověk pohybuje. Zdravotní péče zahrnuje všechny výrobky a služby poskytované zdravotnickým systémem, které slouží k léčbě a prevenci chorob. Zdravotní péči můžeme dělit podle různých kritérií. Mezi nejdůležitější rozdělení zdravotní péče patří hledisko ekonomické nákladovosti (Durdisová, 2005). Zde rozlišujeme zdravotní péči na primární zdravotní péči, specializovanou sekundární zdravotní péči, super specializovanou terciární zdravotní péči. V praxi se nejčastěji setkáme s rozdělením zdravotní péče podle místa, kde byla poskytnuta, tj. na ambulantní a nemocniční. Z hlediska konstrukce úhradových mechanizmů pak zdravotní péči dělíme na standardní, kdy jsou výkony a služby provedeny v rámci odpovídající indikace v odborném, ekonomicky nezbytném rozsahu a nadstandardní péči, při které pacient svou finanční spoluúčastí získává výhody a služby, i když nejsou z hlediska jeho zdravotního stavu nezbytné. Ve skutečnosti je složité určit hranici mezi poskytováním standardní a nadstandardní péče. Platí ale pravidlo, že nadstandardní péče by v žádném případě neměla omezit dostupnost kvalitní 11

12 a účinné standardní péče. Za ideálních podmínek by standardní péče měla být zahrnuta vždy podle míry potřebnosti pacienta (Durdisová, 2005). Zdravotnictví patří v Evropské unii (EU) mezi tzv. doplňkové politiky. Odpovědnost EU spočívá ve zlepšování ochrany veřejného zdraví, prevence nemocí a užívání návykových látek. Organizace a poskytování zdravotních služeb a lékařské péče patří za podmínky souladu s komunitárním právem EU a čtyřmi svobodami vnitřního trhu 3 plně do kompetence členských států. Nicméně spolupráce je na úrovni EU někdy nezbytná. Jedná se zejména o ty oblasti, kde státy nemohou jednat samy. Jde tedy především o vážná ohrožení zdraví či problém přeshraničního nebo mezinárodního dopadu, jako jsou pandemie nebo bioterorismus. (EUROSKOP) Role státu je v sektoru zdravotnictví zcela opodstatněná. Objektivním důvodem ke státním intervencím je specifičnost zdravotnického trhu, kde dochází k selhání trhu jak ze strany nabízejících (poskytovatelé zdravotní péče), tak poptávajících (pacienti). Mezi zřetelné příklady tržních selhání patří monopol na straně nabídky zdravotnických služeb, nedokonalá informovanost pacientů, kteří se spoléhají na úsudek lékaře, absence ziskovosti zdravotnických zařízení, ekonomická a sociální nerovnost na straně poptávajících, ad. (Durdisová, 2005, s. 62 a s. 69). Snaha o dosažení vysoké míry ekvity 4, spravedlnosti ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb představuje jeden z nejdůležitějších cílů zdravotní politiky a to především v evropských státech. (Barták, 2010, s. 54; Durdisová, 2005, s. 114). Hlavním smyslem uplatňování zdravotní politiky v kompetenci státu (nebo jiných autoritativních orgánů) je chránit a zlepšovat zdravotní stav svého obyvatelstva. Vláda používá jako jeden z nástrojů sloužící k uplatňování zdravotní politiky reformní proces. Představy o pojmu reforma se mohou ve zdravotnictví výrazně lišit. Jinak je význam tohoto pojmu vnímán politiky a zdravotníky. Zatímco političtí aktéři mohou chápat některé změny ve zdravotnickém 3 tedy svoboda pohybu zboží, služeb, osob a kapitálu. 4 Též rovnost, solidarita. Znamená rovný přístup k základní léčbě. Kdy jsou aplikovány všechny potřebné medicínské postupy pro pacienty všech sociálních skupin bez ohledu na platební schopnost nebo sociální postavení. (Durdisová, 2005, s. 114). 12

13 systému jako reformy, z pohledu zdravotníků se jedná spíše o dílčí změny v jejich oboru. Reformy zdravotnictví jsou definovány jako procesy, které vedou k významným institucionálním a strukturálním změnám (Saltman, 1997). Tyto procesy jsou řízené veřejnou mocí a je jich dosahováno prostřednictvím explicitních politických opatření. Procesy by měly vykazovat následující charakteristiky (Saltman, 1997): strukturální změny, změny politických cílů a v jejich návaznosti změny institucionálního uspořádání, účelné změny, udržitelné a dlouhodobé změny, politický proces vedený shora na úrovni veřejné správy a územní samosprávy. Současně se uvádí, že reformy by neměly být zneužívány politickou mocí ke stanovování jejich cílů, které mají často krátkodobý charakter(saltman, 1997). Je také důležité zdůraznit, že nevhodné nastavení a načasování reformy, může vést k destabilizaci celého systému. 2.2 Subjekty zdravotního systému Zdravotnický systém představuje složitou strukturu s mnoha vzájemnými vazbami působícími nejen uvnitř ale i mimo něj. Do konfliktu se zde dostávají čtyři, resp. pět skupin aktérů, kteří disponují odlišnými preferencemi. Patří mezi ně zejména občané-pacienti, plátci, stát a poskytovatelé zdravotnických služeb. Pátá skupina se nedá přímo zařadit do tohoto dělení, je však nezbytná z hlediska jeho fungování, protože významným dílem zasahuje do jednání mezi jednotlivými aktéry prosazováním svých zájmů. Tuto skupinu tvoří především soukromé subjekty, ale i instituce zabývající se vědou a výzkumem. Pro zjednodušení uvádí autorka schéma č. 1, které zobrazuje elementární subjekty zdravotního systému a vzájemné vazby mezi nimi (Mátl a kol., 2008, s.15). 13

