Diastáza (ne)řešený problém?

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Diastáza (ne)řešený problém? Bakalářská práce v oboru porodní asistence Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D Autor: Vendula Chaloupková Brno, 2016

2 Abstrakt V bakalářské práci se zabývám problematikou diastázy přímého břišního svalu u žen v těhotenství a po porodu. Diastáza hraje významnou a často opomíjenou roli v celkovém zdravotním stavu žen. Teoretická část práce obsahuje informace o anatomii, fyziologii, změny v těhotenství a po porodu - zejména v pohybovém systému, hormonální vliv a význam hlubokého stabilizačního systému. Zpracovala jsem veškeré dostupné informace o problematice diastázy definici, příčiny vzniku, výskyt, vliv na celkový organismus, diagnostiku a léčbu. Praktická část bakalářské práce je zpracována metodou kvalitativního výzkumu. Cílem práce bylo zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze. Dále zjistit, jaké problémy ženy po porodu nejčastěji řeší, jaké informace o diastáze a poporodním cvičení dostaly v porodnici či předporodním kurzu. Zajímala jsem se o souvislost pravidelného cvičení a mírou výskytu diastázy u žen. Do výzkumu se zapojily čtyři ženy. Z výsledků výzkumu vyplývá, že ženy ví, co diastáza je. Málo informací mají o vlivu diastázy na celkový organismus. Zásadní problém, se kterým se potýkají všechny respondentky (bez ohledu na paritu, věk, způsob porodu a jiné), je močová inkontinence a bolesti zad. Porodnice ženám poskytují informace o poporodním cvičení, o diastáze nikoliv. Největší problém vidím v nedostatečné prevenci a informovanosti žen v reprodukčním věku o komplikacích, které jsou s diastázou spojené. Koncepční a systematické řešení diastázy shledávám nedostatečné. Diastáza je málo zpracovávaný problém, proto si myslím, že je to vhodné téma k dalšímu zkoumání. Klíčová slova diastáza, přímý břišní sval, hluboký stabilizační systém, těhotenství a období po porodu, informovanost, prevence

3 Abstract The thesis deals with diastasis of rectus abdominis muscle in pregnant women and after chilbirth. Diastasis plays an important and often overlooked role in overall health status of women. The theoreical part of the thesis describes anatomy and physiology changes during pregnancy and after childbirth, especially aiming at locomotor system, hormonal influence and importance of deep stabilization system, and outlines todays knowledge about diastasis definition, causes, prevalence, impact on the whole organism, diagnosis and treatment. The practical part has been processed using qualitative research. The aim was to determine the level of diastasis awareness among women, to determine chat to determine the level of diastasis awareness among women, to determine what problems women after birth are dealing with and what information about diastasis and postnatal exercises did they get in maternity hospital or at antenatal course. The causality between regular exercise and incidence of diastasis has been questioned. In research participated four women. The results show that women know what diastasis is. They have little information about the influence of diastasis on whole body. As main complaints each participant, regardless of parity, age, way of delivery, dealed with, are urinary incontinence ad backache. Maternity hospitals provide clients information about postpartum exercise, but not about diastasis. As most important problem I see insufficient preventiv and diastasis associated complications awareness of women in fertile age. Conceptual and systematic solution of diastasis I judge as insufficient. Diastasis is currently a neglected condition and is worthy additional attention. Key words diastasis, musculus rectus abdominis, deep stabilization system, pregnancy and postnatal period, awareness, prevention

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, Ph.D. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně dne... Vendula Chaloupková

5 Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, Ph.D. za odborné vedení mé práce, za pomoc, cenné rady a připomínky. Děkuji všem svým respondentkám, které mi byly inspirací a ochotně mi věnovaly svůj čas a díky kterým jsem mohla zpracovat praktickou část své bakalářské práce. V neposlední řadě děkuji svému manželovi, dětem i celé rodině za trpělivost, pomoc a psychickou podporu během celého studia.

6 Obsah 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST FUNKČNÍ ANATOMIE ŽENSKÉHO POHLAVNÍHO SYSTÉMU Vnitřní ženské pohlavní orgány Zevní ženské pohlavní orgány PÁNEV JAKO DŮLEŽITÝ CELEK Kostěná pánev Kloubní spojení pánve Vazy pánve Svaly pánve SVALSTVO A HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ Změny v pohybovém sytému těhotné Hormonální změny v těhotenství Ostatní změny Pohybová aktivita v těhotenství ZMĚNY PO PORODU Pohybová aktivita po porodu DIASTÁZA Definice Příčiny vzniku diastázy Diagnostika diastázy Metoda zjištění diastázy Vliv diastázy na organismus Vliv diastázy na jednotlivé struktury Léčba diastázy PRAKTICKÁ ČÁST FORMULACE PROBLÉMU CÍLE PRÁCE Hlavní cíl práce Dílčí cíle METODIKA PRÁCE SBĚR DAT... 32

7 3.5 ANALÝZA DAT Respondentka č. 1 paní Jana Respondentka č. 2 paní Marie Respondentka č. 3 paní Jitka Respondentka č. 4 paní Eva SOUHRNNÁ ANALÝZA DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA ČÍSLO PŘÍLOHA ČÍSLO

8 1 Úvod Těhotenství a mateřství je výjimečným obdobím v životě ženy. Je to období krásné, ale i náročné, protože s sebou přináší spoustu změn a to na úrovni fyzické, psychické i sociální. To, jak se žena cítí v těhotenství, při porodu a po porodu, ovlivňuje její celkové prožívání a fungování v běžném životě. Fyzická stránka jde ruku v ruce s tou psychickou. Často se po porodu setkávám s maminkami, které řeší, jak se dostat zpět do kondice. Trápí je ochablé svalstvo, bolesti zad, inkontinence, diastáza a spoustu dalších problémů. Všechna ta malá či větší trápení mohou výrazně zasahovat do jejich běžného i intimního života. Ve své bakalářské práci bych chtěla poukázat na fakt, že diastáza problém je a bohužel poměrně častý, ale ne vždy komplexně a správně řešený. Naši fyzickou kondici máme ve většině případů samy ve svých rukou. Proč se tedy dobrovolně vzdávat své možnosti aktivně a pozitivně naladit a stabilizovat své tělo? Mým cílem je poskytnout ženám (nejlépe již v prekoncepčním období) informace o diastáze a motivovat je v péči o svou tělesnou kondici. Ne nadarmo se říká ve zdravém těle, zdravý duch. Chtějme, aby nám tělo sloužilo jako skutečná opora a my se v něm cítili dobře! 8

