Farmakoterapie. Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientû star ího vûku

Transkript

1 Farmakoterapie Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientû star ího vûku Prof. MUDr. Zdenûk Ambler, DrSc. Neurologická klinika LF UK a FN PlzeÀ, PlzeÀ Souhrn Ambler Z. Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientû star ího vûku. Remedia 2003;13: Stoupající zájem o zdravotní problémy ve star ím vûku je v sledkem zmûn ve vûkové distribuci populace. Témûfi v celé Evropû poãet novû narozen ch dûtí jiï nestaãí k reprodukci dne ního stavu. SniÏování porodnosti a prodluïování délky Ïivota zpûsobuje celkové stárnutí populace a zv ení potfieb sociálního a zdravotního zabezpeãení. V na í republice pfiedstavuje jiï nyní podíl obãanû star ích 65 let 13,5 % a na základû demografického v voje bude tento podíl kaïd m rokem je tû stoupat. Souãasnû s tím logicky pfiib vá i rûzn ch onemocnûní, která pfiímo souvisejí se stáfiím. Jde zejména o onemocnûní srdeãní a cévní, nádorová, ale také onemocnûní nervová a psychická. Je tfieba rozli ovat fyziologické stárnutí s involucí fiady orgánû a jejich funkcí a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvy ující se vûk a jejichï v skyt je rovnûï ãetnûj í ve vy ím vûku (age-related diseases). Je tfieba odli ovat zmûny související pouze s vûkem (age-related) a zmûny, které jsou jiï chorobné (disease-related). Specifick pfiístup vyïaduje farmakoterapie ve vy ím vûku vzhledem ke zmûnûné farmakokinetice a farmakodynamice i vy ímu v skytu neïádoucích lékov ch reakcí. Jsou probrány základní principy lékové preskripce u star ích nemocn ch a neurologické poruchy a choroby v souvislosti s podáváním lékû. Samostatnû je pojednáno o poruchách kognitivních funkcí, stavech zmatenosti, rozebrána je problematika pádû, závratí vãetnû obecn ch pravidel pro podávání antivertiginóz a hlavní pfiíãiny i terapie ortostatické (posturální) hypotenze. Klíãová slova: farmakoterapie ve stáfií kognitivní poruchy stavy zmatenosti pády synkopy ortostatická hypotenze delirium závratû vertigo. Summary Ambler Z. Neurological disorders and the fundamental principles of pharmacotherapy in elderly patients. Remedia 2003; 13: The growing interest in health problems of the elderly is the result of changes in the population age distribution. Almost all around Europe the number of newborns is not sufficient for the reproduction of the current state. The birth rate decline and extended life expectancy result in the overall aging of the entire population and this is accompanied by the increased need of social and health services. In this country the proportion of citizens of the age of 65+ amounts to 13.5% and according to the demographic trend this percentage will increase each year. Simultaneously, the number of diseases directly connected with the old age grows as well. Typically cardiovascular diseases and tumors are mostly involved, but mental diseases and neurological ones are also frequent. However, it is necessary to differentiate the physiological aging accompanied by the involution of several organs and their functions from the pathological ageing caused by diseases which are related to the increasing age and the occurrence of which is therefore age-related. It is vital to differ the age-related changes from the disease-related ones. A specified approach is required in pharmacotherapy of the elderly with respect to changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in an elderly patient as well as with respect to the greater number of adverse events. The paper reviews basic principles of drug prescription to the old patients and drug-related neurological disorders. The paper deals in detail with disorders of cognitive functions and states of confusion. The issue of patients s falling down as a result of dizziness is analyzed, including general rules for the administration of antivertigo drugs. Major causes of postural hypotension as well as its treatment are also dealt with. Key words: pharmacotherapy in the elderly cognitive disorders confusional states falls syncope orthostatic hypotension delirium dizziness vertigo. Úvod Stáfií a nemoci spojené s vy ím vûkem budou v následujících letech stále aktuálnûj ím problémem. Pod vlivem snadnûj ího a pohodlnûj ího Ïivota, díky nov m technologiím a moderní medicínû se doïíváme vy í prûmûrné délky Ïivota, neï tomu bylo je tû pfied nûkolika desítkami let. Tento trend a poãet star ch spoluobãanû i v budoucnu nadále porostou. Stoupající zájem o zdravotní problémy ve star ím vûku je v sledkem zmûn ve vûkové distribuci populace. V témûfi celé Evropû poãet novû narozen ch dûtí jiï nestaãí k reprodukci dne ního stavu. SniÏování porodnosti a prodluïování délky Ïivota zpûsobuje celkové stárnutí populace a zv ení potfieb sociálního a zdravotního zabezpeãení. V populaci pfiib vá star ích roãníkû a pfiedpokládá se dal í zv ení jejich poãtu. Od roku 1900 se procento star- ích jedincû v na í populaci témûfi ztrojnásobilo. Podle âeského statistického úfiadu pfiedstavoval v roce 2000 podíl obãanû star ích 65 let 11,5 % a na základû demografického v voje bude tento podíl kaïd m rokem je tû stoupat. Odhad pro rok 2010 ãiní 16,5 %, pro rok 2020 uï 22,1 % a v roce 2030 by podíl star ích obãanû mûl zahrnovat uï takfika ãtvrtinu ãeské populace 24,8 % (tab. 1). 388 Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

2 Tab. 1 V VOJ âeské POPULACE A PODÍL OBYVATELSTVA VE VùKU NAD 65 LET (V TISÍCÍCH) poãet obyvatel celkem nad 65 let nad 80 let nárûst - 5 % + 69 % + 79 % Tab. 2 SOUâASN STAV GERONTOLOGIE dobré zprávy: tfietí vûk ( mladé stáfií") prodlouïení pravdûpodobné délky Ïivota: více star ch lidí Ïije déle existence podstatného latentního potenciálu pro lep í kondici (fyzickou i du evní) ve star ím vûku následující generace dosahují lep í fyzické i du evní kondice existují dûkazy pro kognitivní a emoãní rezervy stárnoucího mozku je stále více lidí, ktefií stárnou úspû nû stále ãastûj í vysok stupeà emoãního i osobního pocitu zdraví ve stáfií (osobní plasticita) existuje efektivní strategie zvládání pozitiv i negativ vy ího vûku ménû dobré nebo patné zprávy: ãtvrt vûk ( star í stáfií") relativnû velké ztráty kognitivního potenciálu a schopnosti uãit se nárûst chronick ch stresov ch situací relativnû velká prevalence demence (kolem 50 % u 90let ch) vysok stupeà funkãních poruch a multimorbidita, kfiehké zdraví" umírání ve starém vûku: s lidskou dûstojností? Svûtová zdravotnická organizace odhaduje, Ïe zatíïení spoleãnosti chorobami se v dûsledku stárnutí populace zdvojnásobí. Podle statistick ch údajû je % z celkov ch nákladû na léky pfiedepisováno