SARKOIDÓZA (Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění) [KAP. 6.2] Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS MUDr.

Transkript

1 SARKOIDÓZA (Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění) [KAP. 6.2] Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS MUDr. Vladimíra Lošťáková, Ph.D., prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., MUDr. Monika Žurková 1

2 intersticiálních plicních procesů ČPFS) (Sekce ÚVOD Současný Doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění vychází ze zahraničních dokumentů, jako je Konsenzus diagnostiky a terapie sarkoidózy, který shrnuje klinické doporučení Americké hrudní společnosti (ATS), Evropské respirační společnosti (ERS) a Asociace sarkoidózy a jiných granulomatózních nemocí (WASOG) z r [1] a doporučení Britské hrudní společnosti (BTS) [2] pro intersticiální plicní procesy z r DEFINICE Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které obvykle postihuje jedince mladšího a středního věku, častěji ženy. Projevuje se nejčastěji nitrohrudním postižením s bilaterální hilovou lymfadenopatií a/nebo plicními infiltráty. Z mimoplicních postižení jsou nejčastější oční a kožní léze, mohou být postiženy také játra, slezina, lymfatické uzliny, slinné žlázy, srdce, nervový systém, svaly a kosti, vzácněji i jiné orgány. Jeden s akutních projevů sarkoidózy bývá nazýván Löfgrenův syndrom (LS) [1]. EPIDEMIOLOGIE Sarkoidóza se vyskytuje celosvětově: postihuje obě pohlaví, všechny rasy a věkové skupiny obyvatelstva. Onemocnění postihuje nejčastěji dospělé ženy mladší 40 let, vrchol je patrný mezi 20 a 58 lety života. K familiárnímu výskytu dochází asi u 4 % případů. Často je diskutována otázka kouření, neboť mezi nemocnými se sarkoidózou je jen malé procento kuřáků a tato negativní korelace může být někdy hodnocena jako signifikantní. Incidence se v různých populacích liší, především v závislosti na rase [3]. Jedná se o druhé nejčastější intersticiální plicní onemocnění. Vyšší incidence je zaznamenána v severských zemích (Švédsko až 14/ obyvatel), nižší incidence 6,3/ je v USA; ve Velké Británii a Japonsku je incidence asi 3/ Nižší výskyt v tropických zemích je spojován s vyšším výskytem tuberkulózy. Prevalence sarkoidózy kolísá mezi 6 a 21,3/ obyvatel a je rovněž závislá na rase a pohlaví [1, 2, 3, 4]. V České republice je incidence 3,1/ K jejímu poklesu došlo po zrušení preventivní skiagrafie, neboť přestala být detekována I. stadia nemoci bez klinické manifestace [5, 6]. Prevalence sarkoidózy u nás je přes 70/ obyvatel podle údajů ÚZIS. ETIOLOGIE Příčina vzniku sarkoidózy není stále objasněna. Předpokládá se působení neznámé noxy u geneticky predisponovaného jedince. Vzniká oligoklonální buněčná odpověď s typickou akumulací CD4 + Th1 lymfocytů a aktivovaných makrofágů v místě postižení, exprimujících cytokiny (interleukiny IL-12, IL-18, INFγ a TNFα, chemokiny CCL5, CXCR3, CXCR6, a jejich receptory). Současné poznatky poukazují také na význam Th17 buněk v rozvoji granulomatózní i alveolitické fáze onemocnění a progresi k fibróze, stejně tak je zmiňována role T-regulačních (Treg) buněk [8, 9]. Jako potenciální původce sarkoidózy se v literatuře diskutují nejčastěji tuberkulózní nebo netuberkulózní mykobakteria, kromě průkazu DNA a RNA mykobakterií byl 2

3 v granulomech identifikován i KatG peptid (mykobakteriální kataláza-peroxidový protein), který je jedním z faktorů virulence Mycobacterium tuberculosis. Dále se diskutuje o Propionibacterium acnes, které také může vyvolávat tvorbu granulomů a především japonskými autory je označováno za možného původce. Podobně se uvažuje o Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi a Rickettsia helvetica, důkazy však chybí. Poměrně málo bylo zjištěno o virech, u nemocných byly však detekovány protilátky proti viru Epsteina-Barrové, cytomegaloviru a herpes virům. V souvislosti s potenciálním mykotickým agens je možné uvést houby rodu Cryptococcus. V neposlední řadě je zvažována hypersenzitivní imunitní reakce na některé kovy (beryllium, nikl, hliník), talek, pyl borovic, jíl, škrob, v úvahu připadá také autoimunitní proces. Z hlediska genetické predispozice je u pacientů se sarkoidózou popsán vyšší výskyt HLA A1, B8, B13, B27 a DR3 ve srovnání se zdravými jedinci. Recentní práce ukazují i na vliv genu regulátoru buněčného dělení a apoptózy-annexinu A11. Byla popsána i řada polymorfismů modifikujících onemocnění, kromě genů imunohistokompatibilního komplexu jde o o geny annexinu A11 a cytokinů a jejich receptorů TNFα, IL-6, IL-1A, IL-1β, CCR5, CCR2, TGFβ aj. Pozornost vzbudila současná přítomnost některých DR antigenů (DR 17+) a specifického receptoru na T-buňkách (TCR AV2S3+), zjištěná u skandinávské populace s Löfgrenovým syndromem. Progrese nemoci je asociována s HLA-DRB1*1501. PATOGENEZE Mechanismus patogeneze sarkoidózy není přesně znám. V aktivní fázi tvorby granulomu u predisponovaného jedince dominují T lymfocyty a buňky monocyto-makrofágového systému, v pozdějších fázích se uplatňují fibroblasty. Histologicky se v nekazeifikujícím granulomu nacházejí epiteloidní buňky a obrovskobuněčné mnohojaderné elementy, které vznikají transformací z aktivovaných monocytů a makrofágů. U těchto buněk převažují známky vystupňované sekreční činnosti a mohou se zde vyskytovat asteroidní tělíska a Schaumannovy inkluze. V centru granulomu se akumulují aktivované CD4 + T lymfocyty (helper), zatímco lymfocyty, které spolu s fibroblasty tvoří okraj granulomu, jsou cytotoxické CD8 + buňky. Typickým nálezem je zvýšený Imunoregulační index (IRI) v bronchoalveolární tekutině (BALTe) v důsledku změn v distribuci imunokompetentních buněk, které při kompartmentalizované imunitní odpovědi infiltrují místa zánětu, kde dochází následně i k jejich proliferaci. Nastává snížení imunoregulačního indexu v krvi a potlačení tzv. pozdní hyperergické reaktivity prokazované kožními testy (např. negativita tuberkulinového testu Mantoux II). U sarkoidózy bývá dále popisováno zvýšení syntézy řady působků různé povahy, jako je ACE (angiotenzin konvertující enzym), 1,25-dihydroxycholekalciferol s následnou hyperkalcemií a hyperkalciurií, neopterin, lyzozym, solubilní receptor pro interleukin 2 (sil2-r) aj. Tyto působky jsou produkovány v granulomech především makrofágy transformovanými na epiteloidní buňky a jejich hladiny mohou být využívány k posuzování aktivity procesu. Diagnózu sarkoidózy lze postavit na typickém klinickém obrazu, histologickém průkazu epiteloidních nekazeifikujících granulomů a současném vyloučení jiných onemocnění s obdobným klinickým a histologickým obrazem. Přítomnost granulomů v jednom orgánu, např. v kůži k diagnóze nestačí. 3

