SARKOIDÓZA (Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění) [KAP. 6.2] Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS MUDr.

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "SARKOIDÓZA (Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění) [KAP. 6.2] Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS MUDr."

Transkript

1 SARKOIDÓZA (Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění) [KAP. 6.2] Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS MUDr. Vladimíra Lošťáková, Ph.D., prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., MUDr. Monika Žurková 1

2 intersticiálních plicních procesů ČPFS) (Sekce ÚVOD Současný Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění vychází ze zahraničních dokumentů, jako je Konsenzus diagnostiky a terapie sarkoidózy, který shrnuje klinické doporučení Americké hrudní společnosti (ATS), Evropské respirační společnosti (ERS) a Asociace sarkoidózy a jiných granulomatózních nemocí (WASOG) z r [1] a doporučení Britské hrudní společnosti (BTS) [2] pro intersticiální plicní procesy z r DEFINICE Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které obvykle postihuje jedince mladšího a středního věku, častěji ženy. Projevuje se nejčastěji nitrohrudním postižením s bilaterální hilovou lymfadenopatií a/nebo plicními infiltráty. Z mimoplicních postižení jsou nejčastější oční a kožní léze, mohou být postiženy také játra, slezina, lymfatické uzliny, slinné žlázy, srdce, nervový systém, svaly a kosti, vzácněji i jiné orgány. Jeden s akutních projevů sarkoidózy bývá nazýván Löfgrenův syndrom (LS) [1]. EPIDEMIOLOGIE Sarkoidóza se vyskytuje celosvětově: postihuje obě pohlaví, všechny rasy a věkové skupiny obyvatelstva. Onemocnění postihuje nejčastěji dospělé ženy mladší 40 let, vrchol je patrný mezi 20 a 58 lety života. K familiárnímu výskytu dochází asi u 4 % případů. Často je diskutována otázka kouření, neboť mezi nemocnými se sarkoidózou je jen malé procento kuřáků a tato negativní korelace může být někdy hodnocena jako signifikantní. Incidence se v různých populacích liší, především v závislosti na rase [3]. Jedná se o druhé nejčastější intersticiální plicní onemocnění. Vyšší incidence je zaznamenána v severských zemích (Švédsko až 14/ obyvatel), nižší incidence 6,3/ je v USA; ve Velké Británii a Japonsku je incidence asi 3/ Nižší výskyt v tropických zemích je spojován s vyšším výskytem tuberkulózy. Prevalence sarkoidózy kolísá mezi 6 a 21,3/ obyvatel a je rovněž závislá na rase a pohlaví [1, 2, 3, 4]. V České republice je incidence 3,1/ K jejímu poklesu došlo po zrušení preventivní skiagrafie, neboť přestala být detekována I. stadia nemoci bez klinické manifestace [5, 6]. Prevalence sarkoidózy u nás je přes 70/ obyvatel podle údajů ÚZIS. ETIOLOGIE Příčina vzniku sarkoidózy není stále objasněna. Předpokládá se působení neznámé noxy u geneticky predisponovaného jedince. Vzniká oligoklonální buněčná odpověď s typickou akumulací CD4 + Th1 lymfocytů a aktivovaných makrofágů v místě postižení, exprimujících cytokiny (interleukiny IL-12, IL-18, INFγ a TNFα, chemokiny CCL5, CXCR3, CXCR6, a jejich receptory). Současné poznatky poukazují také na význam Th17 buněk v rozvoji granulomatózní i alveolitické fáze onemocnění a progresi k fibróze, stejně tak je zmiňována role T-regulačních (Treg) buněk [8, 9]. Jako potenciální původce sarkoidózy se v literatuře diskutují nejčastěji tuberkulózní nebo netuberkulózní mykobakteria, kromě průkazu DNA a RNA mykobakterií byl 2

3 v granulomech identifikován i KatG peptid (mykobakteriální kataláza-peroxidový protein), který je jedním z faktorů virulence Mycobacterium tuberculosis. Dále se diskutuje o Propionibacterium acnes, které také může vyvolávat tvorbu granulomů a především japonskými autory je označováno za možného původce. Podobně se uvažuje o Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi a Rickettsia helvetica, důkazy však chybí. Poměrně málo bylo zjištěno o virech, u nemocných byly však detekovány protilátky proti viru Epsteina-Barrové, cytomegaloviru a herpes virům. V souvislosti s potenciálním mykotickým agens je možné uvést houby rodu Cryptococcus. V neposlední řadě je zvažována hypersenzitivní imunitní reakce na některé kovy (beryllium, nikl, hliník), talek, pyl borovic, jíl, škrob, v úvahu připadá také autoimunitní proces. Z hlediska genetické predispozice je u pacientů se sarkoidózou popsán vyšší výskyt HLA A1, B8, B13, B27 a DR3 ve srovnání se zdravými jedinci. Recentní práce ukazují i na vliv genu regulátoru buněčného dělení a apoptózy-annexinu A11. Byla popsána i řada polymorfismů modifikujících onemocnění, kromě genů imunohistokompatibilního komplexu jde o o geny annexinu A11 a cytokinů a jejich receptorů TNFα, IL-6, IL-1A, IL-1β, CCR5, CCR2, TGFβ aj. Pozornost vzbudila současná přítomnost některých DR antigenů (DR 17+) a specifického receptoru na T-buňkách (TCR AV2S3+), zjištěná u skandinávské populace s Löfgrenovým syndromem. Progrese nemoci je asociována s HLA-DRB1*1501. PATOGENEZE Mechanismus patogeneze sarkoidózy není přesně znám. V aktivní fázi tvorby granulomu u predisponovaného jedince dominují T lymfocyty a buňky monocyto-makrofágového systému, v pozdějších fázích se uplatňují fibroblasty. Histologicky se v nekazeifikujícím granulomu nacházejí epiteloidní buňky a obrovskobuněčné mnohojaderné elementy, které vznikají transformací z aktivovaných monocytů a makrofágů. U těchto buněk převažují známky vystupňované sekreční činnosti a mohou se zde vyskytovat asteroidní tělíska a Schaumannovy inkluze. V centru granulomu se akumulují aktivované CD4 + T lymfocyty (helper), zatímco lymfocyty, které spolu s fibroblasty tvoří okraj granulomu, jsou cytotoxické CD8 + buňky. Typickým nálezem je zvýšený Imunoregulační index (IRI) v bronchoalveolární tekutině (BALTe) v důsledku změn v distribuci imunokompetentních buněk, které při kompartmentalizované imunitní odpovědi infiltrují místa zánětu, kde dochází následně i k jejich proliferaci. Nastává snížení imunoregulačního indexu v krvi a potlačení tzv. pozdní hyperergické reaktivity prokazované kožními testy (např. negativita tuberkulinového testu Mantoux II). U sarkoidózy bývá dále popisováno zvýšení syntézy řady působků různé povahy, jako je ACE (angiotenzin konvertující enzym), 1,25-dihydroxycholekalciferol s následnou hyperkalcemií a hyperkalciurií, neopterin, lyzozym, solubilní receptor pro interleukin 2 (sil2-r) aj. Tyto působky jsou produkovány v granulomech především makrofágy transformovanými na epiteloidní buňky a jejich hladiny mohou být využívány k posuzování aktivity procesu. Diagnózu sarkoidózy lze postavit na typickém klinickém obrazu, histologickém průkazu epiteloidních nekazeifikujících granulomů a současném vyloučení jiných onemocnění s obdobným klinickým a histologickým obrazem. Přítomnost granulomů v jednom orgánu, např. v kůži k diagnóze nestačí. 3

4 Optimální diagnosticko-terapeutická úvaha zahrnuje: potvrzení diagnózy, stanovení rozsahu a tíže orgánového postižení a posouzení aktivity onemocnění (neaktivní, perzistující, progredující). Vzhledem k tomu, že se jedná o zánětlivé onemocnění, bývá zpravidla v akutním stadiu zvýšená sedimentace erytrocytů a CRP. V krevním obraze může být přítomna mírná anemie (chronických chorob) a je tendence k leukopenii a k lymfopenii. Při biochemickém vyšetření se může vyskytnout zvýšení sérové alkalické fosfatázy, hyperurikemie, při postižení svalů bývá vyšší kreatinkináza. Hyperkalcinemie a hyperkalciurie (častější) při sarkoidóze je podmíněna nekontrolovanou konverzí 25-cholekalciferolu na 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol aktivní vitamin D3). Ke konverzi dochází v epiteloidních buňkách granulomu, a proto se hladina vápníku normalizuje při terapii kortikosteroidy. Častěji se projeví v letním období, kdy se vápník zvýšeně resorbuje střevem také při zevní aktivaci vitamínu D. K tomuto stavu dochází u 2 10 % pacientů, častěji u mužů. Enzym konvertující angiotenzin je produkován epiteloidními buňkami, které jsou součá stí granulomů. Jeho sérová koncentrace (SACE) je velmi často využívána jako ukazatel aktivity onemocnění. Zvýšení SACE však není specifické pouze pro sarkoidózu. Méně často k němu dochází i u jiných onemocnění charakterizovaných granulomatózní reakcí (tuberkulóza, histoplasmóza, Crohnova choroba, exogenní alergická alveolitida, některé maligní lymfomy apod.). Senzitivita testu se uvádí kolem 50 %. Hodnota SACE je také ovlivněna polymorfismem genu pro tento enzym a není jej možné aplikovat u pacientů, kteří jsou léčeni inhibitory ACE. Sérová koncentrace solubilního receptoru pro interleukin 2 (sil-2r) je velmi senzitivní, ale méně specifický ukazatel. Tento parametr ukazuje míru aktivace a klonální proliferace T lymfocytů. Spolu se sérovou hladinou neopterinu patří k doporučovaným testům u sarkoidózy a ukazuje i rozsah onemocnění a úspěšnost terapie. Podobně, ale s menší spolehlivostí a malým klinickým významem, lze využít i sérovou koncentraci solubilní formy tumor necrosis faktoru (TNF-R), sérovou koncentraci interferonu gama (IFNγ), hladinu adenosin deaminázy a dalších imunitních parametrů. Hypergamaglobulinemie bývá pravidelným nálezem při vyšetřování imunologického profilu nemocných a zjišťuje se obvykle zvýšení hodnot IgG, IgA i IgM bez monoklonální gamapatie. Cirkulující imunokomplexy (CIK) bývají zvýšeny u akutní formy. Snížená hodnota CH50 svědčí pro aktivaci komplementu. Poměr CD4 + /CD8 + T lymfocytů v krvi dosahuje hodnot 0,8 1,0, a má tedy tendenci k zrcadlovému obrazu situace v tkáních (BALTe, pleurální výpotek nebo cerebrospinální likvor) následkem kompartmentalizace granulomatózního zánětu. Tuberkulinový kožní test (Mantoux II) bývá u sarkoidózy negativní asi u 70 % nemocných. Negativitu testu lze vysvětlit redistribucí imunokompetentních buněk, jejichž důsledkem je negativita kožních testů proti různým antigenům, proti nimž se uplatňuje tzv. pozdní přecitlivělost (tuberkulin, toxoplasmin, candidin apod.). je základním vyšetřením nejen pro stanovení diagnózy, ale především pro určení stadia onemocnění. Někdy se tak odhalí jinak klinicky asymptomatické onemocnění. Podle nálezů na skiagramu hrudníku rozlišujeme pět stadií sarkoidózy: 4

5 ~ Na skiagramu hrudníku je zcela normální nález. Pacient má mimoplicní formu sarkoidózy. ~ Bilaterální hilová lymfadenopatie (BHL) spočívá v symetrickém polycyklickém zvětšení hilových lymfatických uzlin. Obvykle bývají zvětšeny všechny mediastinální uzliny, na skiagramu jsou patrné hilové a paratracheální lymfatické uzliny. Při přechodu do chronické formy se mohou objevovat ve stínu uzlin kalcifikace, které mohou mít až skořápkovitý charakter. Asymetrické nebo jednostranné postižení lymfatických uzlin je méně časté. ~ Na skiagramu hrudníku trvá bilaterální hilová lymfadenopatie, avšak dochází i k postižení plicního parenchymu. Obvykle se jedná o retikulonodulace především perihilózně ve středních, event. i horních plicních polích. Rozsev může být miliární, ale mohou být přítomny i menší infiltráty nebo uzly nad 5 mm (nodulární sarkoidóza), bývají patrné i opacity charakteru mléčného skla (ground-glass). Někdy lze sledovat přechod z prvního do druhého stadia, když se postupně zvětšené lymfatické uzliny zmenšují, a naopak se zvýrazňují změny v plicním parenchymu. Hovoří se o útěku do plic. ~ V tomto stadiu jsou patrné změny pouze v plicním parenchymu bez zvětšení nitrohrudních uzlin, převládá retikulonodulace, bez výraznějších fibrózních změn. ~ Změny v plicním parenchymu mají charakter plicní fibrózy, dochází k rozšíření mediastina, tvorbě bul, bronchiektazií a splývavých zastínění. Poměrně vzácným obrazem je voštinovitá plíce. Kromě popsaných, typických změn, se mohou vyskytnout velké až tumoriformní uzly, atelektáza, migrující infiltráty nebo dutinové útvary. Spíše výjimečně bývá postižena pohrudnice s tvorbou výpotku. (high resolution computed tomography, HRCT) představuje v současné době jedno z rozhodujících vyšetření při plicní lokalizaci sarkoidózy, protože zásadně upřesňuje posouzení aktivity a především rozlišení stadií III a IV. ~ Pomocí CT lze zobrazit všechny uzliny v mediastinu, z nichž některé nejsou patrné na skiagramu hrudníku. Nejtypičtějším reverzibilním projevem v plicním parenchymu jsou nodulace uložené hlavně podél lymfatických cév, peribronchiálně i subpleurálně a dále je to zvýšení denzity (obraz mléčného skla). Ireverzibilní změny jsou neseptální linie a pruhy, distorze cév a bronchů, bronchiektazie, alveolární konsolidace a voštinovitá struktura. Přestože je HRCT přesnější než skiagrafie, radiologické stadium se nadále posuzuje podle skiagramu hrudníku. (MR) má v současnosti význam při podezření na neurosarkoidózu (mozek, mícha, optický nerv) a umožňuje přesnější posouzení sarkoidózy pohybového ústrojí (kosti, klouby). Dále je využívána při podezření na sarkoidózu srdce, kdy může nahradit thaliovou scintigrafii. bývá využíváno především při vyšetření břicha (hepatosplenomegalie, postižení parenchymu ledvin sarkoidózou, nefrolitiáza apod.). Na krku bývá sonografické vyšetření používáno k ověření zvětšení a lokalizace krčních lymfatických uzlin. ( se používá při posuzování mimoplicního postižení. Radioaktivní glukóza se vychytává v jednotlivých lokalizacích s aktivním zánětem (plíce, lymfatické uzliny, slinné a slzné žlázy, srdce, játra, slezina apod.). Vzhledem k poměrně značné radiační zátěži se využívá spíše jen v diferenciální diagnostice postižení uzlin. je radioizotopové vyšetření využívající akumulace 67 Ga-citrátu v aktivních ložiscích sarkoidózy. V současné době ji nahradilo PET/CT. 5

6 Zhoršení plicních funkcí je přítomno asi u % pacientů ve stadiu I a až u 80 % pacientů s vyšším stadiem onemocnění. (DLCO) je nejcitlivější klinicky využívanou vyšetřovací metodou pro posouzení funkčního postižení u sarkoidózy. Snížení plicní difuze se nachází až u 60 % pacientů, a to včetně stadia I (zde asi u 30 % nemocných). ukáže restrikční poruchu se snížením vitální kapacity (VC). I při poměrně rozsáhlém radiologickém nálezu však nemusí ke snížení VC dojít. U stadia I bývá vitální kapacita prakticky vždy normální. U stadií II, III a IV bývá snížena až v 70 % případů. ~ Spíše v pokročilejších stadiích onemocnění se restrikce kombinuje s obstrukcí (až u 50 % pacientů), a to často v případě postižení periferních dýchacích cest (small airway disease). Bývá přítomna i bronchiální hyperreaktivita. Obstrukční ventilační poruchu lze vysvětlit fibrózou bronchiální stěny a přítomností granulomů v peribronchiu periferních bronchů a bronchiolů. Významně bývá snížena také. prokazuje hypoxemii po námaze. na sliznicích může být u některých pacientů i zcela normální, ale často se především v hlavních bronších nacházejí nažloutlé uzlíky na bronchiální sliznici granulomy. Bývá hyperemická sliznice, otupená tracheální karina i kariny hilové z důvodů útlaku zvětšenými uzlinami. (BAL) se provádí nejčastěji ze středního laloku nebo linguly. Bronchoalveolární tekutina (BALTe) je materiálem pro analýzu buněčného obsahu alveolů, vyšetření nebuněčných složek má pouze výzkumný význam. V lavážní tekutině nacházíme obvykle % lymfocytů, převažují aktivované tzv. pomocné helper CD4 + T lymfocyty nad cytotoxickými CD8 + T lymfocyty. Imunoregulační index (IRI) v BALTe (CD4 + /CD8 + ) je výrazně zvýšen a může dosahovat hodnot 6,0 10,0. Za pomocné pro diagnózu se považuje zvýšení nad 3,5. Normální nebo nízký poměr CD4/CD8 T lymfocytů však diagnózu sarkoidózy nevylučuje. U vyšších stadií III a IV. s přechodem do fibrózy je navíc mírné až střední zastoupení neutrofilů. V cytologickém obraze můžeme vidět četnější vícejaderné a mnohojaderné buňky. Typickým nálezem jsou buňky epiteloidní. Řada autorů se zabývala možnou závislostí diferenciálního rozpočtu BALTe a prognózy. Dle některých prací se jeví, že lepší prognózu mají nemocní s vyšším IRI a malým počtem eozinofilů a neutrofilů. Z BALTe lze vyšetřovat řadu dalších imunologických parametrů, které informují především o patogenezi nemoci [9, 10, 11, 12]. Diagnóza sarkoidózy by měla být podpořena histopatologickým vyšetřením. V souladu s klinickým obrazem volíme místo získání bioptického vzorku. Při postižení plicního parenchymu je preferována transbronchiální biopsie (TBB), kterou lze provést endoskopickou cestou. Její výtěžnost je mezi 40 a 60 % a záleží především na erudici bronchologa. Riziko komplikací výkonu je nízké. Pozitivní výsledky bývají i u stadia I. Metodu kryobiopsie volíme u sarkoidózy většinou v pozdních stadiích v diferenciální diagnostice hypersenzitivní pneumonie nebo idiopatických intersticiálních pneumonií. Reprezentativní vzorek lze při bronchoskopii také získat z endobronchiálně rostoucích granulomů (bronchiální biopsie) a z pertracheální punkce uzlin naslepo nebo pod kontrolou endobronchiálního ultrazvuku (EBUS). Teprve při neúspěchu bronchoskopických metod je indikována videoasistovaná torakoskopická biopsie (VATS). 6