pacientûm nad 65 let, ktefií jsou v populaci zastoupeni jen 13,5 %. Kolem 90 % star ích nemocn ch uïívá alespoà jeden lék, ale vût ina nemocn ch bere dva nebo i více medikamentû. Podle studie v USA uïívá soustavnû léky 66 % lidí ve vûku 65 let a více oproti pouze 13 % tûch, ktefií soustavnû léky neuïívají. Více léãiv uïívají Ïeny (vzhledem k del ímu prûmûrnému vûku, uïívají více psychofarmak a nesteroidních antirevmatik NSA). I pro ãeskou populaci seniorû je charakteristická ãastá polypragmazie a vysoká proléãenost" u seniorû nad 75 let dosahuje prûmûrn poãet uïívan ch léãiv 3,6, ale nûkdy i 10 rûzn ch léãiv. Bez medikace bylo jen 1,5 % osob. Vy í poãet lékû sniïuje compliance pacienta a zvy uje poãet neïádoucích úãinkû. Hlavními pfiíãinami neschopnosti a pfiedãasné smrti se v eobecnû stávají kardiovaskulární choroby, maligní tumory, neuropsychiatrické poruchy a úrazy. Stáfií reflektuje kvalitu a formu celého pfiede lého Ïivota a je tfieba chápat je jako souãást celistvé lidské ontogeneze. Je pfiirozen m vyvrcholením lidského Ïivota. Proces stárnutí pfiedstavuje komplexní, roz ífiené a neuniformní zmûny, které postihují mentální, senzorické, motorické, autonomní, metabolické a endokrinní funkce. Neuniformní zpûsob znamená, Ïe ne v echny ãásti centrálního nervového systému stárnou stejnû rychle a ne v echny jsou v urãitou dobu stejnou mûrou postiïeny stárnutím. Rychlost stárnutí je rûzná, stejnû jako jeho objektivní podoba, subjektivní proïívání, morbidita, a pfiedev ím kvalita Ïivota ve stáfií. Je tfieba rozli ovat fyziologické stárnutí s involucí fiady orgánû a jejich funkcí a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvy ující se vûk a jsou rovnûï ãetnûj í ve vy ím vûku (age-related diseases). Je tfieba odli ovat zmûny související pouze s vûkem (agerelated) a zmûny, které jsou jiï chorobné (disease-related). Obecnû lze fiíci, Ïe z hlediska mozku je podstatnû ménû zmûn, které jsou pouze dûsledkem vûku, neïli se dfiíve pfiedpokládalo a udávalo [3]. Navíc u zdrav ch seniorû jsou v razné interindividuální rozdíly. Napfi. dochází k pomûrnû mal m ztrátám neuronû v mozkové kûfie, ale k v znamn m zmûnám ve funkci i poãtu synapsí. K vlastním neuronálním ztrátám dochází pfiedev ím v subkortikálních krajinách. Tyto ztráty se t kají neuronû, které produkují neurotransmitery dûleïité pro kognitivní funkce (napfi. pro pamûè zejména acetylcholin a serotonin). Zmûny bílé hmoty, k nimï dochází v prûbûhu stárnutí, jsou více dûsledkem zmûn myelinu neïli ztráty axonû. Podle zobrazovacích studií poãítaãové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) je mozková atrofie souãástí pfiib vajícího vûku, ale její progrese je mnohem pomalej í neïli u nemocn ch s Alzheimerovou chorobou (obr. 1). Arbitrárnû se vûk 65 let povaïuje za poãátek stáfií. Biologick vûk v ak nemusí korelovat s vûkem kalendáfiním, proto napfi. pfiedãasné stárnutí mûïe b t spojeno s chorobami, které se bûïnû vyskytují aï ve stáfií. S pfiib vajícím vûkem dochází k akumulaci chronick ch chorob a rûzn ch potíïí a problémû, které zpûsobují urãité funkãní poruchy. Ve vûku nad 65 let trpí 80 % jedincû jednou nebo i více chronick mi poruchami. Nejãastûji jde o nûjakou formu artritidy, resp. artrózy, poruchy sluchu nebo o chronické kardiální potíïe. KaÏd pát ãlovûk ve vûku nad 75 let mûïe mít diabetes mellitus. U chronick ch onemocnûní je tfieba vûnovat velkou pozornost pfiedev ím konkrétním funkãním poruchám, které jsou pfiítomny (disability), a snaïit se zmen it tyto poruchy bez ohledu na to, zda je nebo není moïné ovlivnit základní chronické onemocnûní. Hlavním cílem léãby u star ích osob je obnovení nebo udr- Ïení urãité funkce v takové mífie, jak jen to je moïné. Obr. 1 MR T2 vážený obraz A 81letá žena s normálním neurologickým nálezem. Jsou patrné jen ojedinělé hyperintenzitní léze (šipky). B 68letý muž s Alzheimerovou chorobou. Mozková atrofie především v obou parietotemporálních krajinách. Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku 389

3 Speciální zájem o zdravotní problémy ve stáfií je podmínûn pfiedev ím následujícími faktory a vlivy: asociace vlastního procesu stárnutí s chorobami se zv en m v skytem ve stáfií; ãastá víceãetná porucha funkãních schopností (multiple disabilities), které mohou b t jak zjevné, tak jen potenciální u jedincû, ktefií dosáhli vy ího vûku; chronick a ãasto progresivní charakter mnoha funkãních poruch; urãitá disproporcionalita spotfieby zdravotní péãe star í populací, pfiedev ím v dûsledku vût í vulnerability zdravotního stavu. Ve star ím vûku dochází ke tfiem hlavním zdravotním komplikacím [1,4,13]: Komplikace kauzálnû spojené patogenetické kaskády. Napfi. osteoporóza zlomenina proximálního femuru imobilizaãní syndrom ztráta sobûstaãnosti deprese nespavost medikace nespavosti neïádoucí vliv lékû pád poranûní posttraumatická funkãní porucha. Nespecifické kauzálnû nesouvisí se základní chorobou. Napfi. kvalitativní porucha vûdomí alterace elektrolytového a vodního hospodáfiství retence nebo inkontinence moãi nebo stolice zácpa pseudoileus sklon k trofick m defektûm dekubity. Nespecifické zhor ení celkového stavu nutno pátrat po pfiíãinû: neïádoucí úãinek lékû skrytá infekce dehydratace hypoperfuze mozku anémie metabolické zmûny (dekompenzace diabetu, renální insuficience) nutriãní deficience. Zdravotnická problematika star ích nemocn ch se v mnoha bodech od mlad ích nemocn ch li í [10,12] (tab. 2): Prezentace a manifestace choroby je ve stáfií ãasto atypická. Porucha jednoho orgánového systému mûïe vést k manifestaci symptomû i z jiného systému, z jiného orgánu, zejména kdyï byl jiï pfiedtím postiïen preexistující poruchou, nebo dokonce chorobou. ProtoÏe mezi tûmito systémy ãasto pfievaïuje mozek, dolní ãást moãového traktu, kardiovaskulární a pohybov systém, ãasto dominuje pouze omezen poãet symptomû: zmatenost, deprese, pády, inkontinence, sníïení funkãních schopností nebo synkopa. Tak napfi. zmatenost u star ích nemocn ch je ménû ãasto zpûsobena novou mozkovou lézí a inkontinence poruchou moãového mûch fie. Chybí kompenzaãní mechanismy a nemoc u star ích nemocn ch se ãastûji manifestuje ve své dfiívûj í fázi. Léãba proto mûïe b t nûkdy i pomûrnû jednodu í neïli v mlad ím vûku právû pro ãasná stadia onemocnûní. Naopak ãastûj í jsou lékové neïádoucí úãinky, které se vyskytují i pfii nízk ch dávkách, kdy obvykle Ïádné neïádoucí úãinky u mlad ích nemocn ch nevznikají. Tak napfi. i mírnû anticholinergnû pûsobící látka jako diphenhydramin mûïe zpûsobit zmatenost a digoxin mûïe navodit anorexii i pfii standardních plazmatick ch koncentracích. ProtoÏe je poru eno více kompenzaãních mechanismû, nachází se také