4 Optimální diagnosticko-terapeutická úvaha zahrnuje: potvrzení diagnózy, stanovení rozsahu a tíže orgánového postižení a posouzení aktivity onemocnění (neaktivní, perzistující, progredující). Vzhledem k tomu, že se jedná o zánětlivé onemocnění, bývá zpravidla v akutním stadiu zvýšená sedimentace erytrocytů a CRP. V krevním obraze může být přítomna mírná anemie (chronických chorob) a je tendence k leukopenii a k lymfopenii. Při biochemickém vyšetření se může vyskytnout zvýšení sérové alkalické fosfatázy, hyperurikemie, při postižení svalů bývá vyšší kreatinkináza. Hyperkalcinemie a hyperkalciurie (častější) při sarkoidóze je podmíněna nekontrolovanou konverzí 25-cholekalciferolu na 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol aktivní vitamin D3). Ke konverzi dochází v epiteloidních buňkách granulomu, a proto se hladina vápníku normalizuje při terapii kortikosteroidy. Častěji se projeví v letním období, kdy se vápník zvýšeně resorbuje střevem také při zevní aktivaci vitamínu D. K tomuto stavu dochází u 2 10 % pacientů, častěji u mužů. Enzym konvertující angiotenzin je produkován epiteloidními buňkami, které jsou součá stí granulomů. Jeho sérová koncentrace (SACE) je velmi často využívána jako ukazatel aktivity onemocnění. Zvýšení SACE však není specifické pouze pro sarkoidózu. Méně často k němu dochází i u jiných onemocnění charakterizovaných granulomatózní reakcí (tuberkulóza, histoplasmóza, Crohnova choroba, exogenní alergická alveolitida, některé maligní lymfomy apod.). Senzitivita testu se uvádí kolem 50 %. Hodnota SACE je také ovlivněna polymorfismem genu pro tento enzym a není jej možné aplikovat u pacientů, kteří jsou léčeni inhibitory ACE. Sérová koncentrace solubilního receptoru pro interleukin 2 (sil-2r) je velmi senzitivní, ale méně specifický ukazatel. Tento parametr ukazuje míru aktivace a klonální proliferace T lymfocytů. Spolu se sérovou hladinou neopterinu patří k doporučovaným testům u sarkoidózy a ukazuje i rozsah onemocnění a úspěšnost terapie. Podobně, ale s menší spolehlivostí a malým klinickým významem, lze využít i sérovou koncentraci solubilní formy tumor necrosis faktoru (TNF-R), sérovou koncentraci interferonu gama (IFNγ), hladinu adenosin deaminázy a dalších imunitních parametrů. Hypergamaglobulinemie bývá pravidelným nálezem při vyšetřování imunologického profilu nemocných a zjišťuje se obvykle zvýšení hodnot IgG, IgA i IgM bez monoklonální gamapatie. Cirkulující imunokomplexy (CIK) bývají zvýšeny u akutní formy. Snížená hodnota CH50 svědčí pro aktivaci komplementu. Poměr CD4 + /CD8 + T lymfocytů v krvi dosahuje hodnot 0,8 1,0, a má tedy tendenci k zrcadlovému obrazu situace v tkáních (BALTe, pleurální výpotek nebo cerebrospinální likvor) následkem kompartmentalizace granulomatózního zánětu. Tuberkulinový kožní test (Mantoux II) bývá u sarkoidózy negativní asi u 70 % nemocných. Negativitu testu lze vysvětlit redistribucí imunokompetentních buněk, jejichž důsledkem je negativita kožních testů proti různým antigenům, proti nimž se uplatňuje tzv. pozdní přecitlivělost (tuberkulin, toxoplasmin, candidin apod.). je základním vyšetřením nejen pro stanovení diagnózy, ale především pro určení stadia onemocnění. Někdy se tak odhalí jinak klinicky asymptomatické onemocnění. Podle nálezů na skiagramu hrudníku rozlišujeme pět stadií sarkoidózy: 4