9 2 Teoretická část 2.1 Funkční anatomie ženského pohlavního systému Vnitřní ženské pohlavní orgány Mezi vnitřní ženské pohlavní orgány patří vaječníky, vejcovody, děloha a pochva. Tyto orgány jsou uloženy v dutině pánevní a mají úzký vztah k peritoneální řase ligamentum latum uteri. 1 Vaječník je zdrojem vajíček a ženských pohlavních hormonů. Zralý vaječník má tvar a velikost zralé švestky, největšího rozvoje dosahuje mezi 20 a 30 rokem. 1 Vejcovod je párový trubicovitý orgán. Je asi 10 až 15 cm dlouhý a široký asi 5 mm. Úlohou vejcovodu je transport vajíčka do dutiny děložní. V jeho průběhu rozlišujeme čtyři oddíly laterální infundibulum tubae uterinae, mediální ampula tubae uterinae, zúžený úsek istmus tubae uterinae a nejmediálnější část pars uterina. Děloha je dutý svalnatý orgán, slouží k přijetí oplozeného rýhujícího se vajíčka, k výživě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Děloha má hruškovitý tvar a je předozadně oploštělá. Skládá se z těla (corpus uteri) a děložního krčku (cervix uteri), obě části jsou spojeny pomocí isthmus uteri (během těhotenství se stává součástí těla děložního tzv. dolní segment děložní). 1 Pochva je kopulační orgán, za menstruace odvádí menstruační krev, při porodu tvoří spolu s hrdlem děložním a vulvou měkké porodní cesty. Pochva je trubicovitý orgán dlouhý asi 8 cm a široký3 až 5 cm. Stěna pochvy je pružná a měkká, což umožňuje roztažení při porodu a involuci v šestinedělí Zevní ženské pohlavní orgány Mezi zevní ženské pohlavní orgány patří hrma, velké a malé stydké pysky, poštěváček, panenská blána, malé a velké předsíňové žlázy. Zevní rodidla jsou uložena povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Patří sem hrma trojúhelníkovitá vyvýšenina, která leží před a nad sponou stydkou v dolní části 9

10 podbřišku. Velké stydké pysky dva podélné, silně vyklenuté kožní valy, které se táhnou od mons pubis dozadu, obkružují a ohraničují z laterální strany další části zevních rodidel. Malé stydké pysky kožní řasy, které jsou uloženy mediálně od velkých stydkých pysků a jsou jimi za fyziologických podmínek zcela překryty. Poštěváček je homologon penisu muže. Ve sliznici glans clitoridis je nakupeno velké množství senzitivních tělísek. Panenská blána hymen, je tenká vazivová blána, která je z obou stran kryta sliznicí. Malé a velké předsíňové žlázy nacházejí se ve vestibulum vaginae. Jejich sekret vzniká nepřetržitě a udržuje sliznici předsíně poševní stále vlhkou. Bulbus vestibuli párové erektilní těleso vejčitého tvaru, které leží pod spodinou labia majora pudendi kolem stěny poševní Pánev jako důležitý celek Ženská a mužská pánev se anatomicky i funkčně odlišuje. Ženská pánev je cestou porodní a je tedy oproti mužské širší, prostornější a nižší. Pánevní dutina u ženy je válcová a všechny pánevní rozdíly jsou u ženy větší. Symfýza je nízká (cca 4cm) a křížová kost je kratší, široká a dozadu vyklenutá 2, kostrč je kratší a pohyblivější 3. U žen představuje sekundární pohlavní znak a propůjčuje jí její typický tvar. Pánev a její svaly hrají významnou a mnohdy opomíjenou roli. Z funkčního pohledu se pánev podílí na lokomoci. Pohyb dolních končetin se přenáší na oblast trupu 1. V malé pánvi jsou uloženy významné orgány (konečník, část močových a pohlavních orgánů). Východní pohled na ženskou pánev je ještě komplexnější. Fyzická kondice, emoce a kvalita životní energie se navzájem ovlivňují a určují zdraví pánevního dna. Pohled na pánevní dno je dáno 3 oblastmi tělesnou, psychosomatickou a energetickou. 1. Oblast fyzická svaly pánevního dna jsou propojeny úpony s kostmi pánve, kostí křížovou i kostrčí. Tyto svaly podepírají vnitřní orgány a působí na jejich funkci i na úrovni hormonální, ovlivňují funkci svěračů. Pánevní dno hraje klíčovou roli ve schopnosti otěhotnět, donosit miminko, otevřít se a uvolnit během porodu. 2. Psychosomatická/emoční oblast ženské pohlavní orgány a svaly pánevního dna jsou spojeny s ženskou silou a intuicí a vzájemně se ovlivňují. Pánevní dno bývá označováno za emoční barometr, emoce si pamatuje a na ně reaguje. 10

11 3. Energetická oblast pánevní dno bývá označování za nejsilnější energetické čerpadlo může energii buď rozvádět do celého těla nebo naopak stagnovat či odčerpávat Pánev je ve středu našeho těla a je důležitým převodníkem sil mezi horní a dolní polovinou těla. Ovlivňuje fungování kyčlí, kolen, kotníků, nožní klenby, má vliv na funkčnost a tvar velkého hýžďového svalu a břicha, směrem vzhůru má vliv na postavení páteře, hrudníku a hlavy. 4 S tímto Východním pohledem ohledně propojenosti pánve s horní a dolní částí těla souhlasí i Pavel Kolář et al., který uvádí, že postavená pánve má pro fyzickou vyváženost držení těla zásadní roli. Do postavení pánve se promítají odchylky jak z oblasti končetin, tak z oblasti trupu. 5 Staří Číňané kladou do oblasti pánve jeden ze tří ohřívačů - významných zdrojů lidské energie. Pánevní dno má velký význam i pro dýchání. Tvoří spodní stěnu břišní dutiny a je tak antagonistou bránice. Podílí se na břišním lisu a udržuje odpor a napětí při kašli, porodu, vylučování Zároveň se určitý svalový tonus výrazně podílí na intenzitě sexuálního prožitku Kostěná pánev Pánevní kost os coxae vzniká srůstem tří kostí: kosti kyčelní (os ilium), kosti stydké (os pubis) a kosti sedací (os ischii). 6 Kost kyčelní nejvýraznějším útvarem je lopata (ala ossis ilii), která vymezuje velkou pánev a je podkladem kyčelní jámy. Na vnější ploše jsou úpony hýžďových svalů, z vnitřní strany je vystlána kyčelním svalem (m. iliacus). Horní okraj lopaty je zakončen hřebenem (crista iliaca). Hřeben je dobře hmatný i u obézních lidí, protože zde chybí podkožní vazivo a tak se tu nemůže ukládat podkožní tuk. Přední a zadní okraj hřebene je zakončen hrbolky, předním a zadním trnem (spina iliaca anterior superior et posterior superior). Zadní trny najdeme v oblasti kříže, nad nimi jsou zřetelné kožní jamky. V lumbální krajině se nachází kosodélník Michaelisova routa, který slouží k posouzení typu pánve. Jeho horní prohloubení se nachází mezi trny IV. a V. bederního obratle, po stranách nad zadními trny kostí kyčelních a dolní prohloubení horního pólu intragluteánní rýhy. 11

