Diagnostika idiopatické plicní fibrózy. MUDr. Martina Plačková Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Ostrava

Transkript

1 Diagnostika idiopatické plicní fibrózy MUDr. Martina Plačková Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Ostrava

2 Zkratky accp anticitrulinové protilátky ACLA protilátky proti kardiolipidům ANA antinukleární protilátky ANCA protilátky proti cytoplazmě neutrofilů ATS/ERS Americká hrudní společnost/evropská respirační společnost BAL bronchoalveolární laváž BALT bronchoalveolární tekutina (tekutina získaná při BAL) Ca vápník ČPFS Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP DC dýchací cesty dif. dg diferenciální diagnostika EAA exogenní alergická alveolitida ECP eozinofilní kationický protein ENA protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům FRC funkční reziduální kapacita HRCT výpočetní tomografie s vysokým rozlišením IgG, IgE imunoglobulin G, E IPF idiopatická plicní fibróza IPP intersticiální plicní procesy JRS/ALAT Japonská respirační společnost/latinsko-americká hrudní společnost NSIP nespecifická intersticiální pneumonie PNO pneumothorax RF revmatoidní faktor RV reziduální objem SACE sérový enzym konvertující angiotenzin Spec. Ag specifický antigen TBB transbronchiální biopsie Tiff. indextiffeneauův index = poměr FEV1/FVC TLC totální plicní kapacita TLCo transfer factor pro CO VATS videoasistovaná thorakoskopie VC vitální kapacita

3 Diagnostika IPF podezření na onemocnění idiopatickou plicní fibrózou (IPF) může vyslovit každý lékař na základě subjektivních obtíží a fyzikálního vyšetření pacienta další vyšetření typu spirometrie, bronchoskopie s BAL, HRCT, popř. histopatologické vyšetření, je již úkolem pneumologů vycházíme-li z definice IPF, musíme vyloučit i jiné příčiny plicní fibrózy (systémová onemocnění, toxické poškození léky, sarkoidózu ) definitivní diagnóza IPF je pak stanovena na základě spojení klinického obrazu + HRCT, popř. též histopatologického obrazu Anamnestická data: onemocnění se vyskytuje více u mužů (2/3 pacientů jsou muži, 1/3 ženy), obvykle kolem roku života ptáme se vždy na kouření, neboť IPF je asociována s kouřením 2/3 (bývalí) kuřáci, 1/3 nekuřáci jiná predispozice (geografická, populační ) není známa Je nutno vyloučit fibrózu jasné příčiny, např. způsobenou: léky (informace o nežádoucích účincích léků můžeme najít na stránkách expozicí organickým i anorganickým antigenům (pneumokoniózy, exogenní alergická alveolitida, poradiační fibróza ) sarkoidózu a fibrózu při systémovém onemocnění (zaměřujeme se na Raynaudův fenomén, kožní změny, sicca syndrom, artritidu )

4 Klinický obraz fyzikální vyšetření v klinickém obrazu dominuje progredující, zprvu námahová a posléze klidová dušnost pacienti si stěžují na velmi snadnou unavitelnost, sníženou toleranci zátěže, kašel, tlak a bolest na hrudníku a sníženou chuť k jídlu základními příznaky při fyzikálním vyšetření jsou paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka (až u 75 % pacientů) a krepitus nad bázemi plic jde o poslechový fenomén jemných, suchých inspiračních chrůpků slyšitelných s maximem nad plicními bázemi připomíná chůzi po zmrzlém sněhu nebo zvuk otevírajícího se suchého zipu v pokročilejších fázích nemoci přítomna cyanóza, kachektizace

5 Diagnostika laboratorního vyšetření Laboratorní vyšetření nám slouží k vyloučení sarkoidózy a systémového onemocnění pojiva. V séru proto standardně stanovíme: serum angiotensin-converting enzym (SACE) + koncentraci Ca v séru a odpad Ca v moči (dif. dg. sarkoidózy) revmatoidní faktor (RF) dif. dg. revmatoidní artritidy anticitrulinové protilátky (accp) dif. dg. revmatoidní artritidy antinukleární protilátky (ANA/ENA) protilátky ANCA (dif. dg. vaskulitid) antisyntetázové protilátky (dif. dg. myopatií) myositis screening (dif. dg. myozitidy)

6 Diagnostika laboratorního vyšetření acidobazická rovnováha charakteristická je porucha výměny plynů typická je klidová hypoxémie a zvýšený alveoloarteriální gradient, dále také zátěžová desaturace dochází ke ztrátě kapilárního řečiště abnormální tloušťkou bazální membrány a nepoměrem ventilace perfúze V indikovaných případech můžeme navíc vyšetřit: koncentraci surfaktantu deficit alfa1-antitrypsinu (dif. dg. emfyzému) protilátky ACLA (dif. dg. antifosfolipidového syndromu) ECP (eozinofilní kationický protein) + zvýšené eozinofily v KO (dif. dg. eozinofilní pneumonie) IgG pro specifický antigen (dif. dg. exogenní alergické alveolitidy) celkové IgE a specifické IgE proti aspergilům (dif. dg. alergické bronchopulmonální aspergilózy) buněčná imunita (CD3+, CD4+, CD8+ T-Ly, CD19+ B-Ly, NK bb CD56+ (dif. dg IPP u pacientů s autoimunitním onemocněním s imunosupresí, po transplantaci k dif. dg. infekčních komplikací)