5 ~ Na skiagramu hrudníku je zcela normální nález. Pacient má mimoplicní formu sarkoidózy. ~ Bilaterální hilová lymfadenopatie (BHL) spočívá v symetrickém polycyklickém zvětšení hilových lymfatických uzlin. Obvykle bývají zvětšeny všechny mediastinální uzliny, na skiagramu jsou patrné hilové a paratracheální lymfatické uzliny. Při přechodu do chronické formy se mohou objevovat ve stínu uzlin kalcifikace, které mohou mít až skořápkovitý charakter. Asymetrické nebo jednostranné postižení lymfatických uzlin je méně časté. ~ Na skiagramu hrudníku trvá bilaterální hilová lymfadenopatie, avšak dochází i k postižení plicního parenchymu. Obvykle se jedná o retikulonodulace především perihilózně ve středních, event. i horních plicních polích. Rozsev může být miliární, ale mohou být přítomny i menší infiltráty nebo uzly nad 5 mm (nodulární sarkoidóza), bývají patrné i opacity charakteru mléčného skla (ground-glass). Někdy lze sledovat přechod z prvního do druhého stadia, když se postupně zvětšené lymfatické uzliny zmenšují, a naopak se zvýrazňují změny v plicním parenchymu. Hovoří se o útěku do plic. ~ V tomto stadiu jsou patrné změny pouze v plicním parenchymu bez zvětšení nitrohrudních uzlin, převládá retikulonodulace, bez výraznějších fibrózních změn. ~ Změny v plicním parenchymu mají charakter plicní fibrózy, dochází k rozšíření mediastina, tvorbě bul, bronchiektazií a splývavých zastínění. Poměrně vzácným obrazem je voštinovitá plíce. Kromě popsaných, typických změn, se mohou vyskytnout velké až tumoriformní uzly, atelektáza, migrující infiltráty nebo dutinové útvary. Spíše výjimečně bývá postižena pohrudnice s tvorbou výpotku. (high resolution computed tomography, HRCT) představuje v současné době jedno z rozhodujících vyšetření při plicní lokalizaci sarkoidózy, protože zásadně upřesňuje posouzení aktivity a především rozlišení stadií III a IV. ~ Pomocí CT lze zobrazit všechny uzliny v mediastinu, z nichž některé nejsou patrné na skiagramu hrudníku. Nejtypičtějším reverzibilním projevem v plicním parenchymu jsou nodulace uložené hlavně podél lymfatických cév, peribronchiálně i subpleurálně a dále je to zvýšení denzity (obraz mléčného skla). Ireverzibilní změny jsou neseptální linie a pruhy, distorze cév a bronchů, bronchiektazie, alveolární konsolidace a voštinovitá struktura. Přestože je HRCT přesnější než skiagrafie, radiologické stadium se nadále posuzuje podle skiagramu hrudníku. (MR) má v současnosti význam při podezření na neurosarkoidózu (mozek, mícha, optický nerv) a umožňuje přesnější posouzení sarkoidózy pohybového ústrojí (kosti, klouby). Dále je využívána při podezření na sarkoidózu srdce, kdy může nahradit thaliovou scintigrafii. bývá využíváno především při vyšetření břicha (hepatosplenomegalie, postižení parenchymu ledvin sarkoidózou, nefrolitiáza apod.). Na krku bývá sonografické vyšetření používáno k ověření zvětšení a lokalizace krčních lymfatických uzlin. ( se používá při posuzování mimoplicního postižení. Radioaktivní glukóza se vychytává v jednotlivých lokalizacích s aktivním zánětem (plíce, lymfatické uzliny, slinné a slzné žlázy, srdce, játra, slezina apod.). Vzhledem k poměrně značné radiační zátěži se využívá spíše jen v diferenciální diagnostice postižení uzlin. je radioizotopové vyšetření využívající akumulace 67 Ga-citrátu v aktivních ložiscích sarkoidózy. V současné době ji nahradilo PET/CT. 5

6 Zhoršení plicních funkcí je přítomno asi u % pacientů ve stadiu I a až u 80 % pacientů s vyšším stadiem onemocnění. (DLCO) je nejcitlivější klinicky využívanou vyšetřovací metodou pro posouzení funkčního postižení u sarkoidózy. Snížení plicní difuze se nachází až u 60 % pacientů, a to včetně stadia I (zde asi u 30 % nemocných). ukáže restrikční poruchu se snížením vitální kapacity (VC). I při poměrně rozsáhlém radiologickém nálezu však nemusí ke snížení VC dojít. U stadia I bývá vitální kapacita prakticky vždy normální. U stadií II, III a IV bývá snížena až v 70 % případů. ~ Spíše v pokročilejších stadiích onemocnění se restrikce kombinuje s obstrukcí (až u 50 % pacientů), a to často v případě postižení periferních dýchacích cest (small airway disease). Bývá přítomna i bronchiální hyperreaktivita. Obstrukční ventilační poruchu lze vysvětlit fibrózou bronchiální stěny a přítomností granulomů v peribronchiu periferních bronchů a bronchiolů. Významně bývá snížena také. prokazuje hypoxemii po námaze. na sliznicích může být u některých pacientů i zcela normální, ale často se především v hlavních bronších nacházejí nažloutlé uzlíky na bronchiální sliznici granulomy. Bývá hyperemická sliznice, otupená tracheální karina i kariny hilové z důvodů útlaku zvětšenými uzlinami. (BAL) se provádí nejčastěji ze středního laloku nebo linguly. Bronchoalveolární tekutina (BALTe) je materiálem pro analýzu buněčného obsahu alveolů, vyšetření nebuněčných složek má pouze výzkumný význam. V lavážní tekutině nacházíme obvykle % lymfocytů, převažují aktivované tzv. pomocné helper CD4 + T lymfocyty nad cytotoxickými CD8 + T lymfocyty. Imunoregulační index (IRI) v BALTe (CD4 + /CD8 + ) je výrazně zvýšen a může dosahovat hodnot 6,0 10,0. Za pomocné pro diagnózu se považuje zvýšení nad 3,5. Normální nebo nízký poměr CD4/CD8 T lymfocytů však diagnózu sarkoidózy nevylučuje. U vyšších stadií III a IV. s přechodem do fibrózy je navíc mírné až střední zastoupení neutrofilů. V cytologickém obraze můžeme vidět četnější vícejaderné a mnohojaderné buňky. Typickým nálezem jsou buňky epiteloidní. Řada autorů se zabývala možnou závislostí diferenciálního rozpočtu BALTe a prognózy. Dle některých prací se jeví, že lepší prognózu mají nemocní s vyšším IRI a malým počtem eozinofilů a neutrofilů. Z BALTe lze vyšetřovat řadu dalších imunologických parametrů, které informují především o patogenezi nemoci [9, 10, 11, 12]. Diagnóza sarkoidózy by měla být podpořena histopatologickým vyšetřením. V souladu s klinickým obrazem volíme místo získání bioptického vzorku. Při postižení plicního parenchymu je preferována transbronchiální biopsie (TBB), kterou lze provést endoskopickou cestou. Její výtěžnost je mezi 40 a 60 % a záleží především na erudici bronchologa. Riziko komplikací výkonu je nízké. Pozitivní výsledky bývají i u stadia I. Metodu kryobiopsie volíme u sarkoidózy většinou v pozdních stadiích v diferenciální diagnostice hypersenzitivní pneumonie nebo idiopatických intersticiálních pneumonií. Reprezentativní vzorek lze při bronchoskopii také získat z endobronchiálně rostoucích granulomů (bronchiální biopsie) a z pertracheální punkce uzlin naslepo nebo pod kontrolou endobronchiálního ultrazvuku (EBUS). Teprve při neúspěchu bronchoskopických metod je indikována videoasistovaná torakoskopická biopsie (VATS). 6

