2 Technika echokardiografického vyšetření

Transkript

1 Technika echokardiografického vyšetření 2 2 Technika echokardiografického vyšetření 2.1 Technické podmínky vyšetření Pro kvalitní echokardiografické vyšetření by měl být přístroj vybaven standardním tomografickým zobrazením (dvourozměrným, 2D), způsobem M (M-mode) a možností dopplerovského pulzního i kontinuálního vyšetření a barevného dopplerovského mapování. Kvalitní vyšetření by se nemělo obejít bez simultánního záznamu jednoho EKG svodu na obrazovce přístroje. U všech nemocných by měla být zjištěna výška a váha a vypočtena plocha tělesného povrchu (body surface area - BSA), kterou je většina měření korigována. 2.2 Transthorakální vyšetření Základní echokardiografická okna Echokardiografická okna jsou místa na těle, kde je možno přiložením sondy získat echokardiografický obraz, aniž by bylo zobrazení rušeno přítomností kostních struktur, plicního parenchymu či měkkých tkání. Zejména vzduch v plíci díky vysoké akustické impedanci vyšetření zcela znemožňuje. Ve všech případech je k dosažení kvalitního obrazu nezbytné používat kontaktního gelu. Pro získání optimálního zobrazení je nutno nemocné polohovat. Základní okna (obr. 12) zde uvádíme v pořadí, v němž během vyšetření obvykle postupujeme: 1. Levé parasternální (poloha nemocného na levém boku, stupeň náklonu na bok je variabilní a je nutno jej upravit podle kvality dosaženého zobrazení). 2. Apikální (intermediární poloha mezi pozicí na zádech a na levém boku). 3. Subkostální neboli subxiphoidální (lze využít stejné polohy jako pro apikální okno, druhou možností je poloha na zádech s pokrčenými koleny pro uvolnění napětí břišních svalů). 4. Suprasternální (poloha nemocného na zádech se záklonem hlavy, vyšetřovací lůžko je sklopeno do horizontální roviny). 5. Pravé parasternální (poloha na pravém boku, využíváno téměř výlučně pro dopplerovské vyšetření, zejména tužkovou sondou). Kromě standardních rovin lze u většiny nemocných dosáhnout zobrazení z různých dalších rovin intermediárních. U nemocných s pleurálním výpotkem se možnost zobrazení výrazně rozšiřuje díky tomu, že plicní tkáň je utištěna tekutinou, přes níž se ultrazvuk dobře šíří (obr. 13). Vyšetřujeme zde zpravidla z dorzálního přístupu u sedícího nemocného. Tímto způsobem je někdy možno získat obraz descendentní aorty i v nepřítomnosti pleurálního výpotku. U jedinců s dextrokardií jsou echokardiografická okna zrcadlově obrácená. 29

2 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 12: Základní echokardiografická okna při transthorakálním vyšetření. Obr. 13: Zobrazení srdce z dorzálního přístupu přes pleurální výpotek (PL-EX). Obr. 14: Základní vyšetřovací roviny v echokardiografii. 30

3 Technika echokardiografického vyšetření Základní vyšetřovací roviny Každý tomografický obraz je dán echokardiografickým oknem a rovinou, kterou určujeme podle vztahu k dlouhé ose srdce. Základní takto definované roviny jsou (obr. 14): 1. Projekce na dlouhou osu. Probíhá v linii dlouhé osy LK od hrotu k její bazi a dále přes levou síň (LS) a kořen aorty. 2. Projekce na krátkou osu. Je kolmá k předchozí a umožňuje dosažení příčných cirkulárních ( salámových ) řezů srdce. Projekci vždy popisujeme úrovní, v níž je pořízena (úroveň velkých cév, úroveň mitrální chlopně a různé úrovně řezu LK od baze až po apex). 3. Čtyřdutinová projekce. Je kolmá na obě předchozí projekce, probíhá rovněž dlouhou osou srdeční. Dosahujeme v ní zobrazení obou srdečních komor od hrotu přes rovinu anulu cípatých chlopní a dorzálně napříč oběma síněmi Základní projekce Během vyšetření je důležité dodržovat stranovou orientaci zobrazení, aby videozáznam a fotodokumentace vyšetření byly univerzálně srozumitelné. Ačkoli většina echokardiografických přístrojů umožňuje stranovou orientaci obrazu elektronicky měnit, doporučuje se využívat základní nastavení, které je na sondě vyznačeno viditelným i hmatným výčnělkem (markerem). Orientace sondy a směr tohoto ukazatele budou zmíněny u každé z popsaných projekcí. Pozici markeru, který určuje orientaci sondy, uvádíme ve vztahu k levé či pravé straně nemocného. Umístění struktur v echokardiografickém obraze se naopak řídí podle levé či pravé strany vyšetřujícího (tak, jak je vidět na obrazovce přístroje) Parasternální projekce Parasternální projekce na dlouhou osu (obr. 15 obr. 18) Jde o výchozí projekci v echokardiografii, při níž je pomyslný řez veden dlouhou osou srdeční od baze až k hrotu (obr. 15). Vychází z ní většina záznamů způsobem M. Zkratka pro označení projekce: PLAX (parasternal long axis). Pozice nemocného: na levém boku (často úplně) levá paže pokrčena pod hlavou, pravá spočívá volně podél těla nemocného (obr. 16). Obr. 15: Schéma znázorňující pomyslnou rovinu řezu dosahovanou při vyšetření parasternální projekce na dlouhou osu (PLAX). 31

4 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 16: Pozice nemocného a orientace sondy při vyšetřování parasternální projekce na dlouhou osu (PLAX). Obr. 17: Parasternální projekce na dlouhou osu (PLAX) schéma. Obr. 18: Parasternální projekce na dlouhou osu (PLAX) echokardiografické zobrazení. 32

5 Technika echokardiografického vyšetření 2 Pozice sondy: mezižebří těsně u sterna (obr. 16). Orientace sondy: marker sondy směřuje k pravému rameni nemocného. Zobrazené struktury: LS, mitrální chlopeň, LK bez hrotu zadní stěna a septum (IVS), výtokový trakt levé komory (LVOT - left ventricular outflow tract), aortální chlopeň, kořen aorty a krátká část ascendentní aorty, pravá komora (PK) (obr. 17 obr. 18). Známka kvalitního zobrazení: IVS probíhá horizontálně (je-li IVS orientováno příliš šikmo, vychází projekce z nízkého mezižebří), septální cíp trikuspidální chlopně nemá být zobrazen, stejně jako hrot LK. Modifikovaná parasternální projekce na vtokovou část pravé komory (obr. 19) Této projekce je dosaženo z PLAX kaudálním sklonem sondy, bez výraznější rotace. Pozice nemocného a pozice sondy: jako u PLAX. Orientace sondy: jako u PLAX projekce, kaudální sklon. Zobrazené struktury: vtoková část PK, trikuspidální chlopeň, pravá síň (PS) s oběma dutými žilami (obr. 19). Známka kvalitního zobrazení: dobrá vizualizace trikuspidální chlopně a struktur PS. Obr. 19: Modifikovaná parasternální projekce na vtokovou část PK. 33