7 Diagnostika funkčního vyšetření toto vyšetření je důležité pro monitorování průběhu onemocnění a jako kritérium při zvažování indikace transplantace plic, ale pro diagnostiku či dif. diagnostiku mezi jednotlivými typy plicních fibróz význam nemá pro IPF je typická restrikční porucha se snížením VC a TLC. FEV1 bývá v normě a Tiffeneauův index bývá normální či zvýšen (funkce DC nebývá postižena) velmi typické je však snížení difúzní kapacity plic, které velmi často předchází pozdější pokles VC a klesá rychleji TLCo je snížen více, než by odpovídalo snížení TLC porucha difúze s hypoxémií je dána ztrátou kapilárního řečiště abnormální tloušťkou bazální membrány a nepoměrem ventilace perfúze charakteristická je porucha výměna plynů. Typická je klidová hypoxémie, zvýšený alveoloarteriální gradient a zátěžová desaturace

8 Diagnostika funkčního vyšetření plicní poddajnost je u IPF snížena je to dáno změnou elastických vlastností plíce, ztrátou plicních objemů, redukovanou roztažností alveolů a zvýšeným povrchovým napětím v alveolech je snížena funkční reziduální kapacita (FRC) pokles TLC je o něco menší než VC, RV je obvykle zachován

9 Diagnostika bronchoskopie BAL metoda používaná od 70. let 20. století (od té doby došla značného vývoje) touto bronchoskopickou technikou sbíráme buňky, inhalované částice, infekční mikroorganismy a roztoky z distálních částí dýchacích cest materiál můžeme podrobit spektru různých vyšetření (cytologické, imunologické, mikrobiologické ) jde o endoskopický výplach lobárního bronchu (obvykle středního laloku) instilace ml fyziologického roztoku ve 4 5 porcích a zpětná aspirace bronchoskopie s bronchoalveolární laváží má v některých případech intersticiálních plicních procesů pro diagnostiku vysoký přínos u IPF jde však spíše o pomocnou, diferenciálně diagnostickou metodu obecně je provedení BAL indikováno u pacienta s podezřením na IPF konsensem ATS/ERS, JRS/ALAT však není toto vyšetření rutinně doporučováno

10 Diagnostika bronchoskopie BAL Normální buněčný rozpočet v BALT (bronchoalveolární tekutině): do 3 % neutrofilů: do 15 % lymfocytů do 0,5 % eozinofilů do 0,5 % bazofilů Ve zbytku jsou přítomny alveolární makrofágy. u pacientů s IPF jsou v BALT (bronchoalveolární tekutině) typicky zvýšeny neutrofilní granulocyty (10 30 %), mohou být zvýšeny i eozinofily (neutrofily, zastoupené 2 více než eozinofily) u některých IPF můžeme zastihnout i zvýšený počet lymfocytů (do 30 %) pokud jsou lymfocyty zvýšeny nad 40 %, pravděpodobně jde o EAA, zvýšený počet podporuje i dg. NSIP

11 Diagnostika bronchoskopie - transbronchiální biopsie transbronchiální biopsie není pro diagnostiku IPF obvykle přínosná materiál získaný během bronchoskopie kleštičkami zavedenými pod skiaskopickou kontrolou skrze bronchus do plicního parenchymu je malý a často dochází k rozdrcení tkáně je důležitá hlavně diferenciálně diagnosticky, může odlišit jiné příčiny IPP (nejčastěji sarkoidózu) výkon je nejčastěji komplikován iatrogenním pneumothoraxem

12 Diagnostika bronchoskopie - transbronchiální biopsie kryobiopsie (transbronchiální) je bronchologická metoda, která umožňuje odběr větších vzorků plicní tkáně (větších než při transbronchiální biopsii, ale menších než u vzorků získaných chirurgickou cestou VATS) jde o metodu novou, dostupnou zatím jen na některých pracovištích samotné kryochirurgické techniky však byly použity v oblasti dýchacích cest už v roce 1968 dosud byla kryobiopsie využívána hlavně v léčbě nádorových onemocnění nyní se využívá i pro diagnostiku difúzního postižení plicního parenchymu flexibilní sonda cryoprobe je zavedena za skiaskopické kontroly do požadovaného místa, bronchu v dané poloze se sonda zchladí principem zchlazení je uvolnění stlačeného plynu při vysokém průtoku tento plyn rychle expanduje a vytváří velmi nízké teploty dochází k lokálnímu zmrazení tkáně na 75 C (po dobu 4 5 s) a vykrojení vzorku (velikost vzorků kolem mm), který zůstává na špičce sondy