7 Bioptický materiál lze získat i z jiných postižených míst, především z periferní uzliny, kůže, bukální sliznice nebo spojivky. Významný přínos může mít biopsie z jizvy zbytnělé při granulomatózním zánětu. Sarkoid v jizvě je v podstatě diagnostickým projevem sarkoidózy. Odběr vzorku z nodózního erytému naopak doporučován není, neboť zde granulomy zastiženy nejsou a nález je nespecifický. Mediastinoskopii s biopsií uzlin je nutné provádět jen při pochybnostech, zda se nejedná o lymfom nebo jiné onemocnění. Podle celkových projevů lze zhodnotit význam cytologického průkazu epiteloidních buněk z pertracheálního či perbronchiálního punktátu uzlin. Ne vždy je možný histopatologický průkaz onemocnění. Klinika a/nebo typické radiologické nálezy mohou být diagnostické u pacientů s I. stadiem (98 %) nebo II. stadiem (89 %), avšak u pacientů ve III. stadiu je specificita radiologického nálezu jen u 52 % a ve stadiu 0 jen u 23 % případů. U pacienta s Löfgrenovým syndromem s teplotami, nodózním erytémem, artralgiemi a bilaterální hilovou lymfadenopatií není histologie požadována, pokud dochází k rychlému spontánnímu ústupu změn. V některých případech pomůže vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL) s vyšetřením subpopulací T lymfocytů. Podle Costabela má poměr CD4 + /CD8 + T lymfocytů v BALTe > 3,5 dobrou výpovědní hodnotu se senzitivitou 53 % a specificitou kolem 94 % [13]. Při laboratorním vyšetření SACE může být typické dvojnásobné zvýšení hodnot, i když zvýšené hodnoty mohou být pozorovány i u jiných granulomatózních procesů, jako je tuberkulóza, Gaucherova choroba aj. NESPECIFICKÉ PROJEVY Teploty, únava, malátnost a úbytek hmotnosti se objevují u každého pacienta se sarkoidózou. Zvýšené teploty bývají spíše subfebrilní, avšak mohou být pozorovány horečky kolem C. Úbytek hmotnosti je obvykle od dvou do šesti kilogramů během týdnů. Může se objevit únava a noční poty. Tyto příznaky se častěji vyskytují u afroameričanů něž u bělochů a asiatů. PŘÍZNAKY PLYNOUCÍ Z POSTIŽENÍ JEDNOTLIVÝCH ORGÁNŮ Postižení plic Plíce jsou postiženy u více než 90 % pacientů se sarkoidózou. Dušnost, suchý kašel, bolesti na hrudníku jsou přítomny u jedné třetiny až jedné poloviny pacientů. Hemoptýza bývá zřídkakdy. Paličkovité prsty a krepitus bývají vyjádřeny u méně než 20 % pacientů. Akutní sarkoidóza Nejčastějším klinickým obrazem akutní sarkoidózy je tzv., při němž se u febrilního pacienta objevují artralgie, event. polyartritický syndrom postihující nejčastěji talokru rální skloubení (bolestivý teplý, lehce zarůžovělý, perimaleolární otok). Nejčastěji na bércích dochází k výsevu nodózního erytému. Typická je bilaterální hilová lymfadenopatie zjišťovaná na skiagramu hrudníku a negativní kožní tuberkulinový test. Löfgrenův syndrom obvykle znamená dobrou prognózu se spontánní remisí onemocnění. Ale i tento akutní obraz onemocnění může někdy přejít do některé z chronických forem. Za akutní projev sarkoidózy se také považuje tzv. sarkoid v jizvě (zčervenání a zduření starých jizev) nebo akutní oční postižení. 7

8 Chronická sarkoidóza Průběh nemoci je pozvolný, postupně a nenápadně nastupují respirační i jiné orgánové příznaky. Onemocnění častěji vyžaduje léčbu a prognóza je závažnější. Za chronické se onemocnění většinou považuje, trvá-li aspoň dva roky. Ale zpravidla lze těžko zjistit začátek onemocnění. Kromě postižení parenchymu mohou být postiženy i dýchací cesty (larynx, trachea a bronchy), což může vést ke vzniku obstrukce a bronchiektazií. Hyperreaktivita dýchacích cest bývá přítomna u více než 20 % pacientů. Z dalších manifestací je možný pleurální výpotek, chylotorax, pneumotorax, ztluštění pleury s kalcifikacemi, kalcifikace uzlin a dutinové formace. Sarkoidóza lymfatických uzlin a sleziny Periferní lymfatické uzliny bývají postiženy relativně často (až u 30 % nemocných). Jedná se zpravidla o krční, axilární, epitrochleární nebo inguinální uzliny. Uzliny jsou většinou nebolestivé, pohyblivé, bez zarudnutí a nemají sklon k ulceraci. Zvětšení lymfatických uzlin obvykle doprovází i zvětšená slezina, velmi často jen diskrétně a asymptomaticky, pouze v některých případech může dojít ke vzniku anemie, leukopenie či trombocytopenie. Sarkoidóza kůže Kožní postižení je pozorováno zhruba u 25 % pacientů. Při akutní sarkoidóze a vzácněji při recidivě onemocnění se nejčastěji na bércích vyskytuje erythema nodosum (EN) charakterizované zpravidla bolestivými makulózními formacemi, které se obvykle objevují symetricky, na obou bércích, méně často na rukou. Jejich barva je zpočátku narůžovělá až vínově červená, později přechází v lividní až nahnědlé zbarvení. Výskyt EN jako známky akutní formy sarkoidózy je v Evropě běžný. V naší populaci dochází k těmto projevům až u 30 % pacientů. Pro bioptické vyšetření není charakteristický průkaz granulomů, bývá vaskulitida a panikulitida. EN se často spojuje s Löfgrenovým syndromem. EN se může vyskytovat i u některých infekcí (tuberkulóza, toxoplasmóza, lepra, streptokokové, chlamydiové a mykoplasmové infekce), u hypersenzitivních reakcí po podání řady léků (sulfonamidy, některá nesteroidní antirevmatika) nebo při Crohnově nemoci. Mezi zvláštní formy kožní sarkoidózy patří tvorba načervenalých plošných infiltrátů ve starých jizvách (tzv. sarkoid v jizvě), což je pokládáno za projev akutně vzniklé sarkoidózy a má dobrou prognózu. V rámci chronické sarkoidózy se můžeme setkat s pestrými kožními projevy. Mezi nejčastější patří subkutánní, malouzlová nebo velkouzlová sarkoidóza, s uzly průměru až 5 cm, k jejichž výsevu dochází nejčastěji v obličeji, na pažích a trupu. Jde obvykle o červenohnědé papuly. Dalším projevem chronické formy sarkoidózy může být tzv. lupus pernio. Jedná se o indurované plaky nejčastěji postihující nos, čelo a boltce. V naší populaci se téměř nevyskytuje, je však běžný u žen v Africe a Americe. Jedná se o destruující chronický projev, jehož přítomnost je spojována s mimoplicním postižením (kostní cysty) a plicní fibrózou. Navíc zhoršuje prognózu onemocnění, spontánní remise jsou zřídkavé. Oční postižení Při sarkoidóze bývá popisováno u % pacientů. Může být postižena jakákoliv část oka i orbity, nejběžnější je však uveitida a konjunktivitida. Akutní přední uveitida ustupuje spontánně nebo při lokální terapii kortikoidy. Chronická uveitida může vést k adhezím mezi duhovkou a čočkou, může se rozvinout katarakta, glaukom nebo atrofie optického nervu, které mohou vést až ke slepotě. U nemocných se sarkoidózou je nutné vždy provést oftalmologické vyšetření. Při podezření na zadní uveitidu či postižení sítnice by se měla provést fluorescenční angiografie. Z dalších očních lézí lze jmenovat infiltraci slzných žláz, suchou keratokonjunktivitidu, dakryocystitidu či retinální vaskulitidu. 8

9 Sarkoidóza pohybového ústrojí Asi ve % vzniká kloubní postižení, deformující artritida je však vzácná. Nejčastěji jsou postižena kolena, kotníky, loketní klouby, zápěstí a drobné klouby rukou a nohou. Postižení bývá akutní, přechodné, ale i chronické perzistující. Postižení svalů, provázené symptomy bývá jen zřídkakdy. Chronická myopatie se vyskytuje častěji u žen a často bývá i jediným projevem onemocnění. Vždy je nutné vyloučit kortikoidy indukovanou myopatii. Postižení je možné prokázat průkazem nekazeifikujících granulomů při biopsii fascie či svalu. Polyartralgie, event. polyartritický syndrom s postižením hlezenných kloubů, jsou součástí akutní sarkoidózy (Löfgrenův syndrom). Sarkoidóza jater Při cíleném bioptickém vyšetření lze prokázat granulomy v játrech až u %, zatímco při fyzikálním vyšetření lze zjistit hepatomegalii pouze u méně než 20 % nemocných se sarkoidózou. Jaterní selhávání nebo zvýšení mortality v důsledku jaterní dysfunkce jsou zřídkavým jevem, rovněž portální hypertenze se vyskytuje velmi vzácně. Relativně častá je lehká elevace jaterních testů nevyžadující terapii, naopak těžkou jaterní dysfunkci mohou zlepšit podávané kortikoidy. Sarkoidóza nervové soustavy Klinicky rozpoznatelné postižení nervové soustavy je patrné u méně než 10 % případů. Granulomatózní proces může vzácně postihovat struktury centrální i periferní nervové soustavy, opakovaně bylo popsáno postižení mozku nebo míchy. Běžnější je postižení hlavových nervů, např. n. facialis (VII.), které se někdy kombinuje s uveitidou a s infiltrací především příušních žláz ( febris uveoparotidea popsaná Heerfordtem). S postižením centrální nervové soustavy souvisí i atrofie optického nervu s následnou možnou amaurózou nebo se při hypofyzární lokalizaci může vyskytnout diabetes insipidus. Popisuje se neuropatie malých vláken (small fibre neuropathy), která může být příčinou chronické únavy, ale také srdečních arytmií. Celková slabo st a únava jsou u některých nemocných těžko řešitelným problémem. Periferní neuropatie se může kombinovat se svalovým postižením. Ze zobrazovacích metod se při postižení centrální nervové soustavy uplatňuje magnetická rezonance (MR), elektromyografie (EMG) a vyšetření evokovaných potenciálů, která mohou potvrdit diagnózu neurosarkoidózy. Přínosné může být i vyšetření cerebrospinálního likvoru, ve kterém se zjišťuje zvýšená buněčnost podmíněná lymfocyty. Při imunofenotypizaci lymfocytů z likvoru je charakteristické zvýšení imunoregulačního indexu, v likvoru bývají i vyšší hladiny lyzozymu a enzymu konvertujícího angiotensin. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit tuberkulózu a mykotické infekce. Sarkoidóza srdce Klinické známky postižení srdce jsou přítomny asi u 5 % pacientů se sarkoidózou. Pokud by byla provedena biopsie srdečního svalu, pak by procento postižení myokardu bylo samozřejmě vyšší, neboť část probíhá klinicky inaparentně. Nejčastějším projevem jsou arytmie od benigních extrasystol přes atrioventrikulární blokády vyššího stupně až po náhlé úmrtí. Jednorázové EKG vyšetření je často normální, proto je doporučováno 24hodinové monitorování EKG podle Holt era. Z dalších vyšetřovacích metod je přínosné echokardiografické vyšetření (zjištění diasto lické dysfunkce, postižení chlopní). V některých případech se granulomatózní infiltrace myokardu zobrazí jako mnohočetné defekty při thaliové scintigrafii srdce, která je v poslední době nahrazována v indikaci podezření na sarkoidózu myokardu magnetickou rezonancí. Jistou diagnózu sarkoidózy srdce potvrdí endomyokardiální biopsie s průkazem granulomů. 9

