NEUrOpATIcKá BOLEST pohled NA KOMBINOVANOU LÉčBU SILNýMI OpIOIDY

Transkript

1 Původní práce NEUrOpATIcKá BOLEST pohled NA KOMBINOVANOU LÉčBU SILNýMI OpIOIDY neuropathic pain THE view Of combined THErapy with THE use Of OpiOidS EVA HEGMONOVá Nemocnice Atlas a.s., Zlín ARO, Ambulance pro léèbu chronické bolesti a lùžkový stacionáø SOUHRN Úspěšná léčba chronické bolesti je základním cílem pro všechny kliniky a algeziology. Silné opioidy, jejichž představitelem je morfin, a novější generace, jako fentanyl, buprenorfin, oxycodon a hydromorfon, hrají důležitou roli při léčbě u pacientů s chronickou bolestí. Světová zdravotnická organizace (WHO) vytvořila třístupňový analgetický žebříček s doporučením k užití opioidů v terapii onkologické bolesti. Tato doporučení jsou dnes široce akceptována a dále aplikována při užití opioidní terapie i v léčbě chronické neonkologické bolesti. Užití silných opioidů v léčbě neuropatické bolesti zůstává pro mnoho lékařů kontroverzním tématem, protože dřívější studie potvrdily menší analgetickou účinnost léčby neuropatické bolesti s užitím silných mí-opioidů. Narůstající studie však předpokládají, že různé typy opioidů působí na různých místech na drahách bolesti a že tedy jsou účinné v podmínkách periferní a centrální neuropatické bolesti. Nově vznikající studie podporují skutečnost, že některé opioidy, jako je oxycodon a buprenorfin, mohou hrát velmi pozitivní roli při léčbě neuropatické bolesti. Autorka se zaměřuje na léčbu chronické neonkologické neuropatické bolesti s užitím různých typů silných opioidů. Soubor se skládá ze 47 pacientů s neuropatickou bolestí, kteří byli léčeni silnými opioidy v průběhu jednoho roku. V první části svého článku autorka rozděluje pacienty s neuropatickou bolestí podle diagnóz a podle užití jednotlivých typů opioidů. Dále vyjadřuje procentuální zastoupení jednotlivých opioidů v léčbě. Ze sledování vyplývá, že k léčbě neuropatické bolesti byl v 53,2 % léčených osob (25 pacientů) použit oxycodon, dále v 27,6 % (13 pacientů) TTS fentanyl, v 17,0 % (8 pacientů) TDS buprenorfin a ve 2,2 % (1 pacient) byl použit hydromorfon. V další části článku autorka dle svých klinických zkušeností popisuje dobrou analgetickou účinnost a toleranci při léčbě neuropatické bolesti oxycodonem. Jsou zdůrazněny jeho přednosti při léčbě a poukazuje se na dobrou analgetickou účinnost při nízkém dávkování s ohledem na kvalitu života pacienta. Na závěr se autorka zmiňuje o nových předkládaných pracech, jež ukazují také na lepší analgetickou účinnost při léčbě neuropatické bolesti TDS buprenorfinem. Klíèová slova: analgezie, silné opioidy, kappa receptory, neuropatická bolest, chronická neonkologická bolest, oxycodon, buprenorfin SUMMARY The effective management of chronic pain is a fundamental goal for all clinicians and algesiologists. Potent opioids - such as morphine and the newer-generation agents (fentanyl, buprenorphine, oxycodone and hydromorphone) play an important role in management of pain in patients with chronic pain. The three-step analgesic ladder developed by the World Health Organisation (WHO) outlines these opioids in the management of cancer pain, and these widely accepted and extensively validated guidelines have also been influential in the application of opioid therapy for the treatment of chronic, non-malignant pain. The use of opioids for treatment in neuropathic pain remains somewhat controversial, since early studies indicated that neuropathic pain is generally less responsive to pure μ-opioid analgesia. A growing body of evidence now suggests that different opioids affect different pain pathways, and that opioids are effective under peripheral and central neuropathic pain conditions. Recently emerging data support the possibility of a role for oxycodone and buprenorphine in the management of neuropathic pain. In the article on the use different opioid therapy, the author focuses on the treatment of chronic, non-malignant pain over the course of one year. In the first part of the article, the author