14 Schéma č. 1: Elementární subjekty tvořící zdravotnický systém Heterogenní aktéři Stát Plátci zdravotní péče Občané/Pacienti Poskytovatelé zdravotní péče Zdroj: Durdisová, 2005 a vlastní práce. První skupina, která je tvořena občany-pacienty, plní dvě základní role ve zdravotnictví: spotřebovává zdravotní péči a současně se podílí na jejím financování. Z hlediska spotřeby zdravotní péče má každý občan právo na bezplatné poskytnutí standardní zdravotní péče, kterou vyžaduje jeho zdravotní stav (Zák. č. 2/1993 Sb., čl. 31). Občané v konečném důsledku ovlivňují míru poskytované zdravotní péče. Jedná se zejména o jejich přístup k životnímu stylu jako je např. způsob výživy, míra fyzické zátěže, sklon k návykovým látkám. Pacient se podílí na financování systému hrazením pojistného na veřejné zdravotní pojištění, odvodem daní, za daných podmínek i svou finanční spoluúčastí při léčbě, např. doplatek za léky. (Durdisová, 2005, s.100; Mátl a kol., 2008, s. 15). Druhou skupinou jsou poskytovatelé zdravotnických služeb. Dají se označit za stěžejní aktéry celého systému, protože vykonávají samotnou zdravotní péči a kvalita jejich práce ovlivňuje výsledky celého systému (Mátl a kol., 2008, s. 16). Lékař při výkonu svého povolání sleduje dva odlišné cíle, které musí vyvážit. Lékař má povinnost pacienta uzdravit bez ohledu na výši finančních nákladů. Na druhou stranu však musí zajistit finanční prostředky pro chod své činnosti. Prioritou by však v konečném důsledku mělo být 14

15 i nadále zvyšování kvality poskytované péče (Mátl a kol., 2008, s.16). Mezi nepostradatelnými subjekty v rámci této skupiny jsou profesní komory, které zřizují profesní organizace a dbají na to, aby jejich členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou. Velký význam mají také odborné lékařské společnosti věnující se vědě a vzdělávání. Svou činností v podstatě stanovují standardy zdravotní péče (Mátl a kol., 2008, s.16). Třetí skupinu představují plátci zdravotnických statků a služeb. Těmito subjekty jsou v rámci střední Evropy zdravotní pojišťovny veřejnoprávního či komerčního typu a veřejný sektor. Hlavní úlohu v této skupině tvoří zejména veřejnoprávní pojišťovny, které jsou zřízeny ze zákona k tomu, aby svým pojištěncům zajistily úhradu zdravotní péče z naakumulovaných finančních prostředků od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Za tímto účelem uzavírá pojišťovna se zdravotnickými zařízeními smlouvy a vyjednává s nimi objem a následně cenu zdravotnické péče. (Mátl a kol., 2008, s.16) Chod veřejnoprávních pojišťoven je do značné míry omezen státem, který tvoří pátou skupinu celého systému. Stát stanovuje příslušné podmínky, které jsou nezbytné pro fungování celého systému. Určuje příslušné zákony, rozhoduje o velikosti finančních prostředků do zdravotnictví, kontroluje stav účetních výkazů, schvaluje pojistné plány zdravotním pojišťovnám, aj. (Mátl a kol., 2008, s.16). Pátou skupinu tvoří heterogenní aktéři. Patří mezi ně zejména výrobci a dodavatelé léků, zdravotnické techniky, mohou to být i stavební firmy ad. Jedná se o soukromé společnosti, které fungují na základě tvorby zisku, proto vytvářejí motivace pro poskytovatele zdravotnických služeb k nákupu jejich zboží, příp. služeb, tlačí na zákonodárce ke změnám pravidel ve svůj prospěch, přesvědčují zdravotní pojišťovny o nutnosti úhrady vlastního zboží a služeb a konečně snaží se marketingově ovlivnit pacienty tak, aby jejich zboží poptávali. Tyto snahy se však dají označit v mnoha případech za eticky sporné (především u dodavatelů léčiv). Dalšími aktéry v této skupině mohou být i instituce zabývající se vzděláním a výzkumem. Ty ovlivňují kvalitu poskytovaných služeb a jejich zpětná vazba vůči praxi vede k využívání nejnovějších technologií a metod ve zdravotní péči.(mátl a kol., 2008, s.16) 15