6 2 Technika echokardiografického vyšetření Parasternální projekce na krátkou osu (obr. 20 obr. 27) Jde o skupinu projekcí, kterých je dosaženo z PLAX projekce rotací sondy po směru hodinových ručiček o cca 90. Sklonem sondy a mírným posunem podél mezižebří je možno získat několik úrovní (obr. 20). Zkratka pro označení projekce: PSAX (parasternal short axis). Pozice nemocného a pozice sondy: jako u PLAX projekce. Orientace sondy: marker směřuje k levému rameni nemocného (obr. 21). Obr. 20: Různé úrovně řezů dosahované v parasternální projekci na krátkou osu (PSAX): na úrovni velkých cév (A), mitrální chlopně (B), papilárních svalů (C) a hrotu (D). Obr. 21: Pozice nemocného a orientace sondy při vyšetřování parasternální projekce na krátkou osu (PSAX). 34

7 1. PSAX - úroveň velkých cév (obr. 22 a obr. 23) Sklon sondy: kraniálně směrem k bazi srdeční. Zobrazené struktury: Technika echokardiografického vyšetření 2 PS, trikuspidální chlopeň, vtoková a výtoková část PK, chlopeň plícnice, kmen plícnice, cirkulárně kořen aorty s jejími cípy (vlevo bazálně nekoronární, vpředu pravý koronární, vpravo bazálně levý koronární). Při rotaci proti směru hodinových ručiček zobrazíme více trikuspidální chlopeň a interatriální septum (IAS), při rotaci po směru se naopak zobrazí lépe plícnice a její větve. Obr. 22: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na úrovni velkých cév schéma (O = nekoronární cíp, R = pravý koronární cíp, L = levý koronární cíp aortální chlopně). Obr. 23: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na úrovni velkých cév echokardiografické zobrazení. 35

8 2 Technika echokardiografického vyšetření 2. PSAX - úroveň mitrální chlopně baze levé komory (obr. 24 a obr. 25) Sklon sondy: kolmo k hrudní stěně. Zobrazené struktury: cirkulární řez LK, přední a zadní cíp mitrální chlopně, PK. Známka kvalitního zobrazení: řez LK má cirkulární, nikoli eliptický profil. Obr. 24: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na bazi LK schéma. Obr. 25: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na bazi LK echokardiografické zobrazení. 36

9 Technika echokardiografického vyšetření 2 3. PSAX - úroveň papilárních svalů (obr. 26 a obr. 27) Sklon sondy: kaudálně směrem k srdečnímu hrotu, často je nutný posun podél mezižebří. Zobrazené struktury: cirkulární řez LK, posteromediální a anterolaterální papilární sval, PK. Známka kvalitního zobrazení: cirkulární profil LK, vizualizace obou papilárních svalů, je stále viditelná část dutiny PK. 4. PSAX - úroveň hrotu Sklon sondy: Zobrazené struktury: Známka kvalitního zobrazení: jako u předešlé projekce, posun směrem ke hrotu musí být často výrazný. hrotová část LK. cirkulární řez LK, PK většinou již vizualizována není. Obr. 26: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na úrovni papilárních svalů schéma. Obr. 27: Parasternální projekce na krátkou osu (PSAX) na úrovni papilárních svalů echokardiografické zobrazení. 37

10 2 Technika echokardiografického vyšetření Apikální projekce Apikální čtyřdutinová projekce (obr. 28 obr. 31) Je základní echokardiografickou projekcí dosahovanou z apikálního okna. Rotací sondy se z ní odvozují další apikální projekce (obr. 28). Zobrazujeme dlouhé osy obou komor, cípaté chlopně a obě síně. Pravostranné oddíly jsou na obrazovce klasicky situovány vlevo a levostranné vpravo. Zkratka pro označení projekce: A4C (apical 4-chamber). Pozice nemocného: intermediární pozice na levém boku až na zádech, levá paže je pokrčena pod hlavou nemocného. Pozice sondy: Orientace sondy: Zobrazené struktury: Známka kvalitního zobrazení: velmi variabilní, kolem 6. mezižebří, laterálně od medioklavikulární čáry až do střední axilární čáry, nutno dosáhnout projekce zobrazující dutinu LK s nejdelší dlouhou osou (obr. 29). marker sondy směřuje laterálně doleva. LK - zobrazeno IVS, hrot a laterální stěna, mitrální chlopeň, LS s vústěním plicních žil, PK, trikuspidální chlopeň, PS, IAS (obr. 30 a obr. 31). LK je zobrazena jako eliptická struktura, jsou dobře vizualizovány obě komory i síně, není vidět LVOT ani aortální chlopeň. Musí být dobře zobrazen tzv. kříž srdeční, tvořený mezisíňovou a mezikomorovou přepážkou a prstenci obou cípatých chlopní, přičemž anulus trikuspidální chlopně je lokalizován až o 10 mm apikálněji než anulus chlopně mitrální. Příliš vysoká pozice sondy vede k podobnému obrazu, ale dutina LK je zkrácena, síně a pravostranné oddíly se jeví větší a apex je nehodnotitelný. Obr. 28 : Roviny řezu základních apikálních projekcí apikální čtyřdutinové (A4C) a apikální projekce na dlouhou osu (ALAX). 38

11 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 29: Pozice nemocného a orientace sondy při vyšetřování apikální čtyřdutinové projekce (A4C). Obr. 30: Apikální čtyřdutinová projekce (A4C) schéma. Obr. 31: Apikální čtyřdutinová projekce (A4C) echokardiografické zobrazení. 39

12 2 Technika echokardiografického vyšetření Apikální čtyřdutinová projekce s aortou (apikální pětidutinová projekce) (obr. 32 a obr. 33) Projekce se ve většině charakteristik shoduje s předchozí. Dosahujeme jí z A4C projekce angulací sondy kraniálně, aby byl zobrazen LVOT a aortální chlopeň. Zobrazené struktury: LK laterální stěna, IVS se septum membranosum, LVOT, cípy aortální chlopně, LS a mitrální chlopeň, PK, PS hůře, někdy překryta aortou. Obr. 32: Apikální čtyřdutinová projekce s aortou schéma. Obr. 33: Apikální čtyřdutinová projekce s aortou echokardiografické zobrazení. 40

13 Technika echokardiografického vyšetření 2 Apikální dvoudutinová projekce (obr. 34 obr. 36) Zkratka pro označení projekce: A2C (apical 2-chamber). Pozice nemocného a sondy: jako u A4C projekce. Orientace sondy: proti A4C projekci je marker rotován asi o 60, směřuje k suprasternální jamce, někdy je nutno sondu posunout kraniálně (obr. 34). Zobrazené struktury: LK přední stěna, hrot, spodní stěna, LS s aurikulou, mitrální chlopeň. Známka kvalitního zobrazení: nejsou vidět pravostranné oddíly ani aorta, je dobře zobrazen hrot a přední stěna LK. Obr. 34: Poloha nemocného a orientace sondy při vyšetřování apikální dvoudutinové projekce (A2C). Obr. 35: Apikální dvoudutinová projekce (A2C) schéma. 41

14 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 36: Apikální dvoudutinová projekce (A2C) echokardiografické zobrazení. Apikální projekce na dlouhou osu (apikální třídutinová projekce) (obr. 37 a obr. 38) Zkratka pro označení projekce: ALAX (apical long axis). Pozice nemocného a sondy: jako u A4C projekce. Orientace sondy: proti A4C projekci je marker rotován asi o 120, směřuje ke středu pravé klíční kosti nemocného. Zobrazené struktury: LK zadní stěna, hrot, přední část IVS, LVOT s aortální chlopní, mitrální chlopeň, LS, hůře část PK. Známka kvalitního zobrazení: jako v PLAX projekci, ale je zobrazen hrot LK. Obr. 37: Apikální projekce na dlouhou osu (ALAX) schéma. 42