12 Kost sedací os oschii, je tvořena horním a dolním ramenem. Horní rameno míří nahoru k acetabulu, kde se spojuje s kostí kyčelní. Dolní rameno srůstá s dolním ramenem kosti stydké. Důležitými útvary jsou sedací hrbol (tuber ischiadicum) a trn sedací kosti (spina ischiadica). Sedací hrbol je překryt velkým hýžďovým svalem a upínají se zde zadní svaly stehna, je hmatný přes hýžďovou kožní řasu. Trn kosti sedací je špičatý kostní výběžek sedací kosti a směřuje dozadu proti kostrči. Trn je u štíhlých osob hmatný i z vnější strany, lépe jej však nahmatáme přes konečník ve výši kostrče několik cm do strany od ní. Kost stydká os pubis, se nachází v přední části pánevní kosti. Dělí se na 2 ramena. Horní rameno se spojuje s kostí kyčelní v acetabulu. Dolní rameno srůstá dolním ramenem kosti sedací. Ramena zepředu ohraničují ucpaný otvor (foramen obturatum). V místě spojení obou ramen je plocha pro připojení spony stydké (symphysis pubis). Na horním okraji stydké kosti se nachází hrbolek (tuberculum pubicum), kde se upínají tříselné vazy a přímé břišní svaly. 6 Kost křížová os sacrum, vznikla srůstem pěti křížových obratlů, těl a všech jejich výběžků. V páteřním kanálu v tomto úseku se již nenachází mícha (končí v úrovni L2), ale jsou zde kořeny křížových a kostrčových nervů. Na horním okraji křížové kosti jsou dva malé kloubní výběžky pro spojení s 5. bederním obratlem a na dolním konci se spojuje s horním okrajem kostrče. 6 Velikost křížové kosti a větší plocha sakroiliakálního kloubního spojení napomáhá lepší pánevní stabilitě a odolnosti proti tlaku, vznikajícího při chůzi. 7 Kostrč os coccygis, vznikla srůstem 4-5 obratlů, které jsou zakrnělé. Kostrč je zahnuta dopředu směrem dovnitř pánve. Ze zadní strany není pokryta svaly. Je dobře hmatná v intergluteální rýze. 6 Bederní obratle vertebrae lumbales. Jsou uspořádány do tvaru bederní lordózy a jsou nejmohutnější z celé páteře. Pátý obratel je pomocí meziobratlové ploténky a kloubních výběžků spojený s horním koncem křížové kosti. Tento přechod bederní a křížové oblasti se vyklenuje dopředu do pánve a vytváří hrbol, zvaný promontorium, který nelze nahmatat zvenku. Problémem častých akutních ústřelů v oblasti dolních bederních obratlů se zabýval profesor Čihák, který na základě svých studií zjistil, že u výše zmíněných lidí nedošlo k dokončení vývoje zakřivení těchto kloubních plošek. Plošky nedosáhly definitivního zalomeného tvaru, což způsobuje nadměrnou rotační pohyblivost meziobratlových kloubů a v důsledku toho větší riziko zablokování. 6 12

13 Stehenní kost femur. V horní oblasti je zakončena kulovitou hlavicí a tvoří kyčelní kloub. Hlavice je krčkem spojena s tělem femuru. K úponu velkého množství svalů slouží velký chocholík trochanter major, malý chocholík trochanter minor a drsnatina pro úpon velkého hýžďového svalu tuberositas gluten Kloubní spojení pánve Rozdělujeme na pravé klouby (křížokyčelní klouby, kyčelní klouby), vazivové spojení (mezi křížovou kostí a kostrčí), chrupavčité spojení (mezi stydkými kostmi) a v podobě silných vazů. Křížokyčelní kloub SI kloub, jeho pohyby jsou kývavé v předozadní rovině a posuvné v různých směrech. Kývavé pohyby jsou zapojeny například při předklonu trupu nebo hrají významnou roli při porodu. Současně s pohyby v SI kloubech dochází k posunu symfysy v kraniokaudálním směru. 6 Pánev s páteří se spojuje v lumbosakrální krajině skloubením a zpevněním vazy. Tato oblast je výrazně mechanicky namáhána a je to místo, kde dochází k mikrotraumatům (tzv. místo nejmenšího odporu). Sem se přenáší zátěž celého trupu na pánev Vazy pánve Velé rozděluje ligamontózní aparát do tří skupin. 1. Intrapelvická ligamenta vytváří silné vazivové pruhy a zpevňují pánev zevnitř. Nachází se kolem sakroiliakálního a sakrokokcygeálního spojení. Ligamentum sacrospinale nachází se mezi dolním koncem křížové kosti a trnem sedací kosti. Vaz splývá s m. coccygeus svalem pánevního dna. Ligamentum sacrotuberale je napnut od křížové kosti a končí na sedacím hrbolu. Oba vazy jsou pevné a ohraničují dva otvory foramen ischiadicum majus et minus. Tudy pánev opouštějí svaly, nervové kmeny plexus sacralis, včetně největšího nervu těla sedacího nervu. Prochází zde také pudendální nerv, který inervuje hráz a svaly pánevního východu. Oba vazy omezují pohyb křížové kosti dozadu a zamezují tak kývavým pohybům v křížokyčelních kloubech. 2 Tříselný vaz 13

14 ligamentum inquinale je dolním, zesíleným okrajem zevního břišního svalu. Začíná a končí na kyčelní kosti, a tudíž se na zpevnění pánve nijak nepodílí Ligamenta fixující pánev k femuru. Patří sem capsula articularis, lig. iliofemorale, lig. pubofemorale, lig. ischiofemorale Ligamenta spojující pánev s bederní páteří. Z hřebene pánve přechází na výběžky 4. a 5. bederního obratle ligamenta iliolumbalia Svaly pánve Svaly pánevního východu tvoří dvě přepážky diapragma pelvis a diapragma urogenitale. Diaphragma pelvis pánevní dno. Patří sem m. levator ani a m. coccygerus. K levatoru se přikládá svěrač konečníku m. sphincter ani externus. M. levator ani se skládá z puborektální kličky a z iliokokcygeální přepážky. M. cocccygeus má tvar trojúhelníku. Má začátek u spina ischiadica a rozbíhá se na boční stěny kostrče a nejspodnější části kosti křížové. Stejný průběh má i silný vaz pánve lig. sacrospinale. M. coccygeus je protkán hustou sítí nervových větví z plexus sacralis. Diaphragma urogenitale trojúhelníkovitá ploténka, která se rozpíná mezi dolními rameny stydkých a sedacích kostí. Je vymezena třemi body dolním okrajem spony stydké a sedacími hrboly. Podklad tvoří tuhá vazivová ploténka, ke které jsou přiloženy drobnější svaly, jako např. m. ischiocavernosus, bulbocavernosus, bulbocavernosus a další. 6 Velký hýžďový sval m. gluten maximus. Splynul ze tří svalů. Začíná u lopaty kyčelní kosti, křížové kosti a od kostrče. Funkcí tohoto svalu je zanožení v kyčelním kloubu. Hruškovitý sval m. piriformis. Začíná uvnitř pánve na přední ploše křížové kosti, prochází foramen ischiadicum majus a skrytý pod velkým hýžďovým svalem a končí na velkém trochanteru. Funkcí je zevní rotace v kyčelním kloubu. Bedrokyčlostehenní sval m. iliopsoas. První část začíná od všech bederních obratlů. Druhá část odstupuje od vnitřní, pánevní plochy lopaty kosti kyčelní. Končí u malého trochanteru stehenní kosti. Funkcí je přednožení v kyčelním kloubu. 14