více abnormit, které je moïno léãebnû ovlivnit. I malé zlep ení mûïe nûkdy pfiinést v znamné v sledky. Napfi. kognitivní porucha u Alzheimerovy choroby mûïe lépe reagovat na zlep- ení nûkter ch komorbidit neïli na preskripci inhibitorû cholinesterázy. Zlep ení komorbidních poruch zlep í i kompenzaãní mechanismy, které pomohou zmírnit kognitivní poruchu. Obdobnû tomu mûïe b t i u jin ch ãast ch geriatrick ch symptomû, jako jsou pády, inkontinence, deprese nebo i synkopy. Naopak, nûkteré abnormity v znamné v mlad ím vûku jsou u seniorû pomûrnû ãasté a nemusí b t zodpovûdné za zcela konkrétní symptomy. Tak napfi. ãast m nálezem b vá bakteriurie, porucha glukózové tolerance, sníïení vibraãního ãití na prstech nohou, a nemusí tak b t v pfiímém v znamném vztahu k souãasné chorobû nebo poru e. Symptomy u star ích nemocn ch jsou ãasto dûsledkem více pfiíãin. Pokud se tûchto více pfiíãin nepodafií ovlivnit, ãasto nedojde k oãekávanému zlep- ení. U star ích nemocn ch se ãastûji projevují dûsledky choroby, proto kaïdá léãba, a dokonce i prevence mûïe b t velmi v znamná. Napfi. oãkování proti chfiipce. U mlad ích nemocn ch b vá hlavním cílem jakékoli léãby pfiedev ím záchrana a prodlouïení Ïivota. U star- ích nemocn ch b vá naopak ãasto preferováno zlep ení funkce, komfort a kvalita Ïivota. Úloha neurologie v geriatrii je v znamná, protoïe vût ina funkãních poruch (disability) je vázána na neurologick deficit. Neurologie stárnutí nebo také geriatrická neurologie se vyãleàuje jako samostatná subspecializace [2,15]. Kolik star ích pacientû má neurologické problémy, není pfiesnû známo. V náhodné skupinû vy etfien ch nad 65 let u praktického lékafie mûlo 20 % vertebrogenní problémy a bolesti v zádech, 13 % tranzitorní ischemickou ataku nebo prodûlan iktus a u 7 % byla zji tûna demence. Specifiãtûj í pfiístup je tfieba zvolit jiï pfii fyzikálním vy etfiení [9]. Star í nemocní nemusí zcela porozumût poloïené otázce, nebo mohou b t dokonce zmatení, mohou mít problémy se zrakem i sluchem, jsou snadnûji unavitelní a mívají potíïe s mobilitou. Speciální pozornost je tfieba vïdy vûnovat mentálnímu stavu, zejména pfii poklesu kognitivních funkcí a pfiípadné depresi. Pfii hodnocení psychiky posuzujeme: vnímání (halucinace, iluze) afektivitu (deprese, euforie, sníïení afektivity apatie, abulie) pamûè my lení (zpomalené bradypsychismus, inkoherentní nesouvislé, roztfií - tûné, nûkdy zmatené, perseverace ulpívání na urãitém problému) intelekt jednání (útlum, nebo naopak agitovanost). Ve stáfií dochází obvykle k postupnému poklesu kognitivních funkcí (agingassociated cognitive decline), kter je charakterizován pozvoln m zhor ováním pamûti, pfiípadnû i dal ích kognitivních funkcí (koncentrace, pozornosti, my lení aj.). Jde o dûsledek ztráty specifick ch populací neuronû a mozkové atrofie. Primární diferenciální diagnóza u tûchto zmûn spoãívá v rozhodnutí, zda jde jen o involuãní projevy, poãínající demenci, depresi, nebo i anxiózní poruchu. U deprese je v popfiedí únava, slabost, nespavost, nechutenství, zácpa a patná koncentrace pozornosti. Pfii objektivním neurologickém vy etfiení je vhodnûj í neïli klasick postup vy etfiení urãit ch aktivit, jako vstávání a sedání na Ïidli, otáãení pfii chûzi, oh bání a sbírání nûkter ch pfiedmûtû z podlahy apod. Pfii vy etfiení chûze pacient zaãne tím, Ïe vstává ze Ïidle, jde alespoà 7 m, otoãí se, vrací se a znovu se posadí. ChÛze star ích lidí b vá opatrná s krat ími krûãky, jakoby po kluzké podlaze. Poruchy chûze jsou ãasto dûsledkem postiïení více systémû senzitivního, zrakového a vestibulárního. U poruch lokomoce a zhor ené pohyblivosti se ãasto pfiehlédne hypotyreóza, vlivy medikace, ortostatická hypotenze, periferní neuropatie, zhor- ení zraku, poziãní vertigo a deficience vitaminu B12. âasto mûïe k zhor ení lokomoce dojít i v dûsledku kardiopulmonální choroby, deprese nebo i vlastní patologie nohy. ZávaÏnost onemocnûní podle objektivního nálezu nebo laboratorních dat ne vïdy urãuje i tíïi funkãního postiïení. U star ích nemocn ch nemusí b t korelace mezi poruchou funkce a vlastní diagnózou. âasto je dûleïitûj í vûnovat velkou pozornost spí e neïli vlastní chorobû konkrétním funkãním poruchám, které jsou pfiítomny (disability), a snaïit se zmen it tyto poruchy bez ohledu na to, zda lze nebo nelze ovliv- 390 Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

4 nit základní chronické onemocnûní. Je potfieba peãlivû zhodnotit funkãní stav nemocného jako celek, vûnovat pozornost jak aktivitám denního Ïivota, tak i specifick m instrumentálním ãinnostem, kde by mûla b t posouzena schopnost pouïívat rûzné nástroje, potfiebné k bûïnému dennímu Ïivotu. Hlavním cílem léãby u star ích osob je obnovení nebo udrïení urãité funkce v takové mífie, jak je to jen moïné. Pfii posuzování funkãního stavu se rozli- uje (klasifikace WHO): Porucha (impairment) jde o fyzikální funkci, ztrátu nebo poruchu struktury nebo funkce urãitého orgánu nebo systému, napfi. svalová slabost, kontraktura apod. Porucha funkãní schopnosti (disability) jde o osobní funkci. Pfiedstavuje sní- Ïení nebo ztrátu schopnosti provozovat urãité aktivity ve srovnání s normálním zpûsobem, napfi. redukce pohybu, sníïení aktivit denního Ïivota. Pokud dojde k v raznûj í funkãní poru e, mluví se o závislosti, kdy se nemocn s v raznou funkãní poruchou stává nesobûstaãn i pfii bûïn ch denních Ïivotních úkonech. Handicap jde o sociální funkci. Pfiedstavuje urãitou nev hodu, která vzniká v dûsledku obou v e uveden ch, tj. poruchy orgánu i poruchy funkce, která sniïuje, omezuje, nebo dokonce zabraàuje normálnímu plnému vyuïití a naplnûní vlastní úlohy ãlovûka. Vlastní termín funkãní stav" odpovídá základním potfiebám, aktivitám denního Ïivota (ADL, z anglického Activities of Daily Living). U 6 základních poloïek se zji Èuje, zda je nemocn samostatn, nebo zda potfiebuje asistenci: koupání (vana nebo sprcha), oblékání, toaleta (doprava na WC a pomoc s odûvem), pfiesun z lûïka na Ïidli a zpût, kontinence (moãe a stolice), jídlo. Kromû toho se rozli ují instrumentální aktivity denního Ïivota (IADL), které jiï pfiedstavují komplexnûj í ãinnost, obvykle vyïadující urãit plán a zku enost, napfi. pouïívání telefonu, chûze mimo vlastní byt, cestování vefiejnou dopravou, nákupy, pfiíprava jídla, základní domácí práce (úklid, praní), uïívání lékû (ve správnou dobu a ve správné dávce) a zacházení s penûzi. Asi ãtvrtina pacientû nad 65 let má poruchu IADL nebo ADL, ve vûku 85 let je to jiï polovina. Základní principy farmakoterapie ve stáfií Iatrogenní poruchy pfiedstavují pomûrnû velk problém geriatrické medicíny. Vzhledem k tomu, Ïe star í lidé mají obvykle