7 Bioptický materiál lze získat i z jiných postižených míst, především z periferní uzliny, kůže, bukální sliznice nebo spojivky. Významný přínos může mít biopsie z jizvy zbytnělé při granulomatózním zánětu. Sarkoid v jizvě je v podstatě diagnostickým projevem sarkoidózy. Odběr vzorku z nodózního erytému naopak doporučován není, neboť zde granulomy zastiženy nejsou a nález je nespecifický. Mediastinoskopii s biopsií uzlin je nutné provádět jen při pochybnostech, zda se nejedná o lymfom nebo jiné onemocnění. Podle celkových projevů lze zhodnotit význam cytologického průkazu epiteloidních buněk z pertracheálního či perbronchiálního punktátu uzlin. Ne vždy je možný histopatologický průkaz onemocnění. Klinika a/nebo typické radiologické nálezy mohou být diagnostické u pacientů s I. stadiem (98 %) nebo II. stadiem (89 %), avšak u pacientů ve III. stadiu je specificita radiologického nálezu jen u 52 % a ve stadiu 0 jen u 23 % případů. U pacienta s Löfgrenovým syndromem s teplotami, nodózním erytémem, artralgiemi a bilaterální hilovou lymfadenopatií není histologie požadována, pokud dochází k rychlému spontánnímu ústupu změn. V některých případech pomůže vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL) s vyšetřením subpopulací T lymfocytů. Podle Costabela má poměr CD4 + /CD8 + T lymfocytů v BALTe > 3,5 dobrou výpovědní hodnotu se senzitivitou 53 % a specificitou kolem 94 % [13]. Při laboratorním vyšetření SACE může být typické dvojnásobné zvýšení hodnot, i když zvýšené hodnoty mohou být pozorovány i u jiných granulomatózních procesů, jako je tuberkulóza, Gaucherova choroba aj. NESPECIFICKÉ PROJEVY Teploty, únava, malátnost a úbytek hmotnosti se objevují u každého pacienta se sarkoidózou. Zvýšené teploty bývají spíše subfebrilní, avšak mohou být pozorovány horečky kolem C. Úbytek hmotnosti je obvykle od dvou do šesti kilogramů během týdnů. Může se objevit únava a noční poty. Tyto příznaky se častěji vyskytují u afroameričanů něž u bělochů a asiatů. PŘÍZNAKY PLYNOUCÍ Z POSTIŽENÍ JEDNOTLIVÝCH ORGÁNŮ Postižení plic Plíce jsou postiženy u více než 90 % pacientů se sarkoidózou. Dušnost, suchý kašel, bolesti na hrudníku jsou přítomny u jedné třetiny až jedné poloviny pacientů. Hemoptýza bývá zřídkakdy. Paličkovité prsty a krepitus bývají vyjádřeny u méně než 20 % pacientů. Akutní sarkoidóza Nejčastějším klinickým obrazem akutní sarkoidózy je tzv., při němž se u febrilního pacienta objevují artralgie, event. polyartritický syndrom postihující nejčastěji talokru rální skloubení (bolestivý teplý, lehce zarůžovělý, perimaleolární otok). Nejčastěji na bércích dochází k výsevu nodózního erytému. Typická je bilaterální hilová lymfadenopatie zjišťovaná na skiagramu hrudníku a negativní kožní tuberkulinový test. Löfgrenův syndrom obvykle znamená dobrou prognózu se spontánní remisí onemocnění. Ale i tento akutní obraz onemocnění může někdy přejít do některé z chronických forem. Za akutní projev sarkoidózy se také považuje tzv. sarkoid v jizvě (zčervenání a zduření starých jizev) nebo akutní oční postižení. 7