15 Adduktory kyčelních kloubů jsou svaly, uložené na vnitřní straně stehna. Začínají u stydké spony až po sedací hrbol a končí na stehenní kosti v celé délce (jsou různě dlouhé). Funkcí je přinožování a zevní rotace v kyčelním kloubu. Střední a malý hýžďový sval m. gluteus medius et minimus. Svaly začínají na zevní straně lopaty kosti kyčelní. Končí u velkého trochanteru femuru. Funkcí je unožování, přední část se podílí na vnitřní rotaci kyčle Svalstvo a hluboký stabilizační systém Hluboký stabilizační systém páteře představuje souhru svalů, které mají za cíl stabilizovat páteř během všech pohybů. Je aktivován při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází cílené pohyby horních i dolních končetin. HSS zajišťuje vzájemná souhra svalů m. transversus abdominis, bránice, svaly pánevního dna (viz výše), mm. multifidi, hluboké flexory a extenzory páteře. Porucha funkce nebo oslabení některého ze svalů HSS může vést ke vzniku diastázy. 9 Bránice představuje hlavní dýchací sval, rozděluje hrudní a břišní stěnu a pro stabilizaci má zásadní význam. 5 Funguje nejen jako hlavní vdechový sval, ale také sval posturální. 8 Břišní svaly se dělí na ventrální, laterální a dorsální. Přední a postranní svaly zpevňují přední stěnu břišní a působí jako břišní lis. Zároveň jsou pomocné výdechové svaly. Ventrální svaly tvoří přímý břišní sval musculus rectus abdominis. Sval začínající na mečovitém výběžku hrudní kosti a chrupavkách pátého, šestého a sedmého žebra a končí na stydké kosti. Ve středu se nachází tuhý vazivový pruh linea alba. Svalové snopce přímého břišního jsou přerušené třemi až čtyřmi šlachovitými vložkami. Šířka linei alby je známa jako vnitřní usměrňovač vzdálenosti a obvykle mění délku od xyphoidu ke stydké kosti. U žen ve věku mezi 20 a 45 lety je linea alba pružná a proměnlivá. 7 Musculus pyramidalis je drobný trojúhelníkový sval ležící kaudálně od m. rectus abdominis. Laterální svaly tvoří zevní šikmý břišní sval musculus obliquus externus abdominis. Sval je plochý na boční břišní stěně a dopředu přechází v aponeurosu, která tvoří přední list pochvy m. rectus abdominis. Začíná na posledních osmi žebrech a upíná se jako aponeurosa do linea alba. vnitřní šikmý břišní sval musculus obliquus internus abdominis tvoří střední vrstvu 15

16 břišní stěny. Vychází z fascií zad a od kyčelní kosti se vlákna vějířovitě rozbíhají dopředu. Přechází v aponeurosu, která se štěpí na dva listy, které tvoří zepředu a zezadu pochvu m. rectus a upínají se k linea alba. Část svalu se upíná na poslední tři žebra. příčný břišní sval musculus transversus abdominis. Upíná se na žebro, zádové fascie a kosti kyčelní. Jedná se o plochý sval, jeho vodorovně probíhající svalové snopce jsou umístěny hluboko na boční stěně břicha. Tento sval se spolupodílí na břišním lisu, expiraci a IAT. Dorsální svaly čtyřhranný sval bederní musculus quadratus lumborum začíná na kosti kyčelní, probíhá hluboko na zadní straně břišní dutiny podél páteře a končí na 12. žebru. Umožnuje kontrakci bránice. 3 Z hlubokých extenzorů se na HSS podílejí nejvíce mm. multifidi. Jsou to krátké svaly podél páteře, které vyplňují prostor mezi příčnými a trnovými výběžky obratlů. Svaly se nachází podél celé páteře, nejsilnější vrstva je v bederním úseku. Tyto svaly nejsou ovladatelné izolovaně vůlí Změny v těhotenství Těhotenství je fyziologický, časově omezený stav ovlivňující ženu jak po fyzické, tak emocionální stránce. Trvá 280 dnů neboli 40 týdnů či 10 lunárních měsíců. Dělí se na I., II. a III. trimestr. Přesto, že je to stav fyziologický, klade na ženu zvýšenou zátěž, plynoucí z potřeb zabezpečujících dostatečnou výživu pro správný vývoj plodu. Změny jsou řízeny jednak fetoplacentární jednotkou, ale i hormonálními podněty z hypotalamu Změny v pohybovém sytému těhotné Významnou oblastí, vázající se k tématu mé bakalářské práce, jsou právě změny v pohybovém a muskuloskeletárním systému. V těhotenství dochází k nárůstu hmotnosti, což vede ke změně centra rovnováhy. Mění se tak postoj, rovnováha i chůze. Na zvětšující se bříško tělo reaguje bederní hyperlordózou, těžiště se posunuje dopředu. K udržení rovnováhy vede kompenzace cervikokorporální kyfózou. Maminky se cítí nestabilnější a při cvičení bývají opatrnější. Velká zátěž je soustředěna na svaly a vazy střední a dolní části páteře. Tato 16

17 změna vede k častějším bolestem zad. Předsazení v oblasti krční páteře a flexe hrudního pletence vede k bolestem horních končetin. Za důležité v této kapitole považuji zmínit potřebu vápníku v těhotenství. Potřeba vápníku v těhotenství je 1,2 g denně. Tato hodnota je o třetinu vyšší, než u netěhotné ženy. Snížený příjem vápníku vede k demineralizaci kostí. 1 Během těhotenství dochází výpadku HSS v jeho ventrální, kraniální a kaudální části v oblasti bránice, břišních svalů a pánevního dna. Dále dochází k oslabení posturální funkce bránice a břišního svalstva. Důležité je v co největší míře zachovat právě správné posturální funkce i v těhotenství, protože mají na vliv nitrobřišní tlak, který se mimo jiné účastní na kontrakcích ve druhé době porodní. 5 Pánevní dno - nejvíce zatížené místo v těhotenství, při porodu i po porodu. Stává se tak významnou oblastí v poporodní rehabilitaci. Pánevní dno patří mezi jeden ze stabilizátorů páteře (viz níže). V poměrně krátké době musí reagovat na velké zatížení. Musí umožnit dítěti oporu pro růst v těhotenství, následné vypuzení dítěte a rychlé zpevnění. Poškození pánevního dna po porodu může být různého rozsahu, od pouhého oslabení pánevních svalů až po traumatizaci a vznik patologií. Mezi problémy, které souvisí s oslabením pánevních svalů, patří: poruchy kontinence moči (vzácněji i stolice), prolaps dělohy, dysfunkce HSS, diastáza, psychické problémy, problémy ve snaze o další těhotenství. Dle Sangsawang má až 49 % těhotných žen problémy s inkontinencí moči, z nichž 54% uvádí, že inkontinence snižuje kvalitu jejich života. 12 Významný je dle studie i fakt, že efektivita návratu správné funkce pánevního dna po porodu závisí na posilování pánevního dna před otěhotněním. 13 Čím později začne žena pečovat o správnou funkci svého pánevního dna, tím náročnější a zdlouhavější cesta k výsledku ji čeká. Marshall, Walsh a Baxter uvádějí větší poškození pánevního dna u vícerodiček oproti prvorodičkám. 14 Břišní stěna je další těhotenstvím zatížené místo. Adaptaci na zvětšující se objem břicha zajišťují zejména hormony. Tlak je zaměřen zejména na pruhy přímého břišního svalu, v pozdějším stádiu těhotenství i na boční břišní stěnu. Při nadměrném tlaku (například u vícerodiček, polyhydramnia, obezitě, hypertrofie plodu, malý vzrůst matky aj.) může docházet k patologiím. Mezi patologii patří i vznik diastázy (viz níže). 17

