Masarykovo gymnázium Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín

Transkript

1 Masarykovo gymnázium Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín Tyršova 1069, Vsetín ABSOLVENTSKÁ PRÁCE 2014 Galiová Anette

2 Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U K/P S MNOHOBUNĚČNÝM MYELOMEM Absolventská práce (KAZUISTIKA) Zpracovala: Anette Galiová studentka denního studia oboru diplomovaná všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Jana Kalčáková Vsetín, březen 2014

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své absolventské práce ke studijním účelům. Ve Vsetíně 31. března 2014 Podpis autorky

4 PODĚKOVÁNÍ: Chci velmi poděkovat personálu a mé klientce na hematoonkologii ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Další velké poděkování patří mé vedoucí práce Mgr. Janě Kalčákové. Díky nim a podpoře rodiny by tato práce nikdy nevznikla.

5 Zdroj: Jeden člověk může učinit změnu, dva mohou učinit zázrak. Brian D. Novis, zakladatel IMF

6 6 0 Obsah 0 Obsah Úvod Cíl práce Charakteristika problému Anatomie a fyziologie Krev (sanguis) Původ krevních buněk a krvetvorba Diferenciace a zrání krevních buněk Erytropoéza, Leukopoéza a vznik trombocytů Krvetvorná aktivita a její regulace Lymfopoetické orgány Patologie a patofyziologie Výskyt, dělení myelomu a klasifikace Netypické formy myelomu Etiologie Diagnostika Laboratorní vyšetření Přístrojová vyšetření Klinický obraz onemocnění a komplikace Terapie Chemoterapie Transplantace kmenových buněk Radioterapie Bisfosfonáty Léčba ortopedická Léčba infekcí Imunoterapie Praktická část Ošetřovatelský proces, stručný popis pouţité metody... 29

7 7 4.2 Souhrn medicínské anamnézy, diagnostiky a terapie vybraného klienta Ošetřovatelský souhrn stavu K/P od počátku hospitalizace do převzetí do péče Ošetřovatelské posouzení podle funkčních vzorců zdraví Gordonové (FHP) po převzetí do péče Zhodnocení účinnosti péče Návrh na řešení zjištěných nedostatků Závěr Resumé v českém jazyce Resumé v anglickém jazyce Seznam použité literatury Seznam příloh a přílohy... 63

8 8 1 Úvod Má absolventská práce je zaměřena na přiblíţení problematiky hematoonkologického onemocnění. Často je toto onemocnění označováno jako kostiţer. Klienti totiţ trpí nevysvětlitelnými zlomeninami a silnými bolestmi. Ze začátku při nedostatku příznaků je onemocnění diagnostikováno jako osteoartróza (bolestivé onemocnění kloubů). Po podrobnější diagnostice onemocnění bývá rozpoznáno jako mnohobuněčný myelom. Výskyt myelomu je % v hematologických malignitách a v 1 % všech maligních nádorech. Toto onemocnění nemá důsledek jako takový na společnost, ale na jedince. Proto s výskytem klientů vznikla v USA v roce 1990 společnost IMF (The International Myeloma Fundation), a v ČR vznikla Česká myelomová skupina (CMG), která funguje od roku Od toho se odvíjely další kluby pacientů a klinické studie. Klinickými aktivitami v ČR je udrţení kroku se světovými klinikami a hledání účinnější léčby s menšími neţádoucími účinky. Tento proces je zdlouhavý a velmi nákladný. Avšak díky vynaloţenému úsilí vzniká naděje na zlepšení kvality ţivota, prodlouţení nebo v budoucnu na úplné vyléčení klienta.

9 9 2 Cíl práce Cílem mé práce je přiblíţit studentům zdravotnických oborů problematiku hemato - onkologického onemocnění, seznámit je s ošetřovatelskou péčí u konkrétního klienta s touto diagnózou a poukázat na fyzický i psychický dopad této nemoci. Nastínit moţné postupy péče a léčbu komplikací u mnohobuněčného myelomu.

10 10 3 Charakteristika problému Mnohobuněčný myelom (a dále jen také MM), plazmocytom nebo Kahlerova nemoc se řadí do imunoproliferačních onemocnění. Maligní plazmocyty utlačují zdravé plazmatické buňky a narušují skelet. MM dělíme na několik typů: a) nejčastěji mnohobuněčný rozptýlené poškození kostí, b) extramedulární myelomová loţiska jsou mimo kosti např. játra, c) solitární jedno loţisko na skeletu, d) leukemický přítomnost myelomových buněk v krvi. Medián u této diagnózy je let. Do 40 let věku postihne toto onemocnění jen 2 % všech nemocných MM. Je prokázáno, ţe dnes předchází před MM monoklonální gamapatie nejasného původu. Prognóza onemocnění je ovlivňována řadou faktorů, které jsou uvedené v tabulce. Tabulka č.1 Prognostické faktory u mnohočetného myelomu (Boccador) Pacient Aktivita nádorové Cytokinová aktivita Charakteristika masy maligního klonu -Věk -Infiltrace kostní dřeně -ELFO bílkovin -Morfologie -Rasa -Cirkulující klonální -Beta2-mikroglobulin -Cytochemie -Performance buňky -TK, LDH, neopterin -Cytogenetika -Status -Klinické stádium IL-6, sil-6, CRP, OAF -Obsah DNA -Stav imun. systému anémie, -Bílkoviny akutní fáze -Onkogeny, MDR, - CD4 NK-buňky trombocytopenie, proliferační aktivita ledvinové funkce -Kostní léze Převzato z Hematologie, Tomáš Kozák, rok 2001, str. 175 (Kozák, 2001) (Klener, 2001)

11 Anatomie a fyziologie Krev (sanguis) Původ krevních buněk a krvetvorba Kostní dřeň Základem je retikulární vazivo, kde jsou ostrůvky krvetvorné tkáně a sinusoidní kapiláry. Ty mají kontakt s přívodnými tepnami. Poté se krev sbírá do centrální longitudinální ţíly. Krvetvorba se vytváří extravaskulárně, či intravaskulárně a to ve dřeňových krevních sinusech, kdy jsou krevní buňky nezralé. U intravaskulární krvetvorby se tvoří pupeny, kde probíhá odmívání do oběhu. U extravaskulární krvetvorby megakaryoblasty a megakaryocyty se po odloučení dostávají jako destičky do krve. Erytroblasty tvoří ostrůvky a dostanou se do krevního řečiště. Granulopoéza se odehrává v ostrůvcích kdy se metamyelocyty dostanou k endotelu a zde vyzrálé granulocyty jdou do krevního řečiště. Monopoéza a lymfopoéza se dostane do sinusoidních kapilár. (Kozák, 2001) Diferenciace a zrání krevních buněk Kmenová buňka je rozdělena podle toho, zda má jednu či více řad. Rozdělení a jejich funkci ovlivňují cytokiny, glykoprotein a růstovým faktorem je interleukin. Kmenové buňky můţeme tedy dělit na pluripotentní, progenitorové a prekurzorové Erytropoéza, Leukopoéza a vznik trombocytů Erytropoéza Zrání a diferenciace probíhá v kostní dřeni asi jeden týden a doba ţivota je 120 dní. Zánik probíhá ve slezině. Vzniká proerytroblast, kde působí růstový faktor erytropoetin. Poté následuje dělení a to ve čtyřech fázích. Zralý erytrocyt má bikonkávní tvar. Vývoj megaloblastů je velmi podobný jen mají větší velikost.