describes the separation of the patients in relation to diagnosis and the use of opioid therapy with different opioids. The group comprised 47 patients, whose reactions to the treatment were studied over the course of one year. Neuropathic pain was treated with oxycodone in 53.2% (27 patients), TTS fentanyl was used by 27.6% (13 patients), TDS buprenorphine in 17% (8 patients) and hydromorphone was prescribed for 2.2% (1 patient). In the next part of the article is discussed the efficacy and tolerability of oxycodone in neuropathic pain and greater improvements in the quality of life score. The author emphasizes the preference of using oxycodone in the treatment of neuropathic pain and points to the good analgesic efficacy when using low doses of oxycodone. The author concludes the article by focusing on new clinical studies, which point to the good analgesic effect of using TDS buprenorphine. Key words: analgesia, opioid kappa receptors, neuropathic pain, chronic non-malignant pain, oxycodone, buprenorphine BOLEST 2/

2 Úvod Neuropatická bolest je velmi častým typem bolesti, se kterou se algeziolog ve své ambulanci setkává. Bývá popisována jako náhlá, vystřelující, nebo jako bolest pálivá, palčivá, která špatně reaguje na podání konvenčních analgetik a která se často vyskytuje v oblastech s poruchou čití (Colombo et al., 2006; Mc.Cleane, 2004; Finnerup et al., 2005). Předmětem mnoha debat a studií v minulých letech je analgetická účinnost silných opioidů užitých při léčbě neuropatické bolesti (Arner et al., 1988; Eissenberg et al., 2006). Vzrůstá počet nových prací, které poukazují, že některé typy silných opioidů jsou více účinné při léčbě periferní a centrální neuropatické bolesti (Rowbotham et al., 2003; Eissenberg et al., 2006). Některé studie jsou dokladem, že neuropatická bolest může být relativně necitlivá k silným mí-opioidům, jejichž představitelem je morfin (Raja et al., 2002). Neuropatická bolest je syndrom, který vzniká na trase přenosu nervového impulzu z periferie do centrálního nervového systému (Rowbotham et al., 2003; Mc.Cormack, 1999). Důsledkem postižení některého úseku somatosenzorického nervového systému je bolest. Dnes se snaží algeziologové rozlišit bolest podle místa poškození na periferní neuropatii a centrální neuropatii (centrální neurogenní bolest) a podle předpokládaného místa vzniku ji dále léčit (Attal et al., 2006; Davis, 2007). Mezi klasické představitele periferní neuropatie patří nejčastěji syndromy diabetické polyneuropatie nebo postherpetická neuralgie. Centrální neurogenní bolesti se objevují po amputacích končetin jako fantomové bolesti, dále bolestivé stavy po centrálních mozkových příhodách nebo při chronických demyelinizačních onemocněních. Je však velká skupina pacientů s chronickými bolestmi, u kterých je přítomna jak neuropatická bolest s projevy kořenového dráždění, tak bolest nociceptivní. Tyto bolesti se velmi často prolínají a jejich správná léčba spočívá v co nejpřesnějším určení vzniku a typu bolesti. Následuje vhodně volená terapie doplněná rehabilitační léčbou spolu s invazivními technikami. V této fázi se silné opioidy stávají nepostradatelnými pomocníky v léčbě chronické bolesti. Je třeba poznamenat, že silné opioidy v léčbě neuropatické bolesti nejsou lékem první volby. Možnost ovlivňovat neuropatickou bolest opioidy je bohužel zejména neurology široce ignorována a je stále velmi kontroverzním tématem. Opioidy jsou bez další preference zařazeny do guidelines farmakoterapie neuropatické bolesti a při léčbě silné bolesti hrají velmi důležitou roli (Attal et al., 2006; Kalso et al., 2004). Neexistuje pouze jediný mechanizmus, odpovědný za vyvolání ani za propuknutí neuropatické bolesti. Jsou známy periferní změny na Na+ a Ca2+ kanálech, zvýšená ektopická centrální NMDA aktivita, zcela pravděpodobně i změny v opioidních systémech (Kalso et al., 2004; Hanna, 2006). Na základě pochopení všech polymodálních mechanizmů, způsobujících centrální sensitisaci a generalizovanou hyperalgezii, by měl být uplatněn