MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium VÝZNAM SPOLUPRÁCE ZUBNÍHO LÉKAŘE A DENTÁLNÍ HYGIENISTKY U PACIENTŮ S AGRESIVNÍ PARODONTITIDOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2016 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Bc. Petra Borkovcová Vypracoval/a: Eliška Pokorná

2 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies THE IMPORTANCE OF COOPERATION OF DENTIST AND DENTAL HYGIENIST IN PATIENTS WITH AGGRESSIVE PERIODONTITIS BACHELOR THESIS Brno 2016 Supervisor: Mgr. Bc. Petra Borkovcová Author: Eliška Pokorná

3 Prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V Brně dne 15. dubna 2016 Eliška Pokorná...

4 Touto cestou bych chtěla poděkovat svojí vedoucí práce, paní Mgr. Bc. Petře Borkovcové, za její vstřícnost, vedení a rady při samotném zpracování této práce. Moje vřelé díky patří také panu MUDr. Kamilu Vrbicovi, který mi poskytoval odbornou pomoc a mojí nejbližší rodině, která mě po celou dobu studia významně podporovala.

5 Abstrakt Tato bakalářská práce se zabývá důleţitostí efektivní spolupráce mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou, konkrétně v souvislosti s pacienty trpícími agresivní parodontitidou. Práce disponuje teoretickou a praktickou částí. Teoretická část shrnuje dostupné informace o kompetencích dle odborných způsobilostí jednotlivých členů dentálního týmu, včetně dentální hygienistky a zubního lékaře. Dále rozebírá vhodné rozdělení výkonů mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou v běţné praxi a poté také se zaměřením na léčbu pacientů s agresivní parodontitidou. Další kapitoly se věnují podmínkám a příčinám vzniku onemocnění agresivní parodontitidou, lze zde naleznout i stručný popis parodontu. Praktická část byla realizována pomocí dvou dotazníků, zvlášť pro dentální hygienistky a zvlášť pro zubní lékaře, a její součástí je analýza zjištěných výsledků. Cílem práce bylo poukázat na souvislost mezi úspěšností terapie agresivní parodontitidy a fungující spoluprací zubního lékaře s dentální hygienistkou a také zjistit nejčastější postupy při její léčbě od obou profesí. Klíčová slova Agresivní parodontitida, hygienický intenzivní program, kompetence, odborná způsobilost, postupy léčby, spolupráce dentální hygienistky a zubního lékaře, udrţovací terapie

6 Abstract The object of this bachelor thesis was to emphasize the importance of effective cooperation between dentist and dental hygienist, especially in patients with aggressive periodontitis. The thesis consists of theoretical and practical part. The theoretical part summarizes current status of dental team competences, including dentist and dental hygienist, and also describes optimal distribution of specialized interventions in common patients, as well as patients with aggressive periodontitis. Other parts are focused on determination of conditions and causes of aggressive periodontitis, there is also a brief description of periodontal tissues. The practical part was realized by using two different questionnaires for dental hygienists and dentists separately and its detailed analysis. The goal of this bachelor thesis was to point out to a correlation between aggressive periodontitis therapy success and functioning cooperation inside the dental team, as well as to find out about most common therapy processes in the dentist and dental hygienist work. Key words Aggressive periodontitis, competence, cooperation of dentist and dental hygienist, course of treatment, hygiene intensive program, maintenance therapy

7 Obsah Úvod 10 I. TEORETICKÁ ČÁST Dentální tým Zubní lékař Všeobecná sestra Zubní instrumentářka Zubní technik Asistent zubního technika Dentální hygienistka Pojmy Odborný dohled Přímé vedení Práce bez odborného dohledu Spolupráce dentální hygienistky a zubního lékaře Nový pacient Pacient v udrţovací terapii Pacient s akutním stavem Rozdělení výkonů v hygienickém intenzivním programu Přípravná fáze Hygienická fáze Definitivní fáze Evaluační fáze Rozdělení výkonů v udrţovací terapii - recallu Komunikace mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou Profesní vztah mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou Indikace k ošetření dentální hygienistkou Vedení zdravotnické dokumentace Parodont Kostěné zubní lůţko alveolus Spongióza Kompakta... 27

8 4.2 Dáseň gingiva Připojená gingiva Volná gingiva Mezizubní papila Gingivodentální spojení Ozubice periodoncium Supraalveolární vazy Intraalveolární vazy Cement cementum Dentino-cementová hranice Cemento-sklovinná hranice Cévní zásobení parodontu Příčiny onemocnění parodontu Zubní mikrobiální povlak (plak, biofilm) Struktura a vývoj supragingiválního mikrobiálního povlaku Subgingivální mikrobiální povlak Vliv plaku na parodontální tkáně Zubní kámen (calculus dentis) Podmínky vzniku onemocnění parodontu Nahromadění bakterií v určitém mnoţství Přichycení a následné udrţení bakterií na povrchu Dostatečné mnoţství vhodných ţivin Odolnost vůči obranným mechanismům a moţnost se mnoţit Vylučování škodlivin Stupeň poškození tkání parodontu Zánět Typy poškození tkání parodontu podle závaţnosti Agresivní parodontitida Prepubertální parodontitida Lokalizovaná juvenilní parodontitida Rychle progredující parodontitida Léčba agresivní parodontitidy Cíle léčby... 40

9 9.2 Hygienický intenzivní program u pacientů s agresivní parodontitidou Přípravná fáze Hygienická fáze Definitivní fáze Evaluační fáze Udrţovací terapie u pacientů po léčbě agresivní parodontitidy Regenerační kapacita u agresivní parodontitidy II. PRAKTICKÁ ČÁST Dotazníkové šetření Cíle průzkumu Hypotézy Metodika výzkumu Zhodnocení dotazníkového šetření Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Diskuze Závěr Seznam pouţité literatury Seznam tabulek a grafů Seznam příloh... 76

10 Úvod Důvodem výběru tématu Význam spolupráce zubního lékaře a dentální hygienistky u pacientů s agresivní parodontitidou je zájem a snaha získat nejen do budoucí praxe ucelené informace o legislativě kompetencí a odborné způsobilosti dentální hygienistky, jak by měla vypadat její ideální spolupráce se zubním lékařem ve všech ohledech a jak je tato spolupráce ukotvena v zákonech. Podle nejnovějších studií je známo, ţe v novodobé zubní péči je základem úspěchu, za který se povaţuje spokojený a v rámci moţností zdravý pacient, opravdu sehraný dentální tým, v němţ kaţdý člen má svoji jasnou roli. Agresivní parodontitida je velmi specifické onemocnění parodontu, které vyţaduje individuální a pečlivou péči jak dentální hygienistky, tak ošetřujícího zubního lékaře. I kdyţ prevalence tohoto onemocnění je nízká, většina zubních lékařů i dentálních hygienistek v České republice jiţ má s agresivní parodontitidou nějaké zkušenosti. Důleţité je proto pacienty pravidelně a řádně vyšetřovat, protoţe rozhodující okamţik pro postiţeného je včasná identifikace projevů agresivní parodontitidy, která má většinou opravdu rychlý průběh. 10

11 I. TEORETICKÁ ČÁST 1 Dentální tým Při péči o pacienta s agresivní parodontitidou se v praxi uplatňuje nejen spolupráce zubního lékaře a dentální hygienistky, ale spolupráce se navazuje s celým dentálním týmem. Efektivní rozdělení úloh jednotlivým členům dentálního týmu dle jejich kompetencí, by mělo zajišťovat úspěšnou a komplexní péči o orální zdraví kaţdého pacienta, coţ je pro správnou léčbu nezbytné. Kaţdý člen dentálního týmu musí k výkonu svého povolání získat odbornou způsobilost, být k němu zdravotně způsobilý a prokázat svou bezúhonnost. Kompletní tým v oblasti péče o dutinu ústní a přilehlé tkáně se skládá z: všeobecné sestry, zubní instrumentářky, zubního technika, asistenta zubního technika, zubního lékaře a dentální hygienistky. (3) 1.1 Zubní lékař Podle 7 Zákona č. 95/2004 Sb. zubní lékař po získání odborné způsobilosti samostatně vykonává činnost preventivní, protetickou, diagnostickou, léčebnou, dispenzární, vzdělávací, výzkumnou, vývojovou, revizní a posudkovou v oblasti péče o zuby, ústa, čelisti a související tkáně. Pro účely z 8 se za výkon povolání zubního lékaře povaţuje také metodická a koncepční činnost v oblasti zdravotnictví. Odborná způsobilost k výkonu povolání zubního lékaře se získává absolvováním nejméně pětiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu zubní lékařství nebo stomatologie, pokud byl zahájen nejpozději v akademickém roce 2003/2004. Podle 8 Zákona č. 95/2004 Sb. se specializovaná způsobilost zubního lékaře získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou, na jejímţ základě je zubnímu lékaři vydán ministerstvem diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Obory specializačního vzdělávání, jejich minimální délku v daném oboru, činnosti zubních lékařů, označení odbornosti a převedení specializačních oborů podle dřívějších právních předpisů na nové obory specializačního vzdělávání stanoví ministerstvo vyhláškou po projednání s univerzitami, Českou stomatologickou komorou a odbornými společnostmi. Specializační vzdělávání zubního lékaře se uskutečňuje při výkonu povolání zubního lékaře podle vzdělávacích programů jednotlivých specializačních oborů, které ministerstvo schvaluje 11

12 a zveřejňuje ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, přičemţ spolupracuje s univerzitami, Českou stomatologickou komorou a odbornými společnostmi, akreditovanými a vzdělávacími zařízeními. (1) Dle vyhlášky č. 361/2010 Sb., která novelizuje vyhlášku č. 185/2009 Sb., v Příloze I je uvedeno, ţe specializační vzdělávání můţe zubní lékař absolvovat v oborech: Klinická stomatologie, Ortodoncie, Orální a maxilofaciální chirurgie. Většinou však zubní lékař nenastupuje do specializačního vzdělávání, ale pouze se povinně hlásí do České stomatologické komory jako Zubní lékař. Následně musí povinně absolvovat Odbornou přípravu pro získání odbornosti Praktický zubní lékař. Tyto náleţitosti upravuje Organizační řád České stomatologické komory. Následně můţe Zubní lékař s odborností Praktický zubní lékař rozšířit svou odbornost na Praktický zubní lékař parodontolog, Praktický zubní lékař stomatochirurg a Praktický zubní lékař pedostomatolog. Odbornosti si musí pravidelně obnovovat a řídit se Organizačním řádem České stomatologické komory. (13, 14, 15) 1.2 Všeobecná sestra Podle 4 Vyhlášky č. 55/2011 Sb. všeobecná sestra po získání odborné způsobilosti, bez odborného dohledu a bez indikace, poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, dbá na dodrţování hygienicko-epidemiologického reţimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení. Poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Dále se podílí na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů, podílí se na přípravě standardů. V souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje, základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména můţe (pouze vybrané činnosti související s chodem zubní ordinace): přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, včetně návykových látek (dále jen "léčivé přípravky"), manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, přejímat, kontrolovat a ukládat 12

13 zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu. (2) Podle 5 Zákona č. 96/2004 Sb. se odborná způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry získává absolvováním nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu všeobecných sester nebo nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšších zdravotnických školách nebo vysokoškolského studia ve studijních programech a studijních oborech psychologie - péče o nemocné, pedagogika - ošetřovatelství, pedagogika - péče o nemocné, péče o nemocné nebo učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004 nebo tříletého studia v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004 nebo studijního oboru všeobecná sestra na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004 nebo studijního oboru zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ţenská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997, nebo tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004. Pro poslední 3 případy Všeobecná sestra můţe vykonávat své povolání bez odborného dohledu aţ po 3 letech výkonu povolání všeobecné sestry pod odborným dohledem. Tento odborný dohled ve stomatologické ordinaci můţe dělat i zubní lékař, ale Všeobecná sestra takto nemůţe získat způsobilost pro práci bez odborného dohledu. Tu můţe získat jen pří práci pod dohledem lékaře či Všeobecné sestry s příslušnou způsobilostí. (3, 11) 1.3 Zubní instrumentářka Podle 40 Vyhlášky č. 55/2011 Sb. je zubní instrumentářka způsobilá poskytovat zdravotní péči, v souladu s právními předpisy a standardy, pouze pod odborným dohledem. Pod dohledem zubního lékaře zubní instrumentářka asistuje při ošetřeních dutiny ústní a zpracovává dentální materiály v ordinaci, pečuje o pacienty v průběhu ošetření zubním lékařem a vyvolává RTG snímky. V rozsahu své odborné způsobilosti vykonává činnosti při přejímání, kontrole, manipulaci a uloţení léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a prádla. Dále zajišťuje jejich dezinfekci, sterilizaci a dostatečnou zásobu. 13