15 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 38: Apikální projekce na dlouhou osu (ALAX) echokardiografické zobrazení Subkostální (subxiphoidální) projekce Subkostální čtyřdutinová projekce (obr. 39 obr. 41) Pozice nemocného: na levém boku nebo na zádech, s pokrčenými dolními končetinami, při registraci záznamu LK způsobem M je vhodné vyšetřovat v maximálním inspiriu (obr. 39). Pozice sondy: pod mečíkem s kraniální angulací. Orientace sondy: marker směřuje laterálně doleva, mírně kraniálně (variabilně dle rotace srdce obr. 39). Zobrazené struktury: jako v A4C projekci. Známka kvalitního zobrazení: viditelná PK a maximální velikost dutiny LK. Sklonem sondy kraniálním směrem je možno zobrazit aortální ústí, sklonem doleva zobrazíme dolní dutou žílu a vústění jaterních žil. Obr. 39: Poloha nemocného a orientace sondy při vyšetřování subkostální čtyřdutinové projekce. 43

16 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 40: Subkostální čtyřdutinová projekce schéma. Obr. 41: Subkostální čtyřdutinová projekce echokardiografické zobrazení. 44

17 Technika echokardiografického vyšetření 2 Subkostální projekce na krátkou osu (obr. 42 a obr. 43) Pozice nemocného a sondy: stejná jako u předchozí projekce. Orientace sondy: oproti čtyřdutinové projekci rotujeme sondu o 90 proti směru hodinových ručiček, marker je orientován kraniálně a lehce doprava. Zobrazené struktury: PS, trikuspidální chlopeň, vtoková a výtoková část PK, kmen plícnice, kořen aorty, LS. Známka kvalitního zobrazení: viditelný výtokový trakt PK a plícnice. Obr. 42: Subkostální projekce na krátkou osu schéma. Obr. 43: Subkostální projekce na krátkou osu echokardiografické zobrazení. 45

18 2 Technika echokardiografického vyšetření Suprasternální projekce (obr. 44 obr. 49) Ze suprasternálního okna lze dosáhnout longitudinálního i transverzálního zobrazení aortálního oblouku. I při absenci kvalitního tomografického zobrazení je možné suprasternální okno využít k získání dopplerovského signálu průtoku přes aortální chlopeň (zejména u nemocných s aortální stenózou) a průtoku descendentní částí oblouku (k vyloučení koarktace a k posouzení refluxního proudění v diastole u nemocných s aortální regurgitací). Pozice nemocného: vyšetřovací lůžko bez podložení hlavy, nemocný v poloze na zádech se zakloněnou hlavou. Poloha sondy: v suprasternální jamce (obr. 44). Orientace sondy: pro dosažení projekce na dlouhou osu aortálního oblouku směřuje marker kraniálně směrem doleva, při transverzálním zobrazení k pravému rameni. Zobrazené struktury: ascendentní aorta, oblouk, iniciální část descendentní aorty, odstupy velkých tepen hlavy a krku, příčně pravá větev plícnice procházející za aortou (obr. 45 a obr. 46). Při mírné rotaci sondy se zobrazuje vena cava superior (VCS). Transverzálního zobrazení oblouku dosahujeme rotací sondy o 90 (obr. 47 obr. 49). Je zobrazena aorta, pod ní kmen a pravá větev plícnice, laterálně VCS, v hloubce LS s plicními žilami. Známka kvalitního zobrazení: viditelnost dlouhého úseku oblouku s odstupy velkých tepen aspříčným průřezem pravé větve plícnice pod obloukem. V transverzálním zobrazení dobrá vizualizace plícnice a LS. Obr. 44: Poloha nemocného a orientace sondy při vyšetřování suprasternální projekce s longitudinálním zobrazením aortálního oblouku. 46

19 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 45: Suprasternální projekce s longitudinálním zobrazením aortálního oblouku schéma. Obr. 46: Suprasternální projekce s longitudinálním zobrazením aortálního oblouku echokardiografické zobrazení. Jsou dobře patrny odstupy truncus brachiocephalicus, levé arteria carotis communis a levé arteria subclavia. 47

20 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 47: Suprasternální projekce s transverzálním zobrazením aortálního oblouku - schéma. Obr. 48: Suprasternální projekce s transverzálním zobrazením aortálního oblouku a podélným řezem horní dutou žílou (VCS) - echokardiografické zobrazení. Obr. 49: Suprasternální projekce se zobrazením aorty, plícnice a LS s vústěním plicních žil (šipky). 48

21 Technika echokardiografického vyšetření Pravá parasternální projekce Pravá parasternální projekce je využívána prakticky jen k pořízení dopplerovského záznamu průtoku přes aortální ústí u nemocných s aortální stenózou. Tomografické zobrazení je v dostatečné kvalitě možné jen vzácně. Poloha nemocného: na pravém boku, pravá paže pokrčena pod hlavou. Poloha sondy: výhodou je tužková CW sonda, pozice je variabilní ve mezižebří parasternálně (obr. 50). Orientace sondy: variabilní, nutno se řídit intenzitou dopplerovského signálu, cílem je dosažení maximální rychlosti proudění s minimem signálu pod základní linií. Obr. 50: Poloha nemocného a orientace tužkové dopplerovské sondy při vyšetřování z pravé parasternální projekce. 49