více poruch a potíïí, jsou ãasto léãeni vût ím poãtem medikamentû, dochází k polyfarmakoterapii (polypragmazii), která mûïe b t jak vhodná, tak i nevhodná. UÏívání vût ího poãtu léãiv pak v raznû zvy uje riziko komplikací, které v dûsledku toho vznikají. Vy í vûk samotn v ak není povaïován za rizikov faktor vy ího v skytu neïádoucích úãinkû u seniorû. Mezi rizikov mi faktory jsou uvádûny zejména zmûny provázející stárnutí, které nesouvisejí ani tak s vûkem seniora, jako spí e s jeho funkãním a zdravotním stavem. Mezi nejãastûji pfiedepisovaná léãiva patfií analgetika, kardiovaskulární pfiípravky, vazodilatancia a diuretika. Souvisí to s ãast m v skytem artritid, hypertenze, srdeãních a cerebrovaskulárních onemocnûní ve stáfií. Riziko neïádoucích úãinkû roste exponenciálnû s poãtem uïit ch léãiv. Otázkou je, zda jsou vïdy pfiedepisována ta nejvhodnûj í léãiva. Pomûrnû ãasto jsou pfiedepisována rûzná psychofarmaka. Chronicky nemocní stafií lidé jsou ãasto depresivní, ale jsou jim pfiedepisována spí e anxiolytika nebo antipsychotika neïli vlastní antidepresiva. Podobnû nûktefií anxiózní pacienti ãasto uïívají antipsychotické léky spí e neïli anxiolytika. Takzvaná antipsychotika jsou riziková pfiedev ím pro moïnost tzv. pozdních dyskinezí, jejichï vy í v skyt i anticholinergní vlivy jsou zaznamenávány v pozdûj ím vûku. RovnûÏ kardiovaskulární medikace je ãasto uïívána ne zcela adekvátnû. Pfiedev ím jde o pomûrnû ãasto pouïívaná diuretika, která jsou pfiedepisována ãastûji, neï je jejich skuteãná potfieba. Hlavní vliv na zmûny farmakoterapie ve vy ím vûku (tab. 3, 4) mají: sníïená vazba na bílkoviny se zv en m podílem volné frakce zpomalen /sníïen metabolismus zpomalené/sníïené vyluãování ãastûj í neïádoucí a toxické projevy polyterapie a interakce multimorbidita. Tab. 3 farmakokinetika ZVLÁ TNOSTI FARMAKOTERAPIE VE VY ÍM VùKU farmakodynamika polyterapie polymorbidita zv ení volné frakce zv ená citlivost interakce sníïená compliance zv ené riziko neïádoucích úãinkû Faktory ovlivàující farmakoterapii ve stáfií fyziologické stárnutí, sníïení adaptaãní schopnosti polymorbidita, vãetnû subklinicky probíhajících onemocnûní atypická prezentace nemocí ve vy - ím vûku omezená sobûstaãnost (poruchy mobility, kognitivních funkcí) sociální faktory (osamûlost, chudoba) polypragmazie riziko lékov ch interakcí obecnû niï í compliance. Farmakodynamika studuje úãinky léãiv a jejich mechanismy v závislosti na dávce a cestû vstupu do organismu. Farmakokinetika popisuje ãasov prûbûh koncentrací farmak a jejich metabolitû v tûlesn ch tekutinách a tkáních (absorpce, distribuce a eliminace) s cílem predikovat koncentrace farmaka v místech, kde tyto koncentrace nelze zmûfiit. Zmûny farmakodynamiky ve stáfií: pokles receptorové senzitivity (sníïení denzity, postreceptorové dûje) zv ení vnímavosti naru ení homeostázy vy í vnímavost k dehydrataci, selhání srdce, posturální hypotenze, zv ená citlivost k psychofarmakûm zv en prûnik hematoencefalickou bariérou. U star ích nemocn ch byly zji tûny pfiedev ím následující chyby v medikaci [7,11]: pouïívání léãiv, která nejsou ordinována a pfiedepisována lékafiem, samoléãení, tzv. self-medikace; Tab. 4 ZMùNY FARMAKOKINETIKY VE STÁ Í resorpce distribuce metabolismus vyluãování sníïení resorpãního povrchu a motility, pokles prokrvení splanchniku, vzestup Ïaludeãního ph úbytek tûlesn ch tekutin a albuminu, pfiírûstek tukû, pokles srdeãního v deje sníïení hmotnosti a prûtoku krve játry, sníïení aktivity a indukovatelnosti enzymû (pokles funkce CYP 3A4), sníïená glukuronidace sníïení prûtoku krve ledvinami, pokles glomerulární filtrace, sníïená tubulární sekrece Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku 391

5 Obr. 2 V skyt neïádoucích lékov ch reakcí podle systémû koïní (pruritus, exantém, urtika) ostatní psychiatrické naopak neuïívání léãiv, která jsou pfiedepsána; pouïívání lékû v nesprávn ch dávkách; pouïívání lékû ve patnou denní dobu; pouïívání lékû bez znalosti a porozumûní jejich skuteãnému úãinku. NeÏádoucí úãinky léãiv ve stáfií GIT (nauzea, abdominální bolest, dyspepsie, prûjem) purpura alergie (edémy v obliãeji) kardiovaskulární (hypertenze, periferní edémy) nespecifické (únava) neurologické (závratû, bolesti hlavy) respiraãní (dyspnoe, astma) V skyt neïádoucích úãinkû stoupá s vûkem. NeÏádoucí úãinky jsou ve vûku nad 60 let asi 2krát ãastûj í neïli u mlad ích nemocn ch, podle rûzn ch sestav se vyskytují v 6 40 % u nemocn ch nad 60 let. Mohou b t rovnûï ãastou pfiíãinou hospitalizace, a nûkdy mûïe b t velice obtíïné je zji Èovat (obr. 2). V bûïné praxi se rozli ují dva hlavní typy neïádoucích úãinkû (celkem je jich pût, tab. 5): závislé na dávce, jsou obvykle dûsledkem dal ího" farmakogenního úãinku, sice terapeuticky neïádoucí, ale v bûïn ch dávkách s netoxick mi dûsledky. Napfi. anticholinergika se uïívají u star ích lidí s moãovou inkontinencí a tzv. nestabilním mûch fiem. U nemocn ch s depresí a inkontinencí se vyuïívá anticholinergní vedlej í úãinek antidepresiv. Je-li v ak tento vedlej í úãinek v razn, vede ke zmatenosti. úãinky nezávislé na dávce, napfi. anafylaktické reakce. Zvy ující se v skyt neïádoucích lékov ch reakcí ve star ím vûku je zpûsobován následujícími faktory: prodlouïená doba stonání a tûï í prûbûh rûzn ch chorob, ãasto ne zcela adekvátní dávkování vzhledem ke sníïené tûlesné hmotnosti, redukce ledvinné clearance, zv ená senzitivita na nûkteré látky, napfi. sedativa, zejména deriváty benzodiazepinu a analgetick úãinek opioidû. Ve vy ím vûku mûïe b t sníïená hustota receptorû nebo neurotransmiterû a rovnûï senzitivita receptorû na neurotransmitery mûïe b t zmûnûna. Tím dochází ke zmûnám senzitivity cílového orgánu, a tím i terapeutické odpovûdi na podání léãiv. Tyto zmûny se zfiejmû podílí i na incidenci neïádoucích úãinkû léãiv. Mezi rizikové faktory neïádoucích úãinkû, zejména pfii pouïívání více typû léãiv, patfií Ïenské pohlaví (snad v dûsledku men í tûlesné hmotnosti a ãastûj ího nesprávného, resp. nepfiesného dávkování), jaterní nebo renální insuficience (která vede k akumulaci lékû), rizikov m faktorem jsou rovnûï pfiedchozí polékové reakce. Není zcela vyjasnûno, zda vûk jako takov patfií k samostatn m nezávisl m faktorûm, ale je zcela jasné, Ïe u star- ích nemocn ch je vysoké riziko vzniku a ãastûj í v skyt neïádoucích lékov ch reakcí. Star í nemocní ménû sná ejí zejména léãiva, která pûsobí v oblasti CNS. Tato zv ená toxicita medikace je zpûsobena tfiemi základními vlivy: specifickou vulnerabilitou v dûsledku fyziologického úãinku stárnutí, modifikací léãebného úãinku, resp. úãinku podaného léku v dûsledku víceãetn ch chorob, které jsou pfiítomny