režim kombinace léků podle charakteru bolesti (Attal et al., 2006; Kalso et al., 2004). Tabulka 1 (Hanna, 2006) poukazuje na možnosti užití opioidů a ostatních skupin koanalgetik při léčbě neuropatické bolesti. Naznačuje, jak důležitá je možnost kombinované terapie se snahou ovlivnit přenos bolesti na více úrovních. Patofyziologie neuropatické bolesti je pestrá. Někteří autoři uvádějí, že u jednoho pacienta může existovat více typů NB Tab. 1: Užití opioidů a koanalgetik při léèbì neuropatické bolesti. antidepresiva TCA, nová SNRI venlafaxin, duloxetin antikonvulziva karbamazepin alfa 2 delta sloučeniny gabapentin, pregabalin silné opioidy oxycodon, TTS fentanyl, hydromorfon, TDS buprenorfin, morfin tramadol N-metyl-D aspatrát (NMDA) antagonisté topická a svodná anestetika depotní kortikoidy baclofen alfa 2 agonisté klonidin a v klinické praxi se s popisem různých charakterů bolesti u pacienta můžeme setkat. Na základě složitosti patofyziologie neuropatické bolesti by měla být terapie vedena s užitím kombinace léků z různých skupin. Právě kombinace může mít klinicky uspokojivé výsledky a může následně zvýšovat úlevu od bolesti (Hanna, 2006; Gilron et al., 2005). Klinická zkušenost ale může být i taková, že jsou pacienti, kde monoterapie NB se silným opioidem je dostačující, nebo lepší a není nutné se do kombinace léků nutit. Pohled algeziologa na léčbu neuropatické bolesti silnými opioidy V ambulanci pro léčbu chronické bolesti se z největší části setkáváme s pacienty, kteří trpí chronickou bolestí ve vztahu se spondylogenním degenerativním onemocněním nebo bolestmi vzniklými či přetrvávajícími po operaci páteře a plotének. Tito pacienti se do ambulance dostávají na doporučení praktických lékařů nebo častěji přímo na doporučení neurologů k řešení bolestivého stavu. Jejich léčba je následně volena kombinací svodných technik spolu s užitím analgetik a adjuvantní terapie. Není výjimkou, že při vyšetření pacienta z anamnézy zjišujeme dlouhodobou medikaci vysokých dávek slabých opioidů s nedostatečnou analgetickou odpovědí. Pacienti s rozsáhlou polypragmazií mají různé obtíže spojené s dyspeptickým syndromem. Dlouhodobé užívání vysokých a nevhodných dávek nesteroidních antiflogistik situaci ještě zhoršuje. Na základě všech skutečností polymorbidity pacienta, polypragmazie, spojené s dyspeptickým syndromem se snažíme pacienta převést na nízké dávky silných opioidů antiemetiky. Pokud i nadále přetrvává dyspepsie, pokračujeme v terapii s přidáním blokátorů protonové pumpy. Pacienti před zahájení léčby neuropatické bolesti silnými opioidy vždy podepisují informovaný souhlas s léčbou opioidy a jsou řádně poučeni o možných nežádoucích účincích spojených s léčbou. V případě nejasností mají možnost telefonického kontaktu. Pravidelné kontroly zahrnují cílené dotazy a okamžité řešení obtíží spojených s léčbou, jako je obstipace, nauzea, vertigo, pocení, svědění, ospalost či desorientace. Vzhledem k převažujícímu počtu neonkologických pacientů léčených pro neuropatickou bolest jsme se zaměřili na retrospektivní sledování léčby silnými opioidy a snažili si udělat vlastní pohled a popsat získané zkušenosti. V tabulce 2 je uveden počet pacientů v ambulanci bolesti v průběhu roku 2007 s neuropatickou bolestí, kteří byli léčeni 96 BOLEST 2/2008

3 Tab. 2: Poèet pacientů s neuropatickou bolestí léèených silnými opioidy. Diagnóza Celkový počet pacientů Oxycontin TDS buprenorfin TTS fentanyl Hydromorfon FBSS Lumbosakralgie LSS Periferní neuropatie Neuralgie trigeminu 1 1 Centrální neurogenní bolest Poststroke pain Sclerosis multiplex Původní práce silnými opioidy. Pacienti jsou zde rozděleni podle diagnozy a typu užitého opioidu. Vzhledem k tomu, že se jedná pouze o informativní zpětné sledování užití jednotlivých druhů opioidů, má tabulka pouze informativní charakter. Nejedná se o předem stanovenou studii, a proto zde není podána informace ani o velikosti snížení intenzity bolesti, ani o účinnosti léčby. Zamyšlení k jednotlivým diagnózám FBSS Failed back surgery syndrome V