22 2 Technika echokardiografického vyšetření Vyšetření způsobem M Způsob M (M-mode) zůstává dodnes jedním z klíčových přístupů pro kvantifikaci velikosti LK a LS, a to zejména pro dobrou standardizaci jak záznamu samotného, tak i způsobu měření. Měl by být pořízen rychlostí posunu 50 mm/s nebo 100 mm/s. V současnosti je způsob M veden téměř vždy tomografickým zobrazením, v němž nastavujeme pozici linie kurzoru. Výchozí projekcí je PLAX, ale pro měření LK někteří vycházejí z PSAX projekce. Při nekvalitním záznamu LK z parasternálního okna je možné toto vyšetření provést v subkostální čtyřdutinové projekci Záznam aortálního kořene a levé síně (obr. 51 obr. 53) Záznam je pořizován s kurzorem umístěným kolmo na stěny aortálního kořene, přes echa otevírajících se cípů aortální chlopně (echo cípu blíže k sondě je vytvářeno pravým koronárním cípem, vzdálenější echo zpravidla cípem nekoronárním). Prováděná relevantní měření zahrnují: 1. Velikost aortálního kořene (v okamžiku počátku QRS komplexu). 2. Separaci aortálních cípů (uprostřed systoly, vnitřní rozměr). 3. Velikost LS (v okamžiku uzávěru aortální chlopně, alternativně, není-li uzávěr viditelný, je možno měřit rozměr maximální) Záznam echa mitrální chlopně (obr. 54 a obr. 55) Pohyb mitrální chlopně způsobem M je zaznamenáván tak, že kurzor umístíme apikálně od mitrálního anulu napříč otevírajícími se cípy. Toto vyšetření má dnes význam již jen u nemocných s prolapsem nebo stenózou mitrální chlopně. V záznamu odlišujeme několik bodů (obr. 55): Začátek otevření mitrální chlopně v diastole je označován jako bod D. Bod E je vrcholem dopředného pohybu předního cípu v časné fázi plnění (odpovídá vlně E transmitrálního průtoku). Bod F je koncem časného plnění (začátek diastázy). Bod A je vrcholem pohybu chlopně při síňové kontrakci a bod C odpovídá uzávěru chlopně. Bod B za fyziologických podmínek zobrazen není. Objevuje se při vysokých plnících tlacích v LS (viz , obr. 100). Linie C-D během systoly komor má lehce ascendentní průběh Záznam levé komory (obr. 56 obr. 59) Tento záznam patří k nejdůležitějším momentům celého echokardiografického vyšetření. Kurzor je orientován kolmo na mezikomorovou přepážku pod úrovní cípů mitrální chlopně a nad úrovní vrcholů papilárních svalů. Dbáme zejména na kolmou polohu kurzoru na stěny LK a na kvalitní zobrazení endokardiálních struktur. Měříme následující parametry: 1. Pravou komoru jen v diastole. 2. Interventrikulární septum v diastole (IVSd) a v systole (IVSs). 3. Vnitřní rozměr dutiny LK v diastole (LKd) a v systole (LKs). 4. Zadní stěnu LK v diastole (ZSd) a v systole (ZSs). Pro měření existují dvě běžně užívané konvence (obr. 58). Metoda dle ASE (American Society of Echocardiography) vychází z principu vedoucího echa (obr. 59), metoda dle Penn konvence je založena spíše na anatomické představě o zobrazovaných strukturách. Při použití ASE konvence jsou měření prováděna na začátku QRS komplexu EKG. Aplikován je princip vedoucího echa, endokard IVS ze strany PK je zahrnut do měření jeho tloušťky, endokard IVS ze strany LK je zahrnut do měření velikosti její dutiny, atd. Měření založená na Penn konvenci jsou realizovaná na vrcholu QRS. Tloušťky stěn jsou měřeny bez endokardu, ten je zahrnut do měření dutiny LK, resp. PK. Z fyzikálních principů ultrazvuku vyplývá, že k výraznému odrazu dochází při přechodu ultrazvuku mezi tkáněmi s různou akustickou impedancí (např. krev myokard). Lokalizace rozhraní blíže k sondě (vedoucí echo) odpovídá anatomické lokalizaci struktury a není závislá na nastavení zisku (gainu) přístroje. Naproti tomu měření rozhraní vzdálenějšího od sondy se s nastavením zisku mění. Konvence ASE respektuje tyto fyzikální principy lépe. Využití Penn konvence však nelze považovat za chybu. 50

23 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 51: Schéma záznamu aortálního kořene a LS způsobem M. Obr. 52: Záznam aortálního kořene a LS způsobem M s ukázkou umístění kurzoru podle 2D zobrazení. Obr. 53: Záznam aortálního kořene a LS způsobem M s měřením rozměrů jednotlivých struktur. 51

24 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 54: Schéma záznamu mitrální chlopně způsobem M. Obr. 55: Záznam echa mitrální chlopně způsobem M. Obr. 56: Schéma záznamu LK způsobem M. 52

25 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 57: Záznam LK způsobem M. Obr. 58: Konvence pro měření LK ze záznamu způsobem M (vysvětlení k textu). Obr. 59: Poloha kurzoru ve 2D projekci (PLAX) a záznam LK způsobem M s měřeními provedenými podle konvence ASE. Kurzor je orientován kolmo na IVS a zadní stěnu LK, těsně pod úrovní volných okrajů cípů mitrální chlopně. 53

26 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 60: Lokalizované zbytnění subaortálního IVS (šipka) spojené s desaxací tvaru LK septum sigmoideum. V řadě případů je možné získat záznam LK způsobem M, ale měření nejsou validní. Takovou situací je například přítomnost zalomení IVS s desaxací tvaru LK, kterou označujeme jako septum sigmoideum (obr. 60). Nález často doprovází lokalizovaná hypertrofie IVS (septal bulge) v subaortální oblasti. Měření s linií M proloženou napříč tímto zalomením či zbytněním vede k nadhodnocení tloušťky IVS. Měření pod touto linií naopak často nadhodnocuje rozměr LK. 54

27 Technika echokardiografického vyšetření Základní dopplerovské vyšetření Principy základního dopplerovského vyšetření Základním dopplerovským vyšetřením je míněno vyšetření intrakardiálních průtoků pomocí kontinuálního (CW) a pulzního (PW) způsobu a barevného dopplerovského mapování (CFM). Spektrum dopplerovských technik se dnes rozšiřuje o tkáňovou dopplerovskou echokardiografii (TDE), které je věnována zvláštní kapitola (13.2). U většiny přístrojů jsou v současnosti dostupné všechny tři základní způsoby (PW, CW i CFM) současně na elektronických sondách. Některé starší sondy však nemají CW způsob s dostatečnou citlivostí. Zde je s výhodou využíváno specializovaných tužkových CW sond. Manipulace s nimi však vyžaduje značnou zkušenost, neboť při orientaci dopplerovského svazku se nemůžeme řídit podle 2D zobrazení. Výhodné je použití tužkové sondy u nemocných s aortální stenózou pro registraci gradientu z pravé parasternální projekce. U novějších přístrojů s výrazně zlepšenou citlivostí CW kombinovaných sond je tato posledně jmenovaná aplikace prakticky posledním využitím tužkových CW sond. V dopplerovské echokardiografii je využíváno několika základních všeobecně platných přístupů a principů. O fyzikálních podkladech dopplerovské echokardiografie pojednává kapitola 1.8. Na tomto místě připomínáme hlavní zásady pro registraci a základní principy, z nichž vycházíme při stanovení tlakových gradientů a průtokových objemů. Nastavení přístroje pro registraci spektrální analýzy dopplerovského signálu Spektrální křivka je za normálních okolností zobrazována nad výchozí nulovou linií, směřujeli proud směrem k sondě, a pod ní, směřuje-li proud od sondy. Posunem nulové linie vzhůru či dolů je možno maximalizovat negativní či pozitivní signál na celý rozsah nastaveného rychlostního rozmezí. U PW jsme limitováni maximální možnou hloubkou umístění vzorkovacího objemu pro daný rozsah rychlostí. V případě překročení tohoto rozmezí se nevyhnutelně objevuje fenomén nejednoznačnosti (aliasing). Pro měření rychlosti jsme pak nuceni použít CW. Optimálním řešením problému je použití high-prf PW způsobu (viz kapitola 1.8). Nastavení vzorkovacího objemu PW v kardiologii se pohybuje mezi 5 až 10 mm. Filtry stěn je nutno nastavit co nejníže, avšak tak, aby nedocházelo ke vzniku excesivního šumu. Zisk přístroje by měl být nastaven na úroveň, kdy je dosaženo jasného signálu s optimálním poměrem signál / šum. Rychlost posunu spektrální křivky by měla být optimálně 50 mm/s nebo vyšší. Při nižších rychlostech se zvětšují chyby, zejména při měření časových intervalů. Současný záznam EKG na obrazovce přístroje je nutností. Minimalizace incidenčního úhlu Při registraci průtokových rychlostí přes jednotlivá ústí je nutno dbát na to, aby incidenční úhel, který svírá linie dopplerovského kurzoru s průtokem, byl co nejmenší. Pokud tento úhel nepřesáhne 20, pohybuje se chyba měření do 6%. Další zvětšení úhlu vede k exponenciálně narůstající chybě. Stanovení tlakových gradientů z měření rychlosti průtoku Jak bylo uvedeno v oddíle 1.8, dopplerovský způsob nám umožňuje měřit velikost frekvenčního posunu a na jeho základě stanovit rychlosti proudění krve. Z nich můžeme poměrně přesně odhadnout tlakové gradienty, tedy rozdíly tlaků mezi jednotlivými srdečními oddíly (např. rozdíl mezi tlakem před stenózou P 1 a za stenózou P 2 ). Děje se tak na základě Bernoulliho rovnice ozachování energie v proudících kapalinách (součet kinetické a potenciální energie musí být konstantní): P 1 + (1/2. ρ. V 1 2 ) = P 2 + (1/2. ρ. V 2 2 ), 55