8 Chronická sarkoidóza Průběh nemoci je pozvolný, postupně a nenápadně nastupují respirační i jiné orgánové příznaky. Onemocnění častěji vyžaduje léčbu a prognóza je závažnější. Za chronické se onemocnění většinou považuje, trvá-li aspoň dva roky. Ale zpravidla lze těžko zjistit začátek onemocnění. Kromě postižení parenchymu mohou být postiženy i dýchací cesty (larynx, trachea a bronchy), což může vést ke vzniku obstrukce a bronchiektazií. Hyperreaktivita dýchacích cest bývá přítomna u více než 20 % pacientů. Z dalších manifestací je možný pleurální výpotek, chylotorax, pneumotorax, ztluštění pleury s kalcifikacemi, kalcifikace uzlin a dutinové formace. Sarkoidóza lymfatických uzlin a sleziny Periferní lymfatické uzliny bývají postiženy relativně často (až u 30 % nemocných). Jedná se zpravidla o krční, axilární, epitrochleární nebo inguinální uzliny. Uzliny jsou většinou nebolestivé, pohyblivé, bez zarudnutí a nemají sklon k ulceraci. Zvětšení lymfatických uzlin obvykle doprovází i zvětšená slezina, velmi často jen diskrétně a asymptomaticky, pouze v některých případech může dojít ke vzniku anemie, leukopenie či trombocytopenie. Sarkoidóza kůže Kožní postižení je pozorováno zhruba u 25 % pacientů. Při akutní sarkoidóze a vzácněji při recidivě onemocnění se nejčastěji na bércích vyskytuje erythema nodosum (EN) charakterizované zpravidla bolestivými makulózními formacemi, které se obvykle objevují symetricky, na obou bércích, méně často na rukou. Jejich barva je zpočátku narůžovělá až vínově červená, později přechází v lividní až nahnědlé zbarvení. Výskyt EN jako známky akutní formy sarkoidózy je v Evropě běžný. V naší populaci dochází k těmto projevům až u 30 % pacientů. Pro bioptické vyšetření není charakteristický průkaz granulomů, bývá vaskulitida a panikulitida. EN se často spojuje s Löfgrenovým syndromem. EN se může vyskytovat i u některých infekcí (tuberkulóza, toxoplasmóza, lepra, streptokokové, chlamydiové a mykoplasmové infekce), u hypersenzitivních reakcí po podání řady léků (sulfonamidy, některá nesteroidní antirevmatika) nebo při Crohnově nemoci. Mezi zvláštní formy kožní sarkoidózy patří tvorba načervenalých plošných infiltrátů ve starých jizvách (tzv. sarkoid v jizvě), což je pokládáno za projev akutně vzniklé sarkoidózy a má dobrou prognózu. V rámci chronické sarkoidózy se můžeme setkat s pestrými kožními projevy. Mezi nejčastější patří subkutánní, malouzlová nebo velkouzlová sarkoidóza, s uzly průměru až 5 cm, k jejichž výsevu dochází nejčastěji v obličeji, na pažích a trupu. Jde obvykle o červenohnědé papuly. Dalším projevem chronické formy sarkoidózy může být tzv. lupus pernio. Jedná se o indurované plaky nejčastěji postihující nos, čelo a boltce. V naší populaci se téměř nevyskytuje, je však běžný u žen v Africe a Americe. Jedná se o destruující chronický projev, jehož přítomnost je spojována s mimoplicním postižením (kostní cysty) a plicní fibrózou. Navíc zhoršuje prognózu onemocnění, spontánní remise jsou zřídkavé. Oční postižení Při sarkoidóze bývá popisováno u % pacientů. Může být postižena jakákoliv část oka i orbity, nejběžnější je však uveitida a konjunktivitida. Akutní přední uveitida ustupuje spontánně nebo při lokální terapii kortikoidy. Chronická uveitida může vést k adhezím mezi duhovkou a čočkou, může se rozvinout katarakta, glaukom nebo atrofie optického nervu, které mohou vést až ke slepotě. U nemocných se sarkoidózou je nutné vždy provést oftalmologické vyšetření. Při podezření na zadní uveitidu či postižení sítnice by se měla provést fluorescenční angiografie. Z dalších očních lézí lze jmenovat infiltraci slzných žláz, suchou keratokonjunktivitidu, dakryocystitidu či retinální vaskulitidu. 8

9 Sarkoidóza pohybového ústrojí Asi ve % vzniká kloubní postižení, deformující artritida je však vzácná. Nejčastěji jsou postižena kolena, kotníky, loketní klouby, zápěstí a drobné klouby rukou a nohou. Postižení bývá akutní, přechodné, ale i chronické perzistující. Postižení svalů, provázené symptomy bývá jen zřídkakdy. Chronická myopatie se vyskytuje častěji u žen a často bývá i jediným projevem onemocnění. Vždy je nutné vyloučit kortikoidy indukovanou myopatii. Postižení je možné prokázat průkazem nekazeifikujících granulomů při biopsii fascie či svalu. Polyartralgie, event. polyartritický syndrom s postižením hlezenných kloubů, jsou součástí akutní sarkoidózy (Löfgrenův syndrom). Sarkoidóza jater Při cíleném bioptickém vyšetření lze prokázat granulomy v játrech až u %, zatímco při fyzikálním vyšetření lze zjistit hepatomegalii pouze u méně než 20 % nemocných se sarkoidózou. Jaterní selhávání nebo zvýšení mortality v důsledku jaterní dysfunkce jsou zřídkavým jevem, rovněž portální hypertenze se vyskytuje velmi vzácně. Relativně častá je lehká elevace jaterních testů nevyžadující terapii, naopak těžkou jaterní dysfunkci mohou zlepšit podávané kortikoidy. Sarkoidóza nervové soustavy Klinicky rozpoznatelné postižení nervové soustavy je patrné u méně než 10 % případů. Granulomatózní proces může vzácně postihovat struktury centrální i periferní nervové soustavy, opakovaně bylo popsáno postižení mozku nebo míchy. Běžnější je postižení hlavových nervů, např. n. facialis (VII.), které se někdy kombinuje s uveitidou a s infiltrací především příušních žláz ( febris uveoparotidea popsaná Heerfordtem). S postižením centrální nervové soustavy souvisí i atrofie optického nervu s následnou možnou amaurózou nebo se při hypofyzární lokalizaci může vyskytnout diabetes insipidus. Popisuje se neuropatie malých vláken (small fibre neuropathy), která může být příčinou chronické únavy, ale také srdečních arytmií. Celková slabo st a únava jsou u některých nemocných těžko řešitelným problémem. Periferní neuropatie se může kombinovat se svalovým postižením. Ze zobrazovacích metod se při postižení centrální nervové soustavy uplatňuje magnetická rezonance (MR), elektromyografie (EMG) a vyšetření evokovaných potenciálů, která mohou potvrdit diagnózu neurosarkoidózy. Přínosné může být i vyšetření cerebrospinálního likvoru, ve kterém se zjišťuje zvýšená buněčnost podmíněná lymfocyty. Při imunofenotypizaci lymfocytů z likvoru je charakteristické zvýšení imunoregulačního indexu, v likvoru bývají i vyšší hladiny lyzozymu a enzymu konvertujícího angiotensin. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit tuberkulózu a mykotické infekce. Sarkoidóza srdce Klinické známky postižení srdce jsou přítomny asi u 5 % pacientů se sarkoidózou. Pokud by byla provedena biopsie srdečního svalu, pak by procento postižení myokardu bylo samozřejmě vyšší, neboť část probíhá klinicky inaparentně. Nejčastějším projevem jsou arytmie od benigních extrasystol přes atrioventrikulární blokády vyššího stupně až po náhlé úmrtí. Jednorázové EKG vyšetření je často normální, proto je doporučováno 24hodinové monitorování EKG podle Holt era. Z dalších vyšetřovacích metod je přínosné echokardiografické vyšetření (zjištění diasto lické dysfunkce, postižení chlopní). V některých případech se granulomatózní infiltrace myokardu zobrazí jako mnohočetné defekty při thaliové scintigrafii srdce, která je v poslední době nahrazována v indikaci podezření na sarkoidózu myokardu magnetickou rezonancí. Jistou diagnózu sarkoidózy srdce potvrdí endomyokardiální biopsie s průkazem granulomů. 9