13 Diagnostika bronchoskopie kryobiopsie kryobiopsie je metoda spojená s dvěma základními komplikacemi krvácením a pneumothoraxem (riziko PNO je menší než u TBB) před vyšetřením je nutné vyšetřit koagulaci a vysadit minimálně na týden protidestičkovou a antikoagulační terapii celkově jsou však komplikace spojené s touto vyšetřovací metodou výrazně menší než při VATS Transbronchial Cryobiopsy: A New Tool for Lung Biopsies Alexander Babiak. RespirationReceived: July 28, 2008 Accepted after revision: December 3, 2008, DOI: / Published online: February 21,

14 Diagnostika VATS videoasistovaná thorakoskopie (VATS) je k pacientovi maximálně šetrný, miniinvazivní chirurgický zákrok, při němž využíváme porty zavedené skrze hrudní stěnu co nejmenším řezem do pohrudniční dutiny používáme optiku a speciální nástroje k odběru malého vzorku plicní tkáně jde o obdobu laparoskopie výkon zkracuje dobu hospitalizace, rekonvalescence, počet komplikací je výrazně menší než při klasické otevřené thorakotomické biopsii plic v diagnostice idiopatických plicních procesů jde o zlatý standard

15 Proč je důležitá včasná diagnostika IPF? dosavadní léčba IPF byla výrazně limitována spočívala v dechové rehabilitaci, léčbě infekcí, podávání kortikosteroidů a imunosupresiv, v zajištění dlouhodobé domácí oxygenoterapie a u vybraných pacientů byla zvažována transplantace plic v současné době však máme k dispozici dva preparáty s prokázaným protifibrotickým efektem jde o preparáty pirfenidon a nintedanib jejich účinnost byla prokázána studiemi CAPACITY 004 a 006, ACEND (pirfenidon) a INPULSIS I, II (nintedanib) všechny tyto studie prokázaly signifikantní zpomalení progrese onemocnění ve srovnání s placebem, snížení poklesu plicních funkcí téměř o polovinu, snížení počtu pacientů s klinicky relevantní progresí onemocnění, stabilizaci plicních funkcí a snížení mortality všech příčin včasným určením diagnózy IPF můžeme tedy pacientovi významně prodloužit život, ať už léčbou novými antifibrotickými léky (pirfenidon, nintedanib), nebo zvážením transplantace plic

16 Co je třeba udělat pro to, aby se pacient dostal k léčbě? má-li lékař podezření na onemocnění idiopatickou plicní fibrózou, měl by pacienta odeslat do centra pro intersticiální plicní procesy lékaři tam s pacientem provedou pohovor, prohlédnou dokumentaci, zhodnotí dosavadní vyšetření, popř. doplní další potřebná rozhodnou, zda pacient trpí, nebo netrpí IPF, stanoví rozsah nemoci a zváží možnosti léčby centralizovaná péče je předpokladem pro optimální diagnostiku a léčbu a maximální efektivní a účelné využití finančních prostředků centra pro IPP v České republice jsou pracoviště krajského a univerzitního typu pracují zde atestovaní pneumologové, kteří se na problematiku IPP specializují. jsou zároveň členy Sekce IPP ČPFS z důvodu zajištění koordinace péče o tyto pacienty a udržení vysoké odbornosti poskytované péče

17 Co je třeba udělat pro to, aby se pacient dostal k léčbě? centrum představuje multidisciplinární tým pracovníků (pneumolog, patolog, radiolog a hrudní chirurg, fyzioterapeut) má zázemí akutních pneumologických lůžek, funkční laboratoře, bronchologického pracoviště a imunologické laboratoře spolupracuje s centrem transplantace plic ve FN Motol v Praze, indikuje pacienty s IPP k transplantacím a provádí předtransplantační vyšetření v rozsahu dohodnutém s transplantačním centrem Informace o centrech jsou na stránkách : a_lecbu_intersticialnich_plicnich_procesu_vcetne_ipf/ pacienti mohou využívat též nové stránky o IPF:

18 Seznam center diagnostiky a léčby IPP uznaných výborem ČPFS Sdružené centrum Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice v Praze + I. klinika TRN 1. LF UK a VFN v Praze + Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce v Praze Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, FN Plzeň Sdružené centrum Plicní klinika, FN Hradec Králové + Oddělení nemocí plicních a tuberkulózy, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Pardubická nemocnice Sdružené centrum Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN Olomouc + Pneumologicko-alergologické oddělení, Kroměřížská nemocnice, a. s. Sdružené centrum Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, FN Brno + Plicní oddělení, Nemocnice Znojmo / Plicní oddělení, Nemocnice Jihlava Oddělení plicních nemocí a tuberkulózy, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Oddělení plicní a TBC, Nemocnice České Budějovice, a. s. Sdružené centrum Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN Ostrava + Plicní oddělení, Nemocnice Nový Jičín, a. s. Plicní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín