Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do UNIVERSITNÍ MATEŘSKÉ ŠKOLY LVÍČATA ČVUT na školní rok 2011/2012

Transkript

1 Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do UNIVERSITNÍ MATEŘSKÉ ŠKOLY LVÍČATA ČVUT na školní rok 2011/ Zákonní zástupci: Jméno, příjmení a tituly zákonných zástupců dítěte: Datum narození: Trvalý pobyt: (ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo): Korespondenční adresa (je-li odlišná od trvalého pobytu): (ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo): Kontaktní telefon (mobilní): Zaměstnavatel (vyplňuje se jen v případě, že zaměstnavatel není ČVUT): (název, adresa, telefon) 1 / 5

2 Zaměstnavatel (vyplňuje se jen v případě, že zaměstnavatel je ČVUT): Název fakulty/součásti: Pracoviště: Pracovní zařazení: Telefon: Velikost pracovního poměru: Student (vyplňuje se jen v případě, že zákonný zástupce je student): Název fakulty: Obor/ročník: Typ studia: bakalářské / magisterské / doktorské bakalářské / magisterské / doktorské Forma studia: denní / kombinovaná denní / kombinovaná Bydlení na koleji: ano / ne ano / ne Název a adresa koleje: Další informace: nepracuje je na RD / do práce nastoupí k:... nepracuje je na RD / do práce nastoupí k:... 2 / 5

3 2. Dítě: Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Státní občanství: Trvalý pobyt: (ulice, číslo popisné,obec, poštovní směrovací číslo): Další informace: Přihlašuji na pravidelnou celodenní docházku / polodenní (4 hodiny) docházku. Zdravotní pojišťovna:... V mateřské škole JE / NENÍ umístěn další sourozenec. Pokud ano uveďte jméno, příjmení a datum narození sourozence/ců: / 5

4 3. Doplňující informace: (případně vyplňte) 1. Podána přihláška ke studiu na ČVUT? 2. Zákonný zástupce je zaměstnanec/ student VŠCHT? 3. Má jiný rodinný příslušník vztah k ČVUT? Jaký rodinný příslušník? (vyplňte, pouze pokud není zákonný zástupce z ČVUT (ani matka, ani otec)) 4. V případě, že se vám v loňském roce nepodařilo umístit dítě v žádné mateřské škole, přiložte k této žádosti potřebný doklad. Vyjádření dětského lékaře: Mateřská škola může přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (zákon č. 258/2000 Sb. 34 odst. 5, o ochraně veřejného zdraví). DOPORUČUJI NEDOPORUČUJI přijetí dítěte do mateřské školy Očkování: Jiná závažná sdělení: Zdravotní stav dítěte se zohledněním potřeb dítěte na spec. výchovnou péči (zdravotní postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, nutná individuální péče, apod.): Datum: razítko a podpis lékaře 4 / 5

5 4. Prohlášení zákonných zástupců dítěte: Svým podpisem potvrzujeme, že jsme byli poučeni, že: součástí žádosti je vyplněný evidenční list (obdržíte při nástupu dítěte do MŠ) pro dítě v mateřské škole jsme povinni do žádosti uvést úplné a pravdivé údaje, které mají vliv na toto řízení a doložení skutečností je v zájmu zákonného zástupce škola s údaji zachází dle platné legislativy školné pro rok 2011/2012 činní 1 500,- Kč/měsíčně a je splatné i za měsíc, kdy přijaté dítě UMŠ nenavštěvuje do školného není zahrnuta cena stravného, ani volnočasové aktivity nabízené UMŠ Lvíčata zákonní zástupci dětí ve věku do tří let platí mimo školné poplatek 3 500,- Kč měsíčně. Poplatek je splatný i za měsíc, kdy přijaté dítě UMŠ nenavštěvuje. Zákonní zástupci dětí s možnou pouze půldenní docházkou platí mimo školné poplatek 1 500,- Kč měsíčně. Poplatek je splatný i za měsíc, kdy přijaté dítě UMŠ nenavštěvuje. V Praze dne... matka:... Podpis obou zákonných zástupců: otec:... 5 / 5