10 Sarkoidóza gastrointestinálního traktu Incidence postižení gastrointestinálního traktu je nižší než 1 % případů. Relativně nejčastěji je postižen žaludek, méně pak jícen, apendix, rektum a pankreas. Diferenciálně diagnosticky je nutné především vyloučit Crohnovu chorobu, tuberkulózu, mykotickou infekci nebo tumor pankreatu. Hematologické abnormality Postižení červené i bílé řady krvinek je časté, avšak nikoliv diagnostické. Anemie se vyskytuje u 4 20 % pacientů, hemolytická anemie bývá výjimkou. Leukopenie bývá asi u 40 % pacientů. Při absenci splenomegalie může být známkou postižení kostní dřeně, ačkoliv nejběžnějším mechanismem je redistribuce krevních T lymfocytů do míst aktivního zánětu. Zcela ojediněle byla popsána leukemoidní reakce, eozinofilie a trombocytopenie. Postižení příušní žlázy Kombinace teploty, zvětšení příušní žlázy, obrny tváře a přední uveitidy tvoří tzv. Heerfordtův syndrom. Unilaterální nebo bilaterální parotitida s otokem, a bolestivým zduřením žlázy se vyskytuje u méně než 6 % pacientů. Asi u 40 % pacientů zvětšení příušní žlázy spontánně odezní. Sarkoidóza a změny metabolismu Porucha metabolismu vápníku (hyperkalcemie a hyperkalciurie) při sarkoidóze se vyskytuje asi u 2 10 % pacientů a je podmíněna nekontrolovanou konverzí 25-cholekalciferolu na 1,25- dihydroxycholekalciferol (kalcitriol aktivní vitamin D3). Ke konverzi dochází v epiteloidních buňkách granulomu, a proto se hladina vápníku normalizuje při terapii kortikosteroidy. Nezjištěná, perzistující hyperkalcemie a hyperkalciurie může být příčinou nefrokalcinózy, renálních kamenů a renálního selhání. Sarkoidóza žláz s vnitřní sekrecí Velmi vzácně může být postižen hypotalamus s následným hypotalamickým syndromem, při postižení hypofýzy vzniká diabetes insipidus. Může být také postižena štítná žláza s hypofunkcí či hyperfunkcí, pankreas a příštítná tělíska. Sarkoidóza močového a pohlavního ústrojí Asymptomatické granulomy se mohou vyskytovat ve všech pohlavních orgánech u žen, včetně prsu. Nejčastěji je postižena děloha. Mužské pohlavní ústrojí nebývá běžně postiženo, pokud je přítomno, obvykle imituje testikulární malignitu. Postižení močového měchýře nebylo popsáno. Granulomatózní proces v ledvinách jen zřídka vyústí v intersticiální nefritidu. Mnohem častěji se setkáváme s potížemi souvisejícími s nefrolitiázou, která se u těchto pacientů vzhledem k hyperkalcemii a hyperkalciurii vyskytuje asi desetkrát častější než v běžné populaci. Vzácně bývá renální selhání v rámci nefrokalcinózy. Plicní hypertenze u sarkoidózy Jde o potenciálně život ohrožující komplikaci, která výrazně ovlivňuje strategii léčby i další prognózu onemocnění. Frekvence plicní hypertenze (PH) u sarkoidózy je v rozmezí 1 28 %. Incidence je podstatně vyšší u rozvinuté fibrózy, kde je také častěji přítomna těžká PH. Může se však vyskytnou i u pacientů bez evidentních radiologických známek fibrózy. Pravostranné srdeční selhání je pozorováno u 20 % pacientů. Většina pacientů zařazených k transplantaci plic má plicní hypertenzi. Otázka patofyziologie vzniku PH u sarkoidózy není zcela jednoznačná, může být způsobena i několika různými faktory, např. infiltrací nebo obliterací plicních cév při granulomatóze (granulomatózní vaskulitida), zevním útlakem plicních cév zvětšenými lymfatickými uzlinami, plicní vazokonstrikcí u hypoxie s následnou dysfunkcí endotelu, poklesem syntézy prostacyklinu a oxidu dusnatého (NO) s vazodilatačním a antiproliferačním účinkem, zvýšenou 10

11 vazokonstrikcí v důsledku vzestupu endotelinu-1 (ET-1) tromboxanu, acidózou a polycytemií, event. dysfunkcí myokardu při postižení srdce u sarkoidózy. Podle klinických příznaků nelze spolehlivě zcela přesně určit vznik PH u nemocného se sarkoidózou. Dominují plicní příznaky, vyjádřené námahovou dušností, kašlem, bolestmi na hrudníku a únavou, mohou doprovázet symptomy typické pro PH, tj. anginózní bolesti, kolaps nebo synkopa, event. hemoptýza. K ověření plicní hypertenze u sarkoidózy je třeba provést řadu vyšetření: fyzikální vyšetření, radiologické vyšetření, funkční vyšetření plic, EKG, echokardiografické vyšetření a pravostrannou srdeční katetrizaci. by měly probíhat ve 3 6měsíčních intervalech. Při vyšetření je třeba hodnotit především klinický nález, skiagram hrudníku a funkční vyšetření plic, případně některý z ukazatelů aktivity (SACE, sil-2r, neopterin). Je vhodná kontrola kalcinemie a kalciurie, zvláště byla-li v úvodu onemocnění zvýšena. Dále je třeba sledovat vedlejší účinky kortikoidů kontrolou glykemie, kalemie, krevního tlaku, event. krevní obraz (při terapii imunosupresivy). Je nezbytné kontrolovat jaterních testy (pokud byly zvýšené), EKG, funkce ledvin a oční vyšetření. Důležitá je důsledná edukace pacienta, správná dieta a pohybová aktivita, neboť nemocní mají velmi často sklon k nadváze. Speciální metody jako HRCT, BAL nebo imunologické testy nejsou u většiny pacientů pro sledování nemoci přínosné. Pokud je postižen jiný orgán než plíce, je vhod né sledování u příslušného odborníka. Nemocný by měl být sledován nejméně po dobu dvou let od začátku onemocnění, které odeznělo spontánně, a po dobu aspoň tří let od ukončení léčby. Pro diferenciální diagnostiku sarkoidózy má základní význam vyloučení působení infekčního agens nebo expozice toxickým a alergizujícím látkám. Velmi charakteristické jsou radiologické změny, často nález BHL s nodózním erytémem a negativní tuberkulinovou reakcí (popř. její konverze po léčbě), typická lymfocytární alveolitida s vysokým poměrem CD4/CD8 T lymfocytů a současný výskyt hyperkalcemie se zvýšeným SACE. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza systémovým onemocněním, může imitovat prakticky jakékoliv systémové nebo orgánově lokalizované onemocnění. Je-li již k dispozici výsledek histopatologického vyšetření, je třeba vyloučit různé infekční i neinfekční granulomatózní procesy. V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit další, především ty, které jsou doprovázeny granulomatózní reakcí, hilovou lymfadenopatií nebo mimoplicními příznaky (tuberkulóza, atypická mykobakterióza, kryptokokóza, pneumocystóza, toxoplasmóza, aspergilóza, histoplasmóza, hypersenzitivní pneumonie, pneumokoniózy zejména beryllióza, granulomatóza s polyangiitidou, eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou, granulomatóza z Langerhansových buněk, různé polékové reakce), dále s možným postižením plic (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, Sjögrenův syndro m, dermatomyozitida, Goodpastureův syndrom, vaskulitidy), onemocnění provázené (HIV infekce, lymfomy, granulomatózní hepatitida, primární biliární cirhóza, malabsorpční syndrom, Crohnova nemoc, Peyronieho nemoc), některá (např. lymfomy, karcinom prsu, karcinom žaludku nebo tzv. GLUS syndrom v různých orgánech bez systémové lokalizace). 11