18 2.4.2 Hormonální změny v těhotenství Hormony jsou vylučovány tělem matky i placentou, jejich účinek je komplexní a zajišťuje vhodné podmínky a prostředí pro matku i plod. Na pohybový aparát působí zejména relaxin, estrogen, progesteron, adrenokortikotropní hormon, estradiol a kortizon. Na muskuloskeletárním systému dochází ke změnám laxicity vaziva, kloubních pouzder a svalového aparátu. Relaxin je polypeptid strukturálně podobný inzulinu, je produkován žlutým tělískem a placentou je vázaný na období těhotenství. Jeho hlavním účinkem je rozvolnění kloubních spojů (zejména SI klouby a symfýza) a umožnění lepšího průchodu plodu porodním kanálem. Adrenokortikotropní hormony a kortizon způsobuje retenci vodíku a sodíku v těle, což vede prosáknutí měkkých tkání v těhotenství. Prosáknutím dochází k fibrinogenní přeměně, která má také vliv na rozvolňování vaziva. Dalším hormonem, který má vliv na měkké tkáně je estrogen. Rovněž způsobuje proliferaci buněk ve tkáních, zmnožení plasmy a vazodilataci Ostatní změny Respirační systém ke změnám dochází v oblasti mechanické i biomechanické. Zvětšování objemu dutiny břišní vede ke zvýšení bránice přibližně o 4 cm. Změny v respiračních funkcích se objevují mezi týdnem těhotenství. Spotřeba kyslíku stoupá, zvyšuje se inspirační objem, minutový respirační objem (pravděpodobně stimulačním účinkem progesteronu) a minutový kyslíkový objem. Po 24. týdnu se mění břišní dýchání v hrudní. Na konce těhotenství trápívá ženy dyspnoe, důvodem je útlak rostoucí dělohy na bránici. 1 V těhotenství dochází také ke změnám v oblasti kardiovaskulární navyšuje se objem krve až o 45%, zhoršuje se žilní návrat z dolní poloviny těla (potencuje vznik varikozit na dolních končetinách a v oblasti rekta, ortostatické hypotenze). Dále v oblasti uropoetické hrozí zvýšené riziko infekce močových cest, polakisurie. V oblasti gastrointestinálního traktu se u některých žen může vyskytovat pyróza, gastroezofageální reflux, pocity nadýmání a obstipace. 1 18

19 2.4.4 Pohybová aktivita v těhotenství Pohybová aktivita a fyzická práce byla v minulosti předmětem zkoumání a diskuzí, ze kterých vycházela různá doporučení. V této oblasti jsou významné Směrnice AGOG z roku 2002, týkající se cvičení během těhotenství a v poporodním období. Velmi podobné doporučení přijala i Australská společnost pro sportovní medicínu a v roce 2005 byly publikovány a přijaty původní směrnice ve Velké Británii. 15ᵖ 158. Závěr těchto doporučení uvádí, že nebyly zjištěny žádné závažné příčiny pro snížení nebo omezení cvičení, sportu a pohybové aktivity u zdravých těhotných žen, které by ukazovaly na riziko snížení transplacentárního předávání kyslíku nebo výživy, stejně tak ani na riziko hypertermie ve vztahu ke vzniku malformací. Opouští se tak od dříve doporučované nižší SF při cvičení a dává se přednost vlastní subjektivní regulaci, která spočívá na pociťovaném úsilí metodou dle Borga. 15 Nicméně omezení v pohybové aktivitě jsou a týkají se především prevence abodminálního traumatu při kontaktních sportech a činnostech s větším rizikem úrazů. Místo restrikcí by se měly maminky povzbuzovat k větší aktivitě. Existují absolutní a relativní kontraindikace k pohybové aktivitě: Absolutní kontraindikace: hemodynamicky významná srdeční onemocnění, restriktivní onemocnění plic, riziko předčasného porodu, poruchy děložního čípku, cerkláž, opakované krvácení ve druhém a třetím trimestru, placenta praevia po 26. týdnu, předčasný porod v předchozím těhotenství, ruptura vaku blan, hypertenze vyvolaná těhotenstvím. Relativní kontraindikace: výrazné anemie, nejasné srdeční arytmie matky, chronická bronchitida, nekontrolovaný diabetes I. typu, extrémní obezita, extrémní hubenost (BMI < 12), předchozí extrémní sedavý způsob života, poruchy růstu plodu, nekontrolovaná hypertenze (preeklampsie), ortopedická omezení, nekontrolované onemocnění štítné žlázy, těžké kuřáctví. Z řady studií vyplývá, že pravidelné cvičení v těhotenství a po porodu má dobrý preventivní vliv na riziko chronických nemocí matky (preeklampsii, gestační diabetes), kojení, snížení hmotnosti, poruchy pohybového aparátu, mentální zdraví a zdravý vývoj novorozence