12 12 Leukopoéza Vývoj, diferenciace a zrání granulocytů Vývoj, diferenciace a zrání probíhá v kostní dřeni a trvá více neţ týden. Z progenitorové buňky vzniká myeloblast, který v cytoplazmě obsahuje granuly. V cytoplazmě se nacházejí primární granula a později sekundární, typické pro neutrofily, eozinofily a bazofily. Jak granulocyty zrají, získávají svoji funkci. Tou je fagocytóza, cytotoxicita pro parazity, pomoc při alergických reakcích a dále ovlivňují zánětlivé procesy. Vývoj, diferenciace a zrání monocytů Vzniká z prekurzorových buněk v kostní dřeni. Monocyty kromě funkce, kdy probíhá diferenciace v makrofág, má taky funkci produkovat biologické látky ovlivňující činnost jiných krevních buněk, obranné reakce a fagocytózu s mikroby. Vývoj, diferenciace a zrání lymfocytů Vznikají z pluripotentní kmenové buňky na bipotentní progenitorové buňky. A to lymfocyty T a B. Označený B-lymfocyt je od Fabriciově burze u ptáků a diferencují se v kostní dřeni. Označení T-lymfocyt je od thymu kde se také diferencuje. Odtud odcházejí do sekundárních lymfopoetických orgánů. Lymfocyt s jádrem má funkci účastnit se imunitních reakcí. B-lymfocyty mají také funkci produkce protilátek proti antigenům, který tuto reakci vyvolal, a sami je rozpoznají, na rozdíl od T-lymfocytů, kdy potřebují další buňky k rozpoznání antigenu. Zde jsou i Non-T a Non-B lymfocyty, které jsou označeny jako přirození zabíječi. Vývoj, diferenciace megakaryocytů a vznik trombocytů Z progenitorové buňky se diferencuje megakaryoblast. Diferenciace trvá asi 10 dní a stejná je délka ţivota v periferní krvi. Staré trombocyty jsou fagocytovány ve slezině, játrech a v kostní dřeni. Krevní destička je bezjaderný útvar. Hlavní funkcí je hemostáza a trombóza. Také se mohou účastnit procesu při lokálním zánětu. (Kozák, 2001)

13 Krvetvorná aktivita a její regulace U dospělého člověka je denní tvorba krevních buněk více neţ 215 miliard. Mnoho faktorů regulace není zjištěno. Je zde také vliv endokrinních ţláz, které produkují hormony jako erytropoetin, estrogeny a hormony kůry nadledvin. Mezi důleţité látky patří vit. B12, C, pyridoxin, riboflavin, kyselina listová, ţelezo. Má zde úlohu i slezina. (Kozák, 2001) Lymfopoetické orgány Dělíme na primární a sekundární. Mezi primární patří kostní dřeň a thymus. Dávají totiţ vznik všem lymfatickým řadám. Sekundární jsou lymfatické uzliny, slezina a přídatná lymfatická tkáň jako trubicové orgány, mandle, plíce, játra a lymfatická tkáň ve sliznicích (MALT). Thymus Je to epitelový orgán, který je rozdělen na kůru a dřeň. Epitelové buňky produkují faktory jako thymopoetin, thymulin a thymosin. Díky těmto faktorům vznikají z pluripotentních kmenových buněk T-lymfocyty. Thymocyty cestují do dřeně. Během cesty dělení pokračuje a mají specifické znaky od CD1, CD4, CD8. Většina thymocytů zaniká a ty které jdou do oběhu, se usídlí v T-dependentních zónách. Thymus roste do puberty, poté involuje a funkci přebírají T-dependentní zóny. Kostní dřeň Je spolu s fetálními játry primární lymfopoetický orgán, kde se tvoří B-lymfocyty. B- lymfocyty. Ty nesou imunoglobulin a receptory pro IgG. Dochází k diferenciaci pluripotentních kmenových buněk. B-lymfocyty cestují do sekundárních lymfatických orgánů, kde se jejich menší část také tvoří. Lymfatické uzliny Patří mezi sekundární lymfatické orgány. Je rozdělena na kůru, parakortikální oblasti a dřeň Jsou zde také makrofágy, které jsou důleţité pro odstranění odumírajících buněk.

14 14 Slezina Je sekundární lymfatický orgán a dělí se na bílou a červenou pulpu. Bílá pulpa je tvořena Malpigniho tělísky, které jsou také tvořeny makrofágy a nezralými buňkami B-řady. Mezi bílou a červenou je marginální zóna, kde dochází k proliferaci a zrání T-buněk. Červená pulpa je filtr pro zanikající buňky a aktivace pro hematopoézu. Obsahuje také B-lymfocyty a plazmatické buňky. Slouţí k odbourávání krevních buněk jako erytrocyty a trombocyty a jejich skladování. Lymfatická tkáň ve sliznicích trubicových orgánů Tvořena B-lymfocyty, T-lymfocyty s makrofágy a eferentními lymfatickými cévami. Nad lymfatickou tkání je epitel, který umoţňuje předání antigenů, a kde probíhá stimulace lymfopoézy v B nebo T-zónách. V B-zónách se buňky dělí na plazmatické buňky. (Kozák, 2001)

15 Patologie a patofyziologie Mnohobuněčný myelom patří mezi imunoproliferační onemocnění, které dělíme na benigní a maligní monoklonální gamapatie. Monoklonální gamapatie jsou lymfomy tvořené nádorovými plazmatickými buňkami. Tabulka č.2 Dělení monoklonální gamapatie Benigní gamapatie Maligní gamapatie MGUS (nejasný původ) Amyloidóza (nemoc těţkých řetězců) Biklonální gamapatie Lymfoproliferační onemocnění - Waldenstronova makroglobulinémie a maligní lymfomy Myelom Převzato z Hematologie, Tomáš Kozák, rok 2001, str. 169 Mnohočetný myelom neboli plazmocytom, Kahlerova nemoc. Vzniká z B lymfocytu maligní proliferace v době diferenciace v plazmatickou buňku. Maligní plazmocyty se hromadí v kostní dřeni, díky vymizení apoptózy. Utlačují zdravé plazmatické buňky a narušují kostní tkáň. (Klener, 2003) Výskyt, dělení myelomu a klasifikace Výskyt myelomu je 10-15% v hematologických malignitách a asi 1% ve všech maligních nádorech. Dělíme myelom na: mnohočetný - 90 %, extramedulární plazmocytom - 4 %, solitární plazmocytom - 3 %, leukemická varianta 2 %,

16 16 osteosklerotická varianta 1 %. Klasifikace plazmocytomů je podle typu uvolňovaného imunoglobulinu a to IgG (53%), IgA (22%) a ostatní ojediněle. Pro léčbu je nutné dělení na klinická stádia podle postupu onemocnění, které se vyuţívají od roku (Klener, 2003) Tabulka č.3 Klinická stádia myelomu (Durie a Salmon) Typ Charakteristika Stadium 1 Nemocní s hemoglobinem nad 100g/l, plazmatické kalcium a nález na skeletu jsou normální. Průkaz relativně nízké koncentrace paraproteinu (IgG méně neţ 50g/l, IgA méně neţ 30g/l, M protein v moči méně neţ 4g/24h) Stadium 2 Nelze zařadit do stádia 1 ani do stádia 3 Stadium 3 Subklasifikace Je charakterizováno sníţenou hladinou hemoglobinu (pod 85g/l, zvýšenou koncentrací kalcia v séru (více neţ 2,75 mmol/l. RTG skeletu ukáţe kostní postiţení. Hodnoty paraproteinu jsou vysoké ( IgG více neţ 70g/l, IgA více neţ 50g/l, M protein v močivíce neţ 12g/24h) A: normální funkce ledvin B: sníţená funkce ledvin Převzato z Hematologie, Pavel Klener, rok 2003, str. 84

17 Netypické formy myelomu a) vytvářející osteoporózu, kdy na RTG nejsou osteolytická loţiska, b) vytvářející mnoho osteolytických loţisek a není rozptýlené pronikání do kostní dřeně, c) není poškozena kostní tkáň, d) myelom osteosklerotický a POEMS syndrom (zkratka slov polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální gamapatie, koţní léze). [cit ]

18 Etiologie Původ je neznámý, ale jsou zde faktory, které se mohou podílet na vzniku, jako: a) chemické látky a záření, b) antigenní stimulace alergie, chronické bakteriální či virové infekce, c) genetika. (Kozák, 2001)

19 Diagnostika Určení diagnózy s větším mnoţstvím klinických projevů není problém. Můţe nastat tehdy, pokud není tolik příznaků. M-protein se můţe projevit i u jiných onemocnění. Kdyţ není diagnóza zcela jistá, jsou zde daná kritéria onemocnění. Tabulka č.4 Diagnostická kritéria pro mnohočetný myelom (Durie) Velká kritéria Malá kritéria 1. Plazmocytom v biopsii tkáně 2. V kostní dřeni přítomno více jak 30% A) V kostní dřeni přítomno 10-30% plazmatických buněk plazmatických buněk 3. M-Ig více jak 35g/l, M-IgA více jak B) Koncentrace M-Ig niţší neţ v bodě 3 20g/l, Bence Jonesova bílkovina v moči je více jak 1,0g/l/24h C) Osteolytická loţiska D) Sníţení ostatních Ig, IgM niţší jak 0,5g/l, IgA niţší jak 1,0g/l, IgG niţší jak 6,0g/l Převzato z Hematologie, Tomáš Kozák, rok 2001, str. 174 Dg je jistá při přítomnosti 1 velkého a 1 malého kritéria nebo 3 malých kritérií. Pro podrobnější počáteční algoritmus vyšetření jsou další přehledné tabulky. (Kozák, 2001) (Mačák, 2004)

20 20 Při potvrzení MM se určí rozsah a stupeň poškození orgánů. Tabulka č.5 CRAB - Kritéria poškození orgánů či tkání myelomem Kritérium dysfunkce orgánů C-Hyperkalcémie R-Selhání ledvin A-Anémie B-Kostní změny Další s myelomem a gamapatií související nálezy Podrobnější definice symptomů Kalcium > 2,75 mmol/l, nebo o 0,25 nad horní hranicí normálního rozmezí Kreatinin > 177 μmol/l Hemoglobin < 100 g/l, nebo 20 g/l pod dolní hranicí normálního rozmezí Lytická kostní loţiska, nebo osteoporóza s kompresivními frakturami Symptomatická hyperviskozita, amyloidóza, opakující se bakteriální infekce Převzato z Transfúze a hematologie, Jiří Masopust, rok 2012, str. 7 [cit ] Průběh onemocnění je u K/P rozdílný. Délka ţivota je v řádu měsíců nebo let. To také souvisí s tím, jestli K/P podstoupil léčbu nebo ne. U neléčených K/P je délka ţivota okolo 14 měsíců, u léčených 3-4 roky. Klienti, kteří podstoupí transplantaci periferních kmenových buněk, dosahují průměrného přeţití 5 let. Po čase se ale myelom stává rezistentní na tuto léčbu. (Kozák, 2001) (Klener, 2003) Laboratorní vyšetření Vyšetření krve - biochemické - hyperkalcémie, zvýšená hladina močoviny, kreatininu, kyseliny močové, celkové bílkoviny, LDH a ALP - hematologické KO je ze začátku v normě, později formy anémie - zvýšená sedimentace Vyšetření moči - přítomnost proteinurie u 60% K/P ve formě lehkých řetězců tzv. Bence- Jonesova bílkovina

21 21 Vyšetření krve a moči - Elektroforéza (separační metoda k oddělení látek) - u 90% je přítomnost monoklonálního paraproteinu (M-protein, M-Ig) a také sníţení normálních imunoglobulinů. Také v obarveném nátěru periferní krve je tzv. penízkovatění erytrocytů. Dalším důleţitým vyšetřením je vzorek kostní dřeně, kde je zmnoţení atypických plazmatických buněk. Kostní dřeň výskyt plazmatických buněk je u zdravého člověka do 5%, u myelomu je výskyt 10%, ale také aţ 90% ze všech buněk kostní dřeně. Vzorek získáme buď sternální punkcí nebo přesněji trepanobiopsií (princip odběru je stejný jako u odběru kostní dřeně, jen vzorek je celistvější pro diagnostiku). (Klener, 2003) Přístrojová vyšetření Důleţitý je RTG kostí, kde u 70 % K/P jsou osteolytická loţiska, patologické fraktury. Pro stanovení diagnózy se dělá vyšetření celého těla rentgenem. Další je scintigrafie skeletu, kdy se kumulují radiofarmaka v místě, kde je zvýšený metabolismus. Metoda není tak účinná a nemusí potvrdit diagnózu, proto se tolik nevyuţívá. Magnetická rezonance je účinnější, ale provádí se při nepotvrzení rentgenem. Novou metodou je PET vyšetření, kdy má schopnost vyhledávat osteolytická loţiska, které nejsou zjistitelné rentgenem či magnetickou rezonancí. Toto vyšetření je velice nákladné, proto se vyuţívá u K/P, kde má zásadní vliv pro další postup péče. (Kozák, 2001) (Klener, 2001)

22 Klinický obraz onemocnění a komplikace V počátku onemocnění vzniká únava, bolesti kostí (nejčastěji v oblasti lumbální páteře), kde můţe vzniknout patologická zlomenina. Nejčastěji kompresní zlomeniny. Ty často způsobují neurologické potíţe, protoţe vznikají přímým prorůstáním myelomu do nervového systému. Tvoří se osteolytická loţiska na lebce často v oblasti nazofaryngu a to produkcí cytokinů myelomovými buňkami. Dalším příznakem je ledvinná nedostatečnost aţ selhání ledvin a to vylučováním lehkých řetězců (lambda), které způsobují atrofii aţ degeneraci tubulů. Vznik hyperkalcémie u které je příznakem nauzea, zvracení, ţízeň, slabost, deprese, zácpa. Zvýšená hladina paraproteinu, kdy se vytváří hyperviskózní syndrom, způsobený hlavně spontánní tvorbou IgA. Hyperviskózní syndrom se projevuje krvácením, poruchami vidění, bolestí hlavy, ospalostí. Dále je zvýšená krvácivost díky trombocytopenii, ale také díky paraproteinu, který se váţe na koagulační faktory a na trombocyty. Vznik anémie aktivitou cytokinů, infiltrací kostní dřeně a sníţenou hladinou erytropoetinu. S anémií vznikají příznaky s ní spojené jako dušnost či malátnost. K/P je náchylnější k infekcím, kvůli sníţenému mnoţství normálních imunoglobulinů. (Kozák, 2001)

23 Terapie Cílem léčby je zničení zhoubných buněk nebo u podpůrné léčby zmírnit komplikace a neţádoucí účinky. Toto onemocnění má časté střídání remise a relapsu během léčby. Podle klinických stádií se určuje další postup léčby. První klinické stádium vyčkává se s cytostatickou terapií, dokud nejsou přítomny symptomy a rizikové faktory. Pokud jsou přítomny tak se začíná s chemoterapií. Vhodné je podávat bisfosfonáty, které sniţují kostní resorpci kvůli vytváření osteolytických loţisek. Druhé a třetí klinické stádium zde se začíná s terapií ihned po určení diagnózy Chemoterapie (Kozák, 2001) Je léčba cytostatiky, která ničí nádorové, ale také zdravé buňky. Není indukována v počátečních fázích, ale aţ v progresi onemocnění nebo při přítomnosti příznaků. Účinkem cytostatik je vyléčení nemocného, zpomalení nádorového růstu nebo zmírnění obtíţí. Dělíme ji na klasickou a nebo vysokodávkovanou chemoterapii. Chemoterapie se často podává v čtyřtýdenních cyklech nejméně po dobu 3 měsíců. Způsob aplikace je buď ambulantně, nebo při hospitalizaci a to ve formě tablet, mastí, injekcí. Aplikace je jednorázová nebo opakovaně do katetrů. Během chemoterapie není vhodné uţívat jiné léčiva. Vše je nutné konzultovat s lékařem. Léčba cytostatiky nemá jen příznivé účinky ale i neţádoucí. Mezi nežádoucí účinky patří: - dočasný pokles krvetvorby - sníţená obranyschopnost a díky tomu sklon k infekcím - nevolnost, zvracení - potíţe se sliznicí v ústech a krku - ztráta vlasů - průjem nebo zácpa - periferní neuropatie - poškození kůţe a nehtů

24 24 - poškození močového měchýře a ledvin - zadrţování tekutin, otoky - poškození pohlavního ústrojí a sexuální dysfunkce - psychická odezva Farmakoterapie u chemoterapie Vyuţívá se kombinace léků, jak uţ bylo uvedeno výše, a jsou rozděleny do reţimů v tzv. léčebných protokolech. Je rozdělen vţdy do reţimu junior a senior. Dnes se tedy často vyuţívá u starších klientů Melfalan. Neměl by se podávat v případech, kdy se zvaţuje transplantace kmenových buněk. Dále Cyklofosfamid, který je méně myelotoxický a můţe se podat před sběrem buněk. Nově se vyuţívají kortikoidy s Bertezomibem, Lenalidomidem a Thalidomidem. Dalšími jsou Velcade a Revlimid. [cit ] Thalidomid Thalidomid není forma chemoterapie, ale lék který ovlivňuje hladinu určitých bílkovin, které usměrňují tvorbu buněk. Můţe se uţívat ve všech stádiích onemocnění a zlepšení lze vidět po třech měsících. Uţívá se samostatně nebo společně s chemoterapií. Mezi vedlejší účinky se řadí ospalost, závrať, zácpa, vyráţka, periferní neuropatie. Revlimid Látka velmi podobná Thalidomidu. Dokáţe určit programovanou smrt a potlačit myelomové buňky, a také potlačují tvorbu nových krevních cév, které vyţivují nádorové buňky. Zásadně se periferní neuropatie neobjevují u této aplikace léku. Často je tento lék v kombinaci s dexametazonem. Mezi neţádoucí účinky patří neutropenie, únava, zácpa, křeče. Velcade Patří mezi nejúčinnější léky současnosti. Dokáţe potlačit skupiny enzymů neboli proteaozomy a po potlačení Velcadem poškozují vnitřní prostředí buňky. Díky tomu se nádorová buňka dále nedělí a způsobuje její smrt. Dávkování je dvakrát týdně po dobu

25 25 čtrnácti dnů a mezi dávkami je třídenní rozestup, kvůli obnově zdravých buněk. Tento lék má, ale také neţádoucí účinky jako periferní neuropatie, únava, nevolnost, zvracení, průjem. Mnoho klientů trpí otoky nohou hlavně v oblasti kotníků. Dexametazon a další kortikosteroidy Během chemoterapie se podávají léky jako Dexametazon, neboli glukokortikosteroid, který nahrazuje normální funkci nadledvin. Potlačují imunitní systém a sniţují cytokiny. Mají protizánětlivý účinek a analgetický. Důleţitým účinkem je také apoptóza. Dalšími kortikosteroidy je Prednison nebo Methylprednisolon. Mezi neţádoucími účinky je podráţdění ţaludku a podpora tvorby vředu v gastroduodenu. Mohou zvýšit krevní tlak, navodit hyperglykémii, a zvýšit ztráty draslíku v moči. Často se uţívají v kombinaci s léky jako Helicid, Amicralan, které kompenzují ztráty draslíku. [cit ] Transplantace kmenových buněk Znamená podání krvetvorné tkáně a nahrazení zničené nebo nádorově změněné tkáně či nefunkční kostní dřeně. Transplantace bývá indikována u mladších klientů s pokročilým onemocněním. Transplantaci dělíme na autologní, alogenní a syngenní. Autologní odběr vlastní krvetvorné tkáně. Aplikace vysocedávkované chemoterapie před odběrem je součástí u tohoto odběru. Po odběru se uchovává a zmrazí. Klient po transplantaci krvetvorné tkáně neuţívá ţádné imunosupresiva. Alogenní krvetvorná tkán je odebrána od příbuzného nebo nepříbuzného dárce. U dárců patří mezi důleţité faktory shoda HLA znaků bílých krvinek. Dárce a příjemce mají identické znaky leukocytárních antigenů 1. a 2. třídy, typu HLA A,B,C a HLA DR a DQ. Pravděpodobnost shody se pohybuje okolo 25%. Pokud není shoda s příbuzným nebo není dárce, tak se vyuţívá registr kostní dřeně. Zde jsou důleţité faktory jako hmotnost, krevní skupina, věk, infekce, potraty a porody u ţen. Před odběrem musí K/P podstoupit chemoterapii nebo celkovou radioterapii. U této chemoterapie se nemusí zničit všechny nádorové buňky dárce, ale po transplantaci tyto buňky rozpoznají a zahubí buňky u příjemce. Syngenní převod krvetvorné tkáně od jednovaječných dvojčat.

26 26 Odběr krvetvorných buněk lze odběrem kostní dřeně nebo odběrem krvetvorných buněk z periferní krve. Odběr kostní dřeně probíhá v celkové anestezii, speciální odběrovou jehlou. Odebírá se z lopat kosti kyčelních. Mnoţství je většinou více jak 1 litr dřeňové krve. Odběr krvetvorných buněk z periferní krve před odběrem se aplikuje růstový faktor krvetvorby, který se aplikuje podkoţně. Díky němu se uvolní do krve bílé krvinky a krvetvorné kmenové buňky. Do několika hodin se posbírají separátorem. Nasaje se ţilní krev, odcentrifuguje část bílých krvinek a zbytek vrátí zpět do krevního řečiště. Postup transplantace je podobný jako u transfúze. Po transplantaci se buňky sami usadí do kostní dřeně. K plnohodnotné produkci dochází do 14 dní aţ tří týdnů u všech typů transplantací s výjimkou, ţe u alogenní musí uţívat klient imunosupresiva. Komplikace a pozdní následky je infekce, kdy je K/P ohroţen po dobu neţ začnou fungovat leukocyty. Proto je K/P uloţen do speciálních pokojů a preventivně uţívá antibiotika. Další je krvácení, kdy po transplantaci preventivně dostává transfúze erytrocytů a trombocytových náplav. U alogenní transplantace můţe vzniknout nemoc štěpu proti hostiteli, která je vyvolána lymfocyty dárce, poškozující příjemce. Projevem mohou být poruchy funkce jater, zvracení, průjem nebo poškození kůţe projevené exantémem. Tato komplikace je velmi závaţná a můţe končit smrtí. Mezi pozdní následky u všech typů transplantací jsou poruchy plodnosti, vznik sekundárních zhoubných nádorů, vznik glaukomu Radioterapie (Vorlíček, 2006) Jde o zmírnění růstu myelomových buněk. Pokud je osteolytické loţisko větší a ohroţuje celistvost kosti je tento další postup léčby důleţitý. Cílem je zmenšit růst loţiska, zmírnit bolesti kostí a snaha pozastavit proces vyvrcholený patologickou frakturou. Velikost dávky se odvíjí od cíle radioterapie. Pokud je klient v lepším stavu, můţe navštěvovat radioterapii i pětkrát týdně, u těţce postiţeného nemocí se pouţívají spíše větší dávky nárazově. Hrozí zde změny na tkáni typu fibróza (zhuštění vaziva ve tkáni), lymfedémy (otok měkkých tkání díky porušení odtoku lymfy), parézy. Velký důraz se klade při ozařování páteře, kdy po překročení mnoţství dávky hrozí její poškození. [cit ]

27 Bisfosfonáty Uţívají se jako podpůrná léčba. Snaţí se přibrzdit růst myelomových buněk a tím zlepšují ţivot klienta. Vyuţívají se ve formě tablet jako Benefos, Lodronat. Finančně náročnější je Zelendronat, kde se musí hlídat hladina kreatininu, kvůli nefrotoxicitě. V zahraničí se spíše vyuţívá Bendronat, který je také toxický na ledviny. [cit ] Léčba ortopedická Patologická fraktura vzniká bez násilí např. při dosednutí klienta. Příčinou jsou osteolytická loţiska a difúzní osteoporóza. Pevnost kosti je sníţena a vznikají malé fraktury. Určujeme riziko vzniku patologické fraktury kostí tzv. Mirelsovo skóre. Zde popisujeme místo, intenzitu bolesti, typ metastázy a velikost loţiska. Pokud je skóre pod 7 bodů, stačí konzervativní terapie. U 8 bodů hraniční a 9 a více bodů vyţaduje osteosyntézu. U hrozící zlomeniny je zvýšená bolestivost při zátěţi po vzniklé zlomenině a projevuje se prudkou bolestí v místě zlomeniny. Pokud nelze léčba vyřešit chirurgicky, přistupuje se k RFA - termoablaci osteolytické léze. Zavádí se termokoagulační elektroda při lokální anestezii. U této metody se musí ke klientům přistupovat individuálně, kvůli omezení přístupnosti místa poškození, velikosti léze a blízkosti nervových vláken. Další metodou je cementoplastika. Tato metoda můţe navazovat na RFA a probíhá aplikací cementu do místa poškození a to perkutánní technikou. Kontraindikací jsou zánětlivé komplikace a zásah léze do kloubu. Vertebroplastika je aplikace cementu do obratlového těla a provádí se u bolestí zad. Tato metoda má mnoho kontraindikací. Kyphoplastika je velmi podobná vertebroplastice, ale provádí se v celkové anestezii. Princip je v tom, ţe se prvně vytvoří dutina v obratlovém těle a poté se aplikuje cement. a) Zlomeniny mimo páteř se řeší radioterapií (hlavně tedy ploché kosti) a poté operací. Cílem je odstranění bolesti, návrat funkce kosti. Kontraindikací je selhávání ledvin. Ihned po zjištění proběhne vyšetření ortopedem, poté se určí typ výkonu. b) Zlomeniny v oblasti páteře - zde je cílem obnovit rovnováhu páteře. Indikací je zhroucení obratle, vznik plegie (do 24 hodin). [cit ]

28 Léčba infekcí Infekční komplikace jsou často příčinou úmrtí, protoţe během léčby se velmi sniţuje obranyschopnost klienta. Důleţité jsou postupy u zjištěné infekce během léčby, protoţe jsou rozdílné u klientů s oslabenou imunitou. [cit ] Imunoterapie V organismu po léčbě chemoterapií s následnou transplantací přeţívají stále nádorové buňky, které mohou zapříčinit relaps onemocnění. V minulosti se nejčastěji vyuţíval Interferon alfa, přirozeně se vyskytující cytokin v organismu, který se tolik nepouţívá kvůli jeho velké toxicitě. Proto se sledují další cytokiny typu anti-il6. Cílem tohoto cytokinu je posbírání látek umoţňující obranu organismu klientovi či jinému dárci, poté se mimo tělo namnoţí a zpět aplikuje, tzv. Adoptivní buněčná terapie. Imunoterapie má mnoho klinických studií, které se zkoumají. [cit ]

29 29 4 Praktická část 4.1 Ošetřovatelský proces, stručný popis použité metody Popis použité metody Získávání informací od K/P (klient/pacient) probíhalo s vyuţitím několika metod. Díky tomu jsem si udělala ucelenější náhled na klientku i na onemocnění. Jednou z nejdůleţitějších metod bylo pozorování. Během celé mé péče jsem sledovala cíleně, jak se klientka chová. Také jsem pouţila skrytou metodu pozorování. Jejím vyuţitím jsem získala další informace a mohla jsem si tak udělat podrobnější pohled na celou problematiku bez ovlivnění klienta. Komunikace byla jedna z dalších moţností sběru. Ze začátku byla klientka poměrně uzavřená. Po získání důvěry jsem ale dostala mnoho informací z osobního pohledu. Primárně celkový pohled na tento proces z pohledu klientky a její rodiny. Vedle toho jsem čerpala další informace ze všech dokumentů klientky. Získané informace z dokumentů jsem konzultovala s lékaři i se sestrami oddělení pro mé podrobnější pochopení nemoci. Ošetřovatelský proces 1. den po převzetí do péče Po příchodu na oddělení jsem převzala hlášení od předchozí sluţby sester. Poté jsem nahlédla do dokumentace a zjistila potřebné informace pro tento den. Dnes byly naordinovány odběry krve z CVK (centrální ţilní katetr). Vše provedeno za aseptických podmínek s předchozím zjištěním identifikace klientky. Během odběru jsem zjišťovala, jak se klientka dnes cítí a jak se vyspala. Uvádí, ţe se dnes necítí moc dobře, pociťuje nauzeu. Změřeny fyziologické funkce, které byly všechny v normě. Bolest ohodnotila na stupeň č. 2 dle škály VAS (vizuální analogová škála). Klientka (a dále jen také K/P) se opatrně přesunula do sprchy, kde hygienu zvládla sama. Mezi tím jsem provedla úpravu lůţka. Po hygieně jsem klientku zváţila a během toho se jí více představila. Po zjištění informací o mě, klientka souhlasila s tím, ţe mohu u ní zpracovat absolventskou práci. Ze začátku klientka vypadala nedůvěřivě, ale později se začala více svěřovat o sobě a své nemoci. Po konzultaci jsem

30 30 podala léky per os, zkontrolovala vstup CVK a podala Zofran i.v. kvůli nauzee, kterou od rána popisuje. Ve spolupráci s další zdravotní sestrou byly nachystány a podány infúzní preparáty a snídaně. Proběhla vizita lékaře. Snědla celou snídani a uţ neuvádí nauzeu. Po konzumaci provedla výplach Tantumem verde. Jiţ se usmívá, ale cítí se unavená. Podána další infúze. Zůstala jsem po zapojení u klientky a podrobněji ji vyzpovídala. Během poledne měřena tělesná teplota, která je v normě. Bolest je stále na stupni č. 2. Zjištěn příjem a výdej tekutin. Následuje podávání oběda, kdy nemá tolik hlad a sní jen polovinu porce. Poté proveden výplach dutiny ústní. Klientka následně usíná. Ve dvě hodiny odpoledne podána další infúze, měření fyziologických funkcí, které jsou v normě. Po dalších dvou hodinách následuje vizita lékaře, za mé asistence. K večeru podána večeře, snězeno půl porce. Za odpoledne zaznamenán příjem a výdej tekutin. Klientka byla jedenkrát na stolici, která byla formovaná. Proběhlo další měření fyziologických funkcí, vše v normě, bolest hodnotí stále stejně, dále podány léky per os. Ošetřovatelská péče byla řízena sestrou konající sluţbu za dodrţování stanovených ošetřovatelských standardů. 2. den po převzetí do péče Dnes přijato hlášení a nahlédnutí do dokumentace. Hned poté jsem odebrala krev z CVK. CVK je funkční a prohlédla jsem okolí vstupu. Přeměřeny fyziologické funkce, které jsou v normě, bolest hodnotí na stupni č. 1 na škále VAS. Klientka se dnes cítí lépe, je stále unavená, ale méně neţ v předcházejícím dnu. Hygienu zvládá bez pomoci ve sprše. Během toho, jsem udělala úpravu lůţka. Po hygieně klientka chce promazat záda krémem. Ţádné změny na kůţi nemá. Poté měřena tělesná váha klientky. Proběhla vizita lékaře. Podala jsem léky per os a vyměnila jsem opiátovou náplast. Připravila jsem a podala infúze. Ihned po podání jsem nachystala snídani. Dnes klientka nemá hlad a snědla čtvrt porce. Po poţití stravy provedla výplach dutiny ústní. Klientka poté vytáhla kníţku a četla si aţ do oběda. Během poledne měřena tělesná teplota, která je v normě. Bolest stále hodnotí na stupni č. 1 na škále VAS. Podány léky per os. Pak nachystán oběd, kdy klientka snědla půl porce a provedla následný výplach. Klientka po obědě odpočívá na lůţku a sleduje televizi. Ve dvě hodiny odpoledne měřeny fyziologické funkce, které jsou v normě. Nachystány a podány infúzní přípravky. Později odpoledne vizita lékaře s mojí asistencí. Večer nachystána večeře, kdy klientka snědla celou porci a udává, ţe rybí pomazánku má velmi ráda. Následně proveden výplach dutiny ústní. Proběhlo další měření tělesné teploty, která je stále v normě, měřena tělesná váha a bolest hodnotí na stupni č. 1. Nahlédnutí do dokumentace a zapsání příjmu a

31 31 výdeje tekutin. Během poledne byla 1x na stolici, která je formovaná. Ošetřovatelská péče byla řízena sestrou konající sluţbu za dodrţování stanovených ošetřovatelských standardů. 3. den po převzetí do péče Převzala jsem hlášení a nahlédla do dokumentace. Šla jsem pozdravit klientku a během hovoru ji odebrala krev z CVK. Centrální ţilní katetr je funkční a okolí místa vpichu klidné. Změřeny fyziologické funkce, které jsou v normě. Bolest hodnotí na stupni č. 1. Dnes se cítí velmi slabě, proto zajištěna bezpečnost. Klientka vše zvládá sama, ale pomaleji. Hygienu provedla sama ve sprše. Během hygieny provedena úprava lůţka. Následně měřena tělesná váha. Klientka dnes nemá moc náladu, nechce si moc povídat. Vypadá velmi unaveně a nepřítomně. Dnes popisuje nový příznak, ţe má obtíţe s polykáním. Proto podána infúze. Podány léky per os a proveden převaz okolí vstupu CVK s výměnou bezjehlového vstupu. Proběhla vizita lékaře. Nachystána snídaně, ale klientka odmítá. Nakonec snědla čtvrt porce. Odnesla jsem nádobí ze snídaně a chtěla si s klientkou podrobněji povídat o nemoci. Viděla jsem ale, ţe je stále hodně unavená a slabá. Neměla moc náladu, proto jsem ji nechala odpočinout. Následně usíná. Blíţí se poledne, proto měřena tělesná teplota, která je v normě. Bolest stále hodnotí stejně jako ráno. Podány odpolední léky a udává, ţe polykací obtíţe jiţ nejsou. Připravila jsem a podala klientce infúzi a zjistila její dosavadní příjem a výdej tekutin. Zapsala jsem vše do dokumentace a podala oběd. Říkala, ţe od rána měla hlad a proto sní celou porci. A tak se jiţ i stalo. Vše zvládla bez pomoci a vypláchla si dutinu ústní. Srozuměna s tím, ţe jí dnes bude podána krevní transfúze a na nic nemá dotazy. Připravila jsem všechny pomůcky k transfúzi, změřila fyziologické funkce a následně aplikovala s lékařem. Během aplikace a ani po si na nic klientka nestěţuje a vše proběhlo bez problémů. Po aplikaci měřeny znovu fyziologické funkce, které jsou stále v normě. Dnes odpoledne svačina, kterou snědla celou. Cítí se více aktivní a čte si. Následně je vizita lékaře s mojí asistencí. K večeru podávání infúze, měření tělesné teploty a váhy. Bolest je ohodnocena na stupeň č. 1. Podány léky per os a večeře. U večeře snědla celou porci a u toho sledovala TV. Ošetřovatelská péče byla řízena sestrou konající sluţbu za dodrţování stanovených ošetřovatelských standardů.

32 32 4. den po převzetí do péče Po příchodu na oddělení převzato hlášení a náhled do dokumentace. Přišla jsem na pokoj, pozdravila klientku a šla odebrat krev z CVK. Zkontrolována funkčnost, průchodnost a okolí CVK, které je klidné. Změřeny fyziologické funkce, které jsou nadále v normě. Bolest hodnotí na stupeň č. 1 na škále VAS. Dnes se cítí slabě, zajištěn proto větší dohled a bezpečnost. Klientka provedla hygienu sama a promazala si končetiny mastí. Dnes provedla hygienu v rámci svých moţností, neboť byla unavená. Během toho jsem provedla úpravu lůţka a vyměnila lůţkoviny. Změřena tělesná váha, která je pořád ve stejném rozmezí jako při příjmu. Příprava a podání infúze s Almiralem. Proběhla vizita lékaře. Následně podání léků per os, snídaně, kdy klientka má menší polykací obtíţe. Proto před snídaní aplikace infúze. Snědla polovinu porce a jako pokaţdé vypláchla dutinu ústní. Zůstávám na pokoji a povídáme si. Dnes získávám podrobnější a důvěrnější informace o jejím stavu a rodině. Po konzultaci s klientkou měřena tělesná teplota, která je v normě. Bolest hodnotí stejně jako ráno. Podány léky per os, které si klientka uţila. Nachystána další infúze s Almiralem před obědem. Podán poté oběd, kdy snědla polovinu porce. Po obědě jsem se zeptala na příjem a výdej tekutin, na výdej stolice, která byla formovaná a následně zapsala do dokumentace. Klientka si zapnula televizi a začala sledovat film. Dvě hodiny po obědě měřeny fyziologické funkce, které jsou stále v normě. Upozorněna sestrou, ţe dnes proběhne podání trombocytové náplavy. Klientka chápe a ţádné otázky neklade. Po půl hodině proběhla příprava a podání 1TU TAD (trombocytová náplava) s Ringerfundinem. Během a po podání s lékařem si na nic klientka nestěţuje. Vše probíhá bez komplikací. Klientka poté odpočívá. K večeru vizita lékaře s mou asistencí. Aplikace další infúze s Almiralem před večeří. Na večeři snědla celou porci a poté provedla výplach. Další večerní měření tělesné teploty, která je v normě. Měření tělesné váhy. Zapsání příjmu a výdeje tekutin do dokumentace. Bolest klientka hodnotí celý den stejně. Podání léků per os. Ošetřovatelská péče byla řízena sestrou konající sluţbu za dodrţování stanovených ošetřovatelských standardů.

33 Souhrn medicínské anamnézy, diagnostiky a terapie vybraného klienta Anamnéza Paní J.M. ve věku 43 let byla přijata na oddělení hematoonkologie ve Fakultní nemocnici Ostrava. Byla přijata k 5. vysokodávkované chemoterapii s autologní transplantací pro opětovnou progresi nemoci od srpna Stěţuje si na vysokou bolestivost zad a opakované krvácení z nosu v posledních dvou týdnech. RA: Oba rodiče ţijí bez závaţných onemocnění, klientka je vdaná. OA: - Symptomatický mnohočetný myelom IgG lambda od srpna Polychemoterapie v minulosti pro opakované relapsy, progresi nemoci ( ). - Senzorická polyneuropatie po 2. léčbě chemoterapií. - Patologická fraktura Th12 v 09/ Hypotyreóza na substituci. - Obezita a klientka podstoupila beriatrickou (podvaz ţaludku kvůli sníţení kapacity ţaludku) operaci ţaludku v roce SA: Klienta ţije s rodinou v rodinném domě, podpora rodiny není. AA: Uvádí alergii na Sorbifer a Jodový kontrast GA: Ţádné potraty, porod jeden, dcera 12 let. PA: Nepracuje, v minulosti prodavačka. ONKOA: Pozitivní.

34 34 Status preasens K/P při vědomí, orientovaná, afebrilní. Hlava dutina ústní bez mukozitidy, drobný krvácivý defekt po kousnutí na bukální sliznici vpravo, herpes labialis. Krk uzliny beze změn. Plíce dýchání alveolární, čisté, eupnoe. Srdce bez tachykardie, systolická šelest 3/6. Břicho měkké, klidné, palpačně a peristalticky normální, hepar a lien 0. HKK a DKK bez otoků, lýtka volná. Přehled diagnostiky a terapie Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní Quick 67,1% -APTT 39s -Trombinový čas 22,7s -APTTR 1,25 poměr Kontrolní RTG po zavedení CVK, v místě v. subclavia 1.dx. Hodnocení výsledků sníţený quick a trombinový čas, zvýšené APTT a APTTR. Biseptol 480mg (chemoterapeutikum), Mycomax 100mg (antimykotikum), Herpesin 400mg (antivirotikum), Milurit 100mg (blokátor tvorby kys. močové), Helicid 20mg (antiulcerotikum), Codein 30mg (antitussikum), Neurol 0,25mg ½-0-1 (anxiolytikum), Degan 10mg (antiemetikum), Euthyrox 100ug (hormon štítné ţlázy), Infúze Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 7:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml od 12:00 do 18:00 hod, 150ml/h.

35 35 Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní / -Nátrium 135mmol/l -Vápník 2mmol/l -Fosfor 1,84mmol/l -Kys. močová 408mmol/l -CRP 16mg/l / / Hodnocení výsledků sníţený vápník, zvýšený fosfor, kyselina močová, CRP. Biseptol 480mg 0-0-1, Mycomax 100mg 2-0-2, Herpesin 400mg Milurit 100mg 0-1-0, Helicid 20mg 1-0-1, Codein 30mg 1-0-0, Neurol 0,25mg ½- 0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug 1-0-0, Infúze Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 7:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml od 12:00 do 18:00 hod, 150ml/h, HD Melphalan 110mg/m2 ve 10:00-11:00h (cytostatikum). Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní Erytrocyty 3 -hemoglobin 89g/l -hematokrit 0,259 -trombocyty 88 -Nátrium 132mmol/l -Vápník 1,95mmol/l -Fosfor 1,80mmol/l -Kreatinin 97umol/l -Kys. močová 364 ummol/l -Albumin 27,2g/l -CRP 24mg/l -Quick 69,3% -APTT 41,8 s -Antitrombin3 59,8% -APTTR 1,34 poměr -Stand.HCO3 26,30mmol/l -Aktuál. HCO3 28mmol/l Kvantitativní kultivační vyšetření moče do bakteriologické a mykologické laboratoře. Nález je negativní. Hodnocení výsledků sníţený celý KO, nátrium, vápník, fosfor, albumin, quick, Antitrombin 3, zvýšená kyselina močová, APTT.

36 36 Biseptol 480mg 0-0-1, Mycomax 100mg 2-0-2, Herpesin 400mg , Milurit 100mg 0-1-0, Helicid 20mg 1-0-1, Codein 30mg 1-0-0, Neurol 0,25mg ½- 0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug 1-0-0, Zyrtec (antihistaminikum), Opiáty Transtec 70mcg/h v 8:00 hod, Infúze Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 7:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml od 12:00 do 18:00 hod, 150ml/h, Vak auto PBSC č. XX v 10:00h. Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní 2.11 Leukocyty 2,5 -Dif.segmenty 70,90% -Abs.počet neutrofilů 1,760 -Erytrocyty 2,9 -hemoglobin 86g/l -hematokrit 0,250 -trombocyty 79 -Nátrium 133mmol/l -Vápník 1,89 mmol/l -Fosfor 1,87mmol/l -kreatin 108ummol/l -Hořčík 1,08 mmol/l -Quick 64,4% -APTT 42,7 s -Trombin.čas 22,7s -APTTR 1,36 poměr / Hodnocení výsledků sníţený leukocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, trombocyty, nátrium, vápník, quick a zvýšený fosfor, kreatin, APTT, trombinový čas, APTTR. Biseptol 480mg 0-0-1, Herpesin 400mg Milurit 100mg 0-1-0, Helicid 20mg 1-0-1, Neurol 0,25mg ½-0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug 1-0-0, Lactulosa 15ml (laxantivum). Infúze Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 8:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml + Cernevit 1ampule od 12:00hod, 250ml/h (vitamín), - Ringerfundin 500ml + Calcium Gluconicum 10% 10ml od 18:00 hod, 250ml/h. Dicynone 250mg/ 1 ampule na tampon lokálně na ret 17:30 hod. Dicynone 250mg/2ml pomalý bolus (antihemorhagikum).

37 37 Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní Dif.segmenty 81% -Abs. počet neutrofilů 0,850 -Dif.trombocyty 13,30% -Erytrocyty 2,9 -Hemoglobin 86g/l -Hematokrit 0,256 -Trombocyty 69 -Nátrium 133mmol/l -Vápník 1,97mmol/l -Fosfor 1,91 mmol/l -CRP 28mg/l / / Hodnocení výsledků sníţené neutrofily, dif.trombocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, trombocyty, nátrium, vápník a zvýšené dif. segmenty, fosfor, CRP. Biseptol 480mg 0-0-1, Herpesin 400mg Milurit 100mg 0-1-0, Helicid 20mg 1-0-1, Neurol 0,25mg ½-0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug Infúze - Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 8:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml + Cernevit 1ampule od 14:00hod, 250ml/h, - Ciphin 400mg/200ml i.v. v 8:00-9:00h (chemoterapeutikum), - Mycomax 200mg/100ml i.v. v 9:00-10:00h. Neulasta 6mg s.c. v 8:00h (cytokin). Zofran 8mg i.v. bolus v 8:00h (antiemetikum). Dexamed 8mg i.v. bolus v 8:00h (kortikoid).

38 38 Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní Leukocyty 10,4 -Dif.segmenty 99,5% -Abs. počet neutrofilů 10,310 -Dif.lymfocyty 0,4 -Dif.monocyty 0,10% -Erytrocyty 3,0 -Hemoglobin 89g/l -Hematokrit 0,257 -Trombocyty 56 -Nátrium 129mmol/l -Vápník 1,97mmol/l -Fosfor 1,69 mmol/l -Urea 8,9mmol/l -Glukoza 6,76mmol/l / / Kvantitativní kultivační vyšetření moče do bakteriologické a mykologické laboratoře. Nález negativní. Výtěr krku, kdy je vyšetření aerobní kultivace. Nálezem jsou ojediněle kvasinky. Vyšetření stolice, kdy je běţná bakteriální flora a kultivace na Campylobacter, kdy je nález negativní. Hodnocení výsledků sníţené dif. lymfocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, trombocyty, nátrium, vápník a zvýšené leukocyty, dif. segmenty, neutrofily, fosfor, urea, glukóza. Biseptol 480mg 0-0-1, Herpesin 400mg , Ciplox 500mg (chemoterapeutikum), Mycomax 100mg Milurit 100mg 0-1-0, Helicid 20mg 1-0-1, Neurol 0,25mg ½-0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug Opiáty - Transtec 70mcg/h ve 20:00h. Infúze - Ringerfundin 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml od 8:00 hod, 250ml/h, - 2,5% Glucose + 0,45% Sodium Chloride 500ml + Magnesium Sulfuricum 20% 10ml + Cernevit 1ampule od 15:00hod.

39 39 Odběr krve KO+diff Biochemie Koagulace ABR venozní dif.segmenty 99% -dif.lymfocyty 0,90% -dif.monocyty 0,10% -erytrocyty 2,7 -hemoglobin 81g/l -hematokrit 0,236 -trombocyty Kvantitativní kultivační vyšetření moče do bakteriologické a mykologické laboratoře. Nález negativní. Výtěr krku, kdy je kultivační mykologické vyšetření. Nález Candida Albicans. Provedeno kvalitativní citlivost na antimykotika. Hodnocení výsledků sníţené všechny hodnoty KO + diff. a zvýšené jen dif. segmenty. Biseptol 480mg 0-0-1, Herpesin 400mg , Ciplox 500mg 1-0-1, Mycomax 100mg Helicid 20mg 1-0-1, Neurol 0,25mg ½-0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug Infúze 0,9% Sodium Chloride 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml + Cernevit 1 ampule od 8:00hod, 250ml/h, - 100ml Fyziologického roztoku + Almiral 75mg 1/3 ampule (analgetikum) + 1ml 4,2% Ardeaelytosol conc.na hydr.carb (infundibilium), na 5-10 min před jídlem Ery masa ozářená i.v. ve 12:00-13:15hod. Odběr krve KO Biochemie Koagulace ABR venozní Leukocyty 0,3 -Dif.segmenty 81,50% -Dif.lymfocyty 11,10 -Erytrocyty 3,2 -Hemoglobin 95g/l -Hematokrit 0,277 -Trombocyty 35 -Nátrium 129mmol/l -Vápník 1,94 mmol/l -Fosfor 1,65 mmol/l -Celk. bílkovina 99,1g/l -Albumin 29,3 g/l -Quick 69,3% -APTT 37,8s -APTTR 1,22 poměr -Stand. HCO3V 20,90 mmol/l -Aktuál. HCO3 21,50mmol/l

40 40 Hodnocení výsledků sníţené leukocyty, dif. lymfocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, trombocyty, nátrium, vápník, albumin, quick, stand. HCO3V a zvýšené dif. segmenty, fosfor, celk. bílkovina, APTT, APTTR. Biseptol 480mg 0-0-1, Herpesin 400mg , Ciplox 500mg 1-0-1, Mycomax 100mg Helicid 20mg 1-0-1, Neurol 0,25mg ½-0-1, Degan 10mg 2-1-1, Euthyrox 100ug Infúze - 0,9% Sodium Chloride 500ml + Magnesium sulfuricum 20% 10ml + Calcium Gluconicum 10% 20ml + Cernevit 1 ampule od 8:00hod, 250ml/h, - 0,9% Sodium Chloride 100ml + Almiral 75mg 1 ampule + 1ml 4,2% Ardeaelytosol conc.na hydr.carb, na 5-10 min před jídlem TU TAD (trombocytová náplava ozářená) i.v. v 13:00hod, 20min.

41 Ošetřovatelský souhrn stavu K/P od počátku hospitalizace do převzetí do péče K/P byla přijata na oddělení 30. října v 8:30 do boxu číslo pět. Klientka spolupracuje, je klidná, orientovaná, zcela soběstačná. Při příjmu je velmi bolestivá v oblasti ramen, kolen a kolem bederní páteře. Je zjištěna váha 86kg, výška 164cm. Zajištěn nutriční terapeut. Dále zhodnoceno riziko pádu, riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, Glascow coma score, Test základních všedních činností dle Barthelové. Souhlasí s návštěvami, ţádné heslo pro komunikaci není uvedeno. Reţim pohybu je volný po budově s rouškou Po uloţení klientky na lůţko zaveden CVK 16cm v místě v. subclavia l.dx. s bezjehlovým vstupem. Je plně funkční, je zpětný návrat. Klientka hodnotí bolest na stupni č. 3, přelepena opiátová náplast Transtec 35mcg/h. Po aplikaci hodnotí bolest na stupni č. 2 na VAS škále. Nevolnost, zvracení není, ale nemá pocit hladu. Doporučenou stravu snědla. Proběhla konzultace nutriční terapeuta. Stanovena dieta výţivná. Po kaţdém jídle ordinován Tantum verde k výplachu dutiny ústní k prevenci. Naordinovány odběry krve a to koagulační. Trobinový čas je 22,7 s. Sklon ke krvácivým projevům Dnes se cítí lépe, je velmi unavená. Proběhl odběr krve na biochemii, kdy je zvýšená kyselina močová, vápník, fosfor a CRP. Odpoledne proběhla aplikace chemoterapie HD Melphalanu 110mg/m2 (viz příloha č. 9). Aplikace je bez komplikací, dále se cítí velmi unavená. Nevolnost, zvracení není, afebrilní Během tohoto dne proběhla výměna opiátové náplasti Transtec 70mcg/h. Klientka před výměnou hodnotila bolest na stupni č. 3, po výměně hodnotí na stupni č. 2 na škále VAS. Cítí se před transplantací dobře. Dopoledne proběhla transplantace periferních kmenových buněk, vak auto PBSC č. XX. Převod vaku proběhl bez komplikací (viz příloha č. 10). Po aplikaci je klientka bez potíţí, bez bolesti, dýchání v normě, afebrilní, příjem stravy v normě, vyprazdňování také.