10 Sarkoidóza gastrointestinálního traktu Incidence postižení gastrointestinálního traktu je nižší než 1 % případů. Relativně nejčastěji je postižen žaludek, méně pak jícen, apendix, rektum a pankreas. Diferenciálně diagnosticky je nutné především vyloučit Crohnovu chorobu, tuberkulózu, mykotickou infekci nebo tumor pankreatu. Hematologické abnormality Postižení červené i bílé řady krvinek je časté, avšak nikoliv diagnostické. Anemie se vyskytuje u 4 20 % pacientů, hemolytická anemie bývá výjimkou. Leukopenie bývá asi u 40 % pacientů. Při absenci splenomegalie může být známkou postižení kostní dřeně, ačkoliv nejběžnějším mechanismem je redistribuce krevních T lymfocytů do míst aktivního zánětu. Zcela ojediněle byla popsána leukemoidní reakce, eozinofilie a trombocytopenie. Postižení příušní žlázy Kombinace teploty, zvětšení příušní žlázy, obrny tváře a přední uveitidy tvoří tzv. Heerfordtův syndrom. Unilaterální nebo bilaterální parotitida s otokem, a bolestivým zduřením žlázy se vyskytuje u méně než 6 % pacientů. Asi u 40 % pacientů zvětšení příušní žlázy spontánně odezní. Sarkoidóza a změny metabolismu Porucha metabolismu vápníku (hyperkalcemie a hyperkalciurie) při sarkoidóze se vyskytuje asi u 2 10 % pacientů a je podmíněna nekontrolovanou konverzí 25-cholekalciferolu na 1,25- dihydroxycholekalciferol (kalcitriol aktivní vitamin D3). Ke konverzi dochází v epiteloidních buňkách granulomu, a proto se hladina vápníku normalizuje při terapii kortikosteroidy. Nezjištěná, perzistující hyperkalcemie a hyperkalciurie může být příčinou nefrokalcinózy, renálních kamenů a renálního selhání. Sarkoidóza žláz s vnitřní sekrecí Velmi vzácně může být postižen hypotalamus s následným hypotalamickým syndromem, při postižení hypofýzy vzniká diabetes insipidus. Může být také postižena štítná žláza s hypofunkcí či hyperfunkcí, pankreas a příštítná tělíska. Sarkoidóza močového a pohlavního ústrojí Asymptomatické granulomy se mohou vyskytovat ve všech pohlavních orgánech u žen, včetně prsu. Nejčastěji je postižena děloha. Mužské pohlavní ústrojí nebývá běžně postiženo, pokud je přítomno, obvykle imituje testikulární malignitu. Postižení močového měchýře nebylo popsáno. Granulomatózní proces v ledvinách jen zřídka vyústí v intersticiální nefritidu. Mnohem častěji se setkáváme s potížemi souvisejícími s nefrolitiázou, která se u těchto pacientů vzhledem k hyperkalcemii a hyperkalciurii vyskytuje asi desetkrát častější než v běžné populaci. Vzácně bývá renální selhání v rámci nefrokalcinózy. Plicní hypertenze u sarkoidózy Jde o potenciálně život ohrožující komplikaci, která výrazně ovlivňuje strategii léčby i další prognózu onemocnění. Frekvence plicní hypertenze (PH) u sarkoidózy je v rozmezí 1 28 %. Incidence je podstatně vyšší u rozvinuté fibrózy, kde je také častěji přítomna těžká PH. Může se však vyskytnou i u pacientů bez evidentních radiologických známek fibrózy. Pravostranné srdeční selhání je pozorováno u 20 % pacientů. Většina pacientů zařazených k transplantaci plic má plicní hypertenzi. Otázka patofyziologie vzniku PH u sarkoidózy není zcela jednoznačná, může být způsobena i několika různými faktory, např. infiltrací nebo obliterací plicních cév při granulomatóze (granulomatózní vaskulitida), zevním útlakem plicních cév zvětšenými lymfatickými uzlinami, plicní vazokonstrikcí u hypoxie s následnou dysfunkcí endotelu, poklesem syntézy prostacyklinu a oxidu dusnatého (NO) s vazodilatačním a antiproliferačním účinkem, zvýšenou 10

11 vazokonstrikcí v důsledku vzestupu endotelinu-1 (ET-1) tromboxanu, acidózou a polycytemií, event. dysfunkcí myokardu při postižení srdce u sarkoidózy. Podle klinických příznaků nelze spolehlivě zcela přesně určit vznik PH u nemocného se sarkoidózou. Dominují plicní příznaky, vyjádřené námahovou dušností, kašlem, bolestmi na hrudníku a únavou, mohou doprovázet symptomy typické pro PH, tj. anginózní bolesti, kolaps nebo synkopa, event. hemoptýza. K ověření plicní hypertenze u sarkoidózy je třeba provést řadu vyšetření: fyzikální vyšetření, radiologické vyšetření, funkční vyšetření plic, EKG, echokardiografické vyšetření a pravostrannou srdeční katetrizaci. by měly probíhat ve 3 6měsíčních intervalech. Při vyšetření je třeba hodnotit především klinický nález, skiagram hrudníku a funkční vyšetření plic, případně některý z ukazatelů aktivity (SACE, sil-2r, neopterin). Je vhodná kontrola kalcinemie a kalciurie, zvláště byla-li v úvodu onemocnění zvýšena. Dále je třeba sledovat vedlejší účinky kortikoidů kontrolou glykemie, kalemie, krevního tlaku, event. krevní obraz (při terapii imunosupresivy). Je nezbytné kontrolovat jaterních testy (pokud byly zvýšené), EKG, funkce ledvin a oční vyšetření. Důležitá je důsledná edukace pacienta, správná dieta a pohybová aktivita, neboť nemocní mají velmi často sklon k nadváze. Speciální metody jako HRCT, BAL nebo imunologické testy nejsou u většiny pacientů pro sledování nemoci přínosné. Pokud je postižen jiný orgán než plíce, je vhod né sledování u příslušného odborníka. Nemocný by měl být sledován nejméně po dobu dvou let od začátku onemocnění, které odeznělo spontánně, a po dobu aspoň tří let od ukončení léčby. Pro diferenciální diagnostiku sarkoidózy má základní význam vyloučení působení infekčního agens nebo expozice toxickým a alergizujícím látkám. Velmi charakteristické jsou radiologické změny, často nález BHL s nodózním erytémem a negativní tuberkulinovou reakcí (popř. její konverze po léčbě), typická lymfocytární alveolitida s vysokým poměrem CD4/CD8 T lymfocytů a současný výskyt hyperkalcemie se zvýšeným SACE. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza systémovým onemocněním, může imitovat prakticky jakékoliv systémové nebo orgánově lokalizované onemocnění. Je-li již k dispozici výsledek histopatologického vyšetření, je třeba vyloučit různé infekční i neinfekční granulomatózní procesy. V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit další, především ty, které jsou doprovázeny granulomatózní reakcí, hilovou lymfadenopatií nebo mimoplicními příznaky (tuberkulóza, atypická mykobakterióza, kryptokokóza, pneumocystóza, toxoplasmóza, aspergilóza, histoplasmóza, hypersenzitivní pneumonie, pneumokoniózy zejména beryllióza, granulomatóza s polyangiitidou, eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou, granulomatóza z Langerhansových buněk, různé polékové reakce), dále s možným postižením plic (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, Sjögrenův syndro m, dermatomyozitida, Goodpastureův syndrom, vaskulitidy), onemocnění provázené (HIV infekce, lymfomy, granulomatózní hepatitida, primární biliární cirhóza, malabsorpční syndrom, Crohnova nemoc, Peyronieho nemoc), některá (např. lymfomy, karcinom prsu, karcinom žaludku nebo tzv. GLUS syndrom v různých orgánech bez systémové lokalizace). 11