20 2.5 Změny po porodu Návrat organismu do stavu před otěhotněním je zcela individuální. Dle Larson Mayera může trvat návrat k původní fyzické kondici 1 až 2 roky od porodu. 16 K největším změnám a jako tzv. involuční období se označuje šestinedělí. Je to doba, při které dochází k navrácení většiny změn, které se odehrály v těhotenství hojí se vzniklá poranění při porodu, zavinuje se děloha, ale naproti tomu se zvyšuje činnost mléčné žlázy. Abdominální muskulatura je oslabená a poporodní období je často doba, kdy si žena více všímá břišního zpevnění (či nezpevnění). Je to doba, kdy může zaznamenat rozestup břišních svalů. Žena by měla začít s vhodným cvičení již v šestinedělí. Kontraindikací může být únava, případně poporodní deprese. 17 V šestinedělí dochází ke změnám muskuloskeletárním (aktivace břišního lisu, napětí břišní stěny, částečná demineralizace kostní tkáně způsobená amenoreou a kojením), kardiovaskulárním (zlepšení venózního návratu k srdci, zvýšená diuréza 2 3 dny po porodu, jako následek zvýšení objemu cirkulující krve v důsledku eliminace placentární cirkulace, zvýšeného venózního návratu a přechodu extracelulární tekutiny do krevního řečiště), změny gastrointestinální (normalizace střevní motility, běžná je obstipace a nadýmání), uropoetické (zvýšená diuréza viz výše), endokrinní změny (náhlý pokles pohlavních streoidů snížení progesteronu, estrogenu a nárůst prolaktinu). Dále může šestinedělka vnímat prvních pár dní po porodu bolest při zavinování dělohy (zvyšuje se u multipar), zpomaluje se růst vlasů a dochází i ke ztrátě vlasů, změny psychiky (poporodní blues, poporodní deprese až poporodní psychóza). Mezi časté poporodní problémy, které maminky trápí je močová inkontinence. Nejčastějším typem je inkontinence stresová. Rizikovým faktorem inkontinence po porodu je již výskyt v těhotenství. Vliv na to má i způsob vedení porodu častější prevalence u žen po spontánním porodu, u komplikovaného porodu, u velkého plodu, u obezity. Jednou z příčín je oslabení svalů pánevního dna. 20

21 2.5.1 Pohybová aktivita po porodu Cvičební aktivity po porodu by měly být obnovovány postupně a individuálně s ohledem na stav ženy. Ženám bez komplikací se doporučuje pokračovat v mírné aktivitě (chůze, cvičení pánevního dna, lehké protahování) hned po porodu. 18 Po císařském řezu by měla žena konzultovat svůj stav se zdravotnickým personálem a držet se jejich doporučení. Pravidelné cvičení maminek podporuje i následnou pravidelnou fyzickou aktivitu jejího dítěte. 16 V poporodním cvičení by se žena měla zaměřit na svaly, které byly v těhotenství přetěžovány, na zlepšení krevní cirkulace - prevence tromboflebitidy, na urychlení involuce dělohy a celkové zlepšení (fyzické i psychické) stavu. Příliš intenzivní a nadměrná aktivizace svalů však může způsobit svalové ruptury a zranění, i to je třeba brát v úvahu. Studie, zabývající se vhodností zapojení stabilizační techniky po porodu, se setkala s různými názory. Ke zlepšení lumbopelvické stability by mělo být zapojeno i páteřní svalstvo, nejen velké svaly. Vhodné je individuální vedení. 21

22 2.6 Diastáza Definice Diastáza znamená rozestup. V souvislosti s porodní problematikou se může jednat o diastázu stydké kosti (symfýzy) nebo přímých břišních svalů (musculus transversus abdominis). Následující práce je věnována diastáze přímého břišního svalu. Jedná se o ortopedické onemocnění, které nejčastěji vzniká v souvislosti s těhotenství, ale může se objevit i u novorozenců nebo mužů například jako následek velkého váhového nárůstu či nevhodného cvičení. V této bakalářské práci se budu zabývat diastázou u těhotných a žen po porodu Příčiny vzniku diastázy K diastáze dochází při nadměrné distenzi přední stěny břišní, kdy se v místě linea alba od sebe oddálí do stran hlavy přímého břišního svalu. 1 V tomto místě zůstává břišní stěna kryta pouze kůží, peritoneem, ztenčenou fascií a tukem. Příčinou vzniku diastázy u těhotných jsou hormonální a biomechanické změny. Důvodem je i zvýšená laxicita pojiva v těhotenství. 5 Roztočil v knize Moderní porodnictví uvádí, že v těhotenství nečiní tento stav větší potíže. 1 p Nejnovější studie v oblasti fyzioterapie ukazují, že diastáza představuje i v těhotenství problém, který má velký dopad na celkové zdraví ženy. Problémem se zabývají například Lee D., Vleeming, Chiarello a jiní. Klíčovou roli v lumbopelvické stabilizaci a vzniku diastázy hraje přímý břišní sval - musculus rectus abdominis. Tento sval se aktivuje a získává svou funkčnost v prvních 3 měsících života. Proto se doporučuje miminka polohovat na zádech na rovné ploše. Tvoří přední stěnu dutiny břišní. Výskyt a rizikové faktory vzniku diastázy 2. polovina druhého trimestru a 3. trimestr rychlý nárůst hmotnosti v těhotenství rodičky nad 35 let 22

23 vícerodičky, zejména pokud těhotenství následují v krátké době po sobě ženy s povolenou břišní stěnou již před otěhotněním ženy s nadměrně roztaženou dělohou vícečetné těhotenství, velký plod, u polyhydramnia Samotné ženy může na přítomnost diastázy upozornit: vystouplé bříško (i přes pravidelné cvičení), bolest v zádech, stresová inkontinence (při kašli, smíchu, cvičení, smrkání), špatné držení těla, vystouplý pupík, trávicí a střevní problémy. Obrázek 1: diastáza po porodu Tabulka 1. Diastáza přímých břišních svalů ve vztahu k maximální hmotnosti ke konci těhotenství. Zdroj: Dráč P., Křupka J. 23

24 2.6.3 Diagnostika diastázy Diastázu je možné zachytit již v těhotenství. U velkého procenta maminek je diastáza patrná časně po porodu. Jedná-li se o menší diastázu, není nutné se jí hned obávat. Těhotenství trvalo 9 měsíců a nelze očekávat, že se během pár dní po porodu navrátí tělo zpět do původní formy. Doba zotavování po porodu je u každé maminky individuální. Diastáza se doporučuje testovat nejdříve 10 dnů až dva týdny po porodu a dále v pravidelných intervalech po 2 týdnech. Ve své studii Coldron uvádí měření diastázy 1 den až 1 rok po porodu a zjistil, že se vzdálenost diastázy sníží bez jakéhokoliv zásahu 1. den až 8 týdnů po porodu. 19 Je ale důležité vědět, že u zdravé ženy by se diastáza v těhotenství vyskytnout neměla. Pokud tomu tak je, zřejmě došlo již před těhotenstvím k nějaké patologii, byť jen drobné a na funkční úrovni Metoda zjištění diastázy Výchozí poloha vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami, chodidla na podlaze. Jemně zamáčkněte (nejlépe druhá osoba) prsty nejprve tak 0,5 cm nad pupík. Vydechněte a zvedněte pomalinku hlavu a ramena nad podložku (jednou rukou zajišťujte oporu krku). Po okrajích prstů budou cítit tvrdé okraje přímého břišního svalu, pod prsty ucítíte měkkou tkáň. Posuďte šířku a hloubku prohlubně, a to v polovině vzdálenosti mezi pupkem a symfýzou, těsně nad pupkem a v polovině vzdálenost pupku a xyphoidu. O diastázu se jedná, pokud je první vzdálenost větší než 0,9 cm, druhá 2,7 cm a třetí více jak 1 cm. 19 Jiné studie za patologické považuji oddálení větší 2 cm v jednom nebo více bodech měření. 20 Diastázu lze poznat i tak, že se při zvednutí od podložky vytvoří v místě linea alba stříška. Spolehlivé měření poskytne ultrazvuk. Je možné použít i zobrazovací metody jako CT nebo MR. K hodnocení lze také využít Nylon Dial Clipers (0-150mm). Jedná se o standardizovaný nástroj na měření diastázy. 24

25 Obrázek 2: Nylon Dial Clipers Vliv diastázy na organismus Břišní svaly tvoří opěrný systém pro záda a vnitřní orgány. Pokud dojde k rozestupu, oslabuje se opěrný systém. Ten tvoří pouze vazivová tkáň namísto svaloviny. Vazivo bohužel není tak dobrý opěrný systém jako svaly. Diastáza břišních svalů představuje riziko problémů s páteří, vystouplého břicha a pupíku a vznik pupeční kýly. Bohužel existuje málo odborné literatury a studií, které by se diastázou zabývaly. Roztočil uvádí, že při větší diastáze pociťuje těhotná únavu po delší chůzi a stání, bolesti v oblasti sakrokokcygeálního a sakroiliakálních zkloubení, méně často pak v oblasti symfýzy. Pociťovaná bolest v podbřišku může vyzařovat do stehen. Stupňuje se při chůzi (i chůzi do schodů) a vstávání. Bolesti v kříži i v páteři souvisí s prosáknutím a uvolněním sakrokokcygeálních kloubů a s tím spojeným namáháním paravertebrálního svalstva, které vyrovnává změny statiky vyvolané těhotenstvím. 1 V těhotenství může dojít následkem diastázy ke vzniku venter pendulus, což je přepadnutí plodu ventrálně a k následnému rozvoji předního asynklitizmu. Druhou dobu porodní může diastáza komplikovat nedostatečnou schopností zapojit břišní lis. Po porodu mají svaly schopnost se stáhnout, ovšem pouze částečně. Rozestup v místě linea alba má nepříznivý vliv na funkci břišních svalů a hlubokého stabilizačního systému páteře. Břišní stěna bývá vytažená a břicho zřasené, což maminky vede k nespokojenosti a nepřijetí vlastního těla a z fyzického a kosmetického problému vyvstává i psychický problém

26 2.6.6 Vliv diastázy na jednotlivé struktury Změna IAT (intraabdominálního tlaku) Při nádechu se posouvá bránice kaudálním směrem a tím dochází ke zmenšení objemu dutiny břišní, čímž se zvyšuje nitrobřišní tlak. Při nedostatečném zpevnění dutiny břišní svalstvem dochází k jejímu vyklenutí. Páteř nemá ventrálně stabilní oporu, tudíž je tento stav doprovázen jejím pohybem. Za fyziologických podmínek, kdy není břišní stěna oslabená nebo se v ní nenachází diastáza, pomáhá IAT udržet stabilitu páteře a zmenšuje tak vnější zátěž, která na ni působí. Vlivem diastázy se stává transversus abdominis částečně dysfunkční. Vliv na dýchací svaly a bránici Bránice je dýchací sval a má funkci posturální. Pro rozvoj správné dechové vlny je důležitá koaktivace transversus abdominis s bránicí. Při porušené funkci břišního svalstva tzn. při diastáze, je změněno dýchání. Vliv na páteř Břišní stěna a její svaly jsou důležité i z hlediska opory pro páteř. Při nedostatečné opoře páteře tělo reaguje aktivací povrchových svalů a naopak postupným ochabováním hlubokých extenzorů. Nejvíce postižené bývají oblasti L4/L5 a L5/S1. Low back pain a diastáza Neboli bolesti v bederní krajině. Vyvolávající příčiny a intenzita bolesti bývají různorodé. Diastáza může atakovat vznik těchto bolestí. Přirozenou reakcí na bolest je snížení nocicepce = zmírnění subjektivních příznaků. Tělo zareaguje posturální změnou a postupně dochází ke vzniku špatných motorických stereotypů, které mohou přetrvávat i po vymizení primárního problému. Jednou z možností nápravy je progresivní dynamická stabilizace bederní páteře, která zlepšuje aktivní stabilizaci. Řešením je dlouhodobá rehabilitační léčba pod dohledem fyzioterapeuta a následná domácí cvičení a režimová opatření klienta. V rehabilitaci je důležité se zaměřit na ko-kontrakci lokálních stabilizátorů bederní páteře se svaly pánevního dna, správná funkce m. transversus abdominis a mm. multifidi. Této metodě se věnuje například D. Lee, Richardson, Hodges, T. Suchomel, Lisický (15) a jiní

27 Vliv na pánevní dno Pánevní dno představuje významné místo lidského těla. Nachází se zde těžiště těla. A to jak mechanické, tak energetické. Pánevní dno se zapojuje při zvyšování a udržování IAT. Významná je spojitost mezi svaly břišními a svaly pánevního dna (viz výše). Důležitý je i sklon pánevního dna. Pokud je v břišní stěně diastáza, nemůže optimálně fungovat ani pánevní dno. Vliv na končetiny Vlivem pánevní nestability, kterou může iniciovat diastáza, dochází k tomu, dolní a horní část trupu není správně funkčně propojena. Vzniká nesprávná postura, ze které nemůžou vycházet optimální pohyby končetinami. Příkladem je zapojení m. transversus abdominis, který je jedním z prvních svalů aktivujících se při pohybu horní končetinou. Může se tedy stát, že nás na nestabilitu jádra upozorní obtíže lokalizované v končetinách Léčba diastázy Léčbu diastázy lze rozdělit na: Prevenci pozitivní vliv cvičení před těhotenstvím, ale i při něm, je doloženo mnoha studiemi. Vzhledem k tomu, že výskyt diastázy v těhotenství upozorňuje na poruchu již před těhotenstvím, je důležité, věnovat se cvičení již před otěhotněním. Například Boissonnault a Blaschak ve své práci poukazují na fakt, že prvorodičky, které před těhotenstvím cvičily a jejichž břišní stěna byla pevná, nemají v těhotenství problém s diastázou. Důležitá je dobrá aktivní stabilizace a zpevněné hluboké břišní svaly. 25 Konzervativní léčbu cvičení a rehabilitace. Z literatury není zcela jasné, jaký druh nechirurgické a cvičební terapie je z hlediska prevence a terapie při diastáze nejúčinnější. Odborná veřejnost nabízí různá řešení i s ohledem na nové studie. Například Kolář uvádí, že při diastáze je cílem poporodní rehabilitace správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců. 5 Maminkám se doporučuje cvičení abdominální muskulatury. 26 Pařízek radí cvičení výhradně šikmých břišních svalů a posilování přímého břišního svalu provádět až po vymizení diastázy. 17 Roztočil se k tomuto názoru přiklání. Jako základ ještě doporučuje použití břišního pásu, který má za úkol fixovat břišní stěnu. 1 Břišní 27