14 Pod odborným dohledem zubního lékaře nebo dentální hygienistky můţe zubní instrumentářka provádět výchovnou činnost v rámci zubní prevence a preventivní péče o ústní hygienu. Pracuje také se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. (2, 3) Podle 39 Zákona č. 96/2004 Sb. se odborná způsobilost k výkonu povolání zubní instrumentářky získává absolvováním akreditovaného kvalifikačního kurzu v oboru zubní instrumentářka, nebo absolvováním dvouletého studia ukončeného závěrečnou zkouškou na střední zdravotnické škole, středním zdravotnickém učilišti nebo na zdravotnické odborné škole v oboru zubní instrumentářka. (3, 11) 1.4 Zubní technik Zubní technik podle 91 Vyhlášky č. 55/2011 Sb. po získání odborné způsobilosti, bez odborného dohledu a bez indikace, poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, dbá na dodrţování hygienicko-epidemiologického reţimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení. Poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Dále se podílí na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů, podílí se na přípravě standardů. (2) Zubní technik, bez odborného dohledu na základě indikace zubního lékaře, můţe zhotovovat zubní náhrady, ortodontické pomůcky a další stomatologické výrobky a v případě potřeby provádět jejich opravy, zpracovávat všechny hlavní a pomocné materiály uţívané v zubním lékařství, zajišťovat hospodárné zpracování dentálního materiálu, obsluhovat zdravotnické přístroje a ostatní zařízení zubní laboratoře a zajišťovat jejich údrţbu. Zubní technik bez odborného dohledu a bez indikace na výzvu zubního lékaře řeší specifické problémy související se zhotovováním a opravováním zubních náhrad, ortodontických pomůcek a dalších stomatologických výrobků v průběhu ošetření pacientů, informuje zubního lékaře o nekvalitním otisku a o dalších závaţných okolnostech ovlivňujících kvalitu výrobku. 14

15 Také přejímá, kontroluje a ukládá zdravotnické prostředky a prádlo, manipuluje s nimi a zajišťuje jejich dezinfekci, sterilizaci a dostatečnou zásobu. (2, 3) Podle 16 Zákona č. 96/2004 Sb. se odborná způsobilost k výkonu povolání zubního technika získává absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu zubních techniků nebo nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný zubní technik na vyšších zdravotnických školách nebo střední zdravotnické školy v oboru zubní technik, zubní technik pro sluchově postiţené nebo zubní laborant, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005. (3, 11) 1.5 Asistent zubního technika Podle 34 Vyhlášky č. 55/2011 Sb. je asistent zubního technika výhradně pod odborným dohledem způsobilý poskytovat zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, pracovat se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. Dále pod odborným dohledem zubního technika nebo zubního lékaře a na základě indikace zubního lékaře můţe zhotovovat zubní náhrady a ortodontické pomůcky a další stomatologické výrobky a v případě potřeby provádět jejich opravy, zpracovávat všechny hlavní a pomocné materiály uţívané v zubním lékařství, obsluhovat zdravotnické přístroje a ostatní zařízení zubní laboratoře, včetně jejich údrţby. Vykonává v rozsahu své odborné způsobilosti také činnosti při přejímání, kontrole a uloţení zdravotnických prostředků a prádla a zajištění jejich dostatečné zásoby. (2, 3) Podle 33 Zákona č. 96/2004 Sb. se odborná způsobilost k výkonu povolání asistenta zubního technika získává absolvováním střední zdravotnické školy v oboru asistent zubního technika nebo asistent zubního technika pro sluchově postiţené. (3, 11) 1.6 Dentální hygienistka Podle 16 Vyhlášky č. 55/2011 Sb. dentální hygienistka po získání odborné způsobilosti, bez odborného dohledu a bez indikace, poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, dbá na dodrţování hygienicko-epidemiologického reţimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení. Poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Dále se podílí na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních 15

16 programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů, podílí se na přípravě standardů. (2) Bez odborného dohledu a bez indikace můţe dentální hygienistka vychovávat a instruovat pacienty k pravidelné a systematické preventivní péči o ústní hygienu, stanovovat úroveň individuální hygieny, provádět nácvik postupů a technik ústní hygieny a kontrolovat jejich účinnost, provádět kolektivní zdravotně-výchovnou činnost zaměřenou na prevenci zubního kazu, parodontopatií, ortodontických anomálií a na racionální výţivu. Pod odborným dohledem zubního lékaře provádí profylaxi onemocnění dutiny ústní včetně odhalení časných patologických změn a prevenci jejich zhoršování. Toto zahrnuje provádění vstupního a kontrolního vyšetření ústní dutiny v rozsahu určeném zubním lékařem včetně získání anamnézy, zhodnocení stavu parodontu a měkkých tkání, orientačního zhodnocení stavu chrupu a jeho kazivosti, provádění otisků chrupu, odstraňování zubního plaku a kamene z mezizubních a supragingiválních prostorů, leštění povrchu zubů profylaktickými materiály, odstraňování subgingiválního zubního kamene v rámci nechirurgické léčby, provádění ošetření citlivého dentinu a aplikaci profylaktických materiálů, jako jsou fluoridové roztoky. Můţe odstraňovat retenční místa plaku a provádět povrchové úpravy výplní, odborné čištění zubů, bělení a obdobné estetické úpravy a můţe informovat ošetřujícího zubního lékaře o výsledcích ošetřování pacientů a doporučovat kontrolní vyšetření zubním lékařem nejdéle po 6 měsících. Dentální hygienistka pod přímým vedením zubního lékaře provádí pečetění fisur a aplikuje povrchovou anestézii pro povrchové znecitlivění dásní. Dále je kompetentní pod odborným dohledem zubního lékaře provádět činnosti zubní instrumentářky. (2, 3) Podle 17 Zákona č. 96/2004 Sb. se odborná způsobilost k výkonu povolání dentální hygienistky získává absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního programu pro přípravu dentálních hygienistek nebo nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná dentální hygienistka na vyšších zdravotnických školách nebo studijního oboru pro přípravu všeobecných sester podle 5 a pomaturitního specializačního studia stomatologická péče, pokud bylo studium prvního ročníku pomaturitního specializačního studia zahájeno nejpozději v roce (3, 11) 16

17 1.7 Pojmy Odborný dohled Výkon pod odborným dohledem znamená výkon příslušných činností při dosaţitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí. Podmínkou tedy je, aby byl dohlíţející zdravotní pracovník po celou dobu výkonu přinejmenším ve stejné budově, aby byl schopen okamţitě zasáhnout. (3) Přímé vedení Výkonem pod přímým vedením se rozumí výkon činností, ke kterým je zdravotnický pracovník způsobilý, při stálé přítomnosti a podle pokynů zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí. Jinými slovy kdyţ je dohlíţející zdravotní pracovník přítomen přímo v místnosti, kde jsou předmětné činnosti vykonávány. (3) Práce bez odborného dohledu Vykonáváním povolání bez nutnosti odborného dohledu se rozumí činnost, kterou je daný zdravotnický pracovník způsobilý vykonávat zcela samostatně. V místě poskytování dané zdravotní péče tedy nemusí být přítomen jiný zdravotnický pracovník (způsobilý vykonávat tuto činnost bez odborného dohledu) ani na přechodnou dobu. (3) 17

18 2 Spolupráce dentální hygienistky a zubního lékaře Světová zdravotnická organizace WHO ve svých zprávách jiţ před lety uvedla, ţe včasná prevence onemocnění je z hlediska společnosti i jedince mnohem účinnější, ekonomičtější i etičtější a má dlouhodobější efekt neţ léčba. To platí i pro onemocnění dutiny ústní, kterým lze odstraněním známých příčin velmi účinně předcházet. Oborem, který se včasnou prevencí vzniku zubního kazu a onemocnění parodontu zabývá, je dentální hygiena. Zubní lékař (většinou praktický zubní lékař) je naproti tomu obvykle první zdravotní pracovník ve stomatologii, který se s pacientem setkává. (4) Zubní lékař a dentální hygienistka v běţné praxi ošetřují 3 skupiny pacientů dle jejich individuálních potřeb: nového pacienta, pacienta v udrţovací terapii (recallu) a pacienta s akutním stavem. (5, 6) 2.1 Nový pacient Nový pacient je klient, který přichází do zubní ambulance poprvé, nebo klient, který nebyl na vyšetření víc jak 2 roky. Na základě komplexního vstupního vyšetření zubní lékař s dentální hygienistkou navrhují danému pacientovi postup práce v hygienickém intenzivním programu. (5, 6) 2.2 Pacient v udržovací terapii Pacient v udrţovací terapii (recallu) je klient, který jiţ úspěšně absolvoval celý intenzivní hygienický program a nyní se dostavuje do zubní ambulance na pravidelné preventivní prohlídky. (5, 6) 2.3 Pacient s akutním stavem To je klient, který přichází do zubní ambulance s bolestí zubu, parodontálním abscesem, úrazem atd. Měl by být zubním lékařem ošetřen v co nejkratším čase, aby se odstranila bolest a aby se zabránilo dalším ztrátám tkání. Po akutním ošetření je pacient zařazen do přípravné fáze hygienického intenzivního programu. (5, 6) 18

19 2.4 Rozdělení výkonů v hygienickém intenzivním programu Přípravná fáze V přípravné fázi zubní lékař a dentální hygienistka seznámí pacienta se systémem práce v dané zubní ambulanci, komplexně ho vyšetří, stanoví předběţnou prognózu tvrdých a měkkých zubních tkání a navrhnou mu postup vyšetření a ošetření v jednotlivých fázích. Význam této fáze spočívá v tom, ţe úspěšnou prevenci onemocnění tvrdých a měkkých zubních tkání lze vykonávat pouze na základě opravdu důkladného vyšetření a opakované kontroly stavu. Nejdůleţitějším krokem k zařazení pacienta do udrţovací terapie je pak jeho informování o moţnostech předcházení onemocnění, případně o moţnostech jeho zastavení. Proto je velmi důleţité, aby byl pacient o svém zdravotním stavu informován srozumitelným způsobem a v dostatečném rozsahu. (5, 6) Zubní lékař Provede extraorální a intraorální vyšetření, anamnézu, RTG OPG snímek a intraorální RTG snímky. Dále stanoví kompletní lékařskou a dentální diagnózu, stanoví předběţnou dentální prognózu kaţdého zubu, orálního i celkového zdraví. Poté podává pacientovi informace o stavu a motivuje jej ke spolupráci, navrhuje časové a finanční náklady léčebného plánu. Pokud lékař zjistí během vyšetření onemocnění tvrdých zubních tkání (např. zubní kaz), které pacientovi nezpůsobuje bolest ani jiné problémy, neošetřuje prozatím zub výplní. Nejprve objedná pacienta na přípravnou a hygienickou fázi a aţ poté ošetří zub výplní v definitivní fázi. (5, 6) Dentální hygienistka Podle pokynů zubního lékaře provede další vyšetření chrupu, gingivy a mukogingivální oblasti, parodontu, případných implantátů a sliznic. Vyšetřuje také stav hygieny a rizikové faktory. Stanovuje dentálno-hygienickou diagnózu podle stavu tvrdých a měkkých zubních tkání a určí typ daného pacienta (běţný, KAR, PAR, KAR-PAR, bezzubý). Dále určuje předběţnou dentálno-hygienickou prognózu kaţdého zubu a celkový stav orálního zdraví. Nakonec o stavu informuje pacienta, motivuje ho ke spolupráci, navrhne mu postup práce v hygienické fázi a podá mu návrh na recall. (5, 6) 19