16 2.3 Zdroje financování zdravotního systému Existuje několik základních modelů financování péče o zdraví, které se liší jak způsobem výběru prostředků, tak i řízením rizika, nákupem a poskytováním zdravotnických služeb (Barták, 2008, s.84). Pro svoji transparentnost se v evropských podmínkách ustálilo členění zdravotnických systémů z hlediska převažujícího zdroje financování. Které uvádí následující typy systémů (Durdisová, 2005, s.153): Financování z daňových výnosů, Veřejné zdravotní pojištění, Soukromé zdravotní pojištění (Barták, 2008, s.84 a s.85) Systém financovaný z daňových výnosů Tento model je založený na daňových odvodech obyvatelstva do státního rozpočtu, ze kterého jsou pak hrazeny zdravotnické služby (Durdisová, 2005, s.163). Zdravotní péče je dostupná pro všechny sociální skupiny bez ohledu na jejich platební možnosti. Úloha státu je zde přímá, centrální. Převažují zdravotnická zařízení ve vlastnictví státu a zdravotničtí pracovníci jsou až na výjimky státními zaměstnanci (Gladkij, 2002, s.16-19). Míra finanční spoluúčasti pacientů je velmi nízká (kolem 10 %). Základní článek tohoto typu zdravotnického systému tvoří práce praktických lékařů, která spočívá mimo jiné v kontrole vstupu pacienta do specializované péče a koordinaci poskytování zdravotnických služeb. Zároveň se zde uplatňuje neomezený přístup pacienta k praktickým lékařům. (Durdisová, 2005, s.163) Tento systém je v současné době uplatňován ve Velké Británii, Itálii, Řecku, Dánsku, Norsku. (Gladkij, 2002, s.16-19) 16

17 Princip fungování systému na základě financování z odvodu daní zobrazuje následující schéma č. 2. Schéma č. 2: Financování z daňových výnosů Stát Daně Proplácení služeb Občan Služby Zdravotnická zařízení Zdroj: Durdisová, 2008, s Systém veřejného zdravotního pojištění Zdravotní péče je garantovaná státem. Její hrazení je zajištěno pomocí zdravotního fondu, kdy do něj v rámci zákonně stanovených pravidel odvádějí převážně obyvatelé pojistné. Tento fond je spravován nekomerčním subjektem - zdravotní pojišťovnou. (Durdisová, 2005, s.169) Účast státu je legislativní, při finančním usměrňování zdravotní péče, při kontrole a dalších veřejně zdravotnických činnostech. Stát také platí část pojistného za nevýdělečné osoby. Patří mezi ně např. důchodci, děti, nezaměstnaní, osoby bez pravidelného příjmu ad. Zdravotní zařízení poskytují občanům-pacientům zdravotní služby. Nemocnice jsou v převážné míře veřejného nebo soukromého typu založené na neziskovém principu. Jen menší část nemocnic má komerční charakter. U fakultních nemocnic je zřizovatelem stát. Ambulantní zdravotnické služby jsou vykonávány soukromými lékaři na základě smluv se zdravotními pojišťovnami. Přímé platby obyvatel nepřekračují 15%. Doplácí se za léky, stomatologické služby, pomůcky či pobyt v nemocnici. (Durdisová, 2005; Gladkij, 2002) 17

18 Model funguje v Německu, Rakousku a v dalších německy mluvících zemích, dále ve Francii, Beneluxu, České republice a střední Evropě. Základní prvky systému jsou v těchto zemích společné, avšak z důvodu národnostních rozdílů lze vysledovat odchylky (Durdisová, 2005, s.168). Autorka opět pro přehlednost uvádí v schématu č. 3 subjekty a vztahy mezi nimi, které jsou typické pro model veřejného zdravotního pojištění. Schéma č. 3:Financování z veřejného zdravotního pojištění Stát Legislativa Pojišťovny Legislativa + pojistné Legislativa Pojistné Plnění Proplácení služeb Občan Přímé platby Zdravotnická zařízení Zdroj: Durdisová, 2008, s.144 (upraveno autorem) Systém soukromého zdravotního pojištění Zdravotní péče není garantována státem, je zde chápána jako zboží nebo služba s určitou tržní cenou. Zdravotnické služby jsou poskytovány soukromě podnikajícími subjekty ziskového i neziskového charakteru. (Durdisová, 2005, s.154). Zdravotní péče je hrazena z přímých plateb obyvatel (30-40%), zbytek financují soukromé zdravotní pojišťovny komerčního charakteru. Soukromé zdravotní pojištění většinou není sjednáváno individuálně, ale kolektivně. Např. zaměstnavatel hradí pojištění nebo na něj přispívá v rámci systému bonusů a zaměstnaneckých benefitů (Barták, 2010, s.86). Pojistné jako 18

19 kalkulace zdravotních rizik nemusí být dostupné všem. Proto stát ve veřejném zájmu určuje rovné příležitosti v přístupu ke zdravotní péči obyvatelstva v podobě veřejných zdravotních programů. Pacient má svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny. Zde popsaná charakteristika systému soukromého zdravotního pojištění je typická zejména pro Spojené státy americké (Durdisová, 2005, s.155). Systém tohoto liberálního modelu zobrazuje pro přehlednost následující schéma č. 4. Schéma č. 4: Financování ze soukromého zdravotního pojištění Služby Občan Zdravotnická zařízení Platby nebo příspěvky Soukromá pojišťovna Platba za služby Zdroj:Barták, 2010, s.86 Výše zmiňovaná typologie zdravotnického systému ztrácí díky globalizaci na významu. Dnes se prosazuje model smíšeného zdravotnického systému, který na základě přirozené konvergence při zachování národních specifik obsahuje výhody všech dosavadních typů (Durdisová, 2005, s.174). Ještě je významné podotknout, že zvolený typ zdravotní politiky závisí na konkrétních aktuálních a historických možnostech ekonomických, sociálních i politických. Např. země se slabším ekonomickým růstem bude preferovat větší míru státních intervencí a trhu zde bude ponecháno minimální působení. A to proto, že tržní mechanismus by nebyl schopen 19