28 2 Technika echokardiografického vyšetření kde V 1 a V 2 jsou rychlosti proudění kapaliny před stenózou a ve stenotickém ústí a ρ je hustota kapaliny. Odtud: P = P 1 P 2 = 1/2. ρ (V 1 2 V 2 2 ). Zjednodušení Bernoulliho rovnice vychází ze skutečnosti, že 1/2. ρ se přibližně rovná 4. Druhá mocnina rychlosti před stenózou V 1 je proti druhé mocnině rychlosti přes stenózu V 2 většinou zanedbatelná (V 1 je zpravidla < 1 m/s). Tlakový gradient P je pak roven: P = 4. V 2 2. Použití rovnice je velmi široké, za některých okolností však neplatí. Především jde o situace, kdy V 1 překračuje 1 m/s (etážové stenózy) a nelze ji již zanedbat (viz kapitola ). Rovněž je nutno si uvědomit, že takto odhadovaný P je gradientem mezi tlakem před stenózou a v místě maximální rychlosti proudění ve stenóze, kde jsou tlaky nejnižší. Za stenózou dochází díky turbulencím ke ztrátě kinetické energie její přeměnou na energii potenciální, tedy na tlak. Katetrizační techniky měří tlakové gradienty vždy již v místě, kde došlo k této restituci tlaků. Dopplerovská technika tak proti výsledkům katetrizačního měření nadhodnocuje (obr. 61). Ze spektrální analýzy rychlostí vypočítáváme kromě maximálních tlakových gradientů ( Pmax nebo PGmax pressure gradient) také gradient střední ( Pmean nebo PGmean). Ten je stanoven jako průměr okamžitých maximálních gradientů v průběhu průtoku přes překážku: 4. V V V V V n 2 PGmean =. n Moderní echokardiografické přístroje jej vyhodnocují automaticky při obtažení kontury spektrální křivky. Střední gradient lze jako jediný přímo srovnat s gradienty stanovenými na stenotických ústích katetrizačně. Obr. 61: Princip restituce tlaků za stenotickým ústím. 56

29 Stanovení objemu průtoku Ve výtokových traktech obou komor platí za normálních okolností (při absenci obstrukce), že průtok zde má laminární charakter s plochým profilem proudění. To znamená, že rychlost změřená PW způsobem je reprezentativní pro celý průřez výtokovým traktem. Změříme-li plochu průřezu výtokového traktu (S LVOT ), pak její násobek s integrálem rychlosti proudění v průběhu jeho trvání (VTI velocity time integral příklad měření viz obr. 62) v systole je roven tepovému objemu (SV stroke volume). SV (mm 3 ) = VTI (cm). S LVOT (cm 2 ) Technika echokardiografického vyšetření 2 Planimetricky zpravidla nejsme schopni plochu výtokového traktu pravé ani levé komory stanovit. Měříme pouze jejich průměr D (obr. 63) a předpokládáme, že mají kruhový průřez. Jejich plocha se pak rovná: D 2 S = π.. 4 Principu výpočtu tepového objemu či přesněji průtoku výtokovým traktem využíváme ke stanovení srdečního výdeje a pro kalkulaci plochy stenotického ústí pomocí rovnice kontinuity (např. u aortální či mitrální stenózy). Obr. 62: Příklad měření VTI (velocity time integral) průtokové křivky zaznamenané PW způsobem ve výtokovém traktu LK. Obr. 63: Příklad měření rozměru výtokového traktu LK v systole. 57

30 2 Technika echokardiografického vyšetření Rovnice kontinuity Rovnici kontinuity využíváme k výpočtu plochy stenotického ústí (mitrálního, aortálního). Podle principu kontinuity platí, že násobek plochy ústí a integrálu rychlosti je konstantní (obr. 64): S 1. VTI 1 = S 2. VTI 2. VTI 1 je stanoven v místě, kde lze co nejpřesněji stanovit průřez S 1 (výtokovým traktem levé, event. pravé komory), jak bylo uvedeno výše. VTI 2 je stanoven z CW záznamu transvalvulárního stenotického proudění. Plocha stenotického ústí je pak vypočtena jako: VTI 1 S2 = S 1.. VTI 2 Obr. 64: Princip rovnice kontinuity. Princip PISA (proximal isovelocity surface area) Princip PISA je založen na CFM zobrazení oblasti konvergence proudění před ústím (regurgitačním nebo stenotickým). Před orificiem dochází k tzv. konvektivní akceleraci proudění. Díky tomu se v CFM objevuje fenomén nejednoznačnosti (aliasing). Ten nastává vždy při shodné rychlosti a vytváří obraz soustředných polokruhovitých izorychlostních linií před orificiem (obr. 162). V prostoru vytvářejí tyto izorychlostní linie trojrozměrný útvar, který může být zjednodušen do tvaru polokoule. Tomu se nejvíce blíží linie, která vzniká nejdále od zkoumaného orificia. Plocha této polokoule je vypočtena z poloměru r určeného vzdáleností mezi linií chlopně a izorychlostní linií podle rovnice: 58 PISA = 2. π. r 2. Rychlost proudící krve v dané izorychlostní linii (Va) známe, neboť je dána hranicemi nastavení škály, při jejichž překročení k aliasingu dochází. Rychlost okamžitého průtoku krve protékající přes izorychlostní polokouli je pak roven: Q (cm 3 /s) = Va (cm/s). PISA (cm 2 ). Velikost zkoumaného orificia je stanovena jako podíl rychlosti průtoku Q (cm 3 /s) a maximální rychlosti Vmax (cm/s) proudění přes orificium. Rychlost Vmax je určena z měření rychlosti stenotického nebo regurgitačního proudu klasickým CW způsobem. Princip PISA je používán především pro výpočet regurgitační frakce na mitrální chlopni a pro kalkulaci plochy stenotického mitrálního ústí.

31 Technika echokardiografického vyšetření Výtokový trakt levé komory a aortální ústí Pro registraci průtoku ve výtokovém traktu LK (LVOT left ventricular outflow tract) je nejčastěji využívána A4C projekce s aortou (obr. 33). Vzorkovací objem je umístěn 5-10 mm pod úrovní cípů aortální chlopně. Úhel, který svírá linie PW se stěnami LVOT, by měl být minimální (menší než 20 ). Záznam by měl mít charakter čisté obalové křivky bez turbulencí, může být patrný klik uzávěru, nikoli však klik otevření aortální chlopně (obr. 62 a obr. 183). V záznamu hodnotíme maximální rychlost (Vmax), která je hrubým odrazem tepového objemu. Normální hodnoty Vmax se pohybují v rozsahu 0,8-1,2 m/s. Pokles pod 0,7 m/s svědčí buď pro snížení tepového objemu nebo pro příliš velký incidenční úhel. Měření této rychlosti by mělo být součástí každého vyšetření, neboť normální hodnoty prakticky vylučují obstrukci LVOT a přítomnost nízkého srdečního výdeje. Vmax je možno rovněž použít v simplifikované rovnici kontinuity pro výpočet plochy aortálního ústí. Planimetrií obalové křivky získáme VTI (obr. 62). Ten můžeme použít jak pro výpočet tepového objemu (viz výše) a posléze srdečního výdeje, tak pro rovnici kontinuity. Obé vyžaduje měření plochy výtokového traktu (viz kapitola 3.2). Průtok přes aortální chlopeň hodnotíme pomocí CW, nejčastěji z apikálních projekcí. Registrace transvalvulárních rychlostí je však možná i ze subkostální, pravé parasternální a suprasternální projekce. Měření maximální rychlosti přes aortální ústí by mělo být součástí standardního vyšetření i u nemocných bez zjevných morfologických známek stenózy chlopně. Normální průtokové rychlosti by měly přesahovat rychlost průtoku v LVOT nejvýše 1,3x (mezi 1,0-1,7 m/s). Změření normální rychlosti proudění přes aortální ústí vylučuje přítomnost významné aortální stenózy. Záznam CW s kurzorem na rozhraní mezi vtokovým a výtokovým traktem LK umožňuje získat simultánní záznam průtoku LVOT a přes mitrální chlopeň. Z tohoto záznamu lze změřit čas izovolumické relaxace IVRT (isovolumic relaxation time). Metod měření je několik, nejjednodušší je stanovení času od kliku uzávěru aortální chlopně k začátku mitrálního plnění (obr. 65). Normální hodnoty se pohybují od 80 do 110 ms. IVRT narůstá při poruše relaxace, zkracuje se při zvýšení plnících tlaků LK. Hodnota IVRT je významně závislá na srdeční frekvenci. Obr. 65: Měření izovolumického relaxačního času (IVRT) ze současného záznamu transmitrálního a aortálního průtoku. 59

32 2 Technika echokardiografického vyšetření Mitrální ústí Záznam pořizujeme většinou z apikální projekce (A4C) pomocí PW, se vzorkovacím objemem uloženým na úrovni vrcholů cípů mitrální chlopně (obr. 66). Uložení vzorkovacího objemu na úrovni anulu je také možné, každá laboratoř by měla mít trvale stejný přístup. Diastolický průtok přes mitrální chlopeň má následující komponenty (obr. 66): časný vrchol vlna E (early filling), diastázu, během níž je průtok minimální nebo žádný, a pozdní vrchol daný síňovou kontrakcí vlna A (atrial filling). U zdravých mladých jedinců je E > A. S postupujícím věkem rychlost vlny E klesá, zatímco rychlost vlny A roste. Ve věku nad 50 let dochází zpravidla k obrácení jejich poměru. Kromě věku závisí poměr E:Apředevším na plnících podmínkách a diastolické funkci LK a na srdeční frekvenci. Obrácení poměru E :A je výrazem poruchy relaxace LK. Význam změn vzájemného poměru je diskutován v oddíle o diastolické funkci LK (3.1.4). Vedle vrcholových rychlostí stanovujeme pro přesnější hodnocení diastolické funkce ještě některé další ukazatele, jako je decelerační čas vlny E (DT - čas od vrcholu vlny E k poklesu její rychlosti k nulové hodnotě) a trvání vlny A síňového plnění (Adur) (obr. 67). Při tachykardii vlny E a A často splývají. Jedinou komponentu plnění mají i jedinci s fibrilací síní nebo s komorovou stimulací. Obr. 66: Záznam průtoku přes mitrální chlopeň. Obr. 67: Schéma měření jednotlivých parametrů v záznamu transmitrálního průtoku. 60

33 Technika echokardiografického vyšetření Přítok plicními žilami Teprve přístroje poslední generace umožnily dosáhnout u většiny nemocných kvalitní registrace průtoku plicními žilami i během transthorakálního vyšetření. Vyšetření je prováděno PW způsobem, nejlépe v A4C projekci se vzorkovacím objemem umístěným do ústí pravé horní plicní žíly (obr. 68 a obr. 69). Během transezofageální echokardiografie (TEE) je registrace snazší, možná ve všech žilách a získaný signál je jasnější (obr. 70). Průtok plicními žilami má tři základní komponenty: systolickou vlnu S, která může mít dva vrcholy (obr. 69). Vlna S 1 je dána rychlým plněním do relaxující se síně následujícím po síňové kontrakci, druhá vlna S 2 vzniká pohybem mitrálního anulu a kontrakcí PK (v 70% případů však obě komponenty splývají, navíc S 1 chybí u jedinců s fibrilací síní). Po vlně S následuje další dopředná diastolická vlna D, která je způsobena vyprázdněním síně během diastoly směrem do LK. Vlna D podléhá stejným vlivům jako vlna E transmitrálního průtoku. Následuje reverzní vlna A r odrážející obrácení průtoku v plicních žilách během síňové kontrakce. Její rychlost a trvání závisí na diastolickém tlaku v LK, poddajnosti LS a na tepové frekvenci. Obr. 68: Záznam průtoku plicními žilami z TTE vyšetření. Obr. 69: Záznam průtoku plicními žilami u nemocného s vyjádřenými komponentami S 1 a S 2. 61

34 2 Technika echokardiografického vyšetření Vlna S je ovlivňována tlakem v LS a její poddajností, klesá při systolické dysfunkci komory doprovázené poruchou její poddajnosti a při fibrilaci síní. Vlna S se také oplošťuje až negativizuje při významné mitrální regurgitaci (viz kapitola 7.1.4). Vlna D se snižuje při významné poruše relaxace LK. Vlna A r je ovlivňována poddajností LS, konečným diastolickým tlakem v LK a tepovou frekvencí. Rychlost vlny A r narůstá významně u nemocných s vysokými plnícími tlaky a prodlužuje se také její trvání (viz kapitola 3.1.4). Záznam toku plicními žilami by měl být nedílnou součástí vyšetření u nemocných s poruchami diastolické funkce LK a při podezření na přítomnost hemodynamicky významné mitrální regurgitace Plícnice a výtokový trakt pravé komory Plícnice je přehledná v PSAX projekci na bazi srdeční (na úrovni velkých cév - obr. 23). Rotací sondy po směru hodinových ručiček lze zobrazit kromě kmene plícnice i obě její hlavní větve. Dále jsme schopni plícnici vizualizovat i subkostálně v projekci na krátkou osu (obr. 43), vzácněji i apikálně angulací roviny A2C projekce směrem doprava. Pravou větev plícnice se v příčném řezu daří zobrazit konstantně i suprasternálně pod obloukem aorty (obr. 46). Někdy lze suprasternálně vizualizovat také bifurkaci plícnice. Průtok ve výtokovém traktu PK (RVOT right ventricular outflow tract) a přes chlopeň plícnice je nejlépe zaznamenáván v PSAX projekci. Průtoková křivka v RVOT je podobná křivce v LVOT s tím rozdílem, že vrcholové rychlosti bývají nižší, kolem 0,7 1,0 m/s, ejekční čas je delší a křivka má oblejší tvar s akceleračním časem (ACT - čas od začátku průtoku k dosažení maximální rychlosti acceleration time) nad 120 ms (obr. 71). To neplatí při zvýšení tlaků v plícnici, kdy ejekční čas klesá a křivka se stává asymetrickou (ACT pod 100 ms - křivka II. typu obr. 120) nebo nabírá dvouvrcholový tvar s mezosystolickou decelerací (křivka III. typu obr. 121). Na chlopni plícnice je i u zcela zdravých jedinců běžným nálezem malá regurgitace. Její spektrální záznam má typický tvar s protosystolickým zářezem. Měření maximálního a konečného diastolického gradientu lze využít pro kvantifikaci tlaků v plícnici (viz kapitola 3.5) Trikuspidální ústí Průtok trikuspidálním ústím je nejlépe registrovatelný z A4C projekce, alternativně z PSAX nebo z modifikované PLAX projekce se zaměřením na vtokovou část PK. Trikuspidální chlopeň je rovněž přehledná subkostálně. Dopředný průtok má stejný charakter jako průtok přes mitrální chlopeň s vlnami E a A, pouze s nižšími rychlostmi. Na chlopni je i u velkého procenta zdravých jedinců přítomna malá regurgitace. Stanovení maximálního gradientu regurgitačního proudění lze využít pro odhad systolického tlaku v plícnici (viz kapitola 3.5) Jaterní a duté žíly Přítok do PS lze hodnotit ze záznamu průtoku v horní duté žíle ze suprasternální projekce nebo v jaterních žilách subkostálně (obr. 72). Průtok dolní dutou žílou nelze zpravidla dobře registrovat pro nepříznivý incidenční úhel. Naproti tomu lze měření rozměru dolní duté žíly a jeho respirační variace (obr. 73) výhodně použít k odhadu tlaků v PS (viz kapitola 3.5). Průtokové křivky v dutých a jaterních žilách jeví obecně respirační variabilitu se zvýrazněním přítokových rychlostí v inspiriu. Průtoková křivka jaterními žilami (obr. 72) má obdobný charakter jako tok v plicních žilách. I zde nacházíme vlny S (systolické plnění PS) a D (diastolické plnění PS) i reverzní vlnu A r (odpovídající síňové kontrakci). Podobně jako při registraci jugulárního pulzu, označuje se někdy akcelerační část vlny S jako sklon X auvlny D jako sklon Y. Vlny S a D bývají navíc odděleny další malou reverzní komponentou označovanou jako vlna V, která je způsobena kontrakcí komor. 62

35 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 70: Záznam normálního průtoku plicními žilami při TEE. Obr. 71: Příklad normálního průtoku kmenem plícnice s obrazem symetrické křivky I. typu. Obr. 72: Záznam průtoku jaterními žilami. 63

36 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 73: Záznam normálních respiračních variací rozměru dolní duté žíly způsobem M. 64

37 Technika echokardiografického vyšetření Transezofageální vyšetření Výhody a indikace jícnové echokardiografie Transezofageální echokardiografie (TEE) je sice semiinvazívní technika, proti transthorakálnímu přístupu však přináší celou řadu výhod. Sonda naléhající na stěnu jícnu či žaludku je v těsné blízkosti srdečních struktur. Můžeme tak použít měničů s vyšší zobrazovací frekvencí (5-8 MHz), neboť penetrace ultrazvuku do hloubky zde není tak omezujícím faktorem jako při transthorakálním vyšetření. Díky tomu je rozlišovací schopnost podstatně vyšší. Kvalita vyšetření může být sice u malého procenta nemocných snížena (při intoleranci zavedené sondy nebo velkém množství vzduchu v žaludku, případně i v jícnu), ale uspokojivá kvalita zobrazení je dosažena v nesrovnatelně vyšším počtu případů než transthorakálně. U nemocných s velmi omezenou vyšetřitelností (obezita, emfyzém) je TEE někdy jediným možným přístupem. Výhodou vyšetření není jen vyšší rozlišovací schopnost (důležitá např. při podezření na infekční endokarditidu), ale rovněž poloha sondy, která umožňuje dobře přehlédnout obě síně včetně oušek a mezisíňové přepážky i vústění plicních a dutých žil. Zobrazení LS a její aurikuly za účelem vyloučení přítomnosti intrakavitární trombózy u nemocných s fibrilací síní před plánovanou kardioverzí a u nemocných s podezřením na embolizaci do centrálního nervového systému je jednou z nejčastějších indikací TEE. U pacientů s mitrální náhradou je jícnová echokardiografie prakticky jediným relevantním přístupem pro vyšetření přítomnosti patologických útvarů v LS (vegetace, trombóza) a regurgitací na protéze. Dobré zobrazení mitrální chlopně, jejího závěsného aparátu a hodnocení regurgitací však s výhodou využíváme i u nativních chlopní. Jícnová echokardiografie navíc umožňuje i velmi dobrou vizualizaci descendentní aorty a aortálního oblouku. Představuje tak metodu volby při pátrání po aortálních disekcích a pro hodnocení přítomnosti aterosklerotických plátů s emboligenním potenciálem. Historicky bylo transezofageální vyšetření prováděno zpočátku monoplanárními sondami umožňujícími pouze transverzální řez. Ty později nahradily sondy biplanární se dvěmi sadami krystalů, které poskytovaly ortogonálně orientované roviny zobrazení. V současné době se používá již jen nová generace sond s multiplanárním zobrazením, kdy rovinu řezu můžeme libovolně měnit v rozsahu 180 buď elektronickou nebo mechanickou rotací krystalů. Všechny sondy jsou navíc vybaveny možností anteflexe a retroflexe jejich distální části, některé i možností laterální flexe Technika vyšetření S vyšetřením by měl nemocný vyslovit informovaný souhlas. Vyšetření by mělo být prováděno lékařem s oprávněním k výkonu nebo pod jeho dohledem. Laboratoř musí být vybavena pomůckami i léky pro potřeby intenzivní kardiologické péče (defibrilátor, zdroj kyslíku, resuscitační pomůcky). Před TEE vyšetřením je potřeba nejméně šestihodinového lačnění, aby bylo minimalizováno riziko aspirace. Zubní protézu je třeba před vyšetřením vyjmout. Vzhledem k podání lokálního anestetika při zavádění přístroje je u alergických jedinců doporučena protialergická příprava. U nemocných s chlopenními náhradami většina center antibiotickou profylaxi nevyžaduje, neboť některé práce dokázaly, že vyšetření k bakteriémii nevede. Rozhodnutí o profylaktickém podání antibiotik je ovšem zcela v kompetenci vyšetřujícího lékaře. Vyšetření by nemělo být prováděno u nemocných s onemocněními orofaryngu, jícnu a žaludku. Riziko je rovněž vyšší u nemocných s poruchami ventilace. U jedinců s poruchami polykání je vyžadováno předchozí provedení RTG polykacího aktu baryovou kaší. Vyšetření je možno provést u nemocných s terapeutickými hodnotami systémové antikoagulace, těžší hemoragická diatéza je však považována za relativní kontraindikaci. Rizika vyšetření jsou poměrně malá, ale byly popsány případy perforace jícnu, vyvolání krvá- 65

38 2 Technika echokardiografického vyšetření cení, aspirace a dechové tísně. Rizika s sebou nese i podání sedativ a lokálních anestetik před vyšetřením (arytmie, hypotenze, respirační deprese, bronchospazmus, alergická reakce). Vyšetření provádíme po lokální anestezii nasofaryngu (např. Xylocain 10% spray). Při aplikaci anestetika je vhodné upozornit nemocného, aby nevdechoval. Vyšetření usnadňuje i mírná celková sedace benzodiazepinovými preparáty (např. diazepam 5-10 mg i.v.). Během vyšetření zásadně monitorujeme EKG křivku, stupeň vědomí nemocného a doporučeno je monitorovat i saturaci O 2 pulzní oxymetrií a dle stavu také krevní tlak. Pacienta instruujeme, aby během vyšetření pravidelně dýchal a sliny nechal volně vytékat z úst (prevence aspirace). Sondu zavádíme u nemocného v poloze na levém boku, ve které je celé vyšetření realizováno (obr. 74). Alternativně je možno sondu zavést vsedě a nemocného do vyšetřovací polohy uložit až poté. Technika zavádění i vyšetření se může lišit podle zvyku a zkušeností vyšetřujícího. Zapadání sondy do piriformních recesů můžeme předejít jejím vedením prsty při průchodu orofaryngem. Průchod horním jícnovým svěračem je usnadněn, pokud nemocný zároveň polkne. Poškození přístroje chrupem bráníme ochranným kroužkem, který nemocný sevře mezi zuby. Sondu zpravidla zavedeme nejprve do žaludku k dosažení transgastrických projekcí, poté ji vysunujeme kraniálně do jícnu. Nakonec ji rotujeme dorzálním směrem a postupným vytahováním zobrazujeme descendentní aortu a aortální oblouk. Vyšetření by mělo být dokumentováno průběžným videozáznamem. Obr. 74: Zavádění jícnové sondy v poloze na levém boku Základní projekce v jícnové echokardiografii Pro popis jednotlivých vyšetřovacích manévrů používáme termíny anteflexe, retroflexe a otočení sondy pro pohyby vykonávané celou sondou a rotace roviny pro pohyby vzniklé otáčením krystalů multiplanárních sond. Popis jednotlivých projekcí je nutně značným zjednodušením, neboť postupná rotace roviny řezu a plynulé vytahování, otáčení i flexe sondy nám umožní dosažení řady přechodných zobrazení jednotlivých srdečních struktur. Transgastrické projekce Těchto projekcí dosahujeme zavedením přístroje do žaludku. K dosažení dobrého kontaktu je nutná výrazná anteflexe sondy. V základní transverzální poloze vyšetřovací roviny (0 ) je zobrazena krátká osa LK na úrovni papilárních svalů (obr. 75), kde můžeme dobře hodnotit systolickou funkci a regionální poruchy 66

39 Technika echokardiografického vyšetření 2 kinetiky komory. Rotací roviny o cca 90 dosahujeme dvoudutinové projekce, v níž spodní stěna LK je blíže k sondě a přední stěna dále od ní (obr. 76). Rotací roviny o dalších přibližně 30 zobrazíme výtokový trakt LK a aortální ústí (obr. 77). Lehkým povytažením sondy dosáhneme v krátké ose zobrazení cípů mitrální chlopně (obr. 78) a v dlouhé ose vizualizujeme dobře její závěsný aparát (obr. 79). Otočíme-li v projekci na dlouhou osu LK celou sondu doprava, dosáhneme zobrazení PS, trikuspidální chlopně a PK (obr. 80). Rotací vyšetřovací roviny v této projekci je možno postupně přehlédnout všechny tři cípy trikuspidální chlopně. Lehkým povytažením sondy na úroveň kardie zobrazíme vústění koronárního sinu. Podaří-li se nám zavést přístroj až do fundu žaludku, můžeme u některých nemocných při značné anteflexi sondy dosáhnout hlubokých transgastrických projekcí, které se blíží A4C projekci a A4C projekci s aortou (obr. 81), a po rotaci roviny do 120 i zobrazení projekce na dlouhou osu LK. Obr. 75: TEE transgastrická transverzální projekce (PM = posteromediální, AL = anterolaterální papilární sval). Obr. 76: TEE transgastrická dvoudutinová projekce. 67

40 2 Technika echokardiografického vyšetření Obr. 77: TEE transgastrická projekce na dlouhou osu LK se zobrazením LVOT a aortální chlopně. Obr. 78: TEE transverzální projekce se zobrazením cípů mitrální chlopně. Obr. 79: TEE longitudinální projekce zaměřená na zobrazení závěsného aparátu mitrální chlopně. 68

41 Technika echokardiografického vyšetření 2 Obr. 80: TEE transgastrické zobrazení pravostranných oddílů. Obr. 81: TEE hluboká transgastrická projekce analogická A4C projekci s aortou. 69

42 2 Technika echokardiografického vyšetření Transezofageální projekce Jícnové projekce získáme po průchodu sondy kardií. Anteflexe nutná k dosažení dobrého kontaktu s přední stěnou jícnu je zde jen mírného stupně. V základním postavení sondy zobrazujeme obrácenou apikální čtyřdutinovou projekci (nejblíže k sondě je LS - obr. 82). Řez LK by měl probíhat v její dlouhé ose s maximální snahou o dobrou vizualizaci apexu. Otočením sondy doprava zobrazujeme mezisíňovou přepážku. Kraniálním povytažením sondy dosáhneme zobrazení LVOT, mitrální chlopně a LS, případně i její aurikuly a levé horní plicní žíly (lepší vizualizace aurikuly a plicní žíly vyžaduje často dodatečnou lehkou rotaci roviny do cca 30 ). Zobrazení levé dolní plicní žíly dosáhneme retroflexí sondy. Zobrazení pravostranných plicních žil vyžaduje otočení sondy doprava s provedením anteflexe, respektive retroflexe (obr. 83). Při povytažení na úroveň aortální chlopně získáme ve pohled na krátkou osu kořene aorty, kde zobrazíme všechny tři cípy chlopně, případně i odstupy koronárních tepen. V této projekci lze dobře přehlédnout při mírném otočení sondy doprava i trikuspidální chlopeň (obr. 84) a otočením doleva výtokový trakt PK a chlopeň plícnice (obr. 85). Mírným povytažením sondy v této projekci dosáhneme vizualizace bifurkace plícnice se zobrazením obou hlavních větví plícnice, zejména pravé (obr. 86). Rotací do 60 získáme dvoudutinovou projekci se zobrazením spodní a přední stěny LK a při další mírné rotaci roviny do 90 se dobře zobrazí aurikula LS a levá horní plicní žíla (obr. 87). Otočením sondy doprava získáme nejprve pohled na výtokový trakt PK a chlopeň plícnice. Dalším otočením doprava zobrazíme vtokovou část PK a ještě další rotací obraz dlouhé osy PS s horní a dolní dutou žílou a ouškem PS (obr. 88) a velmi dobrým pohledem na mezisíňovou přepážku. Ve 120 rotaci získáme projekci na dlouhou osu LK se zobrazením LVOT, iniciální části ascendentní aorty spolu s pravým koronárním cípem (dále od sondy) a nekoronárním cípem aortální chlopně (obr. 89). Z LK je zobrazena zadní a anteroseptální stěna. Větší přehled ascendentní aorty poskytuje v této rotaci další mírné povytažení sondy a její otočení směrem doleva. Otočením sondy dorzálně v 0 zobrazíme řez krátkou osou descendentní aorty (obr. 90), rotace do 90 poskytne longitudinální pohled (obr. 91). Vytahováním a postupným pootáčením sondy sledujeme průběh descendentní aorty až k oblouku (obr. 92). Zde je nutno k jeho dobrému zobrazení použít někdy značné anteflexe. Obr. 82: TEE transezofageální čtyřdutinová projekce. 70