ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

Transkript

1 Zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. na adrese: U Letiště 374, Odolena Voda kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Letiště Vodochody a.s.: Bc. Lenka Andonov, tel.: , lenka.andonov@aero.cz kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Aero Vodochody AEROSPACE a.s.: Bc. Zdeňka Nováková, tel.: , zdenka.novakova@aero.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE k péči a předškolnímu vzdělávání do Letecké školky Delfínek Jméno dítěte Příjmení dítěte Rodné číslo Státní příslušnost Bydliště Mateřský jazyk Zdravotní pojišťovna dítěte (název a číslo) k zápisu od Žádáme o přijetí dítěte do LŠ Delfínek na: (den, měsíc, rok) celodenní */ dopolední*/ odpolední* / příležitostnou* docházku za podmínek dle Dohody o docházce dítěte do LŠ Delfínek 1 uzavřené mezi žadatelem a poskytovatelem služby hlídání a péče o děti předškolního věku. 1 viz Příloha č. 1 k žádosti Dohoda o docházce dítěte do LŠ Delfínek

2 EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE Jméno dítěte Rodné číslo Příjmení dítěte Evidenční číslo (vyplní LŠ) ŽÁDOST PODÁVÁ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE DÍTĚTE 2 Trvalé bydliště.. Kontaktní telefon/ / O MATCE (zákonném zástupci) DÍTĚTE: A*- v současné době již pracuje: ano - ne B* - nastupuje do zaměstnání od:... C*- je registrována na úřadu práce:.... D* - studuje... ročník... škola... E* - nadále setrvá na mateřské/rodičovské dovolené (pobírá příspěvek)/v domácnosti: ano - ne zaměstnavatel... adresa pracoviště... pracovní doba... telefon Žádost podává rodič, který je v pracovněprávním vztahu s příjemcem podpory (spol. Letiště Vodochody a.s.), nebo s projektovým partnerem (spol. Aero Vodochody AEROSPACE a.s.). Minimální velikost pracovního úvazku tohoto rodiče není stanovena. Podmínka musí být splněna po celou dobu docházky dítěte do zařízení.

3 O OTCI (zákonném zástupci) DÍTĚTE: A*- v současné době již pracuje: ano - ne B* - nastupuje do zaměstnání od:... C*- je registrován na úřadu práce:.. D* - studuje... ročník... škola... E* - nadále setrvá na mateřské/rodičovské dovolené (pobírá příspěvek)/v domácnosti: ano - ne zaměstnavatel... adresa pracoviště... pracovní doba... telefon O SOUROZENCÍCH DÍTĚTE: DÍTĚ BUDE Z LŠ DELFÍNEK VYZVEDÁVAT 3 3 Osoba starší 18 let.

4 PROHLÁŠENÍ RODIČŮ Přihlašujeme dítě k pobytu v LŠ Delfínek. Úplatu za pobyt nebo stravování dítěte v LŠ Delfínek budeme hradit hotově do pokladny LŠ Delfínek vždy do 15. dne předcházejícího měsíce nebo do jiného předem stanoveného/ dohodnutého / termínu. Veškeré uvedené údaje jsou pravdivé. Jsme si vědomi, že uvedením nepravdivých údajů, které ovlivní přijetí dítěte do LŠ Delfínek, můžeme způsobit dodatečnou změnu rozhodnutí o přijetí. Bereme na vědomí, že po opakovaném nezaplacení úplaty za pobyt nebo stravování ve stanoveném, či dohodnutém termínu, jakož i po neomluvené absenci dítěte v LŠ Delfínek delší než 2 týdny, nebo po opakovaném narušování provozu LŠ Delfínek závažným způsobem, lze docházku dítěte do LŠ Delfínek ukončit. Zavazujeme se, že v souladu s Provozním řádem LŠ Delfínek neprodleně oznámíme odpovědné osobě (personál školky) výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. V.. dne... Podpis zákonného zástupce/zástupců.....

5 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE KE ZDRAVOTNÍMU STAVU DÍTĚTE LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Dítě může být přijato do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. 1. je zdravé, řádně očkováno*/ 2. vyžaduje speciální péči v oblasti */ zdravotní tělesné smyslové jiné (jaké) jiná závažná sdělení o dítěti: Alergie, zábrana očkování: 3. možnost účasti dítěte na akcích školky */ plavání saunování školka v přírodě jiné (jaké) datum podpis a razítko lékaře

6 POUČENÍ A PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Dávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. k tomu, aby zpracovávala a evidovala osobní údaje a osobní citlivé údaje mého dítěte ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. (tzv. firemní školky) ve smyslu zákona č. 561/2004 Sb., školského zákona, ve znění pozdějších předpisů, dále pro účely vedení nezbytné zdravotní dokumentace a psychologických vyšetření. *Dávám nedávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. ke zveřejňování výtvarných prací a fotografií mého dítěte v propagačních materiálech školky, včetně internetových stránek a pro jiné účely související s běžným chodem zařízení. Žadatel bere na vědomí, že budou sbírány údaje týkající se všech osob podpořených tím, že dítě dochází do zařízení a zajistí nezbytnou součinnost při získávání dat potřebných pro vyhodnocení účinnosti podpory poskytnuté na projekt. Přesný rozsah údajů stanovuje ve formě dotazníku MPSV (viz Příloha č. 3 k žádosti MONITOROVACÍ LIST PODPOŘENÉ OSOBY), který je žadatel povinen vyplnit při umístění dítěte do zařízení a podruhé při ukončení docházky dítěte anebo při ukončení projektu (podle toho, která událost nastane dříve), příp. na vyžádání MPSV. Hlavní okruhy dotazníku budou: demografická data, jméno a datum narození, důvody umístění dítěte do dětské skupiny, aktuální situace na trhu práce, spokojenost se službou (při ukončení docházky, resp. při ukončení projektu). Souhlas poskytuji na celé období docházky mého dítěte do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace povinně archivuje. Byl(a) jsem poučen(a) o právech podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. V dne. Podpis zákonného zástupce/zástupců.....