12 : V minulosti byla sarkoidóza léčena antituberkulotiky podobně jako tuberkulóza plic. Kortikoidy jsou využívány jako základ léčby sarkoidózy od roku 1960 [14, 15, 16]. Jejich indikace je nesporná při hyperkalciurii (hyperkalcemii) a závažných orgánových lézích. Je to při neurosarkoidóze, sarkoidóze srdce, u oční formy nereagující na lokální terapii, při zadní uveitidě a neuritidě optiku, při torpidních kožních lézích nebo při postižení jiných orgánů. Léčba plicního postižení je vzhledem k různorodosti stadií a možné spontánní reverzibilitě značně diskutabilní a je ověřována řadou studií. Před zahájením léčby je vždy nutné zvážení několika hledisek. Především je nutné si uvědomit, že ke spontánní remisi dochází u % pacientů stadia I, u % ve stadiu II a u % ve stadiu III. Nejvíce remisí je pozorováno během prvních šesti měsíců. Etiologie onemocnění je nejasná, a proto je těžké předpovídat průběh a prognózu onemocnění. Existují signifikantní rasové rozdíly v tíži postižení jednotlivých orgánů a efekt dlouhodobé léčby je z hlediska průběhu onemocnění neznámý. K léčbě se přistupuje po individuálním posouzení rozsahu nemoci. Léčebné algoritmy se dle různých doporučení mírně liší. Indikace se spíše omezují pro vedlejší účinky kortikoterapie, které někdy převáží nad jejím přínosem. Podle většiny doporučení nejsou léčeny plicní formy sarkoidózy u pacientů s lehkou (až středně těžkou) poruchou plicních funkcí bez klinických příznaků (pouze sledování). Jsou léčeni symptomatičtí pacienti (dušnost, kašel, bolesti na hrudníku) s postižením plicních funkcí a asymptomatičtí pacienti s těžkou poruchou plicních funkcí. Odlišují se doporučené dávky kortikoidů. Iniciální dávka kortikoidů byla ve starších doporučeních obvykle 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti prednisonu nebo 0,4 mg/kg methyprednisolonu. Dle ATS/ERS/WASOG, 1999 je startovací dávka mg prednisonu denně. Při přidání jiných léků s kortikosteroidy šetřícím účinkem (methotrexát, azathioprin a jiné níže uvedené) lze dávku kortikoidů snížit. Efekt léčby se předpokládá během prvních 6 týdnů a vyhodnocuje se obvykle po 3 6 měsících. Při pozitivní léčebné odezvě se pomalu snižuje dávka prednisonu na 5 10 mg denně a pokračuje se do celkové doby podávání 6 12 měsíců. Pokud není pozitivní odpověď na kortikoidy po 3 6 měsících léčby, jedná se nejčastěji o ireverzibilní (fibrózní) změny, nové komplikace (např. infekce) nebo vznik plicní hypertenze. Jestliže nebyla léčba podána ihned, je pacient sledován v intervalu 3 měsíců. Léčba se zahajuje u pacientů s poruchou funkce nebo progredujícími radiologickými nebo závažnými plicními symptomy (kašel, dušnost, bolesti na hrudníku, hemoptýza), ke kterým dojde při sledování. Z důvodů steroidy indukované osteoporózy je možné u starších pacientů preventivně podávat bisfosfonáty. Nodózní erytém se léčí nesteroidními antiflogistiky, event. lokálně kortikoidy. Výjimečně lze při těžkém průběhu krátkodobě podat systémové kortikoidy (na dobu 3 měsíců). je indikována u kožní formy (lupus pernio, nodózní erytém), přední a zadní uveitidy a neuritidy optiku (zde společně se systémovými kortikoidy), při léčbě nosních polypů nebo při postižení dýchacích cest. Terapie je možné jako alternativu indikovat pouze při plicním postižení s izolovaným snížením difuzní plicní kapacity nebo při kašli, a to vždy po tříměsíčním předléčení systémovými kortikoidy. Léčba obvykle trvá 15 měsíců. Jiné léky Pacienti, u kterých nedojte k udržení remise při snížení prednisonu pod 10 mg v denní dávce, jsou indikováni k terapii léky šetřící kortikoidy. Dalšími kandidáty této léčby jsou pacienti s diabetem, 12