20 zajistit rovné podmínky v zajištění zdravotní péče, které bylo za takových podmínek oslabeno (Křížová, 1998, s.24). 2.4 Systém zdravotní péče v České republice Následující kapitola popisuje fungování zdravotního systému v České republice. Velký vliv na kvalitu poskytované zdravotnické péče má politickoekonomický vývoj v dané zemi. Od roku 1948 bylo české zdravotnictví s výjimkou ambulantní péče zcela znárodněno. Navzdory rozvoji územní a zdravotní sítě, docházelo k vyšším úmrtnostem (zejména na kardiovaskulární onemocnění a zhoubné nádory) oproti západním zemím. ( Mátl a kol., 2008, s.14; ÚZISe). V roce 1989 po přechodu ekonomiky z centrálně plánované na ekonomiku tržní došlo k zlepšování životní úrovně obyvatelstva a rozvoji medicínských technologií. Tyto aspekty způsobily významné prodloužení střední délky života v České republice. Možno se domnívat, že čtyřicetileté financování zdravotní péče ze státního rozpočtu výrazně zbrzdilo technologický vývoj českého zdravotnictví. Navíc díky tomuto minulému režimu je mezi veřejností posíleno přesvědčení, že poskytování péče je bezplatné. Proto i jakékoli systematické změny ve zvyšování finanční spoluúčasti pacienta se obtížně prosazují Síť zdravotnických zařízení Léčebně-preventivní péči v současné době obstarávají zdravotnická zařízení uspořádaná do určité sítě. Způsob a výše čerpání úhrad poskytované péče je závislý na typu zřizovatele. Tím může být za daných podmínek stát, kraj či obec v rámci své samostatné působnosti, fyzická nebo právnická osoba (Zák. č. 160/1992 Sb.). Fakultní nemocnice a specializovaná zařízení jako instituce provádějící výuku, vědu a výzkum, spadají pod správu ministerstva zdravotnictví, protože jejich provoz je velice nákladný z hlediska čerpání kapitálových investic 5. V České republice je většina nemocnic vedena jako příspěvkové organizace. Činnost takového typu 5 Do kapitálových investic řadíme např. nákup nových technologií, budování dalších oddělení, investice do vzdělání pracovníků ad. 20

21 právní formy nemocnice do značné míry závisí na příspěvcích jejího zřizovatele. Tím v České republice mohou být kraje, města, obce. Mezi dalšími finanční prostředky patří např. prostředky získané vlastní činností, dary od fyzických a právnických osob, prostředky od státních fondů ad. (Gladkij, 2003, s.148). Soustavu zdravotnických zařízení můžeme členit do dvou skupin, a to na hygienické služby a zařízení léčebně-preventivní péče. Zařízení léčebné preventivní péče se dále dělí na (Gladkij, 2002, s.63): zařízení ambulantní péče: ordinace praktických lékařů, střediska záchranné služby, rehabilitace, rentgenová pracoviště, laboratoře, aj., nemocnice, zajišťují ambulantní a lůžkovou primární, sekundární a terciární péči. Primární péče zahrnuje práci praktických lékařů pro děti, dorost, dospělé, dále základní gynekologickou a stomatologickou péči. Do sekundární sféry zdravotnictví se dá zařadit mnoho specializovaných oborů, mezi které patří např. chirurgie, urologie, traumatologie ad. Terciární zdravotní péče pak zahrnuje vysoce specializované, technologicky náročné diagnostickoléčebné služby. (Durdisová, 2005, s.22-23) zařízení závodní preventivní péče, provozují poradenskou činnost v otázkách ochrany a podpory zdraví, odborné léčebné ústavy, poskytují lůžkovou péči lidem s vleklým průběhem nemoci vyžadující mimořádnou odbornou péči. lékárny, vydávají léky a ostatní zdravotnické produkty, zvláštní dětská zařízení, patří sem kojenecké ústavy a dětské domovy. Následující schéma č. 5 zobrazuje zjednodušeně vzájemné smluvní vztahy v případě pojištěnců, vlastnické a finanční vztahy mezi jednotlivými aktéry zdravotního systému v České republice. Dominantní roli zde zaujímá státní rozpočet, z něhož proudí finance nejprve do jednotlivých resortů ministerstev a následně do zdravotních pojišťoven či přímo do státních 21

22 zdravotnických zařízení 6. Pojišťovny část získaných finančních prostředků od pojištěnců používají k hrazení vykázané zdravotní péče zdravotnickým zařízením. Zbytek pojistného je pak z důvodu zachování rovné péče pro všechny redistribuován mezi pojišťovnami a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (Gladkij, 2003,s.129). Protože ta v tomto modelu prostřednictvím zvláštního účtu hradí poskytnutou zdravotní péči za státní pojištěnce a současně za ně přijímá platby od státu. Pojištěnci vystupují v modelu jako plátci do systému prostřednictvím daní, platbami veřejného zdravotního pojištění, přímými platbami za léky a lékařské výkony. Schéma č. 5: Peněžní toky v rámci českého zdravotnictví STÁTNÍ ROZPOČET Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo financí Zdravotní pojišťovny Ministerstvo obrany,spravedlnosti,dopravy a vnitra Zdravotní ústavy Pojištěnci Zdravotnická zařízení vč. lékáren Hygienické stanice Oborová zařízení Zdroj: Barták,2010 (upraveno autorem). 6 Mezi které patří zdravotní ústavy a hygienické stanice. 22

23 Léčiva jsou považována za specifický druh zboží, neboť jsou nenahraditelná, žádaná, vyžadují dostupnost (Durdisová, 2005, s.207). Vlastnosti tohoto statku považuje stát za natolik významné, že zasahuje do stanovování jejich množství, kvality a ceny. Způsob financování léků určuje Ministerstvo zdravotnictví. O registraci léčiv distribuovaných na trh rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv, který tak zajišťuje kvalitu, bezpečnost a účinnost léků (Gladkij, 2003, s.125). Od roku 2008, přijetím zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, vláda stanovila, aby maximální ceny léčiv a jejich výši úhrad od zdravotnických pojišťoven určoval Státní ústav pro kontrolu léčiv Financování zdravotní péče Současný zdravotní systém je založen na povinném veřejném zdravotním pojištění 7, tak jak bylo popsáno v předchozí kapitole (viz s.17-18). Financování zdravotní péče plyne z těchto tří hlavních zdrojů: všeobecné zdravotní pojištění, státní a územní rozpočty, soukromý sektor (Durdisová, 2005, s.192). Na veřejné zdravotní pojištění se nedá nahlížet jako na klasický pojistný produkt, který by kryl pojištěncovi úhrady zdravotní péče. V tomto případě se jedná spíše o tzv. zdravotní daň, která je redistribuována za účelem dosažení solidarity bohatých s chudými a zajištění dostupnosti zdravotní péče pro každého. Solidarita se zde projevuje vyššími platbami pojistného osob s vyššími příjmy oproti lidem, co takových příjmů nedosahují. Tento systém může být vnímán jako trest za snahu a úspěch, proto bylo zavedeno tzv. stropování, které umožňuje z příjmu nad danou mez. (tzv. strop) pojištění neplatit. Nejprve se týkalo pouze osob samostatně výdělečně činných a od roku 2008 bylo rozšířeno i pro zaměstnance.(česká televize) 7 Upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 23

24 Z veřejných rozpočtů jsou čerpány prostředky sloužící účelům zřizovatelů (kraje, obce) zdravotnických zařízení. Stát je plátcem zdravotního pojištění za některé pojištěnce. Jedná se např. o děti, důchodce, nezaměstnané a osoby bez pravidelného příjmu a další nezaopatřené skupiny (Zák. č. 117/2006 Sb.). Zdroje soukromého sektoru tvoří v České republice převážně výdaje domácností na zdravotní péči, případně výdaje spojené s pojištěním proti rizikům poškození zdraví (zejména cestovní zdravotní pojištění) (Mátl,2008,s.141). Soukromé zdravotní pojištění, které by plně nahrazovalo veřejné zdravotní pojištění v České republice neexistuje. Český občan se může připojistit pouze formou doplňkového zdravotního pojištění, které kryje hrazení nadstandardních služeb v nemocnicích a výpadek příjmů v důsledku onemocnění či úrazu. Nejčastější formou finanční spoluúčasti domácností jsou v podmínkách České republiky doplatky a přímá platba za léky a zdravotnické prostředky v lékárnách. Z důvodu zvyšování nákladů na zdravotnictví se v poslední době posiluje význam finanční spoluúčasti pacienta na celkovém financování zdravotnictví. Od roku 2008 byly zavedeny tzv. regulační poplatky za návštěvu lékaře, pohotovosti, pobyt v nemocnici či výdej léků na předpis (Zák. č. 261/2007 Sb.). Příjmy z výběru regulačních poplatků jdou podle jejich typu ve prospěch zdravotnických zařízeních (pobyt v nemocnici), lékařů (návštěva lékaře) nebo lékáren (výdej léků na předpis). U zdravotnických zařízeních slouží k úhradě provozních nákladů a k modernizaci zdravotnického vybavení (Zák. č. 261/2007 Sb.). Přesto bylo jejich hlavním účelem omezit nadměrné návštěvy lékařů a snížit nadužívání léčiv Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny plní funkci výběru pojistného a organizují úhrady zdravotní péče na základě smluv se zdravotnickými zařízeními (Durdisová, 2005, s.193). Kromě těchto činností zajišťují zdravotní pojišťovny kontrolu a regulaci ve zdravotnictví, kterou na ně delegoval stát. Kontrolní funkce spočívá v kontrole využívání a poskytování péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců (Durdisová, 2005, s.193). Regulací se pak rozumí nejen regulace počtu a kvality poskytovatelů zdravotní péče prostřednictvím uzavírání smluv o poskytování a úhradě 24

25 zdravotní péče, ale také regulace finančních prostředků, které budou těmto smluvním poskytovatelům uhrazeny (Durdisová, 2005,s.193). Řízení financí spočívá v porovnání úhrad zdravotnických zařízeních za poskytnuté služby a produkty s celkovými čtvrtletními standardizovanými úhradami pojišťoven. Pokud v daném čtvrtletí nárokuje zdravotnické zařízení vyšší úhradu než standard, potom pojišťovna uplatní regulační srážku z té části, o kterou byla překročena povolená tolerance (Durdisová, 2005, s.205). Za účelem dosažení konkurenčního prostředí působí na území České republiky několik pojišťoven. V roce 2008 evidovalo svou činnost na území České republiky kromě státní pojišťovny VZP i 9 komerčních zaměstnaneckých a oborových pojišťoven. VZP trvale tvoří na tomto pojistném trhu největší podíl (62 %) a proto mezi pojišťovnami zaujímá dominantní postavení. Vzhledem k tomu, že mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami existují rozdíly ve struktuře pojištěnců a tím i v jiné nákladovosti zdravotní péče, byl zaveden systém přerozdělování pojistného, který má do jisté míry tyto disproporce odstranit. Do roku 2004 platilo, že 60 % vybraného pojistného v systému zdravotního pojištění bylo přerozdělováno ve prospěch těch pojišťoven, které evidovaly státní pojištěnce dle věku (do 60 let nebo nad 60 let). Toto kritérium ale dostatečně nezohledňovalo kritérium nákladovosti zdravotní péče a věk pojištěnců, proto od roku 2005 platí systém 100 % přerozdělování podle nákladovosti všech pojištěných a to dle věku a pohlaví. Přerozdělené pojistné je odváděno na zvláštní účet zdravotního pojištění, který spravuje VZP. (Durdisová,2005) Hospodaření zdravotních pojišťoven se provádí pomocí fondů, jejichž tvorba a čerpání je striktně dáno zákonem 8. Zdravotní pojišťovny vytvářejí následující fondy základní fond zdravotního pojištění, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond majetku, fond reprodukce majetku, fond prevence, případně jiné účelové fondy (Vyhláška č. 418/2003 Sb.). Za nejvýznamnější se vzhledem k účelovosti a rozsahu tvorby, čerpání peněžních prostředků považuje základní fond. Základní fond zdravotního pojištění se týká správy zdravotní péče a je tvořen převážně z vybraného 8 Tvorbu, užití a hospodaření fondů zdravotních pojišťoven blíže specifikuje vyhláška č. 418/2003 Sb. ve znění pozdějších předpisů. 25

26 zdravotního pojištění, dále z převodů na zvláštní účet (slouží k přerozdělování vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví), z náhrady škod, přirážek k pojistnému. Rovněž jsou součástí příjmů tohoto fondu pohledávky za zahraničními pojišťovnami. Z fondu jsou naopak čerpány např. příspěvky Svazu pojišťoven, příděly do rezervního a provozního fondu či fondu prevence. Velikost přídělu rezervního fondu je dána legislativou ve výši 1,5 % z průměrných ročních výdajů základního fondu za předešlé 3 roky. Zdroje provozního fondu činí 3-4 % (v závislosti na počtu pojištěnců) ze základního fondu. (Vyhláška č. 418/2003 Sb.) Pokud zdravotní pojišťovny finanční prostředky svěřené v těchto fondech v daném účetním období nevyužijí (s výjimkou rezervního fondu), nemůžou je použít jiným způsobem než je dáno v legislativě a tyto finance se pak převádí do následujícího účetního období (Vyhláška č. 418/2003 Sb.). Položky jako odpisy pohledávek, pokuty, penále, úroky, dary, výnosy a náklady z cenných papírů (kromě základního fondu) či ostatní výnosy a náklady jsou přiděleny fondům podle účelu jejich vynaložení. Ve statistických výkazech hospodaření všech zdravotních pojišťoven jsou pak zachyceny souhrnně za všechny fondy. Zdravotní pojišťovny společně se zástupci zdravotnických zařízení stanovují v dohodovacím řízení ceny poskytované péče. (ÚZISe). Výsledkem pak je Seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami a stanovenou korunovou sazbou 9, podle kterého se lékařům a zdravotnickým zařízením proplácí zdravotní péče (Durdisová, 2005, s.202). V případě neúspěchu těchto řízení vstupuje do jednání Ministerstvo financí a Ministerstvo zdravotnictví tzv. úhradovými vyhláškami, které stanovují výše úhrad od zdravotních pojišťoven.(úzise) Existuje několik druhů úhrad zdravotní péče. Jejich použití je vázáno na typ zdravotnického zařízení. V České republice se nejčastěji uplatňuje v nemocnicích výkonová platba a postupně se začíná prosazovat i platba za diagnózu. U ambulantních lékařů se setkáme zpravidla s kombinací kapitačních a výkonových plateb (Barták, 2010; Durdisová, 2005, s.202). 9 Upravuje obecně vyhláška č. 439/2008 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. 26

27 U plateb za výkony jde o platbu za jednotlivou položku zdravotní péče, tj. za jednotlivý úkon diagnózy, léčení či ošetřování. Výše úhrad je stanovena jako součin evidovaných výkonů a jejich bodové hodnoty. Lékaři tak mají tendence vykazovat nadměrné množství výkonů, což snižuje kvalitu poskytovaných služeb. Proto zde existuje regulační mechanismus, který spočívá v smluvním zajištění určitého procenta výkonů minulého období. (Durdisová, 2005). Celková výše úhrady se pak odvíjí podle průměrných nákladů na pacienta v předchozím období. V platbě za diagnózu se platí soubor služeb u jednoho pacienta za jednu epizodu nemoci. Tento systém si získal oblibu především v možnosti širokého využití. Nejen že dává do souvislostí diagnózy nemocných a náklady na jejich léčbu, ale může také sloužit pro hodnocení a srovnávání nemocniční péče z hlediska kvality, produkce a její nákladovosti. Navíc se vyznačuje téměř stejnou nákladovou a administrativní náročností jako výkonový model. (Barták, 2010) Služby ambulantních specialistů jsou hrazeny výše uvedenou výkonovou platbou, avšak kromě omezení průměrné úhrady za pacienta v předchozích obdobích se ještě navíc přidává časové omezení odpovídající vykázaným výkonům. Kapitační platby poskytují praktickým lékařům fixní platbu za každého registrovaného pacienta po určitou dobu bez ohledu na to, zda a jak je léčen. Výše kapitace se liší podle věku, pohlaví pacienta nebo podle území. Systém kapitačních plateb umožňuje plátcům kontrolovat celkovou úroveň výdajů na primární péči, ale může zde dojít k tomu, že praktičtí lékaři budou registrovat mnoho pacientů a nevěnovat jim dostatečnou péči (Barták, 2010, s.102). Proto je tento systém kombinován s výkonovými platbami Reforma Od zavedení veřejného zdravotního pojištění na začátku 90. let 20. století neproběhla v České republice rozsáhlejší reforma systému zdravotnictví. Přesto je třeba dořešit řadu problémů, jejichž soustavné odkládání může mít závažné následky. Mezi hlavní nedostatky českého zdravotnictví patří vícezdrojové financování systému včetně spoluúčasti pacientů na zdravotních výkonech, informovanost pacientů o cenách zdravotních produktů a služeb, nedostatečná podpora zdraví, nízká kvalita primární 27

28 péče, přebujelá síť zdravotnických zařízení, nízká kontrola financování zdravotní péče a s ní spojená korupce. Transformaci zdravotnictví v České republice oddalují rozpory mezi politickou reprezentací a lékařskou veřejností. Politickou neprůchodnost změn navíc brzdí systém vedení státních zdravotnických zařízeních i VZP. Zde totiž zasedají ve správních radách politici podle toho, jak byla obsazena sněmovna. Fakultní nemocnice, aj. zařízení pod vlivem státu, tak mají charakter politické instituce s poměrně nízkou elasticitou k jakýmkoli nepopulárním změnám (Česká televize). V roce 2008 byly zavedeny regulační poplatky za návštěvu lékaře, pobyt v nemocnici a platbu za předpis. Jejich primárním účelem bylo zamezit přehnaným návštěvám u lékařů, které jsou oproti zahraničí až dvojnásobně velké. I když poplatky přinesly řadu kritiky, v prvním roce jejich zavedení výrazně klesla návštěvnost ve zdravotnických zařízeních. Díky politickým zásahům byly ale v některých krajích kompenzovány, což je odbornou veřejností odsuzováno, protože to vede k nesystematičnosti a chaosu (Česká televize). 2.5 Systém zdravotní péče ve vybraných evropských státech Tato část se zabývá charakteristikou zdravotního systému ve vybraných evropských státech. Postupně tak bude popsáno fungování zdravotnictví v Maďarsku, Polsku, Slovensku, Německu a Rakousku. Vzhledem k podobné organizaci maďarského, polského a slovenského zdravotnictví se rozhodla autorka sloučit popis těchto zdravotních systému do jedné podkapitoly. Otázkám zdravotnictví je věnována velká pozornost ve všech těchto zemích EU. Zdravotní politika evropských zemí druhé poloviny 20. století je charakterizována mimo jiné rostoucími náklady na zdravotní péči a potížemi s jejím financováním. Za hlavní příčiny nežádoucího vývoje nákladů ve zdravotnictví jsou považovány zejména stárnutí populace, prodlužování střední délky života obyvatelstva, vyšší výskyt chronických onemocnění, snižování imunity a růst invalidity, zavádění nákladných léčebných technologií, zvyšující se náklady na odměňování pracovníků ve zdravotnictví atd. Navzdory zvyšujícím se nákladům na zdravotní péči nedochází odpovídajícím způsobem k zlepšování zdravotního stavu 28

29 obyvatelstva. Na základě toho přistupuje řada zemí k systémovým změnám (Brdek, 1998, s.321). V Německu a na Slovensku již takové reformy proběhly. Společným rysem všech zemí je také snaha o zpřístupnění kontroly financujících orgánů nad nezávislými poskytovateli zdravotnických služeb (Brdek, 1998, s.63) Maďarsko, Polsko, Slovensko Současná organizace zdravotnictví v postkomunistických zemích 10 je výsledkem reforem, které zde probíhaly na začátku 90. let 20. století v souvislosti s transformací ekonomik. Vzhledem k tomu, že i Česká republika se řadí mezi tyto země, vykazuje Maďarsko, Polsko a Slovensko podobné rysy fungování zdravotnictví jako v tuzemsku. Systém zdravotní péče je zde založen na povinných platbách do veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče je poskytována na základě smluv mezi systémem zdravotního pojištění a poskytovateli zdravotnických služeb. Mezi hlavní zdroj financování patří veřejné zdravotní pojištění, ale v Polsku postupně dochází k navyšování podílu přímých plateb a doplatků domácností (Barták, 2010, s.136). Zdravotnictví v zemích bývalého východního bloku se v současné době potýká s problémy. Mezi jejich spouštěče patří špatné nastavení systému zdravotnictví, které vede ke zhoršené kvalitě poskytovaných služeb a ke zvýšené korupci. Maďarský zdravotnický systém dlouhodobě řeší nadbytečné počty nemocničních lůžek, zadlužování nemocnic a korupční praktiky. Maďarské zdravotnictví je známé tím, že pacienti před operacemi platí obecně známé sumy lékařům. V Polsku zase působí problémy zprivatizovaná síť ambulantních zařízení, která způsobuje dlouhé čekací doby na zákroky a nízké platy lékařů, což následně podporuje úplatkářství (Mátl a kol., 2009). Polské i maďarské zdravotnictví potřebuje komplexní reformu, která by ale měla být provedena postupně. Mezi návrhy změn patří znovuzavedení konkurenčního prostředí v oblasti pojištění 11, uzákonění 10 V práci budou uvažovány jako bývalé postkomunistické země pouze Česká republika, Maďarsko, Polsko, Slovensko. 11 Dosud spravuje veřejné zdravotní pojištění v Polsku i Maďarsku pouze jedna zdravotní pojišťovna, která je ve vlastnictví státu.(barták, 2010) 29

30 minimálních státem regulovaných mezd ve zdravotnictví, oddlužení nemocnic prostřednictvím jejich privatizace, lepší monitoring výdeje léků na předpis, vytvoření instituce hájící práva pacientů. Nutno dodat, že pro změny v systémech, je nezbytný konsensus mezi politickými stranami, zdravotnickými pracovníky a občany. Vzhledem k tomu, že mezi těmito aktéry existují odlišné preference, jakékoli reformní snahy je těžké prosadit a jedná se tak o dlouhodobý proces. Spouštěčem reforem ve slovenském zdravotnictví se stalo nekontrolovatelné zadlužování zdravotnických zařízení způsobené chybným nastavením zdravotnické legislativy, které dostatečně nemotivovalo jednotlivé aktéry k hospodárnosti. (Mátl a kol., 2009) Hlavním problémem je to, že slovenské zákony zakazovaly vytvářet zdravotnickým zařízením zisk a zároveň jim umožňovaly, aby jejich dluhy sanoval stát (Mátl a kol.,2009). Stimulace ze strany pojišťoven byla také nedostatečná. Jako veřejnoprávné instituce nepodléhaly konkurenci, což vedlo k neefektivnímu výběru smluv se zdravotnickými zařízeními. Zatížení zdravotnických financí plynulo rovněž z toho, že pro pojištěnce měly zdravotnické služby charakter volného statku 12, který způsoboval finančně nákladnou nadspotřebu. (Mátl a kol, 2009). Cílem reforem mělo být nejprve oddlužit zdravotnická zařízení a následně vytvořit legislativní prostředí motivující všechny aktéry k zodpovědnému a ekonomickému chování. První kroky reformy byly učiněny v letech zavedením poplatků u pacientů 13, vytvořením prostoru pro dobrovolné připojištění, transformací zdravotních pojišťoven na akciové společnosti a částečnou změnou statutu některých nemocnic na neziskové subjekty.(mátl a kol.,2009) Proběhlá reforma ale nepřinesla to, co se od ní očekávalo. Pojištěnci nebyli dostatečně motivováni k připojištění, změna právního statutu nemocnic nebyla provázena jejich transformací a privatizací, proto se oddlužené nemocnice začaly v roce 2005 opět zadlužovat. Navíc veřejnost reformu přijala negativně, což se později projevilo i v následujících volbách. (Mátl a kol, 2009) 12 Neomezená spotřeba jednotlivce a ten za ni nemusí platit.(mátl a kol., 2009) 13 Za účelem změnit chování spotřebitelů zdravotní péče. 30

31 2.5.2 Německo Kompetence ve zdravotnictví jsou v Německu rozdělené mezi spolkové země. Výlučná zákonodárná moc spadá do pravomocí spolku. Spolkové země odpovídají za jednotný životní standard a proto mají možnost částečně zasahovat do oblasti zdravotnictví. Do jejich rozsahu působnosti patří např. organizace udržování a ochrany zdraví, sociální pojištění, registrace zdravotnických pracovníků a léčiv, hospodaření nemocnic aj. (Barták,2010,s.135) V Německu existuje tzv. duální systém zdravotního pojištění, který umožňuje občanům pojistit si zdravotní péči jak u veřejných tak i soukromých pojišťoven. Uzavření veřejného zdravotního pojištění je povinné pouze pro zaměstnance, jejichž roční příjem nepřesahuje určitou částku (v roce 2005 byla 3900 EUR měsíčně brutto). Osoby s vyšším než zde uvedeným výdělkem nemusí být pojištěni vůbec nebo se mohou soukromě pojistit či připojistit. Systému veřejného pojištění se účastnilo 88 % obyvatelstva.(barták,2010,s.135) Na německém trhu zdravotního pojištění působí přes 250 zdravotních pojišťoven, z toho je 50 pojišťoven zaměřeno na soukromé pojištění. Které zde jednak nahrazuje veřejné zdravotní pojištění a také může plnit funkci doplňkového zdravotního pojištění. V roce 2005 tvořily soukromé zdroje 9,1% podíl na celkovém financování zdravotnictví. (Mátl a kol.,2009,s.16). Farmaceutické firmy stanovují na německém trhu cenu svých léčiv. Německo prošlo během posledních desetiletí řadou reforem, jejichž hlavním cílem bylo dosažení finanční udržitelnosti zdravotnického systému a zároveň tlaku na růst efektivity a kvality poskytované zdravotní péče.(mátl a kol.,2009,s.16) Největší změny přinesl rok 2007, kdy byla přijata nová legislativa v oblasti zdravotnictví. Za nejvýznamnější se dá považovat stanovení povinnosti občana být pojištěn a zavedení tzv. centrálních zdravotních fondů. Tyto fondy mají za úkol shromažďovat a následně přerozdělovat veškeré zdravotnické prostředky za účelem zprůhlednění transakcí mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Odpůrci ovšem namítají, že tímto dochází k byrokratizaci systému. Mezi další body reformy patří sjednocení odvodů na zdravotní pojištění, posílení důležitosti praktického lékaře, zprůhlednění nákupu zdravotnických zakázek 31