u star ích nemocn ch, Tab. 5 KLASIFIKACE NEÎÁDOUCÍCH ÚâINKÒ LÉâIV typ popis pfiíklad (jednoslovná charakteristika v angliãtinû ) A (Augmented) Vypl vají z farmakologick ch úãinkû léãiva, pfiiãemï se projeví nebo zácpa po opioidech nebo zv razní ty, které jsou neïádoucí. Jsou proto pfiedvídatelné a mohou se anticholinergních léãivech vyskytnout u kohokoli v závislosti na dávce a terapeutické ífii. B (Bizzare) Nezávisí na typick ch farmakologick ch úãincích léãiva ani na dávce. exantém po ampicillinu, porfyrie Obvykle nepfiedvídatelné. Vyskytují se jen u nûkoho jako projev po carbamazepinu, aplastická pfiecitlivûlosti, idiosynkrazie. anémie po chloramphenicolu C (Continuous) Spojené s dlouhodob m podáváním léãiva. analgetická nefropatie, tardivní dyskineze po neuroleptikách D (Delayed) Spojené s opoïdûn m (oddálen m) v skytem teratogeneze, karcinogeneze (i po del í dobû po pfieru ení podávání léãiva). E (Ending of Use) Objevují se brzy po vysazení léãiva. adrenokortikální nedostateãnost po vysazení kortikosteroidû 392 Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

6 interakcí více léãiv souãasnû podávan ch star ím nemocn m. V znamn m faktorem je pomûrnû ãastá léková interakce v pfiípadech, kdy je pouïíváno více léãiv nebo lékov ch skupin. Vyskytuje se ve star ím vûku aï ve 22 %. Pfiíkladem je napfi. preskripce digoxinu pro nemocné s neléãenou hypokalémií, která byla ãasto navozena diuretiky. Právû kombinace digoxin-diuretika patfií mezi pomûrnû ãasté a potenciálnû závaïné interakce. Dal í moïností je po kození renálních funkcí, a v dûsledku toho projevy toxicity u léku, kter byl pfied tímto po kozením dobfie sná en. Napfi. stfiední dávky ibuprofenu mohou navodit ve stáfií renální insuficienci a po pfiidání stfiední dávky baclofenu (60 mg dennû) mûïe dojít k akutní zmatenosti a dezorientaci u nemocného, kter pfied pouïíváním ibuprofenu baclofen dobfie sná el. U nûkter ch chorob mûïe dojít k alteraci jaterního metabolismu, ledvinné clearance nebo i distribuce léãiva. Tak napfi. u pacientû s plicním edémem mohou vzniknout epileptické záchvaty navozené theophyllinem, protoïe je v tomto pfiípadû redukována clearance theophyllinu. K obdobné situaci mûïe dojít i u nemocn ch s jaterní cirhózou. Dal í moïnou interakcí je kombinace léãiva s urãit m typem jídla. Tato situace je známa u nemocn ch s Parkinsonovou chorobou léãen ch levodopou, kde dochází ke kompetici mezi levodopou a aminokyselinami pro absorpci pfies hematoencefalickou bariéru. V dûsledku jídla bohatého na proteiny dochází ke zhor ení prostupu levodopy, a tím i ke sníïenému úãinku v cílové krajinû. Velk v znam lékové terapie ve stáfií má rovnûï spolupráce nemocného v ir ím slova smyslu, oznaãovaná jako compliance. Podle nûkter ch studií % ambulantních nemocn ch neuïívá správnû doporuãenou medikaci. Pfiíãinou tûchto chyb jsou hlavnû problémy s komunikací a porozumûním a uïívání více lékû souãasnû. Základní principy lékové preskripce u star ích nemocn ch Ve vy ím vûku stoupá riziko polyfarmakoterapie vzhledem k ãasté víceorgánové patologii. Nûkdy b vá pfiedepisována medikace na kaïd jednotliv symptom, aniï pfiedchází adekvátní vy etfiení, které by stanovilo etiopatogenetickou diagnózu. Nûkdy se dokonce podrobnûj í vy etfiení povaïuje za neindikované vzhledem k vy ímu vûku. MÛÏe b t i nepfiím tlak ze strany pfiíbuzn ch pfiedepisovat medikaci na pfiíznaky nebo chorobné projevy, na nûï Ïádná medikace s objektivnû prokázan m pfiízniv m úãinkem neexistuje. Zvy uje se tak riziko nejrûznûj ích neïádoucíchúãinkû léãiv. VÏdy by se mûla indikovat pouze léãiva, jejichï úãinnost byla prokázána, postupovat podle medicíny zaloïené na dûkazech (evidence based medicine). Jako dûkaz slouïí studie, pfiedev ím velké a multicentrické, pfiípadnû metaanal za provedená na základû zhodnocení fiady studií. Jako dûkaz jsou pfiijímány i v sledky mal ch, pfiesnû definovan ch a metodicky dobfie zabezpeãen ch studií. Obecnû platné dûkazy se pak vyuïívají formou konsenzu. Jde o shodu skupiny odborníkû, ktefií zhodnotí dostupné prûkazné materiály a doporuãí urãit preventivní, léãebn nebo diagnostick postup. Nejde o vypracování doktríny ani smûrnic, i kdyï konsenzus by mûl b t vïdy základem pro vypracování uveden ch materiálû. Úãinná terapie ve star ím vûku by mûla proto vycházet z konkrétního cíle a preferencí podle nemocného. Pokud pacient tyto cíle nebo preference nemá a nezná, je tfieba s ním jednotlivé moïnosti srozumitelnû a podrobnû rozebrat. V souvislosti s diagnostikou se zde objevuje relativnû nov statistick fenomén, a sice tzv. NNS (number needed to screen), ãíslo, které vyjadfiuje poãet nemocn ch, jeï je tfieba vy etfiit, abychom zabránili jednomu úmrtí na danou chorobu. Nûkdy b vá i v korelaci k jinému kritériu, NNT (number needed to treat), oznaãujícímu poãet nemocn ch, které je tfieba léãit, abychom zabránili jednomu úmrtí. Pro velkou ãást screeningov ch testû se NNS udává vût inou v tisících, kdeïto NNT b vá zastoupeno stovkami. Obecnû ãastá diagnostika má v znam pouze tehdy, pokud je k dispozici úãinná terapie, která zcela jednoznaãnû vede k lep ím celkov m v sledkûm. Znamená to, Ïe ãasná léãba musí b t jednak k dispozici a je také akceptabilní pro nemocného. Je tfieba poãítat i s tím, Ïe pfii pozitivních v sledcích screeningového testu musí dan pacient podstoupit dal í diagnostické testy, které by diagnózu potvrdily nebo upfiesnily. Základní principy medikamentózní léãby: Zhodnotit skuteãnou potfiebu medikamentózní terapie. Je farmakoterapie nutná? Ne v echny choroby, které se vyskytují ve stáfií, vyïadují medikaci. Pokud je to vhodné, spí e se preferuje léky nepodávat. Na druhé stranû, pokud nûkter lék v znamnû zlep í kvalitu Ïivota star ího nemocného, není nejmen í dûvod ho nepodávat. Pfied zahájením jakékoli farmakoterapie je nutné vïdy stanovit diagnózu a zváïit pfiedpokládan pfiínos terapie proti rizikûm (risk and benefit ratio). Zjistit lékovou anamnézu, zvyklosti a návyky v uïívání lékû. Nemocní mohou mít pfiedepisovány léky od rûzn ch lékafiû. Znalost uïívané terapie jak pfiedepsané, tak nepfiedepisované pomáhá pfiedvídat eventuální lékové interakce. Koufiení, alkohol a kofein mohou ovlivnit úãinek léku. V eobecnû se doporuãuje uïívat ve stáfií niï í dávkování (zejména pfii zahajování léãby, doporuãuje se pfiibliïnû 30 % obvyklé dospûlé dávky). Standardní dávka je pro star ího nemocného ãasto vysoká. Zatímco vliv vûku na metabolismus léãiva v játrech se obtíïnûji pfiedpovídá, renální exkrece lékû a jejich aktivních metabolitû obvykle klesá. Star í nemocní jsou zvlá È citliví na léky, které ovlivàují funkce centrálního nervového systému. Dávkování lékû je tfieba peãlivû monitorovat a upravovat podle konkrétní klinické odpovûdi pacienta. Obecnû, nízká iniciální dávka (kolem 1/3 obvyklé dospûlé dávky) je indikována pro léãiva s nízk m terapeutick m indexem (tj. pomûrem mezi terapeutickou a toxickou dávkou) a s v razn mi neïádoucími úãinky, napfi. tricyklická antidepresiva, benzodiazepiny, antiparkinsonika, warfarin, NSA, theophyllin, antiarytmika, aminoglykosidy, digoxin a nûkterá antikonvulziva. Jde hlavnû o neïádoucí úãinky závislé na dávce. Naopak u léãiv s vysok m terapeutick m indexem není nutno iniciální dávku tak v raznû redukovat. Pfiíklad nûkter ch lékû, které je vhodné podávat u star ích nemocn ch v niï- ích redukovan ch dávkách: aminoglykosidy: zpûsobují otoa nefrotoxicitu; benzodiazepiny: zpûsobují útlum, kognitivní poruchy; carbamazepin: zpûsobuje ataxii nebo ospalost; haloperidol: mohou vzniknout extrapyramidové reakce; levodopa: ãastá b vá hypotenze; thioridazin: mûïe navodit zmatenost. Neurologické poruchy a onemocnûní v souvislosti s podáváním léãiv Léãiva mohou ovlivàovat mozkové funkce zpûsobem specifick m, kdy dochází k interakci definované molekuly s konkrétním receptorov m systémem, nebo zpûsobem nespecifick m, kter souvisí s pûsobením více molekulárních mechanismû. Intenzita lékov ch vlivû mûïe b t ovlivnûna i strukturálními a funkãními zmûnami mozku, které se vyskytují ve vy ím vûku. Zv ená biologická dostupnost (bioavailability) mnoïství podané látky, která se dostává do systémové cirkulace se mûïe u nûkter ch perorálnû podan ch léãiv zvy ovat. Jde zejména o látky, které jsou pfieváïnû vyluãovány játry, Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku 393

7 Tab. 6 NEJâASTùJ Í P ÍâINY DEMENCÍ primárnû degenerativní choroby, nejãastûji Alzheimerova choroba sekundární rûzné pfiíãiny vaskulární po iktu, lakunární demence, postanoxická (obr. 3) posttraumatické po kontuzích, chronick subdurální hematom (obr. 4) tumory frontální lokalizace, corpus callosum zánûty po herpetické encefalitidû, AIDS metabolické a toxické renální insuficience, hepatální encefalopatie, alkohol, deficience vitaminû B1, B12 endokrinní hypotyreóza normotenzní hydrocefalus toxické vlivy léãiva (psychofarmaka, cytostatika) protoïe toto vyluãování mûïe s vûkem klesat (napfi. u propranololu). RovnûÏ biologická dostupnost levodopy se zvy- uje ve stáfií. V znam má i zmûna slo- Ïení tûla ve stáfií, zejména zv en pomûr tuku ve vztahu ke svalovinû a obsahu vody. Tyto faktory mohou mít vliv na distribuci nûkter ch léãiv ve tkáních, vedou ke zv ené, nebo naopak sníïené plazmatické koncentraci, zmûnám v eliminaci a biologickém poloãasu eliminace. Pfii sníïení plazmatick ch hodnot albuminu dochází rovnûï k redukci vazby na proteiny a vzestupu koncentrací voln ch nevázan ch lékû, jeï mohou b t farmakologicky aktivnûj- í ãástí, která se dostane k cílovému orgánu. Poruchy vûdomí jsou ãasté ve vy ím vûku a vïdy je tfieba vzít v úvahu moïnost podílu léãiv na primární pfiíãinû vzniku poruchy vûdomí. Jde o zv en útlum, sedaci, somnolenci i tranzitorní poruchy vûdomí vãetnû deliria. Existuje znaãná interindividuální variabilita na odpovûì a úãinek sedativ, anxiolytik a hypnotik a jejich senzitivita je v raznûj í ve vy ím vûku neïli v mládí. Zv ená sedace i po standardních dávkách se vyskytuje zejména u benzodiazepinû (bezpeãnûj í je triazolam, kter se rychleji vyluãuje) nebo antidepresiv (napfi. amitriptylin). Riziková mohou b t i antihistaminika, antikonvulziva, antiemetika, centrálnû pûsobící antihypertenziva i analgetika. Z NSA mûïe indometacin zpûsobit zmatenost. Pro déle trvající léãbu osteoartritidy je vhodnûj í uïívat jako analgetikum paracetamol neïli nesteroidní antirevmatika. U celé fiady cytostatik existuje závislost neïádoucích úãinkû a neurotoxicity na velikosti dávky. Intratekální aplikace cytostatik nebo pfiímá instilace do mozku mûïe b t spojena s rozvojem kognitivních poruch. Dostavují se obvykle za 6 mûsícû aï 2 roky po terapii. Demence obvykle neb vá reverzibilní. Projevy encefalopatie se zmûnami mentálního stavu nebo i reverzibilním stavem zmatenosti mohou vzniknout po podání vy ích dávek methotrexátu, vincristinu, ifosfamidu, dále po asparagináze a procarbazinu. Zmûna mentálního stavu mûïe souviset i s druhotn mi metabolick mi zmûnami. Napfi. po podání cyklophosphamidu a vincristinu mûïe docházet ke stimulaci a sekreci antidiuretického hormonu. Vzniklá hyponatrémie vede k projevûm encefalopatie i epileptick m záchvatûm. Cisplatina mûïe navodit nefropatii se ztrátami soli, a z toho opût encefalopatii v dûsledku hyponatrémie. Nûkterá chemoterapeutika mohou rovnûï zpûsobovat epileptické záchvaty, nejãastûji generalizované tonicko-klonické. Obvykle k nim v ak dochází tam, kde jsou souãasnû i známky encefalopatie. Napfi. po aplikaci methotrexátu mûïe vzniknout leukoencefalopatie s fokální nekrózou, která je pfiíãinou fokálních záchvatû. Cisplatina mûïe zpûsobovat záchvaty indukcí vazospasmu mozkov ch cév a následné tranzitorní ischémie, která vyvolá epileptick fokus. Nûkterá chemoterapeutika, zejména cytarabin a fluorouracil, mohou pfii vy - ích dávkách zpûsobovat mozeãkovou dysfunkci. Po intratekální aplikaci methotrexátu mûïe docházet k projevûm myelopatie. âastou komplikací léãby cytostatiky jsou periferní neuropatie. Byl prokázán vliv anticholinergních látek na poruchy pamûti a následn rozvoj organick ch psychosyndromû. Anticholinergní mechanismus hraje pravdûpodobnû hlavní roli i ve stavech zmatenosti, které se vyskytují po tricyklick ch antidepresivech a fenothiazinech. Obdobn mechanismus mûla i léãiva jako orphenadrin nebo trihexyphenidyl (benzhexol), dfiíve uïívaná u Parkinsonovy choroby. Poruchy chování a psychické zmûny mohou b t vedlej ím projevem léãby Parkinsonovy choroby levodopou. Jde o dûsledek zv ené dopaminergní aktivity a mohou se vyskytnout i po dopaminergních agonistech. Tyto vlivy jsou ãastûj í u nemocn ch s koexistující Parkinsonovou chorobou a demencí. VÏdy je obtíïné odli it, do jaké míry jsou poruchy chování a psychické zmûny u pacienta s Parkinsonovou chorobou zpûsobeny vlastním onemocnûním, a nakolik jsou ovlivnûny úãinkem léãiv. Základní profylaxí je zaãínat vïdy velmi mal mi dávkami. NeÏádoucí úãinky v oblasti CNS mohou vzniknout po látkách obsahujících methylxanthin (theophyllin nebo aminophyllin). Antiarytmika s obsahem chinidinu mohou navodit tinitus a poruchy sluchu, nûkdy téï rozmazané vidûní. Mentální poruchy se dostavují jako projev toxicity digoxinu. Lidocain mûïe zpûsobit sedaci nebo agitaci, nûkdy dezorientaci a disociaci rûzn ch pocitû. Mezi hlavní léãiva, která mohou zpûsobit kognitivní poruchy, patfií sedativa (benzodiazepiny