13 osteoporózou obtížně léčenou arteriální hypertenzí nebo pacienti s chronickými, nehojícími se ránami. Na obrázku 6.1 je návrh strategie léčby u pacientů se sarkoidózou. [17] je obvykle využíván u rezistentních forem onemocnění, často v kombinaci s kortikoidy, u nichž pomáhá redukovat dávky nutné k dosažení léčebného efektu [6]. Z imunosupresiv se v případě chronických a multiorgánových forem onemocnění používá, a to také v kombinaci s kortikoidy. Dalším lékem volby jsou (hydroxychlorochin), a to zvláště u pacientů s hyperkalcemií, kožním a neurologickým postižením Vzhledem k tomu, že hlavní roli v etiopatogenezi sarkoidózy hraje TNFα, dá se předpokládat léčebný efekt látek inhibujících tento cytokin, jeho produkci či dráhu jeho působení. Mezi takové léky patří například pentoxifylin, thalidomid a adalimumab, které suprimují produkci TNFα. Pentoxifylin se již nepoužívá. Z léků blokujících účinek TNFα jsou u sarkoidózy zkoušeny rituximab [18], infliximab [19] a etanercept, které jsou zatím rezervovány pro léčbu refrakterních nebo chronických forem sarkoidózy. Ustekinumab specificky inhibuje IL-12/IL-23 a golimumab inhibuje TNFα. Podle studie, ve které byli těmito léky léčení pacienti s chronickou plicní sarkoidózou a pacienti s kožní formou sarkoidózy nebyl prokázán efekt u pacientů s plicní formou, při léčbě golimumabem došlo ke zlepšení u některých pacientů s kožní formou sarkoidózy [20]. V rámci experimentální léčby je využívána i léčba dalšími anticytokiny a selektivními imunosupresivy, např. leflunomidem, cyklosporinem A, mykofenolát mofetilem, takrolimem [21, 23]. Uvedené léky se podávají spolu s kortikoidy jako kortikoidy šetřící látky nebo samostatně při intoleranci kortikoidů. Aktuálně probíhají studie s podáváním čtyřkombinace antibiotik (levofloxacin, ethambutol, azitromycin, rifampicin) [22]. Přehled léčby plicní formy sarkoidózy znázorňuje tabulka 6.6. Přehled léčby mimoplicní formy sarkoidózy znázorňuje tabulka 6.7. V pokročilých fázích plicního postižení, které již nelze konzervativní léčbou ovlivnit, indikujeme u pacientů dlouhodobou domácí oxygenoterapii a případně transplantaci plic. Prognóza onemocnění je většinou příznivá. Dominuje postižení plic a nitrohrudních uzlin, mimoplicní postižení bývá zjištěno u 50 % nemocných. Ze skupiny pacientů s klinickou manifestací dochází u více než 50 % ke spontánní remisi, u % dochází ke zhojení po aplikaci kortikoterapie. Chronický průběh je zaznamenán asi u % případů, především u nemocných, kteří byli léčeni kortikoidy. Recidivy vznikají nejčastěji do 2 let od ukončení kortikoterapie. Výskyt spontánní remise závisí na radiologickém stadiu. Velmi dobrou prognózu má rozvinutý Löfgrenův syndrom. Horší prognózu má spíše černá populace na rozdíl od bílé, zdá se, že i vyšší věk je predispozicí k chronickému a méně příznivému průběhu nemoci. Sarkoidóza významně ohrožuje pacienty s postižením myokardu, centrální nervové soustavy, s recidivující zadní uveitidou, progredujícím poklesem plicních funkcí, nemocné s přetrvávající hyperkalcinemií a chronickými kožními lézemi (lupus pernio). LITERATURA 1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WA SOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2): Bradley B, Branley HM, Egan JJ et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63(11): Edmondstone WM, Wilson AG: Sarcoidosis in Caucasians, Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest. 13

14 1985;79: llerdal G, Nöu E, Osterman K, et al. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis. 1984;130: Kolek V et al. Sarkoidóza. Známé a neznámé. Grada: Praha; Kolek V. Sarkoidóza dosud nepoznaná (1). Interní medicína pro praxi 2007;6: Facco M, Cabrelle A, Teramo A. Sarcoidosis is a Th1/Th17 multisystem disorder. Thorax. 2011;66: Miyara M, Amoura Z, Parizot C et al. The immune paradox of sarcoidosis and regulatory T cells. J Exp Med. 2006;203(2): Kolek V. Sarkoidóza dosud nepoznaná (2). Interní medicína pro praxi. 2007;7 a 8: Votava V. Sarkoidóza. Praha: Avicenum; Kolek V. Granulomatózy současný pohled na etiopatogenezi a klinický význam. Stud Pneumol Phthiseol. 2006;66: Costabel UG. Atlas der bronchoalveolären Lavage. Stuttgart: Thieme Verlag; p Drent M, Costabel U. Sarcoidosis. Eur Resp Soc J Monogr. 2005; Vašáková M, Šterclová M, Anton J. Sarkoidóza systémová nemoc, co je nového. Prakt lékař. 2008;88: Hoyle C, Dawson J, Mather G. Treatment of pulmonary sarcoidosis with streptomycin and cortisone. Lancet. 1955;1: Brun J, Kofman J, Faivre JM. Le traitement corticonique de le sarcoidose médiastinopuilmonaire: necessité d un traitement précoce et place de I A.C.T.H. terapie (d apreś un bilan de 75 observations). Poumon Coeur. 1972;28: Baughman R, Winget D, Lower E. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000;17: Baughman RP, Judson MA, Costabel U, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of infliximab in patients with chronic pulmonary sarcoidosis. Chest. 2005;128;202S. 19. Judson MA, Baughman RP, Costabe U et al. Safety and efficacy of ustekinumab or golimumab in patients with chronic sarcoidosis Eur Respir J. 2014;44: Baughman R, Nunes H, Sweiss N, Lower E. Established and experimental medical therapy of pulmonary sarcoidosis. Eur Respir J. 2013;41: Baughman R, Shipley R, Desai S, et al. Changes in chest rentgenogram of sarcoidosis patients during a clinical trial of infliximab therapy: comparison of different methods of evaluation. Chest. 2009;136: Baughman RP, Lower EE. Leflunomide for chronic sarcoidosis. Sarc Vasc Diff Lung Dis. 2004;21: Baughman RP, Grutters JC. New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis: antimetabolites, biological drugs, and other treatment approaches Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(10):

15 15

16 16

17 17

18 18