ambulanci se setkáváme s pacienty mladších věkových skupin, kteří jsou po operacích páteře a chtějí se navrátit zpět do aktivního života. Většinou se jedná o pacienty se sekundárně vzniklou lumbální či cervikální spinální stenózou nebo s prokázanou pooperační epidurální fibrózou. Proto řešení jejich léčby s nasazením silných opioidů je vždy pečlivě zvažováno. Cílenými dotazy, s užitím krátkých dotazníků zaměřených na charakter a intenzitu bolesti, sledujeme nejen samotnou bolest popisovanou pacientem, ale také kvalitu jeho života a spokojenost při terapii. Pacient si vede svůj deník léčby bolesti a pravidelně jej předkládá k nahlédnutí a konzultaci. V našem souboru bylo v průběhu jednoho roku léčeno 10 pacientů s věkovým průměrem 54 let. Pacienti mladších věkových skupin, kteří jsou léčeni silnými opioidy, bývají mnohdy po jedné i více operačních intervencích a jejich léčba silným opioidem trvá několik měsíců i let. Pokud se dalším chirurgickým zásahem ovlivní a zmírní bolest, nebývají většinou závažnější obtíže s postupným pomalým snižováním denní dávky a převedení pacienta na léčbu slabým opioidem či jiným analgetikem. Pomalé snižování dávek zahajujeme až několik týdnů po provedené operaci dle doporučeného schématu při odeznění bolestivého stavu a pacienti mají většinou sami snahu opioid vysadit. s různým degenerativním onemocněním páteře spíše vyššího věku a tato skupina patřila v ambulanci mezi největší. Obsahovala 17 pacientů užívajících silné opioidy a jejich průměrný věk byl 69,5 let. Centrální neurogenní bolest Rozsáhlá skupina pacientů trpí bolestmi vzniklými v souvislosti s centrální mozkovou příhodou, s demyelinizačním onemocněním nebo bolestmi fantomovými. Jedná se o pacienty většinou vyšších věkových skupin s výraznou polypragmázií a polymorbiditou. Při našem sledování byl průměrný věk 16 nemocných s centrální neurogenní bolestí 72,4 let. Vzhledem k vysokému věku se osvědčilo postupné a pomalé nasazování nízkých dávek opioidu v nejnižším dávkovacím schématu, například oxycodon v dávce mg/ den s opatrným přidáváním nízkých dávek gabapentinu 100, 300, 600 mg/den podle tolerance pacienta. Právě u staršího pacienta při opatrném a velmi nízkém dávkování máme zkušenost, že se chronickou neuropatickou bolest může podařit zvládnout a léčbou zmírnit její intenzitu. Opět je velmi důležitý pravidelný monitoring bolesti slovní hodnocení intenzity bolesti, krátké dotazníky, sledování chování pacienta, kognitivní funkce, hybnost, popis spánku a celkové hodnocení kvality jeho života. Tabulka 3 podává informace o procentuálním zastoupení jednotlivých opioidů při léčbě NB. Je zde uveden přehled, které opioidy byly na našem pracovišti nasazeny z indikace NB. Výběr opioidu neměl předem stanovená pravidla, byl spíše intuitivní, daný klinickou zkušeností algeziologa, tolerancí a snášenlivostí u pacientů. Položili jsme si proto otázky, který silný opioid našim pacientům nejlépe vyhovuje a proč? Z celkového počtu 47 pacientů léčených v ambulanci bolesti pro silnou neuropatickou bolest byl u více než 50 % Lumbosacralgie-Low back pain (LBP) Chronické lumbosakralgie jsou onemocněním u největší skupiny pacientů, kde léčíme bolestivý stav silnými opioidy. Můžeme tak vidět různé typy bolestivých syndromů, kombinace nociceptivní a neuropatické bolesti, projevy radikulárního dráždění, pseudoradikulární syndromy nebo bolesti spojené s neurogenními klaudikacemi. V našem souboru byli pacienti Tab. 3: Procentuální zastoupení jednotlivých opioidů. Oxycontin TTS Fentanyl TTS Buprenorfin Hydromorfon Počet pacientů ,2 % 27,6 % 17,0 % 2,2 % BOLEST 2/

4 pacientů použit oxycodon velmi často v kombinaci s gabapentinem či pregabalinem nebo s antidepresivy v závislosti na charakteru neuropatické bolesti. Proč právě oxycodon? V minulých letech jsme na tuto otázku nedovedli odpovědět. Proč při užití oxycodonu podle našich klinických zkušeností postačují pacientům k léčbě bolesti nižší denní dávky, než jsou doporučeny v převodních tabulkách? Proč je oxycodon pacienty lépe snášen a podle našich zkušeností má menší množství nežádoucích účinků? Sami pacienti nás učili, který opioid jim nejlépe vyhovuje. Žádný z nich nebyl předem preferován. Na některé otázky se pomalu nacházejí odpovědi. Současný výzkum působení opioidů předpokládá nejen aktivitu na mí-receptorech, ale i u některých opioidů na kapa receptorech. Právě u oxycodonu se předpokládá vnitřní aktivita na kapa receptorech a tím možná vyšší pravděpodobnost ovlivnit jak viscerální bolest, tak možná i některé typy neuropatické bolesti (Eissenberg et al., 2006; Riviere, 2004). Na základě nových studií lze předpokládat, že mechanizmus, stojící za touto zlepšenou odpovědí, je na úrovni mí a kapa opioidních receptorů (Hanna et al., 2006; Kramer et al., 2005; Poyhia et al., 1993; Nozaki et al., 2005). Právě zkušenosti s léčbou jak neuropatické, tak viscerální bolesti oxycodonem podporují pozorování, že agonisté kapa receptoru, jako je oxycodon, mohou zajistit lepší zmírnění bolesti než pouhý agonista mí-receptoru, jehož představitelem je morfin (Staahl et al., 2006a; Staahl et al., 2007b). Dnes jsou již dokladovány výsledky studie s cílem srovnání účinnosti kombinace oxycodonu gabapentinu oproti placebu gabapentinu. Studie prokázaly relevantní snížení míry bolesti při kombinaci oxycodon gabapentin (Watson et al., 2003; Eissenberg et al., 2006). V klinické praxi jsme se setkali zvláště u mladších pacientů léčených vysokými dávkami TTS fentanylu s rozsáhlou hyperalgezií a alodynií. Při postupném převedení na terapii oxycodonem v nižším dávkovacím schématu, spolu s terapií jak svodnou, tak s účastí antikonvulziv a antidepresiv, se nám následně podařilo snížit subjektivně vnímanou intenzitu bolesti a zlepšit kvalitu života pacienta. Existují důkazy o tom, že analgetický účinek gabapentinu se potencuje přidáním opioidu a kombinovaná léčba s užitím gabapentinu a opioidu poskytuje synergický účinek a zlepší analgetickou odpovědˇ (Gilron et al., 2005). V posledních měsících se objevují studie, které sledují kombinovanou léčbu neuropatické bolesti s užitím TDS buprenorfinu. Svými výsledky dnes potvrzují předpoklady, že buprenorfin by mohl být dalším opioidem, který bude mít dobrou analgetickou odezvu při léčbě neuropatické bolesti (Likar a Sittl, 2005; Likar, 2006; Johnson et al., 2005). Předložené práce s buprenorfinem naznačují, že by mohla být také vyšší účinnost buprenorfinu u NB než u dominantních mi-agonistů jako morfin, hydromorfon či fentanyl (Koopert et al., 2005; Guy, 2007; Camba et al., 2007). Jaký mechanizmus se však uplatňuje zde, když buprenorfin je na rozdíl od oxycodonu považován za kapa antagonistu, bude otázkou dalších sledování a výzkumů. A právě z toho vyplývá, jak složitá je patofyziologie neuropatické bolesti a možnosti jejího ovlivnění. Závěr Léčba neuropatické bolesti v ambulanci algeziologa je dlouhodobý komplexní problém. Neuropatická bolest se všemi svými atributy zahrnuje pro pacienta nejen volbu nejvhodnějšího terapeutického postupu a kombinaci léků, ale i dlouhodobou spolupráci jak s lékaři v ambulanci bolesti, tak s lékaři z ostatních oborů. Použití silných opioidů a jejich volba při terapii chronické neuropatické bolesti patří mezi další nástroje, se kterými můžeme pracovat při ovlivnění intenzity bolesti. Volba, který ze silných opioidů použít k léčbě chronické neonkologické neuropatické bolesti, je často intuitivní a je dána klinickými zkušenostmi algeziologa. V případě léčby neuropatické bolesti se v klinické praxi nejlépe osvědčil oxycodon. Jak pro svůj velmi dobrý analgetický profil při nízkém dávkovacím schématu, tak pro dobrou snášenlivost a toleranci. Obecně lze konstatovat, že neuropatická bolest není rezistentní na léčbu silnými opioidy, jak se dříve bez důkazů předpokládalo. Pravděpodobnost, že bude opioid u neuropatické bolesti účinný, je spíše dána vysokou individuální vnímavostí k opioidům než jedinečností určité opioidní molekuly. Proto pro každého jedince může být optimální jiný opioid. Pravdou však zůstává, že nejrozsáhlejší studie s užitím opioidů u NB