28 pás se doporučuje sundávat pouze na spaní. Ze Spojených států přišla s programem řešení diastázy Julie Tupler. Cílem její techniky je zhojení oslabeného vaziva, program trvá 18 týdnů a zahrnuje cviky vsedě a vleže, stahování břišním pásem, zapojení příčného břišního svalu, správné vstávání a pokládání. 27 Studie Keeler et al. 2012, která se zabývala doporučeními fyzioterapeutů při konzervativním řešení diastázy uvádí, že na prvním místě by se mělo jednat o cvičení orientované na posílení příčného břišního svalu (TA) dále cvičení m. transversus s funkčními aktivitami aj. 28 Toto doporučení potvrzuje i Kolář et al. 11 Kanadská fyzioterapeutka Diane Lee využila pro znázornění obnovení optimální strategie těla následující model. Klinické puzzle je grafické znázornění klinického odůvodněn intergrovaných systémů. Obrázek 3: Klinické puzzle dle D. Lee Vnější kruh představuje strategie jedince, které využívá při své fungování. Optimální strategie je nastolena, pokud existuje soudružnost mezi jednotlivými body v rámci kruhu. Ve středu puzzle stojí jedinec, důležitá je souhra psychosociálních a systémových fyziologických faktorů, kloubní systém, nervový systém, myofasciální a viscerální systém. Z jejich zkušeností je zřejmé, že biomechanické a fyziologické změny ovlivňující těhotenství a porod mohou mí dopad na non-optimální strategie fasciálního systému a břišní opory

29 Protetickou oporu břišní pás (viz výše) Obrázek 4: Břišní pásy Tapování kineziotaping je fyzioterapeutická metoda, vyvinutá v 70. letech chiropraktikem Dr. Kenzo Kasem, při které se lepí barevné elastické pásky na různé části těla s určitým terapeutickým záměrem. Elastický pás umožňuje ošetřovaným svalům aktivně pracovat a zároveň je chránit. U diastázy se tapuje do hvězdice 4-6 pruhy a dále je dobré podpořit funkci břišních svalů vytvořením kříže přes celou břišní stěnu od předních spin kyčelních kostí až po thorakolumbální facsii protilehlého trupu. 30 Chirurgickou abdominoplastika. Dle studie Hickey et al., se k chirurgickému řešení přistupuje z kosmetických důvodů. 31 Ovšem pokud konzervativní léčba diastázy není účinná (viz níže), je na místě léčba chirurgická. Při plastice se sešívá linea alba a tím se tvoří pevnější břišní stěna. Klinicky lze rozdělit ženy s diastázou na 2 skupiny. 1. První skupina žen je schopná rehabilitačním postupem obnovit normální funkci a stabilizaci hlubokých břišních svalů a dosáhnout stažení diastázy. 2. Druhá skupina žen, u které dojde k příliš velkému porušení fasciálních struktur linei alby, je opodstatněné chirurgické řešení abdominoplastikou. Vhodnost či nevhodnost abdominoplastiky by měl odhalit odborník v dané oblasti fyzioterapeut, který je schopný zjistit příčinu a rozsah problému na základě testů funkčnosti lumbopelvického systému, kloubů, mobility a stability, schopnosti spolupráce transversus abdominis + multifidus + pánevního dno

30 Možná kritéria a testy, kdy zvážit abdominoplastiku: Pokud se žena potýká i rok po porodu s lumbopelvickými bolestmi či inkontinencí, za současného kvalitního rehabilitačního programu. Pokud je rozestup příliš velký (viz hodnoty výše) a ve středu fascie je dobře hmatný břišní obsah. Pokud ve vertikální poloze selže přenos zatížení přes lumbopelvickou oblast. Zkouška tohoto přenosu probíhá například při zatížení jedné nohy nebo se hodnotí neschopnost ovládat segmentální nebo intrapelvické pohyby během dřepu či sezení a vstání

31 3 Praktická část 3.1 Formulace problému Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou diastázy přímého břišního svalu u žen v těhotenství a po porodu. Tato problematika hraje významnou roli v celkovém zdravotním stavu žen, zejména v pohybové oblasti. Přesto, že se jedná o poměrně častou komplikaci, domnívám se, že jí není věnována dostatečná pozornost a názory na správnou diagnostiku i léčbu se různí. Opomíjenou oblastí v této problematice je i prevence. 3.2 Cíle práce Hlavní cíl práce Zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze Dílčí cíle 1. Zjistit, jaké problémy vnímají maminky po porodu. 2. Zjistit zkušenosti a informovanost z porodnic. 3. Zjistit souvislost s cvičením a mírou výskytu diastázy u žen. 4. Poskytnout ženám informace o diastáze. 31

32 3.3 Metodika práce Bakalářskou práci jsem zpracovala teoreticko-praktickou formou. V teoretické části jsem sumarizační metodou shrnula dosavadní poznatky o diastáze. Pracovala jsem s různými zdroji, o samotné diastáze je velice málo zdrojů v češtině, proto jsem čerpala hlavně ze zahraničních zdrojů a výzkumů. Zpracovala jsem i pohled na oblasti s diastázou spojené (ženskou anatomii, působení diastázy na jednotlivé struktury, pohybová aktivita v těhotenství a po porodu aj.). Po vypracování teoretické části jsem vypracovala část praktickou. Pro praktickou část jsem zvolila kvalitativní výzkum. Hlavním cílem tohoto výzkumu bylo zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze. Hodnotila jsem výskyt diastázy a možnou souvislost s pohybovou aktivitou. Výskyt diastázy a souvislost s mírou bolesti respondentek. Zajímala jsem se o to, jaké informace jim byly poskytnuty v porodnici. Použila jsem pro výzkum polostrukturovaný rozhovor, který obsahoval otázky týkající se anamnézy ženy, teoretických znalostí o problematice, otázky zaměřené na pohybovou aktivitu v těhotenství a po porodu a dále měly ženy prostor pro jejich otázky. Po rozhovoru jsem zjišťovala míru diastázy dané respondentky. Měření probíhalo vleže na podložce s pokrčenými dolními končetinami (viz teoretická část měření diastázy). Využila jsem palpační metodu, měřila jsem metrem a hodnotila jsem velikost rozestupu svalů mezi symfýzou a pupkem (S/P), nad pupkem (2/P) a mezi pupkem a xyphoideem (P/X), hodnota je uvedena v cm. Hodnotila jsem aktuálně vnímanou bolest. Zvolila jsem hodnotící škálu bolesti stupnici 1 až 10, kdy 1 označuje minimální bolest a číslo 10 označuje maximální bolest. Závěrem byly respondentkám poskytnuty potřebné informace. 3.4 Sběr dat Sběr dat probíhal od ledna 2016 do poloviny března Volila jsem náhodný vzorek žen po porodu, se kterými jsem se setkala na praxi nebo při hodinách poporodního cvičení. Oslovila jsem 5 žen, které jsou z Brna a okolí. Jedna maminka nakonec rozhovor odmítla pro nedostatek času. Rozhovor jsem sbírala individuálně po domluvě s maminkami. Délka rozhovoru se pohybovala kolem minut, během rozhovoru bylo zajištěno soukromí a dostatek času. Respondentky se k výzkumu rozhodly svobodně, rozhodnutí potvrdily 32