12 : V minulosti byla sarkoidóza léčena antituberkulotiky podobně jako tuberkulóza plic. Kortikoidy jsou využívány jako základ léčby sarkoidózy od roku 1960 [14, 15, 16]. Jejich indikace je nesporná při hyperkalciurii (hyperkalcemii) a závažných orgánových lézích. Je to při neurosarkoidóze, sarkoidóze srdce, u oční formy nereagující na lokální terapii, při zadní uveitidě a neuritidě optiku, při torpidních kožních lézích nebo při postižení jiných orgánů. Léčba plicního postižení je vzhledem k různorodosti stadií a možné spontánní reverzibilitě značně diskutabilní a je ověřována řadou studií. Před zahájením léčby je vždy nutné zvážení několika hledisek. Především je nutné si uvědomit, že ke spontánní remisi dochází u % pacientů stadia I, u % ve stadiu II a u % ve stadiu III. Nejvíce remisí je pozorováno během prvních šesti měsíců. Etiologie onemocnění je nejasná, a proto je těžké předpovídat průběh a prognózu onemocnění. Existují signifikantní rasové rozdíly v tíži postižení jednotlivých orgánů a efekt dlouhodobé léčby je z hlediska průběhu onemocnění neznámý. K léčbě se přistupuje po individuálním posouzení rozsahu nemoci. Léčebné algoritmy se dle různých doporučení mírně liší. Indikace se spíše omezují pro vedlejší účinky kortikoterapie, které někdy převáží nad jejím přínosem. Podle většiny doporučení nejsou léčeny plicní formy sarkoidózy u pacientů s lehkou (až středně těžkou) poruchou plicních funkcí bez klinických příznaků (pouze sledování). Jsou léčeni symptomatičtí pacienti (dušnost, kašel, bolesti na hrudníku) s postižením plicních funkcí a asymptomatičtí pacienti s těžkou poruchou plicních funkcí. Odlišují se doporučené dávky kortikoidů. Iniciální dávka kortikoidů byla ve starších doporučeních obvykle 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti prednisonu nebo 0,4 mg/kg methyprednisolonu. Dle ATS/ERS/WASOG, 1999 je startovací dávka mg prednisonu denně. Při přidání jiných léků s kortikosteroidy šetřícím účinkem (methotrexát, azathioprin a jiné níže uvedené) lze dávku kortikoidů snížit. Efekt léčby se předpokládá během prvních 6 týdnů a vyhodnocuje se obvykle po 3 6 měsících. Při pozitivní léčebné odezvě se pomalu snižuje dávka prednisonu na 5 10 mg denně a pokračuje se do celkové doby podávání 6 12 měsíců. Pokud není pozitivní odpověď na kortikoidy po 3 6 měsících léčby, jedná se nejčastěji o ireverzibilní (fibrózní) změny, nové komplikace (např. infekce) nebo vznik plicní hypertenze. Jestliže nebyla léčba podána ihned, je pacient sledován v intervalu 3 měsíců. Léčba se zahajuje u pacientů s poruchou funkce nebo progredujícími radiologickými nebo závažnými plicními symptomy (kašel, dušnost, bolesti na hrudníku, hemoptýza), ke kterým dojde při sledování. Z důvodů steroidy indukované osteoporózy je možné u starších pacientů preventivně podávat bisfosfonáty. Nodózní erytém se léčí nesteroidními antiflogistiky, event. lokálně kortikoidy. Výjimečně lze při těžkém průběhu krátkodobě podat systémové kortikoidy (na dobu 3 měsíců). je indikována u kožní formy (lupus pernio, nodózní erytém), přední a zadní uveitidy a neuritidy optiku (zde společně se systémovými kortikoidy), při léčbě nosních polypů nebo při postižení dýchacích cest. Terapie je možné jako alternativu indikovat pouze při plicním postižení s izolovaným snížením difuzní plicní kapacity nebo při kašli, a to vždy po tříměsíčním předléčení systémovými kortikoidy. Léčba obvykle trvá 15 měsíců. Jiné léky Pacienti, u kterých nedojte k udržení remise při snížení prednisonu pod 10 mg v denní dávce, jsou indikováni k terapii léky šetřící kortikoidy. Dalšími kandidáty této léčby jsou pacienti s diabetem, 12

13 osteoporózou obtížně léčenou arteriální hypertenzí nebo pacienti s chronickými, nehojícími se ránami. Na obrázku 6.1 je návrh strategie léčby u pacientů se sarkoidózou. [17] je obvykle využíván u rezistentních forem onemocnění, často v kombinaci s kortikoidy, u nichž pomáhá redukovat dávky nutné k dosažení léčebného efektu [6]. Z imunosupresiv se v případě chronických a multiorgánových forem onemocnění používá, a to také v kombinaci s kortikoidy. Dalším lékem volby jsou (hydroxychlorochin), a to zvláště u pacientů s hyperkalcemií, kožním a neurologickým postižením Vzhledem k tomu, že hlavní roli v etiopatogenezi sarkoidózy hraje TNFα, dá se předpokládat léčebný efekt látek inhibujících tento cytokin, jeho produkci či dráhu jeho působení. Mezi takové léky patří například pentoxifylin, thalidomid a adalimumab, které suprimují produkci TNFα. Pentoxifylin se již nepoužívá. Z léků blokujících účinek TNFα jsou u sarkoidózy zkoušeny rituximab [18], infliximab [19] a etanercept, které jsou zatím rezervovány pro léčbu refrakterních nebo chronických forem sarkoidózy. Ustekinumab specificky inhibuje IL-12/IL-23 a golimumab inhibuje TNFα. Podle studie, ve které byli těmito léky léčení pacienti s chronickou plicní sarkoidózou a pacienti s kožní formou sarkoidózy nebyl prokázán efekt u pacientů s plicní formou, při léčbě golimumabem došlo ke zlepšení u některých pacientů s kožní formou sarkoidózy [20]. V rámci experimentální léčby je využívána i léčba dalšími anticytokiny a selektivními imunosupresivy, např. leflunomidem, cyklosporinem A, mykofenolát mofetilem, takrolimem [21, 23]. Uvedené léky se podávají spolu s kortikoidy jako kortikoidy šetřící látky nebo samostatně při intoleranci kortikoidů. Aktuálně probíhají studie s podáváním čtyřkombinace antibiotik (levofloxacin, ethambutol, azitromycin, rifampicin) [22]. Přehled léčby plicní formy sarkoidózy znázorňuje tabulka 6.6. Přehled léčby mimoplicní formy sarkoidózy znázorňuje tabulka 6.7. V pokročilých fázích plicního postižení, které již nelze konzervativní léčbou ovlivnit, indikujeme u pacientů dlouhodobou domácí oxygenoterapii a případně transplantaci plic. Prognóza onemocnění je většinou příznivá. Dominuje postižení plic a nitrohrudních uzlin, mimoplicní postižení bývá zjištěno u 50 % nemocných. Ze skupiny pacientů s klinickou manifestací dochází u více než 50 % ke spontánní remisi, u % dochází ke zhojení po aplikaci kortikoterapie. Chronický průběh je zaznamenán asi u % případů, především u nemocných, kteří byli léčeni kortikoidy. Recidivy vznikají nejčastěji do 2 let od ukončení kortikoterapie. Výskyt spontánní remise závisí na radiologickém stadiu. Velmi dobrou prognózu má rozvinutý Löfgrenův syndrom. Horší prognózu má spíše černá populace na rozdíl od bílé, zdá se, že i vyšší věk je predispozicí k chronickému a méně příznivému průběhu nemoci. Sarkoidóza významně ohrožuje pacienty s postižením myokardu, centrální nervové soustavy, s recidivující zadní uveitidou, progredujícím poklesem plicních funkcí, nemocné s přetrvávající hyperkalcinemií a chronickými kožními lézemi (lupus pernio). LITERATURA 1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WA SOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2): Bradley B, Branley HM, Egan JJ et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63(11): Edmondstone WM, Wilson AG: Sarcoidosis in Caucasians, Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest. 13

14 1985;79: llerdal G, Nöu E, Osterman K, et al. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis. 1984;130: Kolek V et al. Sarkoidóza. Známé a neznámé. Grada: Praha; Kolek V. Sarkoidóza dosud nepoznaná (1). Interní medicína pro praxi 2007;6: Facco M, Cabrelle A, Teramo A. Sarcoidosis is a Th1/Th17 multisystem disorder. Thorax. 2011;66: Miyara M, Amoura Z, Parizot C et al. The immune paradox of sarcoidosis and regulatory T cells. J Exp Med. 2006;203(2): Kolek V. Sarkoidóza dosud nepoznaná (2). Interní medicína pro praxi. 2007;7 a 8: Votava V. Sarkoidóza. Praha: Avicenum; Kolek V. Granulomatózy současný pohled na etiopatogenezi a klinický význam. Stud Pneumol Phthiseol. 2006;66: Costabel UG. Atlas der bronchoalveolären Lavage. Stuttgart: Thieme Verlag; p Drent M, Costabel U. Sarcoidosis. Eur Resp Soc J Monogr. 2005; Vašáková M, Šterclová M, Anton J. Sarkoidóza systémová nemoc, co je nového. Prakt lékař. 2008;88: Hoyle C, Dawson J, Mather G. Treatment of pulmonary sarcoidosis with streptomycin and cortisone. Lancet. 1955;1: Brun J, Kofman J, Faivre JM. Le traitement corticonique de le sarcoidose médiastinopuilmonaire: necessité d un traitement précoce et place de I A.C.T.H. terapie (d apreś un bilan de 75 observations). Poumon Coeur. 1972;28: Baughman R, Winget D, Lower E. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000;17: Baughman RP, Judson MA, Costabel U, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of infliximab in patients with chronic pulmonary sarcoidosis. Chest. 2005;128;202S. 19. Judson MA, Baughman RP, Costabe U et al. Safety and efficacy of ustekinumab or golimumab in patients with chronic sarcoidosis Eur Respir J. 2014;44: Baughman R, Nunes H, Sweiss N, Lower E. Established and experimental medical therapy of pulmonary sarcoidosis. Eur Respir J. 2013;41: Baughman R, Shipley R, Desai S, et al. Changes in chest rentgenogram of sarcoidosis patients during a clinical trial of infliximab therapy: comparison of different methods of evaluation. Chest. 2009;136: Baughman RP, Lower EE. Leflunomide for chronic sarcoidosis. Sarc Vasc Diff Lung Dis. 2004;21: Baughman RP, Grutters JC. New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis: antimetabolites, biological drugs, and other treatment approaches Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(10):

15 15

16 16

17 17

18 18

Obr. 1 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku.

Obr. 1 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku. NOVÉ BIOMARKERY SARKOIDÓZY A JEJICH VĚKOVÁ DISTRIBUCE Autor: Šárka Kukolová. Výskyt (incidence, prevalence) Sarkoidóza se vyskytuje celosvětově: postihuje obě pohlaví, všechny rasy a věkové skupiny obyvatelstva.

Více

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Martina Vašáková, Martina Šterclová Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha Things we knew, things we did Things we have learnt,

Více

VNL. Onemocnění bílé krevní řady

VNL. Onemocnění bílé krevní řady VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci

Více

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady 1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8

Více

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013):

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013): Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2013): A) Pneumologie 1. Akutní respirační insuficience - rozdělení, patofyziologie a léčba 2. Chronická respirační insuficience etiopatogeneze,

Více

Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů. MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o.

Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů. MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o. Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o. Nádory a granulomatózní reakce : Lymfomy: Hodgkinův lymfom (CHL, NLPHL)

Více

Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky

Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace

Více

SLEDOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ DLOUHO DOBĚ UŽÍVAJÍCÍCH LÉKY S VÝZNAMNÝM RIZIKEM PLICNÍCH IMUNOPATOLOGICKÝCH A TOXICKÝCH REAKCÍ (AMIODARON,

SLEDOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ DLOUHO DOBĚ UŽÍVAJÍCÍCH LÉKY S VÝZNAMNÝM RIZIKEM PLICNÍCH IMUNOPATOLOGICKÝCH A TOXICKÝCH REAKCÍ (AMIODARON, SLEDOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ DLOUHO DOBĚ UŽÍVAJÍCÍCH LÉKY S VÝZNAMNÝM RIZIKEM PLICNÍCH IMUNOPATOLOGICKÝCH A TOXICKÝCH REAKCÍ (AMIODARON, METHOTREXÁT, SULFASALAZIN) [KAP. 6.9] Sekce intersticiálních

Více

Kurz Pneumologie a ftizeologie

Kurz Pneumologie a ftizeologie Kurz Pneumologie a ftizeologie 13.2. - 24.2.2017 Po 13. 2. 2017 8,00-8,45 MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D. Příznaky plicních nemocí a jejich fyzikální vyšetření. 8,50-9,35 MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Více

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2016):

Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2016): Otázky k atestaci z oboru Pneumologie a ftiseologie (verze 2016): A) Pneumologie 1. Akutní respirační insufícience - rozdělení, patofyziologie a léčba 2. Chronická respirační insufícience - etiopatogeneze,

Více

Interpretace serologických výsledků. MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o.

Interpretace serologických výsledků. MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o. Interpretace serologických výsledků MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o. Serologická diagnostika EBV Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae EBV - charakteristika DNA virus ze skupiny

Více

Tuberkulóza. Bartizalová Š. 15.12. 2012 Šafránkův pavilon, Plzeň

Tuberkulóza. Bartizalová Š. 15.12. 2012 Šafránkův pavilon, Plzeň Tuberkulóza Bartizalová Š. Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026 15.12. 2012 Šafránkův

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Příloha č.6 Laboratorní příručka Laboratoří MeDiLa, v05 - Seznam imunologických Příloha č.4 Seznam imunologických Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6

Více

www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Blauův syndrom Verze č 2016 1. CO JE BLAUŮV SYNDROM/ JUVENILNÍ SARKOIDÓZA? 1.1 Co je to? Blauův syndrom je dědičné onemocnění. Pacienti trpí kombinací projevů:

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

přednášková místnost Univerzitního kampusu LF MU, Kamenice 5, Brno budova A17, místnost 432

přednášková místnost Univerzitního kampusu LF MU, Kamenice 5, Brno budova A17, místnost 432 Program předatestačního kurzu VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ, včetně atestačního testu pro lékaře před atestační zkouškou z vnitřního lékařství, pořádaný LF MU Brno 9.10. - 20.10.2017 přednášková místnost Univerzitního

Více

Pondělí Prezence, zahájení kurzu. Úterý Choroby periferních tepen a žil. Počet hodin.

Pondělí Prezence, zahájení kurzu. Úterý Choroby periferních tepen a žil. Počet hodin. Program předatestačního kurzu VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ, včetně atestačního testu pro lékaře před atestační zkouškou z vnitřního lékařství, pořádaný LF MU Brno 13.4. 24.4.2015 Posluchárna č. 333, pavilon A 15,

Více

LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY

LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY Pokud čtete tento text, pravděpodobně jste v kontaktu s odborníkem na léčbu mnohočetného myelomu. Diagnóza mnohočetného myelomu je stanovena pomocí četných laboratorních

Více

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře.

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře. Scintigrafie Vyšetření, při kterém je podáno malé množství radioaktivní látky většinou do žíly, někdy ústy. Tato látka vysílá z vyšetřovaného orgánu záření, které je pomocí scintilační kamery zachyceno

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní

Více

Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie

Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Okruh základy imunologie 1. Buňky, tkáně a orgány imunitního

Více

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Intersticiální plicní proces u nemocné po Tx ledviny. MUDr. Peter Kľúčovský ARK FNUSA Brno

Intersticiální plicní proces u nemocné po Tx ledviny. MUDr. Peter Kľúčovský ARK FNUSA Brno Intersticiální plicní proces u nemocné po Tx ledviny MUDr. Peter Kľúčovský ARK FNUSA Brno Osobní anamnéza Žena ročník 1950 Opak. hosp. na int. Zlín: Hyponatremie - v.s. SIADH při terapii risperidonem.

Více

Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech

Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy (https://www.lf2.cuni.cz) LF2 > Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech Napsal uživatel

Více

Charakteristiky generalizované sarkoidózy

Charakteristiky generalizované sarkoidózy LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI DIZERTAČNÍ PRÁCE Charakteristiky generalizované sarkoidózy MUDr. Monika Ţurková Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc Školitel: prof.

Více

Progrese HIV infekce z pohledu laboratorní imunologie

Progrese HIV infekce z pohledu laboratorní imunologie Progrese HIV infekce z pohledu laboratorní imunologie 1 Lochmanová A., 2 Olbrechtová L., 2 Kolčáková J., 2 Zjevíková A. 1 OIA ZÚ Ostrava 2 klinika infekčních nemocí, FN Ostrava HIV infekce onemocnění s

Více

Vyšetření imunoglobulinů

Vyšetření imunoglobulinů Vyšetření imunoglobulinů Celkové mn. Ig elektroforéza bílkovin jako procentuální zastoupení gamafrakce, vyšetřením ke zjištění možného paraproteinu. velmi hrubé vyšetření, odhalení pouze výrazných změn

Více

TUBERKULÓZA (TB) A LATENTNÍ TUBERKULÓZNÍ INFEKCE (LTBI) U PACIENTŮ PŘED A PO TRANSPLANTACI SOLIDNÍCH ORGÁNŮ ČI HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK

TUBERKULÓZA (TB) A LATENTNÍ TUBERKULÓZNÍ INFEKCE (LTBI) U PACIENTŮ PŘED A PO TRANSPLANTACI SOLIDNÍCH ORGÁNŮ ČI HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK TUBERKULÓZA (TB) A LATENTNÍ TUBERKULÓZNÍ INFEKCE (LTBI) U PACIENTŮ PŘED A PO TRANSPLANTACI SOLIDNÍCH ORGÁNŮ ČI HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK (Doporučený postup diagnostiky a léčby) [KAP. 4.5] Sekce

Více

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Nařízení vlády č. 114/2011 Platné od 1.7.2011 Kapitola III, položka 13 Chronická obstrukční plicní nemoc s FEV1/FVC méně

Více

OP u nemocného s nádorovým onemocněním dýchacích cest a plic

OP u nemocného s nádorovým onemocněním dýchacích cest a plic OP u nemocného s nádorovým onemocněním dýchacích cest a plic Tumory Místně neregulovatelný růst tkáně, buňky se vymkly kontrole Benigní ohraničené, nemetastazují, obvykle nerecidivují Prekanceroza předrakovinný

Více

STANDARD POSKYTOVÁNÍ DISPENZÁRNÍ PÉČE NEMOCNÝM TUBERKULÓZOU A JINÝMI MYKOBAKTERIÓZAMI A OSOBÁM S VYŠŠÍM RIZIKEM VZNIKU TĚCHTO ONEMOCNĚNÍ [KAP. 4.

STANDARD POSKYTOVÁNÍ DISPENZÁRNÍ PÉČE NEMOCNÝM TUBERKULÓZOU A JINÝMI MYKOBAKTERIÓZAMI A OSOBÁM S VYŠŠÍM RIZIKEM VZNIKU TĚCHTO ONEMOCNĚNÍ [KAP. 4. STANDARD POSKYTOVÁNÍ DISPENZÁRNÍ PÉČE NEMOCNÝM TUBERKULÓZOU A JINÝMI MYKOBAKTERIÓZAMI A OSOBÁM S VYŠŠÍM RIZIKEM VZNIKU TĚCHTO ONEMOCNĚNÍ [KAP. 4.6] Sekce pro tuberkulózu ČPFS prof. MUDr. Vítězslav Kolek,

Více

Imunopatologie. Viz také video: 15-Imunopatologie.mov. -nepřiměřené imunitní reakce. - na cizorodé netoxické antigeny (alergie)

Imunopatologie. Viz také video: 15-Imunopatologie.mov. -nepřiměřené imunitní reakce. - na cizorodé netoxické antigeny (alergie) Imunopatologie -nepřiměřené imunitní reakce - na cizorodé netoxické antigeny (alergie) - na vlastní antigeny (autoimunita) Viz také video: 15-Imunopatologie.mov Imunopatologické reakce Reakce I.S. podobné

Více

Chronická nebakteriální osteomyelitida/ osteitida (CRMO)

Chronická nebakteriální osteomyelitida/ osteitida (CRMO) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Chronická nebakteriální osteomyelitida/ osteitida (CRMO) Verze č 2016 1. CO JE CRMO 1.1 Co je to CRMO? Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO)

Více

POH O L H E L D E U D U M

POH O L H E L D E U D U M SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně

Více

Elektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276

Elektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276 Kazuistika č. 5, bolesti zhoršovaná nádechem ( perikarditida) P.K., muž, 51 let Popis případu a základní anamnesa 51 letý muž, kuřák, s anamnesou hypertenzní nemoci diagnostikované cca před 5 lety, tehdy

Více

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA. Autor: Zuzana Pytelová

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA. Autor: Zuzana Pytelová JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA Autor: Zuzana Pytelová Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je chronické onemocnění charakterizované chronickým zánětem kloubů, jehož typickými známkami jsou bolest, otok

Více

Multiorgánové selhání po návratu z termálních lázní

Multiorgánové selhání po návratu z termálních lázní Multiorgánové selhání po návratu z termálních lázní Josef Polák Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice

Více

REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Autor: Jakub Flašík Výskyt Hypertenze je definována jako obtížně léčitelná (rezistentni) tehdy když se nedaří dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku (

Více

REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI

REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI Autor: Daniela Hamaňová, Veronika Hanáčková Výskyt Výskyt akutní reakce štěpu proti hostiteli se pohybuje globálně v rozmezí 26% - 34% u transplantací od příbuzných dárců a

Více

Akutní intersticiální postižení plic

Akutní intersticiální postižení plic Akutní intersticiální postižení plic Vladimír Koblížek a Vladimír Bartoš Plicní klinika FN HK a LF UK HK Kongres ČSARIM Clarion Congress Hotel 6.10.2011 Plicní intersticium - norma Plicní intersticium

Více

www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Majeedův Verze č 2016 1. CO JE MAJEEDŮV SYNDROM? 1.1 Co je to? Majeedův syndrom je vzácné, geneticky podmíněné onemocnění. Pacienti mají projevy chronické

Více

Co je sarkoidóza a jak s ní žít

Co je sarkoidóza a jak s ní žít jak léčit sarkoidózu? Co je sarkoidóza a jak s ní žít prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Co je sarkoidóza a jak s ní žít Obsah Úvod.................................................... 3 Výskyt....................................................

Více

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA. Autor: Anna Kostolányová. Výskyt, incidence, prevalence

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA. Autor: Anna Kostolányová. Výskyt, incidence, prevalence JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA Autor: Anna Kostolányová Výskyt, incidence, prevalence Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je chronické onemocnění charakterizované chronickým zánětem kloubů, jehož typickými

Více

Perorální bakteriální. u alergických pacientů. Jaroslav Bystroň Ingrid Richterová

Perorální bakteriální. u alergických pacientů. Jaroslav Bystroň Ingrid Richterová Perorální bakteriální imunomodulátory u alergických pacientů Jaroslav Bystroň Ingrid Richterová Imunitní systém Fyziologické obranné bariéry Nemají imunologickou povahu První etáží imunitní reakce jsou:

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

FUNKČNÍ VARIANTA GENU ANXA11 SNIŽUJE RIZIKO ONEMOCNĚNÍ

FUNKČNÍ VARIANTA GENU ANXA11 SNIŽUJE RIZIKO ONEMOCNĚNÍ FUNKČNÍ VARIANTA GENU ANXA11 SNIŽUJE RIZIKO ONEMOCNĚNÍ SARKOIDÓZOU: POTVRZENÍ VÝSLEDKŮ CELOGENOMOVÉ ASOCIAČNÍ STUDIE. Sťahelová A. 1, Mrázek F. 1, Kriegová E. 1, Hutyrová B. 2, Kubištová Z. 1, Kolek V.

Více

Nespecifické střevní záněty u dětí

Nespecifické střevní záněty u dětí Nespecifické střevní záněty u dětí Autor: Filipová V., Školitel: Mihál V., Prof. MUDr. CSc. Nespecifické střevní záněty (NSZ, anglicky IBD Inflammatory Bowel Disease) jsou onemocnění, která postihují především

Více

Dystelektázy plic na JIP tipy a triky

Dystelektázy plic na JIP tipy a triky Dystelektázy plic na JIP tipy a triky Ivo Hanke Kardiochirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a FN Hradec Králové Východiska - Dystelektázy plic na JIP Definice Rozdělení Diagnostika Terapeutické

Více

INFLECTRA SCREENINGOVÝ LIST. a výběru pacientů pro všechny schválené indikace. Obsahuje pokyny ke správnému screeningu

INFLECTRA SCREENINGOVÝ LIST. a výběru pacientů pro všechny schválené indikace. Obsahuje pokyny ke správnému screeningu Demyelinizační poruchy U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-tnf terapie před zahájením léčby přípravkem INFLECTRA

Více

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ Markéta Vojtová MAGNETICKÁ REZONANCE MR 1 Nejmodernější a nejsložitější vyšetřovací metoda Umožňuje zobrazit patologické změny Probíhá

Více

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až

Více

Patologie výpotků. samotest. Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3. Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2. CGOP s.r.o.

Patologie výpotků. samotest. Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3. Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2. CGOP s.r.o. Patologie výpotků samotest Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3 1 Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2 CGOP s.r.o., Praha 3 Topelex s.r.o., Praha Patologie výpotků samotest V následujících

Více

Ultrazvuk plic - doména intenzivní medicíny. Štěpán M ARK FN Plzeň

Ultrazvuk plic - doména intenzivní medicíny. Štěpán M ARK FN Plzeň Ultrazvuk plic - doména intenzivní medicíny Štěpán M ARK FN Plzeň PLICNÍ ODDĚLENÍ RADIOLOGIE ITERNÍ KLINIKA Plíce a ultrazvuk Ultrasound imaging is not useful for evaluation of the pulmonary parenchyma

Více

PRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1

PRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1 PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1 Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi při každé návštěvě zdravotnického zařízení.

Více

Rozměr zavřeného průkazu mm

Rozměr zavřeného průkazu mm Přední strana Str. 1 PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Humira (určeno dospělým i dětským pacientům) Rozměr zavřeného průkazu 105 73 mm Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi

Více

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době

Více

Imunopatologie. Luděk Bláha

Imunopatologie. Luděk Bláha Imunopatologie Luděk Bláha blaha@recetox.muni.cz Imunopatologie nepřiměřené imunitní reakce na cizorodé netoxické antigeny (alergie) na vlastní antigeny (autoimunita) Viz také video: 15-Imunopatologie.mov

Více

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN Význam včasné léčby nemocných s CHOPN František Salajka Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Chronická obstrukční plicní nemoc

Více

Epidemiologie spály. MUDr. František BEŇA

Epidemiologie spály. MUDr. František BEŇA Epidemiologie spály MUDr. František BEŇA Klinický obraz a diagnostika infekce Charakteristickým příznakem - exantém, pokud streptokok skupiny A produkuje pyrogenní exotoxin (erytrogenní toxin). Dif.dg.

Více

ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ

ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ M. Tomíšková, J. Špeldová, J. Skřičková Klinika nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Pleurodéza

Více

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATOSUS (LUPUS ERYTHEMATOSUS DISSEMINATUS) Autor: Martin Janošík. Výskyt

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATOSUS (LUPUS ERYTHEMATOSUS DISSEMINATUS) Autor: Martin Janošík. Výskyt SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATOSUS (LUPUS ERYTHEMATOSUS DISSEMINATUS) Autor: Martin Janošík Výskyt Systémový lupus erythematosus (SLE) je závažné onemocnění imunitního systému, které se může projevit poškozením

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

NOVÉ MOŽNOSTI MEDIKAMENTÓZNÍHO OVLIVNĚNÍ SARKOIDÓZY

NOVÉ MOŽNOSTI MEDIKAMENTÓZNÍHO OVLIVNĚNÍ SARKOIDÓZY NOVÉ MOŽNOSTI MEDIKAMENTÓZNÍHO OVLIVNĚNÍ SARKOIDÓZY Autor: Marie Turková Školitel: MUDr. Marie Turková Výskyt: Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění neznámého původu. Ve většině případů

Více

1 500,-Kč ,-Kč. semenných váčků, dělohy, vaječníků, trávicí trubice, cév zde uložených a uzlin. Lékař vydá zprávu a závěr.

1 500,-Kč ,-Kč. semenných váčků, dělohy, vaječníků, trávicí trubice, cév zde uložených a uzlin. Lékař vydá zprávu a závěr. Název Typy vyšetření Popis vyšetření Cena Ultrazvuková/Sonografická Sonografické vyšetření horní poloviny břicha Jedná se o vyšetření jater, žlučových cest, slinivky břišní, 1 500,-Kč vyšetření sleziny,

Více

Graf 1. Vývoj incidence a mortality pacientů s karcinomem orofaryngu v čase.

Graf 1. Vývoj incidence a mortality pacientů s karcinomem orofaryngu v čase. Karcinomy orofaryngu Autor: Michal Havriľak, Tadeáš Lunga Školitel: MUDr. Martin Brož, PhD. Incidence Incidence karcinomů orofaryngu má stoupající tendenci, která se připisuje častějšímu výskytu HPV pozitivních

Více

ZÁKLADY FUNKČNÍ ANATOMIE

ZÁKLADY FUNKČNÍ ANATOMIE OBSAH Úvod do studia 11 1 Základní jednotky živé hmoty 13 1.1 Lékařské vědy 13 1.2 Buňka - buněčné organely 18 1.2.1 Biomembrány 20 1.2.2 Vláknité a hrudkovité struktury 21 1.2.3 Buněčná membrána 22 1.2.4

Více

Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA)

Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA) Verze č 2016 1. CO JE DIRA? 1.1 O co se jedná? Deficit antagonisty IL-1Receptoru (DIRA) je vzácné vrozené onemocnění.

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls25846/2010 a sukls25848/2010 a příloha ke sp. zn. sukls156917/2010 a sukls157010/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Pentasa Sachet

Více

Funkční vyšetření v monitorováníintersticiálních plicních chorob (ILD) zejména IIP

Funkční vyšetření v monitorováníintersticiálních plicních chorob (ILD) zejména IIP Funkční vyšetření v monitorováníintersticiálních plicních chorob (ILD) zejména IIP V.Koblížek, V.Bartoš Plicníklinika FN a LF UK Hradec Králové Struktura přednášky Úvod Obecný popis metod Konkrétnívyužitíjednotlivých

Více

Zpracovaly pracovnice KHS Stč. kraje: MUDr. Markéta Korcinová, vedoucí protiepidemického odboru Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického

Zpracovaly pracovnice KHS Stč. kraje: MUDr. Markéta Korcinová, vedoucí protiepidemického odboru Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického Zpracovaly pracovnice KHS Stč. kraje: MUDr. Markéta Korcinová, vedoucí protiepidemického odboru Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického odboru Datum zpracování: 30/04/2011 VÝROČNÍ ZPRÁVA O EPIDEMIOLOGICKÉ

Více

Využití flowcytometrie v diagnostice lymfoproliferativních onemocnění kazuistiky

Využití flowcytometrie v diagnostice lymfoproliferativních onemocnění kazuistiky Využití flowcytometrie v diagnostice lymfoproliferativních onemocnění kazuistiky PAVLA BRADÁČOVÁ, ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE MASARYKOVA NEMOCNICE ÚSTÍ NAD LABEM SETKÁNÍ UŽIVATELŮ PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE

Více

Neobvyklý případ plicní mykobakteriózy

Neobvyklý případ plicní mykobakteriózy Neobvyklý případ plicní mykobakteriózy Lacina L. 1, Bartošová H. 1, Benková K. 2, Dryák P. 3 1) Klinika pneumologie a hrudní chirurgie FN Bulovka, Praha 2) Oddělení patologie, FN Bulovka, Praha 3) Oddělení

Více

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.

Ischemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA

Více

Imunitní systém. selhání normálních obranných reakcí organismu IMUNODEFICITNÍ ONEM. imunitně zprostředkované poškození tkání

Imunitní systém. selhání normálních obranných reakcí organismu IMUNODEFICITNÍ ONEM. imunitně zprostředkované poškození tkání Imunitní onemocnění Imunitní systém fce imunitního systému: rozpoznání vnějších škodlivin a obrana proti nim rozpoznání vnitřních škodlivin (vč. vadných bb. např. nádorových) a jejich odstranění rozpoznání

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

Patologie. PATOLOGIE, Všeobecné lékařství, 3. ročník. Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.

Patologie. PATOLOGIE, Všeobecné lékařství, 3. ročník. Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni. Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Patologie Napsal uživatel Marie Havlová dne 12. Leden 2010-0:00. PATOLOGIE, Všeobecné lékařství, 3. ročník Obecná

Více

Záněty granulomatózní, imunopatologické, reparační a kompenzační procesy. VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru

Záněty granulomatózní, imunopatologické, reparační a kompenzační procesy. VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru Záněty granulomatózní, imunopatologické, reparační a kompenzační procesy VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru Zánět granulomatózní (specifický) chronický zánět,u kterého se tvoří granulomy

Více

Obr. 1 Vzorec adrenalinu

Obr. 1 Vzorec adrenalinu Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny

Více

Aktuální informace. Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Praha 5.1.2005

Aktuální informace. Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Praha 5.1.2005 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 5.1.2005 58 Činnost oboru tuberkulózy a respiračních nemocí v roce 2004 Activity of branch of tuberculosis and diseases

Více

Roman Hájek Tomáš Jelínek. Plazmocelulární leukémie (PCL)

Roman Hájek Tomáš Jelínek. Plazmocelulární leukémie (PCL) Roman Hájek Tomáš Jelínek Plazmocelulární leukémie (PCL) Definice (1) vzácná forma plazmocelulární dyskrázie nejagresivnější z lidských monoklonálních gamapatií incidence: 0,04/100 000 obyvatel evropské

Více

Diferenciální diagnostika. exacerbací CHOPN. Jaromír Zatloukal Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP Olomouc

Diferenciální diagnostika. exacerbací CHOPN. Jaromír Zatloukal Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP Olomouc Diferenciální diagnostika exacerbací CHOPN Jaromír Zatloukal Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP Olomouc Jarní sympozium Společně proti exacerbacím CHOPN 6. dubna 2018, Praha Diferenciální

Více

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ Interaktivní prezentace Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Centrum očkování a cestovní medicíny Hradec Králové JAKÁ JSOU RIZIKA PRO CESTOVATELE V ZAHRANIČÍ?

Více

Náchylnost k alergickým onemocněním je skutečně částečně genetický vázaná, čili dědičná.

Náchylnost k alergickým onemocněním je skutečně částečně genetický vázaná, čili dědičná. Jaké jsou nejčastější druhy alergií, lze na ně i dnes zemřít a trápí více děti nebo dospělé? Na vše o alergiích jsme se zeptali Doc. MUDr. Martina Vašákové, Ph.D., primářky Pneumologické kliniky Fakultní

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

Zpracovala pracovnice KHS Středočeského kraje: Bc. Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického odboru

Zpracovala pracovnice KHS Středočeského kraje: Bc. Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického odboru Zpracovala pracovnice KHS Středočeského kraje: Bc. Kateřina Jedličková, referentka protiepidemického odboru Datum zpracování: 31.5.2013 VÝROČNÍ ZPRÁVA O EPIDEMIOLOGICKÉ SITUACI VE VÝSKYTU TUBERKULÓZY A

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

Ošetřovatelské aspekty péče u pacientů s plicní arteriální hypertenzí léčených Remodulinem

Ošetřovatelské aspekty péče u pacientů s plicní arteriální hypertenzí léčených Remodulinem Ošetřovatelské aspekty péče u pacientů s plicní arteriální hypertenzí léčených Remodulinem Dagmar Hetclová 1. Interní klinika kardiologická, FN Olomouc Plicní arteriální hypertenze (PAH) plicní hypertenze

Více

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se nemoc diagnostikuje? Obecně se uplatňuje následující postup:

Více

15.20 Cysty příštíných tělísek a krčních mízovodů

15.20 Cysty příštíných tělísek a krčních mízovodů I. Hybášek: eotorinolaryngologie ISSN 1803-280X vloženo I.2019 15.20 Cysty příštíných tělísek a krčních mízovodů Bohumil Markalous Cysty příštítných tělísek (žláz) a krčních mízovodů (hygromy) Mají řadu

Více

Preventivní prohlídky při expozici faktorům působícím na dýchací systém. B. Dlouhá, L. Rychlá SZÚ, CPL 17.konzultační den

Preventivní prohlídky při expozici faktorům působícím na dýchací systém. B. Dlouhá, L. Rychlá SZÚ, CPL 17.konzultační den Preventivní prohlídky při expozici faktorům působícím na dýchací systém B. Dlouhá, L. Rychlá SZÚ, CPL 17.konzultační den 18.10.2007 Dýchací systém v pracovním prostředí Specifické faktory pracovního prostředí

Více

Oftalmologie atestační otázky

Oftalmologie atestační otázky Platnost: od 1.1.2015 Oftalmologie atestační otázky Okruh všeobecná oftalmologie 1. Akomodace, presbyopie a její korekce 2. Refrakce oka, způsoby korekce, komplikace (mimo kontaktní čočky) 3. Kontaktní

Více

Deficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom)

Deficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom) Verze č 2016 1. CO JE MKD? 1.1 Co je to? Deficit mevalonákinázy patří mezi dědičná onemocnění. Jedná

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Mechanismy a působení alergenové imunoterapie

Mechanismy a působení alergenové imunoterapie Mechanismy a působení alergenové imunoterapie Petr Panzner Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň Zavedení termínu alergie - rozlišení imunity a přecitlivělosti Pasivní přenos alergenspecifické

Více

Kazuistika Hodgkinův lymfom

Kazuistika Hodgkinův lymfom Kazuistika Hodgkinův lymfom Pavla Štěpánková IV. Interní hematologická klinika FNHK a LFUK, Hradec Králové Regionální seminář Tereziánský dvůr 11.10.2018 19 letá žena Negativní OA 7/2011 febrilie>38st,

Více

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Alergický pochod Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Kateřina Kopecká Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Things we knew, things we did Things we

Více