a barbituráty), analgetika, psychofarmaka (antidepresiva, lithium, klasická i atypická neuroleptika nebo antipsychotika), kardiaka (digoxin, β-blokátory, nûkterá antihypertenziva), cytostatika, antikonvulziva, anticholinergní léãiva, antiparkinsonika, ale také steroidy a cimetidin. Lékové abstinenãní syndromy u star- ích pacientû mohou vznikat po déle trvajícím uïívání benzodiazepinû i nebenzodiazepinov ch hypnotik, jako jsou barbituráty, meprobamat a dnes jiï neuïívané methaqualon a glutethimid. MÛÏe docházet k predelirantním stavûm, epileptick m záchvatûm i halucinacím. Posturální instabilita, která mûïe vést aï k pádûm, se rovnûï vyskytuje v souvislosti s podáváním sedativ nebo hypnotik, zejména na zaãátku terapie, neïli dojde k urãité farmakodynamické toleranci. Nûkterá léãiva mohou zpûsobovat u star ích nemocn ch tremor. Jde pfiedev ím o centrální stimulancia, efedrin, ale také theophyllin, lithium a tricyklická antidepresiva. Mírn reverzibilní tremor, kter se rozvíjí pomalu a je do urãité míry závisl na dávce, se vyskytuje rovnûï po valproátu sodném. Znám je rozvoj parkinsonského syndromu po nûkter ch psychofarmakách, zejména fenothiazinov ch derivátech (napfi. prochlorperazin, ale i metoclopramid). Jindy se naopak mohou rozvinout dystonické nebo dyskinetické syndromy, které se manifestují mimovolními pohyby. U dystonie (napfi. torticollis) jde pfiedev ím o ovlivnûní tonu a dochází k déle trvajícímu svalovému stahu agonistû i antagonistû. Dyskinetické syndromy charakterizují krátkodobé kontrakce ãasto tzv. BLM syndrom (buko-lingvo-mastikatorní). âastûj í tremor esenciální neïli parkinsonsk mûïe b t úãinnû léãen primidonem, ale nemocní s esenciálním tremorem b vají na primidon zv enû senzitivní. Je tfieba zaãínat s dávkou kolem 50 mg dennû, a tu jen velmi pomalu podle odpovûdi zvy ovat. Nûktefií pacienti reagují pfiíznivû i na alprazolam (do 3 mg dennû) nebo clozapin (30 50 mg 2x dennû). Incidenci postherpetické neuralgie mûïe sníïit léãba herpes zoster aciclovirem nebo famciclovirem, ale není to 394 Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

8 Obr. 3 MR T2 vážený obraz Vícečetné hyperintenzitní léze u vaskulární demence Obr. 5 Test kreslení hodin příklady kresby nemocných zcela jednoznaãnû prokázáno. Pro vlastní léãbu je v souãasné dobû nejvhodnûj í gabapentin, kter je i u star- ích nemocn ch relativnû bezpeãn. Dfiíve doporuãovaná tricyklická antidepresiva, zejména amitriptylin a obdobnû i carbamazepin, b vají ãasto riziková, zejména proto, Ïe je nutno uïívat vy ích dávek. Poruchy kognitivních funkcí [2,8,9,14,17] Demence je definována jako získaná globální porucha intelektu, pamûti a osobnosti, ale bez poruchy vûdomí. Demence není projevem normálního stárnutí, ale je vïdy abnormní. Hlavními pfiíznaky jsou poruchy pamûti, krátkodobé i dlouhodobé, poruchy abstraktního my lení, rozhodování, zhor ená orientace v prostoru pacienti bloudí hlavnû v neznámém prostfiedí, ãasto je zpomalené psychomotorické tempo, apatie, sníïená sobûstaãnost a schopnost fie it bûïné problémy a uïívat získané percepãní motorické dovednosti. Dochází ke zmûnám sociálního chování, citového Ïivota i lidské osobnosti. Odhaduje se, Ïe poruchami pamûti trpí asi 10 % osob ve vûku nad 70 let, z toho asi u poloviny jde o Alzheimerovu chorobu (tab. 6). Demence navozená léky (drug-induced dementia) nemá Ïádné specifické rysy, kromû spojení s léky. Demenci mohou jednak navodit, jednak zhor it jiï stávající kognitivní deficit. Pro diagnózu je dûleïitá jednak medikace léky, o nichï je známo, Ïe mohou vyvolávat demenci, a jednak zlep ení kognitivního deficitu po vysazení léku. Incidence lékovû navozen ch demencí není ãastá. DÛleÏité je preventivní hledisko, léky se znám m úãinkem na kognitivní funkce by se nemûly indikovat nemocn m s poãínajícím kognitivním deficitem. Mezi rizikové patfií farmaka s anticholinergním úãinkem, nûkterá antihypertenziva (blokátory kalciov ch kanálû a adrenergní antagonisté), neuroleptika, benzodiazepiny a také cytokiny (zejména interferon-α a interleukin-2 pfii systémovém podávání). Z demencí navozen ch antiepileptiky je známa demence navozená kyselinou valproovou a po dlouhodobé medikaci phenytoinem. Popsána byla i demence indukovaná lamotriginem v dávce 100 mg 2x dennû se sérovou hladinou 13,6 mg/l (norma pod 4 mg/l). Vysazení medikace zlep ilo stav a opûtné nasazení ve sníïené dávce 25 mg 2x dennû bylo bez neïádoucích úãinkû. V poãátcích demence je tfieba odli it tzv. benigní zapomínání, které nepatfií mezi abnormní projevy. Jde o neschopnost vzpomenout si na urãitou událost nebo jméno, pokud je osoba pfiímo na tuto okolnost koncentrována. Obvykle se tato událost nebo jméno vybaví pozdûji, naprosto neãekanû. Naproti tomu u nemocného s progresivní demencí nedochází k tomuto pozdûj ímu neãekanému znovuvybavení. Rizikovûj í je jiï tzv. mírn kognitivní deficit charakterizovan pouze poruchami pamûti, které ale neovlivàují sociální funkce. Pfii diagnostice demencí je vïdy prvním krokem diagnóza demence jako takové, druh m krokem je pak stanovení pfiíãiny demence. Zejména je v znamné vylouãení sekundárních demencí, ãasto léãiteln ch a reverzibilních, jako jsou napfi. vlivy lékû, pseudodemence u deprese, mozkov tumor, chronick subdurální hematom, metabolické poruchy nebo chronické infekce (tab. 6). Je tfieba vïdy vy etfiit kompletní krevní obraz, sérové elektrolyty, ureu, glykémii, funkce títné Ïlázy, zejména se zamûfiením na event. hypotyreózu, hladinu vitaminu B12, rtg hrudníku a nezbytné je vïdy CT vy etfiení mozku. Pacienti s lehkou formou demence obvykle zachovávají sociální návyky a kognitivní deficit mohou maskovat zdvofiilostí a ochotou ke spolupráci. Testovat pouze základní orientaci (ãasem, místem, osobou) mûïe b t nedostateãné k detekci lehk ch forem kognitivního deficitu. Rychlou orientaci mûïe poskytnout Test kreslení hodin (Clock Drawing Test) [13,16]. Nemocnému se pfiedkreslí koleãko se stfiedov m bodem a poïádá se o doplnûní kompletních ãísel a nafiízení ruãiãek na 11 hod. a 10 min. Tento jednoduch test je velmi informativní pro stav kognitivních funkcí, zrakovû-prostorové orientace, syndrom opomíjení (neglect), schopnost pochopit základní instrukci i pfiípadnou konstrukãní apraxii (obr. 5). Obr. 4 CT chronický oboustranný subdurální hematom Pro základní orientaci v kognitivních funkcích necháme nemocného jmenovat jednotlivé dny v t dnu nebo mûsíce dopfiedu i zpûtnû, ptáme se, kter mûsíc je pfied kvûtnem, fiíjnem apod. Ptáme se na odhad poãtu obyvatel âr, SRN, hmotnosti konû, poïádáme vysvûtlit nûkterá bûïná pfiísloví (jablko nepadá daleko od stromu, ranní ptáãe dál doskáãe). MÛÏeme uïít i test absurdity: mám 3 bratry Josefa, Jifiího a mne. Klasick je tzv. Mini-Mental State test [4], kter jiï vyïaduje trochu více ãasu (10 15 min.). Jednotlivé úkony se bodují. Z celkového maxima 30 bodû nasvûdãuje skóre pod 24 demenci. K dispozici jsou i dal í screeningové testy [16]. Tab. 7 OBVYKLÉ P ÍZNAKY AKUTNÍHO STAVU ZMATENOSTI (mohou se vyskytovat v jakékoli kombinaci a mohou b t intermitentní) akutní zaãátek zastfiené vûdomí sníïená bdûlost dezorientace ãasem a místem zv ená motorická aktivita, neklid zhor ená pozornost a koncentrace porucha pamûti (zejména krátkodobé, recentní) anxieta, nedûvûra, agitovanost variabilita pfiíznakû v ãase zhor ování pfiíznakû v noci chybná interpretace, halucinace, iluze rozpadlé my lení bludy (obvykle pfiechodné a primitivní) poruchy fieãi difuzní EEG zpomalení Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku 395

9 Tab. 8 intrakraniální HLAVNÍ P ÍâINY AKUTNÍ ZMATENOSTI epileptické záchvaty a pozáchvatové stavy iktus, subarachnoidální krvácení infekce (meningitidy, encefalitidy) subdurální hematom tumor extrakraniální anestezie zlomenina kyãle hypotermie hypoxie infekce (respiraãní, moãová) gigantocelulární arteriitida hyperkapnie intoxikace nebo náhlé vynechání alkoholu nebo léku metabolické poruchy (renální nebo jaterní selhání, elektrolytové dysbalance, hyper- nebo hypoglykémie) infarkt myokardu psychogenní nebo zmûny prostfiedí léãiva, pfiedev ím psychoaktivní (s anticholinergním úãinkem) Stavy zmatenosti [1,6,8,9] Akutní stav zmatenosti delirium je charakterizován neschopností uvûdomovat si a adekvátnû reagovat na okolí, ãastá je souãasná dezorientace (osobou, místem nebo ãasem), nûkdy porucha pozornosti, neschopnost zpracovávat zrakové a sluchové podnûty a rovnûï známky kognitivní dysfunkce (tab. 7). Je pfiítomna porucha koncentrace, kolísání symptomû v prûbûhu ãasu, zhor ování v noci, charakteristické je kolísání bdûlosti a pozornosti. Nemocn mûïe chvíli vypadat jako normální a bûhem nûkolika minut je kompletnû zmaten. Je proto ãasto nutné vy etfiení mentálního stavu opakovat a nespokojit se pouze s jedin m vy etfiením. Mezi hlavní pfiíznaky patfií relativnû akutní zaãátek, zastfiené vûdomí, které mûïe kolísat od lehké poruchy aï po kóma, sníïení pozornosti, dezorientace, agitovanost, zv ená motorická aktivita, porucha pamûti, my lení a jednání, které je neadekvátní situaci, a nûkdy anxieta. Zmatenost b vá ãasto provázena také inkontinencí, instabilitou nebo pády. Akutní zmatenost je vïdy syndrom. Hlavní pozornost pfii zaãátku se musí zamûfiit na toxicitu léãiv, kardiovaskulární zmûny, infekce a metabolické poruchy. Pozor na zámûnu s demencí. Demence je chronická, progresivní a ãasto ireverzibilní porucha. Nejde o akutní záleïitost, diagnostika mûïe b t pozvolná. Akutní zmatenost se v ak mûïe vyskytnout i u dementních nemocn ch. Anamnéza by mûla b t objektivní, ne pouze od nemocného, protoïe není kvalitní. Vûnovat pozornost je tfieba hlavnû následujícím údajûm: zaãátek zmatenosti náhl, nebo pozvoln, zda byla zmatenost v souvislosti s jinou okolností (trauma, jiná choroba); dal í specifické pfiíznaky (ka el, infekce urogenitálního traktu, zmûna bûïné medikace); trvání kdy byly pfiíznaky zfiejmé; prûbûh konstantní, nebo kolísání, diurnální zmûny. Jsou relativnû lucidní období? Co stav zhor uje? Vyskytla se zmatenost jiï dfiíve? V znamn je i stav nutrice a pfiípadn abúzus alkoholu. Obecnû kaïdá metabolická porucha mûïe vyvolat stav zmatenosti ve stáfií. Jde o poruchu cerebrálního metabolismu, reakci mozku star ích nemocn ch, u kter ch je práh pro vznik stavu zmatenosti pomûrnû nízko. Pfiíãin, resp. okolností, které pfiedcházejí vzniku akutní zmatenosti, je celá fiada (tab. 8). Extracerebrální pfiíãiny druhotnû ovliv- Àují mozek souãasn mi toxick mi nebo metabolick mi zmûnami (napfi. dehydratace, elektrolytová dysbalance). Nejãastûj í pfiíãiny jsou toxické (dûsledky a vlivy medikace), metabolické poruchy, systémové infekce a ischemick iktus. Mezi ménû ãasté pfiíãiny patfií mozkové hemoragie, subdurální hematom, mozkové tumory, akutní infekce CNS nebo nekonvulzivní status epilepticus. Z metabolick ch poruch je tfieba vïdy vylouãit hypo- i hypernatrémii, hyperglykémii, hyperkalcémii, jaterní nebo ledvinné selhání, acidózu i plicní insuficienci. Stavy zmatenosti mohou b t zpûsobeny také poruchou pamûti, jde o amnestické syndromy. Vyskytují se u poruch diencefala (zejména ãásti thalamu) a temporálního laloku, zejména oboustrann ch lézí. Charakterizují je poruchy pamûti, kde se vût í postiïení obvykle t ká pamûti nedávné, krátkodobé (recentní). B vají pfiedev ím u organick ch psychosyndromû a demence. Tranzitorní globální amnézie je akutnû vzniklá porucha recentní pamûti, která se projeví stavem zmatenosti. Nemocn je zcela dezorientován, neví, kde je, proã tu je, nepoznává okolí ani známé osoby. Trvá obvykle nûkolik hodin, ménû ãasto i dnû, vyskytuje se u lidí nad 50 let, kompletnû se upraví a pfiedpokládá se vaskulární etiologie. Léãba. Je tfieba zabránit poranûní nemocného a léãit vlastní pfiíãinu. Zmatenému nemocnému je tfieba v e vysvûtlovat opakovanû, dûleïitá je trpûlivost. âasto situaci zhor uje je tû porucha sluchu nedosl chavost star ích nemocn ch. Vhodnûj í je opakovanû v e jasnû vysvûtlit neïli zvy ovat hlas. Mluvit pomalu, zfietelnû, pouïívat ãasto pacientovo jméno. Specifická léãba je dána pfiíãinou. VÏdy je nutné vûnovat pozornost adekvátní hydrataci a elektrolytové dysbalanci. Pro symptomatickou léãbu stavy neklidu, zmatenosti a agitovanosti se volí neuroleptika s minimálním adrenolytick m a anticholinergním úãinkem, nejlépe atypická (tiaprid), pfii neúspûchu butyrofenony (haloperidol). Pfii léãbû se preferuje pravidelné podávání se zaãátkem jiï v poledne oproti izolované dávce ad hoc nebo na noc (napfi. tiaprid 0 50 mg 100 mg). Tab. 9 PORUCHY A MEDIKACE, KTERÉ P ISPÍVAJÍ K PÁDÒM U STAR ÍCH OSOB neurologické poruchy kardiovaskulární poruchy gastrointestinální poruchy metabolické poruchy moãové poruchy muskuloskeletální poruchy mentální poruchy léãiva tranzitorní ischemické ataky, vertebrobazilární insuficience, iktus, parkinsonské syndromy, myelopatie, epileptické záchvaty, cerebelární poruchy, demence, periferní neuropatie infarkt myokardu, ortostatická hypotenze, arytmie prûjem, krvácení, postprandiální nebo defekaãní synkopy hypotyreóza, hypoglykémie, anémie, hypokalémie, dehydratace, hyponatrémie mikãní synkopa, nykturie, inkontinence artróza, vadné drïení tûla deprese, anxieta benzodiazepiny, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva, nûkterá antihypertenziva, diuretika 396 Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku