ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA A FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ DOTACE V RÁMCI DOTAČNÍHO PROGRAMU. "Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016"

Transkript

1 Příloha č. 1d VZOROVÝ FORMULÁŘ Označení příjemce dotace: Číslo poskytovatele: název a adresa organizace dle registrace služby služby 10) Čl. II. bod 6) název služby 0 Kč #DIV/0! #DIV/0! Popis postupu realizace služby vč. harmonogramu:

2 VZOROVÝ FORMULÁŘ Příjemce dotace: název a adresa organizace dle registrace Číslo poskytovatele: 11) Čl. II. bod 6) název služby 0 Kč #DIV/0! #DIV/0! Popis postupu realizace služeb vč. harmonogramu:

3 VZOROVÝ FORMULÁŘ Příjemce dotace: název a adresa organizace dle registrace Číslo poskytovatele: 11) Čl. II. bod 6) název služby 0 Kč #DIV/0! #DIV/0! Popis postupu realizace služby vč. harmonogramu:

4 Celkový přehled výnosů projektu (podporovaných služeb) název služby název služby název služby Zdroje výnosů (poskytovatel) Částka Částka Částka Ústecký kraj MPSV/MZ Ostatní zdroje - např. nadace, dary, fondy obce úřady práce příjmy z vlastní činnosti Další zdroje Celkem 0,00 Celkový přehled nákladů projektu (podporovaných služeb) název služby název služby název služby Uhrazeno Uhrazeno Uhrazeno Nákladová položka 1. Provozní náklady celkem 1.1 Materiálové náklady (např. kancelářské potřeby, čistící prostředky, DDHM, režijní náklady, PHM, odborné publikace, potraviny, ostatní materiál..) 1.2 Nemateriálové náklady (nájemné, drobné opravy a údržba, právní služby, telefon, internet, ostatní služby...) 1.3 Jiné provozní náklady (poplatky banky, cestovné ) 2. Osobní náklady celkem 2.1. Hrubé mzdy (včetně dohod o pracovní činnosti a provedení práce) 2.2 Zákonné odvody na sociální pojištění - zaměstnavatel 2.3 Zákonné odvody na zdravotní pojištění - zaměstnavatel 2.4 Jiné sociální náklady (např. FKSP, zákonné pojištění za zaměstnance ) Celkem

5 Celkový přehled financování Celkové výnosy: Celkové náklady: Náklady hrazené z dotace: Skutečný podíl dotace na celkových nákladech: #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Vratka nevyčerpané části dotace Pouze v případě, že dotace nebyla vyčerpána v plné výši Vratka - nevyčerpáno Vratka (překročení % podílu dotace ke skutečným nákladům) Datum odeslání částky zpět na účet poskytovatele: současně s předložením závěrečné zprávy, nejpozději 31.ledna 2017 Datum : Podpis a razítko příjemce dotace: Zpracoval: jméno a příjmení telefon: Povinné přílohy: 1) Účetní sestavu nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za celý projekt celkem 2) Účetní sestavu nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za celkovou dotaci obdrženou Ústeckým krajem 3) Účetní sestavy nákladů a výnosů (příjmů a výdajů) za každou aktivitu zvlášť v rámci krajské dotace 5) Pokud jste plátci DPH a v rámci aktivity byl nakoupen DHM - prohlášení o neuplatnění daně finančnímu úřadu - zpětná úhrada Závěrečnou zprávu a vyúčtování je příjemce dotace povinen předložit do jednoho měsíce po ukončení realizace projektu, tj. nejpozději do 31. ledna 2017 na podatelnu ÚK.