20 2.4.2 Hygienická fáze Po dohodě na určité alternativě léčby a prevence je pacient zařazen do hygienické fáze. Hygienická fáze spočívá v přípravě pacienta zubním lékařem a dentální hygienistkou na definitivní léčbu. (5, 6) Zubní lékař V hygienické fázi zubní lékař provádí exkochlaci kariézních lézí, provizorní výplně, endodontické ošetření, extrakci neléčitelných zubů, které jsou zdrojem infekce, chemickou léčbu a fluoridaci. Dále řeší moţné provizorní protetické ošetření, přehodnocuje spolupráci pacienta, sleduje reakci zubů a parodontálních tkání na léčbu a stanovuje definitivní prognózu. (5, 6) Dentální hygienistka Dentální hygienistka v hygienické fázi kontroluje stav ústní hygieny, motivuje a instruuje pacienta ke správné individuální ústní hygieně, profesionálně odstraňuje nánosy ze zubů (plak, zubní kámen), následně remotivuje a reinstruuje. Upravuje a leští výplně, fluoriduje zuby, popřípadě aplikuje další chemickou léčbu, odstraňuje pigmenty, upravuje zlozvyky ve výţivě a doplňuje pacientovi informace. Dále léčí parodont subgingiválním scalingem a hlazením kořene, můţe pečetit fisury a bělit zuby. V první návštěvě je vhodné vytvořit fotodokumentaci, obvykle zubů ve skusu a orální plochy v zrcátku, z důvodu motivace pacienta a demonstrace jeho pokroků. V jednotlivých návštěvách dentální hygienistka opakovaně kontroluje stav hygieny a kompletně dovyšetří stav zubů a parodontu, který nebylo moţné vyšetřit v přípravné fázi kvůli nánosům zubního plaku a kamene. V poslední návštěvě hygienické fáze zaznamená konečný stav po provedení všech preventivních a léčebných výkonů, zhodnotí reakci tkání parodontu a zubů, přehodnotí spolupráci a zručnost pacienta. Jedním z cílů hygienické fáze je zjistit, zda má pacient problémy se zuby nebo parodontem kvůli nedostatečným informacím, nebo ţe o zlepšení individuální ústní hygieny nemá zájem. Další úlohou dentální hygienistky je zjistit, či je pacient vůbec motivovatelný, tzn., jestli je schopný přijmout nové informace a osvojit si nové návyky. (5, 6) Definitivní fáze Po ukončení hygienické fáze předloţí zubní lékař pacientovi alternativy definitivního ošetření. Alternativy sestaví na základě všech informací zaznamenaných v dokumentaci a na základě pohovoru s pacientem (zhodnotí jeho stav). Při návrhu je nutné vycházet 20

21 z individuálních potřeb pacienta a vysvětlit mu všechny finanční a časové náklady. Zubní lékař ani dentální hygienistka zde pacientovi nemohou slibovat nemoţné, je jejich povinností informovat ho o skutečném stavu a předběţné prognóze. (5, 6) Zubní lékař V definitivní fázi zubní lékař zhotovuje konečné výplně a protetiku, provádí chirurgii parodontu a čelistní ortopedii. Upravuje a léčí stav okluze, implantuje implantáty atd. (5, 6) Dentální hygienistka Dentální hygienistka můţe asistovat zubnímu lékaři např. při chirurgii parodontu. Po ukončení léčby instruuje pacienta v individuální ústní hygieně ve změněných podmínkách dutiny ústní. V případě potřeby pacienta provádí instruktáţ dalšími pomůckami. (5, 6) Evaluační fáze V této fázi zubní lékař a dentální hygienistka společně zhodnotí pacientův stav dutiny ústní po kompletním ošetření (stavu aktivity parodontu a vnímavých zubních tkání) a také mu dle jeho postoje ke spolupráci navrhnou nejvhodnější termíny na kontroly (recally). Přehodnocují aktuální rizika a stanovují potřebu další péče v případě, je-li progres ve zlepšování zdravotního stavu pomalý nebo nastala-li regrese. Dentální hygienistka zde přehodnocuje vztah nových rekonstrukcí v dutině ústní ke změněným podmínkám na vykonávání individuální ústní hygieny. Pokud je stav dutiny ústní po kompletním ošetření dobrý (tj. klidový aţ neaktivní stav parodontu a vnímavých zubních tkání), mohou zubní lékař a dentální hygienistka ukončit hygienický intenzivní program. (5, 6) 2.5 Rozdělení výkonů v udržovací terapii - recallu Během recallu se u pacienta kontrolují výsledky ošetření zubním lékařem v definitivní fázi a prevence s léčbou vykonané dentální hygienistkou v hygienické fázi. Termíny jednotlivých návštěv pak závisí jednak na schopnosti a ochotě spolupráce pacienta a jednak na stavu jeho zubů a parodontu. V kaţdé návštěvě udrţovací terapie by měla probíhat kontrola plaku, kontrola stavu tvrdých a měkkých zubních tkání a potaţmo kontrola správnosti uchopení poskytnutých informací, případně remotivace a reinstruktáţ. Dentální hygienistka a zubní lékař by měli pacientovi podat dostatečné informace o významu udrţovací terapie, který spočívá ve snaze udrţení co nejvíce pacientových vlastních zubních tkání a v udrţení dosaţeného orálního zdraví. Pacient by měl převzít zodpovědnost za své orální zdraví. Pokud 21

22 se během recallu objeví nový zánětlivý proces, krvácení, dentální hygienistka a zubní lékař mohou pacienta znovu zařadit do hygienického intenzivního plánu. (5, 6) Zubní lékař Kontroluje stav rekonstrukcí a protetiky, spolu s dentální hygienistkou potom stanovuje termín dalšího recallu, případně dalšího ošetření, a určuje pacientovu definitivní prognózu. (5, 6) Jednotlivé návštěvy v udrţovací terapii jsou vedeny u zubního lékaře jako zubní preventivní prohlídky. Jejich obsah a časové rozmezí upravuje Vyhláška č. 70/2012 Sb. o preventivních prohlídkách. Podle 6 se zubní preventivní prohlídky u dětí provádí v prvním roce ţivota mezi šestým aţ dvanáctým měsícem a dvakrát ročně u dětí a dorostu od jednoho roku do 18 let věku, zpravidla po uplynutí 5 měsíců po provedení poslední zubní preventivní prohlídky. Jejich obsahem je zaloţení zdravotnické dokumentace při přijetí do péče, anamnéza se zvláštním zřetelem na vývoj orofaciální soustavy ve věku 3, 6, 12 a 15 let, vyšetření stavu chrupu, parodontu, stavu sliznice a měkkých tkání dutiny ústní a anomálií v postavení zubů a čelistí. Dále zubní lékař provádí onkologicky zaměřenou prevenci na pátrání po přednádorových změnách i nádorových projevech na chrupu, parodontu, čelistech a měkkých tkáních obličeje a krku. Obsahem zubních preventivních prohlídek u dospělých, které se provádějí jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední zubní preventivní prohlídky, je vyšetření stavu chrupu, parodontu, stavu sliznice a měkkých tkání dutiny ústní. Dále zubní lékař provádí onkologicky zaměřenou prevenci na pátrání po přednádorových změnách i nádorových projevech na chrupu, parodontu, čelistech a měkkých tkáních obličeje a krku. Nedílnou součástí by mělo být i poučení o správné individuální ústní hygieně. U těhotných ţen by navíc měla zubní preventivní prohlídka, která se provádí dvakrát v průběhu těhotenství, obsahovat poučení o významu prevence stomatologických onemocnění v průběhu těhotenství u ţeny i budoucího dítěte včetně poučení o správné hygieně jejich dutiny ústní, poučení o fluoridové prevenci a nutnosti sanace chrupu před porodem z důvodu zamezení přenosu kariogenních mikroorganismů z dutiny ústní matky do dutiny ústní dítěte. Dále by měla být budoucí matka poučena o nutnosti zajistit zubní preventivní prohlídky svého dítěte, a to první mezi šestým aţ dvanáctým měsícem jeho věku. (16) 22

23 Dentální hygienistka Hodnotí reakci tkání parodontu, sliznic a zubů po ukončené léčbě, znovu přehodnocuje spolupráci pacienta a potřebné pomůcky k vykonávání individuální ústní hygieny. Kontroluje stav ústní hygieny, rizikových faktorů a určuje definitivní dentálno-hygienickou prognózu. K tomu uţívá některé indexy hodnotící akumulaci plaku (Plaque Index-PI, Quigley-Hein Index-QHI), indexy hodnotící stupeň zánětu gingivy (Bleeding On Probing-BOP, Papilla Bleeding Index-PBI), indexy hodnotící závaţnost poškození parodontu a potřebu parodontální léčby (Community Periodontal Index of Treatment Needs-CPITN), indexy zubního kazu (Kaz/Plomba/Extrakce index-kpe). (5, 6) 23

24 3 Komunikace mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou Důleţitou sloţkou spolupráce mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou je předávání informací, ať uţ v rámci dentálního týmu nebo pouze mezi sebou. Zubní lékař a dentální hygienistka vyuţívají ke komunikaci mezi sebou prostředky informačních a komunikačních technologií, slovní i písemnou komunikaci. Důleţitá je také společná práce se zdravotnickou dokumentací a informačním systémem daného zdravotnického zařízení. (5, 6) 3.1 Profesní vztah mezi zubním lékařem a dentální hygienistkou Podle Etického a profesního kodexu dentálních hygienistek a hygienistů ČR dentální hygienistka ve vztahu k zubnímu lékaři dodrţuje základní etické principy kolegiality a měla by konat tak, aby vzájemná spolupráce probíhala ve vzájemném souladu tak, aby vedla k dosaţení společného cíle, kterým je obnovení či zachování orálního zdraví pacienta. Dentální hygienistka je povinna respektovat léčebné postupy a metody spolupracujícího zubního lékaře a plánovat postup ošetření v souladu s léčebným plánem. Dále je povinna poskytovat zubnímu lékaři veškeré dostupné informace o pacientovi získané v souvislosti s poskytovanou péčí dentální hygieny, informovat ho o postupech a cílech léčby a poskytovat mu zpětnou vazbu. Dentální hygienistka se musí striktně vyvarovat nevhodného komentování výsledků práce zubního lékaře a jakýchkoliv projevů jejich znevaţování. Pokud je zubní lékař zároveň zaměstnavatelem, dentální hygienistka respektuje práva zaměstnavatelů a zaměstnanců dané Zákoníkem práce. (17) 3.2 Indikace k ošetření dentální hygienistkou Dentální hygienistka je oprávněna bez odborného dohledu a bez indikace vykonávat výchovnou činnost v rámci zubní prevence. Všechny ostatní činnosti smí dentální hygienistka vykonávat pouze na základě indikace zubního lékaře, nebo dokonce pod jeho odborným dohledem či přímým vedením. Současná legislativa tedy neumoţňuje pacientům v ČR samostatně se rozhodnout vyuţít plně sluţeb dentálních hygienistek, indikaci musí získat od zubního lékaře. Tato indikace nemusí být v písemné podobě, postačuje slovní ţádost zubního lékaře o ošetření či vyšetření pacienta dentální hygienistkou. Avšak z pohledu práva by bylo pro dentální hygienistky pracující jako osoby výdělečně činné zodpovědnější trvat si na indikaci zubního lékaře formou písemné ţádanky. Tu je potom vhodné zaloţit do zdravotnické dokumentace. Zaznamenáním písemné 24

25 indikace do zdravotnické dokumentace je za současného stavu legislativy mimo jiné zajištěna právní ochrana pacientů i dentálních hygienistek. Zdravotnická dokumentace je přístupná pouze pacientovi, jeho zubnímu lékaři a dentální hygienistce. (18, 19) 3.3 Vedení zdravotnické dokumentace Dentální hygienistka pouţívá dentálno-hygienickou dokumentaci, která je součástí celkové dokumentace pacienta zubní ambulance. Do této dokumentace zaznamená vstupní údaje, provedené komplexní vstupní vyšetření, předběţnou prognózu po tomto vyšetření a stav rizik pacienta. Na základě těchto vyšetření do dokumentace vepíše návrh na průběh hygienického intenzivního programu v bodech, které by měly obsahovat: předběţný počet návštěv, obsah jednotlivých návštěv a navrhovaný termín recallu. Poté v kaţdé návštěvě do dokumentace zaznamenává výsledky prováděných kontrolních indexů a vede záznam o kaţdé návštěvě v hygienickém intenzivním programu i v udrţovací terapii. Ke kaţdé návštěvě pacienta zapisuje datum, čas a všechny pozitivní nálezy či aktivní stavy vyznačí barevně. Zubní lékař tak dostane kompletní a přehledné podklady pro další ošetřování. (5) 25

26 4 Parodont Aby mohli zdravotničtí pracovníci efektivně vyšetřit pacienta, určit diagnózu jeho onemocnění a poté vést úspěšnou léčbu dané parodontopatie, je třeba mít základní znalosti anatomie parodontu. Parodont je soubor tkání, které se podílejí na upevnění zubu v alveolu. Jedná se o závěsný aparát zubu, který zabezpečuje drţení zubu v zubním lůţku a umoţňuje plnit jeho funkci při kousání a ţvýkání. Skládá se z alveolární kosti, zubního cementu, gingivy, spojovacího epitelu a periodoncia (soubor vazivových vláken, cév a nervů). Z vývojového hlediska lze tkáně parodontu rozdělit na tkáně krycí, do kterých zahrnujeme gingivu a spojovací epitel, a tkáně podpůrné, mezi které řadíme periodoncium, cement a alveolární kost. Přítomnost a funkce parodontu jsou vázány na přítomnost zubu, to znamená, ţe parodont vzniká aţ s vývojem zubu a po jeho ztrátě zaniká. Nejedná se o ţádnou rigidní strukturu, parodont neustále podléhá biologické a funkční přestavbě. S přibývajícím věkem a zejména během různých patologických stavů parodont ustupuje apikálně. (7, 8, 9) 4.1 Kostěné zubní lůžko alveolus Alveolus je zubní lůţko v alveolární kosti, ve kterém je upevněný zub. Tvar lůţka závisí na tvaru zubu, na tvaru jeho kořene a na celkovém počtu jeho kořenů. Kaţdý kořen vícekořenového zubu má svoje vlastní zubní lůţko. Podklad alveolu tvoří processus alveolaris maxillae a processus alveolaris mandibulae. Mezi jednotlivými alveoly jsou vytvořeny přepáţky (interdentální septa), stejně jako mezi jednotlivými kořeny téhoţ zubu (interradikulární septa). Přestavba či remodelace kostního lůţka během ţivota je fyziologická. Dochází k ní jak spontánně (např. v důsledku opotřebení), tak cíleně (ortodontická léčba). Za syntézu a udrţování kosti odpovídají osteoblasty a tzv. kost lemující buňky, které pocházejí z mesenchymu. Za resorpci kosti odpovídají osteoklasty patřící k monocyto-makrofágové linii. Alveolární kost je tvořena spongiózou a kompaktou. (7, 8, 9) Spongióza Spongióza (trámčina) tvoří objemově nejvíce hmoty alveolární kosti a ze všech stran je obalena kompaktou. Je to aktivní část kosti, která je neustále přestavována ve vztahu k působícím silám (vyuţití v Ortodoncii). (7, 8, 9) 26

27 4.1.2 Kompakta Kompaktu tvoří zevní kompakta alveolárního výběţku pokrytá gingivou a vnitřní kompakta alveolu (lamina dura na rentgenovém snímku typický vzhled). Zevní kompakta můţe být u některých zubů tak tenká, ţe se v ní mohou vyskytovat i otvory (fenestrace), které se nejčastěji objevují na vestibulární ploše špičáků, u prvních horních molárů a dolních premolárů. Vnitřní kompaktě alveolu se také říká lamina cribriformis, kvůli mnohočetným otvorům po prostupu cév, nervů a úponu ligament periodoncia. (7, 8, 9) 4.2 Dáseň gingiva Gingiva je sliznice dutiny ústní, která kryje alveolární výběţek maxily i mandibuly. Představuje pokračování ostatní sliznice dutiny ústní, od které je oddělena mukogingivální linií. Na přechodu patra a gingivy není mukogingivální linie zřetelně vytvořena. Gingiva dosahuje na cementosklovinnou hranici, kde je k zubu poutána spojovacím epitelem, a pak ještě asi 2 mm přesahuje tuto hranici na zubní korunku. Gingiva je sestavena ze tří různých druhů epitelu: orální epitel, který pokrývá gingivu té části, která nekomunikuje se zubem, sulkulární epitel, který kryje oblast gingiválního sulku a spojovací epitel, který je hlavním epitelem dentogingiválního uzávěru. Povrch gingivy je z větší části krytý parakeratoticky rohovějícím vrstevnatým dlaţdicovým epitelem. Pouze na bočních plochách sedel mezizubních papil a na gingivální stěně dásňového ţlábku se nachází epitel nerohovějící. Gingivu členíme na připojenou (gingiva acreta), volnou (gingiva marginalis) a mezizubní papilu (papilla interdentalis). (7, 8, 9) Připojená gingiva Představuje část dásně, která je připojena k alveolárnímu výběţku čelisti od mukogingivální hranice do úrovně dna dásňového ţlábku, vysoké 2-9 mm. Nemusí však být vůbec přítomna (mělké vestibulum oris). Zdravá gingiva je bledě růţová, nekrvácí a má mírně naznačené dolíčkování (stippling), které způsobují gingivální vazy, připojující na místě dolíčku připojenou gingivu k periostu alveolární kosti. Kolagenní vazivo připojené gingivy pevně srůstá s periostem alveolární kosti a vytváří tak mukoperiost. Je k periostu kosti připojena gingiválními vazy tak silně, ţe jsou zřetelné kontury jednotlivých alveolů. K zubu je připojená spojovacím epitelem. (7, 8, 9) 27

28 4.2.2 Volná gingiva Je pohyblivá, nemá kostní podklad a navazuje koronárně na připojenou gingivu. Její šířka se pohybuje od 0,5 mm po 1,5 mm. Někdy je na rozhraní marginální a připojené gingivy patrná jemná vkleslá linie, označovaná jako paramarginální rýha. Okraj zdravé marginální gingivy sleduje průběh cementosklovinné hranice zubu. Mezi gingivou marginalis a korunkou zubu je vytvořen takzvaný fyziologický dásňový ţlábek (sulcus gingivalis), u zdravého jedince hluboký asi 0,3-0,5 mm. Existence dásňového ţlábku je spojena s fyziologickou obrannou reakcí makroorganismu na přítomnost mikroorganismů zubního povlaku. Je vyplněn gingivální tekutinou, vznikající jako transsudát krevní plasmy z cév gingivy. Sulcus gingivalis má stěnu zubní (paries dentalis) a stěnu dásňovou (paries gingivalis). Dno sulcu tvoří gingivodentální uzávěr. (7, 8, 9) Mezizubní papila Papila je uloţena mezi aproximálními plochami sousedních zubů, pod bodem kontaktu. Při pohledu z vestibulární a orální strany má tvar trojúhelníku. Okluzální (incisální) vrchol se označuje jako hrot papily (apex), základna trojúhelníku jako baze. Za normálních okolností interdentální papila zcela vyplňuje aproximální prostor mezi sousedními zuby. Mezizubní papila má tři části vestibulární papilu, interdentální sedlo a orální papilu. (7, 8, 9) 4.3 Gingivodentální spojení Gingivodentální uzávěr je tvořen specializovaným útvarem, spojovacím gingiválním epitelem (epiteliální attachment), umístěným na dně fyziologického dásňového ţlábku, který chrání periodoncium před stykem s mikrobiální flórou dutiny ústní. Fyziologicky představuje pokračování nerohovějícího vrstevnatého dlaţdicového epitelu vnitřní strany dásňového ţlábku, nebo patologicky pokračování parodontální kapsy. Spojovací epitel má tvar prstence. Dáseň je spojovacím gingiválním epitelem spojena s povrchem cementu zubního krčku, případně s povrchem skloviny ke krčku přiléhající, epitel je však schopen připojení ke všem typům tvrdých zubních tkání. Gingivodentální spojení je velmi aktivní struktura. Je prostoupeno velkým mnoţstvím leukocytů a lymfocytů, které tu slouţí jako imunologická bariéra. Dále je to místo s nejvyšším obratem gingivální tekutiny, která obsahuje ţiviny a imunologicky aktivní sloţky. Regenerační schopnost gingivodentálního uzávěru je vysoká, dokáţe se úplně zregenerovat během 4-6 dnů, coţ je 2x rychleji neţ v ostatních částech gingivy (vyuţití při léčbě některých parodontopatií). Při porušení je otevřena cesta pro prostup zbytků potravy a infekce do periodoncia, a vznikají tak různé parodontopatie. (7, 8, 9) 28

29 4.4 Ozubice periodoncium Periodoncium (desmodont) je soubor vazivových vláken (ligament), rozepjatých mezi cementem zubu a periostem vnitřní parodontální kompakty alveolu, nebo cementem zubu a gingivou. Tato ligamenta jsou velmi pevné svazky kolagenních fibril, připomínající krátké, velmi tenké šlachy. Mezi těmito vlákny je propletena pestrá síť cév a nervů, které rovněţ patří k periodonciu. Prostor mezi kořenem zubu a alveolem, ve kterém se nacházejí ligamenta, cévy i nervy periodoncia, se nazývá periodontální štěrbina. Zbylou část objemu periodontální štěrbiny vyplňuje řídké vazivo. Dále obsahuje mesenchymální kmenové buňky (fibroblasty), schopné diferenciace a nahrazení odumřelých nebo poškozených buněk periodontálních tkání. Společně s alveolární kostí je periodoncium schopné reagovat a přizpůsobit se fyziologickým silám, které na ně působí při mastikaci, řeči, případně při ortodontické léčbě nebo mírném traumatu. Fyziologická pohyblivost je moţná v horizontálním, vertikálním i rotačním směru, ovšem velmi omezeně (do 0,1 mm). Je limitována šířkou periodontální štěrbiny a elasticitou alveolární kosti. Během lidského ţivota dochází trvale k fyziologické přestavbě periodontálních vláken, kde vlákna nefunkční jsou intracelulárně destruována periodontálními fibroblasty a zároveň jsou jimi i nově tvořena. V blízkosti kořenového hrotu se štěrbina rozšiřuje v periapikální prostor. Periapikální část periodoncia má velký klinický význam, protoţe je to místem komunikace periodoncia s vnitřkem zubu. (7, 8, 9) Supraalveolární vazy Probíhají v subepitelovém pojivu gingivy různými směry nad vrcholky kostních lůţek. Zajišťují turgor gingivy a její relativně pevné přimknutí k povrchu zubu. Označují se jako supraalveolární, protoţe jsou nad úrovní alveolární kosti, nevyskytují se v periodontální štěrbině. (7, 8, 9) Intraalveolární vazy Zajišťují úpon do periostu alveolární kosti, jsou tvořeny Sharpeyovými vlákny. V periodontální štěrbině spojují povrch kořene se stěnami kostního lůţka a oblasti rozvětvení kořenů s vrcholky intraalveolárních kostních sept (probíhají směrem od kostní stěny k povrchu kořenu zubu). Zub je v nich zavěšený. V klidu jsou vlákna lehce kontrahována, mají esovitý tvar, coţ umoţňuje mírný pohyb zubu v zubním lůţku. (7, 8, 9) 4.5 Cement cementum Zubní cement pokrývá kořen, zubní krček a v malém rozsahu často kryje i sklovinu na zubním krčku. Pokrytí dentinu v oblasti kořene není úplně dokonalé a hladké, takţe lze 29

30 fyziologicky nalézt drobná políčka obnaţeného dentinu, která však nijak neovlivňují funkci zubu (pouze potencionální retenční místo subgingiválního zubního plaku a kamene). Do cementu je upevněn soubor vláken (Sharpeyova vlákna), která jsou také součástí parodontu. Tento systém zabezpečuje úpon ligament přes vrstvu cementu i do dentinu a zpevňuje tak úponovou část ligament periodoncia. Zubní cement se vysokým obsahem anorganických látek (65%) a poměrně vysokou tvrdostí podobá kostní tkáni (vysvětluje označení substantia ossea dentis). Na rozdíl od ní však nemá vytvořen systém Haversových kanálků a lamel, ani krevní či lymfatické cévy. Ve srovnání se sklovinou je zubní cement mnohem méně odolný. Vrstva cementu je nejsilnější v oblasti kořene, směrem ke krčku se vrstva ztenčuje (náchylnost ke krčkovým zubním kazům). Cement rozdělujeme na primární bezbuněčný (acelulární) cement, který pokrývá horní část zubního kořene, a sekundární buněčný (celulární, osteocement), který vzniká druhotně, zejména v apikálních oblastech kořenů a v místech bifurkace, a má charakter vláknité kosti. Celulární cement obsahuje cementoblasty, schopné produkce všech typů cementu. Jedná se o buňky, které pocházejí z mezenchymových buněk zubního zárodku. Cement přibývá procesem zvaným apozice, kterým reaguje společně s ostatními součástmi parodontu na zevní tlakové a tahové podněty i po ukončení odontogeneze (vývoje zubů). Rozdíl mezi jednotlivými typy cementu je v lokalizaci cementoblastů, které jsou buď pouze na povrchu vyprodukované matrix (acelulární cement), nebo jsou zabudovány v matrix, kde dozrávají na cementocyty (celulární cement). Důvodem vzniku těchto dvou odlišných typů zubního cementu je rychlost produkce matrix. Během vývoje zubu probíhá cementogeneze pomalu (primární cement), kdeţto při prořezávání zubu, kdy se kořen dotváří, musí být produkce cementové matrix rychlejší, a právě při tomto ději jsou některé cementoblasty zabudovány do matrix (sekundární cement). (7, 8, 9) Dentino-cementová hranice Je rovnější neţ cemento-sklovinná hranice a je tvořena vrstvou acelulárního cementu, přiloţenou na povrch kořenového dentinu, který můţe do cementu vysílat dentinové tubuly. V tomto místě je vrstva cementu nejtenčí, a proto je hranice někdy nezřetelná. (7, 8, 9) Cemento-sklovinná hranice Někdy je nazývána termínem krčková linie, která odděluje anatomickou korunku od kořene zubu. V 60% případů přesahuje cement (acelulární) přes sklovinu, ve 30% případů je cement se sklovinou v dotyku a v 10% případů se cement se sklovinou nesetká vůbec (můţe však jít o 30

31 sekundární jev v důsledku obnaţení povrchu zubního kořene do prostředí dutiny ústní). Pokud se nedotýkají, je v tomto místě pouze obnaţený dentin, který představuje predilekční místo vzniku zubního kazu a projevuje se zde citlivost zubů. (7, 8, 9) 4.6 Cévní zásobení parodontu Parodontální vazy, alveolární kost a gingiva jsou zásobené krví přes tři hlavní cévy, které jsou vzájemně několikanásobně propojené. V parodontální štěrbině je cévní síť velmi hustá. Také v oblasti spojovacího epitelu se cévy spojují a tvoří bohatou cévní pleteň, tzv. plexus. Tato spleť se stává při mechanickém poškození a při zánětu propustnou. Plexus má proto velký význam při obraně organismu, kdy krevními cévami prosakuje zánětlivý exsudát s obrannými látkami a protéká přes spojovací epitel do dásňového ţlábku. (8, 10) 31

32 5 Příčiny onemocnění parodontu Onemocnění parodontu patří mezi nejčastější onemocnění člověka vůbec. Postihuje populaci všech zemí a národů. Některá z nich se začínají projevovat jiţ v dětství, u dospělých jsou pak zcela běţným nálezem. Hlavní příčinou parodontopatií je přítomnost neodstraněného mikrobiálního povlaku na povrchu zubů a dásní. (8, 10) 5.1 Zubní mikrobiální povlak (plak, biofilm) Plak je mikrobiální povlak na povrchu zubů, jejich náhrad a dásní, má svou strukturu, nedá se vypláchnout ţádným výplachem, ale dá se odstranit mechanicky a to pomůckami k tomu určenými. Svou strukturu si začíná vytvářet při nedostatečné orální hygieně během několika hodin. Biofilm pevně adheruje k povrchu zubů a zubních náhrad, nový plak je bílý, lepivý, starší plak je potom aţ ţluto-šedý. Jeden miligram sedmidenního plaku obsahuje 100 aţ 300 milionů bakterií. (8, 12) Struktura a vývoj supragingiválního mikrobiálního povlaku Nejprve se v průběhu několika minut, maximálně hodin, na povrchu čistého zubu (protetické náhrady) vytváří získaná pelikula, která vzniká ze slinných proteinů. Vytváří tak základní vrstvu pro osídlování mikroorganismy. Bakterie, které jako první kolonizují slinnou pelikulu, se označují jako primární kolonizátoři a potřebují ke svému ţivotu kyslík. Nejčastěji jsou to streptokoky a aktinomycety kvůli jejich výborné přilnavosti a schopnosti tvorby extracelulárních polysacharidů. Extracelulární polysacharidy společně se slinnými proteiny tvoří intermikrobiální matrix (mezibakteriální síť), která umoţňuje pozdější zachytávání dalších mikroorganismů. Bakteriální kolonizace slizničních povrchů není tak úspěšná z důvodu neustálého odumírání a následného odlupování epiteliálních buněk. Tyto mikroorganismy zde vytvářejí kolonie, které se postupně zvětšují, a narůstá v nich mikrobiální různorodost. Jak vrstva plaku hrubne, do její struktury se zabudovávají vláknité mikroorganismy, G+ tyčinky, G- tyčinky, G- koky, orální spirochéty. Při větší tloušťce vrstvy plaku a při jeho šíření pod okraj gingivy se tvoří podmínky pro bakterie, které nepotřebují ke svému ţivotu kyslík a jsou nejvíce patogenní. Je tu přítomna také nespecifická mikrobiální flóra. Zralý plak má svou typickou strukturu asi po 3 týdnech zrání. Na povrchu zubu jsou společně se získanou pelikulou vláknité mikroorganismy, které tvoří síť, ve které se nacházejí kokovité 32

33 a tyčinkovité bakterie. Ve větší hloubce jsou anaerobní bakterie, vrchní vrstvu povrchu plaku tvoří tzv. materia alba (měkký povlak ze zbytků potravy, odloučených buněk a epitelií). V plaku jsou také přítomny kalcifikace tvořící zubní kámen. (8) Subgingivální mikrobiální povlak Subgingiválně jsou přítomny neadherující bakterie, tedy neadherující i adherující zubní plak. Na povrchu kořene v parodontální kapse je různě široká vrstva adherujícího plaku, která vznikla šířením plaku supragingiválního, tudíţ má podobné sloţení jako supragingivální mikrobiální povlak. Ve struktuře adherujícího plaku na povrchu kořene také dochází ke kalcifikaci, vzniká tak subgingivální zubní kámen. K měkkým tkáním přiléhá vrstva plaku tvořená výhradně anaerobi, G- tyčinkami a spirochétami. Během stádia akutního zánětu a při progresi onemocnění parodontu tato vrstva plaku narůstá a označujeme ji jako plak neadherující (plovoucí). (8) Vliv plaku na parodontální tkáně Mechanismus působení plaku na parodont je dvojího druhu. Jednak jsou v biofilmu ţivé mikroorganismy, které přímo škodí tím, ţe produkují škodlivé látky. Po jejich odumření se pak z jejich těl uvolňují další škodliviny. Za druhé nepřímo tím, ţe svojí přítomností a produkty vyvolávají obrannou reakci organismu, při které vznikají látky poškozující vlastní tkáně hostitele (buňky a tkáně parodontu). (8) 5.2 Zubní kámen (calculus dentis) Zubní kámen vzniká postupnou mineralizací plaku. Minerální látky (fosfor, vápník, atd.) se uvolňují ze slin a ze sulkulární tekutiny, poté se ukládají do biofilmu. Obsahuje aţ 80% anorganických sloučenin, organická část je tvořena proteiny a sacharidy a uvnitř zubního kamene ţijí mikroorganismy. K povrchu zubu je zubní kámen přilnutý zvápenatělou získanou pelikulou. Zubní kámen díky svému hrubému povrchu slouţí hlavně jako predilekční místo záchytu mikrobiálního povlaku, proto jeho nejsvrchnější vrstvu utváří různě silná vrstva plaku. Rychlost tvorby je individuální, závisí na kvalitě sliny a na úrovni orální hygieny. Pomalý růst a postup zubního kamene je klinicky doprovázen odbouráváním kostní tkáně. Supragingivální kámen je zmineralizovaná vrstva na povrchu zubu nebo jeho náhrady, která se tvoří nad okrajem gingivy. Jedná se o světlý případně pigmenty zabarvený tvrdý povlak, predilekčně se tvořící na ploškách v blízkosti vývodů velkých slinných ţláz (linguální plochy řezáků a špičáků, bukální plochy horních molárů). Mezi jeho funkce patří poskytování minerálů metabolicky aktivnímu bakteriálnímu povlaku. 33

34 Subgingivální zubní kámen se nachází v pravých a nepravých parodontálních kapsách. Zabarvuje se do hněda aţ do černa, je tvrdší neţ supragingivální kámen a tím pádem je i těţší jej odstranit. Můţe svým přiléháním k měkkým tkáním parodontu způsobovat dekubity v epiteliální výstelce gingivální stěny parodontální kapsy. (8) Roger Detienville (Léčba závaţných parodontitid, 2005) shrnuje: Lze tedy shrnout, že u osob, u kterých byl zjištěn plak a zubní kámen v kombinaci s ne zcela vyhovující ústní hygienou, se vyskytovaly následující projevy onemocnění parodontu: % trpělo agresivní parodontitidou, která bez péče a ošetřování zubním lékařem vedla ke ztrátě většího počtu zubů. - U přibližně 60 % obyvatelstva byla zjištěna středně těžká parodontitida. - U % obyvatelstva nebyla navzdory přítomné gingivitidě diagnostikována parodontitida. - Gingivitida se automaticky nerozvíjela v parodontitidu. - Kombinace špatného sociálního prostředí a přítomnost individuálních, biologicky podmíněných rizikových faktorů zvyšovala pravděpodobnost postižení jedince agresivní parodontitidou. (12) 34

35 6 Podmínky vzniku onemocnění parodontu Onemocnění parodontu vznikne, jen kdyţ jsou přítomné mikroorganismy. V dutině ústní se vyskytuje asi 700 druhů mikrobů, z toho 400 aţ 500 druhů kolonizuje parodont a tvoří 70-80% objemu plaku. Dutina ústní bez plaku je nefyziologická, přesto je ale udrţení zdravého parodontu moţné. Podmínkou udrţení zdravého parodontu je malé mnoţství plaku s bakteriemi s nízkou virulencí a neporušená imunita organismu. Hlavní roli při vzniku onemocnění v dutině ústní (ovšem ne jedinou) tedy mají mikroorganismy, takzvané patogeny. Patogen je mikrob, který vyvolá onemocnění. Mikroorganismus, který je součástí mikrobiálního povlaku, ale nevyvolává onemocnění, se nazývá komenzál a pojmem oportunistický patogen se označuje mikrob, který je za fyziologických okolností nepatogenní, avšak při změněných podmínkách (antibiotická léčba) se můţe pomnoţit tak, ţe je schopný onemocnění vyvolat. Pro to, aby mohly bakterie z orální mikroflóry zapříčinit onemocnění parodontálních tkání, je nutné, aby jim k tomu byly poskytnuty jisté podmínky. Splněním těchto kritérií je pak vyvolán vznik onemocnění. (8, 12) 6.1 Nahromadění bakterií v určitém množství Nahromadění orálních bakterií ve tkáních parodontu probíhá přenosem ze slin různých jedinců do úst hostitele (dítěte). Tyto mikroorganismy se označují jako endogenní, ale mohou mít i exogenní původ (daný mikroorganismus není běţnou součástí orální komenzální mikroflóry). Je prokázaný výskyt stejných typů orálních bakterií v rodinách. Sama onemocnění parodontu nejsou přenosná slinami, ale opakované infekce patogenními bakteriemi mohou vést ke vzniku onemocnění. (8, 12) 6.2 Přichycení a následné udržení bakterií na povrchu Přichycení k povrchu zubu spolu s překonáním snahy hostitele bakterie odplavit je další podmínkou pro vznik onemocnění. V ústech je mnoho obranných mechanismů (např. slina), které chrání tvrdé i měkké zubní tkáně. První bakterie, které se na zub přichytí, musí těmto bariérám odolat a uchytit se do slinné pelikuly. Vhodnější podmínky k přichycení jsou vţdy v mezizubním prostoru a pod okrajem gingivy. Bakterie k tomuto účelu produkují látky, které je drţí na povrchu zubu, tzv. extracelulární polysacharidy. Udrţení je základ pro další fungování bakterie v novém prostředí. (8, 12) 35

36 6.3 Dostatečné množství vhodných živin Ţiviny jsou nutné pro delší přeţívání v novém prostředí. Nejvhodnější ţiviny se nacházejí subgingiválně (glukóza, ţelezo), bakterie si zde ovšem jsou schopné ţiviny vytvářet i samostatně. Tvoří biofilm, kde si přes komplex zbudovaných kanálků vzájemně posílají potřebné ţiviny. (8, 12) 6.4 Odolnost vůči obranným mechanismům a možnost se množit Biofilm bakteriím zabezpečuje odolnost. Funguje jako mnohobuněčný organismus, který uvolňuje škodliviny a zároveň zabezpečuje výţivu bakteriím uvnitř. Odolnost vůči obranným mechanismům hostitele je klíčový faktor strategie všech patogenů. Biofilmy mohou úspěšně odolávat jak imunitní odpovědi hostitele, tak antimikrobiálním látkám a antibiotikům. Nezáleţí přitom, zda jsou látky aplikovány lokálně nebo systémově. V biofilmu je také vhodné prostředí pro rozmnoţování bakterií. (8, 12) 6.5 Vylučování škodlivin Bakterie v biofirmu vylučují různé typy škodlivin. Řadí se mezi ně enzymy, které jsou schopné štěpit buňky epitelu, spojovací tkáně a buňky cementu. Dále jsou to metabolické produkty jako amoniak, kyseliny nebo sloučeniny síry. Důleţitou sloţkou jsou toxiny, které se dělí na endotoxiny (jsou zabudovány do stěny bakterie a uvolňují se z ní aţ po její smrti) a exotoxiny (produkty bakterií, které vylučují po dobu ţivota). Toxiny zapříčiňují např. ztrátu spojení s cementem, aktivaci krevních sráţecích faktorů, resorbci kosti, poškození spojovacích tkání a aktivaci fagocytů, které zároveň uvolňují své vlastní enzymy a volné radikály. (8, 12) 36

37 7 Stupeň poškození tkání parodontu 7.1 Zánět Parodont na biofilm reaguje imunitní reakcí, která se obecně nazývá zánět. Zánět je tedy obrana organismu proti mikrobům a jejich škodlivinám, které pronikly přes epitel do vaziva. Bakterie a jejich toxiny působí na hostitelský organismus jako cizí látky (antigeny). Kaţdá buňka hostitelského organismu má receptor, kterým je schopna rozpoznat cizorodé látky. Ty kdyţ rozpozná, začne tvořit bílkovinu cytokin, kterou o skutečnosti informuje okolní buňky a imunitní systém, který začne okamţitě rozmnoţovat své obranné buňky (buněčná imunita). Ty se poté pohybují směrem k plochám poškozené parodontální tkáně na základě procesu tzv. chemotaxe. Jsou to hlavně granulocyty, které uvolňují enzymy, které rozkládají nejen cizorodé bakterie, ale i vlastní tkáně. K tomuto účelu se rozšiřují cévy gingiválního plexu, aby tak zajistily průchod granulocytů do místa zánětu. Chemotaxí k místu poškození prostupují dále makrofágy, lymfocyty a plazmatické buňky. Fagocytují a usmrcují na místě bakterie a jejich zbytky, odstraňují poškozené tkáně parodontu. Čím větší je mnoţství bakterií a jejich toxinů, tím vyšší je tvorba obranných buněk, které pronikají přes stěnu cév spolu se sérovou tekutinou, aby odplavily a zničily cizorodé bakterie. Následkem je i větší destrukce tkání parodontu. (8, 12, 20) 7.2 Typy poškození tkání parodontu podle závažnosti Stupeň poškození parodontu závisí na kvantitě přítomných bakterií, na jejich virulenci (jejich patogenitě) a na kvalitě imunitního systému hostitele. Na základě toho rozdělujeme mikrobiální onemocnění parodontu do třech skupin: gingivitis (zánět dásní), neagresivní parodontitis (pomalá destrukce parodontu, tzv. chronická parodontitida) a agresivní parodontitis (rychlá destrukce parodontu). (8) 37

38 8 Agresivní parodontitida Parodontitida se dá diagnostikovat tehdy, kdyţ zánětlivé změny postihnou celý závěsný aparát zubu a je patrná resorpce alveolární kosti. Tento zánětlivý proces pro tělo znamená ireverzibilní ztráty tkání, které postupně vedou aţ k úplné ztrátě závěsného aparátu a dochází tak i ke ztrátě zubu. Různé formy parodontitid se rozvíjejí na základě odlišné bakteriální etiologie a modifikujících faktorů, které ovlivňují obranu hostitele nebo jeho individuální vnímavost. Pojem agresivní parodontitida zahrnuje skupinu parodontitid se závaţnější prognózou a od neagresivní parodontitidy se odlišuje v mnoha klinických a laboratorních aspektech. Patří sem dřívější prepubertální parodontitida (PP), lokalizovaná juvenilní parodontitida (LJP) a rychle progredující parodontitida (RPP). (8, 9, 12) Agresivní parodontitidu lze najít ve formě lokalizované či generalizované podle rozsahu resorpce alveolární kosti na RTG snímku. Parodontitida je lokalizovaná, pokud resorpce alveolární kosti postihuje do 30% ze všech přítomných zubů a z mikrobiologického hlediska se při ní vyskytuje především exogenní patogen Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. a.). Parodontitida je generalizovaná, pokud resorpce alveolární kosti postihuje víc neţ 30% ze všech přítomných zubů a z mikrobiologického hlediska je pro ni typický výskyt více druhů (A. a., exogenní Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis,..). Na RTG snímku je moţno agresivní parodontitidu poznat také podle typu resorpce alveolární kosti, kde bývá zpravidla vertikální nebo kombinovaná. To znamená, ţe u některých zubů je resorpce horizontální a u některých vertikální. (12, 20) 8.1 Prepubertální parodontitida Prevalence se uvádí do 0,1%. Vzniká na základě dědičných leukocytárních defektů. Granulocyty zde nejsou schopné migrace z cév na chemotaktické stimuly, zánětlivý infiltrát proto obsahuje jen lymfocyty a plazmocyty. Generalizovaná forma postihuje nejprve dočasnou a později i stálou dentici. Onemocnění tedy začíná jiţ při prořezávání zubů dočasného chrupu, projevuje se těţkým zánětem dásní, odbouráváním kostní tkáně a zvýšenou pohyblivostí jednotlivých zubů. Lokalizovaná forma se vyznačuje menší agresivitou procesu. Parodontální kapsa postiţeného zubu obsahuje gramnegativní anaerobní bakterie. Postiţené děti často mívají infekční onemocnění typu otitis media, záněty horních cest dýchacích a kůţe. Generalizovaná forma můţe být i orální manifestace syndromu deficience 38

39 leukocytární adheze, Papillonova-Lefévrova syndromu nebo Ehlersova-Danlosova syndromu. (21) 8.2 Lokalizovaná juvenilní parodontitida Pacienti mohou onemocnět buď v průběhu puberty, nebo bezprostředně po ní. Vyznačuje se spíše lokalizovaným průběhem, kdy jsou obvykle postihnuty střední řezáky a první moláry (1, 6 typ), většinou oboustranně symetricky v horní i dolní čelisti. Pacienti trpí i subjektivními potíţemi, např. bolestí, viklavostí a putováním zubů. Incidence juvenilní parodontitidy nepřevyšuje 1%, zastoupení je u obou pohlaví stejné. Vedle převahy anaerobních tyček a koků je zde prakticky ve všech kapsách zastoupen fakultativně anaerobní gramnegativní Actinobacillus actinomycetemcomitans, který bývá označován jako specifické infekční agens tohoto onemocnění. Míra odbourané kostní tkáně není závislá na mnoţství mikrobiálního povlaku na zubech. Jsou-li typické prvotní příznaky diagnostikovány po 25. roce ţivota, jedná se o postjuvenilní marginální parodontitidu. Existuje i forma generalizovaná, která se objevuje často ve spojení se systémovým defektem imunity. (12, 21) 8.3 Rychle progredující parodontitida S tímto druhem se lze setkat v jakémkoliv postpubertálním věku, nejčastěji však mezi 20. aţ 35. rokem. Ţeny bývají postiţeny častěji neţ muţi, u mnohých pacientů dříve proběhla lokalizovaná juvenilní forma parodontitidy. Prevalence se pohybuje mezi 1-8%. Dochází zde k rychlému úbytku alveolární kosti při intenzivně probíhajícím zánětu gingivy. K předčasným ztrátám zubů často dochází jiţ ve 30 letech v důsledku vertikálního typu kostní resorpce. Charakteristické bakterie pro tento typ parodontitidy jsou vysoce patogenní gramnegativní tyčinky (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans) a orální spirochéty, jejichţ vysoká koncentrace ve slizničních kapsách můţe přejít aţ do bakteriémie. Na příčinách onemocnění se podílejí i poruchy chemotaxe monocytů a granulocytů. Rychle progredující parodontitida se také často vyskytuje při systémových onemocněních (lupus erytematodes, Sjögrenův syndrom, Hodgkinova choroba, infekční mononukleóza). Klinicky můţe být potíţ s diferenciální diagnózou mezi rychle progredující parodontitidou a systémovou marginální parodontitidou dospělých. (12, 21) 39

40 9 Léčba agresivní parodontitidy Agresivní forma parodontitidy většinou postihuje pacienty v dobrém celkovém zdravotním stavu. Často ovšem mívají vrozené predispozice a progrese onemocnění je obvykle velmi rychlá. Neexistuje přímá souvislost mezi mnoţstvím přítomného plaku a stupněm probíhajícího onemocnění. Navíc můţe docházet ke spontánním exacerbacím a s nimi souvisejí ztrátě attachmentu nebo alveolární kosti, nebo k zastavení procesu. (12) 9.1 Cíle léčby Při léčbě agresivní parodontitidy jde o změnu sloţení mikrobiální flóry nebo o úplné odstranění příslušných patogenů (A. a., P. g.). Dále je vhodné eliminovat predisponující faktory, např. kouření. Konečným cílem je zastavit progresi onemocnění a zamezit případné budoucí recidivě. Regenerativní postupy léčby parodontu jsou indikovány pouze u nekuřáků, kteří jsou schopni provádět adekvátní ústní hygienu. Z dlouhodobého hlediska je velmi náročné a někdy téměř nemoţné zabránit další ztrátě attachmentu. Přesto je však moţné progresi výrazně zpomalit i u velmi agresivních forem parodontitidy. Důvodem jsou různě váţné defekty imunity, různé sloţení mikrobiální flóry a různé obecné systémové vlivy. (12) 9.2 Hygienický intenzivní program u pacientů s agresivní parodontitidou Přípravná fáze Zubní lékař a dentální hygienistka provádí pacientovi důkladnou anamnézu a komplexní všeobecné vyšetření, kterým lze diagnostikovat případné systémové onemocnění (např. diabetes mellitus). Nejpravděpodobnější výskyt agresivní parodontitidy je u pacientů, u kterých došlo v relativně krátkém časovém období k velké ztrátě attachmentu, a kteří velmi špatně reagují na klasickou parodontologickou léčbu. V takových případech se doporučuje vést léčbu v úzké spolupráci s internistou či pediatrem. Ve vzácných případech, kdy je postiţen parodont dočasných molárů a řezáků (prepubertální parodontitida), je velmi důleţité co nejpečlivěji vyšetřovat stálé zuby se zaměřením na ztrátu attachmentu, dlouhodobě a v pravidelných intervalech. Je-li z anamnézy patrna rodinná dispozice, je vhodné vyšetřit i ostatní členy rodiny. Zubní lékař zhotovuje RTG snímky pacienta kvůli zjištění aktuálního stavu resorpce alveolární kosti. Dentální hygienistka vyšetří stav ústní hygieny indexy (PBI), určuje lokalitu a mnoţství plaku (CKP ploškový index detekce plaku), provádí orientační vyšetření parodontu indexem CPITN u kaţdého zubu, orientační zaznamenání hloubky parodontálních kapes a jejich aktivity. Dentální hygienistka společně se zubním lékařem 40

41 stanovují předběţnou prognózu, podávají pacientovi návrh na postup dalšího ošetřování a informují ho o jeho stavu. (6, 12) Hygienická fáze V kaţdé návštěvě dentální hygienistka kontroluje stav ústní hygieny indexem PBI nebo CKP a zhodnocuje stav resorpce alveolární kosti v úseku, který v dané návštěvě ošetřuje. U agresivní parodontitidy by se měl provádět deep scaling (odstranění obsahu parodontální kapsy = DS) a root planing (ohlazení povrchu kořene = RP) po kvadrantech v co nejkratší době, nejlépe ve dvou po sobě následujících dnech. Důvodem je moţný přenos infekce z dosud neléčených kapes do jiţ ošetřených míst. Ošetřující by měl také ošetřovat kapsy pouze se zvětšenou hloubkou sondáţe (> 4 mm), protoţe na zbytečně ošetřovaných místech by mohl nastat úbytek attachmentu. Dále se doporučuje postupovat co nejvíce atraumaticky, aby bylo zamezeno většímu poškození reparativní schopnosti tkání. Pokud lze parodontopatogenní bakterie po delší dobu prokazovat v parodontálním váčku, je nutné počítat s exacerbací parodontitidy. Určení bakteriálního statutu zvyšuje účinnost následné terapie a redukuje riziko recidivy. Proto se u pacientů s agresivní parodontitidou provádějí mikrobiologické analýzy. Některé bakterie (A. a. a P. g.) mohou dokonce pronikat do parodontálních tkání. V tomto případě je absolutně indikovaná kombinovaná terapie s jednorázovou antibiotickou terapií, protoţe jinak by mohlo dojít k bakteriální rekolonizaci z infikovaných tkání. Primární celkové podávání antibiotik zubním lékařem je ovšem chybou, protoţe bez jakékoliv mikrobiální analýzy (kultivační bakteriologické vyšetření, DNA testy) můţe zubní lékař podáním antibiotik vyvolat akutní exacerbaci zánětu (tzv. mnohočetné abscesy). Primární provedení DS a RP při perfektní ústní hygieně je základ, protoţe antibiotika nejsou schopna proniknout do struktury biofirmu a usmrtit bakterie. Teprve poté můţe zubní lékař přistoupit k cílenému podání antibiotik (s úzkým spektrem účinku) za podmínky, ţe identifikuje mikrobiální spektrum. Dále je nutné se u pacienta snaţit o sníţení hladiny stresu a dostat pod kontrolu případné kouření. V této fázi se zubní lékař a dentální hygienistka také snaţí o odstranění iatrogenního dráţdění, mohou aplikovat chemickou antimikrobiální lokální léčbu (roztok chlorhexidinu) a určují pacientovu definitivní prognózu. Dentální hygienistka zde provádí pacientovi i motivaci a instruktáţ k individuální ústní hygieně. Při motivaci je nejdůleţitější podat pacientovi srozumitelné a kompletní informace o jeho zdravotním stavu, o příčinách tohoto stavu a o moţnostech léčby, protoţe jen 41

42 informovaný pacient můţe být zároveň dobře namotivovaný a mít snahu se vyléčit. Důleţité také je, aby všichni členové dentálního týmu podávali pacientovi ty stejné informace. K motivaci pouţíváme motivační kalendáře, záznamy z pacientovi vlastní dokumentace (RTG snímky, klasické snímky dutiny ústní, záběry z intraorální kamery), motivační modely chrupu. (6, 12, 22) Definitivní fáze Pokud je to nutné (hloubka sondáţe přesahuje 6 mm a jsou postiţeny furkace), v definitivní fázi zubní lékař provádí korektivně-chirurgický zákrok na parodontu, aby bylo moţné eliminovat všechny parodontopatogenní mikroorganismy. Můţe zde případně provádět i protetické ošetření pacienta. Poté dentální hygienistka instruuje pacienta v individuální ústní hygieně v nových podmínkách. Dlouhodobá úspěšnost léčby závisí na pacientově spolupráci a také na pravidelném recallu s individuálně určeným intervalem návštěv. (6, 12) Evaluační fáze Dentální hygienistka zde provádí kontrolu stavu ústní hygieny pomocí indexů PBI nebo CKP a společně se zubním lékařem kontrolují reakce parodontálních tkání na léčbu. Měří hloubku kapes a ztráty úponu (bez tlaku kvůli křehkému stavu léčených hlubších spojovacích tkání), srovnávají nový stav s RTG snímkem z první návštěvy a měří hloubku gingiválních recesů a šířku připojené gingivy. Pokud při měření zjistí aktivní parodontální váček, je třeba po společné konzultaci pacienta zpět zařadit do hygienické fáze. Při evaluaci by se u pacienta po léčbě agresivní parodontitidy měla vyskytovat výrazná redukce klinických známek zánětu parodontu, redukce hloubky sondáţe, stabilizace nebo zisk klinického attachmentu, rentgenologická průkaznost kostní regenerace, redukce pohyblivosti zubů a maximální redukce přítomnosti plaku. (6, 12) 9.3 Udržovací terapie u pacientů po léčbě agresivní parodontitidy V udrţovací terapii zubní lékař spolu s dentální hygienistkou zaznamenávají změny v anamnéze, změny na tvrdých a měkkých zubních tkáních a kontrolují stav parodontálních tkání po léčbě. Vyšetřují aktivitu parodontálních kapes (při aktivitě je pacient znovu zařazen do hygienické fáze), provádí kontrolní měření gingiválních recesů a šířky připojené gingivy, kontrolní měření hloubky parodontálních kapes a ztráty úponu (jemným tlakem). Dentální hygienistka kontroluje stav hygieny indexy PBI a CKP, remotivuje a reinstruuje pacienta. Zubní lékař zhotovuje kontrolní RTG snímky. Termíny recallu závisí na stavu ústní hygieny, na aktivitě parodontálních váčků a na spolupráci pacienta. U agresivní parodontitidy je riziko 42

43 recidivy mnohem vyšší neţ u chronické parodontitidy. Interval recallu proto musí být mnohem kratší, je doporučováno realizovat 4-5 návštěv ročně. Dále je vhodné na rizikových místech pravidelně odebírat vzorky pro mikrobiologickou kontrolní analýzu. (6, 12) 9.4 Regenerační kapacita u agresivní parodontitidy Agresivní parodontitida se vyznačuje rychlou progresí onemocnění, které probíhá formou akutních exacerbací. Dokonce i při tomto typu onemocnění však existuje pozoruhodná regenerační kapacita, zejména kdyţ je jediným významným rizikovým faktorem akumulace plaku. V ţádném případě se proto neindikuje předčasná extrakce zubů. (12) 43

44 II. PRAKTICKÁ ČÁST 10 Dotazníkové šetření 10.1 Cíle průzkumu V praktické části bakalářské práce jsem si dala za úkol zjistit, jaký je momentální stav spolupráce mezi dentální hygienistkou a zubním lékařem. Součástí dotazníku bylo také zjišťování, jaký se pouţívá management u pacientů s agresivní parodontitidou a jak jsou dentální hygienistky i zubní lékaři vzájemně spokojeni se spoluprací. Proto byly vytvořeny dva typy dotazníků - jeden pro dentální hygienistky a jeden pro zubní lékaře. Otázky byly koncipovány tak, aby dokázaly potvrdit či vyvrátit hypotézy, které byly na začátku určeny Hypotézy Hypotéza č. 1: Více jak 75% zubních lékařů i dentálních hygienistek se ve své praxi setkávají s pacienty s agresivní parodontitidou. Hypotéza č. 2: Více jak 90% zubních lékařů spolupracuje s dentální hygienistkou. Hypotéza č. 3: Úroveň spolupráce mezi dentální hygienistkou a zubním lékařem bude mít přímý dopad na úspěšnost léčby. Hypotéza č. 4: Spokojenost se spoluprací mezi dentální hygienistkou a zubním lékařem bude hodnocena jako výborná alespoň v 60%. Hypotéza č. 5: Neexistuje všeobecný postup léčby pacienta s agresivní parodontitidou a postupy jednotlivých lékařů i dentálních hygienistek se budou značně lišit. Tyto hypotézy byly určeny tak, aby dokázaly, ţe agresivní parodontitida je problémem, se kterým se ve své kaţdodenní praxi setkává zubní lékař i dentální hygienistka. Principiálně, aby hypotézy poukazovaly na frekvenci spolupráce mezi dentální hygienistkou a zubním lékařem a na úroveň spokojenosti s ní. A hlavně, ţe úroveň spolupráce má příčinnou souvislost s úspěšností léčby. Dále, aby se poukázalo na absenci jednotného postupu u pacientů s agresivní parodontitidou. 44

45 10.3 Metodika výzkumu Jako metoda výzkumu bylo vybráno dotazníkové šetření. Tato metoda byla vybrána z důvodu její jednoduché distribuce, dobré výtěţnosti a nízké nákladovosti. Jako výzkumný soubor byly vybrány dentální hygienistky a zubní lékaři, jako metoda distribuce bylo vybráno volné šíření po internetu a aktivní oslovování ovou korespondencí všech dentální hygienistek v Asociaci dentálních hygienistek (ADH) ČR a šíření v rámci sociálních sítí ve skupinách zaměřených na odbornou veřejnost. Dotazník byl zpracován v programu Microsoft Office WORD a následně distribuován přes server Na těchto stránkách mohli respondenti odpovídat od 01/03/2016 do 12/04/2016. V rámci dotazníku jsem pouţila především uzavřené otázky - otázky, kde stačilo jen zvolit odpověď a také otázky otevřené, kde bylo potřeba odpovědi dopsat. Kromě otázek na konkrétní čísla a postupy, byly poloţeny i otázky subjektivní. Celkově se šetření zúčastnilo 50 dentálních hygienistek a 27 zubních lékařů. Coţ nám zvláště u souboru dentálních hygienistek dovoluje povaţovat údaje za jiţ statisticky významné, protoţe v ADH ČR je momentálně zapsáno 150 členů. Jestliţe předpokládáme, ţe většina dentálních hygienistek je v této asociaci zapsaná, tak jsme získali odpovědi od významné části dentálních hygienistek v České republice. Návratnost dotazníku (zastoupení vyplněných dotazníků v souboru proti otevřeným dotazníkům na internetu) u dentálních hygienistek byla 31% a u zubních lékařů 15%. Tato nízká čísla si vysvětluji hlavně přítomností otevřených otázek, kdy respondenti místo odpovědi dotazník zavřeli a také zobrazením dotazníku bez jakéhokoliv odpovídání. Přesto byla takto nízká čísla pro mne zklamáním, protoţe dotazník byl koncipován tak, aby zabral minimum času a jeho výtěţnost byla pro mne co nejvyšší. Časovou náročnost dokumentuji v následujícím grafu. Časová náročnost vyplňování dotazníku: 45

46 Dentální hygienistky Graf 1 - Čas vyplňování dotazníku dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři Graf 2 - Čas vyplňování dotazníku zubními lékaři [zdroj: vlastní data] Získaná data byla následně statisticky anonymně zpracována pomocí aplikace a pouţita v praktické části mé bakalářské práce. 46

47 10.4 Zhodnocení dotazníkového šetření Otázka č. 1 Dentální hygienistky: Váš věk Tato otázka umoţňuje udělat si obrázek o věkovém sloţení dentálních hygienistek mezi respondenty, ale i celkově v České republice. Do věkové skupiny pod 30 let se zařadilo 15 respondentů, coţ činí 30%. Do věkové skupiny let se přihlásilo 27 respondentů, coţ tvoří 54% z celku. Věkovou skupinu let zaškrtlo 8 respondentů, coţ činí 16%. Do věkové skupiny 60 a více let se nepřihlásil nikdo. Celkem bylo 50 odpovědí. Graf 3 - Věkové zastoupení dentálních hygienistek [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Váš věk Tato otázka ukazuje věkové sloţení lékařských respondentů tohoto dotazníku. Z odpovědí je patrné, ţe věkové sloţení zubních lékařů je rozmanitější, neţ dentálních hygienistek. Do věkové skupiny pod 30 let se zařadilo 9 respondentů, coţ činí 33,3%. Do věkové skupiny let se přihlásilo 11 respondentů, coţ dělá 40,7% z celku. Věkovou skupinu let zaškrtlo 5 respondentů, coţ činí 18,5%. Do věkové skupiny 60 a více let se zařadilo 2 respondentů, coţ činí 7,4%. Celkem bylo 27 odpovědí. 47

48 Graf 4 - Věkové zastoupení zubních lékařů [zdroj: vlastní data] Závěr Z odpovědí je patrné, ţe skupina dentálních hygienistek je mladší, hlavně kvůli skutečnosti, ţe je to mladý obor, naopak zubní lékaři byli zastoupeni napříč věkovými skupinami. Pokud vezmeme v úvahu, ţe starší lékaři budou méně aktivní na internetu, je pravděpodobné, ţe reálné věkové sloţení zubních lékařů bude starší. Tuto teorii můţeme podloţit i údaji z Ročenky 2015 České stomatologické komory, kde vidíme, ţe populace českých zubních lékařů je velice silná ve věku let, střední generace je slabě zastoupena a momentálně nastupuje nová generace. 48

49 Graf 5 - Zubní lékaři vykonávající povolání v ČR dle věku a pohlaví [zdroj: Ročenka 2015 České stomatologické komory. Dostupné z: Otázka č. 2 Dentální hygienistky: Pohlaví Z odpovědí vidíme, ţe obor dentální hygienistka je genderově nevyrovnaný a v dotazníku odpovídalo 49 ţen a 1 muţ, coţ odpovídá 98% ţen a 2% muţů. Celkově bylo 50 odpovědí. Graf 6 - Pohlaví dentálních hygienistek [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Pohlaví Mezi zubními lékaři je jiţ situace mnohem vyrovnanější, ţen bylo 18 (66,7%) a muţů 9 (33,3%). Celkově bylo 27 odpovědí. 49

50 Graf 7 - Pohlaví zubních lékařů [zdroj: vlastní data] Závěr Odpovědi jednoznačně ukazují, ţe stomatologická péče je dnes spíše ţenským oborem a ţe dentální hygiena je vskutku doménou ţen. Také můţeme v porovnání s údaji z Ročenky České stomatologické komory z roku 2015 konstatovat, ţe sloţení respondentů, co se týče pohlaví, odpovídá realitě, protoţe ke konci roku 2015 bylo zapsáno do České stomatologické komory 36,6% muţů a 63,4% ţen. [zdroj: Ročenka 2015 České stomatologické komory, viz výše] Otázka č. 3 Dentální hygienistky: Kolik obyvatel ţije ve městě, kde ordinujete? Z odpovědí vyplývá, ţe dentální hygienistky se vyskytují hlavně ve velkých městech, kde mají širší klientelu. Údaj, ţe ordinují ve městě nad obyvatel, udalo 36 respondentů, coţ činí 72%. Ve městě od do obyvatel ordinuje 13 respondentů, coţ je 26% a v městech pod obyvatel ordinuje 1 respondent, coţ utváří 2%. Celkově bylo 50 odpovědí. 50

51 Graf 8 - Počet obyvatel ve městě, kde ordinují dentální hygienistky [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Kolik obyvatel ţije ve městě, kde ordinujete? Z odpovědí vyplývá, ţe zubní lékaři se také vyskytují spíše ve velkých městech, ale díky tomu, ţe jejich obor je starší a ţádanější, tak se vyskytují také na malých městech. Údaj, ţe ordinují ve městě nad obyvatel, udalo 21 respondentů, coţ činí 77,8%. Ve městě od do obyvatel ordinují 3 respondenti, coţ je 11,1% a v městech pod obyvatel ordinují 3 respondenti, coţ utváří 11,1%. Celkově odpovídalo 27 respondentů. 51

52 Graf 9 - Počet obyvatel ve městě, kde ordinují zubní lékaři [zdroj: vlastní data] Závěr Odpovědi nám ukazují, ţe stomatologická péče se poskytuje převáţně ve větších městech. Mezi důvody nepochybně patří větší koncentrace klientely a také jednoduchá dopravní dostupnost z periferie Otázka č. 4 Dentální hygienistky: Investujete do Vašeho dalšího vzdělávání, do nových technologií ve Stomatologii, alespoň ročně? Z odpovědí plyne, ţe dentální hygienistky v 80%, coţ činilo 40 respondentů, investují více neţ Kč do vzdělávání či nových technologií ve stomatologii. Naproti tomu záporně odpovědělo 10 respondentů, coţ dělá 20%. Celkově bylo 50 respondentů. 52

53 Graf 10 - Investice do vzdělávání a nových technologií u dentálních hygienistek [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Investujete do Vašeho dalšího vzdělávání, do nových technologií ve Stomatologii, alespoň ročně? Z odpovědí plyne, ţe zubní lékaři v 85,2%, coţ činilo 23 respondentů, investují více neţ Kč do vzdělávání či nových technologií ve stomatologii. Naproti tomu záporně odpověděli 4 respondenti, coţ dělá 14,8%. Celkově odpovídalo 27 zubních lékařů. 53

54 Graf 11 - Investice do vzdělávání a nových technologií u zubních lékařů [zdroj: vlastní data] Závěr Cílem této otázky bylo zjistit, do jaké míry si zubní lékaři i dentální hygienistky uvědomují důleţitost vzdělávání se a pouţívání nových technologií. Předpoklad byl ten, ţe vývoj ve stomatologii je stále rychlý, tudíţ je potřeba o tomto vývoji vědět, vyuţívat ho a také, ţe limit Kč je ve stomatologii dostupný. Ve výsledku však přišlo překvapení, ţe přibliţně 15% dentálních hygienistek i zubních lékařů neinvestuje do nových technologií a svého vzdělávání alespoň tuto částku za jeden rok Otázka č. 5 Dentální hygienistky: S jakými odbornostmi zubních lékařů spolupracujete? (můţete označit více moţností) V nabídce odpovědí se vyskytoval praktický zubní lékař, který byl označen ve 44 případech (88%) a parodontolog, který byl vybrán v 35 případech (70%). Moţnost jiné přidalo 25 respondentů (50%). V této moţnosti byl vypsán především ortodontista a to v 15 případech, stomatochirurg v 6 případech, implantolog u 8 respondentů a některé další odbornosti. 54

55 Celkově odpovídalo 50 dentálních hygienistek, odpovědi v kolonce jiné musíme vztahovat na 25 respondentů, kteří označili Jiné. Graf 12 - Spolupráce dentálních hygienistek se zubními lékaři dle odborností [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Spolupracujete s dentální hygienistkou/hygienistou? V nabídce odpovědí bylo ANO či NE. Pokud zubní lékař odpověděl ANO, měl pokračovat na otázku 6, pokud NE na otázku 7. Otázku ANO vyuţilo 24 zubních lékařů, coţ činí 88,9% a otázku NE odpověděli 3 respondenti, coţ je 11,1%. Celkově se sešlo 27 odpovědí. 55

56 Graf 13 - Spolupracující zubní lékaři s dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní data] Závěr V této otázce bylo cílem zjistit, s jakými odbornostmi zubních lékařů dentální hygienistka spolupracuje. Odpovědi odpovídaly předpokladům, ţe činnosti dentálních hygienistek nejvíce vyuţívají praktičtí zubní lékaři, parodontologové, ale také ortodontisté. V otázce pro zubní lékaře bylo předpokládáno, ţe součinnost s dentální hygienistkou v dnešní stomatologii je nezbytnou součástí péčí o pacienta. To se potvrdilo, protoţe více jak 90% zubních lékařů sluţeb dentální hygienistky vyuţívá Otázka č. 6 Dentální hygienistky: Jak vypadá spolupráce mezi Vámi a lékařem/lékaři? Respondenti mohli vybírat z moţností: Výborná komunikace, častá konzultace léčebného plánu u pacientů, tuto moţnost zvolilo 15 respondentů (30%), další moţnost zněla Dobrá komunikace, občasná konzultace léčebného plánu u závaţnějších pacientů, toto bylo zvoleno 26 respondenty (52%). Další moţnost byla Je nedostatečná, léčebný plán si určuji sám/sama, nezávisle na lékaři, tuto moţnost zvolilo 9 respondentů (18%). Poslední moţnost: Téměř 56

57 ţádná, pacienty ošetřuji pouze jednou, s cílem odstranit co největší mnoţství zubního kamene nezvolil nikdo. Celkem odpovídalo 50 dentálních hygienistek. Graf 14 - Úroveň spolupráce mezi dentálními hygienistkami a zubními lékaři [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Jste s prací svojí dentální hygienistky spokojený/á? Na tuto otázku měli zubní lékaři odpovídat pouze, pokud s dentální hygienistkou spolupracují. Zubní lékaři měli na výběr moţnosti: Ano, perfektní spolupráce, tato moţnost byla zvolena v 16 případech (61,5%). Dále moţnost Spíše ano, která byla zvolena u 7 respondentů (26,9%). A poslední moţnost Spíše ne, která byla zvolena u 3 zubních lékařů (11,5%). 57

58 Graf 15 - Spokojenost lékařů s prací dentální hygienistky [zdroj: vlastní data] Závěr V této otázce byl úkol zjistit, jak je nastavená komunikace a spolupráce mezi dentální hygienistkou a zubním lékařem. Tato otázka je zásadní pro potvrzení či vyvrácení hypotézy č. 3, která byla před sestavováním dotazníku určena. Jak je z odpovědí zřejmé, spíše panuje spokojenost, ale v některých případech je evidentní, ţe spolupráce není ideální. Tato zjištění budou podrobně rozebrána v diskuzi, kde budou komentovány jednotlivé hypotézy Otázka č. 7 Dentální hygienistky: Máte k dispozici OPG kaţdého pacienta? Na tuto otázku odpovědělo kladně 24 respondentů, coţ činí 48%. 26 respondentů odpovědělo, ţe tyto snímky k dispozici nemá, coţ dělá 52% dotázaných. Celkově odpovídalo 50 dentálních hygienistek. 58

59 Graf 16 - Spokojenost lékařů s prací dentální hygienistky [zdroj: vlastní data] Zubní lékaři: Udejte prosím důvod (otázka se vztahovala k odpovědi NE na otázku č.5) Z odpovědí, které odpovídaly na otázku Proč zubní lékař nevyuţívá sluţeb dentální hygienistky se vyskytly (cituji): Zatim nejsou prostory; dentalni hygienu si u pacientu delam sama, do budoucna planuji i hygienistku; Nedokonale OZK subgingivalne, nečte zápisy, nesleduje rtg, kde označím ZK k odstranění. Z odpovědí, které mylně odpovídaly na domnělou otázku Proč zubní lékaři vyuţívají sluţeb dentální hygienistky cituji: Umí lépe neţ já naučit techniku čištění; Terapie parodontitid; Sniţuje moji zátěţ v motivaci a instruktáţi pacientů v péči o chrup; Výborne výsledky v boji s ginguvitis; Optimalni dh u pacienta a perfektne provedena dh u pacienta; Prim a sec prevence; ordinace máme vedle sebe, proto můţeme úzce spolupracovat a jednotlivé pacienty ihned společně konzultovat včetně aplikace anestezie. Závěr Z odpovědí dentálních hygienistek je zřejmé, ţe dentální hygienistky se skoro v polovině případů mají moţnost seznámit s OPG pacienta. Je to pozitivní zjištění jednak v rámci péče o 59

60 pacienta, a jednak ţe zubní lékař spolupracuje s dentální hygienistkou v té míře, ţe ji poskytuje nejen pokyny k práci, ale i kompletní podklady. Otázka pro zubní lékaře se ukázala jako matoucí. Většina respondentů buď neodpověděla, nebo odpověděla na jinou otázku. Navzdory tomu je moţno povaţovat za pozitivní, ţe pouze jedna reakce na spolupráci s dentální hygienistkou byla vysloveně negativní Otázka č. 8 Dentální hygienistky: Vyskytuje se u některého z Vašich pacientů agresivní parodontitida? Dentální hygienistky mohly vybírat z odpovědí NE, kterou vybralo 37 respondentů, coţ činilo 74% odpovídajících. Mohly také zaškrtnout variantu ANO, kterou zvolilo 13 respondentů, coţ činilo 26%. Pokud zvolili respondenti tuto variantu, tak bylo součástí otázky č.8 i dotaz kolik. Na tuto otázku explicitně odpovědělo 14 respondentů a průměrné číslo činilo 13,2 pacienta. Hodnoty se však značně lišily - od 2 pacientů v celé praxi po 150. Jiní respondenti vyjadřovali údaje v procentech, kdy se vyskytovaly údaje od 3% aţ po 33%. Někteří respondenti odpověděli, ţe pracují na parodontologii, tudíţ odpovídat na tuto otázku je skoro zbytečné. Graf 17 - Výskyt pacientů s agresivní parodontitidou v ordinacích dentálních hygienistek [zdroj: vlastní data] 60