byly provedeny s oxycodonem. Současná doporučení pro léčbu neuropatické bolesti však uvádí opioidy pouze obecně jako další relevantní terapeutickou alternativu ve smyslu druhé volby bez další preference. Literatura: 1. Arner S, Meyerson B. Lack Of Analgesic Effect Of Opioids On Neuropathic And Idiopathic Forms Of Pain 1988: 33, Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006: 13: Camba M, Rodrigues-Lopez M.MD,Muriel C.MD. The grupo de studio de opioides de la sociedad Espanola del dolor: Buprenorfine TDS in treatment of chronic nociceptive, neuropathic and cancer-related pain. Journal of Applied Therapeutic research Colombo B, Annovazzi PO, Comi G. Medication for neuropathic pain: Current trends. Neurol Sci.2006 /Suppl 2/: S 183-S Davis MP. What is new in neuropathic pain? Support Care Cancer. 2007: 15/ Eissenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy of mi-opioid agonists in the treatment of evoked neuropathic pain: systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pain 2006.: 10: Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based propsal. Pain. 2005, 118/3/ Gilron I, Bailey JM, Tu D et al. Morphine,gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005: 352: Guy H. Buprenorphine: A review of its role in neuropathic pain. Jnal of Opioid Management 3:4, July/August Hanna M. Neuropatická bolest: Jaká je nejlepší kombinace léků? Paineurope-speciální příloha Oxycodon při neuropatické bolesti. Zpráva přednesená na zasedání OSNV v Lisabonu, Portugalsko BOLEST 2/2008

5 11. Hanna M et al. 5thCongres of the European Federation of IASP chapter (EFIC). 2006, Istanbul. 12. Johnson RE, Fudala PJ, Payne R. Buprenorphine: Considerations for pain management. J Pain 2005 Symptom Manage. 2005: 29 /3/: Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004: 112: Koopert W, Ihmsen H, Korber N, et al. Different profiles of buprenorphine induced analgesia and antihyperalgesia in a human model. Pain 2005: 118 /1/2/: Kramer J, Theodoridis T., Gawora K. Effective and safe treatment of lumbar root compression syndrome with sustained-release oxycodone. Abstracts, 11th World Congress on Pain August 2005, Sydney, Australia. 16. Likar R, Sittl R. Transdermal Buprenorphine for Treating Nociceptive and Neuropathic Pain: Four Case Studies. Anest Analg 2005: 100: Riviere PJ. Peripheral kappa-opioid agonists for visceral pain. Br J. Pharmacol 2004: Rowbotham MC, Twilling L., Davies PS et al. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N.Engl.J.Med. 2003, 348/13/: Staahl C, Dimcevski AM, Anderson SD et al. A comparative study of oxycodone and morphine in a multimodal, tissue differented experimental pain model. Pain : Staahl C, Dimcevski AM,Anderson S, Thorsgaard N et al. Differential effects of opioids in patient with chronic pancreatitis: An experimental study. Scand J Gastroenterol 2007: 42: Watson CP, Moulin D, Watt-Watson J et al. Controlled release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neurophaty. Pain : Likar R. Transdermal buprenorphine in the management of persistent pain-safety aspects. Ther Clin Risk Manag. 2006: 2/1/: Mc.Cleane G. Pharmacological strategie in relieving neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother /6/: Mc.Cormack K. Signal transduction in neuropathic pain with special emphasis on the analgesic role of opioids. Part II.: Moving basic science towards a new pharmacotherapy. Pain Reviews 1999: 6, Nozaki C, Saitoh A, Tamura N et al. Antinociceptive effect of oxycodone in diabetic mice. Eur J Pharmacol : Poyhia R, Vainio A, Kalso E. A review of oxycodones clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Symptom Manager. Pain 1993: 8: Raja S, Haythonwaite J, Pappagallo M. Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia: A randomised,placebo controlled trial. Neurology.2002: 59: MUDr. Eva Hegmonová Nemocnice Atlas a.s., tø. T Bati 5135, Zlín ARO, ambulance pro léèbu bolesti a lùžkový stacionáø eva.hegmonova@centrum.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: BOLEST 2/2008